Post on 24-Jul-2015
Asuhan keperawatan ketuban pecah dini
BAB ITINJAUAN TEORITIS
1.1. Konsep Dasar1.1.1. Definisi
KPD ( Ketuban Pecah Dini ) adalah pecah nya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan mulai dan di tunggu satu jam belum terjadi inpartu sebagian besar KPD adalah hamil aterm di atas 27 minggu, sedangkan dibawah 36 minggu tidak terlalu banyak( Ida Bagus, 2001 ) KPD ( Ketuban Pecah Dini ) adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai ( Mansjoer Arif, 2000 : 310 ) Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan satu jam atau lebih sebelum terjadi tanda-tanda persalinan. (Arief Mansjoer, 1999 : 310)
1.1.2. Anatomi Fisiologi Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan adalah 1000 – 1500 cc Ciri-ciri kimiawi :
Air ketuban berwarna putih kekeruhan, berbau khas amis, dan berasa manis, reaksinya agak alkalis atau netral, berat jenis 1,008. Komposisinya terdiri atas 98 % air, sisanya albumin, urea, asam urik, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa dan garam anorganik.Kadar protein kira-kira 2,6 gr % per liter terutama sebagai albumin.
Dijumpai lecitin spingomyelin dalam air ketuban amat berguna untuk mengetahui apakah janin sudah mempunyai paru-paru yang matang. Sebab peningkatan kadar lecitin pertanda bahwa permukaan paru-paru diliputi zat surfaktan. Ini merupakan syarat bagi paru-paru untuk berkembang dan bernapas. Bila persalinan berjalan lama atau ada gawat janin atau pada letak sungsang akan kita jumpai warna ketuban keruh kehijau-hijauan, karena telah bercampur dengan mekonium.
Fungsi Air Ketuban
1. Untuk proteksi janin.
2. Untuk mencegah perlengketan janin dengan amnion.
3. Agar janin dapat bergerak dengan bebas.
4. Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu.
5. Mungkin untuk menambah suplai cairan janin
6. Meratakan tekanan intra – uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah.
7. Peredaran air ketuban dengan darah cukup lancar dan perputarannya cepat, kira-kira 350-500 cc.
Asal Air Ketuban
1. Kencing janin (fetal urin)
2. Transudasi dari darah ibu
3. Sekresi dari epitel amnion
4. Asal campuran (mixed origin)
( Ida Bagus, 2001 )
1.1.3. EtiologiPenyebab ketuban pecah dini (KPD) mempunyai dimensi multifaktorial yang dapat
dijabarkan sebagai berikut :1.1.3.1. Serviks inkopeten1.1.3.2. Ketegangan rahim berlebihan; kehamilan ganda, hidramnion1.1.3.3. Kelainan letak janin dalam rahim, letak sunsang, letang lintang
1.1.3.4. Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, sepalopelvik disproforsi
1.1.3.5. Kelainan bawaan dari selaput ketuban1.1.3.6. Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk
proteolitik sehingga menyebabkan ketuban pecah.( Arif Monsjoer, dkk, 2001 : 310 )
1.1.4. Manifestasi Klinik1.1.4.1. keluar ketuban warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit / banyak1.1.4.2. dapat di sertai demam bila sudah ada infeksi1.1.4.3. janin mudah teraba1.1.4.4. pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada , air ketuban sudah kering
1.1.4.5. inspeksikula, tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air ketuban ketuban sudah kering ( Arief Mansjoer, dkk,2001 : 310 )
1.1.5. PatofisiologiKantong amnion yang utuh berfungsi sebagai suatu mekanik terhadap. infeksi tetapi
selain itu cairan amnion mempunyai beberapa sifat bakteri ostatik yang dapat memainkan peran dalam pencegahan kario amnionitis dan infeksi janin. Membran yang utuh bukan merupakan sawar mutlak terhadap infeksi karena kolonisasibakteri terjadi 10% pasien dalam persalinan cukupbulan, dengan membrane yang utuh sampai 25% pasien dalam persalinan kurang bulan. Janin kurang bulan dengan ketuban pecah dini, resiko infeksi dan sepsis yang keberadaannya di dalam rahim ahkan dapat menjadi problematik, bagi ibu resikonya bukan saja terjadi kariomnitis tetapi juga bisa terjadi kegagalan induksi, maka harus dilakukan operasi section caesaria.
1.1.6. Komplikasi 1.1.6.1. infeksi
Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. 1.1.6.2. partus peterm
Persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu ( antara 20 – 37 minggu ) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram ( Manuaba, 1998 : 221) 1.1.6.3. prolap Tali pusat
Tali pusat menumbung 1.1.6.4. distasia ( partus Kering) Pengeluaran cairan ketuban untuk waktu yang akan lama akan menyebabkan dry labour atau persalinan kering1.1.7. Pemeriksaan Penunjang
1.1.6.1. Pemeriksaan Leukosid darah > 15000 / ul bila terjadi infeksi1.1.6.2. test lakmus merah berubah menjadi biru1.1.6.3. amnio sentetis1.1.6.4. USG ( menentukan usia kehamilan , indeks cairan amnion berkurang ) ( Arief Monsjoer,
dkk, 2001 : 313 )1.1.8. Penatalaksanaan1.1.8.1. Keperawatan
a. Rawat rumah sakit dengan tirah baring.b. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin.c. Umur kehamilan kurang 37 minggu.d. Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari.e. Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan kortikosteroid untuk
mematangkan fungsi paru janin.f. Jangan melakukan periksan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan.g. Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin.h. Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan
mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan.1.1.8.2. Medis
a. Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Bila ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasi kehamilan.
b. Induksi atau akselerasi persalinan.c. Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami kegagalan.d. Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan.
ASUHAN KEPERAWATAN
1.2.1. pengkajian1.2.1.1. Biodata klien Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat,
No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.
1.2.1.2. Keluhan utama :keluar cairan warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit / banyak, pada
periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering, inspeksikula tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudahkering
1.2.1.3. Riwayat haid Umur menarchi pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus
haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal partus1.2.1.4.Riwayat Perkawinan Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan sah atau tidak,
atau tidak direstui dengan orang tua ?
1.2.1.5. Riwayat Obstetris Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboraturium : USG , darah, urine, keluhan
selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh
1.2.1.6.Riwayat penyakit dahulu Penyakit yang pernah di diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan yang
dijalani nya, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang – ulang
1.2.1.7. Riwayat kesehatan keluarga Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetic
seperti panggul sempit, apakah keluarga ada yg menderita penyakit menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah di derita oleh keluarga
1.2.1.8. Kebiasaan sehari –haria. Pola nutrisi : pada umum nya klien dengan KPD mengalami penurunan nafsu makan, frekuensi minum
klien juga mengalami penurunanb. Pola istirahat dan tidur : klien dengan KPD mengalami nyeri pada daerah pinggang sehingga pola
tidur klien menjadi terganggu, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum)
c. Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin),hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa takut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi,rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.
d. Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tata rias rambut dan wajah
e. Aktifitas : Kemampuan mobilisasi klien dibatasi, karena klien dengan KPD di anjurkan untuk bedresh total
f. Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang membuat fresh dan relaks.1.2.1.9. pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan kesadaran klie, BB / TB, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhub. Head To Toe Rambut : warna rambut, jenis rambut, bau nya, apakah ada luka lesi / lecet Mata : sklera nya apakah ihterik / tdk, konjungtiva anemis / tidak, apakah palpebra oedema /
tidak,bagaimana fungsi penglihatan nya baik / tidak, apakah klien menggunakan alat bantu penglihatan / tidak. Pada umu nya ibu hamil konjungtiva anemis
Telinga : apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat serumen / tidak, apakah klien menggunakan alt bantu pendengaran / tidak, bagaimana fungsi pendengaran klien baik / tidak
Hidung : apakah klien bernafas dengan cuping hidung / tidak, apakah terdapat serumen / tidak, apakah fungsi penciuman klien baik / tidak
Mulut dan gigi : bagaimana keadaan mukosa bibir klien, apakah lembab atau kering, keadaan gigi dan gusi apakah ada peradangan dan pendarahan, apakah ada karies gigi / tidak, keadaan lidah klien bersih / tidak, apakah keadaan mulut klien berbau / tidak. Pada ibu hamil pada umum nya berkaries gigi, hal itu disebabkan karena ibu hamil mengalami penurunan kalsium
Leher : apakah klien mengalami pembengkakan tyroid Paru – paru
I : warna kulit, apakah pengembangan dada nya simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat luka memar / lecet, frekuensi pernafasan nyaP : apakah ada teraba massa / tidak , apakah ada teraba pembengkakan / tidak, getaran dinding dada apakah simetris / tidak antara kiri dan kananP : bunyi ParuA : suara nafas
JantungI : warna kulit, apakah ada luka lesi / lecet, ictus cordis apakah terlihat / tidakP : frekuensi jantung berapa, apakah teraba ictus cordis pada ICS% MidclavikulaP : bunyi jantungA : apakah ada suara tambahan / tidak pada jantung klien
AbdomenI : keadaan perut, warna nya, apakah ada / tidak luka lesi dan lecetP : tinggi fundus klien, letak bayi, persentase kepala apakah sudah masuk PAP / belumP : bunyi abdomenA : bising usu klien, DJJ janin apakah masih terdengar / tidak
Payudara : puting susu klien apakah menonjol / tidak,warna aerola, kondisi mamae, kondisi ASI klien, apakah sudah mengeluarkan ASI /belum
EkstremitasAtas : warna kulit, apakah ada luka lesi / memar, apakah ada oedema / tidakBawah : apakah ada luka memar / tidak , apakah oedema / tidak
Genitalia : apakah ada varises atau tidak, apakah ada oedema / tidak pada daerah genitalia klien Intergumen : warna kulit, keadaan kulit, dan turgor kulit baik / tidak
1.2.2. Diagnosa Keperawatan1.2.2.1. resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pecah ketuban, kerusakan kulit,
penurunan hemoglobin, pemajanan pada patogen1.2.2.2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terjadi nya ketegangan otot rahim1.2.2.3. Ansietas berhubungan dengan kurang nya pengetahuan atau konfirmasi tentang penyakit1.2.2.4. Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan adanya nyeri, peningkatan HIS1.2.2.5.Intoleransi aktifitas b.d. kelemahan fisik
(Dangoes:2000)
1.2.3. Intevensi
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Inervensi Rasional
1 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pecah ketuban, kerusakan kulit, penurunan hemoglobin, pemajanan pada patogen
Tujuan : infeksi tidak
terjadi pada ibukriteria hasil
pencapaian tepat waktu pada pemulihan luka tanpa komplikasi
Tinjau ulang kondisi/faktor risiko yang ada sebelumnya. Catat waktu pecah ketuban.
Kaji terhadap tanda dan gejala infeksi (misalnya: peningkatan suhu, nadi, jumlah sel darah putih, atau bau/warna rabas vagina).
Berikan perawatan perineal sedikitnya setiap 4 jam bila ketuban telah pecah
Kondisi dasar ibu, seperti diabetes atau hemoragi, menimbulkan potensial resiko infeksi atau penyembuhan luka yang buruk. Resiko korioamnionitis meningkat dengan berjalannya waktu, sehingga meningkatkan resiko infeksi ibu dan janin.
Pecah ketuban terjadi 24jam sebelum pembedahan dapat menyebabkan amnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat mengubah penyembuhan luka.
Untuk mencegah agar tidak terjadi infeksi
2
3
Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terjadi nya ketegangan otot rahim
Ansietas berhubungan dengan kurang nya
Tujuan : rasa nyeri
berkurangKriteria hasil :
klien tampak tenang
klien tampak nyaman
Tujuan : klien
pengetahuan klien
monitor tanda – tanda vital : TD, pernafasan, nadi dan suhu
ajrakan klien teknik relaksasi
atur posisi klien berikan lingkungan
yang nyaman dan batasi pengunjung
tinjau proses penyakit dan harapan masa depan
dorong periode
nyeri dapat mengakibatkan peningkatan frekuesni pernafasan dan nadi
untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien
untuk memberikan kenyamanan pada klien
agar klien dapat beristirahat
memberikan pengetahuan dasar
4
5
pengetahuan atau konfirmasi tentang penyakit
Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan adanya nyeri , peningkatan HIS
Intoleransi aktifitas b.d. kelemahan fisik
bertambah setelah diberikan informasi mengenai penyakit nyakriteria hasil :
klien tidak resah lagi dengan peyakit nya
menunjukkan pemahaman akan proses penyakit dan prognosis
tujuan : kebutuhan
istirahat tidur klien terpenuhiKriteria hasil :
klien dapat tidur dengan tenang dan tidak gelisah
klien menunjukkan pola tidur yang adekuat
Tujuan:- aktivitas kembali sesuai kemampuan pasien.Kriteria hasil:- pasien bisa beraktivitas seperti biasa.
istirahat yang adekuat dengan aktifitas terjadwal
berikan pelayanan kesehatan mengenai penyakit nya
jelaskan kepada klien apa yg terjadi, berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban yang terbuka dan jujur
lakukan pengkajian terhadap gangguan kebutuhan tidur
motivasi klien agar mengalihkan perhatian
monitor kebutuhan tidur
ciptakan suasana nyaman
- Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari seminimalmungkin.- Beri posisi nyaman.- Anjurkan menghemat energy hindari kegiatan yang melelahkan.-Jelaskan pentingnya mobilisasi diri.
dimana klien dapat membuat pilihan
agar klien tidak merasa jenuhdan mempercepat proses penyembuhan
agar klien mengerti dengan bahaya nya infeksi dan penyakit nya
menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu klien atau orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi
agar dapat memberikan gambaran sampai sejauh mana kebutuhan tidur terganggu
dengan mengalihkan perhatian, maka perhatian klien tidak hanya tertuju pada rasa nyeri sehingga membantu relaksasi pada klien sewaktu tidur
untuk mengetahui apakah kebutuhan tidur klien terpenuhi seperti biasa atau belum
suasana yang tenang dapat membantu relaksasi sehingga nyeri berkurang dan klien bisa tidur
agar kebutuhan sehari
– hari klien dapat terpenuhi seperti biasa nya
agar klien merasa nyaman dan tenang
kelelahan dapat menyebabkan lama nya proses penyembuhan klien,,jadi dengan menghindari kegiatan yang melelahkan dapat membantu proses penyembuhan
proses penyembuhan
1.2.4. Implementasi Setelah rencana keperawatan di susun, maka rencana tersebut diharapkan dalam tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang diharapkan, tindakan tersebut harus terperinci sehingga dapat diharapkan tenaga pelaksanaan keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan Implementasi ini juga dilakukan oleh si pembuat rencana keperawatan dan di dalam pelaksanaan keperawatan itu kita harus menjunjung tinggi harkat dan martabat sebagai manusia yang unik1.2.5. Evaluasi Evaluasi adalah hasil akhir dari proses keperawatan dilakukan untuk mengetahui sampai dimana keberhasilan tindakan yang diberikan sehingga dapat menentukan intervensi yang akan dilanjutkan
BAB IITINJAUAN KASUS
2.1. PengkajianTanggal pengkajian : 16 agustus 20102.1.1. Identitas klien Nama : Ny.I Umur : 20 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Sudah menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA Alamat : situmbuak / Tilatang kamang No.MR : 249226 Ruang Rawat : ruang Rawat Inap kebidanan RSUD Dr.Achmad Muchtar Bukittinggi Tgl masuk : 14 agustus 2010
Penanggung jawab Nama : Tn.H Umur : 25 tahun Hub. Dg keluarga : suami Pekerjaan : wiraswasta
2.1.2. Alasan masuk Klien masuk IGD pada hari sabtu pukul 00.30 WIB, dengan keluhan keluar cairan ketuban dari pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau2.1.3. Riwayat kesehatan2.1.3.1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak malam, klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau,frekuensi ganti duk klien sebanyak 5x sehari, klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang sampai ke ari – ari,nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6,klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan,frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari,klien mengatakan nafsu makan berkurang sejak beberapa hari yg lalu ,klien mengatakan berat badan nya menurun,BB sehat 68 Kg BB sakit 64 Kg,klien sudah 2 hari tidak ada Buang air besar, klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nya saat ini, klien tampak meringis dan sering memegang perut nya, porsi makan yang dihabiskan klien hanya ½ porsi,klien mengatakan selama dirumah sakit klien hanya beraktifitas di tempat tidur, aktifitas klien di rumah sakit hanya di tempat tidur, DJJ bayi 135 x/i, HB 10,4 gr %, therapi yang diberikan ceftriaxon 2 x 1 gr dan dexametason 2 x 1 amp
2.1.3.2. Riwayat Kesehatan dahulu Klien sebelum nya tidak pernah mengalami penyakit yang di derita nya sekarang, klien juga
tidak ada penyakit jantung, DM, hipertensi
2.1.3.3. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien tidak ada memiliki penyakit keturunan, menular dan kejiwaan2.1.3.4. Riwayat menstruasi Menarche : 13 tahun Siklus haid : teratur ( 1x/ bulan ) Lama haid : 5 – 8 hari Ganti Duk : 2 – 3x / hari Keluhan pd saat haid : nyeri pd saat haid
2.1.3.5. Riwayat Kehamilan HPHT : 18 Desember 2009 TP : 25 September 2010
Kehamilan : G1 P0 A0 H0 ( Gravid 1, partus belum ada, abortus tidak ada, hidup belum ada )
2.1.4. Pemeriksaan Fisik
2.1.4.1. Kesadaran : Compos Metis2.1.4.2. BB / TB : 64 kg / 159 cm 2.1.4.3. Tanda – Tanda vital TD : 110 / 80 mmhg P : 24x /i N : 88x / i S : 36,2 º C
2.1.4.4. Head To Toea. Rambut : berwarna coklat, lurus, bersih, tidak
berbau,tidak terdapat lesib. Mata : sklera tidak ihterik, konjungtiva anemis,pupil sama besar ka / ki,
palpebra tidak ada oedema, fungsi penglihatan baik,tidak menggunakan alat bantu penglihatan,bereaksi terhadap cahaya
c. Telinga : simetris ka / ki , tidak terdapat serumen,tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran baik
d. Hidung : bernafas tidak menggunakan cuping hidung,tidak terdapat serumen ,fungsi penciuman baik
e. Mulut dan Gigi : mukosa bibir lembab, keadaaan gigi dan gusi tidak ada peradangan dan pendarahan, ada karies gigi, lidah bersih, keadaan mulut tidak berbau
f. leher : tidak terjadi pembengkakan tyroidg. Paru – Paru :I : warna kulit putih, pengembangan dada simetris ka / ki, tidak ada lesi / memar , bernafas
tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 24x / iP : tidak ada teraba massa, idak teraba pembengkakan, getaran dinding dada terasa simetris ka/kiP : bunyi paru – paru resonanA : suara nafas terdengar vesikulerh. Jantung :I : warna kulit dada putih,tidak ada lesi atau luka lecet, ictus cordis tidak terlihatP : terasa ictus cordis teraba pada ICS5 midclavikula dan batas jantung teraba,frekuensi jantung 88x/iP : bunyi jantung redupA : tidak terdapat bunyi tambahanI. Payudara : puting susu menonjong, aerola menghitam, mamae tidak terlalu tegangJ. AbdomenI : perut terlihat membuncit, kulit bersih, tidak ada luka lesiP : fundus 3 jari di bawah px, letak bayi Puka, persentas kepalaP : timpany A : bising usus ( + ), DJJ : 135x / i
L. Ekstremitas :Atas : kulit berwana putih, terdapat luka bekas suntikan, tidak ada oedemaBawah : tidak ada kelainan, tidak terdapat memar / luka lecet, tidak ada oedema
M. Genitalia : vagina keluar cairan berwarna jernih tapi tidak berbau, tidak terdapat varises dan tidak ada oedema
N. Integumen : turgor kulit baik, kulit lembab tidak kering
2.1.5. Data BiologisNo Aktifitas Di rumah Di Rumah sakit1 Nutrisi
Makan menu porsi makanan kesukaan pantangan
minum jumlah minuman kesukaan pantangan
2x / hariMakanan biasa1 porsiMie gorengTidak ada pantangan
8 gelas / hariJus manggaTidak ada pantangan
2x / hariMakanan lunak½ porsiTidak adaTidak ada
5 gelas / hariTidak adaTidak ada
2 EliminasiBAB
frekuensi 2x / hari Selama masuk RS klien belum ada
warna bau konsistensi kesulitan
BAK frekuensi warna bau konsistensi kesulitan
KuningKhasPadatTidak ada kesulitan BAB
4x / hariJernihKhasCairTidak ada kesulitan BAK
BAB ( 2 hari )
4x /hariAgak kekuningan karena pengaruh obat dan kurang minumBerbau obatCairTidak ada kesulitan BAK
3 Istirahat dan tidur waktu tidur lama tidur kesulitan tidur
Siang ( - ),malam ( 09.00 )Siang ( - ),malam ( 10 jam )Tidak ada kesulitan tidur
Siang (11.00),malam,(20.00)Siang (2 jam),malam (7 jam)Terasa nyeri pada bagianpinggang, nyeri yg dirasakan hilang timbul
4
5
Personal Hygiene mandi cuci rambut gosok gigi potong kuku
aktifitas
2x/hari1x/2 hari3x/hariApabila sudah panjang sajaKlien dapat beraktifitas seperti dapat melakukan pekerjaan rumah
2x/hariBelum ada cuci rambut3x/hariKlien belum ada potong kukuKlien hanya beraktifitas di tempat tidur, dan aktifitas dibantu oleh suami nya
2.1.6. Riwayat Alergi Klien tidak memiliki alergi ( baik alergi makanan maupun alergy obat – obatan2.1.7. Riwayat psikologis Klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di alami nya saat ini. Klien
dan suami klien sering bertanya kepada perawat tentang penyakit nya2.1.7. Riwayat Spritual Selama di Rumah Sakit klien ada melakukan sholat 5 waktu2.1.8. Riwayat Sosial Ekonomi Suami klien bekerja sebagai wiraswasta, klien mengatakan gaji suami nya cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari – hari
2.1.9. Data Penunjang
2.1.10. Data Pengobatan ( 15 agustus 2010 ) Ceftriaxon 2 x 1 gr ( jam 09.00 – 21.00 ) Dexametason 2 x 1 amp ( jam 09.00 – 21.00 ) Amoxilin 3 x 1 (500 gr) Vit C 3 x 1 (100 gr)
2.1.11. Data Fokus 2.1.11.1. Data Subjektif
a. Klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak malamb. klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbauc. klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang sampai ke ari – arid. klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakane. klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nya saat inif. klien mengatakan nafsu makan berkurang sejak beberapa hari yang lalug. klien mengatakan berat badan nya menurunh. klien mengatakan sudah 2 hari tidak buang air besari. klien mengatakan selama di rumah sakit klien hanya beraktifitas ditempat tidur
2.1.11.2. Data Objektifa. klien tampak lemahb. klien tampak cemasc. porsi yang dihabiskan klien hanya ½ porsid. BB sehat 68 Kg, BB sakit 64 Kge. cairan yang keluar dari vagina berwarna jernih dan tidak berbauf. frekuensi ganti duk klien sebanyak 5x dalam seharig. nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6h. frekuensi tidur klien hanya 7 jam seharii. aktifitas klien di rumah sakit hanya di tempat tidurj. therapi yg diberikan ceftriaxon 2 x 1 gr dan dexametason 2 x 1 ampk. DJJ bayi 135 x / il. HB klien 10,4 gr %m. klien sering bertanya tentang penyakit nyan. TTV
TD : 110 /80 mmhg P : 24x/i
Tgl Pemeriksaan Hasil Normal Kesan15 agustus 2010
HemoglobinLeukositTrombosit
10,4 gr %9100 / ul204.000
13 – 16 gr %5000 – 10000 / ul15000 – 40000
RendahNormalNormal
N : 88x/i S : 36,2º C2.1.12. Analisa Data
No Data Etiology Problem1 DS :
klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak malam
klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbauDO :
cairan ketuban yang keluar dari vagina berwarna jernih dan tidak berbau
frekuensi ganti duk klien sebanyak 5x dalam sehari
Therapi yg diberikan ceftriaxn 2 x 1 gr dan dexametason 2 x 1 amp
Ketuban Pecah Dini Resiko Infeksi
2 DS : klien mengatakan perut terasa sakit
dari pinggang sampai ke ari – ari klien mengatakan selama dirumah
sakit klien beraktifitas ditempat tidurDO :
klien tampak meringis dan memegangi perut nya
nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6
aktifitas klien dirumah sakit ditempat tidur
Ketegangan otot rahim
Gangguan rasa nyaman : nyeri
3 DS : klien mengatakan cemas terhadap
penyakit yang di derita nya klien mengatakan tidak mengetahui ttg
penyakit yang di alami nyaDO :
klien tampak cemas klien sering bertanya tentang penyakit
nyaDS :
klien mengatakan susah tidur karena
Kurang nya pengetahuan klien tentang penyakit KPD
Ansietas
4
5
nyeri yang dirasakan klien mengatakan frekuensi tidur hanya
7 jam dalam sehariDO :
frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari klien tampak lemah
DS : klien mengatakan kurang nafsu makan
sejak beberapa hari yang lalu klien mengatakan berat badan nya
menurunDO :
porsi makanan yang dihabiskan klien ½ porsi
BB sehat 68 Kg, BB sakit 64 Kg HB klien 10,4 gr %
Peningkatan HIS
Intake yang tidak adekuat
Gangguan pola istirahat : tidur
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
2.2. Diagnosa Keperawatan 2.2.1. Resiko Infeksi berhubungan dengan Ketuban Pecah Dini
2.2.2. Gangguan Rasa Nyaman:Nyeri berhubungan dengan ketegangan otot rahim2.2.3. Ansietas berhubungan dengan kurang nya pengetahuan klien tentang penyakit KPD2.2.4. Gangguan Pola istirahat Tidur berhubungan dengan Peningkatan HIS2.2.5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat
2.3. Intervensi
No Diagnosa keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi Rasional
1` Resiko Infeksi b /d Ketuban pecah diniDS :
klien mengatakan keluar cairan dari pervaginaan
klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbauDO :
cairan yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau
frekuensi ganti duk klien sebanyak 5x dalam sehari
Tujuan infeksi tidak terjadi
kriteria hasil tidak ada keluar
lagi cairan dari pervaginaan
DJJ janin normal Leukosit klien
kembali normal Suhu 36 – 37 °
bina hubungan saling percaya melalui komunikasi therapeutik
pantau keadaan umum klien
berikan lingkungan yang nyaman untuk klien
berikan obat sesuai order dokter
untuk memudahkan perawat melakukan tindakan
untuk melihat perkembangan kesehatan klien
agar istirahat klien terpenuhi
proses penyembuhan klien
2 Gangguan rasa nyaman : nyeri b / d ketegangan otot rahimDS :
klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang ke ari –ariDO :
klien tampak meringis
klien tampak memegangi perut
Tujuan nyeri ( - )
Kriteria hasil klien tampak
tenang / rileks klien
mengatakan rasa nyeri pada perut klien berkurang
TTV kembali normalTD : 120 / 80 mmhgN : 60 – 120 x/iP :24 x /i
- monitor TTV klien kaji skala nyeri ( 1 – 10 ) ajarkan klien teknik
relaksasi atur posisi klien berikan lingkungan yang
nyaman dan batasi pengunjung
- untuk mengetahui perkembangan umum klien
untuk mengetahui derajat nyeri klien dan menentukan tindakan yang akan dilakukan
untuk mengurangi nyeri yang dirasakan oleh klien
untuk memberikan kenyaman klien
untuk mengurangi tingkat stres klien, dan
nya nyeri yang
dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6
S :36 -37 ° klien bisa beristirahat
3
4
Ansietas b / d kurang nya pengetahuan klien tentang penyakit KPDDS :
klien mengatakan cemas terhadap
penyakit nya klien
mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nyaDO :
klien tampak cemas
klien sering bertanya tentang penyakit nya kepada perawat
Gangguan Pola istirahat Tidur berhubungan dengan Peningkatan HISDS :
klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan
klien
Tujuan ansietas ( - )
Kriteria hasil klien
sudah mengerti tentang penyakit dan perawatan KPD
klien tidak cemas lagi
Tujuan :- istirahat dan tidur klien terpenuhiKriteria hasil :- menunjukkan pola tidur yang adekuat
- tinjau proses penyakit dan harapan masa depan
dorong klien untuk istirahat total
berikan pelayanan kesehatan mengenai penyakit nya
- kaji kebiasaan pola tidur patien- berikan lingkungan yang nyaman seperti keadaan ruangan dan penerangan ruangan- batasi pengunjung
- memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan
untuk mempercepat proses penyembuhan
agar klien mengerti tentang bahaya nya penyakit yang di derita nyan
kebiasaan pola tidur klien dapat mempengaruhi kualitas tidur klien
agar klien merasa nyaman
agar klien bisa beristirahat
5
mengatakan frekuensi tidur hanya 7 jam dalam sehariDO :
frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari
klien tampak lemah
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak ade kuatDS :
klien mengatakan kurang nafsu makan sejak beberapa hari yang lalu
klien mengatakan berat badan nya menurunDO :
porsi makanan yang dihabiskan klien ½ porsiBB sehat 68 Kg, BB sakit 64 Kg
Tujuan :- kebutuhan nutrisi klien terpenuhiKriteria hasil- tidak menunjukkan tanda –tanda mal nutrisi- BB dalam batas normal- menunjukkan pemasukan yang adekuat
- timbang BB klien- kaji tanda – tanda mal nutrisi- auskultasi bising usus, catat ada nya nyeri abdomen, mua muntah- motivasi klien untuk menghabiskan makanan- berikan makanan yang hangat dan bervariasi
untuk mnegetahui peningkatan atau penurunan berat badan klien
untuk mengetahui indikator kekurangan nutrisi
gangguan nutrisi dapat menyebabkan perubahan frekuensi bising usus
agar nutrisi klien terpenuhi
menambah selera makan klien
2.4. Implementasi dan Evaluasi
No Hari / tgl Dx
Jam Implementasi Evaluasi
1 Senin16 agustus 2010
I
II
08.00 WIB
08.45 WIB
09.30 WIB
11.00 WIB
11.25 WIB11.30 WIB
13.00 WIB
13.45 WIB
14.00 WIB
- membina hubungan saling percaya melalui komunikasi therapeutik- memantau keadaan umum klien, seperti kesadaran klien ,cairan yg keluar dari pervaginaan klien, TD,N,S,P klienR/p : cairan yg keluar dari pervaginaan masih ada, kesadaran baik,- memberikan obat injeksiCeftriaxon 1 gr dan dexametason 1 amp ( IV )R/p : ceftriaxon dan dexametasn sudah diberikan- memberikan lingkungan yang nyaman seperti kenyamanan ruangan dan membatasi pengunjungR/p : klien dapat beristirahat
- memonitor TD,N,P,S klien- mengkaji skala nyeri ( 1 – 10 )R/p : skala nyeri klien 6- mengajarkan klien teknik relaksasi dengan cara tarik nafas dalam sebanyak 3 x- R/p : klien dapat melakukan teknik relaksasi yg di ajarkan ,nyeri sedikit berkurang- mengatur posisi klien dengan miring kiri saban 2 jamR/p : klien dapat melakukan miring kekanan dank e kiri saban 2 jam- memberikan lingkungan yang nyaman dg batasi pengunjungR/p : klien merasa tenang dan dapat beristirahat
S : klien mengatakan masih ada keluar cairan dari pervaginaan tapi tidak begitu banyakO : warna cairan jernih dan tidak berbauA : masalah belum teratasiP : intervensi 2 – 4 dilanjutkan
S : klien mengatakan pinggang sampai ke ari – ari masih terasa nyeriO : klien tampak memegangi pinggang dan meringisA : masalah belum teratasiP : intervensi 1 – 5 dilanjutkan
2 Selasa / 17 agustus 2010
08.00 WIB Intervensi dihentikanKlien pulang dengan kemauan sendiriPd tgl 16 agustus 2010 pukul 17.30 WIB