Post on 14-Apr-2016
description
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Iskhialgia adalah nyeri pada daerah tertentu sepanjang tungkai yang
merupakan manifestasi rangsangan saraf sensoris perifer dari nervus
iskhiadikus. Ahli lain berpendapat bahwa iskialgia merupakan salah satu
manifestasi dari nyeri punggung bawah yang dikarenakan adanya penjepitan
nervus iskiadikus. Iskialgia atau sciatika adalah nyeri yang menjalar
(hipoestesia, parestesia atau disastesia) ke bawah sepanjang perjalanan akar
saraf iskidikus. Insidensi Ischialgia di beberapa Negara berkembang lebih
kurang 15 – 20 % dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri
pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna.
Puncak insidensi nyeri punggung bawah atau Ischialgia adalah pada usia
45 - 60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat
mengganggu aktivitas sehari – hari pada 40% penderita, dan gangguan tidur
pada 20% penderita . Sebagian besar (75%) penderita akan mencari
pertolongan medis dan 25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih
lanjut ( Cohen , 2001). Usia merupakan faktor yang mendukung terjadi LBP,
sehingga biasanya di derita oleh orang berusia lanjut karena penurunan fungsi –
fungsi tubuhnya terutama tulangnya sehingga tidak lagi elastis seperti diwaktu
muda . selain itu faktor risiko terhadap pekerjaan dipengaruhi aktivitas terlalu
banyak duduk atau berdiri juga merupakan faktor yang mendukung LBP. Ini
dinamakan posisi tubuh kerja statis , pekerjaan yang membuat tubuh terpapar
dengan getaran seperti yang dilakukan para masinis , pengemudi truk,
mengoperasikan alat bergetar sering mengangkat dan menarik benda berat
banyak membungkuk dan berputar .
Manusia dalam menjalankan pekerjaannya dipengaruhi oleh berbagai
faktor, ada yang bersifat menguntungkan maupun yang merugikan yang dapat
1
menyebabkan penyakit akibat kerja seperti nyeri punggung bawah. Faktor
tersebut antara lain adalah faktor fisiologis, Faktor fisiologis yang disebabkan
oleh sikap badan yang kurang baik dan posisi alat kerja yang tidak ergonomis
dapat menimbulkan kelelahan fisik bahkan lambat laun dapat menimbulkan
perubahan fisik dari tubuh pekerja . Dan dapat juga dipengaruhi oleh faktor
usia. Semakin tua usia seseorang semakin tinggi angka kejadian nyeri
punggung bawah .
Biasanya ischialgia membutuhkan waktu 6 – 7 minggu untuk
penyembuhan baik terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10%
diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam kurun waktu tersebut . nyeri
punggung bawah merupakan gejala bukan suatu diagnosis. ischialgia
merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan
simtomatis serta rehabilitasi .
1.2. Tujuan Penulisan
1. Melengkapi syarat tugas stase NEUROLOGI.
2. Melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior ( KKS ) di Rumah
Sakit Umum Daerah ( RSUD ) Solok.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Nervus ischiadikus merupakan serabut saraf yang tersebar didalam tubuh
manusia yang berasal dari fleksus sacralis. Fleksus sacralis dibentuk oleh remi
anterior L5 – S1, yang kadang- kadang mendapat tambahan dari L4- S4. Fleksus
sacralis berada disebelah ventral dari musculus, N. Gluteus superior N. Gluteus
inferior, N. Cutaneus femoris posterior N. Clunialis medialis inferior dan N.
Musculare.
Nervus ischiadicus meninggalkan pelvic lewat foramen ischiadica major,
di bawah musculus periformis dan berjalan ke distal N. Ischiadicus berada di
anterior musculus bisep femoris dan musculus semimembranosus, kemudian
masuk kepusat poplitea dimana N ischiaducus berakhir dan bercabang menjadi
dua yaitu : N tibialis dan N peroneus communis
1. N. Tibialis
Dibentuk oleh seluruh bagian anterior pleksus sacralis. Serabut saraf ini
menerima serabut-serabut dari dua sekmen spinalis lumbal bawah dan tiga
segmen sacral bagian atas perjalanan saraf ini dimulai pada bagian atas
fossa poplitea serta dorsum tungkai menuju sisi dorso media pergelangan
kaki. Pada daerah ini N tibialis akan mengeluarkan cabang-cabang
terminalisnya yaitu nervus plantaris medialis dan lateralis yang terus
berjalan kedalam kaki.
2. N. Peroneus communis
Merupakan cabang lateral dari N. Ischiadicus yang dibentuk oleh akar
saraf L4-L5 dan S1–S2. Nervus ini berjalan ke arah distal agak lateral
pada dinding lateral fossa poblitea dekat tepi medial M. Bicep femoris
3
dengan caput lateral M. Gastrocnemius kemudian melindungi collum
fibulae pada M. Pereneus longus selanjutnya akan bercabang dua, yaitu N
peroneus superfisialis dan nervus peroneusprofundus
Gambar 1. nervus ischiadica dan percabangannya
4
2.2. Mekanisme Nyeri
Nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan yang menyadarkan
seseorang untuk membuat tanggap rangsang yang memadai guna mencegah
kerusakan lebih lanjut dari jaringan yang bersangkutan. Menurut Taxonomi
Committee International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah suatu
pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan baik yang aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Nyeri timbul karena adanya stimulus yang mengaktifkan nosiseptor yang
ada dikulit, jaringan di bawah kulit dan organ visera. Stimulus yang dapat
mengaktifkan nosiseptor adalah stimulus mekanik, kimiawi maupun termal.
Jaringan yang mengalami inflamasi akan melepaskan substansi-substansi kalium,
histamin, asetilkolin, serotonin, prostalglandin, bradikinin dan substansi P dari
ujung saraf setempat. Zat-zat tersebut akan mengaktifkan nosiseptor dan
nosiseptor akan berhubungan dengan serabut saraf A-δ bermielin yang
menghantarkan nyeri yang tajam, menusuk dan jelas terlokalisir. Serabut saraf
tipe C tidak bermielin sehingga menghantarkan rasa terbakar , tidak
mengenakkan, dan tidak terlokalisir. Nyeri bisa terjadi bila ada stimulus yang
memenuhi syarat yang dimediasi atau difasilitasi oleh bahan kimia tertentu seperti
leukotrin, prostalglandin, interleukin dan tromboksan sehingga menimbulkan
impuls nyeri atau impuls nosiseptif di nosiseptor yang dikenal dengan proses
tranduksi yang kemudian medulla spinalis, batang otak, mesensefalon, korteks
serebri dan korteks asosiasinya untuk kemudian disadari baik mengenai sifat,
lokasi, maupun berat ringannya.
Berdasarkan klasifikasinya nyeri dapat dikelompokan menjadi 4 tipe yaitu
(1) nyeri fisiologis, (2) nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, (3) nyeri neuropatik,
(4) nyeri disfungsional ( Kuntono, 2007 ).Widiastuti (1996) mengelompokkan
nyeri menjadi ; (1) nyeri nosiseptif, (2) nyeri neuropatik, (3) nyeri idiopatik, (4)
nyeri psikogenik, (5) sindroma nyeri kronik.
Menurut Kuntono (2006) teori mekenisme nyeri ada 3 yaitu: (1) teori
spesifikasi, (2) Teori pola (pattern), (3) teori gerbang kontrol (gate control).
5
Teori spesifikasi ini mengemukakan bahwa reseptor dikhususkan untuk
menerima suatu stimulus yang spesifik, yang selanjutnya dihantarkan melalui
serabut A delta dan serabut tipe C di perifer dan traktus spinothalamikus di
medulla spinalis menuju ke pusat nyeri di thalamus. Teori ini tidak
mengemukakan komponen psikologis.
Teori pola ( pattern ) ini menyatakan bahwa elemen utama pada nyeri
adalah pola informasi sensoris. Pola aksi potensial yang timbul oleh adanya suatu
stimulus pada tingkat saraf perifer dan stimulus tertentu menimbulkan pola aksi
potensial tertentu. Pola aksi potensial untuk nyeri berbeda dengan pola untuk rasa
sentuhan.
Melzack dan Wall (1965) yang dikutip oleh Kuntono (2006)
mengemukakan bahwa teori gerbang kontrol (gate control) merupakan teori yang
dikembangkan dari segi neuro fisiologi tentang penggolongan nyeri dari perifer
maupun sentral. Konsep dasarnya menggabungkan teori spesifik dan teori pola
ditambah dengan interaksi antra afferen perifer dan sistem modulasi yang berbeda
di medulla spinalis (substansia gelatinosa). Selain itu juga mengemukakan sistem
modulasi descenden (dari pusat ke perifer).
Ada beberapa tingkat dalam afferent dimana nyeri dapat dimodulasi yaitu:
(1) tingkat reseptor, (2) tingkat spinal, (3) tingkat supraspinal, dan (4) tingkat
sentral (Kuntono, 2000).
Pada tingkat reseptor ini sasaran modulasi pada reseptor di perifer.
Modulasi diperoleh dengan cara menurunkan ekstabilitas reseptor, menghilangkan
faktor perangsang reseptor misal dengan memperlancar proses pembuangan
melalui peredaran darah, serta menurunkan aktifitas gamma motor neuron misal
dengan pemanasan.
Pada tingkat spinal ini sasaran modulasi pada substantia gelatinosa (SG)
dengan tujuan memberikan inhibisi terhadap transmisi stimulus nyeri.
Berdasarkan teori gerbang control noleh Melzak dan Wall maka untuk dapat
menghilangkan atau mengurangi nyeri, SG harus diaktifkan sehingga gerbang
menutup.
Pada tingkat supraspinal, kontrol nyeri dilakukan oleh peri aquaductal
gray matter (PAG) di mid brain. PAG mengirim stimulus ke nucleus raphe
6
magnus (NRM) hyang selanjutnya ke tanduk belakang medulla spinalis (PHC).
NRM akan menghambat afferent A delta. Selain itu NRM juga memacu
timbulnya serotonin PAG juga memodulasi nyeri melalui produksi endorphin di
PHC dengan perantaraan NRM. Melalui locus cerulus (LC) dan medial lateral
para branchial nukleus PAG juga memodulasi nyeri enchepalin di PHC.
Pada tingkat sentral ini komponen kognitif dan psikologis berperan
didalam memodulasi nyeri. Hal ini ditentukan oleh sikap seorang terhadap nyeri
dan emosi yang mengendalikan. Misal seorang tentara yang sedang perang tidak
merasa nyeri yang hebat meskipun menderita luka berat. Hal ini menunjukkan
bahwa nyeri meliputi dua aspek yaiti aspek sensoris dan aspek psikologis. Dengan
demikian susunan saraf pusat juga berperan dalam memodulasi nyeri.
Pada penderita iskialgia nyeri umumnya disebabkan oleh iritasi atau
kompresi radiks dorsalis di daerah lumbal. Kompresi atau iritasi juga
menyebabkan nyeri inflamasi yang kemudian diikuti oleh penekanan akson dan
berakibat munculnya nyeri neuropatik (Meliala, 2005). Menurut Kuntono (2009)
patofisiologis nyeri neuropatik terhadap sistem saraf tepi adalah serabut saraf akan
terjadi injuri/cedera, lalu terjadi oedema dan gumpalan darah terjadi pada interface
topis lesi dan selanjutnya letak cedera pada intraneural atau ekstraneural. Fungsi
dari serabut saraf akan terganggu oleh karena kerusakan sistem vaskuler (hipoksia
pada akson, oedema dan deterioration pada kapiler endothelium, dan fibrotik atau
retreksi serabut saraf).
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang berhubungan dengan lesi yang terjadi
pada serabut saraf, yang letak kerusakan atau gangguannya bisa terjadi baik pada
selaput pembungkus saraf maupun pada serabut sarafnya.
1. Pada selaput pembungkus saraf
Selaput pembungkus saraf yang kaya akan nosiseptor bila mengalami iritasi
akan menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri bisa dirasakan di sepanjang distribusi
serabut saraf tersebut. Nyeri bertambah bila ada peregangan serabut saraf,
misalnya karena pergerakan, penguluran dan sebagainya.
7
2. Penekanan pada serabut saraf
Penekanan pada serabut saraf bisa mengakibatkan terjadinya keseimbangan
neuron sensorik melalui perubahan molekuler. Perubahan molekuler dapat
menyebabkan aktifitas serabut saraf aferen (SSA) menjadi tidak normal dengan
timbulnya ektopik (aktifitas yang terjadi di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion
natrium dan saluran ion-ion lainnya di daerah lesi. Penumpukan ion-ion tersebut
menyebabkan timbulnya mechano hot spot yang sangat peka terhadap rangsang
mekanis maupun temperatur. Aktifitas ektopik juga menyebabkan timbulnya
gangguan neuropatik spontan seperti paraestesia, disestesia dan nyeri seperti
kesetrum. Hiperalgesia yang terjadi pada nyeri neuropatik juga disebabkan oleh
fenomena wind-up, LTP, dan perubahan fenotip A-β. Nyeri neuropatik juga
mengakibatkan penurunan reseptor opioid di neuron kornu dorsalis dan
peningkatan cholecystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid.
2.3. Definisi Iskhialgia
Iskhialgia adalah nyeri pada daerah tertentu sepanjang tungkai yang
merupakan manifestasi rangsangan saraf sensoris perifer dari nervus iskhiadikus.
Ahli lain berpendapat bahwa iskialgia merupakan salah satu manifestasi dari nyeri
punggung bawah yang dikarenakan adanya penjepitan nervus iskiadikus. Iskialgia
atau sciatika adalah nyeri yang menjalar (hipoestesia, parestesia atau disastesia) ke
bawah sepanjang perjalanan akar saraf iskidikus
8
Gambar 3 penjalaran ischialgia
2.4. Patofisiologi nyeri iskhialgia
Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis.
Bagian vertebrae yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5
denagn discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus
lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus
ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius.
Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus
gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus
femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis. Nervus ischiadicus
adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju
foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan
lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi
dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis. Ischialgia timbul akibat
9
perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4
sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus
sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai.
Kesalahan postur dan sikap dapat menyebabkan cedera pada tulang belakang
yang lama-kelamaan akan menyebabkan proses penulangan, oleh karena adanya
proses degenerasi yang terus menerus maka nucleus pulposus akan terhimpit,
sehingga anolus fibrosus mengalami penekanan dan sering menonjol ke bagian
lateral. Penonjolan ini mengakibatkan penekana pada medulla spinalis. Jika
keadaan seperti ini tidak segera diobati maka lama – kelamaan
akanmengakibatkan adanya nyeri menjalar pada sepanjang tungkai oleh karena
adanya penekanan pada nervus ischiadicus (Ischialgia). Ischialgia yang disebakan
oleh beberapa factor etiologi dan sindroma yang biasanya dikenal sebagai
sindroma stenois lumbal dan entropmentneuritis , nyeri yang bertolak dari
vertebra lumbosakralis sesisi dan menjalar sepanjang tungkai sampai ujung kaki
harus dicurigai sebagai nyeri saraf akibat perangsangan di dalam Vertebra
Lumbosakralis.
10
Pathway
2.5. Klasifikasi
Menurut Sidharta (1999) iskhialgia dibagi menjadi tiga yaitu:
1. Iskhialgia sebagai perwujudan neuritis iskhiadikus primer
Iskhialgia akibat neuritis iskhiadikus primer adalah ketika nervus iskhiadikus
terkena proses radang. Tanda dan gejala utama neuritis iskhiadikus primer adalah
nyeri yang dirasakan bertolak dari daerah sakrum dan sendi panggul, tepatnya di
foramen infra piriformis atau incisura iskhiadika dan menjalar sepanjang
perjalanan nervus iskhiadikus dan lanjutannya pada nervus peroneus dan tibialis.
11
Nyeri tekan ditemukan pada incisura iskhiadika dan sepanjangspasium poplitea
pada tahap akut. Juga tendon archiles dan otot tibialis anterior dan peroneus
longus terasa nyeri pada penekanan. Kelemahan otot tidak seberat nyeri sepanjang
tungkai. Karena nyeri itu maka tungkai di fleksikan, apabila diluruskan nyeri
bertambah hebat. Tanda-tanda skoliosis kompensatorik sering dijumpai pada
iskhialgia jenis ini.
Diagnosa neuritis iskhiadikus primer ditetapkan apabila nyeri tekan pada otot
tibialis anterior dan peroneus longus. Dan pada neuritis sekunder nyeri tekan
disepanjang nervus iskhiadikus, tetapi di dekat bagian nervus iskhiadikus yang
terjebak saja. Timbul nyerinya akut dan tidak disertai adanya nyeri pada
punggung bawah merupakan ciri neuritis primer berbeda dengan iskhialgia yang
disebabkan oleh problem diskogenik. Reflek tendon archiles dan tendon lutut
biasanya tidak terganggu.
2. Iskhialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis atau radikulopati
Pada iskhialgia radikulopati merupakan akibat dari jebakan oleh tumor,
nukleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis maupun osteofit
atau peradangan (rematois spondilitis angkilopoetika, herpes zoster, tuberkulosa)
yang bersifat menindihi, menjerat dan sebagainya terjadi radikulopati.
Pola umum iskhialgia adalah nyeri seperti sakit gigi atau nyeri hebat yang
dirasakan bertolak dari vertebra lumbosakralis dan menjalar menurut perjalanan
nervus iskhiadikus dan lanjutannya pada nervus peroneus atau nervus tibialis.
Makin jauh ke tepi nyeri makin tidak begitu hebat, namun parestesia atau
hipoastesia sering dirasakan.
Pada data anamnestik yang bersifat umum antara lain : nyeri pada punggung
bawah selalu mendahului iskhialgia, kegiatan yang menimbulkan peninggian
tekanan intra spinal seperti batuk, bersin dan mengejan memprofokasi adanya
iskhialgia, faktor trauma hampir selamanya dapat ditelusuri, kecuali kalau proses
neoplasmik atau infeksi yang bertanggung jawab. Adapun data diagnostik non
fisik yang bersifat umum adalah : kurva lordosis pada lumbosakral yang
mendatar, vertebra lumbosakral memperlihatkan fiksasi, nyeri tekan pada salah
12
satu ruas vertebra lumbosakralis hampir selalu ditemukan, test lasegue hampir
selalu positif pada derajat kurang dari 70, tesr naffziger dan valsava hampir selalu
positif. Data anamnestik dan diagnostik fisik yang bersifat spesifik berarti
informasi yang mengarahkan ke suatu jenis proses patologik atau yang
mengungkapkan lokasi di dalam vertebra lumbosakralis atau topografi radiks
terhadap lesi yang merangsangnya.
3. Iskhialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis
Unsur-unsur nervus iskhiadikus yang dibawakan oleh nervi L4, L5, S1, S2
dan S3 menyusun pleksus lumbosakralis yang berada di fasies pelvina os sakri. Di
situ pleksus melintasi garis sendi sakroiliaka dan sedikit lebih distal membentuk
nervus iskhiadikus, yang merupakan saraf perifer terbesar. Selanjutnya dalam
perjalanannya ke tepi nervus iskhiadikus dapat terjebak dalam bangunan-
bangunan yang dilewatinya. Pada pleksus lumbosakral dapat diinfiltrasi oleh sel-
sel karsinoma ovarii, karsinoma uteri atau sarkoma retroperineal. Di garis
persendian sakroiliaka komponen-komponen pleksus lumbosakralis sedang
membentuk nervus iskhiadikus dapat terlibat dalam proses radang (sakroilitis). Di
foramen infra piriformis nervus iskhiadikus dapat terjebak oleh bursitis otot
piriformis. Dalam trayek selanjutnya nervus iskhiadikus dapat terlibat dalam
bursitis di sekitar trochantor major femoris. Dan pada trayek itu juga, nervus
iskhiadikus dapat terganggu oleh adanya penjalaran atau metastase karsinoma
prostat yang sudaj bersarang pada tuber iskhii. Simtomatologi entrapment neuritis
iskhiadika sebenarnya sederhana yaitu pada tempat proses patologik yang
bergandengan dengan iskhiagia.
13
2.6. Etiologi
Ischialgia mekanik terbagi atas :
Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana
nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3. Penyebab
ischialgia dapat dibagi dalam:
1. Ischialgia diskogenik, biasanya terjadi pada penderita hernia nukleus pulposus
(HNP).
2. pondiloarthrosis defermans.
- Spondilolistetik.
- Tumor caud.
- Metastasis carsinoma di corpus vertebrae lumbosakral.
- Fraktur corpus lumbosakral.
- Fraktur pelvis, radang atau neoplasma pada alat- alat dalam rongga panggul
sehingga menimbulkan tekanan pada pleksus lumbosakralis.
3. Ischailgia non mekanik (medik) terbagi atas:
- Radikulitis tuberkulosa
- Radikulitas luetika
- Adhesi dalam ruang subarachnoidal
- Penyuntikan obat-obatan dalam nervus ischiadicus
- Neuropati rematik, diabetik dan neuropati lainnya.
Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain: kontraksi/
radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya
keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Untuk
mengetahui penyebab pasti perlu dilakukan pemeriksaan fisik secara seksama oleh
dokter, jika perlu dilakukan pemeriksaan tambahan radiologi/ Rontgen pada
tulang belakang.
Umumnya penyakit neuromuskular berupa kelemahan ataupun kesemutan atau
bisa juga keduanya bersamaan. Gejala penyakit ini bersifat lower motor neuron
(LMN). Oleh karena itu bila kita mencurigai pasien dengan penyakit
neuromuscular langkah pertama tentunya memastikan bahwa kelainan pada pasien
tersebut bukan merupakan upper motor neuron (UMN).
14
Tabel.1 Beda Kelainan UMN dan LMN
Upper Motor Neuron (UMN) Lower Motor Neuron
(LMN)
Bentuk
Kelumpuhan
Hemiparesis, kuadriparesis,
paraparesis
Kelemahan pada otot
tertentu sesuai distribusi
radiks atau plexus
Atrofi Disuse Atrophy (muncul
belakangan atau tidak terlalu
jelas)
Atrofi akibat denervasi
(muncul lebih cepat dan
lebih jelas)
Fasikulasi atau
fibrilasi
- -
Refleks Fisiologis Meningkat Menurun atau hilang
Klonus + -
Tonus Hipertonus Hipotonus
Reflek Patologis + -
15
Gambar 4. Dermatom Sensorik
Pada NPB harus dicari adanya Red Flags ( Bendera Merah), yaitu kondisi
yang mengindikasikan adanya suatu keadaan serius. Red Flags ini bisa dideteksi
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.
16
Tabel.2 RED FLAGS (BENDERA MERAH)
Kemungkinan FrakturKemungkinan
Tumor/infeksi
Kemungkinan Sindrome
Kauda Equina
Dari riwayat Klinis
Trauma mayor, seperti
kecelakaan lalu linntas
atau jatuh dari
ketinggian
Trauma minor atau
bahkan saat mengangkat
beban pad a usia lanjut
atau pasien yang
potensial mengalami
osteopororsis
Usia >50th <20th.
Riwayat kanker
Gejala konstitusional
seperti demam atau
menggigil dan penurunan
BB yg tidak dapat
dijelaskan
Faktor resiko untuk
infeksi spinal : infeksi
bakterial sebelumnya
(mis. Infeksi saluran
kemih); penyalahgunaan
obat iv; atau imunosupresi
(oleh steroid,
transplantasi, atau HIV)
Nyeri yang memberat saat
berbaring telentang,
memberat saat malam hari
Saddle anesthesia
Riwayat disfungsi saluran
kemih sebelumnya seperti
retensi urin, peningkatan
frekuensi berkemih atau
inkontinensia overlflow
Defisit neurologis berat dan
progresif pada ekstremitas
bawah
Dari pemeriksaan fisik
Kelemahan sfingter anal
yang tak diduga
sebelumnya
Kehilangan sensorik daerah
peri anal/perineal
Kelemahan otot mayor :
kuadrisep (kelemahan
17
ekstensi lutut); fleksor
plantar pergelangan kaki,
evertor, dan dorsifleksor
(foot drop)
2.7. Gejala klinis
Sciatica atau ischialgia biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa
menyebabkan rasa seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti
ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki
tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan
dengan menekuk punggung atau duduk.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah:
Nyeri punggung bawah
Nyeri daerah bokong
Rasa kaku/ terik pada punggung bawah
Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum, yang di rasakan daerah
bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung
bagian saraf mana yang terjepit.
Rasa nyeri sering di timbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak
berdiri dan berjalan.
Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang
berat.
Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan
mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.
Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks
tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).
18
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan
defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan
neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah
kerusakan fungsi permanen.
Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat.
2.8. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto rontgen lumbosakral
2. Elektromielografi
3. Myelografi
4. CT scan
5. MRI
2.9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penyakit ischialgia yaitu sebagai berikut :
1. Obat – obatan : analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb.
2. Program Rehabilitasi Medik.
3. Operasi : di lakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas
dimana dengan obat – obatan dan Program Rehabilitasi Medik tidak
membantu.
Program Rehabilitasi Medik bagi penderita adalah:
1. Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi,
Exercise, dsb.
2. Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb.
3. Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb.
4. Advis:
- Hindari banyak membungkukkan badan.
- Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
- Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.
19
- Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau
menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
- Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang
panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.
- Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi
tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
- Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung
sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.
20
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1. Identitas pasien
Nama : Ny. E
Umur : 50 th
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Sirukam
3.2. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Nyeri panggul menjalar sampai kelutut sebelah kanan sejak 15 hari yang
lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri panggul menjalar sampai kelutut
sebelah kanan sejak 15 hari yang lalu, kemudian nyeri menjalar hingga ke tumit
sebelah kanan, keluhan timbul terutama pada saat beraktivitas dan berkurang saat
istirahat, tungkai sebelah kanan terasa berat, kebas dan kaku, tumit pasien sebelah
kanan terasa sakit seperti tersetrum, pasien hanya bisa berdiri sekitar 10 – 15
menit. Berjalan dipapah dan beraktivitas hanya bisa dalam posisi duduk. Kepala
pasien terasa sakit sejak 15 hari yang lalu, tidur terganggu,mata pasien kabur
sebelah kanan dan berkunang sejak 2 tahun yang lalu,pasien mengeluhkan
perutnya terasa kembung sejak 1 minggu yang lalu, dan pasien mengeluh sakit di
ulu hati sejak 1 minggu yang lalu, nafsu makan menurun, pasien mengeluh tidak
BAB dalam 1 minggu, BAK normal.
21
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien pernah dirawat di RSUP M. DJAMIL 3 tahun yang lalu dengan
diangnosa ischielgia.
- Pasien pernah dirawat di RSUP M.DJAMIL 10 tahun yang lalu akibat
trauma.
- pasien tidak ada riwayat hipertensi
- Pasien tidak ada riwayat Diabetes Mellitus
- Pasien tidak ada riwayat Stroke.
4. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah berobat ke Puskesmas Sirukam dan diberi obat Neurodex dan
setelah minum obat tersebut pasien mengeluhkan gatal- gatal dan tidak ada
perkembangan.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita seperti penyakit pasien
6. Riwayat Kebiasaan
- Pasien jarang berolahraga
- Pasien tidak suka makan sayur
7. Riwayat Sosial dan Ekonomi
- Menengah
3.3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperative, GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 66x/i kuat dan teratur
22
Nafas : 20x/i
Suhu : 36,3oC
Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gizi : Obesitas 2
Turgor Kulit : Baik
Status Lokalisata
Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Kelenjar Getah Bening :
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Aksila : Tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB
Torak
Paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas normal vesicular, ronki( - / - ), Wheezing ( -/- )
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Dalam Batas Normal
Auskultasi : irama teratur, bising( - )
23
Abdomen
Inspeksi : tidak ada sikatrik, venektasi
Palpasi : nyeri tekan dan nyeri lepas ( - ), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus( + ) normal
Colum Vertebrae : Vertebrae lumbal bengkok ke kiri
c. Pemeriksaan lasseque dan patrick
Lasseque : +
Patrikc : +
Kontra petrikc : +
d. Pemeriksaan Neurologikus
1. Glassgow Coma Scale ( GCS ) : E4M6V5 = 15
2. Tanda Ransangan Meningeal
a. KakuKuduk : Tidak ada
b. Brudzinki I : Tidak ada
c. Brudzinki II : Tidak ada
d. TandaKernig : Tidak ada
3. Tanda peningkatan TIK
a. Pupil : Isokor, diameter 3 mm / 3 mm
b. Refleks cahaya : +/+
c. Muntah proyektil : tidak ada
4. Pemeriksaan Nervus Cranialis
a. N I : Olfaktorius
Penciuman kanan Kiri
Subjektif normal Normal
Objektif dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
24
b. N II : Optikus
Penglihatan kanan Kiri
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. N III : Okulomotorius
kanan Kiri
Bola mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan bulbus Bebas kesegala arah Bebas kesegala arah
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso-endotalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil
Bentuk Isokor Isokor
Reflek cahaya + +
Reflex akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex Konvergen Tidak dilakukan Tidak dilakukan
d. N IV : troklearis
25
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Normal Normal
Sikap bulbus Dalam batas normal Dalam batas normal
Diplopia Tidak ada Tidak ada
e. N V : Trigeminus
Kanan Kiri
Motoric
Membuka mulut Normal Normal
Menggerakan rahang Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Sensorik
Divisioptalmika
Reflekkornea + +
Sensibilitas Baik Baik
Divisimaksila
Reflek masseter Baik Baik
Sensibilitas Baik Baik
Divisi mandibular
Sensibilitas Baik Baik
f. N. VI : Abdusen
26
kanan Kiri
Gerakan mata lateral Normal Normal
Sikap bulbus Dalam batas normal Dalam batas normal
Diplopia Tidak ada Tidak ada
g. N.VII: Fasialis
kanan Kiri
Raut wajah Simetris Simetris
Sekresi air mata Normal Normal
Fissura palpebral Simetris simetris
Menggerakkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Normal Normal
Mencibir/bersiul Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Sensasi 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hiperakustik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
h. N.VIII: Vestibularis
Kanan Kiri
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
27
Swabach test
Memanjang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memendek Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus
Pendular Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Vertical Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Siklikal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pengaruh posisi kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
i. N.IX: Glossopharingeus
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3
belakang
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek muntah/ Gag
reflek
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
j. N.X: Vagus
kanan Kiri
Arkus faring Simetris Simetris
Uvula Ditengah Ditengah
Menelan Normal Normal
Artikulasi Normal Normal
Suara Normal Normal
28
Nadi Teratur Teratur
k. N. XI: Asssesorius
kanan Kiri
Menoleh ke kanan Normal Normal
Menoleh ke kiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke
kanan
Normal Normal
Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal
l. N. XII: Hipoglosus
Kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Simetris Simetris
Kedudukan lidah
dijulurkan
Simetris Simetris
Tremor - -
Fasikulasi - -
Atrofi Simetris Simetris
5. Pemeriksaan koordinasi
Cara berjalan Tidak lakukan Disatria Tidak lakukan
Romberg test Tidak lakukan Disfagia Tidak lakukan
Ataksia Tidak lakukan Supinasi-pronasi Tidak lakukan
29
Rebound
phenomen
Tidak lakukan Tes jari hidung Tidak lakukan
Tes tumit lutut Tidak lakukan Tes hidung jari Tidak lakukan
6. Pemeriksaan fungsi Motorik
a. Badan Respirasi Normal Normal
Duduk Normal Normal
b. Berdiri & berjalan Gerakan spontan
Tremor - -
Atetosis - -
Mioklonik - -
Khorea Tidak lakukan Tidak lakukan
c. Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Lemah Normal
Kekuatan 555 555 333 555
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus
7. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil Tidak dilakukan
30
Sensibilitas nyeri Normal
Sensibilitas termis Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan
Sensibilitas kortikal Tidak dilakukan
Streognosis Tidak dilakukan
Pengenalan 2 titik Normal
Pengenalan rabaan Normal
8. System reflex
1.Fisiologi Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea + + Biseps ++ ++
Berbamgki
s
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Triceps ++ ++
Laring Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
APR ++ +
Maseter Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
KPR ++ +
Dindingper
ut
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Bulboca
vernosus
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Atas Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Cremater Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Tengah Tidak Tidak Sfingter Tidak Tidak
31
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Bawah Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
2. Patologis
Lengan Tungkai
Hoffman-
Tromner
Tidak
dilakukan
Babinski - -
Chaddok
s
- -
Oppenhe
im
- -
Gordon - -
Schaeffe
r
- -
Klonus
paha
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Klonus
kaki
Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
ROM
Fleksi : Terbatas
Ekstensi : Terbatas
Rotasi : Terbatas
3. Fungsi Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
32
Sekresi keringat : Normal
Fungsi luhur
Kesadaran Tanda dementia
Reaksi bicara Normal Refleks
Glabela
Tidak
dilakukan
Fungsi
Intelektual
Normal Refleks Snout Tidak
dilakukan
Reaksi Emosi Normal Refleks
memegang
Tidak
dilakukan
Refleks
Palmomental
Tidak
dilakukan
3.4. Pemeriksaan Penunjang
Myelografi
MRI
3.5. Diagnosis
Diagnosis klinik : Iscialgia Dextra
Diagnosis Topik : Radix Dorsalis setinggi dermatom vertebrae L4-L5
Diagnosis Etiologi : Trauma mekanik
Diagnosis Sekunder : Gastritis
3.6. Penatalaksanaan
Terapi Umum:
- Tirah baring 2-4 hari
- Tidur dengan alas keras
33
- Mengurangi berat badan (BB ideal)
- Fisioterapi diatermi
- Olahraga
Latihan Punggung Setiap Hari
Dimana latihan ini bisa dilakukan sehari – hari dengan gerakan - gerakan ringan,
tekniknya adalah :
a). Sikap dasar terlentang, gunanya untuk menguatkan otot gluteus maksimus,
mencegah hiperlordorsis lumbal. Tekniknya menekan punggung anda pada alas
sambil menegangkan otot perut dan kedua otot gluteus maksimus, pertahankan
selama 5 – 10 hitungan.
b). Lutut ke dada, gunanya untuk meregangkan otot punggung yang tegang dan
spasme. Tekniknya adalah tarik lutut ke dada bergantian semaksimal mungkin
tanpa menimbulkan rasa sakit, dipertahankan 5 – 10 detik, lakukan juga dengan
kedua lutut.
c). Meregangkan otot bagian lateral, gunanya untuk meregangkan otot lateral
tubuh yang tegang. Tekniknya adalah dengan tangan di bawah kepala dan siku
menempel pada alas, paha kanan disilangkan ke paha kiri kemudian tarik
kesamping kanan dan kiri sejauh mungkin, lakukan juga dengan meyilangkan
paha kiri di atas paha kanan.
d). Straight Leg Raising, gunanya untuk meregangkan dan menguatkan otot
hamstring dan gluteus. Tekniknya adalah satu lutut kanan di tekut, kaku kiri
dinaikkan ke atas tanpa bantuan lengan dan tangan, pertahankan 5 – 10 detik,
ulangi sebaliknya.
e). Sit Up, gunanya untuk menguatkan otot perut dan punggung bawah.
Tekniknya adalah pelan – pelan menaikkan kepala dan leher sehingga dagu
menyentuh dada, diterukan dengan mengangkat punggung bagian sampai kedua
tangan mencapai lutut (tangan diluruskan), sedangkan punggung bagian tengah
dan bawah tetap menempel pada dasar.
34
f). Hidung ke lutut, gunanya menguatkan otot perut dan meregangkan otot
iliopsoas. Tekniknya adalah dengan posisi menekuk, lutut secara bergantian
ditarik sampai ke hidung, pertahankan 5 – 10 detik, lakukan pada lutut satunya.
g). Gerakan gunting, gunanya untuk meregangkan dan menguatkan otot
hamstring, punggung, gluteus dan abdomen. Tekniknya adalah kedua tangan di
belakang kepala, tarik kedua tungkai ke atas kemudian kedua kaki disilangkan,
tungkai ditarik ke muka belakang bergantian, lakukan 10 kali, kemudian ke
samping kanan dan samping kiri.
h). Hipertekstensi sendi paha, gunanya untuk menguatkan otot gluteus dan
punggung bawah serta meregangkan otot fleksor paha. Tekniknya adalah dengan
posisi tengkurap, tungkai ditarik keatas, ulangi pada kaku sebelahnya.
2) Memberikan edukasi
a) Jangan memakai sepatu dengan hak tinggi
b) Jangan berdiri waktu lama, selingi dengan jongkok
c) Berdiri dengan satu kaki diletakkan lebih tinggi untuk mengurangi
hiperlordosis lumbal
d) Bila mengambil sesuatu di tanah atau mengangkat benda berat, jangan
langsung membungkuk, tapi regangkan kedua kaki lalu tekuklah lutut dan
punggung tetap tegak dan angkatlah barang tersebut sedekat mungkin dengan
tubuh
f) Waktu duduk, pilihlah tempat duduk yang, dengan kriteria busa jangan terlalu
lunak, punggung kursi berbentuk huruf S, bila duduk seluruh punggung harus
sebanyak mungkin
h) Saat olahraga, sebaiknya olahraga renang dan jogging.
Terapi Khusus
- NSAID : meloxicam tablet 2x7,5 mg
35
- Muscle Relaxan : diazepam tablet 3x2 mg
- Neutropik : Mikobalamin
- Antiinflamasi : Ranitidin 2 x 150 mg
3.7.Prognosis
a. Quo at vitam : Bonam
b. Quo at fungtionam : Bonam
c. Quo at sanationam : Bonam
36
BAB IV
DISKUSI
Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan berumur 50 tahun yang
datang ke poli neurologi rsud solok dengan diagnosis klinis ischialgia Dextra ec.
Trauma mekanik. Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang kanan sejak
15 hari yang lalu. Nyeri menjalar dari pinggang ke kaki kiri terasa panas dan
kesemutan. Nyeri bertambah berat jika berdiri lama dan beraktivitas Nyeri
berkurang bila tidur dan istirahat. Nyeri ini menyebabkan pasien kesulitan dalam
beraktivitas. Keluhan disertai adanya baal mulai dari pinggang bawah, menjalar
sampai paha samping dan punggung kaki kanan.
Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien merasakan nyeri dipinggang
kanan. Hasil positif ditemukan pada tes lasseque, tes patrick dan kontra patrick.
KPR dan APR mengalami penurunan. ROM fleksi, ekstensi, rotasi, terbatas.
Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa
sebagai Ischialgia Dextra yang terjadi pada nervus Ischiadicus. Untuk memastikan
diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah rutin
dan foto polos lumbosacral serta MRI sebagai standar pasti untuk penegakkan
diagnosis.
Nyeri pinggang dapat diatasi dengan istirahat dan pemberian obat-obatan.
Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada
alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada
37
terapi medikamentosa : NSAID ( meloxicam tablet 2 x 7,5 mg ). Muscle Relaxan (
diazepam tablet 2 mg 3 x 1 ), Neurotropik ( micobalamin x 1, PPI ( Ranitidin
tablet 150 mg 2 x 1 ).
BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Iskhialgia adalah nyeri pada daerah tertentu sepanjang tungkai yang merupakan
manifestasi rangsangan saraf sensoris perifer dari nervus iskhiadikus. Ahli lain
berpendapat bahwa iskialgia merupakan salah satu manifestasi dari nyeri
punggung bawah yang dikarenakan adanya penjepitan nervus iskiadikus.
Iskialgia atau sciatika adalah nyeri yang menjalar (hipoestesia, parestesia atau
disastesia) ke bawah sepanjang perjalanan akar saraf iskidikus. Penyebab
terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain: kontraksi/ radang
otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya
keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Sciatica atau
ischialgia biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa menyebabkan
rasa seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Ischialgia
membutuhkan penanganan simtomatis, rehabilitasi serta edukasi olahraga yang
baik.
38
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pendokumentasian
Perawatan Pasien, EGC: Jakarta
Kamali A. 1983. Kamus Kedokteran, Penerbit PT.Dian Rakyat, Jakarta
Kuntono H.P. 2000. Management Nyeri Muskuloskeletal. Temu Ilmiah Tahunan
Fisioterapi XV. Semarang.
Markam S. 1982. Neurologi, Penerbit PT.EGC, Jakarta
Meliala L. 2008. Nyeri Neuropatik. Yogyakarta : Medigma Press Yogyakarta.
Priguna Sidharta. 1984. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian
Rakyat. Rahim A. 1988, Sports Massage, PIO-KONI, Jakarta
Sobota. 1985, Atlas Anatomi Manusia Bagian 2, Jakarta
39