Post on 30-Nov-2015
LAPORAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 10 Desember 2010 Jam : 09.30 WIB
Tanggal MRS : 10 Desember 2010 No. RM : 1016333
Diagnose masuk : Obs. Chest Pain
ECG: ST elevasi V1-V4 ,ST depresi II, III, AvF
A. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Katolik
Alamat : Surabaya
Penanggung jawab : BNI Life
Pekerjaan : Pegawai swasta
B. Riwayat keperawatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dada kiri seperti tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke
lengan kiri tembus ke punggung.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh nyeri hilang timbul pada dada kiri sejak tanggal 9 Desember 2010
malam hari dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung disertai keringat
dingin. Paginya tanggal 10 Desember 2010 nyeri tidak berkurang/hilang sehingga oleh
keluarga dibawa ke UGD RKZ KU datang pasien tampak lemah dan kesakitan, sesak (-),
mual (+), muntah (-), panas(-), batuk(-), pilek (-), akral hangat, nadi 65x/menit, T 37oC,
TD 160/105 mmHg, RR 22x/menit, GCS 4-5-6, pupil isokor +/+,BAK spontan 200cc
kemudian dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil irama sinus 65 x/mnt, recent infark
anterior + iskemik inferior dan ST elevasi di V1-V4 , ST depresi II, III, AvF, CKMB 458
U/L, rontgen dada dengan hasil cor membesar ke kiri. Di UGD dapat oksigen masker
6lpm, injeksi Rantin 1amp (IV), Cedantron 1amp (IV), infuse RL (jalan LL), Farsorbid
5mg (SL), Plavix 4tab (oral), Farsorbid pump 1mg/jam (jalan 2cc/jam). Oleh dokter,
pasien dianjurkan untuk MRS (ICU) dengan diagnose medis Obs. Chest pain. Saat masuk
ICU keadaan umum pasien tampak kesakitan, VAS 7, mual muntah (-), nadi 65 x/mnt,
RR 13 x/mnt, suhu 36oC, TD 140/100 mmHg, SpO2 100% , memakai infuse RL 500
ml/24 jam, Farsorbid pump 1mg/2ml/jam, O2 masker 6 lpm.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit HT, DM, jantung. Pasien tidak pernah chek up
kesehatan dan tidak tahu kadar kolesterolnya.
Pasien pernah trauma kepala karena kecelakaan lalu lintas 1 tahun yang lalu dan tidak
pernah chek up.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mempunyai riwayat penyakit asma.
5. Riwayat psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga baik, setiap hari istrinya selalu menjenguk dan
menjaga bergantian dengan anaknya, tetapi sekarang anaknya sudah kembali ke Jakarta
sehingga istrinya sekarang bergantian menjaga pasien dengan menantunya. Pasien
mengatakan sudah pensiun sehingga aktivitasnya banyak dilakukan di rumah.
Sebelumnya pasien bekerja sebagai pegawai di BNI.
6. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan,
plester.
C. Pola pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
Saat dirumah : makan 3x/hr, jenis: makanan bersantan dan goreng-gorengan; minum
±2000cc/hr, jenis: teh manis, susu sapi, kopi, air putih, pasien tidak pernah diit..
Saat dirumah sakit : diet KV lunak, habis 1/2 porsi dan makan buah pisang, nafsu makan
baik.
2. Eliminasi
Saat dirumah : BAB setiap hari (pagi dan sore), konsistensi lunak, BAK 6 x/hari
Saat dirumah sakit : pasien belum BAB, BAB terakhir tanggal 9 Desember 2010, pasien
dipasang kateter no.16 (isi balon 14cc).
3. Aktifitas dan istirahat
Saat dirumah : tidur siang jam 11.00-15.00 malam jam 22.00-06.00 WIB, pasien banyak
melakukan aktivitas dirumah (berkebun).
Saat dirumah sakit : pasien tirah baring total, seluruh aktivitas dilakukan di tempat tidur
4. Hygiene perseorangan
Saat dirumah : mandi 2x/hr, gosok gigi 2x/hr dilakukan secara mandiri
Di rumah sakit : mandi 2x/hr, segala aktivitas pasien dilakukan di atas tempat tidur dan
dibantu oleh perawat
5. Pola kebiasaan sehari-hari
Pasien tidak merokok, tidak minum minuman keras, pasien sering meminum obat-obatan
bebas (misal: obat sakit kepala, obat flu, obat batuk)
D. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
KU baik, tampak kesakitan, komposmentis, gelisah, TD 140/100 mmHg, nadi 65 x/mnt
regular dan teraba kuat, suhu 36oC, RR 13 x/mnt, TB 160 cm, BB 62 kg
2. B1 breath
Pola nafas teratur, bentuk dada normal, suara nafas vesikuler/vesikuler, suara nafas
tambahan (-), pengembangan paru simetris, pemakaian otot bantu nafas (-), retraksi dada
(-), pasien memakai O2 masker 6 lpm, SpO2 100%.
3. B2 blood
Suara jantung S1 S2 , S3 dan S4 (-), irama jantung regular, nyeri dada kiri (+),CRT 2
detik, akral hangat, sianosis (-), anemis (-), konjungtiva merah muda, pasien memakai
infuse RL 500ml/24 jam (jalan 7tetes/menit).
4. B3 brain
Pupil isokor (3mm) +/+, GCS 4-5-6, letargi, nyeri kepala (-), nyeri dada kiri seperti
tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung, VAS 7.
5. B4 bladder
BAK sulit, dipasang kateter no.16 (isi balon 14cc), produksi urin 200cc dalam 5jam,
warna kuning keruh, distensi vu (-).
6. B5 bowel
Nafsu makan baik, diet KV lunak, abdomen supel, meteorismus (+), peristaltic usus 14
x/mnt, mual muntah (-), NGT (-), pasien belum BAB
7. B6 bone dan integumen
Luka (-), oedema (-), kemampuan menggerakkan ekstrimitas dan sendi terbatas, skala
kekuatan otot 4 4 , aktivitas pasien dibantu oleh perawat.
4 4
E. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil laboratorium tanggal 10 Desember 2010
DL : leukosit 7,98x109/L ; eritrosit 5,23x1012/L ; Hb 15,2 g/dL ; Hct 45% ;
thrombosit 212x109/L
BSA : 160
K : 4,3 mEq/L
Na : 146 mEq/L
b. Status cairan infuse
RL 500 ml/24 jam 7 tetes/mnt
c. Obat-obatan
Plavix 75 mg 1x1 tab
Maintate 2,5mg 1x1 tab
Lipitor 40mg 1x1tab
Arixtra 2,5mg 1 x 1 sc abd
Farsorbid pump 1 mg/2 ml/jam
Cardioaspirin 1x1 tab
Laxadin syrup 2x1 sendok makan (pemberiannya mulai tanggal 11-12-2010)
Xanax 0,5mg 1x1 tab (bila pasien tidak bisa tidur karena nyeri)
d. Thorak foto (tanggal 10-12-2010)
- Pulmo tidak ada kelainan
- Cor membesar ke kiri
II. ANALISA DATA
Data Masalah Kemungkinan penyebabDS: pasien mengeluh nyeri
dada kiri seperti tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung
DO : - nadi 65x/mnt- TD 140/100 mmHg- Pasien tampak
kesakitan dan lemah- Pasien tampak
gelisah- VAS 7- EKG ST elevasi di
V1-V4 , ST depresi II, III, AvF
Nyeri Arteroskerosis, thrombus
Suplai darah ke otot jantung menurun
O2 ke jaringan miokard menurun
Iskemia jaringan miokard
Pelepasan neurotransmitter
Pengeluaran mediator kimia (bradikinin, listanin,
prostaglandin)
Proses di kornuporsalis
Medulla spinalis
Korteks serebri
Nyeri
DS: -DO:- nadi 65x/mnt teraba
kuat- TD 140/100 mmHg- Tidak sianosis- Produksi urin
200/5jam- Akral hangat
Resiko PK Penurunan curah jantung
Suplai darah ke otot jantung ↓
Kontraksi ventrikel ↓
Fungsi ventrikel kiri ↓
Tekanan pengisian diastolic ↓
Penurunan volume sekuncup
PK. Penurunan curah jantung
DS : pasien mengatakan tidak diit dan tidak tahu faktor-faktor resiko dari penyakit jantung (misal: makan goreng-gorengan dan bersantan).
DO : -
Kurang pengetahuan Merokok, HT, DM
Arteroskerosis, thrombus
Suplai darah ke otot jantung menurun
IMA
Pasien meminta informasi
Kurang pengetahuan
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan
1
2
3
Nyeri berhubungan dengan berkurangnya aliran darah koroner yang ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti tertindih benda berat dan nyeri
menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung, pasien tampak kesakitan dan lemah,
pasien tampak gelisah, VAS 7, TD 140/100mHg, nadi 65x/menit.
Resiko PK penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan volume
sekuncup akibat infark miokard akut.
Kurang pengetahuan tentang penyebab berhubungan dengan kurangnya informasi
yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak diit dan tidak tahu faktor-faktor
resiko dari penyakit jantung.
IV. DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN
Hari/tglDiagnosa
Keperawatan
PerencanaanTindakan Evaluasi Sumatif
Tujuan Intervensi Rasional
Jumat/ 10-12-2010Jam 09.00
1. Nyeri berhubungan dengan berkurangnya aliran darah koroner yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri dada seperti tertindih benda berat dan nyeri menjalar ke lengan kiri tembus ke punggung, pasien tampak kesakitan dan lemah, pasien tampak gelisah,VAS 7, TD 140/100mHg, nadi 65x/menit.
Pasien menunjukkan nyeri dada berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x5 jam, dengan criteria hasil: Pasien
mengungkap kan nyeri berkurang.
Pasien tampak tenang.
VAS < 3 Nadi 60-
100x/menit TD 120/80
mmHg Gambaran
EKG membaik Akral hangat
1. Jelaskan kepada pasien alasan pembatasan aktivitas
2. Anjurkan pasien untuk bed rest total
3. Bantu pasien memenuhi kebutuhannya
4. Berikan lingkungan yang tenang
5. Berikan diit lunak
6. Kolaborasi dalam pemberian O2 masker 6 lpm
Mempertahankan keseimbangan suplai O2
dengan kebutuhan tubuh dan mengurangi kerja jantung dan tidak memperburuk kondisi jantung
Membatasi kebutuhan O2 sehingga jantung tidak bekerja keras dan perfusi ke jaringan miokard dapat adekuat.
Mengurangi kebutuhan O2
tubuh dan menurunkan beban kerja jantung.
Lingkungan yang tenang membuat pasien dapat relaks sehingga nyerinya berkurang.
Diit lunak dapat mengurangi beban kerja jantung untuk metabolism
Pemberian O2 meningkatkan suplai O2 dalam tubuh yang kurang dan reperfusi otot jantung.
Jam 09.00-Memberikan pasien O2 masker 6 lpm
Jam 09.30-Memberikan Morfin 2mg iv
-Membantu pasien untuk minum
-Menjelaskan kepada pasien bahwa beraktivitas itu membutuhkan energi yang dibentuk dari O2, sehingga kerja jantung pun harus adekuat, maka hal ini akan memperburuk kondisi jantung.
-Menganjurkan pasien untuk istirahat dan membatasi aktivitas pasien dengan mengatakan bila pasien membutuhkan sesuatu agar memanggil petugas.
Tanggal 10-12-2010 Jam 14.00
S: Pasien mengungkapkan nyeri dada berkurang
O: pasien tampak tenang, VAS 2, akral hangat, nadi 65x/menit, TD 120/75mmHg, EKG ST elevasi di V1-V4 , ST depresi II, III, AvF
A: masalah nyeri teratasi
Hari/tgl Diagnosa Perencanaan Tindakan Evaluasi Sumatif
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Jumat/ 10-12-2010
7. Kolaborasi dalam pemberian
- Morfin 2mg iv (bila nyeri dan telepon dokter dulu)
- Xanax 0,5mg 1x1tab (0-0-1) (bila pasien tidak bisa tidur karena nyeri)
7. Observasi keluhan nyeri, VAS, nadi, TD, akral dan gambaran EKG
Morfin dan Xanax berfungsi sebagai sedasi, anti ansietas (membuat pasien relaksasi dan menurunkan kebutuhan O2 serta beban kerja miokard)
Mengetahui peningkatan perbaikan perfusi jaringan miokard dan menentukan tindakan keperawatan selanjutnya
Jam 11.00-Menelepon dokter dan memberitahu bila pasien masih merasa nyeri sekali →Memberikan morfin 2mg iv
Jam 14.00-mengobservasi keluhan pasien, VAS, nadi, TD, akral, gambaran EKG
2. Resiko PK penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan volume sekuncup akibat infark miokard akut
Pasien tidak mengalami penurunan curah jantung selama 3x24jam dengan criteria hasil:- Nadi dalam
batas normal (60-100x/menit) dan teraba kuat
- TD antara 120/80 mmHg sampai 130/90 mmHg
- Produksi urin 1cc/kgBB/jam
1. Anjurkan pasien untuk bed rest total
2. Bantu pasien memenuhi kebutuhannya
3. Berikan lingkungan yang tenang
Membatasi kebutuhan O2 sehingga jantung tidak bekerja keras dan perfusi ke jaringan miokard dapat adekuat.
Mengurangi kebutuhan O2
tubuh dan menurunkan beban kerja jantung.
Lingkungan yang tenang membuat pasien dapat relaks sehingga nyerinya berkurang.
Jam 09.30Menganjurkan pasien untuk istirahat dan membatasi aktivitas pasien dengan mengatakan bila pasien membutuhkan sesuatu agar memanggil petugas.
Jam10.00Memberikan Lipitor 40mg (1tab)
Tanggal 13-12-2010 Jam 14.00
S: -
O: - Produksi urin 476cc/6jam
- Balance cairan +136cc
- Nadi 95x/menit teraba kuat
- TD 130/80mmHg- RR 17x/menit- CRT 1detik- Tidak sianosis- Akral hangat
Hari/tgl Diagnosa Perencanaan Tindakan Evaluasi Sumatif
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Jumat/ 10-12-2010
- Tidak sianosis- Akral hangat
4. Kolaborasi dalam pemberian
- Farsorbid pump 1 mg/2 ml/jam
- Plavix 1x1tab (1-0-0)
- Cardioaspirin 1x1tab (0-0-1)
- Arixtra 2,5 mg 1x1sc (jam 10.30)
- Lipitor 40mg 1x1tab (0-0-1)
5. Observasi TD, nadi, RR, akral, sianosis, produksi urin, balance cairan
- Farsorbid: vasodilator koroner
- Plavix: antikoagulan- Cardioaspirin:
mencegah agregasi dan adhesi platelet
- Arixtra: mencegah thromboembolic vena
- Lipitor: menurunkan kadar kolesterol
Hipotensi, nadi yang kecil, lemah, cepat serta kulit yang pucat menandakan perfusi perifer tidak adekuat.
Jam 10.30-Memberikan Farsorbid pump menjadi 2mg/4ml/jam
-Memberikan injeksi Arixtra 2,5mg (SC)
Jam14.00Mengobservasi produksi urin, balance cairan, TD, nadi, RR, CRT, perfusi perifer
A: masalah PK penurunan curah jantung tidak terjadi
3. Kurang pengetahuan tentang penyebab penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan pasien mengatakan tidak mengetahui bila dirinya terkena penyakit jantung
Pasien dan keluarga pasien dapat memahami penyebab dan cara pencegahan kekambuhan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1xpertemuan dengan criteria hasil:
1. Jelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang faktor resiko yang dapat menyebabkan penyakit IMA
2. Jelaskan pentingnya istirahat yang cukup
Pasien mampu menghindari faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya penyakit.
Membatasi kebutuhan O2 tubuh sehingga tidak memperberat kerja jantung
Jam 10.40Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa makanan yang berlemak dapat menyebabkan pembuluh darah menyempit karena lemak tersebut menutupi pembuluh darah yang lama-lama dapat menyebabkan pembutuan pembuluh darah sehingga suplai oksigen ke jantung menjadi berkurang.
Tanggal 10-12-2010 Jam 14.00
S: keluarga pasien dan pasien mengungkapkan mengetahui faktor resiko terjadinya serangan jantung yaitu makanan berlemak tinggi, merokok, DM dan HT
Hari/tgl Diagnosa Perencanaan Tindakan Evaluasi Sumatif
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Jumat/ 10-12-2010
- Pasien mampu menjelaskan penyebab penyakit jantungPasien mampu menjelaskan bahwa istirahat yang cukup dapat membantu memperbaiki perfusi jaringan tubuh dan miokard
- Pasien mampu menyebutkan tanda dan gejala penyakit IMA
3. Anjurkan pasien untuk mengubah pola hidup pasien
4. Jelaskan tentang tanda dan gejala yang perlu dilaporkan dan segera mendapatkan penanganan
5. Observasi pengetahuan pasien tentang penjelasan dari perawat
Mengubah pola hidup sehat dapat membantu menperbaiki kesehatan pasien dan mencegah terjadinya komplikasi
Keikutsertaan pasien dalam memonitor kesehatannya meningkatkan tanggung jawab pasien dalam pemeliharaan kondisinya serta mencegah komplikasi
Validasi data membantu perawat mengetahui tingkat pemahaman pasien terhadap penjelasan yang diberikan sehingga meningkatkan keberhasilan tindakan
- Menjelaskan bahwa denganistirahat cukup dapat mengurangi kebutuhan O2sehingga kerja jantung tidak semakin berat
- Menjelaskan gejala penyakit yaitu nyeri dada kiri disebabkan karena pembuluh darah pada jantung yang tersumbat
Jam 11.15- Menanyakan kembali apa
yang telah dijelaskan oleh petugas.
O:-keluarga pasien dan pasien mampu menjelaskan bahwa makanan berlemak tinggi, merokok, DM dan HT dapat menyebabkan serangan jantung
- Pasien mampu menjelaskan bahwa istirahat yang cukup dapat membantu memperbaiki perfusi jaringan tubuh dan miokard
- Pasien mampu menyebutkan tanda dan gejala penyakit IMA
A: masalah kurang pengetahuan teratasi
Hari/tgl Diagnosa Perencanaan Tindakan Evaluasi Sumatif
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Sabtu/ 12-12-2010Jam 08.00
1. Perubahan pola eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan penurunan peristaltic sekunder akibat hipoksia jantung yang ditandai dengan pasien mengungkapkan belum BAB sejak MRS (tangal 10-12-2010) dan mempunyai kebiasaan BAB 2x sehari.
Pasien tidak mengalami gangguan defekasi (konstipasi) setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, dengan criteria hasil:- Pasien dapat
BAB
1. Jelaskan bahayanya bila pasien mengejan saat BAB
2. Anjurkan pasien untuk makan tinggi serat (sayur dan buah)
3. Anjurkan pasien untuk minum maximal 1500cc/hari
4. Kolaborasi dalam pemberian Laxadin syrup 2x1 sendok makan.
5. Observasi keluhan pasien dan kemampuan pasien untuk BAB
Konstipasi membuat pasien harus mengeluarkan banyak tenaga untuk BAB yang juga berpengaruh terhadap kebutuhan oksigen yang akan digunakan.
Makanan tinggi serat dapat merangsang usus untuk membuang sisa makanan sehingga membantu pasien untuk BAB
Melunakkan feses sehingga tidak mengalami peningkatan metabolisme akibat feses yang keras
Laxadin berfungsi untuk melunakkan feses sehingga menghindarkan pasien dari mengejan yang dapat menyebabkan spasme pembuluh darah. Untuk menentukan tindakan keperawatan selanjutnya.
Jam 08.00Memberikan pasien minum dan makan (diit KV) dan menganjurkan pasien untuk menghabiskannya.
Jam 08.15Memberikan Laxadin syrup 1sendok makan setelah makan.
Mengobservasi keinginan pasien untuk BAB.
Tanggal 13-12-2010 Jam 14.00
S: pasien mengatakan belum ada keinginan untuk BAB sejak MRS dan pasien mengungkapkan mempunyai kebiasaan BAB sehari 2x.
O: pasien belum BAB 3hari
A: masalah perubahan pola eliminasi alvi (konstipasi) belum teratasi
V. CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/
TGL
DP
no.
SOAPIE PARAF
11-12-
2010
1 S: pasien mengungkapkan nyeri dada sudah berkurang tetapi
sekarang nyerinya berpindah ke kepala seperti cekot-cekot.
O: VAS 3, nadi 70x/menit, TD 110/80 mmHg, akral hangat,
pasien tidak gelisah, CKMB 418 U/L, gambaran EKG ST
elevasi II, III, AvF, V2-V5; ST depresi I, AvL, V1, V6; T
inverse I, AvL, V1-V6.
A: masalah nyeri teratasi
P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5,6,7
I: - kolaborasi dengan dokter oksigen masker diganti dengan
oksigen nasal 4 lpm
Jam 06.30 Memandikan pasien, memberikan lingkungan yang
tenang dan membantu pasien dalam memenuhi
kebutuhan ADL.
Jam14.00 mengobservasi keluhan pasien, VAS, nadi, TD, akral,
gambaran EKG
E: jam 14.00 pasien mengungkapkan nyeri kepala sudah
berkurang, pasien tampak tenang, VAS 2, akral
hangat, nadi 73x/menit, TD 110/70 mmHg.
11-12-
2010
2 S:-
O: Nadi 95x/menit teraba kuat, TD 110/80mmHg, RR 21x/menit,
CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat
A: masalah PK penurunan curah jantung tidak terjadi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
I: Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan
yang tenang.
Jam 08.00 Memberikan manitate 2,5mg (1tab) , plavix 70mg
(1tab).
Jam 10.30 Memberikan injeksi sc Arixtra 2,5mg
Jam 12.00 Menurunkan dosis Farsorbid pump menjadi
1mg/2ml/jam.
Jam14.00 Mengobservasi produksi urin, balance cairan, TD,
nadi, RR, CRT, perfusi perifer
E: jam 14.00 Produksi urin 245cc/6jam, balance cairan +30cc,
nadi 73x/menit teraba kuat, TD 110/70mmHg, RR 23x/menit,
CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat.
12-12-
2010
1 S: pasien mengungkapkan nyeri kepala seperti cekot-cekot hilang
timbul.
O: VAS 3, nadi 80x/menit, TD 130/70 mmHg, akral hangat,
pasien tidak gelisah, gambaran EKG ST elevasi II, III, AvF,
V2-V5; T inverse I, AvL, V1-V6.
A: masalah nyeri teratasi
P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5,6,7
I: - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen nasal 4
lpm
Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan
yang tenang.
Jam14.00 mengobservasi keluhan pasien, VAS, nadi, TD, akral,
gambaran EKG
E: jam 14.00 pasien mengungkapkan intensitas nyeri kepala
sudah berkurang, VAS 2, nadi 80x/menit, TD 120/60
mmHg, pasien tampak tenang, akral hangat.
12-12-
2010
2 S:-
O: Nadi 80x/menit teraba kuat, TD 130/70mmHg, RR 21x/menit,
CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat
A: masalah PK penurunan curah jantung tidak terjadi, muncul
masalah baru yaitu konstipasi.
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
I: Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan
yang tenang.
Jam 08.00 Memberikan manitate 2,5mg (1tab) , plavix 70mg
(1tab).
Jam 10.30 Memberikan injeksi sc Arixtra 2,5mg dan memantau
jalannya Farsorbid pump 1mg/2ml/jam
Jam14.00 Mengobservasi produksi urin, balance cairan, TD,
nadi, RR, CRT, perfusi perifer
E: jam 14.00 Produksi urin 480cc/6jam, balance cairan -7cc, nadi
80x/menit teraba kuat, TD 120/60mmHg, RR 22x/menit, CRT
1detik, tidak sianosis, akral hangat.
12-12-
2010
4 S: pasien mengungkapkan belum BAB sejak MRS (10-12-2010)
O: BAB (-) sudah 3hari, teraba feses pada abdomen
A: masalah konstipasi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5
I: jam 08.00
- Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanannya
- Memberikan Laxadin syrup 1 sendok makan.
jam 14.00 mengobservasi keluhan pasien berkaitan dengan BAB
dan kemampuan pasien untuk BAB serta mendelegasikan
kepada petugas selanjutnya.
E: jam 14.00 pasien belum BAB
13-12-
2010
1 S: pasien mengungkapkan masih sering nyeri kepala seperti
cekot-cekot hilang timbul dan tidak nyeri dada.
O: VAS 2, nadi 90x/menit, TD 110/70 mmHg, akral hangat,
pasien tidak gelisah, gambaran EKG ST elevasi II, III, AvF,
V2-V5; T inverse AvL, V1-V5.
A: masalah nyeri teratasi
P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5,6,7
I: - kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen nasal 4
lpm
Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan
yang tenang.
Jam 09.00 Konsul ke dokter bahwa pasien masih nyeri
kepalanya dan dokter memberikan advis untuk
memberhentikan pemberian Farsorbid pump.
Jam14.00 mengobservasi keluhan pasien, VAS, nadi, TD, akral,
gambaran EKG
E: jam 14.00 pasien mengungkapkan nyeri kepala berkurang
tetapi masih hilang timbul, VAS 2, nadi 95x/menit, TD 130/80
mmHg, akral hangat, pasien tampak tenang.
13-12-
2010
2 S:-
O: Nadi 90/menit teraba kuat, TD 110/70mmHg, RR 22x/menit,
CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat
Hasil echo:
- Akinetic capical segment of lateral, septal, inferior and
anterior wall, mid segment of anteroseptal wall.
- Hypokinetic (basal and mid segment of septal and inferior
wall mid segment of lateral and anterior wall, basal segment
of anteroseptal wall)
- Abnormal LV diatolic function
- Mild aortic valves sclerosis
- Minimal mitral annular calcification
A: masalah PK penurunan curah jantung tidak terjadi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
I: Jam 06.30 Memandikan pasien dan memberikan lingkungan
yang tenang.
Jam 08.00
- Memberikan manitate 2,5mg (1tab) , plavix 70mg (1tab).
Jam 10.30 Memberikan injeksi sc Arixtra 2,5mg
Jam14.00 Mengobservasi produksi urin, balance cairan, TD,
nadi, RR, CRT, perfusi perifer
E: jam 14.00 Produksi urin 476cc/6jam, balance cairan +136cc,
nadi 95x/menit teraba kuat, TD 130/80mmHg, RR 17x/menit,
CRT 1detik, tidak sianosis, akral hangat.
13-12-
2010
4 S: pasien mengungkapkan belum BAB sejak MRS (10-12-2010)
dan tidak ada keinginan untuk BAB.
O: BAB (-) sudah 4hari, kembung (-), kentut (+)
A: masalah konstipasi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no. 2,3,4,5
I: jam 08.00
- Menganjurkan pasien untuk menghabiskan makanannya
- Memberikan Laxadin syrup 1 sendok makan.
jam 14.00 mengobservasi keluhan pasien berkaitan dengan BAB
dan kemampuan pasien untuk BAB serta mendelegasikan
kepada petugas selanjutnya.
E: jam 14.00 pasien belum BAB