LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Try Habibullah H.NIM : 100 100 100

 

LAPORAN KASUS

PTERYGIUM

Disusun oleh:

Try Habibullah H.

100 100 100

Pembimbing:

dr. Putri Amriany Nur

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2015

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Try Habibullah H.NIM : 100 100 100

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Ir. Elwida

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Kejaksaan

No. MR. : 65.61.49

Tgl. Masuk RS : 8 Oktober 2015

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri terasa mengganjal

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 10 tahun yang lalu. Awalnya

tampak selaput kecil pada mata kiri kemudian muncul pula

pada mata sebelah kanan. Selaput tersebut dirasakan semakin

lama semakin membesar. Mata merah (+), perasaan

mengganjal (+), penglihatan kabur (-), mata berair (+), nyeri

(+), silau (-). Riwayat sering terpapar debu dan sinar matahari

dijumpai yaitu pada saat penderita mengendarai sepeda motor

ke tempat kerja tanpa kacamata pelindung ataupun helm

tertutup. Riwayat pemakaian kacamata sebelumnya (-).

Riwayat trauma (-). Riwayat penggunaan air sirih pada mata

(+).

RPT : Diabetes (-), Hipertensi (_)

RPO : Chloramfenikol

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Try Habibullah H.NIM : 100 100 100

A.V.O.D : 5/5 A.V.O.S : 5/5

Kor. Sph : - Kor. Sph : -

Cyl : - Cyl : -

Menjadi : - Menjadi : -

KMB : - KMB : -

TOD : tdp TOS : tdp

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

Tekanan Darah : 120/80mmHg Ikterik : (-)

Frekuensi Nadi : 86 x/menit Dyspnoe : (-)

Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis : (-)

Temperatur : 36,5°C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA

Kepala : Mata : Pada Status Ophthalmicus

Hidung : Tidak dijumpai kelainan

Telinga : Tidak dijumpai kelainan

Mulut : Tidak dijumpai kelainan

Leher : Tidak dijumpai kelainan

Thorax : Tidak dijumpai kelainan

Abdomen : Tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf : Tidak dijumpai kelainan

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Try Habibullah H.NIM : 100 100 100

STATUS OPHTALMICUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 5/5 5/5

Posisi Ortoforia Ortoforia

Palpebra Superior Dalam batas normal Dalam batas normal

Palpebra Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal

Conj. Tars. Superior Hiperemis(-) Hiperemis (-)

Conj. Tars. Inferior Hiperemis(-) Hiperemis (-)

Conj. Bulbi Hiperemis(+), Injeksi silier (-),

Injeksi konjungtiva (-)

Tampak selaput berbentuk

segitiga sampai limbus ± 1mm

Hiperemis(+),Injeksi silier (-),

Injeksi konjungtiva (-)

Tampak selaput berbentuk

segitiga sampai limbus ± 2mm

Cornea Jernih Jernih

COA Sedang Sedang

Pupil Bulat, RC (+), Ø 2-3 mm Bulat, RC (+), Ø 2-3 mm

Iris Coklat, regular Coklat, regular

Lensa Jernih Jernih

Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Try Habibullah H.NIM : 100 100 100

Gambar

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Try Habibullah H.NIM : 100 100 100

DIAGNOSIS : Pterygium ODS Grade II

ANJURAN : -Menghindari paparan sinar matahari dan debris pada mata

dengan menggunakan kacamata pelindung

-Menggunakan helm tertutup ketika mengendarai motor

RENCANA : Eksisi Pterygium

TERAPI : Artificial tears 4 gtt I ODS

Pembimbing

dr. Putri Amriany Nur

Selaput berbentuk segitiga sampai limbus ± 1mm

Selaput berbentuk segitiga sampaisampai limbus ± 2mm