Post on 30-Jan-2016
description
STATUS PENDERITA
Nomor Catatan Medik : 182683 / 175Masuk RSAY : 17 Januari 2012
Pukul : 22.30 WIB
I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dan autoanamnesis
Identitas
Nama Penderita : An. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 8 tahun
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : tamat SMA
Nama Ibu : Ny. W
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : tamat SMA
Hubungan dgn Orang Tua: anak kandung
Agama : islam
Suku : jawa
Alamat : 29 Banjar Asri
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 17 januari 2012
Jam Masuk Rumah Sakit : 22.30 WIB
Tanggal Periksa : 18 januari 2012
Jam Periksa : 15.00 WIB
Riwayat Penyakit
- Keluhan Utama : Mata kuning sejak 2 hari yang lalu
- Keluhan Tambahan: : Panas yang tidak begitu tinggi selama lebih dari 1 minggu,
mual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
seorang ibu datang membawa anaknya ke RS.Ahmad Yani Metro dengan keluhan
mata anaknya kuning sejak 2 hari yang lalu. Ibu os mengatakan kuning pada anaknya
hanya dimata tidak menjalar ke badan, tangan dan kaki.
Ibu os mengatakan sebelum kuning dimata, anaknya mengalami panas yang tidak
begitu tinggi selama lebih dari 1 minggu yang lalu. panasnya terjadi secara terus
menerus setiap hari. ibu os menyangkal panasnya disertai menggigil dan
berkeringat.ibu os juga menyangkal panas anaknya tidak meningkat menjelang sore
dan malam hari. ibu os sudah memberikan obat penurun panas yang dibeli diwarung
namun panasnya tidak kunjung turun.
Ibu os mengatakan anaknya sering mengeluh pusing, mual, muntah dan lemas sejak
demam. Dalam sehari os muntah 1-2 kali, muntahnya bercampur dengan sisa
makanan, banyaknya kira-kira setengah gelas belimbing, disertai dengan penurunan
nafsu makan.
Ibu os mengatakan anaknya juga mengeluh nyeri di bagian perut atas sejak demam
berlangsung.
Ibu os mengatakan BAK anaknya berwarna pekat seperti teh tanpa disertai nyeri pada
saat kencing. Ibu os juga mengatakan BAB anaknya berwarna agak pucat namun
tidak ada kesulitan dalam mengejan.
Os mengaku sering jajan di sekolah.Ibu os mengatakan anaknya baru pertama kali
menderita penyakit seperti ini. Ibu os mengatakan teman-teman bermain anaknya ada
yang mederita penyakit yang sama seperti os.
Ibu os menyangkal di keluarganya ada yang menderita penyakit yang sama seperti os.
Ibu os menyangkal pernah mengajak anaknya pergi ke pantai 1 bulan terakhir ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit serupa seperti pasien.
Riwayat Pengobatan
pasien pernah diberi obat penurun panas yang dibeli diwarung
Riwayat Alergi
tidak ada riwayat alergi
Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat kehamilan.
Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan ditolong oleh bidan dengan usia kandungan cukup bulan. Bayi lahir
spontan, langsung menangis, berat badan 2800 gram dengan panjang badan tidak
diketahui oleh ibu pasien
Riwayat Makanan
Umur :
0 – 6 bulan : ASI eksklusif
6 – 9 bulan : ASI + bubur sumsum
9 – 12 bulan : susu formula + nasi tim
>12 bulan : susu formula + makanan keluarga
Riwayat Imunisasi
BCG : 1x, umur 0 bulan
Hepatitis B : 3x, umur 0,1 6 bulan
DPT : 3x, umur 2,3,4 bulan
Polio : 3x, umur 2,4,6 bulan
Campak : 1x, umur 9 bulan
II. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 18 januari 2012, jam 15.00 wib
- Keadaan Umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis
- Suhu : 38 °C
- Frekuensi Nadi : 98x/menit
- Frekuensi Napas : 20x/menit
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Berat badan : 23 kg
- Status gizi : cukup
Status Generalis
KEPALA
Bentuk :Bulat, simetris, tidak tampak kelainan
Rambut :Warna rambut hitam, lebat, tidak rontok, distribusinya baik,
tidak ada lesi kulit kepala,dan ubun-ubun tertutup rata
(Normal)
Mata :Konjungtiva D/S tidak anemis ,sclera ikterik D/S, Pupil
isokor D/S , reflex cahaya (+) D/S, reflek cornea (+) D/S
Telinga :Daun telinga simetris D/S, tidak ada serumen diliang telinga
D/S, membran timpani normal D/S, nyeri tragus (-) D/S
Hidung :Tidak ada septum deviasi, mucosa hidung tidak hiperemis,
tidak ada perdarahan, sekret (-)
Mulut :Uvula normal,Gigi geligi baik, tidak ditemukan caries, Lidah
basah, tidak kotor, tidak tremor . Tonsil T1/T1. Faring tidak
hiperemis
LEHER
- Bentuk : Simetris
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak teraba
- JVP :Tidak meningkat (5+2 cmH2O)
THORAKS
PARU
Inspeksi :bentuk dada simetris dextra dan sinistra, tidak ada retraksi
interkostal, tidak ada nafas tertinggal dextra dan sinistra.
Palpasi :vokal fremitus dextra dan sinistra normal
Perkusi :sonor dextra dan sinistra
Auskultasi :suara nafas vesikuler dextra dan sinistra,whezing (-),rhonki (-)
JANTUNG
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi :
o Batas jantung kanan (sonor ke pekak) Linea Parasternalis dextra ICS
IV
o Batas jantung kiri (sonor ke redup),Linea Midclavicula sinistra ICS V
o Batas jantung atas ( sonor ke redup), Linea sternalis Sinistra ICS II
o Pinggang jantung (sonor ke redup )Linea Parasternalis sinistra ICS III
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : datar, simetris, DC (-), DS (-)
Auskultasi : Bising usus normal (4 x/menit)
Palpasi :
- Hepar : hepar teraba 1,5 cm dibawah arcus costae,konsistensi kenyal,
permukaan licin dan ada nyeri tekan diregio hipocondrica dextra
- Lien : lien tidak terba
- Ginjal : ballotement (-)
Perkusi : tympani
GENITALIA EXTERNA
Kelamin : laki-laki, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
Superior : edema (-), Sianosis (-), ikterik (-),
Inferior : edema (-), Sianosis (-), ikterik (-)
Reflek fisiologis : (+)
Reflek patologis : (-)
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
18 Januari 2012
DARAH LENGKAP
Hemoglobin :12,1 gr/dl (11-16)
Jumlah Leukosit : 8.400/ (5.000-10.000)
Hitung Jumlah Leukosit
Basofil : 0% (<1%)
Eusinofil : 0% (<3%)
Neutrofil Batang : 0% (<3%)
Neutrofil Segmen : 10% (20-40%)
Limfosit : 37% (50-70%)
Monosit : 0% (<6%)
Jumlah Eritrosit : 4,37 juta/ (3,8-5,05jt/ )
Nilai Hematokrit : 33,4% (32-48%)
Jumlah Trombosit : 453.000/ (150.000-450.000/ )
MCV : 76 fl (80-90 fl)
MCH : 27,6 pg (27-31 pg)
MCHC : 35,1 g/dl (32-36 g/dl)
RDW : 14,7% (12,4-14,4%)
MPV : 7,3 fl (8,2-9,6 fl)
LED : 36 mm/jam (15 mm/jam)
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
SGOT : 263 u/L (< 25 u/L)
SGPT : 469,7 u/L (< 41 u/L)
Bilirubin Total : 2,5mg/dl (0,3-1,0 mg/dl)
Bilirubin direct : 1,1mg/dl (0,1-0,3 mg/dl)Bilirubin indirect : 1,4mg/dl (0,3-0,7 mg/dl)Ureum : 15 mg/dl (10-20 mg/dl)Kreatinin : 1,0 mg/dl (<1,5 mg/dl)
SEROLOGI
Widal :
salmonella typhi O : (1/80)
salmonella paratyphi AO : (-)
salmonella paratyphi BO : (1/80)
salmonella typhi CO : (-)
salmonella typhi H : (-)
salmonella paratyphi AH : (-)
salmonella paratyphi BH : (-)
salmonella paratyphi CH : (-)
II. DIAGNOSA KERJA
Suspek Hepatitis virus A
III. DIAGNOSA BANDING
Demam thyfoid
Malaria
IV. PENATALAKSANAAN
Nonfarmakologi
o Perbaikan higiene makanan dan minuman
o Perbaikan higiene sanitasi lingkungan dan pribadi
o Tirah baring
o Diet rendah lemak, hindari makanan yang mengandung alkohol
Farmakologi
o IVFD D5 % 10-15 tetes/menit
o Anti piretik : parasetamol sirup 3x2 sdt
o Anti emetik : ranitidin 2x1/2 amp injeksi
o Anti inflamasi : metiosan 3x1/2 tab
o Hepatoprotektor : curcuma syr 3x1/2 sdt
o Imunomodulator : imbost force syr 3x1 cth
V. RENCANA PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan seromarker Ig M anti- HAV (+)2. pemeriksaan urinalisis3. pemeriksaan SGOT- SGPT diulang minggu ke 24. pemeriksaan hapus darah tepi
VI. PROGNOSA
- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
- Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam
VII. DIAGNOSA AKHIR
Hepatitis virus A