Asuhan keperawatan ketuban pecah dini

BAB ITINJAUAN TEORITIS

1.1.  Konsep Dasar1.1.1.        Definisi

            KPD ( Ketuban Pecah Dini ) adalah pecah nya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan mulai dan di tunggu satu jam belum terjadi inpartu sebagian besar KPD adalah hamil aterm di atas 27 minggu, sedangkan dibawah 36 minggu tidak terlalu banyak( Ida Bagus, 2001 )            KPD  (  Ketuban  Pecah  Dini   )  adalah  ketuban  yang  pecah  spontan  yang   terjadi   pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai ( Mansjoer Arif, 2000 : 310 )             Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan satu jam atau lebih sebelum terjadi tanda-tanda persalinan. (Arief Mansjoer, 1999 : 310)

1.1.2.        Anatomi Fisiologi Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan adalah 1000 – 1500 cc Ciri-ciri kimiawi :

Air ketuban berwarna putih kekeruhan, berbau khas amis, dan berasa manis, reaksinya agak alkalis atau netral, berat jenis 1,008. Komposisinya terdiri atas 98 % air, sisanya albumin, urea,   asam   urik,   kreatinin,   sel-sel   epitel,   rambut   lanugo,   verniks   kaseosa   dan   garam anorganik.Kadar protein kira-kira 2,6 gr % per liter terutama sebagai albumin.

Dijumpai lecitin spingomyelin dalam air ketuban amat berguna untuk mengetahui apakah janin sudah mempunyai paru-paru yang matang. Sebab peningkatan kadar lecitin pertanda bahwa permukaan   paru-paru   diliputi   zat   surfaktan.   Ini   merupakan   syarat   bagi   paru-paru   untuk berkembang dan bernapas. Bila persalinan berjalan lama atau ada gawat janin atau pada letak sungsang akan kita jumpai warna ketuban keruh kehijau-hijauan, karena telah bercampur dengan mekonium.

Fungsi Air Ketuban

1. Untuk proteksi janin.

2. Untuk mencegah perlengketan janin dengan amnion.

3. Agar janin dapat bergerak dengan bebas.

4. Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu.

5. Mungkin untuk menambah suplai cairan janin

6. Meratakan   tekanan   intra   –   uterin   dan  membersihkan   jalan   lahir   bila   ketuban pecah.

7. Peredaran air ketuban dengan darah cukup lancar dan perputarannya cepat, kira-kira 350-500 cc.

Asal Air Ketuban

1. Kencing janin (fetal urin)

2. Transudasi dari darah ibu

3. Sekresi dari epitel amnion

4. Asal campuran (mixed origin)

( Ida Bagus, 2001 )

1.1.3.        EtiologiPenyebab ketuban pecah dini (KPD) mempunyai dimensi multifaktorial yang dapat 

dijabarkan sebagai berikut :1.1.3.1.  Serviks inkopeten1.1.3.2.  Ketegangan rahim berlebihan; kehamilan ganda, hidramnion1.1.3.3.  Kelainan letak janin dalam rahim, letak sunsang, letang lintang

1.1.3.4.  Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, sepalopelvik disproforsi

1.1.3.5.  Kelainan bawaan dari selaput ketuban1.1.3.6.  Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk 

proteolitik sehingga menyebabkan ketuban pecah.( Arif Monsjoer, dkk, 2001 : 310 )

1.1.4.        Manifestasi Klinik1.1.4.1.  keluar ketuban warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit / banyak1.1.4.2.  dapat di sertai demam bila sudah ada infeksi1.1.4.3.  janin mudah teraba1.1.4.4.  pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada , air ketuban sudah kering

1.1.4.5.        inspeksikula, tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air ketuban ketuban sudah kering ( Arief Mansjoer, dkk,2001 : 310 )

1.1.5.        PatofisiologiKantong   amnion   yang   utuh   berfungsi   sebagai   suatu  mekanik   terhadap. infeksi   tetapi 

selain itu cairan amnion mempunyai beberapa sifat bakteri ostatik yang dapat memainkan peran dalam pencegahan  kario  amnionitis   dan infeksi   janin.  Membran  yang  utuh  bukan  merupakan sawar  mutlak   terhadap infeksi   karena   kolonisasibakteri   terjadi   10%   pasien   dalam   persalinan cukupbulan, dengan membrane yang utuh sampai 25% pasien dalam persalinan kurang bulan. Janin kurang bulan dengan ketuban pecah dini, resiko infeksi dan sepsis yang keberadaannya di dalam rahim ahkan dapat menjadi problematik, bagi ibu resikonya bukan saja terjadi kariomnitis tetapi juga bisa terjadi kegagalan induksi, maka harus dilakukan operasi section caesaria.

1.1.6.        Komplikasi        1.1.6.1. infeksi

Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.        1.1.6.2. partus peterm

Persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu ( antara 20 – 37 minggu ) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram ( Manuaba, 1998 : 221)        1.1.6.3. prolap Tali pusat

     Tali pusat menumbung        1.1.6.4. distasia ( partus Kering)         Pengeluaran cairan ketuban untuk waktu yang akan lama akan menyebabkan dry labour atau persalinan kering1.1.7. Pemeriksaan Penunjang

1.1.6.1.  Pemeriksaan Leukosid darah > 15000 / ul bila terjadi infeksi1.1.6.2.  test lakmus merah berubah menjadi biru1.1.6.3.  amnio sentetis1.1.6.4.   USG ( menentukan usia kehamilan , indeks cairan amnion berkurang )           ( Arief Monsjoer,

dkk, 2001 : 313 )1.1.8. Penatalaksanaan1.1.8.1. Keperawatan

a.       Rawat rumah sakit dengan tirah baring.b.       Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin.c.       Umur kehamilan kurang 37 minggu.d.       Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5 hari.e.       Memberikan   tokolitik   bila   ada   kontraksi   uterus   dan   memberikan   kortikosteroid   untuk 

mematangkan fungsi paru janin.f.        Jangan melakukan periksan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda persalinan.g.       Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau gawat janin.h.       Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan 

mobilisasi bertahap. Apabila pelepasan air berlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan.1.1.8.2.  Medis

a.       Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Bila ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan terminasi kehamilan.

b.       Induksi atau akselerasi persalinan.c.       Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan mengalami kegagalan.d.       Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan.

ASUHAN KEPERAWATAN

1.2.1. pengkajian1.2.1.1. Biodata klien Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, 

No.  Medical   Record,   Nama  Suami,   Umur,   Pendidikan,   Pekerjaan   ,   Suku,   Agama,   Alamat, Tanggal Pengkajian.

1.2.1.2. Keluhan utama  :keluar cairan warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan sedikit / banyak, pada 

periksa dalam selaput  ketuban  tidak ada,  air  ketuban sudah kering,   inspeksikula  tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudahkering

1.2.1.3. Riwayat haid                           Umur menarchi pertama kali,   lama haid,   jumlah darah yang keluar,  konsistensi,  siklus 

haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal partus1.2.1.4.Riwayat Perkawinan                           Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan sah atau tidak, 

atau tidak direstui dengan orang tua ?

1.2.1.5.  Riwayat Obstetris                  Berapa  kali  dilakukan pemeriksaan  ANC,  hasil   laboraturium  :  USG  ,  darah,  urine,  keluhan 

selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh

1.2.1.6.Riwayat penyakit dahulu                           Penyakit   yang  pernah  di   diderita  pada  masa   lalu,   bagaimana  cara  pengobatan  yang 

dijalani nya, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang – ulang

1.2.1.7. Riwayat kesehatan keluarga                           Adakah   anggota   keluarga   yang  menderita   penyakit   yang   diturunkan   secara   genetic 

seperti   panggul   sempit,   apakah   keluarga   ada   yg   menderita   penyakit   menular,   kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah di derita oleh keluarga

1.2.1.8. Kebiasaan sehari –haria. Pola nutrisi : pada umum nya klien dengan KPD mengalami penurunan nafsu makan, frekuensi minum 

klien juga mengalami penurunanb.  Pola istirahat dan tidur : klien dengan KPD mengalami nyeri pada daerah pinggang sehingga pola 

tidur klien menjadi terganggu, apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum)

c.   Pola   eliminasi   :   Apakah   terjadi   diuresis,   setelah  melahirkan,   adakah   inkontinensia   (hilangnya infolunter pengeluaran urin),hilangnya kontrol  blas,   terjadi  over distensi blass atau tidak atau retensi  urine karena rasa  takut   luka episiotomi,  apakah perlu bantuan saat  BAK.  Pola BAB, freguensi, konsistensi,rasa takut BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.

d. Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan  pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian,                            tata rias rambut dan wajah

e. Aktifitas : Kemampuan mobilisasi klien dibatasi, karena klien dengan KPD di anjurkan untuk bedresh total

f. Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang membuat fresh dan relaks.1.2.1.9. pemeriksaan fisik

a.       Pemeriksaan kesadaran klie, BB / TB, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhub.       Head To Toe  Rambut    : warna rambut, jenis rambut, bau nya, apakah ada luka lesi / lecet  Mata        : sklera nya apakah ihterik / tdk, konjungtiva anemis / tidak, apakah palpebra oedema / 

tidak,bagaimana   fungsi  penglihatan  nya  baik   /   tidak,  apakah  klien  menggunakan  alat  bantu penglihatan / tidak. Pada umu nya ibu hamil konjungtiva anemis

  Telinga     : apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat serumen / tidak, apakah klien menggunakan alt bantu pendengaran / tidak, bagaimana fungsi pendengaran klien baik / tidak

  Hidung     : apakah klien bernafas dengan cuping hidung / tidak, apakah terdapat serumen / tidak, apakah fungsi penciuman klien baik / tidak

  Mulut dan gigi       :  bagaimana keadaan mukosa bibir klien, apakah lembab atau kering, keadaan gigi dan gusi apakah ada peradangan dan pendarahan, apakah ada karies gigi / tidak, keadaan lidah klien bersih / tidak, apakah keadaan mulut klien berbau / tidak. Pada ibu hamil pada umum nya berkaries gigi, hal itu disebabkan karena ibu hamil mengalami penurunan kalsium

  Leher       : apakah klien mengalami pembengkakan tyroid  Paru – paru

I  : warna kulit, apakah pengembangan dada nya simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat luka memar / lecet, frekuensi pernafasan nyaP : apakah ada teraba massa / tidak , apakah ada teraba pembengkakan / tidak, getaran dinding dada apakah simetris / tidak antara kiri dan kananP : bunyi ParuA : suara nafas

  JantungI : warna kulit, apakah ada luka lesi / lecet, ictus cordis apakah terlihat / tidakP : frekuensi jantung berapa, apakah teraba ictus cordis pada ICS% MidclavikulaP : bunyi jantungA : apakah ada suara tambahan / tidak pada jantung klien

  AbdomenI : keadaan perut, warna nya, apakah ada / tidak luka lesi dan lecetP : tinggi fundus klien, letak bayi, persentase kepala apakah sudah masuk PAP / belumP : bunyi abdomenA : bising usu klien, DJJ janin apakah masih terdengar / tidak

  Payudara : puting susu klien apakah menonjol / tidak,warna aerola, kondisi mamae, kondisi ASI klien, apakah sudah mengeluarkan ASI /belum

  EkstremitasAtas : warna kulit, apakah ada luka lesi / memar, apakah ada oedema / tidakBawah : apakah ada luka memar / tidak , apakah oedema / tidak

  Genitalia : apakah ada varises atau tidak, apakah ada oedema / tidak pada daerah genitalia klien  Intergumen : warna kulit, keadaan kulit, dan turgor kulit baik / tidak

1.2.2. Diagnosa Keperawatan1.2.2.1.   resiko   infeksi   berhubungan   dengan   prosedur   invasif,   pecah   ketuban,     kerusakan   kulit, 

penurunan hemoglobin, pemajanan pada patogen1.2.2.2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terjadi nya ketegangan otot rahim1.2.2.3. Ansietas berhubungan dengan kurang nya pengetahuan atau konfirmasi tentang penyakit1.2.2.4. Gangguan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan adanya nyeri, peningkatan HIS1.2.2.5.Intoleransi aktifitas b.d. kelemahan fisik

(Dangoes:2000)

1.2.3. Intevensi

No

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

Inervensi Rasional

1 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, pecah ketuban,    kerusakan kulit, penurunan hemoglobin, pemajanan pada patogen

Tujuan :          infeksi tidak 

terjadi pada ibukriteria hasil

          pencapaian tepat waktu pada pemulihan luka tanpa komplikasi

          Tinjau ulang kondisi/faktor risiko yang ada sebelumnya. Catat waktu pecah ketuban.

          Kaji terhadap tanda dan gejala infeksi (misalnya: peningkatan suhu, nadi, jumlah sel darah putih, atau bau/warna rabas vagina).

          Berikan perawatan perineal sedikitnya setiap 4 jam bila ketuban telah pecah

          Kondisi dasar ibu, seperti diabetes atau hemoragi, menimbulkan potensial resiko infeksi atau penyembuhan luka yang buruk. Resiko korioamnionitis meningkat dengan berjalannya waktu, sehingga meningkatkan resiko infeksi ibu dan janin.

          Pecah ketuban terjadi 24jam sebelum pembedahan dapat menyebabkan amnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat mengubah penyembuhan luka.

          Untuk mencegah agar tidak terjadi infeksi

2

3

Gangguan   rasa nyaman   :   nyeri berhubungan dengan   terjadi nya   ketegangan otot rahim

Ansietas berhubungan dengan   kurang nya 

Tujuan :          rasa nyeri 

berkurangKriteria hasil :

          klien tampak tenang

          klien tampak nyaman

Tujuan :          klien 

pengetahuan klien 

          monitor tanda – tanda vital : TD, pernafasan, nadi dan suhu

          ajrakan klien teknik relaksasi

          atur posisi klien          berikan lingkungan 

yang nyaman dan batasi pengunjung

          tinjau proses penyakit dan harapan masa depan

          dorong periode 

          nyeri dapat mengakibatkan peningkatan frekuesni pernafasan dan nadi

          untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien

          untuk memberikan kenyamanan pada klien

          agar klien dapat beristirahat

          memberikan pengetahuan dasar 

4

5

pengetahuan atau   konfirmasi tentang penyakit

Gangguan kebutuhan istirahat   tidur berhubungan dengan   adanya nyeri   , peningkatan HIS

Intoleransi aktifitas   b.d. kelemahan fisik

bertambah setelah diberikan informasi mengenai penyakit nyakriteria hasil :

          klien tidak resah lagi dengan peyakit nya

          menunjukkan pemahaman akan proses penyakit dan prognosis

tujuan :          kebutuhan 

istirahat tidur klien terpenuhiKriteria hasil :

          klien dapat tidur dengan tenang dan tidak gelisah

          klien menunjukkan pola tidur yang adekuat

Tujuan:-   aktivitas   kembali sesuai   kemampuan pasien.Kriteria hasil:-   pasien   bisa beraktivitas   seperti biasa.

istirahat yang adekuat dengan aktifitas terjadwal

          berikan pelayanan kesehatan mengenai penyakit nya

          jelaskan kepada klien apa yg terjadi, berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban yang terbuka dan jujur

          lakukan pengkajian terhadap gangguan kebutuhan tidur

          motivasi klien agar mengalihkan perhatian

          monitor kebutuhan tidur

          ciptakan suasana nyaman

-   Bantu   pasien   dalam memenuhi   kebutuhan sehari-hari seminimalmungkin.- Beri posisi nyaman.- Anjurkan   menghemat energy   hindari   kegiatan yang melelahkan.-Jelaskan   pentingnya mobilisasi diri.

dimana klien dapat membuat pilihan

          agar klien tidak merasa jenuhdan mempercepat proses penyembuhan

          agar klien mengerti dengan bahaya nya infeksi dan penyakit nya

          menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu klien atau orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi

          agar dapat memberikan gambaran sampai sejauh mana kebutuhan tidur terganggu

          dengan mengalihkan perhatian, maka perhatian klien tidak hanya tertuju pada rasa nyeri sehingga membantu relaksasi pada klien sewaktu tidur

          untuk mengetahui apakah kebutuhan tidur klien terpenuhi seperti biasa atau belum

          suasana yang tenang dapat membantu relaksasi sehingga nyeri berkurang dan klien bisa tidur

          agar kebutuhan sehari 

– hari klien dapat terpenuhi seperti biasa nya

          agar klien merasa nyaman dan tenang

          kelelahan dapat menyebabkan lama nya proses penyembuhan klien,,jadi dengan menghindari kegiatan yang melelahkan dapat membantu proses penyembuhan

          proses penyembuhan

1.2.4. Implementasi               Setelah rencana keperawatan di susun, maka rencana tersebut diharapkan dalam tindakan nyata untuk mencapai  tujuan yang diharapkan,  tindakan tersebut harus terperinci  sehingga dapat diharapkan tenaga pelaksanaan keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan   Implementasi   ini   juga   dilakukan   oleh   si   pembuat   rencana   keperawatan   dan   di   dalam   pelaksanaan keperawatan itu kita harus menjunjung tinggi harkat dan martabat sebagai manusia yang unik1.2.5. Evaluasi               Evaluasi adalah hasil akhir dari proses keperawatan dilakukan untuk mengetahui sampai dimana keberhasilan tindakan yang diberikan sehingga dapat menentukan intervensi yang akan dilanjutkan

BAB IITINJAUAN KASUS

2.1. PengkajianTanggal pengkajian                    : 16 agustus 20102.1.1. Identitas klien                        Nama                           : Ny.I                        Umur                            : 20 tahun                        Jenis kelamin                : Perempuan                        Status                           : Sudah menikah                        Agama                          : Islam                        Pekerjaan                      : Ibu rumah tangga                        Pendidikan                    : SMA                        Alamat                          : situmbuak / Tilatang kamang                        No.MR                          : 249226                        Ruang   Rawat                :   ruang   Rawat   Inap   kebidanan   RSUD Dr.Achmad                                                              Muchtar Bukittinggi                        Tgl masuk                     : 14 agustus 2010

                        Penanggung jawab                        Nama                           : Tn.H                        Umur                            : 25 tahun                        Hub. Dg keluarga           : suami                        Pekerjaan                      : wiraswasta

2.1.2. Alasan masuk                        Klien masuk IGD pada hari sabtu pukul 00.30 WIB, dengan keluhan keluar            cairan ketuban dari pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau2.1.3. Riwayat kesehatan2.1.3.1. Riwayat kesehatan sekarang

                        Klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak malam, klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbau,frekuensi ganti duk klien sebanyak 5x sehari, klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang sampai ke ari – ari,nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6,klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan,frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari,klien mengatakan nafsu makan berkurang sejak beberapa hari yg lalu ,klien mengatakan berat badan nya menurun,BB sehat 68 Kg BB sakit 64 Kg,klien sudah 2 hari tidak ada Buang air besar, klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nya saat ini, klien tampak meringis dan sering memegang perut nya, porsi makan yang dihabiskan klien hanya ½ porsi,klien mengatakan selama dirumah sakit klien hanya beraktifitas di tempat tidur, aktifitas klien di rumah sakit hanya di tempat tidur, DJJ bayi 135 x/i,  HB 10,4 gr %, therapi yang diberikan ceftriaxon 2 x 1 gr dan dexametason 2 x 1 amp

2.1.3.2. Riwayat Kesehatan dahulu                        Klien sebelum nya tidak pernah mengalami penyakit yang di derita nya sekarang, klien juga 

tidak ada penyakit jantung, DM, hipertensi

2.1.3.3. Riwayat kesehatan keluarga                        Keluarga klien tidak ada memiliki penyakit keturunan, menular dan kejiwaan2.1.3.4. Riwayat menstruasi            Menarche                      : 13 tahun            Siklus haid                    : teratur ( 1x/ bulan )            Lama haid                     : 5 – 8 hari            Ganti Duk                     : 2 – 3x / hari            Keluhan pd saat haid      : nyeri pd saat haid

2.1.3.5. Riwayat Kehamilan            HPHT                           : 18 Desember 2009            TP                                : 25 September 2010

            Kehamilan                     :   G1 P0 A0 H0  (   Gravid   1,   partus   belum   ada,   abortus   tidak     ada,   hidup belum ada )

2.1.4. Pemeriksaan Fisik

2.1.4.1. Kesadaran                     : Compos Metis2.1.4.2. BB / TB                          : 64 kg / 159 cm           2.1.4.3. Tanda – Tanda vital            TD        : 110 / 80 mmhg                                    P : 24x /i            N          : 88x / i                                     S : 36,2 º C

2.1.4.4. Head To Toea.       Rambut             : berwarna coklat, lurus, bersih, tidak 

berbau,tidak                                      terdapat lesib.       Mata                 : sklera tidak ihterik, konjungtiva anemis,pupil sama besar                          ka / ki, 

palpebra tidak ada oedema, fungsi penglihatan                                baik,tidak menggunakan alat bantu penglihatan,bereaksi                     terhadap cahaya

c.   Telinga              : simetris ka / ki , tidak terdapat                                                               serumen,tidak menggunakan alat bantu pendengaran,                               fungsi pendengaran baik

d.       Hidung             : bernafas tidak menggunakan cuping hidung,tidak                                     terdapat serumen ,fungsi penciuman baik

e.       Mulut dan Gigi   : mukosa bibir lembab, keadaaan gigi dan gusi tidak ada                             peradangan dan pendarahan, ada karies gigi, lidah                                       bersih, keadaan mulut tidak berbau

f.        leher                 : tidak terjadi pembengkakan tyroidg.       Paru – Paru       :I           : warna kulit putih, pengembangan dada simetris    ka /  ki,      tidak ada lesi / memar , bernafas 

tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 24x / iP          : tidak ada teraba massa, idak teraba   pembengkakan, getaran dinding dada terasa simetris ka/kiP          : bunyi paru – paru resonanA          : suara nafas terdengar vesikulerh. Jantung   :I           : warna kulit dada putih,tidak ada lesi atau luka    lecet, ictus cordis tidak terlihatP          : terasa ictus cordis teraba pada ICS5 midclavikula dan batas jantung teraba,frekuensi jantung 88x/iP          : bunyi jantung redupA          : tidak terdapat bunyi tambahanI. Payudara       : puting susu menonjong, aerola    menghitam, mamae   tidak terlalu tegangJ.   AbdomenI           : perut terlihat membuncit, kulit bersih, tidak ada    luka  lesiP          : fundus 3 jari di bawah px, letak bayi Puka,  persentas  kepalaP          : timpany                A          : bising usus ( + ), DJJ : 135x / i

L. Ekstremitas         :Atas     : kulit berwana putih, terdapat luka bekas suntikan, tidak ada oedemaBawah  : tidak ada kelainan, tidak terdapat memar / luka  lecet, tidak ada oedema

M. Genitalia             : vagina keluar cairan berwarna jernih tapi  tidak berbau,   tidak  terdapat varises dan tidak ada oedema

N. Integumen          : turgor kulit baik, kulit lembab tidak kering

2.1.5. Data BiologisNo Aktifitas Di rumah Di Rumah sakit1 Nutrisi

Makan          menu          porsi          makanan kesukaan          pantangan

minum          jumlah          minuman kesukaan          pantangan

2x / hariMakanan biasa1 porsiMie gorengTidak ada pantangan

8 gelas / hariJus manggaTidak ada pantangan

2x / hariMakanan lunak½ porsiTidak adaTidak ada

5 gelas / hariTidak adaTidak ada

2 EliminasiBAB

          frekuensi 2x / hari Selama  masuk   RS   klien   belum   ada 

          warna          bau          konsistensi          kesulitan

BAK          frekuensi          warna          bau          konsistensi          kesulitan

KuningKhasPadatTidak ada kesulitan BAB

4x / hariJernihKhasCairTidak ada kesulitan BAK

BAB ( 2 hari )

4x /hariAgak   kekuningan   karena   pengaruh obat dan kurang minumBerbau obatCairTidak ada kesulitan BAK

3 Istirahat dan tidur          waktu tidur          lama tidur          kesulitan tidur

Siang ( - ),malam ( 09.00 )Siang ( - ),malam ( 10 jam )Tidak ada kesulitan tidur

Siang (11.00),malam,(20.00)Siang (2 jam),malam (7 jam)Terasa   nyeri   pada   bagianpinggang, nyeri yg dirasakan hilang timbul

4

5

Personal Hygiene          mandi          cuci rambut          gosok gigi          potong kuku

aktifitas

2x/hari1x/2 hari3x/hariApabila sudah panjang sajaKlien   dapat   beraktifitas seperti   dapat   melakukan pekerjaan rumah

2x/hariBelum ada cuci rambut3x/hariKlien belum ada potong kukuKlien hanya beraktifitas di tempat tidur, dan aktifitas dibantu oleh suami nya

2.1.6. Riwayat Alergi            Klien tidak memiliki alergi ( baik alergi makanan maupun alergy obat – obatan2.1.7. Riwayat psikologis            Klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di alami nya saat ini. Klien 

dan suami klien sering bertanya kepada perawat tentang penyakit nya2.1.7. Riwayat Spritual            Selama di Rumah Sakit klien ada melakukan sholat 5 waktu2.1.8. Riwayat Sosial Ekonomi            Suami klien bekerja sebagai wiraswasta, klien mengatakan gaji suami nya cukup untuk memenuhi 

kebutuhan sehari – hari

2.1.9. Data Penunjang

           

2.1.10. Data Pengobatan  ( 15 agustus 2010 )            Ceftriaxon               2 x 1 gr ( jam 09.00 – 21.00 )            Dexametason          2 x 1 amp ( jam 09.00 – 21.00 )            Amoxilin                  3 x 1 (500 gr)            Vit C                       3 x 1 (100 gr)

2.1.11. Data Fokus            2.1.11.1. Data Subjektif

a.       Klien mengatakan keluar cairan ketuban dari pervaginaan sejak malamb.       klien mengatakan cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna jernih dan tidak berbauc.       klien mengatakan perut terasa sakit dari pinggang sampai ke ari – arid.       klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakane.       klien mengatakan cemas dan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita nya saat inif.        klien mengatakan nafsu makan berkurang sejak beberapa hari yang lalug.       klien mengatakan berat badan nya menurunh.       klien mengatakan sudah 2 hari tidak buang air besari.         klien mengatakan selama di rumah sakit klien hanya beraktifitas ditempat tidur

            2.1.11.2. Data Objektifa.       klien tampak lemahb.       klien tampak cemasc.       porsi yang dihabiskan klien hanya ½ porsid.       BB sehat 68 Kg, BB sakit 64 Kge.       cairan yang keluar dari vagina berwarna jernih dan tidak berbauf.        frekuensi ganti duk klien sebanyak  5x dalam seharig.       nyeri yang dirasakan klien nyeri sedang dengan skala nyeri 6h.       frekuensi tidur klien hanya 7 jam seharii.         aktifitas klien di rumah sakit hanya di tempat tidurj.         therapi yg diberikan ceftriaxon 2 x 1 gr dan dexametason 2 x 1 ampk.       DJJ bayi 135 x / il.         HB klien 10,4 gr %m.     klien sering bertanya tentang penyakit nyan.       TTV

                                          TD : 110 /80 mmhg                    P : 24x/i

Tgl Pemeriksaan Hasil Normal Kesan15 agustus 2010

HemoglobinLeukositTrombosit

10,4 gr %9100 / ul204.000

13 – 16 gr %5000 – 10000 / ul15000 – 40000

RendahNormalNormal

                                          N    : 88x/i                                 S : 36,2º C2.1.12. Analisa Data

No Data Etiology Problem1 DS :

          klien   mengatakan   keluar   cairan ketuban dari pervaginaan sejak malam

          klien mengatakan cairan ketuban yang keluar   pervaginaan   berwarna   jernih   dan tidak berbauDO :

          cairan ketuban yang keluar dari vagina berwarna jernih dan tidak berbau

          frekuensi ganti duk klien sebanyak  5x dalam sehari

          Therapi yg diberikan ceftriaxn 2 x 1 gr dan dexametason 2 x 1 amp

Ketuban Pecah Dini Resiko Infeksi

2 DS :          klien   mengatakan   perut   terasa   sakit 

dari pinggang sampai ke ari – ari          klien   mengatakan   selama   dirumah 

sakit klien beraktifitas ditempat tidurDO :

          klien tampak meringis dan memegangi perut nya

          nyeri   yang   dirasakan   klien   nyeri sedang dengan skala nyeri 6

          aktifitas   klien   dirumah   sakit   ditempat tidur

Ketegangan otot rahim

Gangguan rasa nyaman : nyeri

3 DS :          klien   mengatakan   cemas   terhadap 

penyakit yang di derita nya          klien mengatakan tidak mengetahui ttg 

penyakit yang di alami nyaDO :

          klien tampak cemas          klien sering bertanya tentang penyakit 

nyaDS :

          klien  mengatakan   susah   tidur   karena 

Kurang   nya pengetahuan   klien tentang   penyakit KPD

Ansietas

4

5

nyeri yang dirasakan          klien mengatakan frekuensi tidur hanya 

7 jam dalam sehariDO :

          frekuensi tidur klien hanya 7 jam sehari          klien tampak lemah

DS :          klien mengatakan kurang nafsu makan 

sejak beberapa hari yang lalu          klien   mengatakan   berat   badan   nya 

menurunDO :

          porsi  makanan   yang  dihabiskan   klien ½ porsi

          BB sehat 68 Kg, BB sakit 64 Kg          HB klien 10,4 gr %

Peningkatan HIS

Intake   yang   tidak adekuat

Gangguan pola   istirahat   : tidur

Gangguan   pemenuhan kebutuhan nutrisi

2.2. Diagnosa Keperawatan            2.2.1. Resiko Infeksi berhubungan dengan Ketuban Pecah Dini

2.2.2. Gangguan Rasa Nyaman:Nyeri berhubungan dengan ketegangan otot rahim2.2.3. Ansietas berhubungan dengan kurang nya pengetahuan klien tentang penyakit KPD2.2.4. Gangguan Pola istirahat Tidur berhubungan dengan Peningkatan HIS2.2.5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak ade kuat

2.3. Intervensi

No Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi Rasional

1` Resiko Infeksi b /d Ketuban pecah diniDS :

          klien mengatakan   keluar cairan   dari pervaginaan

          klien mengatakan   cairan ketuban yang keluar pervaginaan berwarna   jernih  dan tidak berbauDO :

          cairan   yang keluar   berwarna jernih   dan   tidak berbau

          frekuensi   ganti duk   klien sebanyak  5x   dalam sehari

Tujuan          infeksi tidak terjadi

kriteria hasil          tidak   ada   keluar 

lagi   cairan   dari pervaginaan

          DJJ janin normal          Leukosit   klien 

kembali normal          Suhu 36 – 37 °

          bina   hubungan   saling percaya   melalui   komunikasi therapeutik

          pantau   keadaan   umum klien

          berikan   lingkungan   yang nyaman untuk klien

          berikan obat sesuai order dokter

          untuk memudahkan perawat melakukan tindakan

          untuk melihat perkembangan kesehatan klien

          agar istirahat klien terpenuhi

          proses penyembuhan klien

2 Gangguan rasa nyaman : nyeri b / d ketegangan otot rahimDS :

          klien mengatakan   perut terasa   sakit   dari pinggang ke ari –ariDO :

          klien   tampak meringis

          klien   tampak memegangi   perut 

Tujuan          nyeri ( - )

Kriteria hasil          klien   tampak 

tenang / rileks          klien 

mengatakan rasa nyeri pada perut klien berkurang

          TTV   kembali normalTD : 120 / 80 mmhgN : 60 – 120 x/iP :24 x /i

-      monitor TTV klien          kaji skala nyeri ( 1 – 10 )          ajarkan   klien   teknik 

relaksasi          atur posisi klien          berikan   lingkungan   yang 

nyaman   dan   batasi pengunjung

-   untuk   mengetahui perkembangan   umum klien

          untuk   mengetahui derajat   nyeri   klien   dan menentukan   tindakan yang akan dilakukan

          untuk   mengurangi nyeri   yang   dirasakan oleh klien

          untuk   memberikan kenyaman klien

          untuk   mengurangi tingkat   stres   klien,   dan 

nya          nyeri   yang 

dirasakan klien nyeri sedang   dengan skala nyeri 6

S :36 -37 ° klien bisa beristirahat

3

4

Ansietas b / d kurang nya pengetahuan klien tentang penyakit KPDDS :

          klien mengatakan   cemas terhadap

          penyakit nya          klien 

mengatakan   tidak mengetahui   tentang penyakit   yang   di derita nyaDO :

          klien   tampak cemas

          klien   sering bertanya   tentang penyakit nya kepada perawat

Gangguan Pola istirahat Tidur berhubungan dengan Peningkatan HISDS :

          klien mengatakan   susah tidur   karena   nyeri yang dirasakan

          klien 

Tujuan          ansietas ( - )

Kriteria hasil          klien 

sudah  mengerti tentang   penyakit dan perawatan KPD

          klien   tidak   cemas lagi

Tujuan :-   istirahat   dan   tidur klien terpenuhiKriteria hasil :-   menunjukkan   pola tidur yang adekuat

-   tinjau proses penyakit  dan harapan masa depan

          dorong   klien   untuk istirahat total

          berikan   pelayanan kesehatan   mengenai penyakit nya

-   kaji   kebiasaan   pola   tidur patien-   berikan   lingkungan   yang nyaman   seperti   keadaan ruangan   dan   penerangan ruangan- batasi pengunjung

-   memberikan pengetahuan   dasar dimana   klien   dapat membuat pilihan

          untuk   mempercepat proses penyembuhan

          agar   klien   mengerti tentang   bahaya   nya penyakit   yang   di   derita nyan

          kebiasaan pola   tidur klien   dapat mempengaruhi   kualitas tidur klien

          agar   klien   merasa nyaman

          agar   klien   bisa beristirahat

5

mengatakan frekuensi tidur hanya 7 jam dalam sehariDO :

          frekuensi   tidur klien   hanya   7   jam sehari

          klien   tampak lemah

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak ade kuatDS :

          klien mengatakan   kurang nafsu   makan   sejak beberapa   hari   yang lalu

          klien mengatakan   berat badan nya menurunDO :

          porsi   makanan yang   dihabiskan klien ½ porsiBB sehat 68 Kg, BB sakit 64 Kg

Tujuan :-   kebutuhan   nutrisi klien terpenuhiKriteria hasil-   tidak   menunjukkan tanda   –tanda   mal nutrisi-   BB   dalam   batas normal-   menunjukkan pemasukan   yang adekuat

- timbang BB klien-   kaji   tanda   –   tanda   mal nutrisi- auskultasi bising usus, catat ada nya nyeri abdomen, mua muntah-   motivasi   klien   untuk menghabiskan makanan-   berikan   makanan   yang hangat dan bervariasi

          untuk   mnegetahui peningkatan   atau penurunan  berat   badan klien

          untuk   mengetahui indikator   kekurangan nutrisi

          gangguan   nutrisi dapat   menyebabkan perubahan   frekuensi bising usus

          agar   nutrisi   klien terpenuhi

          menambah   selera makan klien

2.4. Implementasi dan Evaluasi

No Hari / tgl Dx

Jam Implementasi Evaluasi

1 Senin16 agustus 2010

I

II

08.00 WIB

08.45 WIB

09.30 WIB

11.00 WIB

11.25 WIB11.30 WIB

13.00 WIB

13.45 WIB

14.00 WIB

- membina hubungan saling percaya melalui komunikasi therapeutik- memantau keadaan umum klien, seperti kesadaran klien ,cairan yg keluar dari pervaginaan klien, TD,N,S,P klienR/p : cairan yg keluar dari pervaginaan masih ada, kesadaran baik,- memberikan obat injeksiCeftriaxon 1 gr dan dexametason 1 amp ( IV )R/p : ceftriaxon dan dexametasn sudah diberikan- memberikan lingkungan yang nyaman seperti kenyamanan ruangan dan membatasi pengunjungR/p : klien dapat beristirahat

- memonitor TD,N,P,S klien- mengkaji skala nyeri ( 1 – 10 )R/p : skala nyeri klien 6- mengajarkan klien teknik relaksasi dengan   cara   tarik   nafas dalam sebanyak 3 x- R/p : klien dapat melakukan teknik relaksasi yg di ajarkan ,nyeri sedikit berkurang- mengatur   posisi   klien   dengan miring kiri saban 2 jamR/p : klien dapat melakukan miring kekanan dank e kiri saban 2 jam- memberikan lingkungan yang nyaman dg batasi pengunjungR/p : klien merasa tenang dan dapat beristirahat

S : klien mengatakan masih ada keluar cairan dari pervaginaan tapi tidak begitu banyakO : warna cairan jernih dan tidak berbauA : masalah belum teratasiP : intervensi 2 – 4 dilanjutkan

S : klien mengatakan pinggang sampai ke ari – ari masih terasa nyeriO : klien tampak memegangi pinggang dan meringisA : masalah belum teratasiP : intervensi 1 – 5 dilanjutkan

2 Selasa / 17 agustus 2010

08.00 WIB Intervensi dihentikanKlien pulang dengan kemauan sendiriPd tgl 16 agustus 2010 pukul 17.30 WIB