BAB I

PENDAHULUAN

Angka Kematian Ibu waktu melahirkan (AKI) di Indonesia sangat tinggi sekali yaitu 307

per 100.000 kelahiran. AKI yang tinggi ini membuat Indonesia berada di peringkat atas di Asia.

Beberapa negara ASEAN kondisinya jauh lebih baik yaitu Vietnam 160 per 100.000 kelahiran

hidup; Malaysia 36 dan Singapura 6.  Tingginya AKI di Indonesia ternyata sebagian besar

karena perdarahan (40%), kekurangan gizi, infeksi dan masalah akses pelayanan kesehatan 1.

Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah yang masih kontroversial dalam

kebidanan. KPD sering kali menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi,

terutama kematian perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara

lain disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat

karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering dijumpai pada pengelolaan

kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif 2.

Beberapa hasil penelitian menunjukkan insiden KPD yang bervariasi, yakni berkisar

antara 8-10% dari semua kehamilan 3,4. Dilaporkan juga bahwa angka kejadian KPD lebih

banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95%,

sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau KPD pada kehamilan preterm terjadi sekitar

34% semua kekahiran prematur 5.

Sering terjadi dilemma pada pengelolaan KPD, dimana harus segera bersikap aktif

terutama pada kehamilan yang cukup bulan, atau harus menunggu sampai terjadinya proses

persalinan, sehingga masa tunggu akan memanjang berikutnya akan meningkatkan kemungkinan

terjadinya infeksi. Sedangkan sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan

kurang bulan dengan harapan tercapainya pematangan paru dan berat badan janin yang cukup 5,6,7.

Protokol pengelolaan yang optimal harus mempertimbangkan pencegahan infeksi, umur

kehamilan, dan faktor-faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk merawat bayi yang

kurang bulan. Meskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang dapat untuk semua kasus

KPD, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang strategis, yang dapat mengurangi mortalitas

perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi yang berat baik pada anak maupun pada ibu 1.

1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Selaput Ketuban

Setelah minggu pertama (hari 7-8), sel-sel trofoblas yang terletak di atas embrioblas yang

berimplantasi di endometrium dinding uterus, mengadakan proliferasi dan berdiferensiasi

menjadi dua lapis yang berbeda 3:

1. Sitotrofoblas

Sitotrofoblas terdiri dari selapis sel kuboid, batas jelas, inti tunggal, di sebelah dalam (dekat

embrioblas)

2. Sinsitiotrofoblas

Sinsitiotrofoblas terdiri dari selapis sel tanpa batas jelas, di sebelah luar (berhubungan

dengan stroma endometrium).

Di antara massa embrioblas dengan lapisan sitotrofoblas terbentuk suatu celah yang

makin lama makin besar, yang nantinya akan menjadi rongga amnion. Dengan berlanjutnya

kehamilan, rongga ini tertutup akibat persatuan membran amnion dan membran korion 3.

Membran amnion berasal dari ektoderm yang melapisi cavitas amniotica, merupakan

lapisan epitel monoselular dengan ketebalan 0,02-0,05 mm dan avaskular. Jaringan ikat dibawah

epitel ini mengandung kolagen yang padat. Korion merupakan lapisan epitel tersusun atas sel-sel

kuboid dengan ketebalan 2-10 mm, menempel dan mendapat vaskularisasi dari desidua basalis.

Pada umur kehamilan lanjut, karena fetus yang sedang berkembang bertumbuh besar maka

cavitas amniotica didorong keluar terus-menerus sampai cavitas uteri terisi sehingga akan terjadi

penyatuan amnion dan korion membentuk membran amniokorion. Produksi rata-rata air ketuban

16-42 ml per jam. Struktur membran ini menjadi lebih kuat terhadap kerusakan dan akan pecah

pada saat proses persalinan berlangsung akibat kontraksi uterus.

Amnion aterm berupa membran yang tipis dan transparan (bening) tetapi sangat kuat,

yang dapat dikelupas dari korion sampai daerah insersi funiculus umbilicalis. Membran amnion

terssebut melanjutkan diri untuk menutupi funiculus umbilicalis sampai seluruh panjangnya dan

kemudian melanjutkan diri dengan kulit fetus pada umbilicus.

2

Gambar 2.1. Lapisan-lapisan (mikroskopik) selaput ketuban

Selaput amnion merupakan jaringan avaskular yang lentur tetapi kuat. Bagian dalam selaput

yang berhubungan dengan cairan merupakan jaringan sel kuboid yang asalnya ektoderm.

Jaringan ini berhubungan dengan lapisan interstisial mengandung kolagen I,III, dan IV.

Bagian luar dari selaput ialah jaringan mesenkim yang berasal dari mesoderm. Lapisan

amnion ini berhubungan dengan korion laeoe

Lapisan dalam amnion merupakan mikrovili yang berfungsi mentransfer cairan dan metabolik.

Lapisan ini menghasilkan zat penghambat metalloproteinase-l6.

Sel mesenkim berfungsi menghasilkan kolagen sehingga selaput menjadi lentur dan kuat7. Di

samping itu, jaringan tersebut menghasilkan sitokin IL-6, IL-8, MCP-1 (monosit

cbernoattractant ?rotein-l); zat iru bermanfaat untuk melawan bakteri. Di samping itu, selaput

amnion menghasilkan zat vasoaktif: endotelin-1 (vasokonstriktor), dan PHRP (paratlryroid

bormone rekted protein), suatu vasorelaksans,T. Dengan demikian, selaput amnion mengatur

peredaran darah dan tonus pembuluh lokal.

3

Selaput amnion juga meliputi tali pusat. Sebagian cairan akan berasal pula dari difusi pada tali

pusat. Pada kehamilan kembar dikorionik-diamniotik terdapat selaput amnion dari masing-

masing yang bersatu. Namun, ada jaringan korion laeue di tengahnya (pada USG tampak

sebagai huruf Y, pada awal kehamilan); sedangkan pada kehamilan kembar dikorion

monoamniotik (kembar satu telur) tidak akan ada jaringan korion di antara kedua amnion

(pada USG tampak gambaran huruf T).

Masalah pada klinik ialah pecahnya ketuban berkaimn dengan kekuatan selaput. Pada

perokok dan infeksi terjadi pelemahan pada ketahanan selaput sehingga pecah. Pada

kehamilan normal hanya ada sedikit makrofag. Pada saat kelahiran leukosit akan masuk ke

dalam cairan amnion sebagai reaksi terhadap peradangan. Pada kehamilan normaltidak ada

IL-IB, tetapi pada persalinan preterm IL-IB akan ditemukan. Hal ini berkaitan dengan

terjadinya infeksiT.

Sejak awal kehamilan cairan amnion telah dibentuk. Cairan amnion merupakan pelindung dan

bantalan untuk proteksi sekaiigus menunjang pertumbuhan. Osmolalitas, kadar natrium,

ureum, kreatinin tidak berbeda dengan kadar pada serum ibu, artinya kadar di cairan amnion

merupakan hasil difusi dari ibunya. Cairan amnion mengandung banyak sel janin (lanugo,

verniks kaseosa). Fungsi cairan amnion yang juga penting ialah menghambat bakteri karena

mengandung zat seperti fosfat dan seng..

2.2. Cairan Ketuban

Di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan

korion terdapat liquor amnii (= air ketuban). Cairan amnion disekresikan ke dalam kantong

amnion oleh sel-sel amnion yang terletak pada plasenta. Cairan ini mengandung 99% air dan

kuantitas meningkat selama kehamilan. pada kantong amnion cairan ini ditelan oleh janin.

Kebanyakan cairan yang tertelan diabsorpsi oleh villi usus janin dan masuk kedalam sirkulasi

janin. Dalam sirkulasi pertukaran cairan ini kebanyakan dilakukan plasenta, tetapi sejumlah

kecil kembali ke dalam kantong amnion dengan cara transudasi melalui kulit janin. Pada

kehamilan trimester III urinasi janin menambah jumlah cairan amnion dalam kehamilan 8.

Menurut Lehn, jumlah air ketuban yang normal pada primigravida adalah 1 liter; pada

multigravida sebanyak 1,5 liter; dan sebanyak-banyaknya yang masih dalam batas normal

4

adalah 2 liter berat jenis: 1,007 - 1,025. warna: putih kekeruhan karena adanya lanugo dan

verniks kaseosa. Asal air ketuban adalah dari fetal urin, transudasi dari darah ibu, sekresi dari

epitel amnion, dan a mixed origin.

Air ketuban mempunyai fungsi: (1) melindungi janin terhadap trauma dari luar; (2)

memungkinkan janin bergerak dengan bebas; (3) melindungi suhu tubuh janin; (4) meratakan

tekanan di dalam uterus pada partus, sehingga serviks membuka; dan (5) membersihkan jalan

lahir – jika ketuban pecah – dengan cairan yang steril, dan mempengaruhi keadaan di dalam

vagina, sehingga bayi kurang mengalami infeksi.

Pecah ketuban merupakan proses yang pasti akan dilalui setiap wanita yang melahirkan.

Ada dua macam pecah ketuban:

1. Pecah ketuban posisi atas

Pada pecah ketuban posisi atas, selaput yang robek adalah yang jauh dari mulut rahim, dan

hanya menyebabkan basahnya celana dalam, dan sulit membedakan apakah ini air seni yang

bocor atau air ketuban.

2. Pecah ketuban total

Pada pecah ketuban total, selaput yang robek adalah yang berada dekat mulut rahim, dan

banyak air ketuban yang keluar.

Cairan ketuban dapat didentifikasi dengan mengukur PH-nya (dengan kertas lakmus atau

test strip pengukur PH). PH vagina 4.5-5.5, PH air ketuban (7-7,5) gabungan keduanya terukur

dengan PH 6-6.2. Dengan kertas lakmus warna merahnya akan berubah jadi biru. Pemeriksaan

dibawah mikroskop memperlihatkan gambaran pakis.

Secara klinik cairan amnion akan dapat bermanfaat untuk deteksi dini kelainan

kromosom dan kelainan DNA dari 12 minggu sampai 20 minggu.

Cairan amnion yang terlalu banyak disebut polihidramnion (> 2 liter) yang mungkin

berkaitan dengan diabetes atau trisomi 18. Sebaliknya, cairan yang kurang disebut

oligohidramnion yang berkaitan dengan kelainan ginjal janin, trisomi 21, atat 13, atau hipoksia

janin. Oligohidramnion dapat dicurigai bila terdapat kantong amnion yang kurang dari2x2

cm,atau indeks cairan pada 4 kuadran kurang dari 5 cm. Setelah 38 minggu volume akan

berkurang, tetapi pada postterm oligohidramnion merupakan penanda serius apalagi bila

bercampur mekonium.

5

Pada cairan amnion juga terdapat alfa feto protein (AFP) yang berasal dari janin,

sehingga dapat dipakai untuk menentukan defek tabung saraf. Mengingat AFP cukup spesifik,

pemeriksaan serum ibu dapat dilakukan pada kehamilan trimester 2. Namun, sangat

disayangkan kelainan tersebut terlambat diketahui.

Sebaliknya, kadar AFP yang rendah, estriol, dan kadar tinggi hCG merupakan penanda

sindrom Down. Gabungan penanda tersebut dengan usia ibu > 35 tahun akan mampu

meningkatkan likelibood ratio menjadi 60 % untuk deteksi sindrom Downs. Gabungan

dengan penanda PAPP-A dan pemeriksaan nucbal translucency (NT) yaitu pembengkakan

kulit leher janin > 3 mm pada usia kehamilan 10 - 14 minggu memungkinkan deteksi

sindrom Down lebih dini.

Pada akhir kehamilan dan persalinan terjadi peningkatan corticotropin-releasingbormone

(CRH), sehingga diduga hormon ini (dihasilkan di hipotalamus, adrenal, plasenta, korion,

selaput amnion) berperan pada persalinan.

6

2.3. Definisi Ketuban Pecah Dini (KPD)

Ketuban pecah dini (KPD) atau spontaneous/early/premature rupture of the membrane

(PROM) adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat sebelum inpartu atau selaput

ketuban pecah 1 jam kemudian tidak diikuti tanda-tanda awal persalinan (tanpa melihat umur

kehamilan).3

Ketuban pecah dini (KPD) dapat merangsang onset persalinan preterm, dengan atau

tanpa faktor-faktor penyebab lainnya (Derek). Sekitar 5-8% kejadian ketuban pecah dini, lima

persen diantaranya segera diikuti oleh persalinan dalam 5-6 jam, sekitar 95% diikuti oleh

persalinan dalam 72-95 jam, dan selebihnya memerlukan tindakan konsersatif atau aktif

dengan menginduksi persalinan atau operatif (Maman). Bila periode laten terlalu panjang dan

ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu

dan anak (mochtar):

2.4. Etiologi Dan Faktor Resiko Ketuban Pecah Dini (KPD)

Etiologi KPD tidak diketahui secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor

yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit

diketahui. Berikut beberapa faktor yang dapat mengakibatkan kejadian ketuban pecah dini :

1. Faktor umum

a. Infeksi STD

b. Faktor sosial : perokok, peminum, keadaan sosial ekonomi rendah

2. Faktor keturunan

a. Kelainan genetik

b. Faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum

3. Faktor obstetrik

a. Overdistensi uterus: kehamilan kembar, hidramnion

b. Faktor obstetrik : serviks inkompeten, serviks konisasi, CPD

4. Tidak diketahui

7

2.5 Mekanisme Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dalan persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan

peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan

biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior mudah pecah, bukan karena seluruh selaput

ketuban rapuh.

Terdapat keseimbangan antara sintesus dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan

struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolsgen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan

menyebaibkan selaput ketuban pecah.

Faktor risiko untuk terjadinya ketuban pecah dini adalah :

- Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen

- Kekurangan tembaga dan adam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur abnormal

karena antara lain merokok.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh

inhibitor jaringan spesifikdan inhibitor protease.

Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada

degradasi proteolitik dari matriks ekstraselulerdan membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik

ini meningkat menjelang persalinan. Pada penyakit periodontitis di mana terdapat peningkatan

MMP, cenderung terjadi ketuban pecah dini.

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban

mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran

uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhirterjadi perubahan biokimia

pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis.

Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh fakyor-faktor eksternal, misalnya

infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada

polihidroamnion, inkompetensi serviks, solusio plasenta.

8

2.6 Diagnosis Ketuban Pecah Dini (KPD)

Diagnosis KPD didasarkan pada riwayat hilangnya cairan vagina dan pemastian adanya

cairan amnion dalam vagina. Inkontinensi urine episodik, leukorea, atau hilangnya sumbat

lendir harus disingkirkan. Penanganan pada pasien yang memiliki riwayat ini bergantung pada

umur gestasi. Untuk pasien yang tidak dalam persalinan, apakah kurang bulan atau cukup

bulan, tangan pemeriksa tidak boleh dimasukkan ke dalam vagina karena terdapat risiko

masuknya infeksi dan periode masa laten yang biasanya lama dari waktu pemeriksaan hingga

kelahiran. Pemeriksaan spekulum vagina yang steril harus dilakukan untuk memastikan

diagnosis, menilai dilatasi dan panjang serviks, memperoleh biakan servikal dan contoh cairan

amnion untuk uji kematangan paru (pada pasien kurang bulan) 6.

Pemastian diagnosis dapat dilakukan dengan: (1) Menguji cairan dengan kertas lakmus

(litmus), yang akan berubah biru bila terdapat cairan amnion, dan (2) menempatkan contoh

bahan pada suatu kaca objek mikroskopik, dikeringkan di udara, dan memeriksa untuk mencari

ada tidaknya gambaran seperti pakis 6.

Gambar 2.3. Gambaran pakis pada pemeriksaan Mikroskopis air ketuban

Hasil-hasil positif palsu dari uji lakmus terjadi bila terdapat urine, darah, atau lendir

serviks. Bila terdapat darah, biasanya ditemukan pada pasien yang juga dalam persalinan

dini, polanya mungkin tampak berupa skeleonisasi. Seperti pada persalinan kurang bulan

dengan selaput ketuban yang utuh, pemeriksaan ultrasonik lengkap harus dilakukan untuk

menyingkirkan anomali janin dan untuk menilai umur gestasi dan volume cairan amnion 6.

9

2.7 Diagnosis Banding Ketuban Pecah Dini (KPD)

Diferensial diagnosis KPD dijelaskan dalam tabel 2.1 dibawah ini

Tabel 2.1. Diferensial diagnosis ketuban pecah dini (KPD)

Gejala dan Tanda yangSelalu ada

Gejala dan Tanda yangKadang ada

Diagnosis mungkin

Keluar cairan ketuban Ketuban pecah tiba-tibaCairan tampak di introitusTidak ada his dlm 1 jam

KPD

Cairan vagina berbauDemam/menggigilNyeri perut

Riwayat keluar airUterus menyempitDJJ cepatPerdarahan pervaginam sedikit-sedikit

Amnionitis

Cairan vagina berbauTidak ada riwayat ketuban pecah

Gatal, keputihan, Nyeri perut, Disuria

Vaginitis/Servisitis

Cairan vagina berdarah Nyeri perut, gerak janin berkurang, perdarahan banyak

Perdarahan ante partum

10

2.8 Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini (KPD)

Konservatif

Rawat di rumah sakit, berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila

tidak ahan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan <

32 - 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak

lagi keiuar. Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu, belum inpanu, tidak ada infeksi, tes busa

negatif beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin.

Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu, sudah inpartu,

tidak ada infeksi, berikan tokolitik (saibutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24

jam. Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi,

nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin). Pada usia

kehamilan 32 - 37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila

memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12

mg sehari dosis tunggal selama 2hari, deksametason I.M. 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4

kali.

Aktif

Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea.

Dapat pula diberikan misoprostol 25 pg - 50 pg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.

Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri.

Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak

berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.

Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan.

Yang dimaksud terminasi adalah

1. Induksi persalinan dengan Oksitosin drip 5 IU dalam 500 cc Dekstrose 5% dimulai 8

tetes permenit, dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit sampai his adekuat, maksimal 40 tetes per

menit.

2. Seksio sesarea bila syarat oksitosin drip tidak terpenuhi atau oksitosin drip gagal.

3. induksi persalinan dinyatakan gagal bila dengan 2 botol ( masing-masing 5 IU dalam 500

cc Dekstrose 5%) belum ada tanda-tanda awal persalinan atau bila 12 jam belum keluar

dari fase laten dengan tetesan maksimal.

11

2.9 Komplikasi

Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usai kehamilan. Dapat

terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali

pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan normal.

a. Persalinan prematur

Setelah ketuban pecah biasanya segera disusuloleh persalinan. Periode laten tergantung umur

kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada

kehamilan diantara 28-34 minggu 50% persalinan dlam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari

26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

b. Infeksi

risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi

korioamnionitis. Pada bayi dpat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi

korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketubah pecah dini prematur, infeksi lebih

sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini

meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

c. Hipoksia dan asfiksia

Dengan pecahanya ketuban terjadi oligohidroamnion yang menekan tali pusat sehingga terjadi

asfiksia dan hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat

oligohidroamnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.

d. Sindrom deformitas janin

Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhabat,

kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia pulmoner.

2.10 Prognosis

Prognosis ketuban pecah dini (KPD) Sangat variatif bergantung maturitas paru dan ada

atau tidaknya infeksi, pada usia kehamilan < 32 minggu semakin muda kelahiran semakin buruk

prognosisnya.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar, Rustam, Sinopsis Obstetri Edisi 2 Jilid 1, EGC; Jakarta, 1998

2. Doddy AK, Soesbandoro SDA, Damanik H, Edi PW, Agus T. Ketuban Pecah Dini. Dalam Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologi. Rumah Sakit Umum Mataram. 2001: hal 21-22.

3. John. J Sciarra. Management of Premature Rupture of the Membanes in Term Patients. In Gynecology and Obstetrics. Lippincott-Raven Publishers. Chicago. 1997

4. Prawirohardjo S, Winkjosastro H. Plasenta dan Cairan Amnion . Dalam Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. 2010

5. Sadler TW. Selaput-selaput Janin dan Plasenta. Dalam Embriologi Kedokteran Langmann Ed.7. Alih bahasa: Joko Suyono. Jakarta: EGC. 2000: hal 101-121.

6. Verrals, Sylvia. 2002. Anatomi dan Fisiologi Terapan dalam Kebidanan Ed.3. Alih bahasa: Hartono. Jakarta: EGC.

7. Decherney Alan, Nathan Lauren. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. The McGraw-Hills Company; USA. 2007

8. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth j.Williams Obstetric twenty-second Edition, The McGraw-Hills Company; USA. 2007

9. Fortner B Kimberley. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Maryland. 2007

10. Gibbs Ronald S, Karlan Beth y. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Maryland. 2008

11. Norwitz Errol R, Arulkumaran S. Oxford American Handbook of Obstetrics and Gynecology, 1st Edition, Oxford University Press, UK.2007

13