KSM Radiologi dan Tim Endometriosis RSUP Fatmawati JakartaDi Presentasikan Pada :

Simposium dan Workshop HIFERI Cabang Bandung Sabtu, 2 Desember 2017

dr. Refni Muslim, Sp.Rad(K)dr.M.Luky Satria ,SP.OG (K)

dr.Bonita,Sp.PA (K)dr.Roofi Yunar, SpB-KBD

dr. Hudaya, SpU (K)

MRI SEBAGAI MODALITAS PILIHAN

PADA KASUS ENDOMETRIOSIS

Definisi• Endometriosis adalah penyakit ginekologik kronik berupa

tumbuhnya jaringan endometrium diluar kavum uteri.• Deep pelvic infiltrating endometriosis adalah penetrasi

lesi endometriosis pada ruang retro peritoneal atau dinding organ pelvis dengan kedalaman sekurangnya 5 mm.

• Adenomyosis adalah sel patologis dari glandular endometrium dan sel chorion pada permukaan endometrium-myometrium, dengan ukuran lebih dari 2,5 mm Æ endometriosis interna.

Epidemiologi

• 5 - 15% dari wanita usia subur.

• 20- 48% wanita infertilitas didapatkan endometriosis.

• Rata-rata terdiagnosa pada usia 25–29 tahun.

• 70% dari wanita dewasa muda dengan keluhan nyeri

pelvis kronik yang tidak respon terhadap terapi

hormonal atau pemberian NSAID

Halis G, et al. The Diagnosis and Treatment of Deep Infiltrating Endometriosis .Dtsch Arztebl Int 2010; 107(25): 446–56

Etiologi dan Patogenesis

• Etiologi dan patogenesis endometriosis Æ Belum jelas Æ Multifaktor :

• 3 teori histogenesis :• Teori metastasis Æbanyak digunakan• Teori metaplastik• Teori Induksi

Metastasisa. Retrograde menstruation.b. Lymphatic spread c. Hematogenous spread

Metaplasticd. Coelomic metaplasia

Induksi Æ KombinasiWoodward PJ, et al, Endometriosis: Radiologic-Pathologic Correlation1 RadioGraphics 2001; 21:193–216

Lokasi lesi endometriosis

Luciana Pardini Chamié et al, Findings of Pelvic Endometriosis at Transvaginal US, MR Imaging, and Laparoscopy RadioGraphics 2011; 31:E77–E10

Tepi reguler Æ ovariumTepi irreguler spikulasi Æ Deep Infiltrating Endometriosis

JUNCTIONAL ZONE

• Junctional zone: area antara tepi luar endometrium dan tepi dalam myometrium.

• Tebal >12mm Æ diagnosis adenomyosis.

JUNCTIONAL ZONE

ADENOMYOSIS

• Sel glandula endometrium ektopik pada interface

endometrium dan myometrium dengan ukuran > 2,5 mm.• Terjadi reaksi hipertrofik sel otot polos, mengelilingi

glandular yang ektopik secara diffuse maupun fokal. Disertai Mikrokistik 2-7 mm Æ patognomonikadenomyosis Æ ditemukan pada 50% kasus Æinsufficient spatial resolution MRI.

• Adenomyoma : konsolidasi fokal dari adenomyotic gland

dalam myometrium Æ Batas tegas disertai lesi kistik > 1cm Æ lebih jarang Æ Kistik adenomyoma Æ perdarahan berlebihan dalam adenomyoma.

Modalitas Pencitraan

• Diagnosis dan ekstensi deep pelvic endometriosis sulit

dilakukan secara pemeriksaan fisik dan eksplorasi

laparoskopi Æ tidak dapat memprediksi ekstensi lesi,

yang berada di subperitoneal pelvis dan kemungkinan

adanya adhesi.

Sonografi Transvaginal

• Pemeriksaan pertama untuk diagnosis endometriosis dan mudah diaplikasikan.

• Endometrioma : Low-level internal echoes dan echogenic wall foci Æ spesifik .

• Untuk deep pelvic endometriosis Æ dapat juga identifikasi lesi pada dinding rektum dan ruang retroserviks, tetapi tingkat akurasi sangat bervariasi tergantung dari lokasi dan operator dependent.

Endometrioma ovarium

Diffuse, Low level internal echo , endometrioma memberikan tampilan seperti lesi solid.

Pada Colour Doppler terlihat vaskularisasi minimal di perifer.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

• Kelebihan : • Noninvasif , Resolusi tinggi, Multiplanar • Karakteristik jaringan lunak baik.• Non radiasi pengion • Tidak memakai kontras yodium.

• Hasil pencitraan MR sangat penting untuk ketepatan diagnosis dan terapi yang adekuat :

• Derajat penyakit.• Identifikasi ekstensi lesi ke subperitoneal • Penyakit penyakit lain yang berhubungan.

Protokol MRI

Prosedur dan persiapan pasien• MRI 1,5 Tesla.• Pasien tidak sedang menstruasi.• Puasa 6 jam sebelum pemeriksaan.• Menahan BAK 1 jam sebelum pemeriksaan :

• Mendapatkan sudut yang tepat dari antefleksi uterus. • Pergeseran usus halus ke superior.

• oral laksatif (5 mg bisacodyl ), ada yang menganjurkan• Makan makanan rendah serat sehari sebelum dan pada

hari pemeriksaan.

Luciana Pardini Chamié et al, Findings of Pelvic Endometriosis at Transvaginal US, MR Imaging, and Laparoscopy RadioGraphics 2011; 31:E77–E10

• 10 mg butylescopolamine injeksi IV untuk mengurangiperistaltik usus, bila tidak ada kontra indikasi.

• 50 - 60 ml gel ultrasonografi Æ vagina untuk distensiforniks vagina.

• Gel atau saline Æ rektum tidak selalu diperlukan.dilakukan bila pasien ada simptom yang berhubungandengan keterlibatan rektum, seperti konstipasi,hematoskezia atau nyeri saat BAB.

• Intra Vena Gadolinium chelate : tidak diperlukan, kalaupasien murni endometriosis.

Protokol MRI

• T1WI , untuk melihat adanya lesi hiperintens yang menunjukkan adanya komponen perdarahan.

• T1WI FAT SUPPRESSI-Æ sensitif untuk deteksi fokus perdarahan ( bloody foci )

• T2WI fast spin-echo images Æ untuk evaluasi lesi fibrotik, terutama yang melibatkan ligamentum pelvis,ruang retroserviks, atau ressesus perivesical.

• Kombinasi sekuens T1WI dan T2WI, untuk diagnosis endometrioma, Æ evaluasi shading effect yang spesifik untuk lesi.

• MRI urografi dengan sekuens coronal T2WI Æ Pada kasus

Protokol sekuens MRI :

Protap Endometriosis MRI Pelvisdi RSUP Fatmawati

• T1 WI aksial Dark Fluid Inversion Recovery + T1 WI biasa• T2 WI aksial, koronal oblik (long axis & short axis), Sagital• T1 WI Fat Suppressed Fast Spin Echo Æ aksial dan sagital• T1 WI Post kontras IV (bila diperlukan) Æ aksial dan

sagital

Sebelum Pemeriksaan• Dimasukan gel USG ke dalam vagina ± 50 cc• Dimasukan gel USG ke dalam rektum ± 80 – 100 cc

POTONGAN SAGITAL DAN AKSIAL

POTONGAN KORONAL OBLIK LAX DAN SAX

• Kompartemen anterior Æ Buli dan urethra• Kompartemen mediaÆ Organ genitalia

interna, yaitu vagina,uterus, tuba dan ovarium.

• Kompartemen posterior Æ rektosigmoid dan jaringan disekitarnya.

Anatomi pelvis dan perineum wanita dibagi atas:

Anatomi normal kompartemen anterior .

(a) Sagittal T2-weighted MR image menunjukan vesika urinaria (*), ruang prevesika (garis putih), vesicouterine pouch(garis merah), dan septum vesikovaginal (garis kuning).

(b) Menunjukan prevesical recess (hitam *), vesicouterine pouch (putih *), lemak prevesika (panah hitam), dan septumvesikovaginal (panah putih).

Coutinho A,etal. MR Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:549–567

Anatomi normal – Kompartemen anterior

Anatomi normal kompartemen posterior. Parasagittal (a) and midsagittal (b) T2-weighted MR images memperlihatkan Perineal (panah putih pada a), septum rectovagina (* pada a, garis merah pada b), dan rectovaginal pouch (panah hitam pada a, garis putih pada b).

Coutinho A,etal. MR Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:549–567

Anatomi normal - Kompartemen posterior

Anatomi normal pelvis wanita. (a, b) Axial (a) and sagittal (b) T2-weighted MR images memperlihatkan ligamentum sakrouterina (panah a), rectovaginal pouch (* b), dan area retroserviks (outlined in b).(c) coronal obliq : ureters (panah), ligamentum sakrouterina (kepala panah), ligamentum kardinal danparametrium (hitam *), dan round ligaments (putih *).

Coutinho A,etal. MR Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:549–567

a

b

c

KOMPARTEMEN MEDIA

Novellas s, et al. MRI Characteristics of the Uterine Junctional Zone: From Normal to the Diagnosis of Adenomyosis. AJR 2011; 196:1206–1213

Kompartemen media : Adenomyosis Uterus dengan mikrokistik

GAMBARAN MRI

ADENOMYOSIS UTERUS DENGAN MIKROKISTIK

Adenomyosis + Nodul myoma

ADENOMYOSIS FUNDUS DAN SERVIKS

Novellas s, et al. MRI Characteristics of the Uterine Junctional Zone: From Normal to the Diagnosis of Adenomyosis. AJR 2011; 196:1206–1213

Adenomyosis Uterus Difus

Adenomyosis Uterus Difus

Adenomyosis Uterus Fokal

Adenomyoma kistik serviks

Adenomyoma Kistik Serviks

KISTA ENDOMETRIOSIS

OVARIUM(ENDOMETRIOMA)

KISTA ENDOMETRIOSIS OVARIUM(ENDOMETRIOMA)

Adhesi adenomyosis subserosa dan kista endometriosis kanan

Hidrosalfing Endometriosis

DIE pada Forniks Posterior Vagina

DIE PADA POSTERIOR FORNIKS VAGINA

DIE FORNIKS POSTERIOR VAGINA DAN MELUAS KE DINDING ANTERIOR REKTUM

DIE KOMPARTEMEN POSTERIOR DINDING ANTERIOR REKTUM

ADENOMYOSIS DENGAN INFILTRASI KE DINDING ANTERIOR REKTUM

ADENOMYOSIS INFILTRASI KE REKTUM

Fokal adenomyosis korpus posterior uterus yang menginfiltrasi fat prerektal dan menempel pada dinding anterior rektum

Kelenjar dan stroma endometrium diantara jaringan submukosa rektum. Terlihat epitel endometrium di tepi kelenjar endometrium

2 Nodul DIE pada

rektum

DIE Ligamentum Sacrouterina Kanan

DIE Ligamentum sacrouterina kanan dengan mikrokistik

DIE LIGAMENTUM SAKRO UTERINA KANAN

mikrokistik

DIE

DIE

DIE DIE

DIE

Kompartemen anteriorVesico uterin pouch

DIE Buli, Ureter dan Rektum

Wanita 37 tahun dengan keluhan disuria kronik dengan riwayat histerektomi.(a) Sagittal T2-weighted MR menunjukkan nodul hipointens pada septum vesikovagina (b) Axial fat-suppressed T1-weighted MR : intensitas tinggi, mengindikasikan komponen

protein dan darah Æ endometrioma.

Coutinho A,etal. MR Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:549–567

Septum vesikovagina

DIE septum vesiko vagina

DIE BULI

Wanita 22 tahun dengan keluhan nyeri BAK berulang , tanpa hematuria , riwayat sectio

caesaria.(a) Axial T2-weighted MR : lesi hipointens dengan penebalan dinding fokal irreguler pada

aspek posterolateral kiri buli. (b) Axial fat-suppressed T1-weighted MR : fokus hiperintens pada dinding Æ komponen perdarahan yang spesifik untuk membedakan endometriosis dengan Ca buli. Dilakukan sistoskopi dengan hasil endometriosis intrinsik buli.

Coutinho A,etal. MR Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:549–567

DIE buli dengan keterlibatan urethra

Coutinho A,etal. MR Imaging in Deep Pelvic Endometriosis: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2011; 31:549–567

ca b

Sagital T2WI (b) Fat suppressed T1WI, penebalan irreguler pada dinding anteroinferior buli (panah pada a) yang meluas ke trigonum vesika dan upper urethra dengan bloddy foci (kepala panah pada b). Axial T2WI (c) Penebalan hipointens yang irreguler pada sisi anterior urethra mengindikasikan bahwa lesi berasal dari perluasan langsung buli (tanda *).

DIE ureter

Hidroureter kiri dan normal ureter kanan

UreterUreter

DIE

DIE

DIE

DIE

DIE Ureter

Adenomyosis pada serviks dan DIE Perineal

DIE INSISIONAL PADA DINDING ABDOMEN

DIE INSISIONAL DINDING ABDOMEN

Pasien dengan multipel keterlibatan organ : Adenomyosis uterus, Kista endometriosis ovarium, Hidrosalfing kiri, DIE buli, DIE postero superior vagina dan dinding anterior rektum

DIE BULI

KISTA ENDOMETRIOSIS KANANHIDROSALFING ENDOMETRIOSIS KIRIKista Gartner

DIE PADA POSTEROSUPERIOR FORNIK VAGINA DAN MENONJOL KE VAGINA

DIE KE DINDING ANTERIOR REKTUMKISTA ENDOMETRIOSIS KANAN

Nodul intramuralTransfomasi maligna endometriosis

NODUL INTRAMURAL TRANSFORMASI MALIGNA

DIFFUSION DAN ADC

Hasil Patologi Anatomi

Kesimpulan• Pencitraan pre-operasi yang akurat pada deep pelvic

endometriosis sangat diperlukan untuk mendapatkan terapi yang adekuat.

• Pemeriksaan fisik dan laparoskopi eksplorasi tidak cukup adekuat untuk evaluasi adhesi ataupun lesi di ruang subperitoneal.

• Pemeriksaan USG Transvagina, sangat operator dependen.• Pencitraan MRI pelvis Æ dapat mengevaluasi kelainan

endometriosis termasuk perluasan ke jaringan dan organ di rongga pelvis , khususnya DIE pada vagina, rektum, buli, ligamentum sacrouterina. Pemeriksaan ini sangat membantu operator untuk persiapan pra operatif.

• Radiologist haruslah familiar dengan temuan pencitraan MRI pelvis pada berbagai variasi kasus endometriosis, termasuk kemungkinan ada tranformasi maligna nya.

TIM ENDOMETRIOSIS RSUP FATMAWATI

TERIMA KASIH