Post on 01-Feb-2016
I. LAPORAN KASUS
No Register : 02.06.01.201400011965.001
MRS : 27 November 2014
No RM : 390239 Pukul : 22.00 WIB
1.1. ANAMNESA
A. Identitas
Nama : Ny. MAA
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia / Sunda
Alamat : Dusun Bandar Dalam. Sidomulyo. Kalianda.
Lampung Selatan
B. Keluhan
Utama : Hamil cukup bulan dengan keluar darah dari
kemaluan
Tambahan : anak tidak bergerak lagi
C. Riwayat penyakit sekarang
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku keluar darah
dari kemaluan tanpa disertai nyeri, warna merah segar banyaknya 3 kali
ganti pembalut tiap harinya. Riwayat perut mulas yang menjalar ke
pinggang (-). Riwayat keluar darah lendir (-). Riwayat keluar air-air (-).
Pasien lalu ke bidan dan dirujuk ke RS Restu Bunda. Dikatakan tembuni
menutup jalan lahir. Pasien lalu dirujuk ke RSAM. Pasien mengaku
hamil cukup bulan dan gerakan janin tidak dirasakan lagi sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit
1
D. Riwayat haid
Haid pertama umur : 15 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : normal
Warna : merah
Bau : (-)
Dismenorea : (+)
E. Riwayat perkawinan
Pernikahan pertama dan sudah berlangsung selama 13 tahun
F. Riwayat obstetri
NoTgl/Bln/ThPersalinan
Tempat pertolonga
n
Usia kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong JKBerat badan (gram)
Ket
1 2003 DukunCukup
bulan (37 minggu)
Spontan Dukun L - Sehat
2 2009 DukunCukup
bulan (37 minggu)
Spontan Dukun L - Sehat
3 Hamil Ini
G. Riwayat peyakit
a. Penyakit dahulu
Tidak Ada
b. Penyakit dalam keluarga
Tidak ada
H. Riwayat operasi
Tidak ada riwayat operasi sebelumnya
I. Riwayat keluarga berencana/kontrasepsi
Menggunakan KB suntik 3 bulan tetapi tidak teratur
2
J. Riwayat antenatal
a. Selama hamil diperiksa oleh:
Bidan
b. Keluhan dan kelainan:
Tidak ada
1.2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Present
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 18 x/menit
Suhu : 36,7oC
Keadaan gizi : Cukup
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 57 kg
B. Status Generalis
Kulit : linea nigra (+)
Muka : Pucat (+)
Mata : Konjungtiva anemis(+), sklera ikterik (-),
penurunan visus (-)
Hidung : Deviasi septum (-), chonca hiperemis (-)
Leher : JVP normal (5+2 cmHg), massa (-)
Jantung : Ictus cordis tidak teraba, bunyi jantung I dan II
normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising usus (+), cembung, tidak ada tanda
cairan bebas
Punggung : Dalam batas normal
Rectum/anus : Tidak dinilai
3
Ekstremitas : Edema pretibia -/-, varises tidak ada
Reflex : Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-
Sensitibilitas : Dalam batas normal
Hati : Sulit dinilai
Limfa : Sulit dinilai
Ginjal : Tidak ada nyeri ketok ginjal
Kandung kemih : Nyeri tekan suprapubik (-), nyeri berkemih (-)
Kel. Limfe : Tidak ada pembesaran
Kepala : Normocephal
Telinga : Cairan keluar (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut/gigi : Tidak dinilai
Dada : Pergerakan nafas simetris
Paru : Vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)
C. Pemeriksaan Obstetri
a. Pemeriksaan luar
a. Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari bawah processus
xiphoideus (30 cm), Teraba satu bagian besar,
lunak, bokong
b. Leopold II : Kanan : teraba bagian keras melebar seperti papan
Kiri : teraba bagian – bagian kecil janin
c. Leopold III : Teraba satu bagian besar,bulat, keras, kepala
d. Leopold IV : Bagian terbawah janin masih floating (belum
masuk PAP) penurunan 5/5
His (-), DJJ (-), TBJ : 2635 gram
b. Pemeriksaan dalam
Inspekulo : Portio livide, OUE tertutup, fluor (-),
fluxus (+) darah tidak aktif , E/L/P (-)
Vaginal toucher : Tidak dilakukan
HPHT :22-2-2014
TP : 29-11-2014
4
1.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 5,4 gr/dl Hematokrit : 16 % LED : 45 mm/jam Leukosit : 20.000/ul Trombosit : 330.000/ul GDS : 91 mg/dl
USG
Plasenta dinding depan menutupi seluruh OUI Tanda-tanda solutio (-)
1.4. RESUME
Os datang dirujuk ke RSAM dari RS Restu Bunda karena tembuni yang
menutupi jalan lahir dan gerakan janin yang tidak dirasakan lagi. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan TD: 100/70, N: 88 x/m, RR: 18 x/m, T:
36,7oC. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan dari
pemeriksaan obstetri didapatkan pada pemeriksaan luar tinggi fundus uteri 3
jari bawah processus xiphoideus (30 cm), memanjang, punggung kanan,
presentasi kepala, penurunan 5/5 His (-), DJJ (-), TBJ : 2635 gram. Dan
dari pemeriksaan dalam inspekulo portio livide, OUE tertutup, fluor (-),
fluxus (+) darah tidak aktif , E/L/P (-). Vaginal toucher tidak dilakukan.
Dandari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 5,4 gr/dl
hematokrit 16 %. Dan dari hasil konfirmasi USG didapatkan plasenta
menutupi seluruh Ostium utero interna tanpa ditemukan tanda-tanda solutio
plasenta
1.5. DIAGNOSIS
G3P2A0 Hamil 39 minggu belum inpartu HAP e.c. Plasenta previa JTM
preskep.
5
1.6. PENATALAKSANAAN
1. Observasi TVI, His, Tanda inpartu
2. IVFD RL gtt xx/menit
3. Inj. Ampicilin 3x1 gr IV
4. Cek laboratorium DR, CM
5. R/ Transfusi PRC hingga Hb ≥ 10 gr/dl
6. R/ Terminasi perabdominam
1.7. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
1.8. FOLLOW UP
HARI/TANGGAL
CATATAN INSTRUKSI
Rabu, 26 Nov 2014Pkl 12.30 WIB
S/ Keluhan: Hamil cukup bulan dengan keluar darah dari kemaluan dan anak tidak bergerak lagi
RPP: Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengaku keluar darah dari kemaluan tanpa disertai
nyeri, warna merah segar banyaknya 3 kali ganti
pembalut tiap harinya. Riwayat perut mulas yang
menjalar ke pinggang (-). Riwayat keluar darah
lendir (-). Riwayat keluar air-air (-). Pasien lalu ke
bidan dan dirujuk ke RS Restu Bunda. Dikatakan
tembuni menutup jalan lahir. Pasien lalu dirujuk ke
RSAM. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan
gerakan janin tidak dirasakan lagi sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit
O/ Status presentTD : 100/70 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 18 x/menitT : 36.7 oC
Status ginekologi
- Observasi TVI, His,
Tanda inpartu
- IVFD RL gtt
xx/menit
- Inj. Ampicilin 3x1 gr
IV
- Cek laboratorium
DR, CM
- R/ Transfusi PRC
hingga Hb ≥ 10 gr/dl
- R/ USG konfirmasi
- R/ Terminasi
perabdominam
6
PL Leopold I : Tinggi fundus uteri
3 jari bawah processus xiphoideus (30 cm),
Teraba satu bagian besar, lunak, bokong
Leopold II : Kanan : teraba
bagian keras melebar seperti papan Kiri
: teraba bagian – bagian kecil
janin
Leopold III : Teraba satu bagian
besar,bulat, keras, kepala
Leopold IV : Bagian terbawah
janin masih floating (belum masuk PAP)
penurunan 5/5
His (-), DJJ (-), TBJ : 2635 gram
Inspekulo- Portio livide- OUE tertutup- Fluor (-), fluxus (+) darah tidak aktif- E/L/P (-)
VTTidak dilakukan
HPHT :22-2-2014TP : 29-11-2014
Laboratorium Hb : 5,4 gr/dl Hematokrit : 16 % LED : 45 mm/jam Leukosit : 20.000/ul Trombosit : 330.000/ul GDS : 91 mg/dl
A/ G3P2A0 Hamil 39 minggu belum inpartu HAP e.c.
Suspect plasenta previa JTM preskep + anemia
berat.
Kamis, 27 Nov 2014Pkl 09.30 WIB
S/ Keluhan: tidak ada..
O/ Status presentTD : 110/70 mmHgNadi : 84 x/menitRR : 18 x/menitT : 36.8 oC
Th/ - Perbaiki KU, Target
HB ≥ 10 gr/dl- Rencana terminasi
perabdominam- Tokolitik- Antibiotik teruskan
7
Hasil USG- Plasenta dinding depan menutupi seluruh OUI- Tanda-tanda solutio (-)
A/ G3P2A0 Hamil 39 minggu belum inpartu HAP e.c. Plasenta previa totalis JTM preskep + anemia berat.
Jumat,28 Nov 2014Pkl 13.10 WIB
Lahir neonatus mati dengan SSTP, Perempuan BB : 2600 gr PB : dengan maserasi grade III
Jumat,28 Nov 2014
S/ Post op SSTP a.i. Plasenta previa totalis
O/ Status presentTD : 100/70 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 18 x/menitT : 37 oC
A/P3A0 Post SSTP a.i. Plasenta previa totalis
Th/- Obs TVI,
perdarahan 1. Tiap 15’ pada
1 jam pertama2. Tiap 30’ pada
3 jam selanjutnya
3. Tiap 60’ pada 20 jam selanjutnya
- Cek Hb Postoperasi, bila Hb < 10 gr/dl transfusi hingga Hb ≥ 10 gr/dl
- IVFD RL gtt xx/menit
- Kateter menetap catat input output
- Diet biasa- Imobilisasi 24 jam- Obat
1. Inf metronidazol 3x500 mg drip gtt xxx/menit
2. Inj. Ampicilin 3x1 gr IV
3. Inj. Tramadol 3x100 mg IV
8
II. ANALISIS KASUS
2.1. PERMASALAHAN
Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada
kasus ini sudah tepat?
Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat?
Apakah yang menyebabkan janin mati di dalam kandungan?
Apakah penatalaksanaan sudah tepat?
1. Apakah anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang sudah tepat?
Anamnesis
Anamnesis telah mencakup keluhan utama dan keluhan tambahan,
dari keluhan-keluhan tersebut juga telah diperdalam dengan
menanyakan lokasinya, onsetnya, kualitas dan kuantitas.
Anamnesis dilengkapi dengan identitas pasien, riwayat haid,
riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan,
riwayat penyakit pasien terdahulu, riwayat penyakit keluarga,
riwayat operasi dan riwayat kontrasepsi.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku keluar
darah dari kemaluan, warna merah segar banyaknya 3 kali ganti
pembalut tiap harinya. Riwayat perut mulas yang menjalar ke
pinggang (-). Riwayat keluar darah lendir (-). Riwayat keluar air-
air (-). Pasien lalu ke bidan dan dirujuk ke RS Restu Bunda.
Dikatakan tembuni menutup jalan lahir. Pasien lalu dirujuk ke
RSAM. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan pasien tidak
merasakan gerakan janin tidak lagi sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.
9
Anamnesis mesti merujuk pada diagnosa sementara, yang dibuat
berdasarkan keluhan utama yang disampaikan oleh pasien. berupa
keluar darah dari kemaluan yang berulang selama satu minggu terakhir
tanpa disertai rasa nyeri pada perut, warna darah merah segar dan
keluhan tambahan berupa tidak merasakan gerakan janin lagi.
menunjukkan bahwa pasien ini mengalami Hemoragic Ante Partum e.c.
Plasenta previa disertai Intra uterine fetal death
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan sudah tepat, yaitu dilakukan
pemeriksaan fisik head-toe, kemudian di titik beratkan pada
pemeriksaan obstetrik yang dilakukan untuk penegakkan diagnosis.
Pemeriksaan obstetrik yang dilakukan mencakup pemeriksaan luar
dan pemeriksaan dalam berupa inspekulo. Dari hasil pemeriksaan
fisik tanda vital didapatkan nadi 88 x/menit dan tekanan darah
100/70 mmHg menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami syok
pada kasus ini, namun pada pemeriksaan fisik didapatkan
konjungtiva anemis yang menunjukan bahwa pasien telah
mengalami anemia. Dari pemeriksaan obsetri luar didapatkan DJJ
yang sudah tidak ada dan dari hasil inspekulo ditemukan Portio
livide, OUE tertutup, fluxus (+) darah tidak aktif.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan lab
darah rutin. Pemeriksaan darah rutin pada pasien ini ditujukan
untuk melihat kadar sel darah. Selain itu pada pemeriksaan darah
rutin ini juga dapat menentukan apakah pasien ini termasuk dalam
anemia yang membutuhkan tranfusi atau tidak. Didapatkan kadar
Hb pada pasien saat masuk rumah sakit 5,4 gr/dl dimana
menunjukkan bahwa pasien mengalami anemia berat karena
perdarahan yang terjadi. Dan juga dilakukan pemeriksaan USG
untuk memastikan diagnosis. Didapatkan plasenta menutupi
10
seluruh ostium utero interna tanpa ada tanda solutio yang berarti
plasenta previa totalis
2. Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat?
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
pada saat pasien masuk didiagnosa G3P2A0 Hamil 39 minggu belum
inpartu HAP e.c. Plasenta previa JTM preskep + anemia berat. Hal ini
sudah tepat karena pada saat awal masuk dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik mengarahkan pasien ini pada perdarahan antepartum
diakibatkan oleh plasenta previa totalis dan disertai intrauterine fetal
death. Dan setelah dikonfirmasi melalui pemeriksaan penunjang berupa
hasil laboratorium dan USG abdomen plasenta menutupi ostium utero
interna sehingga diagnosis menjadi tegak yaitu G3P2A0 Hamil 39
minggu belum inpartu HAP e.c. Plasenta previa totalis JTM preskep.
3. Apakah yang menyebabkan janin mati di dalam kandungan?
Kematian janin atau Intrauterine Fetal Death ialah janin yang mati
dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih tau kematian janin
dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Penyebab dari
kematian janin dapat berasal dari faktor maternal, fetal, maupun
kelainan pada plasenta. Kematian janin pada kasus ini disebabkan oleh
faktor kelainan pada plasenta, yaitu plasenta previa. Pada plasenta
previa tempat implantasi plasenta terjadi pada segmen bawah rahim
yang pada normalnya plasenta berimplantasi pada segmen atas uterus.
Segmen bawah uterus tidak seperti korpus uterus yang merupakan
tempat plasenta berimplantasi seharusnya yng kaya akan nutrisi dan
vaskularisasi oleh arteri spiralis. Hal ini menyebabkan berkurangnya
suplai nutrisi dan terutama oksigen pada janin. Ditambah dengan
perdarahan yang terjadi pada kasus ini, perdarahan telah terjadi selama
satu minggu sampai terjadi anemia berat semakin mengurangi suplai
oksigen terhadap janin, keadaan ini menyebabkan hipoksia pada janin
yang dibiarkan terus menerus dapat menyebabkan kematian pada janin.
11
4. Apakah penatalaksanaan dari kasus ini sudah tepat?
Pada penatalaksanaan kasus ini sudah sesuai dengan teori. Perdarahan
ante partum harus dipantau tanda-tanda vitalnya, karena yang
ditakutkan dari perdarahan ini adalah keadaan syok hipovolemik. Untuk
itu, saat ada tanda-tanda dehidrasi dapat langsung datasi dengan
rehidrasi menggunakan cairan kristaloid. Pada pasien ini dehidrasi tidak
terjadi. Cairan pengganti menggunakan RL gtt xx/menit dianggap
cukup. Dan juga segera cek laboratorium berupa darah rutin dan cross
match untuk segera mengetahui apakah pada pasien membutuhkan
transfusi darah segera atau tidak. Lalu diberikan injeksi antibiotik
spektrum luas, ini dimaksudkan untuk mencegah infeksi nosokomial
pada pasien. dan setelah mengetahui hasil laboratorium didapatkan Hb
pasien 5,4 gr/dl hal ini menunjukkan pasien sudah kehilangan banyak
darah. Untuk memperbaiki keadaan pasien maka dilakukan transfusi
pada pasien hingga Hb nya mencapai 10 gr/dl. Darah yang digunakan
adalah PRC karena dapat dilihat dari hasil lab, komponen darah lainnya
masih dalam batas normal sehingga yang harus dikoreksi hanya
eritrosit. Selain dari memperbaiki keadaan umum juga dilakukan
pemeriksaan USG ini dimaksudkan untuk mengkonfirmasi diagnosis.
Dan setelah mendapatkan diagnosis pasti dari USG dilakukan rencana
tindakan berupa terminasi kehamilan perabdominam. Hal ini sesuai
dengan teori, yaitu sectio caesarea dikerjakan pada kasus-kasus dengan
perdarahan banyak, pada plasenta previa totalis dan pada derajat
plasenta lainnya dengan pembukaan serviks yang masih kecil, kurang
dari 5 cm. Dan hal ini dikerjakan untuk keselamatan ibu, meskipun
pada kasus ini fetus telah meninggal, karena tujuan dari sectio caesarea
ialah untuk melahirkan janin segera sehingga uterus berkontraksi dan
dapat menghentikan perdarahan. Dan juga mengurangi kemungkinan
robekan serviks uteri jika dilahirkan secara per vaginam. Dan sambil
menunggu dilakukan SC dilakukan perbaikan keadaan umum berupa
perbaikan keadaan umum hingga HB ≥ 10 gr/dl dan agar hal tersebut
12
tercapai diakukanlah pemberian tokolitik hal ini dimaksudkan untuk
mencegah persalinan hingga dilakukannya SC dan juga untuk
mencegah berkontraksinya uterus yang akan menyebabkan semakin
lebarnya segmen bawah rahim dan pendataran dan pembukaan serviks
yang dapat menyebabkan bagian tapak plasenta yang terlepas sehingga
terjadinya perdarahan.
13
III. TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Perdarahan Antepartum
3.1.1. Definisi
Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28
minggu. Karena perdarahan antepartum terjadi pada kehamilan di atas 28
minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trimester
ketiga.1
Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga,
akan tetapi tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena
sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta
menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus,
pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks mulai membuka.
Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen
uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang
melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus.pada
saat itu mulailah terjadi perdarahan.1
Perdarahan yang keluar dari vagina pada usia kehamilan lebih dari 24
minggu diklasifikasikan sebagai perdarahan antepartum, namun perbedaan
sebenarnya antara abortus dan perdarahan antepartum didasarkan atas
kondisi janin.2
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan
plasenta. Hal ini disebabkan perdarahan yang bersumber pada kelainan
plasenta biasanya lebih banyak, sehingga dapat mengganggu sirkulasi O2
dan CO2 serta nutrisi dari ibu kepada janin. Sedangkan perdarahan yang
tidak bersumber pada kelainan plasenta seperti kelainan serviks biasanya
relatif tidak berbahaya. Oleh karena itu, pada setiap perdarahan antepartum
pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada
14
Perdarahan Antepartum
Plasenter Non-Plasenter
Letak normal
Solusio plasenta
Ruptur sinus marginalisPlasenta
sirkumvalata
Letak abnormal
Plasenta previaVasa previa
Ruptur uteriLesi serviks dan vaginaPolip serviksKarsinoma serviksTrauma jalan lahir
Unclassified
kelainan plasenta.1
3.1.2.Etiologi
Perdarahan antepartum seringkali disebabkan oleh:3
Perdarahan plasenta (75%), termasuk kedalamnya plasenta previa
dan solusio plasenta.
Penyebab di luar plasenta (5%), antara lain lesi serviks dan vagina,
polip serviks, karsinoma serviks, trauma.
Penyebab yang tidak diketahui (25%), selain perdarahan plasenta
dan lesi pada jalan lahir.
3.1.3.Klasifikasi
Peradaran yang melalui vagina dapat disebabkan oleh:2
- Perdarahan yang berasal dari letak plasenta dan kavum uteri
- Lesi di vagina atau serviks
- Perdarahan fetus yang berasal dari vasa previa
15
Tidak ada definisi yang pasti mengenai derajat keparahan dari perdarahan
antepartum, namun RCOG (Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists) mengklasifikasikan berbagai derajat perdarahan dengan
mengkombinasikan dari volume yang hilang dengan keadaan klinis pasien4
Bercak : Bercak atau pewarnaan darah yang tertera
pada celana atau kain pembalut
Perdarahan minor : Kehilangan darah kurang dari 50 ml
Perdarahan mayor : Kehilangan darah antara 50-1000 ml, tanpa
tanda syok
Perdarahan masif : Kehilangan darah lebih dari 1000 ml
dengan atau tanpa tanda syok
3.1.1. Plasenta Previa
Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium
uteri internum.5,6,7 Pada normalnya plasenta berimplantasi pada segmen atas
uterus.6
Sejalan dengan bertambah besarnya rahim dan meluasnya segmen bawah
rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada
segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah
rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik
mendatar dan meluas dalam persalinan kala I bisa mengubah luas
pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh
terhadap derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan
dilakukan baik dalam masa antenatal ataupun intranatal, baik dengan
ultrasonografi maupun pemeriksaan digital.oleh karena itu, pemeriksaan
ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun
intranatal.5
16
Insidensi
Terjadi pada 0,3-1 % kehamilan.2,6,8 Hanya 10% dari plasenta yang
teridentifikasi berimplantasi pada letak rendah pada usia kehamilan 16-20
minggu secara USG akan tetap berimplantasi pada letak rendah pada saat
usia kehamilan aterm. Penyebab utama dari mortalitas dan morbiditas dari
ibu dan janin dari plasenta previa adalah terjadinya perdarahan dan
persalinan preterm.8 Beberapa faktor resiko terjadinya plasenta previa
adalah5,8 :
1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun).
2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi
akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik.
3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas
pembedahan (SC, Kuret, dll).
4. Chorion leave persisten.
5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum
siap menerima hasil konsepsi.
6. Konsepsi dan nidasi terlambat.
7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops
fetalis
Etiologi
Plasenta previa disebakan karena keterlambatan implantasi dari blastokista
sehingga blastokista berimplantasi di segmen bawah rahim. Hal ini sering
terjadi pada paritas tinggi dan pada kondisi di mana area plasenta luas,
seperti pada kehamilan ganda.2
Penyebab blastokista berimplantasi ke segmen bawah rahim belumlah
diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa
desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang
mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah
17
vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari
proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya
bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi , dan sebagainya berperan dalam
proses peradanagn dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat
dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas
bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada wanita
perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat.
Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok
menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.
Plasenta terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritoblastosis fetalis
bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim
sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostuim uteri internum.5
Klasifikasi
1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi
seluruh ostium uteri internum.
2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium
uteri internum.
3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepi nya berada pada
pinggir ostium uteri internum.
4. Plaseta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak
lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak lebih dari 2 cm
dianggap plasenta letak normal.5,6
18
Dilihat dari manajemen plasenta previa dibagi menjadi 3 derajat: 2
1. Lateral, plasenta berada segmen bawah rahim tetapi tidak mencapai
ostium uteri internum
2. Marginal, plasenta berada pada atau menutupi ostium uteri internum
sebelum serviks berdilatasi
3. Sentral, plasenta seluruhnya menutupi ostium uteri internum ketika
serviks berdilatasi.2
Patofisiologi
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan juga
mungkin lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah
rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui
tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis
yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri
menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ
sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua
sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar
19
(effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang
terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari
sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena
fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta
previa betapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di
tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah
rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen
otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah di
tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti
karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang
besar dari plasentapada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak
dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu
berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang
kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu
sebab yang lain. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri
(painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim
terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri
internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah,
perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.
Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada
perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut
perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada
kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur
kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan dekat dengan
ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim
dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak
jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi
maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta
previa.5
20
Hal lain yang diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis
mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta
melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta
dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya
bisa menembus ke buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta
akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah
bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek
oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini
berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta
previa, misalnya pada kala tiga karena plasenta suakr melepas denga
sempurna (retensio plasentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah
rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.5
Gambaran Klinik
Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan melalui vagina tanpa rasa
nyeri. Kadang-kadang dijumpai rasa nyeri pada abdomen bagian bawah
dengan kualitas nyeri di bawah solusio plasenta. Tanda dari plasenta previa
adalah perdarahan melalui vagina, malpresentasi, dan hipotonus uterus.2
Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas.
Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri.
Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa
waktu kemudian, jadi berulang. Pada pengulangan terjadi perdarahan yang
lebih banyak bahkan seperti mengalir. Berhubung plasenta terletak pada
bagian bawah, maka palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin
masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak
memanjang.
Diagnosis
a. Gejala klinis
21
Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa rasa
nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar.
Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak
janin. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak
dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya,
sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan
berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak. Janin biasanya
masih baik.2,5,6,8
b. Pemeriksaan inspekulo
Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari
ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina.
Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta
harus dicurigai.5
c. Penentuan letak plasenta tidak langsung
Dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotop dan ultrasonografi. Akan
tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin
dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan.
Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri
dan cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak
plasenta.2,5,6,8
d. Penentuan letak plasenta secara langsung dengan PDMO
Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan
perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi.
Perabaan forniks. Mulai dari forniks posterior, apa ada teraba
tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita.
Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan hati-hati
kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta.5
e. Pemeriksaan Ultrasonografi
22
Pada pertengahan trimester II, plasenta menutup ostium internum
pada 30% kasus. Dengan perkembangan segmen bawah rahim,
sebagian besar implantasi yang rendah tersebut terbawa ke lokasi
yang lebih atas. Penggunaan color Doppler dapat menyingkirkan
kesalahan pemeriksaan. USG transvaginal secara akurat dapat
menentukan adanya plasenta letak rendah pada segmen bawah
uterus.5
Penanganan
Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester
ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam
keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki
keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah.
Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada5 :
- Keadaan umum pasien, kadar hb.
- Jumlah perdarahan yang terjadi.
- Umur kehamilan/taksiran BB janin.
- Jenis plasenta previa.
- Paritas dan kemajuan persalinan
Penanganan Ekspektatif
Kriteria:
Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
Perdarahan sedikit
Belum ada tanda-tanda persalinan
Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.
Rencana Penanganan :
a) Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis
b) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta,
usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin
c) Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.
23
d) Awasi tanda vital ibu, perdarahan, dan detak jantung janin.
e) Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
- MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam
- Nifedipin 3 x 20 mg/hari
- Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru
janin
1. Uji pematangan paru janin dengan test kocok dari hasil amniosentesis
2. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada
disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi
jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk
menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat
3. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih
lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila
rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih
dari 2 jam)
4. Terapi aktif (tindakan segera)
Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif
dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang
maturitas janin.
Penanganan Aktif
Kriteria :
umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.
Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.
Ada tanda-tanda persalinan.
Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.
Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum,
dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah
terpasang.
Indikasi Seksio Sesarea :
24
Plasenta previa totalis.
Plasenta previa pada primigravida.
Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
Anak berharga dan fetal distres
Plasenta previa lateralis jika :
Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.
Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan
cepat.
Partus per vaginam.
Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara
dan anak sudah meninggal atau prematur.
a. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah
(amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips.
b. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.
c. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan
perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin
terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak
masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan
operasi.
Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan,
umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai
plasenta previa hams dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk
transfusi darah dan operasi. Sebe- lum penderita syok, pasang infus
NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan
pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak
perdarahan dan menyebabkan infeksi.
25
Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBF < 2500 g: Perdarahan sedikit
keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif
sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring,
hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada
perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan
tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang. Pasien dianjurkan agar tidak
coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang didiagnosis plasenta
previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan. Jika
perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka
dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif Bila umur
kehamilan 37 minggu/lebih dan TBF 2500 g maka dilakukan penanganan
secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara
pervagina/perabdominal.5
Persalinan pervagina diindikasikan pada plasentaprevia marginalis,
plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan
pembukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan
maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak
dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his
tidak adekuat dapat diberikan pitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada
maka dilakukan seksio sesar. Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan
untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa
lateralis dimana perbukaan <4 cm atau servik belum matang, plasenta previa
dengan perdarahan yang banyak dan plasenta previa dengan gawat
janin. Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat
kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik.
Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah:
Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan
ibu dan anak atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian.
26
Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan
untuk dapat melukakan pertolongan lebih lanjut.
Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil
sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai
fasilitas yang cukup.
Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi
dengan:
- Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan
- Sedapat mungkin diantar oleh petugas
- Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah.
Pertolongan persalinan seksio sesaria merupakan bentuk pertolongan yang
paling banyak dilakukan. Bentuk operasi lainnya seperti:
a. Cunam Willet Gausz
Menjepit kulit kepala bayi pada plasenta previa yang
ketubannya telah dipecahkan
Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat
Diharapkan persalinan spontan
Sebagian besar dilakukan pada janin telah meninggal.
b. Versi Braxton Hicks
- Dilakukan versi ke letak sungsang
- Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon dan diberikan
pemberat untuk mempercepat pembukaan dan
menghentikan perdarahan.
- Diharapkan persalinan spontan
- Janin sebagian besar akan meninggal
c. Pemasangan kantong karet metreurynter
kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan
dan mempercepat pembukaan sehingga persalinan dapat
27
segera berlangsung.Dengan kemajuan dalam operasi
kebidanan, pemberiam transfusi, dan cairan maka
tatalaksana pertolongan perdarahan plasenta previa hanya
dalam bentuk :
- memecahkan ketuban
- melakukan seksio sesaria
- untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga
mendapat pertolongan yang cepat dan tepat.
3.2. Kematian Janin
3.2.1. Definisi
WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995)
menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah janin yang mati dalam rahim
dengan berat badan 500 gram atau lebih tau kematian janin dalam rahim pada
kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari
gangguan pertumbuhan janin, gawat janin,atau infeksi.5,9
3.2.2. Etiologi
Pada 25-60% kasus penyebab kematian janin tidak jelas. Kematian janin
dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan patologik
plasenta.5,9,10,11
Faktor Plasenta
Cord accident (kelainan tali pusat)
Abruptio Plasenta (lepasnya plasenta)
Plasenta previa
Insufisiensi plasenta
Ketuban pecah dini
Vasa previa
Perdarahan Feto-maternal
28
29
Faktor Maternal
Kehamilan post-term (≥ 42 minggu).
Diabetes Mellitus tidak terkontrol
Systemic lupus erythematosus
Infeksi
Hipertensi
Pre-eklampsia
Eklampsia
Hemoglobinopati
Penyakit rhesus
Ruptura uteri
Antiphospholipid sindrom
Hipotensi akut ibu
Kematian ibu
Umur ibu tua
Faktor fetal
Kehamilan ganda
Intrauterine growth restriction (Perkembangan Janin Terhambat)
Kelainan kongenital
Anomali kromosom
Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, listeria)
30
3.2.3. Klasifikasi
Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian
janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 9,12,13
1. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu
penuh (early fetal death)
2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal
death)
3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal
death)
4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga
golongan di atas.
Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan-
perubahan sebagai berikut : 12
1. Rigor mortis (tegang mati)
Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.
2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) :
kulit kemerahan ‘setengah matang’
3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :
Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi
kemudian menjadi merah dan mulai mengelupas.
4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan
serosa di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai
air ketuban menjadi merah coklat.
5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)
Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi.
Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar
dan terdapat oedem dibawah kulit.
31
3.2.4. Diagnosis13
1) Anamnesis :
Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.
Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil (kehamilan tidak
seperti biasanya )
Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin melahirkan
Penurunan berat badan
2) Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah
dari usia kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-
gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada
ibu yang kurus.
Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid.
Tidak teraba gerakan-gerakan janin.
Auskultasi : Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah
usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan
32
ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian
janin yang kuat.
3) Pada foto radiologik dapat dilihat adanya :
a. Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding)
yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang
tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan
melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak.
Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-
ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin
dengan janin hidup.
b. Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda Naujokes)
c. Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard)
d. Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda Robert)
4) Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan
hypofibrinogenemia 25%.
5) Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi
janin, pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan evaluasi secara
komprehensif untuk mencari penyebab kematian janin termasuk
hal-hal yang berhubungan dengan penyakit maternal, yaitu perlunya
diperiksa kadar TSH, HbA1c dan TORCH. Sehingga dapat
mengantisipasi pada kehamilan selanjutnya.
3.2.5. Komplikasi 12
Kematian janin akan menyebabkan desidua plasenta menjadi rusak.
Plasenta yang rusak akan menghasilkan tromboplastin. Tromboplastin masuk
kedalam peredaran darah ibu yang mengakibatkan pembekuan intravaskuler
yang dimulai dari endotel pembuluh darah oleh trombosit sehingga terjadi
pembekuan darah yang meluas (Disseminated intravascular coagulationatau
DIC).
33
Dampak dari adanya DIC tersebutadalah terjadinya hipofibrinogenemia.
Hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen < 100 mg%), biasa pada 4-5 minggu
sesudah IUFD. Kadar normal fibrinogen pada wanita hamil adalah 300-
700mg%. Akibat kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi perdarahan post
partum. Perdarahan post partus biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah
janin mati.
Selain dari komplikasi fisik yang serius pada ibu, dampak secara
kejiwaan pun dapat terjadi. Dampak psikologis dapat timbul pada ibu setelah
lebih dari 2 minggu kematian janin yang dikandungnya. Hal tersebut dapat
mempengaruhi kesehatan jiwa ibu. Faktor resiko terjadinya depresi pada ibu
hingga psikosis dapat terjadi
3.2.6. Penatalaksanaan 13,14
Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat
janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya
sehingga tidak diobati.
1. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5
hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi
columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.
2. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan
kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda
kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan
ketuban berkurang.
3. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien
selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan
besar dapat lahir pervaginam.
4. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif,
perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.
5. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan
hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi
tanpa komplikasi
34
6. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan
penanganan aktif.
7. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu
a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau
prostaglandin.
b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan
prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi
karena berisiko infeksi
c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir
8. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan
serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:
a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6
jam
b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis
menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali
dan jangan melebihi 4 dosis.
9. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.
10. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah,
waspada koagulopati
11. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan
melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.
12. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi
plasenta dan infeksi .
1. Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu :
Infus Oksitosin
Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi
pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml
larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus intravena. Dua botol infus dapat
diberikan dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal,
35
pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus
dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% dengan
kecepatan 30 tetes per menit.
Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan
menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus
dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu
yang sama.
Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan
resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang dapat diulang
setelah pemberian prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan
sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi
persalinan.
Prostaglandin
Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior
sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang.
Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah
dengan pemberian oksitosin.
2. Operasi Sectio Caesaria (SC)
Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus
yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.
36