pemeriksaan profil lipid - Universitas Udayana
-
Upload
khangminh22 -
Category
Documents
-
view
0 -
download
0
Transcript of pemeriksaan profil lipid - Universitas Udayana
1
PEMERIKSAAN PROFIL LIPID
OLEH :
dr. Ida Ayu Putri Wirawati, Sp.PK
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
PROGRAM STUDI PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2018
2
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI ........................................................................................ ii
DAFTAR TABEL ............................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................... iii
I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ......................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................... 3
1.3 Tujuan ....................................................................................... 3
II. PEMERIKSAAN PROFIL LIPID
2.1 Pemeriksaan Kolesterol ........................................................ 4
2.1.1 Defenisi Kolesterol ........................................................... 4
2.1.2 Metabolisme Kolesterol ................................................... 6
2.1.3 Sintesis Kolesterol ............................................................ 6
2.1.4 Keaadaan Klinis ............................................................... 8
2.1.5 Metode dan Prinsip Pemeriksaan .................................... 8
2.1.6 Pengambilan dan Persiapan Sampel ................................. 9
2.1.7 Penyimpanan Sampel ....................................................... 9
2.1.8 Nilai Normal ..................................................................... 9
2.1.9 Interferensi ....................................................................... 10
2.2 Pemeriksaan Trigliserida ......................................................... 10
2.2.1 Defenisi Trigliserida ......................................................... 10
2.2.2 Metabolisme Trigliserida ................................................ 11
2.2.3 Sintesis Trigliserida ........................................................... 12
2.2.4 Keaadaan Klinis ............................................................... 19
2.2.5 Metode dan Prinsip Pemeriksaan .................................... 13
2.2.6 Pengambilan dan Persiapan Sampel ................................. 13
2.2.7 Penyimpanan Sampel ....................................................... 13
2.2.8 Nilai Normal ..................................................................... 14
2.2.9 Interferensi ....................................................................... 14
2.3 Pemeriksaan Lipoprotein ....................................................... 15
2.3.1 Defenisi Lipoprotein ........................................................ 15
3
2.3.2 Metabolisme Lipoprotein ................................................ 16
2.3.3 Sintesis Lipoprotein ........................................................... 18
2.3.4 Keaadaan Klinis ............................................................... 19
2.3.5 Metode dan Prinsip Pemeriksaan .................................... 20
2.3.6 Pengambilan dan Persiapan Sampel ................................. 21
2.3.7 Penyimpanan Sampel ....................................................... 21
2.3.8 Nilai Normal ..................................................................... 22
2.3.9 Interferensi ....................................................................... 22
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 24
4
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Lipid memiliki peran penting dalam hampir semua aspek kehidupan,
termasuk (1) berfungsi sebagai hormon, (2) berfungsi sebagai sumber energi,
(3) membantu pencernaan, dan (4) bertindak sebagai komponen struktural dalam
membran sel. Selain itu, lipid dan lipoprotein, partikel yang mengangkut lipid
dalam darah, sangat terlibat dalam perkembangannya aterosklerosis - kelainan
umum yang terjadi saat lemak, kolesterol, dan zat lain terbentuk di dinding arteri
dan membentuk struktur keras yang disebut plak. Ini adalah proses patogenik
yang merupakan penyebab utama gangguan kardiovaskular umum (1) infark
miokard, (2) penyakit serebrovaskular, dan (3) penyakit vaskular perifer. Lipid
merupakan senyawa yang mengandung karbon dan hydrogen yang umumnya
hidrofobik, tidak larut dalam air tetapi dalam pelarut organik. Lipid memegang
peranan penting untuk berfungsinya sel dan sebagai sumber energi, juga sebagai
pelindung badan, pembentukan sel, sintesis hormon steroid dan prekursor
prostaglandin. Lipid mengandung karbon dan hidrogen yang umumnya
hidrofobik: tidak larut dalam air, tetapi larut dalam pelarut organik.
Istilah lipid berlaku untuk kelas senyawa yang dapat larut dalam pelarut
organik namun hampir tidak larut dalam air. Lipid terutama mengandung ikatan
karbon-hidrogen nonpolar (C-H) dan sering menghasilkan asam lemak dan / atau
5
alkohol kompleks setelah hidrolisis. Beberapa lipid juga mengandung gugus
bermuatan atau polar, yang membuat lipid ini amphipathic dengan afinitas untuk
pelarut air dan organik, seperti lipid seperti fosfolipid, yang ditemukan pada
antarmuka membran biologis yang berair.Fosfolipid adalah golongan lipid yang
merupakan komponen utama dari semua membran sel, karena dapat membentuk
lapisan ganda lipid. Kebanyakan fosfolipid mengandung digliserida, gugus fosfat,
dan molekul organik sederhanaseperti kolin; Satu pengecualian untuk aturan ini
adalah sphingomyelin, yang berasal dari sphingosine bukan gliserol. Secara
keseluruhan lipid dibagi menjadi tiga kelompok besar lemak netral (triggliserida),
lipid terkonjugasi (lipoprotein), dan sterol (kolesterol). Kolesterol merupakan
komponen utama dari membran semua sel. Kolesterol adalah alkohol steroid
dengan 27 atom karbon yang tersusun dalam sistem cincin sterane tetrasiklin,
dengan sidechain C-H. Meskipun hal ini relatif hidrofobik, kolesterol
mengandung gugus polar hidroksil (OH) pada cincin A-nya, demikian
membuatnya amphipathic (yaitu, memiliki sifat hidrofilik dan lipofilik) dan
memperhitungkan kemampuannya untuk menyisip kedalam membran sel.
Trigliserida adalah salah satu jenis lemak yang dibawa dalam aliran darah dan
juga merupakan zat yang disimpan di dalam jaringan sebagai hasil dari konversi
sebagian besar jenis lemak di dalam tubuh. Trigliserida merupakan hasil konversi
kalori tidak terpakai dan disimpan untuk menyediakan cadangan energi bagi
tubuh. Hal tersebut menyebabkan seseorang yang sering mengonsumsi kalori
melebihi jumlah yang yang dibutuhkan oleh tubuhnya, akan beresiko memiliki
kadar trigliserida tinggi.
6
Lipid disintesis di hati dan di usus diangkut di plasma pada kompleks
makromolekul yang dikenal sebagai lipoprotein. Lipoprotein terdiri dari partikel
non polar (trigliserida dan kolesterol ester), partikel polar (fosfolipid dan
kolesterol bebas). Lipid juga mengandung satu atau lebih protein spesifik yang
disebut apolipoprotein pada permukaan lipid. Kategori lipoprotein terdiri dari
kilomikron, lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL), lipoprotein densitas
rendah (LDL), lipoprotein densitas tinggi (HDL), lipoprotein (a) yang disebut
Lp (a).
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latarbelakang yang dikemukakan diatas dapat dirumuskan
masalah sebagai berikut: “Bagaimana proses pemeriksaan profil lipid yang terdiri
dari pemeriksaan kolesterol, pemeriksaan trigliserida dan pemeriksaan lipoprotein
(HDL, LDL).”
1.3 Tujuan
Tujuan dari tutor ini untuk mengetahui secara terperinci mengenai
pemeriksaan profil lipid yang terdiri dari pemeriksaan kolesterol, pemeriksaan
trigliserida dan pemeriksaan lipoprotein (HDL, LDL).
7
BAB II
PEMERIKSAAN PROFIL LIPID
2.1 Pemeriksaan Kolesterol
2.1.1. Defenisi Kolesterol
Kolesterol adalah zat alamiah dengan sifat fisik serupa lemak dan
berumus steroida (Tjay dan Rahardja, 2007). Kolesterol adalah
komponen alamiah dari makanan dan bagian normal dari dari sel
binatang seperti daging sapi, babi, kambing ayam, daging unggas, dan
telur (Soeharto, 2004). Kolesterol adalah alkohol steroid tak jenuh yang
mengandung empat cincin (A, B, C, dan D), dan memiliki ekor rantai sisi
C-H tunggal yang mirip dengan asam lemak dalam sifat fisiknya.
Kolesterol ditemukan hampir secara eksklusif pada hewan dan
merupakan komponen membran utama dari semua sel. Ini adalah alkohol
steroid dengan 27 atom karbon yang tersusun dalam sistem cincin sterane
tetrasiklin, dengan sidechain C-H (Gambar 23-1).
Gambar. Struktur Kolesterol, Bishop, dkk (2013)
8
Meskipun hal ini relatif hidrofobik, kolesterol memang mengandung
gugus polar hidroksil (OH) pada cincin A-nya, demikian membuat
amphipathic (yaitu, memiliki sifat hidrofilik dan lipofilik) dan
memperhitungkan kemampuannya untuk menyisipkan ke dalam
membran sel.
2.1.2. Metabolisme Kolesterol
Diet rata-rata orang Barat mengandung sekitar 300 sampai 450 mg
kolesterol per hari, yang sebagian besar berasal dari produk hewani dan
produk susu, namun hanya 30% sampai 60% yang diserap. Sebelum
diserap, kolesterol pertama kali dilarutkan melalui sebuah proses yang
disebut emulsifikasi, yang melibatkan pembentukan misel campuran
yang mengandung (1) kolesterol yang tidak teresterifikasi, (2) asam
lemak, (3) monogliserida, (4) fosfolipid, dan (5) asam empedu
terkonjugasi. Asam empedu, dengan bertindak sebagai deterjen, adalah
faktor paling penting dalam pembentukan mikelle. Sebagian besar
penyerapan kolesterol terjadi di tengah jejunum dan ileum terminal usus
kecil dan dimediasi oleh protein enterosit, NPC1L1 (NiemannPick C1-
like 1). Begitu kolesterol memasuki sel mukosa usus, dikemas dengan
trigliserida, fosfolipid, dan protein besar yang disebut apolipoprotein
(apo) B-48 menjadi partikel lipoprotein besar yang disebut chylomicrons.
Chylomicrons disekresikan ke dalam getah bening dan akhirnya
9
memasuki sirkulasi, di mana mereka mengantarkan lipid makanan yang
diserap ke hati dan jaringan perifer.
2.1.3. Sintesis Kolesterol
Sintesis kolesterol dari dalam tubuh sekitar 80% dan merupakan produksi
dari asetil koenzim A (asetil Ko-A). Asetil Ko-A merupakan prekursor
untuk sintesis kolesterol yang dapat dibentuk dari glukosa, asam lemak,
dan asam amino. Di dalam hati, dua molekul Co-A lainnya membentuk
hidroksi metil glutanil Co-A (HMG Co-A). Reduksi HMG Co-A
menghasilkan mevalonat. Reaksi yang dikatalisasi oleh HMG Co-A
reduktase ini adalah reaksi penentu kecepatan pembentuk kolesterol
mevalonat menghasilkan isoprene yang akhirnya saling bergabung
membentuk skualen. Siklisasi skualen menghasilkan system cincin
steroid dan sejumlah reaksi selanjutnya menghasilkan kolesterol (Murray
dkk, 2007).
Gambar. Sintesis Kolesterol (Sheriff, 2004)
10
2.1.4. Keadaan Klinis
Kolesterol meningkat : hipotiroidisme, sindrom nefrotik, diabetes,
alkoholisme, dan penyakit hati, berhubungan dengan penyakit jantung
koroner
Kolesterol menurun: hipertiroidisme, malnutrisi, luka bakar yang berat
2.1.5. Metode dan Prinsip Pemeriksaan
Standar WHO/IFCC
Metode: Kolorimetrik enzimatik (cholesterol oxidase method/CHOD
PAP).
Prinsip: Kolesterol ester dipecah oleh kerja dari kolesterol esterase
menghasilkan kolesterolbebas dan asam lemak. Kolesterol
oksidase kemudian mengatalisis oksidase kolesterol menjadi
kolest-4-en-3-on dan hodrogen peroksida. Dengan adanya
peroksidase, hidrogen peroksida yang terbentuk mempengaruhi
penggabungan oksidatif fenol dan 4-aminofenazon membentuk
suatu zat warna kuinon-imin yang berwarna merah.
Gambar. Metode Enzim Koleterol, Bishop, dkk (2013)
11
Intensitas warna dari zat warna yang terbentuk proporsional
secara langsung dengan konsentrasi kolesterol. Ini ditentukan
dengan mengukur peningkatan absorbansi. Panjang gelombang
505 nm (Cobas,2013).
2.1.6. Pengambilan dan Persiapan Sampel
Sampel yang diuji: serum dan plasma. Plasma: plasma Li-heparin dan
K2-EDTA.
Jangan gunakan sitrat, oksalat atau fluorida.
Sampel puasa dan non puasa dapat digunakan.
Sentrifugasi sampel sebelum melakukan pengujian. (Cobas, 2013)
2.1.7. Penyimpanan Sampel
7 hari pada 15 – 250c
7 hari pada 2 – 80c
3 bulan pada -15 – (-250c) (Cobas, 2013)
2.1.8. Nilai Normal
Nilai normal kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserid
menurut National Cholesterol Education Program Adult Panel III (NCEP ATP
III) tahun 2001
12
2.1.9. Interferensi
Ikterik: bila kadar bilirubin terkonjugasi 16 mg/dL, bilirubin tidak
terkonjugasi 14 mg/dL.
Hemolisis bila konsentrasi hemoglobin 700 mg/dL.
Lipemi berhubungan dengan trigliserida.
Intosikasi asetaminofen menyebabkan hasil rendah palsu.
2.2 Pemeriksaan Trigliserida
2.2.1. Defenisi Trigliserida
Trigliserida adalah ester dari gliserol alkohol trihidrat dengan 3 rantai
panjang asam lemak. Trigliserida mengandung tiga molekul asam lemak
yang terikat pada satu molekul gliserol dengan ikatan ester di salah satu
dari tiga posisi ikatan stereokimia yang berbeda.
13
Gambar. Rumus Kimia Trigliserid (Bishop, dkk, 2013)
2.2.2. Metabolisme Trigliserida
Trigliserid disintesis dari gliserol 3 fosfat dan asil-KoA. Pada jaringan
adiposa, enzim gliserol kinase tidak dapat digunakan, sehingga gliserol
tidak dapat menghasilkan gliserol 3-fosfat, sehingga harus dipasok oleh
glukosa melalui proses glikolisis. Trigliserid akan terhidrolisis menjadi
asam lemak bebas dan gliserol oleh lipase peka hormon. Gliserol yang
dihasilkan tidak dapat digunakan, sehingga masuk ke dalam darah dan
diserap serta digunakan di dalam jaringan. Asam lemak bebas yang
terbentuk tadi bisa diubah lagi menjadi asil-KoA dengan bantuan asil-
KoA sintetase di jaringan adiposa. Asil-KoA ini nantinya bisa di
reesterifikasi lagi dengan gliserol 3-fosfat sehingga menghasilkan
trigliserid (Murray dkk, 2009).
14
Gambar. Metabolisme trigliserid di jaringan adiposa (Murray dkk, 2009).
2.2.3. Sintesis Trigliserida
Trigliserid atau triasilgliserol mulanya dibentuk dari gliserol 3- fosfat
yang berikatan dengan asil Ko-A membentuk fosfatidat (1,2-
diasilgliserol fosfat). Fosfatidat dibantu fosfatidat fosfohidrolase menjadi
1,2 diasilgliserol. Dengan bantuan diasilgliserol asiltransferase (DGAT)
akan diubah menjadi triasilgliserol (Murray dkk, 2009).
Gambar. Gambaran singkat biosintesis trigliserid (Murray dkk, 2009)
15
2.2.4. Keadaan Klinis
Peningkatan TG : risiko tinggi aterosklerosis
Terjadi peningkatan bisa karena keturunan, DM, nefrosis, obstruksi
bilier, penyakit metabolik
2.2.5. Metode dan Prinsip Pemeriksaan
Gambar. Metode Enzim Trigliserida (Bishop, dkk, 2013)
2.2.6. Pengambilan dan Persiapan Sampel
Sampel yang diuji: serum dan plasma. Plasma: plasma Li-heparin dan
K2-EDTA.
Jangan gunakan sitrat, oksalat atau fluorida.
Puasa selama 10-12 jam sebelum darah diambil.
2.2.7. Penyimpanan Sampel
10 hari pada suhu 40C
3 bulan pada suhu -200c
16
2.2.8. Nilai Normal
Nilai normal kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan
trigliserid menurut National Cholesterol Education Program Adult Panel
III (NCEP ATP III) tahun 2001.
2.2.9. Interferensi
Ikterik: bila konsentrasi bilirubin 86 µmol/L atau 5 mg/dL.
Hemolisis bila konsentrasi hemoglobin 373 µmol/L atau 600 mg/dL.
Intosikasi asetaminofen menyebabkan hasil rendah palsu.
Obat: Ca-Dobesilate, L-alpha metildopa, levodopa, Fenilbutazon.
Asam aksorbat 2 mg/dL menyebabkan hasil redah palsu.
17
2.3 Pemeriksaan Lipoprotein
2.3.1. Defenisi Lipoprotein
Lipoprotein merupakan gabungan antara lipid dengan protein.
Lipoprotein merupakan transporter dalam aliran bagi kolesterol dan
trigliserida yang membentuk kompleks bersama apoprotein (fosfolipid
dan protein).
Gambar. Struktur Lipoprotein, (Bishop, dkk, 2013)
Ada 4 klas mayor dari lipoprotein plasma yang masing-masing tersusun atas
beberapa jenis lipid, yaitu:
1) Kilomikron
Kilomikron berfungsi sebagai alat transportasi trigliserid dari usus ke
jaringan lain, kecuali ginjal.
2) VLDL (very low - density lypoproteins)
VLDL mengikat trigliserid di dalam hati dan mengangkutnya menuju
jaringan lemak.
3) LDL (low - density lypoproteins)
LDL berperan mengangkut kolesterol ke jaringan perifer.
18
4) HDL (high - density lypoproteins)
HDL mengikat kolesterol plasma dan mengangkut kolesterol ke hati.
Gambar. Perbandingan komposisi penyusun 4 klas besar lipoprotein,
Murray 2003
Karakteristik lipoprotein menurut Bishop, dkk,2013 sebagai berikut :
2.3.2. Metabolisme Lipoprotein
Metabolisme lipoprotein dibagi atas tiga jalur (Adam, 2009) :
2.3.2.1. Jalur Metabolisme Eksogen Hasil akhir dari pencernaan lemak
yang berupa trigliserid dan kolesterol yang berada di usus halus
akan diserap ke dalam eritrosit mukosa usus halus. Trigliserid
19
akan diserap sebagai Free Fatty Acid (FFA) sedangkan kolestrol
sebagai kolesterol. Dalam usus halus FFA akan diubah kembali
menjadi trigliserid dan kolesterol akan teresterifikasi menjadi
kolesterol ester, kemudian keduanya bersama fosfolipid dan
apolipoprotein akan membentuk kilomikron. Kemudian
kilomikron akan masuk ke saluran limfe dan masuk ke dalam
aliran darah. Di dalam pembuluh darah, trigliserid dalam
kilomikron mengalami hidrolisi dibantu oleh enzim lipoprotein
lipase (LPL) menjadi FFA yang akan disimpan sebagai
trigliserid kembali di jaringan lemak. Kilomikron yang sudah
kehilangan sebagina besar trigliserid dinamakan kilomikron
remnant. Kilomikron rremnant yang mengandung kolesterol
ester akan dibawa ke hati.
2.3.2.2. Jalur Metabolisme Endogen Trigliserid dan kolesterol yang telah
disintesis di hati dan disekresi ke dalam sirkulasi sebagai VLDL
yang kemudian akan mengalami hidrolisis dengan bantuan
enzim LPL menjadi IDL. IDL juga akan mengalami hidrolisis
menjadi LDL. Sebagian dari VLDL, IDL dan LDL akan
mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. Sebagian dari
kolesterol yang ada di LDL akan dibawa ke hati dan jaringan
steroidogenik yang mempunyai reseptor untuk LDL. Sebagian
lagi dari LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap reseptor
scavenger-A di makrofag dan akan menjadi sel busa.
20
2.3.2.3. Jalur Reverse Cholesterol Transport HDL nascent di lepaskan
sebagai partikel kecil yang miskin kolestrol yang nantinya akan
mengambil kolestrtol dari makrofag, HDL nascent berubah
menjadi HDL dewasa bulat. Setelah mengambil kolesterol bebas
dari makrofag, kolesterol bebas akan diesterifikasi menjadi
kolesterol ester dibantu enzim lecithin cholesterol
acyltransferase (LCAT). Sebagian kolesterol ester yang dibaawa
HDL menuju ke hati dan ditangkap oleh reseptor scavenger B
type I dan sebagian lagi akan dipertukarkan dengan trigliserid
dari VLDL dan IDL yang dibantu cholesteeerol ester transfer
protein.
Gambar. Metabolisme Lipoprotein, Bishop, dkk (2013)
2.3.3. Sintesis Lipoprotein
Gambar. Ilustrasi peran masing-masing dari 4 klas besar lipoprotein, Murray, dkk,
2003
21
2.3.4. Keadaan Klinis
Pentingnya klinis lipid terutama dikaitkan dengan kontribusinya terhadap
penyakit jantung koroner (PJK). Sejumlah penelitian telah membuktikan
bahwa ketika kadar kolesterol total dan kolesterol LDL (LDL-C) tinggi,
kejadian dan prevalensi PJK juga tinggi. Berbeda dengan LDL-C,
peningkatan konsentrasi kolesterol HDL (HDL-C) telah terbukti
melindungi CHD baik pada penelitian epidemiologi maupun uji klinis.
Gambar. Faktor Resiko PJK (Bishop, dkk, 2013)
22
2.3.5. Metode dan Prinsip Pemeriksaan
Pemeriksaan HDL:
Gambar. Metode Pemeriksaan HDL (Cobas, 2017)
Pemeriksaan LDL:
1. Cara tidak langsung:
Formula Friedewald
Beta quantification
2. Cara langsung:
Enzimatik Kolorimetri
Formula Friedewald
LDL = [Total Kolesterol] – [HDL Kolesterol] – [Trigliserida] /5
23
Gambar. Metode Pemeriksaan LDL (Cobas, 2017)
2.3.6. Pengambilan dan Persiapan Sampel
Pemeriksaan HDL:
Serum : SST, PLAIN
Plasma: Li-heparin atau K2-EDTA
Sampel fasting dan non fasting
Pemeriksaan LDL:
Serum : SST, PLAIN
Plasma : Li-heparin, K2∕K3-EDTA plasma
Sampel fasting dan non-fasting dapat dipakai
2.3.7. Penyimpanan Sampel
HDL: Stabilitas: 7 hari pada suhu 2-80 C dan 30 hari pada suhu -70
0 C
LDL: Stabilitas : 7 hari pada suhu 2-80 C dan 1 tahun pada suhu -70
0 C
24
2.3.8. Nilai Normal
Nilai normal kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan
trigliserid menurut National Cholesterol Education Program Adult Panel
III (NCEP ATP III) tahun 2001.
2.3.9. Interferensi
HDL:
Gangguan fungsi hati gangguan metabolisme lipid negatif bias
pada HDL
Hemolisis, Ikterus,Lipemia tidak berpengaruh
Peningkatan asam lemak bebas dan protein terdenaturasi, peningkatan
imunoglobulin peningkatan palsu.
25
LDL:
Ikterus, hemolisis dan lipemia tidak berpengaruh secara signifikan
Fungsi hati abnormal menyebabkan bias negatif hasil LDL
26
DAFTAR PUSTAKA
Anonimous. 2017. COBAS. Vol 11.0 English.
Bishop M. L, dkk. 2013. Clinical Chemistry: Principles, Techniques, and
Correlations. USA.
Biol Res Nurs. Low-Density Lipoprotein Cholesterol, Apolipoprotein B, and Risk
of Coronary Heart Disease: From Familial Hyperlipidemia to Genomics.
2013;15:292-308
Carl A. B., dan David E. B. 2015. Tietz Fundamentals Of Clinical Chemistry And
Molecular Diagnostics, Seventh Edition. USA
Guyton AC, Hall JE, 1996, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi IX,
Penerjemah: Setiawan I, Tengadi LMAKA, Santoso A, Jakarta: EGC
Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW, 2003, Biokimia Harper, Edisi
XXV, Penerjemah Hartono Andry, Jakarta: EGC
Steven M. Haffner, David G, Orloff,Michael A. Proschan, D.J. Sanford Schwartz,
Christopher T. Sempos.Third Report of the Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III).2001: 1-27 2.