Referat HAP Dr.david

download Referat HAP Dr.david

of 29

Transcript of Referat HAP Dr.david

BAB I PENDAHULUANPerdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus DEFINISI DAN KLASIFIKASI Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak berbahaya. Pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta, karena merupakan kemungkinan dengan prognosis terburuk atau terberat, dan memerlukan penatalaksanaan gawat darurat segera. Perdarahan antepartum dapat berasal dari :

Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa, solutio plasenta (abruption plasenta), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, seperti insersio velamentosa, rupture sinus marginalis dan plasenta sirkumvalata.

Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina (erosio porsionis uteri, polip servisis uteri, varices vulva, ca porsionis uteri) dan trauma.

1

FREKUENSI Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 % dari seluruh persalinan. Di RS Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan.

GAMBARAN KLINIK Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin

2

belum masuk ke dalam pintu atas panggul, atau kelainan letak janin. Karena Tanda pertama adalah perdarahan sehingga pada umumnya penderita segera datang untuk meminta pertolongan. Lain halnya dengan solutio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh perdarahan pervaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk mendapatkan pertolongan. Gejala pertamanya ialah rasa nyeri pada kandungan yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus menerus. Nyeri ini sering diabaikan, disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah penderita pingsan karena perdarahan retroplasenta yang banyak, atau setelah tampak ada perdarahan pervaginam, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin telah meninggall dalam kandungan. PENGAWASAN ANTENATAL Pengawasan antenatal dapat dipakai sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi perdarahan antepartum, yaitu : 1. Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya 2. Pengobatan anemia dalam kehamilan 3. Seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit 4. Memperhatikan kemungkinan adanya plasenta praevia 5. Mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan preeklampsia. Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah : 1. Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun 2. Paritasnya 5 atau lebih 3. Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul, atau 4. Menderita pre-eklampsia PENANGANAN

3

Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan menambah perdarahan karena sentuhan serviks sewaktu pemasangan. Selagi penderita belum jatuh ke dalam keadaan syok, infus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit. Memasang jarum infus ke dalam pembuluh darah, sehingga akan jauh lebih memudahkan transfusi darah apabila sewaktu-waktu diperlukan. segera setelah tiba di rumah sakit pengadaan darah harus segera dilakukan.

4

BAB II PLASENTA PREVIA DEFINISI Plasenta previa ialah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal). Pada keadaan normal plasenta terletak diatas uterus. KLASIFIKASI1234

Didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu Plasenta previa totalis bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta

Plasenta previa lateralis bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta

5

Plasenta previa marginalis bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan

Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir . Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir. FREKUENSI1

Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Di Rumah Sakit Dr.Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di antara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125 persalinan terdaftar.

6

ETIOLOGI

34

Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teari dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya. 1. Endometrium yang inferior 2. Chorion leave yang persisten 3. Korpus luteum yang bereaksi lambat Strassman mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah Vili Khorialis persisten pada desidua kapsularis. Faktor-faktor Etiologi : 1. Umur dan Paritas Pada Primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior). 2. Hipoplasia endometrium; bila kawin dan hamil pada usia muda 3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, post operasi caesar, kuretase, dan manual plasenta. 4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.

7

5. Kehamilan janin kembar 6. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium 7. Kadang-kadang pada malnutrisi. 8. Riwayat merokok. DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK ,2,3,4,5 Sifat perdarahan Perdarahan tanpa alasan dan tanpa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan dalam. Pada kehamilan 20 minggu dapat terjadi perdarahan karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen-segmen uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar. Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala gejala klinis dan beberapa pemeriksaan : Anamnesis Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 20minggu, tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan luar Inspeksi

8

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, dan darah beku

Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis.

Palpasi Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang. Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah. Tidak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang, dan tidak iritabel Auskultasi Pemeriksaan Inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakahperdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasall dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. Denyut jantung janin biasanya normal

Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung Pemeriksaan ditinggalkan radiografi dan radioisotope yang sudah

Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang paling tepat untuk menegakkan diagnosis definitif, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin. Pemeriksaan USG rutin pada kehamilan 18-20 minggu dengan plasenta letak-rendah tidak dianjurkan, kecuali terjadi perdarahan berulang. Pemeriksaan USG rutin untuk kehamilan dengan

9

plasenta previa partial atau total dianjurkan setelah 32 minggu, walaupun saat itu tidak terjadi perdarahan. Pemeriksaan letak plasenta secara langsung Diagnosis plasenta previa dahulunya jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis, kecuali jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba. (Dewasa ini dengan adanya pemeriksaan USG, pemeriksaan tersebut tidak lagi dilakukan). Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila wanita tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan perdarahan hebat. Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua syarat terpenuhi, yaitu : Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap

Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan in partu, atau Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (misal ansefali) Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

PENANGANAN 23567 Terapi Ekspektatif Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasi.

- Syarat terapi ekspektatif : Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti

10

profilaksis.

Belum ada tanda inpartu Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dan tanda-tanda vital dalam batas normal) Janin masih hidup

- Rawat inap, tirah baring, observasi tanda vital, dan berikan antibiotik - Apabila berhubungan dengan trauma, monitoring sekurang-kurangnya 12-24 jam untuk menyingkirkan kemungkinan solutio plasenta. Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,letak, dan presentasi janin. - Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous peroral 60 mg selama 1 bulan. - Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi - Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. -Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Terapi Aktif (tindakan segera) Rencanakan terminasi kehamilan jika: Janin matur Janin mati atau menderita anomaly atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali) Wanita hamil diatas 22 minggu dan dengan perdarahan segera pervaginam janin. Untuk pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan hemodinamik, tindakan segera yang harus dilakukan adalah terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh. yang aktif banyak, harus fumarat

ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturitas

11

Selama persiapan proses terminasi kehamilan, dilakukan: pasien Observasi keadaan janin Berikan O2 murni untuk semua pasien dengan Resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat, 2 Persiapkan 4 labu darah yang sesuai golongan darah jalur, jarum besar (16G, 18G)

hipotensi (konsumsi O2 pada kehamilan meningkat hingga 20% dan janin sangat rentan terhadap hipoksia) Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah : Jenis plasenta previa Perdarahan: banyak, atau sedikit tapi berulang-ulang Keadaan umum ibu hamil Keadaan janin: hidup, gawat janin, atau meninggal Pembukaan jalan lahir Paritas atau jumlah anak hidup Fasilitas penolong dan rumah sakit.

Setelah memperhatikan factor-faktor diatas, ada 2 pilihan persalinan, yaitu:

Persalinan menekan

pervaginam; bertujuan agar bagian terbawah janin dan bagian plasenta yang berdarah selama

plasenta

persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Cara yang terpilih adalah pemecahan selaput ketuban (Amniotomi). Indikasi amniotomi pada plasenta previa: Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih

12

Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang telah meninggal.

Apabila amniotomi tidak berhasil, maka terdapat 2 cara lain yang lebih keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan, yaitu pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks. Kedua cara tersebut telah ditinggalkan dalam dunia kebidanan muktahir karena seksio caesaria jauh lebih aman. Kedua cara tersebut cenderung dilakukan pada janin yang telah meninggal atau yang prognosis untuk hidup di luar uterus tidak baik. Cara ini, apabila akan dilakukan, lebih tepat dilakukan pada multipara karena persalinannya dijamin lebih lancar; dengan demikian tekanan pada plasenta berlangsung tidak terlampau lama.

Seksio sesaria; bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan, dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahnnya, dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam. Indikasi seksio caesaria pada plasenta previa: Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal; semua plasenta previa partialis, plasenta previa marginalis posterior, karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

KOMPLIKASI

24

Pada Ibu

:

13

Perdarahan hingga syok akibat perdarahan Anemia karena perdarahan Plesentitis Endometritis pasca persalinan Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan.

Pada Janin PROGNOSIS

:

Persalinan prematur atau lahir mati Prolaps tali pusat Asfiksia berat

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).

14

BAB III SOLUTIO PLASENTADEFINISI Solutio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya terjadi dalam triwulan ketiga. Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental haemorrhage dan prematur separation of the normally implanted placenta. KLASIFIKASI1,2,3,4

Menurut derajat lepasnya plasenta : Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pnggir plasenta yang terlepas. Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang plasenta.

15

Secara klinis berdasarkan tanda klinis yang menyertainya : Solusio plasenta ringan Solusio plasenta sedang Solusio plasenta berat FREKUENSI Frekuensi yang dilaporkan untuk solutio plasenta adalah 1 diantara 50 persalinan.Dii Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 1968 1971 solutio plasenta terjadi pada kira kira 2,1% dari seluruh persalinan, yang terdiri dari 14% solutio plasenta sedang, dan 86% solutio plasenta berat. Solutio plasenta ringan jarang didiagnosis. ETIOLOGI234 Penyebab utama dari solusio plasenta , masih belum diketahui dengan jelas. Meskipun demikian , beberapa hal tersebut dibawah ini diduga merupakan faktor faktor yang berpengaruh pada kejadiannya, antara lain : 1. Hipertensi essensialis atau preeklamsi 2. Tali pusat yang pendek 3. Trauma

16

4. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior 5. Uterus yang sangat mengecil ( Hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir ). Disamping itu , ada juga pengaruh dari : Umur lbu yang tua Multiparitas Ketuban pecah sebelum waktunya Defisiensi asam folat Merokok, alkohol, kokain

PATOLOGI Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. Apabila darah yang terbentuk sedikit, hematoma hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu, dan tanda atau gejalanya pun tidak jelas.Hal ini baru diketahui setelah plasenta dikeluarkan dan terdapat cekungan pada permukaan maternal. Apabila hematoma retroplasenter bertambah berat, sehingga sebagian atau seluruh plasenta dapat terlepas dari dinding uterus. Hal yang dapat terjadi adalah : Sebagian darah akan menyelundup dibawah selaput ketuban keluar dari vagina ,Sebagian darah akan menembus masuk kedalam kantong selaput ketuban keluar dari vagina ,Sebagian darah akan mengadakan ekstravasasi kedalam otot uterus dan menyebabkan seluruh permukaan uterus bebercak biru atau ungu yang disebut sebagai uterus couvelaire. Uterus seperti ini akan terasa sangat tegang dan nyeri. Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter, banyak tromboplastin akan masuk ke dalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi pembekuan intravaskuler yang akan

17

menghabiskan persedian fibrinogen akibatnya terjadi hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus tapi juga pada alat tubuh lainnya. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguria dan ptoteinuria akan terjadi akibat nekrosis tubuli ginjal yang biasanya berakibat fatal. DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK123456 Solutio Plasenta Ringan berwarna kehitam hitaman janinnya agak tegang Solutio Plasenta Sedang plasenta solutio ringan perut terus menerus tekan Solutio Plasenta Berat sangat nyeri Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya Ibu Syok Biasanya janin telah meninggal Uterus sangat tegang seperti papan dan Bagian bagian janin sulit diraba Bunyi jantung janin sukar didengarkan Perdarahan pervaginam tampak sedikit namun syok Dinding uterus tegang terus menerus dan nyeri perdarahan mungkin telah mencapai 1000 ml Gejala dapat timbul mendadak dengan sakit Gejala dapat timbul perlahan lahan seperti Bagian janin masih mudah diraba Perut terasa agak sakit, atau terus menerus Tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun Perdarahan pervaginam sedikit dan

18

Kemungkinan besar telah terjadi kelainan

pembekuan darah dan kelainan ginjal Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan setelah anak lahir. Pada plasenta kita dapati koagulumkoagulum darah dan krater. Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan : 1. Anamnesis Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas. Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah. Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi). Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar. Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

2. Inspeksi Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan. Pucat, sianosis, keringat dingin. Kelihatan darah keluar pervaginam. 3. Palpasi

19

TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun diluar his. Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas. Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang. 4. Auskultasi Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga. 5. Pemeriksaan dalam Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup. Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his. Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan plasenta previa.

6. Pemeriksaan umum. Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok. Nadi cepat, kecil, dan filiformis. 7. Pemeriksaan Ultrasonography (USG).

20

Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan di dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio plasenta telah meningkat secra signifikan belakangan ini. Tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan USG. Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak semua solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut, suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan plasenta. Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah; gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi, gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum. 8. Pemeriksaan laboratorium Urin,albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit. Darah Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%). 9. Pemeriksaan plasenta

21

Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter. PENANGANAN2347 1. Solutio Plasenta Ringan

Ekspektatif (Konservatif)Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan kemudian partus spontan. Dilakukan apabila kehamilan kurang dari 36 minggu, dan keadaan hemodinamik yang stabil yakni perdarahan berhenti spontan, kontraksi uterus tidak ada, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup. Pasien dirawat dengan tirah baring, atasi anemia, USG, dan CTG serial, berikan tokolisis dengan syarat keadaan janin baik, lalu tunggu persalinan spontan. Pemeriksaan laboratoirum darah lengkap , golongan darah, pembekuan darah harus dilakukan Aktif Prinsipnya kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak segera dilahirkan dan perdarahan berhenti. Dilakukan apabila ada perdarahan berlangsung terus, uterus berkontraksi, dapat mengancam ibu/janin, gejala solutio plasenta itu bertambah jelas, atau dalam pemantauan USG daerah solutio plasenta bertambah luas. Disseminating Intravaskular Coagulophaty (DIC) harus disingkirkan, terutama pada kasus-kasus dengan kematian janin. Bedside bleeding test dapat mengkonfirmasikan diagnosis tersebut. Apabila terdapat koagulopati, koreksi dengan fresh frozen plasma atau cryoprecipitate. Segera setelah faktor pembekuan terkoreksi dan volume cairan tergantikan, lakukan terminasi kehamilan.

22

Bila janin hidup, dilakukan seksio caesaria. Apabila janin mati, ketuban segera dipecahkan (amniotomi) disusul pemberian infus oksitosin untuk mempercepat persalinan pervaginam (dalam 6 jam). Bila kemajuan partus tidak memuaskan atau pembukaan serviks kurang dari 5, lakukan seksio caesaria. 2. Solutio Plasenta Sedang dan Berat Apabila diagnosis solutio plasenta ditegakkan, berarti perdarahan telah terjadi minimal 1000 Cc. Dengan demikian, transfusi darah harus segera dilakukan. akan Tekanan darah tidak merupakan petunjuk tekanan darah. Petunjuk paling banyaknya untuk perdarahan karena vasospasmus sebagai reaksi dari perdarahan ini meninggikan tepat pemberian transfusi darah secukupnya ialah dengan mengukur tekanan vena pusat (Central Venous Pressure (CVP), CVP pada triwulan ketiga sekitar 10 Cm Air. Untuk memperbaiki hemodinamik pasien berikan lakukan juga resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat dalam 2 jalur dengan jarum besar (16G, 18G). Observasi terus keadaan janin, dan berikan O2 murni untuk pasien dengan hipotensi. Ketuban segera dipecahkan, tidak peduli keadaan umum pasien dan tidak peduli apakah persalinan akan dilakukan pervaginam atau per abdominam. Amniotomi akan merangsang dimulainya persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis korteks ginjal (refleks uterorenal) dan gangguan pembekuan darah. Bila perlu, persalinan dipercepat dengan pemberian infus oksitosin. Apabila persalinan tidak selesai atau diperkirakan tidak akan selasai dalam 6 jam setelah terjadinya solutio plasenta, walaupun amniotomi dan pemberian infus oksitosin telah dilakukan, satu-satunya cara untuk segera mengosongkan uterus ialah dengan seksio caesaria. Seksio Caesaria tidak perlu menunggu sampai darah tersedia secukupnya, atau syok teratasi, karena tindakan terbaik dalam mengatasi perdarahan adalah dengan segera menghentikan sumbernya.

23

Apabila perdarahan tidak dapat diatasi dengan seksio caesaria, uterus Couvelaire dengan kontraksi tidak baik, terjadi afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia, persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup; maka histerektomi perlu dipertimbangkan. Dapat juga dilakukan ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi masih ingin dipertahankan. KOMPLIKASI2 Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :

a. Perdarahan. Perdarahan

antepartum dan intrapartum pada solusio kecuali dengan menyelesaikan

plasenta hampir tidak dapat dicegah,

persalinan segera. Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III, dan kelainan pembekuan darah. Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh ekstravasasi darah di anatara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus Couvelaire. Apabila perdarahan post-partum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual uterus, pemberian uterotonika, maupun pengobatan kelainan pembekuan darah, maka tindakan terakhir untuk mengatasi perdarahan postpartum itu ialah histerektomia atau pengikatan arteria hipogastrika.

b. Kelainan pembekuan darah. Kelainan pembekuan darah pada solusioplasenta yang biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi terjadi kirakira 10%; sedangkan di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo menurut Wirjohadiwardojo (1973) terjadi pada 46% dari 134 kasus yang diselidikinya. Terjadinya hipofibrinogenemi diterangkan oleh Page (1951) dan Schneider (1955) dengan masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah ibu akibat terjadinya pembekuan darah retroplasenter, sehingga terjadi pembekuan darah intravaskular di mana-mana, yang akan menghabiskan factor-faktor pembekuan darah lainnya, terutama

24

fibrinogen. Selain keterangan yang sederhana ini, masih terdapat banyak keterangan lain yang lebih rumit. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup-bulan ialah 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100 mg%, akan terjadi gangguan pembekuan darah.

c. Oligouria dan gagal ginjal. Hanya dapat diketahui dengan pengukuranteliti pengeluaran air kencing yang harus secara rutin dilakukan pada solution plasenta sedang, dan berat, apalagi yang disertai perdarahan tersembunyi, pre-eklamsia, atau hipertensi menahun. Terjadinya oligouria belum dapat diterangkan dengan jelas. Sangat mungkin berhubungan dengan hipovolemia, dan penyempitan pembuluh darah ginjal akibat perdarahan yang banyak. Ada pula yang menerangkan bahwa tekanan intrauterine yang meninggi karena solution plasenta menimbulkan refleks penyempitan pembuluh darah ginjal. Kelainan pembekuan darah berperanan pula dalam terjadinya kelainan fungsi ginjal ini.

d. Gawat janin. Jarang kasus solusio plasenta yang dating ke rumah sakitdengan janin yang masih hidup. Kalau pun didapatkan janin masih hidup, biasanya keadaannya sudah demikian gawat, kecuali pada kasus solution plasenta ringan. PROGNOSIS23 Terhadap ibu Mortalitas menurut kepustakaan 5-10%, sedangkan di RS Pringadi Medan dilaporkan 6,7%. Hal ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia gravidarum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi. Prognosis ibu tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding

uterus, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau preeklampsia, tersembunyi tidaknya

25

perdarahan, jarak waktu antara terjadinya solutio plasenta dan pengosongan uterus. Terhadap anak Mortalitas anak tinggi menurut kepustakaan 70-80%, sedangkan di RS Pringadi Medan 77,7%. Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih dari 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100%. Selain itu juga tergantung pada prematuritas dan tindakan persalinan. Prognosis janin pada solutio plasenta berat hampir 100% mengalami kematian. Pada solutio plasenta ringan dan sedang, kematian janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan. Perdarahan lebih dari 2000 mL biasanya menyebabkan kematian janin. Terhadap kehamilan berikutnya Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada kehamilan berikutnya sering terjadio solusio plasenta yang lebih berat dengan partus prematurus atau immaturus.

26

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN KESIMPULANPerdarahan antepartum dapat berasal dari kelainan plasenta dan bukan dari kelainan plasenta. Perdarahan yang cepat dan banyak berasal dari kelainan plasenta. Frekwensi terbanyak ialah plasenta previa dan solutio plasenta. 1. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada kehamilan setelah 28 minggu. 2. Faktor-faktor terjadinya perdarahan antepartum adalah plasenta previa, solusio plasenta, ruptur sinus marginalis, plasenta letak rendah atau vasa previa. 3. Pentingnya diagnosa secara dini membantu penatalaksanaan secara dini sehingga dapat mengurangi angka mortalitas. 4. penggunaan Ultrasonography pada plasenta previa sangat akurat dan menunjang diagnosa secara cepat. 5. Penatalaksanaan perdarahan antepartum yang baik dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas ibu dan janin.

SARAN

27

Perlu kiranya kita sebagai klinisi untuk mencegah terjadinya kasus seperti ini dikemudian hari dengan cara menjauhi predisposisi terjadinya perdarahan antepartum, walaupun belum tentu dapat dihindari. Namun yang paling penting dari kasus ini adalah bagaimana cara kita bertindak untuk menyelamatkan ibu dan janin dengan resiko sekecil mungkin.

DAFTAR PUSTAKA1. Library.usu.ac.id/download/fk/anatomi-djakobus.3.pdf 2. Wiknjosastro, H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T. Perdarahan Antepartum. Ilmu Kebidanan, 385 3. Mochtar R, Perdarahan Antepartum (hamil tua). Sinopsis Obstetri obstetri fisiologis obstetri patologis, edisi kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998;269-287 4.Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002;362-

Bandung, Obstetri Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset Bandung, halo 110-120. 5.Saifuddin A.B, Adriansz G, Wiknjosastro, H, Waspodo D. Perdarahan kehamilan lanjut dan persalinan. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwomo Prawirohardjo, Jakarta, 2002;M-18-M-22

28

6.Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Plasenta Previa, Antepartum hemorrhage. In : Williams Obstetrics, 22st ed, Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange, Connecticut, 2001; 712-716 7. Manjoer A, Triyanti K, Savitri R. Plasenta previa. Kapita Selekta,edisi ketiga. Jakarta:2001; 276-279

29