I. LAPORAN KASUS

No Register : 02.06.01.201400011965.001

MRS : 27 November 2014

No RM : 390239 Pukul : 22.00 WIB

1.1. ANAMNESA

A. Identitas

Nama : Ny. MAA

Umur : 32 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia / Sunda

Alamat : Dusun Bandar Dalam. Sidomulyo. Kalianda.

Lampung Selatan

B. Keluhan

Utama : Hamil cukup bulan dengan keluar darah dari

kemaluan

Tambahan : anak tidak bergerak lagi

C. Riwayat penyakit sekarang

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku keluar darah

dari kemaluan tanpa disertai nyeri, warna merah segar banyaknya 3 kali

ganti pembalut tiap harinya. Riwayat perut mulas yang menjalar ke

pinggang (-). Riwayat keluar darah lendir (-). Riwayat keluar air-air (-).

Pasien lalu ke bidan dan dirujuk ke RS Restu Bunda. Dikatakan tembuni

menutup jalan lahir. Pasien lalu dirujuk ke RSAM. Pasien mengaku

hamil cukup bulan dan gerakan janin tidak dirasakan lagi sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit

1

D. Riwayat haid

Haid pertama umur : 15 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : normal

Warna : merah

Bau : (-)

Dismenorea : (+)

E. Riwayat perkawinan

Pernikahan pertama dan sudah berlangsung selama 13 tahun

F. Riwayat obstetri

NoTgl/Bln/ThPersalinan

Tempat pertolonga

n

Usia kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong JKBerat badan (gram)

Ket

1 2003 DukunCukup

bulan (37 minggu)

Spontan Dukun L - Sehat

2 2009 DukunCukup

bulan (37 minggu)

Spontan Dukun L - Sehat

3 Hamil Ini

G. Riwayat peyakit

a. Penyakit dahulu

Tidak Ada

b. Penyakit dalam keluarga

Tidak ada

H. Riwayat operasi

Tidak ada riwayat operasi sebelumnya

I. Riwayat keluarga berencana/kontrasepsi

Menggunakan KB suntik 3 bulan tetapi tidak teratur

2

J. Riwayat antenatal

a. Selama hamil diperiksa oleh:

Bidan

b. Keluhan dan kelainan:

Tidak ada

1.2. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respiratory Rate : 18 x/menit

Suhu : 36,7oC

Keadaan gizi : Cukup

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 57 kg

B. Status Generalis

Kulit : linea nigra (+)

Muka : Pucat (+)

Mata : Konjungtiva anemis(+), sklera ikterik (-),

penurunan visus (-)

Hidung : Deviasi septum (-), chonca hiperemis (-)

Leher : JVP normal (5+2 cmHg), massa (-)

Jantung : Ictus cordis tidak teraba, bunyi jantung I dan II

normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Bising usus (+), cembung, tidak ada tanda

cairan bebas

Punggung : Dalam batas normal

Rectum/anus : Tidak dinilai

3

Ekstremitas : Edema pretibia -/-, varises tidak ada

Reflex : Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Sensitibilitas : Dalam batas normal

Hati : Sulit dinilai

Limfa : Sulit dinilai

Ginjal : Tidak ada nyeri ketok ginjal

Kandung kemih : Nyeri tekan suprapubik (-), nyeri berkemih (-)

Kel. Limfe : Tidak ada pembesaran

Kepala : Normocephal

Telinga : Cairan keluar (-), nyeri tekan tragus (-)

Mulut/gigi : Tidak dinilai

Dada : Pergerakan nafas simetris

Paru : Vesikuler normal, ronki (-), wheezing (-)

C. Pemeriksaan Obstetri

a. Pemeriksaan luar

a. Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari bawah processus

xiphoideus (30 cm), Teraba satu bagian besar,

lunak, bokong

b. Leopold II : Kanan : teraba bagian keras melebar seperti papan

Kiri : teraba bagian – bagian kecil janin

c. Leopold III : Teraba satu bagian besar,bulat, keras, kepala

d. Leopold IV : Bagian terbawah janin masih floating (belum

masuk PAP) penurunan 5/5

His (-), DJJ (-), TBJ : 2635 gram

b. Pemeriksaan dalam

Inspekulo : Portio livide, OUE tertutup, fluor (-),

fluxus (+) darah tidak aktif , E/L/P (-)

Vaginal toucher : Tidak dilakukan

HPHT :22-2-2014

TP : 29-11-2014

4

1.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hb : 5,4 gr/dl Hematokrit : 16 % LED : 45 mm/jam Leukosit : 20.000/ul Trombosit : 330.000/ul GDS : 91 mg/dl

USG

Plasenta dinding depan menutupi seluruh OUI Tanda-tanda solutio (-)

1.4. RESUME

Os datang dirujuk ke RSAM dari RS Restu Bunda karena tembuni yang

menutupi jalan lahir dan gerakan janin yang tidak dirasakan lagi. Dari hasil

pemeriksaan fisik didapatkan TD: 100/70, N: 88 x/m, RR: 18 x/m, T:

36,7oC. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis dan dari

pemeriksaan obstetri didapatkan pada pemeriksaan luar tinggi fundus uteri 3

jari bawah processus xiphoideus (30 cm), memanjang, punggung kanan,

presentasi kepala, penurunan 5/5 His (-), DJJ (-), TBJ : 2635 gram. Dan

dari pemeriksaan dalam inspekulo portio livide, OUE tertutup, fluor (-),

fluxus (+) darah tidak aktif , E/L/P (-). Vaginal toucher tidak dilakukan.

Dandari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 5,4 gr/dl

hematokrit 16 %. Dan dari hasil konfirmasi USG didapatkan plasenta

menutupi seluruh Ostium utero interna tanpa ditemukan tanda-tanda solutio

plasenta

1.5. DIAGNOSIS

G3P2A0 Hamil 39 minggu belum inpartu HAP e.c. Plasenta previa JTM

preskep.

5

1.6. PENATALAKSANAAN

1. Observasi TVI, His, Tanda inpartu

2. IVFD RL gtt xx/menit

3. Inj. Ampicilin 3x1 gr IV

4. Cek laboratorium DR, CM

5. R/ Transfusi PRC hingga Hb ≥ 10 gr/dl

6. R/ Terminasi perabdominam

1.7. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

1.8. FOLLOW UP

HARI/TANGGAL

CATATAN INSTRUKSI

Rabu, 26 Nov 2014Pkl 12.30 WIB

S/ Keluhan: Hamil cukup bulan dengan keluar darah dari kemaluan dan anak tidak bergerak lagi

RPP: Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengaku keluar darah dari kemaluan tanpa disertai

nyeri, warna merah segar banyaknya 3 kali ganti

pembalut tiap harinya. Riwayat perut mulas yang

menjalar ke pinggang (-). Riwayat keluar darah

lendir (-). Riwayat keluar air-air (-). Pasien lalu ke

bidan dan dirujuk ke RS Restu Bunda. Dikatakan

tembuni menutup jalan lahir. Pasien lalu dirujuk ke

RSAM. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan

gerakan janin tidak dirasakan lagi sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit

O/ Status presentTD : 100/70 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 18 x/menitT : 36.7 oC

Status ginekologi

- Observasi TVI, His,

Tanda inpartu

- IVFD RL gtt

xx/menit

- Inj. Ampicilin 3x1 gr

IV

- Cek laboratorium

DR, CM

- R/ Transfusi PRC

hingga Hb ≥ 10 gr/dl

- R/ USG konfirmasi

- R/ Terminasi

perabdominam

6

PL Leopold I : Tinggi fundus uteri

3 jari bawah processus xiphoideus (30 cm),

Teraba satu bagian besar, lunak, bokong

Leopold II : Kanan : teraba

bagian keras melebar seperti papan Kiri

: teraba bagian – bagian kecil

janin

Leopold III : Teraba satu bagian

besar,bulat, keras, kepala

Leopold IV : Bagian terbawah

janin masih floating (belum masuk PAP)

penurunan 5/5

His (-), DJJ (-), TBJ : 2635 gram

Inspekulo- Portio livide- OUE tertutup- Fluor (-), fluxus (+) darah tidak aktif- E/L/P (-)

VTTidak dilakukan

HPHT :22-2-2014TP : 29-11-2014

Laboratorium Hb : 5,4 gr/dl Hematokrit : 16 % LED : 45 mm/jam Leukosit : 20.000/ul Trombosit : 330.000/ul GDS : 91 mg/dl

A/ G3P2A0 Hamil 39 minggu belum inpartu HAP e.c.

Suspect plasenta previa JTM preskep + anemia

berat.

Kamis, 27 Nov 2014Pkl 09.30 WIB

S/ Keluhan: tidak ada..

O/ Status presentTD : 110/70 mmHgNadi : 84 x/menitRR : 18 x/menitT : 36.8 oC

Th/ - Perbaiki KU, Target

HB ≥ 10 gr/dl- Rencana terminasi

perabdominam- Tokolitik- Antibiotik teruskan

7

Hasil USG- Plasenta dinding depan menutupi seluruh OUI- Tanda-tanda solutio (-)

A/ G3P2A0 Hamil 39 minggu belum inpartu HAP e.c. Plasenta previa totalis JTM preskep + anemia berat.

Jumat,28 Nov 2014Pkl 13.10 WIB

Lahir neonatus mati dengan SSTP, Perempuan BB : 2600 gr PB : dengan maserasi grade III

Jumat,28 Nov 2014

S/ Post op SSTP a.i. Plasenta previa totalis

O/ Status presentTD : 100/70 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 18 x/menitT : 37 oC

A/P3A0 Post SSTP a.i. Plasenta previa totalis

Th/- Obs TVI,

perdarahan 1. Tiap 15’ pada

1 jam pertama2. Tiap 30’ pada

3 jam selanjutnya

3. Tiap 60’ pada 20 jam selanjutnya

- Cek Hb Postoperasi, bila Hb < 10 gr/dl transfusi hingga Hb ≥ 10 gr/dl

- IVFD RL gtt xx/menit

- Kateter menetap catat input output

- Diet biasa- Imobilisasi 24 jam- Obat

1. Inf metronidazol 3x500 mg drip gtt xxx/menit

2. Inj. Ampicilin 3x1 gr IV

3. Inj. Tramadol 3x100 mg IV

8

II. ANALISIS KASUS

2.1. PERMASALAHAN

Apakah anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada

kasus ini sudah tepat?

Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat?

Apakah yang menyebabkan janin mati di dalam kandungan?

Apakah penatalaksanaan sudah tepat?

1. Apakah anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan

penunjang sudah tepat?

Anamnesis

Anamnesis telah mencakup keluhan utama dan keluhan tambahan,

dari keluhan-keluhan tersebut juga telah diperdalam dengan

menanyakan lokasinya, onsetnya, kualitas dan kuantitas.

Anamnesis dilengkapi dengan identitas pasien, riwayat haid,

riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan,

riwayat penyakit pasien terdahulu, riwayat penyakit keluarga,

riwayat operasi dan riwayat kontrasepsi.

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku keluar

darah dari kemaluan, warna merah segar banyaknya 3 kali ganti

pembalut tiap harinya. Riwayat perut mulas yang menjalar ke

pinggang (-). Riwayat keluar darah lendir (-). Riwayat keluar air-

air (-). Pasien lalu ke bidan dan dirujuk ke RS Restu Bunda.

Dikatakan tembuni menutup jalan lahir. Pasien lalu dirujuk ke

RSAM. Pasien mengaku hamil cukup bulan dan pasien tidak

merasakan gerakan janin tidak lagi sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit.

9

Anamnesis mesti merujuk pada diagnosa sementara, yang dibuat

berdasarkan keluhan utama yang disampaikan oleh pasien. berupa

keluar darah dari kemaluan yang berulang selama satu minggu terakhir

tanpa disertai rasa nyeri pada perut, warna darah merah segar dan

keluhan tambahan berupa tidak merasakan gerakan janin lagi.

menunjukkan bahwa pasien ini mengalami Hemoragic Ante Partum e.c.

Plasenta previa disertai Intra uterine fetal death

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan sudah tepat, yaitu dilakukan

pemeriksaan fisik head-toe, kemudian di titik beratkan pada

pemeriksaan obstetrik yang dilakukan untuk penegakkan diagnosis.

Pemeriksaan obstetrik yang dilakukan mencakup pemeriksaan luar

dan pemeriksaan dalam berupa inspekulo. Dari hasil pemeriksaan

fisik tanda vital didapatkan nadi 88 x/menit dan tekanan darah

100/70 mmHg menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami syok

pada kasus ini, namun pada pemeriksaan fisik didapatkan

konjungtiva anemis yang menunjukan bahwa pasien telah

mengalami anemia. Dari pemeriksaan obsetri luar didapatkan DJJ

yang sudah tidak ada dan dari hasil inspekulo ditemukan Portio

livide, OUE tertutup, fluxus (+) darah tidak aktif.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan lab

darah rutin. Pemeriksaan darah rutin pada pasien ini ditujukan

untuk melihat kadar sel darah. Selain itu pada pemeriksaan darah

rutin ini juga dapat menentukan apakah pasien ini termasuk dalam

anemia yang membutuhkan tranfusi atau tidak. Didapatkan kadar

Hb pada pasien saat masuk rumah sakit 5,4 gr/dl dimana

menunjukkan bahwa pasien mengalami anemia berat karena

perdarahan yang terjadi. Dan juga dilakukan pemeriksaan USG

untuk memastikan diagnosis. Didapatkan plasenta menutupi

10

seluruh ostium utero interna tanpa ada tanda solutio yang berarti

plasenta previa totalis

2. Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat?

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,

pada saat pasien masuk didiagnosa G3P2A0 Hamil 39 minggu belum

inpartu HAP e.c. Plasenta previa JTM preskep + anemia berat. Hal ini

sudah tepat karena pada saat awal masuk dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik mengarahkan pasien ini pada perdarahan antepartum

diakibatkan oleh plasenta previa totalis dan disertai intrauterine fetal

death. Dan setelah dikonfirmasi melalui pemeriksaan penunjang berupa

hasil laboratorium dan USG abdomen plasenta menutupi ostium utero

interna sehingga diagnosis menjadi tegak yaitu G3P2A0 Hamil 39

minggu belum inpartu HAP e.c. Plasenta previa totalis JTM preskep.

3. Apakah yang menyebabkan janin mati di dalam kandungan?

Kematian janin atau Intrauterine Fetal Death ialah janin yang mati

dalam rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih tau kematian janin

dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Penyebab dari

kematian janin dapat berasal dari faktor maternal, fetal, maupun

kelainan pada plasenta. Kematian janin pada kasus ini disebabkan oleh

faktor kelainan pada plasenta, yaitu plasenta previa. Pada plasenta

previa tempat implantasi plasenta terjadi pada segmen bawah rahim

yang pada normalnya plasenta berimplantasi pada segmen atas uterus.

Segmen bawah uterus tidak seperti korpus uterus yang merupakan

tempat plasenta berimplantasi seharusnya yng kaya akan nutrisi dan

vaskularisasi oleh arteri spiralis. Hal ini menyebabkan berkurangnya

suplai nutrisi dan terutama oksigen pada janin. Ditambah dengan

perdarahan yang terjadi pada kasus ini, perdarahan telah terjadi selama

satu minggu sampai terjadi anemia berat semakin mengurangi suplai

oksigen terhadap janin, keadaan ini menyebabkan hipoksia pada janin

yang dibiarkan terus menerus dapat menyebabkan kematian pada janin.

11

4. Apakah penatalaksanaan dari kasus ini sudah tepat?

Pada penatalaksanaan kasus ini sudah sesuai dengan teori. Perdarahan

ante partum harus dipantau tanda-tanda vitalnya, karena yang

ditakutkan dari perdarahan ini adalah keadaan syok hipovolemik. Untuk

itu, saat ada tanda-tanda dehidrasi dapat langsung datasi dengan

rehidrasi menggunakan cairan kristaloid. Pada pasien ini dehidrasi tidak

terjadi. Cairan pengganti menggunakan RL gtt xx/menit dianggap

cukup. Dan juga segera cek laboratorium berupa darah rutin dan cross

match untuk segera mengetahui apakah pada pasien membutuhkan

transfusi darah segera atau tidak. Lalu diberikan injeksi antibiotik

spektrum luas, ini dimaksudkan untuk mencegah infeksi nosokomial

pada pasien. dan setelah mengetahui hasil laboratorium didapatkan Hb

pasien 5,4 gr/dl hal ini menunjukkan pasien sudah kehilangan banyak

darah. Untuk memperbaiki keadaan pasien maka dilakukan transfusi

pada pasien hingga Hb nya mencapai 10 gr/dl. Darah yang digunakan

adalah PRC karena dapat dilihat dari hasil lab, komponen darah lainnya

masih dalam batas normal sehingga yang harus dikoreksi hanya

eritrosit. Selain dari memperbaiki keadaan umum juga dilakukan

pemeriksaan USG ini dimaksudkan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Dan setelah mendapatkan diagnosis pasti dari USG dilakukan rencana

tindakan berupa terminasi kehamilan perabdominam. Hal ini sesuai

dengan teori, yaitu sectio caesarea dikerjakan pada kasus-kasus dengan

perdarahan banyak, pada plasenta previa totalis dan pada derajat

plasenta lainnya dengan pembukaan serviks yang masih kecil, kurang

dari 5 cm. Dan hal ini dikerjakan untuk keselamatan ibu, meskipun

pada kasus ini fetus telah meninggal, karena tujuan dari sectio caesarea

ialah untuk melahirkan janin segera sehingga uterus berkontraksi dan

dapat menghentikan perdarahan. Dan juga mengurangi kemungkinan

robekan serviks uteri jika dilahirkan secara per vaginam. Dan sambil

menunggu dilakukan SC dilakukan perbaikan keadaan umum berupa

perbaikan keadaan umum hingga HB ≥ 10 gr/dl dan agar hal tersebut

12

tercapai diakukanlah pemberian tokolitik hal ini dimaksudkan untuk

mencegah persalinan hingga dilakukannya SC dan juga untuk

mencegah berkontraksinya uterus yang akan menyebabkan semakin

lebarnya segmen bawah rahim dan pendataran dan pembukaan serviks

yang dapat menyebabkan bagian tapak plasenta yang terlepas sehingga

terjadinya perdarahan.

13

III. TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Perdarahan Antepartum

3.1.1. Definisi

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28

minggu. Karena perdarahan antepartum terjadi pada kehamilan di atas 28

minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trimester

ketiga.1

Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga,

akan tetapi tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena

sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta

menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus,

pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks mulai membuka.

Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen

uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang

melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus.pada

saat itu mulailah terjadi perdarahan.1

Perdarahan yang keluar dari vagina pada usia kehamilan lebih dari 24

minggu diklasifikasikan sebagai perdarahan antepartum, namun perbedaan

sebenarnya antara abortus dan perdarahan antepartum didasarkan atas

kondisi janin.2

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan

plasenta. Hal ini disebabkan perdarahan yang bersumber pada kelainan

plasenta biasanya lebih banyak, sehingga dapat mengganggu sirkulasi O2

dan CO2 serta nutrisi dari ibu kepada janin. Sedangkan perdarahan yang

tidak bersumber pada kelainan plasenta seperti kelainan serviks biasanya

relatif tidak berbahaya. Oleh karena itu, pada setiap perdarahan antepartum

pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada

14

Perdarahan Antepartum

Plasenter Non-Plasenter

Letak normal

Solusio plasenta

Ruptur sinus marginalisPlasenta

sirkumvalata

Letak abnormal

Plasenta previaVasa previa

Ruptur uteriLesi serviks dan vaginaPolip serviksKarsinoma serviksTrauma jalan lahir

Unclassified

kelainan plasenta.1

3.1.2.Etiologi

Perdarahan antepartum seringkali disebabkan oleh:3

Perdarahan plasenta (75%), termasuk kedalamnya plasenta previa

dan solusio plasenta.

Penyebab di luar plasenta (5%), antara lain lesi serviks dan vagina,

polip serviks, karsinoma serviks, trauma.

Penyebab yang tidak diketahui (25%), selain perdarahan plasenta

dan lesi pada jalan lahir.

3.1.3.Klasifikasi

Peradaran yang melalui vagina dapat disebabkan oleh:2

- Perdarahan yang berasal dari letak plasenta dan kavum uteri

- Lesi di vagina atau serviks

- Perdarahan fetus yang berasal dari vasa previa

15

Tidak ada definisi yang pasti mengenai derajat keparahan dari perdarahan

antepartum, namun RCOG (Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists) mengklasifikasikan berbagai derajat perdarahan dengan

mengkombinasikan dari volume yang hilang dengan keadaan klinis pasien4

Bercak : Bercak atau pewarnaan darah yang tertera

pada celana atau kain pembalut

Perdarahan minor : Kehilangan darah kurang dari 50 ml

Perdarahan mayor : Kehilangan darah antara 50-1000 ml, tanpa

tanda syok

Perdarahan masif : Kehilangan darah lebih dari 1000 ml

dengan atau tanpa tanda syok

3.1.1. Plasenta Previa

Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah

rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium

uteri internum.5,6,7 Pada normalnya plasenta berimplantasi pada segmen atas

uterus.6

Sejalan dengan bertambah besarnya rahim dan meluasnya segmen bawah

rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada

segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah

rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik

mendatar dan meluas dalam persalinan kala I bisa mengubah luas

pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh

terhadap derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan

dilakukan baik dalam masa antenatal ataupun intranatal, baik dengan

ultrasonografi maupun pemeriksaan digital.oleh karena itu, pemeriksaan

ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun

intranatal.5

16

Insidensi

Terjadi pada 0,3-1 % kehamilan.2,6,8 Hanya 10% dari plasenta yang

teridentifikasi berimplantasi pada letak rendah pada usia kehamilan 16-20

minggu secara USG akan tetap berimplantasi pada letak rendah pada saat

usia kehamilan aterm. Penyebab utama dari mortalitas dan morbiditas dari

ibu dan janin dari plasenta previa adalah terjadinya perdarahan dan

persalinan preterm.8 Beberapa faktor resiko terjadinya plasenta previa

adalah5,8 :

1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun).

2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi

akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik.

3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas

pembedahan (SC, Kuret, dll).

4. Chorion leave persisten.

5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum

siap menerima hasil konsepsi.

6. Konsepsi dan nidasi terlambat.

7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops

fetalis

Etiologi

Plasenta previa disebakan karena keterlambatan implantasi dari blastokista

sehingga blastokista berimplantasi di segmen bawah rahim. Hal ini sering

terjadi pada paritas tinggi dan pada kondisi di mana area plasenta luas,

seperti pada kehamilan ganda.2

Penyebab blastokista berimplantasi ke segmen bawah rahim belumlah

diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa

desidua di daerah segmen bawah rahim tanpa latar belakang lain yang

mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah

17

vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari

proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya

bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi , dan sebagainya berperan dalam

proses peradanagn dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat

dipandang sebagai faktor resiko bagi terjadinya plasenta previa. Cacat bekas

bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada wanita

perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat.

Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok

menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.

Plasenta terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritoblastosis fetalis

bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim

sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostuim uteri internum.5

Klasifikasi

1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi

seluruh ostium uteri internum.

2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium

uteri internum.

3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepi nya berada pada

pinggir ostium uteri internum.

4. Plaseta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen

bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak

lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak lebih dari 2 cm

dianggap plasenta letak normal.5,6

18

Dilihat dari manajemen plasenta previa dibagi menjadi 3 derajat: 2

1. Lateral, plasenta berada segmen bawah rahim tetapi tidak mencapai

ostium uteri internum

2. Marginal, plasenta berada pada atau menutupi ostium uteri internum

sebelum serviks berdilatasi

3. Sentral, plasenta seluruhnya menutupi ostium uteri internum ketika

serviks berdilatasi.2

Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan juga

mungkin lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah

rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui

tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis

yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri

menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ

sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua

sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar

19

(effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang

terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari

sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena

fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta

previa betapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di

tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah

rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen

otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah di

tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti

karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang

besar dari plasentapada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak

dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu

berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang

kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu

sebab yang lain. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri

(painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum

terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim

terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri

internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah,

perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan.

Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada

perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut

perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada

kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur

kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan dekat dengan

ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim

dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak

jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi

maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta

previa.5

20

Hal lain yang diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis

mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta

melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta

dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya

bisa menembus ke buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta

akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah

bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek

oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini

berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta

previa, misalnya pada kala tiga karena plasenta suakr melepas denga

sempurna (retensio plasentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah

rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.5

Gambaran Klinik

Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan melalui vagina tanpa rasa

nyeri. Kadang-kadang dijumpai rasa nyeri pada abdomen bagian bawah

dengan kualitas nyeri di bawah solusio plasenta. Tanda dari plasenta previa

adalah perdarahan melalui vagina, malpresentasi, dan hipotonus uterus.2

Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas.

Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri.

Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa

waktu kemudian, jadi berulang. Pada pengulangan terjadi perdarahan yang

lebih banyak bahkan seperti mengalir. Berhubung plasenta terletak pada

bagian bawah, maka palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin

masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak

memanjang.

Diagnosis

a. Gejala klinis

21

Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa rasa

nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar.

Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak

janin. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak

dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya,

sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan

berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak. Janin biasanya

masih baik.2,5,6,8

b. Pemeriksaan inspekulo

Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari

ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina.

Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta

harus dicurigai.5

c. Penentuan letak plasenta tidak langsung

Dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotop dan ultrasonografi. Akan

tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin

dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan.

Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri

dan cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak

plasenta.2,5,6,8

d. Penentuan letak plasenta secara langsung dengan PDMO

Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan

perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi.

Perabaan forniks. Mulai dari forniks posterior, apa ada teraba

tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita.

Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan hati-hati

kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta.5

e. Pemeriksaan Ultrasonografi

22

Pada pertengahan trimester II, plasenta menutup ostium internum

pada 30% kasus. Dengan perkembangan segmen bawah rahim,

sebagian besar implantasi yang rendah tersebut terbawa ke lokasi

yang lebih atas. Penggunaan color Doppler dapat menyingkirkan

kesalahan pemeriksaan. USG transvaginal secara akurat dapat

menentukan adanya plasenta letak rendah pada segmen bawah

uterus.5

Penanganan

Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester

ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam

keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki

keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah.

Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada5 :

- Keadaan umum pasien, kadar hb.

- Jumlah perdarahan yang terjadi.

- Umur kehamilan/taksiran BB janin.

- Jenis plasenta previa.

- Paritas dan kemajuan persalinan

Penanganan Ekspektatif

Kriteria:

Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

Perdarahan sedikit

Belum ada tanda-tanda persalinan

Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Rencana Penanganan :

a) Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis

b) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta,

usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin

c) Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.

23

d) Awasi tanda vital ibu, perdarahan, dan detak jantung janin.

e) Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

- MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam

- Nifedipin 3 x 20 mg/hari

- Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru

janin

1. Uji pematangan paru janin dengan test kocok dari hasil amniosentesis

2. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada

disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi

jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk

menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat

3. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih

lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila

rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih

dari 2 jam)

4. Terapi aktif (tindakan segera)

Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif

dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang

maturitas janin.

Penanganan Aktif

Kriteria :

umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.

Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.

Ada tanda-tanda persalinan.

Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum,

dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah

terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea :

24

Plasenta previa totalis.

Plasenta previa pada primigravida.

Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang

Anak berharga dan fetal distres

Plasenta previa lateralis jika :

Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.

Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.

Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan

cepat.

Partus per vaginam.

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara

dan anak sudah meninggal atau prematur.

a. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah

(amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips.

b. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC.

c. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan

perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin

terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak

masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan

operasi.

Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan,

umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai

plasenta previa hams dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk

transfusi darah dan operasi. Sebe- lum penderita syok, pasang infus

NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan

pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak

perdarahan dan menyebabkan infeksi.

25

Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBF < 2500 g: Perdarahan sedikit

keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif

sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring,

hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada

perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan

tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang. Pasien dianjurkan agar tidak

coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.

Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang didiagnosis plasenta

previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan. Jika

perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka

dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif Bila umur

kehamilan 37 minggu/lebih dan TBF 2500 g maka dilakukan penanganan

secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara

pervagina/perabdominal.5

Persalinan pervagina diindikasikan pada plasentaprevia marginalis,

plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan

pembukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan

maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak

dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his

tidak adekuat dapat diberikan pitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada

maka dilakukan seksio sesar. Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan

untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa

lateralis dimana perbukaan <4 cm atau servik belum matang, plasenta previa

dengan perdarahan yang banyak dan plasenta previa dengan gawat

janin. Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat

kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik.

Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah:

Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan

ibu dan anak atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian.

26

Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan

untuk dapat melukakan pertolongan lebih lanjut.

Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil

sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai

fasilitas yang cukup.

Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi

dengan:

- Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan

- Sedapat mungkin diantar oleh petugas

- Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah.

Pertolongan persalinan seksio sesaria merupakan bentuk pertolongan yang

paling banyak dilakukan. Bentuk operasi lainnya seperti:

a. Cunam Willet Gausz

Menjepit kulit kepala bayi pada plasenta previa yang

ketubannya telah dipecahkan

Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat

Diharapkan persalinan spontan

Sebagian besar dilakukan pada janin telah meninggal.

b. Versi Braxton Hicks

- Dilakukan versi ke letak sungsang

- Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon dan diberikan

pemberat untuk mempercepat pembukaan dan

menghentikan perdarahan.

- Diharapkan persalinan spontan

- Janin sebagian besar akan meninggal

c. Pemasangan kantong karet metreurynter

kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan

dan mempercepat pembukaan sehingga persalinan dapat

27

segera berlangsung.Dengan kemajuan dalam operasi

kebidanan, pemberiam transfusi, dan cairan maka

tatalaksana pertolongan perdarahan plasenta previa hanya

dalam bentuk :

- memecahkan ketuban

- melakukan seksio sesaria

- untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga

mendapat pertolongan yang cepat dan tepat.

3.2. Kematian Janin

3.2.1. Definisi

WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist (1995)

menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ialah janin yang mati dalam rahim

dengan berat badan 500 gram atau lebih tau kematian janin dalam rahim pada

kehamilan 20 minggu atau lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari

gangguan pertumbuhan janin, gawat janin,atau infeksi.5,9

3.2.2. Etiologi

Pada 25-60% kasus penyebab kematian janin tidak jelas. Kematian janin

dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal, atau kelainan patologik

plasenta.5,9,10,11

Faktor Plasenta

Cord accident (kelainan tali pusat)

Abruptio Plasenta (lepasnya plasenta)

Plasenta previa

Insufisiensi plasenta

Ketuban pecah dini

Vasa previa

Perdarahan Feto-maternal

28

29

Faktor Maternal

Kehamilan post-term (≥ 42 minggu).

Diabetes Mellitus tidak terkontrol

Systemic lupus erythematosus

Infeksi

Hipertensi

Pre-eklampsia

Eklampsia

Hemoglobinopati

Penyakit rhesus

Ruptura uteri

Antiphospholipid sindrom

Hipotensi akut ibu

Kematian ibu

Umur ibu tua

Faktor fetal

Kehamilan ganda

Intrauterine growth restriction (Perkembangan Janin Terhambat)

Kelainan kongenital

Anomali kromosom

Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, listeria)

30

3.2.3. Klasifikasi

Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian

janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu: 9,12,13

1. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu

penuh (early fetal death)

2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal

death)

3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal

death)

4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga

golongan di atas.

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan-

perubahan sebagai berikut : 12

1. Rigor mortis (tegang mati)

Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.

2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) :

kulit kemerahan ‘setengah matang’

3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :

Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi

kemudian menjadi merah dan mulai mengelupas.

4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan

serosa di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai

air ketuban menjadi merah coklat.

5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)

Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi.

Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar

dan terdapat oedem dibawah kulit.

31

3.2.4. Diagnosis13

1) Anamnesis :

Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.

Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil (kehamilan tidak

seperti biasanya )

Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin melahirkan

Penurunan berat badan

2) Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi : Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah

dari usia kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-

gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada

ibu yang kurus.

Palpasi : Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid.

Tidak teraba gerakan-gerakan janin.

Auskultasi : Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah

usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan

32

ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian

janin yang kuat.

3) Pada foto radiologik dapat dilihat adanya :

a. Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda Spalding)

yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang

tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan

melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak.

Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-

ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin

dengan janin hidup.

b. Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda Naujokes)

c. Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard)

d. Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda Robert)

4) Bila janin yang mati tertahan 5 minggu atau lebih, kemungkinan

hypofibrinogenemia 25%.

5) Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi

janin, pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan evaluasi secara

komprehensif untuk mencari penyebab kematian janin termasuk

hal-hal yang berhubungan dengan penyakit maternal, yaitu perlunya

diperiksa kadar TSH, HbA1c dan TORCH. Sehingga dapat

mengantisipasi pada kehamilan selanjutnya.

3.2.5. Komplikasi 12

Kematian janin akan menyebabkan desidua plasenta menjadi rusak.

Plasenta yang rusak akan menghasilkan tromboplastin. Tromboplastin masuk

kedalam peredaran darah ibu yang mengakibatkan pembekuan intravaskuler

yang dimulai dari endotel pembuluh darah oleh trombosit sehingga terjadi

pembekuan darah yang meluas (Disseminated intravascular coagulationatau

DIC).

33

Dampak dari adanya DIC tersebutadalah terjadinya hipofibrinogenemia.

Hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen < 100 mg%), biasa pada 4-5 minggu

sesudah IUFD. Kadar normal fibrinogen pada wanita hamil adalah 300-

700mg%. Akibat kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi perdarahan post

partum. Perdarahan post partus biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah

janin mati.

Selain dari komplikasi fisik yang serius pada ibu, dampak secara

kejiwaan pun dapat terjadi. Dampak psikologis dapat timbul pada ibu setelah

lebih dari 2 minggu kematian janin yang dikandungnya. Hal tersebut dapat

mempengaruhi kesehatan jiwa ibu. Faktor resiko terjadinya depresi pada ibu

hingga psikosis dapat terjadi

3.2.6. Penatalaksanaan 13,14

Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat

janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya

sehingga tidak diobati.

1. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5

hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi

columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.

2. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan

kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda

kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan

ketuban berkurang.

3. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien

selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan

besar dapat lahir pervaginam.

4. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif,

perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.

5. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan

hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi

tanpa komplikasi

34

6. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan

penanganan aktif.

7. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu

a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau

prostaglandin.

b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan

prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi

karena berisiko infeksi

c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir

8. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan

serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:

a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6

jam

b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis

menjadi 50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali

dan jangan melebihi 4 dosis.

9. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.

10. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah,

waspada koagulopati

11. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan

melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.

12. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi

plasenta dan infeksi .

1. Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu :

Infus Oksitosin

Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi

pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml

larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus intravena. Dua botol infus dapat

diberikan dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal,

35

pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus

dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% dengan

kecepatan 30 tetes per menit.

Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan

menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus

dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu

yang sama.

Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan

resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang dapat diulang

setelah pemberian prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan

sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi

persalinan.

Prostaglandin

Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior

sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang.

Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah

dengan pemberian oksitosin.

2. Operasi Sectio Caesaria (SC)

Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus

yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.

36