SEMIOLOGÍA DE LA NIÑEZ,

ADOLESCENCIA Y DEL ADULTO

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CIENCIAS CLINICAS II Edición 2013

PREFACIO

El objetivo de esta manual es enseñar la forma de adquirir información acerca de los individuos, sanos. El objetivo de este manual está escrito principalmente pensando en los estudiantes que tienen sus primeras experiencias como profesionales de la salud. El mensaje esencial del texto es que lo primero son los pacientes y que deben ser bien atendidos. Aunque el aprendizaje de la realización de la anamnesis y de la exploración física es fundamental para conseguir estos objetivos, deben conocerse tan sólo dos claves para entender bien todas las necesidades de los pacientes. Dichas necesidades se destacan a lo largo de este manual, dando cuerpo y unificando los esfuerzos de los docentes del área. Además, e independientemente de nuestras especialidades, las habilidades y los métodos son comunes a todos nosotros. La relación con el paciente suele empezar con la conversación. Si se quiere hacer una evaluación de los diferentes aspectos y problemas así como entender y ayudar al paciente, es necesario disponer de una información fiable. Aunque muchas partes de este texto están dedicados a los órganos y sistemas, siempre los hemos redactado pensando en la persona como en un todo, es decir, un individuo único cuyo conjunto representa mucho más que la suma de sus partes y sistemas.

INDICE

INTRODUCCION A LA SEMIOLOGIA

PRIMERA UNIDAD

CAPITULO 1 BIOSEGURIDAD

Introducción Una infección nosocomial puede definirse de la manera siguiente: Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.

Frecuencia de infección Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan a los países desarrollados y a los carentes de recursos.

1

Las infecciones contraídas en los establecimientos de atención de salud están entre las principales causas de defunción y de aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud pública. Una encuesta de prevalencia realizada bajo los auspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 países representativos de 4 Regiones de la OMS (a saber, Europa, el Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental) mostró que un promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba infecciones nosocomiales. En un momento dado, más de 1,4 millones de personas alrededor del mundo sufren complicaciones por infecciones contraídas en el hospital. La máxima frecuencia de infecciones nosocomiales fue notificada por hospitales de las Regiones del Mediterráneo Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%, respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y de 9,0%, respectivamente, en las Regiones de Europa y del Pacífico Occidental. Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de heridas quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores. En el estudio de la OMS y en otros se ha demostrado también que la máxima prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en unidades de cuidados intensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de enfermedades agudas. Las tasas de prevalencia de infección son mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia. Efecto de las infecciones nosocomiales Las infecciones nosocomiales agravan la discapacidad funcional y la tensión emocional del paciente y, en algunos casos, pueden ocasionar trastornos discapacitantes que reducen la calidad de la vida. Son una de las principales causas de defunción. Los costos económicos son enormes. Una estadía prolongada de los pacientes infectados es el mayor factor contribuyente al costo. Un estudio mostró que el aumento general del período de hospitalización de los pacientes con infecciones de heridas quirúrgicas fue de 8,2 días y osciló entre 3 días en casos de una intervención quirúrgica ginecológica, 9,9, una general y 19,8, una ortopédica. Una estadía prolongada aumenta no solo los costos directos para los pacientes o los pagadores, sino también los indirectos por causa

del trabajo perdido. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de aislamiento y el uso de más estudios de laboratorio y otros con fines de diagnóstico también elevan los costos. Las infecciones nosocomiales agravan el desequilibrio existente entre la asignación de recursos para atención primaria y secundaria al desviar escasos fondos hacia el tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles. La edad avanzada de los pacientes internados en establecimientos de atención de salud, la mayor prevalencia de enfermedades crónicas en pacientes internados y el mayor uso de procedimientos terapéuticos y de diagnóstico que afectan las defensas del huésped constituirán una presión constante en las infecciones nosocomiales en el futuro. Los microorganismos causantes de infecciones nosocomiales pueden ser transmitidos a la comunidad por los pacientes después del alta hospitalaria, el personal de atención de salud y los visitantes. Si dichos microorganismos son multirresistentes, pueden causar enfermedad grave en la comunidad. Factores influyentes en la manifestación de las infecciones nosocomiales El agente microbiano El paciente está expuesto a una gran variedad de microorganismos durante la hospitalización. El contacto entre el paciente y un microorganismo, en sí, no produce necesariamente una enfermedad clínica, puesto que hay otros factores que influyen en la naturaleza y frecuencia de las infecciones nosocomiales. La posibilidad de exposición conducente a infección depende, en parte, de las características de los microorganismos, incluso la resistencia a los antimicrobianos, la virulencia intrínseca y la cantidad de material infeccioso (inóculo). Una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y parásitos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Las infecciones pueden ser causadas por un microorganismom contraído de otra persona en el hospital (infección cruzada) o por la propia flora del paciente (infección endógena). La infección por algunos microorganismos puede ser transmitida por un objeto inanimado o por sustancias recién contaminadas provenientes de otro foco humano de infección (infección ambiental).

Antes de la introducción de las prácticas básicas de higiene y de los antibióticos al ejercicio de la medicina, las infecciones nosocomiales, en su mayoría, se debían a agentes patógenos de origen externo (enfermedades transmitidas por los alimentos y el aire, gangrena gaseosa, tétanos, etc.) o eran causadas por microorganismos externos a la flora normal de los pacientes (por ejemplo, difteria, tuberculosis). El progreso alcanzado en el tratamiento de las infecciones bacterianas con antibióticos ha reducido considerablemente la mortalidad por muchas enfermedades infecciosas. Hoy en día, casi todas las infecciones nosocomiales son causadas por microorganismos comunes en la población en general, que es inmune o que sufre una enfermedad más débil que la causada a los pacientes hospitalizados (Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a la coagulasa, enterococos y Enterobacteriaceae). Vulnerabilidad de los pacientes Los factores de importancia para los pacientes que influyen en la posibilidad de contraer una infección comprenden la edad, el estado de inmunidad, cualquier enfermedad subyacente y las intervenciones diagnósticas y terapéuticas. En las épocas extremas de la vida – la infancia y la vejez – suele disminuir la resistencia a la infección. Los pacientes con enfermedad crónica, como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus, insuficiencia renal o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) tienen una mayor vulnerabilidad a las infecciones por agentes patógenos oportunistas. Estos últimos son infecciones por microorganismos normalmente inocuos, por ejemplo, que forman parte de la flora bacteriana normal del ser humano, pero pueden llegar a ser patógenos cuando se ven comprometidas las defensas inmunitarias del organismo. Los agentes inmunodepresores o la irradiación pueden reducir la resistencia a la infección. Las lesiones de la piel o de las membranas mucosas se producen sin pasar por los mecanismos naturales de defensa. La malnutrición también presenta un riesgo. Muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticos modernos, como biopsias, exámenes endoscópicos, cateterización, intubación/respiración mecánica y procedimientos quirúrgicos y de succión aumentan el riesgo de infección. Ciertos objetos o sustancias contaminados pueden introducirse

directamente a los tejidos o a los sitios normalmente estériles, como las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores. Factores ambientales Los establecimientos de atención de salud son un entorno donde se congregan las personas infectadas y las expuestas a un mayor riesgo de infección. Los pacientes hospitalizados que tienen infección o son portadores de microorganismos patógenos son focos potenciales de infección para los demás pacientes y para el personal de salud. Los pacientes que se infectan en el hospital constituyen otro foco de infección. Las condiciones de hacinamiento dentro del hospital, el traslado frecuente de pacientes de una unidad a otra y la concentración de pacientes muy vulnerables a infección en un pabellón (por ejemplo, de recién nacidos, pacientes quemados, cuidados intensivos) contribuyen a la manifestación de infecciones nosocomiales. La flora microbiana puede contaminar objetos, dispositivos y materiales que ulteriormente entran en contacto con sitios vulnerables del cuerpo de los pacientes. Además, se siguen diagnosticando nuevas infecciones bacterianas, por ejemplo, por bacterias transmitidas por el agua (micobacterias atípicas), además de infecciones víricas y parasitarias. Resistencia bacteriana Muchos pacientes reciben antimicrobianos. Por medio de selección e intercambio de elementos de resistencia genéticos, los antibióticos promueven el surgimiento de cepas de bacterias polifarmacorresistentes; se reduce la proliferación de microorganismos en la flora humana normal sensibles al medicamento administrado, pero las cepas resistentes persisten y pueden llegar a ser endémicas en el hospital. El uso generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis (incluso de aplicación tópica) es el principal factor determinante de resistencia. En algunos casos, dichos productos son menos eficaces por causa de resistencia. Con la mayor intensificación del uso de un agente antimicrobiano, a la larga surgirán bacterias resistentes a ese producto, que pueden propagarse en el establecimiento de atención de salud. Hoy en día, muchas cepas de neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos de la tuberculosis son resistentes a la mayor parte o la totalidad de los

antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para combatirlas. En muchos hospitales son prevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa polifarmacorresistentes. Este problema reviste importancia crítica particular en los países en desarrollo, donde quizá no se dispone de antibióticos de segunda línea más costosos o, si los hay, su precio es inasequible. Las infecciones nosocomiales están ampliamente propagadas. Son importantes factores contribuyentes a la morbilidad y la mortalidad. Llegarán a ser todavía más importantes como problema de salud pública, con crecientes repercusiones económicas y humanas por causa de lo siguiente: • Un mayor número de personas en condiciones de hacinamiento. • Una mayor frecuencia de deficiencia de la inmunidad (edad, enfermedad, tratamientos). • Nuevos microorganismos. • Aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos

La definición es principalmente clínica: secreción purulenta alrededor de la herida o del sitio de inserción del tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida. Las infecciones de la herida quirúrgica (por encima o por debajo de la aponeurosis) y las infecciones profundas de los órganos o de las cavidades orgánicas se identifican por separado. La infección suele contraerse durante la propia operación, ya sea en forma exógena (es decir, del aire, el equipo médico, los cirujanos y otro personal médico), endógena (de la flora de la piel o del sitio de la operación) o, en raras ocasiones, de la sangre empleada en la intervención quirúrgica. Los microorganismos infecciosos son variables, según el tipo y el sitio de la intervención quirúrgica, y los antimicrobianos que recibe el paciente. El principal factor de riesgo es el grado de contaminación durante el procedimiento (limpio, limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, en gran medida, depende de la duración de la operación y del estado general del paciente. Otros factores comprenden la calidad de la técnica quirúrgica, la presencia de cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los microorganismos, la infección concomitante en otros sitios, la práctica de afeitar al paciente antes de la operación y la experiencia del equipo quirúrgico. Sitios de infecciones nosocomiales Infecciones urinarias Esta es la infección nosocomial más común; 80% de las infecciones son ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente. Las infecciones urinarias causan menos morbilidad que otras infecciones nosocomiales pero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia y la muerte. Las infecciones suelen definirse según criterios microbiológicos: cultivo cuantitativo de orina con resultados positivos (≥ 105 microorganismos/ml, con aislamiento de 2 especies microbianas, como máximo). Las bacterias causantes provienen de la flora intestinal, ya sea normal (Escherichia coli) o contraída en el hospital (Klebsiella polifarmacorresistente). Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica

Las infecciones del sitio de una intervención quirúrgica también son frecuentes: la incidencia varía de 0,5 a 15% según el tipo de operación y el estado subyacente del paciente. Representan un problema grave que limita los beneficios potenciales de las intervenciones quirúrgicas. Tienen un enorme efecto en los costos de hospitalización y en la duración de la estadía postoperatoria (entre 3 y 20 días más). Neumonía nosocomial La neumonía nosocomial ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los más importantes son los pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos, donde la tasa de incidencia de neumonía es de 3% por día. Hay una alta tasa de letalidad por neumonía relacionada con el uso de respirador, aunque es difícil determinar el riesgo atribuible porque la comorbilidad de los pacientes es tan elevada. Los microorganismos colonizan el estómago, las vías respiratorias superiores y los bronquios y causan infección de los pulmones (neumonía): con frecuencia son endógenos (aparato digestivo o nariz y garganta), pero pueden ser exógenos, a menudo provenientes del equipo respiratorio contaminado. La definición de neumonía puede basarse en criterios clínicos y radiológicos disponibles pero inespecíficos: opacidades radiológicas recientes y progresivas del parénquima pulmonar, esputo purulento y fiebre de iniciación reciente. El diagnóstico es más específico cuando se obtienen muestras microbiológicas cuantitativas empleando métodos de broncoscopia especializada con protección. Los factores de riesgo de infección conocidos comprenden el tipo y la duración de la respiración mecánica, la calidad de la atención respiratoria, la gravedad del estado del paciente (insuficiencia orgánica) y el uso previo de antibióticos. Además de la neumonía relacionada con el uso de respirador, los pacientes con convulsiones o disminu ción del conocimiento están expuestos al riesgo de infección nosocomial, aun sin intubación. La bronquiolitis vírica (causada por el virus sincitial respiratorio (VSR) es común en los pabellones pediátricos y la influenza y puede ocurrir influenza y neumonía bacteriana secundaria en instituciones geriátricas. En pacientes con un alto grado de inmunodeficiencia, puede ocurrir neumonía por Legionella spp. y por Aspergillus. En los países con una elevada

prevalencia de tuberculosis, particularmente causada por cepas

polifarmacorresistentes, la transmisión en los establecimientos de atención de salud puede ser un problema importante. Bacteriemia nosocomial Estas infecciones representan una pequeña proporción de las infecciones nosocomiales (aproximadamente 5%), pero la tasa de letalidad es alta y asciende a más de 50% en el caso de algunos microorganismos. La incidencia aumenta, particularmente en el caso de ciertos microorganismos como Staphylococcus negativo a la coagulasa y Candida spp. polifarmacorresistentes. La infección puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular o en la vía subcutánea del catéter (infección del túnel). Los microorganismos colonizadores del catéter dentro del vaso pueden producir bacteriemia sin infección externa visible. La flora cutánea permanente o transitoria es el foco de infección. Los principales factores de riesgo son la duración de la cateterización, el grado de asepsia en el momento de la inserción y el cuidado continuo del catéter. Otras infecciones nosocomiales • Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las lesiones abiertas (úlceras comunes o por decúbito, quemaduras) fomentan la colonización bacteriana y puede ocasionar infección sistémica. • La gastroenteritis es la infección nosocomial más común en los niños, cuyo principal agente patógeno es un rotavirus: Clostridium difficile es la principal causa de gastroenteritis nosocomial en adultos en los países desarrollados. • La sinusitis y otras infecciones entéricas, las infecciones de los ojos y de la conjuntiva. • La endometritis y otras infecciones de los órganos genitales después del parto. Microorganismos Muchos agentes patógenos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales. Los microorganismos infecciosos varían en diferentes poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atención de salud, distintas instalaciones y diferentes países.

Bacterias A continuación se citan los agentes patógenos nosocomiales más comunes. Es preciso hacer una distinción entre los siguientes: • Bacterias comensales encontradas en la flora normal de las personas sanas. Tienen una importante función protectora al prevenir la colonización por microorganismos patógenos. Algunas bacterias comensales pueden causar infección si el huésped natural está comprometido. Por ejemplo, los estafilococos cutáneos negativos a la coagulasa pueden causar infección del catéter intravascular y Escherichia coli intestinal es la causa más

común de infección urinaria. • Las bacterias patógenas tienen mayor virulencia y causan infecciones (esporádicas o endémicas), independientemente del estado del huésped. Por ejemplo: — Los bastoncillos grampositivos anaerobios (por ejemplo, Clostridium) causan gangrena. — Las bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus (bacterias cutáneas que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los pacientes)causan una gran variedad de infecciones pulmonares, óseas, cardíacas y sanguíneas y a menudo son resistentes a los antibióticos; los estreptococos beta-hemolíticos también son importantes. — Las bacterias gramnegativas: Las bacterias de la familia Enterobacteriaceae (por ejemplo, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens) pueden colonizar varios sitios cuando las defensas del huésped están comprometidas (inserción de un catéter o de una cánula, sonda vesical) y causar infecciones graves (del sitio de una intervención quirúrgica, los pulmones, el peritoneo, bacteriemia). Pueden ser sumamente resistentes. — Los microorganismos gramnegativos como Pseudomonas spp. a menudo se aíslan en agua y en zonas húmedas. Pueden colonizar el aparato digestivo de los pacientes hospitalizados. — Otras bacterias determinadas representan un riesgo singular en los hospitales. Por ejemplo, la especie Legionella puede causar neumonía (esporádica o endémica) por medio de inhalación de aerosoles que

contienen agua contaminada (en sistemas de acondicionamiento de aire, duchas y aerosoles terapéuticos). Virus Existe la posibilidad de transmisión nosocomial de muchos virus, incluso los virus de la hepatitis B y C (transfusiones, diálisis, inyecciones, endoscopia), el virus sincitial respiratorio (VSR), los rotavirus y los enterovirus (transmitidos por contacto de la mano con la boca y por vía fecal-oral). También pueden transmitirse otros virus, como el citomegalovirus, el VIH y los virus de Ebola, la influenza, el herpes simple y la varicela zóster. Parásitos y hongos Algunos parásitos (como Giardia lamblia) se transmiten con facilidad entre

adultos o niños. Muchos hongos y otros parásitos son microorganismos oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento prolongado con antibióticos e inmunodeficiencia grave (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium).

Estos son una causa importante de infecciones sistémicas en pacientes con inmunodeficiencia. La contaminación ambiental por microorganismos transportados por el aire, como Aspergillus spp., originados en el polvo y el

suelo, también son motivo de preocupación, especialmente durante la construcción de hospitales. Sarcoptes scabiei (arador de la sarna) es un ectoparásito que ha causado brotes en repetidas ocasiones en los establecimientos de atención de salud. Reservorios y transmisión Las bacterias causantes de las infecciones nosocomiales pueden transmitirse de varias formas: La flora permanente o transitoria del paciente (infección endógena). Las bacterias presentes en la flora normal causan infección por transmisión a sitios fuera del hábitat natural (vías urinarias), daño a los tejidos (heridas) o un tratamiento inapropiado con antibióticos que permite la proliferación excesiva (C. difficile, levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativas en el aparato digestivo causan a menudo infección en el sitio de una herida

después de una intervención quirúrgica abdominal o urinaria en pacientes sometidos a cateterización. La flora de otro paciente o miembro del personal (infección cruzada exógena). Las bacterias se transmiten de un paciente a otro: (a) por medio de contacto directo entre pacientes (manos, gotitas de saliva o de otros humores corporales), (b) en el aire (gotitas o polvo contaminado con bacterias de un paciente), (c) por medio de personal contaminado durante la atención del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) que se convierte en portador transitorio o permanente y que ulteriormente transmite bacterias a otros pacientes mediante contacto directo durante la atención, por medio de objetos contaminados por el paciente (incluso el equipo), las manos del personal, los visitantes u otros focos de infección ambientales (por ejemplo, agua, otros líquidos, alimentos). La flora del ambiente de atención de salud (infecciones ambientales exógenas endémicas o epidémicas).

Varios tipos de microorganismos sobreviven bien en el ambiente del hospital: — En agua, zonas húmedas y, a veces, en productos estériles o desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium). — En artículos como ropa de cama, equipo y suministros empleados en la atención; la limpieza apropiada normalmente limita el riesgo de supervivencia de las bacterias, puesto que la mayoría de los microorganismos necesitan condiciones húmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir. — En los alimentos. — En el polvo fino y los núcleos de gotitas generados al toser o hablar (las bacterias de menos de 10 μm de diámetro permanecen en el aire por varias horas y pueden inhalarse de la misma manera que el polvo fino).

Prevención de las infecciones nosocomiales

Descontaminación de las manos La importancia de las manos en la transmisión de las infecciones nosocomiales está bien demostrada y puede reducirse al mínimo con medidas apropiadas de higiene. Sin embargo, el cumplimiento con la práctica de lavado de las manos a menudo es subóptima. Eso se debe a varias razones, tales como la falta de equipo accesible apropiado, una alta razón trabajador de salud-paciente, alergia a los productos empleados para el lavado de las manos, falta de conocimientos del personal sobre riesgos y

procedimientos, recomendación de un período de lavado demasiado largo y el tiempo requerido. Requisitos óptimos de higiene de las manos Lavado de las manos • Agua corriente: un lavabo grande que exija poco mantenimiento, con dispositivos contra salpicaduras y controles sin activación manual. • Productos: jabón o solución antiséptica, según el procedimiento. • Sistema de secado sin contaminación (toallas desechables, si es posible). Desinfección de las manos

• Desinfectantes específicos de las manos: fricción con gel antiséptico y emoliente, con una base de alcohol, que pueda aplicarse para limpiar las manos físicamente.

Higiene personal Todo el personal debe mantener una buena higiene personal. Debe tener las uñas limpias y cortas y abstenerse de usar uñas falsas. Debe llevar el pelo corto o sujeto con ganchos, y tener la barba y el bigote cortos y limpios. Ropa protectora Ropa de trabajo El personal puede usar normalmente un uniforme particular o ropa de calle cubierta con una bata blanca. Zapatos En las unidades asépticas y el quirófano, el personal debe usar zapatos especiales, fáciles de limpiar. Gorros En las unidades asépticas y el quirófano o durante la realización de ciertos procedimientos invasivos, el personal debe usar gorros o capuchas que cubran totalmente el pelo. Mascarillas Las mascarillas de lana de algodón, gasa o papel son ineficaces. Las de papel con material sintético para filtración son una barrera eficaz contra los microorganismos: • Las mascarillas se usan en varias situaciones; los requisitos al respecto varían según el fin. • Protección de los pacientes: el personal usa mascarillas para trabajar en el quirófano, cuidar a los pacientes con inmunodeficiencia y perforar diversas cavidades del cuerpo. Basta con una mascarilla quirúrgica. • Protección del personal: el personal debe usar mascarillas al cuidar a los pacientes con infecciones transmitidas por el aire o realizar una broncoscopia o un examen similar. Se recomienda una mascarilla de alto rendimiento. • Los pacientes con infecciones transmitidas por el aire deben usar mascarillas quirúrgicas cuando estén fuera de su habitación de aislamiento.

Guantes Los guantes se usan para los siguientes fines: • Protección de los pacientes: el personal usa guantes estériles para una intervención quirúrgica, el cuidado de pacientes con inmunodeficiencia y procedimientos invasivos de las cavidades del cuerpo. • Se deben usar guantes sin esterilizar para el contacto con todos los pacientes en que hay posibilidad de contaminación de las manos o para el contacto con cualquier membrana mucosa. • Protección del personal: el personal usa guantes sin esterilizar para cuidar a los pacientes con enfermedades transmisibles por contacto y realizar una broncoscopia o un examen similar. • Hay que lavarse las manos al quitarse o cambiarse los guantes. • No se deben reutilizar los guantes desechables. Prácticas inocuas de inyección Para evitar la transmisión de infecciones de un paciente a otro por medio de inyecciones: • Elimine las inyecciones innecesarias. • Use agujas y jeringas estériles. • Use agujas y jeringas desechables, si es posible. • Evite la contaminación de los medicamentos. • Siga las prácticas seguras de desecho de objetos cortantes y punzantes. Prevención de la transmisión por el medio ambiente Para reducir al mínimo la transmisión de microorganismos por el equipo y el medio ambiente, es preciso establecer métodos adecuados de limpieza, desinfección y esterilización. En cada establecimiento se necesita tener normas y procedimientos por escrito, actualizados a intervalos regulares.

Limpieza del entorno hospitalario • La limpieza regular es necesaria para asegurarse de que el ambiente del hospital esté visiblemente limpio y sin polvo ni suciedad. • En total, 99% de los microorganismos se encuentran en un ambiente donde hay “suciedad visible” y la finalidad de la limpieza regular es eliminar esa suciedad. Ni el jabón ni los detergentes tienen actividad antimicrobiana y el proceso de limpieza depende fundamentalmente de la acción mecánica. • Debe haber normas que especifiquen la frecuencia de la limpieza y los agentes empleados para las paredes, los pisos, ventanas, camas, cortinas, rejas, instalaciones fijas, muebles, baños y sanitarios y todos los dispositivos médicos reutilizados. • Los métodos deben ser apropiados ante la posibilidad de contaminación y ofrecer el nivel necesario de asepsia. Esto puede lograrse con una clasificación de los distintos locales en una de cuatro zonas hospitalarias: — Zona A: lugar sin ningún contacto con los pacientes. Limpieza doméstica normal (por ejemplo, las oficinas de la administración, la biblioteca). — Zona B: lugar de cuidado de los pacientes no infectados ni muy vulnerables, limpiado con un procedimiento que no levanta polvo. No se recomienda el barrido en seco ni la limpieza con aspiradora. El uso de una solución de detergente mejora la calidad de la limpieza. Es preciso desinfectar cualquier zona con contaminación visible con sangre o humores corporales antes de limpiarla. — Zona C: lugar de cuidado de pacientes infectados (pabellones de aislamiento). Debe limpiarse con una solución de detergente/desinfectante, con equipo separado de limpieza para cada habitación. — Zona D: lugar de cuidado de pacientes sumamente vulnerables (aislamiento protector) o zonas protegidas como el quirófano, la sala de partos, la unidad de cuidados intensivos, la unidad de bebés prematuros, el departamento de atención de accidentes y la unidad de hemodiálisis. Debe limpiarse con una solución de detergente/desinfectante y con equipo de limpieza separado.

Todas las superficies horizontales de las zonas B, C y D y todas las zonas donde haya sanitarios deben limpiarse a diario. • No se recomiendan pruebas bacteriológicas del medio ambiente, excepto en determinadas circunstancias, como las siguientes: — Una investigación de una epidemia, en que hay un presunto foco de infección ambiental. — La vigilancia del agua de diálisis para determinar el recuento de bacterias, según la exigencia de las normas establecidas — Actividades de control de calidad al cambiar de prácticas de limpieza. Uso de agua caliente e hirviendo El agua caliente es una posibilidad empleada en lugar de la desinfección para limpieza ambiental cuando se trata de determinados objetos:

Desinfección del equipo empleado para el paciente La desinfección retira los microorganismos sin completa esterilización para prevenir su transmisión de un paciente a otro. Los procedimientos de desinfección deben: • cumplir con los criterios establecidos para la eliminación de microorganismos, • tener un efecto detergente,

• obrar independientemente del número de bacterias existentes, el grado de dureza del agua o la presencia de jabón y proteínas (que inhiben la acción de algunos desinfectantes). Para ser aceptables en el ambiente del hospital, también deben: • ser fáciles de usar, • no ser volátiles, • no ser nocivos para el equipo, el personal ni los pacientes, • estar libres de olores desagradables, • ser eficaces dentro de un período relativamente corto. Desinfección de alto nivel (crítico). En este nivel se destruirán todos los microorganismos, con excepción de contaminación excesiva por esporas bacterianas. Desinfección de nivel intermedio (semicrítico). En este nivel se inactivan Mycobacterium tuberculosis, las bacterias vegetativas y casi todos los virus y hongos, pero no se eliminan necesariamente las esporas bacterianas.

Desinfección de bajo nivel (no crítico). Este nivel permite eliminar casi todas las bacterias y algunos virus y hongos, pero no es seguro para eliminar las bacterias más resistentes como M. tuberculosis ni las esporas bacterianas. Estos niveles de desinfección se logran empleando debidamente el producto químico apropiado para alcanzar el nivel de desinfección deseado. Esterilización La esterilización es la destrucción de todos los microorganismos. Desde el punto de vista operativo, se define como una reducción de la carga microbiana en proporción de 10-6. La esterilización puede lograrse por medios físicos o químicos. • Se necesita esterilizar los dispositivos médicos que penetran en los sitios estériles del cuerpo y todos los líquidos y medicamentos de administración parenteral. • Cuando se trate de equipo que deba volver a esterilizarse, la esterilización debe ir precedida de limpieza para retirar la suciedad visible. • El objeto debe envolverse para esterilización. Se debe asignar el calificativo de estéril solamente a un objeto esterilizado envuelto.

Los materiales de empaque incluyen los siguientes: — papel, que evita la contaminación si está intacto, mantiene la esterilidad por un período prolongado, puede servir de campo estéril y también emplearse para envolver los dispositivos sucios después del procedimiento; — ciertos plásticos; solamente polietileno y polipropileno son apropiados para esterilización con óxido de etileno; — textiles desechables no tejidos; — es posible usar contenedores solamente si se emplean para guardar material destinado a un solo procedimiento terapéutico para un solo paciente; deben suministrarse con un filtro y una válvula que exigen vigilancia regular. • Los sistemas de empaque de artículos estériles deben ceñirse a la legislación y al reglamento vigente en cada localidad. Sin embargo, deben cumplir con lo siguiente:

— proporcionar un sello adecuado que garantice su integridad y un mecanismo a prueba de manipulación indebida, — proporcionar una barrera adecuada para las partículas, — resistir las condiciones físicas del proceso de esterilización, — proporcionar una barrera adecuada para los líquidos, — permitir el retiro apropiado del aire, — permitir la penetración y el retiro de la sustancia esterilizante, — proteger el contenido del paquete contra el daño físico, — resistir las rasgaduras y perforaciones, — estar libre de orificios, — estar libre de ingredientes tóxicos, — tener un bajo contenido de pelusa, — tener una relación costo-beneficio favorable, — emplearse de acuerdo con las instrucciones impresas de los fabricantes, — tener fecha de vencimiento. • Las condiciones de almacenamiento apropiadas son esenciales para mantener la integridad de los artículos esterilizados. • El usuario final debe verificar la integridad del paquete antes del uso. • Es necesario esterilizar los endoscopios, instrumentos de invasión mínima e instrumentos robóticos, pero puede ser particularmente difícil por su configuración. • Los parámetros de control de calidad para el proceso de esterilización deben registrar información sobre el ciclo de procesamiento para fines de esterilización, incluso lo siguiente: — número de carga, — contenido de la carga, — gráfico de registro de temperatura y tiempo de exposición, — prueba física/química a intervalos regulares (al menos a diario), — prueba biológica a intervalos regulares (al menos semanalmente), — esterilización al vapor (Bacillus stearothermophilus), — esterilización con óxido de etileno (Bacillus subtilis v. niger). • Es preciso realizar y documentar el mantenimiento regular. Se deben mantener los siguientes registros de todos los procesos de esterilización:

— fecha del servicio, — modelo y número de serie, — localización, — descripciones de las piezas reemplazadas, — registros de pruebas biológicas, — prueba de Bowie-Dick, — nombre y firma del inspector. Ambiente del quirófano Se debe reducir al mínimo el número de bacterias transmitidas por el aire y mantener limpias las superficies. El siguiente es el programa recomendado de limpieza y desinfección del quirófano: • Todas las mañanas antes de cualquier intervención: limpieza de todas las superficies horizontales. • Entre un procedimiento y otro: limpieza y desinfección de las superficies

horizontales y de todos los artículos de uso quirúrgico (por ejemplo, mesas, baldes, etc.). • Al final del día de trabajo: limpieza completa del quirófano con un

desinfectante recomendado. • Una vez por semana: limpieza completa de la zona del quirófano, incluso de todos los anexos, como cuartos de vestir, salas de procedimientos técnicos y armarios. Todos los artículos empleados dentro de un campo estéril deben ser estériles. Se deben colocar lienzos estériles sobre el paciente y sobre cualquier equipo incluido en el campo estéril; estos lienzos deben manipularse con la mínima frecuencia posible. Una vez colocado un lienzo estéril en el sitio correspondiente, no debe moverse; su cambio o movimiento compromete la seguridad del campo estéril. Para determinadas intervenciones quirúrgicas de alto riesgo (como procedimientos ortopédicos con implantes o transplantes), es preciso considerar otras medidas específicas de ventilación del quirófano.

Personal del quirófano Lavado de las manos Todas las personas que participen en el procedimiento operatorio deben proceder a la desinfección de las manos para intervenciones quirúrgicas. Ropa apropiada para el quirófano

El personal quirúrgico debe usar guantes estériles. La incidencia notificada de perforaciones de los guantes oscila entre 11,5% y 53% de los procedimientos y, por lo tanto, se aconseja usar simultáneamente dos pares de guantes para procedimientos con un alto riesgo de perforación, como la artroplastia total. También se recomienda el uso simultáneo de dos pares de guantes cuando se intervenga a pacientes con infección comprobada por agentes patógenos transmitidos por la sangre, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B o hepatitis C. El cirujano debe cambiarse los guantes de inmediato después de cualquier perforación accidental. Todas las personas que entren al quirófano deben llevar ropa quirúrgica, cuyo uso se limita únicamente a la zona quirúrgica del establecimiento. El diseño y la composición de la ropa quirúrgica deben reducir al mínimo la dispersión de bacterias al medio ambiente. Toda la cabeza y el vello facial, incluso las patillas, y el cuello deben estar cubiertos. Todo el personal que entre al quirófano debe quitarse las joyas; no se debe llevar esmalte de uñas ni uñas artificiales. Cualquier persona que entre al quirófano debe tener completamente cubiertas la boca y la nariz con una mascarilla quirúrgica. Todas las personas que participen directamente en la operación deben usar batas quirúrgicas estériles. Se deben usar batas o delantales impermeables para procedimientos con alto riesgo de contaminación por sangre. Actividad en el quirófano • Es necesario reducir al mínimo el número de personas que entran al quirófano durante la operación. • Se debe evitar el movimiento o la conversación innecesarios.

Preparación del paciente antes de una intervención En caso de procedimientos programados, es preciso diagnosticar cualquier infección existente y tratarla antes de la intervención. Conviene reducir al mínimo la estadía preoperatoria. Todo paciente malnutrido debe recibir una mejor nutrición antes de la intervención programada. Por lo general, la víspera de la intervención se debe bañar al paciente o hacerle tomar una ducha con un jabón antimicrobiano. Si se necesita retirar el vello, se debe cortar o depilar en lugar de afeitarlo. El sitio de la operación debe lavarse con agua y jabón, después de lo cual se aplicará una preparación antimicrobiana de uso preoperatorio a la piel, desde el centro hasta la periferia. La región preparada debe ser suficientemente extensa para incluir toda la incisión y la piel adyacente, de modo que haya suficiente espacio para que el cirujano pueda trabajar sin contacto con la piel no preparada. El paciente debe cubrirse con un lienzo estéril: no debe haber ninguna parte expuesta, excepto el campo operatorio y las zonas necesarias para la administración y el mantenimiento de la anestesia. Vigilancia de las heridas quirúrgicas

• Cuando se trate de ciertos procedimientos, es preciso realizar vigilancia prospectiva de las heridas quirúrgicas. • Las tasas de incidencia de infección deben estratificarse según el grado de contaminación bacteriana endógena durante la intervención: limpia, limpia-contaminada o sucia. • Las tasas de incidencia de infección de heridas quirúrgicas también pueden estratificarse según la duración de la operación y el estado subyacente del paciente. • Se debe enviar un informe confidencial a cada cirujano sobre las tasas de incidencia de infección de heridas quirúrgicas de sus pacientes, con un cuadro de comparación de las tasas generales del establecimiento o de la región.

Desechos Los desechos de los establecimientos de atención de salud son un posible depósito de microorganismos patógenos y exigen manipulación apropiada. Sin embargo, los únicos desechos que obviamente constituyen un riesgo de transmisión de infecciones son los objetos cortantes y punzantes contaminados con sangre. Se deben seguir las recomendaciones para la clasificación y manipulación de diferentes tipos de desechos. Definición y clasificación Los desechos de la atención de salud incluyen todos los desechos generados por los establecimientos sanitarios, las instalaciones de investigación y los laboratorios. Entre 75% y 90% de esos desechos no presentan ningún riesgo o son desechos “generales” de los establecimientos de atención de salud comparables a los desechos domésticos. Esa proporción proviene de las funciones de administración y limpieza de los establecimientos de atención de salud. El 10–25% restante de esa clase de desechos se considera peligroso y puede crear algunos riesgos para la salud. Se sospecha que los desechos infecciosos contienen agentes patógenos (bacterias, virus, parásitos u hongos) en concentraciones o cantidades suficientes para causar enfermedad en huéspedes vulnerables. Esta categoría de desechos comprende los siguientes: • Cultivos y caldos de agentes infecciosos del trabajo de laboratorio. • Desechos de intervenciones quirúrgicas y autopsias de pacientes con enfermedades infecciosas (por ejemplo, tejidos y materiales o equipo que han estado en contacto con sangre u otros humores corporales). • Desechos de pacientes infectados en pabellones de aislamiento (por ejemplo, excretas, vendajes de heridas infectadas o quirúrgicas, ropa muy contaminada con sangre humana u otros humores corporales). • Desechos que han estado en contacto con pacientes infectados sometidos a hemodiálisis (por ejemplo, equipo de diálisis, como tubos y filtros, toallas desechables, delantales, guantes y batas comunes y de laboratorio).

• Animales de laboratorio infectados. • Cualquier otro instrumento o material contaminado por una persona o un animal infectado. Principios de la Bioseguridad

1- Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes,

trabajadores y profesionales de todos los servicios, independientemente de

conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones

estándares rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las

membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a

accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro

fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para

todas las personas, independientemente de presentar o no patologías.

2- Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilización de barreras (guantes) no evita los accidentes de exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente.

3- Medios de eliminación de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo.

Manipulación, almacenamiento y transporte de desechos de materiales de atención de salud Todas las prácticas de evacuación de desechos deben ceñirse al reglamento local. Se recomiendan las siguientes prácticas como guía general: • Los desechos generales de los centros de atención de salud pueden evacuarse de la misma manera que la basura doméstica. • Los instrumentos cortantes y punzantes deben recogerse en la fuente de uso en contenedores a prueba de perforaciones (por lo general, hechos de metal o de plástico grueso) con tapa bien ajustada. Los contenedores deben ser rígidos, impermeables y a prueba de perforaciones. Para evitar el abuso, deben ser a prueba de manipulación indebida (difíciles de abrir o de cerrar). Donde no haya contenedores de plástico o de metal o sean

demasiado costosos, se recomiendan contenedores de cartón grueso, que se puedan doblar para facilitar el transporte y que tengan revestimiento de plástico. • Las bolsas y otros contenedores empleados para los desechos infecciosos deben marcarse con el símbolo internacional de sustancias infecciosas. Para los desechos bioinfecciosos se utiliza el color rojo en la bolsa. • Los desechos infecciosos de los centros de atención de salud deben guardarse en un lugar seguro con acceso restricto. • Los desechos del laboratorio de microbiología deben esterilizarse en autoclave y empacarse en bolsas compatibles con el proceso: se recomiendan bolsas rojas apropiadas para esterilización en autoclave. • Los desechos citotóxicos, en su mayoría producidos en los grandes hospitales o instalaciones de investigación, deben recogerse en contenedores a prueba de escapes claramente marcados “Desechos citotóxicos”. • Se puede recoger una pequeña cantidad de desechos químicos o farmacéuticos junto con los desechos infecciosos. • Las grandes cantidades de productos farmacéuticos caducados guardados en los pabellones o departamentos de los hospitales deben devolverse a la farmacia para evacuación. Otros desechos farmacéuticos producidos en los pabellones, como medicamentos derramados o contaminados, o empaques que contienen residuos de medicamentos no deben devolverse por el riesgo de contaminación de la farmacia; deben depositarse en el contenedor correcto en el lugar de producción. Si se producen desechos de este tipo de ubicarse en bolsas blancas. • Las grandes cantidades de desechos químicos deben empacarse en contenedores resistentes a las sustancias químicas y enviarse a instalaciones de tratamiento especializado (si las hay). La identidad de las sustancias químicas debe marcarse con claridad en los contenedores: nunca deben mezclarse los desechos químicos peligrosos de diferentes tipos. • Los desechos con un alto contenido de metales pesados (por ejemplo, cadmio o mercurio) se deben recoger y evacuar por separado. Generalmente se utilizan contenedores de plástico con una base de plomo en medio.

• Los contenedores a presión pueden recogerse con los desechos generales de los centros de atención de salud una vez que estén completamente vacíos, siempre y cuando los desechos no se destinen a incineración. Esto debe hacerse en bolsas negras. • Los desechos infecciosos radiactivos de bajo nivel (por ejemplo, hisopos, jeringas para uso diagnóstico o terapéutico) pueden recogerse en bolsas amarillas o contenedores para desechos infecciosos si se destinan a incineración. • Se debe informar al personal de atención de salud y a otros trabajadores del hospital sobre los peligros relacionados con los desechos de los centros de atención de salud y capacitarlo en prácticas apropiadas de manejo de desechos. Prevención de infecciones del personal Exposición al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) La probabilidad de infección por el VIH después de una lesión por punción de aguja empleada en un paciente VIH-positivo es de 0,2% a 0,4% por lesión. Es preciso reducir el riesgo de exposición de todos los agentes patógenos transmitidos por la sangre de la manera siguiente: • Observación de las precauciones normales (regulares) con protección complementaria mediante colocación de barreras, según proceda. • Uso de dispositivos de seguridad y un sistema de tamente cualquier enfermedad que ocurra en los 3 meses siguientes a la lesión. La exposición ocupacional puede ocurrir en cualquier momento: por consiguiente, debe haber un servicio de orientación, prueba y tratamiento disponible durante 24 horas al día. Es preciso normalizar el seguimiento de una exposición al VIH, con estudios serológicos repetidos hasta por un año. Exposición al virus de la hepatitis B

Las estimaciones de la probabilidad de infección por el VHB por medio de lesión por punción con aguja oscilan entre 1,9% y 40% por lesión. Cuando hay una lesión por objeto punzocortante, la persona considerada como foco de infección debe someterse a prueba en el momento de la exposición para determinar si está infectada. Puede ocurrir infección del trabajador de salud cuando la prueba de detección del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o del antígeno e (HBeAg) da resultados positivos en la persona considerada como foco de infección. Para las personas previamente inmunizadas con un anticuerpo contra el HBs mayor de 10 mIU/ml, no se necesita más tratamiento. Para otros, la profilaxis consiste en la inyección intramuscular de inmunoglobulina antihepatitis B y un tratamiento completo con la vacuna contra la hepatitis B. La inmunoglobulina antihepatitis B debe administrarse lo más pronto posible, de preferencia en un lapso de 48 horas y a mástardar una semana después de la exposición. Conviene hacer un examen serológico posterior a la inmunización para demostrar una respuesta serológica adecuada. La hepatitis delta (D) ocurre solamente en personas con infección por el virus de la hepatitis B y se transmite por vías similares. Las medidas preventivas contra la hepatitis B también son eficaces contra el agente delta. Exposición al virus de la hepatitis C Las vías de infección son similares a las de infección por hepatitis B. No hay ningún tratamiento para la hepatitis C después de la exposición, pero se debe documentar la seroconversión (si llega a ocurrir). En lo que respecta a la infección por el virus de la hepatitis B, la persona considerada como foco de infección debe someterse a prueba para detectar la infección por el VHC. Para cualquier exposición ocupacional a los agentes patógenos transmitidos por la sangre, se debe ofrecer orientación y seguimiento clínico y serológico apropiado.

Infección por Neisseria meningitidis N. meningitidis puede transmitirse por medio de secreciones respiratorias. Las infecciones ocupacionales son raras, pero la gravedad de la enfermedad exige quimioprofilaxis apropiada cuando hay estrecho contacto entre los pacientes y los trabajadores de salud. El estrecho contacto se define como contacto directo de boca a boca, como en cualquier intento de reanimación. La profilaxis recomendada comprende uno de los siguientes medicamentos: rifampicina (600 mg dos veces al día por dos días), una sola dosis de ciprofloxacino (500 mg) o una sola dosis de ceftriaxona (250 mg) por vía intramuscular. Mycobacterium tuberculosis La transmisión al personal del hospital ocurre por medio de núcleos de gotitas transmitidas por el aire, por lo general de pacientes con tuberculosis pulmonar. La relación de la tuberculosis con la infección por el VIH y la tuberculosis polifarmacorresistente son motivo de profunda preocupación en la actualidad. En el caso de la exposición a la atención de salud, es preciso considerar la posibilidad de administrar profilaxis con isoniazida a las personas que presenten conversión en la prueba cutánea de Mantoux (≥ 10 mm de induración) después de la exposición, según las recomendaciones locales. Otras infecciones (varicela, hepatitis A y E, influenza, pertussis, difteria y rabia) La transmisión de estos microorganismos puede ser rara, pero es preciso establecer normas de control de la exposición del personal. Se recomienda vacunar al personal del hospital contra varicela y hepatitis A. Debe administrarse la vacuna contra la influenza anualmente. La vacuna contra la rabia puede ser apropiada en algunos establecimientos en los países donde esa enfermedad es endémica.

CAPITULO 2 BIOSEGURIDAD II

MANEJO DE ACCIDENTES LABORALES EN EL PERSONAL DE

SALUD Y OTRAS EXPOSICIONES DEFINICIONES Y ABREVIATURAS. Accidente con riesgo biológico: Se considera exposición o accidente con riesgo biológico (ARB), al contacto con sangre u otros fluidos biológicos, por inoculación percutánea o por contacto con una herida abierta, piel no intacta o mucosas durante el desarrollo de las actividades laborales.

Agentes biológicos: Microorganismos, con inclusión de los genéticamente modificados, cultivos celulares y endoparásitos, susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad.

Categoría de evidencia: Las categorías desarrolladas por las Task Force de los Servicios de Prevención de EEUU, respecto a los criterios de recomendación y calidad de la evidencia de los estudios analizados para realizar las recomendaciones e indicaciones de actuación, incluyen los siguientes niveles de evidencia:

Nivel I: Evidencia de por lo menos un ensayo clínico controlado y randomizado.

Nivel II: Evidencia de ensayos clínicos, de cohortes o de casos y controles, preferiblemente multicéntricos.

2

Nivel III: Evidencia basada en la experiencia clínica, estudios descriptivos y notificación de comités de expertos.

Exposición ocupacional a patógenos de transmisión sanguínea: Aquella que puede poner al trabajador, durante su actividad profesional, en riesgo de infección por VHB, VHC o VIH, y que por tanto puede requerir detección, profilaxis postexposición y seguimiento. Fuente de exposición: Medio, vivo o no, con cuya sangre o fluido corporal se ha accidentado el trabajador. Puede ser conocida o desconocida. Fluidos orgánicos implicados en la transmisión de patógenos de transmisión sanguínea: Aquellos que, en caso de exposición, requieren evaluación para profilaxis postexposición. Son los siguientes: o Sangre, suero, plasma, y todos los fluidos biológicos visiblemente contaminados con sangre.

RIESGO OCUPACIONAL

La mejor forma de prevenir la transmisión ocupacional es evitar la exposición. Para ello se debería promover medidas preventivas preexposición, entre las que se encuentran: 1. La información y formación de todo el personal en las precauciones universales/estándar que se deben seguir en cualquier situación en que una persona pueda entrar en contacto con líquidos potencialmente contaminados, como sangre ó cualquier fluido o tejido contaminado con sangre, semen, flujo vaginal, líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico ó amniótico. 2. Disponibilidad de equipos de protección individual (guantes, mascarillas, batas y gafas protectoras), materiales de bioseguridad, así como contenedores de material desechable potencialmente contaminado.

3. Garantizar el asesoramiento y la asistencia las 24 horas del día con

disponibilidad de diagnóstico serológico idealmente antes de 2 horas, con

el fin de iniciar la profilaxis postexposición en las primeras 4 horas y hasta

las 72 horas en los casos de posible contacto con HIV. En caso de

sospecha de contacto con VHB, el plazo se establece entre 24 horas y 7

días para recibir inmunoglobulina y/o dosis de vacuna anti VHB.

4. Facilitar el acceso a la medicación en los casos necesarios en los plazos

establecidos.

5. Disponer de profesionales encargados de la atención y seguimiento de

los casos de exposición accidental (Servicio de Prevención de Riesgos

Laborales, Urgencias, Medicina Interna/Unidad VIH).

6. Establecimiento de criterios de notificación centralizada y registro para

valorar la eficacia de las intervenciones.

7. Consenso del Protocolo con las Direcciones y Servicios implicados y

difusión.

ACTUACIÓN POST EXPOSICIÓN.

Medidas Urgentes.

SE DEBE ACTUAR DE FORMA INMEDIATA SOBRE LA ZONA

EXPUESTA Y/O DAÑADA.

1. Eliminar, en su caso, el objeto causante de la exposición y depositarlo en un contenedor de residuos biosanitarios, para evitar la exposición de otros trabajadores o pacientes.

2. Para exposiciones percutáneas:

- Si la herida sangra: permitir el sangrado de forma profusa.

- Eliminar posibles cuerpos extraños.

- Lavar con agua y jabón.

- Antisepsia: con povidona yodada al 7.5%, o digluconato de clorhexidina al 1%, excepto en mucosas. No usar agentes cáusticos. NO USAR LEJÍA,

en ningún tipo de exposición, ya que es un agente cáustico que sirve como desinfectante de superficies, no para materia orgánica. Su uso no ha demostrado prevenir la transmisión de patógenos a través de la sangre y podría ser perjudicial por facilitar la penetración de los virus por su efecto cáustico sobre los tejidos, especialmente si están lesionados.

- No realizar maniobras agresivas para no producir erosiones que favorezcan la infección.

- Cubrir la herida con un apósito impermeable.

3. Para exposiciones cutáneas: - Para salpicaduras de sangre o líquidos a piel integra: Lavar únicamente la parte expuesta con agua y jabón.

4. Para exposiciones mucosas: - Conjuntiva ocular: Lavado abundante con suero fisiológico o agua, sin frotar. - Mucosa oral o nasal: Enjuagues bucales o lavados con agua. Comunicación y registro. La comunicación de la exposición por parte del

trabajador va a variar dependiendo de la disposición del personal, en ese

momento

Evaluación de la exposición y valoración del riesgo. 1. Riesgos y fundamentos. La valoración del riesgo debe ser lo más rápida posible, preferiblemente en las dos primeras horas tras la exposición. Entre los agentes biológicos a los que están expuestos los trabajadores del medio sanitario, se encuentran los virus de la Hepatitis B, Hepatitis C e Inmunodeficiencia Humana (HIV). El riesgo de transmisión de estos virus se origina principalmente a través de contacto percutáneo con sangre infectada, interviniendo diversos factores en la posibilidad de contagio, como la prevalencia de las infecciones en la población, el riesgo individual de cada tipo de virus y las características de la inoculación:

Factores relacionados con el accidente:

1. Profundidad del pinchazo:

Superficial (erosión).

Profundidad intermedia (aparición de sangre).

Profundo.

2. Tipo de material utilizado:

Aguja hueca (mayor riesgo).

Aguja maciza.

Bisturí.

3. Existencia de factores de barrera:

La utilización de guantes puede disminuir el 50% el volumen inyectado.

Piel y mucosas intactas.

4. Tipo de fluido al que se ha expuesto el trabajador:

Sangre visible en el dispositivo (mayor riesgo). La concentración de virus como VIH y VHB es mayor en sangre que en otros fluidos.

Mayor potencial infeccioso: Sangre; semen; Secreciones vaginales.

Potencial infeccioso desconocido1: LCR; Líquidos serosos; Líquido amniótico.

Menor potencial infeccioso: Vómitos; Heces; Saliva; Sudor; Lágrimas; Orina; Esputo, Secreciones nasales.

5. Volumen de fluido al que se ha expuesto el trabajador y tiempo de

contacto. Virus Hepatitis B. El riesgo de contagio de un trabajador no

inmunizado tras una inoculación dependerá en parte del estado de

los marcadores de la fuente:

En el caso de ser AgHBs+ y AgHBe+ el riesgo se encuentra entre el 22% y el 31%.

En el caso que la fuente sea Ag HBs+ y Ag HBe- el riesgo oscila entre el 1% y el 6%.

El riesgo de seroconversión sin evidencia de enfermedad en el personal sanitario que ha sufrido una inoculación accidental, si la sangre es Ag-HBs+ y Ag-HBe+ es del 37-62% frente al 23-37% si sólo es Ag-HBs+. En la misma línea otros autores estiman, de modo global, el riesgo para el VHB entre el 2% y el 40% de las exposiciones.

Virus Hepatitis C.

En relación con el VHC, este no se transmite de manera eficaz a través de

exposición ocupacional a sangre. La transmisión raramente ocurre a través

de una exposición mucosa a sangre y a través del contacto con piel no

intacta no se han descrito casos de contagio. La probabilidad de

transmisión es muy inferior y el intervalo se sitúa alrededor del 1,8%. Existe

un metaanálisis que coloca la cifra de riesgo de contagio en torno al 2%,

otro estudio sitúa la media de seroconversión entorno al 1,8% y otro obtuvo

una tasa cercana al 0,6%. Virus VIH. Respecto al virus de la

inmunodeficiencia humana, se ha valorado el riesgo de transmisión en el

medio sanitario a través de la exposición percutánea en un 0,3% [0,2-0,5%,

IC95%], y tras el contacto con mucosas en un 0,09% [0,006-0,5%, IC95%].

El riesgo de transmisión a través de piel no integra, o tras la exposición a

otros fluidos o tejidos es probablemente inferior al contacto con mucosas.

El riesgo de infección tras la exposición depende de las características del

paciente fuente, del tipo de exposición y del estado serológico de la

persona expuesta. (Nivel de evidencia II)

El riesgo máximo se produce cuando la exposición consiste en contacto

amplio con sangre por corte o una punción profunda con aguja hueca

contaminada que previamente estaba en vena ó arteria y procede de un

paciente con infección por VIH en situación de enfermedad muy avanzada.

(Nivel de evidencia III).

Se debe conocer la situación con respecto al VIH tanto del paciente fuente

como de la persona expuesta. (Nivel de evidencia III) La valoración debe

ser lo más rápida posible, en las primeras dos horas tras la exposición.

(Nivel de evidencia III)

Debe garantizarse asesoramiento y asistencia las 24 horas con disponibilidad de diagnóstico serológico idealmente antes de 2 horas y en todo caso lo antes posible, con el fin de iniciar la profilaxis post exposición mejor en las primeras 4 horas y hasta 72 horas. (Nivel de evidencia III) Actuaciones sobre el trabajador y paciente fuente. Sobre el trabajador sanitario accidentado:

1. Atención inmediata en el lugar donde ha ocurrido la exposición. 2. Informar al responsable inmediato y según proceda acudir a Servicio

de Prevención, Servicio Urgencias:

Anamnesis (enfermedades, serologías previas, estado vacunal, inmunidad frente a VHB, gestación, lactancia) y exploración física.

3. Solicitar analítica urgente, si se considera necesario, por parte del personal sanitario (características del accidente):

Serología HIV, VHB y VHC. Va a depender del estado serológico del paciente fuente.

Hematología (tubo de ensayo EDTA, tapón violeta). En caso de pautar PPE para VIH.

Bioquímica para estudio de función renal, transaminasas (tubo de ensayo seco con gelosa, tapón marrón). Si se incluye un IP: glucemia.

Orina: Si se incluye IDV (Crixivan®) en la pauta de PPE: cristaluria y hematuria.

De cara a una eventual profilaxis se debe realizar test de embarazo en las mujeres en edad fértil, si desconoce su estado.

4. Iniciar tratamiento antirretroviral, si lo precisa, previa firma del documento “Consentimiento informado para profilaxis postexposición frente al VIH”.

5. Iniciar profilaxis frente al virus de la Hepatitis B si el trabajador no está protegido.

Si el trabajador no presta su consentimiento y renuncia a la

quimioprofilaxis, firmará el documento correspondiente llamado

“Consentimiento informado”.

Registro de la exposición.

Atención psicológica: En ocasiones, la exposición ocupacional puede

generar estados de ansiedad y estrés. El profesional que ha sufrido la

exposición puede desarrollar, en situaciones extremas, conductas de

evitación y temores que pueden llevarle a realizar su tarea de forma

inadecuada o descuidada. La tarea del sanitario que le atiende debe

centrarse en proporcionar toda la información que sea necesaria con el fin

de resolver las dudas que se planteen y explorar el estado emocional del

paciente. Si la ansiedad o angustia es muy elevada y puede interferir en

sus actividades laborales, será necesaria la derivación a profesionales

especializados en Salud Mental.

Los aspectos educativos a incluir en la entrevista del clínico deben

centrarse en promover una adherencia adecuada al tratamiento, dar

información veraz y detallada sobre los posibles efectos secundarios y las

estrategias a aplicar si aparecen, y facilitar un contacto fluido. Sobre el

paciente fuente:

1. Investigación de la serología viral de la fuente, contactando el

personal del SPRL con el médico responsable del paciente fuente.

2. Si no se dispone de esta información, el médico responsable del

paciente fuente (de Atención Primaria o de Atención Especializada,

solicitará analítica, con consentimiento previo de la fuente.

3. Se extraerá muestra de sangre para analítica: La muestra de sangre

de la fuente será enviada al Laboratorio correspondiente con carácter

urgente solicitando serología frente a: Ag HBs, VHC Ac y VIH Ac. En

el caso de que el trabajador esté inmunizado correctamente frente a

VHB, no será necesario solicitar esta determinación.

4. Si la fuente es desconocida o no permite la extracción, se le

considerará como de alto riesgo cuando cumpla los criterios definidos

previamente.

5. Si el paciente es VIH+ conocido, debe conocerse la carga viral, la

cifra de CD4, si está recibiendo o no TARV, y qué tratamiento, así

como si ha tenido resistencias a algún fármaco.

6. Si el paciente es VHC + conocido, se solicitará carga viral.

Valoración de profilaxis postexposición (PPE) del trabajador

Virus hepatitis B:

La actuación a seguir va a venir determinada por el estado de AgHBs de la

fuente y por el estado de vacunación y respuesta post-vacunal del

trabajador expuesto. Se considera respuesta inmune protectora frente a

VHB los títulos > a 10 mUI/ml de anti-HBs, 1-2 meses después de finalizar

la serie de vacunación completa. La inmunidad frente a la infección no se

pierde aunque los anticuerpos disminuyan o desaparezcan con el tiempo,

dada la persistencia de memoria inmunológica. Por este motivo, no están

recomendadas dosis de recuerdo en personas inmunocompetentes.

En personas vacunadas completamente y respondedoras no está indicada

la profilaxis postexposición. La administración de la vacuna de la hepatitis

B, en personas susceptibles a la infección por el VHB, es altamente eficaz

en la prevención de la infección después de una exposición percutánea o

mucosa con sangre. No existen datos sobre la efectividad de la

administración de inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) como PPE; sin

embargo la mayoría de los expertos recomiendan su administración.

La IGHB, en los casos que sea necesario, se debe administrar lo antes

posible tras la exposición, preferiblemente en las primeras 24 horas y hasta

7 días. Se puede administrar IGHB y vacuna frente a VHB

simultáneamente, pero en lugares anatómicos distintos. En trabajadores no

respondedores a dos series completas de vacunación frente a VHB se

administrarán 2 dosis de IGHB con 1 mes de intervalo.

Valoración de profilaxis postexposición (PPE) del trabajador

Virus hepatitis B:

La actuación a seguir va a venir determinada por el estado de AgHBs de la

fuente y por el estado de vacunación y respuesta post-vacunal del

trabajador expuesto.

Se considera respuesta inmune protectora frente a VHB los títulos > a 10

mUI/ml de anti-HBs, 1-2 meses después de finalizar la serie de vacunación

completa. La inmunidad frente a la infección no se pierde aunque los

anticuerpos disminuyan o desaparezcan con el tiempo, dada la persistencia

de memoria inmunológica. Por este motivo, no están recomendadas dosis

de recuerdo en personas inmunocompetentes. En personas vacunadas

completamente y respondedoras no está indicada la profilaxis

postexposición. La administración de la vacuna de la hepatitis B, en

personas susceptibles a la infección por el VHB, es altamente eficaz en la

prevención de la infección después de una exposición percutánea o

mucosa con sangre. No existen datos sobre la efectividad de la

administración de inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) como PPE; sin

embargo la mayoría de los expertos recomiendan su administración.

La IGHB, en los casos que sea necesario, se debe administrar lo antes

posible tras la exposición, preferiblemente en las primeras 24 horas y hasta

7 días. Se puede administrar IGHB y vacuna frente a VHB

simultáneamente, pero en lugares anatómicos distintos. En trabajadores no

respondedores a dos series completas de vacunación frente a VHB se

administrarán 2 dosis de IGHB con 1 mes de intervalo.

Tabla 1.

Profilaxis

postexposición

ocupacional al

VHB

Vacunación y

estado

serológico de

los trabajadores

expuestos1

Fuente Ag HBs

positivo ó

Fuente

desconocida de

Alto Riesgo

Fuente

desconocida de

Bajo Riesgo

Fuente Ag HBs

negativo

No vacunado

IGHB2 (1 dosis)

y serie completa

de vacunación

del VHB3

Serie completa

de vacunación

del VHB

Serie completa

de vacunación

del VHB

Vacunación

incompleta

IGHB2 (1 dosis)

y completar

pauta de

vacunación del

VHB

Completar pauta

de vacunación

del VHB

Completar pauta

de vacunación

del VHB

Respondedor4

No PPE No PPE No PPE

No

respondedo

r4

Después de

Primovacun

ación (3

dosis)

IGHB (1

dosis) y 2ª

serie

completa de

vacunación

del VHB5

No PPE y 2ª

serie

completa de

vacunación

del VHB5

No PPE y 2ª

serie

completa de

vacunación

del VHB5

Después de

Revacunación5

(6 dosis)

IGHB (2 dosis)6

No PPE

No PPE

Vacunado con

respuesta de

anticuerpos

desconocida

Serología de

anti-HBs7: - Si

antiHBs > 10

mUI/mL: No PPE

- Si antiHBs < 10

mUI/mL: IGHB (1

dosis) y

vacunación VHB

de recuerdo8

Serología de

anti-HBs7: - Si

anti-HBs > 10

mUI/mL: No PPE

- Si anti-HBs <

10 mUI/mL:

poner

vacunación de

recuerdo8

No PPE

Selección de fármacos antirretrovirales para la profilaxis postexposición. En el momento actual existen más de 20 fármacos ARV disponibles agrupados en varias clases: 1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (AN/ITIAN):

Zidovudina (AZT).

Lamivudina (3TC).

Estavudina (d4T).

Emtricitabina(FTC).

Didanosina (ddI).

Abacavir (ABC).

Zalcitabina(ddC). 2. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos (ITIANt):

Tenofovir (TDF).

3. Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (INN/ITINAN):

Efavirenz (EFV).

Nevirapina (NVP).

Etravirina (ETR).

Delavirdina (DLV). 4. Inhibidores de la proteasa (IP):

Lopinavir (LPV).

Ritonavir (RTV).

Fosamprenavir (FPV).

Saquinavir (SQV).

Darunavir (DRV).

Indinavir (IDV).

Nefilnavir (NFV).

Atazanavir (ATV).

Tipranavir (TPV). 5.Inhibidores de la fusión:

Enfuvirtide (T20).

6.Inhibidores de la integrasa:

Raltegravir (RAL).

7. Inhibidores del correceptor CCR5:

Mataviroc (MVC). Las pautas de utilización de los fármacos antirretrovirales para la profilaxis

postexposición se exponen a continuación.

Pautas de fármacos antirretrovirales para la profilaxis

postexposición.

Un fármaco columna A + uno de la columna B +/- uno de la columna

C

A

B C

Pauta de

Elección

Zidovudina.(AZ

T) 250-

300mg/12 h

Tenofovir.(TDF)

300mg/24 h.

Lamivudina.(3T

C) 300mg/24h.

Emtricitabina.(F

TC) 200mg/24

h.

Lopinavir-

Ritonavir.

(LPV/r)

(coformulado)

200-50mg

2c/12h.

Pautas alternativas

Didanosina.(ddI).

250-400 mg/24h.

Estavudina.(d4T).

30mg/12h

Fosamprenavir(FPV)

700mg/12h+ Ritovavir

100mg/12h.

Saquinavir.(SQV)

1000mg/12h.+

Ritonavir 100 mg/12h.

Atazanavir.(ATV)

300/12h + Ritonavir

100 mg/24h.

Nelfinavir.(NFV)

1250 mg/12h.

Efavirez.(EFV) 600

mg/24h.

Pautas de fármacos antirretrovirales para la profilaxis

postexposición.

Un fármaco columna A + uno de la columna B +/- uno de la columna

C

A B C

Pauta de

Elección

Zidovudina.(AZ

T) 250-

300mg/12 h

Tenofovir.(TDF)

300mg/24 h.

Lamivudina.(3T

C) 300mg/24h.

Emtricitabina.(F

TC) 200mg/24

h.

Lopinavir-

Ritonavir.

(LPV/r)

(coformulado)

200-50mg

2c/12h.

Pautas alternativas

Didanosina.(ddI).

250-400 mg/24h.

Estavudina.(d4T).

30mg/12h

Fosamprenavir(FPV)

700mg/12h+ Ritovavir

100mg/12h.

Saquinavir.(SQV)

1000mg/12h.+

Ritonavir 100 mg/12h.

Atazanavir.(ATV)

300/12h + Ritonavir

100 mg/24h.

Nelfinavir.(NFV)

1250 mg/12h.

Efavirez.(EFV) 600

mg/24h.

En las exposiciones de riesgo intermedio, debe considerarse la situación de la fuente. Si se trata de una infección por el VIH “no controlada” (carga viral >50 copias/ml, paciente sintomático o con primoinfección) se recomienda en general una PPE convencional con tres fármacos.

Si la infección por el VIH está “controlada” (carga viral <50 copias/ml, paciente asintomático) podría ser aceptable una profilaxis con dos fármacos (Nivel de evidencia 3).

6. Si la serología para el VIH o los datos sobre la situación virológica de la persona fuente de la exposición están pendientes o son desconocidos, la decisión sobre la indicación de PPE debe ser individualizada en cada caso, dependiendo del tipo de exposición y de la probabilidad de que la fuente esté infectada una vez revisada la información epidemiológica y clínica disponible. Si existe una probabilidad razonable y la exposición es de riesgo intermedio o alto es mejor empezar la profilaxis y reevaluar con posterioridad su continuación o interrupción (Nivel de evidencia 3). Duración del tratamiento:

La administración de PPE debe iniciarse lo antes posible, mejor en las primeras cuatro horas, y hasta las 72 horas.

En general NO se aconseja a partir de las 72 horas de la exposición, aunque podría considerarse en casos seleccionados después de exposiciones de alto riesgo (Nivel de evidencia 3).

Se recomienda que la duración del tratamiento sea de 4 semanas (Nivel de evidencia 3) nunca menos de 2 semanas.

Si existen dudas iniciales sobre la indicación y sobre la pauta a emplear, es

mejor administrar de inmediato la primera dosis de una pauta básica y

decidir posteriormente si se continúa o no. Para facilitar su aplicación

inmediata, los centros sanitarios deben tener fácilmente disponible una

selección de fármacos antirretrovirales para comenzar la profilaxis con la

menor demora posible.

DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A PRODUCTOS CON SOSPECHA DE CONTAMINACIÓN POR EL VIH RETIRAR LOS CUERPOS EXTRAÑOS, LAVAR CON AGUA Y JABÓN HORARIO de MAÑANAS: Contactar inmediatamente con Servicio Prevención Riesgos Laborales. FUERA DEL HORARIO DE ATENCIÓN DEL SPRL: Contactar inmediatamente con Equipo Guardia Medicina Interna/Servicio de Urgencias. VALORAR EL GRADO DE RIESGO DE INFECCIÓN SEGÚN EL TIPO DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL EXPOSICIÓN SOBRE PIEL INTACTA O MUCOSAS CON LIQUIDOS NO INFECTANTES (durante menos de 15 minutos): Vómito, heces, lágrimas, sudor, saliva, esputo, orina, siempre que no haya sangre visible en ellos. ACCIDENTE PERCUTÁNEO, O SOBRE PIEL NO INTACTA O MUCOSAS CON SANGRE U OTROS FLUIDOS INFECTANTES: LCR, Pleural, Peritoneal, Pericárdico, Amniótico, Sinovial, Semen, Vaginal. ALTO RIESGO DE INFECCIÓN BAJO RIESGO DE INFECCIÓN DETERMINAR EL ESTADO DEL PACIENTE FUENTE Y DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO PARA VIH. NO TRATAMIENTO. Parte de accidente. Remitir. VIH DESCONOCIDO VIH POSITIVO

VIH NEGATIVO SIN FACTORES DE RIESGO O DESCONOCIDOS

VALORAR SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA TRUVADA 1comp/24 h + KALETRA 2 comp/12 h Considerar embarazo / Considerar posibilidad de Resistencias. Parte de accidente. Remitir. CON FACTORES DE RIESGO VIH O NEGATIVA A HACERSE LA PRUEBA (Alto Riesgo) NO PROFILAXIS

SEGUIMIENTO Serológico y Clínico.

Si el paciente fuente es negativo no será necesario seguimiento posterior en el trabajador, excepto en el caso en que el paciente fuente pueda haber estado expuesto recientemente a VHB, VHC, VIH (“periodo ventana”).

Si el paciente fuente es desconocido o positivo, se realizará seguimiento:

Seguimiento en exposición a VHB. Si la pauta de vacunación VHB es correcta y el trabajador presenta inmunidad, no debe efectuarse seguimiento para VHB. A. Control a las 4-6 semanas, 3 y 6 meses. En el caso de haber administrado dosis de vacuna se efectuará control serológico postvacunal. Debe realizarse estudio serológico de seguimiento en casos de trabajadores vacunados no respondedores o pauta de vacunación incompleta con AntiHBs < 10 U/L.

• Anamnesis y exploración física. • Pruebas complementarias: • Hemograma. • Bioquímica: Transaminasas. • Serología HBsAg e IgM antiHBc para descartar infección aguda.

Seguimiento en exposición VHC. A. Control a las 4-6 semanas, 3 y 6 meses.

• Anamnesis y exploración física.

• Pruebas complementarias: • Hemograma.

• Bioquímica. Transaminasas.

• Serología: anti-VHC. Durante el seguimiento, si se detecta elevación de transaminasas se solicitará RNA-VHC o HCcAg. Seguimiento en exposición VIH La mayoría de las seroconversiones se detectan entre las 6 y 12 semanas postexposición y son detectadas prácticamente todas a los 6 meses, por lo que no suele indicarse continuar con los análisis rutinarios después de los 6 meses, salvo excepciones. En caso de coinfección VIH-VHC el seguimiento debe durar 12 meses. Puesto que los acontecimientos adversos son una de las causas más frecuentes de abandono del tratamiento, para mejorar la adhesión es aconsejable informar sobre los efectos secundarios esperables y cómo pueden controlarse. Puede ser conveniente un plan de visitas frecuentes que se hagan coincidir con extracciones para el control analítico y seguimiento telefónico, (p.ej. semanales) en las que debe ofrecerse apoyo psicológico.

A. El seguimiento debe incluir la revaloración de la indicación a las 24-72 horas del inicio del TAR y control del cumplimiento y tolerabilidad.

B. Si se detectan síntomas de efectos tóxicos: (rash, nauseas, vómitos, dolor abdominal, sangre en orina o síntomas de hiperglucemia como poliuria o polidipsia) o de seroconversión (fiebre, fatiga, linfadenopatía, rash, o úlceras), valorar hacer:

Hemograma.

Bioquímica basal: función hepática (GOT,GPT), creatinina y glucemia.

Anti-HIV (ELISA). No se debe hacer rutinariamente antígeno p24, ni RNA VIH, por ser la conversión muy infrecuente en el medio laboral, no siendo por tanto eficiente. En el caso de que haya clínica sugestiva de primoinfección se puede hacer: o ARN-VIH (2-5% de falsos positivos y ningún falso negativo).

Ag p24: sensibilidad 79% y especificidad del 100%.

CD4/CD8<1. C. Control a las 2 semanas Si se ha pautado PPE: • Anamnesis: control de efectos secundarios y adherencia.

• Pruebas complementarias:

Hemograma.

Bioquímica: • Los pacientes que reciben la combinación Lamivudina + Zidovudina (COMVIVIR®) debería realizarse hematimetría y enzimas hepáticas a las 2 semanas de tratamiento, haya o no síntomas.

• Los que tomen Tenofovir + Emtricitabina (TRUVADA®) se debería considerar la evaluación de creatinina sérica y enzimas hepáticas.

• Si se añade un IP potenciado con Ritonavir, (KALETRA®) hay que considerar la valoración de enzimas hepáticas y glucosa sérica.

Orina: Si se incluye IDV (Crixivan®) en la pauta de PPE: cristaluria y hematuria.

D. Control a las 4-6 semanas: • Anamnesis y exploración física:

• Síntomas y signos de primoinfeccción por VIH.

• Cumplimiento de la PPE y efectos adversos.

• Pruebas complementarias:

• Hemograma.

• Bioquímica.

• Orina: Si se incluye IDV (Crixivan) en la pauta de PPE: cristaluria y hematuria.

• Serología: Anti VIH (ELISA). E. Controles a los 3 y 6 meses. • Anamnesis y exploración física: Síntomas y signos de primoinfeccción por VIH.

• Pruebas complementarias: • Serología: Anti VIH (ELISA).

• Bioquímica: • ALT, si la fuente es VHC+.

• Si el trabajador es HBsAg+, y ha estado en tratamiento con Lamivudina, Emtricitabina o Tenofovir, tras dejarlo debería tener un seguimiento mensual de de los test de función hepática. F. Control a los 12 meses: solo si hay alto riesgo de transmisión o la

fuente tiene una coinfección VHC-VIH:

• Anamnesis y exploración física: Síntomas y signos de primoinfeccción por VIH.

• Pruebas complementarias: • Bioquímica: ALT, si la fuente es VHC +.

• Serología: Anti VIH (ELISA). Educación y Consejo Sanitario. Indicaciones de:

• Actuación correcta ante el accidente con riesgo biológico.

• Información tras exposición a medios biológicos.

• Precauciones universales/estándar. Mientras duren los controles tras accidente:

• En el caso de fuente con VHB o VHC positiva, debe evitarse la donación de sangre plasma, órganos, tejidos o semen.

• En el caso de fuente VIH positiva, se deben tomar las siguientes medidas para prevenir la transmisión secundaria de la infección durante el periodo de seguimiento, sobre todo en las primeras 6 a 12 semanas tras el accidente: • Relaciones sexuales con preservativo para evitar la transmisión sexual y evitar el embarazo.

• Evitar la donación de sangre plasma, órganos, tejidos o semen.

• En el caso de una exposición de alto riesgo evitar la lactancia.

• No es necesario cambiar de puesto de trabajo.

• Durante el periodo de seguimiento se debe consultar cualquier enfermedad aguda, sobre todo si incluye fiebre, mialgia, astenia, adenopatías o rash.

CAPITULO 3 CICLO VITAL

INFANCIA

Es sabido que el bebé humano depende completamente de sus cuidadores para sobrevivir.

Desde los primeros meses de vida, el bebé ira ampliando el repertorio de sus conductas a medida que interactúe con sus cuidadores, estableciendo una relación especial con ellos. El tipo de vínculo que se desarrolla con la madre en el primer año de vida se verá reflejado en las relaciones que mantendrá con los demás y el mundo, en un futuro.

Uno de los primeros logros del bebé es la capacidad de diferenciarse de la madre y reconocer los límites de su cuerpo. Esto constituirá la columna vertebral de su esquema corporal y futura identidad. Al principio necesitará de su madre para que ella decodifique sus gestos y llantos, que son la única manera de comunicarse que posee. La madre suele ser la primera en comprender su lenguaje. Por eso es que se dice que en un primer momento el mundo del bebé es él y su mamá. Poco a poco, el bebé necesitará menos de ella para sobrevivir.

Es fundamental que el bebé se reconozca como una persona separada de su madre y que conforme un esquema corporal adecuado. La conformación del mismo se logra gracias a la elaboración de las sensaciones relacionadas con los estados de necesidad y saciedad (hambre, dolor, sueño, entre otras), y las relaciones con el medio ambiente. La medida en que sus necesidades son satisfechas, y la cualidad (el grado en que son satisfechos) así

3

como también la rapidez de las respuestas de sus cuidadores, son un aspecto esencial del sano desarrollo del bebé.

El contacto físico con su cuidador es de gran relevancia en esta etapa. Tiene que proveer un entorno de apoyo, para que el niño pueda sentirse contenido y pueda experimentar, y para ello los padres deben anticiparse y reconocer las necesidades del bebé. Si siente que sus cuidadores lo satisfacen, podrá ser capaz de relacionar sus impulsos con sus funciones corporales, ayudando a desarrollar su propio ser.

El bebé interpreta todo lo que sucede a su alrededor a través de las distintas sensaciones que su cuerpo capta a través de los sentidos (diferencias térmicas, lumínicas, auditivas, separación del cuerpo materno, desplazamientos en el entorno). Hasta alrededor del año y medio de vida, el infante reconocerá el mundo exterior primordialmente a través de su boca, lo que se observa por su necesidad de llevarse cantidad de objetos hacia ella.

A los dos o tres meses el infante comienza a dar la impresión de ser una persona totalmente distinta, encarando las relaciones sociales de otra manera. Se desenvuelve como si ya tuviera un sentido de sí mismo, en tanto cuerpo distinto y coherente.

Otro gran paso en esta etapa se relaciona con el logro del niño en reconocer las líneas de parentesco y establecer lazos de afecto. Esto se relaciona primordialmente con las figuras de los cuidadores, que en ciertos casos puede no tener que ver con lazos de consanguinidad. Generalmente el bebé suele reconocerse en un primer momento como hijo de su madre y más tarde entiende los demás lazos de parentesco. Este logro implica un gran salto en la conformación de la identidad, lo que permite reconocerse como miembro de un grupo social.

Después de los seis meses el bebé comienza con el destete, lo que les provoca tristeza y nostalgia. Se cree que cuanta mayor leche materna el bebé consuma en el tiempo, mejores defensas poseerá su sistema inmunológico. Por está razón, a veces se sigue amamantando hasta los 7-8 meses, pero sin permitir que el destete se prolongue hasta más tarde de los 9 meses.

Alrededor de los 8 meses, cuando generalmente empiezan a gatear, los infantes suelen pasar por un período en el cuál le temen a los

extraños, lo que demuestra que poseen la capacidad para reconocer a las personas de su entorno mediato. A este miedo se lo conoce como angustia de separación, denotando una transición importante en el desarrollo psicológico del bebé.

Es cuando empiezan a caminar, al año aproximadamente, cuando se siente suficientemente seguro como para comenzar un conjunto de actividades exploratorias en el ambiente. Ya tiene las bases de su identidad formada y posee una base segura a quien remitirse (es decir, sabe que cuenta con un cuidador que está allí para protegerlo, alimentarlo y cuidarlo). El niño desea experimentar por su propia cuenta y para esto es necesario que los padres le permitan ejercitar sus nuevas capacidades, teniendo siempre en cuenta que existen limitaciones. Es muy importante considerar los tiempos propios de los niños.

Hasta el segundo año de vida, el desarrollo motor e intelectual se ve acelerado. Los niños adquieren un mayor control de sus actos, la marcha y el lenguaje. Todos estos factores los proveen de una mayor independencia.

Con la adquisición del lenguaje, que aparece al año y medio o dos años, llega la capacidad simbólica que les permite usar las palabras y el jugar. También comienzan a razonar y a escuchar las explicaciones de los adultos, y esto les ayuda a tolerar mejor las demoras de sus satisfacciones. Empiezan a descubrir lo excitante del explorar, el placer de descubrir y desarrollar nuevos comportamientos (nuevos juegos como el esconderse). Hacen demostraciones abiertas de afecto, como abrazar, sonreír y dar besos, pero también son capaces de demostrar protesta, sea llorando, golpeando contra el suelo o gritando. Es muy común que en esta época prefieran estar con la familia que con extraños, de los cuales suelen huir. La angustia de separación, que comenzó a los 8 meses, cesa recién a los dos años, momento en el que ya son capaces de entender que aunque la madre no está presente, ella regresará, y además pueden prever su regreso.

Es durante este período que se debe comenzar con el entrenamiento del control de esfínteres, que si es firme, pero considerado a la vez, ayuda al niño a poseer un sentimiento de autocontrol, sin perder su autoestima. El control de esfínteres a veces se demora hasta los dos

años y medio. El niño logra primero retener de día, para mucho más tarde poder pasar toda la noche sin dificultades. Es hasta los tres años y medio que el mundo del niño comienza a experimentarse a través de la manipulación de los objetos, período durante el cuál suelen gustarle jugar con materiales como la arena, el barro, arcilla, etc.

A su vez, adquieren la capacidad para ir incorporando las reglas y normas de la sociedad. Los niños comienzan a identificarse con el padre, el que impone la ley. En un primer momento se aprenden las regulaciones de la familia y luego se extienden a otros grupos, y finalmente a la sociedad en su totalidad. De esta manera el niño aprende que existe cierta manera de comportarse con los demás, que hay cosas que están permitidas (proscripciones) y cosas que están prohibidas (prescripciones). Poco a poco empieza a entender que las personas que se hacen cargo de él esperan que se comporte de cierta manera y no de otra.

No sólo aprende que los demás esperan de él ciertas conductas y que hay ciertas normas que debe obedecer, sino que descubre que él mismo puede crear reglas y modos de comportarse. Así, es común que pruebe un gran repertorio de conductas como manera de evaluar a los demás. Por ejemplo, utiliza la fuerza física para probar la propia capacidad para realizar movimientos corporales, desplazamientos, pero también para comprobar su poder sobre los demás (padres, hermanos, amiguitos). Al mismo tiempo evalúa muchas otras cosas como por ejemplo, el nivel de permisividad o rigidez de sus padres, sus expectativas, la forma de complacerlos, los niveles de jerarquía y roles dentro de la familia.

Con respecto a su papel sexual, los niños lo van adquiriendo a través de la imitación, de las prohibiciones y recompensas. Su curiosidad por la anatomía del sexo es normal y sana. Es más, es necesario que su curiosidad sea saciada con las respuestas adecuadas a su edad, para que los niños se desenvuelvan cómodos y felices en sus roles. Es hacia los dos años y medio que adquieren la identidad de género, y esto se observa en la elección de sus juegos y juguetes, que a su vez estarán influenciados por las costumbres sociales y culturales.

Los padres poseen la tarea de colmar las necesidades de sus hijos de manera sensible, pero también permitiendo que gradualmente se

produzcan frustraciones óptimas. A su vez, la imposición firme de límites es fundamental para la crianza de los hijos, para que éstos aprendan las conductas aceptables y así estimular la independencia progresiva del niño. Es entre el equilibrio del castigo y la permisividad que los niños adquieren un sistema ético de principios morales.

Se entenderá a la niñez como el período que abarca de los tres a los doce años, etapa en la que se produce un importante desarrollo físico, emocional y de ingreso al grupo social más amplio.

La edad preescolar se extiende de los tres a los seis años, etapa en la cuál los niños ya controlan esfínteres y no tienen estallidos de rabia tan frecuentemente como en años anteriores.

Es importante que el niño se adecue al sistema escolar, pero no se le debe exigir más allá de sus capacidades. Su lenguaje se fue ampliando y ya puede utilizar frases completas. Utilizan más los símbolos y el lenguaje.

Su pensamiento suele ser egocéntrico. Se sienten el ombligo del mundo y no pueden ponerse en el lugar del otro, ni comprender el punto de vista de otra persona. El tipo de pensamiento es mágico (por ejemplo, "los malos pensamientos provocan accidentes", o "el sol sale porque Dios está contento") y animista, es decir, le dan a los objetos características humanas como la capacidad de sentir. No poseen sentido de causa-efecto (por ejemplo, si tiran un plato y se rompe, creen que el plato se ha roto pero no porque ellos lo hayan tirado). Clasifican las cosas por su función, por ejemplo, definen una bicicleta como "andar".

Son capaces de expresar sus sentimientos de amor, tristeza, celos, envidia, curiosidad y orgullo. Empiezan a preocuparse por los demás.

El niño comienza la inserción social más allá de la familia, incorporándose al mundo exterior. Aprende nuevas maneras de interactuar con las personas. El nacimiento de un nuevo hermanito pone a prueba su capacidad de compartir y ayudar. Los celos en estas situaciones suelen ser frecuentes, mientras que la rivalidad con los hermanos va a depender de la crianza que se le haya dado. Sin embargo es importante que los padres puedan dividir sus funciones entre sus hijos, y no dedicarles todo su tiempo al nuevo hijo.

En esta etapa comienzan a distinguir entre lo real y lo fantaseado, principalmente a través de los juegos que realizan. Son frecuentes los juegos de personificación, en los que, por ejemplo, una niña "hace de cuenta que es una ama de casa" y "un varón personifica a un camionero. Esto les permite analizar situaciones reales de la vida cotidiana.

El dibujo también evoluciona en esta etapa, permitiendo ver el crecimiento del niño. En dibujo de una persona van agregando progresivamente el pelo, las orejas, los brazos, las piernas, los dedos. Lo último en aparecer suele ser un torso proporcionado al resto del cuerpo.

Los amigos imaginarios suelen ser frecuentes en el 50% de los niños entre 3 y 10 años, mayormente en niños con una inteligencia superior. Los amigos imaginarios pueden ser tanto objetos como personas.

Una cuestión muy importante en esta etapa es la de la diferenciación sexual, que se produce aproximadamente a partir de los 3 años. Aparece un sentimiento de curiosidad sexual creciente. Los niños atraviesan por un período de discriminación de las diferencias entre los sexos (distinción de géneros). Cada uno reconoce en el otro una diferencia. Es normal notar que el niño demanda la atención del progenitor del sexo opuesto. Buscan afanosamente conseguir el cariño de sus padres, principalmente si tienen hermanos. No obstante, el niño necesita de los límites que imponen ambos padres.

De igual manera la masturbación se debe al interés en el propio cuerpo y es normal en esta etapa. Es frecuente el juego de "médicos" y "enfermeras", por lo tanto los padres no deben darle tanto importancia a este hecho y dejarlos jugar.

Al final de esta etapa distinguen entre lo que quieren y lo que deben hacer, logrando conseguir poco a poco un sentimiento moral de lo bueno y lo malo. Los niños entienden las normas como creadas sin ningún motivo ("porque si). No entienden los dilemas morales. Aprenden que existen los límites, y que toda mala acción será castigada. Aún así, el castigo en exceso es contraproducente. Además, irán adquiriendo progresivamente el sentido de responsabilidad, seriedad y autodisciplina.

Algunos niños rechazan la escuela, ya sea debido a la ansiedad de separación o al miedo de separación que le trasmite su cuidador. De igual manera, tal problema suele ampliarse a otras situaciones sociales, por lo cuál es vital que, en vez de ceder al miedo, se lo ayude a superarlo.

Alrededor de los seis años, el niño comienza a participar de la comunidad escolar, un contexto organizado, con normas diferentes, en ocasiones, a las del propio hogar. En esta etapa cobra importancia la interacción y relación con sus compañeros, ya que comienza a buscar un sentimiento de pertenencia y de aceptación de los otros. Estas relaciones pueden llegar a ser consideradas incluso más importantes que las de su ámbito familiar. Suelen preferir rodearse de niños de su mismo sexo.

Paulatinamente pasan de un juego solitario (en la mitad de la edad pre-escolar), en el que cada uno juega por separado sin interaccionar con sus compañeritos, a un juego reglado en el que se tiene en cuenta al otro y se respetan las reglas del juego, sin querer impartir las propias. No obstante es necesario que se lo deje realizar juegos solitarios o en compañía de libros, películas, la televisión en ciertas oportunidades.

Al lenguaje lo comienzan a utilizar para trasmitir ideas complejas. Adquieren la capacidad de concentración a los nueve o diez años y dejan la fantasía de lado por la exploración lógica.

Al asumir los niños la imposibilidad de llevar a cabo la actividad sexual, caen en un período de latencia, en donde esa energía la utilizan en la realización de tareas escolares y para los deportes, aumentando su capacidad de responder a las demandas emocionales e intelectuales de su ambiente.

El hecho de sentirse discriminado o desanimado en la escuela, ser sobreprotegido en su casa, decirles que son inferiores, puede influenciar la autoestima negativamente. Es muy positivo animar al niño a valorar el ser productivo y perseverante en una tarea.

El niño empieza a operar y a actuar sobre lo concreto y lo real de los acontecimientos y objetos. Son capaces de manejar y considerar gran

cantidad de información ajena, lo que les permite percibir la realidad desde el punto de vista de los otros.

Pueden, también, entender la relación entre los hechos, que una cosa puede convertirse en otra (por ejemplo, que una bola de plastilina se puede convertir en un bastón y seguir teniendo la misma cantidad de plastilina), y volver a su estado original (como el agua y el hielo).

Un logro primordial en esta etapa es el de organizar y ordenar las cosas del mundo circundante. La experiencia escolar representa un mundo muy importante para los niños, con metas propias, frustraciones y limitaciones. En la primaria se asientan las bases estructurales, herramientas que les permitirá a los niños a desenvolverse en el plano concreto, para luego, en la secundaria, aprender a manejarse mediante la abstracción.

El niño, al atravesar esta etapa, va adquiriendo la capacidad de trabajar y de adquirir destrezas adultas. Aprende que es capaz de hacer cosas, de dominar y de concluir una tarea. Igualmente, es necesario no poner un énfasis excesivo en las normas y obligaciones, ya que esto puede causarle un desarrollo del sentido del deber en detrimento del deseo natural de trabajar.

ADOLESCENCIA

La adolescencia es una etapa del desarrollo humano, la cual se caracteriza por profundos cambios del desarrollo biológico, psicológico y social.

La adolescencia se divide, arbitrariamente, en tres etapas:

Pubertad: entre 12 y 14 años. Adolescencia media: entre 15 y 16 años Adolescencia tardía: entre 17 y 20 años

Las características de cada etapa pueden variar de un sujeto a otro.

La adolescencia es un período primordialmente de duelos. Se produce la pérdida del cuerpo infantil, de los roles infantiles y de la identidad. Durante esta etapa el adolescente lucha por la construcción de su

realidad psíquica, por la reconstrucción de sus vínculos con el mundo exterior, y por su identidad.

La actividad hormonal produce ciertas manifestaciones en la pubertad. Lo característico de éste período es el desarrollo de los órganos reproductores y los genitales externos. En las chicas se produce el crecimiento de los pechos y ensanchamiento de las caderas; y aparece el bello facial y el cambio de la voz en los chicos. Este cambio hormonal también afecta el funcionamiento del sistema nerviosos central, afectando factores como el humor y el comportamiento.

En la pubertad se produce la pérdida por el cuerpo infantil. El duelo por el mismo se da mediante un enfrentamiento entre el esquema corporal infantil y el cuerpo físico real de la persona. El púber empieza a sentir como su cuerpo adulto comienza a surgir. Es común que intente controlar su cuerpo mediante el deporte.

Generalmente las chicas inician la pubertad dos años antes que los varones, pueden empezar a salir con chicos y mantener relaciones sexuales a una edad más temprana. Los chicos, por su parte, suelen sufrir erecciones frecuentemente debido a que responden con rapidez a varios estímulos.

La adolescencia es un periodo donde se reactiva la energía sexual, que permaneció latente durante la niñez. La manera mediante la que los adolescentes responden a esta urgencia es principalmente con la masturbación, ya que es un modo seguro de satisfacer los impulsos sexuales. En la adolescencia media es frecuente que existan respuestas sexuales y experimentación con distintos roles sexuales. La masturbación se convierte en una actividad normal, tanto para las chicas, como para los chicos. Es común que se produzcan enamoramientos desorbitados hacia personas del otro sexo, generalmente inalcanzables. También es posible que en la adolescencia media se tengan relaciones homosexuales, pero en forma transitoria. Los estudios estadísticos indican que la mayoría de los adolescentes se inician en las relaciones sexuales aproximadamente a los 16 años.

En la adolescencia se produce el duelo de la identidad lo que provoca una lucha por la misma. Se entiende la identidad como el ser uno mismo en tiempo y espacio, en relación con los demás y con uno

mismo. Es el sentimiento de seguridad sobre sí mismo. La confusión de la identidad, lo cual es característica de la adolescencia, se refiere a la imposibilidad de desarrollar una idea de sí mismo coherente. Parte de la resolución de la crisis de identidad consiste en pasar de ser dependiente a ser independiente. Es frecuente que los padres y sus hijos adolescentes discutan sobre la elección de amigos, pandillas, planes de estudio y temas relacionados con la filosofía, modo en que los adolescentes van afianzando su propia identidad.

Durante la adolescencia también se producen cambios a nivel del pensamiento. Es el momento donde empieza a existir un pensamiento lógico formal, el cual les permite pensar en ideas y no sólo en objetos reales (característico de la infancia). Este tipo de pensamiento permite al sujeto la capacidad de reflexionar. En un primer momento el adolescente reemplaza los objetos por ideas. Las ideas se manejan como antes hacía con los juguetes. Las palabras y la acción son reemplazadas por el pensar. El intelectualismo es un mecanismo de defensa que el adolescente utiliza asiduamente. Esto se manifiesta en el interés de las ideas, la lectura, siendo normal que discuta ideas e ideologías con su grupo de pares.

A partir de este nuevo tipo de pensamiento formal el adolescente se incorpora al mundo adulto, liberando su pensamiento infantil subordinado, programando su futuro y reformando el mundo donde va a vivir. También le permite incorporarse en la sociedad y un mayor dominio de sus impulsos.

En este momento muchos adolescentes muestran una destacada creatividad, que expresan por medio de la música, el arte y la poesía. La creatividad también puede expresarse en el deporte, y en el mundo de las ideas, discutiendo, reflexionando, por ejemplo, sobre moral, religión, ética, labores humanitarias. El escribir en un diario personal es otra manifestación de la creatividad en éste periodo.

Otra característica que explica el comportamiento adolescente es el ascetismo, el cual se manifiesta en la captación de grandes ideales y la renuncia a los placeres corporales. Esta es una forma en que el adolescente controla y elabora las pérdidas de ésta etapa.

El grupo de compañeros entre los adolescentes es un fenómeno esperable. Permite al adolescente sentirse contenidos dentro de una

zona intermedia, que ya no es la familia ni la sociedad. Le permite al adolescente mantener la ilusión que pertenece a una sistema que lo protege de la responsabilidad social. Le da al individuo la ilusión de un cierto manejo omnipotente sobre los objetos.

El grupo es el contexto de descubrimiento más favorable del adolescente, y los tranquiliza durante el período de cambio. Durante la adolescencia se cuestiona el núcleo de pertenencia familiar por la necesidad de buscar nuevos núcleos de pertenencia que defina su identidad. El grupo de pares le permite al adolescente la apertura hacia lo no- familiar, dándose el espacio para el duelo por el rol infantil. Es un momento donde el adolescente intenta ser libre, pero todavía depende de sus padres y se siente muy ligado a ellos. Suelen verse a través de los ojos de sus compañeros, y su autoestima puede sentirse disminuida ante cualquier desviación en su apariencia física, en el código de la ropa o de conducta.

En la adolescencia media, el desarrollo físico ha concluido, y falta realizar la integración con la sociedad. En éste momento los adolescentes tiene fuerza personal y no solo grupal.

A medida que va pasando el tiempo, el adolescente comienza a mezclar valores de fuentes diversas con sus propios valores personales. A comienzo de la edad adulta, se ha establecido una nueva conciencia o superyo que debe ser capaz de cambiar y crecer para acomodarse a las nuevas situaciones de la vida. Cuando el adolescente comienza a sentirse independiente de su familia, y ésta lo apoya, empiezan a encontrase repuestas a preguntas como "¿Quien soy?" y "¿A donde voy?".

Ser padres de adolescentes, implica además de tener que enfrentarse a la tormenta que acompaña el desarrollo del adolescente, verse obligados a realizar adaptaciones en el trabajo, en su matrimonio y en relación a sus propios padres, ya que suelen estar atravesando por la adultez tardía. Esta necesidad de independencia de la familia por parte del adolescente, genera en los padres mucha ansiedad, comportándose éstos de manera controladora. Además, la fuerte sexualidad de sus hijos genera ansiedad en los padres.

En la adolescencia tardía, se produce la elección de la profesión, la cual es consecuencia de la pregunta de "¿Hacia donde voy?". Los

adolescentes tienen que tratar con la influencia de sus compañeros, padres, profesores y su propio deseo, para decidir su vocación.

El final de la adolescencia se produce cuando el sujeto empieza a desarrollar y asumir tareas propias del adulto joven, como por ejemplo, la elección y responsabilidad de un trabajo, el desarrollo del sentido de intimidad (que más tarde va a conducir a la constitución del matrimonio y la paternidad). Se produce el reconocimiento del sí mismo como un ser adulto.

JUVENTUD

Comienza hacia el final de la adolescencia (20 años) y llega hasta los 40 años. En este momento se alcanza el apogeo biológico, se asumen los roles sociales más importantes y se empiezan a establecer relaciones sociales más serias en el ámbito laboral y en el personal. Es la etapa en la que predomina el proceso de individuación. Es decir, se logra la independencia y autonomía en varios planos. Un adulto es alguien capaz de verse a sí mismo como un individuo autosuficiente que forma parte de la sociedad.

La primer etapa representa el puente de desarrollo entre el mundo adolescente y el adulto. Un tema clave es la separación de la familia de origen, que conlleva la mudanza del hogar paterno, incrementar la independencia económica y emprender nuevos roles más responsables. Simultáneamente surge la necesidad de disminuir la dependencia emocional de los padres y aumenta progresivamente el compromiso con el sexo opuesto. Para poder formar una pareja es necesario que surja la necesidad de complemento, así como también debe existir cierta capacidad para proyectarse en el otro sin fusionarse y perder la individualidad.

La primer década comprende un período de exploración y prueba de alternativas (de vocación, pareja, etc). Se empieza a trabajar o a estudiar en la universidad y se abandona el hogar paterno. Sin embargo, las elecciones que se realizan son tentativas y aún no implican un compromiso definitivo.

Para la mayoría de los jóvenes adultos, el hecho de elegir una pareja y crear una familia es otro de sus objetivos. Es frecuente que decidan casarse y tener hijos. La pareja debe establecer su territorio con

independencia de la influencia de las familias de origen. La paternidad y maternidad es uno de los desafíos más importantes de esta etapa. El nacimiento de un niño representa la convergencia de dos familias y crea abuelos y tíos por ambos lados de las familias de origen. Al adquirir el nuevo rol de padres disminuye su rol de hijos y se consolidan como adultos.

La etapa del cuidado de los hijos pequeños puede generar conflictos en las madres que deciden relegar su profesión para dedicarse a su crianza. El anhelo de una mayor participación en el mundo adulto puede hacerlas sentir insatisfechas y frustradas. Por eso cuando comienzan la etapa escolar pueden reformar sus actividades que habían hecho a un lado.

Hacia los 30 años surge la necesidad de tomar la vida más seriamente. Las personas comienzan a afianzarse en el campo laboral y están en pleno desarrollo profesional. Los proyectos esbozados al comenzar la carrera empiezan a concretarse. Es una época de crecimiento personal y profesional. El trabajo permite desarrollar habilidades, cumplir con responsabilidades individuales y sociales, pero al mismo tiempo contribuye a situar a las persona en relación con los demás, definiéndolo socialmente. El trabajo para el adulto es lo que el juego para el niño, lo inspira y lo proyecta al futuro.

La mayoría de las personas entran en crisis al llegar a los treinta. Surgen dudas, existen mayores presiones y más responsabilidades. Es bastante frecuente que se manifiesten en formas de replanteos, de conflictos matrimoniales, cambios de trabajo, depresión o ansiedad. Pero para otros llegar a los treinta significa descubrir aptitudes e intereses que hasta ahora se desconocían o no se habían considerado. Las relaciones con la familia y con los amigos continúan siendo estables y las metas profesionales progresan con rapidez.

En la adultez temprana predomina el pensamiento operativo, dispuesto a ejecutar decisiones de profundas proyecciones hacia el futuro. Pero hacia los 35 años se va tornando más reflexivo, y empiezan a aparecer los primeros atisbos de lo ya decidido y logrado. Frecuentemente, como producto de esta evaluación se realizan grandes cambios como son los divorcios, los cambios de ocupación, etc.

Ya hacia el final de la etapa, rondando los cuarenta, aparece un fuerte sentimiento de compromiso en todos los planos (conyugal, familiar y profesional). Es un momento de asentamiento y consolidación. Se lucha por progresar en lo que se ha comenzado en etapas anteriores. Se intenta construir una vida mejor, utilizar las propias habilidades, perfeccionarse en el área laboral y contribuir a la sociedad. Se desea reconocimiento, pero al mismo tiempo libertad. Es la época en que se guía a generaciones futuras, sobretodo a través del rol activo de la paternidad y maternidad.

ADULTEZ

Este período, que se extiende entre los 40 y los 65 años es un momento de transición, de replanteo de la vida y duelo por varias pérdidas. Constituye una etapa estresante para la mayoría de las personas, pero llena de oportunidades de seguir creciendo y desarrollándose. Se ha alcanzado la cumbre vital, por lo que se cuenta con una gran cuota de poder, y madurez.

Es un tiempo de búsqueda dentro del alma, de cuestionamiento y evaluación de los logros alcanzados a lo largo de la vida. Una vez que se ha hecho el balance acerca del tiempo vivido, nuevamente se realizan elecciones. Muchas veces, éstas están definidas por eventos más o menos traumáticos como divorcio, enfermedad, cambio de ocupación.

Se desarrolla un sentido de urgencia de que el tiempo se esta acabando, y al mismo tiempo se toma conciencia de la propia mortalidad. De manera que el " como " y " en que " se invierte el tiempo se convierte en un asunto de gran importancia.

En el plano biológico se produce un estancamiento en el desarrollo y la capacidad funcional. El cuerpo está más cansado y los cambios fisiológicos que se empiezan a manifestar pueden tener efectos dramáticos sobre el sentido que la persona tiene de sí misma. Muchas personas no pueden ver el paso del tiempo con naturalidad y hacen esfuerzos dramáticos para parecer jóvenes.

Las mujeres entran en la menopausia, y deben hacer el duelo por la pérdida de la fertilidad. Para muchas es una experiencia displacentera, mientras otras se sienten liberadas porque no tienen más riesgo de

embarazo. Junto con los cambios fisiológicos se producen otros a nivel psíquico, como síntomas de depresión y ansiedad. Los hombres también ingresan en el climaterio, pero el cambio en su cuerpo y psiquismo es mucho menos brusco. Tienen que superar el decaimiento de su funcionamiento biológico y su vigor en general.

Uno de los dilemas humanos surge en la etapa de la mitad de la vida. En este momento el hombre ha progresado en status y posición y se vuelve más atractivo para las mujeres jóvenes, mientras que las mujeres de la misma edad, cuya autoestima depende más de su apariencia física se sienten menos atractivas para los hombres.

Simultáneamente aumentan las demandas y exigencias en otros planos. En muchos casos aparece lo que se conoce como " síndrome de nido vacío ", que se produce cuando el hijo menor se va a vivir sólo y los padres sienten la casa deshabitada. Y por otro lado se suma el cuidado de los propios padres que han envejecido y algunos se enferman. Estas responsabilidades suponen además mayores gastos económicos.

Muchas mujeres, ya liberadas de la necesidad de ocuparse de sus hijos, pueden empezar a desarrollar otras actividades. Los hombres, en cambio han llegado a su más alta cuota profesional. Esto implica un cambio en las actividades de ambos, porque las mujeres encuentran por primera vez tiempo para dedicarse a lo que les plazca. Muchas deciden retomar su profesión y otras prefieren comenzar a desarrollar aptitudes que hasta el momento habían sido relegadas.

La irremediabilidad de la muerte se hace presente. Se descubre que la muerte es inevitable y no puede eludirse. Lo decisivo será la manera en que cada uno pueda enfrentase a su destino. Mientras algunos son conscientes de su finitud, otros prefieren evadirla. Quienes sean capaces de elaborar la muerte aprovecharán esta etapa para construir estructuras perdurables en el tiempo. Existen varias formas de trascender la experiencia, a través de los logros de los hijos, los proyectos, la participación en actividades políticas o religiosas, la propia empresa, etc.

Llegada la edad media con su consabida crisis de finitud, el pensamiento se hace más relativo. La conciencia de finitud lleva al balance de lo vivido. Las personas suelen plantearse acerca de la

manera en que se ha empleado el tiempo vivido. Cuanto menos satisfactorio haya sido, más profundo será el repudio hacia sí mismos.

La pérdida del cuerpo joven, la nueva responsabilidad de cuidar de los ancianos y de guiar la generación futura, induce a la gran mayoría a hacer una revisión del pasado. Se analiza cómo ha transcurrido la propia vida y cómo se quiere continuar.

Esto sucede en varios aspectos, como en la vida matrimonial o en la actividad laboral. Es frecuente la sensación de que las expectativas que uno se había propuesto no han sido alcanzadas, lo que conduce muchas veces a un replanteo en el estilo de vida seguido hasta el momento.

Pero así como se analizan los tiempos pasados también se construyen planes para el futuro. Se hace un balance de lo vivido hasta el momento y se cuestiona cómo continuará la propia existencia. Aparece, también, la necesidad de recuperar el tiempo perdido y vivir los años que quedan de una manera distinta.

Para muchas personas la vejez es un proceso continuo de crecimiento intelectual, emocional y psicológico. Se hace un resumen de lo que se ha vivido hasta el momento, y se logra felicitarse por la vida que ha conseguido, aun reconociendo ciertos fracasos y errores. Es un período en el que se goza de los logros personales, y se contemplan los frutos del trabajo personal útiles para las generaciones venideras.

La vejez constituye la aceptación del ciclo vital único y exclusivo de uno mismo y de las personas que han llegado a ser importantes en este proceso. Supone una nueva aceptación del hecho que uno es responsable de la propia vida.

VEJEZ

Comienza a los 65 años aproximadamente y se caracteriza por un declive gradual del funcionamiento de todos los sistemas corporales. Por lo general se debe al envejecimiento natural y gradual de las células del cuerpo. A diferencia de lo que muchos creen, la mayoría de las personas de la tercera edad conservan un grado importante de sus capacidades cognitivas y psíquicas.

A cualquier edad es posible morir. La diferencia estriba en que la mayoría de las pérdidas se acumulan en las últimas décadas de la vida.

Es importante lograr hacer un balance y elaborar la proximidad a la muerte. En la tercera edad se torna relevante el pensamiento reflexivo con el que se contempla y revisa el pasado vivido. Aquel posee integridad se hallará dispuesto a defender la dignidad de su propio estilo de vida contra todo género de amenazas físicas y económicas.

Quien no pueda aceptar su finitud ante la muerte o se sienta frustrado o arrepentido del curso que ha tomado su vida, será invadido por la desesperación que expresa el sentimiento de que el tiempo es breve, demasiado breve para intentar comenzar otra vida y buscar otras vías hacia la integridad.

El duelo es uno de las tareas principales de esta etapa, ya que la mayoría debe enfrentarse con un sinnúmero de pérdidas (amigos, familiares, colegas). Además deben superar el cambio de status laboral y la merma de la salud física y de las habilidades.

Para algunas personas mayores la jubilación es el momento de disfrutar el tiempo libre y liberarse de los compromisos laborales. Para otros es un momento de estrés, especialmente de prestigio, el retiro supone una pérdida de poder adquisitivo o un descenso en la autoestima.

Si ha sido incapaz de delegar poder y tareas, así como de cuidar y guiar a los más jóvenes; entonces no sería extraño que le resulte difícil transitar esta etapa y llegar a elaborar la proximidad de la muerte. Estas personas se muestran desesperadas y temerosas ante la muerte, y esto se manifiesta, sobretodo en la incapacidad por reconocer el paso del tiempo. No lograron renunciar a su posición de autoridad y a cerrar el ciclo de productividad haciendo un balance positivo de la vida transcurrida.

Es la etapa en la que se adquiere un nuevo rol: el de ser abuelo. El nieto compensa la exogamia del hijo. La partida del hijo y la llegada del nieto son dos caras de la misma moneda. El nuevo rol de abuelo conlleva la idea de perpetuidad. Los abuelos cumplen una función de

continuidad y transmisión de tradiciones familiares. A través de los nietos se transmite el pasado, la historia familiar.

Por esta razón, una vejez plena de sentido es aquella en la que predomina una actitud contemplativa y reflexiva, reconciliándose con sus logros y fracasos, y con sus defectos. Se debe lograr la aceptación de uno mismo y aprender a disfrutar de los placeres que esta etapa brinda. Entonces, recuerde: hay que prepararse activamente para envejecer, para poder enfrentar la muerte sin temor, como algo natural, como parte del ciclo vital.

CAPITULO 4 ÉTICA Y ACTO MÉDICO

ÉTICA

Desde la perspectiva del saber la ética es la parte de la filosofía que estudia la regulación de los actos libres del hombre. Es equivalente a la palabra moral. La ética busca la perfección del hombre, y como medio para lograrlo las acciones o forma de conducirse. Ética filosófica tiene como fundamento la razón humana, que razona y prueba. La etica moral se usa para referirse a la ética religiosa. La moral religiosa se basa en la fe, que cree y admite

ÉTICA MÉDICA

La Ética Médica es una disciplina que se ocupa del estudio de los actos médicos desde el punto de vista moral y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios y conscientes. La ética médica orienta la conducta de los médicos hacia el bien, busca lo correcto , lo ideal y la excelencia.

Acto médico:

Se refiere a los que realiza el profesional de la medicina en el desempeño de su profesión frente al paciente (Ética Médica Individual) y a la sociedad (Ética Médica Social). Los actos que lleve a cabo en función de su vida privada, no profesional, caerán en el campo de la Ética General, la misma que permite juzgar los actos de cualquier persona.

4

ÉTICA MÉDICA

Decoro, la honestidad, el altruismo y la integridad moral, constituyen normas que condicionan y gobiernan la conducta de los médicos y exaltan su idealismo a los planos más elevados de la vida en comunidad. La docencia e investigación médicas son parte constitutiva de la práctica médica y su realización se inscribe en las más antiguas tradiciones y son esfuerzos sociales corporativos de la más alta responsabilidad por lo que su orientación y control se fundamenta en los principios éticos más relevantes de nuestra época.

Para el cumplimiento de sus fines, el médico debe capacitarse permanentemente en los avances científicos, tecnológicos y de gestión. La solidaridad es un principio inherente a nuestra organización social, se expresa como un afán de ayuda mutua y encuentra en el acto médico una forma de realización que permite una relación horizontal con el paciente y con la sociedad, que afirma nuestros valores y refuerza el tejido social. . El Derecho a la salud se sustenta en los principios de equidad, solidaridad, universalidad eEl Derecho a la salud se sustenta en los principios de equidad, solidaridad, universalidad e integridad de la atención. El médico promueve estos principios y no establece diferencias entre las personas a las que atenderá sin discriminación de ninguna clase.

DEONTOLOGÍA MÉDICA

Es el estudio de las obligaciones y los derechos del profesional de la salud en el arte de curar El concepto lleva implícito aspectos éticos y legales. Estas obligaciones de conducta están claramente definidas en un texto que puede servir de guía, al cual se le conoce como “ Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Guatemala” . El Código de Ética y Deontología, para el cumplimiento de sus fines, contiene un conjunto de preceptos que, por su aplicación, garantiza un ejercicio profesional competente, honesto y honorable de los miembros de la Orden médica. Rige para todos los colegiados y concierne al ámbito de la moral individual y ética” por lo que se recomienda revisarlo .

DIFERENCIAS ENTRE ÉTICA Y MORAL ÉTICA MORAL

Principios filosóficos académicos Comportamiento cultural de un grupo humano Teoría de las actitudes humanas La actitud práctica observable Principios prescriptivos Normas cambiantes en espacio y tiempo Reflexión abstracta sobre la acción Reflexión concreta sobre la acción

LOS DEBERES DEL MÉDICO PARA CON EL PACIENTE Y CON LA SOCIEDAD

La base de la ética médica reside en el deber del médico hacia su paciente, sin embargo, cuando el profesional labora en instituciones públicas o privadas, se encuentra con que existe un conflicto entre ésos deberes éticos y el utilitarismo institucional, el cual antepone el criterio del “costo - beneficio”.

El médico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida, la salud y la enfermedad, las cuales son probabilísticas y estarán más cercanas a la certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la lex artis . Es su responsabilidad realizar el acto médico en forma diligente. Es responsabilidad de la sociedad y el estado en forma compartida disponer de los mejores medios y recursos posibles para este propósito

BIOÉTICA

La Bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, examinada a la luz de los valores y principios morales “ Tratad a los demás como queráis que ellos traten a vosotros” ( Mateo 7, 12)

PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA

Principio de No Maleficencia: Primero no causar daño al paciente (“ primun non nocere” ) Principio de Justicia: Todas las personas merecen la misma consideración y respeto, nadie debe ser discriminado por su raza, sexo, edad, ideas, creencias o posición social. Principio de Autonomía: El paciente tiene derecho a decidir sobre si mismo, de acuerdo a su personal proyecto de vida y código de valores. Principio de la Beneficencia: Se debe procurar el mayor beneficio posible respetando sus propios valores.

RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE

Es una relación entre personas, cada uno con sus derechos y sus deberes. Esta relación debe ser beneficiosa para ambas partes; por un lado el paciente debe nutrirse de las competencias del médico, y por otro el médico obtiene beneficios del paciente; pero para ello es necesario que lo vea como una persona.

Los derechos fundamentales de los pacientes, tales como el derecho a la libertad de conciencia y de creencia, el derecho a la integridad física, psíquica y moral, el derecho al libre desarrollo y bienestar de las personas, el derecho a la intimidad personal y familiar, el derecho a la información y al consentimiento informado, el derecho a la no discriminación en razón de sexo, edad, enfermedad o discapacidad, credo, raza, origen étnico, género, nacionalidad, filiación política, orientación sexual o condición socioeconómica, entre otros.

MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE

Paternalista: Este modelo se caracteriza porque el médico toma las decisiones en nombre del paciente, sin considerar su consentimiento: Antiguamente el médico ordenaba y el paciente obedecía. Autónoma: En este modelo se observa una participación del paciente en la toma

de decisiones, siendo el médico un facilitador en ellas. Se basa en la cultura de la autonomía de la persona. El avance de la tecnología médica hizo más sofisticada y compleja la atención médica, obligando al paciente a aceptar, rehusar o escoger entre varias opciones.

Responsable: En este modelo de relación tanto el médico como el paciente asumen la responsabilidad y deciden con conocimiento y libertad para ello. Esta relación es la más adecuada. Se requiere que el médico tenga un criterio bien formado, en busca del beneficio del paciente. El médico acepta la vulnerabilidad del paciente, proporcionándole los elementos para su libre elección, respetando sus valores religiosos, políticos y culturales.

En su actividad profesional el médico tiene el deber de guardar el secreto profesional; éste brinda al acto médico su característica de confianza y garantía en la relación médico-paciente de reserva y discreción. El médico procurará en el ejercicio de su profesión, en los diversos campos en los que está se ejerza, que los principios del Código de ética, se expresen en políticas de efectiva aplicación para lograr los propósitos contenidos en el mismo.

Obligación ética que tiene el médico de no divulgar ni posibilitar que se conozca la información que directa o indirectamente obtenga durante su actividad profesional, sobre la salud y la vida del paciente o la de su familia. Este concepto se extiende a los estudiantes de medicina, personal administrativo, enfermeras y tecnólogos médicos.

REVELACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL

El secreto profesional puede revelarse con o sin consentimiento del paciente cuando: Se busca el bien del propio paciente Para beneficio de la familia En caso de la atención de un adolecente (gestación) Por el bien de una organización (cuando le impide laborar en perjuicio de la empresa) En beneficio de la sociedad por motivos de notificación obligatoria. Ejm: enfermedades infecto contagiosas como malaria, dengue o VIH a la autoridad en salud; heridos o lesionados a la autoridad policial o por solicitud del poder judicial.

FALTAS CONTRA EL SECRETO PROFESIONAL

Cuando el médico comparte con su familia lo conocido durante su ejercicio médico. Cuando el médico comenta los casos de pacientes en reuniones sociales. Cuando lee la HC sin el consentimiento del paciente o el de su médico tratante. Cuando los estudiantes ú otro personal de salud en entrenamiento, comentan sobre un paciente. Cuando se permite el acceso de cámaras o micrófonos en hospitales, quirófanos o en UCI.

PACIENTE Y LA HISTORIA CLINICA

Ética y legalmente, los pacientes tienen derecho de conocer el contenido de su historia clínica. La ley establece que el registro en sí pertenece al médico (a modo de propiedad intelectual); a la institución donde labora (a modo de custodia), pero la información contenida en la historia clínica es perteneciente al paciente (su historia de salud y otros aspectos). El Perú cuenta con leyes que garantizan el acceso del paciente a su historia clinica. Por lo tanto el médico debe proporcionar la información (en copias) al paciente o a un tercero, a solicitud del paciente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es cuando el paciente acepta o rechaza el acto médico luego de haber comprendido la información proporcionada sobre ella, siendo capaz de comunicar tal decisión. Se considera que el paciente tenga competencia mental y estar libre de cualquier coacción. Los casos de emergencia no requieren consentimiento informado, tampoco cuando el paciente por su estado mental no puede darlo y no hay familiares ni responsables de él que puedan decidir. Los pacientes pueden realizar las preguntas que crean convenientes para entender la información y deben ser francos con el médico sobre los valores, las inquietudes y reservaciones sobre una recomendación en especial.

El médico tiene la obligación de garantizar al paciente la información relacionada con su enfermedad, los objetivos, las alternativas, los resultados posibles y los riesgos que implica el tratamiento propuesto. La decisión del paciente puede verse afectada por las reacciones emocionales que la enfermedad produce en el, disminuyendo o quitándole la capacidad de decisión. La enfermedad puede deprimir al

paciente, haciéndole más dependiente conforme avanza el proceso patológico Terminología médica difícil de entender para el paciente. El médico puede manipular la información dada al paciente, exagerando o minimizando la misma. No informar al paciente con el pretexto de evitar la ansiedad del mismo

ASPECTOS LEGALES DEL ACTO MEDICO

MAL PRAXIS MÉDICA MALPRAXIS,

Se define como la omisión por parte del Médico, de prestar apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación profesional con su paciente, omisión que da como resultado cierto perjuicio a éste, o también cuando el médico a través de un acto propio de su actividad, y en relación causal y con culpa produce un daño determinado en la salud de un individuo“.

EJEMPLOS DE MAL PRÁXIS

Defectuoso examen del paciente. Errores groseros de diagnóstico y tratamiento. Daños causados por uso indebido (o en mal estado) de objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos. Omisión de pautas esenciales para el diagnóstico de una enfermedad. Falta de control hacia los auxiliares del médico y los daños que los mismos puedan culposamente ocasionar.

TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA

Responsabilidad Civil: Deriva de la obligación de reparar económicamente los daños ocasionados a la víctima. Responsabilidad penal: Surge del interés del Estado y de los particulares, interesados en sostener la armonía jurídica y el orden público; por lo que las sanciones (penas) son las que impone el Código penal (prisión, reclusión, multa, inhabilitación).

CULPA MÉDICA (DOLO):

Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado como seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado falso. La Responsabilidad es plena. Culpa: Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta

de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a quien la causa. Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha previsto el resultado porque éste no era previsible, por lo tanto no puede serle imputado.

FORMAS DE CULPA MÉDICA

Impericia Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Impericia y Terapéuticas peligrosas: El uso de terapéuticas peligrosas en algunas afecciones, requiere la adecuada preparación del profesional. Impericia y Cirugía: La muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de responsabilidad médica.

FORMAS DE CULPA MÉDICA

En Impericia y Cirugía, son elementos de valoración: El riesgo operatorio y la oportunidad de realización. Diagnóstico pre-operatorio. Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de acuerdo con la experiencia propia del cirujano. Los recaudos previos a la operación: hospitalización, exámenes pre-operatorios (Tiempo de coagulación y sangría, VDRL, HIV, etc.)., existencia de otras afecciones, posibilidad de anomalías anatómicas, alergias, antisepsia, etc. Cuidados post-operatorios.

Errores de diagnóstico debido a: Ignorancia Errores groseros de apreciación. Examen insuficiente del enfermo. Equivocaciones inexcusables. Errores de tratamiento en cuanto a la: Administración de un producto que no es de elección. Dosis o vías inadecuadas o indebidas.

IMPRUDENCIA

Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de templanza o moderación. O también, la conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos inusitados fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica una conducta peligrosa. Ejemplos: Transfundir sangre sin establecer el

grupo sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis, etc. Dejar gasa o instrumental en la cavidad abdominal. Realizar un acto innecesario (histerectomía abdominal con apendicectomía profiláctica).

NEGLIGENCIA

Es el descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico. Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio médico. Puede configurar un defecto o una omisión o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe. Ejemplos: No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla. No controlar al paciente en el post-operatorio. No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o pronóstico. Abandonar al enfermo (guardia, emergencia o huelga). No ordenar la biopsia ante una sospecha de cáncer. Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia. No esperar en casos graves, el relevo por otro médico.

La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma moneda. ,Por ejemplo: Indicar PNC (imprudencia) sin haber realizado previamente la prueba de sensibilidad (negligencia). Dejar instrumental (imprudencia) y no sacarlos (negligencia). Hacer un legrado uterino (imprudencia) sin vigilar el estado de la paciente, ni dar aviso al familiar o persona responsable (negligencia), y autorizar el alta si &quot;se siente mejor&quot; constituyéndola en juez (Médico) de su propio estado (imprudencia).

IATROGENIA

Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos, etc., y que este daño o resultado indeseado no le es imputable jurídicamente. Es decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo.

Ejemplos: Daño por un medicamento considerado inofensivo. Ulcera duodenal aguda generada por la administración de dosis altas de corticoides, siendo este el tratamiento indicado. Incompetencia cervical

uterina en los casos de conización. Secuela de biopsias, que determinan abortos a repetición en mujeres jóvenes. Formación de queloides.

FINALIDAD E IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA

El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. Dentro del contexto médico legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la Atención medica. Docencia e investigación Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias

FINALIDAD E IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA

Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Salud. Codigo de etica y deontologico . Tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para

su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones: Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestión de los servicios clínicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión

Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica. Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental. Coetaneidad de

registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente

Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado. En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos

CAPITULO 5 LA COMUNICACIÓN HUMANA EN LA RELACIÓN MÉDICO

PACIENTE

"Die Gesundheit ist nicht alies -Aber ohne sie ist alies- nichts"1 Esta frase que se oye repetir con frecuencia en Alemania pone en evidencia el valor prioritario de la salud entre los parámetros fundamentales de nuestra vida. Por esta razón, la pregunta que solemos hacer instintivamente cuando encontramos a una persona es: ¿Cómo estás? 0 bien: ¿Cómo está Ud.? Cuando el factor salud falla, sobre todo cuando falla seriamente, nos ponemos en contacto con un profesional. Solicitamos la asistencia de un médico para que nos examine, para que trate de averiguar nuestras dolencias y para que nos dé un tratamiento. "La salud no lo es todo, pero sin ella todo es nada".

5

Introducción:

Con el de cursar del tiempo el hombre ha ido perfeccionando cada vez

más los recursos y tecnología, contando con una amplia red de

información y medios de comunicación sofisticados, sin embargo

muchas veces nos olvidamos de la comunicación y el lenguaje como

poder que tiene el hombre de penetrar en la realidad y ganar una

posición de dominio frente a todo aquello que le afecta de algún modo

y de lo que es peor aún: no mantenemos un nivel de comunicación

adecuado entre nosotros mismos.

Los pensamientos e ideas han de expresarse en forma de diálogo, con

amor y con voluntad de crear una verdadera comunicación, la cual se

establece cuando nos transmitimos unos a otros sinceramente el

acervo de conocimientos que constituye la llave de nuestro ajuste a la

realidad. La vida humana se forma a través de interrelaciones y el

vehículo de estas es la palabra (el pensamiento articulado).

Debemos tener presente que la comunicación es la fuente donde se

iluminan las cosas, hechos, fenómenos, el medio por el cual el hombre

es capaz de crear los ámbitos interacciónales que tejen su

personalidad. Por el contrario cuando el hombre se mueve a nivel no

creativo, se reduce a manipular la comunicación como instrumento,

depauperándola en cuanto a su poder expresivo.

Sin el poder de la comunicación no podríamos expresar los momentos

cruciales que son los que dan sentidos a la vida humana. La

comunicación no se reduce a la mera repetición mecánica de voces

aprendidas de memoria, sino a ser vehículo de ámbitos que conforman

la vida y más aun durante la relación médico paciente. El pensamiento

se da solo en la comunicación a los demás o a sí mismo y está ligado

al lenguaje que es su materialización comunicativa. Es preciso resaltar

que la palabra como medio para comunicar un contenido concreto,

recibe su sentido del silencio de la reflexión. La palabra necesaria y el

silencio se integran en la comunicación a través del lenguaje y no se

contraponen, sino se potencian.

La calidad de la atención médica tiene como tema central la

comunicación humana de que hemos hablado, si la comunicación en

la Relación Médico Paciente ( RMP) es deficiente, la posibilidad de

conflictos es muy elevada, sobre todo en los países capitalistas donde

prima la medicina defensiva, caracterizada por la desconfianza entre

médicos y pacientes . Por un lado los médicos ejercen de forma muy

cautelosa la profesión y para cubrirse sus espaldas se abusa de la

interconsulta y de las investigaciones diagnósticas pensando que así

están más protegidos de las demandas de los abogados, por su parte

el paciente busca aprovecharse de los errores del médico para

obtener recursos económicos, a veces a costa de poner en riesgo su

propia salud. Luego entre esta marea se desplaza la comunicación

médico paciente actual en el mundo capitalista que puede tornarse

perversa, generadora de desconfianza y eleva los costos de atención

en estos países, donde el temor y el juicio por mala praxis, fomentado

por los abogados al acecho, tecnifica aún más la RMP y la encarece a

veces con solicitudes de investigaciones exageradas y repetitivas,

acompañadas de conductas médicas irracionales que ponen en crisis

la comunicación en la RMP.

Se ha demostrado en distintos análisis de demandas por mala praxis

que en la mayoría de los casos no responden a un mal desempeño

técnico profesional, sino a una falla en el profeso comunicacional

durante la RMP no satisfecha, por una mala comunicación humana,

por ejemplo en muchos hospitales de los EUA está comenzando a ser

obligatorio que los médicos pasen por una serie de pruebas para

determinar si tienen ó no habilidades suficientes para comunicarse con

el paciente porque que cada vez hay más demandas por parte de los

pacientes cuyo fundamento es el de no sentirse satisfecho con el trato

recibido.

Todo esto es muy típico de la medicina privada y defensiva, como ya

hemos dicho, en nuestro sistema socialista donde priman los valores

humanistas y la responsabilidad moral en el ejercicio de la medicina,

basada en la igualdad de derechos sociales y libre de cualquier tipo

discriminación, se despliega una cultura de atención médica

profundamente humanitaria y a toda prueba, tanto a nivel nacional

como internacional, siendo Cuba un ejemplo en el mundo , de

desarrollar un ejercicio de la medicina, con el carácter ético más puro y

desinteresado que podría verse en las condiciones actuales de salud,

en que se mueve la humanidad.

Objetivos:

Señalar los aspectos básicos en la comunicación verbal durante la RMP.

Identificar aspectos importantes en la comunicación no verbal en la RMP.

Precisar las estrategias para la comunicación de malas noticias.

Determinar las influencias de las nuevas tecnologías comunicacionales en la RMP.

Desarrollo:

Señalar los aspectos básicos en la comunicación verbal durante la

RMP.

Dentro de las bases del proceso de comunicación verbal es importante

resaltar los fenómenos psicológicos dentro de una RMP como son:

A- Las transferencias:

Son las reacciones emocionales del paciente hacia el médico

(sentimientos negativos ó positivos).

B- La contra transferencia:

Son las reacciones emocionales del médico hacia el paciente, así

como los sentimientos muchas veces de frustración por no poder

resolverle su problema de salud, y las conductas que a veces se

tornan rudas con intención evidente de acortar el encuentro, cuando el

médico desconoce como manejar estas respuestas se afecta en gran

medida su relación con sus pacientes.

C- La Empatía:

Es la habilidad del médico para recibir y descodificar la comunicación

afectiva de sus pacientes, esto puede permitirle el entendimiento de

los sentimientos del paciente.

D- El "rapport":

Incluye el estado de mutua confianza y respeto entre el médico y el

paciente.

E- La resistencia:

Son las reacciones del paciente en contra de la relación con el médico

ó del paciente.

Pensamos que los conocimientos de estos fenómenos psicológicos

son básicos para que el médico pueda desarrollar una adecuada RMP,

profesional.

En las decepciones clínicas con los pacientes se presentan dilemas

éticos que muchas veces tienen que ver con las medidas para un

tratamiento de sostén en la vida en los pacientes crónicos y en

pacientes terminales, en estas situaciones es preferible comprometer

al mismo paciente si es posible y a la familia ó sus representantes

legales.

Los médicos encaran cada día dilemas éticos en la actividad

profesional y a través de la comunicación se proyecta su sistema de

valores que regula su comportamiento en la RMP.

El código de ética médica define los principios ético-morales que

deben caracterizar al médico y se destaca la importancia de realizar

una buena comunicación médico paciente. Sin embargo, existen

dificultades en la RMP y en la comunicación afectiva que tanto influye

en la satisfacción de la población según platea la Dra. Maritza Alonso

y la Dra. Oksana Krattchenko Beoto.

Nosotros pensamos que el afecto del médico ayuda a sanar al

paciente y el tema del afecto en la RMP es un tema de investigación

que comienza a descubrir que la emociones pueden ayudar a

optimizar los tratamiento científicos, el Dr. Francisco Maglio plantea

"Ante la igualdad del conocimiento el mejor médico es el más amigo,

ya que está comprobado que la falta de afecto enferma" además él

plantea en cuanto a las implicaciones al nivel emocional de la RMP " lo

fundamental es que se logre la empatía pero que esta empatía

signifique comprender al otro a través del otro poniéndose en su lugar

y está comprobado que los efectos son curativos".

Los médicos siempre deben ser profesionales sin olvidarse que su

relación con el paciente tiene que ser siempre afectuosa. A veces los

pacientes dificultan la comunicación en la RMP, olvidan las historias

de sus enfermedades no informan de todos sus síntomas, ocultan lo

que no les conviene decir, no piden aclaraciones cuando no entienden

parte de los que les dicen y lo más común es que nunca manifiestan

su desacuerdo con el plan de estudio ó tratamiento que se les

proponen y simplemente no lo siguen.

Hace más de dos milenios Aristóteles escribió en su Ética a Nicómaco,

el siguiente párrafo: "De manera parecida a los enfermos que

escuchan atentamente a sus médicos sin hacer nada que se les

ordenan ", Pablo Latape (25) decía "al encontrarse con el paciente, el

médico ya no se pregunta quien es este hombre sino que tiene este

enfermo: interroga al paciente, no conversa con él. La educación

médica no lo ha preparado para encontrar al hombre en su paciente".

En la RMP actual el médico dirige sus acciones al diagnóstico de la

enfermedad, reduciendo la persona a simple cuerpo humano, se

interroga al paciente buscando la enfermedad y sus causas (26-28),

con igual propósito se palpa y se ausculta su cuerpo se le piden

estudios de laboratorio, pocas veces aparecen médicos humanistas

quien agregan la capacidad de acercarse afectivamente al paciente

estableciendo en él una verdadera comunicación para comprenderlo y

hacerse cargo de su problema. En consecuencia la relación que

establece el médico no es con el paciente como persona, sino con su

cuerpo.

Martínez Cortés define la comunicación como una de las

potencialidades de la persona, es un salirme de mí para comprender al

otro, para consentirlo, ayudarlo ó por lo menos acompañarlo.

Lo primero que debe hacer el médico es escuchar al paciente, que nos

permite conocer a la persona que es el paciente , al mismo tiempo el

paciente que se encuentre a un médico que lo escucha con atención y

afecto, da origen a una relación de confianza y cooperación además

de que el acto en sí ya es terapéutico . La comunicación verbal es el

lazo de unión más importante en la RMP.

El Código de Deontología Médica de Francia dice, "El médico debe

formular sus prescripciones con toda la claridad indispensable, velar

porque el paciente y su entorno familiar las hayan comprendido y

esforzase en obtener su buena ejecución, informar al paciente con

toda claridad necesaria e indispensable de las decisiones diagnósticas

y terapéuticas". También el Consenso Europeo de la OMS dice: "que

los crecientes avances que en el ámbito sanitario en su conjunto, junto

al hecho de que la práctica médica se haya hecho más peligrosa y en

muchos casos más impersonal y poco preocupada por el aspecto

humano, a menudo con implicaciones burocráticas, así con el

progreso alcanzado en las ciencias médicas y sanitarias y la avanzada

tecnología han puesto un nuevo énfasis en al importancia de

reconocer le derecho individual a la autodeterminación y con

frecuencia a la necesidad de reafirmar que se garanticen otros

derechos de los pacientes".

Los pacientes tienen el derechos de ser informados ampliamente de

su estado de salud y del aspecto médico de su condición, de la terapia

médica propuesta con la indicación de los recursos potenciales y de

los beneficios de cualquier terapia y de las alternativa posibles a la

terapia propuesta, indicando también cuales pueden ser las

consecuencias si falla el tratamiento, el diagnostico, el pronóstico y la

evolución de la terapia.

La comunicación del paciente debe hacerse de manera apropiada, de

forma que éste pueda comprender fácilmente evitando el uso de

terminologías demasiado técnicas y poco comprensible, sin embargo,

en nuestro medio es demasiado frecuente escuchar la queja de

nuestros colegas médicos de que la carga de trabajo ó número de

pacientes a atender por consulta (que se les imponen) no permite

encontrar el tiempo suficiente para establecer la comunicación

adecuada con sus pacientes.

También debemos señalar que son varios los modelos del proceso de

comunicación que se han propuesto a lo largo de la historia:

Está el modelo Wilbur Schanim que luego fue modificado por

Schannon Weaber, quienes comenzaron a hablar del fenómeno de

retroalimentación "feedback" en todo proceso comunicacional, para

hablar del circuito de la comunicación , contando que se forma con lo

que se llamó una comunicación iniciada y una comunicación

retribuíada; posterior a esto aparece el modelo Charles Osgood, (30),

en donde se afianzan los términos codificador y descodificador en el

proceso de comunicación, porque los mensajes de los médicos deben

ser interpretados para lo que el paciente necesita codificar ó

descodificar una información. Por lo que cuando el médico se dirige a

sus pacientes debe contemplar esta situación. Por eso se dice que

cada cual interpreta le mensaje a su manera, de ahí la importancia de

saber como se habla, cuando, a quien y en donde.

Más adelante se hicieron algunas variaciones al modelo

comunicacional y surgió el propuesto por Riley y Riley quienes

introdujeron el concepto de grupo primario y abarcaron una estructura

social más amplia, lo que el médico debe contemplar siempre dado

que el paciente no está solo ni aislado de la sociedad y la manera

como se interprete su mensaje también dependerá de quienes lo

rodean y lo influyen.

Otros modelos comunicacionales subsiguientes como el denominado

sociológico, ya consideraban la influencia del trabajo de la familia y del

medio más cercano que tanto el emisor como el receptor tienen. Es

decir, que comienzan a comunicarse todos los aspectos que pueden

modificar la manera como un mensaje es percibido.

El paciente recibe en la RMP un mensaje que él interpreta o

metaboliza e incorpora de una forma, pero después ese significado

puede cambiar ante el comentario de un familiar, algo que ve u oye

por los medio de comunicación o algo que busca en INTERNET, esto

también tiene relación con la transferencia y contratransferencia. El

medico no debe olvidar sus propios sentimiento y la particularidades

de cada paciente.

Todo estos son aspectos que modifican la manera de comos serán

emitidos y/ó recibido un mensaje.

Pascuali ha expresado lo siguiente: "Si los medios masivos de

comunicación no pueden "cualquierizar" la información tampoco debe

hacerlo el médico"

Después vino la comunicación de masas con sus defensores y

detractores, entonces aparece el modelo planteado por Ratz y

Lazarsfeid quienes entraron a considerar a los líderes de opinión de

una comunidad "Esto también lo tiene que considerar la medicina

cuando se propone hablarle a una comunidad que no se olvide de

llegarle primero a los líderes de opinión pues ellos influyen

notablemente en el resto de la masa". Más adelante aparecen otros

esquemas que también contemplan esos factores que influencian al

receptor, como el modelo seleccionador de Gate Keeper, según el cual

el receptor escoge lo que quiere atender dentro de una gran masa de

mensajes con los que puede ser bombardeado. El paciente no es un

receptor pasivo, el oye y selecciona. Contando que ese receptor tenga

buen criterio para hacerlo, esto está diciendo que más vale que se

hable claro y sobre algo que sea de interés general, sino la sociedad

no seleccionará su mensaje y no lo escuchará". Poco tiempo después

se comenzaron a mencionar los condicionantes en la producción de

mensajes tales como factores individuales del emisor (sexo, edad,

nivel educativo), es importante insistir que hay factores que rodean al

médico y condicionan la forma como emite su mensaje. Lo importante

es conocerlos y denominarlos para que no influyan de manera

negativa en esa función social humanitaria que realizan y así lograr

una comunicación perfecta con su entorno ya sean los pacientes los

familiares ó comunidad en fin el médico debe de tratar de ser el

médico, pero también el oyente, el consejero, en fin el amigo ( 31,32).

Existen métodos encaminados ha aumentar la probabilidad de

recordar el material trasmitido:

Disminuir la dificultad de los mensajes trasmitidos simplificando y

acortando la frase.

Presentación de la información ordenada y agrupada en categorías.

Formulación de las instrucciones en términos concretos y específicos y

no en términos abstractos y generales.

Identificar aspectos importantes en la comunicación no verbal en

la RMP.

Cada vez es más reconocida la importancia de las señales no verbales

para todo proceso de interacción o comunicación y para dar cuentas

de las relaciones entre el médico y el paciente. Desde la antigüedad la

medicina en su historia ha presentado atención a la observación, a la

hora de hacer un buen diagnóstico, subrayando la importancia de las

señales no verbales con frecuencia muy sutiles que manifiesta el

paciente de forma tal que en la práctica muchos médicos se fían

mucho de las señales de la interacción cara a cara.

Actualmente los procedimientos científicos han reemplazado en gran

parte el arte de la práctica médica, la dinámica de la interacción

interpersonal permanece en su mayor parte desasistida por la

investigación sistemática.

La comunicación no verbal es particularmente importante en las

situaciones cuanto mayor sea la tecnificación y sofisticación de los

instrumentos al servicio del personal médico, también supone la

captación de aquellas señales sutiles que complementan e ilustran

aspectos de la interacción verbal y a menudo proporcionan mensajes y

expresan sentimientos que no están sujetos al análisis directo

consciente de quienes interactúan. Por ejemplo las muecas de los

pacientes, su sonrisa ó sus expresiones de miedo, así como el

contacto aliviador de una enfermera ó la expresión facial de disgusto,

son todos ellos actos comunicativos que pueden ser incluso más

importante que la propia expresión verbal.

Es importante la comunicación no verbal a dos niveles: por una parte

la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar señales no

verbales emitidas por las personas que le rodean incluyendo la de los

profesionales de la salud y por otra parte la expresividad no verbal de

los pacientes que tan útil suele ser para el médico.

A) Sensibilidad:

La enfermedad crea en el paciente un estado de fuerte ansiedad que

se ve acompañado de incertidumbre, lo que le lleva al paciente a

buscar en el medio indicios que le indiquen cuál es la situación real de

su salud y que le den una pista de cómo se debe sentir en esa

situación. De esta manera, en el marco hospitalario, el paciente va a

tratar de determinar cuál es la respuesta idónea a la situación, para lo

cual buscará información acerca de su enfermedad a través de todos

los indicios que le pueden suministrar las personas con las que

interactúa. Y es que, en el ejercicio de la medicina o la enfermería, se

plantean numerosas situaciones en que se da un ocultamiento de la

información al paciente, pero ello no impide que éste preste atención a

los indicios no verbales del engaño. Y en función de ello el paciente se

hace unas expectativas acerca de la gravedad de su propia

enfermedad, del interés que el médico tiene por él, etc. Los pacientes

son especialmente propensos a obtener información en la que basar

estas expectativas, a través de indicios no verbales. Los pacientes

observan las acciones no verbales de quienes les atienden y deciden

si son apreciados, respetados o si se espera que mejoren, o si

resultan repugnantes, desvalorizados o intratables, lo cual,

obviamente, está muy relacionado con las llamadas expectativas que

se cumplen a sí mismas o con el "efecto placebo".

B) Expresividad:

Dado el gran número de emociones de diferentes clases que se

suelen experimentar en una situación de enfermedad y que no son

fáciles de sentir en el mismo grado en la vida cotidiana (miedo, dolor,

ansiedad, inseguridad, incertidumbre, etc.), suele ser habitual que el

paciente experimente un aumento considerable en su capacidad de

expresividad por vía no verbal. Es más, sabemos que las emociones

se expresan generalmente por vía no verbal, máxime en el caso de las

emociones asociadas a la enfermedad ya que el paciente posee por lo

general una falta de entrenamiento en cuanto al control u ocultamiento

de estas emociones. La manifestación no verbal de tales emociones

es más probable debido a las dificultades que los pacientes suelen

tener para expresar verbalmente sus sentimientos relacionados con

ciertos temas que le resultan embarazosos y/o enfrentarse a

situaciones suscitadas por la enfermedad. Incluso existen casos

extremos en los que el sistema de expresión verbal del paciente se ve

afectado por la enfermedad hasta quedar totalmente deteriorado,

convirtiéndose entonces el sistema de comunicación no verbal no sólo

en la principal sino en la única vía de comunicación entre el paciente y

su entorno.

En Psicología se está dando cuenta de la importancia que en sí misma

posee la interacción directa, cara-a-cara, entre el médico y el paciente,

y lo central que son los aspectos de comunicación no verbal en tal

interacción, y están comenzando a estudiar el tema, existiendo ya una

serie de datos comprobados empíricamente entre los que destacamos

los siguientes (12,14):

a) El contacto físico:

El contacto físico es la principal de las conductas no verbales en el

ejercicio de la medicina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, el

tocar, como ocurre con otras formas de conducta no verbal, puede

resultar congruente o no con los mensajes verbales, de forma que, por

ejemplo, el hecho de que un médico toque a un paciente a la vez que

le asegura que no debe preocuparse por la operación quirúrgica a que

se le va a someter, puede o bien corroborar el mensaje tranquilizador

o bien transmitir un estado de nerviosismo que contradiga el mensaje

verbal, haciéndole a éste ineficaz e incluso contraproducente.

b) La mirada:

Se trata de uno de los elementos de la comunicación no verbal que

más información aporta, si se sabe interpretar adecuadamente, pues

cumple una serie de funciones entre ellas: la regulación del flujo de la

comunicación, la obtención de un "feedback" acerca de cómo los

demás reaccionan a una comunicación, expresión de las emociones,

comunicación de la naturaleza de la relación (diferencia de status,

etc.). Así, por ejemplo, con respecto a la última de las funciones

mencionadas, que el profesional de la salud no mire al paciente a la

cara forma parte de un proceso de despersonalización que suele

utilizarse con frecuencia en ambientes hospitalarios. Por otra parte, las

pautas de mirada a pacientes con defectos físicos notorios tienden a

ser más rígidas que las que se dan en la interacción normal.

Relacionado con ello se ha comprobado que el mirar excesivamente y

con insistencia a un paciente, sin causa alguna aparente, posee

probablemente efectos negativos, al hacer que tal paciente se sienta a

sí mismo como una persona rara, mala o gravemente enferma.

c) La expresión facial y gestual:

Una de las cuestiones que aquí más nos interesa es, sin duda, la

expresión del dolor a través de gestos de la cara. Existe evidencia de

que el control de la expresión facial de dolor puede servir para reducir

el propio dolor, debido al rol mediador que la expresión facial posee en

la experiencia de las emociones.

d) La voz:

La importancia de la voz como instrumento de comunicación no verbal

estriba en su capacidad para transmitir información acerca de los

estados emocionales del que habla , con las implicaciones que ello

tiene en el campo de la salud. Así, por ejemplo, hay una relación

negativa entre la ira existente en la voz de un médico y su eficacia en

el tratamiento de pacientes alcohólicos. Por otra parte, el tono de la

voz y una serie de señales sutiles relacionadas con ella son

especialmente importantes cuando el que habla pretende o bien

engañar o bien ocultar información al paciente.

e) Olfato:

Aunque la comunicación a través de los olores es muy importante en

el mundo animal, en los hombres parece ser relativamente poco

importante. Sin embargo, el campo médico puede ser una importante

excepción. Algunas enfermedades y tratamientos pueden actuar

directamente para producir en el paciente olores desagradables,

mientras que otros afectan al olor del paciente a través de acciones

sobre la región gastrointestinal... De otro lado, también los

profesionales de la salud pueden ser asociados con olores

particulares. El uso de desinfectantes, tratamientos químicos,

anestesia, alcohol, etc., así como olores cogidos de otros pacientes,

pueden todos ellos transmitir mensajes olfativos al paciente. Y no cabe

duda que muchos de estos olores tanto de los pacientes como de los

profesionales de la salud susciten fuertes sentimientos negativos. De

esta manera se sabe que con frecuencia suelen asociarse a los malos

olores atributos personales negativos.

f) Señales no verbales del engaño y el ocultamiento:

Este tema posee un gran interés en el campo de la salud, no sólo por

detectar los intentos de ocultamiento por parte de los pacientes, sino

también en sentido inverso, puesto que un problema que necesita una

atención inmediata es el relativo a la detección por parte de los

pacientes de indicios de ocultamiento por parte del personal sanitario

(médico, enfermera, etc.) y sus posibles efectos de cara al desarrollo

de expectativas negativas.

3- Precisar las estrategias para la comunicación de malas noticias

En nuestra educación ético profesional como objetivos educativos en

los programas de las asignaturas y el trabajo metodológico, se reflejan

la insuficiente prioridad que se le otorga a la comunicación el la RMP

(17,19,20,21) y más insuficiente todavía a las estrategias para

comunicar malas noticias, debido a esto se impone actualmente la

necesidad de capacitar a nuestros profesionales de la salud y preparar

a nuestros futuros estudiantes de medicina para incrementar el

desarrollo de conocimientos en la competencia comunicativa (33,34)

para poder lograr una medicina de excelencia en un futuro. En

estudios realizados en nuestro país la Dra. Alonso (14) destaca las

dificultades en la comunicación afectiva en la RMP como factor

esencial sobre todo el momento de dar malas noticias (12).

El Dr. Manglio plantea que en situaciones límites "si el paciente lo

quiere hay que decirle la verdad pero de forma soportable y con

esperanzas" y luego agrega que "muchos suicidios han estados

inducidos por un diagnóstico dicho en forma brutal ó sin una carga

emocional por parte del profesional".

Hipócrates ponía de relieve en el siglo IV AC cuando subrayaba la

importancia de la relación entre el médico y el paciente al afirmar "el

paciente aunque consciente de que su estados es peligroso puede

recuperar su salud simplemente a través de su satisfacción con la

bondad del médico".

Lamont dijo: "comunicar malas noticias es desagradable y doloroso

para los médico pero no por ello resulta menos necesario".

Los médicos deberían recibir un asesoramiento especial para exponer

estas informaciones con tacto y de forma respetuosa, han de hacer

frente a los malos pronósticos "así mismo los pacientes se

beneficiarán con una información real que les pueda servir para

prepararse ante la muerte".

La situación en Cuba es similar a Norteamérica y España, así

sicólogos y siquiatras consideran que el médico no está bien

preparado para dar malas noticias ni para acompañar a los enfermos

que se encuentran en la fase terminal (33,34).

En investigaciones sobre la atención a pacientes terminales se ha

demostrado que cuanto más sepa el enfermo y familia sobre el

proceso del duelo, más fácil resultaría para ellos superar esta etapa.

Dentro del procedimiento a seguir para comunicar a una persona la

muerte de un familiar, primero se debe hacer un pequeño resumen de

la enfermedad y evolución del paciente, así como de la actividad

médica acometida, justo antes del fallecimiento y después se le

comunicaría la muerte con un "siento tener que decirle……".

Lo mejor es que sea el familiar el primero que hable de muerte

después de haber insistido nosotros en que hemos hecho todo lo

humanamente posible.

Los expertos aconsejan tratar estas cuestiones en un despacho

siempre en persona y a los familiares más cercanos "Nunca deben

estar presentes más de tres ó cuatro porque los grupos más grandes

reaccionan negativamente".

Pascal decía:" Así como la primera regla del lenguaje humano es

hablar con verdad, la segunda es hablar con discreción, la discreción

le impone silencio al médico en determinadas circunstancias".

Henry Sidgwick: habla del engaño benevolente refiriéndose a que en

oportunidades la revelación de información viola la obligación de

beneficencia y no maleficencia.

Hay dos situaciones en las cuales se da por excelencia conflictos entre

el derecho a conocer la verdad por una parte, vale decir el principio de

autonomía y por el contrario los principios de beneficencia y no

maleficencia:

La primera se refiere al enfermo terminal, la fase final de la vida puede

ser también una fase importante razón por la cual el paciente tiene

derecho a vivir sus últimos días en estado de alerta.

Es cierto que el paciente terminal tiene derecho a conocer todo lo

concerniente a su enfermedad y su proceso de morir, también tiene

derecho a rehusar conocerlo, los médicos que deben comunicar las

malas noticias deben aprender que y cuanto quiere saber el paciente y

en que momento desea saberlo.

Peregrino sostiene:" Imponer la verdad a un paciente que espera que

se le tranquilice frente a la muerte inminente, es una mala

interpretación gratuita y perjudicial de los fundamentos morales del

respeto a la autonomía". Con el fin darle cierta legitimidad jurídica a

este postulado como: "Derecho del médico a reservarse la

información, se ha creado el término de privilegio terapéutico, que

establece que el médico tratante es quien debe determinar si cierta

información puede causar daño a su paciente y omitirla en un acto de

prudencia." En este caso se debe poner toda la información en

conocimiento de un pariente calificado ó en el representante legal del

afectado.

Mill afirma: "Proteger a los demás del daño, nunca es razón suficiente

para restringir su libertad".

Samuel Jonson agrega: "Rechazo la idea de contar una mentira a un

hombre enfermo por temor a alarmarle; las consecuencias no son

cosa tuya, tu estás para decir al verdad".

En fin ¿Podríamos establecer un criterio que nos permitiera guiarnos

frente a esta confrontación de ideas contrarias?

Nosotros en nuestros principios socialistas, pensamos que lo primero

es proporcionar la información necesaria para que un adulto promedio

en su sano juicio se forme una idea adecuada de su enfermedad, por

tanto el conocimiento no necesita ser total y técnico sino sustancial y

suficiente. Nuestro principio ético es revelar ó no toda la verdad a un

paciente, está supeditado ante todo a no hacer daño. Por eso la

declaración de los derechos de los pacientes de la American Hospital

Association de febrero de 1973 dice: "El paciente tiene derecho a

obtener de un médico toda la información disponible relacionada con

su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en términos razonable

comprensibles para él. Cuando médicamente no sea aconsejable

comunicar esos datos al paciente habrá de suministrarlos a una

persona que lo represente".

En estudios que se han hecho en el mundo se han descrito tres

formas de dar malas noticias:

En una forma aséptica: "Su hijo de murió".

En una forma compasiva: "Nos llenamos de tristeza y no hacemos

nada más".

En una forma compasiva y positiva: (es la forma más recomendable).

Donde nos compadecemos pero hacemos algo por el paciente.

Toda noticia por mala que sea tiene algo positivo con lo que podemos

calmar u consolar siempre.

4- Determinar las influencias de las nuevas tecnologías

comunicacionales en la RMP.

Humanizar la comunicación en el acto médico es importante ante el

advenimiento de los nuevos avances de la medicina y sus

repercusiones en la RMP. El binomio médico paciente es

consustancial a la medicina y hay que compatibilizar los nuevos

avances con una medicina humanizada en la que el paciente adquiere

cada vez más protagonismo, Carlos Pracht presidente de la

confederación estatal de paciente de España, plantea la necesidad de

establecer un código ético común de pacientes y médicos para

superar la idea de que el paciente carece de capacidad de

comprensión.

Las nuevas tecnologías comunicacionales (39), se levantan con valor

frente al costo de la ignorancia, por ejemplo la telemedicina ayuda a

salvar barreras geográficas, personales, económicas, lingüísticas,

administrativas, temporales, permiten el acceso remoto y de áreas

aisladas, mejoran la comunicación con el paciente y facilita la

asistencia médica en lugares especiales por ejemplo las prisiones.

Las nuevas tecnologías comunicacionales ayudan a mejorar la

continuidad de todo el proceso médico (historia clínica, tarjeta

electrónica) y la accesibilidad a INTERNET que con el tiempo facilitará

la presencia de pacientes mejor informados (40).

Desde la aparición del teléfono en 1876, se marcó un cambio radical

en la relación médico paciente al facilitar al enfermo un contacto

inmediato con los centros de salud y de estos con los enfermos, sin

embargo, aunque los galenos de aquella época aceptaron al instante

que la tecnología tenían recelos respecto a su privacidad y a su

integridad, además temían convertirse en esclavos de montones de

pacientes ansiosos, un siglo después los médicos se encuentran con

una segunda revolución en la comunicación que es el correo

electrónico y en la época actual se muestra con mucho mayor recelo

que al inicio del teléfono, muchos plantean que INTERNET y el correo

electrónico no son imprescindibles para la práctica médica y en

segundo lugar porque plantean que el teléfono ya satisfacen las

necesidades de la comunicación inmediata para casos de urgencia.

En 1997 se efectuó una encuesta por INTERNET donde se demostró

que solo el 1 a 2 % de los médicos que usan INTERNET han aceptado

la comunicación electrónica como medio de la comunicación médico-

paciente, este grupo dispuso un horario de consultas a través del

correo y señaló los siguientes beneficios.

Es una forma de comunicación eficaz que disminuye el tiempo que

normalmente se tarda en contestar las preguntas de los pacientes por

teléfonos.

Permite a los médicos contestar en los momentos más convenientes,

lo que ayuda a controlar y organizar mejor su tiempo.

Enriquece el informe médico porque permite obtener un tipo de

información del paciente que es muy difícil de conseguir a veces cara

a cara ó por teléfono.

Se pueden trasmitir elementos de multimedia (imágenes, sonidos,

auscultación de un paciente) ó pequeños fragmento de vídeos.

Como desventajas plantearon:

Están preocupados por su falta de privacidad e integridad.

Sin embargo, el gran rechazo de los médicos a comunicarse con los

pacientes para consultarse a través del correo electrónico contrasta

con la gran acogida que ha tenido INTERNET por parte de los

paciente pues con un clic el enfermo puede obtener consejos de las

mejores clínicas del mundo y en el peor de los casos seguir el consejo

de curanderos que aseguran tener la solución para el SIDA ó Cáncer.

En la red hay gran cantidad de información médica para pacientes,

grupos de apoyo a enfermos y foros de debates para consultas

médico-pacientes y pacientes-pacientes por lo que hace en ocasiones

que el paciente llegue a estar bien informado, sin necesidad de que el

médico le explique los pormenores de su enfermedad (34-36).

No obstante al enorme avance tecnológico en las nuevas formas de

comunicación con sus magníficos beneficios, los médicos sienten

recelos en mantener la comunicación médico-paciente por el correo

electrónico e INTERNET, pensamos que la comunicación a través de

estos medios pierde su calidez y sobre todo nos prima del encuentro

cara a cara con el paciente que además nos brinda el cortejo de

informaciones extraverbales, que en una gran mayoría de las veces

nos orienta definitivamente hacia el diagnóstico de certeza de una

enfermedad.

5-Conclusiones:

Dentro de los aspectos básicos en la comunicación verbal médico

paciente está el conocimiento de los fenómenos sicológicos, con una

comunicación apropiada, teniendo en cuenta los modelos sociológicos

que pueden influir modificando el mensaje dado en la RMP, además

es necesario ver al paciente como un receptor activo seleccionador de

lo que quiere atender dentro de una gran masa de mensajes.

Se identificaron dos aspectos importantes en la comunicación no

verbal por una parte la sensibilidad que tiene el propio paciente para

captar señales no verbales emitidas por las personas que le rodean y

por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes que tan útil

suele ser para el médico, estas comunicaciones no verbales se

puedan captar a través de la voz, el contacto físico, la mirada, la

expresión facial, los gestos y el olfato entre otros.

Dentro de las estrategias para dar malas noticias se prefiere la forma

compasiva y positiva, teniendo en cuenta que el paciente tiene

derecho a obtener del médico toda la información relacionada con su

salud y cuando médicamente no sea aconsejable informarle, se le

suministrará a una persona que lo represente, siempre equilibrando el

mensaje a dar entre los principios de autonomía y el de beneficencia y

no maleficencia.

Las nuevas tecnología comunicacionales como el correo electrónico e

INTERNET influyen positivamente salvando barreras geográficas,

profesionales, lingüísticas, económicas, llevando el avance médico a

los sitios más remotos mejorando así la continuidad del proceso

médico y facilitando la presencia de pacientes cada vez más

informados, sin embargo, a pesar de todos estos beneficios, la

mayoría de los médicos manifiestan recelo en establecer una

comunicación médico-paciente por estos nuevos medios, por lo que en

un futuro inmediato hay que compatibilizar las nuevas técnicas

comunicacionales con el humanismo de una comunicación dentro de

la RMP.

CAPITULO 6 MEDICINA LEGAL EN LA EMERGENCIA

La atención médica durante las urgencias y emergencias, se encuadra dentro de los aspectos generales de las obligaciones, deberes, misiones y funciones, prohibiciones y derechos que los profesionales de la medicina deben observar y hacer observar; agregándose elementos propios de lo imprevisto y cambiante que conforman a la emergencia; sobre todo cuando la patología es el Trauma. Sin lugar a duda que la responsabilidad profesional surge del apego a las leyes y normas vigentes, y que el incumplimiento de los procedimientos en los que se fundamentan los códigos Civil y Penal darán lugar a delitos pasibles de sanción. La forma más habitual de incumplir con la Ley es desconocer sus alcances; y aún cuando quienes actúan en la emergencia sean peritos en su disciplina, el exceso de confianza puede terminar traicionándoles. Por ejemplo: ¿Quién no conoce cómo se conforma un equipo quirúrgico?...¿Quiénes lo integran? ¿Cirujano, Ayudantes, Instrumentador, Anestesiólogo, Cardiólogo?. Respuesta: lo habitual es decir que todos conforman el equipo, pero la realidad de la Ley dice que el equipo está conformado por el Cirujano, sus Ayudantes y el Instrumentador; siendo el Jefe del equipo quirúrgico el último responsable por la actuación de ellos. Tanto el Anestesiólogo como el Cardiólogo o Monitorista son entes de trabajo autárquico, con responsabilidades propias, los cuales no deben rendir cuentas al equipo. Esto permite entender los litigios que obran en la jurisprudencia al intentar establecer responsabilidades frente a una demanda por mala praxis durante una cirugía, ya que las mayores controversias se ven en las exposiciones que enfrentan a cirujanos con anestesiólogos o a Cardiólogos con anestesiólogos y viceversa. Cada 100 demandas iniciadas por responsabilidad profesional 50 no prosperan. De las 50 que prosperan, 10 lo hacen en el fuero civil y 1

6

prospera en el ámbito penal. Lo que significa que cada 100 médicos 1 perderá su matrícula a lo largo de la carrera por el tiempo que la pena estipule; y 10 profesionales deberán resarcir económicamente por el daño producido. De lo que seguramente ninguno de los demandados estará exento es de sufrir las consecuencias psicofísicas del llamado Sindrome Judicial, que es la somatización física y psicológica por el estrés que genera el hecho de afrontar una demanda judicial. Al momento de repartir culpas: “la responsabilidad penal es indelegable” y “la responsabilidad civil es compartida”, por lo cual penalmente responderá con su matrícula quien sea considerado responsable directo; y económicamente responderán todos aquellos que hayan intervenido para provocar un daño pasible de recompensa. La retribución será estimada según el grado de responsabilidad. Los profesionales podemos ser demandados por impericia (falta de pericia o conocimientos), imprudencia (falta de prudencia o actuar por demás), negligencia (falta de diligencia o actuar de menos) e incumplimiento de las funciones al cargo (no actuar de acuerdo a las misiones y funciones encomendadas). Todas las figuras legales descriptas entran dentro del hecho culposo, o sea sin la intención de dañar, lo que disminuye la gravedad de la pena. Los actos médicos de responsabilidad profesional siempre se juzgan dentro de la culpa y no del dolo, ya que se supone que no existe intención de provocar un daño al cuerpo o la salud. Ajustados a derecho debemos decir que “No hay pena sin culpa” y “No hay culpa sin daño”. Por lo cual debe demostrarse la existencia de un daño para que al médico le quepa la culpabilidad y se le aplique una pena. A los fines de obtener pruebas condenatorias, la historia clínica y la documentación médica cumplen un rol fundamental, es por ello que se insiste en que toda actuación médica debe ser discutida en equipo y las decisiones a aplicar deben quedar por escrito: “Lo que no está escrito no está hecho”. La actuación conjunta siempre es contemplada por la Justicia como un elemento atenuante al momento de repartir culpas. “Cuando termina la discusión comienza la responsabilidad“. Para que exista posibilidad de litigio por responsabilidad profesional, el esquema propuesto por Nerio Rojas incluye:

El actor: un médico con diploma y título habilitante. El acto: el accionar médico, quirúrgico, el rescate y/o la actuación en el trauma o la emergencia. El elemento objetivo: el daño en el cuerpo o en la salud, desde una lesión hasta la muerte. El elemento subjetivo: la culpa por impericia, imprudencia, negligencia o incumplimiento de las funciones al cargo. La relación de causalidad: la que debe existir entre el acto médico y el daño, la cual debe seguir una línea directa sin ninguna interferencia. BIOSEGURIDAD. Protegerse, no es discriminar. Sin lugar a dudas, en la emergencia todos los hechos ocurren rapidamente, y muy en forma inesperada; el profesional está expuesto a fuentes de contagio capaces de provocarle una inactividad temporaria o permanente, si llega a contraer enfermedades infectocontagiosas. La Ley de Ejercicio Profesional es muy clara al decir que el médico tiene prohibido ejercer mientras curse una patología capaz de ser transmitida por sus actos. INGRESO DE PACIENTES. La responsabilidad del equipo de salud es constatar si quien ingresa a la guardia, quirófano o sala, es quien dice ser y si cumple con las características identificatorias. INGRESO DE PACIENTES INCAPACES. La responsabilidad del equipo de salud es constatar la existencia de consentimiento escrito. En algunas instancias los miembros del equipo pueden ser testigos calificados. Debemos recordar que ante la Ley se considera menor de edad a aquellos que no han cumplido 21 años, y que los llamados incapaces no son solo quienes tienen algún tipo de déficit físico o mental sino quienes aún siendo mayores de edad, por estado de inconciencia no puedan tomar decisiones por voluntad propia. La Ley Básica de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, considera que toda persona mayor de 18 años, en condiciones de comprender su situación, tiene la capacidad para consentir y decidir

sobre su salud, su cuerpo y el derecho en cuanto a tratarse y/o internarse. EGRESO DE PACIENTES. El egreso de pacientes puede producirse por cuatro motivos: Alta médica, derivación a otro centro asistencial, fallecimiento y/o egreso sin alta médica. La fuga no se aplica a pacientes que no se encuentren detenidos. Solamente se fugan aquellos internados que se encuentran bajo custodia. ELEMENTOS CON VALOR PERICIAL. El paciente debe ingresar a quirófano sin objetos. Caso contrario quedarán en custodia del instrumentador hasta finalizar el acto. Siempre debe dejarse por escrito el destino de ropas y objetos. ELEMENTOS INTRACORPORALES. Identificar los elementos recuperados para ser entregados al Jefe de equipo a los fines que estime corresponder. La constancia escrita en la historia clínica y libros de reporte diario es un elemento de prueba al momento de las peritaciones. DESTINO DE PIEZAS ANATÓMICAS. Proveer de elementos para la correcta conservación, identificación y traslado sin posibilidad de deterioro, contagio o contaminación. MANEJO DE CADÁVERES. Colaborar en el acondicionamiento del cuerpo en casos que el fallecimiento se produzca en el quirófano, shock room o sala de internación. Informar a la familia lo sucedido y elevar por escrito lo actuado a las distintas jefaturas. Una buena relación médico-familia evita en muchos casos demandas aún habiendo fallecido el paciente, ya que una explicación a tiempo puede ahorrar horas de declaración judicial al personal actuante en un acto médico.

DOCUMENTACIÓN HOSPITALARIA. La documentación hospitalaria quedará bajo tutela del instrumentador mientras permanezca en el área quirúrgica, pero la responsabilidad última es del Jefe de equipo quirúrgico. En las salas de internación las historias clínicas y exámenes complementarios deben estar al alcance de quien lo requiera las 24 hs. Recordar que la historia clínica tiene un único dueño: el paciente, y que no se le puede negar el derecho a obtener una copia. Se aconseja no entregar el original, salvo requerimiento judicial que así lo establezca. Si esto ocurre debe foliarse toda la documentación incluyendo exámenes de laboratorio y por imágenes, debiendo ser firmada cada hoja por autoridad sanitaria responsable. Los documentos se escriben con negro, no se tacha ni se enmienda. Se debe firmar y aclarar con sello o en forma manuscrita. El anonimato no exime de responsabilidad. No debe utilizarse abreviaturas ni signos. CERTIFICACIÓN DE DEFUNCIÓN. El médico tiene obligación por Ley de hacerse cargo de sus muertos. La Ley lo impulsa a certificar la muerte, pero no hay obligación de dar los diagnósticos de fallecimiento si los desconoce. Debe esforzarse el profesional por recavar antecedentes respecto a la última enfermedad, y si hay sospechas de que las causales de muerte sean violentas. El certificado de defunción debe ser confeccionado de puño y letra, aclarando que se trata de un paro cardíaco y respiratorio no traumáticos, lo cual implica que el hecho a sido no violento. Frente a situaciones de violencia (suicidios, homicidios y accidentes) o muertes de causales desconocidas, debe darse intervención policial a los fines de realizar estudios de autopsia que descarten o confirmen la etiología no natural del óbito. Solamente podrá firmar el certificado de cremación el mismo médico que realizó la certificación de defunción, dejando expresa constancia escrita de que en las causales de fallecimiento no han mediado situaciones de violencia y que no existen conflictos que requieran estudios genéticos o periciales.

A los fines de dar cumplimiento con Ley, los profesionales deben estar anotados en el Registro Civil del Distrito donde desarrolle sus actividades asistenciales; caso contrario, las certificaciones emitidas carecerán de validez al momento de la inhumación. Es frecuente que el médico sea “presionado” a firmar un fallecimiento. La obligación es la de certificar la muerte, a lo cuál sí está obligado; pero no hay ninguna obligación de conocer los diagnósticos de muerte. Por ello es importante que exista un diálogo fluído entre el médico y la familia del fallecido, a fin de acordar los pasos a seguir para una correcta, rápida y segura inhumación. No rotular a los pacientes politraumatizados ni a los cadáveres, como que todos son iguales. TRASLADOS PREHOSPITALARIOS. El traslado de pacientes hasta el ámbito hospitalario, requiere de la presencia del médico, sea cual fuere la gravedad del caso. En ambulancia, el médico debe ubicarse en la parte trasera del móvil. TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS. El traslado de pacientes en el ámbito hospitalario, cuando se desconoce la gravedad del caso, o sabiendo la cinemática del trauma, requiere del acompañamiento médico. MANEJO DE LA INFORMACIÓN PRIVADA. Al paciente y a la familia debe darse la información en forma clara, completa, ordenada e ilustrativa. Debemos asegurarnos que lo actuado a sido comprendido. Existen importantes diferencias entre informar y comprender; el médico debe asegurarse que lo informado a sido comprendido, caso contrario, puede considerarse el acto médico como incompleto. MANEJO DE LA INFORMACIÓN PÚBLICA. A los medios de comunicación debe darse la información en forma clara, completa, ordenada e ilustrativa... previa autorización del

paciente, su familia y/o el juzgado interventor. Abstenerse de dar apreciaciones personales que puedan modificar o manejar la información. PROPUESTAS PARA EVITAR LA MALA PRAXIS EN LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS.

Formación universitaria intensiva en los estudios de pregrado y posgrado.

Reconocimiento de la Emergentología como especialidad a nivel nacional.

Entrenamiento periódico de posgrado con recertificación de títulos.

Remuneración médica digna que deje de justificar el exceso de tareas.

Relación médico-paciente-familia adecuada.

Consentimientos informados adecuados al paciente en la urgencia.

Reducción de la medicina defensiva desmedida, invasiva y riesgosa.

Mayor conocimiento de las normas legales que rigen la profesión.

Reducción de la industria del juicio por parte de abogados en beneficio propio.

Reducción del plazo de prescripción de causas por responsabilidad profesional.

Modificación del beneficio de litigar sin gastos. Reforma del Código Penal (artículos 84 y 94). Limitación de los montos indemnizatorios. Obligación del informe técnico profesional frente a demandas. Mayor participación de los Comités de Ética y Grupos de Gestión de Riesgo. .

CAPITULO 7 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La MBE es una respuesta natural a la necesidad de crear un nuevo modelo de asistencia médica capaz de integrar los resultados sólidos y clínicamente útiles de las investigaciones que tienen lugar en el sector de la salud con la práctica clínica diaria, con vistas a lograr una atención de alta calidad, soportada en los avances más recientes en las áreas de la biomedicina, la química, la tecnología, las humanidades, etcétera.

La MBE no es más que el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia existente para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes.1-8

Significa integrar la experiencia individual con la mejor evidencia clínica externa disponible y proveniente de la investigación sistemática.

La experiencia, pericia o maestría individual comprende el conocimiento y la habilidad del médico para realizar un buen diagnóstico, para manejar prudentemente los problemas clínicos, para balancear beneficios y riesgos, para considerar los derechos y preferencias del paciente individual cuando se toman las decisiones para su cuidado, entre otros aspectos.

Las evidencias clínicas externas abarcan, tanto los resultados de las investigaciones relevantes para un problema determinado, realizadas con el auxilio de los diseños y pautas establecidas internacionalmente para su ejecución, como las investigaciones clínicas que se practican a los pacientes (interrogatorio, examen físico y complementarios:

7

como los de laboratorio, imagenológicos, etc). Dichas evidencias se emplean a lo largo de toda la cadena de la actividad clínica: prevención, diagnóstico, terapia, pronóstico y rehabilitación.

Las evidencias se utilizan de forma consciente, se emplean consistentemente en cada paciente donde sean relevantes.4 El uso juicioso exige la incorporación de la pericia clínica para establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, según los estudios diagnósticos y las alternativas para cada paciente.

Además, se deben considerar las circunstancias clínicas únicas, características de los pacientes, incluidas el riesgo basal, las condiciones comórbidas y las preferencias individuales.

La práctica de la MBE requiere de 4 pasos consecutivos:

1. Formular de manera precisa una interrogante o varias interrogantes a partir del problema clínico del paciente Comprende la determinación del problema esencial del paciente. Es imprescindible establecer una o varias interrogantes, correctamente formuladas, pertinentes al problema que se desea prevenir, tratar, aliviar, etc. Entonces, puede comenzarse la búsqueda de la información.

2. Localizar las evidencias o pruebas disponibles en la literatura Implica establecer una estrategia de búsqueda adecuada para hallar la literatura relevante, publicada o no, que contenga posibles respuestas a las interrogantes establecidas. Frecuentemente, se utilizan fuentes bibliográficas como Medline, revistas como Bandolier, POEMS" de la Journal of Family Practice, ACP Journal Club, Evidence Based Medicine, Evidence-Based Practice y otras muchas, así como informes y otros recursos no publicados.9 En este sentido, la Colaboración Cochrane y otras organizaciones similares publican distintas bases de datos con revisiones sistemáticas sobre múltiples aspectos de la práctica médica. Asimismo, es posible hallar cientos de informes y guías para la práctica clínica, rigurosos y bien soportados, algunos accesibles gratuitamente vía Internet.

3. Evaluar científicamente la evidencia para determinar, en forma crítica, la validez y utilidad de los resultados descritos.

Abarca la evaluación de los resultados hallados para determinar su validez (solidez, consistencia y confiabilidad científica) y utilidad -aplicabilidad clínica. En esta etapa, es decisivo el conocimiento del evaluador, su preparación para discernir cuándo los resultados son verdaderamente relevantes y cuándo no. Dicha preparación es el producto de una formación previa, consistente con los conocimientos y habilidades requeridas para identificar y valorar la literatura científico-clínica.

4. Introducir los resultados relevantes en la atención al paciente Tras la evaluación y selección de los resultados, se decidirá cuál o cuáles emplear en la atención del problema que presenta el paciente. Su introducción en la práctica clínica, implica, en ocasiones, un entrenamiento o adiestramiento previo a su utilización, la adecuación a circunstancias específicas, el seguimiento de la evolución del problema para evaluar la respuesta al tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.

CLASIFICACIÓN DE LAS EVIDENCIAS

I- Existen varias propuestas para la clasificación de las evidencias. La más conocida y tal vez la más sencilla es la del US Preventive Preventive Task Force, que clasifica las evidencias en 3 niveles:10

II- Evidencia obtenida a partir de, al menos, un ensayo aleatorio y controlado, diseñado de forma apropiada.

III- Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin aleatorización.

IV- Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación.

V- Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con intervención o sin ella

VI- Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Otras propuestas, han creado categorías intermedias para calificar los diversos tipos de estudios que existen. Así ocurre, por ejemplo, con la modificación realizada por Bertram y Goodmann, que se estructura en 9 niveles (se señala la fuerza de la evidencia):

I- Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones sistemáticas o metanálisis de ensayos aleatorios controlados (adecuada).

II- Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño (buena a regular).

III- Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo (buena a regular).

IV- Ensayos no aleatorios con controles históricos (regular). V- Estudios observacionales de cohortes (regular). VI- Estudios observacionales de casos-controles (regular). VII- Vigilancia epidemiológica, estudios descriptivos e información

basada en registros (pobre). VIII- Estudio de series de casos multicéntricos (pobre). IX- Estudio de un caso o anécdota (pobre). X- En general, los niveles propuestos pueden sintetizarse en:

Nivel I

La mejor evidencia de que un determinado tratamiento es efectivo para lograr un objetivo específico proviene de un experimento clínico controlado (ECC). Este tipo de experimento, en su diseño más sencillo, compara el efecto de un medicamento con el de un placebo, administrados ambos de forma tal que ni el que conduce el experimento ni el paciente conozcan cuál de los 2 recibe este último (doble ciego). La asignación a cada grupo, de estudio o control, se realiza en forma estrictamente aleatoria. Con este proceso, se evitan la mayoría de los sesgos.

Aun así, existe la probabilidad de que el resultado favorable de un experimento sea el resultado del azar y no de la intervención. Para minimizar esto, un buen investigador debe definir de antemano cuál será la mayor probabilidad permitida al azar para cada uno de los desenlaces (convencionalmente no debe ser mayor del 5% que en el análisis estadístico se expresa como una p=0,05 o un intervalo de confianza del 95%). Con frecuencia, un ECC no alcanza a demostrar un efecto estadísticamente significativo porque no tuvo el poder necesario para ello, lo que depende principalmente del número de sujetos incluidos en cada grupo (tamaño de la muestra). Por tanto, el investigador debe también definir previamente cuál es el poder deseado (convencionalmente debe ser mayor del 80%) para incluirlo

en el cálculo del tamaño de la muestra. La probabilidad de que el resultado se deba al azar se conoce como error alfa (tipo 1) y la probabilidad de no poder demostrar un efecto de la intervención cuando sí lo había se conoce como error beta (tipo 2) que es como el inverso del poder. En el informe de un ECC, en el nivel 1, ambas probabilidades deben aparecer en forma explícita en la sección de análisis estadístico y no deben acomodarse a la hora de interpretar los resultados.

Cuando un ECC pretende probar que la intervención reduce la frecuencia (reducción del riesgo) de eventos clínicamente significativos (por ejemplo, una nefropatía clínica, un infarto del miocardio, la muerte), es ideal que el investigador calcule previamente cuál es el número máximo de personas (tamaño de la muestra) que se debe someter al tratamiento, en términos de riesgo-beneficio y costo-efectividad.

Cuando se han desarrollado varios ECC, que sugieren la efectividad de un tratamiento, pero carecen de poder para demostrarlo en forma contundente, se pueden reanalizar sus datos como si provinieran de un solo estudio. Así, aumenta el tamaño de la muestra y mejora considerablemente su poder. Para que los estudios puedan agruparse de esta forma se requiere que los estudios cumplan ciertos requisitos que se refieren a la homogeneidad y a otros aspectos. El resultado es un metanálisis, que si realiza correctamente, también puede considerarse como una evidencia del nivel 1.

Nivel 2

Comprende los ECC que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención, porque sus resultados se ubican alrededor del límite estadísticamente significativo. Muchos de ellos, no explican en la sección de análisis estadístico los cálculos del error tipo 1 permitido y del poder que se consideró, y ello dificulta la interpretación de los resultados. Aquí se incluyen también análisis de subgrupos de ECC nivel 1 que tampoco alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención (por ejemplo, en hombres vs mujeres, en obesos vs delgados, etcétera).

Si se revisan todos los estudios dirigidos a probar la efectividad de un tratamiento, aunque sus características no permitan desarrollar un metanálisis, sus resultados pueden ser válidos, si se utilizan los métodos establecidos para la realización de una revisión sistemática. Se puede considerar como evidencia de nivel 2 siempre y cuando se someta a la aprobación del grupo de consenso. En el mismo nivel, se sitúa un informe de un comité de expertos (position statement), si presenta explícitamente su metodología.

Nivel 3

Incluye los ECC donde la aleatorización es deficiente o no se cumple, razón por la cual, se pueden introducir sesgos en la asignación de los pacientes a uno de los grupos del estudio (tratamiento o placebo). De igual forma ocurre, cuando se compara la efectividad de tratamientos que se han establecido libremente en grupos de pacientes y cuya respuesta se observa al cabo de un determinado tiempo, estudio denominado de cohorte. En ambas situaciones, puede ocurrir, por ejemplo, que los casos más graves reciban el tratamiento A y no el B. Ante esta posibilidad, las evidencias de nivel 3 deben analizarse con cautela y, en la medida de lo posible, deben someterse a la aprobación de grupos de consenso.

Nivel 4

Comprende experimentos clínicos donde no existe un grupo control y la comparación de los resultados se realiza con los mismos sujetos antes y después del tratamiento (series de antes-después). En esta situación, el resultado puede deberse a la acción de factores diferentes al tratamiento y que se hubieran podido descartar al incluir un grupo control, bajo la influencia de los mismos factores.

También abarca aquellos estudios observacionales donde se compara el resultado de un nuevo tratamiento en una cohorte actual con los del tratamiento convencional que se utilizaba en el pasado (cohorte histórica) o se compara el tratamiento que recibieron los sujetos separándolos en dos grupos según la presencia o ausencia del desenlace (estudio de casos y controles).

En todos estos estudios pueden existir múltiples sesgos, razón por la que las evidencias de nivel 4 deben analizarse con cautela y, en la medida de lo posible, someterse a la aprobación de grupos de consenso.

OTRAS EVIDENCIAS

Todos los demás tipos de estudios, como los informes de casos o de series de casos, los descriptivos, así como los informes de expertos, entre otros, pueden ser útiles pero su nivel de evidencia es bajo. Sin embargo, en ocasiones, pueden ser la única información disponible como ocurre, por ejemplo, con casos raros o con efectos secundarios inesperados.

TRATAMIENTOS SIN EVIDENCIA

El hecho de que no exista evidencia no significa que un tratamiento no pueda utilizarse. Simplemente significa que los efectos de dicha intervención no han comprobado experimentalmente, en algunos casos tal vez porque se considera con sentido común, porque la experiencia del clínico que la utiliza y la recomienda es muy buena o, porque se piensa que basta con que disponga de una explicación fisiopatológica plausible. Sin embargo, muchos paradigmas han cambiado en la medida en que se han sometido a un riguroso examen experimental por investigadores con mentalidades diferentes que aplican una sana dosis de duda a sus conductas terapéuticas (tabla ).

Tabla. Clasificación de las evidencias

Nivel Tipo de estudio

1

· ECC con una correcta distribución aleatoria

y un control explícito del error tipo alfa y un

poder suficiente. · Metanálisis de alta calidad.

2

· ECC con una correcta distribución aleatoria,

pero sin un control explícito del error tipo alfa

o que no alcanza un poder suficiente para

probar en forma inequívoca la efectividad de

una intervención.

· Análisis de subgrupos de ECC, que no

alcanzan un poder suficiente para probar en

forma inequívoca la efectividad de una

intervención.

· Revisión sistemática.

· Informe de un comité de expertos con

metodología explícita.

3 · ECC sin una correcta aleatorización. ·

Estudios de cohorte.

4 · Series de antes y después. · Estudios con

cohorte histórica.· Estudios de caso-control.

Otros · Series de casos, informes de casos,

opiniones de expertos, etcétera.

Leyenda: ECC= Experimento clínico controlado

Dichas clasificaciones son muy importantes para determinar la fortaleza de las evidencias, la confiabilidad de las posibles soluciones o alternativas para enfrentarse a determinada interrogante o problema clínico. La fortaleza de la evidencia determina la recomendación o no de la intervención. Los grados de recomendación establecidos para una intervención son: 10

Cuando se dispone de metanálisis o ensayos clínicos aleatorios y controlados, que sustentan la recomendación,:

A- Existe buena o muy buena evidencia para recomendarla. Cuando se dispone de ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no aleatorios:

B- Existe evidencia razonable para recomendarla. Cuando se dispone de pobre evidencia y los hallazgos son inconsistentes, la intervención debe someterse a la aprobación de un grupo de consenso. Después de analizar las evidencias

disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso puede admitir y recomendar la intervención:

C- Existe evidencia admisible para recomendarla. Cuando existe muy pobre evidencia, es empírica o carece de sistematicidad, los estudios disponibles no pueden emplearse como pruebas, pero un grupo de consenso puede considerar, por su experiencia, que la intervención es favorable y recomendarla:

D- Aún sin evidencias, es recomendable.

ESTADO ACTUAL DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La MBE revoluciona la medicina, establece una nueva forma de practicarla, a partir de una concepción integradora, donde conscientemente se unifica la experiencia clínica individual, adquirida por el médico en su desempeño profesional, y los resultados de las investigaciones más relevantes registradas en la literatura científico- clínica.

En Canadá, por ejemplo, desde la década de los 80, se creó un grupo de trabajo para estimular la integración de las evidencias externas con la experiencia profesional, al momento de tomar las decisiones clínicas.

La tendencia actual del progreso de la MBE, como nuevo modelo de atención médica, es la extensión de sus concepciones y criterios, no sólo en el campo de la medicina general o interna, sino a las diferentes especialidades médicas, como la Pediatría, la Ginecología y la Obstetricia, la Oncología, Cirugía, la Farmacoterapia, la Odontología, la Psiquiatría, entre otras, donde surgen, con gran fuerza, los estudios epidemiológicos.

Así, se observa una creciente búsqueda de información clínica relevante para evaluar las prácticas actuales y realizar nuevas recomendaciones o desarrollar esquemas más seguros para el quehacer médico diario. Es frecuente la aparición de informes que evalúan diferentes tecnologías sanitarias; la publicación de múltiples ensayos clínicos controlados, aleatorios y múlticéntricos, en muchas ocasiones; la realización de metanálisis y revisiones sistemátcas; la creación de guías y protocolos para guiar el comportamiento ante

diversas situaciones asistenciales; así como el desarrollo de nuevos productos y servicios de alto valor agregado: publicaciones como ACP Journal Club y sus similares que identifican, evalúan y comentan críticamente estudios relevantes, seleccionados entre múltiples fuentes disponibles, y servicios como los que prestan los paneles de expertos, que responden consultas sobre diferentes cuestiones clínicas vía Internet.

Debido al incalculable crecimiento que se ha producido en conocimiento clínico, es imposible para cualquier médico permanecer actualizado. Sólo mediante el desarrollo sistemático de productos y servicios de información de alto valor agregado, con el concurso de expertos clínicos y en información, y su despliegue en la práctica, es posible obtener resultados eficaces en la atención al paciente con un costo económico.

Las guías para la práctica clínica, por ejemplo, que señalan posibles caminos en probables escenarios de actuación en la atención a un problema o situación clínica particular, son instrumentos muy útiles, si están debidamente validadas, para soportar la acción y las decisiones médico-asistenciales. Dichas guías se elaboran sobre la base de las mejores evidencias disponibles, los caminos más seguros son aquellos que se establecen sobre los resultados de investigaciones con diseños metodológicos sólidos y efectos positivos sistemáticos. La MBE requiere de nuevos productos y servicios de información y de soporte al conocimiento, entendidos estos últimos como aquellos donde el suministro de la información se realiza con unos niveles de adecuación, exactitud, rapidez y en formatos tales que sus destinatarios comprendan fácilmente la información recibida, donde no debe faltar la evaluación crítica y las recomendaciones para su uso en la práctica clínica.

Sobre la base de una información más consistente, no sólo se ha mejorado la calidad de los cuidados de los pacientes hospitalizados, sino también la educación sanitaria de la población.

Si bien la MBE facilita la organización de una práctica médica más profesional, uniforme y eficaz, todavía transcurre por un proceso de adaptación en el pensamiento médico, aunque se han verificado constantes avances para perfeccionar la metodología de la

investigación clínica con pacientes, así como en el campo de la investigación documental. Muchos, sin embargo, aún se apegan a los modelos tradicionales de la práctica médica, caracterizada por el exceso de confianza en la experiencia profesional.

Se observa, con frecuencia, una práctica basada en criterios clásicos, donde se generaliza a partir de la experiencia propia, muchas veces sin la sistematicidad requerida, o ajena, y adquirida con un número limitado de casos, donde pueden obtenerse resultados peligrosos, que inducen con frecuencia a errores. Si además, se sabe que los libros de texto clásicos a menudo se encuentran desfasados y al igual que las revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos, es evidente entonces la necesidad de aplicar una nueva forma de abordar la práctica clínica profesional. 34-38

Con la MBE, por primera vez, se institucionaliza, como esquema de trabajo médico, el uso de la información actual y relevante en la práctica clínica. Lo que antes era una responsabilidad moral del médico, ahora es una exigencia profesional e institucional, porque la evaluación de su actuación y de sus decisiones, como parte de la valoración de su desempeño, se realiza sobre la base de las mejores evidencias existentes para la atención a un determinado problema en las condiciones particulares que presenta el paciente. Existe, por tanto, un nuevo parámetro, diferente a la experiencia, útil para valorar el desempeño y el rendimiento clínico - profesional.

Y es que todo acto clínico, debe soportarse en alguna evidencia. Cuando se sigue una conducta clínica particular, no es sólo el resultado del instinto o la experiencia de un médico, muy útiles cuando se carece de la información o el conocimiento necesarios, sino que ha de fundamentarse en las mejores evidencias disponibles para que su práctica se considere como competente desde el punto de vista profesional.

La MBE provee además, los instrumentos necesarios para vencer las limitaciones tradicionales en la evaluación y el uso de la información, a partir de propuestas nuevas para la búsqueda sistemática de la literatura apropiada, la evaluación crítica de los artículos relevantes y

la decisión de cómo los resultados de las investigaciones más relevantes pueden aplicarse a cada paciente particular.

Y todo esto, no es más que una manifestación particular en el sector de la salud de un nuevo paradigma y dos enfoques renovadores en la sociedad moderna: la gestión de la calidad y del conocimiento. La evidencia es un pilar tan fuerte en este modelo como la satisfacción del cliente en el modelo de calidad y ambos, se integran en un modelo mucho más eficaz de atención al paciente.

LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN CUBA

Como se conoce, una práctica basada en la evidencia, que integre la experiencia personal sistematizada con los resultados de las mejores investigaciones disponibles, requiere de:

- Una disponibilidad de información. - Mecanismos de gestión. - Tecnologías asociadas. - Una actitud positiva (motivación), tanto de los dirigentes como de los clínicos y expertos en información. - Una formación y adiestramiento adecuado para la búsqueda y la evaluación crítica de la información.

Cuba, aunque con un sistema de salud privilegiado entre los países del tercer mundo, es un país subdesarrollado. Por ello, y a consecuencia de los efectos negativos generados por la acción de fuerzas externas, carece, en ocasiones, de los recursos necesarios para enfrentar los numerosos problemas que afectan a los países pobres.

No obstante, y a la luz visionaria de la dirección del país, se hacen enormes esfuerzos para llevar adelante ambiciosos planes de informatización en el seno de la sociedad cubana. Infomed, por ejemplo, alcanza a la mayor parte de las instituciones con un alto potencial científico y asistencial en el territorio nacional. De igual forma, se ha producido un desarrollo sostenido de sus productos y servicios de información.

Sin embargo, para hablar de una práctica médica basada en la evidencia, no sólo se requiere que la Red Telemática de Salud en

Cuba alcance a todos los profesionales del sector de la salud en el país, sino también de la aparición en el escenario clínico de los demás componentes mencionados.

Así, es necesario desarrollar una motivación, un conocimiento, unas habilidades y unos hábitos... una conciencia general sobre la necesidad de integrar en forma explícita y medible los mejores resultados de la investigación clínica internacional en el cuidado de sus pacientes.

Aunque se imparten cursos de pregrado y posgrado en temas relacionados con el uso de las computadoras y las redes, muchos aún carecen de las habilidades necesarias para obtener la información adecuada y en esta línea es preciso trabajar con mucho tesón e inteligencia, porque la primera etapa de una práctica basada en la evidencia es exactamente la búsqueda de la información relevante a una interrogante o problema específico. Y en esta área, no sólo se debe trabajar con los profesionales de la salud sino también con los propios bibliotecarios y otros especialistas en información.

En este sentido, la realización de investigaciones dirigidas a determinar los recursos de información más importantes en cada área temática del campo de la salud es muy importante, y el localizador de información en salud de Infomed es un buen ejemplo.

Puede afirmarse que, a pesar de la realización de esfuerzos por promover una medicina basada en la evidencia como estilo de trabajo individual en la masa de profesionales de la salud cubana, existen condiciones objetivas y subjetivas que obstaculizan su implementación como modelo de trabajo personal.

La carencia de tiempo suficiente , de los productos y servicios de información adecuados a sus necesidades dificultan la práctica personal de este estilo de comportamiento profesional.

Sin embargo, a nivel colectivo, puede afirmarse que en Cuba son notorios los esfuerzos realizados por establecer sólidas bases científicas para la investigación y la asistencia médica. Se han creado numerosas instituciones para la investigación con múltiples recursos, donde la certificación de sus productos es una tarea priorizada, se fundó el Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos

(CENCEC), se estableció cooperación con el Centro Cochrane Iberoamericano y se lleva adelante un amplio y profundo programa de renovación de los libros de texto y programas de salud, basados en evidencias, con el fin de suministrar a la población médica del país, la información científica que requiere para un correcto desempeño profesional. Ello, junto al desarrollo que experimentarán las redes como la de Infomed en los próximos años, y la implementación de un conjunto de medidas docentes apropiadas para obtener el grado necesario de alfabetización en información entre nuestros especialistas, permitirá la práctica de una MBE en todo el país.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: UN RETO PARA LA

MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL EN CUBA

La medicina natural y tradicional (MNT) es una especialidad médica de reciente inclusión en el campo médico cubano. Sin embargo, sus aplicaciones entre la población exhiben una larga experiencia. Su complejo de conocimientos se basa fundamentalmente en principios energéticos y en su práctica habitual sigue métodos empíricos; sus bases filosóficas se han trasmitido de generación en generación sin un soporte científico y ello, precisamente, ha constituido durante mucho tiempo un obstáculo para su difusión.

El Sistema Nacional de Salud en Cuba ha integrado progresivamente a la medicina convencional, los conocimientos y prácticas de la medicina natural y tradicional. Para ello, no son pocos los estudios realizados con vistas a probar científicamente la validez de las diferentes alternativas.

Sin embargo, en las circunstancias actuales, la MNT se enfrenta a una acuciante necesidad: demostrar científicamente la validez de las técnicas empleadas por ella en las condiciones que exige la medicina moderna para determinar la verdad. Pero los obstáculos para lograr esto, en ocasiones son notables: la medicina occidental se basa en el modelo newtoniano, mecánico, mientras que la MNT se soporta en la energía, otra arista de la física.

Lograr una integración entre la experiencia sistematizada y trasmitida por generaciones y las evidencias externas relevantes como

resultados de las investigaciones clínicas más sólidas es y será por largo tiempo un reto para la MNT.

Constantemente, se busca desarrollar nuevas tecnologías, que sustenten las teorías física-energéticas, tanto para el diagnóstico, como para el tratamiento de las distintas enfermedades, pero es una tarea difícil.

Por ejemplo, ¿cómo demostrar la respuesta o la efectividad de un medicamento homeopático, si su principio activo químico dosificable, con los métodos existentes, no pueden detectarse? , ¿cómo realizar un estudio comparativo entre un medicamento obtenido artificialmente en el que puede seguirse la farmacocinética de su principio activo en el organismo mediante determinados marcadores con un medicamento natural donde no existe un principio activo predominante ni tampoco cómo marcarlos? Surge la interrogante de cómo hacer un estudio que incluya un grupo con placebo para una técnica de acupuntura si la acción de la aguja acupuntural ocasionará cambios energéticos en el organismo al colocarse en los puntos de acupuntura o en zonas no acupunturales.

Estas simples preguntas, ilustran los retos que debe enfrentar la MNT en la búsqueda constante de evidencias que demuestren que su enfoque energético es tan válido como los de la medicina occidental. ¿Cuál es el futuro entonces de la medicina natural y tradicional?

En la práctica médica habitual, se siguen medidas introducidas de modo empírico y que se aceptan sin crítica aparente. Sin embargo, la MBE promueve que la práctica médica se adecue con la investigación clínica disponible de modo que se garantice una atención segura y de alta calidad al paciente.

A pesar de sus éxitos indudables en los últimos años, la práctica de la MNT no ha estado libre de críticas, muchas realizadas por aquellos que se resisten a abandonar una aproximación tradicional de la medicina. Algunos médicos e instituciones sienten que es una innovación peligrosa que limita su autonomía y alcance, la consideran como una amenaza a su ejercicio profesional y piensan que, en el fondo, no es más que una iniciativa para reducir el gasto sanitario.

Aunque con muchos partidarios, las críticas realizadas a la MNT revelan ciertas limitaciones de esta área del conocimiento con respecto a la posibilidad de demostrar científicamente el valor terapéutico de los recursos energéticos empleados por ella para diagnosticar o tratar a sus pacientes.

Sus profesionales deben sustituir las fuentes que sólo brindan información con fines lucrativos o comerciales por aquellas que contengan información consistente y valoraciones críticas sobre la eficacia de los recursos alternativos, que informen los resultados de los avances obtenidos en materia de investigación científica en esta área, aunque ello requiere un esfuerzo y un tiempo del que no se dispone habitualmente.

Sin embargo, se debe apuntar que el principal obstáculo es que no siempre, y especialmente en el sector de la atención primaria, la literatura médica ofrece las repuestas necesarias para las decisiones que se deben tomar en la práctica. El desarrollo de más y mejores investigaciones sobre la eficacia del propio quehacer clínico nacional es una vía apropiada para validar la práctica médica en el país.

CAPITULO 8

APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

Consiste en que un grupo de estudiantes de manera autónoma, aunque guiados por el profesor, deben encontrar la respuesta a una pregunta o solución a un problema de forma que al conseguir resolverlo correctamente suponga que los estudiantes tuvieron que buscar, entender e integrar y aplicar los conceptos básicos del contenido del problema así como los relacionados. Los estudiantes, de este modo, consiguen elaborar un diagnóstico de las necesidades de aprendizaje, construir el conocimiento de la materia y trabajar cooperativamente.

En sentido estricto, el ABP no requiere que se incluya la solución de la situación o problema presentado. Al inicio de una materia, el estudiante no tiene suficientes conocimientos y habilidades que le permitan, en forma efectiva, resolver el problema. El objetivo, en estas etapas, es que el estudiante sea capaz de descubrir qué necesita conocer para avanzar en la resolución de la cuestión propuesta (diagnóstico de necesidades de aprendizaje). A lo largo del proceso educativo, a medida que el estudiante progresa en el programa se espera que sea competente en planificar y llevar a cabo intervenciones que le permitirán, finalmente resolver el problema de forma adecuada (construcción del conocimiento). Y todo ello, trabajando de manera cooperativa.

8

El ABP facilita, o fuerza, a la interdisciplinaridad y la integración de conocimiento, atravesando las barreras propias del conocimiento fragmentado en disciplinas y materias.

Mapa conceptual del ABP.

El aprendizaje basado en problemas (ABP), se sustenta en diferentes corrientes teóricas sobre el aprendizaje.

Tiene particular presencia la teoría constructivista, por lo que, de acuerdo con esta postura se siguen tres principios básicos:

El entendimiento con respecto a una situación de la realidad surge a partir de las interacciones con el medio ambiente.

El conflicto cognitivo al enfrentar cada situación, estimula el aprendizaje.

El conocimiento se desarrolla mediante el reconocimiento y aceptación de los procesos sociales y de la evaluación de las diferentes interpretaciones individuales del mismo fenómeno.

El ABP incluye el desarrollo del pensamiento crítico en el mismo poceso de enseñanza y aprendizaje, no lo incorpora como algo adicional, sino que es parte constitutiva de tal proceso. Resulta útil comparar este tipo de propuesta, con la enseñanza tradicional, de manera de poder visualizar las diferencias sustanciales que se dan entre los dos:

En un proceso de aprendizaje tradicional (A.T), el profesor asume el rol de experto o autoridad formal. En un proceso de aprendizaje basado en problemas (ABP), el profesor tiene un rol de facilitador, tutor, guía, co-aprendiz, asesor.

A.T: Los profesores transmiten la información a los alumnos. ABP: Los alumnos toman la responsabilidad de aprender y crear alianzas entre alumno y profesor.

AT: Los profesores organizan el contenido en exposiciones de acuerdo a su disciplina. ABP: Los profesores diseñan su curso basado en problemas abiertos

AT: Los alumnos son vistos como receptores pasivos de información. ABP: Los profesores buscan mejorar la iniciativa de los alumnos y motivarlos. Ven a los alumnos, como sujetos que pueden aprender por cuenta propia.

AT: Las exposiciones del profesor son basadas en comunicación unidireccional. ABP: Los alumnos trabajan en equipos para resolver problemas, adquieren y aplican el conocimiento en una variedad de contextos.

AT: El aprendizaje es individual y de competencia. ABP: Los alumnos interaccionan y aprenden en un ambiente colaborativo.

El proceso de aprendizaje con ABP

Las diferencias entre el aprendizaje tradicional y el ABP se presentan en el siguiente gráfico de forma esquemática. Básicamente, la diferencia fundamental está en el carácter lineal del proceso de aprendizaje que se genera en el primero y el carácter cíclico del segundo. En el aprendizaje tradicional, la identificación de necesidades de aprendizaje y la exposición de conocimientos está a cargo del profesor (tiene principio y fin en la actividad docente). En el ABP, el alumno adquiere el máximo protagonismo al identificar sus necesidades de aprendizaje y buscar el conocimiento para dar respuesta a un problema planteado, lo que a su vez genera nuevas necesidades de aprendizaje.

Morales y Landa (2004) establecen que el desarrollo del proceso de ABP ocurre en ocho fases:

1. Leer y analizar el problema: se busca que los alumnos entiendan el enunciado y lo que se les demanda

2. Realizar una lluvia de ideas: supone que los alumnos tomen conciencia de la situación a la que se enfrentan.

3. Hacer una lista de aquello que se conoce: implica que los alumnos recurran a aquellos conocimientos de los que ya disponen, a los detalles del problema que conocen y que podrán utilizar para su posterior resolución.

4. Hacer una lista con aquello que no se conoce: este paso pretende hacer consciente lo que no se sabe y que necesitarán para resolver el

problema, incluso es deseable que puedan formular preguntas que orienten la resolución del problema.

5. Hacer una lista con aquello que necesita hacerse para resolver el problema: los alumnos deben plantearse las acciones a seguir para realizar la resolución.

6. Definir el problema: se trata concretamente el problema que van a resolver y en el que se va a centrar

7. Obtener información: aquí se espera que los alumnos se distribuyan las tareas de búsqueda de la información

8. Presentar resultados: en este paso se espera que los alumnos que hayan trabajado en grupo estudien y comprendan, a la vez que compartan la información obtenida en el paso 7, y por último que elaboren dicha información de manera conjunta para poder resolver la situación planteada.

HISTORIA CLINICA Y METODO DE

WEED

SEGUNDA UNIDAD

CAPITULO 9

ANAMNESIS DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE Es una verdad universalmente aceptada que la Historia Clínica representa un elemento fundamental dentro del acto médico. La confección de la Historia implica la participación activa del entrevistador para obtener la información que permita, mediante la anamnesis, el examen clínico y los datos de laboratorio pertinentes, elaborar una propuesta diagnóstica y terapéutica que redunde en la recuperación o mantenimiento del estado de salud. Más que una enumeración de quejas y circunstancias la Historia Clínica debe ser una elaboración coherente de todos los síntomas, las condiciones personales y del entorno del paciente que sean propicias o adversas para su salud y la correcta interpretación de éstas, lo cual requiere experiencia, tiempo y paciencia. Es importante anotar cuál es la fuente de la historia, ya que el nivel de confiabilidad puede ser diferente de acuerdo a quién dé la información; la persona que vive con el niño o quién lo-cuida, anotar el parentesco. DATOS GENERALES

1. Nombre, dirección, número de teléfono, sexo, fecha y lugar de

nacimiento, raza, religión, nacionalidad, nombre de la persona que lo recomendó, nombre y ocupación del padre y de la madre, número telefónico del lugar donde trabaja el padre y la madre.

2. Fecha de visita.

9

3. Número de expediente. 4. Consultas anteriores. 5. Resumen de la correspondencia o de otra información

proveniente de médicos, escuelas, etc. 6. Nombre y dirección del medico familiar.

EL MOTIVO DE CONSULTA

Debe ser consignado de acuerdo al exacto relato de los padres,

aclarando en lo posible la connotación real de cada una de sus afirmaciones. No siempre coincide el motivo de consulta de los padres y la enfermedad principal del niño, puesto que las apreciaciones de ellos pueden verse afectadas por la fatiga, la ansiedad o el temor, la molestia principal se anota brevemente con las palabras del informante y se registra su duración. Si las molestias son múltiples pueden enlistarse en orden de aparición o según su importancia para el informante. Hay que evitar palabras diagnosticas o técnicas.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Una cronología clara y concisa de sucesos importantes con

respecto del problema. ¿Cuándo comenzó?, ¿De qué manera ha cambiado con el tiempo?, ¿Qué pruebas y tratamientos se han realizado?, Su relación con otros sistemas, describir todas las características del o los problemas. Sirve también este punto de la anamnesis para valorar cuál ha sido el impacto familiar que ha causado la enfermedad del niño.

PERFIL SOCIAL O ENTORNO

Quién vive en el hogar, distribución para dormir, estado mental

de los padres, empleo de los padres, hay animales en casa (hay enfermedades que se deben a éstos como: los gatos toxoplasmosis, la cabra brucelosis etc.), seguro de salud servicios sanitarios, agua, luz. Antecedentes sociales: Empleo, vivienda, estado civil de los padres.

ANTECEDENTES

No patológicos o fisiológicos

EMBARAZO (PRENATALES)

A. Asistencia Prenatal

1. Lugar y duración 2. clases prenatales

B. Salud de la madre:

1. Complicaciones: hemorragia vaginal, aumento excesivo de peso, edema, cefaleas, hipertensión Arterial glucosuria

2. Infecciones: rubéola, infecciones urinarias 3. Exposición a radiaciones, fármacos, alcohol, tabaco, entre otros

C. Planificación familiar:

1. Métodos anticonceptivos 2. Cuándo se suspendieron

NACIMIENTO (PERINATALES)

A. Lugar B. Edad gestacional por semanas C. Tipo de parto

1. Inducción 2. Duración. 3. Parto natural 4. Presencia del Padre

D. Parto 1. Presentación: Cefálica, nalgas, transversa 2. Método: Espontáneo, fórceps, cesárea (urgente, selectiva)

E. Elección de los padres con respecto al parto: incluida la recuperación física y psíquica de la madre

F. Complicaciones

EXPLORACIÓN Y CUIDADOS NEONATALES

1. Peso al Nacer: al considerar el peso del recién nacido debe

tomarse en cuenta la siguiente clasificación:

1. Bajo peso al nacer menor de 2,500 gr 2. Muy bajo peso al nacer menor de 1,500 gr 3. Extremado bajo al nacer peso menor de 1,000 gr

2. La relación del peso con la edad gestacional se clasifica en:

1. Pequeño para la edad gestacional (PEG) 2. Adecuado para la edad gestacional (AEG) 3. Grande para la edad gestacional (GEG)

Esta clasificación se efectúa de acuerdo a las curvas de LUCHENKO (ver anexo I)

3. Estado al nacer

a. Puntuación en la PRUEBA DE APGAR (ver anexo II) b. Reanimación, oxígeno. c. Cuidados especiales. d. Anomalías congénitas.

4. Evolución clínica en el hospital

a. Dificultad respiratoria b. Coloración: Recién nacido; Azulado: Cianosis

generalizada o acrocianosis (periférica perioral y uñas normales al momento de nacer) Amarillos: Ictericia fisiológica, ABO, RH, otras causas, Verdes: tinte meconial en Sufrimiento fetal crónico, Rojos: En poliglobulia (hematocrito por arriba de 65 al momento de nacer)

c. Dificultad para la succión d. Vómitos e. Otras complicaciones: infecciones, convulsiones f. Duración de la estancia en el hospital g. Bajó de peso y peso en el momento del alta

LA HISTORIA ALIMENTICIA DEL PACIENTE Y EL CRECIMIENTO Y

DESARROLLO:

A. Lactancia

1. Duración 2. Artificial: fórmula, tipo y cantidad

B. Problemas 1. Horario 2. Vómitos 3. Diarrea 4. Cólicos

C. Vitaminas y fluoruros D. Sólidos

1. Cuándo se introdujo los cereales, vegetales, frutas, carne, huevos y zumos en la dieta

2. Cómo se preparaban 3. Tolerancia del lactante

E. Dieta Actual 1. Apetito 2. Intolerancia alimentaría y alimentos que no le gustan F. Una parte importante dentro de la historia clinica pediatrica lo

constituye el crecimiento y desarrollo del niño, razon por la que lo expondremos luego con mas detalle.

Cada niño crece con su propio ritmo; el crecimiento concluye hacia los veinte años de edad. La evaluación del crecimiento se hace mediante indicadores directos como medidas antropométricas, la edad ósea, el desarrollo dental y genital del individuo, e indicadores indirectos como la historia personal, social y familiar.

La evaluación antropométrica se refiere a la toma de medidas como el peso, la talla, los perímetros de cabeza, brazo, tórax, los diámetros biacromial, biilíaco y el grosor del plegue cutáneo.

En el recién nacido a término los valores normales son los siguientes:

Peso: entre 2,500 a 3,800 gramos en nuestro medio. Talla: 50 mas o menos 4 cms. Perímetro cefálico: 35 mas o menos 2.5 CMS. Perímetro torácico: 33 mas o menos 2.5 CMS. En general 2 CMS, menos que el perímetro cefálico. Frecuencia respiratoria: 40 a 60 por minuto. Frecuencia Cardiaca: 100 a 160 latidos por minuto.

Si la talla es baja para el promedio, se deben tomar medidas

antropométricas adicionales como: Segmento inferior (SI.) Midiendo

desde el pubis hasta el talón(parte interna. Segmento Superior (S.S.)

se obtiene restando el segmento inferior de la talla. Envergadura de

los brazos: Se toma extendiendo los brazos en cruz y midiendo la

distancia entre las yemas de los dedos medios. Debe ser igual a la

talla. La relación S_S S I da una medida apropiada de las

proporciones corporales. Debe ser normal para el recién nacido de 1.6

a 1.

Al estudiar un niño pequeño o mayor, considere siempre que el

paciente se halla en una etapa ininterrumpida de crecimiento y desarrollo, así como la amplitud de años en la cual se alcanza de manera habitual el punto que se quiere considerar. Tampoco deben olvidarse los ritmos de crecimiento diferentes de los sistemas corporales. Por ejemplo, el desarrollo y crecimiento del sistema nerviosa central, mixto, linfático y reproductor que no son paralelos al crecimiento somático general, ni tampoco entre sí. Existen otros tipos de crecimiento como frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, (es mas baja en el nacimiento con ascenso gradual con el aumento de la edad), se debe evaluar con curva de percentiles, la agudeza visual en el nacimiento es la mas baja de toda la vida y solo alcanza su valor normal al final de la vida preescolar, aunque algunos autores consideran que en la edad escolar una agudeza de 20 sobre 30 puede considerarse normal.

LONGITUD Y ALTURA

1. La altura del recién nacido se duplica aproximadamente a los 4

años y se triplica a los 13 años 2. El niño promedio crece mas o menos 50 centímetros en los 9

meses anteriores al nacimiento, 25 centímetros en el primer año de vida, l2.7 en el segundo, de 8 a 10 en el tercero y aproximadamente de 5.1 a 7.6 cada año siguiente, hasta que se presenta la aceleración del crecimiento en la pubertad

3. A los 3 años, el niño mide 91 centímetros de altura, y a los 4 años, un metro.

4. Después del primer año hasta los nueve el niño y niña crecen igual

5. En el periodo siguiente a la menarquia, la joven promedio crece aproximadamente 7.6 CMS. Pero también es posible que crezca desde 2.5 cm hasta l7.8 cm

6. Aquellos niños cuya altura esta en la mediana a la edad de 2 años es probable que cuando adultos tenga el doble de la talla que tenia a dicha edad

PESO

1. Durante los primeros días de vida del recién nacido pierde hasta 10% de su peso al nacimiento, esta perdida de peso se atribuye a la excreción de meconio, orina así como edema fisiológico y a menor ingestión de alimentos, este peso se recupera de 10 a 15 días de edad

2. El incremento en el peso es de aproximadamente 30 gramos al día, durante los primeros meses de vida

3. Entre los 3 y 12 meses de edad, el peso del niño en kilogramos es igual a su edad mas 11 multiplicados por 0.454

4. El peso al nacer se duplica entre el cuarto y quinto mes de vida, se triplica al final del primer año y se cuadriplica al termino del segundo año. Entre los 2 y los 9 años, el incremento anual en el peso oscila alrededor de 2 kilogramos por año

5. A los 7 años el niño promedio tiene 7 veces el peso que tenia al nacimiento

CABEZA Y CRANEO

Durante la vida neonatal la cabeza tiene aproximadamente las tres cuartas. De su tamaño en la madurez total en tanto que el resto del cuerpo solo llega a la cuarta parte de su tamaño en la edad adulta. Los senos paranasales etmoidales anteriores y posteriores están presentes desde el nacimiento, al igual que el antro mastoideo. El proceso mastoideo no es visible en el nacimiento, pero empieza a crecer en el primer año y su neumatización, que es lenta e irregular, se completa en la adolescencia. El seno frontal empieza su neumatización a los dos o cuatro años, lo cual completa a los cinco y nueve años. El seno esfenoidal es visible a los tres años. La erupción de los dientes es mas temprana en las niñas: Hasta los doce años suele haber dentadura mixta( Decidua y

Permanente) La erupción de los primeros dientes suele ser alrededor de los primeros seis meses con un máximo de dieciocho meses, los primeros molares aparecen alrededor de los seis años. Por lo tanto usted a de tener en cuenta los tipos normales y anormales de crecimiento y desarrollo. Ha de recordar, por ejemplo, que un signo físico como la respuesta de Babinsky es anormal más allá del año pero para otros autores como Barbara Bates hasta los dos años de edad, pero pueden descubrirse hasta en el 10% de niños normales menores de esta edad.

DESARROLLO

Se entiende por desarrollo el avance en la diferenciación de células y tejidos, lo que significa complejidad creciente de las estructuras orgánicas y funcionales. Es pues, la adquisición de nuevas funciones mediante maduración. Los datos básicos del desarrollo según la prueba de Denver Developmental Screening Test, se utiliza para identificar retrasos anormales y evalúa cuatro áreas: Personal social, Motor fino adaptativo, Lenguaje y Motor grueso.

MOTOR

1. Motor grueso

a. Se sienta a los 6 meses. b. Gatea a los 8 meses. c. Se mantiene de pie a los 12 meses. d. Come a los 16 meses. e. Se desviste y se viste a los 2 años y medio. f. Pedalea en un triciclo a los 3 años. g. Se anuda los zapatos a los 6 años.

2. Motor fino a. Se esfuerza en alcanzar los objetos a los 6 meses.

b. Prensión mediante pinza pulgar-índice al año. c. Coge una taza y bebe de ella de año y medio. d. Se alimenta por sí solo a los 2 años. e. Coge una pelota lanzada a los 3 años. f. Usa los lápices a los 4 años.

3. Lenguaje

a. Palabras aisladas además de mamá y papá al año. b. Frases (2 ó 3 palabras al año y medio) c. Frases completas a los 3 años

CONTROL DE ESFINTERES

1. Cuándo se inició 2. Método usado 3. Cuándo se logró el control

ESCUELA

1. Grado apropiado para la edad. 2. Rendimiento Escolar. 3. Adaptación social en la escuela

a. Con los profesores b. Con los compañeros

RASGOS DE LA PERSONALIDAD DEL NIÑO SEGÚN LOS

PADRES:

1. Relaciones con los padres: Feliz, sé autorealiza, posee autocontrol, acepta la responsabilidad derivada de los actos de acuerdo con el estadio del desarrollo en que se encuentra.

2. Relaciones con los hermanos: Interacción de tipo cooperativo, más que agresivo.

3. Relaciones con los compañeros: De acuerdo con la edad escolar, capaz de formar parte de un grupo de compañeros.

RASGOS DEL COMPORTAMIENTO

1. Pica, rabietas, succión del pulgar, balanceo, etc. 2. Patrones del sueño. 3. Aficiones, actividades. 4. Tabaco, drogas, prácticas sexuales. 5. Capacidad para controlar su conducta. 6. Capacidad para prever y aceptar la responsabilidad a

consecuencia de sus actos. 7. Capacidad para recibir y devolver afecto.

INMUNIZACIÓN Y PRUEBAS DE DETECCIÓN

A. Vacunación

1. La BCG previene las formas graves de tuberculosis en los niños por Ej. : la meningitis Tuberculosa.

2. DPT (Difteria, tos ferina, tétanos) se utiliza también como refuerzo de la pentavalente.

3. Td. (Toxoide tetánico y diftérico para adultos) 4. POV (Antipoliomielítico oral trivalente) 5. La MMR triple viral. Protege a los niños contra la parotiditis, el

sarampión y la rubéola. 6. Sarampión 7. Rubéola 8. Parotiditis 9. Varicela 10. Hepatitis B 11. Hepatitis A 12. Meningitis hemophylus Influenzae tipo “B”.

13. Pentavalente ( DPTw, HB, Hib) protege contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B, meningitis y neumonías provocadas por Haemophylus influenzae tipo B, este tipo de bacteria produce meningitis y neumonías en los niños ( Ver anexo ).

14. Otros, ejemplo: gripe, fiebre tifoidea. La varicela antes del año se recomienda una dosis, después del año dos dosis espacio de dos meses.

B. Reacciones a las inmunizaciones

C. Prueba de detección y fecha de la última determinación

1. Tuberculina 2. Anemia 3. Plomo 4. Audición 5. Vista 6. Orina 7. Hemoglobina y Hematocrito

HÁBITOS Y MANÍAS

1. Onicofagia (se comen las uñas) 2. Succión digital 3. Trastornos del sueño 4. Tics 5. pica (comer tierra)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

FAMILIARES

HISTORIA FAMILIAR

A. Padres 1. Edad 2. Estado de salud

B. Listado cronológico de los embarazos de la madre, incluidos los abortos. Enumere el nombre, edad, sexo y estado de salud, así como la consanguinidad de los hijos.

C. Revisión familiar por aparatos o sistemas, incluidos los padres,

hermanos, abuelos, tías, tíos.

1. Piel: Dermatitis atópica, cáncer, marcas de nacimiento. 2. Cabeza: Cefaleas (migraña, cefalea en racimos) 3. Ojos: Déficit auditivos, infecciones, malformaciones. 4. Nariz: Alergias, problemas sinusales. 5. Boca: Fisura palatina, estado dentario. 6. Garganta: Infecciones frecuentes. 7. Respiratorio: Asma, bronquitis crónica, tuberculosis. 8. Cardiovascular: Cardiopatías, hipertensión. 9. Hematología: Anemia, hemofilia. 10. Déficit inmunológicos. 11. Digestivo: Ulcera péptica, estenosis hipertrófica del píloro,

constipación, diarrea crónica. 12. Genitourinario: Nefropatías, enuresis.

13. Endocrino: Diabetes, trastornos tiroideos, patrón anormal de maduración sexual.

14. Aparato locomotor: luxación de cadera, escoliosis, artritis, deformidades.

15. Neurológico: Convulsiones, trastornos del aprendizaje, retraso mental, enfermedades psiquiátricas.

16. Neoplasias. 17. General: obesidad, patrón de crecimiento de los miembros

de la familia, fibrosis quística.

D. Muertes en la familia

1. Causas y edad al morir. 2. Muertes inexplicables.

.

La historia familiar es de gran importancia en la práctica Pediátrica, dada la tendencia seudo-familiar de muchas enfermedades por las cuales debe indagarse como las alergias de tipo dermatológico y respiratorio, diabetes miellitus, epilepsia, hipertensión arterial y enfermedades mentales, entre otras. Investigar los antecedentes familiares de tipo infeccioso como tuberculosis, infecciones respiratorias, gastrointestinales, dermatológicas, etc.

MÉDICOS

A. Enfermedades contagiosas

1. Fecha 2. gravedad 3. secuelas

B. Enfermedades infecciosas C. Otras Enfermedades y Complicaciones D. Hospitalizaciones

1. Enfermedades, operaciones y traumatismos 2. Fecha 3. Lugar 4. Complicaciones

QUIRÚRGICOS

1. Operaciones TRAUMÁTICOS

1. Golpes 2. Fracturas

ALERGIAS

1. Medicamentos 2. Comidas 3. Aerosoles

REVISIÓN POR SISTEMAS

A. Piel

1. Marcas de nacimiento 2. Erupciones 3. Tipo de jabón y detergentes usados

B. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta

1. Cerebro y cuero cabelludo: Seborrea, pérdida del cabello, pediculosis (piojos).

2. Cabeza: traumatismos, cefaleas, pérdida del cabello, infecciones.

3. Ojos: Pruebas visuales, gafas, estrabismo, infecciones, lagrimeo, cirugía previa.

4. Nariz: Epistaxis, alergias, resfriados frecuentes, ronquidos, sentido del olfato, infecciones, hemorragias.

5. Oídos: Pruebas de audición, infecciones, supuraciones, cuerpos extraños.

6. Boca: Higiene dental, visitas al dentista, reparación bucal, herpes, sangrado de encías, úlceras.

7. Garganta: Alergias, adenopatías, disfagia, ronquera.

C. Respiratorio

Dolores, hemoptisis, exposición a tuberculosis, rayos X previos, bronquitis, neumonía, asma, tos persistente.

D. Cardiovascular

Soplo cardíaco, cianosis, disnea de esfuerzo, palpitaciones, taquicardia, edema, síncope, nivel de actividad física.

E. Digestivo

Apetito, dieta, dolor abdominal, vómitos, diarrea, estreñimiento, tipo y frecuencia de la defecación, ictericia, hemorragia rectal.

F. Genitourinario

Enuresis, infecciones urinarias, disuria, características de la orina, frecuencia de micciones, hematuria, flujo vaginal o uretral, edad de menarquía.

G. Locomotor

Deformidades, dolores articulares, tumefacción, cojera, aparatos ortopédicos, traumatismos, limitación de movimiento.

H. Neurológico

Conciencia, convulsiones, ataxia, debilidad, hiperactividad, desempeño escolar.

Endocrino

1. Maduración sexual. a. Niño: vello, barba, voz, acné. b. Niña: desarrollo mamario, menarquía, duración,

regularidad, cantidad de flujo menstrual, dismenorrea, acné.

2. Trastornos del crecimiento a. Curva de crecimiento

b. Aumento excesivo de peso

3. Sed excesiva

EVALUACIÓN

A. Lista de Problemas B. Desarrollo de Problemas

Datos Subjetivos (D.S:) lo relacionado al interrogatorio. Datos Objetivos (D.O:) lo relacionado al Examen físico, estudios de laboratorio y gabinete. Plan Diagnostico: diagnósticos diferenciales y nuevos datos. Plan Terapéutico: Dosis de medicamentos por Kilogramo de peso. Plan Educacional: Dirigido al paciente, familia y la Sociedad.

C. Evoluciones.

CAPITULO 10 ANAMNESIS DEL ADULTO

INTRODUCCION El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra realidad asistencial.

Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médico-legal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el profesional sanitario.

10

La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc.

CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA CLINICA

Concepto

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

Finalidad

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos asistenciales de la historia clínica:

a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

d.- Médico-legal:

Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado

Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes:

Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas Internacionales.

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico-legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médico-legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:

Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestión de los servicios clínicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a

la institución, a la administración Riesgo médico-legal objetivo, por carencia del elemento de

prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Confidencialidad

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen de remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona.

El problema medicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

Seguridad

Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

Disponibilidad

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

Única

La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad.

Legible

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

Veracidad

La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

Exacta

Rigor técnico de los registros

Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución.

Coetaneidad de registros

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.

Completa

Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

Identificación del profesional

Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.

OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA

Propiedad

La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de

éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por razones de interés público pueden oponerse a su estricta observancia.

En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos.

Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas:

Propiedad del médico Propiedad del paciente Propiedad de la institución Teorías integradoras

Custodia

Acceso

Almacenamiento y conservación

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

La historia clínica el elemento central de la creación de redes de informática o de telecomunicación médica por las grandes ventajas que proporciona la incorporación de los datos de las historias a los sistemas informáticos en todas las facetas de la medicina ya que facilita, la investigación, la docencia, la asistencia médica, la labor de enfermería, la gestión administrativa y económica.

Sin embargo, la informatización de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo.

Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos.

Para evitar tales inconvenientes sería necesario:

Derecho a la información de que la confidencia hecha al médico y sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados

Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no

Derecho a la intimidad Concienciación del personal que manipula la información Acceso restringido Cumplimiento de la LOPD y su posterior desarrollo y

modificación contenidos en el RD 994/1999 de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal.

Por qué es importante una Historia Clínica correctamente

confeccionada

Es el documento básico de la atención médica. Guía metodológica para reflejar integralmente los problemas

de salud Identifica no solo las circunstancias que condujeron a solicitar

consulta médica, sino todas sus necesidades. Base para el planeamiento, la ejecución y el control en cada

caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.

Cuando el paciente llega por primera vez a la consulta requiere un

interrogatorio y un examen físico minucioso aunque hay algunos

aspectos que nunca se deben olvidar en los cuáles haremos énfasis.

A veces tratamos de hacer la semiografía tan perfecta que obviamos

detalles fundamentales muy necesarios para un diagnóstico certero.

HISTORIA CLINICA

Su elaboración debe de hacerse al momento de la entrevista con el

paciente y recibe los nombres también de Anamnesis y Registro

Clínico. Por su carácter de documento legal no debe contener

tachones ni correcciones de algún tipo, no debe tener abreviaturas ni

siglas, no deben dejarse espacios en blanco (aquellos espacios que

por no tener información se debe de colocar una línea ------------ que

representa la ausencia del dato o especificar porque no hay datos) y a

excepción del motivo de consulta todo el historial debe manejarse con

terminología exclusivamente medica; y de no conocerse algún termino

se deberá colocar la palabra entre comillas “ “.

DATOS GENERALES

Se mencionan en este apartado todos aquellos datos personales del

paciente y que son inalterables e identifican al mismo en varios

aspectos, siempre se debe de anotar el nombre y el parentesco de la

persona que da los datos en caso que el paciente este imposibilitado

de aportar los mismos y debe de incluir:

Nombre Completo Edad Sexo Fecha de Nacimiento Estado Civil Religión Procedencia Residencia Profesión Ocupación Raza Etnia Escolaridad Alfabeta/analfabeta Teléfono Grupo Sanguíneo

Algunas consideraciones sobre los datos generales son:

Nombre y Apellidos: Es el dato que identifica al paciente de otros, los

apellidos nos pueden dar una orientación del origen de la familia del

paciente.

Edad: Factor etiológico de gran valor diagnóstico. Son frecuentes en la

infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos

hábitos alimentarios. En la pubertad se encuentran trastornos

relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales. En la edad

madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones

vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos, enfermedades

venéreas y del metabolismo. El cáncer es más frecuente después de

los 40 años, aunque puede aparecer desde edades tempranas de la

vida. En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y sus

complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, entre

otras.

Sexo: Además de las enfermedades que afectan el aparato genital,

naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa este dato por el

valor semiológico que adquiere en algunos casos. En efecto, el sexo

parece influir en cierta forma, en la aparición de determinadas

enfermedades que las estadísticas presentan con un claro predominio

en uno o en otro sexo. Así podemos señalar la mayor frecuencia del

bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la hemicránea, la obesidad y la

litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho más

usuales ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes y gota), la

anemia perniciosa, las lesiones aórticas

Procedencia/Raza: La influencia de los factores étnicos en la etiología

de las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la historia

clínica, donde a veces adquieren cierto valor semiológico; la gran

mayoría de las razas tienen una predisposición genética para ciertas

enfermedades. Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible

diagnostico por la mezcla de razas evidente en el mundo.

Ocupación/Profesión: Adquiere relevante importancia como factor

etiológico en muchas enfermedades profesionales. Naturalmente, en

esos casos su valor diagnóstico es grande, muchas veces decisivo. La

mayoría de las veces el stress que sufre el paciente en su medio de

trabajo y/o las constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicos-

infecciosos) son el origen de importantes enfermedades, además de

que cada profesión tiene una condición típica que exige por parte de

las personas una posición especial que desencadena padecimientos

específicos Ej.: las várices de las extremidades inferiores en los que

trabajan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las

profesiones sedentarias. Debe citarse la frecuencia con que sufren de

infarto del miocardio las personas sometidas a grandes tensiones

emocionales, entre ellos, los médicos. Debe de tomarse en cuenta que

la profesión es aquel titulo que el paciente ha adquirido luego de un

periodo de estudios, pero el cual puede diferir mucho de la ocupación

que realiza.

Estado civil: Ofrece un interés diagnóstico pues numerosas

enfermedades infecto-contagiosas dependen del continuo contacto

entre las poblaciones de ambos sexos, especialmente en la mujer,

cuyas afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las

relaciones sexuales.

Dirección particular: Nos orienta sobre el lugar donde habita el

paciente y las diferentes enfermedades endémicas que persisten en el

lugar a donde habita el paciente. Las enfermedades suelen

presentarse por características principalmente climatologicas y de

hacinamiento o espacios libres de donde habitan diferentes grupos

humanos.

Escolaridad /alfabeta o analfabeta: Ultimo año cursado en un

sistema de Educación Formal (independientemente si fue aprobado o

no). Se colocara ninguna escolaridad cuando no hay cursado ningún

grado del nivel de primaria, secundaria o diversificado. En caso de ser

extranjero se deberá equiparar el grado al sistema del Ministerio de

Educación de Guatemala.

Religión: Adquiere importancia por las costumbres y prohibiciones de

algunas religiones a procedimientos diagnósticos o de tratamiento. En

caso de no aceptar algún tratamiento debido a una prohibición

religiosa se deberá observar el manual de procedimientos del hospital

o del sistema de salud en el que se trabaje.

Grupo Sanguíneo: En la actualidad es importante poder conocer el

grupo sanguíneo del paciente por las múltiples emergencias que

pueden surgir en el transcurso de alguna enfermedad. Algunos

autores sugieren colocar el numero de transfusiones y la fecha de la

ultima transfusión recibida por el paciente en los Datos Generales.

MOTIVO DE CONSULTA

Es la molestia o queja por el cual el paciente consulta a un medico o

servicio asistencial y el tiempo de evolución cuando comenzó dicho

síntoma. El motivo de consulta se debe de colocar en palabras del

paciente, y casi siempre es 1 solo motivo por el que llego (el cual se

debe de indagar bien cuando el paciente le refiera mas de uno o no

este claro el motivo por el cual llego), En muy pocos casos son 2

motivos de consulta o mas los que hicieron llegar al paciente.

En algunos casos no se anotara el tiempo de evolución ya que el

paciente llega en condiciones sanas y solo desea un control medico, o

llega referido de algún otro centro asistencial, o es llevado

inconsciente por cuerpos de socorro sin saber el motivo ni el tiempo de

evolución del problema.

Ejemplos:

Motivo de Consulta

Diarrea de 3 días de evolución.

Motivo de Consulta

Tos y fiebre de 5 días de evolución.

Motivo de Consulta

Control Prenatal

Motivo de Consulta

Control de crecimiento y desarrollo.

Motivo de Consulta

Referido del Hospital de la Antigua para Histerectomía

Motivo de Consulta

Referido por Cuerpo de Bomberos Voluntarios por encontrarse

inconsciente en la vía publica.

Nota: Siempre será prioridad colocar el motivo por el que el paciente

llego mas el tiempo de evolución siempre que estos se conozcan,

prefiriéndose sobre cualquier otro modelo de motivo de consulta.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Es una parte esencial del registro clínico, contiene en forma

cronológica y ordenada la secuencia de sucesos desde que se inicio el

problema de enfermedad actual hasta que se consulto con el

facultativo. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la

historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dará los

detalles de las quejas del paciente. Solo pocos pacientes son tan

buenos observadores que nos podrán dar la historia completa de su

enfermedad actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando

nos encontramos un paciente que nos da una buena y detallada

historia, usualmente sospechamos que el paciente ha leído acerca de

sus síntomas o ya ha consultado a otros médicos, quienes les han

hecho preguntas. Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia

de su enfermedad actual, y el explorador debe, por el interrogatorio,

conducirlo por el desarrollo lógico de su historia. Esto puede realizarse

con más facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico de

sus síntomas.

Para su elaboración el medico tendrá que tener en cuenta todos los

datos que el paciente aporta de su enfermedad: El aparecimiento del

síntoma que fue motivo de consulta será el primero en describir y

luego en forma cronológicas todos los demás síntomas asociados.

Para cada síntoma o molestia percibida por el paciente se deberá

anotar la fecha de aparición y finalización del síntoma, su evolución,

tratamientos (incluyendo automedicaciones y los sugeridos por otras

personas profesionales y no profesionales), las dosis, el tiempo que

ingirió los medicamentos y la mejoría o no del mismo con los

tratamientos. Además, se debe de describir cada detalle de cada

síntoma. La historia de la enfermedad actual siempre inicia con el

parentesco de la persona que detalla la información en caso que el

paciente este imposibilitado para darlos (si el paciente esta en

condiciones de proporcionar la información será exclusivamente el

quien la de). Los síntomas más comunes por los que consultan los

pacientes son dolor, fiebre, tos, diarrea, masas, enrojecimiento, prurito.

Algo que te puede ayudar a realizar una mejor historia de la

enfermedad actual:

Nemotécnico ALICIA FREDUSHA para la descripción del dolor:

Aparecimiento, Localización, Intensidad, Carácter, Irradiación, Alivio.

FREcuencia (ritmo), Duración, Síntomas Acompañantes, Horario.

METODOS PARA IDENTIFICAR SINTOMAS

Preguntas clásicas en orden creciente:

a) qué Ud. se siente.

b) en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se

“corre” o irradia (muy necesario en caso de dolor).

c) cuándo comenzó el síntoma.

d) cómo ha evolucionado hasta hoy.

e) con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad /

variando el carácter): puede ser con alimentos, posiciones,

medicamentos, etc.

f) se asocia con otros síntomas o manifestaciones.

Si vómitos:

Alimenticios.

Biliosos- amarillentos.

Porráceos- oscuro, con alimentos parcialmente digeridos

Fecaloídeos.

Hemorrágicos (hematemesis: proveniente del estómago y se

elimina con arcadas) diferenciar de hemoptisis (eliminación por

expectoración o tos).

Ejemplo:

Carácter:

Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego disminuye) Quemante

(Urente), Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo). Opresivo (constrictivo).

Pulsátil (asociado al pulso). Neurálgico: (recorre un nervio). Punzante (como puñalada).

Fulgurante (como un rayo, látigo o descarga eléctrica). Terebrante: (intenso, como un

Motivo de Consulta:

Dolor en el pecho de 30 minutos de evolución

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente masculino de 56 años de edad que refiere padecer de

Diabetes Mellitus tipo 1 desde hace 30 años, tratada en la actualidad

con dieta e insulina lenta 40 UI diarias; padece además de

Hipertensión arterial desde hace 10 años, tratada en la actualidad con

dieta, Clortalidona (25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta c/

8 horas y Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día. Acude hoy a

consulta por presentar dolor en el pecho que apareció hace 30

minutos aproximadamente, se localiza en la zona precordial, de

intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al

epigastrio y brazo izquierdo, es un dolor sostenido que no se ha

aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos y

sudoración fría y pegajosa

PERFIL SOCIAL

El perfil social incluye todos aquellos aspectos que caracterizan al

paciente socialmente y como se desenvuelve con su medio ambiente y

las personas que las rodean. Es importante ya que nos orienta mucho

sobre el entorno en el que vive el paciente y las condiciones

patológicas que de estas se puedan derivar. Por los aspectos que se

interrogan en el perfil social muchos médicos los dejan de preguntar

(pensando en que son datos inservibles para el diagnostico del

paciente) o en otros casos no se pregunta por ser temas difíciles de

platicar, no sabiendo que pueden ser la clave para el diagnostico del

paciente y un mejor tratamiento, por lo cual nunca se debe de obviar

algún aspecto.

Los aspectos a preguntar son:

VIVIENDA: El material de las paredes, techo y piso, el numero de

ambientes y habitaciones, los servicios básicos (agua, luz y teléfono),

iluminación, la disposición de excretas y basura, el numero de

animales y tipo con los que convive, su relación con ellos, las

características del sector donde habita. Índice de hacinamiento:

Fórmula: # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios.

Bueno: Menor que 2, hay posibilidad de separación de dormitorio por

sexo y edad. Regular: 2 por dormitorio y hay posibilidad de separación

por sexo y edad. Malo: Mayor que 2 y no hay posibilidad de

separación por sexo ni edad.

FAMILIA Y SOCIEDAD: El numero de habitantes de la casa y su

parentesco, su relación con ellos, el lugar donde trabaja, el puesto,

numero de trabajadores, características del trabajo, la relación con

otros empleados, el ingreso económico mensual del paciente, y el

ingreso económico mensual de la familia y quienes aportan.

SEXUALIDAD: Edad de las primeras relaciones, frecuencia,

promiscuidad, métodos anticonceptivos empleados y cuando procede,

calidad de la sexualidad (orgasmo, técnica empleada, expectativas),

cultura y patrones mentales al respecto.

RECREACION: Todas aquellas actividades que el paciente este

acostumbrado a realizar en sus tiempos libres, incluyendo actividades

familiares y con otras personas, colocar si realiza o no actividades

físicas.

VICIOS Y MANIAS

ANTECEDENTES

Los antecedentes se dividen en 3: Fisiológicos, Patológicos y

Hereditarios. En los Fisiológicos se indagan sobre todos aquellos

antecedentes que no sean enfermedad que nos puedan ayudar sobre

la condición de salud del paciente, son muy útiles en pacientes

pediátricos y mujeres especialmente embarazadas. Los patológicos

indagan sobre aquellas enfermedades que hay padecido el paciente y

que hayan sido diagnosticadas y tratadas únicamente por médicos (no

comadronas, no curanderos). Los hereditarios indagan sobre

enfermedades principalmente hereditarias que padezcan familiares

cercanos.

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

Prenatal:

a. Controles del embarazo, alimentación, suplementos vitamínicos, Etc.

b. Estado de salud o presencia de enfermedades y medicamentos.

c. Grupo y Rh, pelvimetría, ultrasonogramas o algún otro procedimiento

d. ya sea invasivo o no.

Natal:

e. Tipo de Parto y alumbramiento f. Duración del parto. g. Uso de sedación o anestesia. h. Algún procedimiento necesario de realizar al bebé i. Reanimación cardiopulmonar.

Posnatal:

j. Peso, talla. k. APGAR: Lo más frecuente en este rubro es que la madre

no lo sepa, l. así que es suficiente con que sepamos el “estado” del bebé

al m. nacer, es decir: n. Si lloró al nacer o. Color del bebé p. Si hubo buena succión por parte del bebé. q. Alguna sintomatología o signología como fiebre, r. hemorragia, taquipnea, cianosis, Etc, etc. s. Patologías evidenciadas (Ej. Anomalías congénitas)

Crecimiento y Desarrollo:

a. Fechas o edad en que el niño por primera vez: b. Sostuvo la cabeza, se sentó con y sin ayuda, balbuceo,

camino con y sin ayuda, palabras que dijo, y cantidad de ellas. Continencia de esfínteres diurna y nocturna. Alteraciones (aumento anormal o detenimiento) en su curva de crecimiento.

c. Desenvolvimiento escolar, social y familiar: d. Información sobre calificaciones, trabajos, tipo de relación,

sociabilidad, agresividad, camaradería.

e. Nutrición: (alimentación del menor de 12 años)

a. Tipo, cantidad, frecuencia, edades de inicio y fin y b. dificultades evidenciadas en: c. Materna o Artificial d. Complementos Vitamínicos e. Apetito

Vacunación: Si ha recibido las vacunas durante su infancia.

Especialmente BCG, Vacuna poliomielítica oral, Vacuna

pentavalente, etc. Guiarse por el esquema del Ministerio de Salud y

Asistencia Publica de Guatemala. Precisar si tiene actualizadas las

vacunas del adulto: Guiarse por el esquema del Ministerio de Salud

y Asistencia Publica de Guatemala.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Antecedentes menstruales: fecha de la primera menstruación

(menarquía), fórmula menstrual (ejemplo 28x3), fecha de la última

menstruación. Cantidad de almohadillas sanitarias utilizadas en un

día (menos de 3, entre 3 y 6 o más de 6) y si las llena

completamente.

Ejemplos:

Caso A: 4-6/26/28 /días

Donde el primer rango es cantidad y el segundo la frecuencia,

representados en días.

Caso B: 3-4/baches amenorreicos / 3- 4 meses

Donde el primer rango es cantidad, el segundo se refiere a baches

amenorreicos y el tercero a la frecuencia representada en meses.

Antecedentes obstétricos: Embarazos, partos, abortos

(espontáneos o provocados), fecha del último parto.

Ejemplo:

G4 – P1 – A 3 / 2 (provocado) 1(espontáneo)

Donde G= Gestación; P= Partos; A= Abortos. Colocando en

subíndice el número correspondiente.

Prueba citológica cervicouterina: Fecha de realización y resultados.

Alimentación:

Si en su dieta se incluyen los 3 grupos básicos de alimentos, se

escribirá: Balanceada.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS MEDICOS

Son todos aquellos padecimientos anteriores a la enfermedad actual,

diagnosticados por un medico exclusivamente y que no haya incluido

procedimiento quirúrgico y no haya sido secundario a un proceso

traumático. Siempre se debe de anotar hace cuanto sucedió la

enfermedad, quien la trato o donde recibió el tratamiento, que

tratamiento recibió, la evolución de la enfermedad y complicaciones.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS QUIRURGICOS

Conocer enfermedades que causaron la operación y de alguna

secuela posquirúrgica. Registrar: Tipo de operación y fecha de

realización, quien realizo el procedimiento, complicaciones y el lugar.

Incluir: extracciones y sepsis dentales en los últimos 6 meses,

regulaciones menstruales o legrados, cesáreas, cateterismos y

sondajes, inyecciones endovenosas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS TRAUMATICOS

Se anotan todas las consecuencias derivadas de traumatismos

sufridos por el paciente, el lugar de la atención, el diagnostico, quien

atendió, el tratamiento, complicaciones y el tiempo de recuperación.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS ALERGICOS

Se deben colocar todos aquellos medicamentos y compuestos no

medicamentosos (alimentos) que causen cualquier tipo de alergia en

el paciente. Se debe de anotar el aparecimiento de la alergia por

primera vez y los tratamientos utilizados y su evolución. Es

conveniente colocar con letras mayúsculas al inicio del historial clínico

los medicamentos que produzcan reacciones alérgicas al paciente

para advertir al personal medico y paramédico de no administrara

dichas sustancias.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS

Trascendente en la pesquisa de enfermedades hereditarias (asma,

diabetes, la anemias), enfermedades trasmisibles (tuberculosis, lepra,

hepatitis) y en trastornos de base sanitario cultural (parasitismo,

trastornos nutricionales).

Preguntar sobre personas vivas o muertas de hasta la segunda

generación por encima y por debajo (padres, abuelos, hijos y nietos,

hermanos, tíos y sobrinos).

Sugerencia: Registre los datos familiares por orden de edad

decreciente (de los más viejos a los más jóvenes).

Ejemplo:

Madre v /Diabetes mellitus

Padre+ /Infarto cerebral

Abuelo materno+/ IMA

Abuela materna+ / Diabetes mellitus

Abuelo paterno+ / Se desconoce

Abuela paterna+ / IRC

Hijos: 1v/ diabetes 2v/ aparentemente sanos

Nietos: 3v/ aparentemente sanos 1+/accidente

Hermanos: 1v/ insuficiencia cardiaca 2+/ aparentemente sano

Tíos: 2+/ Se desconoce

Sobrinos: 3v/ aparentemente sanos

Leyenda:

V: Vivo/Enfermedad o enfermedades que padece

+: Fallecido/Causa o causas del fallecimiento

REVISIÓN POR SISTEMAS

La revisión por sistemas consiste en preguntar al paciente sobre

molestias o síntomas (no mencionados en la historia clínica

anteriormente y no relacionados con el problema actual) en una

lista preguntando por aparatos o sistemas en orden cefalo-caudal.

Deberá anotarse el síntoma, el tiempo de evolución, tratamientos

automedicados y la evolución con los tratamientos. Si el paciente no

refiere presentar ningún síntoma en alguno de los sistemas usted el

medico podrá colocar las palabras “NO REFIERE” o una línea

continua ---------- que indica que el paciente no ha aportado datos

(recuerde nunca dejara espacios en blanco). Se sugiere que el orden

de los sistemas sea para preguntar sea de la siguiente manera:

Estado General Cabeza Oídos Ojos

Nariz Boca y Garganta Cuello Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular Abdomen Sistema Urinario Genitales (Masculinos o femeninos) Aparato locomotor Sistema Nervioso Sistema Endocrino

…Al haber concluido la Historia Clínica usted iniciara con el

examen Físico, sugiriendo sea en el mismo orden de la Revisión

por Sistemas.

El Examen Físico proporciona una valoración global del estado del paciente, que será complementada con el examen particular de cada región o aparato para realizar un diagnóstico a partir de los síntomas y signos detectados, es decir el semiodiagnóstico. Además ayudará a priorizar la región o sistema que se va a explorar posteriormente. En su ejecución se utilizan fundamentalmente las técnicas de inspección, palpación y mensuraciones. A continuación se representan los aspectos a evaluar.