Strabismus

Retno Widiati, SpMBagian Ilmu Penyakit Mata

FK UNS/RSUD dr. MOEWARDISurakarta

Introduksi

• “Strabismus”: ocular misalignment

• Penyimpangan posisi bola mata yang terjadi

karena syarat-syarat penglihatan binokuler

tidak terpenuhi.

Syarat Penglihatan Binokular Normal

• Tajam penglihatan pada kedua mata sesudah dikoreksi

refraksi anomalinya tidak terlalu berbeda dan tidak

terdapat aniseikonia

Otot-otot ekstrinsik kedua bola mata seluruhnya dapat

bekerja sama dengan baik.

SSP baik, sanggup memfusi dua bayangan yang datang dari

kedua retina menjadi satu bayangan tunggal.

PENYEBAB STRABISMUS

• Faktor keturunan

• Kelainan anatomi

• Kelainan sensoris

• Kelainan inervasi

• Aspek perkembangan mata yang masih

berkembang setelah BBL, penting dalam

pembentukan penglihatan binokular. • Retina dan fovea belum berkembang penuh

• Ukuran bola mata 73% ukuran dewasa

• Otot ciliaris tidak berkembang penuh sampai usia 3 tahun

• Otot rektus medius susunannya lebih maju daripada otot

ekstra okular lainnya.

Mata Juling menjadi Masalah Karena:

Ketika mata tidak lurus, ada 2 gambar yang dikirim ke otak.

• Dewasa: menyebabkan diplopia• Anak:

– Otak belajar untuk tidak menghiraukan gambaran dari mata yang tidak lurus

– Kehilangan persepsi kedalaman (stereoskopis)

ISTILAH-ISTILAH

• Orthophoria ideal condition of ocular balance– Kenyataannya jarang ‘orthotropia’

• Heterophoria strabismus laten, karena dapat dikontrol oleh mekanisme fusi

• Heterotropia strabismus manifest, tidak dapat dikontrol oleh mekanisme fusi– Eso- : deviasi ke arah nasal, fovea di temporal– Exo- : deviasi ke arah temporal, fovea di nasal– Hiper- : deviasi ke superior, fovea di inferior– Hipo- : deviasi ke inferior, fovea di superior– Insiklo- : bola mata berotasi sehingga polus superior dari

meridian vertikal berputar ke arah nasal– Eksiklo- : bola mata berotasi sehingga polus superior meridian

vertikal berputar ke arah temporal

KLASIFIKASI

• Status fusi– Phoria– Intermittent tropia– Tropia

• Variasi deviasi– Comitant (concomitant): besar deviasi hanya sedikit

berbeda pada semua arah pandangan– Incomitant (noncomitant): besar deviasi berbeda-

beda pada arah pandangan yang berbeda. Kebanyakan merupakan paralitik strabismus.

Klasifikasi lanjt..

• Fiksasi– Alternating: mata yang berfiksasi berubah-ubah– Monocular: fiksasi 1 mata yang sama terus menerus

• Usia onset– Congenital: muncul dalam 6 bulan pertama– Acquired: mata sudah pernah terlihat normal

sebelumnya• Tipe deviasi

– Horizontal– Vertical– Combined

Pada Juling Konstan, bisa terjadi:

• Ambliopia (mata malas)• Penglihatan binokular buruk• Posisi kepala abnormal

PSEUDOSTRABISMUS

• Bayi/anak Asia, etnis tertentu• Terlihat seperti juling ke dalam

(esotropia)• Terjadi karena:

– Lipatan kulit pada sudut mata– Batang hidung masih agak lebar

Anatomi: otot-otot ekstraokular

Extraocular muscles action

Otot Primer Sekunder TersierRektus medialRektus lateralRektus inferiorRektus superiorOblik inferiorOblik superior

AdduksiAbduksiDepresiElevasiExtorsiIntorsi

--

ExtorsiIntorsiElevasiDepresi

--

AdduksiAdduksiAbduksiAbduksi

Action of the extraocular muscles

• semua superior: intortor• semua inferior: extortor• semua otot vertikal: adduktor• semua otot oblique: abduktor

Motor innervation of EOM

Cranial Nerve III medial rectus,superior rectus,inferior rectus,inferior oblique

Cranial Nerve IV superior oblique

Cranial Nerve VI lateral rectus

DASAR PENEGAKAN DIAGNOSIS STRABISMUS

ANAMNESIS:- Onset- Karakteristik strabismus- Arah deviasi- Keluhan visual lain- Riwayat persalinan- Prematuritas- Gangguan tumbuh kembang- Riwayat strabismus pada keluarga

Dasar penegakan dx, lanjt…

PEMERIKSAAN FISIK• Visus• Fiksasi• Pemeriksaan refraksi• Evaluasi sensori• Pengukuran gerak bola mata dan

kesejajaran• Penilaian abnormalitas postur kepala

Visual Acuity

• Assessment of visual acuity for children– Pre/nonverbal children: CSM method

• central corneal light reflex (monocular), steadiness (monocular), maintain alignment (binocular)

– Child with straight eyes: induced tropia test• 10-15 ∆ basedown prism over 1 eye to induce vertical

deviation• Or greater strength prism, base out• Patient is tested for the ability to maintain fixation with

either eye under binocular vision– Avoidance movement when the good eye is occluded,

but not when the poorly eye is covered– Preschool/older children: E test, letters, numbers,

symbols

Visual Acuity

Snellen chart

HOTV chart

Lea symbolsAllen pictures

FIKSASI

• Sentral• Eksentrik

PEMERIKSAAN REFRAKSI

• Subyektif• Obyektif

Pemeriksaan Gerakan Bola Mata

• Monocular Eye Movement – Duction

• Binocular Eye Movement – Versions – Vergences

Monocular Eye Movement: Duction

• Penilaian gerak pada satu mata• Hukum Sherrington :

– peningkatan inervasi dan kontraksi dari otot ekstraokular diikuti oleh penurunan inervasi dan kontraksi dari otot antagonisnya

Binocular Eye Movement : Version dan Vergences

• Yoke muscle:dua otot (pada masing-masing mata) yang bekerja

sebagai otot penggerak primer untuk melihat ke arah tertentu.

Contoh : Saat melirik ke kanan rektus lateral kanan dan rektus medial kiri akan berkontraksi bersama-sama

• Posisi kardinal : RSRLIO

LSRRIO

LLRRMR

RLRLMR

RIRLSO

LIRRSO

Lirik Kanan Lirik Kiri

Pemeriksaan Gerakan Bola Mata lanjt…

• Umumnya, versi dilakukan pertama• 9 posisi pandangan diagnostik• Dinilai hambatan pergerakan dan deviasi

kedua mata • Menjaga perhatian pasien mainan

berwarna, gambar, cerita tentang obyek

Pemeriksaan Kesejajaran Bola Mata

• Corneal Light Reflex– Tes Hirschberg– Tes Krimsky

• Cover Test• Maddox Rod

Corneal light reflex test

Test Hirschberg • Untuk menilai tipe dan derajat

deviasi – menggunakan penlight diarahkan

langsung ke mata– lihat cahaya yang dipantulkan di

tengah kornea • Desenterasi 1 mm = 7 ° = 15 ∆PD

Corneal light reflex test

Krimsky Test• Untuk mengukur besar deviasi• Prisma dengan ukuran tertentu diletakkan di

depan mata yang berdeviasi – arahkan cahaya penlight ke mata nilai pantulan

cahaya pada korena• Ubah ukuran prisma hingga didapatkan

pantulan cahaya jatuh di tengah kornea pada mata yang berdeviasi

• Cornea light reflex test– Hirschberg’s test

15 degree (30 PD)

30 degree (60 PD)

45 degree (90 PD)

• Krimsky’s test

Cover Test• Jenis cover test:

– Cover-uncover test• Untuk mendeteksi adanya strabismus manifest• Untuk membedakan tropia dan phoria

– Alternate cover test

• Dilakukan pada fiksasi dekat dan jauh– Intermittent exotropia : lebih jelas saat melihat jauh– Accomodative esotropia : lebih jelas saat melihat

dekat

Orthophoria, normal

Shifting (-)

G.Vicente,MD

Cover Uncover Test

Esophoria

Terlihat saat binokularitas terganggu

Sering asimptomatik

OD : shifting (+)

OS : shifting(-)

G.Vicente,MD

Cover Uncover Test

Exophoria

Terlihat saat binokularitas terganggu

Sering asimptomatik

OD : shifting (+)

OS : shifting(-)

G.Vicente,MD

Cover Uncover Test

Exotropia,

Keluhan : diplopia dapat (+) atau (-)

G.Vicente,MD

Alternate Cover Test

Berikan sedikit waktu bagi pasien untuk berfiksasi pindahkan oklusi dengan cepat ke mata yang lain.

Exotropia, intermittent

Keluhan : diplopia intermiten, terutama saat lelah/sakit

G.Vicente,MD

Alternate Cover Test

Maddox rod test

• Maddox rod test– Test for vertical and horizontal deviation– Consists of a series parallel cylinders that converts a point

of light source into a line image situated 90° to the orientation of the parallel cylinders

– For horizontal dev place the cylinder vertically in front of the right eye

• Light superimposed w/ line: orthophoria• Light in the left side of the line: Esodeviation• Light in the right side of the line: Exodeviation

– For vertical dev place cylinder horizontally

hipophoriaesophoriaexophoria

hyperphoria

Normal eye (no deviation)

EVALUASI SENSORIS

• Fusi– WFDT– Bagolini– Synoptophore

• Stereoskopis– Titmus fly– TNO

FusiWorth four-dot test

a - Prior to use of glassesb - Normal or ARCc - Left suppression

Bagolini striated glasses

a - Normal or ARCcb- Diplopiac - Suppression

d - Right suppressione - Diplopia

d - Small suppression scotoma

Synoptophore

• Grading of binocular vision

Titmus

• Red-green spectacles

TNO random dot test

• ‘Hidden’ shapes seen • Polaroid spectacles• Figures seen in 3-D

Lang

• No spectacles

Frisby

• ‘Hidden’ circle seen• No spectacles• Shapes seen

Tes Stereopsis

Pengobatan Strabismus

• Non operatif– Kacamata

– orthoptik

• Operatif– Melemahkan otot reses

– Memperkuat otot resek

Akomodatif esotropis

Tujuan Pengobatan Strabismus

• Membangun/mengembalikan penglihatan binokular yang

normal

• Segi kosmetik adalah persoalan kedua

3 tahap pegobatan strabismus

• Memperbaiki visus masing-masing mata

• Meluruskan mata

• Penglihatan binokuler

Komplikasi Strabismus

• Supresi: usaha yang tidak disadari penderita, untuk menghindari diplopia yang

timbul akibat adanya deviasi

• Ambliopia

• ARC (Abnormal Retina Correspondence): suatu kondisi dimana fovea dari mata

yang baik menjadi sefaal dengan daerah fovea dari mata yang berdeviasi.

• Defek otot: mis kontraktur otot, biasanya pada strabismus bersudut besar dan

berlangsung lama.

• Adaptasi posisi kepala (head tilting)

• Menghindari pemakaian otot yang lumpuh

• Mencapai keadaan binokular

http://klikharry.files.wordpress.com/2012/08/ototpenggerakbolamata.gif