Perdarahan pada Kehamilan Trimester I, HAP dan HPP

Vaskularisasi Uterus

• A. uterina

• A. ovarica

Diagram lapisan otot uterus.

• Cabang-cabang A. Uterina masuk kedalam uterus diantara serat otot yang saling silang menyilang sampai ke endometrium

Mekanisme Penghentian Perdarahan

1. Vasokonstriksi.

2. Mekanisme pembekuan darah.

3. Kontraksi otot uterus menjepit pembuluh darah.

4. Vena-vena ada klep pembuluh darah.

Klasifikasi Perdarahan Pada Kehamilan

• Perdarahan hamil muda. 1. Abortus. 2. Molahydatidosa. 3. Kehamilan ektopik.

• Perdarahan hamil tua. 1. Perdarahan Ante Partum (HAP). • Plasenta previa. • Solusio plasenta. • Vassa previa.

2. Perdarahan Post Partum (HPP).

Perdarahan hamil muda

Abortus

• Definisi : berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup diluar, berat < 500 gr ( 20 minggu ).

• Terjadinya dapat :

- Abortus spontan.

- Abortus provokatus.

= Abortus provokatus medicinalis ( terapetik ).

= Abortus provokatus kriminalis

Etiologi Abortus

• Faktor Genetik

• Kelainan Kongenital Uterus

• Autoimmune

• Defek fase luteal

• Infeksi

• Hematologi

• Lingkungan

Derajat Abortus

• Abortus imminens.

• Abortus incipiens.

• Abortus incompletus.

• Abortus completus.

Pembagian lain :

• Missed abortion (retensi embrio).

• Abortus habitualis (berulang).

• Abortus infectiosus, abortus febrilis & Septic abortion.

• Blighted Ovum

Terapi Abortus

• Abortus imminens : konservatif ( dipertahankan ).

• Abortus insipiens : aktif seperti oksitocin, evakuasi, kuret.

• Abortus incompletus : evakuasi dengan digital, kuret.

• Missed abortion : evakuasi dengan dilatasi & kuret.

• Abortus infektiosus, febrilis, septic : Antibiotik, evakuasi ( kuret ) & uterotonika.

• Abortus habitualis : evakusi + terapi kausal habitulisnya.

Komplikasi

• Perdarahan hebat.

• Infeksi sampai sepsis & segala akibatnya seperti infertilitas.

• Renal failure oleh karena shock-hipovolemik atau sepsis.

• Septic Shock oleh karena Toxin.

• Perforasi oleh karena tindakan kuret

Mola Hidatidosa

• Definisi: Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik.

• Gejala dan Tanda:• Perdarahan sedikit-sedikit & lama jadi anemi, atau

perdarahan banyak sekaligus. • Rahim lebih besar dari umur hamil dari usia kehamilan. • Hiperemesis lebih sering, lebih lama, lebih berat. • Sering dengan preeklampsi – eklampsi, dapat mengenai umur

hamil lebih muda ( 24 minggu ). • Tidak ditemukan janin kecuali mola partial. • Kadar bHCG ( Gonadotropin ) lebih tinggi.

Diagnosis

• Diagnosa pasti : melihat gelembung mola yang sudah dilahirkan.

• Ultrasonografi : gambaran sarang tawon.

• Arteriografi.

• Rontgen foto tidak tampak rangka janin.

• Suntikan kontras kedalam kavum uteri.

• Laboratorium bHCG darah (terutama dari hari ke-100) dan urine.

Terapi Molahidatidosa

• Perbaikan keadaan umum

• Pengeluaran jaringan mola : kuretase atau histerektomi

• Follow-up untuk mengawasi tanda-tanda khoriokarsinoma.• Tes bHCG 8 minggu setelah evakuasi, jika masih tinggi

curiga keganasan

Komplikasi Mola

• Perdarahan.

• Perforasi karena Moladestruens atau oleh karena tindakan kuret ( evakuasi ).

• Infeksi dan sepsis.

• Menjadi ganas ( Khoriokarssnoma )

Kehamilan Ektopik Terganggu

• Definisi: kehamilan diluar yang seharusnya. Termasuk di serviks dan pars-interstitiel tuba.

• Kejadian tersering di ampula tuba falopi (55%).

Etiologi KET

• Faktor Tuba silia yang hilang akibat salphingitis

• Abnormalitas zigot terlalu besar macet

• Faktor ovarium bila ovum ditangkap oleh fimbrae kontra lateral

• Faktor hormonal gerakan tuba melambat akibat progesteron

• Faktor lain IUD

Tanda dan Gejala

1. Nyeri perut utama bagian bawah.

2. Amenorrhea

3. Perdarahan pervaginam ( ok. Lepas endometrium ).

Khas Trias KET : ketiga diatas.

4. Riwayat pingsan / shock.

5. Tanda akut abdomen : nyeri tekan, nyeri lepas, irtasi pertoneum ( tegang ), tanda cairan bebas ( pekak alih & pekak sisi ).

6. Periksa dalam : Tanda hamil +, nyeri goyang portio, nyeri & masa di adnexa, Kavum Dougasi menonjol.

7. Laboratorium : Hb turun, bHCG +.

8. Pucat, Tensi turun dan nadi cepat.

Terapi KET

• Operasi untuk menghetikan perdarahan, • laparotomi. • Laparoskopi untuk yang belum terganggu.

• Obat Methotrexate ( MTX ), untuk yang belum terganggu.

Perdarahan Ante Partum

(HAP).

Perdarahan Ante Partum (HAP)

• Perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.

• Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu.

Plasenta Previa

• Definisi: plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi seluruh atau sebagian OUI.

• Kejadian lebih sering pada multipara dan umur lanjut

Klasifikasi Plasenta Previa

• Plasenta Previa Totalis

• Plasenta previa partialis

• Plasenta previa marginalis

• Plasenta letak rendah (<2 cm)

Gejala dan Tanda

• Perdarahan per vaginam tanpa rasa nyeri

• Perdarahan berulang-ulang sebelum partus

• Perdarahan keluar biasanya banyak, bisa sedikit-sedikit pada plasenta letak rendah mirip solusio placenta

• Darah berwarna merah segar

• Bagian bawah anak tinggi.

• Pada pemeriksaan dalam mudah berdarah dan teraba jaringan placenta (kontra indikasi VT).

• Setelah lahir robekan selaput marginal.

Penanganan Plasenta Previa

1. Konservatif bila :Kehamilan kurang 37 minggu.Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal).Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh perjalanan selama 15 menit).

2. Penanganan aktif bila :Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.IUFD

Solusio Plasenta

• DEFINISI : pelepasan maternal plasenta sebagian atau seluruhnya dari desidua endometrium sebelum waktunya, dengan implantasi normal dan umur hamil > 22 minggu.

• Bisa terjadi tanpa perdarahan pervaginam dan darah yang terkurung di belakang, jika:• Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada

dinding rahim• Perdarahan masuk ke kantong ketuban KPD dengan darah• Bagian terbawah janin (kepala) menempel ketat pada SBR.

Etiologi Solusio Plasenta

• Hipertensi essential atau preeklampsi.

• Tali pusat pendek.

• Trauma

• Tekanan oleh pada vena cava inferior.

• Uterus yang sangat besar (hidramnion, gemelli ).

• Faktor yang berpengaruh : umur lanjut, multiparitas, defisiensi folic acid.

Tanda dan Gejala Solusio Plasenta

• Perdarahan dengan nyeri.

• Anemi / shock tidak sesuai dengan banyak perdarahan keluar.

• Rahim keras, palpasi anak sukar.

• Fundus uteri menaik.

• Djj cepat menghilang ( janin mati ).

• VT : ketuban tegang.

• Sering dengan preeklampsi.

Perbedaan :

Solutio plasenta

• Perdarahan dengan nyeri

• Perdarahan segera disusul persalinan.

• Pedarahan keluar sedikit.

• Palpasi sukar.

• Djj sering tidak ada.

• VT: teraba ketuban tegang.

• Impresi dibelakang plasenta.

Plasenta previa.

• Perdarahan tanpa nyeri.

• Perdarahan berulang.

• Perdarahan keluar banyak.

• Bagian bawah tinggi.

• Bila VT / Inspikulo : plasenta di / menutup OUI.

• Robekan selaput marginal.

Penanganan

• Pemberian transfusi darah

• Pemecahan ketuban (amniotomi)

• Pemberian infus oksitosin

• Bila perlu dilakukan seksio sesar histerektomi (SCTP).

Vasa Previa

• Terjadi pada plasenta dengan tali pusat tertanam dengan insersi vilamentosa (selaput ketuban) dan melalui pembukaan serviks.

• Pada saat ketuban pecah terjadi putusnya pembuluh darah yang insersi vilamentosa tersebut.

• Darah yang keluar adalah darah janin, dan janin cepat terjadi fetal distres dan kematian janin.

• Kejadiannya sangat jarang.

• Bila janin sudah dapat hidup di luar, harus segera dilahirkan

VASA PREVIA PLASENTA NORMAL

Perdarahan Post Partum

(HPP).

Perdarahan Post Partum (HPP)

• Definisi : perdarahan > 500 cc setelah anak lahir per vaginam dan > 1000 cc untuk per abdominam.

• Pembagian : - Early HPP (<24 jam).

- Late HPP (>24 jam).

• Merupakan 25 % dari kematian ibu akibat perdarahan.

Etiologi (4T)

• Atonia Uteri (tone). • Retentio plasenta / sisa plasenta (tissue)

sering terjadi pada late HPP. • Luka jalan lahir termasuk ruptura uteri dan

inversio uteri (trauma). • Gangguan pembekuan darah (thrombine).

1. Atonia Uteri

• Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim.

• Sering terjadi pada kala III & IV.

• Predisposisi :

- gemelli, polihidramnion, bayi besar

- grandemultipara, solutio plasenta.

- plasenta previa, anastesi, partus lama.

- salah pimpinan kala III ( pijat rahim ).

Gejala Atonia Uteri

• Perdarahan pervaginam.

• Konsistensi uterus lunak.

• Fundus uteri menaik

• Tanda-tanda shock, kesadaran menurun, koma dst.

PRODUKSI ENERGI

SILVERTHORN

Hubungan Anemia dengan Atonia Uteri

Anemia pada kehamilan

Hb kurang sehingga oksigen yang diikat

dalam darah juga kurang

Oksigenasi ke miometrium

berkurang

Atonia UteriKontraksi

uterus tidak adekuat

Perdarahan postpartum

Glikolisis anaerob

Produksi ATP lebih sedikit dibanding aerob

Management - Bimanual Massage

Retentio plasenta :

• Definisi : plasenta belum lahir, ½ jam sesudah anak lahir.

• Sebab : • plasenta adhesiva. • plasenta incarserata. • plasenta tertanam dalam ( accreta, increta, atau percreta ).

• Lakukan manual plasenta

• Jika terdiagnosis plasenta accreta-percreta hiseterektomi

Inversio uteri

• Definisi : Uterus terputar balik, keluar melalui OUE.

• Dapat terjadi:• inversio uteri completa,• inversio uteri incompleta, • inversio prolaps.

• Keadaanya biasanya berat, disertai shock berat.

• Bila tidak cepat pertolongan fatal.

Penyebab Inversio Uteri:

• Atonia uteri.

• Penekanan pada fundus atau tarikan pada tali –pusat seperti pada perasat Crede.

• Kanalis servikalis yang longgar.

Gejala Inversio Uteri :

• Shock berat.

• Fundus uteri tak teraba atau cekung.

• Tampak uterus terbalik keluar di vulva seperti tumor atau plasenta masih melekat dan tampak tali pusat.

• Perdarahan banyak.

• Prognosis umumnya jelek , kecuali dapat reposisi segera.

Terapi Inversio Uteri:

• Pasang infus, atasi shock dan optimalisasi

• Siapkan reposisi segera.

• Kalau perlu dengan anastesi.

• Bila sulit reposisi dengan operasi / HT.

• Uterotonika.

• Nilai laboratorium Hb, jika perlu tranfusi (Hb<8 g/dL)

Replacement of Inverted Uterus

Late HPP ( perdarahan nifas ).

• Sebab : - sisa plasenta

- endometritis.

- perdarahan luka.

- fungsionil.

• Terapi : sesuai kausa.

Pencegahan HPP

• Melakukan menajemen aktif kala III.• Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu

anterior• 10 U IM or 5 U IV bolus • 20 U/L N/S IV tetesan cepat

• Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat• Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-

andrew

• Pemberian misoprostol per oral 2-3 tablet (400-600 mg) segera setelah bayi lahir.

Penatalaksanaan HPP

Diagnosis – Apa penyebab?

• Nilai fundus

• Periksa saluran genitalia bawah

• Eksplorasi uterus• Sisa plasenta• Ruptur uterus• Inversio uterus

• Nilai faktor perdarahan

Penanganan Umum HPP

• Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan (ABC)

• Stabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

TERIMA KASIH

Daftar Pustaka

1. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi IV. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2010.

2. Cunningham, FG. Williams Obstetrics 22nd Edition. USA: McGraw Hill. 2007.