BAB I

PENDAHULUAN

Strabismus (mata juling) adalah suatu kondisi dimana kedua mata tidak tertuju pada

satu obyek yang menjadi pusat perhatian secara bersamaan. Keadaan ini bisa menetap

(selalu tampak) atau dapat pula hilang timbul yang muncul dalam keadaan tertentu

saja seperti saat sakit atau stress. Mata yang tampak juling dapat terlihat lurus dan

yang tadinya tampak lurus dapat terlihat juling.

Terdapat beberapa jenis strabismus, yaitu Esotropia : mata bergulir ke arah dalam,

Eksotropia : mata bergulir ke arah luar, Hipertropia : mata bergulir ke arah atas, dan

Hipotropia : mata bergulir ke arah bawah

Penyebab strabismus yang pasti belum seluruhnya diketahui. Terdapat enam otot

mata yang mengontrol pergerakan bola mata. Agar kedua mata lurus dan dapat

berfokus pada satu objek yang menjadi pusat perhatian, semua otot pada setiap mata

harus seimbang dan bekerja secara bersama-sama.

Strabismus terjadi bila terdapat tarikan yang tidak sama pada satu atau beberapa otot

yang menggerakan mata. Selain itu, dapat pula terjadi karena adanya kelumpuhan

pada satu atau beberapa otot penggerak mata. Strabismus lazim ditemukan pada anak-

anak dengan kelainan pada otak, seperti down syndrome, anak yang lahir prematur,

hydrocephalus, tumor otak, atau cerebral palsy. Pada orang dewasa, strabismus

biasanya disebabkan oleh katarak, stroke, diabetes mellitus, tumor otak atau trauma

yang mengenai penglihatan.

Penanganan dini terhadap strabismus penting dilakukan agar tidak terjadi gangguan

mata yang lebih berat seperti terjadi ambliopia, dimana tajam penglihatan tidak

mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensianya walaupun sudah dikoreksi

kelainan refraksinya. Setelah pemeriksaan mata lengkap, dokter spesialis mata dapat

merekomendasikan terapi yang sesuai. Menutup mata yang normal dengan sebuah

penutup (patching) bisa memperbaiki penglihatan pada mata yang melenceng dengan

cara memaksa otak untuk menerima suatu gambaran dari mata tanpa menghasilkan

penglihatan ganda. Pada beberapa kasus, pemberian kacamata dapat meluruskan

kedudukan bola mata. Terapi lain berupa tindakan operasi untuk menyeimbangkan

otot yang tidak seimbang atau operasi katarak bila terdapat katarak.

BAB II

ISI

2.1 Epidemiologi

Strabismus terjadi pada kira-kira 2% anak-anak usia di bawah 3 tahun dan sekitar

3% remaja dan dewasa muda. Kondisi ini mengenai pria dan wanita dalam

perbandingan yang sama. Strabismus mempunyai pola keturunan, sebagai contoh,

jika salah satu atau kedua orangtuanya strabismus, sangat memungkinkan

anaknya akan strabismus juga. Namun, beberapa kasus terjadi tanpa adanya

riwayat strabismus dalam keluarga. Anak-anak disarankan untuk dilakukan

pemeriksaan mata saat usia 3-4 tahun. Bila terdapat riwayat keluarga strabismus,

pemeriksaan mata disarankan dilakukan saat usia 12-18 bulan.

2.2 Fisiologi

2.2.1 Aspek Motorik

Fungsi masing-masing otot

Fungsi masing-masing otot dari keenam otot ekstraokular (tabel 2.2.1)

berperan dalam menentukan posisis mata mengelilingi tiga sumbu rotasi.

Kerja primer suatu otot adalah efek utama yang ditimbulkannya pada rotasi

mata. Efek yang lebih kecil disebut efek sekunder atau tersier. Kerja pasti

setiap otot bergantung pada arah mata dalam ruang.

Otot rektus medialis dan lateralis masing-masing menyebabkan aduksi dan abduksi

mata, dengan efek ringan pada elevasi dan torsi. Otot rektus vertikalis dan oblikus

memiliki fungsi rotasi vertikal dan torsonial. Secara umum, otot-otot rektus

vertikalis merupakan elevator dan depresor utama pada mata, dan otot oblikus

terutama berperan dalam gerakan torsonial. Efek vertikal otot rektus superior dan

inferior lebih besar apabila mata dalam keadaan abduksi. Efek vertikal otot oblikus

lebih besar apabila mata dalam keadaan aduksi.

OTOT KERJA PRIMER KERJA SEKUNDER

Rektus lateralis Abduksi Tidak ada

Rektus medialis Aduksi Tidak ada

Rektus superior Elevasi Aduksi, intorsi

Rektus inferior Depresi Aduksi, ekstorsi

Oblikus superior Intorsi Depresi, abduksi

Oblikus inferior Ekstorsi Elevasi, abduksi

Bidang kerja

Posisi mata ditentukan oleh keseimbangan yang dicapai oleh tarikan keenam

otot ekstraokuler. Mata berada pada posisi memandang primer (primary

position of gaze) sewaktu kepala dan mata terletak sejajar dengan benda yang

dilihat. Untuk menggerakan mata pada arah pandang yang lain, otot agonis

menarik mata ke arah tersebut dan otot antagonis melemas. Bidang kerja

suatu otot adalah arah pandang bagi suatu otot tu untuk megeluarkan daya

kontraksi yang terkuat sebagai suatu yang agonis .

Otot-otot sinergistik dan antagonistik (hukum Sherrington)

Otot-otot Sinergistik adalah otot-otot yang memepunyai bidang kerja yang

sama. Dengan demikian, untuk tatapan kedepan otot rektus superior dan

oblikus inferior bersinergi menggerakan mata ke atas. Otot-otot yang

sinergistik untuk suatu fungsi mukin antagonistik untuk fungsi yang lain.

Misalnya otot rektus superior dan oblikus inferior adalah antagonis untuk

torsi, karena otot rektus superiormenyebabkan intorsi dan otot oblikus inferior

menyebabkan ekstorsi. Otot-otot ekstraokular seperti seperti otot

rangka ,memeperlihatkan persarafan timbal balik otot-otot antagonistik

(Hukum Sherrington). Dengan demikian pada dextroversi (menatap ke

kanan), otot rektus lateralis medialis kanan dan lateralis kiri menaglami

inhibisi sementara otot rektus lateralis kanan dan lateralis kiri terstimulasi.

Otot-otot pasangan searah (Hukum Hering)

Agar oergerakan kedua mata berada dalam arah yang sama, otot-otot agonis yang

berkaitan harus mendapatkan persarafan yang setara (Hukum Henring). Pasangan

otot agonis dengan kerja primer yang sama disebut pasangan searah (yoke pair.

Otot rektus lateralis kanan dan rektus medialis kiri merupakan pasangan searah

untuk melihat ke kanan. Otot rektus inferior kanan dan oblikus superior kiri adalah

pasangan searah yang memandang ke bawah dan ke kanan.

Mata ke atas dan kanan RSR dan LIO

Mata ke atas dan kiri LSR dan RIO

Mata ke kanan RLR dan LMR

Mata ke kiri LLR dan RMR

Mata ke bawah dan kanan RIR dan LSO

Mata ke bawah dan kiri LIR dan RSO

Perkembangan gerakan binokular

Sistem neuromuskular pada bayi yang belum matang sehingga tidak jarang

pada bulan-bulan pertama setelah lahir kesejajaran mata belum stabil.

Esodeviasi sementara adalah penyimpangan yang paling sering dijumpai dan

mungkin berkaitan dengan ketidakmatangan sistem akomodasi-konvergensi.

Terjadi perbaikan bertahap ketajaman penglihatan disertai pematangan sistem

okulomotor sehingga pada usia 4 bulan penjajaran mata telah stabil.

2.2.2 Aspek Sensoris

Penglihatan Binokular

Di masing-masing mata apapun yang tercermin di fovea akan terlihat secara

subyektif sebagai tepat di depan. Dengan demikian, apabila dua benda yang

tidak serupa dicerminkan di kedua fovea, kedua benda tersebut akan tampak

tumpang tindih, tetapi ketidak serupaan tersebut menghambat fusi untuk

membentuk satu impresi. Karena perbedaan titik yang menguntungkan dalam

ruangan untuk masing-masing mata, bayangan di satu mata sebernarnya

sedikit berbeda dengan mata yang lain. Fungsi sensorik dan stereopsis

merupakan dua aspek fisiologis yang berbeada dan berperan dalam

penglihatan binokuler.

Fusi sensorik dan stereopsis

Fusi sensorik adalah membuat perbedaan-perbedaan antara dua bayangan

yang tidak disadari. Di bagian perifer retina masing-masing mata, terdapat

titik-titik korespondensi yang apabila tidak terdapat pada fusi melokalisasi

rangsangan pada arah yang sama dalam ruang. Dalam proses fusi, nilai arah

titik-titik ini dapat dimodifikasi. Dengan demikian setiap titik di retina mampu

memfusikan rangsangan yang jatuh cukup dekat dengan titik korespondensi di

mata yang lain. Daerah titik yang dapat difusikan tersebut disebut daerah

Panum.

Fusi dapat terjadi karena perbedaan-perbedaan ringan antara dua bayangan

diabaikan, dan stereopsis, atau persepsi kedalaman binokular terjadi karena

integrasi serebral kedua bayangan yang sedikit berbeda tersebut.

Kelainan sensorik pada Strabismus

Sampai pada usia 7 atau 8 tahun, otak biasanya mengembangkan respon

terhadap penglihatan binokular yang abnormal yang mungkin terjadi akibat

strabismus timbul lebih lambat. Perubahan-perubahan tersebut adalah

diplopia, supresi, kelainan korespondensi retina, dan fiksasi eksentrik.

Diplopia : Apabila terdapat strabismus, kedua fovea menerima bayangan yang

berbeda. Benda yang tercitra di kedua fovea tampak dalam arah ruang yang

sama. Proses lokalisasi benda yang secara spasial ini ke lokasi yang sama

disebut kebingungan penglihatan (visual confusion). Benda yang terlihat oleh

salah satu fovea dicitrakan di daerah retina perifer di mata yang lain.

Bayangan foveal terlokalisasi tepat di depan, sedangkan bayangan retina dari

benda yang sama di mata yang dilokalisasi di arah yang lain. Dengan

demikian dua benda yang sama terlihat di dua tempat.

Supresi : di bawah kondisi penglihatan binokular, bayangan yang terlihat di

salah satu mata menjadi predominan dan yang terlihat di mata yang lain tidak

di persepsikan(supresi). Supresi mengambil bentuk suatu skotoma (daerah

penurunan penglihatan dalam lapang pandang, di kelilingi oleh daerah

penglihatan yang sedikit berkurang atau normal) di mata yang berdeviasi

hanya di bawah kondisi penglihatan binokular. Skotoma supresi pada

esotropia biasanya berbentuk hampir elips, berjalan di retina dari tepat sebelah

temporal fovea ke titik di retina ferifer di mana benda yang bersangkutan

untuk mata yang lain dicitrakan. Pada eksotropia, daerah supresi cenderung

berukuran lebih besar dan meluas dari fovea ke separuh temporal retina.

Apabila fiksasi berpindah kemata yang lain, skotoma supresi juga berpindah

ke mata yang baru berdeviasi. Apabila tidak terdapat strabismus, bayangan

yang kabur pada salah satu mata juga dapat menimbulkan supresi. Tidak

adanya persepsi simultan di retina sentralis menghambat pembentukan

stereopsis halus, walaupun masih terdapat stereopsis kasar dari retina perifer.

Ambliopia : adalah penurunan ketajaman penglihatan tanpa dapat dideteksi

adanya penyakit organik pada mata. Pengalaman visual abnormal

berkepanjangan yang dialami seorang anak berusia dibawah 7 tahun dapat

menyebabkan ambliopia.dau konteks klinis terjadinya ambliopia adalah

strabismus dan gangguan-gangguan lain yang yang menyebabkan bayangan di

retina kabur pada satu atau kedua mata,mis. anisometria.

Pada strabismus, mata yang biasa digunakan untuk fiksasi masih mempunayi

ketajaman yang normal dan mata yang mata yang tidak dipakai sering

mengalami penurunan penglihatan. Apabila fiksasi dapat berubah secara

spontan, ambliopia tidak terjadi. Supresi dan ambliopia adalah proses yang

berlainan. Ambliopia ditemi bila satu mata yang terkena diperiksa sendiri.

Supresi terjadi pada penglihatan binokuler.

Anomali Korespondensi Retina : pada strabismus dibawah kondisi

penglihatan binokular, retina perifer di luar daerah skotoma supresi dapat

mengambil nilai-nilai arah dalam ruang yang baru yang tergeser oleh deviasi.

Hal ini menimbulkan anomali korespondensi nilai-nilai arah antara titik-titik

retina di kedua mata. Nilai-nilai arah yang baru tersebut mungkin labil dan

adri waktu ke waktu menesuaikan diri seiring dengan perubahan deviasi

akibat perubahan arah pandang. Apabila fiksasi berubah dari mata yang

berlawanan, anomali nilai arah tersebut juga berpindah mata. Pada

pemeriksaan monokular nilai-nilai arah normal.

Fiksasi eksentrik : pada mata yang mengalami ambliopia cukup parah,

mungkin digunakan daerah retina ekstrafovea untuk fiksasi dibawah kondisi

penglihatan monokular. Hal ini selalu berkaitan dengan ambliopia berat dan

fiksasi yang tidak stabil. Titik fiksasi ekstrinsik sering tidak bergeser ke arah

yang sesuai dengan arah strabismus. Fiksasi eksentrik yang menonjol mudah

diketaui secara klinis dengan cara menutup mata yang dominan dan

mengarahkan perhatian pasien ke suatu sumber cahaya yang dipegang tepat di

muka. Suatu mata dengan fiksasi

2.3 Gejala

Gejala utama strabismus adalah mata yang tidak lurus. Artinya bila satu mata

terfokus pada satu obyek, mata yang lain tertuju pada obyek yang lain. Selain

itu juga terdapat gerakan mata yang tidak terkoordinasi. Dapat terjadi pula

penglihatan ganda akibat kedua mata tidak fokus ke objek yang sama. Kadang-

kadang anak dengan strabismus akan memicingkan satu mata atau sering

berkedip di saat matahari terik atau memiringkan leher untuk melihat suatu

benda.

2.4 Diagnosis

Dalam mendiagnosa strabismus diperluan anamnesis yang cermat, yang meliputi:

1. Riwayat Keluarga, strabismus dan ambliopia sering ditemukan dalam

keluarga.

2. Usia onset, ini merupakan factor penting untuk prognosis jangka panjang.

Semakin dini onset strabismus, semakin buruk prognosis untuk fungsi

penglihatan binokularnya.

3. Jenis onset, awitan dapat perlahan, mendadak, atau intemiten.

4. Jenis deviasi, ketidaksesuaian penjajaran dapat terjadi di semua ara. Hal itu

dapat lebih besar di posisi-posisi menatap tertentu, termasuk posisi primer

untuk jauh atau dekat.

5. Fiksasi, salah satu mata mungkin terus mnerus menyimpang, atau mungkin

diamati fiksasi yang berpindah-pindah.

Ketajaman penglihaan harus dievaluasi seklaipun hanya dapat dilakukan

perkiraan kasar atau perbandingan dua mata. Masing-masing mata dievaluasi

tersendiri, karena pemeriksaaan binocular tidak dapat memperlihatkan gangguan

penglihatan pada salah satu mata. Untuk pasien yang sangat muda, mungkin

hanya dapat dipastikan bahwa mata dapat mengikuti suatu sasaran yang bergerak.

Sasaran harus berukuran sekecil mungkin sesuai dengan usia, perhatan, dan

tingkat kewaspadaan anak. Fikasasi dikatakan normal apabila fiksasi tersebut

bersifat sentral (foveal) dan dipertahankan terus sementara mata mengikuti suatu

target yang bergerak. Salah satu teknik untuk mengukur kuantitas ketajaman

penglihatan pada anak adalah dengan forced-choice preferential looking.

Pada usia 2,5-3 tahun, dapat dilakukan uji ketajaman penglihatan pengenalan

menggunakan gambar Allen. Pada usia 4 tahun, banyak anak yang dapat

memahami permainan “E” jungkir balik (Snellen) dan uji pengenalan HOTV.

Pada usia 5 atau 6 tahun, sebagian besar anak dapat berespons terhadap uji

ketajaman penglihatan alphabet Snellen.

Inspeksi dapat memperlihatkan apakah strabismus yang terjadi konstan atau

intermitten, berpindah-pindah atau tidak, dan bervariasi atau konstan. Adanya

ptosis dan posisi kepala yang abnormal juga dapat diketahui. Harus diperhatikan

kualitas fiksasi masing-masing mata dan kedua mata bersama-sama. Gerakan-

gerakan nistagmoid menandakan fiksasi yang tidak stabil dan sering menunjukan

penurunan ketajaman penglihatan.

Lipatan epikantus yang menonjol dan menghalangi seluruh atau sebagian sclera

nasal dapat menimbulkan gambaran estropia (pseudoestropia). Walaupun kondisi

ini membingungkan bagi orang awam serta sebagian dokter, namun anak-anak

pengidapnya memperlihatkan uji refleksi cahaya kornea yang normal. Lipatan

epikantus yang menonjol menghilang secara bertahap pada usia 4 atau 5 tahun.

Penentuan sudut Strabismus

1. Uji Prisma dan Penutupan

a. Uji penutupan

Sewaktu pemeriksa mengamati satu mata, di depan mata yang lain

ditaruh penutup untuk menghalangi pandangannya. Apabila mata yang

diamati bergerak untuk mengambil fiksasi, mata tersebut sebelumnya

tidak melakukan fiksasi, dan terdapat manifest (strabismus). Arah

gerakan memperlihatkan arah penyimpangan.

b. Uji membuka penutup

Sewaktu penutup diangkat setelah uji penutupan, dilakukan

pengamatan pada mata yang sebelumnya tertutup tersebut. Apabila

posisi mata tersebut berubah, terjadi interupsi penglihatan binocular

yang menyebabkannya berdeviasi, dan terdapat heteroforia. Arah

gerakan korektif memperlihatkan jenid heteroforianya.

c. Uji penutupan berselang –seling

Penutup ditaruh berselang-seling di depan mata yang pertama dan

kemudian mata yang lain. Uji ini memperlihatkan deviasi total.

d. Uji penutupan plus prisma

Untuk mengukur deviasi secara kuantitatif, diletakan prisma dengan

kekuatan yang semakin tinggi di depan satu atau kedua mata sampai

terjadi netralisasi gerakan mata pada uji penutupan berselang-seling.

Misalnya, untuk mengukur esodeviasi penuh, penutup dipindah-pindah

sementara diletakan prisma dengan kekuatan base-out yang semakin

tinggi di depan satu atau kedua mata sampai gerakan refisasi

horizontal pada mata yang berdiviasi ternetralisasikan.

2. Uji BatangMaddox

BatangMaddox terdiri dari silinder dari serangkaian silinder merah tipis yang

diletakan berdampingan , ditaruh di atas penahan sirkular yang dapat dipegang

di depan mata. Apabila suatu cahaya sasaran melewati batang Maddox

tersebut, bayangan cahaya tersebut adalah suatu garis merah yang tegak lurus

terhadap sumbu-sumbu silinder. Dengan demikian, satu mata melihat cahaya

secara langsung sedangkan yang lain melihat bayangan melalui batang

Maddox.

3. Uji Obyektif

Prisma dan pengukuran dengan penutup bersifat obyektif karena tidak

diperlukan laporan pengamatan sensorik dari pasien. .Cara-cara penentuan

klinis posisi mata yang tidak memerlukan pengamatan sensorik pasien jauh

kurang akurat, walaupun kadang-kadang masih bermanfaat. Terdapat dua

metode yang sering digunakan yang begantung pada pengamatan posisi

refleksi cahaya oleh kornea. Hasil-hasil dari metode tersebut harus

dimodifikasi dengan memasukan sudut kappa.

a. Metode Hirschberg

Pasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya dengan jarak sekitar

33cm. Pada mata yang berdeviasi akan terlihat desentrasi refleksi

cahaya. Dengan memasukan 18 untuk setiap millimeter desentrasi,

dapat dibuat perkiraan sudut deviasi.

b. Metode Refleks Prima

Pasien melakukan fiksasi terhadap suatu cahaya. Sebuah prisma

ditempatkan di depan mata yang berdeviasi, dan kekuatan prisma yang

diperlukan untuk membuat refleks cahaya terletak di tengah

merupakan ukuran sudut deviasi.

2.5 Treatment

Terapi Medis

Terapi Nonbedah untuk strabismus mencakup terapi untuk ambliopia, pemakaian

alat- alat optik (prisma & kaca), obat farmakologik dan ortoptik.

A. Terapi Ambliopia

Eliminasi ambliopia sangat penting dalam pengobatan strabismus dan selalu

merupakan salah satu tujuan. Deviasi akibat strabismus dapat membesar- jarang

mengecil- setelah terap ambliopia. Hasil tindakan bedah dapat diperkirakan dan

stabil. Apabila ketajaman penglihatan kedua mata sebelum operasi baik.

1. Terapi Oklusi

Terapi ambliopia yang utama adalah oklusi. Mata yang baik ditutup untuk

meransang mata yang mengalami ambliopia. Apabila terdapat kesalahan

refraksi yang cukup signifikan, juga digunakan kaca mata. Dikenal ada dua

stadium terapi ambliopia yang berhasil; perbaikan awal dan pemeliharaan

ketajaman penglihatan yang telah diperbaiki tersebut.

a. Stadium awal

Terapi wala standar adalah penutupan terus menerus. Pada beberapa kasus

hanya diterapkan penutupan beberapa paruh waktu apabila ambliopianya

tidak terlalu parah & anak terlalu muda. Sebagai petunjuk, penutupan

terus menerus dapat dilakukaka sampai beberapa minggu (setara dengan

usia anak dalam tahun) tanpa resiko penurunan penglihatan pada mata

yang baik. Terapi oklusi dilanjutkan selama ketajaman penglihatan

membaik (kadang- kadang sampai setahun). Penutupan sebaiknya tidak

terus menerus lebih dari 4 bulan apabila tidak terdapat kemajuan.

Ambliopia bersifat fungsional (yakni todak terdapat lesi organik yang

daoat diidentifikasi, walaupun adaptasi harus bersifat serebral). Pada

sebagian besar kasus, apabila terapi dilakukan sedini mungkin, dapat

dicapai perbaikan yang bermakna atau normalisasi total ketajaman

penglihatan. Kadang- kadang tidak terjadi perbaikan walaupun di bawah

kondisi ideal. Kurangnya ketaatan terhadap jadwal pengobatan (mengintip

melalui penutup atau kurangnya pengawasan oleh orangtua) dapat menjadi

faktornya.

b. Stadium pemeliharaan

Terapi pemeliharaan terdiri dari penutupan paruh- waktu yang dilanjutkan

setelah fase perbaikan untuk mempertahankan penglihatan terbaik

melewati usia dimana ambliopia kemungkinan besar kambih (sekitar 8

tahun)

2. Terapi Atropin

Beberapa anak intileran terhadap oklusi. Pada kasus- kasus seperti ini uang

memliki hiperopia sedang atau tinggi, terapi atropin mungkin efektif. Atropin

menyebabkan sikloplegia sehingga menurunkan kemampuan akomodasi.

Mata yang baik ditetesi dengan atropin, dan digunakan kacamata untuk

menfokuskan mata tersebut hanya untuk fiksasi jauh & dekat. Diluar waktu

tersebut, pasien didorong menggunakan mata yang ambliopik. Tetes atropin

1% setiap beberapa hari biasanya cukup untuk menimbulkan sikloplegia

menetap.

B. Alat Optik

1. Kacamata

Alat optik terpenting dalam pengobatan strabismus adalah kacamata yang

diresepkan secara akurat. Klarifikasi citra retina yang dihasilkan oleh

kacamata memungkinkan mata menggunakan mekanisme fusi alamiah

sebesar- besarnya. Kesalahan refraksi yang ringan tidak perlu diperbaiki.

Apabila terdapat hiperopia dan esotropia yang bermakna, esotropia tersebut

mungkin (paling tidak sebagian) disebabkan oleh hiperopia (esotropia

akomodatif). Resep kacamata mengkompensasikan temuan- temuan

siklopegik penuh. Apabila mungkin, gunakan kacamata bikofus yang

memungkinkan relaksasi untuk akomodasi penglihatan dekat.

2. Prisma

Prisma menghasilkan pengarahan ulang garis penglihatan secara optis. Unsur0

unsur retina dibuat segaris untuk menghilangkan diplopia. Penjajaran sensorik

mata yang tepat juga merupakan suatu bentuk antisupresi. Apabila digunakan

sebelum operasi, prisma dapat meransang efek sensorik yang akan timbul

setelah tindakan bedah. Pada pasien dengan deviasi horizontal, prisma akan

memperlihatkan kemampuan pasien untuk memfusi deviasi vertikal kecil

yang simultan, sehingga dapat merupakan indikasi bedah juga harus dilakukan

tindakan bedah untuk komponen vertikal. Pada anak dengan esotropia, dapat

digunakan prisma sebelum operasi untuk memperkirakan pergeseran posisi

pascaoperasi yang dapat mementahkan hasil pembedahan, dan rencana

pembedahan dapat dimodifikasi sesuai hal tersebut (uji adaptasi prisma)

Prisma dapt digunakan dengan beberapa cara. Bentuk yang cukup aman

adalah prisma plastik press- on Fresnel. Membran- membran plastik ini dapat

ditaruh di kacamata tanpa memerlukan bentuan ahli optik dan sangat

bermanfaat diagnostik dan terapetik temporer. Untuk pemakaian permanen,

prisma sebaiknya dimasukkan kedalam resep kacamata, tetapi jumlahnya

dibatasi sampai sekitar 5 prisme per lensa karena pada kekuatan yang lebih

tinggi distorsi prismatik menjadi mencolok.

C. Obat Farmakologik

1. Miotik

Ekotiopat iodida dan isoflurofat menyebabkan asetilkolinesterase inaktif yang

ditaut neuromuskular sehingga efek setiap impuls saraf menguat. Akomodasi

menjadi lebih efektif relatif terhadap konvergensi daripada sebelum

pengobatan. Karena akomodasi mongontrol refleks dekat (trias akomodasi,

konvergensi, dan miosis), penurunan akomodasi akan menurunkan

konvergensi & sudut deviasi akan secara bermakna berkurang, sering sampai

nol.

Miotik telah digunakan secara luas untuk diagnosis & pengobatan esotropia

akomodatif dengan atau tanpa rasio konvergensi akomodatif- akomodasi

(rasio KA/ A) yang tinggi. Pada anak yang datang dengan esotropia didapat

dan memiliki hiperopia sferis kurang dari dari +3,00, miotik dapat digunakan

untuk diagnosis. Apabila setelah 4- 6 minggu esodeviasi menghilang, dapat

ditegakkan diagnosis esotropia akomodatif. Terapi miotik dapat dilanjutkan,

atau dapat diberikan kcamata hiperopik. Pada banyak pasien dengan rasio KA/

A yang tinggi, miotik juga dapat digunakan pada pemakaian kacamata

bifokus.

2. Toksin Botulinum

Penyuntikan toksin botulinum tipe a (Botox) kedalam suatu otot intraokular

menimbulkan paralisis otot tersebut yang lamanya bergantung dosis.

Penyuntikan diberikan di bawah kontrol posisi secara elektromiografik

dengan menggunakan jarum elektoda bipolar. Toksin berikatan erat dengan

jaringan otot. Dosis yang digunakan sangat kecil sehingga tidak terjadi

toksitas sistemik. Lama paralisis yang diperlukan tergantung pada sudut

deviasi. Semakin besar sudut sudut deviasi, semakin lama paralisis yang

diperlukan. Paralisis otot akan memutar mata ke bidang kerja otot antagonia.

Selama mata berdeviasi, otot yang lumpuh teregang, sedangkan otot

antagonisnya berkontraksi. Setelah paralisis menghilang, mata akan secara

bertahap kembali posisinya semula tetapi dengan keseimbangan gaya yang

baru yang mengurangi atau menghilangkan deviasi secara permanen. Untuk

memperoleh efek menetap, biasanya diperlukan dua kalu injeksi atau lebih.

D. Ortoptik

Seorang ortoptis dilatih untuk menguasai metode- metode pemeriksaan dan terapi

pasien strabismus. Ortoptis memberi pertolongan yang cukup bermakna bagi ahli

oftamologi, terutama dalam diagnosis dan sampai tingkat tertentu, terapi. Evaluasi

terhadap status sensorik mungkin sangat membantu dalam menentukan potensi

fusi. Seorang ortoptis dapat membantu dalam terapi praoperasi, terutama pasien-

pasien dengan ambliopia. Akadangp kadang, pelatihan- pelatihan ortotik dan

intruksi untuk berlatih dirumah dapat membantu & memperkuat terapi bedah.

Terapi Bedah

1. Reseksi dan Resesi

Sebuah otot diperkuat dengan suatu tindakan yang disebut reseksi. Otot dilepskan

dari mata, diregangkan lebih panjang secara terukur, kemudia dijahit kembali ke

mata, biasanya di tempat insersi semula. Panjang ekstra dipotong. Resesi adalah

tindakan pelemahan standar. Otot dilepas dari mata, dibebaskan dari perlektan

fasia, dan dibiarkan mengalami retraksi. Otot tersebut dijahit kembali ke mata

pada jarak tertentu di belakang insersi nya semula.

Otot oblikus superior diperkuat dengan melipat atau memajukan tendonnya. Hal

ini dapat dilakukan secara bertahap. Pelemahan otot oblikus superior dilakukan

dengan tenektomi (pemutusan total tendon) atau salah satu dari prosedur

pemanjangan. Tidak ada prosedur penguatan yang efektif untuk otot oblikus

inferior dapat diperlemah dengan disersi, miektomi, atau reses, dengan hasil yang

umumnya setara.

2. Pergeseran Titik Perlekatan Otot

Titik perlekatan otot dapat dipindahkan, hal ini dapat menimbulkan efek

rotasional yang sebelumnya tidak dimiliki otot tersebut. Misalnya pergeseran

vertikal otot rektus horizontal dalam arah yang berlawana mempengaruhi posisi

horizontal mata sewaktu memandang ke bawah & keatas, hal ini dilakukan untuk

pola A & V, dimana deviasi horizontal lebih merupakan esodeviasi masing-

masing dalam memandang keatas & kebawah. Efek torsional suatu otot juga

dapat dirubah. Pengencangan serat- serat anterior tendon oblikus superior, yang

dikenal sebagai tindakan Harada- Ito, memberi otot tersebut efek torsional yang

kuat.

3. Tindakan Faden

Dalam operasi ini dicitapkan suatu insersi otot baru jauh dibelakang insersi

semula. Hal ini menyebabkan pelemaha mekanisme otot sewaktu mata berotasi di

dalam bidang kerjanya. Apabila dikombinasi dengan resesi otot yang sama,

operasi faden menimbulkan efek melemahkan yang mencolok tanpa perubahan

bermakna pada posisi primer mata. Tindakan ini dapat efektif pada otot rektus

vertikal (deviasi vertikal disosiasi) atau otot horizontal (rasio KA/ A yang tinggi,

nistagmus, dan ketidakseimbangn otot yang tidak lazim lainnya.