Post on 07-Dec-2015
LAPORAN KASUS PADA TN. E DENGAN STROKE INFAK RUANG
HCU
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 75 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum GMI, Tarogong kidul garut
Diagnosa Medis : AKI
Tanggal Masuk RS : 30-09-2015
Tanggal Dikaji : 01-10-2015
No.CM : 069066
Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 45 Th
Alamat : Perum GMI, Tarogong kidul garut
Hubungan dengan Klien : Anak
2. Riwayat Penyakit
I. KeluhanUtama
Nyeri pada bagian kepala
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk UGD RS Guntur pada tanggal 30-09-2015, penurunan
kesadaran, badannya lemah karna tida mau makan dan terjadi peningkatan
suhu/demam. Pada saat dikaji tgl 01-10-2015 klien mengeluh nyeri pada
bagian kepala, nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam, nyeri terasa di daerah
kepala belakang, nyeri terasa saat bangun dari tidur dengan sekala nyeri 8 dari
(0-10)
III. Riwayat penyakit dahulu
Menurut Klien dan keluarganya, sebelumnya klienmemiliki riwayat penyakit
jantung.
IV. Riwayat penyakit keluarga
Menurut penuturan keluarga klien, diantara anggota keluarga yang lain tidak
punya riwayat penyakit menular seperti TBC ataupun hepatitis ataupun
penyakit yang berat dan menurun seperti DM, hipertensi asma dan penyakit
lainnya.
3. Primary Survey
A. Airway ( Jalan napas )
Pada saat di kaji tanggal 01-10-2015. Jalan napas baik, terpasang selang NGT,
tanda-tanda fraktur multipel trauma pada jalan napas, tidak ada sumbatan pada jalan
napas klien, tidak ada penumpukan secret ataupun lendir pada jalan napas
B. Breathing
Saat di kaji tanggal 01-10-2015
Inspeksi : Tanda-tanda jejas di dada tidak adak, bentuk dada simetris, tidak ada
benjolan pada daerah dada, otot bantu pernapasan (+), resvirasi 24x/menit, terpasang
oxigen 2-4 lpm.
Auskultasi : Bunyi napas vasikuler, tidak ada suara tambahan Wizing (-), ronchi
(+)
Perkusi : Saat diperkusi terdengar redup
Palpasi : Saat di palpasi tidak terdapat benjolan pada daerah dada, tidak
terdapat krepitasa ataupun nyeri tekan
C. Circulation
Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015. Tanda-tanda shock tidak ada, TD: 110/80
mmHg, N: 85 x/mnt, S: 37°C, CRT < 2dtk, akral hangat. Terpasang infuse Asering
20tpm.
4. Secondary survey
D. Drug/disability
1. Kesadaran : Composmentis
2. GCS : 13 (E4 M5 V4)
3. Nervus Cranial
a) Nervus Olfaktorius ( Nervus Cranialis I )
Hasil Normosmi, klien dapat membedakan bau-bauan, klien dapat
menyebutkan bau minyak kayu putih ketika klien diminta untuk menutup
mata .
b) Nervus Optikus ( Nervus Cranialis II )
Mata normal tidak oedem pada palpebre, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, penglihatan klien juga baik hal ini dibuktikan dengan
pemeriksaan lapang pandang dan reflek kornea .
c) Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen ( Nervus Cranialis III, IV,
VI )
Celah kelopak baik, klien dapat memandang lurus ke depan, kedudukan
kelopak mata terhadap pupil dan iris simetris, pupil isokor dengan diameter
pupil 4 mm, bentuk pupil bundar, refleks pupil baik, pada waktu disinari
pupil mengecil, hasil normal +2, reflek akomodasi baik, klien dapat melihat
jauh dan dekat, gerakan bola mata baik tidak ada kekakuan dan lancar.
d) Nervus Trigeminus ( Nervus Cranial V )
Klien dapat merapatkan giginya, refleks kornea baik, hal ini dibuktikan
dengan klien segera berkedip setelah mendapat rangsangan dari pilinan
kapas, klien dapat merasakan sentuhan, dapat membedakan panas dingin,
pada waktu tersenyum gigi simetris belum ada yang tanggal.
e) Nervus Fasialis ( Nervus Cranial VII )
Sulit di kaji
f) Nervus Vestibulo-Kokhlearis ( Nervus Cranial VIII )
Klien dapat mendengar dengan baik, hal ini dibuktikan dengan klien dapat
berkomunikasi dengan perawat, test rinne positif, test schwabach baik hal ini
dibuktikan dengan membandingkan pendengaran klien dengan perawat pada
waktu garpu tala digetarkan, test weber positif ( bunyi garputala terdengar
sama pada kedua telinga ).
g) Nervus Glossofaringeus, Vagus ( Saraf Otak IX, X )
Suara klien normal, refleks menelan baik, tidakh ada nyeri menelan, dapat
mengangkat lidah dan mengerakkan lidah sesuai dengan instruksi.
h) Nervus Assesorius ( Nervus Cranial XI )
Otot Sternokleidomastoideus baik, hal ini dibuktikan dengan tidak nyeri
tekan, klien dapat menoleh kekiri dan kekanan, otot trapezius baik, hal ini
dibuktikan tidak ada nyeri pada bahu dan klien dapat mengangkat bahu
dengan tahanan.
i) Nervus Hipoglosus ( Nervus Cranial XII )
Sulit di kaji
4. Terapi yang diberikan :
JENIS THERAPI DOSIS PEMBERIANInfus Asering 20 gtt/menit(infus set)Serfak 2x1gr(IV)/ hariPumpicel 2x40 mg / hariSanmol infus 2x1 (BP) OAT 1x1 POCPG 1x75 ml O2 2-4 lpm
E. Exposure
Pada saat di kaji tanggal 01-10-2015. Tanda- tanda trauma tidak adak, Klien mengeluh
sesak dan terpasan oxigen 2-4 lpm dengan repirasi 24x/menit, NGT terpasang dan tidak
ada tanda-tanda kontra indikasi pemasangan NGT dengan pemberian nutrisi dalam
bentuk cair 200-300cc, DC terpasang dengan output kira-kira 200-300cc dan tidak
ditemukan kontra indikasi pemasangan DC, tidak terdapat ruptur dan pendarahan
F. Fahrenheit/follay cateter
Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015
Tida terjadi penurunan suhu tubuh (Hipotermi ), Suhu tubuh klien 370C dan sering
demam, klien terpasang infus asering 20tpm, DC terpasang dengan output kira-kira
200-300cc dan tidak ditemukan kontra indikasi pemasangan DC, tidak terdapat ruptur
dan pendarahan.
G. Get vital sign/gastric tube
Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015
TTV klien : TD : 110/80
N : 85x/menit
R : 24x/menit
S : 370C
NGT terpasang dengan input bubur sonde 200-300cc, tidak ada tanda-tanda distensi
abdomen, kontra indikasi pemasangan NGT tidak di temukan dan NGT terfiksasi dengan
baik, tidak ada ruptur ataupun pendarahan
H. Head to toe examination
1. Rambut
Inspeksi : Rambut tipis dan beruban, keadaan kurang bersih
2. Mata
Inspeksi : Kedua mata tampak simetris, tidak terdapat konjugtivitis
3. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga tampak simetris, keadaan kebersihan tidak
terkaji
4. Mulut,gigi dan bibir
Inspeksi : Bibir kering, mual (+) Muntah (-), klien sudah tidak ada gigi
(ompong)
5. Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, mur-mur (-), gallop (-), wh/rh -/-
6. Paru-paru
Inspeksi : Terpasang oksigen, nasal kanul 2-4 lpm
Auskultasi :Bunyi napas vasikuler, tidak ada suara tambahan Wizing (+),
ronchi (-)
7. Jantung
Auskultasi : bunyi jantung I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
8. Abdomen
Palpasi : NT (-), datar, lembut
Auskultasi : BU (+) 10 x/menit
Perkusi : Terdengar suara timpani
9. Kulit
Inspeksi : Sawo matang, kering dan sudah berkeriput
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : Ektermitas kanan terpasan infus, ektermitas kiri mengalami
hemipiresis, nyeri tidak bisa di gerakan dan ( deformitas - )
Palpasi : Nyeri saat di tekan (+), krepitasi (-)
ROM :
1 4
5 5
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Tidak tampak adanya atrofi/ kontraktur
Palpasi : Tidak terdapat udema
Keluhan : Klien mengeluh lemas pada daerah ektermitas bawah
Pemeriksaan penunjang tanggal 30-09-2015
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMALHaemoglobin 10 gr/dl L= 14-18 gr/dl, P= 12-16 gr/dlLeukosit 14.900 mm3 5000-10000 mm/jamEritrosit 3.8 jt/mm3 3.5-6.5 jt/mm3Trombosit 549.000 mm3 150000-350000 /mm3Hematokrit 33,2% L= 40-50 %, P=35-45 %GDS 163mgr% 100-140mgr%Ureum 142mgr% 11-55mgr%Creatinin 5.29mgr% 0,9-1,3mgr%SGOT 43U/L 10-50U/LSGPT 11U/L 10-50U/L
Pola AKtivitaas
No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit1 Nutrisi
a. BB
b. Diet
c. Kemampuan
Mengunyah
Menelan
Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi makan
e. Porsi makan
f. Makanan yang
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai
55 Kg
Bubur, lauk pauk
Buruk
Buruk
Dibantu
3x/hari
1/2 porsi
Tidak ada
Semua suka
50 Kg
Bubur sonde
Buruk
Buruk
Dibantu
3x/hari
300cc
Tidak ada
Semua suka
2 Cairan
Intake
Oral
Jenis
Jumlah cc/hari
Bantuan
total/sebagian
Intravena
Jenis
Jmlh cc/ hari
a. Output
Jenis
Jmlh cc/ hari
Air putih,teh± 500 cc/hariDibantu
Tidak Tidak BAK± 500 cc/hari
Air putih± 200-300 cc/hariDibantu
Tidak Tidak
BAK
± 200-300 cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
2-3x/hariLembekKuning
1-2x/hari
Konsistensi
Warna
Keluhan
Bantuan/sebagian
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
Bantuan/sebagian
Tidak adaDibantu
3-5x/hariCairKuning jernihTidak adaDibantu
Lembek
Kuning
Tidak ada
Dibantu
3-4x/hariCairKuning jernihTidak adaDibantu
4 Istirahat tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur
8-9 jam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
5-6 jam/hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
5 Personal Hyegiene
a. Mandi
Frekuensi
Bantuan
total/sebagian
Kebiasaan mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian
1-2x/hariDibantu Tidak adaYaKadang-kadangYaYa
1x/hari
Dibantu
Tidak ada
Tidak
Tidak
Ya
Ya
6 Aktivitas
a. Mobilisasi fisik
b. Olahraga
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
c. Rekreasi
I. ANALISA DATA
Nama : Tn. E
Umur : 75 Th
Ruang : HCU
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1 Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan iskemi, hipovolemi sekunder dari gagal ginjal akut
DS : Klien mengeluh nyeri
DO :
Klien nampak sering
berbaring
Klien tampak meringis
dan menahan nyeri dengan
skala nyeri 8
TTV :
TD: 110/80mmHg
N: 185 x/menit
R: 24 x/menit
S: 37˚C
Aliran darah ginjal menurun
Sekresi eritropoetin menurun
Produksi SDM menurun
Dioksihemoglobin menurun
Gsuplai O2 ke jaringan
menurun
Gggn N V, VII, IX, XII
Ggn perfusi jaringan
Gangguan perfusi
jaringan
2 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
DS :
Aliran darah ginjal menurun
Sekresi eritropoetin menurun
Gangguan
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
Klien mengatakan sering merasa mualDO: Klien nampak lemah Terpasan NGT BB menurun HB : 10 gr/dl
Produksi SDM menurun
Dioksihemoglobin menurun
Gsuplai O2 ke jaringan
menurun
Peningkatan metabolisme
anaerob
Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hemiparese/hemiplegiaDS :
Klien mengatakan
tangan kirinya sakit saat
digerakan
DO :
Klien jarang menggerakan
tangan kirinya
Klien nampak sering
memegang tangan kiri
Klien tampak meringis
dan menahan nyeri dengan
skala nyeri 8
TTV :
TD: 110/80mmHg
N: 185 x/menit
R: 24 x/menit
S: 37˚C
Aliran darah ginjal menurun
Sekresi eritropoetin menurun
Produksi SDM menurun
Dioksihemoglobin menurun
Gsuplai O2 ke jaringan
menurun
Malaise
Intoleransi aktivitas
Intoleransi aktivitas
II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme anaerob.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan malaise.
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. E
Umur : 75 Th
Ruang : HCU
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUANPERENCANAAN TT/NAMA
PERAWATINTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5 6
1 Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebralDS : Klien mengeluh nyeri pada
bagian kepala
DO :
Klien nampak sering berbaring
Klien tampak meringis dan
menahan nyeri dengan skala
nyeri 8
TTV :
TD: 110/80mmHg
Gangguan perfusi
jaringan otak dapat
teratasi dengan kriteria:
Tujuan pendek:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x24 jam
Klien mengeluh nyeri
berkurang.
Wajah klien tampak
rileks.
1. Kaji penyebab
nyeri
2. Observasi TTV
3. Anjurkan klien
untuk bed rest total
4. Ajarkan klien
1. Untuk mengetahui
penyebab terjadinya
nyeri.
2. Untuk mengetahui
perkembangan klien
sejak dini
3. Untuk mencegah
perdarahan ulang
4. Tarik nafas dalam
N: 185 x/menit
R: 24 x/menit
S: 37˚C
Tujuan panjang:
Setelah 2x24 jam
perawatan nyeri hilang.
Dengan criteria:
Nyeri hilang
Skala nyeri 0
TTV normal
TD: 100/80mmHg
N: 80 x/menit
R: 18 x/menit
S: 36˚C
untuk mengalihkan rasa
nyerinya dengan teknik
relaksasi.
5. Tarik nafas dalam.
Ajarkan untuk teknik
distruksi
memberikan suplai O2
ke jaringan luka lebih
banyak sehingga
vaskularisasi lancer.
5. Teknik distruksi
mengalihkan perhatian
klien dengan focus
nyeri sehingga nyeri
tidak dirasakan
2 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
DS :Klien mengatakan sering merasa mualDO: Klien nampak lemah Terpasan NGT BB menurun HB : 10 gr/dl
Guan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh dapat teratasi
dengan kriteria :
Tujuan Pendek :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x24 jam
Mual berkurang
1. Awasi pemberian
makanan cair
2. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
nutrisi cair melalui
NGT.
1. Mengidentifikasi
kekurangan nutrisi.
2. Mungkin diperlukan
untuk memberikan
cairan pengganti dan
juga makanan jika
klien tidak mampu
Tujuan Panjang :
Setelah dilakukan
tindakan 2x24 jam
Klien nampak segar
BB dapat di
pertahankan/
bertambah
3. Perhatikan adanya
respon mual dan
muntah.
untuk memasukkan
segala sesuatu melalui
mulut
3. Gejala yang menyertai
akumulasi toksin
endogen yang dapat
mengubah atau
menurunkan
pemasukan dan
memerlukan
intervensi.
3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan malaise.DS :
Klien mengatakan tangan
kirinya sakit saat digerakan
Intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan kriteria:
Tujuan pendek:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1. Ubah posisi klien tiap 2
jam
2. Ajarkan klien
1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
2. Gerakan aktif
DO :
Klien jarang menggerakan
tangan kirinya
Klien nampak sering
memegang tangan kiri
Klien tampak meringis dan
menahan nyeri dengan skala
nyeri 8
TTV :
TD: 110/80mmHg
N: 185 x/menit
R: 24 x/menit
S: 37˚C
1x24 jam
Nyeri berkurang
Tujuan panjang:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
Tidak terjadi
kontraktur sendi
Bertabahnya
kekuatan otot
Klien menunjukkan
tindakan untuk
meningkatkan
mobilitas
melakukan gerak aktif
pada ektermitas yang
tida sakit
3. Ajarkan klien gerak
pasif
padaektermitasynag tida
sakit
4. Kolaborasi dengan
fisioterapi untuk latihan
gerak.
memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
4. Pemberian latihan gerak yang tepat dapat mempercepat mengatasi gangguan pergerakan
IV. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. E
Umur : 75 Th
Ruang : HCU
NO
DX
TANGGAL
Jam
TINDAKAN EVALUASI TT/
PERAWAT
1 2 3 4 5
1 26-09-2015
09.00 WIB
1. Kaji penyebab nyeri
2. Observasi TTV
3. Anjurkan klien untuk bed
rest total
4. Ajarkan klien untuk
mengalihkan rasa nyerinya
dengan teknik relaksasi.
5. Tarik nafas dalam. Ajarkan
untuk teknik distruksi
S : klien mengatakan nyeri
berkurang
O : Klien tampak sedikit
tenang
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3,4,5
2 26-09-2015 1. Awasi pemberian makanan
cair
S : klien mengatakan mual
berkurang
10.30 WIB 2. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
nutrisi cair melalui NGT.
3. Perhatikan adanya respon
mual dan muntah.
O : NGT masih terpasang
A : Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi 1,2,3
3 26-09-2015
11.30 WIB
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien melakukan
gerak aktif pada ektermitas
yang tida sakit
3. Ajarkan klien gerak pasif
padaektermitasynag tida
sakit
4. Kolaborasi dengan
fisioterapi untuk latihan
gerak.
S : Klien mengatakan mulai bisa melakukan gerakan pada ektermitas kiri
O : Tanda-tanda iskemi
tida ada Kekuatan otot
bertambah
A : Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi.1,2,3,4
V. EVALUASI
Nama : Tn. E
Umur : 75 Th
Ruang : HCU
CATATAN PERKEMBANG
NO.
DX
HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA
PERAWAT
1 2 3 4
1 26-09-2015 S : klien mengatakan nyeri berkurang
O :
Klien tampak sedikit tenang
TTV Normal
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3,4,5
I : Lakukan sesuai rencana
E : Rasa sakit berkurang
R : Lanjutkan intervensi
2 26-09-2015 S : klien mengatakan mual berkurang
O : NGT masih terpasang
A : Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi 1,2,3
I : Lakukan sesuai rencana
E : KU mulai membaik
R : Lanjutkan intervensi
3 26-09-2015 S : Klien mengatakan mulai bisa melakukan gerakan pada ektermitas kiri
O : Tanda-tanda iskemi tida ada Kekuatan otot bertambah
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi.1,2,3,4I : Lakukan sesuai rencana
E : kekuatan otot bertambah
R : Lanjutkan intervensi