Post on 31-Jan-2016
description
CASE
Pembimbing :
dr. Sri Sulastri, Sp.A
Disusun oleh :
Rima Rizqi Meltahayati (406138042)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2014
PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS
TARUMANAGARA
RSPI PROF DR SULIANTI SAROSO
IDENTITAS MAHASISWA
Nama Lengkap : Rima Rizqi Meltahayati
NIM : 406138042
Periode : 07 Juli – 13 September 2014
Pembimbing : dr. Sri Sulastri, Sp.A
Topik : Demam Berdarah Dengue
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Alifiah Rinjani
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 4,5 tahun
Agama : Islam
Alamat : Ancol Selatan 009/007
Pendidikan : Belum sekolah
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 1
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. Heri Mugianto
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Ancol Selatan 009/007
Agama : Islam
Bangsa/suku : Indonesia
Nama Ibu : Ny. Heni
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Ancol Selatan 009/007
Agama : Islam
Bangsa/suku : Indonesia
Hubungan dengan orang tua : anak kandung.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Kehamilan
Ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke puskesmas, selama kehamilan
tidak mengalami kelainan atau gangguan.
Kelahiran
Tempat kelahiran : Praktek Bidan
Penolong persalinan : Bidan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 2
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Cukup bulan
Keadaan bayi
Berat badan lahir : 3500 gram
Panjang badan lahir : 50 cm
Lingkar kepala : Tidak tahu
Langsung menangis : Langsung menangis
Nilai APGAR : Tidak tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada
RIWAYAT IMUNISASI DASAR
Pasien telah mendapatkan imunisasi : Ibu pasien mengaku imunisasi lengkap namun
ibu pasien tidak ingat kapan.
BCG +
Hepatitis B + 3x
DPT + 3x
Polio + 4x
Campak +
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Menurut ibu pasien pertumbuhan anaknya cukup baik, berat badan dan tinggi
badan bertambah seiring bertambahnya usia. Tidak ada gangguan selama periode
pertumbuhan pasien hingga saat ini.
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 3
Pertumbuhan gigi pertama : 9 bulan
Gangguan perkembangan mental dan emosi (-)
Psikomotor :
Tengkurap : saat usia 4 bulan
Duduk : saat usia 7 bulan
Berdiri Sendiri : saat usia 12 bulan
Berjalan : saat usia 18 bulan
Berbicara : saat usia 12 bulan
RIWAYAT MAKANAN
Os mengkonsumsi ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun, setelah itu os
mengkonsumsi susu formula dan secara bertahap os mengkonsumsi bubur
susu, nasi tim, dan makanan untuk dewasa hingga kini.
Umur
(bln)
ASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0-2 √
2-4 √
6-8 √ √ √
8-10 √ √
10-12 √ √
Umur lebih dari 1 tahun
Jenis makanan Frekuensi
Nasi 3x/hari
Sayur Kadang-kadang
Daging Jarang
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 4
Ikan Jarang
Telur Sering
Tempe Sering
Tahu Sering
Susu Setiap hari
ANAMNESA
Tanggal masuk rumah sakit : 13 Juli 2014, jam 22.15 WIB
Tanggal pemeriksaan : 14 Juli 2014
Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu dan Bapak pasien
Keluhan Utama : Demam hari kedua
Keluhan Tambahan : Mual, tidak mau makan dan minum, belum
BAB sejak 2 hari sebelum masuk RS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSPI Sulianti Saroso dengan keluhan demam sejak
1hari sebelum masuk rumah sakit. Panas dirasakan mendadak, terus menerus, panas
turun bila pasien minum obat penurun panas tapi kemudian badan panas kembali,
tidak menggigil dan tidak kejang. Batuk dan pilek disangkal. Pasien mengalami mual,
tetapi tidak muntah. Tidak ada mimisan & gusi berdarah. Riwayat bepergian ke luar
kota dalam minggu minggu terakhir disangkal.
Sakit menelan disangkal pasien. Badan terasa lemas karena pasien tidak mau
makan. Pasien belum BAB sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, BAK normal. Di
keluarga, adiknya berumur 7 bulan juga mengalami demam mendadak tanpa batuk
pilek.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 5
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah menderita campak saat berusia 8 bulan.
• Kejang : disangkal.
• Asma : disangkal.
• Alergi makanan : disangkal.
• Alergi obat : disangkal.
RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah pasien bernama Tn.
Heri berusia 29 tahun, bekerja sebagai karyawan. Ibu pasien bernama Ny. Heni
berusia 27 tahun, bekerja sebagai ibu rumah tangga. Adiknya bernama asyifa berusia
7 bulan.
RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN
Adik pasien berumur 7 bulan mengalami demam mendadak tanpa batuk pilek
dan dirawat di RS setelah pasien dirawat dengan keluhan yang sama.
P EMERIKSAAN FISIS (Saat datang ke IGD)
Minggu, 13 Juli 2014
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi badan : 104 cm
Berat badan : 16 kg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 6
Suhu : 40,2 °C
Nadi : 124 x/mnt
Pernafasan : 36 x/mnt
Status gizi : Gizi baik
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Bentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut kecoklatan,
distribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, ubun-ubun
besar sudah menutup.
Mata
Kelopak mata tidak ada kelainan, konjungtiva tidak anemis, tidak hiperemis,
sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor diameter 3 mm, Reflek cahaya +/+
Telinga
Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak terlihat sekret, tidak terlihat
serumen, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikuler, kelenjar getah
bening pre dan retroauriculer tidak teraba membesar.
Hidung
Bentuk normal, sekret (-), septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut
Mukosa bibir kering (+), tampak perioral sianosis (-), lidah kotor (-). Faring
tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tidak hiperemis.
Leher
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 7
Trakea di tengah, kelenjar thyroid tidak teraba membesar, kelenjar getah
bening submandibular, cervical, supra clavicular tidak teraba membesar.
Dada
Bentuk normal, retraksi otot-otot intercostalis, supraclavicula, subcostal (-).
Paru - paru
Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan nafas
Palpasi : fremitus kanan-kiri sama kuat
Perkusi : Sonor, batas paru - hepar di ICS VI midclavicula line dextra
Auskultasi : Vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing (-)
Jantung
o Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
o Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
o Perkusi : Redup
o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, murmur (-), gallop (-).
Perut
o Inspeksi : Tampak rata
o Palpasi :
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : ballotemen (-)
Nyeri tekan epigastrium (-)
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat
Tulang belakang : Bentuk normal, tidak skoliosis, tidak lordosis, tidak kifosis
Kulit : Turgor baik, CRT < 2 detik, Petekie (-)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 8
Pemeriksaan Neurologis:
Rangsang meningeal Refleks fisiologis – Kaku kuduk (-) - Biceps : Tidak dilakukan pemeriksaan – Brudzinski I dan II (-) - Triceps : Tidak dilakukan pemeriksaan – Kerniq (-) - Patela : +/+ normal– Laseque (-) - Achiles : +/+ normal Refleks patologis : Babinski : -/-– Parese : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel Pemeriksaan Laboratorium Darah (13 Juli 2014) : Dari IGD pk 19.20
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 9,9 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 4,09 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 10,9 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 32 35 – 47 %
Trombosit 288 150 – 440 ribu/µL
MCV 79 69 – 93 fL
MCH 27 22 –34 pq
MCHC 34 32 – 36 g/dL
NS1 +
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (14 Juli 2014) pukul 07.00
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 6,5 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 3,81 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 10,1 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 30 35 – 47 %
Trombosit 220 150 – 440 ribu/µL
Tabel Pemeriksaan Urine Lengkap (14 Juli 2014)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 9
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Urinalisa
Berat jenis 1,025 1,003 - 1,035
pH 6,5 4,5 – 8,0
Lekosit esterase - Negatif /µL
Nitrit - Negatif
Albumin + Negatif mg/dL
Glukosa - Negatif mg/dL
Keton ++ Negatif mg/dL
Urobilinogen + ≤ 1 mg/dL
Bilirubin - Negatif mg/dL
Darah - Negatif /µL
Sedimen Mikroskopis
Eritrosit 3 < 3 /µL
Lekosit 8 < 10 /µL
Silinder Granular 0-1 0 – 1 /LP
Epitel +
Bakteri +
Kristal -
Makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (15 Juli 2014) pk 07.16
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 10
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 4,5 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 4,17 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 11,3 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 34 35 – 47 %
Trombosit 153 150 – 440 ribu/µL
MCV 81 69 – 93 fL
MCH 27 22 –34 pq
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (16 Juli 2014) pukul 07.30
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 4,1 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 5,47 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 14,5 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 43 35 – 47 %
Trombosit 144 150 – 440 ribu/µL
MCV 79 69 – 93 fL
MCH 27 22 –34 pq
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (16 Juli 2014) pukul 15.00
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 5,2 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 5,36 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 14,2 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 43 35 – 47 %
Trombosit 105 150 – 440 ribu/µL
MCV 79 69 – 93 fL
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 11
MCH 27 22 –34 pq
MCHC 33 32 – 36 g/dL
Tabel Pemeriksaan Imunoserologi Dengue
IgM +IgG -
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (16 Juli 2014) pukul 23.09
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 7,2 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 5,47 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 14,6 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 43 35 – 47 %
Trombosit 76 150 – 440 ribu/µL
MCV 79 69 – 93 fL
MCH 27 22 –34 pq
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (17 Juli 2014) pukul 12.00
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 15,6 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 5,27 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 14,0 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 42 35 – 47 %
Trombosit 58 150 – 440 ribu/µL
MCV 79 69 – 93 fL
MCH 27 22 –34 pq
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 12
Tabel Pemeriksaan Foto Rontgen RLD (17 Juli 2014)
Tampak kesuraman hemitorak kananTampak penebalan pleura kananSinus kostophrenikus kanan selubung/tumpul
Kesan : Pleura Effusion kanan Ec.DHF
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (17 Juli 2014) pukul 15.19
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 16,4 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 5,27 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 14,2 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 41 35 – 47 %
Trombosit 43 150 – 440 ribu/µL
MCV 79 69 – 93 fL
MCH 27 22 –34 pq
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (17 Juli 2014) pukul 22.05
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 19,8 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 4,83 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 12,9 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 38 35 – 47 %
Trombosit 44 150 – 440 ribu/µL
MCV 80 69 – 93 fL
MCH 27 22 –34 pq
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (18 Juli 2014) pukul 07.02
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 13
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 13,3 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 4,40 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 11,7 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 34 35 – 47 %
Trombosit 37 150 – 440 ribu/µL
MCV 79 69 – 93 fL
MCH 27 22 –34 pq
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (18 Juli 2014) pukul 15.09
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 11,5 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 4,07 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 10,9 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 32 35 – 47 %
Trombosit 40 150 – 440 ribu/µL
MCV 80 69 – 93 fL
MCH 27 22 –34 pq
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (19 Juli 2014) pukul 07.07
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 10,4 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 4,17 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 11,0 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 33 35 – 47 %
Trombosit 59 150 – 440 ribu/µL
MCV 80 69 – 93 fL
MCH 26 22 –34 pq
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 14
MCHC 33 32 – 36 g/dL
Tabel Pemeriksaan Darah Rutin (20 Juli 2014) pukul 06.57
Hematologi Hasil Nilai normal
Leukosit 11,7 3,6 – 11,0 ribu/µL
Eritrosit 4,47 3,8 – 5,2 juta/µL
Hb 11,9 11,7 – 15,5 g/dL
Ht 36 35 – 47 %
Trombosit 198 150 – 440 ribu/µL
MCV 81 69 – 93 fL
MCH 27 22 –34 pq
MCHC 33 32 – 36 g/dL
RIWAYAT RAWAT INAP
14/7/14 15/7/14 16/7/14 17/7/14S Demam (+), sakit
hari ke 3mual (+), muntah (+) 1x warna coklat ±10cc,BAB (-) sejak 3 hari SMRS, BAK normal, Makan, minum sedikit
Demam (+) sakit hari ke 4Mual (+), muntah (-)BAB 1x, padatMakan dan minum sedikit
Demam (+), sakit hari ke 5Mual (+), muntah (-)BAB cair 5x, ampas (+), warna cokelatMakan dan minum sedikit
Demam (-), sakit hari ke 6Sesak (+)BAB 4x dari semalam cair, air (+) ampas (+), warna cokelatMakan dan minum sedikit
O KU : CM, TSSSuhu : 39o cNadi : 121x/menitRR : 34x/menitMata : KA (-/-) , SI (-/-), cekung (-/-)Mulut : Mukosa bibir basah, Tonsil T1-T1Pulmo : Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), murmur (-)Abdomen : Supel, timpani, bising usus (+) normalExtremitas : Akral
KU : CM, TSSSuhu : 39,4o cNadi : 112x/menitRR : 36x/menitMata : KA (-/-) , SI (-/-), cekung (-/-)Mulut : Mukosa bibir basah, Tonsil T1-T1Pulmo : Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), murmur (-)Abdomen : Supel, timpani, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, bising usus (+)
KU : CM, TSSTD: 98/49.Suhu : 38o cNadi : 169x/menitRR : 44x/menitMata : KA (-/-) , SI (-/-), cekung (-/-)Mulut : Mukosa bibir kering, Tonsil T1-T1 Pulmo : Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), murmur (-)Abdomen : bising usus (+) normal,
KU : CM, TSSTD: 123/102Suhu : 36o cNadi : 141x/menitRR : 56x/menitMata : KA (-/-) , SI (-/-), edema palpebra (+/+)Hidung : Nafas cuping hidung (+)Mulut : Mukosa bibir kering, Tonsil T1-T1 Pulmo : retraksi intekosta, perkusi redup didada bagian kanan, stem fremitus kanan melemah. Vesikular
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 15
hangat, nadi kuat angkatKulit : turgor baik
normal, nyeri tekan (+)Extremitas : Akral hangat, nadi kuat angkatKulit : turgor baik
hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, nyeri tekan(+), LP 54cmExtremitas : Akral hangat, nadi tidak kuat angkatKulit : turgor baik, petekie (+)
Anti DHF IgM +Anti DHF IgG -
(+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), murmur (-)Abdomen : asites (+), bising usus (+) normal, nyeri tekan(+), LP 62cmExtremitas : Akral hangat, nadi lemahKulit: turgor baik, petekie (+)Diuresis (9jam) = 3,19 cc/kg/jamDiuresis (4jam) = 2,5cc/kg/jam
A Demam DengueDD: DBD
Demam DengueDD: DBD
DBD grade 3 DBD grade 3
P IVFD RL 48cc/jamCurcuma 3x1/2tabBenutrion 250cck/p sanmol drip bila demam37,8CDarah Rutin/24jam
RL 1300cc/24jamCurcuma 3 x1/2tabk/p sanmol drip bila demam 37,8Ck/p diazepam 3 x 2 mgDarah Rutin/24jamSerologi DHF
RL 120cc/jam selama 3 jamLoading RL 170cc/jam selama 3 jamJika nadi teraba kuat 7cc/kgBB (BB ideal=17kg) 119cc/jamDarah Rutin /8jamPindah ke HCU
O2 2LRL 119cc/ jam dalam 3 jamTetesan diturunkan RL 60cc/jamDarah Rutin / 6 jam
18/7/14 19/7/14 20/7/14 21/7/14
S Demam (-), sesak (+),Makan dan minum sedikit.BAB (-)
Sesak (+) sedikit berkurangMakan dan minum sedikit.BAB (-)
Demam (-), sesak (+) berkurang,Nafsu Makan dan minum mulai naik.BAB (-)
Demam (-), sesak (-), BAB 1x dan BAK normal (900cc)Nafsu Makan dan minum meningkat.
O KU : CM, TSSTD: 90/60Suhu : 36,7o cNadi : 140x/menitRR : 33x/menitSa O2 : 95%Mata : KA (-/-) , SI (-/-), edema (+/+)Hidung : Nafas cuping hidung (+)Mulut : Mukosa bibir tidak kering, Tonsil T1-T1 Pulmo : retraksi interkosta, perkusi
KU : CM, TSSTD : 90/60Suhu : 36o cNadi : 101x/menitRR : 44x/menitMata : KA (-/-) , SI (-/-), edema (-/-)Hidung : Nafas cuping hidung (+)Mulut : Mukosa bibir kering, Tonsil T1-T1 Pulmo : retraksi interkosta, perkusi redup didada bagian kanan, stem fremitus
KU : CM, TSSSuhu : 36,9o cNadi : 100x/menitRR : 49x/menitMata : KA (-/-) , SI (-/-),edema (-/-)Hidung : Nafas cuping hidung (-)Mulut : Mukosa bibir kering, Tonsil T1-T1 Pulmo : Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-),
KU : CM, TSSSuhu : 36,5o cNadi : 82x/menitRR : 30x/menitMata : KA (-/-) , SI (-/-), edema (-/-)Hidung : Nafas cuping hidung (-)Mulut : Mukosa bibir basah, Tonsil T1-T1 Pulmo : Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I dan II
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 16
redup didada bagian kanan, stem fremitus kanan melemah. Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), murmur (-)Abdomen : bising usus (+) normal, asites (+), LP 64 cmExtremitas : Akral hangat, nadi kuat angkatKulit: turgor baikDiuresis (5jam) 5cc/kg/jam
kanan melemah. Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)Cor : BJ I dan II normal, Gallop (-), murmur (-)Abdomen : bising usus (+) normal, asites (+)Extremitas : Akral hangat, nadi kuat angkatKulit: turgor baik
murmur (-)Abdomen : bising usus (+) normal, nyeri (-),asites berkurang, LP 56cmExtremitas : Akral hangat, nadi kuat angkatKulit: turgor baik
normal, Gallop (-), murmur (-)Abdomen : supel, bising usus (+) normal, asites (-)Extremitas : Akral hangat, nadi kuat angkatKulit: turgor baik
A DBD grade 3 + efusi pleura
DBD grade 3 + efusi pleura
DBD grade 3 + efusi pleura
Perbaikan post DBD grade 3 + efusi pleura
P O2 2,5LK1B 14tpmPindah ruang biasaDarah Rutin/8jamPindah ke ruang biasa
O2 2LK1B 8 tpmCurcuma 3 x ½ tabDarah Rutin / 24 jam
O2 2LK1B 8 tpmCurcuma 3 x ½ tab
K1B 8 tpmCurcuma 3x ½ tab
Tabel pemeriksaan Laboratorium Darah
No. Tanggal Jam Hb Ht Leukosit Trombosit
1. 13/7/14 19.00 10,9 32 9,9 288
2. 14/7/14 07.00 10,1 30 6,5 220
3. 15/7/14 07.00 11,3 34 4,5 153
4. 16/7/14 07.30 14,5 43 4,1 144
5. 15.00 14,2 43 5,2 105
6. 23.00 14,6 43 7,2 76
7. 17/7/14 11.00 14,0 42 15,6 50
8. 15.00 14,2 41 16,4 43
9. 21.00 12,9 38 19,8 44
10. 18/7/14 06.00 11,7 34 13,3 37
11. 14.00 10,9 32 11,5 40
12. 19/7/14 06.00 11,00 33 10,4 59
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 17
13. 20/7/14 06.00 11,9 36 11,7 198
DIAGNOSA
Diagnosa awal : Observasi febris hari ke2
Demam Dengue
Diagnosa Banding : Demam Berdarah Dengue
PENGOBATAN
Medikamentosa :
- Pemberian Paracetamol supp 125 mg
- Setelah pemeriksaan darah rutin dan NS1 :
IVFD RL 60cc/jam
Sanmol drop 4 x 175mg
Diazepam oral 3 x 2mg
B Nutrion 250 cc
Pemeriksaan darah rutin /24 jam
RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 4,5 tahun, dengan berat badan 16 kg.
Dari anamnesa pertama kali didapatkan:
Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas mendadak tinggi, terus menerus dan turun sebentar dengan pemberian obat penurun panas. Pasien mengaku mual dan lemas. Pasien tidak mau makan dan hanya minum sedikit sejak mulai demam. Pasien belum BAB sejak 2 hari SMRS. Menurut ibu pasien, demam tinggi yang mendadak ini baru pertama kali dialami pasien. Saat ini adik pasien sedang mengalami demam tinggi juga seperti pasien.
Sejak lahir pasien telah mendapat ASI hingga umur 2 tahun. Lalu secara bertahap mulai makan bubur dan nasi tim sebagai makanan pendamping. Pertumbuhan gigi pertama kali pada umur 9 bulan, tengkurap umur 4 bulan dan duduk
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 18
saat umur 7 bulan. Berdiri dan berbicara diumur 12 bulan dan berjalan diumur 18 bulan. Riwayat imunisasi lengkap.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi badan : tidak tahu
Berat badan : 16 kg
Suhu : 40,2 °C
Nadi : 124 x/mnt
Pernafasan : 36 x/mnt
Status gizi : Gizi baik
Pemeriksaan Fisik (setelah dirawat)
Mata : edema palpebra.
Hidung : nafas cuping hidung
Mulut : Mukosa bibir kering.
Thorak : retraksi interkosta, perkusi redup didada bagian kanan, stem fremitus kanan melemah.
Abdomen : hepar teraba 2 cm dibawah arcus costae, asites (+), bising usus N
Kulit : petekie (+)
Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi dan konsultasi yang penting:
NS1 : +
Dengue IgM : +
Trombositopenia : 37.000 /µL
Hemokonsentrasi (+) : Ht: 43%
Pemeriksaan Foto Rontgen RLD
- Tampak kesuraman hemitorak kanan
- Tampak penebalan pleura kanan
- Sinus kostophrenikus kanan selubung/tumpul
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 19
Kesan : Effusi Pleura kanan Ec.DHF
DIAGNOSA
Diagnosa : Demam Berdarah Dengue grade 3 + effusi pleura
Diagnosa Banding :
PENGOBATAN
Non Medikamentosa :
Tirah baring
Asupan makanan dan minuman yang adekuat Makanan lunak
Medikamentosa :
IVFD RL 54cc/jam RL 120cc/jam 170cc/jam 60cc/jam
IVFD K1B 42cc/jam 24cc/jam
Sanmol drop 4 x 175mg
Diazepam oral 3 x 2mg
B Nutrion 250 cc
Curcuma 3 x 1/2tab
PROGNOSA
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Periode 7 Juli 2014 - 13 September 2014 Page 20