JRA CASE.docx
-
Upload
rhendy-irono -
Category
Documents
-
view
105 -
download
7
Transcript of JRA CASE.docx
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
LAPORAN KASUS
Topik : Artritis Reumatoid Juvenil
Tanggal Kasus : 3 Oktober 2011
Tanggal Presentasi : 12 November 2011
Tempat Presentasi : RSUD Solok
Presenter : dr. Sari Haryati
Oponen : dr. Andhika Rulyanti Sido
Narasumber : dr. Gustin S. Indang, Sp.A
Pendamping : dr. Irwandi
Objektif Presentasi
Keilmuan, Tinjauan Pustaka
Diagnostik, Manajemen, Masalah
Anak
Deskripsi :
Laki-laki berumur 2 tahun, nyeri dan bengkak di lutut, anemia, trombositosis, LED ↑
Tujuan : penanganan artritis reumatoid juvenil
Bahan Bahasan : Kasus, Tinjauan Pustaka
Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi
Identitas Pasien
Nama : I
Umur : 2 tahun
Alamat : Tanjung Gadang
Seorang pasien laki-laki berumur 2 tahun kiriman dr.Gustin, Sp.A (labor terlampir),
datang ke RSUD Solok pada tanggal 3 Oktober 2011 jam 11.30 WIB dengan :
Keluhan Utama : Nyeri dan bengkak pada lutut kiri sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Awalnya nyeri dan bengkak pada kedua lutut sudah ada sejak ± 1 tahun yang lalu, hilang
timbul. Nyeri dirasakan terutama pada pagi hari saat bangun tidur, 2 minggu kemudian
dr. Sari Haryati Page 1
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
kedua lutut mulai tampak membengkak dan nyeri bila digerakkan. Pasien dibawa berobat
ke RS Sawahlunto selama 8 bulan tetapi tidak teratur.
Sejak 1 minggu ini lutut kiri semakin nyeri, bengkak, memerah dan susah bila diluruskan
sehingga pasien tidak bisa berjalan.
Keluhan pada sendi lain tidak ada.
Riwayat demam yang lama tidak ada.
Riwayat kelainan pada kulit tidak ada.
Riwayat trauma pada lutut tidak ada.
BAB dan BAK biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada yang berhubungan
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada yang berhubungan
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Fisk
Pertumbuhan fisik
Tertawa dan miring : Umur 3 bulan
Tengkurap : Umur 4 bulan
Duduk : Umur 6 bulan
Merangkak : Umur 7 Bulan
Berdiri : Umur 10 bulan
Berjalan : Umur 12 bulan
Gigi pertama : Umur 6 bulan
Bicara : Umur 12 bulan
dr. Sari Haryati Page 2
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Perkembangan Mental
Isap jempol : (-)
Gigit kuku : (-)
Mengompol : (-)
Apati : (-)
Aktif sekali : (-)
Kesan : Perkembangan fisik dan mental normal.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : CMC
Frekuensi Nadi : 92 x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,8 ºC
Berat badan : 11 kg
Tinggi badan : 83 cm
Status gizi : BB/U : 11/13 x 100 % = 84,6 %
TB/U : 83/87 x 100 % = 95,4 %
BB/TB : 11/11,4 x 100 % = 96,5 %
Kesan : gizi baik
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ditemukan kelainan
dr. Sari Haryati Page 3
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Thorak
Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, rhonki-/-, wheezing -/-
Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, bising (-)
Abdomen : Inspeksi : distensi (-),
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+)
Ektremitas :
Atas : tidak ada kelainan
Bawah : regio genu
dextra : tidak ada kelainan
sinistra: Inspeksi : bengkak (+), merah (+)
Palpasi : nyeri (+), hangat (+)
↓ROM (+)
Knee joint angle 70°
Laboratorium (dari klinik)
- Hb : 6,4 g/dl
- Leukosit : 6.150 /mm3
- LED : 65 mm/jam
- Hitung jenis : 0/2/1/19/75/3
- CRP : -
- ASTO : -
- RF : -
dr. Sari Haryati Page 4
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Diagnosis Kerja : Susp. Artritis reumatoid juvenil
Terapi :
IVFD Kaen 1B 10 gtt/menit
Asetosal 3 x 250 mg
Metilprednisolon 1 x 2 mg
Follow Up:
4 Oktober 2011
S/ : nyeri pada lutut kiri (+)
lutut kiri susah diluruskan
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 102 x/menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 37 C
Mata : konjungtiva anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah (+)
Palpasi : nyeri (+), hangat (+)
↓ ROM (+)
Knee joint angle 70°
A/ : Susp. Artritis reumatoid juvenil
Th/ :
IVFD Kaen 1B 10 gtt/menit
Asetosal 3 x 250 mg
Metilprednisolon 1x2 mg
MB 1100 kkal
Cek darah : retikulosit, Ht, MCV, MCH, MCHC, trombosit, hitung jenis
16.30 WIB
Hasil laboratorium :
Ht : 28 %
Trombosit : 618.000 /mm3
dr. Sari Haryati Page 5
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Retikulosit : 1,1 %
Hitung jenis : 0/2/3/32/60/3
MCV : 50 fl
MCH : 15 pq
MCHC : 31 gr%
Kesan : anemia hipokrom mikrositer + trombositosis
Konsul dr. Gustin Sp.A dengan advis : transfusi WB 350 cc
5 Oktober 2011
S/ : Nyeri pada lutut kiri (+),
lutut kiri masih susah diluruskan
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 102 x/menit
Nafas : 26 x/menit
Suhu : 37,2 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah (+)
Palpasi : nyeri (+), hangat (+)
↓ ROM (+)
Knee joint angle 70°
Hasil laboratorium :
Hb : 14,9 gr/dl
Leukosit : 3.500 /mm3
Trombosit : 639.000 /mm3
A/ : Susp. Artritis reumatoid juvenil
Th/ : dilanjutkan
Anjuran : rontgen regio genu sinistra AP dan lateral
dr. Sari Haryati Page 6
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
6 Oktober 2011
S/ : Nyeri (+),
lutut kiri masih susah diluruskan
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 112 x/menit
Nafas : 26 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah ↓
Palpasi : nyeri (+), hangat ↓
↓ROM (+)
Knee joint angle 70°
Hasil rontgen : sesuai gambaran ARJ
A/ : Artritis reumatoid juvenil
Th/ : dilanjutkan
7 Oktober 2011
S/ : Nyeri ↓, masih susah diluruskan
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 37,1 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah ↓
Palpasi : nyeri ↓, hangat (-)
↓ROM (+)
Knee joint angle 70°
A/ : Artritis reumatoid juvenil
Th/ : dilanjutkan
dr. Sari Haryati Page 7
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
8 oktober 2011
S/ : Nyeri berkurang, lutut kiri susah diluruskan
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 106 x/menit
Nafas : 26 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓, merah (-)
Palpasi : nyeri ↓, hangat (-)
↓ROM (+)
Knee joint angle 70°
A/ : Artritis reumatoid juvenil
Th/ : dilanjutkan
10 Oktober 2011
S/ : Nyeri berkurang
Sendi lutut masih susah diluruskan
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 112 x/menit
Nafas : 28 x/menit
Suhu : 36,8 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓, merah (-)
Palpasi : nyeri ↓, hangat (-)
↓ROM (+)
Knee joint angle 70°
A/ : Artritis reumatoid juvenil
Th/ : dilanjutkan
Fisioterapi
dr. Sari Haryati Page 8
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
11 Oktober 2011
S/ : nyeri berkurang
lutut kiri masih susah diluruskan
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 100 x/menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓, merah (-)
Palpasi : nyeri ↓, hangat (-)
↓ROM (+)
Knee joint angle 70°
A/ : Artritis reumatoid juvenil
Th/ : dilanjutkan
12 Oktober 2011
S/ : nyeri (-)
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 102 x/menit
Nafas : 26 x/menit
Suhu : 37,2 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓, merah (-)
Palpasi : nyeri ↓↓, hangat (-)
↓ROM (+)
Knee joint angle 90°
A/ : Artritis reumatoid juvenil
Th/ : dilanjutkan
dr. Sari Haryati Page 9
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
13 Oktober 2011
S/ : Nyeri mulai berkurang
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 100 x/menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓↓, merah (-)
Palpasi : nyeri ↓↓, hangat (-)
↓ROM (+)
Knee joint angle 90°
A/ : Artritis reumatoid juvenil
Th/ : dilanjutkan
14 Oktober 2011
S/ : Nyeri ada, kadang-kadang
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 37,3 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓↓, merah (-)
Palpasi : nyeri ↓↓, hangat (-)
ROM membaik
Knee joint angle 120°
A/ : Artritis reumatoid juvenil
Th/ : dilanjutkan
dr. Sari Haryati Page 10
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
15 Oktober 2011
S/ : Nyeri (-)
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 106 x/menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 36,6 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓↓, merah (-)
Palpasi : nyeri (-), hangat (-)
ROM membaik
Knee joint angle 150°
A/ : Artritis reumatoid juvenil
Th/ : dilanjutkan
17 Oktober 2011
S/ : Nyeri (-), sudah mulai bisa berjalan
O/ : KU : sedang
Kesadaran : composmentis
Nadi : 98 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36 °C
Mata : konjungtiva tidak anemis
Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓↓, merah (-)
Palpasi : nyeri (-), hangat (-)
ROM membaik
Knee joint angle 170°
A/ : Artritis reumatoid juvenil
Th/ : dilanjutkan
Pasien boleh pulang.
dr. Sari Haryati Page 11
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
RANGKUMAN
a. Subjektif
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada lutut kiri serta susah diluruskan
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri dan bengkak pada lutut sebenarnya
sudah ada sejak 1 tahun yang lalu, pasien berobat tidak teratur sehingga keluhan hilang timbul.
b. Objektif
Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, terdapat penemuan-penemuan yang
mengarahkan diagnosis kepada artritis reumatik juvenil. Pada kasus ini didapatkan hal-hal
sebagai berikut :
a. Pemeriksaan fisik terutama pada status lokalis didapatkan pada lutut kiri bengkak,
merah, dan nyeri saat ditekan dan digerakkan.
c. Laboratorium : LED meningkat yang menandakan adanya penyakit aktif serta terdapat
anemia mikrositik hipokrom yang merupakan tanda dari proses kronis.
a. Gambaran rongen lutut : sesuai dengan gambaran ARJ
d. Assessment
Arthritis adalah gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif. Ditandai dengan
salah satu dari gejala pembengkakan atau efusi sendi, atau paling sedikit 2 dari 3 gejala
peradangan yaitu gerakan yang terbatas, nyeri jika digerakkan dan panas. Nyeri atau sakit
biasanya tidak begitu menonjol. Pada anak kecil, yang lebih jelas adalah kekakuan sendi
pada pergerakan, terutama pada pagi (morning stiffness).
Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut American College of Rheumatology
(ACR) :
1. Usia penderita kurang dari 16 tahun.
2. Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai pembengkakan/efusi sendi atau terdapat
2/lebih gejala : kekakuan sendi, nyeri/sakit pada pergerakan, suhu daerah sendi naik).
dr. Sari Haryati Page 12
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
3. Lama sakit lebih dari 6 minggu.
4. Tipe awitan penyakit dalam masa 6 bulan terdiri dari :
a. Poliartritis (5 sendi atau lebih)
b. Oligoartritis (4 sendi atau lebih)
c. Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten
5. Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan
Pada pasien ditemukan keluhan pada sendi lutut berupa bengkak, merah, hangat
dan nyeri saat digerakkan, awalnya mengenai kedua lutut tanpa ada keluhan pada sendi
lainnya, tidak berpindah-pindah dan tidak didahului oleh demam. Keluhan sudah
berlangsung sejak 1 tahun yang lalu namun semakin meningkat 1 minggu ini pada lutut
kirinya.
Pada ARJ uji laboratorium dipakai sebagai penunjang diagnosis. Bila
diketemukan Anti Nuclear Antibody (ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3
dan C4 maka diagnosis ARJ menjadi lebih sempurna. Pada pasien ditemukan RF negatif,
namun hal ini tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis ARJ karena tidak semua
kasus ARJ didapatkan RF yang positif.
e. Plan
Diagnosis
Dengan segala upaya diagnosis yang telah dilakukan, diagnosis yang paling tepat adalah
artritis reumatik juvenil.
Pengobatan
Pada pasien ini diberikan obat anti inflamasi non steroid (aspirin) dan glukokortikoid
(metilprednisolon), merupakan terapi yang sesuai dengan diagnosis artritis reumatik juvenil
yang sudah disertai dengan kekakuan pada sendi.
Modalitas fisioterapi yang diberikan adalah infra red dan electrical stimulation.
dr. Sari Haryati Page 13
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Pendidikan
Dilakukan edukasi pada keluarga pasien mengenai pentingnya melanjutkan pengobatan dan
kontrol secara teratur serta melanjutkan modalitas fisioterapi yang bisa dilakukan di rumah
seperti kompres hangat pada sendi, pemijatan sendi, olah raga (berenang, sepeda).
Konsultasi
Dokter spesialis anak
Ahli gizi
Rehabilitasi medik
Rujukan
Tidak diperlukan rujukan
dr. Sari Haryati Page 14
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
HASIL DISKUSI (12 November 2011)
Pada pasien dianjurkan untuk pemeriksaan kadar ALP (alkali phospatase) dan kadar
kalsium serum, karena kasus artritis ini telah berlangsung sekitar 1 tahun, sehingga
dikhawatirkan adanya osteoporotik dini pada pasien.
Indikasi pemberian kortikosteroid adalah pada ARJ tipe sistemik atau pada artritis yang
telah disertai adanya kontraktur sendi, atrofi jaringan lunak regional sekunder atau
adanya diskrepansi. Pada pasien ini pemberian kortikosteroid oral adalah sebagai
bridging therapy (terapi sementara menunggu efek obat lain bekerja), sehingga
pemberiannya hanya dalam jangka pendek yaitu 1-2 minggu.
Diet low carbo pada pasien ARJ biasanya dianjurkan untuk anak dengan kelebihan berat
badan (overweight). Karena ditakutkan efek dari penambahan berat badan yang
berlebihan dapat memperparah kecacatan dan inflamasi pada sendi.
Modalitas fisioterapi yang digunakan pada pasien ini adalah infra red dan electrical
stimulation. Infra red yang digunakan adalah gelombang elektromagnetik dengan
panjang gelombang 7.700-4 juta amstrong. Penyinaran dilakukan dengan jarak 30-40 cm
selama 15-20 menit. Efek yang diharapkan adalah relaksasi otot, meningkatkan suplai
darah dan menghilangkan nyeri. Electrical stimulation yang diberikan seharusnya adalah
TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) dengan cara kerjanya mengalihkan
kerja serat-serat saraf pada sumber nyeri, meningkatkan hormon pereda nyeri, seperti:
enkefalin, endorphin, dan serotonin, serta meningkatkan aktivitas kolum dorsalis dari
dr. Sari Haryati Page 15
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
medulla spinalis. Alat yang tersedia di rumah sakit adalah faradic yaitu alat dengan arus
bolak balik namun efek yang diharapkan adalah sama dengan TENS. Faradisasi
dilakukan dengan menempelkan elektrode pada sendi yang sakit dan dilakukan selama
15-20 menit.
Dari hasil laboratorium pasien didapatkan anemia mikrositik hipokrom. Anemia pada
ARJ bisa terjadi karena efek dari inflamasi yang berlangsung lama dimana sitokin-sitokin
yang terbentuk akan mempengaruhi eritropoiesis, namun biasanya hanya anemia ringan
berkisar antara 7-10 g/dl. Anemia yang terjadi juga bisa akibat intake yang kurang dalam
jangka waktu lama. Pada pasien kadar Hbnya adalah 6,4 g/dl, karena itu diberikan
transfusi whole blood sebanyak 350 cc sebagai antisipasi agar tidak mengganggu sistem
hemopoiesis lainnya.
Prognosis pada pasien ini adalah baik karena dari hasil serologi didapatkan Rheumatoid
factor (RF) negatif dan dari hasil kombinasi terapi yang diberikan selama 2 minggu yaitu
farmakoterapi, fisioterapi dan nutrisi diperoleh hasil yang memuaskan dimana kontraktur
pada sendi sudah sangat berkurang serta terdapat peningkatan ROM dan knee joint angle
dari 70° menjadi 170°.
Saran yang diberikan pada orang tua pasien saat pulang adalah melanjutkan kontrol terapi
baik farmako maupun fisioterapi secara teratur. Untuk terapi oral OAINS biasanya
dilanjutkan hingga 4-6 minggu, sedangkan kortikosteroidnya bisa dihentikan karena efek
dari OAINS sudah bisa terlihat. Fisioterapi masih dilanjutkan 3 kali/minggu atau bisa
dilakukan sendiri di rumah berupa modalitas kompres hangat pada sendi, pemijatan dan
olah raga (berenang, sepeda).
dr. Sari Haryati Page 16
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
TINJAUAN PUSTAKA
Artritis Reumatoid Juvenil (ARJ) adalah salah satu penyakit Reumatoid yang paling
sering pada anak, dan merupakan kelainan yang paling sering menyebabkan kecacatan. Ditandai
dengan kelainan karakteristik yaitu sinovitis idiopatik dari sendi kecil, disertai dengan
pembengkakan dan efusi sendi. Ada 3 tipe ARJ menurut awal penyakitnya yaitu: oligoartritis
(pauciarticular disease), poliartritis dan sistemik.1,3
Penyakit reumatik merupakan sekelompok penyakit yang sebelumnya dikenal sebagai
penyakit jaringan ikat. Menurut kriteria American Rheumatism Association (ARA) artritis
reumatoid juvenil (ARJ) merupakan penyakit reumatik yang termasuk ke dalam kelompok
penyakit jaringan ikat yang terdiri lagi dari beberapa penyakit.4
PATOFISIOLOGI
Dalam patofisiologi JRA, setidak-tidaknya ada 2 hal yang perlu diperhitungkan yaitu
hipereaktifitas yang berhubungan dengan HLA dan pencetus lingkungan yang kemungkinannya
adalah virus. Penyebab gejala klinis ARJ antara lain infeksi autoimun, trauma, stres, serta faktor
imunogenetik.2,3
Pada ARJ sistem imun tidak bisa membedakan antigen diri. Antigen pada ARJ adalah
sinovia persendian. Hal ini terjadi karena genetik, kelainan sel T supresor, reaksi silang antigen,
atau perubahan struktur antigen diri. Peranan sel T dimungkinkan karena adanya HLA tertentu.
HLA-DR4 menyebabkan tipe poliartikuler, HLA-DR5 dan HLA-DR8, HLA-B27 menyebabkan
pauciartikuler. Virus dianggap sebagai penyebab terjadinya perubahan struktur antigen diri ini.
Tampaknya ada hubungan antara infeksi virus hepatitis B, virus Eipstein Barr, imunisasi
Rubella, dan mikoplasma dengan ARJ.3
Pada fase awal terjadi kerusakan mikrovaskuler serta proliferasi sinovia. Tahap
berikutnya terjadi sembab pada sinovia, proliferasi sel sinovia mengisi rongga sendi. Sel radang
yang dominan pada tahap awal adalah netrofil, setelah itu limfosit, makrofag dan sel plasma.
Pada tahap ini sel plasma memproduksi terutama IgG dan sedikit IgM, yang bertindak sebagai
faktor rheumatoid yaitu IgM anti IgG. Belakangan terbukti bahwa anti IgG ini jaga bisa dari klas
dr. Sari Haryati Page 17
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
IgG. Reaksi antigen-antibodi menimbulkan kompleks imun yang mengaktifkan sistem
komplemen dengan akibat timbulnya bahan-bahan biologis aktif yang menimbulkan reaksi
inflamasi. Inflamasi juga ditimbulkan oleh sitokin, reaksi seluler, yang menimbulkan proliferasi
dan kerusakan sinovia. Sitokin yang paling berperan adalah IL-18, bersama sitokin yang lain IL-
12, IL-15 menyebabkan respons Th1 berlanjut terus menerus, akibatnya produksi monokin dan
kerusakan karena inflamasi berlanjut. 1,3
Pada fase kronik, mekanisme kerusakan jaringan lebih menonjol disebabkan respons
imun seluler. Kelainan yang khas adalah keruskan tulang rawan ligamen, tendon, kemudian
tulang. Kerusakan ini disebabkan oleh produk enzim, pembentukan jaringan granulasi. Sel
limfosit, makrofag, dan sinovia dapat mengeluarkan sitokin, kolagenase, prostaglandin dan
plasminogen yang mengaktifkan system kalokrein dan kinin-bradikinin. Prosraglandin E2
(PGE2) merupakan mediator inflamasi dari derivat asam arakidonat, menyebabkan nyeri dan
kerusakan jaringan. Produk-produk ini akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut seperti yang
terlihat pada Artritis Reumatoid kronik.2
GEJALA KLINIK1,3
Artritis
Adalah gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif. Ditandai dengan salah satu dari gejala
pembengkakan atau efusi sendi, atau paling sedikit 2 dari 3 gejala peradangan yaitu gerakan
yang terbatas, nyeri jika digerakkan dan panas. Nyeri atau sakit biasanya tidak begitu menonjol.
Pada anak kecil, yang lebih jelas adalah kekakuan sendi pada pergerakan, terutama pada pagi
(morning stiffness).
Tipe onset poliartritis
Terdapat pada penderita yang menunjukkan gejala arthritis pada lebih dari 4 sendi, sedangkan
tipe onset oligoartritis 4 sendi atau kurang. Pada tipe oligoartritis sendi besar lebih sering terkena
dan biasanya pada sendi tungkai. Pada tipe poliartritis lebih sering terdapat pada sendi-sendi jari
dan biasanya simetris, bisa juga pada sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku.
dr. Sari Haryati Page 18
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Tipe onset sistemik
Ditandai dengan demam intermiten dengan puncak tunggal atau ganda, lebih dari 39o C selama 2
minggu atau lebih, artritis disertai kelainan sistemik lain berupa ruam rematoid serta kelainan
viseral misalnya hepatosplenomegali, serositis atau limfadenopati.
CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS
Klinis
Diagnosis terutama berdasarkan klinis. Penyakit ini paling sering terjadi pada umur 1-3 tahun.
Nyeri ekstremitas seringkali menjadi keluhan utama pada awal penyakit. Gejala klinis yang
menyokong kecurigaan kearah ARJ yaitu kekakuan sendi pada pagi hari, ruam rematoid, demam
intermiten, perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul rematoid, tenosinovitis.4,5
Laboratorium1,2,3
Pemeriksaan laboratorium dipakai sebagai penunjang diagosis. Bila diketemukan Anti Nuclear
Antibody (ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3 dan C4 maka diagnosis ARJ
menjadi lebih sempurna.
Biasanya ditemukan anemia ringan, Hb antara 7-10 g/dl disertai lekositosis yang didominasi
netrofil.
Trombositopenia terdapat pada tipe poliartritis dan sistemik, seringkali dipakai sebagai
petanda reaktifasi penyakit.
Peningkatan LED dan CRP, gammaglobulin dipakai sebagai tanda penyakit yang aktif.
Beberapa peneliti mengemukakan peningkatan IgM dan IgG sebagai petunjuk aktifitas
penyakit. Pengkatan IgM merupakan karakteristik tersendiri dari ARJ, sedangkan peningkatan
IgE lebih sering pada anak yang lebih besar dan tidak dihubungkan dengan aktifitas penyakit.
Berbeda dengan pada dewasa C3 dan C4 dijumpai lebi tinggi.
dr. Sari Haryati Page 19
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Faktor Reumatoid lebih sering pada dewasa dibanding pada anak. Bila positif , sering kali
pada ARJ poliartritis, anak yang lebih besar, nodul subkutan, erosi tulang atau keadaan umum
yang buruk. Faktor Reumathoid adalah kompleks IgM-anti IgG pada dewasa dan mudah
dideteksi, sedangkan pada ARJ lebih sering IgG-anti IgG yang lebih sukar dideteksi
laboratorium.
Anti-Nuclear Antibody (ANA) lebih sering dijumpai pada ARJ. Kekerapannya lebih tinggi
pada penderita wanita muda dengan oligoartritis dengan komplikasi uveitis. Pemeriksaan
imunogenetik menunjukkan bahwa HLA B27 lebih sering pada tipe oligoartritis yang
kemudian menjadi spondilitis ankilosa. HLA B5 B8 dan BW35 lebih sering ditemukan di
Australia.
Pada pemeriksaan radiologis biasanya terlihat adanya pembengkaan jaringan lunak sekitar
sendi, pelebaran ruang sendi, osteoporosis. Kelainan yang lebih jarang adalah pembentukan
tulang baru periostal. Pada stadium lanjut, biasanya setelah 2 tahun, dapat terlihat adanya
erosi tulang persendian dan penyempitan daerah tulang rawan. Ankilosis dapat ditemukan
terutama di daerah sendi karpal dan tarsal. Pada tipe oligoartritis dapat ditemukan gambaran
yang lebih khas yaitu erosi, pengecilan diameter tulang panjang dan atropi jaringan lunak
regional sekunder. Hal ini terutama terdapat pada fase lanjut. Pada tipe sistemik Kauffman
dan Lovel menemukan gambaran radiologis yang khas yaitu ditemukannya fragmentasi tidak
teratur epifisis pada fase awal yang kemudian secara bertahap bergabung ke dalam metafisis.
Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut American College of Rheumatology
(ACR) : 4,5
1. Usia penderita kurang dari 16 tahun.
2. Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai pembengkakan/efusi sendi atau terdapat
2/lebih gejala : kekakuan sendi, nyeri/sakit pada pergerakan, suhu daerah sendi naik).
3. Lama sakit lebih dari 6 minggu.
4. Tipe awitan penyakit dalam masa 6 bulan terdiri dari :
dr. Sari Haryati Page 20
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
a. Poliartritis (5 sendi atau lebih)
b. Oligoartritis (4 sendi atau lebih)
c. Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten
5. Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan
Walaupun tidak ada yang patognomonik namun gejala klinis yang menyokong kecurigaan ke
arah ARJ yaitu kaku sendi pada pagi hari, ruam reumatoid, demam intermiten, perikarditis,
uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul reumatoid, tenosinovitis.
DIAGNOSIS BANDING 2
Artritis Septik
Artritis septik atau sering juga disebut artritis supurativa adalah infeksi akut pada
sendi yang dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme dan dapat terjadi pada semua
kelompok usia.
Artritis septik pada umumnya bersifat akut dan menyerang pada satu sendi saja.
Gejala yang timbul biasanya berupa eritema (kemerahan), hangat pada perabaan, bengkak
dan rasa nyeri pada pergerakan pasif. Rasa nyeri dapat begitu hebatnya sehingga anggota
tubuh yang terkena tidak dapat digerakkan (pseudo-paralisis). Gejala sistemik yang
menyertai dapat berupa demam, lemah (malaise), anoreksia dan mudah terangsang.
Diagnosis definitif artritis septik adalah dengan cara aspirasi serta analisis cairan
sendi. Cairan sendi khas berwarna keruh atau berawan, jumlah leukosit sangat tinggi
(>50.000/mm3) dengan predominan PMN (>75%) serta ditemukan kuman pada
pewarnaan gram.
Artritis Tuberkulosis
Pada artritis tuberkulosa berlangsung lambat, kronik dan biasanya hanya
mengenai 1 sendi. Keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai
perasaan lelah pada sore hari dan malam hari, subfebris, dan penurunan berat badan.
dr. Sari Haryati Page 21
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Keluhan yang lebih berat seperti panas tinggi, malaise, keringat malam dan anoreksia
biasanya bersamaan dengan tuberkulosis milier.
Pada sendi, mula-mula jarang timbul gambaran yang khas seperti pada artritis
yang lainnya. Tanda awal berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak sendi.
Kulit di atas daerah yang terkena teraba panas, kadang-kadang malah dingin, bewarna
merah kebiruan. Bisa terjadi sendi dalam kedudukan fleksi berkelanjutan dan mungkin
disertai tenosinovitis.
Pada anak dapat ditemukan spasme otot pada malam hari (night start). Mungkin
disertai demam, tapi biasanya ringan. Pada kasus yang berat, kelemahan otot bisa terjadi
sedemikian cepatnya menyerupai kelumpuhan.
Artritis pada Demam Rematik Akut
- Terjadi pada masa akut setelah 3 hari infeksi streptokokus.
- Asimetris dan berpindah-pindah.
- Sangat berespon dengan pemberian salisilat.
- Sendi yang terkena terutama sendi besar, seperti lutut, pergelangan kaki, siku dan
pergelangan tangan.
Artritis pada Kelainan Hemato-Onkologik
Penyakit keganasan yang paling sering mempunyai gejala klinis muskuloskeletal
adalah acute lymphoblastic leukemia (ALL) diikuti acute lymphoblatic leukemia,
neuroblastoma, Ewing’s sarcoma, dan Hodgkin’s lymphoma. Keluhan yang selalu
ditemukan pada penderita adalah panas badan yang menyertai rasa nyeri pada lengan atau
tungkai, artralgia pada bokong dan sendi lutut, dan/atau artritis yang yang dapat bersifat
pauciarticular atau polyarticular yang umumnya menyerang sendi lutut , pergelangan
kaki dan pergelangan tangan.
Bila terdapat kombinasi gejala klinis dan laboratorium rutin sebagai berikut :
nyeri akibat gangguan muskuloskeletal diderita malam hari, jumlah leukosit <4x109/L
dan jumlah trombosit normal-bawah 150-250x109/L, maka kemungkinan penderita
tersebut menderita ALL sangat besar (sensitivitas 100% dan spesifisitas 85%), walaupun
pada pemeriksaan darah perifer tidak ditemukan adanya blast (sel muda).
dr. Sari Haryati Page 22
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Artritis pada Lupus Eritomatosus Sistemik (LES)
Ciri khas artritis pada LES biasanya kronik berulang atau intermiten. Sifatnya
sementara dan sering menghilang. Gejala ini seringkali pulih dalam 24 jam atau kadang-
kadang menetap.
Semua sendi mayor dan minor dapat terkena. Pada umumnya poliartritis dan
paling sering simetris. Sebagian besar menyerang sendi kecil. Sendi yang terlibat
biasanya sendi kecil di tangan (InterPhalanx Proximalis/IPP, MetaCarpoPhalangealis/
MCP), pergelangan tangan, lutut dan vertebra.
Artritis pada Henoch Schoenlein Purpura (HSP)
Purpura Henoch-Schonlein merupakan vaskulitis yang ditandai dengan adanya
deposit imun yang didominasi IgA pada dinding pembuluh darah kecil (kapiler, venul,
arteriol) disertai manifestasi kulit, gastrointestinal, ginjal dan berhubungan dengan gejala
artralgia atau artritis.
Keterlibatan sendi terjadi pada 80% kasus PHS dapat berupa artralgia atau artritis
pada sendi besar, terutama lutut dan pergelangan kaki pada sendi besar, terutama lutut
dan pergelangan kaki. Dapat terjadi keluhan pada sendi yang berpindah-pindah. Sebagian
besar penderita PHS mengalami keluhan pada ekstremitas bawah, sedangkan ekstremitas
atas hanya sepertiga kasus.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan utama adalah suportif. Tujuan utama adalah mengendalikan gejala klinis,
mencegah deformitas, meningkatkan kualitas hidup.
Garis besar pengobatan
Meliputi : (1) Program dasar yaitu pemberian : Asam asetil salisilat; Keseimbangan aktifitas dan
istirahat; Fisioterapi dan latihan; Pendidikan keluarga dan penderita; Keterlibatan sekolah dan
lingkungan; (2). Obat anti-inflamasi non steroid yang lain, yaitu Tolmetindan Naproksen; (3).
Obat steroid intra-artikuler; (4). Perawatan Rumah Sakit dan (5). Pembedahan profilaksis dan
rekonstruksi.1,3
dr. Sari Haryati Page 23
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Asam asetil salisilat
Obat anti-inflamasi non steroid (NSAID) terpenting untuk ARJ, bekerja menekan
inflamasi, aman untuk pemakaian jangka panjang. Dosis yang efektif adalah 75-90mg/kgBB/
hari dibagi 3-4 dosis, diberikan 1-2 tahun setelah gejala klinis hilang.3
Analgesik lain.
Asetaminofen bermanfaat untk mengontrol nyeri atau demam terutama pada tipe
sistemik, tidak boleh dipakai dalam jangka waktu lama karena menimbulkan kelainan ginjal.3
NSAID yang lain.
Sebagian besar NSAID yang baru tidak boleh diberikan pada anak, pemakaiannya hanya
untuk mengontrol nyeri, kekakuan, dan inflamasi pada anak yang tidak responsif terhadap asam
asetil salisilat atau sebagai pengobatan awal. Tolmetin diberikan dengan dosis 30 mg/kgBB/hari
ternyata cukup efektif. Selain itu Naproksen dengan dosis 10-15mg/kgBB/hari memberikan
hasil pengobatan yang cukup baik.3,6
Obat-obat yang dapat memodifikasi perjalana penyakit (DMARDs)
Pengobatan ARJ kadang-kadang memerlukan waktu cukup lama sehingga menimbulkan
keputusasaan dan ketidakpercayaan pada penderita maupun orang tuanya. DMRAIDs akan
memperpendek perjalanan penyakit dan masa rawat inap. Obat-obat ini hanya boleh diberikan
pada poliartritis progresif yang tidak responsif terhadap Asam Asetil Salisilat Tabel 4
menunujukkan DMRAIDs, efek samping dan pemantauannya.3
Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs
DMRAIDs Efek Samping Pemantauan
Hidroksiklorokuin Retinopati Cek Ophtalmologi
Prednison Gangguan pertumbuhan, penekanan poros HPA Kadar Cortisol
Garam emas Supresi sumum tulang Cek Hematologi
Penisilamin Lupus Eritematosus medikamentosa, Sindroma Hematologi
dr. Sari Haryati Page 24
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
nefrotik
Sufasalazin Nausea vomiting, Hemolitik anemi, supresi sumsum
tulang
Hematologi
Metotreksat Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Hematologi, LFT
Siklofosfamid Supresi susum tulang Hematologi
Azatioprin Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Hematologi, LFT
Hidroksiklorokuin
Bermanfaat pada anak yang cukup besar dengan dosis awal 6-7mg/kgBB/hari, setelah 8
minggu diturunkan menjadi 5mg/kgBB/hari. Bila setelah 6 bulan pengobatan tidak diperoleh
perbaikan hidroksiklorokuin harus dihentikan. Ketika memulai jangan lupa meyakinkan bahwa
tidak ada defisiensi G6PD karena bisa terjadi hemolisis.3,6
Kortikosteroid
Digunakan bila terdapat gejala sistemik,uveitis kronik atau untuk suntikan intra-artikular.
Dosis awal adalah 0,25-1 mg/kgBB/hari dosis tunggal, atau dosis terbagi pada kasus berat. Bila
terjadi perbaikan klinis maka dosis diturunkan pelan-pelan (tappering off).2,3
Imunosupresan
Hanya diberikan dalam protokol eksperimental untuk keadaan berat yang mengancam
jiwa, walaupun beberapa pusat kesehatan sudah memakai untuk pengobatan baku. Yang paling
banyak digunakan adalah metotreksat dengan indikasi untuk poliartritis berat atau gejala
sistemik yang tidak membaik dengan NSAID, hidroksiklorokuin atau garam emas. Dosis awal
metotreksat adalah 5mg/m2/minggu dapat dinaikkan menjadi 10mg/m2/minggu setelah 9
minggu tidak ada perbaikan. Lama pengobatan adalah 6 bulan.1,3
Obat-obat ARJ yang lain :
Naproksen 10-20 mg/kg bb/hari 2 x sehari; Tolmetin 25 mg/kg bb/hari 4 x sehari; dan
Ibuprofen 35 mg/kg bb/hari 4 x sehari.
dr. Sari Haryati Page 25
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Evaluasi pengobatan
Setelah 2-4 bulan, pemeriksaan laboratorium yang tetap menunjukkan aktivasi penyakit,
tanda untuk pemberian DMRAIDs lain.3
Modalitas Fisioterapi 9
Kompres hangat
Efek yang diharapkan adalah menurunkan kekakuan sendi, meningkatkan fleksibilitas
dari jaringan lunak pada kapsul dan tendon, serta mengurangi nyeri dan spasme otot.
Efek tersebut tergantung pada beberapa faktor, diantaranya suhu optimum yang
digunakan (40 – 45,5 °C), durasi (3 – 30 menit), tingkat perubahan suhu dan area yang
diterapi. Penggunaan kompres hangat sebelum latihan, misalnya peregangan otot akan
meningkatkan efisiensi dari terapi.
Kompres dingin
Tujuannya adalah sebagai anti nyeri dan vasokonstriksi pada sendi yang sedang inflamasi
selama periode akut. Durasi yang digunakan biasanya sekitar 20 menit. Efek sampingnya
antara lain urtikaria, krioglobulinemia, Raynaud phenomenon, dan frostbite.
Pemijatan
Pemijatan yang baik dapat meringankan nyeri dan menghambat perlengketan jaringan
subkutan. Durasi selama 15-30 menit tiap hari dapat merelaksasi tubuh dan mengurangi
nyeri, hal ini dikarenakan penurunan kadar kortisol dan norepinefrin tubuh.
Stimulasi listrik
Modalitas yang biasa digunakan adalah TENS (Transcutaneus Electrical Nerve
Stimulation). Cara kerjanya adalah dengan mengalihkan kerja serat-serat saraf pada
sumber nyeri, meningkatkan hormon pereda nyeri, seperti: enkefalin, endorphin, dan
serotonin, serta meningkatkan aktivitas kolum dorsalis dari medulla spinalis. TENS
diberikan dengan durasi 10-15 menit dengan frekuensi tinggi (> 50 Hz) atau rendah (< 10
Hz).
dr. Sari Haryati Page 26
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Latihan pemulihan
Mencakup aquatic exercise (berenang), posisi, dan pasif ROM (stretching). Latihan
peregangan dilakukan dengan durasi 10 detik, 5-10 kali tiap sesinya, 2 kali sehari (10
detik diregangkan, 20 detik diistirahatkan).
Diet
Energi sesuai dengan kebutuhan tubuh.
- Anak dengan berat badan kurang (underweight).
Beberapa anak dengan juvenil artritis memiliki masalah dengan penurunan berat
badan karena pengaruh artritis pada tubuhnya atau efek samping dari pengobatan
yang diberikan. Anak pada kategori ini membutuhkan perencanaan nutrisi yang tepat,
diantaranya makanan yang tinggi protein dan kalori namun rendah kadar lemak dan
gula.8
- Anak dengan kelebihan berat badan (overweight).
Bila berat badan berlebih atau kegemukan, asupan energi sehari dikurangi secara
bertahap sebanyak 500-1000 kkal dari kebutuhan energi normal hingga tercapai berat
badan normal. Makanan yang dianjurkan adalah kombinasi dari daging padat,
gandum utuh, dan perbanyak buah/sayuran.8
Protein cukup, yaitu 1-1,2 g/kgBB atau 10-15% dari kebutuhan energi total.7
Sumber protein hewani yang dianjurkan adalah dari daging padat berwarna putih (ayam,
ikan) atau daging merah segar. Sedangkan sumber protein nabati diantaranya tahu,
temped an olahan kedelai lainnya. Studi dari the American Pain society at John Hopkins
University menemukan bahwa peningkatan konsumsi kedelai dapat menurunkan nyeri
dan bengkak pada sendi. Disamping itu kedelai juga memiliki kadar lemak jenuh yang
rendah.8
Lemak sedang, yaitu 10-20% dari kebutuhan energi total.7
Hindari mono dan polyunsaturated fats seperti pada santan kelapa, kacang almont, dan
junk food (makanan siap saji).8
dr. Sari Haryati Page 27
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
Karbohidrat dapat diberikan lebih banyak, yaitu 65-75% dari kebutuhan energi total,
dianjurkan untuk menggunakan sumber karbohidrat kompleks.7
Vitamin dan mineral cukup sesuai dengan kebutuhan, terutama vitamin D, kalsium,
vitamin C dan asam folat.7,8
- Vitamin D yang dibutuhkan ± 400 IU/hari, bisa diperoleh dari sumber makanan
seperti : susu, kuning telur, ikan salmon, minyak hati ikan kod dan keju.
- Sumber vitamin C berasal dari sayuran dan buah-buahan yang bewarna seperti :
wortel, oyong, kecapir, belimbing wuluh, jeruk, apel, pisang, mangga dan pepaya.
- Asam folat berfungsi dalam membantu pembentukan sel-sel baru dalam tubuh.
Kebutuhan asam folat pada anak-anak sekitar 200 mcg/hari yang bisa diperoleh dari
sayur-sayuran berdaun hijau tua, brokoli, alpukat, kecambah, kacang-kacangan, tahu,
tempe, susu, telur dan keju.
- Suplemen minyak ikan.
Studi dari the American journal of clinical Nutrition tahun 2000 menyatakan manfaat
minyak ikan pada penderita artritis. Pada grup studi yang diberi minyak ikan
mengalami penurunan nyeri dan kaku sendi pada pagi hari. Konsumsi minyak ikan
yang dianjurkan sekitar 3-5 gram/hari.
Makanan yang harus dihindari :8
- Makanan dengan kadar kolesterol tinggi, seperti : jeroan, kacang-kacangan, kepiting,
dan udang.
- Banyak mengandung bahan penyedap dan bahan pengawet.
- Sayuran atau buah yang tinggi kadar solanin, seperti : tomat, terung, kentang dan
paprika. Kadar solanin yang tinggi dapat memperparah proses inflamasi
PENYULIT
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan merupakan komplikasi yang serius pada
ARJ. Hal ini terjadi karena penutupan epifisis dini yang sering terjadi pada tulang dagu,
metakarpal dan metatarsal. Kelainan tulang dan sendi lain dapat pula terjadi, yang tersering
adalah ankilosis, luksasio, dan fraktur. Komplikasi-komplikasi ini terjadi tergantung berat, lama
dr. Sari Haryati Page 28
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
penyakit dan akibat pengobatan dengan steroid. Komplikasi yang lain adalah vaskulitis,
ensefalitis. Amiloidosis sekunder dapat terjadi walaupun jarang dan dapat fatal karena gagal
ginjal.3
PROGNOSIS
Prognosis sangat ditentukan dari tipe onset penyakitnya.
Tipe Onset Subtipe Klinis Prognosis
Poliartritis RF+
ANA+
Seronegatif
Wanita
Usia lebih tua
Tangan/pergelangan
Erosi sendi
Nodul
Non remisi
Wanita
Usia muda
-
Buruk
Baik
Tidak tentu
Oligoartritis ANA+
RF+
Wanita
Usia muda
Uveitis
Poliartritis
Erosi
Sangat baik
Kurang baik
Buruk
dr. Sari Haryati Page 29
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
HLA-B27+
Seronegatif
Non Remisi
Laki-laki
-
Baik
Baik
Sekitar 70-90% penderita ARJ sembuh tanpa cacat, 10% menderita cacat sampai dewasa,
sebagaian diantaranya akan berkembang menjadi bentuk dewasa disertai kecacatan. 1,3
Kriteria Remisi 5,6
Inaktif
- Tidak ada sendi dengan artritis aktif.
- Tidak ada demam, rash, serositis, splenomegali, atau limfadenopati.
- Tidak ada uveitis aktif.
- C-reaktif protein dan ESR (eritrosit sedimentation rate) normal.
- Tidak ada aktivitas penyakit berdasarkan physicians global assessment.
Remisi dalam pengobatan
Penyakit inaktif selama minimal 6 bulan berturut-turut dalam masa pengobatan.
Remisi diluar pengobatan
Penyakit inaktif selama minimal 12 bulan berturut-turut di luar masa pengobatan.
dr. Sari Haryati Page 30
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
dr. Sari Haryati Page 31
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
dr. Sari Haryati Page 32
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
dr. Sari Haryati Page 33
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
dr. Sari Haryati Page 34
Artritis Reumatoid Juvenil 2011
DAFTAR PUSTAKA
1. Miller, Michael L and James T Cassidy. 2007. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th
edition. W.B. Saunders Company : United States of America.
2. Makalah Lengkap : Penanganan Komprehensif Artritis Anak. Editor : Prof. Dr. Herry
Gama, SpA(K),PhD. IDAI : Jawa Barat.2009
3. Harsono Ariyanto, Anang Endaryanto. Artikel : Arthritis Rheumatoid Juvenil.SMF
Ilmu Kesehatan Anak, FK UNAIR Surabaya. Diunduh dari www.pediatrik.com
4. American College of Rheumatology (ACR) Recommendations for the Treatment of
Juvenil Idiopatic Arthritis (JIA) 2011
5. Annual meeting of the American College of Rheumatology in Philadelphia 2009
6. Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Juvenil Idiopatic Arthritis
(JIA) august 2009
7. Penuntun Diet. Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Asosiasi
Dietisien Indonesia. Editor : DR. Sunita Almatsier, M.Sc. Jakarta. 2006
8. Diet for Juvenile Rheumatoid Arthritis diunduh dari www.eHow.com tanggal 8
November 2011
9. Juvenile Rheumatoid Arthritis : Physical therapy Modalities and Exercise diunduh dari
www.medscape.com tanggal 10 Oktober 2011
dr. Sari Haryati Page 35