1 Farmer’s Lung Disease  Pengertian

Farmer’s Lung Dissease adalah penyakit paru pada para petani padi dangandum, akibat paparan debu jerami. Jamur Thermophillic actinomycetesvulgaris yang terdapat pada jerami yang sedang membusuk. Gambaran Klinis

Gejala muncul setelah 4-8 jam sesudah paparan: batuk, sesak nafas tanpamengi, demam, menggigil, diaforesis (berkeringat), malaise, mual, dansakit kepala.  Pemeriksaan fisik: takikardia, takipnea, sianosis, ronki basahdi basal.

Gejala menetap 12-18 jam dan menghilang apabila paparan terhenti.Serangan berulang dapat disertai dengan kenaikan Hb, leukositosis, dankenaikan teter antibodi terhadap antigen.  Foto Thorax Pada penyakit yang ringan foto thorax tampak normal. Pada penyakit yang berat terdapat dua gambaran:1.Gambaran nodul-nodul kecil yang batasnya tidak jelas.2.Bayangan berawan di interstitial kedua paru. Perubahan Parameter Faal Paru

 Nilai KEP dan VEP menurun. Arus puncak ekspirasi (APE) dan komplaiens paru menurun.Rasio ventilasi/perfusi terganggu.Kapasitas difusi menurun dan hipoksemia. Tatalaksana Menghindari paparan debu.

Akut : kortikosteroid untuk mempercepat resolusi.Kronis: mengurangi atau menghilangi gejala.

2. Bagasossis

Bagasossis adalah penyakit paru pada petani atau pekerja pabrik tebu atau pabrik

kertas yang mendapat paparan sisa atau debu batang tebu (bagasse). Yang

berperan terhadap timbulnya penyakit ini adalah Thermophilic actinomycetes

sacchari yang hidup subur pada alas batang tebu. Bagassosis termasuk ke dalam

penyakit pneumonitis hipersensitif akibat inhalasi debu organis yang

menimbulkan reaksi sensitisasi pada tubuh yang terpapar.

Etiologi

Secara umum, untuk terjadinya sensitivitas dan penyakit ini, pemaparan terhadap

alergen harus terjadi secara terus menerus dan sering.Penyakitakut bisa terjadi

dalam waktu 4-6 jam setelah pemaparan, yaitu pada saat penderita keluar dari

daerah tempat ditemukannya alergen. Penyakit kronik disertai perubahan pada foto

rontgen dada bisa terjadi pada pemaparan jangka panjang. Penyakit kronik bisa

menyebabkan terjadinya fibrosis paru (pembentukan jaringan parut pada paru).

Gangguan saluran pernafasan akibat inhalasi dipengaruhi oleh berbagai faktor

antara lain:

a. Faktor antigen itu sendiri

Yaitu ukuran partikelnya, daya larut, konsentrasi, sifat kimiawi, lama

perjalanan dan faktor individu berupa mekanisme pertahanan selain itu faktorfaktor

yang menyebabkan timbulnya gangguan paru dapat berupa jenis debu,

ukuran partikel, konsentrasi partikel, lama pajanan, dan kerentanan individu.

Tingkat kelarutan debu pada air, kalau debu larut dalam air, bahan dalam debu

larut dan masuk pembuluh darah kapiler alveoli. Bila debu tidak mudah larut

tetapi ukurannya kecil maka partikel-partikel tersebut dapat masuk ke dinding

alveoli. Konsentrasi debu, makin tinggi konsentrasinya makin besar

kemungkinan menimbulkan keracunan. Jenis debu dalam hal ini ada dua (2)

macam yaitu organik ( tebu/ kulit tebu), dan debu anorganik ( yang berasal dari

mesin penggilingan tebu).

b. Masa kerja

Masa kerja menunjukkan suatu masa berlangsungnya kegiatan seseorang dalam

waktu tertentu. Seseorang yang bekerja di lingkungan industri yang

menghasilkan debu akan memiliki resiko gangguan kesehatan. Makin lama

seseorang bekerja pada tempat yang mengandung debu akan makin tinggi

resiko terkena gangguan kesehatan, terutama gangguan saluran pernafasan.

Debu yang terhirup dalam konsentrasi dan jangka waktu yang cukup lama akan 6

membahayakan. Akibat penghirupan debu, yang langsung akan kitarasakan

adalah sesak, bersin, dan batuk karena adanya gangguan pada saluran

pernafasan. Paparan debu untuk beberapa tahun pada kadar yang rendah tetapi

di atas batas limit paparan menunjukkan efek toksik yang jelas.

c. Umur

Umur merupakan salah satu karateristik yang mempunyai resiko tinggi terhadap

gangguan paru terutama yang berumur 40 tahun keatas, dimana kualitas paru

dapat memburuk dengan cepat. Faktor umur berperan penting dengan kejadian

penyakit dan gangguan kesehatan. Hal ini merupakan konsekuensiadanya

hubungan faktor umur dengan : potensi kemungkinan untuk terpapar terhadap

suatu sumber infeksi, tingkat imunitas kekebalan tubuh, aktivitas fisiologis

berbagai jaringan yang mempengaruhi perjalanan penyakit seseorang.

Bermacam-macam perubahan biologis berlangsung seiring dengan

bertambahnya usia dan ini akan mempengaruhi kemampuan seseorang dalam

bekerja.

d. Alat pelindung diri

Alat pelindung diri adalah perlengkapan yang dipakai untuk melindungi pekerja

terhadap bahaya yang dapat mengganggu kesehatan yang ada di lingkungan

kerja. Alat yang dipakai disini untuk melindungi sistem pernapasan dari

partikel-partikel berbahaya yang ada di udara yang dapat membahayakan

kesehatan. Perlindungan terhadap sistem pernapasan sangat diperlukan terutama

bila tercemar partikel-partikel berbahaya, baik yang berbentukgas, aerosol,

cairan, ataupun kimiawi. Alat yang dipakai adalah masker, baikyang terbuat

dari kain atau kertas wol.7

e. Riwayat merokok

Riwayat merokok merupakan faktor pencetus timbulnya gangguan pernapasan,

karena asap rokok yang terhisap dalam saluran nafas akan mengganggu lapisan

mukosa saluran napas. Dengan demikian akan menyebabkan munculnya

gangguan dalam saluran napas. Merokok dapat menyebabkan perubahan

struktur jalan nafas. Perubahan struktur jalan nafas besar berupa hipertrofi dan

hiperplasia kelenjar mukus. Sedangkan perubahan struktur jalannafas kecil

bervariasi dari inflamasi ringan sampai penyempitan dan obstruksi jalan nafas

karena proses inflamasi, hiperplasia sel goblet dan penumpukansekret

intraluminar. Perubahan struktur karena merokok biasanya di hubungkan

dengan perubahan/kerusakan fungsi. Perokok berat dikatakan apabila

menghabiskan rata-rata dua bungkus rokok sehari, memiliki resiko

memperpendek usia harapan hidupnya 0,9 tahun lebih cepat ketimbang perokok

yang menghabiskan 20 batang rokok sehari.

f. Riwayat penyakit

Riwayat penyakit merupakan faktor yang dianggap juga sebagai pencetus

timbulnya gangguan pernapasan, karena penyakit yang di derita seseorang akan

mempengaruhi kondisi kesehatan dalam lingkungan kerja. Apabilaseseorang

pernah atau sementara menderita penyakit sistem pernafasan, maka akan meningkatkan resiko timbulnya penyakit sistem pernapasan jika terpapar debu.

Patogenesis

Patogenesis dari bagassosis bergantung kepada intensitas, frekuensi dan durasi

terhadap paparan antigen dan respon tubuh pejamu terhadap antigen. Cellmediated

immune responses dan humoral tampaknya berperan dalam

pathogenesis penyakit ini. Reaksi yang paling dini (akut) ditandai dengan

peningkatan lekosit polimorfonuklear (PMN) di dalam alveoli dan saluran nafas

kecil. Lesi dini ini diikuti oleh masuknya sel-sel mononuklearke dalam paru dan8

membentuk granuloma-granulama yang merupakan hasil dari reaksi

hipersensitivitas tipe lambat yang klasik (T cell mediated) terhadap inhalasi

berulang antigen.

Gambaran Klinis

Gambaran klinis bagassosis diklasifikasi kedalam 3 bentuk yaitu akut, subakut,

dan kronik.

Pada bentuk akut, gejala muncul 4-8 jam sesudah paparan pada individu yang

sensitive, yaitu timbul gejala seperti infeksi paru akut : batuk, sesa napas tanpa

mengi, demam, menggigil, berkeringat, malaise, mual dan sakit kepala. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan takikardia, takipnea, sianosis, ronki basah di basal

kedua paru. Gejala tersebut umumnya menetap selama 12-18 jam dan menghilang

secara spontan bila paparan terhenti.

Pada penyakit yang ringan gambaran foto toraks masih normal. Pada penyakit

yang berat bisa ditemukan dua bentuk gambaran radiologis. Bentuk pertama :

tampak gambaran nodul-nodul kecil terpencar di kedua lapangan paru dan agak

kurang pada bagian apek dan basal. Nodul-nodul tersebut ukurannya bervariasi

dari satu sampai beberapa millimeter, dengan batas tidak tegas. Bentuk kedua

tampak bayangan berawan di interstitial kedua paru. Bila paparan telah terhenti

kelainan foto toraks dapat kembali normal dalam beberapa minggu.

Pada pasien periode akut yang tanpa gejala biasanya mempunyai faal paru

normal. Umumnya sesudah terjadi paparan bagi pasien yang sensitive akan terjadi

perubahan faal paru pada 8-12 jam kemudian. Perubahan yang terjadi adalah nilai

KVP dan VEP1 menurun, arus puncak ekspirasi (APE) paru menurun, rasio

ventilasi/perfusi terganggu, kapasitas difusi menurun dan hipoksemia.9

Pada bentuk subakut/intermiten, penderita secara bertahap mengalami batuk,

dispneu, anoreksi, dan penurunan berat badan yang berlangsung beberapa hari

sampai berminggu-minggu, serta adanya riwayat serangan yang berulang

sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sama seperti pada bentuk akut

tetapi kurang berat dan berlangsung lebih lama.

Pada bentuk kronik, penderita biasanya jarang menyampaikan adanya serangan

episode akut, gejala yang muncul berupa batuk, dispneu progresif, fatique, dan

penurunan berat badan. Biasanya fatique dan penurunan berat badan merupakan

hal yang prominen pada bentuk kronik. Penghentian dari paparanmemberikan

hasil perbaikan klinis yang sedikit. Pada pemeriksaan fisik penderita tampak

kurus, takipneu, distress respirasi, ronkhi inspirasi pada bagian paru bawah. Pada

beberapa pasien menyerupai bronchitis kronis dan bila paparan terus berlangsung

akan mendatangkan kondisi penyakit menjadi irreversible (fibrosis paru).

Tatalaksana

Tindakan yang paling efektif untuk tidak terkena penyakit adalah menghindari

paparan antigen. Bila tidak mungkin menghilangkan antigen makapasien

dipindahkan tempat kerjanya ditempat yang tidak ada paparan antigen. Edukasi

pada populasi yang berisiko dapat membantu pengenalan dini gejala dan dapat

dilakukan usaha-usaha preventif.

Pengobatan dengan kortikosteroid menunjukkan adanya perbaikan klinik yang

lebih cepat dalam hal fungsi paru. Prednison diberikan dengan dosis 1

mg/kgBB/hari selama 7-14 hari kemudian diturunkan perlahan selama 2-6

minggu.

3. SKIN PRICK TEST

DEFINISI

Skin Prick Test adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat

diagnosis yang banyak digunakan oleh para klinisi untuk

membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mastosit

kulit. Terikatnya IgE pada mastosit ini menyebabkan keluarnya

histamin dan mediator lainnya yang dapat menyebabkan

vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah

akibatnya timbul flare/kemerahan dan wheal/bentol pada kulit

tersebut

Jenis Tes Kulit

Macam tes kulit untuk mendiagnosis alergi :1

- Puncture, prick dan scratch test biasa dilakukan untuk

menentukan alergi oleh karena alergen inhalan, makanan

atau bisa serangga.

- Tes intradermal biasa dilakukan pada alergi obat dan

alergi bisa serangga

- Patch test (epicutaneus test) biasanya untuk melakukan tes

pada dermatitis kontak

Kelebihan Skin Prick Test dibanding Test Kulit yang lain : 2

a. karena zat pembawanya adalah gliserin maka lebih stabil

jika dibandingkan dengan zat pembawa berupa air.

b. Mudah dialaksanakan dan bisa diulang bila perlu.

c. Tidak terlalu sakit dibandingkan suntik intra dermal

d. Resiko terjadinya alergi sistemik sangat kecil, karena

volume yang masuk ke kulit sangat kecil.

e. Pada pasien yang memiliki alergi terhadap banyak

alergen, tes ini mampu dilaksanakan kurang dari 1 jam.

Indikasi Skin Prick Test

Tujuan Tes Kulit pada alergi:

Tes kulit pada alergi ini untuk menentukan macam alergen

sehingga di kemudian hari bisa dihindari dan juga untuk

menentukan dasar pemberian imunoterapi.1

Indikasi Tes Cukit ( Skin Prick Test ) : 4

o Rinitis alergi : Apabila gejala tidak dapat dikontrol

dengan medikamentosa sehingga diperlukan kepastian untuk

mengetahui jenis alergen maka di kemudian hari alergen

tsb bisa dihindari.

o Asthma : Asthma yang persisten pada penderita yang

terpapar alergen (perenial).

o Kecurigaan alergi terhadap makanan. Dapat diketahui

makanan yang menimbulkan reaksi alergi sehingga bisa

dihindari.

o Kecurigaan reaksi alergi terhadap sengatan serangga.

Faktor-faktor yang mempengaruhi skin testFaktor-faktor yang mempengaruhi skin test

1. Area tubuh tempat dilakukannya tes

2. Umur

3. Sex

4. Ras

5. Irama sirkardian

6. Musim

7. Penyakit yang diderita

8. Obat-obatan yang dikonsumsi

PELAKSANAAN

a. Persiapan Tes Cukit ( Skin Prick Test)

Sebagai dokter pemeriksa kita perlu menanyakan riwayat

perjalanan penyakit pasien, gejala dan tanda yang ada yang

membuat pemeriksa bisa memperkirakan jenis alergen, apakah

alergi ini terkait secara genetik dan bisa membedakan apakah

justru merupakan penyakit non alergi, misalnya infeksi atau

kelainan anatomis atau penyakit lain yang gambarannya

menyerupai alergi. 4

Persiapan Tes Cukit :1,4

1. Persiapan bahan/material ekstrak alergen.

o gunakan material yang belum kedaluwarsa

o gunakan ekstrak alergen yang terstandarisasi

2. Pesiapan Penderita :

o Menghentikan pengobatan antihistamin 5-7 hari

sebelum tes.

o Menghentikan pengobatan jenis antihistamin generasi

baru paling tidak 2-6 minggu sebelum tes.

o Usia : pada bayi dan usia lanjut tes kulit kurang

memberikan reaksi.

o Jangan melakukan tes cukit pada penderita dengan

penyakit kulit misalnya urtikaria, SLE dan adanya

lesi yang luas pada kulit.

o Pada penderita dengan keganasan,limfoma,

sarkoidosis, diabetes neuropati juga terjadi

penurunan terhadap reaktivitas terhadap tes kulit

ini.

Daftar Obat-obatan yang dapat mempengaruhi tes kulit sehingga

harus dibebaskan beberapa hari sebelumnya :2

Anti histamin

generasi I

Dibebaskan

klorfenir

amin

1-3 hari

klemastin 1-10 hari

ebastin 3-10 hari

hidroksis

in

1-10 hari

ketotifen 3-10 hari

mequisati

n

3-10 hari

Antihistamin

generasi II

setirisin

loratadin

3-10 harifeksofena

din

deslorata

din

astemizole 6 minggu

antidepresan Imipramin

10 hariFenotiazi

ne

Kortikosteroid

jangka pendek< 1 minggu

Cimetidin juga

mempengaruhi

tes kulitRanitidin

Kromolin tidak

mempengaruhi

tes kulit.B 2 adrenergik

agonis

Teofilin

3. Persiapan pemeriksa :

o Teknik dan ketrampilan pemeriksa perlu dipersiapan

agar tidak terjadi interpretasi yang salah akibat

teknik dan pengertian yang kurang difahami oleh

pemeriksa.

o Ketrampilan teknik melakukan cukit

o Teknik menempatkan lokasi cukitan karena ada tempat2

yang reaktifitasnya tinggi dan ada yang rendah.

Berurutan dari lokasi yang reaktifitasnya tinggi

sampai rendah : bagian bawah punggung > lengan atas

> siku > lengan bawah sisi ulnar > sisi radial >

pergelangan tangan.

b. Prosedur Tes Cukit :

Tes Cukit ( Skin Prick Test ) seringkali dilakukan pada bagian

volar lengan bawah. Pertama-tama dilakuakn desinfeksi dengan

alkohol pada area volar, dan tandai area yang akan kita tetesi

dengan ekstrak alergen. Ekstrak alergen diteteskan satu tetes

larutan alergen ( Histamin/ Kontrol positif ) dan larutan

kontrol ( Buffer/ Kontrol negatif)menggunakan jarum ukuran 26

½ G atau 27 G atau blood lancet.

Kemudian dicukitkan dengan sudut kemiringan 45 0 menembus

lapisan epidermis dengan ujung jarum menghadap ke atas tanpa

menimbulkan perdarahan. Tindakan ini mengakibatkan sejumlah

alergen memasuki kulit. Tes dibaca setelah 15-20 menit dengan

menilai bentol yang timbul.

c.c. Mekanisme Reaksi pada Skin TestMekanisme Reaksi pada Skin Test

Dibawah permukaan kulit terdapat sel mast, pada sel mast

didapatkan granula-granula yang berisi histamin. Sel mast ini

juga memiliki reseptor yang berikatan dengan IgE. Ketika

lengan IgE ini mengenali alergen (misalnya house dust mite) maka

sel mast terpicu untuk melepaskan granul-granulnya ke jaringan

setempat, maka timbulah reaksi alergi karena histamin berupa

bentol (wheal) dan kemerahan

A

B

CC

Gambar 1. A. Cara menandai ekstrak alergen yang diteteskan

pada lengan

B. Sudut melakukan cukit pada kulit dengan

lancet

C. Contoh reaksi hasil positif pada tes

cukit

INTERPRETASI SKIN PRICK TEST :

Untuk menilai ukuran bentol berdasarkan The Standardization

Committee of Northern (Scandinavian) Society of Allergology dengan

membandingkan bentol yang timbul akibat alergen dengan bentol

positif histamin dan bentol negatif larutan kontrol. Adapun

penilaiannya sebagai berikut :

- Bentol histamin dinilai sebagai +++ (+3)

- Bentol larutan kontrol dinilai negatif (-)

- Derajat bentol + (+1) dan ++(+2) digunakan bila bentol

yang timbul besarnya antara bentol histamin dan larutan

kontrol.

- Untuk bentol yang ukurannya 2 kali lebih besar dari

diameter bento histamin dinilai ++++ (+4).

Di Amerika cara menilai ukuran bentol menurut Bousquet (2001)

seperti dikutip Rusmono sebagai berikut :1,3

- 0 : reaksi (-)

- 1+ : diameter bentol 1 mm > dari kontrol (-)

- 2+ : diameter bentol 1-3mm dari kontrol (-)

- 3+ : diameter bentol 3-5 mm > dari kontrol (-)

- 4+ : diameter bentol 5 mm > dari kontrol (-) disertai

eritema.

Tes kulit dapat memberikan hasil positif palsu maupun

negatif palsu karena tehnik yang salah atau faktor

material/bahan ekstrak alergennya yang kurang baik.

Jika Histamin ( kontrol positif ) tidak menunjukkan

gambaran wheal/ bentol atau flare/hiperemis maka interpretasi

harus dipertanyakan , Apakah karena sedang mengkonsumsi obat-

obat anti alergi berupa anti histamin atau steroid. Obat

seperti tricyclic antidepresan, phenothiazines adalah sejenis

anti histamin juga. 6

Hasil negatif palsu dapat disebabkan karena kualitas dan

potensi alergen yang buruk, pengaruh obat yang dapat

mempengaruhi reaksi alergi, penyakit-penyakit tertentu,

penurunan reaktivitas kulit pada bayi dan orang tua, teknik

cukitan yang salah (tidak ada cukitan atau cukitan yang

lemah ).1 Ritme harian juga mempengaruhi reaktifitas tes kulit.

Bentol terhadap histamin atau alergen mencapai puncak pada

sore hari dibandingkan pada pagi hari, tetapi perbedaan ini

sangat minimal.

Hasil positif palsu disebabkan karena dermografisme,

reaksi iritan, reaksi penyangatan (enhancement) non spesifik

dari reaksi kuat alergen yang berdekatan, atau perdarahan

akibat cukitan yang terlalu dalam.

Dermografisme terjadi pada seseorang yang apabila hanya

dengan penekanan saja bisa menimbulkan wheal/bentol dan

flare/kemerahan. Dalam rangka mengetahui ada tidaknya

dermografisme ini maka kita menggunakan larutan garam sebagai

kontrol negatif. Jika Larutan garam memberikan reaksi positif

maka dermografisme.

Semakin besar bentol maka semakin besar sensitifitas

terhadap alergen tersebut, namun tidak selalu menggambarkan

semakin beratnya gejala klinis yang ditimbulkan. Pada reaksi

positif biasanya rasa gatal masih berlanjut 30-60 menit

setelah tes.

Tes Cukit untuk alergen makanan kurang dapat diandalkan

kesahihannya dibandingkan alergen inhalan seperti debu rumah

dan polen. Skin test untuk alergen makanan seringkali negatif

palsu.6

Kesalahan yang Sering terjadi pada Kesalahan yang Sering terjadi pada Skin Prick TestSkin Prick Test

a. Tes dilakukan pada jarak yang sangat berdekatan ( <

2 cm )

b. terjadi perdarahan, yang memungkinkan terjadi false

positive.

c. Teknik cukitan yang kurang benar sehingga penetrasi

eksrak ke kulit kurang, memungkinkan terjadinya false-

negative.

d. Menguap dan memudarnya larutan alergen selama tes.