TECNICHE DI RF NEL DOLORE

CERVICALE

Dott. Carmelo Costa

Unità operativa di Terapia del Dolore

Humanitas-Catania

CHE COS’E’ LA

RADIOFREQUENZA ?

Corrente a RF

• E’ una corrente elettrica ad altafrequenza ( 500Khz ) alternata

• Le RF sono applicate attraverso un elettrodo che è isolato eccetto che per la parte più distale che varia da 2 a 15 mm ( punta attiva dell’elettrodo )

• Due sono i fenomeni importanti cheavvengono intorno alla puntadell’elettrodo:la formazione del calore e l’esposizione del tessuto al campo elettrico

DENERVAZIONE A RF

• Quando la punta si trova nel tessuto nervoso l’impedenza del tessuto fa sì che la corrente che fluisce produca calore

• Se la temperatura supera i 44°C si determina una lesione irreversibile

• La lesione si estende attorno alla parte non isolata ed in misura minima davanti alla punta .

La radiofrequenza pulsata(PRF)

• Nell’intento di ottenere i benefici della RF senza i rischi della termolesione si mise a punto la PRF

• La PRF utilizza 2 cicli attivi al secondo di 20 ms ciascuno per permettere la dispersione del calore attraverso la conduzione termica e la circolazione

• In questo modo durante l’intervento la temperatura della punta non supera mai i 43°e quindi il miglioramento non è provocato dalla lesione termica

EFFETTI FISICI DELLE RF

• Se si annulla l’effetto

lesivo del calore ,

l’unico meccanismo

possibile rimane

l’esposizione dei

tessuti all’azione del

campo elettrico che si

propaga davanti alla

punta dell’ago .

Nella PRF

Nella RF continua

PRF: meccanismo di azione• Da studi con la microscopia

elettronica sul GRD di ratto si èevidenziato che la PRF è“meno neurolesiva” della CRF con danno limitato alle fibre mieliniche. Si realizza una “sofferenza funzionale “ di queste fibre.

• Si attiva un meccanismo di neuromodulazionedimostrato dall’aumento nel GRD e nelle lamine superficiali del midollo delle cellule che esprimono il gene c-Fos, cioèdi interneuroni inibitori il cui incremento corrisponderebbe all’attivazione del meccanismo antinocicettivo LTD.

Caratteristiche anatomiche del rachide cervicale

• Il nervo C1 è rudimentale come nervo sensitivo e non vi sono indicazioni alla sua interruzione

• Tra atlante ed epistrofeo non c’è disco intervertebrale

• La FA tra C1/C2 è piùanteriore delle sottostanti

• Anche le FA cervicali sono innervate dalla branca mediale del ramo primario posteriore che decorre lungo la base delle FA superiori.

Caratteristiche anatomiche del rachide cervicale

• Ogni FA è innervata dalla branca mediale soprastante e da quella isosegmantale ad eccezione di C2/C3 che è innervata solo da C3.

• C1 e C2 non possiedono un vero forame di coniugazione ed escono dal canale vertebrale dietro l’articolazione anziché davanti.

• Uscito dalla membrana atloepistrofica C2 si divide nei rami anteriori e posteriori. Il ramo anteriore entra a far parte del plesso cervicale, il posteriore costituisce il GO.

• Il ramo posteriore di C3 si divide in una branca laterale, una mediale profonda ed una mediale superficiale che forma il TON che emette rami per C2/C3 e per il GO.

La radicolopatia cervicobrachiale

• 83 persone su 100.000 soffrono di radicolopatiacervicale ogni anno

• Esclusa la patologia oncologica, la discopatia con o senza ernia e la stenosi del forame di coniugazione sono la causa più frequente delle compressioni/irritazioni delle radici nervose.

• Nel tratto cervicale l’ernia discale è più rara.

Terapia invasiva

• Nel caso di fallimento della terapia conservativa è legittimo il ricorso alle infiltrazioni epidurali steroidee che hanno una percentuale di successo del 60%.

• I pazienti che non rispondono adeguatamente alle infiltrazioni possono essere sottoposti a PRF dei GRD cervicali corrispondenti.

In questo studio 15 pazienti con cevicobrachialgia, 5 con ernia discale e 10 con

stenosi foraminale da ipertrofia delle faccette articolari, che non avevano risposto in

modo soddisfacente alle infiltrazioni epidurali con steroidi vengono arruolati per

PRF dei corrispondenti GRD.

La PRF era applicata con il paziente in posizione supina ( ago 22G, lungo 5 cm e

con punta attiva di 4 mm ).

I pazienti erano seguiti per 3 mesi di FU

A tre mesi il 73,3% dei pazienti riferivano un risultato da buono ad eccellente. Non

c’erano importanti effetti collaterali.

In questo studio 29 pazienti su 112 con cervicobrachialgia trattati con almeno 3

infiltrazioni epidurali continuavano ad avere dolore con una VAS superiore a 4

Di questi 29, 21 venivano sottoposti a PRF dei GRD interessati e valutati a 1, 3,

6 e 12 mesi dopo il trattamento.

Il 66,7% ( 14 pazienti ) riportavano un sollievo superiore al 50% dopo 3 mesi

Il 71,4% ( 15 pazienti ) riportavano un sollievo superiore al 50% dopo 12 mesi.

Non erano registrati seri effetti collaterali.

Cefalea Cervicogenica• Cefalea unilaterale o

“bilateralmente unilaterale”• Si diffonde dal collo verso l’alto

seguendo la distribuzione di C2 o C3 ed estendendosi fino alla regione periorbitaria

• Almeno uno dei seguenti sintomi:

• A) i movimenti del collo o la pressione sui nervi occipitali provocano la cefalea

• B) ridotta mobilità del collo• C) cervicobrachialgia

ipsilaterale• Non ha un carattere pulsante• Può essere di tipo fluttuante,

continuo o con attacchi di durata variabile da ore a settimane

Cefalea post traumatica• Un trauma cervicale in

anamnesi non è un requisito per la diagnosi di CH

• In questo caso è più corretto parlare di “cefalee associate a patologie del collo” che differiscono per i seguenti aspetti:

• a) la cefalea è bilaterale con una differenza in alcuni pzdell’intensità del dolore tra i due lati

• b) non vi è possibilità di provocarla: la pressione esercitata sui nervi occipitali causa solo un dolore locale di breve durata

• c) il dolore è continuo con intensità variabile ma non ci sono dei veri attacchi

Il ruolo del nervo GO

• Tra C1/C2 non c’è disco i.v.

• Traumi maggiori dell’atlante e dell’epistrofeo, pur comportando gravi reliquati neurologici, non si accompagnano alla nevralgia occipitale

• Emergendo attraverso un orifizio della membrana atlo epistrofica che gli forma intorno una robusta guaina il GO è ben protetto dai traumi compressivi tra le lamine dell’atlante e dell’epistrofeo

• Probabilmente la pressione sul GO provoca dolore poiché aumenta le afferenze nervose in un segmento del midollo spinale che già si trova in una situazione di sovraccarico.

I test diagnostici

• Non esiste una struttura ben definita da infiltrare per confermare o scartare la diagnosi poiché la CH può originare da varie strutture del collo

• I blocchi diagnostici sono molto utili per confermare la diagnosi di CH, ma non sono in grado di poterla escludere e non sarebbe logico infiltrare tutti i nervi potenzialmente coinvolti

Patogenesi della CH

• La topografia del dolore della CH su regioni tributarie dei nervi cervicali superiori e del trigemino si spiega considerando che nel midollo spinale i terminali centrali di C1,C2 e C3 convergono nel subnucleo caudale assieme ai terminali centrali trigeminali, in particolare la divisione oftalmica

In 2 anni sono stati arruolati 46 pz con CH che durava da più di 6 mesi. 30 di essi

riferivano un sollievo dal dolore superiore al 50% dopo un blocco diagnostico sulla

branca mediale di C3/C4 ed erano seguiti per più di 12 mesi. Questi pz non avevano

cause di CH ad altri livelli differenti da quelli trattati con il blocco diagnostico e non

presentavano deficit neurologici.

Erano trattati con CRF della branca mediale di C3/C4 con numerose multiple lesioni a

80°per 90’’ in posizione prona. Si intendeva come successo una riduzione del dolore

rispetto al pre trattamento superiore al 75%

Dopo 12 mesi il 73,3% dei pz riferiva successo. Tutti gli effetti collaterali sparivano in 1

settimana e molti pz mostravano un definitivo miglioramento dopo 2-4 settimane.

Gli autori di questo case report credono che per motivi anatomici il nervo GO sia una

delle cause più comuni di CH. Per tale motivo 2 pazienti con CH cronica vengono

preventivamente sottoposti ad un blocco selettivo diagnostico del nervo GO con

lidocaina all’1,5%

Entrambi i pz dopo questo blocco riferivano una riduzione del dolore di almeno il

90% per almeno 30’. Quindi venivano sottoposti a PRF del GRD di C2 per via

laterale con pz supino con unica stimolazione a 42°per 4’.

Ambedue i pz hanno ottenuto una completa scomparsa del dolore per 6 mesi in

assenza di effetti collaterali.

Sebbene sia risaputo che la CH origini da alterazioni riguardanti il tratto alto del

rachide cervicale, esistono anche evidenze che correlano disturbi del tratto basso

con la CH.

In questo studio retrospettivo, 11 pz con dolore da faccette articolari cervicali basse (

C4-7) e CH erano sottoposti a blocco diagnostico selettivo delle branche mediali C4-

7 con a.locali ( lidocaina e bupivacaina). Una riduzione del dolore superiore al 90% e

più lunga di almeno 3 ore per la bupivacaina erano considerati una risposta positiva.

Quindi venivano sottoposti a CRF sulle branche mediali di C4-7 ( 90°per 60’’ ).

Il risultato a 6 mesi era positivo per la CH con una significativa riduzione della VAS (

da 8,1 a 2,7 ) ed un indice di miglioramento superiore al 50% che è considerato un

risultato buono o eccellente.

La cervicalgia

• Il dolore può essere prodotto:

• A) irritazione/compressione delle

radici spinali o radicolopatiacervicale

• B) patologia delle articolazioni

zigoapofisarie ( 23% )

• C) patologia discale ( 20%)

• D) patologia dei LLA e LLP

• E) patologia dei muscoli o

sindrome dei trigger pointsmiofasciali

Sindrome delle faccette articolari

• In base a questa mappa si può ritenere che si tratti della sindrome delle faccette articolari cervicali superiori (C1/C2 o C2/C3)

• Delle faccette articolari cervicali medie (C3/C4 o C4/C5)

• Delle faccette articolari cervicali inferiori ( C5/C6 o C6/C7)

Diagnosi• Oltre all’irradiazione nelle sedi

tipiche, conferma il sospetto diagnostico il riscontro di un dolore continuo , aggravato dall’estensione del collo, dall’inclinazione omolaterale e dalla rotazione controlaterale.E’rilevabile una tender area in corrispondenza delle articolazioni interessate.

• La TAC può far rilevare anomalie articolari

• Come per le faccette lombari, la certezza diagnostica può essere data solo dal blocco anestetico dell’articolazione .

Blocco anestetico della branca mediale

• Anziché infiltrare le FA sospette si può bloccare la branca mediale, procedura più semplice e meno dolorosa

• Ogni articolazione èinnervata da 2 branche mediali

• E’ il test più usato per prevedere il risultato di una successiva procedura a RF

La denervazione delle FA superiori

• Per le FA alte,da C2 a C5 il paziente dovrebbe giacere supino con la testa su un tavolo radiotrasparente che permette un libero accesso al collo.

• Ottenuta una chiara visione laterale,occorre manipolare l’immagine in modo che la colonna cervicale sia vista nella stessa posizione in cui giace il paziente .

• Si segna sulla pelle il punto di entrata e dopo avere eseguito l’anestesia locale si introduce un ago 22G di 5 o 10 cm con punta esposta di 5 o 10 mm verso il target costituito dalla cintola del massiccio articolare dove dovrebbe incontrarsi la branca mediale.

• Si effettuano i test sensitivi a 50Hz che devono evocare o accentuare il dolore del paziente ad un voltaggio non superiore a 0,5V. Quindi i test motori a 2Hz che ad un voltaggio doppio del sensitivo ma ad almeno 1 V non devono provocare contrazioni muscolari lungo l’arto superiore .

• Si esegue la lesione a 90°/60”

La denervazione delle FA inferiori

• Si usa per le FA

C5/C6 e C6/C7

• Il paziente giace in

posizione prona e

l’amplificatore si usa

nelle proiezioni antero

posteriore,obliqua e

laterale.

• Si punta con l’ago il peduncolo vertebrale e si tenta di evocare le parestesie a 50 Hz. Se non si riesce si “cammina”lateralmente e si prova di nuovo

• A questo punto si posiziona l’amplificatore in posizione laterale e si controlla che la punta dell’ago non giaccia mai anteriormente ad una linea immaginaria che passa attraverso il margine posteriore dei forami di coniugazione .

• Dopo avere evocato le parestesie sensitive ed i test motori si esegue la denervazione secondo i consueti parametri.

In questo studio prospettico, 104 pz vengono selezionati sulla base di un completo

pain relief in seguito ad un blocco diagnostico della branca mediale sulle indicazioni

della mappa topografica che fu attendibile nel 48% dei casi. Vennero eseguiti per

ogni branca mediale 2 blocchi diagnostici con lidocaina e bupivacaina ed entrambi

davano un completo PR.

Tutte le CRF sulle branche mediali erano eseguite con un ago 16 G parallelo alle

branche mediali ed erano fatte numerose lesioni per ogni branca ( da 2 a 4 ) a 80°

per 90’’. Il tempo medio impiegato era 1 h per ogni branca ed 1,5 h per il TON. I

risultati venivano valutati a 1,3,6 e 12 mesi dopo.

Il successo era definito come la completa scomparsa del dolore ed il ritorno alle

normali attività quotidiane senza dolore e senza bisogno di assumere farmaci per

almeno 6 mesi. La durata del PR era definita come il ritorno del 50% del dolore

precedente la neurotomia. IL 74% dei pz hanno successo per 17-20 mesi.

Grazie per l’attenzione