TUBERCULOSIS

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit granulomatosa kronis menular yang disebabkan oleh MT. Penyakit ini biasanya mengenai paru, tetapi dapat menyerang semua organ atau jaringan tubuh, misalnya pada lymph node, pleura dan area osteoartikular. Biasanya pada bagian tengah granuloma tuberkel mengalami nekrosis perkijuan.

Epidemiologi

TB merupakan penyebab kematian utama di seluruh dunia akibat infeksi bakteri. Diperkirakan di seluruh dunia 1,8 milyar orang terinfeksi oleh MT, dengan 8-10 juta kasus baru dan 3 juta kematian per tahun. Hanya sekitar 15 juta orang saja yang memiliki penyakit aktif. Derajat penyakit ini bervariasi tergantung oleh negara, umur, ras, sex dan status sosioekonomi. Di Amerika Serikat dijumpai sekitar 15.000 kasus/tahun dimana >50% dijumpai pada penduduk dengan sosioekonomi rendah.

Infeksi HIV merupakan faktor resiko terjadi peningkatan tuberkulosis selain penyakit-penyakit immunosuppressive lain seperti diabetes dan juga pada orang- orang yang mendapat terapi kortikosteroid. Manusia berusia lanjut dengan daya tahan tubuh yang rendah juga berpotensi

untuk terkena.

Infeksi oleh MT biasanya menimbulkan reaksi hipersensitifitas tipe lambat, yang dapat dideteksi dengan uji tuberkulin (Mantoux). Sekitar 2-4 minggu setelah infeksi dimulai, penyuntikan intrakutan 0,1ml purified protein derivate (PPD) memicu terbentuknya indurasi yang terlihat dan dapat diraba dengan garis tengah minimal 5mm serta memuncak pada 48-72 jam. Uji tuberkulin positif mengisyaratkan hipersensitifitas tipe lambat terhadap antigen tuberkulosis.

Etiologi

Secara mikrobiologi, MT merupakan basil tahan asam yang dapat dilihat dengan pewarnaan ZN (karbol fuksin). Kuman mycobacteria ini berbentuk

batang dan berukuran panjang 2-4μ dan lebar 0,2-0,4μ. Kuman MT tumbuh dengan energi yang diperoleh dari oksidasi senyawa karbon yang sederhana. CO dapat merangsang pertumbuhan. MT merupakan mikroba kecil seperti batang yang tahan terhadap desinfektan lemah dan bertahan hidup pada kondisi yang kering hingga berminggu-minggu, tetapi hanya dapat tumbuh di dalam organisme hospes.

Kuman akan mati pada suhu 60C selama 15-20 menit, Pada suhu 30

atau 40-45C sukar tumbuh atau bahkan tidak dapat tumbuh. Pengurangan oksigen menurunkan metabolisme kuman.

MT memiliki dinding sel waxy tebal yang bertanggung jawab terhadap pembentukan granuloma kaseosa tipikal pada tuberkulosis. Infeksi TB dimulai ketika mikobakterium sampai pada alveoli pulmonalis, dimana bakteri ini menginvasi dan berreplikasi di dalam makrofag-makrofag alveolar. Bakteri ditangkap oleh sel-sel dendritik kemudian akan membawa mereka menuju nodus-nodus limfatikus lokal. Bakteri dapat menyebar lebih lanjut melalui aliran darah ke organ-organ dan jaringan-jaringan yang lebih jauh dimana lesi-lesi TB sekunder dapat berkembang pada apeks paru, nodus-nodus limfatikus perifer, ginjal, otak dan tulang.

Daya tahan kuman MT lebih besar dibandingkan dengan kuman lainnya karena sifat hidrofobik pada permukaan selnya. Kuman ini tahan terhadap asam, alkali dan zat warna malakit. Pada sputum yang melekat pada debu

dapat tahan hidup selama 8-10 hari.

MT hominis merupakan penyebab terbesar kasus tuberkulosis dengan reservoir infeksi biasanya ditemukan pada manusia dengan penyakit paru aktif. Penularan biasanya secara langsung, melalui inhalasi organisme di udara atau melalui sekret penderita. Basil ini adalah aerob obligat yang pertumbuhannya terhambat oleh pH <6,5 dan oleh asam lemak rantai panjang. Oleh karena itu basil ini sulit ditemukan pada bagian tengah nekrosis perkijuan besar karena terdapat anaerobiosis, pH rendah dan kadar asam yang meningkat.

Diagnosis infeksi mikobakterium, terutama mikobakterium non tuberkulosis pada spesimen patologik masih merupakan tantangan dan pekerjaan yang sulit pada bagian mikrobiologi dan patologi. Infeksi mikobakterium non tuberkulosis menunjukkan gejala nonspesifik. Di samping itu, pemeriksaan kultur mikrobiologi menunjukkan sensitifitas

rendah (50-60%) pada mikobakterium nontuberkulosis terutama pada limfadenitis tuberkulosis. Secara morfologi, granuloma kaseosa dan non kaseosa dapat dijumpai, dimana biasanya tidak menggambarkan perbedaan antara etiologi infeksi yang beragam dan reaksi hipersensitifitas. Pewarnaan ZN untuk AFB sering negatif. Kemudian dilakukan satu studi dengan menggunakan PCR untuk mendeteksi mikobakterium tuberkulosis dan non tuberkulosis dalam formalin-fixed paraffin-embedded tissue yang menunjukkan suspicious granulomatous lesion, dimana dijumpai Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium fortuitum complex, Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium gordonae, Mycobacterium chelonae dan Mycobacterium rhodesiae.

Patogenesis

Limfadenitis tuberkulosis merupakan manifestasi yang paling sering terjadi pada tuberculosis non-respiratory. Limfadenitis TB ini dianggap merupakan manifestasi lokal dari penyakit sistemik.

Limfadenitis TB dijumpai seiring dengan infeksi tuberkulosis primer atau hasil dari reaktifasi fokus dorman atau akibat perluasan langsung dari contiguous focus . Pada tuberkulosis pulmonari primer, basili masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi dan bakteremia. Hilus, mediastinal dan paratracheal lymph node adalah tempat pertama penyebaran infeksi dari

parenkim paru.

Infeksi menyebar melalui limfatik ke cervical lymph node yang terdekat. Keterlibatan supraclavicular lymph node merefleksikan rute drainase limfatik untuk penyakit mikobakterium parenkim paru. Limfadenitis TB cervical menunjukkan penyebaran dari fokus primer infeksi ke dalam tonsil, adenoid, sinonasal atau osteomielitis dari tulang etmoid.

Limfadenitis TB juga dapat disebabkan oleh penyebaran limfatik langsung dari fokus primer TB di luar paru. Bila kelenjar limfe merupakan bagian dari kompleks primer, pembesaran akan timbul pertama kali dekat tempat masuk basil TB. Limfadenitis TB inguinal atau femoral yang unilateral merupakan penyebaran dari fokus primer di kulit atau subkutan paha. Limfadenitis TB di leher pada beberapa kasus dapat disebabkan oleh

infeksi primer di tonsil, akan tetapi kasus ini jarang terjadi kecuali di beberapa negara yang memiliki prevalensi TB oleh M. bovine yang tinggi.

Stadium awal dari keterlibatan lymph node superfisial, multiplikasi progresif dari basili tuberkel, onset hipersensitifitas tipe lambat diikuti dengan hiperemia dan swelling, nekrosis dan kaseosa pada sentral nodus. Kemudian diikuti dengan inflamasi perinodal, progressive swelling dan bersatu dengan nodus lain membentuk kelompokan. Adhesi pada lapisan

kulit mungkin dijumpai.

Sentral dari pembesaran massa menjadi lunak dan kaseosa, material ruptur ke dalam jaringan sekitarnya atau memasuki kulit dengan formasi sinus. Jika tidak diterapi discharging sinus tidak dapat disembuhkan hingga bertahun-tahun, tetapi jika sembuh akan menimbulkan scarring

dan kalsifikasi.

Gambaran Sitopatologi

Kriteria diagnosis limfadenitis granulomatosa (tuberkulosis) menunjukkan histiosit-histiosit dari tipe epiteloid membentuk kelompokan kohesif dan juga multinucleated giant cells tipe Langhans. Sel-sel epiteloid adalah tanda khas dari FNB smear. Inti berbentuk elongated, bentuk ini dideskripsikan mirip dengan tapak sepatu. Kromatin inti bergranul halus dan pucat dan sitoplasma pucat tanpa pinggir sel yang jelas. Sel-sel epiteloid limfadenitis granuloma membentuk gumpalan kohesif, beberapa

kecil, beberapa besar, mirip granuloma pada pemotongan jaringan. Dapat dijumpai beberapa multinucleated Langhans giant cells dan terkadang tidak dijumpai. Dijumpai nekrosis sentral pada kelompokan yang besar, fibrinoid atau kaseosa. Material kaseosa bergranul dan eosinofilik pada smear.

Granuloma dengan nekrosis kaseosa merupakan tanda limfadenitis tuberkulosis. Dijumpai kelompokan seperti granuloma kohesif dari sel-sel epiteloid di dalam nekrosis dan pewarnaan dengan AFB perlu dilakukan pada semua kasus limfadenitis granulomatosa. AFB terlihat pada direct smear dan kultur dari aspirat. Smear dari lymph node tuberkulosis terkadang hanya menunjukkan polimorfisme dan debris nekrotik tanpa

histiosit, terutama pada pasien immunocompromised.

Untuk membedakan infeksi mikobakterium tuberkulosis dan mikobakterium non tuberkulosis menurut Kraus M et al mendapatkan empat kriteria yakni; adanya mikroabses, granuloma yang tidak jelas,

granuloma non kaseosa dan giant cell yang sangat sedikit.

Khrisna K. Singh et al. menulis bahwa smear dikatakan positif TB jika dijumpai granuloma sel epiteloid, dengan atau tanpa multinucleated giant

cell dan nekrosis kaseosa atau jika acid-fast bacilli terlihat.

Granulomata menurut Koo V et al. secara sitologi dikenal dengan adanya agregat-agregat histiosit dengan atau tanpa berhubungan dengan multinucleated giant cell. Latar belakang nekrotik yang kotor kemungkinan adalah kaseosa dan menunjukkan tuberkulosis.

Iyengar et al. meneliti pada empat orang pasien immunocompromised (AIDS) dimana mikobakterium terlihat sebagai negative images pada FNA cytologic smear seperti struktur unstained rod-shape pada latar belakang dan di dalam histiosit. Kemudian gambaran ini dikonfirmasi sebagai AFB dengan pewarnaan ZN.

Terapi

Penatalaksanaan limfadenitis TB, prinsip dan regimen obatnya sama dengan tuberkulosis paru. Sekitar 25% penderita kelenjarnya makin membesar selama pengobatan, bahkan bisa timbul kelenjar baru dan sekitar 20% timbul abses dan kadang-kadang membentuk sinus. Bila ini

terjadi, jangan mengubah pengobatan, karena kelenjar akan mengecil jika

pengobatan masih kita lanjutkan.

Hal yang perlu dipertimbangkan adalah bahwa kesembuhan penderita dipengaruhi oleh kepatuhan, dana, edukasi dan kesabaran dalam mengkonsumsi obat, serta dengan pengobatan yang efektifpun respon

penyakit ini lebih lambat daripada TB paru.

Pedoman internasional dan nasional menurut WHO menggolongkan limfadenitis TB dalam kategori III dan merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan dengan regimen 2HRZ/4RH atau 2HRZ/4H3R3 atau 2HRZ/6HE. American Thoracic Society (ATS) merekomendasikan pengobatan selama 6 bulan sampai 9 bulan sedangkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) mengklasifikasikan limfadenitis TB ke dalam TB di luar paru dengan paduan obat 2RHZE/10RH. British Thoracic Society Research Committee and Compbell (BTSRCC) merekomendasikan pengobatan selama 9 bulan dalam regimen 2RHE/7RH.

Prognosis

Prognosis umumnya baik jika infeksi terbatas di paru, kecuali jika infeksi disebabkan oleh strain resisten obat atau pasien berusia lanjut dengan debilitas atau mengalami gangguan kekebalan yang beresiko tinggi menderita tuberkulosis milier.

Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Teknik biopsi aspirasi jarum halus, pertama kali dilakukan di Memorial Sloan-Kettering Cancer Center sekitar tahun 1930 an. Biopsi aspirasi jarum halus merupakan suatu tindakan cepat, noninvasif dan berguna pada lesi yang dapat diraba dengan nilai sensitifitas mencapai 87%, spesifisitas 100% dan predictive value untuk ketepatan diagnostik mendekati 100% dan predictive value diagnostik negatif sekitar 60%. Material yang didapatkan dari hasil biopsi aspirasi jarum halus, selain untuk menegakkan diagnostik sitologi juga dapat digunakan untuk melihat determinasi reseptor hormonal, studi kinetik dan tampilan onkoprotein.

Imunositokimia

Imunositokimia merupakan suatu teknik pemeriksaan untuk mengidentifikasi selular atau jaringan yang mengandung antigen dengan melihat interaksi antigen-antibodi, pengikatan antibodi yang diidentifikasi dengan pemberian antibodi secara langsung dengan atau tanpa menggunakan antibodi sekunder. Digunakan istilah imunositokimia untuk

pemeriksaan sediaan sitologi dan imunohistokimia untuk jaringan.

Seiring dengan meningkatnya kemajuan di bidang antisera monoklonal dengan berbagai variasi dan berbagai sel-sel produk, demonstrasi dan identifikasi sel-sel produk dapat dilihat dengan teknik imunositokimia (imunoperoksidase, imunoalkalin fosfatase) yang secara objektif dapat

mengenal dan mengidentifikasi jenis dan asal sel.

Sediaan sitologi dapat diwarnai dengan teknik yang sama dengan histopatologi. Kesulitan yang dihadapi berupa kandungan sel pada object glass dan fiksasi dengan cara

preparasi yang konvensional. Penggunaan object glass yang telah dilapisi (coated glass) sangat berguna untuk mencegah agar sel-sel tidak terlepas pada saat proses pencucian. Pada situasi tertentu, dengan ketersediaan material yang minimal, pewarnaan imunositokimia dapat memberikan diagnosis yang spesifik. Antibodi monoklonal pada beberapa tumor untuk membedakan antara sel-sel epitel jinak dan ganas dengan sitokeratin berguna untuk menentukan apakah suatu tumor primer atau merupakan metastasis.

Source:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26817/4/Chapter%20II.pdf

Analisis Masalah :

1. Bagaimana patogenesis TB?

Jawab:

Limfadenitis tuberkulosis merupakan manifestasi yang paling sering terjadi pada tuberculosis non-respiratory. Limfadenitis TB ini dianggap merupakan manifestasi lokal dari penyakit sistemik.

Limfadenitis TB dijumpai seiring dengan infeksi tuberkulosis primer atau hasil dari reaktifasi fokus dorman atau akibat perluasan langsung dari contiguous focus . Pada tuberkulosis pulmonari primer, basili masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi dan bakteremia. Hilus, mediastinal dan paratracheal lymph node adalah tempat pertama penyebaran infeksi dari

parenkim paru.

Infeksi menyebar melalui limfatik ke cervical lymph node yang terdekat. Keterlibatan supraclavicular lymph node merefleksikan rute drainase limfatik untuk penyakit mikobakterium parenkim paru. Limfadenitis TB cervical menunjukkan penyebaran dari fokus primer infeksi ke dalam tonsil, adenoid, sinonasal atau osteomielitis dari tulang etmoid.

Limfadenitis TB juga dapat disebabkan oleh penyebaran limfatik langsung dari fokus primer TB di luar paru. Bila kelenjar limfe merupakan bagian dari kompleks primer, pembesaran akan timbul pertama kali dekat tempat masuk basil TB. Limfadenitis TB inguinal atau femoral yang unilateral merupakan penyebaran dari fokus primer di kulit atau subkutan paha. Limfadenitis TB di leher pada beberapa kasus dapat disebabkan oleh infeksi primer di tonsil, akan tetapi kasus ini jarang terjadi kecuali di beberapa negara yang memiliki prevalensi TB oleh M. bovine yang tinggi.

Stadium awal dari keterlibatan lymph node superfisial, multiplikasi progresif dari basili tuberkel, onset hipersensitifitas tipe lambat diikuti dengan hiperemia dan swelling, nekrosis dan kaseosa pada sentral nodus. Kemudian diikuti dengan inflamasi perinodal, progressive swelling dan bersatu dengan nodus lain membentuk kelompokan. Adhesi pada lapisan

kulit mungkin dijumpai.

Sentral dari pembesaran massa menjadi lunak dan kaseosa, material ruptur ke dalam jaringan sekitarnya atau memasuki kulit dengan formasi sinus. Jika tidak diterapi discharging sinus tidak dapat disembuhkan hingga bertahun-tahun, tetapi jika sembuh akan menimbulkan scarring dan kalsifikasi.

2. Bagaimana gambaran mikroskopis TB?Jawab :

Kriteria diagnosis limfadenitis granulomatosa (tuberkulosis) menunjukkan histiosit-histiosit dari tipe epiteloid membentuk kelompokan kohesif dan juga multinucleated giant cells tipe Langhans. Sel-sel epiteloid adalah tanda khas dari FNB smear. Inti berbentuk elongated, bentuk ini dideskripsikan mirip dengan tapak sepatu. Kromatin inti bergranul halus dan pucat dan sitoplasma pucat tanpa pinggir sel yang jelas. Sel-sel epiteloid limfadenitis granuloma membentuk gumpalan kohesif, beberapa kecil, beberapa besar, mirip granuloma pada pemotongan jaringan. Dapat dijumpai beberapa multinucleated Langhans giant cells dan terkadang tidak dijumpai. Dijumpai nekrosis sentral pada kelompokan yang besar,

fibrinoid atau kaseosa. Material kaseosa bergranul dan eosinofilik pada smear.

Granuloma dengan nekrosis kaseosa merupakan tanda limfadenitis tuberkulosis. Dijumpai kelompokan seperti granuloma kohesif dari sel-sel epiteloid di dalam nekrosis dan pewarnaan dengan AFB perlu dilakukan pada semua kasus limfadenitis granulomatosa. AFB terlihat pada direct smear dan kultur dari aspirat. Smear dari lymph node tuberkulosis terkadang hanya menunjukkan polimorfisme dan debris nekrotik tanpa

histiosit, terutama pada pasien immunocompromised.

Untuk membedakan infeksi mikobakterium tuberkulosis dan mikobakterium non tuberkulosis menurut Kraus M et al mendapatkan

empat kriteria yakni; adanya mikroabses, granuloma yang tidak jelas,

granuloma non kaseosa dan giant cell yang sangat sedikit.

Khrisna K. Singh et al. menulis bahwa smear dikatakan positif TB jika dijumpai granuloma sel epiteloid, dengan atau tanpa multinucleated giant

cell dan nekrosis kaseosa atau jika acid-fast bacilli terlihat.

Granulomata menurut Koo V et al. secara sitologi dikenal dengan adanya agregat-agregat histiosit dengan atau tanpa berhubungan dengan multinucleated giant cell. Latar belakang nekrotik yang kotor kemungkinan adalah kaseosa dan menunjukkan tuberkulosis.

Iyengar et al. meneliti pada empat orang pasien immunocompromised (AIDS) dimana mikobakterium terlihat sebagai negative images pada FNA cytologic smear seperti struktur unstained rod-shape pada latar belakang dan di dalam histiosit. Kemudian gambaran ini dikonfirmasi sebagai AFB dengan pewarnaan ZN.

3. Apakah faktor usia dapat mempengaruhi benjolan sebesar telur puyuh pada leher Nona C?Jawab : Tidak

4. Apa kemungkinan diagnosa dari benjolan yang diderita Nona C?Jawab :Nona C menderita Limfadenitis Tuberkulosis

5. Bagaimana epidemiologi TB?Jawab:

TB merupakan penyebab kematian utama di seluruh dunia akibat infeksi bakteri. Diperkirakan di seluruh dunia 1,8 milyar orang terinfeksi oleh MT, dengan 8-10 juta kasus baru dan 3 juta kematian per tahun. Hanya sekitar 15 juta orang saja yang memiliki penyakit aktif. Derajat penyakit ini bervariasi tergantung oleh negara, umur, ras, sex dan status sosioekonomi. Di Amerika Serikat dijumpai sekitar 15.000 kasus/tahun dimana >50% dijumpai pada penduduk dengan sosioekonomi rendah.

Infeksi HIV merupakan faktor resiko terjadi peningkatan tuberkulosis selain penyakit-penyakit immunosuppressive lain seperti diabetes dan juga pada orang- orang yang mendapat terapi kortikosteroid. Manusia berusia lanjut dengan daya tahan tubuh yang rendah juga berpotensi

untuk terkena.

Infeksi oleh MT biasanya menimbulkan reaksi hipersensitifitas tipe lambat, yang dapat dideteksi dengan uji tuberkulin (Mantoux). Sekitar 2-4 minggu setelah infeksi dimulai, penyuntikan intrakutan 0,1ml purified protein derivate (PPD) memicu terbentuknya indurasi yang terlihat dan dapat diraba dengan garis tengah minimal 5mm serta memuncak pada 48-72 jam. Uji tuberkulin positif mengisyaratkan hipersensitifitas tipe lambat terhadap antigen tuberkulosis.

6. Apakah prognosis TB?jawab:

Prognosis umumnya baik jika infeksi terbatas di paru, kecuali jika infeksi disebabkan oleh strain resisten obat atau pasien berusia lanjut dengan debilitas atau mengalami gangguan kekebalan yang beresiko tinggi menderita tuberkulosis milier.

FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY (FNAB)

II. 1. Definisi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) atau biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)

adalah suatu prosedur diagnostik untuk mengidentifikasi benjolan atau massa yang superfisial

(di bawah kulit). Cara biopsi ini adalah sebuah jarum halus yang berongga dimasukkan ke

dalam massa tersebut kemudian sel-sel yang terambil diwarnai dan dilihat dibawah

mikroskop.

Biopsi aspirasi jarum halus adalah prosedur operasi minor yang sangat aman dan

sangat kurang invasif dibandingkan dengan biopsi yang lain. Biopsi jarum halus membantu

membedakan lesi inflamasi, reaktif, atau fibrosis dari neoplasma serta lesi neoplastik jinak

dari yang ganas. Biopsi jarum halus relatif aman, sederhana, dan hemat biaya, dan itu

ditoleransi dengan baik oleh kebanyakan pasien. Namun, teknik yang tepat diperlukan untuk

memastikan hasil yang akurat. Karena ada resiko akibat halusnya jarum, sel yang terambil

menjadi sedikit dan sel yang patologis bisa tidak terambil. (2,3)

II.2. Sejarah

Biopsi aspirasi jarum halus ini pertama kali dilakukan di Amerika Serikat pada tahun

1891 di Maimonides Medical Center, yang meminimalisir biopsi dengan operasi terbuka dan

perawatan setelah biopsi. Sekarang ini, biopsi aspirasi jarum halus digunakan secara luas

untuk mendiagnosis kanker.

II. 3. Indikasi

Secara umum, biopsi aspirasi jarum halus digunakan untuk mengidentifikasi benjolan

atau massa yang mencurigakan yang terlihat atau teraba di bawah kulit, atau yang terdeteksi

oleh alat-alat pemeriksaan penunjang seperti foto rontgen, mammografi atau ultrasonografi.

II. 4. Kontraindikasi

Tidak ada kontraindikasi absolut untuk FNAB. Jika masaa dekat dengan organ atau

struktur yang vital, FNAB dapat dilakukan dengan bimbingan CT scan atau USG jika

tersedia.

Gambar II.1. FNAB dengan Bantuan USG(4)

Pasien dengan gangguan pembekuan darah perlu mendapat perhatian khusus. Perlu

dilakukan konsultasi medis dan pengobatan yang tepat sebelum prosedur. Pada pasien yang

menggunakan antikoagulan, sebaiknya dihentikan terlebih dahulu sebelum prosedur. Apabila

antikoagulan tidak dapat dihentikan dengan aman, harus dipertimbangkan penggunaan jarum

dengan diameter sekecil mungkin, gesekan sesedikit mungkin dan atau menggunakan

panduan ultrasonografi untuk mengidentifikasi dan menghindari pembuluh darah.(2,3)

II. 5. Alat

Alat yang dibutuhkan terlihat pada gambar :

Gambar I1.2. Alat-alat FNAB

Jarum: Sebagian besar literatur menggunakan jarum 22-27 Gauge dengan panjang

yang sesuai dengan hub yang transparan atau bening.

Syringe 10ml. Jarum suntik yang lebih besar belum terbukti memberikan hisap yang

lebih besar.

Pistol grip jarum suntik, ini sangat dianjurkan dan memungkinkan daya hisap lebih

seragam dan manipulasi jarum lebih mudah.

Kapas yang mengandung alkohol atau iodium.

Kaca slide untuk membuat sediaan.

II. 6. Prosedur

II. 6. 1. Persiapan

Beberapa persiapan dibutuhkan sebelum melakukan prosedur(5) :

Tidak menggunakan aspirin atau obat anti-inflamasi non-steroid (misalnya ibuprofen,

naproxen) selama satu minggu sebelum prosedur;

Asupan makanan dihentikan beberapa jam sebelum prosedur;

Tes darah rutin (termasuk tes pembekuan darah) dilakukan dua minggu sebelum

biopsi;

Pastikan riwayat penggunaan obat antikoagulan darah;

Antibiotik profilaksis dapat diberikan.

Sebelum prosedur dimulai, tanda-tanda vital (denyut nadi, tekanan darah, suhu,

pernafasan) diperiksa. Pada keadaan tertentu mungkin dibutuhkan pemasangan jalur

intravena, pasien sangat gelisah mungkin perlu diberikan obat penenang dengan jalur

intravena. Untuk pasien yang tidak terlalu gelisah dapat diberikan obat oral (Valium)

dapat diresepkan sebelum prosedur.

II. 6. 2. Posisi Pasien

Posisi pasien sangat menentukan keberhasilan dari biopsi. Pasien diposisikan

sedemikian rupa sehinga massa dapat dipalpasi secara optimal. Jika massa sulit dipalpasi

maka dapat dilakukan biopsi dengan bantuan ultrasonografi atau CT. (2)

II. 6. 3 Anastesi

Penggunaan anestesi lokal sebelum biopsi jarum halus bergantung pada kebijaksanaan

masing-masing dokter. Beberapa penulis tidak merekomendasikan penggunaan anestesi lokal

sebelum biopsi jarum halus, terutama untuk massa dangkal. Mereka mencatat bahwa suntikan

anestesi lokal dapat menyebabkan rasa sakit sesakit biopsi jarum halus itu sendiri. Selain itu,

infiltrasi anestesi lokal bisa membuat massa kecil lebih sulit untuk teraba. Seorang penulis

merekomendasikan penempatan es kecil di kulit di atasnya sebelum biopsi. Untuk anak-anak,

penerapan 30-60 menit topikal anestesi sebelum prosedur dapat mengurangi rasa sakit dan

kecemasan.(1,2)

Penulis lain berpendapat bahwa penggunaan anestesi lokal mengurangi

ketidaknyamanan pasien dan kecemasan. Lidocaine 1-2% dengan atau tanpa epinefrin

1:100.000 adalah obat pilihan. Kadang-kadang, infiltrasi lebih dalam anestesi diperlukan jika

massa target meradang.(1,2)

II. 6. 4. Teknik

Biopsi aspirasi jarum halus adalah prosedur sederhana yang memerlukan waktu

beberapa menit. Sangat ideal jika ada ahli patologi pada saaat aspirasi dilakukan, hal ini

memungkinkan penilaian langsung dari kecukupan spesimen. Jika sel-sel tidak cukup,

aspirasi dapat diulang. Kadang-kadang diagnosis dapat dibuat dengan segera.(2)

Kulit yang akan dibiopsi dibersihkan dengan kapas yang mengandung isopropil

alkohol 70%. Untuk operator dengan tangan kanan dominan, massa digenggam dengan

tangan kiri dan diusahakan stabil.(2)

Sebuah jarum suntik siap pakai dengan jarum 23-gauge terpasang ditempatkan tepat

di bawah permukaan kulit. Tekanan negatif dibuat dengan menarik plunger jarum suntik.

Jarum dimasukkan pada massa dan ditarik berulang tanpa keluar dari kulit, kira-kira

sebanyak enam kali. Jika yang ditemukan adalah kista, maka harus benar-benar dievakuasi,

dengan cairan dan kapsul dikirim untuk sitologi. Ingat bahwa cairan kista mungkin mendilusi

spesimen dan membuat interpretasi sitologi tidak mungkin dilakukan. Dengan demikian,

sangat ideal bila mengasipirasi bagian padat dari massa.(2)

Gambar II.3. Teknik FNAB

Setetes kecil cairan yang telah disedot ditempatkan pada slide kaca, seperti yang

ditunjukkan pada gambar di bawah ini. Sebuah smear dilakukan dengan meletakkan satu

slide kaca di atas setetes cairan dan menarik slide terpisah untuk menyebarkan cairan, seperti

yang ditunjukkan pada gambar kedua di bawah. Sediaan yang basah ditempatkan di dalam

ethyl alkohol 95% dan lakukan pewarnaan dan teknik sesuai teknik Papanicolau. Sediaan ini

dapat memberi informasi detail dan dapat menentukan dimana asal dari tumor metastasis.

Spesimen dikeringkan dengan udara kemudian diwarnai dengan pewarnaan Wright- Giemsa

apabila diagnosis banding meliputi tumor kelenjar saliva, limfoproliperatif, dan atau lemak.

Setelah itu sediaan siap dilihat dibawah mikroskop dan dievaluasi secara sitologis.(2)

Gambar II.4. Teknik pembuatan preparat dari hasil FNAB

II. 6. 4. Perawatan setelah prosedur

Analgesik ringan dapat diberikan setelah prosedur untuk mengurangi rasa sakit. Obat-

obatan seperti aspirin tidak dianjurkan untuk dikonsumsi sampai dengan 48 jam setelah

prosedur kecuali ada indikasi yang kuat.

II. 7. Sensitivitas

Biopsi aspirasi maupun biopsi biasa memiliki dua macam hasil yaitu positif dan

negatif. Dikenal ada dua istilah positif yaitu “true positive” dan “false positive”, demikian

pula dengan hasil negatif, terdapat “true negative” dan “false negative”.(9)

a. True positive : bila memberikan hasil yang sesuai dengan keadaan penyakitnya,

misalnya menemukan keganasan pada keadaan yang benar-benar ganas. True

positive inilah yang seringkali disebut sensitivitas suatu pemeriksaan.

b. True negative : tidak ditemukannya suatu hasil pada keadaan yang emang benar-

benar tidak ada penyakitnya.

c. False positive : Adalah bila memberikan hasil pada keadaan yang idak ada

penyakitnya seperti misalnya memberikan hasil keganasan padahal sebenarnya

hanya pertumbuhan yang jinak.

d. False negative : yaitu tidak ditemukannya keganasan pada keadaan yang

sebenarnya ada keganasan.

II. 8. Komplikasi

Biopsi aspirasi jarum halus memiliki tingkat morbiditas yang sangat rendah. Dalam

beberapa penelitian besar, hanya sejumlah komplikasi kecil dicatat, komplikasi parah jarang

terjadi. Komplikasi biasanya tergantung pada tempat biopsi. Komplikasi umum yang dapat

terjadi antara lain(1,2) :

1. Hematoma merupakan komplikasi yang signifikan dan paling umum. Hematoma

kebanyakan hilang tanpa pengobatan. Risiko hematoma diyakini dapat dikurangi

dengan penggunaan jarum 23 gauge atau lebih kecil . Tekanan langsung pada tempat

biopsi setelah prosedur juga dianjurkan.

2. Infeksi setelah biopsi jarum halus jarang. Menyapu kulit dengan kapas alkohol atau

yodium dianjurkan sebelum biopsi jarum halus untuk meminimalkan kemungkinan

infeksi.

II. 9. Kegunaan dalam Klinik

Melihat dari beberapa keuntungan teknik biopsi aspirasi dan jarangnya komplikasi,

teknik ini sangat berguna dalam(9) :

1. Dengan biopsi aspirasi dapat ditegakkan diagnosa secara cepat sehingga pengobatan

dapat diberikan dengan segera. Biopsi aspirasi sebaiknya dilakukan pada penderita-

penderita sebagai berikut :

a. Pembesaran kelenjar getah bening leher tetapi tumor primernya tidak

diketemukan pada pemeiksaan endoskopi atau pemeriksaan sinar tembus.

b. Menentukan metastase dari dua tumor primer atau pembesaran kelenjar yang

tidak biasanya seperti letaknya yang kontralateral.

c. Setelah pengobatan baik operasi dan radiasi kemudian timbul lagi dengan

pembesaran kelenjar getah bening yang baru sehingga perlu ditentukan apakah

ini suatu metastase atau rekurensi.

d. Dengan adanya biopsi aspirasi dapat dipakai untuk menentukan adanya

peradangan akut atau kronis, baik yang spesifik, nonspesifik maupun

granulomatosa.

2. Biopsi aspirasi dapat dipakai untuk menentukan stadium keganasan, misalnya dalam

tumor primer yang sulit diketahui.

3. Kegunaan ekonomis terutama bagi daerah yang jauh dari fasilitas yang memadai

biopsi aspirasi lebih menguntungkan terutama untuk mengurangi ketergantungan

pemakaian alat-alat canggih.

Pembesaran kelenjar limfe leher

o Limfoma

Ketika evaluasi sitologi menunjukkan lesi limfoid, studi lebih lanjut mungkin

penting untuk menyingkirkan limfoma. Meskipun FNAB 98% spesifik tumor dan

95% sensitif terhadap adanya tumor di leher sebagian massa, diagnosis yang tidak

tepat dapat ditemui ketika mencoba untuk membedakan limfoma dari limfadenitis

reaktif.(1)

Diagnosis seluler akurat dari limfoma tertentu tergantung pada perubahan

dalam arsitektur kelenjar getah bening, yang memerlukan pemeriksaan morfologi

dari seluruh node. Namun, ketika cytoarchitecture sebelumnya spesimen limfoma

diketahui, FNAB handal dalam memprediksi kekambuhan.(1)

Beberapa laporan menunjukkan bahwa Hodgkin limfoma dapat akurat

didiagnosis oleh FNAB. Hodgkin limfoma didiagnosis pasti dengan keberadaan

sel Reed-Sternberg. Peran FNAB dalam diagnosis limfoma non-Hodgkin masih

kontroversial. Hasil diagnostik FNAB rendah karena sulit membedakan limfoma

non-Hodgkin dari tiroiditis limfositik dan karsinoma tiroid anaplastik. Studi yang

menggabungkan FNAB dengan flowcytometry dan imunohistokimia dapat

meningkatkan ketepatan diagnosis limfoma tanpa perlu biopsi eksisi.(1)

o Infeksi

FNAB secara rutin digunakan untuk diagnosis histologis massa leher

neoplastik. Namun, penggunaan FNAB dalam diagnosis lesi inflamasi terbatas.

FNAB kemungkinan dapat digunakan untuk mengisolasi organisme individu atau

setidaknya memungkinkan untuk budaya organisme menyinggung. Sebuah array

laporan kasus dan seri kasus telah menunjukkan penggunaan untuk FNA dalam

diagnosis penyakit menular leher. Beberapa penyebab diidentifikasi meliputi

Staphylococcus aureus, Escherichia coli, dan Bacteroides fragilis, Cryptococcus ,

Mycobacterium, Coccidioides, Bacteroides, Streptococcus, Haemophilus,

Pseudomonas, dan spesies Citrobacter, dan infeksi Cytomegalovirus, sifilis, dan

actinomycosis.(1)

Limfadenitis TB dapat bermaniestasi menjadi massa leher. Spesimen FNAB

memiliki bukti sitologi konsisten dengan TBC. Delapan puluh persen dari

spesimen FNAB positif untuk TB telah dikonfirmasi oleh biopsi terbuka.

Gambaran histologis meliputi peradangan granulomatosa dan atau nekrosis

kaseosa. Sensitivitas FNAB untuk TB meningkat dari 70-90% bila

dikombinasikan dengan tes kulit. (1)

o Metastasis tumor ganas bagian tubuh lain

FNAB digunakan pada pembesaran kelenjar getah bening leher yang diduga

akibat metastase keganasan dari tumor pada bagian tubuh yang lain.(8,11)

Karsinoma nasofaring dapat bermetastasis ke kelenjar getah bening leher dalam

bentuk benjolan.(10) Demikian pula dengan tumor ganas yang lain, diagnostik pasti

dapat ditegakkan dengan FNAB pada pembesaran kelenjar getah bening di leher. (11)

Metastasis dari tumor ganas karsinoma sel skuamosa rongga mulut, orofaring,

hipofaring, laring, dan nasofaring adalah ke rangkaian kelenjar limfa jugularis

superior. Adanya massa tumor yang berada di preaurikula umumnya disebabkan

oleh tumor primer dari kelenjar parotis atau metastasis tumor ganas dari kulit

muka, kepala, dan telinga homolateral. Pada kelenjar submental dapat berasal dari

tumor ganas di kulit hidung atau bibir, atau dasar mulut bagian anterior. Pada

segitiga submandibula dapat disebabkan oleh tumor primer pada kelenjar

submandibula atau metastasis tumor yang berasal dari kulit muka homolateral,

bibir, rongga mulut, atau sinus paranasal.(12)

Pada daerah jugularis interna superior, dapat berasa dari tumor ganas di

rongga mulut, nasofaring, orofaring posterior, nasoaring, dasar lidah atau laring.

Tumor dari daerah jugularis bagian bawah umunya berupa tumor pada subglotis,

laring tiroid atau esofagus bagian servikal. Tumor pada kelenjar limfa

suboksopital biasanya berupa metastasis tumor yang berasal dari kulit kepala

bagian posterior atau tumor promer di aurikula. Massa di supraklavikula,

biasanya oleh karena tumor primer di infraklavikula, tumor esofagus bagian

servikal, atau tumor tiroid. (12)

Pembesaran kelenjar getah bening leher juga bisa disebabkan oleh metastasis

dari tumor ganas payudara, paru, dan organ intraabdomen.

II.7. Efek Samping dan indikasi / kontraindikasi Biopsi

Infeksi akan terjadi bila tidak memperhatikan teknik aseptik antisepsis,

Perdarahan, bisa terjadi pada lesi neoplasma karena adanya hipervaskularisasi.

Indikasi suatu tindakan Biopsi adalah sebagai berikut :

Lesi yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa diketahui penyebabnya

Ulserasi yang menetap tidak menunjukkan tanda tanda kesembuhan sampai 3 minggu

Setiap penonjolan yang dicurigai sebagai suatu neoplasma

Lesi tulang yang tidak diidentifikasi setelah pemeriksaan klinis dan radiologis

Lesi hiperkeratotik yang menetap

Sedangkan Kontra Indikasi Biopsi antara lain :

Infeksi pada lokasi yang akan dibiopsi (relatif)

Gangguan faal hemostasis berat (relatif)

Biopsi diluar daerah yang direncanakan akan dieksisi saat operasi

III. Kesimpulan

Biopsi merupakan salah satu cara pemeriksaan patologi anatomi yang dapat

digunakan untuk menegakkan diagnosis pasti suatu lesi khususnya yang dicurigai

sebagai suatu keganasan

Derajat/stadium tumor berdasarkan :

1. Letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasenya dalam organ

2. Sistem TNM

3.Pentahapan menurut AJCC ( American Joint Committee on Cancer )

4. Berdasarkan kesepakatan para ahli ( konvensi )

Interpreteasi biopsi untuk diagnosis suatu neoplasma dapat dilakukan berdasarkan

pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis

Terdapat 2 jenis biopsy yaitu biopsy terbuka dan tertutup

Tujuan biopsy antara lain mengetahui morfologi tumor ,mengetahui , grading sel

tumor dan untuk merencanakan sampai sejauh mana radikalitas operasi

Indikasi biopsy , dilakukan pada suatu lesi yang menetap selama kurang lebih 2

minggu , pada suatu lesi yang dicurigai neoplasma, ulkus yang tidak sembuh

Kontra indikasi biopsy yaitu adanya infeksi di tempat yang akan diambil sampelnya, gangguan faal hemostasis , dilakukan pada diluar daerah yang akan dilakukan eksisi

Source :

1. Cancer Staging, www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/detection/ staging ,2008

2. New FIGO Staging, www.medscape.com/viewarticle, 2009

3. Devita, Principles and Practical Onkology Review, Lippincott William & Wilkins , 2009

4. http://www.scribd.com/doc/142999198/Makalah-Isi#scribd

Analisis Masalah :

a. Apa yang dimaksud dengan aspirasi jarum halus?Jawab:Prosedur biopsi yang menggnakan jarum sangat tipis yang melekat pada jarum suntik untuk menarik sejumlah kecil jaringan dari lesi abnormal

b. Bagaimana prosedur penggunaan aspirasi jarum halus?Jawab:

II. 6. Prosedur

II. 6. 1. Persiapan

Beberapa persiapan dibutuhkan sebelum melakukan prosedur(5) :

Tidak menggunakan aspirin atau obat anti-inflamasi non-steroid (misalnya ibuprofen,

naproxen) selama satu minggu sebelum prosedur;

Asupan makanan dihentikan beberapa jam sebelum prosedur;

Tes darah rutin (termasuk tes pembekuan darah) dilakukan dua minggu sebelum

biopsi;

Pastikan riwayat penggunaan obat antikoagulan darah;

Antibiotik profilaksis dapat diberikan.

Sebelum prosedur dimulai, tanda-tanda vital (denyut nadi, tekanan darah, suhu,

pernafasan) diperiksa. Pada keadaan tertentu mungkin dibutuhkan pemasangan jalur

intravena, pasien sangat gelisah mungkin perlu diberikan obat penenang dengan jalur

intravena. Untuk pasien yang tidak terlalu gelisah dapat diberikan obat oral (Valium)

dapat diresepkan sebelum prosedur.

II. 6. 2. Posisi Pasien

Posisi pasien sangat menentukan keberhasilan dari biopsi. Pasien diposisikan

sedemikian rupa sehinga massa dapat dipalpasi secara optimal. Jika massa sulit dipalpasi

maka dapat dilakukan biopsi dengan bantuan ultrasonografi atau CT. (2)

II. 6. 3 Anastesi

Penggunaan anestesi lokal sebelum biopsi jarum halus bergantung pada kebijaksanaan

masing-masing dokter. Beberapa penulis tidak merekomendasikan penggunaan anestesi lokal

sebelum biopsi jarum halus, terutama untuk massa dangkal. Mereka mencatat bahwa suntikan

anestesi lokal dapat menyebabkan rasa sakit sesakit biopsi jarum halus itu sendiri. Selain itu,

infiltrasi anestesi lokal bisa membuat massa kecil lebih sulit untuk teraba. Seorang penulis

merekomendasikan penempatan es kecil di kulit di atasnya sebelum biopsi. Untuk anak-anak,

penerapan 30-60 menit topikal anestesi sebelum prosedur dapat mengurangi rasa sakit dan

kecemasan.(1,2)

Penulis lain berpendapat bahwa penggunaan anestesi lokal mengurangi

ketidaknyamanan pasien dan kecemasan. Lidocaine 1-2% dengan atau tanpa epinefrin

1:100.000 adalah obat pilihan. Kadang-kadang, infiltrasi lebih dalam anestesi diperlukan jika

massa target meradang.(1,2)

II. 6. 4. Teknik

Biopsi aspirasi jarum halus adalah prosedur sederhana yang memerlukan waktu

beberapa menit. Sangat ideal jika ada ahli patologi pada saaat aspirasi dilakukan, hal ini

memungkinkan penilaian langsung dari kecukupan spesimen. Jika sel-sel tidak cukup,

aspirasi dapat diulang. Kadang-kadang diagnosis dapat dibuat dengan segera.(2)

Kulit yang akan dibiopsi dibersihkan dengan kapas yang mengandung isopropil

alkohol 70%. Untuk operator dengan tangan kanan dominan, massa digenggam dengan

tangan kiri dan diusahakan stabil.(2)

Sebuah jarum suntik siap pakai dengan jarum 23-gauge terpasang ditempatkan tepat

di bawah permukaan kulit. Tekanan negatif dibuat dengan menarik plunger jarum suntik.

Jarum dimasukkan pada massa dan ditarik berulang tanpa keluar dari kulit, kira-kira

sebanyak enam kali. Jika yang ditemukan adalah kista, maka harus benar-benar dievakuasi,

dengan cairan dan kapsul dikirim untuk sitologi. Ingat bahwa cairan kista mungkin mendilusi

spesimen dan membuat interpretasi sitologi tidak mungkin dilakukan. Dengan demikian,

sangat ideal bila mengasipirasi bagian padat dari massa.(2)

Gambar II.3. Teknik FNAB

Setetes kecil cairan yang telah disedot ditempatkan pada slide kaca, seperti yang

ditunjukkan pada gambar di bawah ini. Sebuah smear dilakukan dengan meletakkan satu

slide kaca di atas setetes cairan dan menarik slide terpisah untuk menyebarkan cairan, seperti

yang ditunjukkan pada gambar kedua di bawah. Sediaan yang basah ditempatkan di dalam

ethyl alkohol 95% dan lakukan pewarnaan dan teknik sesuai teknik Papanicolau. Sediaan ini

dapat memberi informasi detail dan dapat menentukan dimana asal dari tumor metastasis.

Spesimen dikeringkan dengan udara kemudian diwarnai dengan pewarnaan Wright- Giemsa

apabila diagnosis banding meliputi tumor kelenjar saliva, limfoproliperatif, dan atau lemak.

Setelah itu sediaan siap dilihat dibawah mikroskop dan dievaluasi secara sitologis.(2)

Gambar II.4. Teknik pembuatan preparat dari hasil FNAB

II. 6. 4. Perawatan setelah prosedur

Analgesik ringan dapat diberikan setelah prosedur untuk mengurangi rasa sakit. Obat-

obatan seperti aspirin tidak dianjurkan untuk dikonsumsi sampai dengan 48 jam setelah

prosedur kecuali ada indikasi yang kuat.