Penatalaksanaan kasusBronkiolitis dan Pneumonia pada

pasien anak

Landia Setiawati, Retno Asih, Deddy IskandarDivisi Respirologi

Departemen/SMF Ilmu Kesehatan AnakRSUD dr Soetomo – FK Unair

ISPA Atas

•Common cold

•Faringitis; Epiglotitis

•Sinusitis

•Otitis media

•Croup

ISPA Bawah

•Bronkitis

•Bronkiolitis

•Pneumonia

2

Bayi / anak sering menderita ISPA

• Lumen bronkioli relatif sempit pada

balita

• Pada neonatus: alveoli lebih sedikit

• Kualitas alveoli belum sempurna

pada usia dibawah 8 tahun

• Bayi prematur : kurang surfaktan

3

Efek Edema Saluran NapasChildren are very different than adults !!!

Poiseuille’s law4

More rostral pediatric larynx

Laryngeal apparatus develops from brachial clefts and descends caudally

Infant’s larynx is higher in neck (C2-3) compared to adult’s (C4-5)

Relatively larger tongue

• Obstructs airway• Obligate nasal breathers

Angled vocal cords• Infant’s vocal cords have

more angled attachment to trachea, whereas adult vocal cords are more perpendicular

Image from: http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pedi-airway-2001-01/Pedi-airway-2001-01-slides.pdf

Differently shaped epiglottis• Adult epiglottis broader, axis parallel to trachea

• Infant epiglottis ohmega (Ώ) shaped and angled away from axis of trachea

8

BRONKIOLITIS

Batasan

Infeksi akut pada saluran napas kecil atau

bronkiolus

Menyebabkan gejala-gejala obstruksi pada

bronkiolus

Ditandai oleh batuk, pilek, panas, wheezing

pada saat ekspirasi, takipnea, retraksi, dan air

trapping/ hiperaerasi paru pada foto dada

9

Penyebab Bronkiolitis

• Respiratory Syncitial Virus (RSV) 60-90% dari kasus

• Parainfluenzae virus tipe 1,2, dan 3

• Adenovirus tipe 1,2, dan 5

• Influenzae B

• Mycoplasma (anak besar)

Model Respiratory Syncitial Virus (RSV)10

Epidemiologi Bronkiolitis

Sering terjadi pada usia 2 - 24 bulan

Puncak usia 2-8 bulan

♂ > ♀

Berkaitan perubahan musim, sering terjadi di musim

dingin sampai semi (di negara 4 musim) atau musim

hujan (negara tropis)

Angka morbiditas dan mortalitas tinggi di negara

berkembang mencapai 1-3%

11

12

Epidemiologi Bronkiolitis

Faktor Resiko Bronkilitis:

Bayi Berat Lahir Rendah

Prematuritas

Sosioekonomi rendah

Crowded living conditions

Parental smoking

Tidak mendapat ASI

Riwayat asma/atopi

13

Patogenesis – Patofisiologi Bronkiolitis

Infeksi RSV

Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>)

Nekrosis sel bersilia bronkioli

Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag

Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian)

Respon paru

Edema submukosa Plugging (debris & mukus)Kongesti

14

Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar

Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk)

Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas

cuping hidung, sianosis, takikardi)

Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang

Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma

Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media,

faringitis

Gejala Klinis Bronkiolitis

15Hyperaerated, Patchy infiltrates

16

Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of

right hemithorax

17

Kriteria bronkiolitis

Wheezing pertama kali

Umur 24 bulan atau kurang

Pemeriksaan fisik sesuai gambaran

infeksi virus

Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi

Tes laboratorium rutin : tidak spesifik

Gambaran radiologi

Hiperaerated

Patchy infiltrates

Patchy atelectasis

Normal (kasus ringan)

Tes serologi : antigen RSV

18

Pneumonia vs Bronkiolitis

Pneumonia Bronkiolitis

Umur Semua umur < 2 tahun

Penyebab Bakteri / virus Virus

Onset Lebih lama cepat

Pemeriksaan fisis Inspiratory effort Expiratory effort

Foto thoraks Infiltrat Hiperaerasi

Tes RSV Negatif Positif

19

Bronkiolitis dengan Asma ?

Berkaitan dengan Asma atau “vice versa” ?

30 % - 50 % berkembang menjadi asma

Ada persamaan: - patogenesis

- patologi

20

Effects of respiratory virus infection on airway tissues. J ALLERGY CLIN IMMUNOL (2000)

VOLUME 106, NUMBER 2

21

Inflammatory processes

Desquamation of

epithelium

Mucus plug

Basement

Membrane

thickening

Neutrophil and

eosinophil infiltrationSmooth muscle

Hypertrophy and contraction

Oedema

Hyperplasia of

Mucos glands

Barnes PJ

Desquamation

of epithelium

Hyperplasia of

Mucous glandsMucus plug

Neutrophil &

eosinophil infiltration

22

Tatalaksana Bronkiolitis

Prinsip dasar : oksigen, cairan, nutrisi, koreksi elektrolit

Bronkiolitis ringan : rawat jalan

Bronkiolitis sedang-berat : dianjurkan masuk RS

Saturasi O2 <92% dengan udara ruangan

Usia < 3 bulan

Dehidrasi

Distres napas

Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik

Kelainan jantung

Defisiensi imun

23

Antibiotika pada Bronkiolitis

Diberikan sesuai keadaan penderita

Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi

virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder,

hambatan isolasi penderita

Antivirus pada Bronkiolitis

synthetic nucleoside analogue menghambat aktifitas

virus

Efektifitas masih kontroversi

Tidak dianjurkan diberikan secara rutin

24

Bronkodilator pada Bronkiolitis

Telah lama diperdebatkan

Agonis β2 memiliki keuntungan:

Efek bronkodilatasi

Mengurangi pelepasan mediator

Mengurangi sembab mukosa

Menurunkan tonus kolinergik

Meningkatkan efektifitas mukosilier

25

Racemic epinephrin nebulisasi:

Perbaikan skor klinik dan SaO2

Menurunkan efek epinefrin pada jantung

Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan

Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo

SETUJU pemberian inhalasi salbutamol

Menurunkan skor RDAI (menit ke 60)

Rata-rata waktu rawap inap lebih pendek

Bronkodilator pada Bronkiolitis

26

Kortikosteroid pada Bronkiolitis

Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama

rawat inap

Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis)

Diberikan pada bronkiolitis berat

Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus ,

dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 –

4 dosis.

Vitamin A• Vit.A menurunkan kejadian ISPA Bawah

• Pemberian vit A 10.000 IU/minggu

IVIG

Tidak banyak memberikan manfaat

Kontroversi

27

Lain-lain

Bila didapatkan gagal jantung harus segera diatasi

28

Pencegahan Bronkiolitis

Menjaga higine dan sanitasi

Pemberian vaksinasi pada bayi

Vaksin RSV (? )

Vaksin influenzae

Suplementasi Zn

Suplementasi Vit A

29

Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma.

Usia : < 2 tahun

Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil :

apnea)

Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat

Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI

Ringan: RDAI <3Makan/minum normal

Dehidrasi –

Retraksi –

Sedang : RDAI 3-15Retraksi +, Takipnea +,

Wheezing +

Sianosis – Resiko tinggi +

Berat: RDAI > 15Sianosis +, Sesak hebat

Dehidrasi +, Hipoksia +,

Apnea +, Makan/minum -

ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS

Diagnosa Banding Bronkiolitis

Infeksi : Bronkopneumonia, Pertussis

Non – Infeksi : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran

Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis

Rawat Jalan

Suportif

Pastikan:

- pengetahuan orang tua

- transportasi ke RS

Rumah Sakit

Oksigenasi

Salbutamol inhalasi : 0,1

mg/kg/dosis

Antibiotika : disesuaikan

Suportif

ICU/ UPICek : Foto Dada, Gas Darah,

EKG, Elektrolit.

Oksigen, ventilasi mekanik

Nebulasi salbutamol

Steroid: deksametason 0,1-0,2

mg/kg/dosis IV,

Antibiotika spektrum luas

Suportif

• Salbutamol

• Kortikosteroid

• Epinefrin

• Antibiotika

• Anti virus

• Imunisasi

30

Pertentangan

Kesepakatan•Oksigenasi

•Cairan

•Nutrisi

Pneumonia• Keradangan parenkim paru

• penyakit respiratorik ditandai batuk, sesak, demam, ronki basah halus, dan infiltrat padafoto polos dada

• istilah lain :

– pneumonitis (non-infeksi); pneumonia (infeksi)

– alveolitis (Eropa)

32

WHO Millennium Development

Goals (MDGs)

• 1. Eradicate extreme poverty and hunger*

• 2. Achieve universal primary education*

• 3. Promote gender equality and empower women

• 4. Reduce child mortality

• 5. Improve maternal health

• 6. Combat HIV/AIDS, malaria and other diseases*

• 7. Ensure environmental sustainability

• 8. Develop a global partnership for development*

33

Goal 4 Reduce Child Mortality

10.6 million under-fives die each year. Six causes account for 73%

of these deaths: pneumonia, diarrhea, malaria, measles,

neonatal pneumonia, preterm delivery and asphyxia at birth.

Health TargetReduce by two third, between 1990 and 2015 the under five mortality rate

Health IndicatorsUnder five mortality rateInfant mortality rateProportion of one-year-old children immunized against measles

Incidence of childhood clinical pneumoniaat the country level

Distribution of deaths from pneumonia and other causes in children aged less than 5 years, by WHO region

38

RESIKO

MENINGKAT

Malnutrisi

ASI tidak adekuatDefisiensi vitamin A, Zn Imunisasi tidak

adekuat

Berat badan lahir

rendah

Umur muda

Tinggal

berdesakanKelainan anatomi

kongenital

Tingginya prevalensi

bakteri patogen di nasofaring

Terpapar

• Kontaminasi perinatal

• Polusi udara

• Asap rokok

FAKTOR RESIKO TERJADINYA PNEUMONIA

Gangguan

fungsi imun

Penyebab Pneumonia

• Mikro organisme (sebagian besar)

• Non infeksius :

– Makanan

– Asam lambung

– Benda asing

– hidrokarbon

Penyebab Pneumonia

• Sulit ditentukan

• Terbaik : kultur langsung jaringan paru invasif

• Kultur spesimen saluran nafas atas (“sputum”) tidak akurat

• Tes antigen dan antibodi sensitivitas dan spesifitas?

• PCR : mahal, penelitian

Prediksi Penyebab Pneumonia

• Pelajari riwayat dan data epidemiologi

– Umur, musim, geografis

– Riwayat kontak dengan pasien dewasa

– Faktor resiko

– Penyakit penyerta

– Pengobatan sebelumnya

– Karakteristik demam

– Karakteristik dahak

Prediksi Penyebab Pneumonia

• Pemeriksaan Fisis

• Laboratorium:

– lekosit

– Pemeriksaan sputum

– Foto Thoraks

– Kultur- darah, sekresi paru, BAL, aspirasi

paru

– Serologi

– Deteksi Antigen

44

Etiologi pnemonia

Gambar 3. Etiologi pneumonia berat pada anak di negara berkembang

Dikutip dari : J Clin Invest 2008; 118: 1291-1300

•Pneumococcus :

40 – 50% (Penyebab Utama)

•Hib – sering (20%)

•RSV, Flu, Klebsiella, Staph:

jarang

Penyebab Pneumonia Berat

Unicef 2006

46

Age Common causes Less common causes

Birth to 20 daysBacteria

Escherichia coli

Group B streptococci

Listeria monocytogenes

Bacteria

Anaerobic organisms

Group D streptococci

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Ueaplasma urealyticum

Viruses

Cytomegalovirus

Herpes simplex virus

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

Am Fam Physician 2004;70: 899-908

47

Age Common causes Less common causes

3 weeks to3 months

Bacteria

Chlamydia trachomatis

S. pneumoniae

Viruses

Adenovirus

Influenza virus

Parainfluenzae virus 1,2 and 3

Respiratory syncytial virus

Bacteria

Bordetella pertusis

H. Influenzae type B and nontypeable

Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus

U. Urealyticum

Viruses

Cytomegalovirus

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

Am Fam Physician 2004;70: 899-908

48

Common causes Less common causesAge

4 months to 5 years

Viruses

Respiratory syncytial virus

Adenovirus

Influenza virus

Parainfluenza virus

Rhinovirus

Bacteria

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

S. pneumoniae

Bacteria

H. influenzae type B

M. Catarrhalis

Mycobacterium tuberculosis

Neisseria meningitis

S. aureus

Viruses

Cytomegalovirus

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

Am Fam Physician 2004;70: 899-908

49

Age Common causes Less common causes

5 years to adolescence

Bacteria

C. Pneumoniae

M. pneumoniae

S. Pneumoniae

Bacteria

H. influenzae

Legionella species

M. tuberculosis

S. aureus

Viruses

Adenovirus

Epstein-Barr virus

Influenza virus

Parainfluenza virus

Rhinovirus

Respiratory syncytial virus

Varicella-zoster virus

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

Am Fam Physician 2004;70: 899-908

50

• Rasionalisasi utama penelitian etiologi pneumonia di negara berkembang guideline terapi empiris.

• Pemeriksaan laboratorium tidak dapat menentukan etiologi pneumonia

• Hal ini dikarenakan:

– Sulit memperoleh spesimen saluran nafas bawah.

– Patogen penyebab pneumonia membutuhkan sistem kultur yang rumit

– Beberapa tes yang telah digunakan untuk mengetahui patogen pneumonia tidak sempurna sehingga belum ada standar baku untuk tes diagnostik yang baru.

51

“Pneumonia clinical syndrome”Penelitian Pan Asia Pneumonet site 46-Surabaya

• Penelitian berlangsung selama ± 1 tahun

(9 Januari 2008-15 Januari 2009)

• Diagnosis “pneumonia clinical syndrome” : 440 kematian : 18 orang

• Kultur darah positif : 106 pasien (24%)

Patogenesis Pneumonia• Berbeda untuk tiap mikroorganisme

• Virus

– Direct injury respiratory epithelium swelling, abnormal secretion, cellular debris atelectasis, interstitial edema and ventilation perfusion mismatch hipoxemia

• Streptococcus pneumonia

– Local edema spread organisms focal lobar involvement

• Staphylococcus aureus

– Extensive areas of hemorrhagic necrosis and irregular area of cavitation of lung parenkim pneumatocele, empyema, bronchopulmonary fistula

53

Patofisiologi

Gangguan parenkim paru

Gangguan komponen volume dari sistem ventilasi

Volume tidal & frekuensi ↑ Proses difusi terganggu

Ventilation

perfusion

mismatch

HipoksiaInspiratory

effort

Color Atlas of Pathophysiology. 2000: 66-91

54

Manifestasi klinis

• Gejala infeksi secara umum (non spesifik)

• Gejala pulmonal

• Gejala pleural

• Gejala ekstrapulmonal

Gejala Pneumonia

Batuk

Napas cepat dan berat

Mengigil, demam

Ada tarikan pada otot dada yang bersifat khas

Tidak mau menyusu

(dehidrasi , bibir dan kuku kebiruan)

Pada anak yang lebih besar,

kadang disertai muntah, nyeri dada,

nafsu makan menurun

56

Tanda Klinis “Pneumonia” (WHO)

Napas cepat• < 2 bulan = > 60 x/mnt

• 2 bln – 11 bln = > 50 x/mnt

• 1 – 5 tahun = > 40 x/mnt

Chest Indrawing

(subcostal retraction)

57

Diagnosis “Clinical Pneumonia” (WHO)

Usia kurang dari 2 bulan

Pneumonia berat chest indrawing berat

Napas cepat

Pneumonia sangat berat Tidak bisa minum

Kejang

Kesadaran menurun

Hipertermi/hipotermi

Napas lambat/tidak teratur Usia 2 bulan – 5 tahun

Pneumonia Napas cepat

Pneumonia berat Chest indrawing

Pneumonia sangat berat Tidak dapat minum

Kejang

Kesadaran menurun

Malnutrisi

Sensitifitas baik “lifesaving antibiotics”

Tatalaksana Pneumonia WHO• Pneumonia sangat berat

– MRS - Antibiotika

– Oksigenasi - Airway

– Penanganan panas tinggi

• Pneumonia berat– MRS - Antibiotika

– Airway - Penanganan panas tinggi

• Pneumonia

– Dirawat di rumah - Antibiotika 5 hari

– Suportif - Edukasi ibu

– Follow up 2 hari

58

59

Pemeriksaan penunjang

Non invasif Foto torak AP-lateral

Darah perifer lengkap

Kultur dan pewarnaan gram: sputum/hapusan tenggorok

Kultur darah (spesifik, 10-15 %)

Analisis gas darah

Deteksi cepat antigen dan serologik

Invasif Pungsi pleura

Bronchoalveolar lavage

Biopsi transbronkial

Open lung biopsy

60

Laboratorium Pneumonia

• Pneumonia bakteri leukositosis hingga >15.000/ul (predominan polimorfonuklir)

• Lekosit >30.000/ul dengan dominasi netrofil pneumonia streptokokus

• Trombopenia lebih mengarah kepada infeksi virus

• Diagnosis definitif : kuman ditemukan dari darah, cairan pleura atau aspirasi paru

61

Pneumonia lobaris

Pneumococcal pneumonia

63

Diagnosis dengan gambaran klinis dan

radiologis

Sulit membedakan infeksi virus atau

bakteri

Diagnosis etiologi paling mudah diduga

berdasarkan umur

Diagnosis Pneumonia

64

Tatalaksana pneumonia

Masalah yang timbul :

• Membutuhkan antibiotika atau tidak ?

• Jika diputuskan memberikan antibiotika,

apakah spektrum luas atau sempit ?

• Pemakaian antibiotika apakah secara oral

atau parenteral?

• Kapan pasien diindikasikan rawat inap

65

Tatalaksana pneumonia

Membutuhkan antibiotika atau tidak ?

• Ideal : sesuai kuman penyebab

• Prediktor terbaik utk etiologi : USIA

• Pemberian antibiotika secara empiris

• Dugaan pneumonia viral : antibiotika diberikan

– Kesulitan diagnosis virologi

– Kesulitan isolasi

– Kemungkinan infeksi bakteri sekunder

66

Tatalaksana pneumonia

Antibiotika spektrum luas atau sempit ?

• Didasarkan dugaan kuman penyebab

• Dapat mencakup kuman gram positif dan gram negatif

• Dugaan pneumonia atipik : makrolid

• Kondisi imunokompromais (PJB, gizi buruk, gangguan

neuromuskular dsb): lini kedua

• Evaluasi pengobatan : 48-72 jam

• Lama pemberian terapi

– Kemajuan klinis

– Hasil pemeriksaan penunjang

– Dugaan kuman penyebab

67

Antibiotic consideration for pneumonia related to age group

Newborn and very young infants (< 3 months)

Etiology: Group B Streptococci Gram negative

Enteric bacteriae C trachomatisS aureus

Antibiotic:ampicilin amoxycilinamoxycilin/clavulanic acid

+ gentamicin + third generation

cephalosporin

Infants and preschool age children (3 months – 5 years)

Etiology : S pneumoniae H influenzae

Antibiotic: Beta-lactam

ampicilin amoxycilin, amoxycilin/clav acid cephalosporin

Co-trimoxazole) Macrolide

Erythromycin, Newer macrolide

School age children( > 5years)

Etiology : M pneumoniaeK pneumoniaeS Pneumoniae

Antibiotic:Macrolide erythromyin claritromycinazithromycin

Tetracyclin and doxyciclin (> 8 years)

68

69

Pilihan Antibiotik

• Dept/Laboratorium IKA FK Unair/RSU Dr Soetomo :

Ampisilin : 100mg/kgBB/hari

Neonatus : ampisilin & Gentamisin

Lini kedua : golongan sefalosporin/ ampisilin sulbaktam

Imunokompromais : lini kedua

Atipikal : makrolid

• Evaluasi pengobatan : 48-72 jam

• Lama pemberian terapi

– Kemajuan klinis

– Hasil pemeriksaan penunjang

– Dugaan kuman penyebab

70

Tatalaksana pneumonia

Apakah menggunakan antibiotika oral atau parenteral:

• WHO menyarankan :

– Pneumonia : antibiotika oral

– Pneumonia berat dan sangat berat :antibiotika parenteral

• British Thoraric Society (BTS)

– Antibiotika parenteral : pneumonia berat atau tidak dapat menerima antibiotika oral

71

Tatalaksana pneumonia

Penentuan pasien rawat inap

Penderita tampak toksik

Umur kurang dari 6 bulan

Distres pernafasan berat

Hipoksemia

Dehidrasi atau muntah

Terdapat efusi pleura atau abses paru

Kondisi imunokompromais

Ketidakmampuan orang tua merawat

Didapatkan penyakit penyerta yang lain

72

Tata Laksana Suportif Pneumonia

• Oksigenasi

– Nasal Kanul 2-4 L/menit

• IVFD: Cairan Rumatan

– Sesuai umur

– Koreksi Suhu (12% tiap naik 10C)

– Puasa tidak boleh terlalu lama

• Nutrisi enteral harus segera dimulai

– Susu atau makanan cair via NGT / drip

73

• Nebulisasi

– Bukan tata laksana rutin

– B2 agonis memperbaiki klirens mukosiliar

– Mempermudah evakuasi lendir

– Hati-hati dengan pengisapan lendir

• Antitusif sebaiknya tidak diberikan

• Fisioterapi dada

Pneumonia aspirasi

74

Komplikasi

• Efusi Pleura (empyema) evakuasi pus

• Piopneumotoraks WSD

• Pneumotoraks WSD

• Pneumomediastinum mediastinostomi

Pencegahan pneumonia

Control and Prevention of Pneumonia in Children

• Case-management

• Improved nutrition

• Safer environment

• Immunizations

– Measles vaccine

– Hib vaccine

– Pneumococcal conjugate vaccine

– Influenza vaccine

– Pertussis vaccineDisease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Ed.

http://www.dcp2.org/pubs/DCP

77

Pencegahan

Menghindari paparan asap

78

Pencegahan

Cuci tangan

79

Pencegahan

Pemberian ASI

80

Pencegahan

Perbaikan lingkungan

81

Pencegahan

Perbaikan nutrisi

83

Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes.

The prevalence for each age interval should be the area under the curve. This does not

imply that the groups are exclusive.

Asthma

Non-Atopic

Wheezers

Transient

Wheezers

Age (years)

Wheezin

g p

revale

nce

0 3 6 11

Taussig LM, et al. JACI 2003; 111:661-675

Low LFT

at birth

Post

RSV

BHR of

atopic

asthma

Recurrent wheeze

• Major :

• Atopic dermatitis

• Parental asthma

• Minor

• Hypereosinophyl

• Wheezing apart from colds

• Allergic rhinitis

• Asthma: if

• 2 major and/or

• 1 major +2 minor

84