Post on 08-Dec-2015
description
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter dan perawat.
Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajad cacat yang relatif tinggi
dibanding dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan dalam penangananpun
tinggi. Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tak langsung, juga pajanan
suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia.(Elizabeth,2009)
Statistik menunjukkan bahwa 60% luka bakar terjadi karena kecelakaan rumah
tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya karena sebab-sebab lain,
misalnya bus terbakar, ledakan bom, dan gunung meletus. (Moenajad, 2001)
Penanganan dan perawatan luka bakar (khususnya luka bakar berat) memerlukan
perawatan yang kompleks dan masih merupakan tantangan tersendiri karena angka
morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi.1 Di Amerika dilaporkan sekitar 2 – 3 juta
penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian sekitar 5 – 6 ribu kematian per tahun.
Di Indonesia sampai saat ini belum ada laporan tertulis mengenai jumlah penderita luka
bakar dan jumlah angka kematian yang diakibatkannya. Di unit luka bakar RSCM
Jakarta, pada tahun 2008 dilaporkan sebanyak 107 kasus luka bakar yang dirawat dengan
angka kematian 37,38%. Dari unit luka bakar RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun
2008 didapatkan data bahwa kematian umumnya terjadi pada luka bakar dengan luas
lebih dari 50% atau pada luka bakar yang disertai cedera pada saluran napas dan 50%
terjadi pada 7 hari pertama perawatan. (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2001)
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang
berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar.
Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan
yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang
lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald
burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama
yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia
memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik)
atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang
lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau
tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik
1
pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat
tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk
mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi
harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai. (Irna Bedah
RSUD Dr. Soetomo, 2001)
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan
lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan
inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang
menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan,
seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya.
Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik
untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar
tertentu. (Elizabeth,2009)
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis merumuskan permasalahan tentang
“Bagaimana Asuhan Keperawatan Klien Luka Bakar”.
C. Tujuan
Mahasiswa dapat memahami Asuhan Keperawatan Klien Luka Bakar.
2
BAB II
PEMBAHASAN
A. Anatomi dan Fisiologi Kulit
Kulit, merupakan organ terbesar tubuh yang terdiri dari lapisan sel di permukaan
(Moore dan Agur, 2003).
1. Struktur Kulit
Kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan (Brunner
& Suddarth, 2001).
a. Epidermis merupakan lapisan luar kulit yang utamanya disusun oleh sel-sel
epitel. Sel- sel yang terdapat dalam epidermis antara lain: keratinosit (sel
terbanyak pada lapisan epidermis), melanosit, sel merkel dan langehans.
Epidermis terdiri dari lima lapisan, dari yang paling dalam yaitu stratum basale,
stratum spinosum,stratum granulosum, stratum lucidum dan stratum corneum.
b. Dermis merupakan lapisan yang kaya akan serabut saraf, pemuluh darah, dan
pembuluh darah limfe. Selain itu dermis juga tersusun atas kelenjar keringat,
sebasea, dan folikel rambut. Dermis terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan
papilaris dan lapisan retikularis, sekitar 80% dari dermis adalah lapisan
retikularis.
c. Jaringan subkutan atau hipodermis merupakan lapisan kulit yang paling dalam.
Lapisan ini terutaman berupa jaringa adiposa yang memberikan bantalan antara
lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. Jaringan ini
memungkinkan mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas
tubuh.
2. Fungsi kulit
a. Perlindungan terhadap cidera dan kehilangan cairan (misalnya pada luka bakar)
b. Pengaturan suhu
c. Sensasi melalui saraf kulit dan ujung akhirnya yang bersifat sensoris (misalnya
untuk rasa sakit). (Moore dan Agur, 2003)
d. Sebagai barrier dari invasi mikroorganisme patogen ataupun toksin (Marrieb,
2001).
3
B. Luka Bakar
1. Definisi
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh
(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat
sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn)
(Moenadjat, 2001).
Menurut Aziz Alimul Hidayat, A, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah kondisi
atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabbkan oleh panas yang tinggi,
tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan (exposure) berlebihan terhadap
sinar matahari.
Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti
api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu
rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat lain yang berkaitan
dengan problem fungsi maupun estetika. (Kapita Selekta kedokteran edisi 3 jilid 2).
2. Etiologi
Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin ataupun zat kimia.
Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka akan dipengaruhi oleh derajat
panas, durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit (Schwarts et al, 1999).
Tipe luka bakar:
a. Luka Bakar Termal (Thermal Burns)
Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas (scald) , jilatan api ke
tubuh (flash), kobaran apai di tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak
dengan objek-objek panas lainnya (misalnya plastik logam panas, dll.)
(Schwarts et al, 1999).
b. Luka Bakar Kimia (Chemical Burns)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa
digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering
dipergunakan untuk keperluan rumah tangga (Schwarts et al, 1999).
c. Luka Bakar Listrik (Electrical Burns)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan ledakan.
Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling
rendah; dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada pembuluh darah,
khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal.
4
Seringkali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber
arus maupun ground (Moenadjat, 2001).
d. Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe
injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif untuk keperluan
terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari
yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi (Gillespie, 2009).
C. Manifestasi Klinis
1. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Kedalaman
Semakin dalam luka bakar, semakin sedikit apendises kulit yang berkontribusi
pada proses penyembuhan dan semakin memperpanjang masa penyembuhan luka.
Semakin panjang masa penyembuhan luka, semakin sedikit dermis yang tersisa,
semakin besar respon inflamasi yang terjadi dan akan semakin memperparah
terjadinya scar. Luka bakar yang sembuh dalam waktu 3 minggu biasanya tanpa
menimbulkan hypertrophic scarring, walaupun biasanya terjadi perubahan pigmen
dalam waktu yang lama. Sebaliknya luka bakar yang sembuh lebih dari tiga minggu
sering mengakibatkan hypertrophic scars (Schwartz et al, 1999).
a. Luka Bakar Derajat I :
- Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial)
- Kulit kering, hiperemik berupa eritema
- Tidak dijumpai bula
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari (Moenadjat,
2001)
b. Luka Bakar Derajat II:
- Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagian lapisan
dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bula
- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas
kulit normal (Moenadjat, 2001)
- Pembentukan scar
- Nyeri (Schwarts et al, 1999)
5
Dibedakan atas 2 (dua) :
1. Derajat II Dangkal (Superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh. (Moenadjat, 2001)
- Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka
bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat satu dan
mungkin terdiagnosa sebagai derajat dua superfisial setelah 12 sampai
24 jam.
- Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna pink dan basah.
- Jarang menyebabkan hypertrophic scar.
- Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan
kurang dari 3 minggu. (Schwarts et al, 1999)
2. Derajat II Dalam (Deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa
(Moenadjat, 2001).
- Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tampak
berwarna pink dan putih segera setelah terjadi cedera karena variasi
suplai darah ke dermis (daerah yang berwarna putih mengindikasikan
aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali; daerah yang
berwarna pink mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah).
- Jika infeksi dicegah luka bakar akan sembuh dalam 3 sampai 9 minggu.
(Schwarts et al, 1999)
c. Luka Bakar Derajat III (Full Thickness Burn):
- Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.
- Tidak dijumpai bula
- Apendises kuliit rusak
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering, letaknya
lebih rendah dibandingkan kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar.
6
- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan / kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari
dasar luka. (Moenadjat, 2001)
2. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Luasnya
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama
rule of nine atau rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
D. Fase Luka Bakar
1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang
penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase
awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya
dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.
Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal
dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat
kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut
dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas
sirkulasi.
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
7
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
d. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.
E. Patofisiologi Luka Bakar
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air,
natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan
terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi.
Kehilangan cairan tubuh pada klien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa faktor
antara lain: peningkatan mineralokortikoid (retensi air, natrium, klorida, ekskresi
kalium), peningkatan permeabilitas pembuluh darah, perbedaan tekanan osmotik intra
dan ekstra sel.
Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler
yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan diikuti
dengan; penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi
pada organ mayor, edema menyeluruh.
Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR
akan menurun yang mengakibatkan penurunan haluaran urine.
Sepertiga dari klien-klien luka bakar akan mengalami masalah pulmoner yang
berhubungan dengan luka bakar. Meskipun tidak terjadi cedera pulmoner, hipoksia
(starvasi oksigen) dapat dijumpai. Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh
jaringan tubuh klien akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan
hipermetabolisme dan repon lokal.
Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban
kebakaran. Karbonmonoksida mungkin merupakan gas yang paling sering menyebabkan
cedera inhalasi karena gas ini merupakan produk sampingan pembakaran bahan-bahan
organik. Efek patofisiologiknya adalah hipoksia jaringan yang terjadi ketika
karbonmonoksida berikatan dengan hemoglobin untuk membentuk karboksihemoglobin.
8
Respon umum yang biasa terjadi pada klien luka bakar >20% adalah penurunan
aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek repson hipovolemik
dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas.
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Semua tingkat
respon imun akan dipengaruhi nsecara merugikan. Kehilangan integritas kulit diperparah
lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan kadar
imunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, dan penurunan
jumlah limfosit ( limfositopenia ). Imunosupresi membuat klien luka bakar berisiko
tinggi untuk mengalami sepsis.
Hilangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur
suhunya. Karena itu klien-klien luka bakar dapat memperlihatkan suhu tubuh yang
rendah dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar, tetapi kemudian setelah keadaan
hipermetabolisme menyetel kembali suhu inti tubuh, klien luka bakar akan mengalami
hipertermi selama sebagian besar periode pasca luka bakar kendati tidak terdapat infeksi.
F. Pathway
9
G. Respon Sistemik Terhadap Luka Bakar
1. Sistem Kardiovaskular
a. Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah menurun, hal
ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi karena saraf simpatis akan
melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi)
dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi penurunan cardiak output.
b. Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 – 36 jam pertama sesudah luka
bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 – 8 jam. Pada luka bakar < 30 %
efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada area lokal, oedema
bertambah berat bila terjadi pada daerah sirkumferensial, bisa terjadi iskemia
pada derah distal sehingga timbul kompartemen sindrom. Bila luka bakar > 30
% efeknya sistemik. Pada luka bakar yang parah akan mengalami oedema masif.
2. Efek Pada Cairan dan Elektrolit
a. Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat evaporasi, hal
ini dapat mencapai 3 – 5 liter dalam 24 jam sebelum permukaan kulit ditutup.
b. Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena air
berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.
c. Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel masif,
kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan dan tidak
memadainya asupan cairan.
d. Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat karena
kehilangan plasma.
10
e. Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.
3. Respon Pulmonal
a. Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi hipermetabolik
dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat dua kali lipat.
b. Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan keracunan
CO2 serta defek restriktif.
4. Respon Gastrointestinal
Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan bising
usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini perlu dekompresi
dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess fisiologis yang masif
menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah seperti kopi
atau fomitus berdarah, hal ini menunjukan lesi lambung/duodenum.
5. Respon Sistemik Lainnya
a. Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb dan
mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan nekrosis akut
tubuler dan gagal ginjal akut.
b. Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit,
perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi netrofil,
lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.
c. Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena hilangnya kulit,
kemudian hipermetabolisme menyebabkan hipertermia kendati tidak terjadi
infeksi.
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.
2. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan
penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.
3. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitial/
gangguan pompa natrium.
4. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan
dalam dan kehilangan protein.
5. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
6. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
11
7. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.
8. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
9. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
10. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
11. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.
12. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)
I. Penatalaksanaan
1. Fase Darurat/Resusitasi
a. Pre Hospital
Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk
mencari air. Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena
tertiup oleh angin. Oleh karena itu, segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop),
dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera padam. Bila memiliki karung
basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya.
Sedanguntuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin, segera
basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan
bawa orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah
pada daerah luka bakar. Jangan membawa orang dengan luka bakar dalam
keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang
terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi. Orang dengan luka bakar
biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin,
aspirin, asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medis
b. Hospital
Resusitasi A, B, C.
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya
harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
- Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera
pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara
lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu
hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.
- Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada
untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada
12
trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya
pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae
- Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga
menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok
hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada
pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan
Formula Baxter dan Evans
2. Fase Akut atau Intermediet Perawatan Luka Bakar
Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti :
a. Pembersihan Luka
Hidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi
rendaman disamping tempat tidur. Selama berendam, pasien didorong agar
sedapat mungkin bergerak aktif. Hidroterapi merupakan media yang sangat baik
untuk melatih ekstremitas dan membersihkan luka seluruh tubuh.
b. Terapi Antibiotik Topikal
Ada tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin,
silver nitrat, dan mafenide asetat.
c. Penggantian Balutan
Dalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan atau
kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika
sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bial pasien dibiarkan berandam
selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas
dengan hati-hati memakai forseps atau tangan yang menggunakan sarung tangan
steril. Kemudian luka dibersihkan dan didebridemen untuk menghilangkan
debris, setiap preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit yang mati. Selama
penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau, ukuran, dan
karakteristik lain dari luka.
d. Debridemen
Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh
bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari invasi bakteri dan untuk
menghilangkan jaringan yang sudah mati.
Debridemen ada 3 yaitu
- Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan
13
- Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan
mengangkat jaringan mati.
- Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal
kulit sampai mengupas kulit yang terbakar.
e. Graft Pada Luka Bakar
Adalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan terbentuk
jaringan granulasi. Jarinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh luka,
membentuk barier yang merintangi bakteri dan berfungsi sebagai dasar untk
pertumbuhan sel epitel.
f. Dukungan Nutrisi
Nutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat
penyembuhan luka.
3. Fase Rehabilitasi
Meskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka bakar berada pada tahap
akhir, tetapi proses rehabilitasi harus segera dimulai segera setelah terjadinya luka
bakar sama seperti periode darurat. Fase ini difokuskan pada perubahan citra diri dan
gaya hidup yang dapat terjadi. Kesembuhan luka, dukungan psikososial dan
pemulihan aktifitas fungsional tetap menjadi prioritas. Fokus perhatian terus
berlanjut pada pemeliharaan keseimbangan cairan dan elekrolit serta perbaikan
status nutrisi. Pembedahan rekonstruksi pada bagian anggota tubuh dan fungsinya
yang terganggu mungkin diperlukan. Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasama
dengan fisioterapi agar dapat melatih rentang gerak. (Smeltzer, 2001, 1918)
4. Penatalaksanaan Cairan Dan Nutrisi
a. Formula Evans (1952)
1 cc X kg BB X % = colloid
1 cc X kg BB X % = elektrolit
2000 cc = glukosa 5%
b. Formula Brooks (1953)
½ X kg BB X %= colloid
1 ½ X kg BB X % = elektrolit
2000 cc = glukosa 5%
c. Formula Baxter (1979) = Formula Parklan
4 X kg BB X % = Ringer laktat
d. Kebutuhan Nutrisi /24 Jam
14
Sebelum luka bakar Sesudah luka bakar
Protein
Kalori
Vit. C
0,8 / kg BB
1.700 – 3.000
5 mg
2 – 4 g/BB sebelum LB
3.500 – 5.000
1 – 2 gr
5. Penatalaksanaan Pembedahan
Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada
ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat
pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini penjepitan berupa nyeri, kemudian
kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal. Tindakan yang
dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan
bebas.
Debridemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan
jalan eksisi tangensial. (Arif, 2000)
J. Komplikasi
1. Infeksi
Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat
mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk
kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif (menekan
daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pda edema larings berat demi
kepentingan penyelamatan jiwa penderita.
2. Curling’s ulcer (ulkus Curling)
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi
ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis.
Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat.
Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.
3. Gangguan Jalan nafas
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari
pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan
dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi,
pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.
4. Konvulsi
15
Komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi. Hal ini
disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan
(penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui.
5. Kontraktur
Merupakan gangguan fungsi pergerakan
6. Ganguan Kosmetik akibat jaringan parut
K. Konsep Asuhan Keperawatan Luka Bakar
1. Pengkajian
a. Identitas
- Identitas klien
- Identitas penanggung jawab
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t).
sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar
dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan
saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan
ekspansi paru.
c. Riwayat Kesehatan
- Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya
kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama
menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi
beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola
bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang)
- Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien
mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau
penyalagunaan obat dan alkohol
- Riwayat penyakit keluarga
16
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai
masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
d. Pola ADL (Activity Daily Living)
- Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
- Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).
- Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
- Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
- Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
- Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran
saraf).
17
- Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
- Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar
lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
- Keamanan:
Tanda:
a. Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-
5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
b. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
c. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
d. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum
ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
e. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
18
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
f. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi
otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
e. Riwayat psiko-sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body
image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami
gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan
yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini
menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
f. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit
dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka
bakar mencapai derajat cukup berat.
- TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
- Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut
setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan
luas luka bakar
b. Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata
yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
c. Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok.
d. Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang.
19
e. Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan
dan serumen.
f. Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
g. Thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke
paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
h. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya
nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
i. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakan
tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi
sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
j. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun karena nyeri
- Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri
yang hebat (syok neurogenik)
- Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan
kedalaman luka). Prinsip pengukuran persentase luas uka bakar menurut
kaidah 9 .
g. Pemeriksaan Diagnostik
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nasfas tidak efektif berhubungan dengan edema & efek inhalasi
asap.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoksida,
inhalasi asap & destruksi saluran nafas atas.
20
c. Nyeri akut berhubungan dengan cedera jaringan.
d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar.
e. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme
f. Ketidakseimbangan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan ingesti/digesti/absorbsi makanan.
g. Risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan dan penurunan sistem
imune
h. Cemas berhubungan dengan ketakutan dan dampak emosional.
i. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka bakar,nyeri.
j. Sindrom defisit self care berhubungan dengan kelemahan, nyeri.
k. PK; Ketidakseimbangan elektrolit
l. PK: Sepsis
m. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan mekanikal (luka bakar)
3. Intevensi
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Bersihan jalan
nafas tidak
efektif b/d
banyaknya
scret mucus
Setelah dilakukan
askep … jam Status
respirasi: terjadi
kepatenan jalan
nafas dg KH:Pasien
tidak sesak nafas,
auskultasi suara
paru bersih,
tanda vital dbn.
- Airway manajemenn
· Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher
ekstensi jika memungkinkan.
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
· Identifikasi pasien secara actual atau
potensial untuk membebaskan jalan
nafas.
· Pasang ET jika memeungkinkan
· Lakukan terapi dada jika memungkinkan
· Keluarkan lendir dengan suction
· Asukultasi suara nafas
· Lakukan suction melalui ET
· Atur posisi untuk mengurangi dyspnea
· Monitor respirasi dan status oksigen jika
memungkinkan
- Airway Suction
21
· Tentukan kebutuhan suction melalui oral
atau tracheal
· Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suction
· Informasikan pada keluarga tentang
suction
· Masukan slang jalan afas melalui hidung
untuk memudahkan suction
· Bila menggunakan oksigen tinggi (100%
O2) gunakan ventilator atau rescution
manual.
· Gunakan peralatan steril, sekali pakai
untuk melakukan prosedur tracheal
suction.
· Monitor status O2 pasien dan status
hemodinamik sebelum, selama, san
sesudah suction.
· Suction oropharing setelah dilakukan
suction trachea.
· Bersihkan daerah atau area stoma
trachea setelah dilakukan suction
trachea.
· Hentikan tracheal suction dan berikan O2
jika pasien bradicardia.
· Catat type dan jumlah sekresi dengan
segera
2 Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan
perubahan
membran
kapiler –
Setelah dilakukan
askep … jam Status
pernafasan
seimabang antara
kosentrasi udara
dalam darah arteri
dg KH:
- Airway Manajemen
· Bebaskan jalan nafas
· Dorong bernafas dalam lama dan tahan
batuk
· Atur kelembaban udara yang sesuai
· Atur posisi untuk mengurangi dispneu
· Monitor frekuensi nafas b/d penyesuaian
22
alveolar · Menunjukkan
peningkatan
Ventilasi dan
oksigen cukup
· AGD dbn
oksigen
- Monitor Respirasi
· Monitor kecepatan,irama, kedalaman
dan upaya bernafas
· Catat pergerakan dada, lihat
kesimetrisan dada, menggunakan alat
bantu dan retraksi otot intercosta
· Monitoring pernafasan hidung, adanya
ngorok
· Monitor pola nafas, bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, resirasi kusmaul dll
· Palpasi kesamaan ekspansi paru
· Perkusi dada anterior dan posterior dari
kedua paru
· Monitor kelelahan otot diafragma
· Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan dan atau ketidakadanya
ventilasi dan bunyi nafas
· Monitor kegelisahan, cemas dan marah
· Catat karakteristik batuk dan lamanya
· Monitor sekresi pernafasan
· Monitor dispneu dan kejadian
perkembangan dan perburukan
· Lakukan perawatan terapi nebulasi bila
perlu
· Tempatkan pasien kesamping untuk
mencegah aspirasi
- Manajemen asam Basa
· Kirim pemeriksaan laborat
keseimbangan asam basa ( missal
AGD,urin dan tingkatan serum)
· Monitor AGD selama PH rendah
· Posisikan pasien untuk perfusi ventilasi
23
yang optimum
· Pertahankan kebersihan jalan udara
(suction dan terapi dada)
· Monitor pola respiorasi
· Monitor kerja pernafsan (kecepatan
pernafasan)
3 Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
injury: fisik
Setelah dilakukan
Asuhan
keperawatan …. jam
tingkat kenyamanan
klien meningkat dg
KH:
· Klien melaporkan
nyeri berkurang
dg scala 2-3
· Ekspresi wajah
tenang
· klien dapat
istirahat dan tidur
· v/s dbn
- Manajemen nyeri :
· Lakukan pegkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
· Observasi reaksi nonverbal dari ketidak
nyamanan.
· Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
· Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
· Kurangi faktor presipitasi nyeri.
· Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis)..
· Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri..
· Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
· Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
· Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
- Administrasi analgetik :.
24
· Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
· Cek riwayat alergi..
· Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
· Monitor TV
· Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul & Evaluasi gejala efek
sampingnya.
4 Deficit volume
cairan b/d
peningkatan
permeabilitas
kapiler dan
kehilangan
cairan akibat
evaporasi dari
luka bakar
Setelah dilakukan
askep .. jam terjadi
peningkatan
keseimbangan
cairan dg KH:
· Urine 30 ml/jam
· V/S dbn
· Kulit lembab dan
tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
- Manajemen cairan
· Monotor diare, muntah
· Awasi tanda-tanda hipovolemik (oliguri,
abd. Pain, bingung)
· Monitor balance cairan
· Monitor pemberian cairan parenteral
· Monitor BB jika terjadi penurunan BB
drastis
· Monitor td dehidrasi
· Monitor v/s
· Berikan cairan peroral sesuai kebutuhan
· Anjurkan pada keluarga agar tetap
memberikan ASI dan makanan yang
lunak
· Kolaborasi u/ pemberian terapinya
5 Hypertermi b/d
proses infeksi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama….x 24 jam
menujukan
temperatur dalan
batas normal
dengan kriteria:
· Bebas dari
- Termoregulasi
· Pantau suhu klien (derajat dan pola)
perhatikan menggigil/diaforsis
· Pantau suhu lingkungan,
batasi/tambahkan linen tempat tidur
sesuai indikasi
· Berikan kompres hangat hindari
penggunaan akohol
· Berikan minum sesuai kebutuhan
25
kedinginan
· Suhu tubuh stabil
36-37 C
· Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
· Anjurkan menggunakan pakaian tipis
menyerap keringat.
· Hindari selimut tebal
6 Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b/d
ketidak
mampuan
pemasukan b.d
faktor biologis
Setelah dilakukan
askep .. jam terjadi
peningkatan status
nutrisi dg KH:
· Mengkonsumsi
nutrisi yang
adekuat.
· Identifikasi
kebutuhan nutrisi.
· Bebas dari tanda
malnutrisi.
- Managemen nutrisi
· Kaji pola makan klien
· Kaji kebiasaan makan klien dan
makanan kesukaannya
· Anjurkan pada keluarga untuk
meningkatkan intake nutrisi dan cairan
· kelaborasi dengan ahli gizi tentang
kebutuhan kalori dan tipe makanan yang
dibutuhkan
· tingkatkan intake protein, zat besi dan
vit c
· monitor intake nutrisi dan kalori
· Monitor pemberian masukan cairan
lewat parenteral.
- Nutritional terapi
· kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT
· berikan makanan melalui NGT k/p
· berikan lingkungan yang nyaman dan
tenang untuk mendukung makan
· monitor penurunan dan peningkatan BB
· monitor intake kalori dan gizi
7 Risiko infeksi
b/d penurunan
imunitas tubuh,
prosedur
invasive
Setelah dilakukan
askep … jam infeksi
terkontrol, status
imun adekuat dg
KH:
· Bebas dari tanda
dangejala infeksi.
· Keluarga tahu
- Kontrol infeksi.
· Batasi pengunjung.
· Bersihkan lingkungan pasien secara
benar setiap setelah digunakan pasien.
· Cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat pasien, dan ajari cuci tangan
yang benar.
· Pastikan teknik perawatan luka yang
26
tanda-tanda
infeksi.
· Angka leukosit
normal.
sesuai jika ada.
· Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.
· Tingkatkan masukan cairan yang cukup.
· Anjurkan istirahat.
· Berikan therapi antibiotik yang sesuai,
dan anjurkan untuk minum sesuai
aturan.
· Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta tentang tanda
dan gejala infeksi dan segera untuk
melaporkan keperawat kesehatan.
· Pastikan penanganan aseptic semua
daerah IV (intra vena).
- Proteksi infeksi.
· Monitor tanda dan gejala infeksi.
· Monitor WBC.
· Anjurkan istirahat.
· Ajari anggota keluarga cara-cara
menghindari infeksi dan tanda-tanda
dan gejala infeksi.
· Batasi jumlah pengunjung.
· Tingkatkan masukan gizi dan cairan
yang cukup
8 Cemas
berhubungan
dengan krisis
situasional,
hospitalisasi
Setelah dilakukan
askep … jam
kecemasan
terkontrol dg KH:
ekspresi wajah
tenang , anak /
keluarga mau
bekerjasama dalam
tindakan askep.
- Pengurangan kecemasan
· Bina hubungan saling percaya.
· Kaji kecemasan keluarga dan
identifikasi kecemasan pada keluarga.
· Jelaskan semua prosedur pada keluarga.
· Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi
pasien dari stress situasional.
· Berikan informasi factual tentang
diagnosa dan program tindakan.
· Temani keluarga pasien untuk
27
mengurangi ketakutan dan memberikan
keamanan.
· Anjurkan keluarga untuk mendampingi
pasien.
· Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu
simbol untuk mengurang kecemasan
orangtua.
· Dengarkan keluhan keluarga.
· Ciptakan lingkungan yang nyaman.
· Alihkan perhatian keluarga untuk
mnegurangi kecemasan keluarga.
· Bantu keluarga dalam mengambil
keputusan.
· Instruksikan keluarga untuk melakukan
teknik relaksasi.
9 Kerusakan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan patah
tulang
Setelah dilakukan
askep…. jam tjd
peningkatan
Ambulasi :Tingkat
mobilisasi,
Perawtan diri Dg
KH :
Peningkatan
aktivitas fisik
- Terapi ambulasi
· Kaji kemampuan pasien dalam
melakukan ambulasi
· Kolaborasi dg fisioterapi untuk
perencanaan ambulasi
· Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai
kemampuan
· Ajarkan pasien berpindah tempat secara
bertahap
· Evaluasi pasien dalam kemampuan
ambulasi
- Pendidikan kesehatan
· Edukasi pada pasien dan keluarga
pentingnya ambulasi dini
· Edukasi pada pasien dan keluarga tahap
ambulasi
- · Berikan reinforcement positip pada
pasien.
28
10 PK;
Ketidakseimba
ngan elektrolit
Setelah dilakukan
askep … jam
perawat akan
mengurangi episode
ketidakseimbangan
elektrolit
· Pantau td hipokalemia (poli uri,
hipotensi, ileus, penurunan tingkat
kesadaran,kelemahan, mual, muntah,
anoreksia, reflek tendon melemah)
· Dorong klien u/ meningkatkan intake
nutrisi yang kaya kalium
· Kolaborasi u/ koreksi kalium secara
parenteral
· Pantau cairan IV
11 PK: Sepsis Setelah dilakukan
askep … jam
perawat akan
menangani /
memantau
komplikasi :
septikemia
· Pantau tanda dan gejala septikemia
( s>38 / <36, N:> 90X/mnt, R: >20
x/mnt)
· Pantau lansia terhadap perubahan
mental, kelemahan, hipotermi dan
anoreksia.
· Kolaborasi dalam pemberian therapi
antiinfeksi
· Pantau dan berikan oxygen
· Pantau intake nutrisinya
12 Kerusakan
integritas
jaringan d.b
mekanikal
(luka bakar)
Setelah dilakukan
askep .. jam,
integritas jaringan
membaik dengan
kriteria hasil :
· melaporkan
penurunan sensasi
atau nyeri pada
area kerusakan
jaringan/ luka
· mendemonstrasik
an pemahaman
rencana tindakan
untuk perawatan
- Wound Care :
· Kaji area luka dan tentukan
penyebabnya
· Tentukan ukuran kedalaman luka
· Monitor area luka minimal sehari sekali
thd perubahan warna, kemerahan,
peningkatan suhu, nyeri dan tanda-tanda
infeksi
· Monitor kondisi sekitar luka, monitor
praktek klien dalam peran serta merawat
luka, jenis sabun/pembersih yang
digunakan, suhu air, frekuensi
membersihkan kulit/ area luka dan
sekitar luka
29
jaringan dan
pencegahan injuri
· keadaan luka
membaik
(kering)dan
peningkatan
jaringan granulasi
· Anjurkan klien untuk tidak membasahi
area luka dan sekitar luka
· Minimalkan paparan terhadap kulit (area
luka dan sekitarnya)
· Buat rencana mobilisassi bertahap:
miring kanan/kiri, ½ duduk, duduk,
berdiri dan berjalan, gunakan alat bantu
jika perlu
· Gunakan lotion untuk kelembabkan kulit
· Dorong intake protein adekuat
· Anjurkan ibu untuk menghindari cedera,
menghindar dari benda berbahaya,
menghindar penekanan terhadap area
luka menghindar batuk, mengejan terlalu
kuat
4. Evaluasi
Evaluasi yang dibuat bisa dalam bentuk formatif dan sumatif ( SOAP) evaluasi yang
dilakukan berdasarkan pencapaian yang dilakukan sesuai kriteria hasil / kriteria
evaluasi yang dibuat dalam rencana perawatan.
L. Keganasan Dan Psoriasis
Kanker adalah sel yang telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya,
sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak teratur. kanker bisa terjdi dari berbagai
jaringan dalam berbagai organ.
M. Jenis Kangker Kulit
1. Karsinoma sel basal
Karsinoma sel basal (KSB) merupakan suatu tumor ganas kulit (kanker) yang
berasal dari pertumbuhan neoplastik sel basal epidermis dan apendiks kulit.
Pertumbuhan tumor ini lambat, dengan beberapa macam pola pertumbuhan sehingga
memberi gambaran klinis yang berveriasi, bersifat invasive, serta jarang
mengadakan metastasis.(Graham, R. 2005)
2. Karisnoma sel skuamosa
30
Karsinoma Sel Skuamosa adalah kanker yang berasal dari lapisan tengah epidermis.
Penyakit Bowen adalah suatu bentuk karsinoma sel skuamosa yang terbatas pada
epidermis dan belum menyusup ke jaringan di bawahnya (dermis). Kulit yang
terkena tampak coklat-merah dan bersisik atau berkeropeng dan mendatar, kadang
menyerupai bercak pada psoriasis, dermatitis atau infeksi jamur. (Graham, R. 2005)
3. Melanoma maligna
MelanomaMelanoma maligna merupakan tumor ganas kulit yang sangat ganas dan
berasal dari sistem melanositik kulit. Biasanya menyebabkan metastasis yang sangat
luas dalam waktu singkat, tidak saja melalui aliran limfe ke kelenjar regional, tetapi
juga menyebar melalui aliran darah kea lat-alat dalam, serta dapat menyebabkan
kematian. (Graham, R. 2005)
N. Patofisiologi
Kanker kulit atau skin cancer berawal dari tumor jinak ( tahi lalat, kista dll ) dan
tumor ganas ( kanker ). Diantaranya ada keadaan yang disebut prakanker, yaitu penyakit
kulit yang dapat berubah menjadi ganas atau kanker kulit. Misalnya kemerahan karena
terkena arsen atau matahari, jaringan parut menahun, beberapa jenis benjolan yang
membesar perlahan, penyakit kulit karena penyinaran, beberapa jenis tahi lalat, bercak
keputihan dirongga mulut atau lidah dan kemaluan, tahi lalat besar yang sudah ada sejak
lahir dan lain-lain. Disamping itu terdapat juga keadaan yang disebut genodermatosis,
yaitu penyakit kulit yang disebabkan oleh karena kelainan gen yang dihubungkan dengan
keganasan. Contohnya penyakit xeroderma pigmentosum. Biasanya, sel kulit di dalam
epidermis membahagi dengan teratur dan terkawal.
Sel baru lazimnya menolak sel lama ke permukaan luar kulit di mana sel lama ini
akan mati. Proses ini dikawal oleh DNA. Kanser kulit berlaku kerana terdapat gangguan
kepada proses ini di mana sel membahagi tanpa had dan membentuk ketumbuhan besar.
Keadaan-keadaan tersebut diatas ada kaitannya dengan kanker kulit.
O. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit b/d kanker kulit
2. Nyeri b/d metastase kanker pada kulit
3. Ansietas b/d ancaman kematian
4. Gangguan citra diri b/d penampilan diri
5. Kurang pengetahuan b/d kondisi, prognosis dan pengobatan.
31
P. Intervensi
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Kerusakan
integritas kulit
b/d kanker kulit.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan dapat
mengatasi kerusakan
pada daerah kulit
disekitarnya.
Kriteria hasil :
Tidak terdapat lesi
pada daerah kulit
disekitarnya.
Kaji kulit , warna, turgor dan perubahan
kulit
Kaji kulit dengan sering terhadap efek
samping terapi kanker.
Berikan pasien tindakan kenyamanan
dengan mengubah posisi sesering
mungkinensi
32
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama
terhadapkemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap
infeksi, mencegahkehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi
sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan
mempengaruhi citra tubuh. Lukabakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk
cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang
beratmemperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan
dengan cederaoleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk
penanganannnya. Penyebab lukabakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak
langsung ), juga karena pajanan suhutinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia.
Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas )
banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena
air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat
bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari.
33
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta :
EGC.
Muttaqin, Arif, dan Kumala Sari. 2012. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen.
Jakarta: Salemba Medika.
J. Crowin. Elizabet. 2007. Buku Saku Fatofisiologi Edisi 3. Jakarta EGC
34