Post on 05-Jul-2018
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
1/32
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Gemeli
3.1.1 Defenisi
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar
dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar
monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik)
atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).1,2
Gambar 1 Kehamilan Kembar
3.1.2 Epidemologi 1,5
Frekuensi kembar monozigotik relatie konstan di suluruh dunia, !aitu sekitar " per 1###
kelahiran. $ebalikn!a, frekuensi kembar dizigotik berariasi dalam setiap ras di suatu negara
dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari % per 1### kelahiran pada ibu berusia di atas 2#
tahun hingga 1" per 1### kelahiran pada ibu berusia %5 & "# tahun) serta paritas. 'i ndonesia,
terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 2##.### kelahiran.
a. as
*ngka kelahiran kembar mendekati 1 dari +# kehamilan di *merikatara. nsiden lebih
tinggi terjadi di *frika !aitu 1 dari 2# kelahiran. 'i *sia gemelli jarang terjadi. 'i -epang
1 per 155 kelahiran.
13
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
2/32
b. ered itas
/anita kembar non identik memberikan kemungkinan ba!i kembar 1 dari 0# kelahiran.
$ebalikn!a seorang a!ah !ang kembar non identik memiliki kemungkinan ba!i kembar
han!a 1 dari 125 kelahiran .
. s ia maternal dan ria!at kehamilan
/anita berusia %5 & "# tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan
melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding anita berusia 2# tahun.
d. 3inggi dan berat badan ibu
Kembar non identik lebih sering terjadi pada anita bertubuh besar dan tinggi
dibandingkan pada anita !ang bertubuh keil. al ini mungkin lebih terkait dengan
status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri.
e. 4batobat pen!ubur dan kemajuan teknologi
Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada anita !ang mengkonsumsi obatobat
fertilitas selama menjalani induksi oulasi. Konsumsi clomiphene citrate memiliki
kemungkinan melahirkan anak kembar 5 & 126 dan kurang dari 16 memperoleh
kehamilan triplet atau lebih. ampir 2#6 kehamilan akibat konsumsi gonadotropin
merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 56 merupakan kembar triplet atau lebih.
isiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses transfer embrio dan superoulasi.
3.1.3 Etiologi
7angsa, herediter, umur, dan paritas han!a mempun!ai pengaruh terhadap kehamilan
kembar !ang berasal dari 2 telur. -uga obat klomid dan hormon gonadotropin !ang dipergunakan
untuk menimbulkan oulasi dilaporkan men!ebabkan kehamilan dizigotik. Faktorfaktor tersebut
dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu men!ebabkan matangn!a 2 atau lebih
folikel de 8raaf atau terbentukn!a 2 oum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama
dibuktikan dengan ditemukann!a 21 korpora lutea pada kehamilan kembar, jika telurtelur !ang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio !ang kemudian dimasukkan
kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar !ang berasal dari
satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau han!a sedikit sekali
mempengaruhi terjadin!a kehamilan kembar ini.diperkirakan disini pen!ebabn!a ialah faktor
penghambat !ang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan
14
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
3/32
kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan dizigotik.
7ila faktor penghambat terjadi setelah blastula, tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan
terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitie streak tampak, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 1 amnion. $etelah primitie streak terbentuk, maka akan terjadi
kembar dempet dalam segala bentuk.1
3.1.4 Ptofisiologi
9ekanisme terjadin!a kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan oum di
tuba fallopi, fertilisasi bergabungn!a oum dan sperma oum !ang telah dibuahi
bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini
kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Keban!akan
kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma !ang terpisah. Kembar fraternal
memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. 7erbeda dengan kembar identikal, dapat
terjadi ketika telur !ang dibuahi membelah lebih aal saat kehamilan dan berkembang menjadi
2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasan!a memiliki kantung amnion !ang
terpisah.0
3.1.! Klsifi"si
a. Kehamilan kembar monozigotik.
Kehamilan kembar !ang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut
juga identik, homolog, atau uniouler. -enis kehamilan kedua anak sama, rupan!a sama
atau ba!angan ermin: mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama.
$idik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainn!a. $atu ba!i kembar
mungkin kidal dan !ang lainn!a biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri
pada kedua ba!i berlaanan. Kirakira satu per tiga kehamilan kembar monozigotik
mempun!ai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadangkadang 2 plasenta tersebut
menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 'ua pertiga
mempun!ai 1 plasenta, 1 korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik,
kematian ba!i sangat tinggi karena lilitan tali pusat 1
15
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
4/32
8ambar 2 ; -enis kembar monozigotik berhubungan dengan aktu terjadin!a faktor penghambat
(
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
5/32
8ambar %. Korion dan amnion pada gemelli
. Conjoined twin, $uperfekundasi dan $uperfetasi
Conjoined twins atau kembar $iam adalah kembar dimana janin melekat satu
dengan !ang lainn!a. 9isaln!a torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus
(perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah
pembuahan dua telur !ang dikeluarkan pada oulasi !ang sama pada 2 koitus !angdilakukan dengan jarak aktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan
dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1+1# oleh *rher dilaporkan baha
seorang anita kulit putih !ang melakukan koitus berturutturut dengan seorang
kulit putih dan kemudian dengan seorang >egro melahirkan ba!i kembar dengan
satu ba!i berarna putih dan !ang lainn!a berupa mullato. Superfetasi adalah
kehamilan kedua !ang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan
pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat
ditemukan pada kuda 1
?etak dan presentasi janin =
-anin kembar pertama presentasi erte@ ; =56
Kedua janin kembar presentasi erte@ ; "56
17
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
6/32
$alah satu janin erte@, dan !ang lainn!a bokong ; %=6
Kedua janin kembarpresentasi bokong ; 1#6
Presentasi kepala dan letak lintang (56)
Presentasi bokong dan letak lintang (26) Kedua ba!i letak lintang (#,56)
Gm#$ 4 %
-enis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar (Portes A 8ranjon dan 8uttmaher
A Kohl)
18
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
7/32
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
8/32
". ?aborator ium
>ilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah menurun, berhubungan
dengan peningkatan olume darah.*nemia mikrositik hipokrom sering kali munul pada
kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi
kemampuan maternal untuk mensuplai Fe . Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat
gestasional '9 dan gestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic
gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun
pemerisaan ini tidak berdiri sendiri .
5. ltrasonografi
$onografi dapat dilakukanpada aal minggu 0= postmenstrual dengan aginal probe.
'engan pemeriksaan $8 !ang teliti, kantung gestasional !ang terpisah dapat
diidentifikasi pada aal kehamilan kembar. dentifikasi masingmasing kepala fetus harus
dapat dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan
lintang badan janin dengan kepala janin !ang kedua. $anning sonograf harus mampu
mendeteksi semua bagian janin
8ambar 5.Kembar dizigot pada kehamilan 0 minggu dilihat dengan ultrasonografi
20
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
9/32
Dignosis psti
'iagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan ;
• 3eraban!a 2 kepala, 2 bokong, dan satu Ddua punggung:
• 3erdengarn!a dua den!ut jantung !ang letakn!a berjauhan dengan perbedaan keepatan
minimum 1# den!ut per menit:
• $onogram pada trimester pertama
• oentgen foto abdomen. >amun ara ini sudah jarang dilakukan karena adan!a baha!a
pen!inaran
3.1.' Penngnn pe$slinn E
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas ;
A. Antep$t(m
1) 'iet dan pola makan !ang baik, anita dengan kehamilan normal mengalami
peningkatan 25%5 pounds setelah + bulan, pada kehamilan kembar mengalami
peningkatan %5"5 pounds, kehamilan triplet peningkatan 5#0# pounds. The
American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan
baha anita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih %##
kaloriDhari dari pada anita dengan hamil normal (total sekitar 2=##2E##
kaloriDhari)
2) $uplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal
sekurangn!a %# mg, anemia defisiensi besi adalah !ang paling sering dijumpai dan
dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.
%) 9engurangi aktiitas dan perban!ak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat
keadaan tidak n!aman karena uterus !ang jadi lebih besar, istirahat akan menolonguntuk meningkatkan energi.
") Pemberian tokolitik segera, jika perlu.
5) Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangn!a setiap 2 minggu setelah 2" minggu
a. Periksa keadaan serik setiap berkunjung setelah kehamilan 2" minggu melalui
pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tandatanda aal
21
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
10/32
kemungkinan terjadi persalinan preterm.
b . Pengetahuan mengenai kehamilan preterm, !aitu persalinan !ang dimulai sebelum
berakhirn!a usia kehamilan %= minggu. al ini akan men!ebabkan lahir
prematur, masalah !ang paling sering dijumpai pada kehamilan kembar, !ang
akan men!ebabkan gangguan pernafasan pada ba!i. 3erapi steroid !ang
disuntikkan akan membantu paruparu ba!i bekerja lebih baik.
. Perhatikan pergerakan ba!i terutama setelah umur kehamilan %2 minggu, melalui
detak jantung janin !ang berespon terhadap gerakann!a
0) ltrasound obstetrik setiap %" minggu setelah diagnosis
=) Konsultasi perinatologi
B. Int$p$t(m
$ebaikn!a dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan rossmath serta
dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
a. -ika kembar presentasi erte@erte@ dilahirkan peraginam dengan
melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala ba!i.
b. -ika presentasi erte@ non erte@ ;
• $iapkan $< atau
• Partus peraginam diikuti dengan persalinan bokong bracht
• Partus peraginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic
• Partus peraginam diikuti dengan melakukan eksternal ersion (ersi luar) dimana
hal ini memerlukan pemantauan dengan $8 portabel untuk melihat seara
akurat letak ba!i kedua
. -ika presentasi non erte@erte@ atau non erte@non erte@; $<
d. -ika hamil kembar % atau lebih ; $<
e. Pada kembar premature ;
o erte@erte@ ; partus per aginam
o erte@non erte@ ; mumn!a $<
22
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
11/32
o >on erte@erte@ atau non erte@non erte@ ; $<
o Kembar % atau lebih ; $<
f. Pada loking tins ; segera lakukan $< *da
tiga tipe ;
o Kollisi, adan!a kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki
pintu atas panggul
o Kompaksi, adan!a engagement dari bagian terbaah kedua janin seara
bersamaan sehingga menghambat turunn!a bagian terbaah
o nterloking: adan!a kontak antara dagu kedua janin pada ba!i * presentasi
bokong dan ba!i 7 presentasi erte@ dan kedua janin saking berhadap
hadapan
3.1.) Kompli"si E
Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar dibandingkan dengan
kehamilan tunggal. *ngka kematian parinatal pada kehamilan kembar ukup tinggi. Kembar
monozigotik 2,5 kali lebih tinggi dari pada angka kematian kembar dizigotik. isiko terjadin!a
abortus pada salah satu fetus atau keduan!a tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi
satu janin atau keduan!a mungkin terjadi. *nemia sering kali ditemukan pada kehamilan kembar
karena kebutuhan nutrisi !ang tinggi serta peningkatan olume plasma !ang tidak sebanding
dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun. Pada
tahun 2##0 *ngka kejadian persalinan prematur di *merika (umur kehamilan %= minggu) pada
kehamilan kembar sebesar 016. *ngka ini jauh melampaui kehamilan tunggal premature !aitu
sebesar 116 .
Frekuensi terjadin!a hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan
kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta !ang jelek pada kehamilan kembar
sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian !ang paling umum terjadi pada salah satu janin
adalah membelitn!a tali pusar. 7aha!a !ang perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah
koagulopati konsumtif berat !ang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy
7erat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar dari pada kehamilan
23
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
12/32
tunggal. $eban!ak 5+6 dari kelahiran kembar memiliki berat badan lahir rendah (G 25## g) al
ini disebabkan oleh pertumbuhan janin !ang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan
kembar juga memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra urin. Pada kehamilan
dizigotik, perbedaan ukuran !ang menolok biasan!a disebabkan oleh plasentasi !ang tidak
sama. $atu tempat plasenta menerimasuplai darah !ang lebih baik dibandingkan !ang lainn!a.
Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh abnormalitas umbiliius .
3abel: Komplikasi dari kehamilan kembar E
Komplikasi kembar lainn!a;11
3rimester pertama• *nemia
• Bmesis & hiperemis graidarum
• *bortus
3rimester ketiga
24
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
13/32
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
14/32
karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah ba!i pertama lahir, lebih ban!ak
terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.E
3.2 PE+SA,INAN ,A-A
Persalinan lama HdistosiaI !aitu persalinan !ang abnormal dan sulit. $ebabsebabn!a
dapat dibagi menjadi % golongan ;1
• Kelainan tenaga (is)
is !ang tidak normal dalam kekuatan atau sifatn!a men!ebabkan kerintangan pada jalan
lahir !ang lazim terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan
mengalami hambatan atau kemaetan.
• Kelainan janin
Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemaetan karena kelainan dalam letak atau
dalam bentuk janin
• Kelainan jalan lahir
Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan
atau men!ebabkan kemaetan
3.2.1. DA-PAK PE+SA,INAN ,A-A PADA IBU DAN JANIN 1
'ampak bagi ibu ;
• nfeksi intrapartum
nfeksi adalah baha!a !ang serius !ang menganam ibu dan janinn!a pada partus lama
terutama bila disertai peahn!a ketuban. 7akteri didalam airan amnion menembus
amnion dan menginasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan
sepsi pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin akibat aspirasi airan amnion !angterinfeksi adalah konsekuensi serius lainn!a. Pemeriksaan seriks dengan jari tangan
akan memasukkan bakteri agina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama
persalinan, terutama bila diurigai terjadin!a persalinan lama.
• uptur uteri
26
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
15/32
Penipisan abnormal segmen baah uterus menimbulkan baha!a serius selama partus
lama. 3erutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan ria!at seksio
sesarea. *pabila disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar sehingga
kepala tidak akap (engaged) dan tidak terjadi penurunan, segmen baah uterus menjadi
sangat teregang kemudian dapat men!ebabkan rupture. Pada kasus ini mungkin terbentuk
inin retraksi patologis !ang dapat diraba sebagai sebuah Krista transersal atau obliJ
!ang berjalan melintang di uterus diatas simpisis dan umbilius. *pabila di jumpai
keadaan ini, diindikasikan persalinan preabdominam segera.
•
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
16/32
dibagian terbaah kepala janin. 7iasan!a kaput suksedaneum, bahkan !ang besar
sekalipun akan menghilang dalam beberapa hari.
• 9olase kepala janin
*kibat tekanan his !ang kuat, lempenglmpeng tulang tengkorak saling bertumpang
tindih satu sama lain di suturasutura besar, suatu proses !ang disebut molase .
3.2.2 Kelinn Kl St(
se ,ten -emn/ng
Friedman dan $ahtleben mendefinisikan fase laten memanjang apabila lama fase
ini lebih dari 2# jam pada nulipara dan 1" jam pada durasi rataratan!a adalah E,0 jam
(2 $' 2#,0 jam) da rentangn!a dari 1 sampai "" jam. 'engan demikian, lama fase laten
sebesar 2# jam pada ibu nulipara dan 1" jam pada ibu multipara menerminkan nilai
maksimun seara statisti.
Faktor !ang mempengaruhi durasi fase laten antara lain adalah anesthesia regional
atau sedasi !ang belebihan, keadaan seriks !ang memburuk (misaln!a tebal, tidak
mengalami pendataran, atau tidak membuka).
se A"tif -emn/ng
Kemajuan persalinan pada ibu nulipara emmiliki makna khusus karena kurakura memperlihatkan perubahan epat dalam keuraman pembukaan seriks antara %"
m. Keepatan dianggap normal untuk persalinan pada nulipara adalah 1,2 mDjam, maka
keepatan normal minimum 1,5mDjam.
Pembukaan seriks uteri pada fase aktif ini;
Fase akselerasi ; pembukaan %"m (pada nulipara L2 jam)
Fase dilatasi maksimal ; pembukaan "+m (pada nulipara L2jam)
Fase deselerasi ; pembukaan +1#m (pada nulipara L2jam)
Penurunan kepala pada nulipara C 1mDjam dan pada multipara C2mDjam
Pola gangguan persalinan pada fase aktif berupa ;
1. Persalinan lambat
28
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
17/32
'ilatasi fase aktif lambat bila pembukaan G1,2mDjam pada nulipara dan G1,5mDjam
pada multipara. 'an penurunan kepala lambat bila penurunan G1mDjam pada nulipara
dan G2m pada multiparaipara. 'an penurunan kepala lambat bila penurunan G1mDjam
pada nulipara dan G2m pada multipara..
2. Persalinan terhenti
'ilatasi terhenti sekunder adalah pembukaan terhenti C2jam, dan fase deselerasi
memanjang pembukaan C% jam pada nulipara dan C1jam pada multipara. Penurunan
kepala terhenti C 1 jam. *tau tidak adan!a penurunan pada fase deselerasi atau kala .
K$ite$i Dignosti" Kelinn Pe$slinn
Pola Persalinan Nulipara Multipara
Persalinan Lama
Pembukaan
Penurunan
< 1,2 cm/jam
< 1,0 cm/jam
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
18/32
3.2.3 Pentl"snn
30
Penilaian $emajuan
$%ntraksira&im '
( P%la( )ntensita
s
( *rekuensi
$ulit ketuban '( Presentasi
janin( Letak janin( +sinklitismus
( e-eksi( e.%rmasi
Penilaian seriks 'Pembukaan!ilatasiPeni"isan$%nsistensiP%sisiPeruba&an serial
*ase +kti. Pembukaan
seriks
*ase LatenPembukaan
seriks
elum in"artu
unualuasi
"embukaaneriks minimal
aluasimaksimal
i!ak a!a i!ak a!a
Partus tak
)n"artu kala ))
ai Pim"inan
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
19/32
3.3 0ipe$tensi Dlm Kemiln
Pen!akit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan askular !ang terjadi
sebelum kehamilan atau tumbuh dalam kehamilan atau pada masa nifas. 8olongan
pen!akit ini ditandai dengan hipertensi dan dan sering disertai proteinuri,
edema,keang,koma atau gejalagejala lain.=
3.3.1 "lsifi"si'
Klasifikasi !ang dipakai di indonesia adalah berdasarkan !eport on The
"ational #igh $lood %ressure &ducation %rogram'orking Group on #igh $lood
%ressure in %regnancy tahun 2##1 hipertensi dalam kehamilan diklasifikasikan sebagai
berikut;%,=
1. ipertensi Kronik
ipertensi !ang timbul sebelum kehamilan 2# minggu atau hipertensi !ang
pertama kali di diagnosa setelah umur kehamilan 2# minggu dan hipertensi
menetap sampai 12 minggu pasa persalinan.
2. Preeklampsia
ipertensi !ang timbul setelah 2# minggu kehamilan disertai dengan
proteinuria.
%. Bklampsia
Preeklampsia !ang disertai kejangkejang danD atau koma.
". ipertensi Kronis dengan $uper mposed Preeklampsia
ipertensi kronis disertai tandatanda preeklampsia atau hipertensi kronik
disertai proteinuria.
5. ipertensi gestasional
ipertensi !ang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi
menghilang setelah % bulan pasapersalinan atau kehamilan dengan tandatanda
preeklampsia tanpa proteinuria.
31
i!ak a!akemajuan
2 jam "rimi"ara
Partus macet
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
20/32
ipertensi adalah tekanan darah sistolik dan diastolik M1"#D+# mmg.
Pengukuran tekanan darah dilakukan sekurangkurangn!a 2 kali dalam selang aktu "
jam. Kenaikan tekanan darah sistolik M %#mmg dan kenaikan darah diastolik M15
mmg sebagai parameter hipertensi tidak di pakai lagi.=,E
Bdema adalah penimbunan airan seara umum dan berlebihan dalam jaringan
tubuh, dan biasan!a dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan
kaki, jari tangan, dan muka. Perlu dipertimbangkan faktor resiko timbuln!a hipertensi
dalam kehamilan, bila didapatkan edema generalisata atau kenaikan berat badan C
#,5= kgDminggu. Primigraida !ang mempun!ai kenaikan berat badan rendah, !aitu G
#,%" kgDminggu, menurunkan resiko hipertensi, tetapi menaikakn resiko berat badan
ba!i rendah.=
Protein urin 2" jam merupakan standar emas untuk pengukuran proteinuria pada
hipertensi kehamilan. Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam urine melebihi #,%
gDliterD 2" jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1 atau 2 atau 1 gDliter atau
lebih dalam urine !ang dikeluarkan dengan kateter atau midstream !ang diambil
minimal 2 kali dengan jarak aktu 0 jam.=,E
3.3.2 "to$ $isi"o ')
7eberapa faktor risiko terjadin!a hipertensi dalam kehamilan dapat dikelompokkan
sebagai berikut ;
1. Primigraida,primipaternitas
2. iperplasentosis, misaln!a mola hidatidosa, kehamilan multiple, diabetes melitus,
hidrops fetalis dan ba!i besar.
%. mur !ang ekstrim
". ia!at pernah menderita preeklampsia dan eklampsia pada kehamilan terdahulu.
5. ia!at keluarga pernah preeklampsiaDeklampsia
0. Pen!akitpen!akit ginjal dan hipertensi !ang sudah ada sebelum hamil
=. 4besitas
32
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
21/32
3.3.3 Etiologi dn Ptogenesis 0ipe$tensi Dlm Kemiln
Pen!ebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan jelas.
7an!ak teori telah dikemukakan tentang terjadin!a hipertensi dalam kehamilan, tetapi
tidak ada satu pun teori tersebut !ang dianggap mutlak benar. 8ambaran beberapa teori
!ang ingin menerangkan kejadian tersebut adalah sebagai berikut;
1. 3eori kelainan askularisasi plasenta=
Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi inasi selsel trofoblas pada lapisan otot
arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarn!a. ?apisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku
dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan
asodilatasi. *kibatn!a arteri spiralis relatif mengalami asokontriksi, dan terjadi
kegagalanIremodeling arteri spiralisI, sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, dan
terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta. 'ampak iskemia plasenta akan menimbulkan
perubahanperubahan !ang dapat menjelaskan patogenesis 'K selanjutn!a.
'iameter ratarata arteri spiralis pada hamil normal adalah 5## mikron, sedangkan pada
preeklamsi ratarat 2## mikron. Pada hamil normal asodilatasi lumen arteri spiralis
dapat meningkat 1# kali aliran darah ke utero plasenta.
2. 3eori iskemia plasenta,radikal bebas, dan disfungsi endotel imunologik.=
Plasenta !ang megalami iskemi dan hipoksia akan menghasilkan oksidan(disebut juga
radikal bebas) 4ksidan atau radikal bebas adalah sen!aa penerima elektron atau
atomDmolekul !ang mempun!ai elektron !ang tidak berpasngan. $alah satu oksidan penting
!ang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil !ang sangat toksik, khususn!a pada
membran sel endotel pembuluh darah. adikal hidroksil akan merusak membran sel, !ang
mengandung ban!ak asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain
akan merusak membran sel, juga akan merusak nukleus, dan protein sel endotel.
Pada aktu terjadi kerusakan sel endotel !ang mengakibatkan disfungsi sel endotel,
maka akan terjadi;
- 8angguan metabolisme prostaglandin.
33
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
22/32
- *gregasi selsel trombosit pada daerah endotel !ang mengalami kerusakan.
- Perubahan khas pada sel endotel kapiler glomerulus (glomerular endotheliosis)
- Peningkatan permeabilitas kapiler
-Peningkatan produksi bahanbahan asopresor, !aitu; endotelin. Kadar
>4(asodilator) menurun, sedangkan endolin (asokontriktor) meningkat.
- Peningkatan faktor koagulasi.
%. 3eori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
". 3eori adaptasi kardioaskulatori genetik
Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan da!a refrakter terhadap bahan
asokonstriktor, dan tern!ata terjadi peningkatan da!a refrakter terhadap asopresor.*rtin!a, da!a refrakter pembuluh darah terhadap bahan asopresor hilang sehingga
pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan asopresor.
5. 3eori defisiensi besi
0. 3eori inflamasi
3.3.4 0ipe$tensi Gestsionl
'iagnosis hipertensi gestasional ditegakkan pada anita !ang tekanan darahn!a
menapai 1"#D+# mmg atau lebih untuk pertama kali selama kehamilan, tetapi belum
mengalami proteinuria. ipertensi gestasional disebut juga hipertensi transient apabila tidak
terjadi preeklamsi dan tekanan darah kembali kenormal dalam 12 minggu postpartum.",0,=
'alam klasifikasi ini, diagnosis final baha anita !ang bersangkutan tidak mengidap
preeklamsia han!a dapat dibuat postpartum. 'engan demikian, hipertensi gestasional
merupakan diagnosis eksklusi. >amun, perlu diketahui baha anita dengan hipertensi
gestasional dapat memperlihatkan tandatanda lain !ang berkaitan dengan preeklamsia,
misaln!a n!eri kepala, n!eri epigastrium atau trombositopenia !ang mempengaruhi
penatalaksanaan.",
*pabila tekanan darah meningkat ukup besar selama paruh terakhir kehamilan, akan
berbaha!a terutama bagi janinseandain!a tidak dilakukan tindakan sematamata karena
proteinuria belum terjadi. $eperti ditekankan oleh
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
23/32
terjadi sebelum proteinuria munul dengan jelas. Karenan!a, jelaslah baha apabila tekanan
darah meningkat, baik ibu maupun janinn!a mengalami peningkatan resiko lebih besar.
Preteinuria adalah tanda memperburukn!a pen!akit hipertensi, terutama preeklamsia dan
apabila proteinuria tersebut jelas dan menetap, resiko pada ibu dan janin menjadi semakin
besar.E
Etiologi %')
Btiologi pada hipertensi gestasional meliputi;
o 9asa plasenta besar (gamelli , pen!akit trofoblast)
o idramnion
o soimunisasi resus
o Faktor herediter
o *utoimun; $?B
o espon fisiologis !ang berlebihan dari sistem ardioaskuler ibu
terhadap kehamilan.
o -arang berhubungan dengan akibat !ang tidak diinginkan pada ibu atau janin.
Dignosis &')
Kriteria 'iagnosis pada hipertensi gestasional !aitu ;
• 3ekanan darah M 1"#D+# mmg, untuk pertama kali selama kehamilan
• 3idak ada proteinuria
• 3ekanan darah kembali normal G 12 minggu setelah postpartum
• 'iagnosis akhir han!a dapat dibuat postpartum
• Kadangkadang dapat timbul gejala preeklamsia seperti n!eri epigastium atau
trombositopenia
P$ognosis
-ika penderita tidak terlambat dalam pemberian pengobatan, maka gejala
perbaikan akan tampak jelas setelah kehamilann!a diakhiri. $egera setelah
persalinann!a diakhiri perubahan patofisiologik akan segera pula mengalami perbaikan.
35
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
24/32
3.3.! Pentl"snn ipe$tensi dlm "emiln*111
I. Pentl"snn p$ee"lmsi $ingn
Pengelolaan preeklamsi ringan dapat seara ;
1. aat jalan ( ambulatoir )
Pengelolaan seara raat jalan (ambulatoir)
a. 3idak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginann!a.
'i ndonesia tirah baring masih diperlukan.
b. 'iet reguler ; tidak perlu diet khusus
. itamin prenatal
d. 3idak perlu restriksi konsumsi garam
e. 3idak pelu pemberian diureti, antihipertensi dan sedatium.
f. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu
2. aat inap ( hospitalisasi )
Pengelolaan seara raat inap (hospitalisasi)
a. ndikasi preeklamsi ringan diraat inap (hospitalisasi)
• ipertensi !ang menetap selama C 2 minggu
•Proteinuria menetap selama C 2 minggu
• asil test laboratorium !ang abnormal
• *dan!a gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsi berat
b. Pemeriksaan dan monitoring pada ibu
• Pengukuran desakan darah setiap " jam keuali ibu tidur
• Pengamatan !ang ermat adan!a edema pada muka dan abdomen
• Penimbangan berat badan pada aktu ibu masuk rumah sakit dan
penimbangan dilakukan setiap hari
• Pengamatan dengan ermat gejala preeklamsi dengan impending
eklamsi;
i. >!eri kepala frontal atau oksipital
ii. 8angguan isus
36
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
25/32
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
26/32
• *ktif, agresif : bila umur kehamilan M %= minggu, artin!a kehamilan
dikahiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.
Pem#e$in te$pi medi"mentos
a.$egera masuk rumah sakit
b.3irah baring miring ke kiri seara intermiten.
. nfus inger ?aktat atau inger 'ekstrose 56
d.Pemberian anti kejang 9g$4" sebagai penegahan dan terapi kejang.
e.Pemberian 9g$4" dibagi ;
• ?oading dose (initial dose) ; dosis aal
• 9aintenane dose ; dosis lanjutan
f. *nti hipertensi
'iberikan ; bila tensi M 1E#D11# atau 9*P M 120
-enis obat ; >ifedipine ; 1#2# mg oral, diulangi setelah %# menit, maksimum
12# mg dalam 2" jam.
• >ifedipine tidak dibenarkan diberikan dibaah mukosa lidah (sub
lingual) karena absorbsi !ang terbaik adalah melalui saluran penernaan
makanan. 'esakan darah diturunkan seara bertahap ;
o Penurunan aal 256 dari desakan sistolik
o 'esakan darah diturunkan menapai ;
G 10#D1#5
9*P G 125
• >iardipinea
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
27/32
o 9emperberat hipoolemia
o 9eningkatkan hemokonsentrasi
'iuretikum !ang diberikan han!a atas indikasi ;
o Bdema paru
o Pa!ah jantung kongestif
o Bdema anasarka
h. 'iet
'iet diberikan seara seimbang, hindari protein dan kalori !ang berlebih
i. Peraatan Konseratif : ekspektatif
• 9empertahankan kehamilan, sehingga menapai umur kehamilan !ang
memenuhi s!arat janin dapat dilahirkan
• 9eningkatkan kesejahteraan ba!i baru lahir tanpa mempengaruhi
keselamatan ibu
• ndikasi ; Kehamilan %= minggu tanpa disertai tandatanda dan gejala
gejala impending eklamsi.
• 3erapi 9edikamentosa ;
i. 7ila penderita sudah kembali menjadi preeklamsi ringan, maka masih diraat 2%
hari lagi, baru diizinkan pulang.
ii. Pemberian 9g$4" sama seperti pemberian 9g$4" seperti tersebut di atas, han!a
tidak diberikan loading dose intraena, tetapi ukup intramuskuler
iii. Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan %2%" minggu selama "E
jam.
j. Peraatan aktif : agresif
3ujuan ; 3erminasi kehamilan
ndikasi bu ;
• Kegagalan terapi medikamentosa
• 3anda dan gejala impending eklamsi
• 8angguan fungsi hepar
39
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
28/32
• 8angguan fungsi ginjal
• 'iurigai terjadi solution plaenta
• 3imbuln!a onset partus, ketuban peah dini, pendarahan.
ndikasi -anin ;
• mur kehamilan M %= minggu
• 8 berat berdasarkan pemeriksaan $8
• >$3 nonreakti dan profil biofisik abnormal
• 3imbuln!a oligohidramnion
ndikasi ?aboratorium
• 3hrombositopenia progesif, !ang menjurus ke sindroma
B??P
III. Pentl"snn e"lmsi
Pengeloln e"lmsi
a. $ikap dasar pengelolaan eklamsi ; semua kehamilan dengan eklamsi harus
diakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.
7erarti sikap terhadap kehamilann!a adalah aktif.
b. $aat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan)hemodinamika dan metabolisme ibu.
. $tabilisasi diapai selambatlambatn!a dalam ; "E jam, setelah salah satu atau
lebih keadaan seperti dibaah ini, !aitu setelah ;
• Pemberian obat anti kejang terakhir
• Kejang terakhir
• Pemberian obatobat anti hipertensi terakhir
•
Penderita mulai sadar (dapat dinilai dari 8lasgo
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
29/32
pengendali an hipertens i bera t berguna untuk memperpanjang keha milan !ang
berak iba t pada pe rbaikan kua li tas ba!i !ang dil ahirkan, alaupun pengendal ian
hipertensi berat t idak terbukti menurunkan angka kejadian preeklamsia atau
solusio plasenta. $ebalikn!a hipertensi ringan dan sedang !ang tidak terkontrol
dapat memiu terjadin!a kerusakan organ selama kehamilan pada anita dengan
pen !akit gin jal , diabet es meli tus !ang disert ai pen!akit pembuluh da rah, dan
gangguan entrikel kiri jantung.
Karena itu beberapa peneliti merekomendasikan penanganan !ang agresif
apabi la hiper tens i r ingan didapat i pada kelompok ini karena dapat
mengurangi terjadin!a komplikasi kardioaskular jangka pendek maupun
jangka panjan g.
3ujuan pengobatan hipertensi kronik dalam kehamilan ialah
9enekan risiko pada ibu terhadap kenaikan desakan darah
9enghindari pemberian obatobat !ang membaha!akan janin
Pengobatan 9edikamentosa
• 4bat antihipertensi ;
o Pilihan pertama ; 9eth!ldopa ; #,5 & %,# gDhari, dibagi dalam 2% dosis.
o Pilihan kedua ; >ifedipine ; %# & 12# gDhari, dalam slorelease tablet
(>ifedipine harus diberikan per oral)
. Pentl"snn 0ipe$tensi K$oni" dengn S(pe$imposed P$ee"lmsi
Pengelolaan hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi sama dengan
pengelolaan preeklamsi berat.
41
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
30/32
BAB I
ANA,ISA KASUS
PB9*$*?**> P*'* K*$$ > ;
1. Ap" Dignos Pd Ks(s Ini S(d Tept 5
Pada pasien ini didiagnosa 8%P2*# graida %5 & %0 minggu, inpartu, kala 1 fase aktif tak
maju, janin gemeli hidup intrauterine, preskepDpreskep, dengan hipertensi gestasional.
Inp$t( berdasarkan anamnesis didapatkan n!eri perut !ang menjalar ke pinggang,
keluar lendir darah (), keluar airair () ini menandakan pasien sudah inpartu.
Kl I fse "tif t" m/( pada pasien ini dari pertama kali dilakukan pemeriksaan
dalam pembukaan = m dan saat pemeriksaan selanjutn!a (0 jam berikutn!a) tidak ada
penambahan pembukaan !aitu, pembukaan masih =m. 'an penurunan kepala juga masih
di hodge .
Gemeli pada pasien ini bisa dilihat dari tanda dan gejala pada diagnosis gemeli !ang
juga dirasakan pasien !aitu ;
*namnesis
42
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
31/32
( Perut lebih bunit dari semestin!a sesuai dengan umur tua kehamilan (Pada ibu ini 3F
%+ m pada kehamilann!a sekarang !aitu %5%0 minggu)
( 8erakan janin lebih ban!ak dirasakan ibu hamil ()
( terus terasa lebih epat membesar ()
( Pernah hamil kembar atau ada ria!at keturunan kembar (ada keturunan kembar
saudara kandung suami)
nspeksi dan palpasi
( terus lebih besar (C"m) dibandingkan usia kehamilann!a
( 8erakan janin terasa lebih sering
( 7erat badan ibu bertambah seara signifikan, namun bukan disebabkan oleh edema atau
obesitas
( 7allotement lebih dari satu fetus
( 3eraban!a 2 kepala, 2 bokong, dan satu Ddua punggung:
( 7an!ak bagian keil !ang teraba
a uskultasi
( 3erdengarn!a den!ut jantung janin !ang letakn!a berjauhan dengan perbedaan keepatan
setidakn!a 1# dpm
'an dari hasil $8 !ang kesan telihat 2 /nin
0ipe$tensi gestsionl 'iagnosis hipertensi gestasional ditegakkan pada pasien ini
karena tekanan darahn!a lebih dari 1"#D+# mmg !aitu ; 10#D1## mmhg, dan dari
pemeriksaan laboratorium belum mengalami proteinuria (protein urine ; negatie).
Pada pasien ini diagnosa sudah tepat berdasarkan hasil dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium sudah memenuhi kriteria diagnosis
G3P2A g$6id 3! 7 3& mingg( inp$t( "l 1 fse "tif t" m/( /nin gemeli
id(p int$(te$ine p$es"ep8p$es"ep dengn ipe$tensi gestsionl.
2. Ap" Pentl"snn Pd Ks(s Ini S(d Tept t( K($ng Tept5
43
8/15/2019 Bab III-IV Crs Fieka
32/32
a. Pada kasus ini penatalaksanaan aal !ang dilakukan untuk usia kehamilan %5%0
minggu;
( 42 tepasang 2 liter ( F' ? kolf 2# gttDi
( 9g$4" "#6 bokaboki( >ifedipine % @ 1# mg( 'opamed % @ 25# mg( 4bserasi di K ; K, 33, '--, $ dan kemajuan persalinan
'alam kasus ini penatalaksanaan !ang lain sudah tepat, han!a saja seharusn!a
penatalaksanaan dengan menggunakan protab PB7 9g$4" "#6 tidak harus diberikan
karena pada pasien ini pada hasil laboratorium bprotein urin ; negatie. an!a saja
kemungkinan pada saat di 8' hasil protein urin belum ada sedangkan pasien memiliki
tekanan darah 10#D1## mmhg.
#. 'ilakukan $< ito
3erminasi perabdominal pada usia kehamilan %5%0 minggu dilakukan karena pasien
pada keadaan kala 1 fase aktif tak maju dan sudah inpartu.
Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat !aitu dilakukan terapi aktif dengan terminasi
perabdominal.
'an pada saat dilakukan $