PRESENTASI KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

AHMAD MUSYAFA ANSHORI 1102000010

STATUS PASIEN NEUROLOGI IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. I K Umur : 44 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pedagang Agama : Islam Status pernikahan : Menikah Suku bangsa : Padang Tanggal masuk : 30 September 2010 Dirawat yang ke : 2x Tanggal pemeriksaan: 01 Oktober 2010

ANAMNESA Alloanamnesa tanggal 01 Oktober 2010,

pukul 08.00 WIB

KELUHAN UTAMA : Lengan dan kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku

KELUHAN TAMBAHAN : Sulit menelan makanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan lengan dan

kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku sejak 2 hari SMRS. Keluhan tersebut ditambah dengan pasien merasa sulit menelan disaat makan dan sering tersedak sejak 2 hari SMRS. Pasien merasa keadaannya lebih parah dari hari-hari sebelumnya. Nyeri kepala hebat, mual dan muntah yang menyembur disangkal oleh pasien.

Pasien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya pada tahun 2008, yang mengakibatkan pasien tidak bisa berjalan (diseret atau dipapah) dan berbicara pelo. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki kiri juga disangkal oleh pasien. Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal.

pasien mengakui mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan tidak berobat secara rutin untuk pengobatan darah tingginya. Pasien hanya meminum obatnya jika terasa nyeri kepala. Pasien menyangkal mempunyai riwayat kencing manis dan penyakit jantung. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak ada gangguan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi : ± 5 tahun, tetapi tidak teratur minum obat Diabetes melitus : disangkal Sakit jantung : disangkal Trauma kepala : disangkal Sakit kepala sebelumnya: tidak ada Kegemukan : tidak ada Gastritis : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ayah pasien memiliki riwayat sakit darah tinggi

PEMERIKSAAN FISIK (01-10-2010, 08.00 WIB) STATUS INTERNUS Keadaan umum : Tampak sakit sedang Gizi : Cukup Tanda vital :

Tekanan darah kanan-kiri : 160 / 120mmHg Nadi kanan-kiri : 90 x / menit Pernafasan : 22 x /menit Suhu : 36,8 ºC

Limfonodi : Tidak teraba membesar Jantung : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Hepar : Tidak teraba pembesaran Lien : Tidak teraba pembesaran Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRITingkah laku : wajarPerasaan hati : stabilOrientasi : baikJalan fikiran : baikDaya ingat : baik

STATUS NEUROLOGI Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 13 ( E4 M6 V3 ) disartriaSikap tubuh : Berbaring terlentangCara berjalan : Tidak dilakukanGerakan abnormal: Tidak ada

Kepala

Bentuk : Normocephal

Simetris : Simetris

Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra

Nyeri tekan : Tidak ada

Leher

Sikap : Normal

Gerakan : Bebas tak terbatas

Vertebrae : Dalam batas normal

Nyeri tekan : Tidak ada

Pulsasi a. Carotis: Teraba

TANDA RANGSANG MENINGEALKanan Kiri

Kaku kuduk : ( - )

Laseque : > 70º > 70º

Kernig : > 135º > 135º

Brudzinsky I : ( - ) ( - )

Brudzinsky II : ( - ) ( - )

NERVI KRANIALIS

Kanan KiriN I ( Olfactorius ) Daya penghidu : Normosmia

Normosmia

N II ( Optikus ) Tajaman penglihatan : Baik Baik Pengenalan warna : Baik Baik Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa Fundus : Tidak dilakukan

N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens ) Ptosis : ( - ) ( - ) Strabismus : ( - ) ( - ) Nistagmus : ( - ) ( - ) Exopthalmus : ( - ) ( - ) Enopthalmus : ( - ) ( - ) Gerakan bola mata :

Lateral : ( + ) ( + ) Medial : ( + ) ( + ) Atas lateral : ( + ) ( + ) Atas medial : ( + ) ( + ) Bawah lateral : ( + ) ( + ) Bawah medial : ( + ) ( + ) Atas : ( + ) ( + ) Bawah : ( + ) ( + ) Gaze : ( + ) ( + )

Pupil : Ukuran pupil : Ø 3 mm Ø 3 mm Bentuk pupil : bulat bulat Isokor/anisokor : isokor Posisi : ditengah ditengah Reflek cahaya langsung : ( + ) ( + ) Reflek cahaya tidak langsung : ( + ) ( + ) Reflek akomodasi/konvergensi : ( + ) ( + )

N V ( Trigeminus ) KANAN KIRI

Menggigit : Baik Membuka mulut: Simetris Sensibilitas atas : ( + ) ( + ) Tengah : ( + ) ( + ) Bawah : ( + ) ( + ) Reflek masseter : ( + ) ( + ) Reflek zigomatikus : ( + ) ( + ) Reflek kornea : ( + ) ( + ) Reflek bersin : ( + ) ( + )

N VII ( Facialis )

Pasif Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata : Simetris Lipatan nasolabial : Asimetris, sudut nasolabial kanan lebih

datar Sudut mulut : Asimetris, sudut mulut kanan lebih rendah

dari kiri

Aktif Mengerutkan dahi : Simetris Mengerutkan alis : Simetris Menutup mata : Simetris Meringis : Asimetris , tertinggal pada sisi kanan Mengembungkan pipi : Asimetris, sisi kanan lebih kecil Gerakan bersiul : Tidak bisa pengecapan lidah 2/3 depan : kurang baik Hiperlakrimasi : Tidak ada Lidah kering : Tidak ada

N VIII ( Vestibulocochlearis ) Mendengarkan suara : ( + ) ( + )

gesekan jari tangan Mendengar detik jam arloji : ( + ) ( + ) Test swabach : Tidak dilakukan Test rinne : Tidak dilakukan Test weber : Tidak dilakukan

N IX ( Glossopharyngeus ) Arcus pharynx : Simetris Posisi uvula : Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Baik Reflek muntah : Normal

N X ( Vagus ) Denyut nadi : Teraba, Reguler Arcus pharynx : Simetris Bersuara : terbata-bata Menelan : sulit menelan

N XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala : Normal Sikap bahu : Simetris Mengangkat bahu : Simetris

N XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi Kekuatan lidah : Simetris Atrofi lidah : Tidak ada Artikulasi : Disarthri Tremor lidah : Tidak ada

MOTORIKGerakan : Bebas terbatas Bebas

Bebas terbatas Bebas

Kekuatan : 4444 55554444 5555

Tonus : Normotonus

Trofi : Eutrofi

REFLEK FISIOLOGI

Reflek tendon Reflek bicep : ( + )↑ ( + )

Reflek tricep : ( + )↑ ( + ) Reflek brachioradialis : ( + ) ( + )

Reflek patella : ( + )↑ ( + )

Reflek achilles : ( + ) ( + )

Reflek periosteum : tidak dilakukan Reflek permukaan

Dinding perut: tidak dilakukan Cremaster : tidak dilakukan Spincter ani : tidak dilakukan

REFLEK PATOLOGIS

Kanan Kiri Hoffman tromer : ( - ) ( - ) Babinski : ( - ) ( - ) Chaddok : ( - ) ( - ) Oppenheim : ( - ) ( - ) Gordon : ( - ) ( - ) Schafer : ( - ) ( - ) Klonus paha : ( - ) ( - ) Klonus kaki : ( - ) ( - )

SENSIBILITASEksteroseptif Nyeri : ( + )↓ ( + ) Suhu : ( + ) ( + ) Taktil : ( + ) ( + )

Propioseptif Posisi : ( + ) ( +

) Vibrasi : Tidak dilakukan Tekanan dalam: ( + )↓ ( + )

KOORDINASI DAN KESEIMBANGANTest romberg : tidak dilakukanTest tandem : tidak dilakukanTest fukuda : tidak dilakukanDisdiadokokenesis : tidak dilakukanRebound phenomen : tidak dilakukanDismetri : tidak dilakukanTest tunjuk hidung :( - ) ( + )Test telunjuk-telunjuk :( - ) ( + )Test tumit lutut :( - ) ( + )

FUNGSI OTONOMMiksi (terpasang kateter urin) Inkontinentia : tidak ada kelainan

Retensi : tidak ada kelainan Anuria : tidak ada kelainan

Defekasi Inkontinentia : tidak ada kelainan Retensi : tidak ada kelainan

FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa : baik Fungsi orientasi : baik Fungsi memori : baik Fungsi emosi : baik Fungsi kognisi : baik

Penilaian skor strokeAlgoritma Stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran ( - ) Nyeri kepala ( - ) Refleks Babinsky ( - ) Kesan : Stroke non hemorragic

Algoritma Siriraj Kesadaran (0 x 2.5) + muntah (0 x 2) + nyeri kepala (0

x 2) + tekanan darah (120 x 10%) - ateroma(0 x -3) - 12 = 0

Kesan : Perbatasan

Djoenaedi Stroke Score

Permulaan serangan Sangat mendadak : 1 Waktu serangan saat aktivitas : 1 Sakit kepala waktu serangan hebat : 0 Muntah tidak ada : 0 Kesadaran menurun mendadak : 1 Tekanan darah waktu serangan sangat tinggi: 1 Tanda rangsang selaput otak tidak ada : 0 Pupil isokor : 5 Fundus okuli tidak dilakukan : - + Total score : 9

Kesan : Stroke Non Haemoragik

PEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium

Darah : Hb, Ht, leukosit, trombosit Kimia : Ureum, kreatinin, kolesterol,

trigliserida, gula darah Elektroit : Na, K, Cl, Ca, M

Foto ThoraxEKGCT scan kepala

LABORATORIUM < 140 mg/dL130GDS

97 – 107 mEq/L105Klorida

3,5 – 5,3 mEq/L3,3Kalium

135 – 145 mEq/L147*Natrium

0,5 -1,5 mg/dL1,0Kreatinin

20 – 50 mg/dL26Ureum

< 35 u/L10SGPT

< 40 u/L13SGOT

mg/dL80HDL

< 130 mg/dL57LDL

<160 mg/dL139Trigleserida

<200 mg/dL272*Kholesterol

2.5 – 3.5 g/dL3,0Globulin

3.5 – 5.0 g/dL4,2Albumin

6-8.5 g/dL7,2Protein Total

32-36g/dL33MCHC

27-32 pg29MCH

80-96 fl88MCV

150000-400000/uL224000Trombosit

4800-10800/uL8700Leukosit

4.3–6.0 jt/uL4,5Eritrosit

37-47 %40Hematokrit

12-16 g/dL13.6Hemoglobin

Rujukan02-10-1001-10-10Pemeriksaan

Foto Thorax

Kesan : Tidak tampak adanya kelainan

CT Scan ( 01 Oktober 2010 )

Kesan : Lesi hipodens dikortex parietalis kiri posterior dan paraventral lateralis kiri dan kanan

RESUME1. Anamnesa Keluhan lengan dan kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku sejak 2

hari SMRS. Keluhan tersebut ditambah dengan pasien merasa sulit menelan disaat

makan dan sering tersedak sejak 2 hari SMRS. Pasien merasa keadaannya lebih parah dari hari-hari sebelumnya. Nyeri kepala hebat, mual dan muntah yang menyembur disangkal oleh

pasien. Pasien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya pada tahun 2008,

yang mengakibatkan pasien tidak bisa berjalan (diseret atau dipapah) dan berbicara pelo.

Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal.

Pasien mengakui mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan tidak berobat secara rutin untuk pengobatan darah tingginya.

Pasien menyangkal mempunyai riwayat kencing manis dan penyakit jantung ataupun mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak ada gangguan.

Pemeriksaan Fisik

Status internus : Tekanan darah kanan- kiri : 160/ 120 mmHg Nadi kanan-kiri : 90x/ menit Pernafasan : 22 x /menit Suhu : 36,8 ºC

Status neurologis : Kesadaran : Compos mentis → GCS : 13 ( E4M6V3 )

Disartria Parese N.VII

Lipatan nasolabial : Asimetris, sudut nasolabial kanan lebih datar Sudut mulut : Asimetris, sudut mulut kanan lebih rendah

dari kiri Meringis : Asimetris , tertinggal pada sisi kanan Mengembungkan pipi : Asimetris, sisi kanan lebih kecil

MOTORIKGerakan : Bebas terbatas Bebas

Bebas terbatas BebasKekuatan : 4444 5555

4444 5555 Reflek tendon

Reflek bicep : ( + )↑ ( + )

Reflek tricep : ( + )↑ ( + ) Reflek brachioradialis : ( + ) ( + )

Reflek patella : ( + )↑ ( + )

Reflek achilles : ( + ) ( + )

SENSIBILITASEksteroseptif Nyeri : ( + )↓ ( + ) Suhu : ( + ) ( + ) Taktil : ( + ) ( + )

Propioseptif Posisi : ( + ) ( +

) Vibrasi : Tidak dilakukan Tekanan dalam: ( + )↓ ( + )

DIAGNOSISDiagnosis klinis :

Hemiparese dextra tipe UMN; Parese N.VII dextra tipe sentral

Diagnosis topik : Hemisfer cerebri sinistra(kortex parietalis kiri posterior dan paraventral lateralis kiri dan kanan)

Diagnosis etiologi : Stroke Infark berulang

TERAPI Medikamentosa :

IVFD RL 20 tts / menit

Inj. Citicholin 500mg 2 x 1 Amp Inj. Neurobion 5000 1 x 1 Amp Tab. CPG 75mg 1 x 1 Tab Tab. Simvastatin 5mg 1 x 1 Tab Tab. Pararcetamol 500mg 3 x 1 Tab (jika

perlu)

Non medikamentosa :1. Mobilisasi bertahap → miring kanan dan kiri tiap dua jam untuk

mencegah dekubitus2. Fisioterapi → latihan berbicara dan menggerakkan ekstremitas

untuk mencegah kontraktur3. Diet → rendah Natrium dan rendah lemak

PROGNOSAAd vitam : Dubia ad bonamAd fungsionam: Dubia ad malam Ad sanam : Dubia ad malam Ad cosmeticum : Dubia ad bonam