Endometriosis Update

75
BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Endometriosis merupakan suatu gangguan ginekologi yang ditandai dengan adanya jaringan endometrium di luar kavum uteri yang dapat memicu terjadinya reaksi inflamasi.kondisi medis pada wanita yang ditandai dengan tumbuhnya sel endometrium di luar cavum uteri. . Normalnya, sel endometrium rahim akan menebal selama siklus menstruasi berlangsung agar nantinya siap menerima hasil antara sel telur dan sperma. Bila sel telur tidak mengalami pembuahan, maka sel endometrium yang menebal akan meluruh dan keluar sebagai darah menstruasi. 1 Pada endometriosis, sel endometrium yang semula berada dalam rahim berpindah dan tumbuh di luar kandung rahim. Sel dapat tumbuh dan berpindah ke ovarium, tuba falopii, belakang rahim, ligamentum uterus bahkan dapat sampai ke usus dan vesika urinaria. Pada saat menstruasi berlangsung, sel-sel endometrium yang berpindah ini akan mengelupas dan menimbulkan perasaan nyeri di sekitar panggul. 2 Pengaruh dari endometriosis akan menyebabkan perubahan pada lingkungan fisiologis dalam pelvis. Dengan 1

description

dsaf

Transcript of Endometriosis Update

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Endometriosis merupakan suatu gangguan ginekologi yang ditandai dengan adanya jaringan endometrium di luar kavum uteri yang dapat memicu terjadinya reaksi inflamasi.kondisi medis pada wanita yang ditandai dengan tumbuhnya sel endometrium di luar cavum uteri.. Normalnya, sel endometrium rahim akan menebal selama siklus menstruasi berlangsung agar nantinya siap menerima hasil antara sel telur dan sperma. Bila sel telur tidak mengalami pembuahan, maka sel endometrium yang menebal akan meluruh dan keluar sebagai darah menstruasi.1Pada endometriosis, sel endometrium yang semula berada dalam rahim berpindah dan tumbuh di luar kandung rahim. Sel dapat tumbuh dan berpindah ke ovarium, tuba falopii, belakang rahim, ligamentum uterus bahkan dapat sampai ke usus dan vesika urinaria. Pada saat menstruasi berlangsung, sel-sel endometrium yang berpindah ini akan mengelupas dan menimbulkan perasaan nyeri di sekitar panggul.2Pengaruh dari endometriosis akan menyebabkan perubahan pada lingkungan fisiologis dalam pelvis. Dengan adanya jaringan endometrium di dalam pelvis, akan mempengaruhi respon sel imunologi pada daerah sekitar alat genitalia. Perubahan respon imunologi akan mempengaruhi nidasi intrauterin dan perkembangan awal dari fetus. Tubuh akan merespon dengan terjadi penolakan hasil konsepsi tersebut. Dengan hasil akhir, sering nidasi tidak berhasil dan terjadi penghambatan pertumbuhan fetus intrauterin dan bisa terjadi nidasi diluar intrauterin sehingga timbul kehamilan ektopik.3Pelvis endometriosis akan meningkatkan aktivitas makrofag baik pada pelvis untuk mengfagosit debris dan jaringan endometriosis. Aktivitas makrofag juga terjadi intrauterin dan tuba menyebabkan peningkatan aktivitas fagositosis sperma. Perdarahan yang timbul dari lesi endometriosis akan menyebabkan pertumbuhan jaringan didalam pelvis dan terjadi perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Hasil akhirnya akan menyebabkan perubahan motilitas tuba, dispareunea dan infertilitas. Prevalensi terjadinya nyeri atau infertilitas terkait endometriosis mencapai 35%-50 %.1,2Umumnya, penyakit endometriosis muncul pada usia reproduktif. Angka kejadian endometriosis mencapai 5-10% pada wanita umumnya dan lebih dari 50% terjadi pada wanita perimenopause. Prevalensi endometriosis banyak ditemukan pada wanita Jepang dan Asia namun prevalensi ini lebih rendah pada wanita Afrika dibandingkan dengaan wanita Kaukasia , hal ini diduga karena perbedaan genetik dan pengaruh resiko lingkungan.1.Insidensi endometriosis sulit untuk diukur, sebagian besar wanita dengan penyakit ini sering tidak bergejala. Metode utama diagnosis adalah laparaskopi, dengan atau tanpa biopsi untuk diagnosis histologist.4 Gejala endometriosis sangat tergantung pada letak sel endometrium. Keluhan yang paling menonjol adalah adanya nyeri pada panggul, sehingga hampir 71-87% kasus di diagnosis akibat keluhan nyeri kronis hebat pada saat haid, dan hanya 38% yang muncul akibat keluhan infertil. Tetapi ada juga yang melaporkan pernah teriadi pada masa menopause dan bahkan ada yang melaporkan terjadi pada 40% pasien histerektomi. Selain itu juga 10% endometriosis ini dapat muncul pada mereka yang mempunyai riwayat endometriosis di keluarganya.5Selain mempengaruhi kesehatan fisik maupun mental, endometriosis juga dapat mengurangi produktifitas kerja seorang wanita . Dari penelitian didapatkan bahwa wanita dengan endometriosis lebih banyak absen saat bekerja dibandingkan dengan wanita yang memiliki gejala namun tanpa endometriosis.4 Melihat kenyataan tersebut, penanganan endometriosis sebagai satu kesatuan merupakan hal penting dalam kehidupan seorang wanita.Pada masa sekarang sebagian besar cara penatalaksanaan disusun berdasarkan bukti bukti yang dihimpun dari berbagai penelitian dan pendapat pakar. Selalu ada perbedaan kasus demi kasus secara biologis dan sosioekonomis. Selain itu keadaan tersebut harus merujuk kepada kebutuhan individual, sumberdaya dan keterbatasan pada lembaga penyedia sarana, jenis praktek serta keragaman populasi lokal. 6 BAB II

TINJAUAN PUSTAKADefinisi Endometriosis didefinisikan sebagai gangguan ginekologi jinak umum yang didefinisikan sebagai adanya jaringan kelenjar endometrium dan stroma diluar lokasi normal. Endometriosis paling sering ditemukan pada peritoneum panggul, tetapi dapat juga ditemukan di ovarium, septum rektovaginal, ureter, namun jarang ditemukan di vesika urinaria, pericardium, dan pleura. Endometriosis yang didapatkan didalam myometrium disebut dengan adenomyosis, atau endometriosis in situ. 42. Prevalensi

Prevalensi endometriosis sebesar ~ 10-15% diantara wanita dengan nyeri pelvis atau infertilitas. Penyebab pasti endometriosis masih belum diketahui, meskipun banyak teori yang dikembangkan mengenai patofisiologi, tetapi tidak ada teori tunggal yang dapat menelaskan berbagai gambaran klinik endometriosis dan sepertinya bahwa etiologi dari keadaan ini adalah multi faktorial. Endometriosis merupakan penyakit yang paling sering terkena pada wanita, terhitung 6 sampai 10% wanita populasi umum terkena penyakit ini, pada wanita dengan nyeri, infertil atau keduanya frekuensinya sebesr 35-50%. Sektiar 25 sampai 50% wanita infertil mengalami endometriosis dan 30 sampai 50% wanita dengan endometriosis adalah infertil. Data terbaru menunjukkan bahwa insidensi endometriosis tidak mengalami peningkatan selama 30 tahun terakhi dan masih berkisar 2.37-2.49/1000 wanita/ tahun, yang sama dengan 6-8%. Insidensi endometriosis di Amerika serikat sebesar 6-10% dari total wanita usia reproduksi. Sedangkan di Indonesia sendiri, insidensi pasti dari endometriosis belum diketahui.5 Adapun faktor risiko terkena endometriosis adalah :5 Usia

Endometriosis dapat terjadi pada wanita dalam setiap usia. Dilaporkan wanita berusia 10 tahun dan wanita berusia diatas 75 tahun berisiko terkena penyakit ini. Mencapai 40% sampai 60% wanita mengalami gejala endometriosis berusia kurang dari 25 tahun.

Suku bangsa

Kebanyakan wanita Asia muda. Penyakit ini dilaporkan memiliki angka kejadian yang sedikit pada wanita keturunan Afrika Amerika.

Paparan yang tinggi terhadap menstruasi

Wanita berisiko mengalami endometriosis cenderung memiliki paparan yang tinggi dengan menstruasi. Mereka yang berisiko tinggi memiliki siklus yang lebih pendek daripada normal, periode yang lebih berat dan periode menstruasi yang lebih lama.

Tidak memiliki anak

Tidak memiliki anak menyebabkan peningkatan risiko terkena endometriosis. Ada beberapa bukti yang menegaskan bahwa kehamilan dini dapat melindungi terhadap endometriosis dan karena serviks menjadi berdilatasi selama persalinan, keadaan ini akan menurunkan kejadian menstruasi. Di sisi lain, endometriosis itu sendiri dapat meningkatkan risiko infertil, sehingga endometriosis sendiri lebih pada penyebab tidak memiliki anak dan bukan karena tidak memiliki anak yang menyebabkan endometriosis.

Riwayat keluargaBeberapa ahli melaporkan bahwa hampir 7% wanita terkena endometriosis memiliki riwayat keluarga dengan penyakit yang sama.

Abnormalitas uterine

Wanita dapat juga berisiko tinggi terkena endometriosis jika mereka lahir dengan abnormalitas uterine yang menyumbat aliran pengeluaran darah saat menstruasi. Ada laporan yang melaporkan perkembangan endometriosis setelah seksio sesarea, termasuk perkembangan jaringan pada luka bekas operasi dan di dalam saluran kemih. Penyakit lain yang dapat menyebabkan endometriosisBerbagai penyakit dapat terjadi pada wanita dengan endometriosis. Pada beberapa kasus, adapun penyakit ini adalah : Kanker, khususnya onse dini kanker payudara dan kanker ovarium, limfoma hodgkin dan melanoma.

Penyakit autoimun, seperti sistemik lupus eritematosus, rheumatoid arthritis dan sklerosis multipel.

Hipotiroidisme

Fibromialgia dan sindrom kelelahan kronik

Diabetes

Alergi dan asma

Faktor-faktor lain yang dapat menyebabkan endometriosisBeberapa penelitian melaporkan angka insidnesi lebih tinggi karena beberapa faktor tertentu pada wanita dengan endometriosis. Adapun faktor-faktor tersebut adalah :

Wanita dengan endometriosis cenderung memiliki badan lebih tinggi dan lebih kurus

Wanita dengan rambut merah memiliki perkembangan endometriosis, para ahli menduga bahwa gen yang menentukan rambut merah mungkin berlokasi dekat dnegan gen yang menyebabkan kerentanan terhadap endometriosis.

Alkohol dan cafein telah dilaporkan meningkatkan risiko.

Etiologi EndometriosisHingga saat ini belum ada teori yang mampu menjelaskan proses terjadinya endometriosis secara pasti. Secara garis besar terdapat dua kelompok teori yang berusaha menjelaskan yaitu teori yang menyatakan endometriosis berasal dari uterus dan teori yang menyatakan bahwa endometriosis berasal dari jaringan diluar uterus. Beberapa ahli mencoba menerangkan kejadian endometriosis dengan macam-macam teori, yakni teori implantasi dan regurgitasi menstruasi , metaplasia Selom, Mulerianosis, Sel Punca, Metastasis Jinak, Diseminasi Iatrogenik hormonal; serta perubahan imunologik. 1Teori yang paling popular adalah bahwa endometriosis berasal dari aliran darah balik menstruasi. Pada tahun 1920 Sampson menyatakan bahwa sel endometriosis masuk kedalam peritoneum melalui saluran tuba selama menstruasi kemudian berimplantasi di pelvis. Sel endometriosis ini mampu melekat pada peritoneum pelvis dan berkembang dalam pengaruh hormone.6 . Adapun teori metaplasia menjelaskan terjadinya metaplasia pada sel-sel coelom yang berubah menjadi endometrium. Menurut teori ini, perubahan itu terjadi akibat iritasi dan infeksi atau hormonal pada epitel coelom. Secara endokrinologis hal ini dibenarkan,karena epitel germinativum dari ovarium, endometrium, dan peritoneum berasal dari epitel coelom yang sama. Teori mullerianosis atau Embryonic Mullerian Rest menyatakan bahwa residu sel dari embryologic mullerian duct mampu bermigrasi dan berkembang menjadi lesi endometrial dibawah pengaruh hormone estrogen saat pubertas juga mendukung mekanisme terjadinya endometriosis. Teori sel Punca/ sel Progenitor mendukung bahwa sel endometriosis berasal dari jaringan diluar endometrium, dimana sel punca berasal dari sumsum tulang belakang dapat berdiferensiasi menjadi jaringan endometriosis. Teori metastasis jinak menyatakan bahwa implan endometrial ektopik merupakan hasil dari penyebaran sel endometrial secara hematogen dan limfogen. Teori Diseminasi Iatrogenik menyatakan bahwa lesi endometriosis dapat berimplantasi selama prosedur operasi dilakukan. Hal ini didukung dengan ditemukannya lesi endometriosis pada dinding abdomen wanita setelah menjalani operasi cesar.1 Terdapat pula teori hormonal yang bermula dari kenyataan bahwa kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH, dan E2 dapat menghilangkan endometriosis. Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH, dan E2. Pendapat yang sudah lama dianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar estrogen dalam tubuh. Namun sayang, akhirnya pendapat mulai diragukan. Menurut Kim dan kawan-kawan kadar E2 cukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis. Olive pada tahun 1990 pun menemukan kadar E2 serum pada setiap kelompok derajat endometriosis dalam batas normal. Keadaan ini juga tidak bergantung pada beratnya derajat endometriosis. Hal ini makin membuat bingung mengenai penyebab sebenarnya endometriosis.7,8,9Teori endometriosis dapat dikaitkan dengan aktivitas imun. Teori imunologis menerangkan bahwa secara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum parietal dan permukaan ovarium memiliki asal yang sama, oleh karena itu sel-sel endometriosis akan sejenis dengan mesotel. Telah diketahui bahwa CA-125 merupakan suatu antigen permukaan sel yang semula diduga khas untuk ovarium. Karena endometriosis merupakan proses proliferasi sel yang bersifat destruktif, maka lesi jinak yang ganas ini tentu akan meningkatkan kadar CA-125. Jadi antigen ini dipakai sebagai penanda kimiawi.1,6Banyak yang berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu penyakit autoimun karena memiliki kriteria yang cenderung bersifat familial, menimbulkan gejala klinik yang melibatkan multiorgan, dan menunjukkan aktivitas sel B poliklonal. Di samping itu telah dikemukakan pula bahwa Danazol yang semula dipakai untuk pengobatan endometriosis karena diduga bekerja secara hormonal, telah dipakai untuk mengobati penyakit autoimun juga. Jadi, keberhasilan pengobatan Danazol diduga karena efek imunologisnya, tidak hanya hormonal. Danazol menurunkan tempat ikatan IgG (reseptor Fc) pada monosit, sehingga mempengaruhi aktivitas fagositik. Beberapa penelitian menemukan peningkatan IgM, IgG, serta Ig A dalam serum penderita endometriosis.10Stadium Endometriosis

Ada 4 stadium endometriosis. Stadium I merupakan penyakit minimal dengan adhesi superfisial dan pada selaput. Stadium II terdiri dari penyakit ringan dengan endometriosis superfisial dan dalam. Stadium III merupakan penyakit sedang dengan endometriosis dalam dan adhesi dalam dan stadium IV merupakan penyakit berat dengan endometriosis dalam dan adhesi padat. Endometriosis sedang dan berat dikarakteristikkan oleh kista berwarna cokelat dan adhesi berat. stadium endometriosis tidak menggambarkan derajat nyeri, risiko infertil atau gejala. Sebagai contoh, untuk wanita dengan stadium I dapat mengalami nyeri hebat sedangkan pada wanita dengan stadium IV dapat asimptomatik. Selain itu, wanita yang menerima terapi pada stadium satu dan dua penyakit memiliki kesempatan besar untuk dapat menjadi hamil setelah terapi. 8

Stadium endometriosisGejala klinisEndometriosis bisa timbul di berbagai tempat dan mempengaruhi gejala yang ditimbulkan. Tempat yang paling sering ditemukan adalah di belakang rahim, pada jaringan antara rektum dan vagina dan permukaan rektum. Kadang-kadang ditemukan juga di tuba, ovarium, otot-otot pengikat rahim, kandung kencing dan dinding samping panggul.6Mengikuti siklus menstruasi, setiap bulan jaringan di luar rahim ini mengalami penebalan dan perdarahan. Perdarahan ini tidak mempunyai saluran keluar seperti darah menstruasi, tapi terkumpul daiam rongga panggul dan menimbulkan nyeri. Jaringan endometriosis dalam ovarium menyebabkan terbentuknya kista coklat. Akibat peradangan jaringan secara kronis, terbentuk jaringan parut dan perlengketan organ-organ reproduksi. Sel telur sandiri terjerat dalam jaringan parut yang tebal sehingga tidak dapat dilepaskan. Sepertiga penderita endometriosis tidak mempunyai gejala apapun selain infertilitas.11Gejala dari endometriosis ini bervariasi dan tidak bisa diprediksi. Nyeri haid (dismenorea), nyeri pinggang yang kronis, nyeri pada saat berhubungan (dispareunea). Banyak spekulasi dari berbagai peneliti mengenai nyeri yang timbul. Pada dasarnya, nyeri pada endometriosis muncul sebagai akibat materi peradangan yang dihasilkan oleh endometriosis yang aktif. Sel endometrium yang berpindah tadi akan terkelupas dan terlokalisasi di suatu tempat dan merangsang respon inflamasi dengan melepaskan materi sitokin sehingga muncul perasaan nyeri. Selain itu, nyeri juga dapat ditimbulkan akibat sel endometrium yang berpindah tersebut menyebabkan jaringan parut di tempat perlekatannya dan menimbulkan perlengkatan organ, seperti ovarium, ligamentum ovarium, saluran telur (tuba fallopi), usus; kandung kencing. Perlengketan ini akan merusak organ tersebut dan menimbulkan nyeri yang hebat, di sekitar panggul. Nyeri dapat dibedakan menjadi akut dan kronik . Nyeri akut biasanya terjadi dalam beberapa detik sampai 6 bulan, sedangkan nyeri kronik merupakan nyeri konstan atau intermiten yang menetap biasanya berlangsung selama 6 bulan atau lebih.1,2Terdapat beberapa mekanisme biologis yang menyebabkan sebsasi nyeri yaitu nosiseptif , inflamasi, neuropati, psikogenik atau campuran. Nyeri nosiseptif dimulai adanya stimulus yang menginduksi jalur tersebut, dimana stimulus akan ditransduksi menjadi sinyal biokimiawi yang ditransmisikan ke susunansaraf pusat. Di SSP akan terjadi modulasi yang dapat meningkatkan atau menurunkan intensitas nyeri tersebut. Kemudian kortek serebri akan dibentuk suatu persepsi nyeri. Nyeri nosiseptif dapat bersifat nyeri somatic maupun visceral. Hal penting mengenai nyeri visceral adalah tidak semua organ visceral dapat menjadi sumber nyeri, berbatas tidak tegas, tidak selalu berkaitan dengan gangguan fungsi, bisa terkait juga dengan nyeri somatic dan nyeri alih. Pada tahap awal endometriosis pelepasan mediator seperti prostaglandin, interleukin dan produk produk makrofag lainnya akan menyebabkan rangsang nyeri yang mengubah sifat nosiseptif serabut saraf pelvis. Pada tahap lanjut, infiltrasi lesi endometriosis akan menyebabkan kompresi mekanis serabut saraf, terutama di sekitar ligamen uterosakral. Lebih jauh fibrosis dan hyperplasia otot polos disekitar lesi endometriosis juga akan menyebabkan terjadinya iskemia yang memperberat nyeri. 4Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu cara dimensi tunggal maupun multidimensi. Dimensi tunggal menggunakan skala analog visual (VAS), skala numeric verbal dan skala penilaian verbal. VAS merupakan cara paling banyak digunakan untuk menilai derajat nyeri. Sebaliknya penilaian nyeri dengan multidimensi adalah suatu cara menilai tingkat nyeri yang dialami pasien, cara ini dapat mengukur aspek lain dari nyeri misalnya perilaku dan emosi. Cara multidimensi adalah diantaranya catatan harian nyeri, gambar nyeri, skala wajah nyeri, kuesioner nyeri.1Gambaran Klinis Endometriosis12 Nyeri. Hebatnya nyeri ditentukan oleh lokasi endometriosis. nyeri pada saat menstruasi

nyeri selama dan sesudah hubungan intim

Pendarahan

pendarahan banyak dan lama pada saat menstruasi

spotting sebelum menstruasi

menstruasi yg tidak teratur

darah menstruasi yang berwarna gelap yang keluar sebelum menstruasi atau di akhir menstruasi

Keluhan buang air besar dan kecil nyeri pada saat buang air besar darah pada feces, diare, konstipasi dan kolik nyeri sebelum, pada saat dan sesudah buang air kecil Infertilitas

Kejadian endometriosis pada pasien dengan infertilitas yang dilakukan laparaskopi meningkat, diperkirakan 20-40% perempuan infertile menderita endometriosis. 13 Massa / benjolan di panggul Pada endometriosis yang besar terjadi perlekatan yang luas dan timbul kista ovarii (endometrioma) yang cukup besar. Endometriosis dapat berubah menjadi tumor ganas ovarium dengan angka kejadian keganasan berkisar 0,3 %- 1,6 % dengan jenis keganasan adalah endometrioid atau clear cell ca.6Diagnosis Endometriosis

Banyak upaya yang telah dilakukan untuk mendiagnosis endometriosis. Diagnosis pasti harus terlebih dahulu ditegakkan sebelum pengobatan dimulai. Pengobatan yang hanya didasarkan pada kecurigaan endometriosis tidak lagi mempunyai tempat dalam kedokteran modern. Langkah langkah untuk mendiagnosis endometriosis adalah : Anamnesis dan pemeriksaan fisik, kajian pencitraan (USG, tomografi terkomputerisasi dan resonansi magnetik), visualisasi langsung lesi (laparoskopi), pemeriksaan histopatologik, pengukuran kadar CA-125 (jika ada kista ovarium), pengukuran kadar komponen biokimiawi dan seluler dalam peritoneal, klasifikasi penyakit.

Anamnesis pada penderita endometriosis sebagian besar adalah nyeri, yang kemudian diikuti dengan gejala lain, riwayat keluarga endometriosis penting diperhatikan karena semakin banyak bukti adanya komponen genetik yang berpola keterwarisan poligenik.. Pemeriksaan fisik dilakukan selama masa awal awal haid pada endometriosis dimulai dengan melakukan inspeksi pada vagina dengan speculum yang dilanjutkan dengan pemeriksaan bimanual dan palpasi rektovagina. Pemeriksaan bimanual dapat menilai ukuran, posisi dan mobilitas dari uterus. Pemeriksaan rektovagina untuk palpasi ligamentum sakrouterina dan septum rekto vagina untuk mencari ada tidaknya nodul endometriosis dan juga menilai nyeri. 6 Pada pemeriksaan dalam kadang didapatkan benjolan-bejoian di kavum Douglas, daerah ligamentum sakrouterina yang sangat nyeri pada penekanan. Uterus pun biasanya sulit digerakkan. Jika terdapat kista, di parametrium dapat teraba adanya massa kistik yang terasa bila disentuh. Bila ada kecurigaan endometriosis panggul dapat dilakukan laparoskopi atau dapat juga dengan USG untuk menemukan massa kistik di daerah parametrium pada lapang pandang lapasroskopi tampak pulau-pulau endometriosis yang berwarna kebiruan dan biasanya berkapsul.14,15

Diagnosis endometriosis umumnya membutuhkan temuan histologis dari kelenjar dan stroma endometrium ektopik, akan tetapi diagnosis menggunakan jaringan biasanya sudah tidak diperlukan karena endometriosis memiliki karakter fisik yang sangat jelas dan mudah dikenali. Teknik laparaskopi dan ultrasonografi (USG) juga telah mampu mendiagnosis endometriosis. Saat ini teknik terbaik dalam mendiagnosis endometriosis adalah melalui laparaskopi. European Society of Human Reproductive and Embryology (ESHRE) merekomendasikan USG transvaginal sebagai diagnosis pencitraan untuk menegakkan diagnosis endometriosis, dan belum merekomendasikan Magnetic Resonance Imaging (MRI).(current) Pemeriksaan laparoskopi sangat diperlukan untuk diagnosis pasti endometriosis guna menyingkirkan diagnosis banding antara radang pelvis dan keganasan di daerah pelvis. Sedangkan USG transvaginal yang tersohor karena akurasinya, sebenarnya hanya sedikit membantu menemukan massa kistik di daerah parametrium dengan gambaran sonolusen (hipoekhoik) dengan echo dasar kuat tanpa gambaran yang spesifik untuk endometriosis.14

Pemeriksaan penunjang selain ultrasonografi dan MRI adalah marka biokimiawi. Pemeriksaan IL-6 dan TNF alfa sebagai penanda yang baik untuk diagnosis endometriosis gejala ringan-sedang, karena marker tersebut meningkat pada derajat awal endometriosis. Sedangkan untuk CA 125, Hs-CRP, dan VEGF akan meningkat signifikan pada kasus yang sudah lama terjadi. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada sampel darah yang diambil dari pasien saat puasa, dan fase folikuler ( hari ke 5-10), sedangkan sampel cairan peritoneum diambil dari kavum dauglas. 4

Endometriosis pada ovarium akan menyebabkan terjadinya kista endometriosis dan apabila kista endometriosis tersebut sudah lebih besar dari 5cm sering menimbulkan gejala penekanan. Adapun gejala-gejala lain yang mengarah pada endometriosis ialah infertilitas, nyeri pelvis, nyeri senggama, nyeri perut merata, nyeri suprapubik, disuria, hematuria, benjolan pada perut bawah, gangguan miksi dan defekasi.12BAB III

PENANGANAN ENDOMETRIOSIS

Tatalaksana konservatif nyeri endometriosisEndometriosis dianggap sebagai penyakit yang bergantung pada estrogen, sehingga salah satu pilihan pengobatan adalah dengan menekan hormon menggunakan obat-obatan untuk mengobatinya. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa masing-masing obat tersebut setara dalam pengobatan endometriosis sehingga jenis obat yang digunakan harus mempertimbangkan preferensi pasien, efek samping, biaya dan ketersediaan obat tersebut. Dengan prinsip umpan balik negatif, dahulu pengobatan endometriosis masih menggunakan estrogen. Namun semakin ke sini estrogen tidak terlalu disukai dan telah mulai ditinggalkan. Efek samping yang ditimbulkan kadang-kadang dapat menimbulkan kematian. Salah satu efek samping yang sangat kita khawatirkan ialah timbulnya hiperplasia endometrium yang akan berkembang menjadi kanker endometrium.2,16A. Pil Kontrasepsi Kombinasi

Pil kontrasepsi oral kombinasi (OCP) saat ini telah dipakai lebih dari 100 juta wanita di seluruh dunia. Pil ini berisi estrogen dan progestin dalam kombinasi. Mekanisme aksi utama steroid adalah penghambatan perkembangan follikular dan mencegah ovulasi dengan menekan hipotalamus dan pituitari. Mekanisme sekunder aktivitas kontrasepsi adalah progestogenik yang menginduksi mukus servikal dan lingkungan endometrium yang tidak sesuai untuk implantasi. Penggunaan jangka panjang pil ini dapat menyebabkan atrofi endometrial progresif. Sifat berikutnya dipakai untuk terapi perdarahan uterine disfungsional dan hiperplasia endometrial.

Pil kontrasepsi kombinasi

B.Progestin

Tidak seperti estrogen progesterone memiliki efek antimitotik terhadap sel endometrium, sehingga memiliki potensi dalam pengobatan endometriosis. Progestin turunan 19 nortestosteron seperti dienogest memiliki kemampuan untuk menghambat enzim aromatase dan ekspresi COX-2 dan produksi PGE2 pada kultur sel endometriosis. Biopsi percontoh jaringan endometrium dari wanita yang diobati dengan LNG IUS selama 6 bulan menunjukkan ekspresi reseptor estrogen yang berkurang, menurunnya indeks proliferasi sel dan peningkatan ekspresi VAS. Klinisi direkomendasikan menggunakan progestin (DMPA, MPA, dienogest, cyproterone asetat) sebagai salah satu pilihan untuk mengurangi nyeri akibat endometriosis (Rekomendasi A). LNG IUS juga dapat menjadi pilihan dalam mengurangi nyeri terkait endometriosis (Rekomendasi A).1,2C.Agonis GnRH

Pajanan GnRH yang terus menerus ke hipofisis akan mengakibatkan down-regulation reseptor GnRH yang akan mengakibatkan berkurangnya sensitifitas kelenjar hipofisis. Kondisi ini akan mengakibatkan hipogonadotropin hipogonadisme yang akan mempengaruhi lesi endometriosis yang sudah ada. Amenore yang timbul akibat kondisi tersebut akan mencegah pembentukan lesi baru. GnRH juga akan meningkatkan apoptosis susukan endometriosis. Selain itu GnRH bekerja langsung pada jarinagn endometriosis. Hal ini dibuktikan dengan adanya reseptor GnRH pada endometrium ektopik. Kadar mRNA reseptor estrogen (ER ) menurun pada endometriosis setelah terapi jangka panjang. GnRH juga menurunkan VEGF yang merupakan faktor angiogenik yang berperan untuk mempertahankan pertumbuhan endometriosis. Interleukin 1A (IL-1A) merupakan faktor imunologi yang berperan melindungi sel dari apoptosis. Klinisi dapat menggunakan GnRH analog ( nafarelin, leuprolid, buserelin,goserelin atau triptorelin ) sebagai salah satu pilihan dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis. (Rekomendasi A). 1,2,4

Agonis GnRH

D.Aromatase Inhibitor

Beberapa penelitian menunjukkan potensi mitogenik estradiol yang mendorong pertumbuhan dan proses inflamasi di lesi endometrium. Estrogen local dari lesi endometriosis berkaitan erat dengan ekspresi enzim aromatase sitokrom P450. Kadar mRNA aromatase yang meningkat ditemukan pada lesi endometriosis dan endometrium ovarium. Karena peran penting enzim aromatase dan estrogen local pada endometriosis, maka aromatase inhibitor dipertimbangkan menjadi pilihan terapi yang potensial pada pasien dengan endometriosis. Efek samping ringan seperti nyeri kepala ringan, nyeri sendi, mual, dan diare dibandingkan dengan penggunaan GnRH analog. Pada wanita dengan endometriosis rektovagina yang tidak berhasil dengan terapi medis lain atau pembedahan klinisi dapat mempertimbangkan pemberian aromatase inhibitor yang dikombinasikan dengan progestin, pil kontrasepsi kombinasi atau GnRH ( Rekomendasi B).1,4E.Anti Prostaglandin

Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan kadar prostaglandin di cairan peritoneum dan lesi endometriosis pada wanita dengan endometriosis. Sehingga pemberian obat anti inflamasi non steroid banyak digunakan dalam penatalaksanaan nyeri terkait endometriosis. Klinisi dapat mempertimbangkan penggunaan obat anti inflamasi non steroid atau analgetik lain untuk mengurangi nyeri terkait endometriosis.Obat golongan ini merupakan lini pertama pada wanita dengan dismenorea primer dan nyeri panggul sebelum dilakukan pemeriksaan laparoskopi. Beberapa NSAIDs yang dapat digunakan adalah ibuprofen, Asam mefenamat, Ketoprofen dan terapi ini dihentikan bila nyeri sudah hilang. Efek samping yang sering muncul mual, nyeri epigastrium, konstipasi, perdarahan gastrointestinal. 1,17F.DLBS 1442 (Phaleria macrocarpa)

DLBS 1442 mengandung ekstrak bioaktif yang diperoleh dari tanaman Phaleria macrocarpa atau yang dikenal dengan sebutan Mahkota Dewa. Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya DLBS 1442 telah dibuktikan mampu menurunkan ekspresi gen reseptor ER-, COX-2 dan fosfolipase A2 (cPLA2). Pada penelitian in vitro DLBS 1442 juga menunjukkan efek meningkatkan ekspresi gen reseptor progesterone. Tjandrawinata et.al menemukan bahwa DLBS 1442 dapat ditoleransi dengan baik pada pasien pasien dengan sindrom premenstruasi dan juga efektif dalam mengurangi keluhan dismenore, nyeri abdomen dan gejala-gejala lainnya yang berhubungan dengan sindrom pramenstruasi. Efektifitas DLBS 1442 dalam melakukan upregulation reseptor progesterone down regulation reseptor estrogen dijadikan dasar pemikiran utama dalam terapi endometriosis.Terapi ini juga menjanjikan karena tidak menyebabkan hipoestrogen sistemik serta efek samping yang bermakna. Meskipun masih membutuhkan uji klinis lebih lanjut . 1,17

Tanaman Mahkota Dewa

G.Terapi Alternatif dan Akupuntur

Pendekatan alternatif dititikberatkan pada aspek kesehatan dari sudut pandang mental, emosi dan spiritual, Pengobatan ini cukup bermanfaat bagi pasien endometriosis dimana pasien dipandang sebagai pribadi yang utuh. Sedangkan akupuntur memberikan energy keseluruh tubuh dan memperbaiki aliran darah, menghilangkan penyumbatan darah dan membersihkan darah. Hasil dari pengobatan ini memberikan keseimbangan system di dalam tubuh sehingga keluhan nyeri berkurang sampai menghilang.18H.Diet dan Nutrisi

Tanpa estrogen tidak terjadi endometriosis, karena endometriosis sangat tergantung pada estrogen. Makanan yang terdiri dari tumbuh-tumbuhan sterol alami dapat menolong kesembuhan dengan cara menghambat reseptor estrogen yaitu kacang kacangan, buncis, kentang, apel, bawang putih, kubis, seledri, beras merah, wortel.18I.Terapi Suportif

Sebagai manusia yang holistik penanganan suportif dari orang orang yang berada disekitar penderita sangatlah penting. Dukungan dari sesame penderita akan memberikan efek paling berarti dikarenakan mereka dapat saling memberikan kekuatan, dan berbagai pengalaman. Dukungan dari keluarga dan khususnya suami untuk memberikan semangat dan pengertian dalam keluhan yang dihadapi dan proses penanganannya. Dukungan dari tenaga medis untuk bisa bersabar dan mendengarkan keluhan pasien agar pasien bisa percaya dan terbuka terhadap kondisi yang dihadapi.6,18J. Konsensus Penanganan saat ini untuk endometriosis

Endometriosis merupakan keadaan inflamasi yang dikarakteristikkan oleh lesi jaringan seperti endometrial di luar uterus dan keadaan ini menghasilkan nyeri pelvis dan infertil. Penyakit ini mengenai 176 juta wanita usia reproduksi di seluruh dunia. Secara luas dianggap bahwa lesi muncul melalui kehilangan jaringan endometrial selama menstruasi, metaplasia coelomik dan limfatik yang menyebar secara immunologis dan genetik pada individu yang rentan.

Tabel. World Endometriosis Society Montpellier Endometriosis Consensus Statements20Gradasi konsensus

Endometriosis di daerah dengan sumber terbatas :

(1) Diagnosis dan manajemen endometriosis seharusnya dipadukan dengan layanan kesehatan primer wanita di seluruh dunia (GPP kuat)

(2) Pada daerah dengan sumber terbatas, diagnosis dimulai dengan dua pertanyaan sederhana mengenai nyeri abdominal-pelvis dan infertilitas

(3) Manajemen, termasuk pencegahan, seharusnya dipadukan dengan strategi layanan kesehatan lain pada daerah dengan sumber terbatas, yang dapat mencakup edukasi, kontrasepsi dengan dasar progestin, keluarga berencana dan laktasi (GPP Kuat).

Jaringan ahli

(4) Wanita dengan endometriosis memerlukan perawatan individual untuk periode jangka panjang, bila penanganan sudah tepat dapat merubah tipe dan beratnya gejala, pengaruh dari gejala ini, kesuburan yang diharapkan saat ini atau dimasa depan dan faktor gaya hidup (GPP kuat). (5) Keuntungan perawatan individu dari jaringan ahli multidisipliner cukup terlatih dalam memberikan anjuran dan terapi endometriosis dan gejala yang menyertai, didasarkan pada pengetahuan saat ini, luasnya pengetahuan mereka dan catatan mengenai angka keberhasilan (GPP yang kuat).Organisasi dan kelompok pendukung

(6) Kelompok mendukug endometriosis merupakan forum yang bernilai bagi wanita dengan endometriosis yang berpotensial membantu wanita untuk memperbaiki kualitas hidup mereka dengan mengajarkan mekanisme mencontoh dan membagi pengalaman (GPP kuat).

(7) Menggunakan praktisi medis yang berpengalaman dan terlatih, edukator terakreditasi dan pemegang tanggung jawab lain untuk memberikan kekuatan bagi organisasi endometriosis (GPP kuat). (8) Perubahan pandangan untuk mempertimbangkan nyeri endometriosis dan pelvis sebagai spektrum penyakit akan menurunkan kebutuhan wanita untuk konfirmasi laparoskopik untuk mendiagnosis endometriosis (GPP lemah)(9) Endometriosis seharusnya dipertimbangkan sebagai diagnosis yang mungkin pada remaja yang ditegaskan dengan gejala (kuat).

(10) Saat ini tidak cukup bukti untuk membuat anjuran yang kuat mengenai penanganan pada remaja yang mengalami endometriosis (lemah).

Endometriosis dan luaran kehamilan

(11) Endometriosis seharusnya dianggap sebagai faktor risiko obstetri dan ditangani sesuai dengan kehamilan (kuat).

Endometrtiosis dan menopause

(12) Meskipun endometriosis kadang-kadang berulang, tidak ada bukti kuat tidak terjadi pada wanita dengan HRT jika mereka menderita gejala menopause berat tetapi memiliki riwayat endometriosis, meskipun kombinasi terapi hormon estrogen progesterone dianjurkan (lemah). (13) Risiko relatif dan risiko absolut kanker ovarium pada wanita dengan endometriosis sangat rendah untuk ditetapkan dilakukan screening kanker ovarium (kuat). Intervensi gaya hidup/ diet

(14) Intervensi diet setelah bedah endometriosis dalam bentuk vitamin, mineral, garam, asam laktat dan minyak ikan kelihatan merupakan alternatif yang sesuai untuk trapi hormonal, jadi menyebabkan penurunan nyeri pelvis yang sama dan perbaikan kualitas hidup (lemah)Terapi medis empiris

(15) Dapat ditoleransi dengan baik, biaya rendah, pilihan yang mudah didapat sepeti obat anti inflamasi non steroid (NSAID), analgesik lain, kombinasi OCP dan progestin seharusnya dipertimbangkan sebgai terapi medis empiris lini pertama (bukti kuat).

(16) Pada beberapa keadaan, terapi medis lini kedua dengan gonadotropin releasing hormon (GnRH) dengan penambahan HRT, atau LNG-JUS dapat dipertimbangkan untuk dipakai sebagai terapi medis empiris untuk wanita yang tidak optimal diterapi dengan terapi empiris lini pertama sebelum dilakukan terapi dan diagnosis bedah, sementara menunggu bedah laparoskopik (lemah).

Operasi untuk wanita dengan endometriosis simptomatik

(17) Operasi laparoskopik pengangkatan endometriosis merupakan pendekatan lini pertama yang efektif dalam menangani nyeri yang disebabkan oleh endometriosis (kuat).

(18) Meskipun RCT saat ini tidak dapat menjelaskan keuntungan dari eksisi melebihi ablasi, dianjurkan untuk melakukan eksisi lesi bila mungkin, khususnya lesi endometriotik dalam (lemah).

(19) Bedah laparoskopi untuk endometriosis seharusnya lebih disukai untuk dilakukan dibandingkan dengan laparotomi, bila mungkin (GPP kuat). (20) Menambahkan LUNA untuk operasi laparoskopik pengangkatan endometriosis tidak meredakan nyeri (kuat).

(21) Meskipun PSN mungkin memberikan keuntungan dalam jumlah kecil wanita, keuntungan harus mempertimbagkan potensial pengaruh berbahaya (kuat).

(22) Eksisi laparoskopi (cystectomy) untuk endometriosis ovarium lebih dianjurkan bila mungkin untuk memperkecil gejala berulang dan kekambuhan endometriosis (kuat).

(23) Pendekatan bedah yang terbaik untuk endometriosis dalam tidak diketahui (lemah).

(24) Kemampuan operasi yang sangat tinggi diperlukan oleh ahli bedah yang melakukan operasi dan operasi ini seharusnya dilakukan hanya pada center yang ahli (GPP kuat)Terapi medis untuk wanita dengan endometriosis simptomatik

(25) Dapat ditoleransi dengan baik, biaya rendah, dan mudah didapatkan seperti obat anti inflamasi non steroid (NSAID), analgesik lain, kombinasi OCP dan progesterin seharusnya dipertimbangkan untuk terapi medis lini pertama pada wanita yang didiagnosis dengan endometriosis dengan laparoskopik (kuat). (26) Kombinasi OCP merupakan terapi medis yang efektif dalam meminimalkan angka endometriosis berulang setelah operasi pengangkatan kista (kuat)(27) Terapi medis linis kedua mencakup gonadotropin releasing hormon agonist (GnRH, yang seharusnya digunakan dengan menambahkan HRT, secara rutin), LNG-IUS dan progesterin depot (lemah).

(28) Danazol dan gestrinone seharusnya tidak digunakan selain untuk wanita yang ditetapkan untuk terapi ini pada keadaan tidak ada nya efek samping dimana diketahui terapi lain terbukti tidak efektif (kuat)

Munculnya terapi medis untuk wanita dengan endometriosis simptomatik. (29) Aromatase inhibitor beralasan sebagai trapi medis lini kedua, tetapi penelitian perlu dilakukan (lemah). (30) SPRM mungkin masuk akal dijadikan terapi medis lini kedua tetapi lebih banyak penelitian diperlukan (lemah)

(31) Gonadotropin releasing hormon (GnRH) antagonis mungkin masuk akal dijadikan sebagai terapi medis lini kedua, tetapi lebih banyak penelitian diperlukan (lemah).

(32) Tidak ada bukti keuntungan dari pentoxifylline terhadap penurunan nyeri (kuat)

(33) Tidak ada bukti mengenai keuntungan dari penggunaan anti TNF (anti tumor nekrosis faktor alfa) terhadap penurunan nyeri (lemah)

(34) Tidak ada bukti keuntungan yang didapatkan dari raloxifene dalam pencegahan nyeri berulang (kuat).

(35) Tidak cukup bukti mengenai keuntungan dari rosiglitazone terhadap penurunan nyeri (lemah).

(36) Tidak cukup bukti mengenai keuntungan asam valproic dalam menurunkan nyeri (lemah). (37) Agen anti angiogenesis masih dalam penelitian saja (kuat)

Terapi komplemen untuk wanita dengan endometriosis simptomatik

(38) Ada beberapa bukti efektivitas dari akupuncture, tetapi memerlukan terapi ulangan dan pengaruh sepertinya tidak jangka panjang (lemah)

(39) Ada bukti efektivitas TENS untuk manajemen nyeri jangka pendek untuk wanita dengan dismenorhea (lemah)

(40) Tidak cukup bukti mengenai efektivitas pengobatan tradisional cina (TCM) dan penggunaannya di luar TCM tidak jelas(41) Vitamin B1 dan B6 dapat dipakai untuk meredakan nyeri untuk wanita dengan dismenorrhea tetapi bukai terbatas mengenai efektivitas dan ada perhatian mengenai keamanan dari penggunaan vitamin B6 dalam dosis tinggi (lemah)

(42) Ada bukti efektivitas magnesium dalam menurunkan nyeri untuk wnita dengan dismenorrhea (lemah)

(43) Tidak ada bukti mengenai pemanasan topikal (lemah)

(44) Tidak ada bukti yang mendukung manipulasi spinal (lemah)

(45) Tidak cukup bukti yang mendukung intervensi perilaku (lemah)

Operasi karena infertil pada wanita dengan endometriosis

(46) Operasi laparoskopik untuk pengangkatan endometriosis memperbaiki fertilitas pada endometriosis stadium I dan II (kuat).

(47) Meskipun RCT tidak dapat memperlihatkan keuntungan dari eksisi melebihi ablasi, dianjurkan untuk melakukan eksisi lesi bila mungkin, khususnya bila ada nyeri (lemah)(48) Eksisi laparoskopik (cystektomi) bila mungkin untuk endometriosis lebih disukai dengan ablasi laparoskopik (drainase dan koagulasi) untuk meningkatkan fertilitas (kuat).

(49) Pendekatan bedah terbaik untuk endometriosis dalam pada wanita dengan infertil tidak jelas (lemah)

(50) Terapi medis tambahan digabungkan dengan bdah laparoskopik kelihatan tidak memberikan keuntungan terhadap fertilitas (kuat).

Bantuan konsepsi untuk wanita infertil dengan endometriosis

(51) Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan OS kontrol saja dan bukti tidak cukup untuk menganjurkan satu agen lebih baik daripada yang lain (lemah)

(52) Inseminasi intrauterine (IUI) dengan OS kontrol (COS) efektif dalam memperbaiki fertilitas pada endometriosis minimal dan ringan tetapi peranan IUI unstimulate tidak jelas (kuat)(53) Inseminasi ganda seharusnya dipertimbangkan untuk inseminasi intrauterine (IUI) (lemah)

(54) Meskipun IVF kurang efektif untuk endometriosis daripada penyebab infertil yang lain, IVF seharusnya dipertimbangkan untuk dipakai untuk memperbaiki angka keberhasilan melebihi manajemen ekspektan (kuat)

Tambahan untuk membantu konsepsi pada wanita infertil dengan endometriosis(55) Tidak cukup bukti mengenai keuntungan dari terapi gonadotropin releasing hormon (GnRH) sebelum inseminasi intrauterine (IUI) (lemah)(56) Tidak cukup bukti keuntungan dari operasi laparoskopik sebelum IUI / COS (lemah)

(57) Pemberian analog GnRH selama 3-6 bulan sebelum IVF/ICSI pada wanita dengan endometriosis meningkatkan angka kehamilan klinik (kuat)

(58) Tidak cukup bukti yang mendukung penggunaan kombinasi OCP sebelum IVF/ ICSI (lemah).

(59) Tidak ada data yang membandingkan pendekatna pre terapi dengan kombinasi OCP dibandingkan dnegan gonadotropin releasing hormon agonist (GnRH) (lemah)

(60) Tidak ada bukti bahwa operasi pengangkatan endometriosis atau terapi bedah untuk endometriosis (dengan aspirasi atau cystectomy) memperbaiki angka keberhasilan IVF (lemah)(61) Respon ovarium mungkin menurun pada bebrapa wanita yang mengalami bedah untuk endometrioma (lemah)

(62) Karena endometrioma dapat merusak ovarium dan karena komplikasi dapat muncul pada wanita dengan endometrioa yang dilakukan ART, cystektomi ovarium laparoskopik kadang-kadang dianjurkan untuk wanita yang memiliki endometrioma berukuran diameter lebih dari 3 cm (lemah)Terapi medis untuk infertil pada wanita dengan endometriosis

(63) Tidak ada bukti mengenai keuntungan yang didapatkan terahdap fertiltas dari terapi medis supresi ovulasi dapat menunda kehamilan dan hal ini tidak dianjurkan (kuat)

Munculnya terapi untuk infertilitas pada wanita dengan endometriosis

(64) Lipiodol hysterosalpingogram memperbaiki angka kelahiran hidup pada wanita dengan endometriosis, tetapi untuk infertil yang tidak dapat dijelaskan, mereka yang ingin konsepsi secara alamiah (lemah)(65) Tidak ada bukti keuntungan terhadap fertilitas dari pentoxifyline untuk wanita dengan endometriosis ringan sampai sedang (kuat)

(66) Tidak ada bukti keuntungan terhadap fertilitas dari TCM melebihi gestrione atau danazol (lemah)(67) Tidak ada cukup bukti peningkatan angka kehamilan dari pengunaan vitamin (lemah)

(68) Tidak cukup bukti yang dapat dipercaya mengenai perbaikan fertilitas dengan mifepristone (lemah)

(69) Tidak adabukti mengenai pengaruh rosiglitazone terhdap fertilitas (lemah)

Tabel di atas menyajikan konsensus dari the WES Montpellier Consensus. GPP, good praktek point; , disepakati atau mendekati sepakat (lebih dari 80 disetujui tanpa penolakan dan kurang dari 5% tidak disetujui); , disepakati dengan penolakan (kurang dari 5% tidak disetujui tetapi kurang dari 80% disetujui tanpa penolakan); , kebanyakan (50-80% disetujui); , tidak disetujui (kurang dari 50% setuju dengan atau tanpa penolakan). 2. Tatalaksana bedah nyeri endometriosisA.Laparoscopic Uterosakral Nerve Ablation / LUNA Prosedur ini adalah melakukan ablasi atau eksisi sekitar 1,5- 2 cm bagian ligamentum sakrouterina di insersi serviks. Prosedur ini dimulai dengan memposisikan uterus anteversi menggunakan manipulator uterus, mengidentifikasi ligamentum uterosakral yang kemudian salah satu atau keduanya dipotong dekat dengan insersinya di serviks. Sebagian kecil ligament diambil untuk pemeriksaan histology dan konfirmasi adanya serabut saraf didalamnya.Dengan pembedahan ini diharapkan terputusnya saraf sensoris sehingga nyeri akan berkurang. Cochrane review tahun 2010 menilai efektifitas pembedahan jalur saraf pelvic dalam penatalaksanaan dismenore primer dan sekunder. Terdapat 4 uji klinis acak pada pasien endometriosis yang membandingkan LUNA dengan pembedahan laparaskopi konservatif. Setelah di Follow up 6 bulan tidak ada perbedaan bermakna antar kedua kelompok dalam keluhan nyeri. Dalam penilaian jangka panjang juga tidak menunjukkan perbedaan. Klinisi sebaiknya tidak melakukan LUNA sebagai prosedur tambahan pembedahan konservatif dalam menangani nyeri terkait endometriosis.4,6

Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation / LUNAB.Laparoskopi pre sacral neurectomy pada nyeri karena endometriosis

Saraf presakral merupakan bagian retroperitoneal superior dari pleksus hipogastrika, berada di bawah bifurkasio aorta kurang lebih 3-4 cm mengarah ke sacrum. Prosedur bedah PSN adalah melakukan eksisi jarinagn saraf antara peritoneum dan periosteum sebanyak paling tidak 2 cm. PSN akan memutus saraf sensorik, dan melibatkan pemutusan jalur persarafan yang lebih banyak dibandinkan LUNA .Pre sacral neurectomy merupakan prosedur tambahan yang efektif untuk mengurangi nyeri terkait endometriosis, namun membutuhkan keterampilan yang khusus dan mempunyai resiko yang besar. (Rekomendasi A). 1,4C.Laparoskopi Eksisi Lesi Endometriosis Susukan Dalam

Endometriosis susukan dalam didefinisikan sebagai massa padat yang terletak lebih dari 5 mm di dalam peritoneum. Endometriosis susukan dalam dapat mengenai ligamentum sakrouterina, dinding pelvis, septum rektovagina, vagina, usus,kandung kemih atau ureter. Letak dari lesi endometriosis susukan dalam akan mempengaruhi langkah pembedahan yang dilakukan. Ligamentum sakrouterina merupakan lokasi paling sering, didapatkan pada 83 %. Pada kasus endometriosis pada septum rektovagina pembedahan dimulai melalui fossa pararektal yang avaskuler. Dilakukan diseksi dari daerah ini mengarah ke kaudal dengan tujuan mencari jarinagn yang masih sehat, setelah itu baru dilakukan diseksi mengarah ke dinding anterior rectum. Setelah rectum dilepaskan nodul endometriosis dapat dieksisi dari dinding posterior vagina. Apabila endometriosis melibatkan traktus gastrointestinal, terapi pembedahan harus dilaksanakan oleh tim multidisiplin. Pendekatan pembedahan dapat bersifat radikal (reseksi komplit lesi untuk mencegah kekambuhan) atau pendekatan konservatif. Tindakan pembedahan eksisi lesi endometriosis susukan dalam akan menghilangkan lesi endometriosis dan pada gilirannya akan menurunkan intensitas nyeri. Pembedahan untuk endometriosis susukan dalam cukup efektif namun berkaitan dengan angka komplikasi yang signifikan. Angka komplikasi intraoperatif adalah 2,1 % dan angka total komplikasi pasca operasi 13,9 %. Klinisi dapat mempertimbangkan pembedahan untuk mengangkat endometriosis susukan dalam karena mengurangi nyeri dan memperbaiki kualitas hidup. (Rekomendasi B) Direkomendasikan untuk merujuk wanita dengan kemungkinan endometriosis susukan dalam ke pusat kota yang dapat memberikan seluruh pengobatan dalam konteks multidisiplin baik melalui laparoskopi atau laparotomi.4,6D.Teknik Reproduksi Berbantu (TRB) untuk Endometriosis

Tata laksana infertilitas terkait endometriosis sangat tergantung pada usia wanita, durasi infertilitas, stadium endometriosis, keterlibatan ovarium, tuba atau keduanya, terapi yang telah dilakukan sebelumnya, gejala nyeri yang terkait dan prioritas pasien. Keterlibatan pasien dalam mengambil keputusan pada tata laksana teknik reproduksi berbantu berhubungan dengan pandangan pasien terhadap penyakitnya, biaya tata laksana dan hasil yang diharapkan. TRB yang mencakup hiperstimulasi ovarium terkontrol melalui inseminasi intrauterine, fertilisasi in vitro dan transfer gamet intrafallopi dapat menjadi pilihan dalam tata laksana infertilitas selain terapi rekonstruksi pembedahan dan manajemen ekspektatif. Fertilisasi in vitro merupakan suatu metode pilihan ketika anatomi tubo ovarium mengalami distorsi yang menjadi kontraindikasi terapi supraovulasi dengan inseminasi intrauterine atau transfer gamet intrafalopi. Infertilitas yang disebabkan oleh endometriosis dapat ditangani dengan inseminasi intrauterine, namun efektifitas tata laksana tersebut meningkat bila dikombinasikan dengan terapi stimulasi ovarium. Di sisi lain terdapat bukti bahwa tingkat kehamilan pada pasangan yang melalui program inseminasi lebih rendah pada wanita dengan infertilitas karena endometriosis dibandingkan dengan wanita dengan infertilitas idiopatik. ESHRE merekomendasikan wanita dengan infertilitas karena endometriosis stadium III dan IV (kriteria ASRM), penggunaan TRB setelah pembedahan dapat disarankan oleh klinisi, terutama karena tingkat rekurensi endometriosis karena stimulasi ovarium terkontrol tidak mengalami peningkatan secara kumulatif.1,6Induksi ovulasi pada wanita endometriosis ternyata memberikan hasil yang cukup memuaskan. Pada penelitian randomized trials mempelihatkan pemberian GnRH agonis dengan hormon FSH dan LH, clomifen sitrat serta inseminasi intrauterin, atau FSH dengan inseminasi intrauterin memperlihatkan peningkatan angka kehamilan dibandingkan pada mereka tanpa terapi. Tindakan assited reproductive technology (ART) masih dapat dilakukan pada wanita dengan endometriosis berat.19

Klasifikasi Endometriosis menurut ASRM1Kehamilan Setelah PengobatanEndometriosis mengakibatkan intertilitas dengan banyak mekanisme yaitu gangguan ovulasi, perlengketan jaringan, sumbatan tuba, kehamilan ektopik dan sebab lain yang tidak diketahui. Keberhasilan kehamilan setelah pengobatan dengan pembedahan dan terapi hormon berkisar antara 40 - 70 % tergantung beratnya endometriosis. Mengupayakan kehamilan setelah pengobatan endometriosis dilakukan dengan: 1. Menunggu, 2. Induksi ovulasi dan inseminasi intra uterin, 3. In vitro fertilization. 19

Algoritme Tata Laksana Nyeri pada Endometriosis1Layanan endometriosis jenjang Primer : Langkah-langkah awal penanganan penderita (dokter umum, atau dokter keluarga)6

Layanan endometriosis jenjang sekunder :6

Alur peneritamaan pasien endometriosis

Penyidikan dan penanganan awal penderita endometriosis di layanan sekunder (dokter spesialis obsteteri dan ginekologi)6

Penatalaksanaan endometriosis pada wanita dengan tanda dan gejala endometriosis6

Penatalaksaan Endometriosis Pada Wanita dengan Nyeri Endometriosis6

Penatalaksanaan endometriosis dengan infertilitas6

Penatalaksanaan endometriosis pada wanita tak menikah/ remaja6

Algoritma Penatalaksanaan Endometrosis6

BAB IVKESIMPULAN

Endometriosis merupakan penyakit teoritis, dimana penyebabnya multifaktorial . Gejala yang dikeluhkan oleh para wanita dengan endometriosis berupa, nyeri saat haid dan inferfilitas, bagi kebanyakan wanita hilangnya gejala nyeri merupakan tujuan utama dalam pengobatan endometriosis. Dengan kemajuan ilmu dan teknologi dalam bidang medik diagnosis dini dan terapi yang tepat akan menurunkan keluhan nyeri sehingga memperbaiki kualitas hidup penderita. Pada wanita dengan keluhan utama nyeri yang merujuk pada endometriosis maka perlu dilakukan pemeriksaan pelvis lebih lanjut. USG tranvaginal disarankan untuk melihat adanya endometrioma ovarium atau penyakit panggul lainnya. Laparoskopi hingga kini masih dianggap sebagai baku-emas uji diagnostic untuk mencari bukti semua jenis dan derajat endometriosis.terapi lini pertama yang kita berikan adalah NSAID atau oral kontrasepsi. Jika terapi konservatif ini gagal, dua terapi alternatif dapat dicoba dilakukan yaitu dengan terapi empiric GnRH agonis dikombinasi degan estrogen dan progestin add-back therapy, atau operative laparoscopy. Tindakan laparoskopi harus mencakup lisis dari perlekatan dan mengeksisi endometriosis dengan atau neurektomi presacral tergantung dari lokasi dari nyeri yang timbul dan pengalaman dari ahli bedah sarafnya. Keuntungan pembedahan, terapi medikamentosa dan Teknologi Reproduksi Berbantu (TRB) terkait satu sama lain membentuk jalinan yang sulit diuraikan.Pasien harus dikonseling tentang hubungan antara endometriosis dengan infertilitas, dan pengobatan untuk infertilitas terkait endometriosis dapat berhasil. Tata laksana endometriosis harus dilakukan secara holistic dan dukungan dari pihak pihak terdekat memegang peranan penting dalam tatalaksana endometriosis.Sampai saat ini, penanganan untuk endometriosis masih diperdebatkan, sehingga penelitian lebih lanjut di bidang ini masih sangat diperlukan. DAFTAR PUSTAKA

1. Andon H., Muharam N, Budi W, Kanadi S, Achmad K., Current updates on Polycystic Ovary Syndrome, Endometriosis, Adenomyosis. Sagung seto, 2013 : p.73-106

2. Neil P. Johnson, Lone Hummelshoj, Consensus on current management of endometriosis Human Reproduction, 2013 Available from : http://www.aofog.org/files/upload/ccme.pdf 3. Reid GD. Endometriosis and Infertility. e-Report 2005;1:1-5.

4. Himpunan Endokrinologi - Reproduksi dan Fertilitas Indonesia. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Konsensus Tata Laksana Nyeri Haid Pada Endometriosis. 20135. Cramer DW, Missmer SA. The Epidemiology of Endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002;955:11-22.

6. Jacoeb T.Z, Wahyu H, Penanganan Endometriosis. Sagung Seto, 2009.7. Germaine BL, Mary Hediger, Matthew Peterson, Mary Croughan, Rajeshwari Sundaram, Joseph Stanford, et al. Incidence of Endometriosis by Study Population and Diagnostic Method: The ENDO Study. Cited 2012 Aug 9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC31432308. Kim AH, Adarnson GD. Endometriosis. In Advances in Medicine edited by RF Edlich. Arlington: ABI Professional Publications; 2000, p. 611-22.

9. Witz CA, Schenken RS. Pathogenesis of Endometriosis. In: Speroff L, Adamson GD, Eds. Seminars in Reproductive Endocrinology. New York: Thieme; 1997;15(3):199-208.10. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Simla A. Danazol for Pelvic Pain Associated with Endometriosis. 2012 Aug 13. Available from: https://science.nichd.nih.gov/confluence/download/attachments/32932397/ASRM+Treatment_of_pelvic_pain.pdf11. Olive DL, Blackwell RE, Cooperman AB. Endometriosis and Pelvic Pain. In: Blackwell RE, Olive DL, editors. Chronic Pelvic Pain: Evaluation and Management. New York: Springer, 1997; p.61-83

12. Panidis DK, Matalliotakis IM. Subfertility Associated With Minimal To Mild Endometriosis Main mechanisms. J Reprod Med 1998:43:1034-42

13. Speroff L and Fritz M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Philadelphia : Lippincott Wiliams & Wilkins, 2005 : p.101414. Adamson GD. Laparoscopic Treatment of Endometriosis. In: Adamson GD, Martin DC, Eds. Endoscopic Management of Gynecologic Disease. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers; 1996:147-187

15. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic Surgery In Infertile Women With Minimal Or Mild Endometriosis. N Engl J Med., 1997;3337(4):217-1212

16. Schenken Robert. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis. Cited 2012 Sept 13. Available from: http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis-of-endometriosis17. Budi Wiweko , Dysmenorea & Endometriosis, Medicinus Vol.26 No.2, 2013 :4-718. Prof. Dr. KRMT. Tedjo Danudjo Oepomo. Dampak Endometriosis pada Kualitas Hidup Perempuan. Surakarta : Universitas Sebelas maret , 2007.19. Dokras A, Olive DL. Endometriosis And Assisted Reproductive Technologies. Clin Obstet Gynecol 1999;42:687-9820. Johnson NP, Hummelshoc L. Concencus on current management of endometriosis. The European Society of Human Reproduction and Embryology, Vol.0, No.0 pp.1-17, 2013. DAFTAR ISIDAFTAR ISI..................................................................................................i

BAB IPendahuluan...............................................................................11. Latar belakang............................................................................1

2. Epidemiologi..................................................................................2

BAB IITinjauan Pustaka.....................................................................4

1. Definisi........................................................................................4

2. Prevalensi...............................................................................4

3. Etiologi...................................................................................6

4. Gejala klinis...............................................................................9

5. Diagnosis....................................................................................11

BAB IIIPenanganan Endometriosis...........................................................13

1. Tatalaksana konservatif nyeri endometriosis...........................13

a. Pil Kontrasepsi kombinasi................................................14

b. Progestin..............................................................................15

c. Agonis GnRH......................................................................15

d. Danazole........................................................................16

e. Aromatase inhibitor..............................................................17

f. Anti prostaglandin...........................................................18

g. DLBS1442.....................................................................18

h. Terapi alternatif...................................................................19

i. Diet dan Nutrisi......................................................................19

2. Tatalaksana bedah nyeri endometriosis.....................................20

a. Laparoskopik uterosakral nerve ablasi (LUNA)..................20

b. Laparoskopi pre sakral neurektomi pada nyeri karenaEndometriosis.....................................................................21

c. Laparoskopi eksisi lesi endometriosis susukan dalam........21

d. Teknik Reproduksi berbantu untuk endometriosis.............22

BAB IV. Kesimpulan.................................................................................33

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................34

RefaratENDOMETRIOSIS UP DATE

Oleh : Agustina Nurmala Tobing

Pembimbing :

Dr. Lina Mamengko, SpOG-K

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2015Jelaskan setiap rencanan penyidikan lebih lanjut dan rencana penatalaksanaannya (dengan dukungan informasi tertulis)

Jadwalkan ultrasonografi transabdominal (dan/ atau transvaginal) dan pertimbangkan penapisan laboratorium

Tanyakan riwayat penyakit dan pemeriksaan terdahulu; lakukan jika belum dikerjakan

Lakukan penyidikan awal sebagaimana pada protokol layananprimer, jika belum dikerjakan

F

(Lihat algoritma)

(Lihat algoritma)

(Lihat algoritma)

Penderita dengan endometriosis dirujuk oleh Dokter umum/ Dokter Keluarga/ Dokter lain

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis

Pralaparoskopi

Laparoskopi

Penanganan

Medisinal

Pembedahan

Gabungan

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis

Pralaparoskopi

Laparoskopi

Penanganan

Medisinal

Pembedahan

Gabungan

G

E

B

D

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis

Pralaparoskopi

Laparoskopi

Penanganan

Medisinal

Pembedahan

Gabungan

Tak Ingin anak

C

Ingin anak

Sudah menikah

Belum menikah/ remaja

A

Tersangka endometriosis

Pasca bedah

Pertimbangkan rujukan dini, jika

Usia < 25 tahun atau > 30 tahun

Amenorea/ oligomenorea

Pembedahan abdomen/ pelvik terdahulu

Penyakit radang panggul (PRP)

Infeksi menular seksual (IMS) terdahulu

Pemeriksaan abdomen abnormal (massa kistik)

C

SUDAH MENIKAH

BELUM MENIKAH

Pemeriksaan ginekologik

Selalu lakukan colok rektovaginal (pada yang sudah menikah), atau colok rektal (pada yang belum menikah)

B

A

Riwayat haid dan nyeri haid

Pola dan sebaran nyeri pelvik

Riwayat obat dan makanan

Riwayat pekerjaan

Riwayat gaya hidup dan lingkungan

Riwayat infeksi TORSH-KM)

Jika ineks massa tubuh (IMT) penderita > 30, nasihatkan turunkan berat badan

Nasihatkan tidak memaikan tampon vaginal semasa haid

Nasihatkan jangan bersenggama sebelum haid bersih

Nasihat tentang merokok, gaya hidup dan pola makan

Anamnesis

(Riwayat penyakit) dan pemeriksaan fisik

Periksa apakah ada protokol lokal

Penderita datang dengan keluhan endometriosis

Dirujuk bidan/ dokter lain

Datang sendiri

Tunda rujukan atas persetujuan penderita, jika riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan penunjang normal, lakukan penanganan konservatif dan simpatomatik

Jika hasil pemeriksaan punjang dan laboratorium abnormal, rujuk ke RS/ klinik ginekologi dengan dokter yang terlatih dalam kesehatan reproduksi

E

Bahas hasilnya dengan penderita (dan suaminya) untuk merencanakan pemeriksaan mendatang

D

Rencanakan pemeriksaan ke sarana penunjang atau laboratorium yang digunakan oleh klinik ginekologi/ RS ke mana pasien akan dirujuk

USG transabdominal atau transvaginal

Pastikan infeksi akut dan kronik dengan pemeriksaan darah lengkap termasuk TORSH-KM

Pastikan ovulasi dnegan kadar progesteron fase luteal- madya

Pertimbangkan rujukan dini, jika

Ada patologi genitalia terdahulu

Pembedahan genitalia interna terdahulu

IMS terdahulu

Penyakit sistemik yang bermakna

Gangguan siklus haid

Pemeriksaan genitalia abnormal

Tidak perlu sebagai penyidikan rutin :

CA-125 serum

Aromatase jaringan

Faktor inflamasi

Pindai tomografi terkomputerisasi

Pencitraan rsonansi magnetik

Biakan sel/ jaringan endometriosis

Wanita dengan tanda dan gejala terkait endometriosis

Diagnosis

Apakah riwayat dan pemeriksaan fisis mengarah ke endometriosis ?

Diagnosis

lain

Tidak

Tangani gejala-gejala yang dirasakan penderita

Ya

A

B

C

Pemeriksaan fisis umum dan ginekologis (nodularitas uterosakral, uterus retroversi terfiksasi)

Lesi eksternal (umbilikus, vaginus, parut sayatan kulit)

Singkirkan miom uterus, adenomiosis, karsinoma ovarium, salpingitis, kelainan bawaan, sebab lain nyeri pelvis

Nyeri

Infertilitas

Infertilitas terkait endometriosis (lihat algoritme 8.3.3.3 dan 8.3.5.5)

Penanganan empiris

Analgetika

Kontrasepsi oral

Progesteron

(Lihart algoritme 8.3.5.2)

Pengamatan lanjut :

Apakah nyeri menetap

Setelah pengobatan

Empirik 3-6 bulan ?

Tidak

Lanjutkan pemberian obat

Ya

Penanganan empiris

Analgetika

Kontrasepsi oral

Progesteron

(Lihart algoritme 8.3.5.2)

Pengamatan lanjut

(lihat algoritme 8.3.3.2)

D

F

E

F

Pengamatan lanjut

Penderita yang nyerinya ditangani secara empiris

Nyeri

sudah lenyap?

PEMBEDAHAN

Gabungan

Penanganan

Pembedahan dan medisinal

ATAU

Nyeri

sudah lenyap?

Tidak

Pertimbangkan pemberian jangka panjang

Agonis GnRH ata antagonis GnRH disertai pengobatan tambahan balik

(lihat algoritma 8.3,5.2)

Ya

Lanjutkan pemberian obat

Tidak diobati lagi

Ya

G

H

I

K

J

L

Wanita tersangka endometriosis sukar hamil

Diagnosis

Apakah riwayat dan pemeriksaan fisis mengarah ke endometriosis ?

Diagnosis

lain

Ya

Tidak

Temuan sesuai dengan endometriosis ?

Lakukan

Laparoskopi diagnostik

Diagnosis

lain

Tidak

Ya

Pembedahan laparoskopik

Eksisi endometriosis

Pulihkan anaotmi pelvik

(Lihat algoritme 8.3.5.2 dan 8.3.5.5.)

Pengamatan konservati

Belum hamil

Pertimbangkan rekayasa reproduksi

hamil

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Tersangka Endometriosis

Laboratorium umum

Laboratorium khusus (hormon reproduksi, petanda biokimiawi)

Biopsi hati

USG transabdominal/ transrektal

Laparoskopi diagnostik/ operatif

Aspirasi zalir peritoneal

Derajat

Endometriosis

Anamnesis

Pemeriksan fisik umum dan ginekologik (nodularitas uterosakral, uterus retroversi terfiksasi)

Lesi eksternal (umbilikus, vagina, parut sayatan kulit)

Singkirkan miom uterus, adenomiosis, karsinoma ovarium, salpingitis, kelainan bawaan, sebab lain nyeri pelvik

Biokimiawi

Infeksi subklinis

(TROSH-KM)

Tidak

Ya

Obati sesuai jenis infeksi

Amati

Tiap 3 bulan

Minimal - Ringan

Gejala klinis

Ya

Tidak

Medisinal

3-6 bln

Respon lesi

Bedah

Konservatif

Kambuh/ memberat

Ya

Tidak

Penjagaan fertilitas

Sedang- Berat

Gejala klinis

TIdak

Ya

Bedah

Konservatif, medisinal 3-6 bulan

Kambuh

Histerektomi totalis

Salpingo ooforektomi bilateral

Eksisi susukan endometriosis

Sangat luas

Medisinal

3-6 bulan

Gagal

A

B

C

D

E

F

G

H

i

ENDOMETRIOSIS EKSTRAPELVIK

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksaan Ginekologi

Pemeriksaan penunjang : MRI, CT Scan, Endoskopi, sistoskopi

Medikamentosa : DMPA 150 mg (3 bulan), GnRH (6 bulan), Progestagen tab

Bedah : tubektomi, eksisi (hanya untuk kasus endometriosis diafragma)

Kerjasama dengan disiplin ilmu terkait

Deep Infiltrating

Endometriosis

(Septum rectovaginal)

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

USG, MRI

Harus ditangani oleh ahli bedah yang Kompeten

Untuk persiapan pra operatif maka diberikan GnRHa selama 6 bulan

Laparoskopi operatif

Fungsi Reproduksi +

Fungsi Reproduksi +

Gagal (Keluhan +)

HT + SOB

Fungsi Reproduksi +

Keluhan +

HT + SOB

MRT

Ingin Punya Anak

Laparoskopi

Stadium 1-2

Ablasi

35

< 35

Expectant manajemen

(3 bulan)

Stimulasi + IUI (3 x 1 )

Gagal

IVF

Periksa cadangan ovarium(FSH, E2, AMH, AFC)

Jika Baik

Jika Tidak Baik

IVF

Stimulation mild

Siklus alam

Stadium 3-4

Ablasi, restorasi

Pemeriksaan cadangan ovarium

GnRH 3 siklus

IVF

47