ENDOMETRIOSIS

Endometriosis pertumbuhan jaringan endometrium di luar kavum uteriPenyebab belum jelasInsiden:10% wanita usia reproduksi6% kasus infertilitas

PelvicExtra pelvicUmbilicus.Scars (Lap.).Paru & plura.lainnya

Uterus= Adenomyosis (50%).Extrauterus- Ovarum 30%- Peritoneum pelvik 10%- Tuba Fallopi- Vagina-Bladder & rectum- Pelvic colon- Ligaments

PATOGENESISTeori yang diajukan antara lain :Teori Regurgitasi dan Implantasi Haid (Sampson)Darah haid mengalir dari kavum uteri melalui tuba fallopii ke kavum peritoneum berimplantasi di permukaan peritoneum.

Faktor Genetik dan Imunologik (Dmowski, et al) Pada cairan peritoneum wanita dengan endometriosis ditemukan : aktivitas makrofag yang meningkat, penurunan aktivitas natural killer cells dan penurunan aktivitas sel-sel limfosit. Teori Metaplasia (Meier )Lesi endometriosis terbentuk akibat metaplasia dari sel-sel epitel coelom dari saluran Muller. Sel-sel berdiferensiasi menjadi sel-sel peritoneal dan sel-sel pada permukaan ovarium.

Symptoms (riwayat)

Signs

Pemeriksaan

SymptomsAsymptomaticNyeri (DYS.): - Dysmenorrhea (crescendo = progessive) - Dyspareunia. - Dyschesia. - Dysuria.Nyeri punggung Acute abdomen.premenst. tension syndrome.

SymptomsPerdarahan: - Menorrhagia. - Hematuria siklik selama menstruasi - perdarahan siklik melalui rectum selama menstruasiInfertilitasMassPyrexia yang intermitten

Pemeriksaan pelvik:Pelvic tendernessFixed retroverted uterusTeraba nodul-nodul di cavum douglas, dan ligamentum uterosacralOvarium sedikit membesar dan nyeriDideteksi kista ovarium

1. Laparoscopy .

2. Cystoscopy and proctosigmoidoscopy.

3. Histopathological examination.

4. Imaging.

5. Serum CA - 125.6. ? IL-8 & CEA.Pemeriksaan

DIAGNOSISDiagnosis definitif laparaskopi. Pemeriksaan yang sering dilakukan:Laparaskopimendiagnosis endometriosis secara tepat sampai 90%. Juga digunakan untuk menetukan staging endometriosis. ImmunoassayAntigen Ca-125 tidak sensitif untuk screening serum antibodi endometrium (hemaglutinasi pasif) tidak sensitif (tidak menunjukkan korelasi antara titer antibodi dan stadium penyakit)

Teknik imaging USG tidak spesifik dan tidak sensitifCT-scan jarang digunakan karena mahalMRI tidak dapat menampakan adanya adhesi kecil (penting dalam staging). Radioimmunodetection (RAID) Penggunaan antibodi spesifik terkonjugasi dengan radionuklease yang memiliki t1/2 pendek seperti 99mTc.Radioimmunoguided surgery (RIGS)Menggunakan radiolabelled antibody, diberikan scr i.v sebelum pembedahan menghilangkan lesi ekstrauterin (khas pada endometriosis)

KLASIFIKASISistem staging AFS yang direvisi. Derajat keparahan berdasarkan :ukurandalamnya implantasiderajat beratnya adhesi Poin dijumlahkan dan pasien ditetapkan dalam empat stadium: stadium I (minimal, 1-5 poin); stadium II (ringan, 6-15 poin); stadium III (sedang, 16-40poin); dan stadium IV (berat, lebih dari 40 poin)5.

Tabel 1. Penilaian stadium endometriosis

EndometriosisNilai< 1 cm1-3 cm> 3 cmPERITONEUM- Superfisial124-Dalam246OVARIUM- Kanan- Superfisial124-Dalam41620- Kiri- Superfisial124- Dalam41620PERLEKATAN< 1/3 bagian1/3-2/3 bagian> 2/3 bagianOVARIUM- Kanan- Tipis124- Tebal4816- Kiri-Tipis124- Tebal4816TUBA- Kanan- Tipis124- Tebal4816- Kiri- Tipis124- Tebal4816KAVUM DOUGLASI Sebagian Seluruhnya 4 40

Endometriosis - InfertilitasEndometriosis Perlengketan jaringan pelvisPerubahan anatomiDefek di ovariumDefek di tubaMengganggu proses ovulasiMengganggu penangkapan ovum oleh tuba

Th. 1970 3 penelitian retrospektifInsiden endometriosis:21-40% pada wanita infertil1,3-5% pada wanita fertil

Penelitian prospektifEndometriosisKonsepsi per-eksposure menurunAbnormalitas endokrinAnovulasiInsufisiensi korpus luteumHiperprolaktinemiaAbortus spontan meningkat

Imunitas dalam endometriosis-peningkatan aktifitas sel -memproduksi antibodi spesifik-disfungsi T cell dan makrofag-aktivasi sel poliklonal non spesifik-peningkatan produksi sitokin

A. Fekunditas wanita dengan endometriosis Fekunditas/kesuburan probabilitas seorang wanita untuk melahirkan pada beberapa bulan yang diberikan. pasangan normal = 0.15-0.20/bln, menurun sesuai dgn usia. wanita dgn endometriosis & infertilitas yang tidak diobati = 0.02-0.10/ bln25%-50% dari wanita infertil menderita endometriosis30%-50% dari wanita dengan endometriosis mengalami infertilitas. wanita infertil 6-8x kemungkinan menderita endometriosis daripada wanita fertil.

B. Endometriosis & infertilitas : sebab-akibat Walaupun ada kumpulan fakta yang beralasan untuk menunjukkan hubungan endometriosis dan infertilitas, hubungan sebab akibat antara keduanya belum dapat ditetapkan. penelitian prospektif pada wanita yang menjalani terapi inseminasi donor, fekunditasnya = 0.12 pada wanita tanpa endometriosis dan 0.036 pada wanita dengan endometriosis minimal. penelitian retrospektif thn 1980 fekunditas wanita dengan endometriosis minimal = wanita lain yang menjalani terapi inseminasi donor

C. Mekanisme biologi pada infertilitas karena endometriosis Distorsi anatomi pelvis perlengketan yang hebat pada pelvis menghalangi pelepasan oosit dari ovarium, menghambat transportasi ovum. Perubahan fungsi peritoneum Terjadi peningkatan volume cairan peritoneum, aktivitas makrofag, konsentrasi prostaglandin, interleukin-1, TNF, dan protease pada cairan peritoneum. Serta mengandung inhibitor penangkap ovum oosit, sperma, embrio, dan fungsi tuba fallopi.

chocolate cyst chocolate cyst dense adhesions filmy adhesions endometriosis on the left ovary

Terapi OperatifTerapi Medikamentosa # Danazol # GnRHa

Terapi Endometriosis

Terapi OperatifBermanfaat untuk mengangkat lesi endometriosis, memperbaiki distorsi organ ginekologi, membebaskan perlekatan, memperbaiki ovum pickup Infertilitas : konservatif, bedah mikro, mempertahankan fungsi organ reproduksiBedah mikro mengurangi/mencegah terjadinya perlekatan pasca pembedahanDinding kista harus diangkat dan ovarium dijahit dengan benang yang memiliki reaksi jaringan rendah

Terapi MedikamentosaFilosofi : meniru kondisi anovulasi, kehamilan dan menopauseManfaat : Mengurangi rasa nyeri akibat endometriosis Mengurangi besar lesi sebelum pembedahan Meningkatkan angka kehamilan Mematikan lesi endometriosis sisa, setelah operasiTerapi medikamentosa dapat diberikan kepada seluruh derajat endometriosis kecuali derajat berat (terapi kombinasi operatif + medikamentosa)Kontrasepsi Oral (1950), mirip kondisi anovulasi atau kehamilan (pseudopregnancy), bermanfaat untuk terapi endometriosis

Taymor (1990) :

Endometriosis derajat ringan, perlu terapi medikamentosa jika proses telah mengenai ovarium Terapi medikamentosa pada endometriosis derajat sedang, bukan untuk kondisi infertilitas, melainkan untuk mencegah kerusakan organ akibat endometriosis

Terapi Danazol Diperkenalkan tahun 1970 Manfaat Danazol : Menghambat kerja enzim steroidogenik Menghambat pertumbuhan implan endometriosis Menghentikan sekresi gonadotropin hipofisis Berinteraksi dengan reseptor androgen dan progesteron Dosis : 600-800 mg/hari dalam dosis terbagi 2, selama 5-6 bulan

Efek Samping Danazol Amenore Pertambahan Berat Badan Jerawat Rambut Berminyak dan Rontok Cepat Lelah Kram Berkeringat Suara Berat Hirsutisme

GnRH- AnalogPenghambat fungsi gonad yang sangat kuat15-80 kali lebih kuat daripada GnRH alamiahKerjanya sangat unik1 pulsasi per jam (10 ug) : merangsang produksi FSH dan LH1 pulsasi per 3 jam : produksi FSH/LH meningkat1 pulsasi per 12 menit : produksi FSH/LH menurun hingga kadar yang rendahKontinyu, intravena : produksi FSH/LH menurun sangat rendah hingga kadar tak terukur

Jika diberikan kontinyu akan terjadi proses desensitisasi dan down regulasi di hipofisis sehingga tidak dapat memproduksi FSH/LH lagiKonsekuensinya : kadar estrogen menurunDisebut : hipogonadotropik-hipogonadism (pseudomenopause)Manfaat selain endometriosis : mioma uteri, induksi ovulasi, hiperandrogenism, PMS, DUBGnRH- Analog

Jenis-jenis : Leuprolide acetate, Buserelin, Nafarelin, Histrelin, Goserelin Perbedaan asam amino pada rantai 6 dan 10 Bermanfaat untuk terapi endometriosisMenurunkan skor AFS dan nyeri pelvikMeningkatkan kolesterol total, menurunkan HDL-C Henzl dkk 1988, Nasal Nafarelin vs Danazol, tidak ada perbedaan efektivitas antara keduanya yaitu 80 %GnRH- Analog

Leuprolide acetateDiberikan sebelum hari kedua siklus haidDosis : 3.75 mg im/sc setiap bulan (depot)Amenore 74-98 % pada suntikan pertamaKadar estradiol menurun kurang dari 30 pg/ml Endometriosis : 5-6 bulanPra-bedah : 4 minggu sebelumnyaPasien menolak operasi : 52 minggu (pengawasan ketat)

Untuk mencegah terjadinya hotflashes atau osteoporosis dapat diberikan add back therapy Yaitu : 100-mg per hari depo medroksiprogesteron asetat 1-2 mg per hari 17 beta-estradiol (oral atau transdermal ) Kombinasi estrogen konyugasi dan progesteron BifosfonatLeuprolide acetate

TERIMA KASIH

***********