Laporan kasusApendisitis Akut

Disusun Oleh :

Rima Rizqi Meltahayati

( 406138042 )

 

Pembimbing :dr. Hakimansyah, Sp.B

Identitas Pasien Nama : A.M Umur : 18 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Wringin Jalar,

Mranggen Pekerjaan : Pelajar Status Perkawinan : Belum Menikah No. RM : 306871 Bangsal : Nakula I Tanggal Masuk : 1 Desember 2014

Anamnesa

Anamnesa (autoanamnesa) Tanggal : 2 Desember 2014

Keluhan Utama : sakit pada perut sebelah kanan bawah sejak 1 hari SMRS

  Keluhan Tambahan : demam sejak 1 hari

SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 Hari SMRS

• Pertama kali rasa sakit dirasakan di daerah ulu hati dan diatas pusar lalu nyeri berpindah ke perut kanan bawah, nyeri dirasakan terus menerus.

• Demam tidak terlalu tinggi, naik – turun, demam turun dengan obat penurun panas.

• Riwayat BAB : satu kali setiap hari, konsistensinya cair disertai ampas warna kuning kecoklatan.

• Penurunan nafsu makan

Hari pemeriksaan

• Nyeri terasa lebih sakit apabila posisi memiringkan badan dan duduk. Nyeri perut tanpa disertai mual, muntah.

• Riwayat BAB : satu kali setiap hari, konsistensinya cair disertai ampas warna kuning kecoklatan.

• Riwayat BAK : lancar, tidak ada nyeri sewaktu berkemih, warna bening kekuningan.

• Kebiasaan makan dan minum : makan sehari 3 kali sehari, terdiri dari nasi dan lauk pauk, jarang makan sayur dan buah. Minum dalam sehari sekitar 10 gelas air putih.

• Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam waktu lama.

Riwayat Penyakit Dahulu R. Kencing Manis : disangkal R. Maag : disangkal R. Alergi : disangkal R. Asma : disangkal R. Penyakit Jantung : disangkal R. Hipertensi : disangkal R. Penyakit seperti ini : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga R. Kencing Manis : disangkal R. Maag : disangkal R. Alergi : disangkal R. Asma : disangkal R. Serangan Jantung : disangkal R. Hipertensi : disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN :Frekuensi makan 3x sehari. Pasien tidak

pernah merokok, tidak pernah minum alkohol. Pasien jarang melakukan olahraga.

RIWAYAT PENGOBATAN : -

 

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik ( 2 Desember 2014)

Status Generalis Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6

BB / TB : 75 / 170 IMT : 25,95 obesitas I

Tanda-tanda Vital Tekanan Darah : 110 / 60 Nadi : 89 Pernafasan : 18 Suhu Axilla : 36,8 °C

Pemeriksaan Fisik Kepala : Normochepal (+) Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak

mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-,

pupil isokor, diameter 3mm Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),

nafas cuping hidung (-) Telinga : Normotia, sekret -/- Tenggorokan: Arkus faring tidak hiperemis,

simetris, tonsil T1-T1 Leher : Deviasi trachea (-) KGB : tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening pada axilla, supraklavikula

Pemeriksaan Fisik Paru• Inspeksi : simetris statis dan dinamis• Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat• Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan• Auskultasi: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)

Pemeriksaan Fisik Jantung• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial

sela iga 5 Linea Mid Clavicula Sinistra tidak kuat angkat.

• Perkusi : batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung kiri tidak

dapat dilakukan pemeriksaan• Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop

(-)

Pemeriksaan Fisik Abdomen

Inspeksi : Datar, strie (-), skar(-), ekskoriasi (-)

Auskultasi: bising usus (+), peristaltic normal

Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak adaPalpasi : Mc Burney Point : Nyeri

Tekan(+), Nyeri Lepas/ Blumberg Sign (+), defans muscular (+) Rovsing Sign (-) Psoas sign (-) Obturator sign (-)

Pemeriksaan Fisik Ekstremitas:• Akral dingin - -

- -

• Edema - -- -

• capillary refill time< 2 detik

PF : Status Lokalis Region Iliaca DextraINSPEKSI

Flat, tidak ada eritema, tidak ada ekskoriasi, tidak ada scar

PALPASI Mc Burney Point : Nyeri Tekan(+), Nyeri Lepas/ Blumberg

Sign (+), defans muscular (+) Rovsing Sign (-) Psoas sign (-) Obturator sign (-)

PERKUSI Timpani di ke empat kuadran abdomen, shifting dullness (-)

AUSKULTASI Bising usus (+) normal

PF : Status Lokalis Rectal ToucherINSPEKSI Daerah anus dan peri anal : tidak di temukan

adanya eritema, ukskoriasi, pruritus maupun benjolan

Inspeksi sarung tangan : feses (-), darah (-), lendir (-)

 PALPASI Spincter Ani : kuat Dinding anterior, posterior dan lateral rectum :

mucosa licin, benjolan (-), nyeri tekan (+) arah jam 9 - 11

Pemeriksaan PenunjangTanggal Pemeriksaan 01 - 12 – 2014

Hb 17,4

Hematokrit 47,50

Leukosit ↓ 3,6

Trombosit 195.000

GDS 103

Masa Perdarahan 01min 20sec

Masa Pembekuan 08min 10sec

HBsAg Negatif

Tanggal Pemeriksaan

01 – 12 - 14

Netrofil ↑ 91,3

Limfosit ↓ 6,7

Monosit ↓ 0,6

Eosinofil ↓ 1,1

Basofil 0,3

K 3,30

Kalsium 1,20

Salmonella typhi IgM Negatif

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan USG : Kesan : Tampak struktur blind end

noncompresible, ukuran lumen 1,2 cm, nyeri tekan (+), cenderung appendicitis acut. Belum tampak tanda-tanda perforasi, Tak tampak kelainan pada organ intraabdomen pada sonografi andomen di atas.

Resume Telah diperiksa seorang pasien yang datang ke

RSUD kota Semarang dengan keluhan sakit pada perut disebelah kanan bawah yang dirasakan mendadak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pertama kali rasa sakit dirasakan di daerah ulu hati dan diatas pusar lalu nyeri berpindah ke perut kanan bawah, nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri terasa lebih sakit apabila posisi memiringkan badan dan duduk. Pasien mengalami demam sejak 1 hari SMRS, demam tidak terlalu tinggi, naik – turun, demam turun dengan obat penurun panas.

Riwayat BAB : satu kali setiap hari, konsistensinya cair disertai ampas sejak 1 hari SMRS, warna kuning kecoklatan. Kebiasaan makan dan minum : makan sehari 3 kali sehari, terdiri dari nasi dan lauk pauk, jarang makan sayur dan buah. Penurunan nafsu makan sejak 1 hari SMRS.

ResumePemeriksaan Fisik : BB / TB : 75 / 170 IMT : 25,95 obesitas I•Pemeriksaan fisik kepala leher, thorax,ekstremitas, kelenjar getah bening dalam batas normal

PF : Status Lokalis Region Iliaca DextraPALPASI ABDOMEN

Mc Burney Point : Nyeri Tekan(+), Nyeri Lepas/ Blumberg Sign (+), defans muscular (+)

Rectal ToucherPALPASI

Dinding anterior, posterior dan lateral rectum : mucosa licin, benjolan (-), nyeri tekan (+) arah jam 9 - 11

ResumePemeriksaan USG : Kesan : Tampak struktur blind end

noncompresible, ukuran lumen 1,2 cm, nyeri tekan (+), cenderung appendicitis acut. Belum tampak tanda-tanda perforasi

Diagnosis

Apendisitis Akut Obesitas

TerapiPEMBEDAHANPersiapan Operasi Inform consent Puasa Terapi ( pasang infuse, pasang dauer

catheter)

Pre- operasi : Injeksi Sefoksitin 1 gr vial ½ jam pre –

opInjeksi metronidazol 3 x 500mg

Operasi : appendektomi biopsy PA Post operasi : medikamentosa

Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr Inj. Ketorolac 2 x 30 mg Inj. Ranitidine 2 x 150 mg

Diet lunak bertahap makanan biasa Mobilisasi bertahap Observasi mengganti dengan obat-

obatan oral Diet khusus (diet rendah kalori) untuk

mengatasi obesitas

Diagnosa Banding Limfadenitis mesenterika Gastroenteritis Demam dengue Komplikasi Apendisitis peforata Peritonitis generalisata Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad sanationam : bonam Quo ad fungtionam : bonam