Askep AKI.doc

LAPORAN KASUS PADA TN. E DENGAN STROKE INFAK RUANG

HCU

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Tn. E

Umur : 75 Th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Perum GMI, Tarogong kidul garut

Diagnosa Medis : AKI

Tanggal Masuk RS : 30-09-2015

Tanggal Dikaji : 01-10-2015

No.CM : 069066

Penanggung Jawab

Nama : Tn. E

Umur : 45 Th

Alamat : Perum GMI, Tarogong kidul garut

Hubungan dengan Klien : Anak

2. Riwayat Penyakit

I. KeluhanUtama

Nyeri pada bagian kepala

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk UGD RS Guntur pada tanggal 30-09-2015, penurunan

kesadaran, badannya lemah karna tida mau makan dan terjadi peningkatan

suhu/demam. Pada saat dikaji tgl 01-10-2015 klien mengeluh nyeri pada

bagian kepala, nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam, nyeri terasa di daerah

kepala belakang, nyeri terasa saat bangun dari tidur dengan sekala nyeri 8 dari

(0-10)

III. Riwayat penyakit dahulu

Menurut Klien dan keluarganya, sebelumnya klienmemiliki riwayat penyakit

jantung.

IV. Riwayat penyakit keluarga

Menurut penuturan keluarga klien, diantara anggota keluarga yang lain tidak

punya riwayat penyakit menular seperti TBC ataupun hepatitis ataupun

penyakit yang berat dan menurun seperti DM, hipertensi asma dan penyakit

lainnya.

3. Primary Survey

A. Airway ( Jalan napas )

Pada saat di kaji tanggal 01-10-2015. Jalan napas baik, terpasang selang NGT,

tanda-tanda fraktur multipel trauma pada jalan napas, tidak ada sumbatan pada jalan

napas klien, tidak ada penumpukan secret ataupun lendir pada jalan napas

B. Breathing

Saat di kaji tanggal 01-10-2015

Inspeksi : Tanda-tanda jejas di dada tidak adak, bentuk dada simetris, tidak ada

benjolan pada daerah dada, otot bantu pernapasan (+), resvirasi 24x/menit, terpasang

oxigen 2-4 lpm.

Auskultasi : Bunyi napas vasikuler, tidak ada suara tambahan Wizing (-), ronchi

(+)

Perkusi : Saat diperkusi terdengar redup

Palpasi : Saat di palpasi tidak terdapat benjolan pada daerah dada, tidak

terdapat krepitasa ataupun nyeri tekan

C. Circulation

Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015. Tanda-tanda shock tidak ada, TD: 110/80

mmHg, N: 85 x/mnt, S: 37°C, CRT < 2dtk, akral hangat. Terpasang infuse Asering

20tpm.

4. Secondary survey

D. Drug/disability

1. Kesadaran : Composmentis

2. GCS : 13 (E4 M5 V4)

3. Nervus Cranial

a) Nervus Olfaktorius ( Nervus Cranialis I )

Hasil Normosmi, klien dapat membedakan bau-bauan, klien dapat

menyebutkan bau minyak kayu putih ketika klien diminta untuk menutup

mata .

b) Nervus Optikus ( Nervus Cranialis II )

Mata normal tidak oedem pada palpebre, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, penglihatan klien juga baik hal ini dibuktikan dengan

pemeriksaan lapang pandang dan reflek kornea .

c) Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen ( Nervus Cranialis III, IV,

VI )

Celah kelopak baik, klien dapat memandang lurus ke depan, kedudukan

kelopak mata terhadap pupil dan iris simetris, pupil isokor dengan diameter

pupil 4 mm, bentuk pupil bundar, refleks pupil baik, pada waktu disinari

pupil mengecil, hasil normal +2, reflek akomodasi baik, klien dapat melihat

jauh dan dekat, gerakan bola mata baik tidak ada kekakuan dan lancar.

d) Nervus Trigeminus ( Nervus Cranial V )

Klien dapat merapatkan giginya, refleks kornea baik, hal ini dibuktikan

dengan klien segera berkedip setelah mendapat rangsangan dari pilinan

kapas, klien dapat merasakan sentuhan, dapat membedakan panas dingin,

pada waktu tersenyum gigi simetris belum ada yang tanggal.

e) Nervus Fasialis ( Nervus Cranial VII )

Sulit di kaji

f) Nervus Vestibulo-Kokhlearis ( Nervus Cranial VIII )

Klien dapat mendengar dengan baik, hal ini dibuktikan dengan klien dapat

berkomunikasi dengan perawat, test rinne positif, test schwabach baik hal ini

dibuktikan dengan membandingkan pendengaran klien dengan perawat pada

waktu garpu tala digetarkan, test weber positif ( bunyi garputala terdengar

sama pada kedua telinga ).

g) Nervus Glossofaringeus, Vagus ( Saraf Otak IX, X )

Suara klien normal, refleks menelan baik, tidakh ada nyeri menelan, dapat

mengangkat lidah dan mengerakkan lidah sesuai dengan instruksi.

h) Nervus Assesorius ( Nervus Cranial XI )

Otot Sternokleidomastoideus baik, hal ini dibuktikan dengan tidak nyeri

tekan, klien dapat menoleh kekiri dan kekanan, otot trapezius baik, hal ini

dibuktikan tidak ada nyeri pada bahu dan klien dapat mengangkat bahu

dengan tahanan.

i) Nervus Hipoglosus ( Nervus Cranial XII )

Sulit di kaji

4. Terapi yang diberikan :

JENIS THERAPI DOSIS PEMBERIANInfus Asering 20 gtt/menit(infus set)Serfak 2x1gr(IV)/ hariPumpicel 2x40 mg / hariSanmol infus 2x1 (BP) OAT 1x1 POCPG 1x75 ml O2 2-4 lpm

E. Exposure

Pada saat di kaji tanggal 01-10-2015. Tanda- tanda trauma tidak adak, Klien mengeluh

sesak dan terpasan oxigen 2-4 lpm dengan repirasi 24x/menit, NGT terpasang dan tidak

ada tanda-tanda kontra indikasi pemasangan NGT dengan pemberian nutrisi dalam

bentuk cair 200-300cc, DC terpasang dengan output kira-kira 200-300cc dan tidak

ditemukan kontra indikasi pemasangan DC, tidak terdapat ruptur dan pendarahan

F. Fahrenheit/follay cateter

Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015

Tida terjadi penurunan suhu tubuh (Hipotermi ), Suhu tubuh klien 370C dan sering

demam, klien terpasang infus asering 20tpm, DC terpasang dengan output kira-kira

200-300cc dan tidak ditemukan kontra indikasi pemasangan DC, tidak terdapat ruptur

dan pendarahan.

G. Get vital sign/gastric tube

Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015

TTV klien : TD : 110/80

N : 85x/menit

R : 24x/menit

S : 370C

NGT terpasang dengan input bubur sonde 200-300cc, tidak ada tanda-tanda distensi

abdomen, kontra indikasi pemasangan NGT tidak di temukan dan NGT terfiksasi dengan

baik, tidak ada ruptur ataupun pendarahan

H. Head to toe examination

1. Rambut

Inspeksi : Rambut tipis dan beruban, keadaan kurang bersih

2. Mata

Inspeksi : Kedua mata tampak simetris, tidak terdapat konjugtivitis

3. Telinga

Inspeksi : Kedua telinga tampak simetris, keadaan kebersihan tidak

terkaji

4. Mulut,gigi dan bibir

Inspeksi : Bibir kering, mual (+) Muntah (-), klien sudah tidak ada gigi

(ompong)

5. Dada

Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan dada simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, mur-mur (-), gallop (-), wh/rh -/-

6. Paru-paru

Inspeksi : Terpasang oksigen, nasal kanul 2-4 lpm

Auskultasi :Bunyi napas vasikuler, tidak ada suara tambahan Wizing (+),

ronchi (-)

7. Jantung

Auskultasi : bunyi jantung I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen

Palpasi : NT (-), datar, lembut

Auskultasi : BU (+) 10 x/menit

Perkusi : Terdengar suara timpani

9. Kulit

Inspeksi : Sawo matang, kering dan sudah berkeriput

10. Ekstremitas atas

Inspeksi : Ektermitas kanan terpasan infus, ektermitas kiri mengalami

hemipiresis, nyeri tidak bisa di gerakan dan ( deformitas - )

Palpasi : Nyeri saat di tekan (+), krepitasi (-)

ROM :

1 4

5 5

11. Ekstremitas bawah

Inspeksi : Tidak tampak adanya atrofi/ kontraktur

Palpasi : Tidak terdapat udema

Keluhan : Klien mengeluh lemas pada daerah ektermitas bawah

Pemeriksaan penunjang tanggal 30-09-2015

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMALHaemoglobin 10 gr/dl L= 14-18 gr/dl, P= 12-16 gr/dlLeukosit 14.900 mm3 5000-10000 mm/jamEritrosit 3.8 jt/mm3 3.5-6.5 jt/mm3Trombosit 549.000 mm3 150000-350000 /mm3Hematokrit 33,2% L= 40-50 %, P=35-45 %GDS 163mgr% 100-140mgr%Ureum 142mgr% 11-55mgr%Creatinin 5.29mgr% 0,9-1,3mgr%SGOT 43U/L 10-50U/LSGPT 11U/L 10-50U/L

Pola AKtivitaas

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit1 Nutrisi

a. BB

b. Diet

c. Kemampuan

Mengunyah

Menelan

Bantuan total/sebagian

d. Frekuensi makan

e. Porsi makan

f. Makanan yang

menimbulkan alergi

g. Makanan yang disukai

55 Kg

Bubur, lauk pauk

Buruk

Buruk

Dibantu

3x/hari

1/2 porsi

Tidak ada

Semua suka

50 Kg

Bubur sonde

Buruk

Buruk

Dibantu

3x/hari

300cc

Tidak ada

Semua suka

2 Cairan

Intake

Oral

Jenis

Jumlah cc/hari

Bantuan

total/sebagian

Intravena

Jenis

Jmlh cc/ hari

a. Output

Jenis

Jmlh cc/ hari

Air putih,teh± 500 cc/hariDibantu

Tidak Tidak BAK± 500 cc/hari

Air putih± 200-300 cc/hariDibantu

Tidak Tidak

BAK

± 200-300 cc/hari

3 Eliminasi

a. BAB

Frekuensi

2-3x/hariLembekKuning

1-2x/hari

Konsistensi

Warna

Keluhan

Bantuan/sebagian

b. BAK

Frekuensi

Konsistensi

Warna

Keluhan

Bantuan/sebagian

Tidak adaDibantu

3-5x/hariCairKuning jernihTidak adaDibantu

Lembek

Kuning

Tidak ada

Dibantu

3-4x/hariCairKuning jernihTidak adaDibantu

4 Istirahat tidur

a. Lama tidur

b. Kesulitan memulai tidur

c. Gangguan tidur

d. Kebiasaan sebelum tidur

8-9 jam

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

5-6 jam/hari

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

5 Personal Hyegiene

a. Mandi

Frekuensi

Bantuan

total/sebagian

Kebiasaan mandi

b. Gosok gigi

c. Cuci rambut

d. Gunting kuku

e. Ganti pakaian

1-2x/hariDibantu Tidak adaYaKadang-kadangYaYa

1x/hari

Dibantu

Tidak ada

Tidak

Tidak

Ya

Ya

6 Aktivitas

a. Mobilisasi fisik

b. Olahraga

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

tidak

c. Rekreasi

I. ANALISA DATA

Nama : Tn. E

Umur : 75 Th

Ruang : HCU

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 2 3 4

1 Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan iskemi, hipovolemi sekunder dari gagal ginjal akut

DS : Klien mengeluh nyeri

DO :

Klien nampak sering

berbaring

Klien tampak meringis

dan menahan nyeri dengan

skala nyeri 8

TTV :

TD: 110/80mmHg

N: 185 x/menit

R: 24 x/menit

S: 37˚C

Aliran darah ginjal menurun

Sekresi eritropoetin menurun

Produksi SDM menurun

Dioksihemoglobin menurun

Gsuplai O2 ke jaringan

menurun

Gggn N V, VII, IX, XII

Ggn perfusi jaringan

Gangguan perfusi

jaringan

2 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

DS :



Gangguan

pemenuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

Klien mengatakan sering merasa mualDO: Klien nampak lemah Terpasan NGT BB menurun HB : 10 gr/dl




menurun

Peningkatan metabolisme

anaerob

Gangguan pemenuhan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hemiparese/hemiplegiaDS :

Klien mengatakan

tangan kirinya sakit saat

digerakan

DO :

Klien jarang menggerakan

tangan kirinya

Klien nampak sering

memegang tangan kiri

Klien tampak meringis

dan menahan nyeri dengan

skala nyeri 8

TTV :

TD: 110/80mmHg

N: 185 x/menit

R: 24 x/menit

S: 37˚C






menurun

Malaise

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

peningkatan metabolisme anaerob.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan malaise.

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. E

Umur : 75 Th

Ruang : HCU

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUANPERENCANAAN TT/NAMA

PERAWATINTERVENSI RASIONAL

1 2 3 4 5 6

1 Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebralDS : Klien mengeluh nyeri pada

bagian kepala

DO :

Klien nampak sering berbaring

Klien tampak meringis dan

menahan nyeri dengan skala

nyeri 8

TTV :

TD: 110/80mmHg

Gangguan perfusi

jaringan otak dapat

teratasi dengan kriteria:

Tujuan pendek:

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

1x24 jam

Klien mengeluh nyeri

berkurang.

Wajah klien tampak

rileks.

1. Kaji penyebab

nyeri

2. Observasi TTV

3. Anjurkan klien

untuk bed rest total

4. Ajarkan klien

1. Untuk mengetahui

penyebab terjadinya

nyeri.

2. Untuk mengetahui

perkembangan klien

sejak dini

3. Untuk mencegah

perdarahan ulang

4. Tarik nafas dalam

N: 185 x/menit

R: 24 x/menit

S: 37˚C

Tujuan panjang:

Setelah 2x24 jam

perawatan nyeri hilang.

Dengan criteria:

Nyeri hilang

Skala nyeri 0

TTV normal

TD: 100/80mmHg

N: 80 x/menit

R: 18 x/menit

S: 36˚C

untuk mengalihkan rasa

nyerinya dengan teknik

relaksasi.

5. Tarik nafas dalam.

Ajarkan untuk teknik

distruksi

memberikan suplai O2

ke jaringan luka lebih

banyak sehingga

vaskularisasi lancer.

5. Teknik distruksi

mengalihkan perhatian

klien dengan focus

nyeri sehingga nyeri

tidak dirasakan

2 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

DS :Klien mengatakan sering merasa mualDO: Klien nampak lemah Terpasan NGT BB menurun HB : 10 gr/dl

Guan pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh dapat teratasi

dengan kriteria :

Tujuan Pendek :

Setelah dilakukan


1x24 jam

Mual berkurang

1. Awasi pemberian

makanan cair

2. Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian

nutrisi cair melalui

NGT.

1. Mengidentifikasi

kekurangan nutrisi.

2. Mungkin diperlukan

untuk memberikan

cairan pengganti dan

juga makanan jika

klien tidak mampu

Tujuan Panjang :

Setelah dilakukan

tindakan 2x24 jam

Klien nampak segar

BB dapat di

pertahankan/

bertambah

3. Perhatikan adanya

respon mual dan

muntah.

untuk memasukkan

segala sesuatu melalui

mulut

3. Gejala yang menyertai

akumulasi toksin

endogen yang dapat

mengubah atau

menurunkan

pemasukan dan

memerlukan

intervensi.

3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan malaise.DS :

Klien mengatakan tangan

kirinya sakit saat digerakan

Intoleransi aktivitas dapat

teratasi dengan kriteria:

Tujuan pendek:

Setelah dilakukan


1. Ubah posisi klien tiap 2

jam

2. Ajarkan klien

1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

2. Gerakan aktif

DO :

Klien jarang menggerakan

tangan kirinya

Klien nampak sering

memegang tangan kiri

Klien tampak meringis dan

menahan nyeri dengan skala

nyeri 8

TTV :

TD: 110/80mmHg

N: 185 x/menit

R: 24 x/menit

S: 37˚C

1x24 jam

Nyeri berkurang

Tujuan panjang:

Setelah dilakukan


selama 2x24 jam

Tidak terjadi

kontraktur sendi

Bertabahnya

kekuatan otot

Klien menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan

mobilitas

melakukan gerak aktif

pada ektermitas yang

tida sakit

3. Ajarkan klien gerak

pasif

padaektermitasynag tida

sakit

4. Kolaborasi dengan

fisioterapi untuk latihan

gerak.

memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

3. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

4. Pemberian latihan gerak yang tepat dapat mempercepat mengatasi gangguan pergerakan

IV. IMPLEMENTASI

Nama : Tn. E

Umur : 75 Th

Ruang : HCU

NO

DX

TANGGAL

Jam

TINDAKAN EVALUASI TT/

PERAWAT

1 2 3 4 5

1 26-09-2015

09.00 WIB

1. Kaji penyebab nyeri

2. Observasi TTV

3. Anjurkan klien untuk bed

rest total

4. Ajarkan klien untuk

mengalihkan rasa nyerinya

dengan teknik relaksasi.

5. Tarik nafas dalam. Ajarkan

untuk teknik distruksi

S : klien mengatakan nyeri

berkurang

O : Klien tampak sedikit

tenang

A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

3,4,5

2 26-09-2015 1. Awasi pemberian makanan

cair

S : klien mengatakan mual

berkurang

10.30 WIB 2. Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian

nutrisi cair melalui NGT.

3. Perhatikan adanya respon

mual dan muntah.

O : NGT masih terpasang


P:Lanjutkan intervensi 1,2,3

3 26-09-2015

11.30 WIB

1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

2. Ajarkan klien melakukan

gerak aktif pada ektermitas

yang tida sakit

3. Ajarkan klien gerak pasif

padaektermitasynag tida

sakit

4. Kolaborasi dengan

fisioterapi untuk latihan

gerak.

S : Klien mengatakan mulai bisa melakukan gerakan pada ektermitas kiri

O : Tanda-tanda iskemi

tida ada Kekuatan otot

bertambah

A : Masalah teratasi

P: Lanjutkan Intervensi.1,2,3,4

V. EVALUASI

Nama : Tn. E

Umur : 75 Th

Ruang : HCU

CATATAN PERKEMBANG

NO.

DX

HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA

PERAWAT

1 2 3 4

1 26-09-2015 S : klien mengatakan nyeri berkurang

O :

Klien tampak sedikit tenang

TTV Normal


P: Lanjutkan intervensi

3,4,5

I : Lakukan sesuai rencana

E : Rasa sakit berkurang

R : Lanjutkan intervensi

2 26-09-2015 S : klien mengatakan mual berkurang

O : NGT masih terpasang


P:Lanjutkan intervensi 1,2,3

I : Lakukan sesuai rencana

E : KU mulai membaik


3 26-09-2015 S : Klien mengatakan mulai bisa melakukan gerakan pada ektermitas kiri

O : Tanda-tanda iskemi tida ada Kekuatan otot bertambah


P: Lanjutkan Intervensi.1,2,3,4I : Lakukan sesuai rencana

E : kekuatan otot bertambah


Askep AKI.doc

Documents

Transcript of Askep AKI.doc