DIVERTIKULUM KOLON

A. Anatomi Kolon1

Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon

transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus. Mukosa

usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan

banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian

sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat

membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang

sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan

submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatan-lipatan yaitu plica

semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan

otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli,

yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak

haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.

1

Gambar Colon2

Vaskularisasi kolon oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri

mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi

2

cabang-cabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah

arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan

arteri sigmoidae. Hanya arteri colica sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan

cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica

superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica

media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan

mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan

arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti

pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri

mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir

menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica media, Lnn. colica sinistra

dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus

intestinalis.

Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa

iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan,

terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum

visceral. Jadi letak colon ascendens ini retroperitoneal, kadang kadang dinding

dorsalnya langsung melekat pada dinding dorsal abdomen yang ditempati muskulus

quadratus lumborum dan ren dextra. Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri

ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior.

3

Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra

sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum

dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli

sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren

sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat

hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak

di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media.

Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari

arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal, sedangkan 1/3 distal dari colon

transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri

mesenterica inferior.

4

Gambar: Arteri Mesenterica Superior1

Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon

transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa

disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai

flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum

majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal

melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan

5

syaraf. Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak

dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.

Gambar: Arteri Mesenterica Inferior1

Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra

sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak

retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak

pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra.

6

Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri

sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior.

Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi

toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai

perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk

lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat

memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong

lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi.

Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada

aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabang- cabang

arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica

inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena

haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari

ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior

hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca

interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena

visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta

misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu aliran darah portal.

Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya

terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi

7

cabang-cabangnya, dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus

intersigmoideus.

Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita, yang disebut

tenia* (tenia; taenia = pita) yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga kolon

berlipat-lipat dan berbentuk seperti sakulus* (sakulus; saculus=saccus kecil;

saccus=kantong), yang disebut haustra*(haustra; haustrum=bejana).

Kolon transversum dan kolon sigmoideum terletak intraperitoneal dan

dilengkapi dengan mesenterium.

8

B. Gambaran Radiologi Anatomi Kolon3

Pada radiografi akan terlihat bangunan haustra sepanjang kolon. Mulai dari

distal kolon descenden sampai sigmoid, haustra semakin tampak berkurang. Dalam

keadaan normal garis-garis haustra haruslah dapat diikuti dengan jelas dan

berkesinambungan.

Kaliber kolon berubah perlahan, mulai dari sekum (± 8,5 cm) sampai sigmoid

(± 2,5 cm). Panjang kolon sangat bervariasi untuk tiap individu, berkisar antara 91-

125 cm, bahkan lebih.

Mukosa kolon terlihat sebagai garis-garis tipis, halus, dan melingkar teratur

yang dinamakan linea inominata.

Usus kecil berakhir di ileum terminal dan memasuki kolon di daerah yang

disebut region iliosekal. Terkadang terlihat penonjolan muaranya kedalam sekum

yang sering diduga sebagai polip.

Sekum terletak di bawah region tersebut sepanjang ±6,5 cm dan lebar ±8,5

cm. Normal sekum menunjukkan kontur yang rata dan licin. Apendiks merupakan

saluran mirip umbai cacing dengan panjang antara 2,5-22,5 cm. Kadang-kadang

terlihat penonjolan muaranya ke dalam lumen sekum.

9

Kolon ascenden dimulai dari proksimal regio iliosekal sampai mencapai

flesura hepatika. Kolon transversum merupakan bagian yang bebas bergerak,

melintasi abdomen dan fleksura hepatica sampai fleksura lienalis.

Kolon descenden dimulai dari fleksura lienalis kea rah bawah sampai

persambungan dengan sigmoid. Batas yang tegas antara kolon descenden dengan

sigmoid sukar ditentukan, namun krista iliaka mungkin dapat dianggap sebagai batas

peralihannya.

Sigmoid merupakan bagian kolon yang panjang dan berkelok-kelok,

berbentuk huruf S. Rektum dimulai setinggi S3, lumennya berbentuk fusiform, dan

bagian tengahnya disebut sebagai ampula. Dinding posteriornya mengikuti

kelengkungan sacrum.

10

Gambar Radiologi Kolon Normal4

11

Gambar Keterangan Radiologi Kolon Normal4

12

C. Histologi Kolon5

Dinding usus besar mempunyai tiga lapis yaitu lapisan mukosa (bagian

dalam), yang berfungsi untuk mencernakan dan absorpsi makanan, lapisan

muskularis (bagian tengah) yang berfungsi untuk menolak makanan ke bagian

bawah, dan lapisan serosa (bagian luar), bagian ini sangat licin sehingga dinding usus

tidak berlengketan satu sama lain di dalam rongga abdomen.

Berbeda dengan mukosa usus halus, pada mukosa kolon tidak dijumpai villi

dan kelenjar biasanya lurus-lurus dan teratur. Permukaan mukosa terdiri dari pelapis

epitel tipe absortif (kolumnar) diselang seling sel goblet. Pelapis epitel kripta terdiri

dari sel goblet. Pada lamina propria secara sporadik terdapat nodul jaringan limfoid.

Sel berfungsi mengabsorpsi air, lebih dominan pada kolon bagian proksimal

(asendens dan tranversum), sedangkan sel goblet lebih banyak dijumpai pada kolon

desenden. Lamina propria lebih seluler (sel plasma, limfosit dan eosinofil) pada

bagian proksimal dibanding dengan distal dan rektum. Pada bagian distal kolon, sel

plasma hanya ada dibawah epitel permukaan. Sel paneth bisa ditemukan pada sekum

dan kolon asenden. Pada anus terdapat sfingter anal internal (otot polos) dan sfingter

anal eksternal (otot rangka) yang mengitari anus.

13

Gambar Histologi Kolon

D. Fisiologi Kolon5

Fungsi usus besar adalah :

1). Absorbsi air dan elektrolit

Penyerapan air dan elektrolit sebagian besar berlangsung di separuh atas

colon. Dari sekitar 1000 ml kimus yang masuk ke usus setiap hari, hanya 100 ml

cairan dan hampir tidak ada elektrolit yang diekskresikan. Dengan mengeluarkan

14

sekitar 90 % cairan, colon mengubah 1000-2000 ml kimus isotonik menjadi sekitar

200-250 ml tinja semi padat. Dalam hal ini colon sigmoid berfungsi sebagai reservoir

untuk dehidrasi masa feases sampai defekasi berlangsung.

2). Sekresi mukus.

Mukus adalah suatu bahan yang sangat kental yang membungkus dinding

usus. Fungsinya sebagai pelindung mukosa agar tidak dicerna oleh enzim-enzim yang

terdapat didalam usus dan sebagai pelumas makanan sehingga mudah lewat. Tanpa

pembentukan mukus, integritas dinding usus akan sangat terganggu, selain itu tinja

akan menjadi sangat keras tanpa efek lubrikasi dari mukus.

Sekresi usus besar mengandung banyak mukus. Hal ini menunjukkan banyak

reaksi alkali dan tidak mengandung enzim. Pada keadaan peradangan usus,

peningkatan sekresi mukus yang banyak sekali mungkin bertanggung jawab dan

kehilangan protein dalam feses.

3). Menghasilkan bakteri

Bakteri usus besar melakukan banyak fungsi yaitu sintesis vitamin K dan

beberapa vitamin B. Penyiapan selulosa yang berupa hidrat karbon di dalam tumbuh-

tumbuhan, buah-buahan, sayuran hijau dan penyiapan sisa protein yang belum

dicernakan merupakan kerja bakteri guna ekskresi.

15

Mikroorganisme yang terdapat di colon terdiri tidak saja dari eschericia coli

dan enterobacter aerogenes tetapi juga organisme-organisme pleomorfik seperti

bacteriodes fragilis. Sejumlah besar bakteri keluar melalui tinja. Pada saat lahir colon

steril, tetapi flora bakteri usus segera tumbuh pada awal masa kehidupan.

4). Defekasi (pembuangan air besar)

Defekasi terjadi karena kontraksi peristaltik rektum. Kontraksi ini dihasilkan

sebagai respon terhadap perangsangan otot polos longitudinal dan sirkuler oleh

pleksus mienterikus. Pleksus mienterikus dirangsang oleh saraf parasimpatis yang

berjalan di segmen sakrum korda sinalis. Defekasi dapat dihambat dengan menjaga

agar spingter eksternus tetap berkontraksi atau dibantu dengan melemaskan spingter

dan mengkontraksikan otot-otot abdomen.

E. Divertikulum Kolon

1. Definisi

Divertikulum kolon adalah kantong yang berbatas tegas yang terbentuk karena

herniasi lapisan membran mukosa melalui celah yang terdapat dalam lapisan otot

dinding kolon.3

16

Gambar Divertikulum

2. Etiologi6

Diet rendah serat merubah mikroflora host dari kolon dan hal ini

menghasilkan perubahan pada reaksi sistem imun tubuh.

Inflamasi. Terjadi perubahan motilitas dan sensitivitas usus sebagai akibat

dari inflamasi mukosa.

Obat NSAID dapat mempengaruhi kondisi pasien divertikulum menjadi

perdarahan dan perforasi. Karena obat ini, mempengaruhi dari pada sintesis

dari prostaglandin yang berefek pada mucosal barrier dan menghasilkan

kerusakan mukosa, meningkatkan permeabilitas kolon dan translokasi bakteri

17

Merokok

Kurangnya aktifitas fisik/ obesitas

Konsumsi kafein dan alcohol

3. Patofisiologi3

Divertikulum saluran cerna paling sering terjadi di kolon, khususnya sigmoid.

Divertikulum ini juga disebut divertikulum pulsi karena disebabkan oleh tekanan

tinggi usus bagian distal ini. Besarnya berkisar antara beberapa millimeter sampai 2

cm, leher divertikulum biasanya sempit. Kadang terbentuk fecolith didalamnya.

Divertikulosis sering disertai obstipasi yang dipengaruhi diet terutama

makanan kurang berserat. Patogenesis dipengaruhi tekanan intralumen dan defek

pada dinding sigmoid. Tekanan intraluminer bergantung pada kepadatan feses yang

meningkat bila kekurangan serat. Defek kecil dilapisan otot dinding usus ditemukan

pada tempat keluarnya arteri ke apendiks epiploica. Infeksi pada divertikulum disebut

juga divertikulitis.

4. Pemeriksaan Radiologik Kolon 7

Persiapan penderita

18

Kelebihan kontras ganda atas kontras tunggal juga berakibat pada persiapan

penderita yang jauh lebih ketat. Syarat utama pada radiografik kontras ganda adalah

bahwa kolon harus bersih dari kotoran. Untuk memperoleh hal itu harus selalu diingat

prinsip dasar prsiapan penderita yang terdiri atas :

a. Mengubah pola makan penderita

Makanan hendaknya mempunyai konsistensi lunak, low residue, dan tidak

mengandung lemak. Ini dimaksudkan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya

bongkahan-bongkahan tinja yang keras.

b. Minum sebanyak-banyaknya

Oleh karena penyerapan air disaluran cerna terbanyak dikolon, maka

pemberian minum ini dapat menjaga tinja agar tetap lembek. Untuk menjaga

kebutuhan kalori dan keseimbangan elektrolit dapat diberikan oral enteral feeding

berupa bubuk yang dilarutkan dalam air.

c. Pemberian pencahar

Apabila kedua hal tersebut dijalankan dengan benar, maka pemberian

pencahar hanyalah sebagai pelengkap saja. pada beberapa keadaan seperti orang tua,

rawat baring yang lama, dan sembelit kronis, pencahar ini mutlak diberikan.

Umumnya pemakaian pencahar hanyalah bersifat sementara, walaupun

demikian harus tetap diwaspadai terjadinya kebiasaan memakai laxative. Milk of

19

magnesia atau magnesium sulfat dapat diberikan sebagai alternative dan memberikan

hasil yang cukup baik dalam 6-8 jam setelah pemakaian.

Lamanya persiapan penderita dapat berkisar antara 1-2 hari bergantung pada

keadaan penderita dan klinisnya.

Cara pemeriksaan

1) Media kontras

Kontras yang lazimnya digunakan ialah larutan barium dengan konsentrasi

berkisar antara 70-80 W/V% (weight/volume). Banyaknya (ml) larutan sangat

bergantung pada panjang pendeknya kolon. Umumnya 600-800 ml sudah memadai.

2) Teknik pemeriksaan

Kontras ganda memang relative lebih sukar teknik penggunaanya disbanding

kontras tunggal, karena harus melaui tahapan-tahapan tertentu agar radiografik yang

dihasilkan dapat optimal.

a) Tahap pengisian

Disini terjadi pengisian larutan barium ke dalam lumen kolon. Sampai bagian

kolon manakah pengisian tersebut sangat bergantung pada panjang pendeknya kolon

itu sendiri. Umumnya dapat dikatakan cukup apabila sudah mencapai fleksura lienalis

20

atau pertengahan kolon transversum. Bagian kolon yang belum terisi dapat diisi

dengan merubah posisi penderita dari terlentag menjadi miring kanan.

b) Tahap pelapisan

Dengan menunggu 1-2 menit dapat diberikan kesempatan pada larutan barium

untuk melapisi mukosa kolon.

c) Tahap pengosongan

Setelah diyakini mukosa kolon terlapisi sempurna, maka sisa larutan barium

dalam lumen kolon perlu dibunag sebanyak yang dapat dikeluarkan kembali. Caranya

dengan memiringkan penderita kekiri (left decubitus) dan menegakan meja

pemeriksaan.

d) Tahap pengembangan

Dilakukan pemompaan udara ke klon. Usahakan jangan sampai terjadi

pengembangan yang berlebihan karena akan timbul hal-hal yang tidak diinginkan.

e) Tahap pemotretan

Setelah seluruh kolon mengembang sempurna, maka dilakukan pemotretan.

Posisi penderita pada saat pemotretan tergantung pada bentuk kolonnya dan atau

kelainan yang ditemukan.

3) Lama pemeriksaan

21

Dianjurkan lama pemeriksaan tidak melebihi 5 menit. Makin lama

pemeriksaan itu berlangsung, kemungkinan terjadinya kerak-kerak barium

disepanjang kolon makin besar.

4) Alat-alat yang dipakai

Irigator plastic dengan balon dan pompa udara terpasang (attachable

cufflator).

Komplikasi

1) Perforasi

Hal ini disebabkan karena pengisian larutan kontras secara mendadak dan

dengan tekanan yang tinggi. Juga dapat terjadi akibat pengembangan yang

berlebihan.

Hati-hati bila melakukan pemeriksaan terhadap penderita dengan riwayat tifus

abdominalis, colitis ulseratif, diverticulosis, atau penyempitan lumen oleh karsinoma.

2) Refleks vagal

Terjadinya keadaan ini biasanya disebabkan pengembangan yang berlebihan.

Pusing, keringat dingin, pucat, pandangan gelap dan bradikardi. Pemberian sulfas

atropine dan oksigen untuk mengatasi keadaan tersebut.

22

5. Gambaran Radiologis

Pada colon in loop, tampak additional defect didinding kolon, bentuk bulat,

batas tegas dan teratur (regular), kesan divertikulum. Kalau dindingnya ditemukan

irregular, berarti terdapat proses peradangan disebut diverticulitis. Jika jumlah

divertikulum lebih dari satu disebut divertikulosis. 3

Gambar Divertikulitis8

23

Gambar Divertikulosis8

6. Komplikasi9

a. Divertikulitis : proses inflamasi yang menyebabkan serangan nyeri abdomen

dan demam.

b. Abses perikolik : perforasi pada divertikulum sering menyebabkan abses

perikolik terlokalisasi. Barium enema dapat menunjukkan jalur sinus yang

berasal dari sigmoid hingga ke abses. Ultrasonografi atau CT dapat

24

menunjukkan pengumpulan cairan terlokalisasi yang dapat didrainase secara

perkutan.

c. Perforasi : perforasi bebas pada divertikulum atau abses ke dalam rongga

peritoneum dapat menyebabkan peritonitis fekal.

d. Pembentukan fistula : dapat disebabkan oleh abses yang rupture atau

divertikulum yang meradang ke dalam organ terdekat, yang paling sering adalah

kandung kemih (fistula vesikokolik). Fistula dapat mengarah ke vagina, ureter,

usus halus, kolon atau kulit.

e. Perdarahan: kemungkinan akibat erosi pada dinding usus, sering dari

divertikulum kolon sebelah kanan. Perdarahan dapat menjadi hebat.

25