LK GICU HAP+CKD+SLE.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN HAP LATE ONSET DENGAN

RESPIRATORY FAILURE CKD ST.V E.C SLE DI RUANG GICU

RSHS BANDUNG

Disusun Oleh:

Lusi Briliani

220112120063

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2013

1. Identitas Klien

Nama : Ny. S

Usia : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Babakan Sari RT 07/RW 09. Kiara Condong Bandung

Tanggal Masuk GICU: 18 Maret 2013

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2013

Diagnosa : HAP late onset dengan respiratory failure CKD st.V e.c SLE

No. RM : 13150165

2. Keluhan Utama

Tidak terkaji

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 minggu SMRS klien mengeluh sesak napas terus- menerus, batuk berdahak

putih, ada keluhan bengkak tungkai. BAK dirasakan sedikit dan jarang sejak 1 bulan

sebelum masuk rumah sakit. Sejak 1 tahun SMRS pasien mengeluh mudah lelah bila

beraktivitas sehari-hari. Pasien tidur menggunakan 3-4 bantal, ada riwayat terbangun

malam hari karena sesak napas. Pasien diketahui sebagai penderita lupus sejak 3

tahun yang lalu. Ratin kontrol ke dokter spesialis penyakit dalam. Riwayat hipertensi

juga diketahui 3 tahun yang lalu. Klien merupakan pindahan dari ruangan MIC dan

masuk ke GICU dengan respiratory failure.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien menderita penyakit SLE dengan keterlibatan renal, mukocutan, dan

musculoskeletal sejak 3 tahun yang lalu, klien mempunyai riwayat hipertensi.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan klien

6. Riwayat Psikospiritual

Klien beragama islam, pada saat dijenguk keluarga klien selalu membacakan ayat

alquran untuk klien. Keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan klien. Klien dapat

berinteraksi dengan perawat menggunanakan tulisan dan isyarat.

7. Kebutuhan Dasar

No Kebutuhan dasar Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

1 Nutrisi Makan 3x/hari porsi

habis.

Terpasang NGT, Diet

cair 250 gr setiap 4 jam

2 Eliminasi BAB 2x/minggu

BAK 2-3x/hari

BAB 1x/ hari

BAK<5cc/jam

3 Pola istirahat tidur Tidur malam 7-8 jam

sering terbangun

karena sesak

4 Personal Hygene Mandi 2x/hari, sikat

gigi 2x/hari.

Diseka 1 kali/hari, oral

hygiene 1x/hari

8. Pemeriksaan fisik

a. Kesadaran : Di bawah pengaruh obat, GCS:

b. TTV : TD: 130/90-100/50

HR : 103-123x/menit

RR: 15-27 x/menit, terpasang ETT kedalaman 21cm dan

ventilator dengan mode CPAP ASB; IPL:7, PEEP: 7, FiO2:

50. Saturasi oksigen 97-100%

S : 37,8o- 38,6o

BB: 50 kg

c. Keadaan umum: sakit berat

d. Sistem respiratory

Pengembangan dada simetris, sekret (+), napas dangkal dan cepat, PCH (-), ronchi

(+), terpasang ETT dengan kedalaman 21 cm dan ventilator mode CPAP ASB

IPL:7, PEEP: 7, FiO2: 50. Saturasi oksigen 97-100%.

e. Sistem kardiovaskuler

Bunyi jantung murni reguler, CRT <2 detik, terpasang drain perikardiosintesis di

dada, gambaran EKG sinus takikardi.

f. Sistem saraf

Klien terlihat gelisah

g. Sistem Gastrointestinal

Abdomen datar lembut, bising usus (+), terpasang NGT, BAB (+)

h. Sistem renal

Urine berwarna merah, urin <5cc/jam, terpasang kateter urin.

i. Sistem integumen

Terdapat bercak-bercak hitam di wajah, purpura di tangan dan kaki, kulit kering

j. Sistem musculoskeletal

Edema ekstremitas (-), akral hangat,

9. Pemeriksaan Diagnostik

Darah rutin (22/3/2013)

Hb 8,7 13,5 – 17,5

Ht 26 40 - 52

Lekosit 12800 4400 -11300

Eritrosit 2,88 4,5 – 6,5

Trombosit 94.000 150000-450000

Index Eritrosit

MCV 91,0 80 - 100

MCH 30,2 26 - 34

MCHC 33,2 32 - 36

Kimia Klinik

Ureum 93 15 - 50

Kreatinin 3,51 L:0,7 – 1,2

GDS 174 <140

Na 133 135-145

Kalium 3,2 3,6 – 5,5

Cl 103

Kalsium (Ca bebas) 4,96 4,7 – 5,2

Magnesium 1,72 1,70 – 2,55

AGD (23/3/2013)

pH 7,460

PCO2 31,4

PO2 64,4

HCO3 22,0

TCO2 42,4

Saturasi O2 93,3%

BE -0,4

Urine/feses (22/3/2013)

Makroskopis urine

Warna urine dark red kuning

Kejernihan keruh jernih

Kimia urine

BJ urine >1.030 1,003-1,029

Blood urine 2+/0,5 negatif

pH urine 5,5 5-8

nitrit urine negatif negatif

protein urine 2+/100 negatif

glukosa ueine negatif negatif

keton urine negatif negatif

urobilinogen urine normal <1

mikroskopis urine

Eritrosit penuh <1

Lekosit banyak <6

Sel epitel 8 negatif

Bakteri negatif negatif

Kristal negatif negatif

Silinder negatif negatif

Foto Thorax

Klinis: Respiratory failure + CKD + SLE

o Cor sulit dinilai batas kanan tertutup perselubungan tampakya membesar

o Sinus dan diafragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal

o Pulmo :

Hilus kanan tertutup perselubungan, kiri tertutup bayangan jantung.

Corakan bronkovaskuler kanan sulit dinilai, kiri normal.

Tampak perbercakan pada 2/3 medial lapang paru bilateral perbaikan

Tampak perselubungan opak homogen pada hemitorak bawah kanan

perbaikan

Tampak ujung CTT setinggi vertebra thorakal 3

Tampak ujung selang CVC setinggi paravertebra 6 kanan

Terapi

- Nor adrenalin 0,08 mcg/kgBB (IV)

- Dobutamin 5 mcg/kgBB (IV)

- Midazolam 6 mg/jam (IV)

- Morfin 5mcg/kgBB (IV)

- Ceftazidime 3x1gr (IV)

- Levoflocxacin 1x750 mg (IV)

- Ambroxol 3x1 tab (PO)

- Callos 3x1 tab (PO)

- Asam folat 1x5 mg (PO)

- Metyl prednisolon 16-0-16 (PO)

- Omeprazole 2x40mg (PO)

- Cloroquin 1x250 mg (PO)

- Furosemid 1x60 mg (IV)

- Parasetamol 4x1 gr (PO)

- Nebulisasi (combivent) 3x

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. DS:-

DO:

- Efusi pleura

- Edema paru

- HAP

- pH : 7,460

- PCO2: 31,4

- PO2: 64,4

HAP

Efusi pleura

Edema paru

Proses difusi terhambat

Pertukaran O2 dan CO2

terhambat

Gangguan pertukaran gas

Gangguan pertukaran

gas

2. DS :

DO:

- Produks urin <5cc/jam

- Ureum kreatinin meningkat

-

CKD

Fungsi renal menurun

Retensi Na dan H2O dan

meningkatnya kadar ureum

dan kreatinin

Gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit

Gangguan

keseimbangan cairan

dan elektrolit

3. DS:-

DO:

- Sekret +

- Terpasang ETT dan

ventilator

- Klien terlihat berusaha

untuk batuk

Respiratory failure

Terpasang ETT dan ventilator

Produksi sekret meningkat

Sekret menyumbat jalan napas

Bersihan jalan napas terganggu

Bersihan jalan napas

tidak efektif

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan efusi pleura dan edema paru e.c HAP

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan denngan penurunan

fungsi ginjal

3. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan

efusi pleura dan edema

paru e.c HAP

Gangguan pertukaran gas

teratasi

Kriteria hasil:

- Klien menunjukkan

ventilasi dan oksigenasi

yang adekuat.

- Suara napas bersih

- Tidak ada sianosis dan

dyspnea

- TTV normal

- Nilai AGD dalam batas

normal

- Observasi keadaan umum

dan TTV klien

- Observasi adanya tanda

sianosis

- Posisikan klien semifowler

- Pertahankan jalan napas tetap

terbuka dan bersih

- Evaluasi keefektifan setting

ventilator yang diberikan

- Cek AGD

- Penurunan keadaan umum dan

perubahan tanda vital merupakan

indikasi derajat keparahan dan

status kesehatan umum klien.

- Sianosis menandakan adanya

hipoksemia

- Posisi kepala yang ditinggikan

dapat memaksimalkan ekpansi paru

- Jalan napas bersih mampu

meningkatkan ventilasi yang

adekuat

- Setting ventilator yang efektif

mampu mempertahankan PaO2 di

atas 60 mmHg

- Deteksi dini adanya perubahan

kadar O2 dan CO2 dalam darah

2. Gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit

berhubungan dengan

Gangguan keseimbangan

cairan dan ekektrolit teratasi

Kriteria hasil:

- Intake dan output

- Lakukan pemeriksaan darah

dan urin

- Observasi intake dan output

- Membantu memantau perubahan

kadar ureum dan kreatinin serta

fungsi ginjal

- Intake dan output yang tidak

penurunan fungsi ginjal seimbang

- Kadar ureum dan kreatinin

normal

- Tidak terjadi edema

cairan

- Observasi adanya edema

- Lakukan hemodialisa

seimbang menandakan adanya

penurunan fungsi ginjal

- Edema menandakan adanya

kelebihan cairan di intersisial akibat

retensi Na dan air

- Hemodialisa membantu

memetabolisme produk akhir

protein agar tidak menumpuk di

dalam darah.

3. Bersihan jalan napas

tidak efektif

berhubungan dengan

penumpukan sekret

Jalan napas bersih

Kriteria hasil:

- Suara napas normal

- Ronchi (-)

- Selang ETT bebas

sumbatan

- RR : 20-30x/menit

- Observasi bunyi napas setiap

2-4 jam

- Lakukan suction setiap 2 jam

atau saat terdengar ronchi

- Posisikan klien dengan

kepala ditinggikan

- Bunyi napas ronchi menandakan

adanya penumpukan sekret di jalan

napas

- Suctioning membantu

mengeluarkan sekret yang

menumpuk di jalan napas

- Posisi kepala ditinggikan dapat

memaksimalkan ventilasi dan

meningkatkan pengeluaran sekret.

V. IMPLEMENTASI

No Tanggal/

Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 21/3/13

22/3/13

23/3/13

25/3/13

Mengobservasi status

hemodinamik

Mengobservasi intake output

Mengobservasi klien saat

hemodialisa

Membersihkan jalan napas klien

dengan suctionong

Mengobservasi hemodinamik

Mengobservasi intake output cairanMemberikan antibiotikMemberikan dietMelakukan suctioning

Mengganti cairan infus


Mengobservasi intake output cairan

Memberikan dietMelakukan suctioningMengobservasi klien saat hemodialisa


TD: 141/96, RR: 25x/menit,

HR: 123x/menit, suhu: 37,5

Balance cairan +2063

Setelah di suction bunyi napas

bersih

TD: 132/78, RR: 20x/menit,


Balance cairan + 1042

Ceftazidime 1gr IV

Diet cair 250 cc

Napas bersih setelah suction

Klien mendapat cairan RL

TD: 153/101, RR: 22x/menit,



Diet cair 250 cc

Napas bersih setelah suction

TD: 84/25, RR: 42x/menit,


Mengobservasi intake output cairan

Mengobservasi adanya edema


Edema di kedua ekstremitas

.

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Catatan paraf

S: -

O:

- TD: 120/60- 84/25 mmHg

- HR: 118-110x/menit

- S: 42,0- 37,6

- RR: 42-15x/menit

- Edema di kedua ekstremitas

- Saturasi O2 86%

- Gambaran EKG sinus takikardiasistole

A: pasien plus

P: hentikan intervensi

LK GICU HAP+CKD+SLE.docx

Documents

Transcript of LK GICU HAP+CKD+SLE.docx