Post on 05-Dec-2015
description
KASUS KECIL
SEORANG PRIA 61 TAHUN DENGAN CKD STAGE V DISERTAI ANEMIA GRAVIS
DAN CHF
Oleh :
Dwi Septiadi Badri G99141147
Dimas Alan Setiawan G99141148
Pembimbing
dr. Sumardjo, SpPD.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :
SEORANG PRIA 61 TAHUN DENGAN CKD STAGE V DISERTAI ANEMIA GRAVIS
DAN CHF
Oleh :
Dwi Septiadi Badri G99141147
Dimas Alan Setiawan G99141148
Telah disahkan pada hari , tanggal September 2015
Pembimbing
dr. Sumardjo, SpPD.
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. J
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jlobong
No. RM : 072655xx
Pemeriksaan : 15 Agustus 2015
II. DATA DASAR
A. Keluhan Utama :
Nyeri pinggang sejak 2 bulan SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 bulan SMRS. Nyeri
dirasakan di pinggang sebelah kiri. Nyeri dirasakan terus menerus dan terasa seperti
pegal-pegal. Pasien merasa nyeri tidak hilang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh
bengkak-bengkak di kedua kaki dan muka sejak ½ bulan SMRS. Bengkak timbul tiba-
tiba dan semakin lama semakin parah. Pasien juga merasa sesak. Sesak dirasakan
bersamaan dengan sakit pinggangnya. Sesak dirasa hilang timbul. Sesak dirasakan
semakin parah bila pasien melakukan aktivitas dan kecapekan. Pasien merasa nyaman
bila tidur dengan bantal tinggi kira-kira 2 bantal. Pasien juga merasa mudah lelah.
Pasien tidak ada keluhan pada BAB dan BAK. Demam (-), batuk (-), pilek (-).
Pasien merupakan rujukan dari RS PKU Boyolali yang didiagnosis dengan penyakit
ginjal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat sakit jantung : disangkal
2. Riwayat darah tinggi : disangkal
3. Riwayat asma : disangkal
4. Riwayat alergi : disangkal
5. Riwayat DM : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal
3. Riwayat DM : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat sakit jantung : disangkal
E. Riwayat Kebiasaan
1. Merokok : disangkal
2. Alkohol : disangkal
3. Obat-obatan bebas : pasien suka mengkonsumsi obat pegel linu yang dibeli di
warung
4. Jamu-jamuan : pasien suka mengkonsumsi jamu godhog
5. Makan-minum : pasien makan 3 kali sehari porsi sedang, berisi nasi,
sayurann dan lauk pauk bervariasi: tahu-tempe, telur, ayam.
6. Olah raga : pasien jarang berolahraga, sehari-hari hanya bertani
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang petani. Pasien tinggal bersama seorang istri. Pasien
berobat dengan fasilitas BPJS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 September 2015.
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, composmentis, E4V5M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
Tensi : 150 /90 mmHg
Nadi : 82 kali /menit
Frekuensi nafas : 20 kali /menit
Suhu : 36,80C
VAS : 4
3. Kulit : Ikterik (-), kulit pucat (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),kulit
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), striae (-), granulasi (-),
ekimosis (-)
4. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), rambut rontok (-),
luka (-), benjolan abnormal (-), pusing berdenyut (-)
5. Wajah : Moon face (-), atrofi muskulus temporalis(-), malar rash (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), skleraikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3
mm), reflek cahaya(+/+), oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-), ptosis
(-/-)
7. Telinga : Tofus (-/-), serumen (-/-), keluar sekret (-/-), keluar darah (-/-),
nyeritekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-), telinga berdenging (-/-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), keluar sekret (-), epistaksis (-), gangguan
fungsi pembauan (-), septum deviasi (-), polip nasi (-), nyeri tekan
sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus ethmoidalis (-)
9. Mulut : Bibir sianosis (-),bibir kering (-), ulkus oral (-), luka pada sudut bibir
(-), lidah kotor tepi hiperemis (-),lidah tremor (-), papil lidah atrofi(-),
gusi berdarah (-),oral trush (-)
10. Leher :JVP R + 4 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening(-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
=kiri,retraksiintercostal (-), pernafasan abdominothorakal,sela iga
melebar(-), spider naevi (-), atrofi muskulus pektoralispembesaran
kelenjar getah bening supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah lateral SIC
VI linea medioclavicularis sinistra, thrill (-)
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea medioklavicularis
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising
(-),gallop (-)
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis :Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC
VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas
absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan :Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor.
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (+), ronkhi basah
halus (+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+), krepitasi (-)
14. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajardinding thorax, ascites (-), venektasi (-),
sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), darm steifung (-), darm
contour (-)
Auskultasi : Bising usus (+), bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-),liver span 11 cm. Nyeri
ketok costo vertebra (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.Ginjal
tidak teraba. Flank pain (-/+)
15. Ekstremitas
Akral dingin Oedem
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium 7 September 2015.
_ _
_ _
_ _
+ +
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 6,2 g/dl 12.0-15.6
HCT 40 % 33-45
AL 6.6 103/l 4.5 – 11.0
AT 250 103/l 150 – 450
AE 5,0 106/l 4.1 -5.1
KIMIA KLINIK
SGOT 18 ug/l 0-35
SGPT 31 ug/l 0-45
Creatine 6.58 mg/dl 0,9-1,3
Ureum 306 mg/dl <50
IV. RESUME
V. DIAGNOSIS
1. CKD Stage V
2. CHF
3. Anemia gravis
1. Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri sejak 2 bulan SMRS
2. Anamnesis :
Pasien dating dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 2 bulan
SMRS. Nyeri dirasakan pegal-pegal, terus menerus, dan tidak hilang
dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan bengkak-bengkak di muka dan
kedua kaki sejak ½ bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan sesak. Sesak
dirasa timbul jika setelah melakukan aktivitas dan kecapekan. Pasien
nyaman tidur dengan 2 bantal.
3. Pemeriksaan Fisik :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva pucat (+/+),
peningkatan JVP, pelebaran jantung ke arah caudolateral, rongkhi basah
halus (+/+), flank pain (-/+).
4. Pemeriksaan tambahan :
Pada pemeriksaan darah ditemukan anemia serta peningkatan
ureum dan creatinin.
VI. RENCANA AWAL
16. No Diagnosis /
Masalah
Assestment Rencana
Awal
Diagnosis
Rencana Terapi Rencana
Edukasi
Rencana
Monitoring
1 CKD Stage
V ec suspek
batu ginjal
Anamnesis:
Nyeri pingggang,
sesak nafas, kaki
bengkak.
Px fisik :
-Tampak sakit
sedang,
-TD : 150 / 90
-RBH (+/+)
-Nyeri ketok
ginjal (-/+)
-Edema tungkai
(+/+)
-USG
Abdomen
-Urine
rutin
-Darah
rutin
-Bed rest tidak
total
-Infus NaCl 16
tpm mikro
- Inj.
Furosemide
1amp/12 jam
-Inj. Ceftriaxone
1amp/12 jam
- Inj
Spironolaktone
1 amp /12 jam
-CaCo3 3x1
-Menjelaskan
Kondisi dan
komplikasi
pasien
-Membatasi
minum pasien
-KUVS
-Balance
cairan
Px fisik :
-Ureum 306
-Creatinine 6.58
2 CHF Anamnesis:
Nyaman tidur
dengan 2 bantal,
sesak saat
aktivitas.
Px Fisik :
-JVP meningkat
-Palpasi iktus
cordis pada SIC
VI 1 cm lateral
linea mid
clavicula sinistra
-Kesan batas
jantung melebar
ke arah
-EKG
-Foto
thoraks AP
-Bed rest tidak
total
- Inj.
Furosemide
1amp/12 jam
- Inj
Spironolaktone
1 amp /12 jam
Menjelaskan
Kondisi dan
komplikasi
pasien
-KUVS
-Balance
cairan
caudolateral
3 Anemia
Gravis
Anamnesis :
Pasien lemas dan
mudah lelah
Px Fisik :
Conjungtiva
Pucat (+/+)
Px Penunjang
Hb 6.2
-Cek lab
darah rutin
-GDT
-SF 2x1
-Asam Folat 3x1
Menjelaskan
Kondisi dan
komplikasi
pasien
KUVS