Post on 29-Jan-2016
description
I. Identitas
Nama : Ny. D
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Subang
Tanggal Pemeriksaan : 03 Juli 2015
II. ANAMNESIS (Alloanamnesa dan Autoanamnesa)
Seorang pasien perempuan berusia 65 tahun datang ke poliklinik kulit &
kelamin RSUD Subang tanggal 03 Juli 2015 dengan :
KELUHAN UTAMA
Gatal pada kedua punggung tangan dan disertai dengan bercak kehitaman.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan gatal pada punggung tangan kanan dan kiri
hingga lengan bagian bawah kanan dan kiri sejak ± 3 bulan yang terakhir.
Gatal yang dirasakan hilang timbul, gatal terasa sepanjang hari kadang
mengganggu saat pasien ingin istirahat.
Awalnya hanya gatal lalu pasien menggaruknya, semakin sering timbul
gatal dan semakin sering pasien menggaruknya hingga garukan terasa perih
pada kulit baru pasien menghentikan garukannya. Kemudian kelainan kulit
muncul memerah namun lama kelamaan jadi menghitam dan kulit menebal.
Kemerahan pada kulit tidak langsung muncul melainkan setelah pasien sering
menggaruknya dalam jangka panjang. Bercak kemerahan hanya pada
punggung tangan tapi makin lama menjadi becak hitam yang meluas ke lengan
bagian bawah beberapa bulan terakhir.
Pasien mengaku 1 tahun yang lalu suami pasien meninggal dunia, pasien
sering sendirian di rumah, benggong tanpa ada kegiatan atau pun aktivitas.
Pasien juga malas melakukan apapun. Pasien masih sering memikirkan
tentang hal–hal yang berhubungan dengan suaminya dan mengaku sering
1
murung diri di kamar. Sebelumnya ± 1 minggu yang lalu pasien baru pulang
rawat di RSUD Subang yang di karenakan pusing, tidak mau makan, minum.
lemah, letih, lesu dan tidak bertenaga. Keluarga pasien membawa pasien ke
RSUD Subang, pasien disarankan untuk dirawat inap karena penurunan HB
dan dilakukan transfusi darah sebanyak 5 kantong.
Pada kulit pasien tidak merasa nyeri, pedih, rasa terbakar dan keluhan
gatal tidak bertambah jika pasien berkeringat. Tidak ada bercak kehitaman
pada bagian tubuh yang lain. Selama ini pasien sudah merendam tanggannya
dengan air panas agar gatal berkurang dan berobat ke puskesmas, mendapat
obat yang dioleskan (nama obat lupa), namun pasien merasakan keluhannya
hanya hilang sementara dan kembali muncul. Hal ini yang menyebabkan
pasien datang berobat ke poliklinik kulit RSUD Subang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Jantung disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat rawat 1 minggu yang lalu karena penurunan HB
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien.
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Jantung disangkal
Riwayat Asma disangkal
RIWAYAT ATOPIK
- riwayat alergi makanan disangkal
- riwayat bersin-bersin ± 3x di pagi hari disangkal
- riwayat mata merah, berair dan gatal disangkal
2
- riwayat alergi obat-obatan disangkal
- riwayat asma disangkal
- riwayat kaligata disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmhg
Nadi : 68x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,0 C
Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata dan rambut tidak
mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
KGB : Tidak teraba membesar
Thoraks
Paru-paru : Bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-
STATUS DERMATOLOGIKUS
Distribusi : lokalisata
Lokasi : at regio antebrachii posterior dekstra dan sinistra
Bentuk lesi : lesi multipel, sebagian besar konfluens, berukuran numular
hingga plakat, berbatas teags dengan tepi kering.
3
Efloresensi :
- Primer : makula hiperpigmentasi berukuran numulah hingga
plakat, dengan plaque pada bagian tengah.
- Sekunder : eritema hiperpigmentasi dengan likenifikasi yang
dilapisi skuama halus di atasnya.
STATUS VENEREOLOGIKUS
Tidak dilakukan
IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan gatal pada punggung tangan kanan dan
kiri hingga lengan bagian bawah kanan dan kiri sejak ± 3 bulan yang
terakhir. Gatal yang dirasakan hilang timbul, gatal terasa sepanjang hari
kadang mengganggu saat pasien ingin istirahat. Awalnya hanya gatal lalu
pasien menggaruknya, semakin sering pasien menggaruknya hingga
garukan terasa perih pada kulit baru pasien menghentikan garukannya.
Kemudian kelainan kulit muncul memerah namun lama kelamaan jadi
menghitam dan kulit menebal. Kemerahan pada kulit tidak langsung
muncul melainkan setelah pasien sering menggaruknya dalam jangka
panjang. Bercak kemerahan hanya pada punggung tangan tapi makin lama
menjadi becak hitam yang meluas ke lengan bagian bawah beberapa bulan
terakhir.
Pasien mengaku 1 tahun yang lalu suami pasien meninggal dunia,
pasien sering sendirian di rumah, benggong tanpa ada kegiatan atau pun
aktivitas. Sebelumnya ± 1 minggu yang lalu pasien baru pulang rawat di
RSUD Subang yang di karenakan penurunan HB dan dilakukan transfusi
darah sebanyak 5 kantong. Selama ini pasien sudah merendam tanggannya
dengan air panas agar gatal berkurang dan berobat ke puskesmas,
mendapat obat yang dioleskan (nama obat lupa), namun pasien merasakan
keluhannya hanya hilang sementara dan kembali muncul.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, didapatkan status dermatologikus
dengan distribusi lokalisata at regio antebrachii posterior dekstra dan
4
sinistra dengan efloresensi berupa lesi multipel, sebagian besar konfluens,
dengan ukuran mulai dari numular hingga plakat. Pada efloresensi primer
didapatkan makula hiperpigmentasi berukuran numulah hingga plakat,
dengan plaque pada bagian tengah.. Dan sekunder: eritema
hiperpigmentasi dengan likenifikasi yang dilapisi skuama halus di atasnya.
V. DIAGNOSIS BANDING
- Neurodermatitis Sirkumskripta
- Dermatitis Kontak Alergi
- Plak psoriasis
- Liken Planus
- Dermatitis atopik
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Histopatologi
- Uji tempel ( Patch Test )
- Pemeriksaan Gula Darah
VII. DIAGNOSIS KERJA
Neurodermatitis Sirkumskripta
VIII. PENATALAKSANAAN
TERAPI
a. Terapi Umum
- Menjaga kebersihan tubuh dan lingkungan
- Menghindari garukan
- Menghindari faktor pemicu gatal
- Menjelaskan kepada pasien untuk tidak menggaruk pada
bagian lesi nya, dikarenakan dapat menyebabkan infeksi serta
akan memperburuk keadaan penyakitnya. Apabila terasa gatal
cukup diusap secara lembut dengan menggunakan kain.
5
b. Terapi Khusus
1. Topikal : 0,1 % betamethasone valerate cream + asam
salisilat 1% cream ( 2 x 1 hari )
2. Sistemik : Metilprednisolone 2 x 4mg/hari (pagi dan
malam)
Loratadine 1 x 10mg/ hari
IX. PROGNOSIS
- quo ad vitam : ad bonam
- quo ad functionam : ad bonam
- quo ad sanationam : dubia ad bonam
6
LAMPIRAN I
7