CRS (Case Report Session) Rabu, 3 Oktober 2012

Suspek Anemia Defisiensi Zat Besi

Disusun oleh :Meiry DhonaG1A105011

Dosen Pembimbing :dr. H.Nadrizal, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN/SMF JANTUNG RSUD RADEN MATTAHER

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JAMBI

2012

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien◦Nama : Tn.Samsudin◦Umur : 30 tahun◦Jenis Kelamin : Laki-laki◦Pekerjaan : Buruh◦Alamat : Rt.03, Tempino◦Tanggal MRS : 28 September

2012◦Tanggal pemeriksaan : 29

September 2012

Anamnesa◦Keluhan utama :

Pasien mengeluh lemas ± 14 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS)

◦Riwayat penyakit sekarang : ± 14 hari SMRS pasien mengeluh badan terasa lemas. Lemas dirasakan pasien sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari sehingga pasien hanya bisa istirahat dalam rumah. Nafsu makan pasien menurun. Kadang-kadang Pasien muntah setiap kali makan.

Con’t. . .Muntah didahului rasa mual. Muntah berisi makanan dan minuman dengan jumlah ± 3 sendok makan dalam satu hari.

Pasien juga merasakan demam yang hilang timbul disertai menggigil dan keringat malam, batuk(-), pilek (-), pusing (-), badan terasa pegal-pegal (-), BAK dan BAB biasa, BAK tidak disertai rasa nyeri.

Cont…..

Keluarga pasien juga menyatakan kalau pasien tampak pucat selama 14 hari ini sebelum masuk rumah sakit, riwayat mimisan (-), gusi berdarah (-). Pasien berobat kepuskesmas dan diberi obat, pasien lupa merk obatnya.

± 1 hari SMRS pasien merasa badan lemasnya bertambah berat dan disertai pusing yang hebat. Batuk(+), Batuk darah (-), demam (-), sakit menelan (+), pilek (-), BAB dan BAK biasa, Sakit ulu hati (+), muntah (+) setiap kali makan. Muntah didahului rasa mual dan sakit ulu hati.. Muntah berisi makanan dan minuman dengan jumlah ± 1 ½ sendok makan dalam satu hari .

Karena rasa lemas bertambah pasien memutuskan berobat ke dr.spesialis dan dirujuk ke RSUD raden Mattaher karena pasien tampak sangat pucat.

Riwayat penyakit dahulu◦Riwayat mimisan (-)◦Riwayat BAB berdarah (-)◦Riwayat darah tinggi disangkal◦Riwayat kencing manis (-)◦Riwayat maag (-)

Riwayat Penyakit Keluarga◦Riwayat mimisan (-)◦Riwayat BAB berdarah (-)◦Riwayat darah tinggi disangkal◦Riwayat kencing manis (-)◦Riwayat maag (-)

Riwayat Sosial Ekonomi◦ Pasien bekerja sebagai buruh lepas. Pasien

tinggal bersamai 1 orang istri dan 1 orang anak yang berumur 2 tahun. Istri pasien hanya dirumah saja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal dirumah kontrakan didaerah tempino.

Pemeriksaan Fisik◦Keadaan umum : Tampak sakit

sedang◦Kesadaran : Komposmentis,

GCS : 15 ◦Tanda-tanda Vital :

TD : 100/70 mmhg Nadi : Frekuensi 80 x/menit, irama

regular, isi cukup. RR : Frekuensi 20 x/menit Suhu : 36,3°C

Keadaan Gizi◦TB : 168 cm◦BB : 65 kg◦IMT : 23,03◦Bentuk Badan : ideal◦Habitus : Atletikus

 Cara Berjalan : normalCara Berbaring: normal

Kulit : ◦ Warna sawo matang.

Kepala dan leher◦ Rambut Warna hitam, tidak mudah

dicabut.◦ Kepala Bentuk simetris, tidak ada trauma

maupun memar.◦ Ekspresi muka simetris, tidak ada sisi wajah

yang tertinggal.◦ Mata Konjungtiva anemis (+/+), sclera

ikterik (-/-), edem pelpebra (-/-), Reflek cahaya (+/+) .

◦ Hidung secret (-), Epistaksis (-)

Mulut Bentuk normal, bibir Pucat (+), mukosa anemis (+), gusi berdarah (-)

Leher JVP 5-2 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening,(-) kaku kuduk (-).

Thorak◦ Paru Inspeksi Bentuk simetris Palpasi Pergerakan dada simetris,

fokal fremitus dada kiri = kanan, nyeri tekan (-)

Perkusi Sonor pada thorak dextra dan sinistra

Auskultasi Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis : tidak terlihat Palpasi : Ictus Cordis : teraba Tempat :2 jari medial midklavikula sinistra ICSV Luas : 1 jari Kuat angkat : tidak kuat angkat Lain-lain : - Perkusi : Batas-batas Jantung Kiri : 2 jari medial midklavikula sinistra Kanan : Linea sternalis dekstra Atas : ICS II Sinistra Pinggang : ICS III Sinistra Auskultasi : BJ I dan BJ II Reguler Irama jantung : reguler Frekuensi : 80 x/i Bising Jantung : Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : datar (+)Palpasi : Nyeri tekan (+) daerah

epigastrium Hati : tidak ada

pembesaran Limpa : tidak ada

pembesaran Ginjal : tidak ada

pembesaranPerkusi : Timpani (+)Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Genitalia◦ Tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior◦ Akral hangat, edema (-/-), poilocytosis (-)◦  

Ekstremitas Inferior◦ Akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium28 September 2012 Darah Rutin

◦ WBC : 20,9 . 103/mm3

◦ RBC : 1,84 . 106/mm3

◦ HGB: 4,3 g/dl◦ HCT : 14,3%◦ PLT : 208. 103/mm3

◦ MCV: 78,1 µm3

◦ MCH: 23,4 pg◦ MCHC: 30,0 g/dl

29 September 2012 SADT (Sediaan Apusan

Darah Tepi) Anemia Mikrositik Hipokrom

Diagnosis KerjaAnemia ec suspek anemia defisiensi

zat besi Vomitus ec Gastritis

PenatalaksanaanIVFD RL 20 gtt/iInj Ranitidin 2 x 1 ampTransfusi PRC target Hb 10 g/dl ± 6

kantong

BAB IIPEMBAHASAN

Diagnosa Anemia Defisiensi Zat besi ditegakkan dari Anamnesa, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang.

Dari anamnesis didapatkan bahwa ± 14 hari SMRS pasien mengeluh badan terasa lemas. Lemas dirasakan pasien sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari sehingga pasien hanya bisa istirahat dalam rumah. Nafsu makan pasien menurun.

Kadang-kadang Pasien muntah setiap kali makan. Muntah didahului rasa mual, sakit ulu hati (+), Muntah berisi makanan dan minuman , riwayat mimisan (-), gusi berdarah (-). Pasien berobat kepuskesmas dan diberi obat, pasien lupa merk obatnya.

PEMBAHASAN :Gejala Klinis:• Lemah-letih-lesu & Kepala terasa

ringan• Tanda penurunan oksigen jaringan

(dyspnea, angina, palpitasi)• Intelektual menurun & Pica

(indiskriminasi makan)• Sindrom anemia (Hb<7g/dl): lemah-

letih-lesu, tinnitus, mata berkunang, kaki terasa dingin, dyspnea, dyspepsia

Pemeriksaan Fisik yang didapat pada pasien ini : TD : 100/70 mmhg, Suhu : 36,3°C, HR: 80x/menit dan RR : 20x/menit. Konjungtiva:anemis, Bibir pucat, Nyeri tekan Daerah Epigastrium.

 PEMBAHASANPemeriksaan Fisik• Pucat• Koilonychia, lidah halus, stomatitis, angular

chelitis, atrofi papil lidah• Gagal jantung

Pemeriksaan Laboratorium   Darah Rutin WBC : 20,9 . 103/mm3

RBC : 1,84 . 106/mm3

HGB: 4,3 g/dl HCT : 14,3% PLT : 208. 103/mm3

MCV: 78,1 µm3

MCH: 23,4 pg MCHC : 30,0 g/dl   29 September 2012 SADT (Sediaan Apusan Darah Tepi) Anemia Mikrositik Hipokrom

Pembahasan

TERIMA KASIH