Post on 06-Jul-2018
8/17/2019 Bab II Ikterus
1/39
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Fisiologi Hepatobilier
1. Hepar
Hati merupakan kelenjar terbesar dalam tubuh manusia dengan berat kurang lebih 1,5
kg dan menyumbang 2 persen berat tubuh total. Hati adalah organ viseral terbesar dan terletak
di bawah kerangka iga. Hepar bertekstur lunak, lentur, dan terletak di bagian atas cavitas
abdominalis tepat di bawah diaphragma. Sebagian besar hepar terletak di profunda arcuscostalis detra dan hemidiaphragma detra memisahkan hepar dari pleura, pulmo,
pericardium, dan cor. Hepar terbentang ke sebelah kiri untuk mencapai hemidiaphragma
sinistra.!! Hepar tersusun atas lobuli hepatis. "ena centralis pada masing#masing lobulus
bermuara ke venae hepaticae. $alam ruangan antara lobulus#lobulus terdapat canalis hepatis
yang berisi cabang#cabang arteria hepatica, vena portae hepatis, dan sebuah cabang ductus
choledochus %trias 12 hepatis&. $arah arteria dan vena berjalan di antara sel#sel hepar melalui
sinusoid dan dialirkan ke vena centralis.!'
Hati mempunyai beberapa fungsi yaitu(!5
a. )etabolisme karbohidrat
*ungsi hati dalam metabolisme karbohidrat adalah menyimpan glikogen dalam jumlah
besar, mengkonversi galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa, glukoneogenesis, dan
membentuk banyak senyawa kimia yang penting dari hasil perantara metabolisme
karbohidrat.
b. )etabolisme lemak
*ungsi hati yang berkaitan dengan metabolisme lemak, antara lain( mengoksidasi
asam lemak untuk menyuplai energi bagi fungsi tubuh yang lain, membentuk sebagian besar
kolesterol, fosfolipid dan lipoprotein, membentuk lemak dari protein dan karbohidrat.
8/17/2019 Bab II Ikterus
2/39
loc. )etabolisme protein
*ungsi hati dalam metabolisme protein adalah deaminasi asam amino, pembentukan
ureum untuk mengeluarkan amonia dari cairan tubuh, pembentukan protein plasma, dan
interkonversi beragam asam amino dan membentuk senyawa lain dari asam amino.
d. +ain#lain
*ungsi hati yang lain diantaranya hati merupakan tempat penyimpanan vitamin, hati
sebagai tempat menyimpan besi dalam bentuk feritin, hati membentuk at#at yang digunakan
untuk koagulasi darah dalam jumlah banyak dan hati mengeluarkan atau mengekskresikan
obat#obatan, hormon dan at lain.
Salah satu dari fungsi hati adalah mengeluarkan empedu %-#1 ml/hari&. 0mpedu
memiliki peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak dan empedu bekerja sebagai
suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah yaitu
meliputi bilirubin, suatu produk penghancuran hemoglobin dan kelebihan kolesterol.!5
2. Apparatus Billiaris
pparatus billiaris merupakan suatu system yg terdiri atas vesica fellea, ductus
hepaticus, ductus cysticus, dan ductus choledocus.
(sumber: www.pennstatehershey.adam.com )
andung empedu adalah sebuah kantung berbentuk seperti buah pir, yang terletak
pada permukaan inferior dari hati pada garis yang memisahkan lobus kanan dan kiri, yang
disebut dengan fossa kandung empedu. 3kuran kandung empedu pada orang dewasa adalah
4cm hingga 1 cm dengan kapasitas lebih kurang 'm+. andung empedu menempel pada
hati oleh jaringan ikat longgar , yang mengandung vena dan saluran limfatik yang
menghubungkan kandung empedu dengan hati. andung empedu dibagi menjadi empat area
anatomi( fundus, korpus, infundibulum, dan kolum.
!-
http://www.pennstatehershey.adam.com/http://www.pennstatehershey.adam.com/
8/17/2019 Bab II Ikterus
3/39
*undus vesica fellea menonjol di margo inferior hepar. royeksi nya terletak pd
perpotongan tepi lateral dari m. rectus abdominis dan pertengahan dari arcus costa detra.
6orpus dari vesica fellea bersentuhan dg facies visceralis hepar kearah superoposterior
sinistra., sedangkan collum dari vesica fellea melanjut sebagai ductus cysticus yg berjalan
dalam omentum minus dan akan bersatu dengan ductus hepaticus communis dan membentuk
ductus choledocus atau ductis billiaris. "esica fellea berfungsi untuk menyimpan cairan
billiaris yg diproduksi oleh sel hepatosit yang kemudian akan diregulasi ke dalam lumen
duodenum untuk mengemulsikan lemak.
Suplai darah ke kandung empedu biasanya berasal dari arteri sistika yang berasal dari
arteri hepatikus kanan. sal arteri sistika dapat bervariasi pada tiap tiap orang, namun 75 8
berasal dari arteri hepatik kanan.! liran vena pada kandung empedu biasanya melalui
hubungan antara vena vena kecil. "ena#vena ini melalui permukaan kandung empedu
langsung ke hati dan bergabung dengan vena kolateral dari saluran empedu bersama dan
akhirnya menuju vena portal. liran limfatik dari kandung empedu menyerupai aliran
venanya. 6airan limfa mengalir dari kandung empedu ke hati dan menuju duktus sistika danmasuk ke sebuah nodus atau sekelompok nodus. $ari nodus ini cairan limfa pada akhinya
akan masuk ke nodus pada vena portal. andung empedu diinervasi oleh cabang dari saraf
simpatetik dan parasimpatetik, yang melewati pleksus seliaka. Saraf preganglionik simpatetik
berasal dari 9: dan 97. Saraf postganglionik simpatetik berasal dari pleksus seliaka dan
berjalan bersama dengan arteri hepatik dan vena portal menuju kandung empedu. Saraf
parasimpatetik berasal dari cabsang nervus vagus.!'
# $uctus hepaticus
$uctus hepaticus detra et sinistra keluar dari hepar melalui porta hepatis, lalu akan
bersatu membentuk ductus hepaticus communis. $uctus hepaticus communis berukuran
sekitar ! cm, dan berjalan di tepi bebas omentum minus. $uctus hepaticus communis akan
bersatu dengan ductus cysticus utk membentuk ductus choledocus %billiaris&.
# $uctus cysticus
8/17/2019 Bab II Ikterus
4/39
$uctus cysticus berukuran sekitar !cm, berbentuk spt huruf S dan berjalan pada tepi
bebas di kanan dari omentum minus. $uctus cysticus ini menghubungkan antara collum
vesica fellea dengan ductus hepaticus communis untk nantinya bersatu membentuk ductus
choledocus %biliaris&. )ukosa dari ductus cysticus menonjol berbentuk lipatan spiral yang
disebut dengan plica spiralis/ valvulla heister/ valvulla spiralis. *ungsi dari valvulla ini yaitu
untuk memperkuat dinding dari ductus cysticus dan juga untuk membantu agar lumen dari
ductus cysticus tetap terbuka.
# $uctus 6holedocus %;illiaris&
$uctus choledocus berukuran sekitar :cm dan merupakan penyatuan dari ductus
cysticus dan ductus hepaticus communis. $uctus choledocus pertama terletak pada tepi bebas
kanan dari omentum minus di depan dari foramen epiploica winslow, di depan tepi kanan dari
v. portae hepatis dan di sebelah kanan dr a. hepatica communis. Selanjutnya ductus
choledocus terletak di belakang dari duodenum pars superior, di kanan dari a. gastro
duodenalis. +alu melanjut sehingga terletak pada permukaan posterior dari caput pancreas.
Selanjutnya ductus choledocus akan bersatu dengan ductus pancreaticus major %ductus
wirsungi& dan akan bermuara pada dinding posteromedial dari pertengahan duodenum pars
descendens, pada suatu lumen kecil melalui papilla duodeni major. ;agian terminal dari
ampulla vater dikelilingi oleh serabut sirkular yangg dikenal sebagai sphincter oddi.!!
*ungsi kandung empedu yaitu sebagai berikut(
1. )enyimpan dan mengkonsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati di antara
dua periode makan.
2. ;erkontraksi dan mengalirkan garam empedu yang merupakan turunan kolesterol,
dengan stimulasi oleh kolesistokinin,ke duodenum sehingga membantu proses pencernaan
lemak %;arett, 2-&.!4
8/17/2019 Bab II Ikterus
5/39
6airan empedu dibentuk oleh hepatosit, sekitar - m+ per hari, terdiri dari air,
elektrolit, garam empedu, kolesterol, fosfolipid, bilirubin, dan senyawa - organik terlarut
lainnya. andung empedu bertugas menyimpan dan menkonsentrasikan empedu pada saat
puasa. ira#kira 7 8 air dan elektrolit diresorbsi oleh epitel kandung empedu, yang
menyebabkan empedu kaya akan konstituen organik.!-
$i antara waktu makan, empedu akan disimpan di kandung empedu dan dipekatkan.
Selama makan, ketika kimus mencapai usus halus, keberadaan makanan terutama produk
lemak akan memicu pengeluaran kolesistokinin %66&. Hormon ini merangsang kontraksi
dari kandung empedu dan relaksasi sfingter
8/17/2019 Bab II Ikterus
6/39
0mpedu mengalir di dalam kanalikuli menuju septa interlobularis yang merupakan
suatu tempat untuk mengeluarkan empedu ke dalam duktus biliaris terminal dan akhirnya
mencapai duktus hepatikus dan duktus biliaris komunis.
0mpedu akan dikeluarkan ke dalam duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit
melalui duktus sistikus ke dalam kandung empedu.
omposisi empedu saat pertama kali disekresikan oleh hati dan kemudian setelah
empedu dipekatkan dalam kandung empedu menunjukan kadar untuk masing#masing at yang
berbeda#beda. >at yang paling banyak disekresikan dalam empedu adalah garam empedu.
;ilirubin dalam empedu hati memiliki kadar ,! g/dl sedangkan bilirubin dalam empedu
kandung empedu ,' g/dl.
etika makanan mulai dicerna dalam traktus gastrointestinal bagian atas, kandung
empedu mulai dikosongkan terutama sewaktu makanan berlemak mencapai duodenum.
engososngan kandung empedu dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu kontraksi ritmis dinding
kandung empedu, relaksasi Sfingter Oddi %penjaga pintu keluar duktus biliaris komunis ke
dalam duodenum. ?angsangan yang paling poten adalah hormon kolesistokinin yang
menyebabkan peningkatan sekresi enim pencernaan oleh sel#sel asinar pankreas. Saat lemak
tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila
terdapat lemak dalam jumlah berarti dalam makanan, normalnya kandung empedu kosong
secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.!5
B. "etabolisme Bilirubin
;ilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir
dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi#reduksi. ;ilirubin berasal
dari katabolisme protein heme, dimana 458 berasal dari penghancuran eritrosit dan 258
berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin,
sitokrom, katalase dan peroksidase. )etabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin,
transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin.11
1. Pembentukan bilirubin
+angkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan
enim heme oksigenase yaitu enim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organlain. ;iliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enim
biliverdin reduktase. ;ilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH
normal bersifat tidak larut. embentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial,
selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. 11
Sel darah merah yang sudah habis masa hidupnya %12 hari& akan rapuh berada dalam
sirkulasi, membran sel akan pecah dan hemoglobin yang lepas difagositosit oleh jaringan
makrofag %sistem retikuloendotelial&. Hemoglobin dipecah menjadi globin dan heme. 6incin
heme dibuka untuk memberikan rantai lurus dari empat inti pirol yaitu substrat yang nantinya
akan dibentuk menjadi pigmen empedu. igmen empedu yang pertama kali terbentuk adalah biliverdin yang secara cepat direduksi menjadi bilirubin bebas yang secara bertahap
8/17/2019 Bab II Ikterus
7/39
dilepaskan oleh makrofag ke plasma dan segera berikatan dengan sangat kuat dengan albumin
plasama yang ditransfor melalui darah dan cairan interstisial. 11
2. Transportasi bilirubin
;ilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian
akan ditransportasikan ke sel hepar. ;ilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik.
ada saat kompleks bilirubin#albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan
terikat ke reseptor permukaan sel. emudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang
berikatan dengan ligandin %protein @&, mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya.
;erkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan
berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. 11
roses ini dipengaruhi oleh konsentrasi dan afinitas ligandin dalam plasma dan
ligandin dalam hepatosit. emberian fenobarbital akan mempertinggi konsentrasi dari
ligandin sehingga tempat pengikatan yang banyak oleh bilirubin. 11
#. Kon$ugasi bilirubin
;ilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang
larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enim uridine diphosphate
glucoronosyl transferase %3$=#9&. ;ilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam
kanalikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke
retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya. Setelah mengalami proses konjugasi,
bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna
dan diekskresikan melalui feces. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi
tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak
terkonjugasi oleh enim beta#glukoronidase yang terdapat dalam usus. ?esorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi
enterohepatik.
:8 bilirubin yang tidak terkonjugasi akan dikonjugasi dengan asam glukuronat untuk
membentuk bilirubin glukoronida, kira#kira 18 berkonjugasi dengan sulfat untuk
membentuk bilirubin sulfat dan sekitar 18 berkonjugasi dengan at lainnya.11
8/17/2019 Bab II Ikterus
8/39
%. kskresi Bilirubin
;ilirubin dikeluarkan melalui proses transpor aktif ke dalam kanalikuli empedu
kemudian masuk ke dalam usus, setengah dari bilirubin konjugasi akan diubah oleh kerja
bakteri menjadi urobilinogen yang mudah larut. 3robilinogen direabsorbsi melalui mukosausus kembali ke dalam darah, diekskresikan kembali oleh hati ke dalam usus dan 58
diekskresikan oleh ginjal dalam urin. 3robilinogen yang terpapar dalam udara urin akan
teroksidasi menjadi urobilin sedangkan dalam feses akan teroksidasi menjadi sterkobilin
%=uyton, 2:&.
8/17/2019 Bab II Ikterus
9/39
&. Ikterik
A 'FINISI
Astilah jaundice berasal dari bahasa erancis jaune yang berarti BkuningC atau ikterus
dari bahasa yunani icteros menunjukkan pewarnaan kuning pada kulit, sklera atau membran
mukosa sebagai akibat penumpukan bilirubin yang berlebihan pada jaringan. Akterus atau
jaundice menandakan adanya peningkatan produksi bilirubin atau eliminasi bilirubin dari
tubuh yang tidak efektif.1,2
enumpukan bilirubin dalam aliran darah menyebabkan pigmentasi kuning dalam
plasma darah yang menimbulkan perubahan warna pada jaringan yang memperoleh banyak
aliran darah tersebut. adar bilirubin serum akan menumpuk kalau produksinya dari heme
melampaui metabolisme dan ekskresinya. etidak seimbangan antara produksi dan klirens
dapat terjadi akibat pelepasan prekursor bilirubin secara berlebihan ke dalam aliran darah atau
akibat proses fisiologi yang mengganggu ambilan %uptake& hepar, metabolisme ataupun
ekskresi metabolit ini4.
Akterus yang ringan dapat dilihat paling awal di sklera mata, dan bila ini terjadi kadar
bilirubin sudah berkisar antara 2#2,5 mg/dl %'!#!' umol/+& atau sekitar 2 kali batas atas
kisaran normal. adar bilirubin serum normal adalah sebagai berikut. ;ilirubin direk ( #.'
mg/d+, dan total bilirubin( .'#1. mg/d+5.
Daringan sklera kaya dengan elastin yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap
bilirubin, sehingga ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang lebih sensitif untuk
menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus yang menyeluruh. 9anda dini yang serupa
untuk hiperbilirubinemia adalah warna urin yang gelap yang terjadi akibat eksresi bilirubin
lewat ginjal dalam bentuk bilirubin glukoronid. ada ikterus yang mencolok, kulit dapat
berwarna kehijauan karena oksidasi sebagian bilirubin yang beredar menjadi biliverdin4
.
B PAT(FISI()(*I IKT+US
9erdapat ! mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi(
1 embentukan bilirubin secara berlebihan
2 =angguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati
' =angguan konjugasi bilirubin
! enurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik
dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik
8/17/2019 Bab II Ikterus
10/39
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme yang
pertama, sedangkan mekanisme yang keempat terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia
terkonjugasi11.
1 embentukan bilirubin secara berlebihan
enyakit hemolitik atau peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah
merupakan penyebab utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Akterus
yang timbul sering disebut ikterus hemolitik. onjugasi dan transfer pigmen
empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui
kemampuan hati. kibatnya kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam darah
meningkat. )eskipun demikian kadar bilirubin serum jarang melebihi 5 mg/1
ml pada penderita hemolitik berat, dan ikterus yang timbul bersifat ringan,
berwarna kuning pucat. arena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air,
maka tidak dapat diekskresikan ke dalam kemih, dan bilirubinuria tidak terjadi.
9etapi pembentukan urobilinogen menjadi meningkat %akibat.peningkatan beban
bilirubin terhadap hati peningkatan konjugasi dan ekskresi&, yang lanjutnya
mengakibatkan peningkatan ekskresi dalam feses dan kemih. emih dan feses
dapat berwarna gelap11.
;eberapa penyebab ikterus hemolitik yang sering adalah hemoglobin
abnormal %hemoglobin S pada anemia sel sabit&, sel darah merah abnormal
%sferositosis herediter&, antibodi dalam serum %?h atau inkompatibilitas transfusi
atau sebagian akibat penyakit hemolitik autoimun&, pemberian beberapa obat#
obatan, dan beberapa limfoma %pembesaran limpa dan peningkatan hemolisis&.
Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat diakibatkan oleh peningkatan destruksi sel
darah merah atau prekursornya dalam sumsum tulang %talasemia, anemia
pernisiosa, porfiria&. roses ini dikenal sebagai eritropoiesis tak efektif 11.
ada orang dewasa, pembentukan bilirubin secara berlebihan yang
berlangsung kronik mengakibatkan pembentukan batu empedu yang banyak
mengandung bilirubinE di luar itu, hiperbilirubinemia ringan umumnya tidak
membahayakan. engobatan langsung ditujukan untuk memperbaiki penyakit
hemolitik. kan tetapi, kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 2 mg/1
ml pada bayi dapat mengakibatkan kern ikterus11.
2 =angguan pengambilan bilirubin
engambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat albumin oleh sel#sel
hati dilakukan dengan memisahkannya dari albumin dan mengikatkannya pada
8/17/2019 Bab II Ikterus
11/39
protein penerima. Hanya beberapa obat yang telah terbukti menunjukkan
pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel#sel hati( asam flavaspidat
%dipakai untuk mengobatl cacing pita&, novobiosin, dan beberapa at warna
kolesistografik. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dan ikterus biasanya
menghilang bila obat yang menjadi penyebab dihentikan. $ahulu, ikterus neonatal
dan beberapa kasus sindrom =ilbert dianggap disebabkan oleh defisiensi protein
penerima dan gangguan dalam pengambilan oleh hati. Famun pada kebanyakan
kasus demikian, telah ditemukan defisiensi glukoroniltransferase sehingga keadaan
ini terutama dianggap sebagai cacat konjugasi bilirubin11.
' =angguan konjugasi bilirubin
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang ringan % G12,7 mg/1 ml& yang
mulai terjadi pada hari kedua sampai kelima lahir disebut ikterus fisiologis pada
neonatus. Akterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya
enim glukoroniltransferase. ktivitas glukoronil transferase biasanya meningkat
beberapa hari setelah lahir sampai sekitar minggu kedua, dan setelah itu ikterus
akan menghilang11.
etika bilirubin yang tak terkonjugasi pada bayi baru lahir melampaui 2
mg/1 ml, terjadi suatu keadaan yang disebut kern ikterus. eadaan ini dapat
timbul bila suatu proses hemolitik %seperti eritroblastosis fetalis& terjadi pada bayi
baru lahir dengan defisiensi glukoronil transferase normal. ern ikterus atau
bilirubin ensefalopati timbul akibat penimbunan bilirubin tak terkonjugasi pada
daerah basal ganglia yang banyak lemak. ;ila keadaan ini tidak diobati maka akan
terjadi kematian atau kerusakan neurologik berat. 9indakan pengobatan yang saat
ini dilakukan pada neonatus dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi adalah
dengan fototerapi. *ototerapi berupa pemberian sinar biru atau sinar fluoresen
%gelombang yang panjangnya !' sampai !4 nm& pada kulit bayi yang telanjang.
enyinaran ini menyebabkan perubahan struktural bilirubin %foto#isomerisasi&
menjadi isomer isomer yang larut dalam air, isomer ini akan diekskresikan dengan
cepat ke dalam empedu tanpa harus dikonjugasi terlebih dahulu11.
da tiga kondisi herediter yang menyebabkan defisiensi progresif dari
glukoronil transferase( sindrom =ilbert dan sindrom 6rigler#Fajjar tipe A dan tipe
AA. Sindrom =ilbert merupakan suatu penyakit familial ringan yang ditandai oleh
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan % G5 mg/1 ml& dan ikterus. ;eratnya
ikterus dapat berubah# ubah, dan sering kali menjadi lebih buruk jika penderita
8/17/2019 Bab II Ikterus
12/39
puasa lama, infeksi, operasi dan terlalu banyak minum alkohol. witannya paling
sering terjadi semasa remaja. Sindrom =ilbert adalah keadaan yang cukup sering
timbul dan dapat menyerang sampai 58 penduduk pria. 9es fungsi hati normal,
demikian juga kadar urobilinogen kemih dan feses. 9idak ada bilirubinuria.
enelitian mengungkapkan bahwa penderita#penderita ini mengalami defisiensi
parsial glukoroniltransferase. eadaan ini dapat diobati dengan fenobarbital, yang
merangsang aktivitas enim glukoronil transferase11.
Sindrom 6rigler#Fajjar tipe A merupakan gangguan herediter yang jarang,
penyebabnya adalah gen resesif, dengan akibat glukoronil transferase tidak ada
sama sekali sejak lahir. arena konjugasi bilirubin tidak dapat terjadi, maka em#
pedu jadi tidak berwarna dan kadar bilirubin tak terkonjugasi melampaui 2
mg/1 ml, sehingga menyebabkan kern ikterus. *ototerapi dapat mengurangi
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi untuk sementara waktu, tetapi biasanya bayi
akan meninggal pada tahun pertama kehidupannya. Sindrom 6rigler#Fajjar tipe AA
adalah bentuk yang lebih ringan dari penyakit ini, di mana defisiensi glukoronil
transferase hanya ringan. adar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum lebih
rendah %- sam pai 2 mg/1 ml& dan ikterus dapat tidak terlihat sampai masa
remaja. *enobarbital yang mening katkan aktivitas glukoronil transferase sering
kali dapat menghilangkan ikterus pada penderita ini11.
! enurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi
=angguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor#faktor
fungsional maupun obstruktif, terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia
terkonjugasi. arena bilirubin terkonjugasi larut dalam air, maka bilirubin ini
dapat diekskresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubinuria dan kemih
berwarna gelap. 3robilinogen feses dan urobilinogen kemih sering berkurang
sehingga feses terlihat pucat. eningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat
disertai bukti#bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar
fosfatase alkali dalam serum, S9, kolesterol, dan garam#garam empedu.
eningkatan garam#garam empedu dalam darah menimbulkan gatal#gatal pada
ikterus. Akterus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya
lebih kuning dibandingkan dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. erubahan
warna berkisar dari kuning#jingga muda atau tua sampai kuning#hijau bila terjadi
obstruksi total aliran empedu.11
8/17/2019 Bab II Ikterus
13/39
erubahan ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang merupakan
nama lain dari ikterus obstrukfif. olestasis dapat bersifat intrahepatik %mengenai
sel hati, kanali kuli, atau kolangiola& atau ekstrahepatik %mengenai saluran empedu
di luar hati&. ada kedua keadaan ini terdapat gangguan biokomia yang sarna11.
enyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah penyakit hepatoselular di
mana sel parenkim hati mengalami kerusakan akibat virus hepatitis. ada penyakit
ini, pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat menekan dan menghambat
kanalikuli atau kolangiola. enyakit hepatoselular biasanya menyebabkan
gangguan pada semua fase metabolisme bilirubin#engambilan, konjugasi, dan
ekskresi, tetapi karena ekskresi biasanya yang paling terganggu, maka yang paling
menonjol adalah hiperbilirubinemia terkonjugasi. enyebab kolestasis intrahepatik
yang lebih jarang adalah pemakaian obat#obat tertentu, dan ganguan herediter
$ubin#Dohnson serta sindrom ?otor. ada keadaan ini, terjadi gangguan transfer
bilirubin melalui membran hepatosit.
8/17/2019 Bab II Ikterus
14/39
indirect %tak terkon#
jugasi&
;ilirubin serum direct
%terkonjugasi&
Formal meningkat )eningkat
;ilirubin urine 9idak ada )eningkat )eningkat3robilinogen urine )eingkat Sedikit meningkat menurun
& PN,AKIT T+KAIT *AN**UAN BI)I+UBIN
a Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
Hemolisis. walaupun hati yang normal dapat memetabolisme kelebihan
bilirubin, namun peningkatan konsentrasi bilirubin pada keadaan hemolisis dapat
melampaui kemampuannya. ada keadaan hemolisis yang berat konsentrasi
bilirubin jarang lebih dari '#5 mg/d+ %I 51#:- umol/+& kecuali kalau terdapat
kerusakaan hati juga. Famun demikian kombinasi hemolisis yang sedang dan
penyakit hati yang ringan dapat mengakibatkan ikterus yang lebih berat.1'
Sin!rom *ilbert. =angguan yang bermakna adalah hiperbilirubinemia indirek
%tak terkonjugasi&, yang menjadi penting secara klinis, karena keadaan ini sering
disalahartikan sebagai penyakit hepatitis kronis. atogenesisnya belum dapat
dipastikan. danya gangguan %defek& yang kompleks dalam proses pengambilan
bilirubin dari plasma yang berfluktuasi antara 2#5 mg/d+ %'!#:- umol/+& yang
cenderung naik dengan berpuasa dan keadaan stres lainnya. arenanya mungkin
ada hubungannya dengan sindrom 6rigler#Fajjar tipe AA.
9elah dilaporkan bahwa Sindrom =ilbert dapat berkontribusi terhadap
terjadinya percepatan ikterus neonatal, terutama pada kasus peningkatan hemolisis
akibat penyakit seperti defisiensi =lukosa#-#phosphate dehidrogenase. Situasi ini
bisa sangat berbahaya jika tidak cepat diobati karena kadar bilirubin yang tinggi
menyebabkan kecacatan neurologis ireversibel dalam bentuk kernikterus.1'
=ejala yang tampak pada penderita antara lain merasa lelah sepanjang hari
% fatigue&, penurunan konsentrasi, kehilangan nafsu makan, sakit perut, berat badan
turun, gatal#gatal %tanpa ruam&, dll. tetapi penelitian ilmiah menemukan ada pola
yang jelas antara gejala yang merugikan terkait dengan peningkatan kadar
bilirubin tak terkonjugasi pada orang dewasa1!.
8/17/2019 Bab II Ikterus
15/39
memiliki rasio bilirubin tak terkonjugasi / terkonjugasi % indirect / direct & yang
lebih tinggi dibandingkan mereka yang tanpa Sindrom =ilbert. 9ingkat bilirubin
total sering lebih meningkat jika sampel darah diambil setelah berpuasa selama
dua hari dan cepat dapat digunakan untuk diagnosis15.
Sindrom gilbert dapat dengan mudah dibedakan dengan hepatitis dengan tes
faal hati yang normal, tidak terdapatnya empedu dalam urin, dan fraksi bilirubin
indirek yang dominan. Hemolisis dibedakan dengan tidak terdapatnya anemia atau
retikulositosis. Histologi hati normal. asien harus diyakinkan bahwa tidak ada
penyakit hati.
Sin!rom &rigler-Na$$ar. enyakit yang diturunkan dan jarang ini disebabkan
oleh karena adanya keadaan kekurangan glukuro# niltransferase, dan terdapat
dalam 2 bentuk. asien dengan penyakit autosom resesif tipe A %lengkapJkomplit&mempunyai hiperbilirubinemia yang berat dan biasanya meninggal pada umur 1
tahun. asien dengan penyakit autosom resesif tipe AA %sebagianJparsial&
mempunyai hiperbilirubinemia yang kurang berat %G 2 mg/d+, G'!2 umol/+& dan
biasanya bisa hidup sampai masa dewasa tanpa kerusakan neurologik.
*enobarbital, yang dapat merangsang kekurangan glukuronil transferase, dapat
mengurangi kuning.1'
b Hiperbilirubinemia onjugasi
• Hiperbilirubinemia onjugasi Fon#olestasisSin!rom 'ubin-Jonson. enyakit autosom resesif ditandai dengan ikterus
yang ringan dan tanpa keluhan. erusakan dasar terjadinya gangguan ekskresi
berbagai anion organik seperti juga bilirubin, namun ekskresi garam empedu tidak
terganggu. ;erbeda dengan sindrom =ilbert hiper#bilirubinemia yang terjadi
adalah bilirubin terkonjugasi dan empedu terdapat dalam urin.
Hati mengandung pigmen sebagai akibat bahan seperti melanin, namun
gambaran histologi normal. Filai aminotransferase dan fosfatase alkali normal.
8/17/2019 Bab II Ikterus
16/39
%kanalikulus&, sampai ampula "ater. 3ntuk kepentingan klinis, membedakan
penyebab sumbatan intrahepatik atau ekstrahepatik sangat penting. enyebab
paling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati
karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun. enyebab yang kurang sering
adalah sirosis hati bilier primer, kolestasis pada kehamilan, karsinoma metastatik
dan penyakit#penyakit lain yang jarang.
"irus hepatitis, alkohol, dan keracunan obat %drug induced hepatitis), dan
kelainan autoimun merupakan penyebab yang tersering. eradangan intrahepatik
mengganggu transport bilirubin konjugasi dan menyebabkan ikterus. Hepatitis
merupakan penyakit self limited dan dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang
timbul secara akut. Hepatitis ; dan 6 akut sering tidak menimbulkan ikterus pada
tahap awal %akut&, tetapi bisa berjalan kronik dan menahun dan mengakibatkan
gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis hati. 9idak jarang
penyakit hati menahun juga disertai gejala kuning, sehingga kadang#kadang
didiagnosis salah sebagai penyakit hati akut.
Hepatitis /irus akut. )erupakan suatu infeksi sistemik terutama mengenai
hati. Secara klinik tampak rasa tidak enak badan, ,mual, muntah, diare dan sedikit
demam diikuti dengan urine warna gelap, ikterus dan nyeri hepatomegaliE mungkin
secara subklinik diketahui berdasarkan kenaikan kadar aspartat dan alanin
aminotransferase %S9 dan +9&. Hepatitis ; mungkin berkaitan dengan
fenomena kompleks imun, termasuk artritis, penyakit seperti serum sickness,
glomerulonefritis dan vaskulitis seperti poliartritis nodosa. enyakit seperti
hepatitis mungkin penyebabnya tidak hanya oleh virus hepatotropik %,;,6,$,0&
tetapi juga oleh virus#virus lainnya %0pstein#;arr, 6)", cosackievirus, dll&,
alkohol, obat#obatan, hipotensi dan iskemia dan penyakit traktus biliaris.
Hepatitis A 0HA enyakit infeksi akut pada hati yang disebabkan oleh virus
hepatitis %H"&. "irus picorna 24#nm dengan untaian tunggal genom ?F.
kibat sembuh dalam -#12 bulan, biasanya tanpa gejala sisaE sebagian kecil akan
tampak satu atau dua gambaran klinik dan serologikE pada beberapa kasus, timbul
kolestasis yang jelas menunjukkan terjadinya sumbatan biliarisE jarang bersifat
fatal %hepatitis fulminan&, tidak ada karier kronis.
=ejala awal infeksi hepatitis biasanya sering dianggap influena, tapi pada
beberapa penderita, terutama anak#anak, tidak menunjukkan gejala sama sekali.
=ejala biasanya muncul 2 sampai - minggu %masa inkubasi& setelah infeksi awal14.
=ejala biasanya berlangsung kurang dari 2 bulan, meskipun beberapa orang bisa
8/17/2019 Bab II Ikterus
17/39
sakit selama - bulan( kelelahan, demam mual muntah kehilangan nafsu makan,
menguningnya kulit dan mata karena hiperbilirubinemia, garam empedu yang
disaring dari aliran darah dan diekskresikan dalam urin, memberikan warna kuning
gelap, tinja berwarna tanah liat1:.
)eskipun H" diekskresikan dalam tinja menjelang akhir masa inkubasi,
diagnosis spesifik dibuat oleh deteksi antibodi Ag) H"#spesifik dalam darah.
ntibodi Ag) hanya muncul dalam darah menyusul infeksi hepatitis akut . Hal
ini terdeteksi satu sampai dua minggu setelah infeksi awal dan berlangsung sampai
1! minggu. ntibodi Ag= dalam darah muncul berarti tahap akut penyakit sudah
selesai dan penderita akan kebal terhadap infeksi selanjutnya. ntibodi Ag= H"
juga ditemukan dalam darah orang tervaksinasi dan tes untuk kekebalan terhadap
virus didasarkan pada deteksi antibodi ini17. Selama infeksi tahap akut, enim hati
alanin transferase %+9& muncul dalam darah yang nilainya jauh lebih tinggi dari
normal. 0nim berasal dari sel#sel hati yang telah dirusak oleh virus 2.
0pidemiologi penularan fekal#oralE endemik di negara#negara kurang
berkembangE epidemi yang ditularkan melalui makanan dan airE wabah pada pusat#
pusat perawatan, tempat tinggal. encegahan setelah paparan( imun globulin ,2
m+/kg A) dalam 2 minggu pada kontak dalam rumah tangga %bukan kontak biasa
di tempat kerja&. Sebelum paparan( vaksin H" tidak aktif 1m+ A) %dosis satuan
tergantung pada formulasi&E setengah dosis pada anak#anakE ulangan pada -#12
bulanE sasaran pada wisatawan, calon tentara, perawat hewan, petugas perawatan,
pekerja laboratorium, penderita dengan penyakit hati kronis, terutama hepatitis 6.
Hepatitis B 0HB )erupakan penyakit infeksi peradangan hati yang
disebabkan oleh virus Hepatitis ; %H;"&. Hepadna virus !2#nm dengan selubung
permukaan luar %Hbsg&, inti nukleokapsid dalam %Hbcg&, $F polimerase dan
sebagian ulir ganda $F genome dari '2 nukleotida. ;entuk sirkulasi Hbcgadalah Hbeg, suatu petanda replikasi virus dan kemampuan infeksi. Serotip
banyak dan heterogen genetik
"irus ini ditularkan melalui paparan darah atau cairan tubuh seperti air mani
dan cairan vagina, sedangkan $F virus telah terdeteksi dalam air liur, air mata,
dan urin dari karier kronis. Anfeksi perinatal merupakan rute utama infeksi pada
daerah endemik %terutama negara berkembang&21.
Anfeksi akut virus hepatitis ; dikaitkan dengan hepatitis viral akut. enyakit
yang diawali dengan sakit secara menyeluruh, kehilangan nafsu makan, mual,
8/17/2019 Bab II Ikterus
18/39
muntah, nyeri di seluruh tubuh, demam ringan, urin berwarna gelap, dan kemudian
berkembang menjadi ikterus22.
Anfeksi kronis virus hepatitis ; dapat bersifat asimtomatik atau mungkin
berhubungan dengan peradangan kronis hati %hepatitis kronis&, yang dapat
mengarah ke sirosis setelah beberapa tahun. Denis infeksi ini dapat meningkatkan
insiden karsinoma hepatoseluler %kanker hati&. asien karier kronis dianjurkan
untuk menghindari mengkonsumsi alkohol karena akan meningkatkan risiko
mereka terkena sirosis dan kanker hati. "irus hepatitis ; telah dikaitkan dengan
perkembangan glomerulonefritis membranosa %=F)&2'.
emungkinan sembuh I 78, hepatitis fulminan %G18&, hepatitis kronis atau
karier %hanya 1#28 imunokompeten pada orang dewasaE lebih tinggi pada
neonatus, usia lanjut, gangguan imunologik&, sirosis, dan karsinoma hepatoselular %terutama setelah infeksi kronis yang dimulai pada bayi atau awal masa kanak#
kanak&.
$iagnosis Hbsg dalam serum %infeksi akut atau kronis&E Ag) anti#H;c %awal
anti H;c mengindikasi adanya infeksi akut atau baru saja terjadi infeksi&. 9ak lama
setelah munculnya H;sg, antigen lain yang disebut antigen e hepatitis ;
%H;eg& akan muncul. Secara tradisional, kehadiran H;eg dalam serum host
dikaitkan dengan replikasi virus tingkat yang jauh lebih tinggi dan meningkatkan
infektivitas, namun varian dari virus hepatitis ; tidak menghasilkan KeK antigen,
sehingga aturan ini tidak selalu berlaku. Dika imunitas host mampu melawan
infeksi, akhirnya H;sg akan menjadi tidak terdeteksi dan akan diikuti oleh
antibodi Ag= terhadap antigen permukaan hepatitis ; dan antigen inti, %anti#H;s
dan anti H;c Ag=&. aktu antara penghapusan H;sg dan munculnya anti#H;s
disebut periode jendela. Seseorang dengan Hbsg negatif tetapi anti#H;s positif
berarti telah sembuh dari penyakitnya atau telah divaksinasi sebelumnya2!.
Andividu dengan H;sg positif selama setidaknya enam bulan dianggap sebagai
pembawa hepatitis ;. embawa virus mungkin mengidap hepatitis ; kronis, yang
akan tercermin dengan peningkatan serum alanine aminotransferase %+9& dan
peradangan pada hati, seperti yang digambarkan pada pemeriksaan biopsi25. 9es
yang paling sensitif adalah mengetahui H;" $F dalam serumE umumnya tidak
diperlukan untuk diagnosis rutin.
0pidemiologi perkutan %tusukan jarum&, seksual atau penularan perinatal.
0ndemik di sub#Sahara frika dan sia 9enggara, dimana hampir 28 penduduk
terkena infeksi, biasanya pada waktu usia muda.
8/17/2019 Bab II Ikterus
19/39
encegahan setelah orang yang belum divaksinasi terpajan( globin imun
hepatitis ; %H;Ag& ,- m+/kg ;; secara A) segera setelah tertusuk jarum
terinfeksi sampai 1! hari setelah pajanan seksual disertai serangkaian vaksinasi.
ada paparan perinatal %ibu HbsgL& H;Ag ,5 m+ pada paha segera setelah lahir
dengan vaksinasi dimulai pada 12 jam pertama kehidupan. Sebelum paparan(
vaksin hepatitis ; rekombinan A) %dosis tergantung pada formulasi untuk dewasa
atau untuk anak#anak dan hemodialis&E pada E 1E dan - bulanE suntikan pada
deltoid bukan pada bokong. $itargetkan untuk kelompok risiko tinggi %misalnya
pekerja kesehatan, individu dengan pasangan seksual banyak, pengguna obat A",
pasien hemodialisis, hemofilia, kontak rumah tangga dan kontak seksual dari
karier Hbsg, individu bepergian ke daerah endemik, anak#anak yang tidak
divaksinasi G1: tahun&. Sekarang dianjurkan vaksinasi secara menyeluruh pada
seluruh anak di merika Serikat.
Hepatitis & 0H& disebabkan oleh virus mirip flavi virus dengan genom
?F yang terdiri dari I7 nukleotida %mirip dengan virus demam kuning, virus
dengue&, heterogenitas genetik. eriode inkubasi 4#: minggu. Anfeksi virus ini
sering kali tanpa gejala, tetapi infeksi kronis dapat menyebabkan jaringan parut
hati dan akhirnya menjadi sirosis, yang umumnya terlihat setelah beberapa tahun
kemudian. $alam beberapa kasus, orang#orang dengan sirosis akan berkembang
menjadi gagal hati, kanker hati atau varises esofagus dan lambung yang
mengancam jiwa2-.
erjalanan klinis sering secara klinis ringan dan menjadi nyata karena
peningkatan secara fluktuasi kadar serum aminotransferaseE I 58 cenderung
kronis, penyakit menuju ke sirosis pada I 28. Anfeksi hepatitis 6 menyebabkan
gejala akut pada 158 kasus. =ejala umumnya ringan dan samar#samar, termasuk
nafsu makan menurun, kelelahan, mual, nyeri sendi, dan penurunan berat badan.
Sebagian besar kasus infeksi akut tidak berhubungan dengan gejala ikterus24.
Sekitar :8 dari mereka yang terkena virus berkembang menjadi infeksi
kronis. ebanyakan tanpa gejala selama beberapa dekade awal infeksi, meskipun
hepatitis 6 kronis dapat dikaitkan dengan gejala kelelahan. Hepatitis 6 menahun
menjadi penyebab utama sirosis dan kanker hati. Sekitar 1#'8 orang
berkembang menjadi sirosis lebih dari ' tahun. Sirosis lebih sering pada mereka
yang mempunyai infeksi tambahan hepatitis ; atau HA", pecandu alkohol, dan
orang#orang jenis kelamin laki#laki. )ereka yang berkembang menjadi sirosis
8/17/2019 Bab II Ikterus
20/39
memiliki risiko 2 kali lipat lebih besar menjadi karsinoma hepatoseluler. Hepatitis
6 adalah penyebab dari 248 kasus sirosis dan 258 karsinoma hepatoseluler di
seluruh dunia2:.
Sirosis hati dapat menyebabkan hipertensi portal, asites %akumulasi cairan di
perut&, mudah memar atau pendarahan, varises %vena membesar, terutama di perut
dan kerongkongan&, ikterus, dan sindrom gangguan kognitif dikenal sebagai
ensefalopati. Hal ini merupakan indikasi untuk dilakukannya transplantasi hati27.
$iagnosis menggunakan nti#H6" dalam serum. Sekarang imunoassay
generasi ketiga memasukkan protein dari inti, bagian FS' dan FS5. Andikator
yang paling sensitif infeksi H6" adalah H6" ?F.
Hepatitis 6 kronis didefinisikan sebagai infeksi dengan virus hepatitis 6 yang
bertahan selama lebih dari enam bulan berdasarkan kehadiran ?F#nya. Anfeksi
kronis biasanya tanpa gejala selama beberapa dekade pertama. aling sering
ditemukan setelah pemeriksaan enim hati yang meningkat atau pada pemeriksaan
rutin kelompok risiko tinggi. 9etapi tes ini tidak dapat membedakan antara infeksi
akut dan kronis'.
0pidemiologi H6" berperan I 78 pada kasus transfusi yang berkaitan
dengan hepatitis. enggunaan obat A" berperan I 58 dari kasus#kasus hepatitis 6
yang dilaporkan. Sedikit adanya bukti tentang penularan melalui seksual atau
perinatal. encegahan jangan gunakan donor darah yang dibayar, melakukan tes
darah dari donor untuk anti#H6". nti#H6" diketahui dari imunoassay enim
dalam darah donor dengan +9 normal sering memberikan positif palsu %'8&E
hasilnya sebaiknya dipastikan melalui pemeriksaan H6" ?F dalam serum.
Sirosis Hepatis )erupakan konsekuensi dari penyakit hari kronis yang
ditandai dengan penggantian jaringan hati dengan jaringan fibrotik, jaringan parut,
dan nodul regeneratif %benjolan yang terbentuk sebagai hasil regenerasi jaringan
yang telah rusak. enyakit ini mengarah ke hilangnya fungsi hati. Sirosis
umumnya disebabkan oleh alkoholisme, hepatitis ;, hepatitis 6, dan penyakit fatty
liver , namun tidak menutup kemungkinan oleh penyebab yang lainnya. ;eberapa
kasus didapatkan idiopatik '1.
Hati memainkan peran penting dalam sintesis protein %misalnya, albumin,
faktor pembekuan dan komplemen&, detoksifikasi dan penyimpanan %misalnya
vitamin &. Selain itu, hati berpartisipasi dalam metabolisme lipid dan karbohidrat.
Sirosis sering didahului oleh hepatitis dan fatty liver %steatosis&. Dika penyebabnya
dihilangkan pada tahap ini, perubahan tersebut masih reversibel. atologis khas
8/17/2019 Bab II Ikterus
21/39
sirosis adalah pengembangan jaringan parut yang menggantikan parenkim normal,
menghalangi aliran darah portal melalui organ dan mengganggu fungsi normal.
enelitian terbaru menunjukkan peran penting dari sel stelat, jenis sel yang
biasanya menyimpan vitamin , dalam perkembangan sirosis. erusakan
parenkim hati menyebabkan aktivasi sel stelat, yang menjadi kontraktil %disebut
myofibroblast& dan menghalangi aliran darah dalam sirkulasi. $i samping itu,
teraktivasi juga 9=*#M1, yang mengarah ke respon fibrosis dan proliferasi jaringan
ikat. =aris#garis jaringan fibrosa yang memisahkan nodul#nodul hati, yang
akhirnya menggantikan arsitektur hati seluruh, yang menyebabkan penurunan
aliran darah sistemik. +impa menjadi padat, yang menyebabkan hipersplenisme
dan peningkatan penyerapan trombosit. Hipertensi portal bertanggung jawab atas
komplikasi yang paling parah sirosis'2.
Kolestatis kstraepatik. enyebab paling sering pada kolestasis
ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas. enyebab
lainnya yang relatif lebih jarang adalah striktur jinak %operasi terdahulu& pada
duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau pseudocyst
pankreas dan kolangitis sklerosing. olestasis mencerminkan kegagalan sekresi
empedu. )ekanismenya sangat kompleks, bahkan juga pada obstruksi mekanis
empedu
0fek patofisiologi mencerminkan efek backup konstituen empedu %yang
terpenting bilirubin, garam empedu, dan lipid& ke dalam sirkulasi sistemik dan
kegagalannya untuk masuk usus halus untuk ekskresi. ?etensi bilirubin
menghasilkan campuran hiperbilirubinemia dengan kelebihan bilirubin konjugasi
masuk ke dalam urin. 9inja sering berwarna pucat karena lebih sedikit yang bisa
mencapai saluran cerna usus halus. eningkatan garam empedu dalam sirkulasi
selalu diperkirakan sebagai penyebab keluhan gatal %pruritus&, walaupun
sebenarnya hubungan belum jelas sehingga patogenesis gatal masih belum bisa
diketahui dengan pasti.
=aram empedu dibutuhkan untuk penyerapan lemak, dan vitamin , gangguan
ekskresi garam empedu dapat berakibat steatorrhea dan hipoprotrombinemia. ada
keadaan kolestasis yang berlangsung lama % primary biliary cirrhosis), gangguan
penyerapan 6a dan vitamin $ dan vitamin lain yang larut lemak dapat terjadi dan
dapat menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia. ?etensi kolesterol dan
fosfolipid mengakibatkan hiperlipidemia, walaupun sintesis kolesterol di hati
8/17/2019 Bab II Ikterus
22/39
dan esterifikasi yang berkurang dalam darah turut berperanE onsentrasi
trigliserida tidak terpengaruh.
Kolelitiasis $iartikan adanya batu di kantong empedu disebut juga dengan
allstone. Dika batu empedu bermigrasi turun ke saluran empedu, kondisi tersebut
disebut sebagai koledokolitiasis. oledokolitiasis itu sendiri sering dikaitkan
dengan obstruksi saluran empedu yang dapat menyebabkan penyakit ascending
cholangitis. ;atu empedu yang bermigrasi ke tingkat ampula "ater dapat
menghambat sistem eksokrin pankreas, yang selanjutnya dapat mengakibatkan
pankreatitis.
0pidemiologi satu juta kasus baru kolelitiasis setiap tahun di merika Serikat.
*aktor predisposisi mencakup demografik/genetik %prevalensi meningkat pada
Andian merika 3tara&, obesitas, berat badan turun, hormon seks wanita, usia,
penyakit ileum, kehamilan, hiperlipidemia tipe A" dan sirosis.
;atu empedu kolesterol terbentuk ketika empedu mengadung terlalu banyak
kolesterol dan tidak diimbangi dengan jumlah garam empedu. Selain konsentrasi
kolesterol yang tinggi, ada dua faktor yang menyebabkan batu empedu. @ang
pertama adalah seberapa sering dan seberapa baik kontraksi kandung empedu,
pengosongan yang tidak lengkap dan tidak sering dapat mengakibatkan
overconcentrated dan berkontribusi dalam pembentukan batu empedu. Hal ini
dapat disebabkan oleh resistensi yang tinggi terhadap aliran empedu dari kantong
empedu karena geometri internal yang rumit dari duktus sistikus. *aktor kedua
adalah adanya protein dalam hati dan empedu yang mendorong atau menghambat
kristalisasi kolesterol menjadi batu empedu. Selain itu, peningkatan kadar hormon
estrogen, sebagai akibat dari kehamilan atau terapi hormon, atau penggunaan
kontrasepsi oral kombinasi yang mengandung estrogen dapat meningkatkan kadar
kolesterol dalam empedu dan juga mengurangi gerakan kantong empedu, sehinggamemicu pembentukan batu empedu''.
=ejala dan tanda batu empedu adalah BtenangC yaitu terdapat pada penderita
tanpa gejala. =ejala terdapat jika batu menimbulkan inflamasi atau obstruksi
duktus sistikus atau duktus biliaris komunis. =ejala utama( %1& kolik biliaris N sakit
hebat terus menerus pada kuadran kanan atas di epigastrium yang mulainya
mendadakE sering terdapat '#7 menit setelah makan, berakhir sampai beberapa
jam dan terkadang menjalar ke skapula kanan atau punggungE %2& mual, muntah.
8/17/2019 Bab II Ikterus
23/39
ada pemeriksaan fisik mungkin normal atau tampak nyeri epigastrium atau pada
kuadran kanan atas %?3=&.
+aboratorium terkadang, ringan dan sedikit peningkatan bilirubin %G:5 Omol/+
%G5 mg/d+&& diikuti dengan kolik biliaris. encitraan hanya 18 batu kolesterol
adalah radio#opak. 3ltrasonografi adalah tes diagnosis yang terbaik.
olesistogram oral telah digantikan dengan ultrasonografi tetapi mungkin berguna
untuk menilai duktus sistikus apakah masih paten dan fungsi pengosongan
kandung empedu masih berfungsi.
engobatan meliputi pengangkatan batu menggunakan 0?6 %endoscopic
retrograde cholangiopancreatography&. ;iasanya, kantong empedu ini kemudian
diangkat dengan operasi yang disebut kolesistektomi, untuk mencegah terjadinya
obstruksi saluran empedu di masa mendatang atau komplikasi lain
'!
.
Kolesistitis akut radang akut kandung empedu biasanya disebabkan oleh
sumbatan duktus sistikus karena batu yang terjebak. ?eaksi radang ditimbulkan
oleh( %1& radang mekanis karena tekanan dalam lumen meningkatE %2& radang
kimia dari pelepasan lisolesitinE %'& radang bakteri, yang memegang peran dalam
5#5:8 pasien dengan kolesistitis akut. 0tiologi 78 batuE 18 bukan batu.
olesistitis bukan batu berkaitan dengan kejadian komplikasi yang lebih tinggi
dan berkaitan dengan penyakit yang akut %misalnya luka bakar, trauma,
pembedahan besar&, puasa, hiperalimentasi yang menyebabkan stasis kandung
empedu, vaskulitis, karsinoma kandung empedu atau karsinoma duktus biliaris
komunis, beberapa infeksi kandung empedu % !eptospira" Streptococcus"
Salmonella" atau #ibrio cholerae&, tetapi pada I 58 kasus tidak ditemukan
penjelasan yang mendasar.
=ejala dan tanda berupa %1& serangan kolik biliaris %nyeri kuadran kanan atas
atau nyeri epigastrium& yang progresif memburukE %2& mual, muntah, tidak nafsu
makanE dan %'& demam. emeriksaan yang khas adanya ketegangan pada kuadran
kanan atasE teraba massa pada kuadran kanan atas ditemukan pada 28 pasien.
$urphy%s sign timbul jika inspirasi dalam atau batuk sewaktu palpasi kuadran
kanan atas, menimbulkan sakit yang makin hebat atau saat diminta menahan
inspirasi.
olesistitis biasanya didiagnosis dengan riwayat gejala di atas, serta temuan
pemeriksaan(
1 $emam %biasanya ringan pada kasus tanpa komplikasi&
2 Fyeri kuadran kanan atas dengan atau tanpa tanda )urphy
' Ortner%s Sign( Fyeri ketuk pada tepi lengkung iga kanan
8/17/2019 Bab II Ikterus
24/39
! eorgievskiy & $yussi's sign (phrenic nerve sign)( Fyeri ketika penekanan
pada tepi sternokleidomastoid
5 oas%s Sign( eningkatan sensitivitas bawah skapula kanan %juga karena iritasi
saraf frenikus&'5
Filai laboratorium menandakan kenaikan alkali fosfatase, dapat disertai
kenaikan bilirubin yang tinggi %meskipun ini dapat menunjukkan kelainan
koledokolitiasis&, dan mungkin disertai dengan kenaikan hitung sel darah putih.
6? %&*eactive +rotein& sering meningkat. 9ingkat kenaikan nilai#nilai
laboratorium mungkin tergantung pada tingkat peradangan kandung empedu itu
sendiri. asien dengan kolesistitis akut mungkin nilai laboratoriumnya bisa terlihat
abnormal sedangkan pada kolesistitis kronis nilai#nilai laboratorium sering kali
normal.3S= adalah modalitas sensitif dan spesifik untuk diagnosis kolesistitis akut,
sensitivitas mencapai ::8 sedangkan spesifitas mencapai :8. riteria diagnostik
kandung empedu didapatkan penebalan dinding sebesar I 'mm. ;atu empedu
bukan merupakan kriteria diagnostik untuk kolesistitis sebab dapat terjadi dengan
atau tanpa batu. Sensitivitas dan spesifitas temuan , scan berada pada kisaran
7#758. , scan lebih sensitif dibandingkan ultrasonografi dalam penggambaran
respon inflamasi pericholecystic dan melokalisir abses pericholecystic" gas
pericholecystic" dan permukaan luar lumen kandung empedu. , scan tidak bisa
melihat kalsifikasi kandung empedu dan menilai $urphy%s Sign.
-epatobiliary scintigraphy dengan teknesium#77m $ASA$ %bilirubin& analog
juga sensitif dan akurat untuk diagnosis kolesistitis kronis dan akut. 9eknik ini
juga dapat menilai kemampuan ejeksi kandung empedu dan penurunan
kemampuan ejeksi kandung empedu dapat dikaitkan dengan kolesistitis kronis.
Famun, karena kebanyakan pasien dengan nyeri kuadran kanan atas tidak
memiliki kolesistitis, evaluasi primer biasanya dilakukan dengan modalitas yangdapat mendiagnosa penyebab lain juga'-.
Kole!okolitiasis 3 kolangitis etiologi pada penderita dengan kolelitiasis, aliran
batu empedu ke dalam duktus hepatikus komunis terjadi pada 1#158E usia yang
makin bertambah. ada kolesistektomi, batu yang tidak diketahui akan tertinggal
pada 1#58 penderita.
=ejala dan tanda koledokolitiasis mungkin sebagai penemuan yang tidak
sengaja, kolik biliaris, obstruktif ikterus, kolangitis, atau pankreatitis. olangitis
8/17/2019 Bab II Ikterus
25/39
biasanya memberi gejala demam, nyeri kuadran kanan atas dan ikterus %trias
harcot &.
+aboratorium menunjukkan peningkatan serum bilirubin, alkali fosfatase dan
aminotransferase. +eukositosis biasanya mengikuti kolangitisE kultur darah sering
positif. milase meningkat pada 158 kasus. encitraan diagnosis biasanya dibuat
melalui kolangiografi, baik sebelum operasi melalui endoscopic retrograd
cholangiopancreatography %0?6& atau intraoperatif pada saat kolesistektomi.
3ltrasonografi mungkin memperlihatkan duktus biliaris melebar tetapi tidak
sensitif untuk mengetahui batu pada duktus biliaris komunis.
$iagnosis banding berupa kolesistitis akut, kolik ginjal, viskus perforasi,
pankreatitis. omplikasi kolangitis, obstruktif ikterus, pankreatitis yang diinduksi
oleh batu empedu dan sirusi bilier sekunder.
''
Ikterus neonatorum. adalah menguningnya sklera, kulit, atau jaringan lain
akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh. eadaan ini merupakan tanda penting
penyakit hati atau kelainan fungsi hati, saluran empedu, dan penyakit darah. ;ila
kadar bilirubin darah melebihi 2 mg8 maka ikterus akan terlihat. Famun pada
neonatus masih belum terlihat meskipun kadar bilirubin mencapai 5 mg 8 1
)acam ikterus
1 Akterus fisiologis
Akterus fisiologi adalah keadaan dimana hiperbilirubin karena faktor fisiologis
yang merupakan gejala normal dan sering dialami bayi baru lahir.
a 9imbul pada hari kedua dan ketiga
b adar bilirubin indirect tidak melebihi 1 mg8 pada neonatus cukup bulan
dan 12,58 untuk neonatus lebih bulan
c ecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg8 perhari
d Akterus menghilang 1 hari pertama
2 Akterus patologis
a Akterus dalam 2! jam pertama
b adar bilirubin melebihi 1 mg8 pada neonatus cukup bulan atau melebihi
12,58 pada neonatus kurang bulanc eningkatan bilirubin lebih dari 5 mg8 perhari
d Akterus menetap setelah 2 minggu pertama
e adar bilirubin direct melebihi 1 mg8
f )empunyai hubungan dengan proses hemolitik
eningkatan kadar bilirubin umumnya terjadi pada setiap baru lahir, karena
hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur
lebih pendek
1 *ungsi hepar yang belum sempurna %jumlah dan fungsi enim glukoronil
transferase, ligan dalam protein belum adekuat&
8/17/2019 Bab II Ikterus
26/39
2 Siklus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enim beta
glukoronidase di usus dan belum ada nutrien.
)eptospirosis adalah suatu penyakit oonosis yang disebabkan oleh
mikroorganisme berbentuk spiral dan bergerak aktif yang dinamakan
+eptospira. enyakit ini dikenal dengan berbagai nama seperti )ud fever,Slime
fever %Shlamnfieber&, Swam fever, utumnal fever, Anfectious jaundice, *ield
fever, 6ane cutter dan lain#lain',!.
enyakit yang terdapat di semua negara dan terbanyak ditemukan di
negara beriklim tropis ini, disebabkan oleh +eptospira inter ogans dengan berbagai
subgrup yang masing#masing terbagi lagi atas serotipe bisa terdapat pada
ginjal atau air kemih binatang piaraan seperti anjing, lembu, babi, kerbau
dan lain#lain, maupun binatang liar seperti tikus, musang, tupai dansebagainya. )anusia bisa terinfeksi jika terjadi kontak pada kulit atau selaput
lendir yang luka atau erosi dengan air, tanah, lumpur dan sebagainya yang
telah terjemar oleh air kemih binatang yang terinfeksi leptospira4.
;eberapa teori menjelaskan terjadinya ikterus pada leptospirosis. 9erdapat
bukti yang menunjukkan bahwa hemolisis bukanlah penyebab ikterus, disamping
itu hemoglobinuria dapat ditemukan pada awal perjalanan leptospirosis,
bahkan sebelum terjadinya ikterus. Famun akhir#akhir ini ditemukan bahwa
anemia hanya ada pada pasien leptospirosis dengan ikterus. 9ampaknya
hemolisis hanya terjadi pada kasus leptospirosis berat dan mungkin dapat
menimbulkan ikterus pada beberapa kasus. enurunan fungsi hati juga sering
terjadi, namun nekrosis sel hati jarang terjadi sedangkan S=
8/17/2019 Bab II Ikterus
27/39
dilupakan. 3mur dan jenis kelamin sering memberikan petunjuk kearah kemungkinan
tercapainya diagnosis. )isalnya hepatitis viral akut tipoe ditemukan terutama pada
anak#anak dan usia muda. enyakit akndung empedu lebihbanyak dijumpai pada usia
pertengahan dan pada wanita. Sebaliknya, sirosis hati ataau hepatoma lebih banayk
pada kaum pria.
a Anamnesis terkait ikterus
namnesis yang terinci perlu untuk mengetahui bagaimana mulainya penyakit.
namnesis terkait ikterus tetap berpedoman pada 4 butir anamnesis %Sacred seven&
dan ! pilar utama % undamental four &. namnesis sangat penting untukmenggali
riwayat penyakit dan membantu pengakan diagnosis sebelum ditunjang oleh
pemeriksaan fisik dan penunjang5. ;erikut adalah anamnesis terkait ikterus
berdasarkan sacred seven(1
8/17/2019 Bab II Ikterus
28/39
mengonsumsi at tertentu atau obat tertentu, maka dengan penghentian
konsumsi, gejala ikterus dapat berkurang.
- *aktor pemberat
*aktor pemberat terkait ikterus misalnya apakah keluhan memberat
dengan konsumsi makanan berlemak, dengan penggunaan obat tertentu, atau
apabila pasien beraktivitas. Hal ini dapat membantu mengarahkan ke diagnosis
pasti. ;ila dengan makanan berlemak pasien menjadi semakin mengeluh sakit
maka ada kemungkinan kolestitis.
4 =ejala/keluhan yang menyertai
enting untuk mengetahui gejala atau keluhan lain yang menyertai,
karena hal tersebut dapat membantu untuk penegakan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis banding yang lain. )isalnya adakah gejala predormal
seperti lemas, tidak nafsu amkan, mual, mencret, nyeri ulu hati, myalgia,
meriang atau menggigil yang timbul beberapa hart sebelum kulit berwarna
kulit. Dika ada maka hepatitis viral aktif harus dicurigai. Dika periode praikterus
berlangsung lebih lama atau lebih dari beberapa minggu atau bulan,maka curiga
kearah subacute hepatic necrosis.
danya keluhan sakit perut / kolik dan disertai gangguan pencernaan
lama sebelumnya, yang diperberat oleh makan makanan berlemak disertai
rasapenuh,kembung dan panas di perut serta mungkin sukar buang air besar,
maka diagnosis mengarah ke penyakit batu di saluran empedu'4.
danya demam dan menggigil biasanya terdapat pada penyakit
kolangitis, namun harus diingat bahwa keadaan ini pun dapat ditemukan pada
fase predormal hepatitis viral akut,hepatitis karena obat dan leptospirosis11.
ada hepatitis gejala awal muncul secara mendadak seperti demam,
mual, muntah, tidak mau makan, dan nyeri perut. Akterus dapat tidak kentara
pada anak kecil muda sehingga hanya dapat terdeteksi dengan uji laboratorium.
;ila terjadi, ikterus dan urin berwarna gelap biasanya terjadi setelah gejala#gejala sistemik. Selain itu juga bisa didapatkan ada riwayat ikterus pada
keluarga, teman sekolah, teman bermain, atau jika anak atau keluarga telah
berwisata ke daerah endemik.2,12
danya ikterus tanpa keluhan % painless jaundice) harus dipkirkan
kearah ikterus obstruktif karena tumor pancreas. eluhan gatal#gatal yang
menyertai ikterus dapat mengarahkan kepada sumbatan di saluran empedu
terutama oleh tumor,sedangkan jika keadaan ini ditemukan pada wanita yang
sedang hamil, perlu dipikirkan mengenai ikterus berulang pada wanita hamil.
8/17/2019 Bab II Ikterus
29/39
eluhan air seni yang berwarna gelap merupakan tanda permulaan
ikterus. arna tinja juga perlu mendapat perhatian, misalnya warna yang
acholic pada pasien ikterus obstruktif ekstrahepatik.
Sedangkan anamnesis mengenai ikterus yang berpedoman dengan fundamental
four yaitu(
1 ?iwayat penyakit sekarang
?iwayat penyait sekarang penting untuk mengetahui hal#hal terkait
alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa
keluarganya ke dokter atau rumah sakit. eluhan utama merupakan titik tolak
penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat
penyakit sekarang berdasarkan sacred seven di atas. ada pasien ikterus dapat
ditanyakan apakah memiliki riwayat penyakti lain seperti Hipertensi, $iabetes
)ellitus,
8/17/2019 Bab II Ikterus
30/39
kebiasaan. ada pasien ikterus penting untuk mengetahui adanya kebiasaan
merokok, mengonsumsi alkohol. riwayat memakai tato, transfusi, termasuk
penyalahgunaan obat#obat terlarang %narkoba& maupun aktifitas seksual. ada
pasien ikterus juag perlu ditanyakan apakah kontak dengan bintang pengerat
seperti tikus %mengarah pada leptospirosis&, keadaan kebersihan lingkungan
pasien %sanitasi rumah&, dan lain#lain11.
b Pemeriksaan 4isik terkait ikterus
emeriksaan fisik diperlukan untuk menunjukkan tanda objektif dari suatu
gejala yang dikeluhkan apsien dan untuk mengonfirmasi hasil anamnesis pada
pasien. Akterus dapat dilihat pada sklera atau kulit. linikus harus mencatat apakah
penderita tampak sehat atau sakit, atau apakah penderita tampak iritabel atau lemah.
Hal ini akan memberi indikasi apakah terdapat ensefalopati, infeksi atau penyakit
metabolik. $ismorfisme sangat berharga untuk mencari penyebab kolestasis. opok
bisa diperiksa untuk melihat adanya tinja dempul dan urine gelap':.
Kepala.
1 Sklera ikterus. 9entukan warnanya apakah memberi kesan kekuningan
% yellownish jaundice& atau kehijauan % greenish jaundice& atau hanya sub ikterus.
esan yellownish jaundice menandakan ikterus berasal dari kelainan
intrahepatik, reenish jaundice menandakan ikterus berasal dari kelainan
ekstrahepatik.
2 9anda#tanda anemia. nemia disertai ikterus perlu dipikirkan anemia hemolitik.
' Sianosis perioral )enunjukkan adanya kelainan pada cor atau pulmo. Sering
pada cardiac sirrosis
! *etor hepatikum. )enandakan banyak amoniak dalam tubuh yang merupakan
tanda kegagalan fungsi hati. aling sering pada koma hepatikum.
)eer
1 9entukan D" apakah meningkat. )enunjukkan bendungan sistemik /
portal. )isal pada cardiac sirrosis.2 =; teraba membesar . )enunjukkan adanya infeksi. -epatitis dapat dengan
pembesaran =;
Tora5
1 9entukan batas paru#hepar, apakah ada peranjakan hati
2 6ari kemungkinan adanya ginekomastia dan spider nevi. )erupakan salah satu
stigmata SH.
' ulmo ( dakah kelainan
! 6or ( dakah kelainan seperti gagal jantung
Ab!omen
• Anspeksi( cari adanya ( )assa, cites, "enektasi. elainan#kelainan ini sering
pada SH dan hepatoma.
8/17/2019 Bab II Ikterus
31/39
andung empedu yang membesar seperti ditemukan pada ikterus obstruktif,
dapat teraba sebagai masa yang bulat rataE jika tidak sakit mungkin disebabkan
oleh tumor di bagian kepala pancreas1,2.
scites yang menyertai ikterus,umumnya disebabkan oleh sirosis hati. $engan
pungsi diagnostic dapat mudah dilihat apakah caciran asites transudat, eksudat
atau hemoragik 11.
• uskultasi ( 6ari kemungkinan terdapat bruit pada massa yang tampak. ;ruit %L&
pada massa hepar menunjukkan Hepatoma.
• erkusi( 6ari kemungkinan redup yang dapat menunjukkan kemungkinan adanya
massa atau pembesaran organ.
1 Filai adanya acites dengan shifting dullness
2 6ari kemungkinan adanya nyeri ketok pada regio hepar, kendung empedu,
epigastrium• alpasi (
1 9entukan konsistensi abdomen
2 dakah Hepatomegali. 9entukan besar dan konsistensi, tepi tajam / tumpul,
permukaan licin#rata / berbenjol#benjol, nyeri tekan %F9&
• )assa hati dgn tepi tajam, permukaan licin dan rata, konsistensi keras,
F9 %L& ( mungkin Hepatitis
• )assa hati dgn tepi tajam, permukaan berbenjol#benjol dan rata,
konsistensi keras, F9 %L& ( mungkin Hepatoma
• )assa hati dengan tepi tumpul, permukaan licin dan berbenjol, fluktuasi
%L&, konsistensi lunak, F9 %L& ( mungkin bses Hepar
' dakah Splenomegali. 9entukan dalam batas schuffner.
Dika tidak ada tanda hemolitik maka ikterus dengan splenomegali lebih
mengarah ke penyakit hati kronik sebagai penyebabnya5.
kstremitas
1
8/17/2019 Bab II Ikterus
32/39
• ;ilirubin serum indirek %tidak terkonjugasi&, meningkat pada keadaan
hemolitik. Filai normalnya ,2#,4 mg/dl.
• ;ilirubin serum total, meningkat pada penyakit hepatoseluler. Filai
normalnya ,'#1, mg/dl11.
b roteinlbumin merupakan protein utama serum yang hanya disintesis di
retikulum endoplasma hepatosit. *ungsi utamanya adalah untuk
mempertahankan tekanan koloid osmotik intravaskuler dan sebagai
pembawa berbagai komponen dalam serum, termasuk bilirubin, ion#ion
inorganik %contohnya kalsium&, serta obat#obatan. enurunan kadar albumin
serum dapat disebabkan karena penurunan produksi akibat penyakit
parenkim hati. Filai normalnya ',2#5,5 g/dl11,'7.
c 0nim serum
• spartate aminotransferase %S9& atau Serum =lutamic
8/17/2019 Bab II Ikterus
33/39
emeriksaaan laboratorium yang terpenting adalah menilai peningkatan
blirubin. ;eberapa penyakit terkait ikterus memiliki tanda yang khas pada hasil
pemeriksaan laboratorium.
• ada rasio bilirubin direk dan bilirubin total, jika rasio kurang dari 158
maka cenderung ke proses hemolitik sindrom ilbert .
• eningkatan bilirubin yang tidak terlalu tinggi %G1mg/dl& biasa
ditemukan pada batu kandung empedu.
• eningkatan bilirubin sekitar 15 mg/dl atau lebih tinggi biasa ditemukan
pada hepatitis akut.
• eningkatan bilirubin hingga 25 mg/dl atau lebih dapat mengarah pada
kolestatis ekstrahepatik.
• eningkatan bilirubin yang lebih tinggi dapat mengarah pada hepatitis
fulminan.ada kejadian peningkatan bilirubin direct perlu diperiksa transaminase,
alkali fosfatase, albumin, globulin, dan P=9 untuk membedakan
keadaan hepatoseluler dan kolestasis. adar transaminase yang tinggi
sekali menyokong adanya penyakit hepatoseluler. $anya penyumbatan
ekstrahepatk biasanya disertai dengan peningkatan alkali fosfatase dan
kolesterol.
erlu diperhatikan bahwa kelainan faal hati tidak spesifik sehingga
interpretasi kelainan laboratorium harus dilakukan hati#hati dengan
melihat keluhan dan gejala#gejala secara keseluruhan.
2 encitraan
a 3ltrasonografi %3S=&
3S= perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. @ang
perlu diperhatikan adalah (
• ;esar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. ;entuk kandung
empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 N ' - cm,
dengan ketebalan sekitar ' mm. ;ila ditemukan dilatasi duktus
koledokus dan saluran empedu intrahepatal disertai pembesaran
kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstrahepatal bagian
distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu
intrahepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu
menunjukkan ikterus obstruksi ekstrahepatal bagian proksimal artinya
kelainan tersebut di bagian proksimal duktus sistikus.
8/17/2019 Bab II Ikterus
34/39
• da tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas
tinggi disertai bayangan akustik %acustic shadow&, dan ikut bergerak
pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu.
• ;ila tidak ditemukan tanda#tanda dilatasi saluran empedu berarti
menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal':.
&onto 3S= batu empedu www.radiopaedia.org
b 6omputed 9omography %69& Scan
69 Scan dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intrahepatik
yang disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus koledokus akibat
kolelitiasis. 69 scan menyediakan evaluasi yang baik dari seluruh saluran
empedu karena dapat menentukan anatomi lebih baik daripadaultrasonografi. 69 scan mungkin modalitas pencitraan awal dalam beberapa
kasus!.
69 scan abdomen www.healthcentral.com
c )agnetic ?esonance Amaging %)?A&
http://www.radiopaedia.org/http://www.healthcentral.com/http://www.healthcentral.com/http://www.radiopaedia.org/http://www.healthcentral.com/
8/17/2019 Bab II Ikterus
35/39
)?A menghasilkan gambar yang sebanding dengan kualitas 69 scan
tanpa paparan pasien terhadap radiasi pengion. Setelah pemberian agen
kontras yang cocok, pencitraan dari saluran empedu bisa lebih terperinci!.
encitraan )?A hepar encitraan )?A sirosis hepar
www.radiopaedia.org
d 0ndoskopi retrograde cholangiopancreatography %0?6&
0?6 berguna dalam kasus dimana obstruksi bilier diduga kuat. Ani
adalah investigasi pilihan untuk mendeteksi dan mengobati batu saluran
empedu umum dan juga berguna untuk membuat diagnosis kanker pankreas.
ondisi lain yang mungkin berguna 0?6 termasuk primary sclerosing
cholangitis dan adanya kista koledukus!.
=ambaran pencitraan 0?6
www.cpmc.org
e ;iopsi hati
;anyak penderia membutuhkan biopsy hati untuk menegakkan
diagnosis pasti. ;iopsy dapat dilakukan perkutan, dengan atau tanpa arahan
ultrasonografi atau melalui pembedahan. Selain untuk pemeriksaan
http://www.radiopaedia.org/http://www.cpmc.org/http://www.radiopaedia.org/http://www.cpmc.org/
8/17/2019 Bab II Ikterus
36/39
histopatologi untuk melihat gambaran spesifik, specimen biopsy hati dapat
digunakan untuk pemeriksaan secara kuantitatif !.
*ambar 1#. 9eknik;iopsi hepar. Darum ;iopsi biasanya diinsersikan di sela iga
4#7. Daringan hasilbiopsi diletakkan di kaca objek untukdilihat histopatologinya
www.niddk.nih.gov
a. Hasil biopsi hepar norrmal b. Hasil biopsi heparpada Hepatitis ;
www.intechopen.com
PNATA)AKSANAAN
enatalaksanaan terhadap ikterus pada gangguan sistem hepatobilier
tergantung dari penyebabnya.
a Akterus Antrahepatik yang disebabkan oleh hepatitis
9idak ada pengobatan antivirus spesifik untuk H". Anfeksi akut dapat dicegahdengan pemberian immunoglobulin dalam 2 minggu setelah terinfeksi atau
menggunakan vaksin. enderita hepatitis biasanya dirawat jalan, tetapi 1'8
penderita memerlukan rawat inap dengan indikasi muntah hebat, dehidrasi dengan
kesulitan masukan per oral, kadar S=
8/17/2019 Bab II Ikterus
37/39
enatalaksanaan diet merupakan bentuk terapi utama pada pasien yang hanya
mengalami intoleransi terhadap makanan berlemak dan mengeluhkan gejala
gastrointestinal ringan $iet yang diterapkan segera setelah suatu serangan yang
akut biasanya dibatasi pada makanan cair rendah lemak. ada pasien ikterus bisa
terjadi malnutrisi yaitu malnutrisi protein, malabsorpsi lemak, anoreksia dan
defisiensi vitamin larut lemak. 9erapi yang diberikan adalah diet 99 dengan
penambahan 58 kalori dari biasanya.'4
- *armakoterapi
sam ursodeoksikolat %urdafalk& dan kenodeoksikolat %chenodiol,
chenofalk& telah digunakan untuk melarutkan batu empedu radiolusen yang
berukuran kecil dan terutama tersusun dari kolesterol.. )ekanisme kerjanya
adalah menghambat sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya sehingga
terjadi desaturasi getah empedu. +arutan ini dimasukkan dengan suatu alat
khusus ke dalam kandung empedu dan biasanya mampu menghancurkan
batu kandung empedu dalam 2! jam. elemahan teknik ini hanya mampu
digunakan untuk kasus dengan batu yang kolesterol yang radiolusen. +arutan
yang digunakan dapat menyebabkan iritasi mukosa, sedasi ringan dan adanya
kekambuhan terbentuknya kembali batu kandung empedu'4.
• enatalaksanaan bedah
Sampai saat ini pembedahan masih merupakan baku emas dalam
penanganan kolelitiasis. ada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus
obstruksi bertujuan untuk menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan
aliran empedu. ;ila penyebabnya adalah batu di kandung empedu dilakukan
kolesistektomi yaitu mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. ;ila
ditemukan dilatasi duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan eksplorasiduktus koledokus. Semua batu dibuang sebersih mungkin. 3saha selanjutnya
ialah mencegah batu rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu
antara lain dengan cara diet rendah kolesterol, menghindari penggunaan obat#
obatan yang meningkatkan kolesterol, mencegah infeksi saluran empedu. ;ila
letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan
sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya':.
F K("P)IKASI
8/17/2019 Bab II Ikterus
38/39
1 ruritus
ruritus merupakan morbiditas yang penting dan sering terjadi baik pada
kolestasis intrahepatik maupun ekstrahepatik. $aerah predileksinya meliputi
seluruh bagian tubuh dengan daerah telapak tangan dan kaki, permukaan ekstensor
ekstremitas, wajah, telinga, dan trunkus superior memiliki tingkat keparahan yang
lebih tinggi. )ekanisme terjadinya pruritus masih belum diketahui secara pasti.
$eposit garam empedu di kulit diketahui memiliki efek pruritogenik secara
langsung. Famun sudah dibuktikan bahwa teori ini tidak benar. Sebagai tambahan,
hiperbilirubinemia indirek tidak dapat menyebabkan pruritus'7.
9eori lain menyatakan bahwa pruritus pada kolestasis disebabkan karena
konsentrasi garam empedu yang tinggi di hati menyebabkan kerusakan hati
sehingga terjadi pelepasan substansi yang bersifat pruritogenik %misalnya
histamine& '7.
2 Hiperlipidemia dan Qantoma
Hiperlipidemia dan antoma merupakan komplikasi yang sering terjadi pada
kolestasis intrahepatik. ada kolestasis terjadi gangguan aliran empedu yang akan
menyebabkan meningkatnya kadar lipidoprotein di sirkulasi sehingga terjadi
hiperkolesterolemia %kolesterol serum mencapai 1#2 mg/dl&. Hal ini
menyebabkan akan terdepositnya kolesterol di kulit, membrane mukosa, dan
arteri'7.
' Sirosis dan =agal Hati
Sirosis dan gagal hati dapat terjadi pada pasien yang mengalami keterlambatan
diagnosis sehingga fungsi hati sudah tidak dapat dipertahankan lagi'7.
* P+(*N(SIS
rognosis ikterus karena gangguan system hepatobilier tergantung penyakit dasarnya.
• ada kolelitiasis prognosisnya adalah baik. Deda waktu antara deteksi batu pada
pasien asimtomatik dan pengembangan gejala ini diperkirakan terjadi lebih dari 1
tahun':.
• ada kista koledukus prognosis setelah eksisi biasanya sangat baik. asien perlu
tindak lanjut seumur hidup karena peningkatan resiko kolangiokarsinoma, bahkan
setelah eksisi komplit kista!1.
8/17/2019 Bab II Ikterus
39/39
Hepatitis prognosisnya sangat baik. ada kebanyakan pasien, infeksi H"
adalah self&limited , dan bisa sembuh sempurna. ;ahkan, banyak kasus tidak
menunjukkan gejala. ecuali dalam pengaturan hepatitis fulminan, gejala sisa
jarang terjadi. Hepatitis fulminan akibat H" jarang dan memiliki tingkatmortalitaskira#kira ,!8. Anfeksi H" yang kambuh terjadi pada sekitar 18 dari
pasien kira#kira1#! bulan setelah episode awal dan akhirnya dapat sembuh
sepenuhnya!1.
Hepatitis ; akut 78 memiliki kemungkinan yang baik dan bisa sembuh
sempurna. )eskipun tingkat mortalitas untuk kebanyakan kasus hepatitis ;
rendah, pasien yang dirawat di rumah sakit dengan hepatitis ; akut memiliki
tingkat mortalitas 18!2.
• ada Hepatitis 6 lebih dari :8 dari individu yang terinfeksi akut akan mengalami
hepatitis kronis. ebanyakan pasien yang terinfeksi kronis dengan virus hepatitis
6 tetap asimtomatik dan tidak memiliki penyakit hepar yang signifikan!2.
Hepatitis kronis yang aktif, yang dapat dilihat pada hepatitis ; virus %H;"& atau
virus hepatitis 6 %H6"&, tidak terjadi pada infeksi H". ondisi carrier kronis
tidak terlihat dengan infeksi H"!1.