PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Keluhan utama pasien wanita yang pergi kedokter adalah :

1. Keputihan (leucorrhoe) atau infeksi genitalia.

2. Perdarahan pervaginam.

3. Tumor abdomen atau payudara.

4. Kehamilan.

Syarat pemeriksaan ginekologi

1. Dilakukan dalam ruangan tertutup untuk kepentingan “privacy”

2. Seorang asisten dokter (wanita) dan untuk anak perempuan

ditemani dengan ibunya.

3. Penerangan yang cukup disertai dengan peralatan pemeriksaan

ginekologi standar.

Perlengkapan pemeriksaan ginekologi standar

1. Meja periksa.

2. Lampu penerangan yang baik.

3. Kain penutup tubuh.

4. Sarung tangan.

5. Spekulum.

6. Cunam kapas.

7. Kateter.

8. Kapas sublimat / kapas disinfektan.

9. Gelas objek untuk pemeriksaan mikroskopik.

10. Spatula AYRE , “cytobrush” - alkohol 95% untuk

pemeriksaan papaniculoau

11. Kapas lidi untuk pemeriksaan gonorrhoe, trichomonas,

kandida.

12. Botol kecil dengan larutan fisiologis untuk pemeriksaan

segar trichomonas dan kandida.

13. Cunam porsio.

14. Sonde uterus.

15. Cunam biopsi , Mikro-kuret.

Posisi Penderita Pada Pemeriksaan Ginekologi :

1. Posisi Lateral : miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha

semi fleksi

2. Posisi Dorsal : Pasien berbaring telentang, Kedua sendi pada

dan sendi lutut semi fleksi. Kedua tungkai dalam keadaan

saling menjauh satu sama lain sehingga daerah perineum

terpapar. Bokong pasien diganjal dengan bantal.

3. Posisi Lithotomi : Pasien berbaring pada meja pemeriksaan

ginekologi. Bagian belakang kedua sendi lutut disangga oleh

penyangga kaki sehingga daerah perineum terpapar.

Gambar 1 . Posisi Lithotomi

Pada kasus anak-anak, posisi pemeriksaan :

Ibu dan anak berada di meja pemeriksaan ginekologi. Anak

dalam posisi setengah duduk dipeluk oleh ibu dari arah

belakang dan kedua sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan

semifleksi. Kedua tungkai bawah dalam keadaan terpisah satu

sama lain sehingga daerah perineum terpapar dengan baik.

Gambar 2. Posisi pemeriksaan ginekologi pada anak balita

Posisi Knee Chest

Gambar 3 Posisi Knee Chest

Jenis dan luasnya pemeriksaan ginekologi tergantung pada sejumlah

hal, namun selalu meliputi hal-hal sebagai berikut :

1. Anamnesa medik

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan panggul

4. Pap Smear

5. Biakan

6. Pemeriksaan Rectal

7. Pemeriksaan Urine.

8. Pemeriksaan sediaan “basah”

9. Mammogram

10. “Breast Self Examination”

11. Konsultasi.

12. Perencanaan perawatan penderita.

13. Pembuatan rekam medis.

Pada setiap pasien baru, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan

fisik akan memakan waktu yang lebih lama dibandingkan dengan

pasien yang sudah pernah saudara jumpai sebelumnya sehingga

saudara sudah mengenali dengan baik keadaan pasien yang

bersangkutan. Pada pasien ginekologi kunjungan ulang, pengambilan

anamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan secara terpusat pada

hal-hal tertentu.

Pemeriksaan Ginekologi dilakukan untuk menilai masalah kesehatan

khusus wanita dan sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin

atau atas indikasi adanya penyakit dengan gejala subklinis.

Pemeriksaan Ginekologi rutin harus dilakukan pada setiap wanita

dewasa secara periodik berdasarkan temuan klinis yang ada

sebelumnya

ANAMNESA MEDIK

Anamnesa medik meliputi hal-hal sebagai berikut :

1. Keluhan Utama

2. Riwayat penyakit

3. Medikasi

4. Riwayat obstetri-ginekologi

5. Riwayat haid

6. Riwayat kehamilan

7. Kontrasepsi

8. Riwayat seksual

9. Nutrisi / Gizi

10. Olahraga

11. Perasaan (mood)

KELUHAN UTAMA

Alasan kunjungan dapat berupa kunjungan ginekologi rutin,

ingin mendapatkan oral kontrasepsi atau karena

adanya “vaginal discharge”

Keluhan utama - KU hampir selalu dapat dituliskan dalam

sebuah kalimat yang merupakan jawaban atas pertanyaan :

Apa masalah ibu sehingga datang kepada saya hari ini ?

Letakkan “KU” pada status kunjungan dibagian paling atas

sehingga mudah dibaca dan tak terlupakan oleh saudara.

RIWAYAT PENYAKIT

1. Apa yang dirasakan mengganggu?

2. Sejak kapan?

3. Menetap, menjadi semakin berat atau ringan?

4. Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan?

5. Kapan pemeriksaan medik terakhir.

6. Pada kunjungan lanjutan :

1. Apa masalah anda setelah bertemu dengan saya beberapa waktu yang

lalu?

2. Bagaimana keadaan anda sekarang?

7. Pada kunjungan pertama perlu diperoleh keterangan atau

riwayat mengenai masalah medis, pembedahan atau alergi.

Di beberapa pusat pelayanan kesehatan tertentu, terdapat

kebiasaan dimana sebelum bertemu dengan dokter, pasien diminta

terlebih dahulu untuk mengisi formulir yang berupa daftar.

pertanyaan. Pada saat bertemu dengan dokter, dokter akan

mengklarifikasi jawaban yang diberikan oleh pasien.

RIWAYAT MEDIS

Obat yang selalu diminum secara teratur oleh pasien.

Secara tidak langsung dapat menjelaskan perihal masalah

kesehatan pasien secara umum.

Sejumlah terapi dapat memberikan dampak obstetrik atau

ginekologik ( terapi hormon – antibiotika) “

o Apakah sebelum ini , anda minum obat – obat tertentu dari dokter lain ?

RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

Jumlah kehamilan dan persalinan.

Riwayat haid.

Riwayat seksual.

Masalah ginekologi yang ada :

o Kelainan hasil Pap smear,

o Perdarahan pervaginam,

o Penyakit menular seksual

o dsb nya

RIWAYAT HAID

Catatan tentang periode haid.

Usia menarche – regularitas haid – durasi – banyaknya jumlah

perdarahan haid, PMS (kejang haid, meteorismus, nyeri

kepala), Dismenorea.

Catatan mengenai Periode Haid Terakhir :

o HPHT_________

o Usia Menarche______

o Haid regular/irregular

o Lama haid_____ hari

RIWAYAT KEHAMILAN

Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta

persalinan

o G = jumlah kehamilan yang pernah dialami.

o P = jumlah anak yang dilahirkan.

o Ab = jumlah abortus.

Kebiasaan yang sangat baik untuk mengetahui nama masing-

masing anak yang hidup untuk personalisasi pelayanan,

sebagai upaya untuk membahas hal-hal yang tidak terlampau

berat serta untuk mengurangi kecemasan pasien.

KONTRASEPSI

Menanyakan mengenai metode kontrasepsi dapat membuka topik

diskusi mengenai masalah seksual yang mengganggu pasien.

Kontrasepsi__________________________________

Bila pasien menjawab “tidak”, perlu dipertanyakan lebih

lanjut mengapa hal itu terjadi:

o Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual

o Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara

yang berbeda.

o Pasien menginginkan kehamilan.

o Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang

jelas.

o Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau

suaminya.

RIWAYAT SEKSUAL

Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual

secara terinci tergantung pada keluhan utama dan situasi

klinis tertentu.

Pada beberapa kasus, penjelasan mengenai riwayat seksual

terinci tidak terlalu penting dan dapat diabaikan.

Pada kasus lain, riwayat seksual secara terinci mutlak

diperlukan dan pertanyaan antara lain meliputi :

o Usia hubungan seksual pertama kali.

o Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal,

manual).

o Frekuensi aktivitas seksual dan aktivitas seksual

terahir.

o Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.

o Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)

o Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan

wanita).

o Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri

lubrikasi, orgasmus).

o Perhatian mengenai masalah seputar seksual.

NUTRISI

Perhatikan status gizi secara umum dengan mengukur tinggi

dan berat badan

Untuk pasien dengan status nutrisi seimbang, pemberian

suplemen perlu dipertimbangkan dengan baik.

Pada pasien yang menginginkan kehamilan diberikan asam folat

400 ug/hari per oral.

Pertanyaan berikut diperkirakan dapat membantu dokter :

1. “Bagaimana selera makan anda, seimbangkah gizi makanan anda ?"

2. “apakah anda mengkonsumsi vitamin?"

OLAH RAGA

Olah raga teratur perlu bagi kesehatan fisik dan psikis.

Olah raga harus cukup memadai sehingga menyebabkan

berkeringat, umumnya dilakukan selama 20 menit beberapa kali

seminggu.

MOOD – PERASAAN

Depresi merupakan masalah yang sering dialami oleh wanita.

Berbicara dengan pasien dapat menilai bagaimana sebenarnya

“mood” pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik umum :

a. Kesan umum : tampak sakit, kompos mentis, anemia, ikterus.

b. Kesadaran – komunikasi personal - tekanan darah – nadi –

frekuensi nafas – suhu badan.

c. Pemeriksaan jantung dan paru

Gambar 4. Pemeriksaan paru

Gambar 5. Pemeriksaan bising jantung di lokasi katub jantung

Pemeriksaan paru :

o Wheezing : asthma bronchiale ?

o Penurunan suara nafas atau rhonci halus : pneumonia

atau gagal jantung ?

o Beberapa kelainan suara nafas akan hilang bila pasien

diminta untuk batuk atau menarik nafas panjang.

o Dengarkan suara nafas paru kiri dan kanan. Asimetri

dari suara nafas paru kiri dan kanan mengarah pada

kecurigaan adanya kelainan.

Pemeriksaan jantung :

o Perhatikan regularitas irama jantung.

o Dengarkan suara jantung diatas katub aorta, pulmonal,

tricuspid dan mitral : apakah terdapat suara yang

abnormal?

o Kehamilan adalah suatu “hyperdynamic state” sehingga

cenderung terdapat peningkatan aliran darah melewati

katub jantung yang dapat menimbulkan suara bising

jantung yang “abnormal”.

o Bila terdapat kecurigaan, konsultasikan lebih lanjut

pada dokter ahli penyakit jantung.

d. Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu ( kelenjar

thyroid, kelenjar getah bening leher dsb nya).

Banyak ahli ginekologi yang secara rutin memeriksa keadaan

kelenjar thyroid ( pembesaran, pembengkakan, benjolan kecil)

Penyakit thyroid lebih sering mengenai wanita dan meningkat

dengan semakin bertambahnya usia.

Beberapa gangguan haid berkaitan dengan disfungsi tiroid.

Gambar 6. Pemeriksaan kelenjar tiroid

Gambar 7. Dua buah lobus kelenjar thyroid, menyatu pada garis

tengah dibawah kartilago krikoid membesar kearah atas pada kedua

sisi trachea

Pemeriksaan khusus ginekologi :

a. Abdomen :

Inspeksi abdomen :

o Pembesaran perut kearah depan yang berbatas jelas

umumnya disebabkan oleh kehamilan atau tumor.

o Pembesaran perut kearah samping umumnya terjadi pada

asites.

o Striae, jaringan parut, peristaltik.

Palpasi abdomen :

o Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan

atau rectum terlebih dahulu.

o Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan

dalam keadaan santai.

o Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak

tangan berikut jari-jari dalam keadaan rapat yang

dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahan-lahan

dan kemudian diteruskan kesemua bagian abdomen dengan

tekanan yang meningkat secara bertahap.

Melalui pemeriksaan ini ditentukan apakah :

Terdapat “defance muscular” akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum

yang lain.

Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas.

Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak

tangan kanan dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam

cavum abdomen.

Bila dijumpai adanya masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebih

lanjut mengenai :

Perkusi abdomen :

Bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat

ditentukan apakah pembesaran perut tersebut disebabkan oleh

cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor.

Auskultasi abdomen

o Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan

(dengan mencari denyut jantung janin).

o Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik).

o Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan.

b. Genitalia eksterna

1. Inspeksi genitalia eksterna :

2. Pada posisi lithotomi, genitalia eksterna dapat dilihat

dengan jelas

3. Keadaan vulva bagian luar:

o Kotor atau bersih, keadaan rambut pubis.

o Terdapat ulkus, pembengkakan.

o Cairan yang keluar dari vulva : pus, darah, leucorrhoe

o Palpasi daerah genitalia eksterna

Gambar 8. Pemeriksaan

kelenjar Bartholine

Gambar 9. Kelenjar Bartholine

c. Vaginal toucher

Didahului dengan inspeksi dan pemeriksaan inspekulo untuk

melihat keadaan permukaan vagina dan servik serta fornix

vaginae

Gambar 10 Posisi spekulum

dalam vagina

Tehnik pemasangan spekulum :

1. Penjelasan pada pasien terlebih dulu mengenai prosedur

pemeriksaan inspekulo dan manfaat dari pemeriksaan ini

2. Pasien diminta persetujuannya untuk pemeriksaan inspekulo

3. Pastikan bahwa pasien sudah mengosongkan vesika urinaria dan

atau rectum

4. Pasien berada pada posisi lithotomi

5. Kenakan sarung tangan

6. Persiapkan spekulum bi-valve yang sesuai, atur katub dan

tuas sehingga spekulum siap digunakan.

7. Hangatkan spekulum bi-valve dengan ukuran yang sesuai dan

bila perlu beri lubrikasi

8. Pisahkan labia dengan ujung jari telunjuk dan ibu jari

tangan kiri dari sisi atas

9. Spekulum bi-valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina

dalam posisi miring menjauhi dinding vagina sebelah depan

dan meatus urtehrae eksternus (gambar11 )

10. Setelah berada didalam vagina, spekulum diputar 900 dan

diarahkan pada fornix posterior

11. Setelah mencapai fornix posterior, tuas spekulum

ditekan sehingga spekulum terbuka secara optimal (kedua

bilah saling menjauh) dan portio terpapar dengan

baik. (gambar 12 )

12. Lakukan pengamatan pada porsio dan fornix vaginae

dengan baik. Lepaskan tuas spekulum, tarik keluar spekulum

perlahan-lahan sambil diputar secara bertahap sejauh 900.

Lakukan pengamatan pada keadaan permukaan vagina saat

menarik keluar spekulum (gambar 13 )

13. Spekulum dikeluarkan pada posisi vertikal seperti pada

saat dimasukkan.

Gambar 11. Pemasangan spekulum secara miring kedalam introitus

vaginae

Gambar 12. Setelah mencapai fornix posterior, gagang spekulum

diputar tegak lurus searah jarum jam dan spekulum dibuka untuk

memaparkan portio

Gambar 13. Setelah mencapai fornix posterior , spekulum diputar

sehingga dapat dilakukan pengamatan pada fornix dan Porsio

Setelah melakukan pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan diteruskan

dengan pemeriksaanvaginal toucher untuk melakukan :

Perabaan vagina :

o Keadaan himen.

o Keadaan introitus vaginae.

o Keadaan dinding vagina.

o Perabaan pada cavum Douglassi.

Perabaan servik : dikerjakan secara sistematis untuk

menentukan :

o Arah menghadap dan posisi dari porsio uteri.

o Bentuk, besar dan konsistensi servik.

o Keadaan kanalis servikalis (terbuka atau tertutup).

Gambar 14. Servik uteri dan struktur genitalia interna

Perabaan corpus uteri

o Letak

o Bentuk

o Besar

o Konsistensi

o Permukaan

o Mobilitas dengan jaringan sekitarnya

Gambar 15

Dua jari tangan dimasukkan kedalam vagina sampai fornix anterior

Tangan luar mencekap bagian belakang uterus dan diarahkan dari

posterio ke anterior

Untuk melakukan evaluasi pada uterus, pemeriksaan dilakukan

secara bimanual.

Perabaan uterus sulit dilakukan pada kasus:

o Uterus retroversio fleksio, perabaan uterus agak sulit

oleh karena pencekapan uterus tak dapat berlangsung

secara baik.

o Pasien obese, evaluasi uterus secara palpasi sulit

dilakukan.

o Vesika urinaria yang terlampau penuh.

Perabaan adneksa dan parametrium:

o Pemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat

dilakukan bila palpasi uterus sudah dapat dilakukan

dengan baik.

o Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak

dapat diraba.

o Tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar

pada pasien kurus atau pada tumor ovarium / kelainan

tuba (hidrosalphynx) yang cukup besar.

3. Pemeriksaan lain-lain :

a. Rectal toucher : dikerjakan pada

o Virgin

o Pasien yang mengaku “belum pernah bersetubuh”

o Kelainan bawaan (atresia himenalis atau atresia

vaginalis)

o Wanita diatas usia 50 tahun

Gambar 16. Pemeriksaan rekto abdominal

b. Recto vaginal toucher :

Pemeriksaan rectovaginal dikerjakan untuk menilai keadaan

septum rectovaginalis.

Penebalan dinding vagina dan infiltrasi karsiona rektum

lebih mudah ditentukan dengan pemeriksaan rectovaginal.

c. Pemeriksaan laboratorium

1. Pemeriksaan diagnostik sederhana yang dapat dikerjakan

secara poliklinis (di kamar periksa) :

1. Sediaan basah :

1. Untuk melihat penyebab dari fluor albus

2. Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas

objek dan campur dengan KOH , kemudian tutup

dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop

( pemeriksaan benang hyphae pada candida)

3. Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas

objek dan campur dengan NaCl 0.9% , kemudian tutup

dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop

(pemeriksaan gerakan trichomonas dan vaginosis

bakterial)

2. Pap smear :

1. Lakukan semua prosedur pemeriksaan inspekulo

diatas , kecuali penggunaan bahan lubrikasi

2. Pengambilan pertama dengan spatula Ayre (terbuat

dari kayu)

3. Pengambilan berikutnya dengan menggunakan

cytobrush

4. Usapkan sediaan pada gelas pemeriksa secara tipis

5. Fiksasi sediaan yang sudah diusapkan pada gelas

pemeriksa dengan alkohol 90% (atau hair spray)

sebelum sediaan mengering

6. Segera kirimkan sediaan pap smear ke laboratorium

medis yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan

pap smear.

7. Laboratorium akan memberikan jawaban mengenai

hasil pemeriksaan terhadap sediaan yang saudara

kirimkan dengan klasifikasi sitologis atau

klasifikasi Bethesda

3. Pemeriksaan laboratorium :

1. Pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis

2. Pada kasus dengan dugaan sifilis dapat diminta

pemeriksaan VDRL

3. Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas

4. Pemeriksaan tes kehamilan

5. Pemeriksaan hormonal pada kasus dengan gangguan

endokrin :

1. FSH-folicle stimulating hormone

2. LH-Luteinizing hormone

3. Estrogen

d. Pemeriksaan tambahan lain :

1. Ultrasonografi : dapat dikerjakan transabdominal atau

transvaginal

2. Histerosalfingografi : dengan pemberian cairan kontras,

keadaan cavum uteri , tuba falopii dapat diamati untuk

melihat adanya patensi tuba falopii

3. Sonohisterografi : modifikasi pemeriksaan ultrasonografi

dengan memasukkan cairan kedalam cavum uteri sehingga

keadaan cavum uteri dapat dilihat.

4. Kolposkopi : digunakan untuk melihat servik secara langsung.

5. Histeroskopi : digunakan untuk melihat keadaan dalam cavum

uteri dan melakukan tindakan – tindakan pembedahan tertentu.

6. Fern Tes : untuk melihat adanya ovulasi. Gambaran daun pakis

pada lendir servik menunjukkan adanya efek estrogen tanpa

dipengaruhi progeteron. Gambaran daun pakis tidak terlihat

pada masa ovulasi.

7. Schiller tes : Untuk deteksi lesi prekanker. Lesi prakanker

tidak mengandung glikogen sehingga tak dapat menyerap

larutan lugol yang dibubuhkan

8. Kuldosintesis : pemeriksaan untuk menentukan adanya cairan

dalam cavum douglassi

Gambar 17Kuldosintesis

9. Biopsi

Biopsi dapat dilakukan pada vulva-vagina atau servik

Pada endometrium biopsi dapat dilakukan dengan D & C atau menggunakan metode

“kuretase fraksional”.

Gambar 18

Biopsi endometrium (fractional curettage)

10. Computed Tomography ( CT-scan)

Tehnik diagnostik dengan menggunakan bayangan 2 dimensi yang

memiliki resolusi tinggi.

11. Magnetic Resonance Imaging ( MRI)

Tehnik yang menggunakan absorsi dari pancaran gelombang radio

yang berasal dari perangkat Magnetic Resonance Imaging.