Post on 02-Jan-2016
BAB I
LAPORAN KASUS
I.1 Identitas
Nama : Ny. Yesi Indaryani
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Bangsa : Indonesia
Alamat : Jalan Stasiun II tempirai , Penukal Utara, Muara enim
No. Rekam Medik : 13020976/ 746377
MRS : 24 - 7 - 2013
I.2 Autoanamnesis
Keluhan utama: Benjolan di payudara kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit:
± Sejak 7 bulan SMRS pasien mengeluh teraba benjolan di payudara kiri sebesari
kacang tanah yang makin lama makin besar hingga mencapai ukuran telur ayam kampung,
benjolan teraba keras dan dapat digerakkan. Warna benjolan sama dengan kulit sekitar. Puting
susu tertarik kedalam disangkal. Kulit disekitar sekitar benjolan tertarik kedalam disangkal.
Keluar cairan dari puting susu payudara di sangkal. Benjolan pada tempat lain disangkal. Batuk
dan sesak napas disangkal, nyeri pada tulang disangkal, rasa nyeri dan penuh pada ulu hati
disangkal, nyeri kepala disangkal. Pasien berobat ke RSMH
Riwayat Lainnya
Penderita mendapat menstruasi pertama saat berumur 10 tahun
Riwayat menyusui (-)
Riwayat pemakaian kontrasepsi hormonal (+) pil estrogen selama 3 tahun
Riwayat penyakit terdahulu Riwayat kanker payudara sebelumnya disangkal
Riwayat pernah menderita penyakit kanker selain kanker payudara disangkal
Riwayat penyakit dalam keluarga Riwayat keluarga yang pernah menderita kanker payudara disangkal
Riwayat keluarga pernah menderita penyakit kanker selain kanker payudara
disangkal.
I.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Karnofsky skor : 90
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Cukup
Pernafasan : 20x/menit
Nadi : 84x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5 ºC
Kepala : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
Leher : tidak ada kelainan
Kelenjar-kelenjar : lihat status lokalis
Thorax : lihat status lokalis
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan
Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan
Status lokalis
Regio Thorax
Inspeksi : tampak payudara kanan dan kiri simetris
Cor : HR 88 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronchi (-), Wheezing (-)
Regio Mammae
Mammae Sinistra
Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, skin
dimpling ( - ), gambaran peau d’orange ( - ), ulkus (-), nodul
satelit (-), nipple discharge (-)
Palpasi : teraba massa dengan konsistensi keras, permukaan berdungkul-
dungkul, batas tidak tegas, mobile, tidak ada nyeri tekan, ukuran
± 6 cm x 5 cm x 1,5cm.
Mammae Dextra
I : Tidak tampak benjolan.
P : Tidak teraba massa.
KGB Axilla Dextra
I : Tidak tampak benjolan.
P : Tidak teraba massa.
KGB Axilla Sinistra
I : Tidak tampak benjolan.
P : Tidak teraba massa.
KGB Infraclavicula Dextra
I : Tidak tampak benjolan.
P : Tidak teraba massa
KGB Infraclavicula Sinistra
I : Tidak tampak benjolan.
P : Tidak teraba massa.
KGB Supraclavicula Dextra
I : Tidak tampak benjolan.
P : Tidak teraba massa.
KGB Supraclavicula Sinistra
I : Tidak tampak benjolan.
P : Tidak teraba massa.
1.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 25 – 7 – 2013 ) :
Hemoglobin : 11,2 gr/dl
Hematokrit : 33 vol%
LED : 25 mm/jam
Leukosit : 9000/mm3
Trombosit : 324.000/mm3
Hitung jenis : 0/3/0/72/219/6 %
Ureum : 47 mg/dl
Creatinin : 0,8 mg/dl
Protein total : 7,8 g/dl
Albumin : 3,8 g/dl
Globulin : 4,0 g/dl
SGOT : 250 U/l
SGPT : 265 U/l
Na+ : 135 mmol/l
K+ : 4,5 mmol/l
Foto Thorax ( 24 – 7 – 2013 )
Pada pemeriksaan foto rontgen thorak didapatkan gambaran :
CTR < 50%, cor tidak membesar
Corakan bronkovaskuler normal
Tidak tampak infiltrat
Sudut kostofrenikus kanan dan kiri lancip
Tulang – tulang baik
Soft tissue baik
Kesan : tidak tampak kelainan thorak
I.5 Diagnosis Kerja
Tumor mamma sinistra T3N0M0 Suspek Ganas
I.6 Penatalaksanaan
- USG abdomen
- biopsi insisi
I.7 Prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia ad malam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Anatomi
Payudara dewasa terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya terletak dari
kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan
di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila
berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua
pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus
jaringan payudara meluas ke bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot
latissimus dorsi.3
Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak
begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Setengah wanita
mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan
perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.3
Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak,
pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial
dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing – masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari
sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-
masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam
lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat
terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli
(acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis
superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper
sebagai penyangga.1,3,4
Vaskularisasi Payudara1,3,4
a. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari:
Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi medial glandula
mammae
Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae bagian dalam
(deep surface)
A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian lateral payudara
Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi glandula
mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi
akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”.
b. Vena
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:
Cabang cabang perforantes v. mammaria interna
Cabang-cabang v. aksilaris
1) v. thorako-akromialis
2) v. thorako-dorsalis
3) v. thorako lateralis
Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v. azygos (melalui
vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru)
Persarafan Payudara1,3,4
Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis sedangkan
jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis. Persarafan sensoris di
bagian superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral
nervus interkostal torasik (3–4 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior
nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus
interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes dkk, 2000).
Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius
madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas sedapat
mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.
Sistem Limfatik Payudara1,3,4
a. Pembuluh getah bening
Pembuluh getah bening aksila
Pembuluh getah bening mamaria intena
Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara
b. Kelenjar getah bening aksila
Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:
Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Grup ini dibagi dalam dua kelompok:
1. Kelompok superior setinggi interkostal II-III
2. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI
Kelenjar getah bening skapula
Kelenjar getah bening sentral (central nodes)
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak
jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa di antaranya
terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada pertengahan lipat
ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.
Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)
Kelenjar getah bening v. aksilaris
Kelenjar getah bening subklavikula
Kelenjar getah bening prepektoral
Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Metastasis Kanker Payudara1,3
Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:
a. Metastasis melalui sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru, vertebra, dan
organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis kanker payudara
ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-
vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v.
vertebralis.
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional terutama
KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang paling sering (90%)
terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang terkena.
Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih
belum jelas, diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral
melalui kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar
aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.
Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak
langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa melalui sentinel
nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand
central limfatik terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik
menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga
terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi
medial bagian bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.
Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.
II.2 Fisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.
Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas
sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan
progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus
berkembang dan timbulnya asinus.1,3
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus menstruasi. Sekitar hari ke-
8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi
pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama
beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan
fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto
mammography tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai,
semuanya berkurang.1
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara
menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh
duktus baru.1
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi
oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.
II.3 Kanker Payudara
II.3.1 Definisi
Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker
ini bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan
ikat pada payudara. Terdapat beberapa jenis kanker payudara:4,5
Karsinoma in situ
Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan
kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya.4
Kanker invasif
Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa
terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya).
Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.4
II.3.2 Epidemiologi
Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma
serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based Registration” kanker payudara
mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal
20.000 kasus baru pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam
stadium lanjut.
Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali
ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertingi terdapat pada usia 45-66 tahun.
Insidens karsinoma mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. 1
II.3.3 Etiologi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen. Dua di
antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1
(pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah
BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor
androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada
pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun
yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa
berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida
(MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum
dapat dibuktikan pada manusia.6
II.3.4 Faktor – faktor resiko
Faktor-faktor tersebut dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok: genetik, endokrin,
dan lingkungan yang masing-masing dapat sebagai mayor, intermediet, atau minor.
Faktor risiko mayor:
1. Jenis kelamin
Ca mamme seratus kali lebih banyak pada wanita dibandingkan laki-laki.
2. Usia
Sama seperti carcinoma yang lain, insiden kanker payudara meningkat seiring
peningkatan usia. Kanker payudara hanya terjadi sekali-sekali pada usia belasan tapi pada
usia berikutnya kejadiannya meningkat. Risiko kumulatif dari perkembangan kanker
payudara pada usia 20-40 tahun sebesar 0,5%, 50-70 tahun sebesar 5%. Angka tersebut
menunjukkan fakta bahwa mayoritas pasien mengalami ca mamme di atas usia 50 tahun.
Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan
pada wanita berusia diatas 75 tahun.
3. Ca mamme sebelumnya
Perkembangan kanker payudara sekunder dapat sebagai manifestasi klinis dari ca
primer multifokal atau sebagai ca yang baru. Resiko relatif perkembangan ca sekunder pada
20 tahun setelah diagnosis awal ialah 1,2-1,5. Risiko ini terjadi paling banyak pada wanita
usia muda dengan diagnosis kanker payudara sebelum usia 40. Wanita yang pernah
menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita
kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker
pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.
4. Riwayat keluarga dan predisposisi genetik
Riwayat keluarga kanker payudara dikaitkan dengan peningkatan risiko menderitanya.
Risiko tersebut paling tinggi pada pasien dengan hubungan tingkatan pertama (ibu atau
saudara perempuan), khususnya jika penyakit berkembang pada usia sebelum 50 tahun.
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali
lebih besar untuk menderita kanker payudara. Terdapat persamaan lateralitas kanker
payudara pada keluarga dekat dari penderita kanker payudara.
Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker
payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari gen
tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar.
Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53,
BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara
disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Pada
kembar monozigot terdapat kanker yang sama. Seorang klinefelter akan mendapat
kemungkinan 66 kali pria normal. Terdapat 5% dari total pasien mempunyai kaitan dengan
faktor genetik. Sekitar 20% wanita yang didiagnosis kanker payudara punya paling sedikit
satu anggota keluarga yang menderita.
5. Benign breast disease
Benign disease tidak sering dianggap sebagai faktor risiko mayor meskipun
papillomatosis multipel demikian.
Faktor risiko intermediat:
1. Diet dan alkohol
Diet tinggi lemak atau kolesterol berkaitan dengan risiko kanker payudara
meskipun hubungan sebab akibat antara keduanya belum didemonstrasikan secara jelas.
Bukti adanya hubungan antara konsumsi alkohol dan peningkatan risiko kanker
payudara semakin kuat. Kondisi ini juga sebanding dengan jumlah alkohol yang
dikonsumsi. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko
terjadinya kanker payudara.
2. Faktor endokrin
Faktor ini mungkin berhubungan dengan jumlah siklus menstruasi dimana
payudara terekspos. Faktor hormonal penting karena hormon memicu pertumbuhan sel.
Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi
oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang
tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan
kanker.
Hormon, khususnya hormon seks steroid estrogen, progesteron dan testosteron,
telah diketahui sebagai promotor kanker payudara, endometrium, ovarium, dan prostat.
Data meunjukkan bahwa estrogen secara langsung berperan atau berkontribusi terhadap
perkembangan kanker payudara. Estrogen bisa berasal dari ovarium (premenstruasi),
adrenal (postmenopause), dan dari payudara itu sendiri (dengan aromatisasi androgen
menjadi estrogen). Banyak faktor yang dapat meregulasi sintesis estradiol tapi yang
paling penting adalah derajat obesitas yang dapat meningkatkan proses aromatisasi
dalam payudara. Estrogen dapat menginisiasi proses mutasi gen dan juga meningkatkan
pembelahan sel yang sudah mengalamai mutasi gen. Intake alkohol dapat meningkatkan
risiko mungkin karena menurunkan estradiol clearence.
Dari data penelitian didapatkan bahwa risiko kanker payudara lebih besar pada
penggunaan kombinasi estrogen dan progesteron daripada estrogen sendiri. Wanita yang
mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi menderita
kanker payudara. Pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di
dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya
kanker payudara.
3. Nulliparitas
Nulliparitas menghilangkan efek proteksi terhadap kanker payudara. Wanita yang
melahirkan anak pertama sebelum usia 20 punya risiko relatif 0,5 dibandingkan dengan
nullipara, yang melahirkan anak pertama setelah 30 tahun punya risiko relative 0,94.
Beberapa bukti bahkan menyatakan bahwa wanita yang melahirkan anak pertama pada
usia lebih dari 35 tahun punya risiko lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara.
Kehamilan berikutnya sepertinya kurang berperan pada risiko kanker payudara
meskipun kondisi tersebut sebenarnya juga memberikan efek proteksi. Efek proteksi
terjadi pada kehamilan full term.
Data menunjukkan pemberian ASI memberikan efek proteksi meskipun tidak semua
penelitian mengkonfirmasikan hal ini.
4. Usia menarche dan menopause
Wanita dengan menarche sebelum usia 12 punya risiko relatif 2,30 dibandingkan
dengan setelah usia 12. Risiko menurun seiring dengan peningkatan usia menarche.
Cepatnya usia menarche, khususnya di negara bagian barat, mungkin sebagai akibat dari
peningkatan nutrisi dan kesehatan umum, diperkirakan penting berkaitan dengan
bervariasinya insiden kanker payudara secara demografi.
Risiko relatif perkembangan kanker payudara sebesar 0,5% pada wanita dengan
menopause sebelum usia 45 tahun, dibandingkan dengan wanita yang tetap menstruasi
setelah usia 55 tahun. Menopause buatan dengan oophorectomy atau irradiasi juga
menurunkan risiko kanker payudara.
Semakin dini menarche, semakin besar resiko menderita kanker payudara.
Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita
kanker payudara
5. Kontrasepsi oral dan hormone replacement therapy
Meta-analisis telah menunjukkan risiko relatif dari perkembangan kanker
payudara dengan konsumsi kontrasepsi oral sebesar 1,24. Ketika berhenti, angka
tersebut menurun menjadi 1,01 setelah 10 tahun.
Hormone replacement therapy telah ditunjukkan dengan meta-analisis berkaitan
dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara, walaupun risiko tidak lebih dari 5
dan penggunaan selama 10 tahun.
Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang
tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa
lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.
Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga
sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika
pemakaiannya lebih lama.
6. Irradiasi
Peningkatan risiko muncul setelah masa laten, 10-15 tahun. Efek tersebut lebih
tampak pada wanita yang terekspos irradiasi sebelum usia 35 tahun dan sedikit pada
wanita yang terekspos setelah usia 40 tahun.
Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa
kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.
7. Benign breast disease
Atipia berat dengan hyperplasia dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi
ca. Hubungan tersebut paling banyak pada wanita dengan riwayat keluarga kanker
payudara.
Faktor risiko minor:
1. Body size
Terdapat hubungan minor antara ukuran tubuh dan kanker payudara, tergantung
pada umur dan tinggi badan atau massa tubuh. Hal ini mungkin berkaitan dengan lemak
tubuh dan risiko dari hormone replacement therapy.
2. Stress
Tidak ada bukti bahwa stress dapat menyebabkan kanker payudara.
3. Benign breast disease
Beberapa gambaran patologis, seperti papillomatosis dan hyperplasia dengan
atipia umum, dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara. Risiko
tersebut menjadi lebih rendah dengan semakin sedikitnya derajat atipia. Pasien dengan
kista apokrin makroskopik juga berisiko menjadi ca akan tetapi bukti yang meyakinkan
mengenai hal ini kurang. Kaitan antara benign breast disease dan risiko ca menjadi
masalah karena pada fibroadenoma dan fibrocystic change tidak terjadi peningkatan
risiko menjadi ca.
Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus
besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya
kanker payudara.
II.3.5 Klasifikasi Kanker Payudara
a. Sistem TNM 2
Tumor primer (T)
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal
Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular
Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget
penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor
T1 : Tumor ≤ 2cm
T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.
T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.
T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.
T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.
T3 : Tumor > 5cm
T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.
T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau
satelit nodul pada kulit.
T4c : Gabungan T4a dan T4b
T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)
Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)
Nx : KGB regional tidak bisa dinilai
N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.
N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.
N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau secara klinis ada
pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB
aksila.
N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna
ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.
N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria
interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB
aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan
atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .
N3a :Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral
N3b :Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB
aksila
N3c : Metastase pada KGB supraklavikula
Metastase jauh (M)
Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terapat metastase jauh.
M1 : Dijumpai metastase jauh
Stadium klinis
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
(American Joint Committee on Cancer, 2002)
b. Histopatologi
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut
mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada
stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk
karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan
comedocarcinoma. 2
Malignant (carcinoma)
1. Non invasive carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
- papillobular carcinoma
- solid-tubular carcinoma
- schirrous carcinoma
b. Special types
- mucinous carcinoma
- medullary carcinoma
- invasive lobular carcinoma
- adenoid cystic carcinoma
- squamous cell carcinoma
- spindel cell carcinoma
- apocrine carcinoma
- carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
- tubular carcinoma
- secretory carcinoma
- others
c. Paget’s disease
Tipe Histopatologi
In situ Paget’s disease
NOS (no otherwise specified)
Intraductal
Paget’s disease and intraductal
Invasive carcinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medullary, NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
Papillary (predominantly micropapillary pattern)
Tubular
Lobular
Paget’s disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribriform
Gradasi histologis (G)
Gx : grading tidak dapat dinilai
GI : low grade
G2 : intermediate grade
G3 : high grade
Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6
a. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh
tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus
yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma
duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa
karena tidak ada komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi
lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara
histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam
lobulus-lobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk
kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok
pada stroma di dalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang
menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak
sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan
kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau
poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh
tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
i. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar
ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu
adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di
bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk
karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari
penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya
penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992,
Harris, 1993).
II.3.6 Penyaringan
Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk
melakukan penyaringan. Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker
payudara:
SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri).
Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada
stadium dini. Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi
wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk melakukan
SADARI adalah 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi. Bagi wanita pasca menopause,
SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakuka setiap bulan (misalnya
setiap awal bulan).
SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara.
Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan
perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting
susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah
kulit pada puting susu berkerut.
2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan
kedua tangan ditarik ke belakang.
Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat
kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian
bawah.
3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu
dan sikut ke arah depan.
Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.
4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri.
Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling
payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu.
Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal
yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan
memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan
ketiak.
5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu.
Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.
6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri
ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan
posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal
yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan
mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri.
Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah
tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin
Mammografi
Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline mammography.
Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia
lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.
Lesi ganas tipikal memperlihatkan gambaran stelata dan batas yang tidak regular dan
sering berisi kelompok-kelompokan mikrokalsifikasi yang berspikula. Lesi jinak mempunyai
batas tegas dan bulat; bila ada kalsifikasi, maka kalsifikasi ini akan berbentuk bulat dan jarang
berkelompok. Keakuratan mammografi adalah sekitar 90%, dalam hal mendeteksi apakah suatu
lesi itu jinak atau ganas. Sayangnya mammografi kurang akurat pada jaringan payudara yang
padat karena mammografi tergantung pada perbedaan radiodensitas antara lesi (padat) dengan
jaringan lemak di sekitarnya (lebih radiolusen). Pada wanita muda, secara radiologis seringkali
terlihat densitas tinggi, dan pada kelompok ini mammografi relatif sering menghasilkan negatif-
semu. Mammografi yang negatif, tidak menyingkirkan kanker khususnya pada wanita muda.
Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang
abnormal pada payudara. Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.
Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Adanya tanda-tanda keganasan akan
memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis aktif, comet sign,
adanya perbedaan ukuran klinik dan rontgnologik, dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda-tanda
sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla
dan areola adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak
teratur, infiltrasi dalam jarringan lunak di belakang mammae, dan adanya metastasis ke
kelenjar.
Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk
melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada usia 50 tahun keatas
mammogram dilakukan sekali/tahun. Mamografi pada masa premenopause umumnya tidak
bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.
USG payudara
USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan benjolan padat.
Termografi
Pemeriksaan ini berdasarkan perbedaan temperatur kulit payudara, untuk mendeteksi
hal di bawahnya. Termografi mendeteksi sekitar 60% keganasan dan inipun biasanya
merupakan kasus yang sudah lanjut yang dengan mudah dapat dideteksi dengan cara lain.
Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.
Pemeriksaan lain, seperti thorax foto, bone scanning/bone survey, USG abdomen/liver
dilakukan untuk mencarin jauhnya ekstensi tumor atau metastasis jauh. Pemeriksaan ini
umumnya hanya dilakukan apabila diperlukan.
Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society 4 :
Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terus-
menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.
Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk
mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter,
dianjurakan setiap 3 tahun.
Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20
tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan.
Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram
setiap tahun.
Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan
konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.
Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap tahun.
Wanita termasuk risiko tinggi bila :
- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2
- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen
mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik
- mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan
riwayat keluarga
- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun
- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-Riley-Ruvalcaba
syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom
ini.
Wanita dengan risiko sedang bila :
- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan
riwayat keluarga
- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular
carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical lobular
hyperplasia (ALH)
- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan
mammogram
Tabel 1.5. Penilaian risiko kanker payudara6
Faktor risiko Relative Risk
Usia menarche (tahun)
>14 1.00
12–13 1.10
<12 1.21
Umur (tahun)
Pasien tanpa saudara yg menderita kanker
<20 1.00
20–24 1.24
25–29 or nullipara 1.55
≥ 30 1.93
Pasien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker
<20 1.00
20–24 2.64
25–29 or nullipara 2.76
≥ 30 2.83
Pasien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker
<20 6.80
20–24 5.78
25–29 or nullipara 4.91
≥30 4.17
Breast biopsies (n)
Pasien berumur < 50 tahun saat konseling
0 1.00
1 1.70
2 2.88
Pasien berumur 50 tahun saat konseling
0 1.00
1 1.27
2 1.62
Atypical hyperplasia
No biopsies 1.00
At least 1 biopsy, no atypical hyperplasia 0.93
No atypical hyperplasia, hyperplasia status unknown for at least 1 biopsy 1.00
Atypical hyperplasia in at least 1 biopsy 1.82
II.3.7 Diagnosis
Terdapat tiga hal yang harus diperhatikan dalam diagnosis kanker payudara yaitu
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis:
Identitas
Keluhan utama, meliputi benjolan (70% dari penderita), nyeri, nipple discharge, eczema
sekitar areola, dimpling, ulserasi, dan peau d’ orange.
Perjalanan penyakit
Berat badan dan nafsu makan
Keluhan tambahan, berhubungan dengan metastasisnya, meliputi nyeri tulang (misalnya
vertebra, femur), rasa penuh ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dan keluhan
lainnya.
Faktor risiko untuk menjadi kanker payudara
Pemeriksaan fisik
Sebaiknya dilakukan 1 minggu dari hari terakhir menstruasi karena pada saat ini
pengaruh hormonal terhadap payudara minimal. Hal-hal yang perlu kita lakukan ialah:
Pemeriksaan status generalis
Pemeriksaan status lokalis, meliputi:
1. Inspeksi tumor: ketika pasien duduk dengan lengan di samping dan di atas kepala
untuk menilai simetrisitas payudara kanan dan kiri, kelainan papilla: letak, bentuk,
dan retraksi, perubahan kulit: tanda radang, peau d’ orange, dimpling, ulserasi, dan
nodul satelit. Asimetri, retraksi puting, atau dimpling kulit dapat dipertegas ketika
pasien mengangkat lengannya di atas kepala.
2. Palpasi tumor: ketika pasien duduk dan berdiri dengan lengan yang abduksi, dapat
dilakukan dengan gerakan secara memutar jari pemeriksa atau secara horizontal,
untuk menilai lokasi tumor, ukurannya, konsistensi, batas, dan mobilitasnya.
3. Pemeriksaan KGB regional: ditentukan status KGB aksila, supraklavikuler dan
infraklavikuler yaitu jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau
dengan jaringan sekitar. Ketika memeriksa, pasien dalam posisi duduk dan
pemeriksa berada di depan pasien. Aksila kanan diperiksa dengan menggunakan
tangan kanan pemeriksa dan sebaliknya.
4. Pemeriksaan organ lain: berkaitan dengan daerah yang dicurigai metastasis (paru,
tulang, hepar, otak dan lain-lain).
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria
inoperabilitas Haagensen, sebagai berikut:
a. Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit payudara)
b. Adanya nodul satelit pada kulit payudara
c. Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa
d. Terdapat nodul parasternal
e. Terdapat nodul supraklavkula
f. Adanya edema lengan
g. Adanya metastasis jauh
h. Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced
- Ulserasi kulit
- Kulit terfiksir pada dinding toraks
- Kelenjar getah bening aksila diameternya lebih dari 2,5 cm
- Kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain
Pemeriksaan penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic
yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara
tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat
dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses
keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer
berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam
pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda
sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan
jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk
diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga
dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko
tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau
kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan
USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.
Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan
menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan suhu
di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.
Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan
foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive ± 5%.
Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir
menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel
kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang
multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan
diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui
biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk
tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor
yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi
kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat
dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum
besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk
pemeriksaan termasuk teknik biokimia.2,3,6
3. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle
aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan
sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3
4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan
perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk
metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,6
5. Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone
survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh.
Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan
USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi
dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan
atas indikasi.
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan
gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam.
Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura.
Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran
osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3
6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna
untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.
Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-
D, dan p53 bersifat situasional.6
II.3.8 Diagnosis Banding
Diagnosis banding kanker payudara yaitu sebagai berikut:1,2
Fibroadenoma mammae (FAM)
Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada wanita usia muda, 15-
30 tahun, yang tidak ditemukan setelah menopause. Secara klinis, tumor ini berbentuk
bulat lonjong, batas tegas, konsistensi padat kenyal, mobil, dan tidak nyeri. Pertumbuhan
lambat dan tidak ada perubahan pada kulit. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama
kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi.
FAM tidak punya kemampuan metastasis dan diterapi dengan eksisi.
Tumor Filoides
Merupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang besar dengan
ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Tumor ini bisa didapatkan pada semua usia, tetapi
pada umumnya pada usia sekitar 45 tahun. Secara klinis berbentuk bulat lonjong, batas
tegas, permukaan berbenjol, tidak melekat pada dasar atau otot, kulit di atasnya tegang,
berkilat dan terjadi venektasis. Secara makroskopi tumor ini tampak seperti daun ketika
dipotong, dan secara histologi seperti kista epitel. Tumor filoides sering merupakan
neoplasma nonepitelial dari neoplasma payudara, tetapi hanya 1% dari tumor payudara.
Tumor ini tidak mempunyai kemampuan metastasis, tetapi dapat ditemukan dalam
bentuk ganas dalam jumlah kecil yang disebut malignant cystosarcoma phylloides, yaitu
10-15% dari semua tumor filoides. Malignant cystosarcoma phylloides bermetastasis
secara hematogen. Malignant cystosarcoma phylloides yang rekuren lebih agresif dari
pada tumor primernya. Metastasis ke paru-paru paling sering terjadi, diikuti tulang,
jantung, dan hepar. Gejala metastasis biasanya muncul dalam beberapa bulan setelah
inisial terapi, dan paling lambat timbul dua belas tahun setelah terapi. Tidak ada
pengobatan untuk metastasis sistemik. Sebanyak 30% pasien dengan Malignant
cystosarcoma phylloides meninggal karena penyakit ini.
Hasil pemeriksaan patologi tidak selalu menunjukkan manifestasi klinis yang
sesuai yang sering menimbulkan keraguan dalam mendiagnosis penyakit ini. Tidak ada
penanda tumor spesifik atau pemeriksaan darah yang bisa mendiagnosa tumor filoides.
Mamografi dan USG tidak bisa membedakan antara tumor filoides, Malignant
cystosarcoma phylloides dan FAM. FNAB inadekuat untuk mendiagnosis tumor ini.
Core biopsy lebih baik dalam mendiagnosis tumor filoides, tetapi bisa saja terjadi
kesalahan diagnosis dengan FAM.
Tumor filoides dapat diterapi dengan simple mastektomi untuk mencegah residif
atau mastektomi subkutan pada orang muda/belum berkeluarga. Bila tumor ternyata
ganas, harus dilakukan mastektomi radikal walaupun mungkin bermetastasis secara
hematogen seperti sarkoma. Respon terhdap kemoterapi dan radioterapi untuk tumor yang
rekuren dan metastase jelek, begitu juga dengan terapi hormon.
Fibrocystic disease
Merupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita usia 30-
50 tahun. Secara klinis, tumor ini sering multipel atau bilateral, biasanya terjadi fluktuasi
ukuran yang cepat dari benjolan, nyeri yang terjadi atau semakin memburuk serta ukuran
yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika haid berhenti, keluhan juga hilang
atau berkurang. Konsistensinya dapat padat, kenyal atau kistik dengan batas yang tidak
tegas kecuali kista soliter, dan permukaannya granular. Fibrocystic disease diterapi
dengan medikamentosa simptomatis atau operasi, apabila medikamentosa tidak
menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua
Papilloma intraduktal
Merupakan papilloma yang terjadi pada duktus papillaris. Biasanya tumor ini
terlalu kecil untuk dipalpasi akan tetapi sering menyebabkan keluarnya cairan
serosanguinosa atau darah dari puting. Terapinya berupa eksisi dari duktus yang terkena.
Nekrosis lemak
Merupakan lesi yang memberikan gambaran berupa massa yang terasa keras yang
sering agak nyeri dan berbentuk tidak teratur dan kadang-kadang menyebabkan retraksi
kulit. Secara histopatologis terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemn\udian menjadi
fibrosis. Sebanyak 50% pasien mempunyai riwayat trauma. Ekimosis dapat ada. Jika tidak
diapa-apakan, massa tersebut akan menghilang secar bertahap akan tetapi cara yang
paling aman ialah dengan melakukan biopsi.
Lipoma
Merupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak. Benjolan yang terbentuk
mempunyai konsistensi lunak. Kejadian lipoma yang murni sangat jarang.
Galactocele
Bukan merupakan suatu neoplasma tapi suatu massa tumor kistik yang terjadi
sebagai akibat tersumbatnya duktus laktiferus saat masa laktasi. Tumor ini berisi air susu
yang mengental. Secara klinis berbentuk bulat dan kisteus dengan batas yang tegas.
Mastitis
Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda-tanda peradangan yang dapat
berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi pada ibu yang menyusui.
II.3.9 Terapi
a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:
1. Operasi 2,3,,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving
surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical mastectomy.
Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi
radikal klasik dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan
payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor,
dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak
awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali
bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi
radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini
m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu
dan efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal
dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau
diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada
perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan
mastektomi radikal modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa
mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan
radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan
pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan
implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat
dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi
atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis
eksterna.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan
payudara yang disebut dengan breast conserving surgery (BCS). BCS merupakan
satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi
luas atau tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi
kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan
untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal
atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih
baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila
disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan
payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.
Indikasi BCS:
T: 3 cm (stadium I atau II)
Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCS:
Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor terletak tidak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik
pasca BCS
Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain
yang difus (luas)
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada
Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)
2. Radiasi 2,3,6,7
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer,
adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi
radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan
hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radioterapi:
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta
supraklavikula) kecuali:
- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi
pada KGB aksila supraklavikula
- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada
mammaria interna
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut:
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan
dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk
aksila 15 Gy
3. Kemoterapi 2,3,6,7
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan
sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada pasien
pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di
sebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum
pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium
lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo
adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis
sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF),
CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus
dan neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.
4. Hormonal 2,3,6,7
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker
payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan
ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor
estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi hormonal mencapai 77%.
Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena
kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan
sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih
sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen
receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan status
hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan pascamenopause).
Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif
atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase
inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien
pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene,
dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan
osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat
konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral,
dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita
yang sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat
slow growing dan intermediate growing.
5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu
pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,
trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan
menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga
menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah
kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat
adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan
untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk
mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0
tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil
pemeriksaan imaging.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal
modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi
adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah
bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia premenopause
atau postmenopause atau usia tua.
Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
Premenopause ER (+) / PR (+) Ke + Tam / Ov
ER (-) / PR (-)
Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Ke + Tam / Ov
Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) dan / PR (-)
Ke + Tam
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) dan PR (-)
Tam + Kemo
Ke
3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced
a. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi
hormonal
b. Inoperable locally advanced
- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi
hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan
hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-
daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed
yang berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
II.3.9 Prognosis Kanker Payudara
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu6:
a. Stadium klinik
Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)
0 > 90 90
I 80 65
II 60 45
IIIA 50 40
IIIB 35 20
IV 10 5
b. Keterlibatan histologik KGB aksila
Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila
KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)
Tidak ada
1-3 KGB
> 3 KGB
80
65
30
65
40
15
c. Ukuran tumor
Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)
< 1
3-4
5-7,5
80
55
45
BAB IIIANALISIS KASUS
Seorang wanita berusia 28 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri. ±
Sejak 7 bulan SMRS pasien mengeluh teraba benjolan di payudara kiri sebesari kacang tanah
yang makin lama makin besar hingga mencapai ukuran telur ayam kampung, benjolan teraba
keras dan dapat digerakkan. Warna benjolan sama dengan kulit sekitar. Puting susu tertarik
kedalam disangkal. Kulit disekitar sekitar benjolan tertarik kedalam disangkal. Keluar cairan
dari puting susu payudara di sangkal. Benjolan pada tempat lain disangkal. Batuk dan sesak
napas disangkal, nyeri pada tulang disangkal, rasa nyeri dan penuh pada ulu hati disangkal,
nyeri kepala disangkal. Pasien berobat ke RSMH
Pada pemeriksaan regio mammae sinistra didapatkan inspeksi tidak tampak benjolan,
warna kulit sama dengan sekitar, skin dimpling ( - ), gambaran peau d’orange ( - ), ulkus (-),
nodul satelit (-), Pada palpasi teraba massa dengan konsistensi keras, permukaan berdungkul-
dungkul, batas tidak tegas, mobile, tidak ada nyeri tekan, ukuran ± 6 cm x 5 cm x 1,5cm.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini dapat didiagnosis sebagai tumor
mammae sinistra suspek ganas karena benjolannya bersifat soliter, unilateral, keras, ireguler,
cepat membesar. Diagnosis FAM dapat disingkirkan karena karakteristik benjolannya padat
kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbatas tegas, pertumbuhannya lambat,
tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. Diagnosis FCD juga dapat
disingkirkan karena benjolannya biasanya multipel dan bilateral. Ukurannya dapat berubah,
terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang
setelah haid selesai karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. FCD umumnya
tidak berbatas tegas kecuali kista soliter dan konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik.
Untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara dilakukan pemeriksaan histopatologi.
Jaringannya dapat diambil melalui biopsi eksisi, biopsi insisi atau core biopsy. Pada pasien ini
jaringannya diambil melalui biopsi insisi karena ukurannya lebih dari tiga cm.
Setelah diagnosis ditegakkan perlu ditentukan stadium dari kanker payudara ini.
Penentuan stadium dilakukan berdasarkan sistem TNM. Untuk tumor primer (T), pada pasien
ini didapatkan benjolan yang berukuran 6 x 5 x 1,5 cm,massanya belum terfiksir yang berarti
kanker belum menginfiltrasi dinding dada. Dengan demikian stadium T-nya adalah T3. Untuk
nodul (N), pada pasien ini tidak ditemukan pembesaran KGB. Dengan demikian stadium N-nya
adalah N0. Untuk metastase (M), dari anamnesis tidak didapati keluhan sesak napas, nyeri
pada tulang , rasa nyeri dan penuh pada ulu hati, maupun nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisik
thorak dan abdomen juga tidak ditemukan kelainan.Pada rontgen dada juga tidak ditemukan
gambaran efusi pleura maupun coin lession. Dengan demikian stadium M-nya adalah M0. Jadi
stadium kanker payudara pada pasien ini adalah Stadium IIB (T3N0M0). Untuk stadium IIb
prognosis hidup untuk 5 tahun kedepan adalah 60 % dan untuk 10 tahun kedepan adalah 45%
Disarankan untuk dilakukan pemeriksaan USG abdomen untuk melihat ada/tidak proses
metastase ke hati.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364.
2. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi
Pertama. 2004. Hlm: 2-15.
3. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan
Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.
4. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.
5. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and Berry
B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins.
Philadelphia. 2000. Page: 11.
6. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press.
Page: 110-116
7. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2013 Available from:
http://www.emedicine.com.