Bismillahirrohmanirrohiem

Gagal Ginjal Akutdan Kronik

Gagal Ginjal

Overview Gagal Ginjal

• Pengertian Dasar• Peran Ginjal• Kausa Kegagalan Fungsi Ginjal• Kegagalan Fungsi Ginjal Akut dan Kronik

Pengertian Dasar• Unit fungsional

– Nefron• Tubulointerstisiel

– Tubulus renal• Saluran eksresi

– Ureter – Vesika urinaria – Uretra

• Vaskularisasi perfusi– Arteri– Vena

Peran Ginjal

• Fitrasi darah• Ekskresi air dan elektrolit• Regulasi asam basa / pH darah• Sekresi hormon eritropoetin• Sekresi 1.25(OH)2D3

• Regulasi vasoaktif / sistem Renin – Angiotensin – Aldosteron

Unit fungsional :Glomerulopati

Tubulointerstisiel : PyelonefritisInterstisiel nefritis

Saluran ekskresi : Obstruksi uropati

Perfusi : Hipovelemia↓ ECV*TrombosisEmboliStenosis

Kausa Kegagalan Fungsi Ginjal

*ECV : effective circulatory volume

Kausa Kegagalan Fungsi Ginjal

• Unit fungsional : glomerulopati• Tubulointerstisiel : pyelonefritis, interstisiel

nefritis• Saluran ekskresi : obstruksi uropati• Perfusi :

– Hipovolemia– ↓ ECV– stenosis– trombosis arteri / vena renalis, ateroemboli

Kegagalan Fungsi Ginjal Akut dan Kronik

• Kegagalan ginjal akut dan kronik dapat merupakan suatu proses kontinyu dan berkelanjutan

• Batas waktu proses patologi antara gagal ginjal akut dan kronik adalah 3 bulan berdasar penetapan definisi

Contoh Patofisiologi : GGA GGK Pada Uropati Obstruksi

Obstruksi

Stasisaliran

↑ tekanansaluran

Gangguanfungsi sekresiginjal & urin

Akut

Kronik

Ggn fngsi ginjal temporer

Fungsi pulih sempurnabila obstruksi diatasi

Ggn permanen fungsiginjal ec atropi renal

Gagal ginjal kronik, meski obstruksi diatasi

WAKTU PROSES PATOLOGI

GGA pada obstruksi uropati yang tidaksegera diterapi dapat berkembang menjadi gagal ginjal kronik

Gagal Ginjal AkutAcute Renal Failure / ARF

Overview GGA

• Definisi• Kausa• GGA Prerenal • GGA Renal• GGA Post renal• Petunjuk Klasifikasi• Patofisiologi• Diagnosis Banding Klinis : GGA dan GGK• Perjalanan Penyakit dan Terapi

Definisi

• GGA : sindrom dgn ciri– penurunan mendadak glomerular filtration rate / laju

filtrasi glomerulus (GFR/LFG), dlm jam atau hari– retensi produk nitrogen buangan – gangguan homeostasis cairan ekstrasel, elektrolit, dan

asam basa

• Definisi operasional GGA : adanya peningkatan kadar serum kreatinin sebesar 50% nilai awal, atau peningkatan absolut sebesar 0,5 – 1 mg/dl dari nilai awal

Kausa

• Sangat penting untuk mengklasifikasikan GGA dalam 3 kelompok– GGA prerenal– GGA renal– GGA postrenal

• Klasifikasi GGA dilakukan secara klinis

GGA Prerenal = Gangguan Perfusi di Luar Ginjal

• Hipovelemia– Hemoragik– Diare, vomitus– Diuretik berlebihan

• Hipervolemia dgn ↓ perfusi renal ↓ ECV/volume sirkulasi efektif– CHF– Sindrom nefrotik, kondisi hipoalbuminemia berat lain– Sirosis hepatis

• Penyakit renovaskuler : stenosis arteri renal/cabang utama• Obat

– NSAID (menurunkan perfusi renal)• Lain – lain

– Third spacing : sepsis, pankreatitis– Sindrom hepatorenal

GGA Renal = Inflamasi/Infeksi, Iskemia, dan Nekrosis-Toksik di Dalam Ginjal

• Glomerulonefritis– Acute/post-infectious glomerulonephritis– IgA nephropathy– Rapidly progressive glomeruronephritis

• Tubulointerstisiel– Acute Tubular Necrosis (ATN)

• Iskemia : hipotensi/syok, sepsis pascaoperasi• Toksin : rabdomiolisis, obat (radiokontras, aminoglikosida,

cisplatin)– Allergic interstitiel nephritis– Pyelonephritis bilateral

• Penyakit ateroemboli : – Trombosis arteri / vena renalis – Ateroemboli

GGA Post Renal = Obstruksi

• Obstruksi ureter• Obstruksi di leher vesika urinaria• Obstruksi uretra

Petunjuk Klasifikasi

Gejala / Tanda KlinisGejala / Tanda Klinis

GGA prerenalGGA prerenal Syok, hemoragik, CHF, sirosis hati, sindrom Syok, hemoragik, CHF, sirosis hati, sindrom nefrotik, NSAID/ACEI, f : renal baik post nefrotik, NSAID/ACEI, f : renal baik post perbaikan perfusi, torak hialin, BUN/kreatinin perbaikan perfusi, torak hialin, BUN/kreatinin > 20> 20

GGA renalGGA renal Sindrom nefritik, torak granuler coklat/torak Sindrom nefritik, torak granuler coklat/torak sel epitel tubulus, torak lekosit, aminoglikosida sel epitel tubulus, torak lekosit, aminoglikosida /obat nefrotoksik, syok/hipotensi lama, post /obat nefrotoksik, syok/hipotensi lama, post op, BUN/kreatinin < 10 - 15op, BUN/kreatinin < 10 - 15

GGA postrenalGGA postrenal Nyeri perut/flank, VU teraba, USG Nyeri perut/flank, VU teraba, USG hidronefrosis, BNO batu (+)hidronefrosis, BNO batu (+)

Patofisiologi GGA PrerenalHipovelemia /

↓ ECV

Aktivasibaroreseptor

sentral

Angiotensin IINorepineprinAVP

Vasokonstriksi/kontraksi selmesangial

↓ Aliran darah Renal & ↓ GFR

Renal autoregulatory

defences

Jejas iskemiaparenkim

Patofisiologi GGA Renal - Iskemia Jejas iskemia

parenkim

Disfungsi endotel Kongesti medula Jejas epitel tubulus

Iskemia medula persisten Obstruksi tubulus

Kebocoran-balik filtrat

↓ GFR menetap

Pemulihan perfusiRegenerasi epitel tubulus

Pemulihan GFR

???

Diagnosis Banding Klinis : GGA dan GGK

Acute renal Acute renal failure / GGAfailure / GGA

Chronic kidney Chronic kidney disease/GGKdisease/GGK

HipertensiHipertensi ++ ++EdemaEdema ++ ++AnemiaAnemia jarangjarang ++Oliguria/anuriaOliguria/anuria ++ + + ((end-stageend-stage))

Osteodistrofi renalOsteodistrofi renal -- ++Neuropati uremikumNeuropati uremikum -- ++Contracted kidneyContracted kidney -- ++Nonfungsi renogramNonfungsi renogram ? (tidak reliabel)? (tidak reliabel) ++

Perjalanan Penyakit dan Terapi• Kebanyakan kasus GGA membaik bersama berjalannya waktu, terapi

suportif, dan kesabaran• Terapi suportif diberikan sesuai etiologi spesifik GGA

– Hipovolemia cairan rehidrasi– CHF vasodilator, diuresis, inotropik– Pyelonefritis antibiotik– Obstruksi uropati bedah urologi (nefrostomi, stent, kateterisasi)

• Progresi GGA memerlukan dialisis / terapi pengganti fungsi ginjal• Indikasi dialisis pd GGA adalah kondisi yang berpotensi mengganggu

pemulihan GGA yg mungkin terjadi– hiperkalemia – ensepalopati uremikum– perikarditis / pleuritis / serosistis inflamasi lain– asidosis metabolik berat– fungsi sirkulasi dan respirasi terganggu

Gagal Ginjal Kronik(Chronic Kidney Disease / CKD)

Overview GGK• Definisi / Terminologi• GFR / LFG• Kausa GGK• Patofisiologi GGK• Staging GGK• Manifestasi Klinis GGK• Diagnosis GGK• Resume Penatalaksanaan• Terapi Pengganti : Hemodialisis dan Peritoneal Dialisis• Terapi Pengganti : Transplantasi Ginjal

Definisi / Terminologi

• GGK / Chronic Kidney Disease (CKD) / Chronic Renal Failure (CRF) : – gangguan fungsi ginjal menahun dan ireversibel akibat

penurunan jumlah dan fungsi nefron yang menetap • Gagal ginjal terminal / end stage renal disease (ESRD)

: – kondisi klinis akibat kehilangan fungsi endogen ginjal

secara permanen, pada tahap yang mengakibatkan pasien tergantung kepada terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy = dialisis & transplantasi) untuk menghindari uremia yang mengancam jiwa

Definisi / Terminologi

• Definisi operasional : GGK bila terpenuhi salah satu tersebut di bawah– Kerusakan ginjal selama 3 bulan atau lebih, didefinisikan

sebagai abnormalitas struktural atau fungsional ginjal – dengan atau tanpa penurunan GFR/LFG – yang bermanifestasi klinis baik sebagai

• Kelainan patologis • Kerusakan ginjal

– Ketidakseimbangan komposisi zat dalam darah / urin– Gangguan hasil pemeriksaan pencitraan

– LFG < 60 ml/menit/1,73 m2 lebih dari 3 bulan – dengan atau tanpa kerusakan ginjal

Definisi / Terminologi

• Azotemia– Retensi produk buangan nitrogen akibat gangguan

fungsi ginjal

• Uremia– Azotemia tahap lanjut akibat gangguan fungsi

ginjal beratberat yang menyebabkan kekacauan kekacauan kompleks multiorgankompleks multiorgan dengan manifestasi klinis manifestasi klinis

Glomerular Filtration Rate / Laju Filtrasi Glomeruler

• Diperiksa dengan creatinin clearance test (CCT)

• Dihitung dengan rumus Cockroft – Gault (CCT terhitung)

[140 – usia (th)] x BB (kg)_______________________

Kreatinin serum (mg/dl) x 72

Wanita : x 0,85

Kausa GGK

• Nefropati diabetikaNefropati diabetika• Nefrosklerosis hipertensif• Glomerulonefritis kronikGlomerulonefritis kronik• Nefropati iskemik ec penyakit renovaskuler• Penyakit ginjal polikistik• Nefritis interstisiel, termasuk nefropati analgetik• Obstruksi uropatiObstruksi uropati

Staging GGKStageStage DeskripsiDeskripsi LFGLFG

Peningkatan risikoPeningkatan risiko 90 (disertai f : risiko 90 (disertai f : risiko CKD)CKD)

11 Kerusakan ginjal dgn Kerusakan ginjal dgn LFG N atau ↑LFG N atau ↑

9090

22 Kerusakan ginjal dgn Kerusakan ginjal dgn LFG ↓ ringanLFG ↓ ringan

60 - 8960 - 89

33 LFG ↓ sedangLFG ↓ sedang 30 - 5930 - 59

44 LFG ↓ beratLFG ↓ berat 15 - 2915 - 29

55 Renal failureRenal failure < 15 (atau menjalani < 15 (atau menjalani dialisis)dialisis)

Manifestasi Klinis GGK

• Akibat terganggu / hilangnya fungsi ginjal• Akibat toksin uremia

– Urea– Senyawa guanid– Urat dan hipurat– Poliamin– Mioinositol– Fenol– Benzoat– Indol

Manifestasi Klinis GGK• Gangguan cairan dan elektrolit

– Hipervolemia (/hipovolemia)– Asidosis metabolik– Hiperkalemia (/hipokalemia)– Hiperfosfatemia– Hipokalsemia

• Gangguan endokrin– Hiperparatiroidisme sekunder– Osteomalasia ec defisiensi vit D

• Gangguan neuromuskuler– Neuropati perifer– Restless leg syndrome– Koma uremikum

Manifestasi Klinis GGK

• Gangguan kardiovaskuler dan paru– Hipertensi arterial– CHF dan edema paru– Kardiomiopati– Uremic lung– Akselerasi aterosklerosis

• Gangguan kulit– Hiperpigmentasi– Pruritus– Uremic frost

Manifestasi Klinis GGK

• Gangguan GIT– Anoreksia– Nausea & vomitus– Fetor uremikum– Idiopatik asites– Ulkus peptik

• Gangguan hematologi– Anemia– Trombositopenia & trombositopati– Kerentanan thd infeksi

Diagnosis

• Trias CRF– Anemia – Hipertensi – Edema

• Aplikasi definisi operasional GGK– dibuktikan adanya selama minimal 3 bulan

• Tanda kerusakan struktur/fungsi ginjal : PA, kreatinin/ureum ↑, abnormalitas urin

• Penurunan LFG : < 60 bila tanpa disertai tanda kerusakan ginjal

Resume Penatalaksanaan

• Pada CKD stage awal (1 – 3)Pada CKD stage awal (1 – 3) – lakukan semua terapi suportif yang mungkin untuk

menghambat progresivitas gagal ginjal• Pasien dgn LFG < 50 atau kreatinin > 2Pasien dgn LFG < 50 atau kreatinin > 2

– sebaiknya dirujuk untuk mendapatkan terapi maksimal. Fungsi ginjal pasien kelompok ini cenderung menurun progresif, tu bila disertai proteinuria > 1 gr/24 jam

• Pada CKD stage 4 - 5Pada CKD stage 4 - 5 – mulai persiapkan pasien masuk tahap terapi pengganti

ginjal

Resume Penatalaksanaan : Terapi Suportif

• DietDiet– Rendah protein 0,6 gr/kgBB/hari. Pilih protein dgn nilai biologis tinggi

hewani– Pada kondisi proteinuria, tambahkan juga protein hasil perhitungan

kehilangan protein/hari (dari pemeriksaan Esbach)– Suplemen asam keto baik, problem : mahal

• Kontrol TD sesuai targetKontrol TD sesuai target– CKD / DM 130/80 mmHg ke bawah– Dengan proteinuria 125/75 mmHg ke bawah– Antihipertensi : ACEI, ARB, CCB nondihidropiridin (diltiazem)

• Stop obat nefrotoksik/menginduksi gangguan perfusiStop obat nefrotoksik/menginduksi gangguan perfusi– Aminoglikosida, NSAID

• Kontrol komorbid yang adaKontrol komorbid yang ada– Kontrol gula darah pd DM usahakan masuk kriteria DM terkontrol– Terapi adekuat kelainan jantung, dislipidemia, obstruksi/ISK

• Pemakaian obat yang bersifat renoprotektifPemakaian obat yang bersifat renoprotektif

Terapi Pengganti : Hemodialisis, Peritoneal Dialisis

• Tidak menyembuhkan• Mengganti fungsi ginjal, tetapi tidak sempurna• Berpotensi menimbulkan efek samping• Sayangnya, satu-satunya yang segera dapat

dilakukan pada kondisi GGK terminal/ESRD

Terapi Pengganti : Transplantasi

• Mahal dan sulit mencari donor dgn HLA-matched

• Tetap memerlukan obat antirejeksi transplan jangka lama/seumur hidup

• Bila komplikasi rejeksi teratasi, merupakan terapi paling efektif pada gagal ginjal terminal

Alhamdulillahirobbil’alamien