CASE REPORT

TRAUMA KEPALA

Disusun Oleh :Rusiana Nasilah

Pembimbing :Dr. Dasa Sariadi Sp.BS

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A Usia : 35 tahun Jenis Kelamin :

Perempuan Agama : IslamAlamat : Argasunya Suku : jawaTanggal Masuk : 10-01-2013

ANAMNESA Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien perempuan umur 35 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. kecelakaan terjadi motor dengan motor . Pasien di bonceng, tidak memakai helm, mekanisme kecelakaan tidak diingat pasien. Namun anak pasien mengatakan bahwa kecelakaan terjadi ketika motor yang di kendarainya akan belok dan di tabrak dari sisi depan dan pasien terjatuh kepala pasien terbentur jalan. Setelah kecelakaan pasien tidak sadarkan diri, kemudian pasien langsung di bawa ke RSUD Gunung Jati, pasien telah sadarkan diri, pasien mengeluh sakit kepala dan mual, muntah dan kejang di sangkal pasien.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengaku belum pernah mengalami benturan di kepala

Pemeriksaan fisik

Vital signTekanan darah: 100/70 mmHg Nadi : 73 x/mntRespirasi : 24 x/mnt Suhu : 37 C

Status lokalis a/r temporo Parietal dextra Inspeksi : Terlihat hematom et

regio temporo parietal dextra berukuran 5x5 cm

Terlihat raccoon eyes (+) pada periorbita mata kanan

Rhinore (+) Battle sign -/-Otorrhea -/-Palpasi : nyeri tekan (+)

Status NeurologisKeadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : Somnolen GCS E3M6V4Pupil : Bulat Isokor, ukuran 3 mm RCL +/+

RCTL +/+

Fungsi motorik : Kekuatan otot  Ekstremitas superior (5/5)

Ekstremitas inferior (5/5) 

Fungsi sensorik : Raba : Ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/+) Nyeri : Ekstremitas superior (+/+)

Ekstremitas inferior (+/+)

DIAGNOSA SEMENTARA

Mild Head Injury GCS E3M6V4Fraktur Basis Cranii anterior

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

Darah Rutin Hasil Hb : 11.7 g/dlHt : 35.8%Leukosit : 10 x 103 Eritrosit : 4.75 juta/ul Trombosit : 200 103/ulGDS : 112 mg/dlUreum : 16,5 mg/dlKreatinin : 1,50 mg/dlSGOT : 39 U/ISGPT : 12 U/I

KESAN

perdarahan Intra cerebral dengan edema perifokal pada lobus temporoparietal sinistra

Hematom sinus paranasalHematom ekstracranialEdema M. orbitalis dextra

Resume

Pasien perempuan 35 tahun datang dengan penurunan kesadaran Post KLL 2 jam SMRS dengan kepala terbentur jalan. GCS 13 Mual (+), pingsan (+), rhinorrhea (+), raccoon eyes (+), hematom a/r temporo parietal dextra.

Hail pemeriksaan CT Scan : ICH temporo parietal sinistra dan Hematoma ekstracranial dextra

Diagnosis Kerja

Mild Head InjuryICH Lobus Temporo Parietal SinistraHematom ekstracranial a/r parietal

Dextra

Penatalaksanaan

Primary Survey : ABCDSecondary Survey : EPerawatan luka IVFD Nacl 0.9 % Manitol AnalgetikAntibiotikAntiemetik

Tindakan Operatif :Evakuasi hematoma intracranial dengan craniotomy

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Tinjauan Pustaka

HEMATOMA INTRASEREBRAL DAN KONTUSIO SEREBRI

DefinisiHematoma intraserebral adalah

perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak. Hematoma intraserbral pasca traumatik merupakan koleksi darah fokal yang biasanya diakibatkan cedera regangan atau robekan rasional terhadap pembuluh-pembuluh darah intraparenkimal otak atau kadang-kadang cedera penetrans.

PadaCT scan kepala akan memperlihatkan gambaran daerah hiperdens yang homogen dan berbatas tegas. Di daerah lesi akan disertai edema perifokal. Apabila massa hiperdedens pada CT scan kepala tersebut berdiamater kurang dari 2/3 diamater lesi, maka keadaan ini disebut kontusio.

Etiologi

Hematoma intraserebral dapat disebabkan oleh

Trauma kepalaHipertensiMalformasi arteriovenosa.AneurismeTerapi antikoagulan

Klasifikasi

Klasifikasi hematoma intraserebral menurut letaknya:

Hematom supratentorialHematom serbellerHematom pons-batang otak

Kriteria diagnosis hematoma supra tentorial adalah nyeri kepala mendadak penurunan tingkat kesadaran dalam waktu 24-48 jam. Tanda fokal yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut:

Hemiparesis / hemiplegiHemisensorikHemi anopsia homonimParese nervus III

Kriteria diagnosis hematoma serebeller adalah sebagai berikut:

Nyeri kepala akutPenurunan kesadaranAtaksiaTanda tanda peninggian tekanan intrakranial

Kriteria diagnosis hematoma pons batang otak adalah sebagai berikut:

Penurunan kesadaran komaTetraparesaRespirasi irregulerPupil pint pointPireksiaGerakan mata diskonjugat

Diagnosis Banding

Hematoma subdural

Subarakhnoid hematoma

Pemeriksaan Penunjang Foto cranium CT Scan

Penatalaksanaan Airway Breathing Circulation Dissabilitas dan penilaian status

neurologi Eksposure

TERAPI MEDIKAMENTOSA

Cairan IntravenaHiperventilasiManitolFurosemid (Lasix)BarbituratAntikonvulsan

TERAPI KONSERVATIFKriteria trauma kapitis yang hanya memerlukan

penatalaksanaan konservatif adalah sebagai berikut:

Fraktura basis kranii - ditandai adanya memar biru hitam pada kelopak mata

Racoon eyes atau memar diatas prosesus mastoid (battle’s sign) dan atau kebocoran cairan serebrospinalis yang menetes dari telinga atau hidung.

Comotio cerebri - ditandai dengan gangguan kesadaran temporer

Fraktura depresi tulang tengkorak - dimana mungkin ada pecahan tulang yang

Menembus dura dan jaringan otakHematoma intraserebral - dapat disebabkan oleh

kerusakan akut atau progresif akibat contusio.

TERAPI OPERATIF

Operasi di lakukan bila terdapat:Volume hematoma > 25 mlKeadaan pasien memburukPendorongan garis tengah > 5 mm

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergensi. Biasanya keadaan emergensi ini disebabkan oleh lesi desak ruang.

ndikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

> 25 cc desak ruang supra tentorial

> 10 cc desak ruang infratentorial

> 5 cc desak ruang thalamus

Indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan

Penurunan klinisEfek massa dengan volume > 20 cc

dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif

Tebal hematoma epidural > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada: Lokasinya ( infratentorial lebih

jelek )BesarnyaKesadaran saat masuk kamar

operasi.

TERIMA KASIH