I. PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangDerajat kesehatan penduduk merupakan salah satu indikator kualitas sumber daya manusia. Pencapaian kualitas sumber daya manusia sejak dini sangat berhubungan dengan proses kehamilan, persalinan, maupun masa nifas.1Salah satu tantangan dalam mencapai derajat kesehatan masyarakat adalah masih tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. AKI merupakan salah satu parameter kemampuan suatu negara dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat.2Menurut World Health Organization (2007), pada tahun 2005 AKI di dunia 400 per 100.000 kelahiran hidup, negara maju AKI 9 per 100.000 kelahiran hidup, dan negara berkembang 450 per 100.000 kelahiran hidup. Berdasarkan SDKI survei terakhir tahun 2007 AKI Indonesia sebesar 228 per 100.000 kelahiran hidup.3Tingginya angka kematian ibu disebabkan oleh trias klasik, yaitu perdarahan, preeklamsia/eklamsia, dan infeksi yang merupakan penyebab kematian obstetrik secara langsung dimana penyebab yang paling banyak adalah perdarahan. Menurut SKRT 2001, proporsi penyebab obstetrik langsung 90%, sebagian besar disebabkan oleh perdarahan dengan proporsi 28%, eklamsia 24%, dan infeksi 11%.4Kasus perdarahan sebagai sebab utama kematian maternal dapat terjadi pada masa kehamilan, persalinan, dan pada masa nifas. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada masa kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum.121.2 Tujuan

Tujuan dari pembuatan referat ini adalah untuk mengetahui mengenai klasifikasi perdarahan antepartum beserta penanganannya.

II. TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 minggu. Karena perdarahan antepartum terjadi pada kehamilan di atas 28 minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trimester ketiga.5Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga, akan tetapi tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis.5

Perdarahan yang keluar dari vagina pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu diklasifikasikan sebagai perdarahan antepartum, namun perbedaan sebenarnya antara abortus dan perdarahan antepartum didasarkan atas kondisi janin.6Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta. Hal ini disebabkan perdarahan yang bersumber pada kelainan plasenta biasanya lebih banyak, sehingga dapat mengganggu sirkulasi O2 dan CO2 serta nutrisi dari ibu kepada janin. Sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta seperti kelainan serviks biasanya relatif tidak berbahaya. Oleh karena itu, pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.52.2 Etiologi

Perdarahan antepartum seringkali disebabkan oleh:7 Perdarahan plasenta (75%), termasuk kedalamnya plasenta previa dan solusio plasenta.

Penyebab di luar plasenta (5%), antara lain lesi serviks dan vagina, polip serviks, karsinoma serviks, trauma.

Penyebab yang tidak diketahui (25%), selain perdarahan plasenta dan lesi pada jalan lahir.

2.3 Klasifikasi

Perdarahan antepartum diklasifikasikan berdasarkan letak plasenta:

Perdarahan tidak disengaja (Accidental Hemorrhage) atau solusio plasenta, adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya di segmen atas uterus sebelum janin lahir.7 Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa, perdarahan yang berasal dari plasenta yang terletak di segmen bawah uterus.7 Perdarahan antepartum yang tidak terklasifikasikan. Perdarahan antepartum yang tidak disebabkan oleh plasenta previa ataupun solusio plasenta.7Peradaran yang melalui vagina dapat disebabkan oleh:6 Perdarahan yang berasal dari letak plasenta dan kavum uteri Lesi di vagina atau serviks

Perdarahan fetus yang berasal dari vasa previa

PLASENTA PREVIADefinisiPlasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.8Sejalan dengan bertambah besarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala I bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh terhadap derajatatau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukanbaik dalam masa antenatal ataupun intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital.oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal.8InsidensiPlasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di atas 30 tahum. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda dari pada kehamilan tunggal. Uterus bercacat juga mempertinggi angka kejadiannya. Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetrik yang menungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.8EtiologiPlasenta previa disebakan karena keterlambatan implantasi dari blastokista sehingga blastokista berimplantasi di segmen bawah rahim. Hal ini sering terjadi pada paritas tinggi dan pada kondisi di mana area plasenta luas, seperti pada kehamilan ganda.6Penyebab blastokista berimplantasi de segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi , dan sebagainya berperan dalam proses peradanagn dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada wanita perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritoblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostuim uteri internum.8Faktor Predisposisi1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun). 2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik. 3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). 4. Chorion leave persisten. 5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 6. Konsepsi dan nidasi terlambat. 7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis

Klasifikasi1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.

2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.

3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepi nya berada pada pinggir ostium uteri internum.

4. Plaseta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.8

Dilihat dari manajemen plasenta previa dibagi menjadi 3 derajat: 61. Lateral, plasenta berada segmen bawah rahim tetapi tidak mencapai ostium uteri internum2. Marginal, plasenta berada pada atau menutupi ostium uteri internum sebelum serviks berdilatasi

3. Sentral, plasenta seluruhnya menutupi ostium uteri internum ketika serviks berdilatasi.6

PatofisiologiPada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan juga mungkin lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah di tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasentapada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab yang lain. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.9Hal lain yang diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa menembus ke buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya pada kala tiga karena plasenta suakr melepas denga sempurna (retensio plasentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.8Gambaran KlinikGejala utama plasenta previa adalah perdarahan melalui vagina tanpa rasa nyeri. Kadang-kadang dijumpai rasa nyeri pada abdomen bagian bawah dengan kualitas nyeri di bawah solusio plasenta. Tanda dari plasenta previa adalah perdarahan melalui vagina, malpresentasi, dan hipotonus uterus.6Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Diagnosisa. Gejala klinisGejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar. Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak janin. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak. Janin biasanya masih baik.b. Pemeriksaan inspekulo

Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai.c. Penentuan letak plasenta tidak langsung Dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta. d. Penentuan letak plasenta secara langsung dengan PDMOPemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks. Mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta.e. Pemeriksaan Ultrasonografi Pada pertengahan trimester II, plasenta menutup ostium internum pada 30% kasus. Dengan perkembangan segmen bawah rahim, sebagian besar implantasi yang rendah tersebut terbawa ke lokasi yang lebih atas. Penggunaan color Doppler dapat menyingkirkan kesalahan pemeriksaan. USG transvaginal secara akurat dapat menentukan adanya plasenta letak rendah pada segmen bawah uterus.PenangananSemua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada :

Keadaan umum pasien, kadar hb.

Jumlah perdarahan yang terjadi.

Umur kehamilan/taksiran BB janin.

Jenis plasenta previa.

Paritas dan kemajuan persalinanPenanganan Ekspektatif

Kriteria:

Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Perdarahan sedikit Belum ada tanda-tanda persalinan Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Rencana Penanganan :

a) Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis b) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin c) Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah. d) Awasi tanda vital ibu, perdarahan, dan detak jantung janin. e) Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam

Nifedipin 3 x 20 mg/hari

Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin

1. Uji pematangan paru janin dengan test kocok dari hasil amniosentesis 2. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat 3. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam) 4. Terapi aktif (tindakan segera)

Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Penanganan Aktif

Kriteria :

umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.

Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.

Ada tanda-tanda persalinan.

Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea :

Plasenta previa totalis. Plasenta previa pada primigravida. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang Anak berharga dan fetal distres Plasenta previa lateralis jika : Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

Partus per vaginam.

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur.

a. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips.

b. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.

c. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.

Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa hams dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebe- lum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi.

Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBF < 2500 g: Perdarahan sedikit keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring, hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang. Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang didiagnosis plasenta previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan. Jika perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif Bila umur kehamilan 37 minggu/lebih dan TBF 2500 g maka dilakukan penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervagina/perabdominal.

Persalinan pervagina diindikasikan pada plasentaprevia marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat diberikan pitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesar. Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana perbukaan