ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.N DENGAN ENDOMETRIOSIS

DI BANGSAL RSUD PAVILIUN RS.KUSUMA

Tanggal Masuk / jam : 26 Mei 2015 / jam:07.00

Tanggal Pengkajian / jam : 26 mei 2015 / jam:08.00

Metode Pengkajian : Alloanamnase dan autoanamnesa

Diagnosa Medis : Endometriosis

No.RM : 14-15.288071

I. BIODATA

1. Identitas Klien

Nama : Ny.N

Alamat : Jl.Jambe wangi salatiga

Umur : 67tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : tamat SMTA

Pekerjaan : swasta

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.L

Umur : 71 tahun

Pendidikan : tamat SMTA

Pekerjaan : swasta

Alamat : jl.jambe, wangi salatiga

Hubungan dengan klien : suami

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri panggul

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri panggul dan mengeluh sakit saat

berhubungan,mengeluh nyeri pada perut bagian bawah Pasien datang ke

IGD pada tanggal 27 mei 2015 jam 07.00, kemudian dipindah kebangsal

PAV 4, terpasang infus RL 20tpm.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Kelurga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit

seperti pasien

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat endometriosis

Genogram

Ny.S 26 th

pasien

Ket:

: Laki-laki

: pasien Perempuan

X : Meninggal

---------- : Tinggal satu rumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Keluarga pasien mengatakan Lingkungan rumah Ny.N berada di daerah

yang bebas dari polusi udara, udara dirumah Ny.N sangat segar ,

ventilasi cukup dan kondisi rumah bersih.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Menurut keluarga pasien kesehatan adalah sangat penting , mengatakan

jika ada keluarga yang sakit harus segera dibawa kerumah sakit tapi jika

belum parah bisa diberi obat.

2. Pola Nutrisi atau Metabolik

Keterangan Sebelum sakit Selama sakit

Antopometri TB: 155, BB: 62 TB: 155, BB: 60

Biocemical - Leukosit: 11.2 eritrosit: 3.79

Hb: 10,07 HT: 31,9 MCV:

83,8

MCH: 28,2 MCHC: 33,7

Trombosit: 262

Clinical - Konjungtiva anemis,lemes, pucat,

scklera tidak ikterik

Diit Makan 3x sehari

dengan susu

Susu sonde 50cc yang diberikan

RS

3. Pola Eliminasi

BAB

Sebelum sakit

Frekuensi :1-2 x sehari

Konsistensi : Lunak

Bau : Khas

Warna : Kuning Kecoklatan

Keluhan : Tidak ada

Selama sakit

Frekuensi : 1x sehari

Konsistensi : Cair

Bau : Khas

Warna : Kuning encer

Keluhan : Tidak ada

BAK

Sebelum sakit

Frekuensi : 6 – 8 x sehari

Pancaran : Kuat

Jumlah : ± 270 cc sekali BAK

Bau : Amoniak

Warna : Kuning pucat

Perasaan setelah BAK : Lega

Keluhan : Tidak ada

Selama sakit

Frekuensi :6-8 x sehari

Pancaran : Kuat

Jumlah :± 210 cc sekali BAK

Bau : Amoniak

Warna : Kuning pucat

Perasaan setelah BAK : Lega

Keluhan : Tidak ada

4. Pola aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan dan minum V v

Toileting V v

Berpakaian V v

Mobilitas ditempat tidur V v

Berpindah V v

Ambulasi / ROM V v

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Alat Bantu

2 : Dibantu Orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat bantu

4 : Tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

- Sebelum sakit

Jumlah jam tidur siang : 2 jam

Jumlah jam tidur malam : 6 jam

Penggunaan obat tidur : tidak ada

Perasaan waktu bangun : nyaman

Gangguan tidur : tidak ada

- Selama sakit

Jumlah jam tidur siang : 2 jam

Jumlah jam tidur malam : 4-5 jam

Penggunaan obat tidur : tidak ada

Perasaan waktu bangun : lelah

Gangguan tidur : sering terbangun

6. Pola Kognitif dan Perceptual

a. Sebelum sakit

Pasien dapat berbicara lancar, menjawab pertanyaan dari pihak

keluarga dengan tepat saat diajak berbicara, dapat mendengarkan,

dapat mengidentifikasi bau minyak kayu putih, merasakan teh

manis, mengidentifikasi tes raba melihat

b. Selama sakit

P : Pasien mengatakan nyeri saat berhubungan

Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk

R : Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah

S : Pasien mengatakan skala nyeri 7

T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Sebelum sakit

1. Harga diri

Keluarga pasien mengatakan dirinya merasa dihargai oleh

anggota keluarga yang lain, masyarakat sekitar

2. Gambaran diri

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mensyukuri anggota

tubuhnya.

3. Ideal diri

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien ingin menjadi seorang

ibu rumah tangga dan ibu yang baik serta bisa menjadi orang

yang bermanfaat untuk lingkungan sekitar.

4. Identitas diri

Keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang wanita yang

merupakan ibu rumah tangga.

5. Peran diri

Keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang ibu rumah

tangga mengurusi keperluan keluarganya.

b. Selama sakit

1. Harga diri

Pasien mengatakan bahwa dirinya bahagia karena dijenguk

tetangganya

2. Gambaran diri

Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota badanya

3. Ideal diri

Pasien mengatakan bahwa ingin menjadi istri yang baik, tetapi

dengan kejadian ini apa mungkin melakukan tugas dengan baik

4. Peran diri

Pasien mengatakan bahwa saat ini pasien tidak bisa bekerja

karena harus dirawat di RS.

5. Identitas diri

Ny.N adalah seorang wanita yang bekerja sebagai ibu rumah

tangga dan saat ini sedang dirawat di RS karena sakitnya.

8. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum sakit

Ny. N mengatakan bahwa hubungan dengan anggota keluarganya

cukup harmonis dan hubungan dengan masyarakat sekitar cukup

baik.

b. Selama sakit

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selama sakit di RS

hubungan dengan seluruh anggota keluarga masih harmonis dan

hubungan dengan masyarakat sekitar masih baik ditandai dengan

banyaknya yang menjengguk.

9. Pola Seksualitas Reproduksi

Ny. N berusia 26 tahun, berjenis kelamin perempuan, mempunyai 1

suami,Siklus menstruasi tidak teratur

10. Pola Mekanisme Koping

a. Sebelum sakit

Pasien mengatakan bahwa ketika ada masalah dalam keluarga pasien

selalu bercerita kepada seluruh anggota keluarga dan pengambilan

keputusan dilakukansecara musyawarah.

b. Selama sakit

Pasien mengatakan bahwa selama sakit apabila ada masalah selalu

bercerita dengan anggota keluarga.

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Sebelum sakit

Pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam, Ny. N selalu

menjalankan sholat 5 waktu.Ny.S tidak memiliki kepercayaan

tertentu yang berdampak pada kesehatan.

b. Selama sakit

Pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam, Ny. N tidak selalu

menjalankan sholat 5 waktu.Ny.S tidak memiliki kepercayaan

tertentu yang berdampak pada kesehatan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 26 Mei 2015

1. Keadaan/Penampilan Umum

a. Kesadaran : composmentis

b. Tanda-tanda vital

- Tanda-tanda vital : 120/80 mmHg

- Nadi

Frekuensi : 84 x/menit

Irama : teratur

Kekuatan : kuat

- Pernafasan

Frekuensi : 19 x/menit

Irama : teratur

- Suhu : 37°C

2. Kepala

- Bentuk kepala : mesocephal

- Kulit rambut : bersih,tidak ada ketombe

- Rambut : hitam keputihan,bersih,ikal,beruban

3. Muka

a. Mata

- Palpebra : tidak ada oedema, tidak ada ptosis

- Konjungtiva : tidak anemis

- Sclera : tidak ikterik

- Pupil : isokor

- Plameter ka/ki : ± 2 cm

- Reflek terhadap cahaya : positif

- Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat

bantu penglihatan

b. Hidung : Bersih, tidak ada secret,tidak ada nafas cuping ,tidak ada

pembesaran polip, bulu tampak bersih.

c. Mulut : Bibir simetris, tidak ada sianosis pada bibir, tidak ada

gangguan

d. Gigi : tidak ada karies, tidak ada gigi palsu, tidak ada

pendarahan pada gusi

e. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, simetris,tidak ada gangguan

pendengaran, tidak menggunakan alat bantu dengar.

4. Leher : tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar

limfe, tidak ada kaku kuduk.

5. Dada (Thorax)

- Paru-paru

Inspeksi : Ekspansi dada ka/ki sama, bentuk normal

chest, tidak ada penggunaan alat bantu pernafasan.

Palpasi : vocal femitus ka/ki sama

Perkusi : sonor

Auskultasi : Bronkovesikuler

- Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada intercosta V mid,

clavikula sinistra

Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas

normal

Auskultasi : bunyi jantung normal, tidak ada bunyi

tambahan

6. Abdomen

Inspeksi : bentuk tidak jelas terdapat benjolan-benjolan

kecil pada ligament secro uterinium

Auskultasi : Bising usus 15 x/menit

Perkusi : timpani pada kuadran III pekak pada kuadran I

Palpasi : terba massa dan nyeri tekan

7. Genetalia : Tidak terpasang DC (dower cateter )

8. Rectum : Bersih, tidak ada luka,tidak ada hemoroid

9. Ekstermitas

a. Atas

- Kekuatan otot ka/ki : 4/5

- ROM ka/ki : tidak aktif

- Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk tulang

- Perabaan akral : hangat

b. Bawah

- Kekuatan otot ka/ki : 5/5

- ROM ka/ki : tidak aktif

- Perubahan bentuk tulang : tidak ada perubahan bentuk tulang

- Perabaan akral :hangat

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

VI. TERAPI MEDIS

1. Obat per oral

Alprazolam : ansietas, yang berhubungan dengan depresi

2. Cairan IV

a. RL 20 tpm

Indikasi : untuk pengobatan kekurangan cairan dimana dehidrasi

secara local mungkin dilakukan.

3. Obat parenteral

Ketolax : untuk penanganan jangka pendek untuk nyeri berat

VII. ANALISA DATA

Nama : Ny. N No.CM : 14-15-288071

Umur :26 tahun Diagnosa Medis : Endometriosis

No Hari/tgl/jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa Ttd

1 26 mei

2015

08.10

DS:

P : Pasien

mengatakan

nyeri saat

berhubunga

n

Q : Pasien

mengatakan

nyeri seperti

tertusuk-

tusuk

R : Pasien

mengatakan

nyeri pada

perut bagian

bawah

S : Skala nyeri

7

T : Pasien

mengatakn

nyeri hilang

timbul

DO :Pasien

tampak

meringis

kesakitan,

pasien

Nyeri akut Agen

cidera

biologis

(menstruas

i,perjalana

n penyakit

)

Nyeri akut

b.d agen

cidera

biologis

(menstruasi,

perjalanan

penyakit)

ᶋ

tampak

tidak

nyaman

TD : 120/80

mmHg

N : 77 x/menit

RR :19

x/menit

S : 370c

DO:

-Pasien terlihat

lemas pucat

-memakai

oksigen

nasal kanul

konsentrasi

2 liter

-tangan dan

kaki kaku

-Ttv:

TD : 144/94

mmHg

N : 84 x/menit

S: 37

2 09.30 DS: Pasien

mengatakan

Ansietas stress Ansietas b.d

stress

ᶋ

takut pada

saat

berhubunga

n

DO :

-Pasien

tampak

gelisah

-Pasien

tampak

khawatir

(ancaman

penyakit )

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (menstruasi, perjalanan penyakit)

2. Ansietas b.d stress (ancaman penyakit )

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. N No.CM : 14-15-288071

Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : Endometriosis

No Hari/tgl/jam Tujuan Intervensi Rasional Ttd

1 26 mei 2015

10.00

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

nyeri dapat

teratasi dengan

kriteria hasil :

-Pasien tampak

rileks

-Tanda-tanda vital

pasien

TD : 120/80

mmHg

S : 36, 5 0 C

RR : 16-24

x/menit

N : 60-100

x/menit

-Skala nyeri

menurun dari 7

menjadi 3

Managemen

nyeri (1400)

1. Kaji status

nyeri klien

2. Anjurkan

klien

melakukan

nafas dalam

ketika nyeri

muncul

3. Kolaboraasi

pemberian

obat

analgetik

(pereda

nyeri )

-Vital sign

monitoring

(16680)

1. monitori

1. Untuk

mengetahui

status nyeri

klien

2. Untuk

mengurangi

rasa nyeri

yang

muncul

3. Untuk

mengurangi

rasa nyeri

dengan

nafas dalam

ᶋ

2 26 mei 2015

(10.10)

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24 jam :

Ekspresi wajah

bhasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukan

berkurangnya

kecemasan

-

P

-

P

ng

TD,suhu

,RR dan

nadi dan

keadaan

umum

pasien

Anxiety

Reduction

(Penurunan

kecamasan )

(5820)

1. Gunakan

pendekata

n yang

menenang

kan

2. Pahami

persepktif

pasien

terhadap

1. Untuk

mengetahui

tanda-tanda

vital dan

keadaan

umum

pasien

1. -agar pasien

lebih

tenang dan

dapat

mengungka

pakn apa

yang

dirasakan

2. Agar dapat

memahami

situasi yang

situasi

stress

3. Instruksik

an pasien

mengguna

kan tehnik

relaksasi

4. jelaskan

semua

prosedur

apa yang

dirasakan

selama

prosedur

dapat

menimbulk

an stress

3. Agar pasien

tidak

gelisah,

tampak

nyaman

4. Agar dapat

mengetahui

prosedur

yang

sedang

dijalankan

untuk

mengurangi

kecemasan