KETUBAN PECAH DINI PADA WANITA HAMIL TANTANGAN DANHARAPANAngkakematianbayi merupakansalahsatuindikator mutupelayanankesehatandisuatu negara, untuk indonesia diperhitungkan angka kematian bayiadalah sekitar58per 1000kelahiranhidup, sedangkanpada beberapa daerahdiatas rata- ratanasional antara 70 98 per 1000 kelahiran hidup, dimana 72 % teradi pada masaneonatal!1,2"ari sur#ey kesehatan rumah tangga $ 198% & di dapatkan angka kematianperinatal sebesar '0per 1000kelahiran!(sedangkanangkakematianperinatal di)umah *akit +endidikan $ 1980 & antara 21,7 125,5 per 1000 kelahiran, dimana 70 80 % angka kematian teradi pada berat badan lahir rendah!( Alisahbana pada tahun1985, mengemukakan bah,a di -ndonesia dan negara berkembang lainnya $ .hailand,/yanmar dan -ndia & kematian perinatal untuk bayi bayi berat lahir rendah adalah 5 % kali lipat dibandingkan denganbayi bayi yang dilahirkan dengan berat normal,dan lebih dari 50 % bayi bayi berat lahir rendah ini meninggal pada bulan pertama!' Angka kesakitan perinatal se0ara nasional sulit diproleh di beberapa rumah sakitpendidikan, angka kesakitan perinatal utama yang dapat menyebabkan kematianperinatal tidakauhberbeda! "i 1agian-lmu2esehatanAnak)*3/4 526-7akartatahun 1987,morbiditas utama bayi baru lahir preterm ialah as8iksia, in8eksidan hiperbilirubinemia!'"i -ndonesia kelahiran bayi berat badan lahir rendah relati8 tinggi yaitu 10 20%, dan kelahiran preterm menempati proporsi terbesar! "iperkirakan angka kelahiranpreterm 1',% 17,5 % angka keadian ini kira kira 2 kali angka keadian dinegaramau yaitu 8,7 %!5 9ibo,o pada penelitian di beberapa rumah sakit di akarta $ 1991 &menemukan angka keadian persalinan preterm 20,' %!%+ada bayi preterm dide8inisikan sebagai bayi yang lahir sebelum usia kehamilanmen0apai (7mingguatausebelumusiakehamilan259hari, dihitungdari haripertama haid terakhir, karena sulitnya mendapatkan usia kehamilan se0ara pasti makakebanyakan peneliti preterm menggunakan patokan berat bayi lahir sebagai kriteria,yaitu yang setara dengan 2500 gram atau kurang!1-(,'1*ampai sekarang penyebab pasti dari persalinan preterm belum diketahui, namunbeberapa hypotesa telah berkembang yaitu adanya multi 8aktorial yang menyebabkanteradinya persalinan preterm, banyaknya 8aktor predisposisi yang memegangperanan, namun terlihat bah,a teradinya persalinan prematur bergantung pada besarke0ilnya kemampuan 8aktor predisposisi itu membuat uterus menadi mudahterangsang $ iritabel &! "iduga bah,a kondisi klinis adanya in8eksi baik di genitaliamaupunadanya in8eksi subklinis di0airanamniondapat menyebabkanteradinyapersalinan prematur!9,10 2etubanpe0ahsebelum,aktunya padakehamilanpretermteradi 1%darikeseluruhankehamilandanbiasanyamengakibatkanpersalinanprematurdalam1minggusetelahpe0ahketuban! +enyebabnya adalahsebagianbesar berasal dariin8eksi kuman kuman streptokokus grup 1, 0hlamidia tra0homatis, gonorrhoe, danureaplasma! +ada penelitian in#itro memperlihatkan bah,a bakteri mengurangiketegangandankeelastisanselaput ketuban! .erapi antibiotikadapat melindungiterhadap pengaruh hal ini!1%:eiti0h dkk pada suatu penelitian metaanalisa menyatakan bah,a e8ek sampingyangmenguntungkandari pemberianantibiotikapadapenderitapretermdenganketubanpe0ahsebelum,aktunya akanberkurangikapemberiannya bersamaandengan glukokortikoid! *ebaliknya apabila pemberian tidak bersamaan keadiankhorioamnionitis , endometritis pospartum, sepsis neonatorumdan perdarahanintra#entrikular menurun masing masing sebesar %2 %, 50 %, %8 % dan 50%!;alini dikarenakan glukokortikoid memiliki e8ek berupa penekanan pada sistimkekebalan tubuh, dosis yang digunakan untuk memper0epat pematangan paru telahdiyakini mempunyaipengaruh yang ke0il terhadap teradinya in8eksi pada ibu dananin ,karena itu hal ini masih kontro#ersi!1%+enelitian :e,is dkk melakukan penelitian pada penderita pretermdengan2+*9yang membandingan e8ek samping dari pemberian ineksi antibiotikaspektrum luas, 12 am kemudian dilakukan pemberian ineksi kortikosteroid ternyatakeadianterhadapsindroma gangguanna8as menurun hingga 18,'%dibandingterhadap penderita yang tidak dilakukan pemberian ineksi betametasone $ '(,% % &!+emberian ineksi antibiotika bertuuan untuk mengendalikan in8eksi subklinis yang2sebagian besar terdapat pada penderita preterm dengan 2+*9 , usaha pengendalianin8eksi yang lain adalah tidak melakukan pemeriksaan #agina tou0her!19;al ini bertentangan terhadap penelitian Ale2 dan +=52 al8a!12,1(

Adaduatempat yangdikemukakansebagai asal dari +=pen0etuspersalinanyaitu di selaput ketuban $ amnion dan khorion & dan de0idua! Amnion dan khorionterutama membentuk+=>2serta+=52al8ayangdidugaterutamaterlibat padapersalinan!Platelet Activating Factor ( PAF)di duga memainkan peranan penting,8aktorini di hasilkanolehparuparudanginal aninyangdapat menstimulasiproduksi prostaglandin oleh amnion yang dapat merangsang kontraksi miometrium!1iosintesaprostaglandindalamkeadaanin8eksi dapat dirangsangolehbakterinyasendiri atau oleh produk tubuh akibat respon terhadap in8eksi itu sendiri!/ikroorganismeyangdiisolasi dari 8lora#aginaadalahsumberphospholipase A2yang dapat merangsang pengeluaran asam arakhidonat yang penting peranan dalamproduksi prostaglandin!11,1(,2(,2'

(+engaruh buruk persalinan preterm dengan 2+*9 pada umumnya terhadap ibutidaklah seburuk terhadap anin atau bayi yang dilahirkan $perinatal &! )isikomaternal seperti uga risiko perinatalberbanding terbalik dengan usia kehamilan saatteradinya kelahiran! /akin lama arak antarapersalinan preterm dan lamanya pe0ahketuban dengan tanggal taksiran kelahiran bayi maka diyakini makin meningkatkanrisiko keadian in8eksi baik pada ibu maupun neonatus!111anyak penelitian mengenai penggunaansteroidpada ,anita hamil denganketuban pe0ah sebelum,aktunya yang meliputi pemberian antibiotika se0arabersamaan dan hal ini kesulitan membedakan e8ek samping yang seharusnyaberman8aat pada terapi tersebut! 6ntuk mena,ab hal ini , terdapat suatu penelitianrandomized trial dimana membandingkan pemberian ineksi antibiotika dan ineksibetametasone dalam ,aktuyangsama denganpemberian ineksi antibiotika tanpaineksi betametasone, ini merupakan meta analisa! Analisa ini menunukkan bah,apemberianineksi antibiotikatanpaineksi betametasonedalam,aktuyangsamamengurangi resikoteradinyakhorioamninitis, sepsis padaneonatus, endometritispostpartum dan perdarahan intra#entrikular masing masing 72 %, %8 %, 50 %, dan50 %! +emberian ineksi betametasone mengurangi e8ek kera dari antibiotika dalammen0egah teradinya khorioamnionitis dan sepsis pada neonatus! ;ipotesa inimenyokong penelitian a0ak yang menunukkan terdapatnya pengurangan yangbermakna terhadap insidens *indromga,at na8as $ 18 %?* %2 %& tanpapeningkatanangkakeadiankesakitandisebabkanolehin8eksiibudanneonatuspada ,anita hamil yang diineksi betametasone pada ,aktu 12 am setelah ineksiantibiotika ika dibandingkan dengan pemberian ineksi dalam ,aktu yang sama! ;alini teradi karenatingginya keadian ,anita hamil dengan 2+*9 yang menderitain8eksi subklinis pada saat dira,at di rumah sakit, sehingga kemungkinanpengobatanyangterbaikpadasaat pertamakali masukke)*denganpemberianantibiotika sehingga dapat mengendalikan in8eksi yang telah teradi!1'+engaruh yang menguntungkan terhadap pemberian antibiotika pada pasienpreterm dengan 2+*9 dapat berkurang bila pemberiannya bersama sama denganglukokortikoid , yang diketahui bekera sebagai imunosupresi!17'/ekanisme glukokortikoidadalahmenyebabkankeadaanpenekanansistimimmunologis dimana teradi perubahan dari produksi mediator mediator humoral!18+ersalinanprematurmasih0ukupbanyakdiumpai! "inegaranegaramauangkakeadiankelahiranbayi prematur ialahberkisar %%-7%! *edangkandinegara negara sedang berkembang, angka keadian kelahiran bayi prematur ini lebihkurang tiga kali lipat lebih tinggi! "i )*3/ 7akarta, angka keadian kelahiran bayiprematur ini berkisarantara22%-2'%dari semuabayi yangdilahirkandalamsetahun!(+adakehamilannormal sekret #aginayangdihasilkanadalahasamkarenaadapeningkatan pada kolonisasi dari bakteri laktobasilus dan bakteri lain yangmemproduksi asam laktat! 2eadaan asam ini men0egah pertumbuhan bakteri patogenyangberlebihan! "isebabkanolehkeadaanyangtidakdiketahui, suasanaasamdi#agina yang sangat ideal untuk men0egah pertumbuhan bakteri yang patogen berubah!1erkurangnya keasaman sekret #agina, menurunnya umlah bakteri laktobasilus akanmengakibatkanpeningkatanbakteri patogenseperti =! #aginalis, /! hominis, 6!urealyti0um, 3! tra0homatis, group 1 strepto0o00us! 2eadaan perubahan 8lora #aginaini dikenal sebagai #aginosis bakterialis!5,8,9,2(Abadi dalam penelitiannya menyebutkan hasil biakan 0airan ketubanatau usapandari ka#um uteri pada penelitian ini didapatkan hasil positi8 pada 79,5 %, adapun enisbakteri hasil biakan @ gram negati8 $20,5%&, A0initoba0ter 0 $22,7 %&, >! 0oli $11,'%&,enteroba0ter sp $2,(%&, *treptokokus $',5%&, *taphylo0o00us $1(,%%&, 2lebsiela$2,(%&, +seudomonas $1(,%%&, 3ampuran $9,1%&!((/ikroorganismeataubakteri yangadadapat men0apai selaput amnionatauronggaamnion dengan mekanisme sebagai berikut @2(,2'1! /ekanisme in8eksi @A! -n8eksi yangmenalar keatas $ asenden& dari ser#iks atau#aginakarena#aginosis bakterialis!1! +enyebaran hematogen melalui plasenta $ in8eksi transplasenter &3! -n8eksi retrograd dari rongga peritoneum melalui tuba "! .indakan in#asi8 kedalam uterus 52eadianin8eksi setelahprosedur diagnostikin#asi8 relati8 ke0il, demikianugapenyebaran melalui tuba! *e0ara teoritis penyebaran hematogen dapat teradiselama ada in8eksi pada ibu yaitu, mikroorganisme melalui sirkulasi ibu men0apairuangan inre#illus, kemudian menyebar ke #illi khoriales dan sirkulasi anin! -n8eksiyangteradi lebihbanyakse0ara menalar keatas $ asenden& dari ser#iks dan#agina!-ni dapat dibuktikan dari hasil penelitiansebagai berikut @A 2horioamninitis lebih seringdanbanyak ditemukan pada tempat robeknyaselaput ketuban dari pada ditempat lain!A *emua kasus pneumonia kongenital pada bayi ditemukan khorioamnionitis A 1akteri yangditemukanpadain8eksi kongenital samadenganbakteriapada#agina dan ser#iks!A +ada kehamilan kembar, khorioamnionitis lebih seringteradi pada selaputketuban anak pertama dari pada selaput ketuban anak kedua! -ni teradi karenaselaput anak pertama menempati atau menutupi ser#iks!.emuan ini semua membuktikan adanya mekanisme in8eksi yang berasal dari#agina dan ser#iks! +roses mekanisme in8eksi yang teradi dapat dibagi dalambeberapa tahap penyebaran yaitu @2! .ahap penyebaran in8eksi @A! .ahap - @+roses in8eksi asenden yang teradi karena pertumbuhan bakteri 4mikroorganismepatogenyangberlebihandi#aginadankanalisser#iks, initeradi karena perubahan asam di #agina!1! .ahap -- @*elanutnya mikroorganisme dapat men0apai ka#umuteri danberdiamdidesidua! )eaksi in8lamsi ditempat ini menyebabkan radang $ desiduitis & dandapat meluas menadi khorionitis! /ikroorganisme ini dapat menyerangpembuluhdarahibudananin$khorio#askulitis &ataumelintasi melaluiselaputamnion $ amnionitis&men0apaironggaamnion yangmenyebabkanin8eksi intra uterin!3! .ahap --- @%)obeknya selaput ketuban tidak selaluharus merupakan permulaan teradinyain8eksi! -n8eksi intra amnionitik dapat teradi pada selaput ketuban yang utuh!1akteri dapat melintasi selaput ketuban, pada persalinan pretermdenganselaput ketuban yang utuh ternyata kultur 0airan amnion %0 70 % positi8!*etiap ,aktubakteri yang ada di 0airan amnion dapat menyerang aninmelalui berbagai alan! 7anindapat menelan0airanamnionyangterin8eksisehingga dapat menyebabkan pneumonia kongenital dan gastroenteritis!kontak langsung dengan 0airan amnion yang terin8eksi akan mengakibatkanin8eksi lokal seperti otitis, 0onun0ti#itis danomphalitis! +enyebarandaribanyak tempat ke sirkulasi anin akan mengakibatkan bakterimia dan sepsis!(! /ekanisme in8eksi pada ketuban pe0ah/ekanisme teradinya in8eksi pada persalinan preterm dengan ketuban pe0ah dinisama, se0ara teoritis dikemukakanoleh)omeroberhubungandenganin8eksisebagai berikut!2' A/ekanisme - @ -n8eksi lokalyang teradi pada khorion dapat mengakibatkan robeknya selaputketuban! -n8eksi ini dapat berasal ser#ika atau dari intraamnion! Akibatprotease yang dihasilkan bakteri dan reaksi lokal in8eksi dari kedua sisi dapatmengakibatkan berkurangnya elastisitas, kekuatan selaput ketuban, sertapenipisan selaput ketuban, sehingga mudah teradi robekan pada selaputketuban!A/ekanisme -- @)obeknyaselaput ketubanakanmengakibatkanteradinyain8eksi ditempattersebut , akibat adanya as0endingin8eksi dari ser#iks dan#agina! 2arenaperalanan ,aktu in8eksi yang teradi dapat meluas ke intra amnion danselanutnya anin dapat terin8eksi!!*ampai sekarang masalah penanganan pasien pretermdengan 2+*9masihbanyak diperdebatkan khususnya mengenaipemberian ineksi antibiotika dan ineksikortikosteroid! +ada pasien pasien dengan kehamilan kurang dari (2 minggudianggapbah,a8ungsi pematanganparunya belumsempurna sehingga dilakukan7pemberian ineksi deksametasone selama '8 amdengan harapan telah teradipematangan dari 8ungsi paru parunya!15,1%,19,20/ekanisme pertahanan tubuh untuk mengatasi in8eksi terdiri atas sistimimunspesi8ik dan spesi8ik! *istim imun nonspesi8ik dapat memberikan responlangsung terhadap antigen tanpa mengenal antigen terlebih dahulu, sedangkan sistimimun spesi8ik membutuhkan ,aktu untuk mengenal antigen terlebih dahulu sebelumdapat memberikan responnya!*istim imun nonspesi8ik dapat dibagi atas pertahanan8isik4mekanik, pertahananspesi8ikdapat berupasistimimunhumoral, selular danorgan lim8oid!221iosintesis kortikosteroid dimulai pada korteks adrenal yang mengubah asetatmenadi kolesterol, kemudiandenganbantuanenBimdiubahlebihlanut menadikortikosteroid dengan 21 atom karbon dan androgen lemak dengan 19 atom karbon!2ortikosteroidbekera denganmempengaruhi ke0epatansintesis protein! /olekulhormon memasuki sel aringan yang responsi8 melalui membran plasma se0ara di8usipasi8 kemudian bereaksi dengan reseptor protein yang spesi8ik dalam sitoplasma selaringan dan membentuk kompleks reseptor steroid! +ada beberapa aringanmisalnya hepar, hormon steroid merangsang transkripsi dan sintesis protein spesi8ik,pada aringanlainmisalnya sel lim8oid, 8ibroblas, hormonini bersi8at katabolik!"alamklinikumumnyakortikosteroiddibedakanmenadi 2golonganbesar yaituglukokortikoiddanmineralokortikoid! =lukokortikoide8ekutamanya antiin8lamasiyaitu dapat men0egah atau menekan timbulnya geala in8lamasi akibat in8eksi , se0aramikroskopik selainmenghambat 8enomena in8lamasi dini $ udem, deposit 8ibrin,dilatasi kapiler, migrasi leukosit ketempat radangdanakti#itas 8agositosis & ugamenghambat mani8estasi in8lamasi yang telah lanut $ proli8erasi kapiler dan8ibroblast, pengumpulan kolagen dan akhirnya sikatrisasi &! sedangkan pengaruhnyapada keseimbangan air dan elektrolit ke0il! +enggunaan klinik kortikosteroid sebagaiantiin8lamasi merupakanterapi paliati8, dalamhal ini penyebabpenyakit tetapadahanya gealanya yang dihambat, geala in8lamasi seringdigunakansebagai dasare#aluasi terapi in8lamasi, makapadapenggunaanglukokortikoidkadangkadangteradi masking effect , dari ,luar penyakit nampaknya sudah sembuh tetapi in8eksi didalamdapat terus menalar! 6ntuk mendapatkan e8ek yang lama kortikosteroid8diberikan se0ara intramuskuler, perubahan struktur kimia sangat mempengaruhike0epatan absorpsi, mula kera dan lama kera! +ada keadaan normal 90 %kortikosteroid oleh 2 enis protein plasma yaitu globulin pengikat kortikosteroiddanalbumin! +ada kehamilan dapat meningkatkan kadar globulin pengikat kortikosteroidsampai beberapa kali!25 =lukokortikoidmeningkatkanakti#itas enBimuntukbiosintesis sur8aktanpadapneumosit 4 sel al#eolar tipe -- yang memiliki reseptor steroid, kolin 8os8otrans8erasedan 8os8otidil a0id 8os8atase $ papase & untuk enBim primer yang bertanggung a,abuntuknukleus28os8olipidsurfaceactifeutamayaitu8os8atidil kolindan8os8atidilgliserol! +ola kolin diduga lebih penting dalam hal pematangan 4 perkembangan paruanin! 5os8atidil a0id8os8atasemengkatalisisasam8os8atidil kolin, 8os8atidilgliserollipid dan protein khusus untuk penyusun utama dari lesitin, komponen utamasur8aktan!2%

/ekanisme kera glukokortikoid adalah menurunkan produksi imunitas humoral!17*istim imun spesi8ik humoral ini berhubungan dengan lim8osit 1 atau sel 1! lim8osit 1terdapat pada8etuspadaakhirtrimester-! 1ilasel1dirangsangolehbendaasing,maka sel tersebut akan berproli8erasi dan berkembang menadi sel plasma yang dapatmembentuk antibodi! Antibodi yang terbentuk adalah imunoglobulin!22Ampisillin merupakan protip golongan aminopenisilin yang mempunyai spektrumluas terhadap bakteri gram positi8 dan negati8! *ebagaimana antibiotika beta laktam,akti#itas anti bakteri ampisilin ini seringkali dirusak oleh enBim betalaktamase baikyangdiproduksi kumangrampositi8 maupunnegati8! /ekanisme keraampisilindengan menghambat pembentukan mukopeptida yang diperlukan untuk sintesisdinding sel bakteri!15 Absorbsi ampi0illin melalui usus halus elek, bila diberikan peroral dan oleh karenaitu ampi0illin diberikan se0ara parenteral!(5 Ampisilin bila diberikan sesaat sebelum persalinan, dalam 1 am kadar dalam darah8etus menyamai kadar dalam darah ibunya dan ,aktu paruh adalah 90 menit!2%"osis terapi antibiotika adalah1gramsetiap8amselama 2'amkemudiandilanutkan amo/! +reterm birth pre#ention@ e#aluation o8 a prospe0ti#e 0ontrolledrandomiBed trial!Am 7 Hbstet 1989@C1%0@1172-85! 9ibo,oD! pre#alensi ba0terial #aginosisdanhubungannyadenganpersalinanpretermdanberatlahir rendah! 1agian Hbstetri dan =ynekologi526-4)*3/! 7akarta 1991%! *yamsuri A2! 2ehamilan preterm, le,at ,aktu dan pertumbuhan anin terhambat!+alembang @1agianHbstetri dan =ynekologi52 6D*)-4)*/; +alembang,19957! 1ragonier 7), 3ushner -/, ;obel 37! *o0ial and personal 8a0tor in the etiology o8 pretermbirth -n@ 5u0hs 5, *tubble8ield +=! >ds ! +reterm birth @ 3auses, pre#ention and management!De,Gork! /a0milan +ublishing 3ompany, 198' C %%8! /inko88 ;! prematurity @ in8e0tion as etiologi0 8a0tor! Hbstet =yne0ol 198(C%2@1(7-1''9! :amont )5, .aylor-robinson ", Deyman /,et al! *pontaneous early preterm labour asso0iated,ith abnormal genital ba0terial 0olonisation! 1r 7 Hbstet =ynae0ol 198%C9(@80'-81010! Ams7", .albert /:, 1arro,s ;, *a0hs:! management o8 pretermprematurelyrupturedmembranes@ a prospe0ti#e randomiBed 0omparison o8 obser#ation #ersus use o8 steroids andtime deli#ery! Am 7 Hbstet =ynae0ol 1985C151@(2-(811! /0 =regor 7A! 1a0terial protese indu0ed redu0tion o8 0horiomnioti0 membrane strength andelasti0ity! Hbstet =yne0ol 1987C%9@1%712! )aabi /!;igh le#el o8 serum 0ollagenase in premature labor a potential bio0hemi0al marker!Hbstet =yne0ol 1987C%9@1791(! )omero)! +rostaglandin 0on0entration inamnioti0 8luido8 ,omen,ithintra amnioti0in8e0tion and preterm labor! Am 7 Hbstet =yne0ol 1987C157@1'%1-71'! Arias 5! +harma0ologiktreatmen! -n@ 3arera 7/, 3abero:, 1araibar )! .he perinatalmedi0ine o8 the ne, milenium!5th ed! De, york@ /osby Gear 1ook , 2001C59%-%00 ! 15! :o#ett */, 9eiss 7","iogo /7, et al! A prospekti#e, double blind, randomiBed, 0ontrolled0lini0al trial o8 ampi0illin sulba0tam 8or preterm premature rupture o8 membranes in ,omenre0ei#ing antenatal 0orti0osteroid therapy! Am 7 Hbstet =yne0ol 1997C17%@10(0-(8 1%! :eiti0h ;, >garter 3,)eisenberger 2, et al! 3on0omitant use o8 glu0o0orti0oids@ A 0omparisono8 t,o metaanalyses on antibioti0 treatment in preterm premature rupture o8 membranes! Am 7Hbstet =yne0ol 1998C178@899-907 17! ?ermillion*.,*oper">, )oark73! Deonatal sepsisa8terbetametasoneadministrationtopatients ,ith preterm premature rupture o8 membranes! Am 7 Hbstet =yne0ol 1999C181@(20-(27 18! 2ipikasa 7, 1olognese )7! Hbstetri0 management o8 prematurity! -n@ 5anaro88AA, /artin )7!Deonatal perinatal medi0ine@"iseases o8 the 8etus and in8ant! *idition! De,york@/osby-Gear 1ook,1997C2%'-28' 19! :e,is "5, 1roady 2, >d,ards /*! +reterm premature rupture membranes@ A randomiBed trialo8 steroids a8ter treatment ,ith antibioti0s! Am 7 Hbstet =yne0ol 199%C88@801-5 20! >german )*, +ier0e 95, Andersen )D! >t al! A 3omparoson o8 the bioa#ailability o8 oral andintramus0ular dedisi -?! 7akarta@+er0etakan -n8o /edika, 1985@11'7 11%2 (2! )au .D2, ?idiasagar "! Deonatalres0u0iation! -n@ Aladem,, 1ro,n A2, *ureau 3! 3lini0alperinatology!2nd ed! *t! :ouis .oronto :ondon @ .he 3? /osby 3ompany, 1980C'%0 '70 ((! Abadi A!2adar 3 )+ serum ibu sebagai petanda dini in8eksi pada persalinan ketuban pe0ahsebelum,aktudanhubungannya dengan in8eksi pada bayi! .esis dibagian Hbstetri dan=inekologi 52!6D*)-@+alembang 1998 ('! /arrin /, +aes 1A! 1irth asphy