Laporan Kasus OBGYN I

Di RSIA Zainab

I. Identitas pasien

No rekam medik : 12.07.00.440

Tanggal masuk RS : 4 Januari 2013

Waktu : 10.40 WIB

Nama : Ny.MS

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : umban sari atas rumbai

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Pasien mengeluhkan nyeri pinggang menjalar ke perut.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Nyeri dirasakan sejak 1 jam yang lalu. Pasien juga mengeluhkan perut mules-

mules disertai keluar lendir darah sejak 1 jam yang lalu. Pasien masih

merasakan gerakan janin. Pasien mengaku belum keluar cairan bening dari

jalan lahir.

Riwayat Kebidanan

Riwayat haid: Menarche 17 tahun, siklus teratur, lamanya haid 1

minggu. Hari pertama haid terakhir tanggal 27 April 2012. Taksiran

tanggal partus tanggal 4 Januari 2013.

Riwayat kehamilan sebelumnya: anak pertama lahir di RS Andini,

ditolong oleh dokter, vacum, aterm, laki-laki, 1,3 tahun, BBL 3300 gr,

sehat, tahun 2011.

Riwayat KB: Penderita pernah menggunakan KB suntik.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Riwayat penyakit gula, riwayat hipertensi, penyakit jantung, asma, alergi obat

disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Riwayat penyakit hipertensi, penyakit gula, asma disangkal pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :

Pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk dan sayur secukupnya. Konsumsi

buah setiap selesai makan. Makan 2 kali sehari dengan porsi sedang. Pasien

tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan

tertentu.

III. Pemeriksaan fisik

Keadan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : Tekanan Darah : 109/71mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 24 x/menit

Suhu : 36,7°C

Status general :

Kepala

Normochepali

Tidak tampak adanya deformitas

Mata

Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem

Conjunctiva anemis

Sklera tidak tampak ikterik

Pupil: isokor

Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

Septum : terletak ditengah dan simetris

Mukosa hidung : tidak hiperemis

Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

Telinga

Daun telinga : normal

Lieng telinga : lapang

Membrana timpani : intake

Nyeri tekan mastoid : tidak ada

Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

Bibir : pucat

Palatum : tidak ditemukan torus

Lidah : normoglosia

Tonsil : T1/T1 tenang

Faring : tidak hiperemis

Leher

JVP : (5+2) cm H2O

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Trakea : letak di tengah

Thorax

Paru-Paru

Inspeksi : pergerakan nafas statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis

sinistra, ICS 5

Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis

sinistra

Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : striae gravidarum

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-),

benjolan (-)

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),

pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+),

turgor kembali lambat (-).

Ekstremitas Bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi

normal, telapak kaki pucat (+), jari tabuh (-),

turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan

pergelangan kaki (-), parestesia (-).

IV. Status obstetric

Abdomen

- Leopold I : TFU pertengahan pusat dan proc.xyphoideus

- Leopold II : puka (punggung kanan)

- Leopold III : persentasi kepala

- Leopold IV : divergen

- TFU : 32 cm di atas simphisis

- TBJ : (TFU-11) x 155 = (32-11) x 155 = 3255 gram

- DJJ : 131x/menit

- HIS : +

V. Pemeriksaan dalam vagina (VT)

Pembukaan 3 cm, portio tebal lunak, Hodge I floating, selaput ketuban (+)

VI. Diagnose kerja

G2P1AH1 Gr 39-40 minggu dengan kala I fase laten.

VII. Penatalaksanaan

Alimanim F 3x1 tab

Cek darah, GDS

Observasi ruang VK

- 11.20 kala 1 fase laten

- 14.00 kala 1 fase aktif, vt tidak dilakukan

- 14.15 USG, prenamia 2x1, alinamin 3x1

- 18.45 VT pembukaan 7-8 cm, portio tipis, kepala Hodge II

- 20.35 VT pembukaan lengkap, Os dipimpin mengedan, dilakukan

amniotomi dan episiotomy

- 20.45 BBL dengan lilitan tali pusat 1x, BB: 3050 gram, PB: 50 cm,

jenis kelamin: perempuan, APGAR SCOR: 9, plasenta lahir spontan,

kesan lengkap, hecting pada luka episiotomy.

- 21.00 observasi kala IV.

VIII. Pemeriksaan penunjang

Darah rutin

Hb : 8,2 g/dL

Leukosit : 9,2/µl

Eosinofil : 2

Basofil : 0

Stab : 6

Segmen : 66

Limfosit : 19

Monosit : 7

Eritrosit : 3,66 jt/mm3

Trombosit : 422/ µl

Ht : 26,6%

GDS : 73 mg/dl

HbsAg : -

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

1. Definisi

Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak

belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta

tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam

melalui jalan lahir.

2. Proses persalinan

a. Kala I (kala pembukaan serviks): dimulai dari saat persalinan mulai sampai

pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase:

Fase laten berlangsung 8 jam sampai pembukaan 3 cm. his masih lemah

dengan frekuensi his jarang.

Fase aktif

- Fase akselerasi: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 2-3 cm

- Fase dilatasi maksimal: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 4-9

cm

- Fase deselerasi: lamanya 2 jam, pembukaan lebih dari 9 cm

sampai pembukaan lengkap. His tiap 3-4 menit, lamanya 45 detik.

b. Kala II (kala pegeluaran): dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai

bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primipara dan 1 jam pada

multipara. His terjadi tiap 2-3 menit, lamanya 60-90 detik. His sempurna dan

efektif bila ada koordinasi gelombang kontraksi sehingga kontraksi simetris

dengan dominasi di fundus uteri, amplitude 40-60 mmHg.

c. Kala III (kala uri): dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta,

yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

d. Kala IV (1 jam setelah plasenta lahir): dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2

jam pertama postpartum.

3. Penyebab

Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara

pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:

1) Penurunan kadar progesteron: Progesteron menimbulkan relaksasi otot-

otot rahim, sebaliknya Estrogen meninggikankerentanan otot rahim.Selama

kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di

da;lamdarah, tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun sehingga

timbul his.

2) Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh

karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.

3) Keregangan otot-otot: Seperti halnya dengan kandung kencing dan

lambung bila dindingnya teregang oleh karenaisinya bertambah maka timbul

kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan

majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.

4) Pengaruh janin: Hypofise dan kelenjar suprarenal janin juga memegang

peranan dalam persalinan, oleh karena itu pada kasus anencephalus persalinan sering

lebih lama dari biasa.

5) Teori Prostaglandin: Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka

menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan

bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan ekstra

amnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini

juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban

maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama

persalinan.

4. Factor yang berperan pada persalinan

1) POWER : His dan tenaga mengedan

a. HIS

His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan

terakhir dari kehamilan sebelum persalinan, sudah ada kontraksi rahim

yang disebut his pendahuluan atau his palsu, yang sebetulnya hanya

merupakan peningkatan daripada kontraksi Braxton Hicks. His

pendahuluan ini tidak teratur, menyebabkan nyeri di perut bagian bawah

dan paha, tidak menyebabkan nyeri yang memencar dari pinggang ke

perut seperti di persalinan, lama kontraksi pendek, tidak bertambah kuat

bila dibawa berjalan malahan sering berkurang, tidak mempunyai

pengaruh pada serviks. Sifat dari his persalinan berkebalikan dari his

pendahuluan. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus

diperhatikan adalah

o Lamanya kontraksi : kontraksi berlangsung 45-75 detik

o Kekuatan kontraksi : menimbulkan naiknya tekanan intra utrerin

sampai 35 mmHg

o Interval antara dua kontraksi : pada permulaan persalinan his timbul

sekali dalam 10 menit, dalam kala pengeluaran sekali dalam 2 menit

Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam :

o His pembukaan : his yang menimbulkan pembukaan dari serviks

o His pengeluaran : his yang mendorong anak keluar, biasanya disertai

kekuatan mengejan.

o His pelepasan uri : his yang melepaskan uri

b. Tenaga mengejan

Setelah pembukanan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga

yang mendorong anak keluar selain his terutama disebabkan oleh

kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian

tekanan intraabdominal. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan

sewaktu kita BAB tetapi jauh lebih kuat lagi, Rupanya sewaktu kepala

sampai di dasar panggul, timbul suatu refleks yang menyebabkan pasien

menutup glotisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan

diafragmanya ke bawah. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil kalau

pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.

Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir. Tenaga mengejan ini

juga melahirkan plasenta  setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

2) PASSAGE

Perubahan pada uterus dan jalan lahir pada persalinan.

a. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan. Sejak

kehamilan yang lanjut,uterus dengan jelas terdiri dari dua bagian ialah

segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus dan segmen bawah

rahim yang terjadi dari isthmus uteri. Segmen atas memegang peranan

yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal

dengan majunya persalinan. Sebaliknya segmen bawah rahim

memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan

karena diregang. Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas :

o Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali

kekeadaan sebelum kontraksi tetapi menjadi sedikit lebih pendek

walaupun tonusnya tidak seperti sebelum kontraksi.

o Kotraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus

uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada

segmen bawah rahim

b. Perubahan bentuk rahim. Pengaruh perubahan bentuk ini adalah :

o Karena ukuran melintang berkurang, maka lengkungan tulang

punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian kutub atas

anak tertekan pada fundus, sedangkan bawah ditekan ke dalam

pintu atas panggul.

o Karena rahim bertambah panjang, maka otot-otot memanjang

diregang dan menarik pada segmen bawah dan serviks.

c. Faal ligamen rotundum dalam persalinan

o Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya tersandar pada tulang

punggung berpindah ke depan mendesak dinding perut bagian

depan ke depan.

o Dengan adanya kontraksi dari tiap ligamen rotundum fundus uteri

terhambat, sehingga waktu kontraksi fundus tak dapat naik ke

atas.

d. Perubahan pada serviks. Pembukaan ini serviks ini biasanya didahului

pendataran dari serviks

e. Pendataran dari serviks. Pemendekan dari kanalis servikalis yang

semula berupa saluran yang panjangnya 1-2 cm menjadi suatu lubang

dengan pinggir yang tipis.

f. Pembukaan dari serviks. Pembesaran dari ostium eksternum yang

tadinya berupa satu lubang dengan diameter beberapa milimeter

menjadi lubang yang dapat dilalui anak kira-kira diameternya 10 cm.

g. Perubahan pada vagina dan dasar panggul. Setelah ketuban pecah

segala perubahan terutama pada dasar panggul ditimbulkan oleh

bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu dasar panggul

diregang menjadi saluran dengan dinding-dinding yang tipis. Dari

luar, peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang

menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.

3) PASSENGER : janin, berat badan, letak presentasi dan posisi janin.

Istilah letak anak dalam ilmu kebidanan mengandumg 4 pengertian:

a. Situs

Letak. Yang dimaksud adalah letak sumbu panjang anak terhadap

sumbu panjang Ibu. Letak memanjang ada 2 macam presentasi, ialah

kalau kepala bayi menjadi bagian terbawah disebut presentasi

kepala, sedangkan kalau bokong disebut presentasi bokong. Jika

ukuran panjang anak melintang terhadap sunbu panjang Ibu maka

anak dikatakan dalam letak lintang. Jika sumbu panjang anak serong

terhadap sumbu panjang ibu maka anak dalam letak serong.

b. Habitus

Sikap. Yang dimaksud adalah letak bagian-bagian anak satu terhadap

yang lain Sikap anak yang fisiologis ialah:

Badan anak dalam kyphose

Kepala menekur, dagu dekat pada dada

Lengan bersilang didepan dada

Tungkai terlipat pada lipatan paha, dan lekuk lutut rapat pada

badan.

c. Posisio.

Posisi. yang dimaksud adalah letak salah satu bagian anak yang

tertentu terhadap dinding perut atau jalan lahir

d. Presentasi

Presentasi yang dimaksud adalah apa yang menjadi bagian yang

terendah.

5. Gerakan anak pada persalinan

a. Penurunan kepala (Engagement)

Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul 

biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada

multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya

kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan

fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP),

dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di

tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. Pada

sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura

sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati

promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2

jenis asinklitismus yaitu:

- Asinklitismus posterior Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os 

parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.

- Asinklitismus anterior Bila sutura sagitalis mendekati promontorium

sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.

Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi

kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik

dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.

b. Fleksi

Di awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.

Dengan majunya kepala, biasanya fleksi juga bertambah. Sehingga dagu

dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah

dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding

seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter

suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis

(11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam

keadaan fleksi maksimal. Fleksi ini salah satunya disebabkan karena janin di

dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul

atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.

c. Putaran paksi dalam (Rotasi Interna)

adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian

terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Pada

presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun

kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan dan ke bawah

symphysis. putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi

kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu

bawah panggul. Putaran paksi dalam bersamaan dengan majunya kepala dan

tidak terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru setelah

kepala sampai di dasar panggul.

d. Ekstensi

Ekstensi terjadi setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di

dasar panggu. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah

panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi

untuk melaluinya. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak nya

ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke

atas.

e. Putaran paksi luar

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala

bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi

pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu

dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan

diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul

setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu

(diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior

dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga

melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber

ischiadikum sepihak. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar

yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu (diameter biacromial)

menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

f. Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis dan

menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan

menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan

lahir.