1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 50 Tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Panca Arga

Tanggal Poli : 22 Juni 2015

2. ANAMNESIS

Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 22 Juni 2015 jam 11: 30 di Poli Mata

Rumah Sakit Tentara dr. Soedjono Magelangdengan keluhan utama kedua mata

pedih.

a. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan pedih pada kedua mata sejak 1 minggu yang lalu,

tapi kumat-kumatan sudah sejak 3 tahunyang lalu. Pada awalnya pasien merasakan

seperti mengganjal di bagian pojok kedua mata dekat dengan hidung dan mata

terasa pedih, lama kelamaan pasien merasa semakin mengganjal dan akhir akhir ini

kedua mata terasa semakin pedih. Pasien sehari-hari adalah ibu rumah tangga,

melakukan perkerjaan rumah seperti memasak, membersihkan rumah, berkebun.

Dulunya 3 tahun yang lalu pasien memasak menggunakan minyak tanah yang

asapnya banyak sering mengiritasi mata, serta pasien sering kelilipan dan terkena

debu pada matanya ketika berkebun, dan mengaku matanya sering terpapar oleh

angin langsung ketika bepergian tidak memakai helm. Selain itu pasien juga

mengeluh jika membaca kabur, lebih jelas kalau dijauhkan sedikit, serta untuk

melihat jauh tidak kabur. Pasien menggunakan kacamata baca pada tahun 2013.

Belum pernah ganti kacamata baca sampai sekarang. Riwayat luka pada kornea

mata disangkal oleh pasien.

b. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit yang sama (pterygium) sebelumnya disangkal

Riwayat operasi pterygium disangkal

c. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat pterygium dalam keluarga:disangkal

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan sosial ekonomi cukup

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Status gizi : Baik

Tanda Vital

1. Tekanan darah : 120/90mmHg

2. HR : 78 x/menit

3. Suhu : 36 0 C

4. RR : 20 x/menit

Status generalis dalam batas normal

b. Status Ophthalmicus

No. Pemeriksaan OD OS

1. Visus 6/6

add S + 2.00 J6

6/6

add S + 2.00 J6

2. Gerakan bola mata Normal ke segala

arah

Normal ke segala

arah

3. Palpebra Superior :

- Hematom

- Edema

- Hiperemi

- Entoprion/ektropion

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

4. Palpebra Inferior :

- Hematom

- Edema

(-)

(-)

(-)

(-)

Tampak selaput di

- Hiperemi

- Entropion

(-)

(-)

(-)

(-)

5. Konjungtiva :

- Injeksi konjungtiva

- Injeksi siliar

- Perdarahansubkonjungtiva

- Jaringan Fibrovaskular

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

Terdapat jaringan

fibrovaskuler yang

berbentuk segitiga

di daerah nasal ke

arah kornea,sudah

melebihi tepi

kornea tetapi tidak

mencapai pinggir

pupil mata dalam

keadaan cahaya

normal.

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

Terdapat jaringan

fibrovaskuler yang

berbentuk segitiga

di daerah nasal ke

arah kornea, sudah

melebihi tepi

kornea tetapi tidak

mencapai pinggir

pupil mata dalam

keadaan cahaya

normal.

6. Kornea :

- Kejernihan

Kecembungan

- Oedema

- Infiltrat

Jernih

Cembung

(-)

(-)

Jernih

Cembung

(-)

(-)

- Sikatrik

- Jaringan fibrovaskular (-)

Terdapat jaringan

fibrovaskuler yang

berbentuk segitiga

di daerah nasal ke

arah kornea, sudah

melebihi tepi

kornea tetapi tidak

sampai pinggiran

pupil mata dalam

keadaan cahaya

normal.

(-)

Terdapat jaringan

fibrovaskuler yang

berbentuk segitiga

di daerah nasal ke

arah kornea, sudah

melebihi tepi

kornea tetapi tidak

sampai pinggiran

pupil mata dalam

keadaan cahaya

normal.

7. COA :

- Kedalaman

- Hifema

- Hipopion

Normal (tidak

dangkal)

(-)

(-)

Normal (tidak

dangkal)

(-)

(-)

8. Iris :

- Kripte

- Sinekia

(+)

(-)

(+)

(-)

9. Pupil :

- Bentuk

- Diameter

- Reflek pupil

Bulat

3 mm

(+)

Bulat

3 mm

(+)

- Jaringan fibrovaskular (-) (-)

10. Lensa

- Kejernihan Jernih (tidak ada

kekeruhan)

Jernih (tidak ada

kekeruhan)

11. Corpus Vitreum

- Kejernihan Jernih Jernih

12. Fundus reflex (+) cemerlang (+) cemerlang

13. Funduskopi

a. Papil N. II

b. Aa/vv Retina

c. Makula

d. Retina

Fokus 0

Bentuk bulat,

warna merah

jingga cemerlang,

batas tegas, CDR

0,4 , ekskavatio

(-), miopik kresen

(-)

AVR 2:3,

Medialisasi (-)

Crossing sign (-)

Cemerlang

Perdarahan (-)

Ablasio retina (-)

Fokus 0

Bentuk bulat,

warna merah

jingga cemerlang,

batas tegas, CDR

0,4, ekskavatio (-),

miopik kresen (-)

AVR 2:3,

Medialisasi (-)

Crossing sign (-)

Cemerlang

Perdarahan (-)

Ablasio retina (-)

14 TIO Normal (tidak

meningkat)

Normal (tidak

meningkat)

4. DIAGNOSA BANDING

OD Pterygium Grade II

a. OD Pterygium Grade II dipertahankan karena ditemukan jaringan selaput

fibrovaskular pada konjungitva sebelah nasal yang mengarah ke kornea berbentuk

segitiga sampai melewati limbus mencapai sebagian kornea.

b. OD Pterygium Grade I disingkirkan karena tidak adanya jaringan selaput

fibrovaskular pada konjungitva sebelah nasal yang hanya sebatas pada limbus

kornea.

c. OD Pterygium Grade III disingkirkan karena tidak adanya jaringan selaput

fibrovaskular pada konjungitva sebelah nasal yang telah melebihi derajat II tetapi

tidak melebihi pinggir pupil mata dalam keaadaan cahaya normal.

d. OS Pterygium Grade IV disingkirkan karena tidak adanya pertumbuhan

pterygium yang sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan

e. OD Pseudopterygium disingkirkan pasien tidak ada riwayat luka pada kornea.

f. OD Pinguicula disingkirkan karena tak tampak bercak kekuningan yang terletak

pada bagian temporal atau nasal, biasanya di bagian nasal dari kornea, tempat

dimana konjungtiva banyak berhubungan dengan debu.

OS Pterygium Grade III

a. OS Pterygium Grade III dipertahankan karena adanya jaringan selaput

fibrovaskular pada konjungitva sebelah nasal yang telah melebihi derajat II tetapi

tidak melebihi pinggir pupil mata dalam keaadaan cahaya normal.

b. OS Pterygium Grade I disingkirkan karena tidak adanya jaringan selaput

fibrovaskular pada konjungitva sebelah nasal yang hanya sebatas pada limbus

kornea.

c. OS Pterygium Grade II disingkirkan karena tidak ditemukan jaringan selaput

fibrovaskular pada konjungitva sebelah nasal yang mengarah ke kornea

berbentuk segitiga sampai melewati limbus mencapai sebagian kornea.

d. OS Pterygium Grade IV disingkirkan karena tidak adanya pertumbuhan

pterygium yang sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.

e. OS Pseudopterygium disingkirkan pasien tidak ada riwayat luka pada kornea.

f. OS Pinguicula disingkirkan karena tak tampak bercak kekuningan yang terletak

pada bagian temporal atau nasal, biasanya di bagian nasal dari kornea, tempat

dimana konjungtiva banyak berhubungan dengan debu.

ODS Presbiopia

a. ODS Presbiopia dipertahankan karena jika melihat dekat kabur, dan jika

melihat jauh tidak kabur. Dan dikoreksi dengan lensa add S +2.00

b. ODS Hipermetrop disingkirkan karena jika melihat dekat kabur, tapi jika

melihat jauh jelas.

5. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Topografikornea untuk menilai seberapa besar komplikasi berupa astigmtisme

ireguler yang di sebabkan oleh pterygium.

6. DIAGNOSIS KERJA

OD Pterygium grade II

OS Pterygium grade III

ODS Presbiopia

7. PENATALAKSANAAN

a. Medikamentosa (untuk pterygium)

Topikal: Dexamethason ED 3 x 1 tetes sehari ODS

Oral : Natrium Diclofenac 50 mg 1 x 1 tablet

Parenteral : tidak lakukan

Operatif : tindakan ekstirpasi pterygium

b. Nonmedikamentosa : tidak dilakukan

a. Medikamentosa (untuk presbiopia)

Topikal: tidak dilakukan

Oral: tidak dilakukan

Parenteral: tidak dilakukan

Operatif : tidak dilakukan

b. Non Medikamentosa : Kacamata baca add S+2.00

8. PROGNOSIS

VOD VOS

Quo ad visam Dubia ad bonam Dubia ad malam

Quo ad sanam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam Ad bonam Ad bonam

Quo ad kosmeticam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

Quo ad vitam Ad bonam Ad bonam

9. KOMPLIKASI

Komplikasi pra-operatif pterygium bisa sebagai berikut:

a) Gangguan penglihatan (astigmatisme)

b) Mata kemerahan

c) Iritasi

d) Gangguan pergerakan bola mata.

e) Bekas luka yang kronis dari konjungtiva dan kornea

Komplikasi post-operatif pterygium bisa sebagai berikut:

a) Infeksi

b) Sikatrik kornea

c) Adanya jaringan parut di kornea

d) Pterygium rekuren

Komplikasi presbiopia tidak ada

10. RUJUKAN

Dalam kasus ini tidak dilakukan rujukan karena dari pemeriksaan klinis tidak

ditemukan kelainan yang berkaitan dengan disiplin ilmu kedokteran lainya.

11. EDUKASI

Untuk pterygium

a) Memberitahu pasien jika selaput berbentuk daging segitiga itu akan semakin

melebar yang akan mengganggu penglihatan sehingga dianjurkan untuk dilakukan

operasi.

b) Operasi bisa dilakukan yang sebelah kiri terlebih dahulu karena pterygiumnya

lebih besar, karena kalau tidak segera dioperasi akan berakibat menutupi pupil dan

mengganggu penglihatan, sedangkan yang sebelah kanan di evaluasi biar tidak

cepat tumbuh harus menghindari debu, angin, dan sinar UV dengan cara memakai

kacamata saat bepergian keluar rumah.

c) Memberitahu pasien jika pterygium bisa sembuh setelah di operasi, tapi jika

pasien terkenar sinar matahari, debu, dan angin, penyakit akan dapat kambuh

kembali.

Untuk presbiopia

a) Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh karena

melemahnya lensa mata karena faktor usia.

b) Menjelaskan bahwa penurunan tajam penglihatan yang terjadi dapat diperbaiki

dengan kacamata baca.

c) Menjelaskan bahwa penurunan tajam penglihatan yang terjadi dapat terjadi

perubahan terus sampai umur ± 60 tahun, setelah itu kemungkinan besar akan

menetap. sehingga pasien harus sering kontrol tiap 5 tahun dan menyesuaikan

ukuran kaca mata baca pasien dengan pertambahan usia sampai usia 60 tahun.

d) Berhubung sekarang umurnya 50 tahun dan pemakaian kacamata yang terakhir 2

tahun lalu belum ganti, dianjurkan untuk mengganti kacamata sesuai umur dan

hasil pemeriksaan koreksi mata yang sekarang.