Η laquoπερί δυνατοτήτωνraquo προσέγγιση

της υγείας και η δημοκρατία

Χαντζάρας Αθανάσιος1 Υφαντόπουλος Ιωάννης2

Χαντζάρας Α Υφαντόπουλος Ι (2013) Η laquoπερί δυνατοτήτωνraquo προσέγγιση

της υγείας και η δημοκρατία Επιθεώρηση Διοικητικής Επιστήμης 19 21-54

1 Υποψήφιος διδάκτορας Τμήμα Πολιτικής Επιστήμης και Δημόσιας Διοίκησης Εθνικό και

Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

2 Καθηγητής Τμήμα Πολιτικής Επιστήμης και Δημόσιας Διοίκησης Εθνικό και Καποδιστριακό

Πανεπιστήμιο Αθηνών

Περίληψη

Η επίδραση του πολιτικο-διοικητικού συστήματος στην υγεία των πολιτών έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές μελέτες ιδίως από εκείνες που εξετάζουν τα

ευεργετικά αποτελέσματα της δημοκρατίας Ωστόσο πέρα από την επίρρωση

αυτής της υπόθεσης σημαντική είναι και η ανάλυση των σχετικών

μηχανισμών Η μελέτη αυτή εκκινεί με την περιγραφή ενός θεωρητικού

σχήματος που θεμελιώνει το ηθικό καθήκον της πολιτείας να μεριμνεί για την

υγεία των πολιτών Από την αμφισβήτηση της ωφελιμιστικής και

εισοδηματικής προσέγγισης της ευημερίας καταλήξαμε στο να προκρίνουμε

τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo όπως αναπτύχθηκε από τους Amartya Sen

και Martha Nussbaum σύμφωνα με την οποία μπορούμε να διατυπώσουμε

ότι η δυνατότητα να είσαι υγιής αποτελεί μια λειτουργικότητα που διευρύνει

την ελευθερία επιλογής μεταξύ εναλλακτικών τρόπων ζωής και επομένως

διευρύνει την ίδια την ελευθερία του ανθρώπου Η ελευθερία να βιώνουμε το

είδος της ζωής που επιθυμούμε θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να αποτελεί

τη βάση κάθε ορισμού της δημοκρατίας

Ακολούθως εξετάστηκαν οι μηχανισμοί επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού

συστήματος στην υγεία Η ιδιοσυγκρασία της πολιτείας αφενός διαμορφώνει

τις τελικές επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των αιτημάτων των πολιτών -

μια διεργασία που διαμορφώνεται βάσει του επιπέδου δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικο-διοικητικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων Επίσης η πολιτική σταθερότητα που ευνοείται κυρίως από

τη δημοκρατία ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα οδηγεί στη

βελτίωση της υγείας των πολιτών Η εμπειρική οικολογική ανάλυση σε 137

χώρες με τη μέθοδο της πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης επιβεβαίωσε

σε γενικές γραμμές τις υποθέσεις μας

Τελικά θα μπορούσαμε να διατυπώσουμε ότι η δημοκρατία ως ένα καθεστώς

που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες και δικαιώματα για τους πολίτες

φαίνεται να εναρμονίζεται καλύτερα με τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo από

ότι άλλες οργανωτικές αρχές εξασφαλίζοντας ένα ευρύ φάσμα δυνατοτήτων

ζωής για τους πολίτες μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

The Capability approach of Health

and Democracy

Chantzaras Athanasios Yfantopoulos John

Abstract

The influence of the political system on public health has been confirmed by

several studies especially those dealing with the beneficial effects of

democracy Nevertheless apart from the corroboration of this hypothesis the

analysis of the related mechanisms is also of considerable importance This

study initially describes a theoretical framework that establishes statersquos moral

duty to promote public health While challenging the utilitarian and income

approach of prosperity we opted to suggest the ldquocapability theoryrdquo as it was

developed by Amartya Sen and Martha Nussbaum This theory advocates

that the capability of being healthy represents a functionality which broadens

the freedom of choice between alternatives ways of living and well-being and

therefore enhances individual freedom per se If anything the freedom to

experience the sort of life we desire should form the basis of any of

democracyrsquos notions

Subsequently we examined the mechanisms through which the political-

administrative system has a bearing on citizensrsquo health The idiosyncrasy of

the state on the one hand shapes the content of public health policies as well

as of the other socio-economic policies which influence health through gate-

keeping of citizensrsquo demands a process which is mainly determined by the

level of democracy The democratic nature is defined by the extent of the

majority of the citizensrsquo representation in positions of power the degree of

accountability of political and administrative personnel the intensity of the

competition for votes as well as the recognition and respect for political

freedoms and other human rights On the other hand statersquos capacity to

achieve goals is equally important as the political will to promote policies

reinforcing of public health would not suffice without also having the

competence to successfully implement such programmes Furthermore

political stability associated primarily with democracy may foster economic

growth and consequently ameliorate citizensrsquo health An empirical ecological

analysis of 137 countries using the multiple regression method broadly

confirmed our hypotheses

In conclusion it would not be unreasonable to assume that democracy as a

system ensuring a number of freedoms and rights for citizens harmonizes

better with the capability theory than the other forms of political system

ensuring a wide range of bundles of beings and doings for citizens including

the capability to be healthy

My notion of democracy is that under it the weakest

should have the same opportunity as the strongest (Gandhi 1940)

1 Εισαγωγή

Η μείωση της θνησιμότητας σε διεθνές επίπεδο τον τελευταίο αιώνα δεν

αποδίδεται τόσο στην πρόοδο της ιατρικής τεχνολογίας όσο σε μια ιστορική

διαδικασία όπου διάφοροι προσδιοριστές της υγείας διαδρούν στο κοινωνικό

και συλλογικό επίπεδο (Halstead κά 1985) Η αναζήτηση των σχετικών

παραγόντων από την κοινωνική επιδημιολογία έχει αναδείξει το εισόδημα ως

τον κυριότερο προσδιοριστή του επιπέδου υγείας του πληθυσμού (υπόθεση

απόλυτου εισοδήματος) (Preston 1975) Ωστόσο η διαπίστωση ότι κοινωνίες

με παρόμοια οικονομική ανάπτυξη παρουσιάζουν διαφορετικά μέσα επίπεδα

υγείας του πληθυσμού ώθησε στην ανάλυση και ευρύτερων δομικών

χαρακτηριστικών της κοινωνίας όπως είναι οι διάφοροι κοινωνικο-οικονομικοί

παράγοντες το κοινωνικό κεφάλαιο και τα χαρακτηριστικά του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος (Ruger 2005)

Η επίπτωση των πολιτικών θεσμών στην υγεία διέρχεται από διάφορα

κανάλια (Shin 2002 Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006 Navarro κά

2006) Η αποδόμηση του πολιτικού συστήματος στα κύρια χαρακτηριστικά

του δημιουργεί διαφορετικές προοπτικές ανάλυσης Η εξέταση του είδους του

πολιτικού συστήματος της πολιτικής κουλτούρας των πολιτικών θεσμών της

κρατικής ισχύος των ιδιαίτερων ιστορικών κυρίως χαρακτηριστικών του

καθώς και της πολιτικής φιλοσοφίας της κυβέρνησης προσδιορίζει κάθε φορά

έναν διαφορετικό τύπο διάδρασης μεταξύ της πολιτικής (politics) και της

υγείας του πληθυσμού (Ruger 2005)

Καθότι η σχέση της πολιτικής (politics) των δημοσίων πολιτικών (public

policies) και των πολιτικών θεσμών με την υγεία προσδιορίζεται με ποικίλους

τρόπους καθίσταται πολλές φορές δύσκολη η αναγνώριση όχι μόνο των

χαρακτηριστικών αλλά και της ίδιας της φοράς των σχετικών αιτιωδών

σχέσεων Η σχέση αυτή μπορεί να λάβει τρεις δυνατές μορφές α) το καλό

επίπεδο υγείας αυξάνει είτε την πιθανότητα καθιέρωσης είτε τη μακροβιότητα

ενός συγκεκριμένου τύπου καθεστώτος οπότε η υγεία είναι εκείνη που

επηρεάζει το πολιτικό σύστημα β) υπάρχουν άλλοι ανεξάρτητοι παράγοντες

(confounding factors) που επηρεάζουν ταυτόχρονα και την υγεία και το

πολιτικό σύστημα οπότε οποιαδήποτε αιτιώδης σχέση μεταξύ τους θα ήταν

επίπλαστη και γ) τα χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος έχουν

επίπτωση στη μέση υγεία του πληθυσμού (Govindaraj και Rannan-Eliya

1994) Η πρώτη περίπτωση φαίνεται μάλλον αβάσιμη καθότι δεν υπάρχει

θεωρητική ή εμπειρική τεκμηρίωσή της Η δεύτερη περίπτωση δε δύναται να

αποκλειστεί ωστόσο δεν έχει επιβεβαιωθεί η ύπαρξη τέτοιων κοινών

παραγόντων με εξαίρεση ίσως το εισόδημα Επιπλέον καθότι τα διάφορα

είδη πολιτικών συστημάτων δεν περιορίζονται σε συγκεκριμένες γεωγραφικές

ενότητες είναι απίθανο να υπάρχουν κοινοί μακρο-παράγοντες με το επίπεδο

υγείας (Cereseto και Waitzkin 1986) Η τρίτη περίπτωση φαίνεται πιο εύλογη

και αποτελεί ακριβώς την υπόθεση εργασίας αυτής της μελέτης Πιο

συγκεκριμένα η παρούσα μελέτη θα διερευνήσει τη σχέση του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία ασχολούμενη με 3 βασικά ερωτήματα

1 Οφείλει η πολιτεία να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών και ποιο θα

μπορούσε να είναι το ηθικό υπόβαθρο αυτής της υποχρέωσης

2 Το πολιτικο-διοικητικό σύστημα επηρεάζει την υγεία του πληθυσμού

και ποιοι είναι οι σχετικοί μηχανισμοί

3 Υπό ποιες περιστάσεις ασκεί θετική επίδραση

Η μελέτη οργανώνεται ως εξής στην ενότητα 2 περιγράφεται ένα θεωρητικό

σχήμα που θεμελιώνει την υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία

των πολιτών της και να ικανοποιεί τα σχετικά αιτήματά τους στην ενότητα 3

γίνεται ανάλυση των μηχανισμών μέσω των οποίων τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και ποιότητας του πολιτικού συστήματος επηρεάζουν την

υγεία στην ενότητα 4 περιλαμβάνεται το εμπειρικό μέρος της μελέτης όπου

περιγράφεται η μεθοδολογία και τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης

ενώ τέλος στην ενότητα 5 γίνεται η συζήτηση των αποτελεσμάτων και

συνοψίζονται τα συμπεράσματα

2 Το καθήκον της πολιτείας να μεριμνεί για την

υγεία των πολιτών

Το καθήκον της πολιτείας για την προστασία και βελτίωση της υγείας του

πληθυσμού μπορεί να θεμελιωθεί στο θεωρητικό πλαίσιο laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

που πρότεινε ο Amartya Sen (1999 2009) Κατά τη νεοκλασική οικονομική

θεωρία η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας προκύπτει από τις ατομικές

επιλογές που έχουν ως κίνητρο τη μεγιστοποίηση της ωφέλειας ή

ευχαρίστησης και τη μείωση της δυσαρέσκειας Αυτή η ωφέλεια είναι δύσκολο

έως αδύνατο να μετρηθεί και ακόμη περισσότερο είναι ανέφικτη η εφαρμογή

αυτής της μέτρησης σε περισσότερα άτομα Η ευχαρίστηση έχει πολλαπλές

διαστάσεις και κάθε άτομο δίνει διαφορετικό περιεχόμενο και βαρύτητα σε

κάθε είδος ευχαρίστησης Στα οικονομικά της ευημερίας η λύση δόθηκε με την

επικέντρωση στις πηγές της ευχαρίστησης καθαυτές Κατά τη νεοκλασική

θεωρία η κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών σε ένα πλαίσιο απεριόριστων

ατομικών αναγκών συνδέεται με την ανθρώπινη ευχαρίστηση Επομένως η

οικονομική ανάπτυξη και το Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν είναι ένα μέτρο

σχηματοποίησης της προόδου της ανθρώπινης ευημερίας (Sen 1999

Pressman και Summerfield 2000)

Σύμφωνα λοιπόν με τις παραπάνω υποθέσεις της νεοκλασικής θεωρίας

προκύπτει ότι η υγεία δεν αποτελεί απαραίτητα ένα δείκτη ευημερίας ενός

πληθυσμού Η κοινωνική ευημερία ταυτίζεται με την επίτευξη συνεχούς

οικονομικής προόδου ανεξαρτήτως μάλιστα του καταμερισμού των

ωφελημάτων της στους πολίτες Το εισόδημα αποτελεί αυτοσκοπό το τέλος

των ενεργειών της πολιτείας και τα άτομα κατόπιν εξασφαλίζουν την ατομική

ευτυχία τους - και επομένως και την κοινωνική ευημερία στο σύνολό της

εφόσον θεωρήσουμε ότι η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας

συναπαρτίζεται από τις ατομικές - χρησιμοποιώντας το εισόδημα ως μέσο για

την απόκτηση αγαθών και υπηρεσιών που τους προσφέρουν ωφελιμότητα

Επομένως σε αυτό το θεωρητικό σχήμα το αγαθό υγεία αποτιμάται

διαφορετικά από το κάθε άτομο και σχετίζεται με τις ατομικές του προτιμήσεις

Δεν αποτελεί το τέλος αλλά στην καλύτερη περίπτωση έναν τρόπο επίτευξης

ευτυχίας χωρίς να αναγνωρίζεται ως ένα αδήριτο δικαίωμα του οποίου η

πραγμάτωση να συνδυάζεται με την εκπλήρωση των στόχων της πολιτείας

Κατά τον Αριστοτέλη η πολιτεία υπάρχει χάριν της ευδαιμονίας 3 Η

ευδαιμονία αποτελεί την αρχή θεμελίωσης της πολιτείας η έσχατη

νομιμοποιητική αρχή ύπαρξης της (Παπαδης 2002) Η ευδαιμονία συνιστά το

υπέρτατο αγαθό και τον τελικό σκοπό της ζωής4 Αυτή η έννοια εμπερικλείει

μεταξύ άλλων και την ηδονή με την οποία θα μπορούσε κάποιος να

συνδυάσει την κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών ndash δεν ταυτίζεται όμως με

αυτήν Η ευδαιμονία δεν αποτελεί απλώς μια γενική κατάσταση ευτυχίας του

ατόμου αλλά αφορά κάθε μέλος της πολιτικής κοινωνίας ξεχωριστά αλλά και

όλους μαζί στο σύνολό τους Σε άλλα σημεία ο Αριστοτέλης αφενός τονίζει ότι

ο πλούτος δεν είναι το επιδιωκόμενο αγαθό αλλά το μέσο για την επίτευξη

άλλων5 και αφετέρου ότι κύριο μέλημα θα πρέπει να αποτελεί ο ίδιος ο

άνθρωπος και η αρετή του και όχι η επιδίωξη του πλούτου6

Ο Sen ξεκινώντας από την αριστοτέλεια προσέγγιση (Nussbaum 2003)

προσπάθησε να επαναπροσεγγίσει τη φύση της ευημερίας Άσκησε κριτική

τόσο στην αντίληψη ότι το κριτήριο συμπεριφοράς του ατόμου είναι η

μεγιστοποίηση της ατομικής ευχαρίστησης όσο και στην εισοδηματική

προσέγγιση της ευημερίας Κατά τον Sen (1999 2009) η ωφελιμιστική

3 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

4 Αριστοτέλης Ηθικά Νικομάχεια Α

5 Όππ

6 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

προσέγγιση δε λαμβάνει υπόψη αφενός ζητήματα κατανομής και επομένως

και ανακατανομής εντός της κοινωνίας και αφετέρου ότι η μεγιστοποίηση της

ατομικής ωφέλειας δεν είναι το μοναδικό κίνητρο επιλογής των ανθρώπων7

Όσον αφορά την εισοδηματική προσέγγιση η κριτική του Sen έγκειτο στο ότι

η ισότιμη κατανομή του εισοδήματος δεν εξασφαλίζει απαραίτητα και ίση

ποιότητα ζωής καθότι οι άνθρωποι έχουν διαφορετικές ανάγκες και

υπάρχουν διαφορές στις περιβαλλοντικές συνθήκες το κοινωνικό περιβάλλον

και στις αντιλήψεις ενώ πολλά αγαθά που προκαλούν ευαρέσκεια ή

δυσαρέσκεια δεν αποτελούν αντικείμενο διαπραγμάτευσης στην αγορά (πχ η

φιλία η εγκληματικότητα) Επομένως τα άτομα ενδέχεται να έχουν είτε

διαφορετικές ανάγκες είτε διαφορετικές δυνατότητες να μετατρέψουν τους

πόρους τους σε πηγές εξασφάλισης ενός συγκεκριμένου επιπέδου ποιότητας

ζωής

Κατά τον Sen σημασία δεν έχουν τα μέσα που διαθέτουμε αλλά τα

αποτελέσματα οι πραγματωμένες λειτουργίες (πχ η ένδυση η διατροφή η

συμμετοχή στα κοινά η φιλία) οι λειτουργικότητες όπως τις αναφέρει (Sen

1999) Εφόσον οι εκπληρωμένοι λειτουργικοί σκοποί θεωρηθούν ως η

ευημερία του ανθρώπου τότε η δυνατότητα επιλογής μεταξύ εναλλακτικών

δεσμών λειτουργικοτήτων συνιστά εν τοις πράγμασι την ελευθερία του την

πραγματική ευκαιρία να καταστήσει την ευημερία του (Sen 1992) Οι

ελευθερίες έχουν έναν ουσιαστικό ρόλο που αφορά την εγγενή τους αξία

αλλά και έναν εργαλειακό χαρακτήρα καθότι επιτρέπουν την επίτευξη άλλων

Μεταξύ αυτών είναι και οι κοινωνικές ευκαιρίες οι διευθετήσεις που κάνει η

κοινωνία για την εκπαίδευση και την υγεία (αποτροπή θνησιμότητας και

νοσηρότητας) (Sen 1999) Ο Sen απέφυγε τη σύνταξη μιας περιοριστικής

λίστας δυνατοτήτων καθότι θεωρούσε ότι εξαρτώνται κάθε φορά από τις

συγκεκριμένες ιστορικές γεωγραφικές και κοινωνικές συνθήκες και ο

προσδιορισμός τους θα πρέπει να είναι το αποτέλεσμα μιας δημόσιας

διαβούλευσης και όχι της έμπνευσης ενός θεωρητικού (Sen 2004) Η

Nussbaum (Nussbaum 2003 Robeyns 2005 Nussbaum 2007) έδωσε ένα

περισσότερο αξιακό περιεχόμενο στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

προκρίνοντας την καθολικότητα ορισμένων προ-πολιτικών δικαιωμάτων Κατά

τη Nussbaum υπάρχουν δέκα βασικές ανθρώπινες δυνατότητες - μεταξύ

αυτών και η υγεία - οι οποίες συνιστούν βασικές προϋποθέσεις για μια ζωή με

ανθρώπινη αξιοπρέπεια και επομένως θα πρέπει να εξασφαλίζονται σε ένα

ικανοποιητικό βαθμό (threshold) από την κοινωνία σε όλους τους πολίτες της

Σύμφωνα με το παραπάνω θεωρητικό σχήμα λοιπόν η υγεία συμβάλλει στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει πιο ελεύθερα αλλά και να απολαμβάνει

7 Κατά τους Pressman και Summerfield (2000) η συμπεριφορά των ανθρώπων επηρεάζεται επιπλέον

από παράγοντες α) που αφορούν τις ανθρώπινες σχέσεις (ηθικής τάξεως υποχρέωσης συμπάθειας

κλπ) και β) ψυχικής κατάστασης

άλλες ελευθερίες του Εάν σκοπός της πολιτείας είναι η ευημερία των πολιτών

τότε αποτελεί καθήκον της η προάσπιση προαγωγή ή και επανόρθωση της

δημόσιας υγείας Άλλωστε η υγεία θα πρέπει να θεωρηθεί ότι προηγείται των

υπολοίπων δυνατοτήτων σε ένα πλαίσιο λειτουργικής ιεράρχησής τους Ο

θάνατος που αποτελεί την επαχθέστερη μορφή περιορισμού της δυνατότητας

για υγεία εξορισμού δίνει ανώφελο χαρακτήρα στη συζήτηση για το επίπεδο

των υπολοίπων δυνατοτήτων Το δικαίωμα στη ζωή και η προστασία της δε

μπορεί παρά να είναι η πιο σημαντική οργανωτική αρχή κάθε πολιτείας

Προς επίρρωση του παραπάνω επιχειρήματος θα πρέπει να σημειωθεί το

αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής

(Υφαντόπουλος κά 2001) Η γενικότερη ποιότητα ζωής περιλαμβάνει

διάφορες πλευρές της ζωής του ανθρώπου δηλαδή τις laquoπροσωπικές

προτιμήσεις εμπειρίες αντιλήψεις και στάσεις σχετικά με φιλοσοφικές

πολιτιστικές πνευματικές ψυχολογικές οικονομικές πολιτικές και

διαπροσωπικές διαστάσεις της καθημερινής ζωήςraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Πρόκειται για πλευρές που θα μπορούσαν να σχετιστούν με τη δυνατότητα

του κάθε ανθρώπου ελεύθερα να επιλέγει να διάγει τον έναν ή τον άλλο τύπο

βίου και επομένως με τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo Η σχετιζόμενη με την

υγεία ποιότητα ζωής είναι μια πολυδιάστατη και δυναμική έννοια που εξετάζει

τις laquoθετικές και τις αρνητικές όψεις της ευεξίας και της ζωής και περιλαμβάνει

τη σωματική την ψυχική και την κοινωνική υγείαraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Ουσιαστικά εξετάζει την επίδραση που έχει μια κατάσταση υγείας στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει μια ολοκληρωμένη και ικανοποιητική ζωή

Συνεπώς η υγεία όπως αντιμετωπίζεται τις τελευταίες δεκαετίες ταυτίζεται -

ή τουλάχιστον αποτελεί το σημαντικότερο μέρος - με την ίδια την ευημερία του

ανθρώπου καθότι αναγνωρίζεται η σημασία της όχι μόνο στο πλαίσιο των

βιολογικών δεικτών αλλά και για την πλήρη σύμφωνα με τις δικές του

ατομικές προτιμήσεις ανάπτυξη και συμμετοχή του μέσα στην κοινωνία

Θεωρούμε ότι η έννοια της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητα ζωής

προσεγγίζει ικανοποιητικά το θεωρητικό σχήμα του Sen και της Nussbaum

Η ηθική υποχρέωση της πολιτείας λοιπόν να μεριμνεί για την υγεία των

πολιτών της δημιουργεί τη δυνατότητα θετικής αξίωσης - meta-right κατά τον

Sen (1982) - των πολιτών έναντι της πολιτείας προκειμένου αυτή να προβεί

στις απαραίτητες διευθετήσεις για τη δημιουργία των κατάλληλων

προϋποθέσεων που θα επιτρέψουν τη δυνατότητα σε κάθε πολίτη να είναι

υγιής8 Αυτές οι αξιώσεις των πολιτών μπορούν να προκύψουν είτε έμμεσα

από τα πορίσματα (επιδημιολογικών) ερευνών οι οποίες αναδεικνύουν τομείς

δημόσιας υγείας που χρήζουν παρέμβασης προληπτικής ή επανορθωτικής

8 Σε αυτό το θεωρητικό πλαίσιο προκύπτουν ζητήματα αποφεύξιμων άσκοπων και άδικων

κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην υγεία τα οποία ωστόσο απομακρύνονται από τον σκοπό

αυτού του άρθρου

από την πλευρά της πολιτείας είτε άμεσα ως σχετικά αιτήματα των πολιτών

τα οποία απευθύνονται στους πολιτικο-διοικητικούς θεσμούς

Όσον αφορά την επιστημονική έρευνα ο βαθμός στον οποίο συμβάλλει στην

προώθηση των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού θεωρούμε ότι

εξαρτάται από δύο παράγοντες Αφενός από την πρόοδο της επιστήμης και

τις δυνατότητες που έχει να αναγνωρίζει και να επιλύει προβλήματα

Αφετέρου από την κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η επιστημονική

έρευνα αλλά και από την αποδοχή των ευρημάτων της Είναι προφανές ότι ο

πρώτος παράγοντας είναι περισσότερο αντικειμενικός χωρίς αυτό να

σημαίνει βέβαια ότι η πρόοδος της επιστήμης δεν εξαρτάται από τις

εξωτερικές συνθήκες που διαμορφώνονται και οι οποίες μπορεί να ευνοούν ή

και να παρεμποδίζουν την ανάπτυξή της όπως για παράδειγμα οι πόροι

που μπορεί να έχουν στη διάθεσή τους οι ερευνητές Ο δεύτερος παράγοντας

είναι λιγότερο αντικειμενικός καθότι η κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η

έρευνα αντιπροσωπεύει και τις προσωπικές επιλογές του ερευνητή Αυτές οι

επιλογές αντικατοπτρίζουν στην καλύτερη περίπτωση προσωπικές

εκτιμήσεις και προτιμήσεις ενώ στη χειρότερη προϊδεασμούς και

κατευθυνόμενη έρευνα Επιπλέον η δημοσίευση και η αποδοχή των

ευρημάτων της έρευνας αλλά και το κατά πόσο μπορεί να αποτελέσει τη

θρυαλλίδα για την προώθηση μιας νέας πολιτικής ή την επαναξιολόγηση μιας

υφιστάμενης αφενός αφορά την απουσία λογοκρισίας και αφετέρου είναι

θέμα πολιτικής επιλογής Είναι προφανές ότι η ύπαρξη ή μη λογοκρισίας

σχετίζεται με τη δημοκρατικότητα του πολιτικού συστήματος ενώ ενδιαφέρον

παρουσιάζει η διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τις πολιτικές

επιλογές Κατά τους συγγραφείς οι συντελεστές των πολιτικών επιλογών σε

σχέση με το αν μια έρευνα μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας

πολιτικής συμφωνούν με εκείνους που διαμορφώνουν τη δύναμη επιρροής

των αιτημάτων των πολιτών Αυτοί ακριβώς οι παράγοντες θα αναλυθούν

στην επόμενη ενότητα

Αφού σκιαγραφήθηκε λοιπόν ένα θεωρητικό πλαίσιο που θεμελιώνει την

ηθική υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για τις υγειονομικές ανάγκες των

πολιτών ακολούθως θα αναλύσουμε τους διάφορους μηχανισμούς

διάδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος με την υγεία

3 Οι μηχανισμοί διάδρασης του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία των

πολιτών

Κατά τους συγγραφείς είναι δύο οι βασικοί τρόποι - με δύο μηχανισμούς ο

κάθε ένας όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια - με τους οποίους το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού Από τη μια πλευρά άμεσα

διαμέσου των επιλογών των συγκεκριμένων δημοσίων πολιτικών υγείας

καθώς και των ευρύτερων δημοσίων πολιτικών που επηρεάζουν έμμεσα την

κατάσταση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του

πληθυσμού Η πρώτη περίπτωση αφορά τις καθαυτές πολιτικές υγείας τη

χρηματοδότηση τους ανθρώπινους πόρους την οργάνωση και τη διοίκηση

του συστήματος υγείας Στη δεύτερη περίπτωση οι ευρύτερες δημόσιες

πολιτικές διαμορφώνουν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον του ατόμου ως

προς την εργασία το εισόδημα και την εκπαίδευση που με τη σειρά τους

επηρεάζουν το ατομικό επίπεδο υγείας Σε αυτήν την προβληματική

εντάσσονται και μελετώνται οι διαδικασίες καθορισμού της πολιτικής ατζέντας

διαμόρφωσης των διαφορετικών πολιτικών επιλογών και λήψης των

πολιτικών αποφάσεων υγείας Από την άλλη πλευρά έμμεσα το πολιτικό

σύστημα καθαυτό αποτελεί έναν ανεξάρτητο θεσμικό παράγοντα σχηματισμού

συνθηκών ευνοϊκών ή μη για την κατάσταση της υγείας του συνόλου του

πληθυσμού Σε αυτήν την περίπτωση αναλύεται η διαφορετική επίδραση που

ενδέχεται να έχουν τα συστατικά στοιχεία του πολιτικού συστήματος στην

υγεία ιδίως στη βάση της ποιότητας και θεσμικής ικανότητας των πολιτικών

θεσμών και τους μηχανισμούς διαμέσου των οποίων προκύπτει αυτή η

επίπτωση

Αναλύοντας περισσότερο την παραπάνω υπόθεση τα δημοκρατικά και

ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών θεσμών είναι δυνατό να

κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερις βασικούς μηχανισμούς επίδρασης του

πολιτικού συστήματος στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού Η σχετική

συζήτηση συνήθως εφαρμόζει τα αντιθετικά πολιτικά παραδείγματα της

δημοκρατίας και του αυταρχισμού για να αποτυπώσει ευκρινέστερα τα

σχετικά επιχειρήματα Σύμφωνα με τη θεωρία λοιπόν η ύπαρξη

δημοκρατικών πολιτικών θεσμών αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την

προώθηση και εφαρμογή πολιτικών που αποσκοπούν στην προστασία και τη

βελτίωση της μέσης υγείας Ακολούθως η ποιότητα - διοικητική ικανότητα των

πολιτικών και διοικητικών θεσμών εξασφαλίζει την επιτυχή εφαρμογή των

προκαθορισμένων πολιτικών επιλογών

31 Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία

Η συζήτηση που αφορά τη διαμόρφωση των πολιτικών επιλογών ξεκινάει από

την συστημική προσέγγιση σύμφωνα με την οποία είναι περιορισμένη η

δυνατότητα επεξεργασίας και ικανοποίησης των αιτημάτων της κοινωνίας από

το πολιτικό σύστημα (Easton 1965) Ως εκ τούτου εφαρμόζονται λειτουργίες

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

Περίληψη

Η επίδραση του πολιτικο-διοικητικού συστήματος στην υγεία των πολιτών έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές μελέτες ιδίως από εκείνες που εξετάζουν τα

ευεργετικά αποτελέσματα της δημοκρατίας Ωστόσο πέρα από την επίρρωση

αυτής της υπόθεσης σημαντική είναι και η ανάλυση των σχετικών

μηχανισμών Η μελέτη αυτή εκκινεί με την περιγραφή ενός θεωρητικού

σχήματος που θεμελιώνει το ηθικό καθήκον της πολιτείας να μεριμνεί για την

υγεία των πολιτών Από την αμφισβήτηση της ωφελιμιστικής και

εισοδηματικής προσέγγισης της ευημερίας καταλήξαμε στο να προκρίνουμε

τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo όπως αναπτύχθηκε από τους Amartya Sen

και Martha Nussbaum σύμφωνα με την οποία μπορούμε να διατυπώσουμε

ότι η δυνατότητα να είσαι υγιής αποτελεί μια λειτουργικότητα που διευρύνει

την ελευθερία επιλογής μεταξύ εναλλακτικών τρόπων ζωής και επομένως

διευρύνει την ίδια την ελευθερία του ανθρώπου Η ελευθερία να βιώνουμε το

είδος της ζωής που επιθυμούμε θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να αποτελεί

τη βάση κάθε ορισμού της δημοκρατίας

Ακολούθως εξετάστηκαν οι μηχανισμοί επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού

συστήματος στην υγεία Η ιδιοσυγκρασία της πολιτείας αφενός διαμορφώνει

τις τελικές επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των αιτημάτων των πολιτών -

μια διεργασία που διαμορφώνεται βάσει του επιπέδου δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικο-διοικητικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων Επίσης η πολιτική σταθερότητα που ευνοείται κυρίως από

τη δημοκρατία ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα οδηγεί στη

βελτίωση της υγείας των πολιτών Η εμπειρική οικολογική ανάλυση σε 137

χώρες με τη μέθοδο της πολλαπλής γραμμικής παλινδρόμησης επιβεβαίωσε

σε γενικές γραμμές τις υποθέσεις μας

Τελικά θα μπορούσαμε να διατυπώσουμε ότι η δημοκρατία ως ένα καθεστώς

που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες και δικαιώματα για τους πολίτες

φαίνεται να εναρμονίζεται καλύτερα με τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo από

ότι άλλες οργανωτικές αρχές εξασφαλίζοντας ένα ευρύ φάσμα δυνατοτήτων

ζωής για τους πολίτες μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

The Capability approach of Health

and Democracy

Chantzaras Athanasios Yfantopoulos John

Abstract

The influence of the political system on public health has been confirmed by

several studies especially those dealing with the beneficial effects of

democracy Nevertheless apart from the corroboration of this hypothesis the

analysis of the related mechanisms is also of considerable importance This

study initially describes a theoretical framework that establishes statersquos moral

duty to promote public health While challenging the utilitarian and income

approach of prosperity we opted to suggest the ldquocapability theoryrdquo as it was

developed by Amartya Sen and Martha Nussbaum This theory advocates

that the capability of being healthy represents a functionality which broadens

the freedom of choice between alternatives ways of living and well-being and

therefore enhances individual freedom per se If anything the freedom to

experience the sort of life we desire should form the basis of any of

democracyrsquos notions

Subsequently we examined the mechanisms through which the political-

administrative system has a bearing on citizensrsquo health The idiosyncrasy of

the state on the one hand shapes the content of public health policies as well

as of the other socio-economic policies which influence health through gate-

keeping of citizensrsquo demands a process which is mainly determined by the

level of democracy The democratic nature is defined by the extent of the

majority of the citizensrsquo representation in positions of power the degree of

accountability of political and administrative personnel the intensity of the

competition for votes as well as the recognition and respect for political

freedoms and other human rights On the other hand statersquos capacity to

achieve goals is equally important as the political will to promote policies

reinforcing of public health would not suffice without also having the

competence to successfully implement such programmes Furthermore

political stability associated primarily with democracy may foster economic

growth and consequently ameliorate citizensrsquo health An empirical ecological

analysis of 137 countries using the multiple regression method broadly

confirmed our hypotheses

In conclusion it would not be unreasonable to assume that democracy as a

system ensuring a number of freedoms and rights for citizens harmonizes

better with the capability theory than the other forms of political system

ensuring a wide range of bundles of beings and doings for citizens including

the capability to be healthy

My notion of democracy is that under it the weakest

should have the same opportunity as the strongest (Gandhi 1940)

1 Εισαγωγή

Η μείωση της θνησιμότητας σε διεθνές επίπεδο τον τελευταίο αιώνα δεν

αποδίδεται τόσο στην πρόοδο της ιατρικής τεχνολογίας όσο σε μια ιστορική

διαδικασία όπου διάφοροι προσδιοριστές της υγείας διαδρούν στο κοινωνικό

και συλλογικό επίπεδο (Halstead κά 1985) Η αναζήτηση των σχετικών

παραγόντων από την κοινωνική επιδημιολογία έχει αναδείξει το εισόδημα ως

τον κυριότερο προσδιοριστή του επιπέδου υγείας του πληθυσμού (υπόθεση

απόλυτου εισοδήματος) (Preston 1975) Ωστόσο η διαπίστωση ότι κοινωνίες

με παρόμοια οικονομική ανάπτυξη παρουσιάζουν διαφορετικά μέσα επίπεδα

υγείας του πληθυσμού ώθησε στην ανάλυση και ευρύτερων δομικών

χαρακτηριστικών της κοινωνίας όπως είναι οι διάφοροι κοινωνικο-οικονομικοί

παράγοντες το κοινωνικό κεφάλαιο και τα χαρακτηριστικά του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος (Ruger 2005)

Η επίπτωση των πολιτικών θεσμών στην υγεία διέρχεται από διάφορα

κανάλια (Shin 2002 Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006 Navarro κά

2006) Η αποδόμηση του πολιτικού συστήματος στα κύρια χαρακτηριστικά

του δημιουργεί διαφορετικές προοπτικές ανάλυσης Η εξέταση του είδους του

πολιτικού συστήματος της πολιτικής κουλτούρας των πολιτικών θεσμών της

κρατικής ισχύος των ιδιαίτερων ιστορικών κυρίως χαρακτηριστικών του

καθώς και της πολιτικής φιλοσοφίας της κυβέρνησης προσδιορίζει κάθε φορά

έναν διαφορετικό τύπο διάδρασης μεταξύ της πολιτικής (politics) και της

υγείας του πληθυσμού (Ruger 2005)

Καθότι η σχέση της πολιτικής (politics) των δημοσίων πολιτικών (public

policies) και των πολιτικών θεσμών με την υγεία προσδιορίζεται με ποικίλους

τρόπους καθίσταται πολλές φορές δύσκολη η αναγνώριση όχι μόνο των

χαρακτηριστικών αλλά και της ίδιας της φοράς των σχετικών αιτιωδών

σχέσεων Η σχέση αυτή μπορεί να λάβει τρεις δυνατές μορφές α) το καλό

επίπεδο υγείας αυξάνει είτε την πιθανότητα καθιέρωσης είτε τη μακροβιότητα

ενός συγκεκριμένου τύπου καθεστώτος οπότε η υγεία είναι εκείνη που

επηρεάζει το πολιτικό σύστημα β) υπάρχουν άλλοι ανεξάρτητοι παράγοντες

(confounding factors) που επηρεάζουν ταυτόχρονα και την υγεία και το

πολιτικό σύστημα οπότε οποιαδήποτε αιτιώδης σχέση μεταξύ τους θα ήταν

επίπλαστη και γ) τα χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος έχουν

επίπτωση στη μέση υγεία του πληθυσμού (Govindaraj και Rannan-Eliya

1994) Η πρώτη περίπτωση φαίνεται μάλλον αβάσιμη καθότι δεν υπάρχει

θεωρητική ή εμπειρική τεκμηρίωσή της Η δεύτερη περίπτωση δε δύναται να

αποκλειστεί ωστόσο δεν έχει επιβεβαιωθεί η ύπαρξη τέτοιων κοινών

παραγόντων με εξαίρεση ίσως το εισόδημα Επιπλέον καθότι τα διάφορα

είδη πολιτικών συστημάτων δεν περιορίζονται σε συγκεκριμένες γεωγραφικές

ενότητες είναι απίθανο να υπάρχουν κοινοί μακρο-παράγοντες με το επίπεδο

υγείας (Cereseto και Waitzkin 1986) Η τρίτη περίπτωση φαίνεται πιο εύλογη

και αποτελεί ακριβώς την υπόθεση εργασίας αυτής της μελέτης Πιο

συγκεκριμένα η παρούσα μελέτη θα διερευνήσει τη σχέση του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία ασχολούμενη με 3 βασικά ερωτήματα

1 Οφείλει η πολιτεία να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών και ποιο θα

μπορούσε να είναι το ηθικό υπόβαθρο αυτής της υποχρέωσης

2 Το πολιτικο-διοικητικό σύστημα επηρεάζει την υγεία του πληθυσμού

και ποιοι είναι οι σχετικοί μηχανισμοί

3 Υπό ποιες περιστάσεις ασκεί θετική επίδραση

Η μελέτη οργανώνεται ως εξής στην ενότητα 2 περιγράφεται ένα θεωρητικό

σχήμα που θεμελιώνει την υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία

των πολιτών της και να ικανοποιεί τα σχετικά αιτήματά τους στην ενότητα 3

γίνεται ανάλυση των μηχανισμών μέσω των οποίων τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και ποιότητας του πολιτικού συστήματος επηρεάζουν την

υγεία στην ενότητα 4 περιλαμβάνεται το εμπειρικό μέρος της μελέτης όπου

περιγράφεται η μεθοδολογία και τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης

ενώ τέλος στην ενότητα 5 γίνεται η συζήτηση των αποτελεσμάτων και

συνοψίζονται τα συμπεράσματα

2 Το καθήκον της πολιτείας να μεριμνεί για την

υγεία των πολιτών

Το καθήκον της πολιτείας για την προστασία και βελτίωση της υγείας του

πληθυσμού μπορεί να θεμελιωθεί στο θεωρητικό πλαίσιο laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

που πρότεινε ο Amartya Sen (1999 2009) Κατά τη νεοκλασική οικονομική

θεωρία η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας προκύπτει από τις ατομικές

επιλογές που έχουν ως κίνητρο τη μεγιστοποίηση της ωφέλειας ή

ευχαρίστησης και τη μείωση της δυσαρέσκειας Αυτή η ωφέλεια είναι δύσκολο

έως αδύνατο να μετρηθεί και ακόμη περισσότερο είναι ανέφικτη η εφαρμογή

αυτής της μέτρησης σε περισσότερα άτομα Η ευχαρίστηση έχει πολλαπλές

διαστάσεις και κάθε άτομο δίνει διαφορετικό περιεχόμενο και βαρύτητα σε

κάθε είδος ευχαρίστησης Στα οικονομικά της ευημερίας η λύση δόθηκε με την

επικέντρωση στις πηγές της ευχαρίστησης καθαυτές Κατά τη νεοκλασική

θεωρία η κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών σε ένα πλαίσιο απεριόριστων

ατομικών αναγκών συνδέεται με την ανθρώπινη ευχαρίστηση Επομένως η

οικονομική ανάπτυξη και το Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν είναι ένα μέτρο

σχηματοποίησης της προόδου της ανθρώπινης ευημερίας (Sen 1999

Pressman και Summerfield 2000)

Σύμφωνα λοιπόν με τις παραπάνω υποθέσεις της νεοκλασικής θεωρίας

προκύπτει ότι η υγεία δεν αποτελεί απαραίτητα ένα δείκτη ευημερίας ενός

πληθυσμού Η κοινωνική ευημερία ταυτίζεται με την επίτευξη συνεχούς

οικονομικής προόδου ανεξαρτήτως μάλιστα του καταμερισμού των

ωφελημάτων της στους πολίτες Το εισόδημα αποτελεί αυτοσκοπό το τέλος

των ενεργειών της πολιτείας και τα άτομα κατόπιν εξασφαλίζουν την ατομική

ευτυχία τους - και επομένως και την κοινωνική ευημερία στο σύνολό της

εφόσον θεωρήσουμε ότι η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας

συναπαρτίζεται από τις ατομικές - χρησιμοποιώντας το εισόδημα ως μέσο για

την απόκτηση αγαθών και υπηρεσιών που τους προσφέρουν ωφελιμότητα

Επομένως σε αυτό το θεωρητικό σχήμα το αγαθό υγεία αποτιμάται

διαφορετικά από το κάθε άτομο και σχετίζεται με τις ατομικές του προτιμήσεις

Δεν αποτελεί το τέλος αλλά στην καλύτερη περίπτωση έναν τρόπο επίτευξης

ευτυχίας χωρίς να αναγνωρίζεται ως ένα αδήριτο δικαίωμα του οποίου η

πραγμάτωση να συνδυάζεται με την εκπλήρωση των στόχων της πολιτείας

Κατά τον Αριστοτέλη η πολιτεία υπάρχει χάριν της ευδαιμονίας 3 Η

ευδαιμονία αποτελεί την αρχή θεμελίωσης της πολιτείας η έσχατη

νομιμοποιητική αρχή ύπαρξης της (Παπαδης 2002) Η ευδαιμονία συνιστά το

υπέρτατο αγαθό και τον τελικό σκοπό της ζωής4 Αυτή η έννοια εμπερικλείει

μεταξύ άλλων και την ηδονή με την οποία θα μπορούσε κάποιος να

συνδυάσει την κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών ndash δεν ταυτίζεται όμως με

αυτήν Η ευδαιμονία δεν αποτελεί απλώς μια γενική κατάσταση ευτυχίας του

ατόμου αλλά αφορά κάθε μέλος της πολιτικής κοινωνίας ξεχωριστά αλλά και

όλους μαζί στο σύνολό τους Σε άλλα σημεία ο Αριστοτέλης αφενός τονίζει ότι

ο πλούτος δεν είναι το επιδιωκόμενο αγαθό αλλά το μέσο για την επίτευξη

άλλων5 και αφετέρου ότι κύριο μέλημα θα πρέπει να αποτελεί ο ίδιος ο

άνθρωπος και η αρετή του και όχι η επιδίωξη του πλούτου6

Ο Sen ξεκινώντας από την αριστοτέλεια προσέγγιση (Nussbaum 2003)

προσπάθησε να επαναπροσεγγίσει τη φύση της ευημερίας Άσκησε κριτική

τόσο στην αντίληψη ότι το κριτήριο συμπεριφοράς του ατόμου είναι η

μεγιστοποίηση της ατομικής ευχαρίστησης όσο και στην εισοδηματική

προσέγγιση της ευημερίας Κατά τον Sen (1999 2009) η ωφελιμιστική

3 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

4 Αριστοτέλης Ηθικά Νικομάχεια Α

5 Όππ

6 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

προσέγγιση δε λαμβάνει υπόψη αφενός ζητήματα κατανομής και επομένως

και ανακατανομής εντός της κοινωνίας και αφετέρου ότι η μεγιστοποίηση της

ατομικής ωφέλειας δεν είναι το μοναδικό κίνητρο επιλογής των ανθρώπων7

Όσον αφορά την εισοδηματική προσέγγιση η κριτική του Sen έγκειτο στο ότι

η ισότιμη κατανομή του εισοδήματος δεν εξασφαλίζει απαραίτητα και ίση

ποιότητα ζωής καθότι οι άνθρωποι έχουν διαφορετικές ανάγκες και

υπάρχουν διαφορές στις περιβαλλοντικές συνθήκες το κοινωνικό περιβάλλον

και στις αντιλήψεις ενώ πολλά αγαθά που προκαλούν ευαρέσκεια ή

δυσαρέσκεια δεν αποτελούν αντικείμενο διαπραγμάτευσης στην αγορά (πχ η

φιλία η εγκληματικότητα) Επομένως τα άτομα ενδέχεται να έχουν είτε

διαφορετικές ανάγκες είτε διαφορετικές δυνατότητες να μετατρέψουν τους

πόρους τους σε πηγές εξασφάλισης ενός συγκεκριμένου επιπέδου ποιότητας

ζωής

Κατά τον Sen σημασία δεν έχουν τα μέσα που διαθέτουμε αλλά τα

αποτελέσματα οι πραγματωμένες λειτουργίες (πχ η ένδυση η διατροφή η

συμμετοχή στα κοινά η φιλία) οι λειτουργικότητες όπως τις αναφέρει (Sen

1999) Εφόσον οι εκπληρωμένοι λειτουργικοί σκοποί θεωρηθούν ως η

ευημερία του ανθρώπου τότε η δυνατότητα επιλογής μεταξύ εναλλακτικών

δεσμών λειτουργικοτήτων συνιστά εν τοις πράγμασι την ελευθερία του την

πραγματική ευκαιρία να καταστήσει την ευημερία του (Sen 1992) Οι

ελευθερίες έχουν έναν ουσιαστικό ρόλο που αφορά την εγγενή τους αξία

αλλά και έναν εργαλειακό χαρακτήρα καθότι επιτρέπουν την επίτευξη άλλων

Μεταξύ αυτών είναι και οι κοινωνικές ευκαιρίες οι διευθετήσεις που κάνει η

κοινωνία για την εκπαίδευση και την υγεία (αποτροπή θνησιμότητας και

νοσηρότητας) (Sen 1999) Ο Sen απέφυγε τη σύνταξη μιας περιοριστικής

λίστας δυνατοτήτων καθότι θεωρούσε ότι εξαρτώνται κάθε φορά από τις

συγκεκριμένες ιστορικές γεωγραφικές και κοινωνικές συνθήκες και ο

προσδιορισμός τους θα πρέπει να είναι το αποτέλεσμα μιας δημόσιας

διαβούλευσης και όχι της έμπνευσης ενός θεωρητικού (Sen 2004) Η

Nussbaum (Nussbaum 2003 Robeyns 2005 Nussbaum 2007) έδωσε ένα

περισσότερο αξιακό περιεχόμενο στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

προκρίνοντας την καθολικότητα ορισμένων προ-πολιτικών δικαιωμάτων Κατά

τη Nussbaum υπάρχουν δέκα βασικές ανθρώπινες δυνατότητες - μεταξύ

αυτών και η υγεία - οι οποίες συνιστούν βασικές προϋποθέσεις για μια ζωή με

ανθρώπινη αξιοπρέπεια και επομένως θα πρέπει να εξασφαλίζονται σε ένα

ικανοποιητικό βαθμό (threshold) από την κοινωνία σε όλους τους πολίτες της

Σύμφωνα με το παραπάνω θεωρητικό σχήμα λοιπόν η υγεία συμβάλλει στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει πιο ελεύθερα αλλά και να απολαμβάνει

7 Κατά τους Pressman και Summerfield (2000) η συμπεριφορά των ανθρώπων επηρεάζεται επιπλέον

από παράγοντες α) που αφορούν τις ανθρώπινες σχέσεις (ηθικής τάξεως υποχρέωσης συμπάθειας

κλπ) και β) ψυχικής κατάστασης

άλλες ελευθερίες του Εάν σκοπός της πολιτείας είναι η ευημερία των πολιτών

τότε αποτελεί καθήκον της η προάσπιση προαγωγή ή και επανόρθωση της

δημόσιας υγείας Άλλωστε η υγεία θα πρέπει να θεωρηθεί ότι προηγείται των

υπολοίπων δυνατοτήτων σε ένα πλαίσιο λειτουργικής ιεράρχησής τους Ο

θάνατος που αποτελεί την επαχθέστερη μορφή περιορισμού της δυνατότητας

για υγεία εξορισμού δίνει ανώφελο χαρακτήρα στη συζήτηση για το επίπεδο

των υπολοίπων δυνατοτήτων Το δικαίωμα στη ζωή και η προστασία της δε

μπορεί παρά να είναι η πιο σημαντική οργανωτική αρχή κάθε πολιτείας

Προς επίρρωση του παραπάνω επιχειρήματος θα πρέπει να σημειωθεί το

αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής

(Υφαντόπουλος κά 2001) Η γενικότερη ποιότητα ζωής περιλαμβάνει

διάφορες πλευρές της ζωής του ανθρώπου δηλαδή τις laquoπροσωπικές

προτιμήσεις εμπειρίες αντιλήψεις και στάσεις σχετικά με φιλοσοφικές

πολιτιστικές πνευματικές ψυχολογικές οικονομικές πολιτικές και

διαπροσωπικές διαστάσεις της καθημερινής ζωήςraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Πρόκειται για πλευρές που θα μπορούσαν να σχετιστούν με τη δυνατότητα

του κάθε ανθρώπου ελεύθερα να επιλέγει να διάγει τον έναν ή τον άλλο τύπο

βίου και επομένως με τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo Η σχετιζόμενη με την

υγεία ποιότητα ζωής είναι μια πολυδιάστατη και δυναμική έννοια που εξετάζει

τις laquoθετικές και τις αρνητικές όψεις της ευεξίας και της ζωής και περιλαμβάνει

τη σωματική την ψυχική και την κοινωνική υγείαraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Ουσιαστικά εξετάζει την επίδραση που έχει μια κατάσταση υγείας στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει μια ολοκληρωμένη και ικανοποιητική ζωή

Συνεπώς η υγεία όπως αντιμετωπίζεται τις τελευταίες δεκαετίες ταυτίζεται -

ή τουλάχιστον αποτελεί το σημαντικότερο μέρος - με την ίδια την ευημερία του

ανθρώπου καθότι αναγνωρίζεται η σημασία της όχι μόνο στο πλαίσιο των

βιολογικών δεικτών αλλά και για την πλήρη σύμφωνα με τις δικές του

ατομικές προτιμήσεις ανάπτυξη και συμμετοχή του μέσα στην κοινωνία

Θεωρούμε ότι η έννοια της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητα ζωής

προσεγγίζει ικανοποιητικά το θεωρητικό σχήμα του Sen και της Nussbaum

Η ηθική υποχρέωση της πολιτείας λοιπόν να μεριμνεί για την υγεία των

πολιτών της δημιουργεί τη δυνατότητα θετικής αξίωσης - meta-right κατά τον

Sen (1982) - των πολιτών έναντι της πολιτείας προκειμένου αυτή να προβεί

στις απαραίτητες διευθετήσεις για τη δημιουργία των κατάλληλων

προϋποθέσεων που θα επιτρέψουν τη δυνατότητα σε κάθε πολίτη να είναι

υγιής8 Αυτές οι αξιώσεις των πολιτών μπορούν να προκύψουν είτε έμμεσα

από τα πορίσματα (επιδημιολογικών) ερευνών οι οποίες αναδεικνύουν τομείς

δημόσιας υγείας που χρήζουν παρέμβασης προληπτικής ή επανορθωτικής

8 Σε αυτό το θεωρητικό πλαίσιο προκύπτουν ζητήματα αποφεύξιμων άσκοπων και άδικων

κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην υγεία τα οποία ωστόσο απομακρύνονται από τον σκοπό

αυτού του άρθρου

από την πλευρά της πολιτείας είτε άμεσα ως σχετικά αιτήματα των πολιτών

τα οποία απευθύνονται στους πολιτικο-διοικητικούς θεσμούς

Όσον αφορά την επιστημονική έρευνα ο βαθμός στον οποίο συμβάλλει στην

προώθηση των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού θεωρούμε ότι

εξαρτάται από δύο παράγοντες Αφενός από την πρόοδο της επιστήμης και

τις δυνατότητες που έχει να αναγνωρίζει και να επιλύει προβλήματα

Αφετέρου από την κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η επιστημονική

έρευνα αλλά και από την αποδοχή των ευρημάτων της Είναι προφανές ότι ο

πρώτος παράγοντας είναι περισσότερο αντικειμενικός χωρίς αυτό να

σημαίνει βέβαια ότι η πρόοδος της επιστήμης δεν εξαρτάται από τις

εξωτερικές συνθήκες που διαμορφώνονται και οι οποίες μπορεί να ευνοούν ή

και να παρεμποδίζουν την ανάπτυξή της όπως για παράδειγμα οι πόροι

που μπορεί να έχουν στη διάθεσή τους οι ερευνητές Ο δεύτερος παράγοντας

είναι λιγότερο αντικειμενικός καθότι η κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η

έρευνα αντιπροσωπεύει και τις προσωπικές επιλογές του ερευνητή Αυτές οι

επιλογές αντικατοπτρίζουν στην καλύτερη περίπτωση προσωπικές

εκτιμήσεις και προτιμήσεις ενώ στη χειρότερη προϊδεασμούς και

κατευθυνόμενη έρευνα Επιπλέον η δημοσίευση και η αποδοχή των

ευρημάτων της έρευνας αλλά και το κατά πόσο μπορεί να αποτελέσει τη

θρυαλλίδα για την προώθηση μιας νέας πολιτικής ή την επαναξιολόγηση μιας

υφιστάμενης αφενός αφορά την απουσία λογοκρισίας και αφετέρου είναι

θέμα πολιτικής επιλογής Είναι προφανές ότι η ύπαρξη ή μη λογοκρισίας

σχετίζεται με τη δημοκρατικότητα του πολιτικού συστήματος ενώ ενδιαφέρον

παρουσιάζει η διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τις πολιτικές

επιλογές Κατά τους συγγραφείς οι συντελεστές των πολιτικών επιλογών σε

σχέση με το αν μια έρευνα μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας

πολιτικής συμφωνούν με εκείνους που διαμορφώνουν τη δύναμη επιρροής

των αιτημάτων των πολιτών Αυτοί ακριβώς οι παράγοντες θα αναλυθούν

στην επόμενη ενότητα

Αφού σκιαγραφήθηκε λοιπόν ένα θεωρητικό πλαίσιο που θεμελιώνει την

ηθική υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για τις υγειονομικές ανάγκες των

πολιτών ακολούθως θα αναλύσουμε τους διάφορους μηχανισμούς

διάδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος με την υγεία

3 Οι μηχανισμοί διάδρασης του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία των

πολιτών

Κατά τους συγγραφείς είναι δύο οι βασικοί τρόποι - με δύο μηχανισμούς ο

κάθε ένας όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια - με τους οποίους το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού Από τη μια πλευρά άμεσα

διαμέσου των επιλογών των συγκεκριμένων δημοσίων πολιτικών υγείας

καθώς και των ευρύτερων δημοσίων πολιτικών που επηρεάζουν έμμεσα την

κατάσταση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του

πληθυσμού Η πρώτη περίπτωση αφορά τις καθαυτές πολιτικές υγείας τη

χρηματοδότηση τους ανθρώπινους πόρους την οργάνωση και τη διοίκηση

του συστήματος υγείας Στη δεύτερη περίπτωση οι ευρύτερες δημόσιες

πολιτικές διαμορφώνουν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον του ατόμου ως

προς την εργασία το εισόδημα και την εκπαίδευση που με τη σειρά τους

επηρεάζουν το ατομικό επίπεδο υγείας Σε αυτήν την προβληματική

εντάσσονται και μελετώνται οι διαδικασίες καθορισμού της πολιτικής ατζέντας

διαμόρφωσης των διαφορετικών πολιτικών επιλογών και λήψης των

πολιτικών αποφάσεων υγείας Από την άλλη πλευρά έμμεσα το πολιτικό

σύστημα καθαυτό αποτελεί έναν ανεξάρτητο θεσμικό παράγοντα σχηματισμού

συνθηκών ευνοϊκών ή μη για την κατάσταση της υγείας του συνόλου του

πληθυσμού Σε αυτήν την περίπτωση αναλύεται η διαφορετική επίδραση που

ενδέχεται να έχουν τα συστατικά στοιχεία του πολιτικού συστήματος στην

υγεία ιδίως στη βάση της ποιότητας και θεσμικής ικανότητας των πολιτικών

θεσμών και τους μηχανισμούς διαμέσου των οποίων προκύπτει αυτή η

επίπτωση

Αναλύοντας περισσότερο την παραπάνω υπόθεση τα δημοκρατικά και

ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών θεσμών είναι δυνατό να

κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερις βασικούς μηχανισμούς επίδρασης του

πολιτικού συστήματος στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού Η σχετική

συζήτηση συνήθως εφαρμόζει τα αντιθετικά πολιτικά παραδείγματα της

δημοκρατίας και του αυταρχισμού για να αποτυπώσει ευκρινέστερα τα

σχετικά επιχειρήματα Σύμφωνα με τη θεωρία λοιπόν η ύπαρξη

δημοκρατικών πολιτικών θεσμών αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την

προώθηση και εφαρμογή πολιτικών που αποσκοπούν στην προστασία και τη

βελτίωση της μέσης υγείας Ακολούθως η ποιότητα - διοικητική ικανότητα των

πολιτικών και διοικητικών θεσμών εξασφαλίζει την επιτυχή εφαρμογή των

προκαθορισμένων πολιτικών επιλογών

31 Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία

Η συζήτηση που αφορά τη διαμόρφωση των πολιτικών επιλογών ξεκινάει από

την συστημική προσέγγιση σύμφωνα με την οποία είναι περιορισμένη η

δυνατότητα επεξεργασίας και ικανοποίησης των αιτημάτων της κοινωνίας από

το πολιτικό σύστημα (Easton 1965) Ως εκ τούτου εφαρμόζονται λειτουργίες

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

The Capability approach of Health

and Democracy

Chantzaras Athanasios Yfantopoulos John

Abstract

The influence of the political system on public health has been confirmed by

several studies especially those dealing with the beneficial effects of

democracy Nevertheless apart from the corroboration of this hypothesis the

analysis of the related mechanisms is also of considerable importance This

study initially describes a theoretical framework that establishes statersquos moral

duty to promote public health While challenging the utilitarian and income

approach of prosperity we opted to suggest the ldquocapability theoryrdquo as it was

developed by Amartya Sen and Martha Nussbaum This theory advocates

that the capability of being healthy represents a functionality which broadens

the freedom of choice between alternatives ways of living and well-being and

therefore enhances individual freedom per se If anything the freedom to

experience the sort of life we desire should form the basis of any of

democracyrsquos notions

Subsequently we examined the mechanisms through which the political-

administrative system has a bearing on citizensrsquo health The idiosyncrasy of

the state on the one hand shapes the content of public health policies as well

as of the other socio-economic policies which influence health through gate-

keeping of citizensrsquo demands a process which is mainly determined by the

level of democracy The democratic nature is defined by the extent of the

majority of the citizensrsquo representation in positions of power the degree of

accountability of political and administrative personnel the intensity of the

competition for votes as well as the recognition and respect for political

freedoms and other human rights On the other hand statersquos capacity to

achieve goals is equally important as the political will to promote policies

reinforcing of public health would not suffice without also having the

competence to successfully implement such programmes Furthermore

political stability associated primarily with democracy may foster economic

growth and consequently ameliorate citizensrsquo health An empirical ecological

analysis of 137 countries using the multiple regression method broadly

confirmed our hypotheses

In conclusion it would not be unreasonable to assume that democracy as a

system ensuring a number of freedoms and rights for citizens harmonizes

better with the capability theory than the other forms of political system

ensuring a wide range of bundles of beings and doings for citizens including

the capability to be healthy

My notion of democracy is that under it the weakest

should have the same opportunity as the strongest (Gandhi 1940)

1 Εισαγωγή

Η μείωση της θνησιμότητας σε διεθνές επίπεδο τον τελευταίο αιώνα δεν

αποδίδεται τόσο στην πρόοδο της ιατρικής τεχνολογίας όσο σε μια ιστορική

διαδικασία όπου διάφοροι προσδιοριστές της υγείας διαδρούν στο κοινωνικό

και συλλογικό επίπεδο (Halstead κά 1985) Η αναζήτηση των σχετικών

παραγόντων από την κοινωνική επιδημιολογία έχει αναδείξει το εισόδημα ως

τον κυριότερο προσδιοριστή του επιπέδου υγείας του πληθυσμού (υπόθεση

απόλυτου εισοδήματος) (Preston 1975) Ωστόσο η διαπίστωση ότι κοινωνίες

με παρόμοια οικονομική ανάπτυξη παρουσιάζουν διαφορετικά μέσα επίπεδα

υγείας του πληθυσμού ώθησε στην ανάλυση και ευρύτερων δομικών

χαρακτηριστικών της κοινωνίας όπως είναι οι διάφοροι κοινωνικο-οικονομικοί

παράγοντες το κοινωνικό κεφάλαιο και τα χαρακτηριστικά του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος (Ruger 2005)

Η επίπτωση των πολιτικών θεσμών στην υγεία διέρχεται από διάφορα

κανάλια (Shin 2002 Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006 Navarro κά

2006) Η αποδόμηση του πολιτικού συστήματος στα κύρια χαρακτηριστικά

του δημιουργεί διαφορετικές προοπτικές ανάλυσης Η εξέταση του είδους του

πολιτικού συστήματος της πολιτικής κουλτούρας των πολιτικών θεσμών της

κρατικής ισχύος των ιδιαίτερων ιστορικών κυρίως χαρακτηριστικών του

καθώς και της πολιτικής φιλοσοφίας της κυβέρνησης προσδιορίζει κάθε φορά

έναν διαφορετικό τύπο διάδρασης μεταξύ της πολιτικής (politics) και της

υγείας του πληθυσμού (Ruger 2005)

Καθότι η σχέση της πολιτικής (politics) των δημοσίων πολιτικών (public

policies) και των πολιτικών θεσμών με την υγεία προσδιορίζεται με ποικίλους

τρόπους καθίσταται πολλές φορές δύσκολη η αναγνώριση όχι μόνο των

χαρακτηριστικών αλλά και της ίδιας της φοράς των σχετικών αιτιωδών

σχέσεων Η σχέση αυτή μπορεί να λάβει τρεις δυνατές μορφές α) το καλό

επίπεδο υγείας αυξάνει είτε την πιθανότητα καθιέρωσης είτε τη μακροβιότητα

ενός συγκεκριμένου τύπου καθεστώτος οπότε η υγεία είναι εκείνη που

επηρεάζει το πολιτικό σύστημα β) υπάρχουν άλλοι ανεξάρτητοι παράγοντες

(confounding factors) που επηρεάζουν ταυτόχρονα και την υγεία και το

πολιτικό σύστημα οπότε οποιαδήποτε αιτιώδης σχέση μεταξύ τους θα ήταν

επίπλαστη και γ) τα χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος έχουν

επίπτωση στη μέση υγεία του πληθυσμού (Govindaraj και Rannan-Eliya

1994) Η πρώτη περίπτωση φαίνεται μάλλον αβάσιμη καθότι δεν υπάρχει

θεωρητική ή εμπειρική τεκμηρίωσή της Η δεύτερη περίπτωση δε δύναται να

αποκλειστεί ωστόσο δεν έχει επιβεβαιωθεί η ύπαρξη τέτοιων κοινών

παραγόντων με εξαίρεση ίσως το εισόδημα Επιπλέον καθότι τα διάφορα

είδη πολιτικών συστημάτων δεν περιορίζονται σε συγκεκριμένες γεωγραφικές

ενότητες είναι απίθανο να υπάρχουν κοινοί μακρο-παράγοντες με το επίπεδο

υγείας (Cereseto και Waitzkin 1986) Η τρίτη περίπτωση φαίνεται πιο εύλογη

και αποτελεί ακριβώς την υπόθεση εργασίας αυτής της μελέτης Πιο

συγκεκριμένα η παρούσα μελέτη θα διερευνήσει τη σχέση του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία ασχολούμενη με 3 βασικά ερωτήματα

1 Οφείλει η πολιτεία να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών και ποιο θα

μπορούσε να είναι το ηθικό υπόβαθρο αυτής της υποχρέωσης

2 Το πολιτικο-διοικητικό σύστημα επηρεάζει την υγεία του πληθυσμού

και ποιοι είναι οι σχετικοί μηχανισμοί

3 Υπό ποιες περιστάσεις ασκεί θετική επίδραση

Η μελέτη οργανώνεται ως εξής στην ενότητα 2 περιγράφεται ένα θεωρητικό

σχήμα που θεμελιώνει την υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία

των πολιτών της και να ικανοποιεί τα σχετικά αιτήματά τους στην ενότητα 3

γίνεται ανάλυση των μηχανισμών μέσω των οποίων τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και ποιότητας του πολιτικού συστήματος επηρεάζουν την

υγεία στην ενότητα 4 περιλαμβάνεται το εμπειρικό μέρος της μελέτης όπου

περιγράφεται η μεθοδολογία και τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης

ενώ τέλος στην ενότητα 5 γίνεται η συζήτηση των αποτελεσμάτων και

συνοψίζονται τα συμπεράσματα

2 Το καθήκον της πολιτείας να μεριμνεί για την

υγεία των πολιτών

Το καθήκον της πολιτείας για την προστασία και βελτίωση της υγείας του

πληθυσμού μπορεί να θεμελιωθεί στο θεωρητικό πλαίσιο laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

που πρότεινε ο Amartya Sen (1999 2009) Κατά τη νεοκλασική οικονομική

θεωρία η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας προκύπτει από τις ατομικές

επιλογές που έχουν ως κίνητρο τη μεγιστοποίηση της ωφέλειας ή

ευχαρίστησης και τη μείωση της δυσαρέσκειας Αυτή η ωφέλεια είναι δύσκολο

έως αδύνατο να μετρηθεί και ακόμη περισσότερο είναι ανέφικτη η εφαρμογή

αυτής της μέτρησης σε περισσότερα άτομα Η ευχαρίστηση έχει πολλαπλές

διαστάσεις και κάθε άτομο δίνει διαφορετικό περιεχόμενο και βαρύτητα σε

κάθε είδος ευχαρίστησης Στα οικονομικά της ευημερίας η λύση δόθηκε με την

επικέντρωση στις πηγές της ευχαρίστησης καθαυτές Κατά τη νεοκλασική

θεωρία η κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών σε ένα πλαίσιο απεριόριστων

ατομικών αναγκών συνδέεται με την ανθρώπινη ευχαρίστηση Επομένως η

οικονομική ανάπτυξη και το Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν είναι ένα μέτρο

σχηματοποίησης της προόδου της ανθρώπινης ευημερίας (Sen 1999

Pressman και Summerfield 2000)

Σύμφωνα λοιπόν με τις παραπάνω υποθέσεις της νεοκλασικής θεωρίας

προκύπτει ότι η υγεία δεν αποτελεί απαραίτητα ένα δείκτη ευημερίας ενός

πληθυσμού Η κοινωνική ευημερία ταυτίζεται με την επίτευξη συνεχούς

οικονομικής προόδου ανεξαρτήτως μάλιστα του καταμερισμού των

ωφελημάτων της στους πολίτες Το εισόδημα αποτελεί αυτοσκοπό το τέλος

των ενεργειών της πολιτείας και τα άτομα κατόπιν εξασφαλίζουν την ατομική

ευτυχία τους - και επομένως και την κοινωνική ευημερία στο σύνολό της

εφόσον θεωρήσουμε ότι η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας

συναπαρτίζεται από τις ατομικές - χρησιμοποιώντας το εισόδημα ως μέσο για

την απόκτηση αγαθών και υπηρεσιών που τους προσφέρουν ωφελιμότητα

Επομένως σε αυτό το θεωρητικό σχήμα το αγαθό υγεία αποτιμάται

διαφορετικά από το κάθε άτομο και σχετίζεται με τις ατομικές του προτιμήσεις

Δεν αποτελεί το τέλος αλλά στην καλύτερη περίπτωση έναν τρόπο επίτευξης

ευτυχίας χωρίς να αναγνωρίζεται ως ένα αδήριτο δικαίωμα του οποίου η

πραγμάτωση να συνδυάζεται με την εκπλήρωση των στόχων της πολιτείας

Κατά τον Αριστοτέλη η πολιτεία υπάρχει χάριν της ευδαιμονίας 3 Η

ευδαιμονία αποτελεί την αρχή θεμελίωσης της πολιτείας η έσχατη

νομιμοποιητική αρχή ύπαρξης της (Παπαδης 2002) Η ευδαιμονία συνιστά το

υπέρτατο αγαθό και τον τελικό σκοπό της ζωής4 Αυτή η έννοια εμπερικλείει

μεταξύ άλλων και την ηδονή με την οποία θα μπορούσε κάποιος να

συνδυάσει την κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών ndash δεν ταυτίζεται όμως με

αυτήν Η ευδαιμονία δεν αποτελεί απλώς μια γενική κατάσταση ευτυχίας του

ατόμου αλλά αφορά κάθε μέλος της πολιτικής κοινωνίας ξεχωριστά αλλά και

όλους μαζί στο σύνολό τους Σε άλλα σημεία ο Αριστοτέλης αφενός τονίζει ότι

ο πλούτος δεν είναι το επιδιωκόμενο αγαθό αλλά το μέσο για την επίτευξη

άλλων5 και αφετέρου ότι κύριο μέλημα θα πρέπει να αποτελεί ο ίδιος ο

άνθρωπος και η αρετή του και όχι η επιδίωξη του πλούτου6

Ο Sen ξεκινώντας από την αριστοτέλεια προσέγγιση (Nussbaum 2003)

προσπάθησε να επαναπροσεγγίσει τη φύση της ευημερίας Άσκησε κριτική

τόσο στην αντίληψη ότι το κριτήριο συμπεριφοράς του ατόμου είναι η

μεγιστοποίηση της ατομικής ευχαρίστησης όσο και στην εισοδηματική

προσέγγιση της ευημερίας Κατά τον Sen (1999 2009) η ωφελιμιστική

3 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

4 Αριστοτέλης Ηθικά Νικομάχεια Α

5 Όππ

6 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

προσέγγιση δε λαμβάνει υπόψη αφενός ζητήματα κατανομής και επομένως

και ανακατανομής εντός της κοινωνίας και αφετέρου ότι η μεγιστοποίηση της

ατομικής ωφέλειας δεν είναι το μοναδικό κίνητρο επιλογής των ανθρώπων7

Όσον αφορά την εισοδηματική προσέγγιση η κριτική του Sen έγκειτο στο ότι

η ισότιμη κατανομή του εισοδήματος δεν εξασφαλίζει απαραίτητα και ίση

ποιότητα ζωής καθότι οι άνθρωποι έχουν διαφορετικές ανάγκες και

υπάρχουν διαφορές στις περιβαλλοντικές συνθήκες το κοινωνικό περιβάλλον

και στις αντιλήψεις ενώ πολλά αγαθά που προκαλούν ευαρέσκεια ή

δυσαρέσκεια δεν αποτελούν αντικείμενο διαπραγμάτευσης στην αγορά (πχ η

φιλία η εγκληματικότητα) Επομένως τα άτομα ενδέχεται να έχουν είτε

διαφορετικές ανάγκες είτε διαφορετικές δυνατότητες να μετατρέψουν τους

πόρους τους σε πηγές εξασφάλισης ενός συγκεκριμένου επιπέδου ποιότητας

ζωής

Κατά τον Sen σημασία δεν έχουν τα μέσα που διαθέτουμε αλλά τα

αποτελέσματα οι πραγματωμένες λειτουργίες (πχ η ένδυση η διατροφή η

συμμετοχή στα κοινά η φιλία) οι λειτουργικότητες όπως τις αναφέρει (Sen

1999) Εφόσον οι εκπληρωμένοι λειτουργικοί σκοποί θεωρηθούν ως η

ευημερία του ανθρώπου τότε η δυνατότητα επιλογής μεταξύ εναλλακτικών

δεσμών λειτουργικοτήτων συνιστά εν τοις πράγμασι την ελευθερία του την

πραγματική ευκαιρία να καταστήσει την ευημερία του (Sen 1992) Οι

ελευθερίες έχουν έναν ουσιαστικό ρόλο που αφορά την εγγενή τους αξία

αλλά και έναν εργαλειακό χαρακτήρα καθότι επιτρέπουν την επίτευξη άλλων

Μεταξύ αυτών είναι και οι κοινωνικές ευκαιρίες οι διευθετήσεις που κάνει η

κοινωνία για την εκπαίδευση και την υγεία (αποτροπή θνησιμότητας και

νοσηρότητας) (Sen 1999) Ο Sen απέφυγε τη σύνταξη μιας περιοριστικής

λίστας δυνατοτήτων καθότι θεωρούσε ότι εξαρτώνται κάθε φορά από τις

συγκεκριμένες ιστορικές γεωγραφικές και κοινωνικές συνθήκες και ο

προσδιορισμός τους θα πρέπει να είναι το αποτέλεσμα μιας δημόσιας

διαβούλευσης και όχι της έμπνευσης ενός θεωρητικού (Sen 2004) Η

Nussbaum (Nussbaum 2003 Robeyns 2005 Nussbaum 2007) έδωσε ένα

περισσότερο αξιακό περιεχόμενο στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

προκρίνοντας την καθολικότητα ορισμένων προ-πολιτικών δικαιωμάτων Κατά

τη Nussbaum υπάρχουν δέκα βασικές ανθρώπινες δυνατότητες - μεταξύ

αυτών και η υγεία - οι οποίες συνιστούν βασικές προϋποθέσεις για μια ζωή με

ανθρώπινη αξιοπρέπεια και επομένως θα πρέπει να εξασφαλίζονται σε ένα

ικανοποιητικό βαθμό (threshold) από την κοινωνία σε όλους τους πολίτες της

Σύμφωνα με το παραπάνω θεωρητικό σχήμα λοιπόν η υγεία συμβάλλει στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει πιο ελεύθερα αλλά και να απολαμβάνει

7 Κατά τους Pressman και Summerfield (2000) η συμπεριφορά των ανθρώπων επηρεάζεται επιπλέον

από παράγοντες α) που αφορούν τις ανθρώπινες σχέσεις (ηθικής τάξεως υποχρέωσης συμπάθειας

κλπ) και β) ψυχικής κατάστασης

άλλες ελευθερίες του Εάν σκοπός της πολιτείας είναι η ευημερία των πολιτών

τότε αποτελεί καθήκον της η προάσπιση προαγωγή ή και επανόρθωση της

δημόσιας υγείας Άλλωστε η υγεία θα πρέπει να θεωρηθεί ότι προηγείται των

υπολοίπων δυνατοτήτων σε ένα πλαίσιο λειτουργικής ιεράρχησής τους Ο

θάνατος που αποτελεί την επαχθέστερη μορφή περιορισμού της δυνατότητας

για υγεία εξορισμού δίνει ανώφελο χαρακτήρα στη συζήτηση για το επίπεδο

των υπολοίπων δυνατοτήτων Το δικαίωμα στη ζωή και η προστασία της δε

μπορεί παρά να είναι η πιο σημαντική οργανωτική αρχή κάθε πολιτείας

Προς επίρρωση του παραπάνω επιχειρήματος θα πρέπει να σημειωθεί το

αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής

(Υφαντόπουλος κά 2001) Η γενικότερη ποιότητα ζωής περιλαμβάνει

διάφορες πλευρές της ζωής του ανθρώπου δηλαδή τις laquoπροσωπικές

προτιμήσεις εμπειρίες αντιλήψεις και στάσεις σχετικά με φιλοσοφικές

πολιτιστικές πνευματικές ψυχολογικές οικονομικές πολιτικές και

διαπροσωπικές διαστάσεις της καθημερινής ζωήςraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Πρόκειται για πλευρές που θα μπορούσαν να σχετιστούν με τη δυνατότητα

του κάθε ανθρώπου ελεύθερα να επιλέγει να διάγει τον έναν ή τον άλλο τύπο

βίου και επομένως με τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo Η σχετιζόμενη με την

υγεία ποιότητα ζωής είναι μια πολυδιάστατη και δυναμική έννοια που εξετάζει

τις laquoθετικές και τις αρνητικές όψεις της ευεξίας και της ζωής και περιλαμβάνει

τη σωματική την ψυχική και την κοινωνική υγείαraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Ουσιαστικά εξετάζει την επίδραση που έχει μια κατάσταση υγείας στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει μια ολοκληρωμένη και ικανοποιητική ζωή

Συνεπώς η υγεία όπως αντιμετωπίζεται τις τελευταίες δεκαετίες ταυτίζεται -

ή τουλάχιστον αποτελεί το σημαντικότερο μέρος - με την ίδια την ευημερία του

ανθρώπου καθότι αναγνωρίζεται η σημασία της όχι μόνο στο πλαίσιο των

βιολογικών δεικτών αλλά και για την πλήρη σύμφωνα με τις δικές του

ατομικές προτιμήσεις ανάπτυξη και συμμετοχή του μέσα στην κοινωνία

Θεωρούμε ότι η έννοια της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητα ζωής

προσεγγίζει ικανοποιητικά το θεωρητικό σχήμα του Sen και της Nussbaum

Η ηθική υποχρέωση της πολιτείας λοιπόν να μεριμνεί για την υγεία των

πολιτών της δημιουργεί τη δυνατότητα θετικής αξίωσης - meta-right κατά τον

Sen (1982) - των πολιτών έναντι της πολιτείας προκειμένου αυτή να προβεί

στις απαραίτητες διευθετήσεις για τη δημιουργία των κατάλληλων

προϋποθέσεων που θα επιτρέψουν τη δυνατότητα σε κάθε πολίτη να είναι

υγιής8 Αυτές οι αξιώσεις των πολιτών μπορούν να προκύψουν είτε έμμεσα

από τα πορίσματα (επιδημιολογικών) ερευνών οι οποίες αναδεικνύουν τομείς

δημόσιας υγείας που χρήζουν παρέμβασης προληπτικής ή επανορθωτικής

8 Σε αυτό το θεωρητικό πλαίσιο προκύπτουν ζητήματα αποφεύξιμων άσκοπων και άδικων

κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην υγεία τα οποία ωστόσο απομακρύνονται από τον σκοπό

αυτού του άρθρου

από την πλευρά της πολιτείας είτε άμεσα ως σχετικά αιτήματα των πολιτών

τα οποία απευθύνονται στους πολιτικο-διοικητικούς θεσμούς

Όσον αφορά την επιστημονική έρευνα ο βαθμός στον οποίο συμβάλλει στην

προώθηση των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού θεωρούμε ότι

εξαρτάται από δύο παράγοντες Αφενός από την πρόοδο της επιστήμης και

τις δυνατότητες που έχει να αναγνωρίζει και να επιλύει προβλήματα

Αφετέρου από την κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η επιστημονική

έρευνα αλλά και από την αποδοχή των ευρημάτων της Είναι προφανές ότι ο

πρώτος παράγοντας είναι περισσότερο αντικειμενικός χωρίς αυτό να

σημαίνει βέβαια ότι η πρόοδος της επιστήμης δεν εξαρτάται από τις

εξωτερικές συνθήκες που διαμορφώνονται και οι οποίες μπορεί να ευνοούν ή

και να παρεμποδίζουν την ανάπτυξή της όπως για παράδειγμα οι πόροι

που μπορεί να έχουν στη διάθεσή τους οι ερευνητές Ο δεύτερος παράγοντας

είναι λιγότερο αντικειμενικός καθότι η κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η

έρευνα αντιπροσωπεύει και τις προσωπικές επιλογές του ερευνητή Αυτές οι

επιλογές αντικατοπτρίζουν στην καλύτερη περίπτωση προσωπικές

εκτιμήσεις και προτιμήσεις ενώ στη χειρότερη προϊδεασμούς και

κατευθυνόμενη έρευνα Επιπλέον η δημοσίευση και η αποδοχή των

ευρημάτων της έρευνας αλλά και το κατά πόσο μπορεί να αποτελέσει τη

θρυαλλίδα για την προώθηση μιας νέας πολιτικής ή την επαναξιολόγηση μιας

υφιστάμενης αφενός αφορά την απουσία λογοκρισίας και αφετέρου είναι

θέμα πολιτικής επιλογής Είναι προφανές ότι η ύπαρξη ή μη λογοκρισίας

σχετίζεται με τη δημοκρατικότητα του πολιτικού συστήματος ενώ ενδιαφέρον

παρουσιάζει η διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τις πολιτικές

επιλογές Κατά τους συγγραφείς οι συντελεστές των πολιτικών επιλογών σε

σχέση με το αν μια έρευνα μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας

πολιτικής συμφωνούν με εκείνους που διαμορφώνουν τη δύναμη επιρροής

των αιτημάτων των πολιτών Αυτοί ακριβώς οι παράγοντες θα αναλυθούν

στην επόμενη ενότητα

Αφού σκιαγραφήθηκε λοιπόν ένα θεωρητικό πλαίσιο που θεμελιώνει την

ηθική υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για τις υγειονομικές ανάγκες των

πολιτών ακολούθως θα αναλύσουμε τους διάφορους μηχανισμούς

διάδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος με την υγεία

3 Οι μηχανισμοί διάδρασης του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία των

πολιτών

Κατά τους συγγραφείς είναι δύο οι βασικοί τρόποι - με δύο μηχανισμούς ο

κάθε ένας όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια - με τους οποίους το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού Από τη μια πλευρά άμεσα

διαμέσου των επιλογών των συγκεκριμένων δημοσίων πολιτικών υγείας

καθώς και των ευρύτερων δημοσίων πολιτικών που επηρεάζουν έμμεσα την

κατάσταση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του

πληθυσμού Η πρώτη περίπτωση αφορά τις καθαυτές πολιτικές υγείας τη

χρηματοδότηση τους ανθρώπινους πόρους την οργάνωση και τη διοίκηση

του συστήματος υγείας Στη δεύτερη περίπτωση οι ευρύτερες δημόσιες

πολιτικές διαμορφώνουν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον του ατόμου ως

προς την εργασία το εισόδημα και την εκπαίδευση που με τη σειρά τους

επηρεάζουν το ατομικό επίπεδο υγείας Σε αυτήν την προβληματική

εντάσσονται και μελετώνται οι διαδικασίες καθορισμού της πολιτικής ατζέντας

διαμόρφωσης των διαφορετικών πολιτικών επιλογών και λήψης των

πολιτικών αποφάσεων υγείας Από την άλλη πλευρά έμμεσα το πολιτικό

σύστημα καθαυτό αποτελεί έναν ανεξάρτητο θεσμικό παράγοντα σχηματισμού

συνθηκών ευνοϊκών ή μη για την κατάσταση της υγείας του συνόλου του

πληθυσμού Σε αυτήν την περίπτωση αναλύεται η διαφορετική επίδραση που

ενδέχεται να έχουν τα συστατικά στοιχεία του πολιτικού συστήματος στην

υγεία ιδίως στη βάση της ποιότητας και θεσμικής ικανότητας των πολιτικών

θεσμών και τους μηχανισμούς διαμέσου των οποίων προκύπτει αυτή η

επίπτωση

Αναλύοντας περισσότερο την παραπάνω υπόθεση τα δημοκρατικά και

ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών θεσμών είναι δυνατό να

κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερις βασικούς μηχανισμούς επίδρασης του

πολιτικού συστήματος στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού Η σχετική

συζήτηση συνήθως εφαρμόζει τα αντιθετικά πολιτικά παραδείγματα της

δημοκρατίας και του αυταρχισμού για να αποτυπώσει ευκρινέστερα τα

σχετικά επιχειρήματα Σύμφωνα με τη θεωρία λοιπόν η ύπαρξη

δημοκρατικών πολιτικών θεσμών αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την

προώθηση και εφαρμογή πολιτικών που αποσκοπούν στην προστασία και τη

βελτίωση της μέσης υγείας Ακολούθως η ποιότητα - διοικητική ικανότητα των

πολιτικών και διοικητικών θεσμών εξασφαλίζει την επιτυχή εφαρμογή των

προκαθορισμένων πολιτικών επιλογών

31 Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία

Η συζήτηση που αφορά τη διαμόρφωση των πολιτικών επιλογών ξεκινάει από

την συστημική προσέγγιση σύμφωνα με την οποία είναι περιορισμένη η

δυνατότητα επεξεργασίας και ικανοποίησης των αιτημάτων της κοινωνίας από

το πολιτικό σύστημα (Easton 1965) Ως εκ τούτου εφαρμόζονται λειτουργίες

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

Abstract

The influence of the political system on public health has been confirmed by

several studies especially those dealing with the beneficial effects of

democracy Nevertheless apart from the corroboration of this hypothesis the

analysis of the related mechanisms is also of considerable importance This

study initially describes a theoretical framework that establishes statersquos moral

duty to promote public health While challenging the utilitarian and income

approach of prosperity we opted to suggest the ldquocapability theoryrdquo as it was

developed by Amartya Sen and Martha Nussbaum This theory advocates

that the capability of being healthy represents a functionality which broadens

the freedom of choice between alternatives ways of living and well-being and

therefore enhances individual freedom per se If anything the freedom to

experience the sort of life we desire should form the basis of any of

democracyrsquos notions

Subsequently we examined the mechanisms through which the political-

administrative system has a bearing on citizensrsquo health The idiosyncrasy of

the state on the one hand shapes the content of public health policies as well

as of the other socio-economic policies which influence health through gate-

keeping of citizensrsquo demands a process which is mainly determined by the

level of democracy The democratic nature is defined by the extent of the

majority of the citizensrsquo representation in positions of power the degree of

accountability of political and administrative personnel the intensity of the

competition for votes as well as the recognition and respect for political

freedoms and other human rights On the other hand statersquos capacity to

achieve goals is equally important as the political will to promote policies

reinforcing of public health would not suffice without also having the

competence to successfully implement such programmes Furthermore

political stability associated primarily with democracy may foster economic

growth and consequently ameliorate citizensrsquo health An empirical ecological

analysis of 137 countries using the multiple regression method broadly

confirmed our hypotheses

In conclusion it would not be unreasonable to assume that democracy as a

system ensuring a number of freedoms and rights for citizens harmonizes

better with the capability theory than the other forms of political system

ensuring a wide range of bundles of beings and doings for citizens including

the capability to be healthy

My notion of democracy is that under it the weakest

should have the same opportunity as the strongest (Gandhi 1940)

1 Εισαγωγή

Η μείωση της θνησιμότητας σε διεθνές επίπεδο τον τελευταίο αιώνα δεν

αποδίδεται τόσο στην πρόοδο της ιατρικής τεχνολογίας όσο σε μια ιστορική

διαδικασία όπου διάφοροι προσδιοριστές της υγείας διαδρούν στο κοινωνικό

και συλλογικό επίπεδο (Halstead κά 1985) Η αναζήτηση των σχετικών

παραγόντων από την κοινωνική επιδημιολογία έχει αναδείξει το εισόδημα ως

τον κυριότερο προσδιοριστή του επιπέδου υγείας του πληθυσμού (υπόθεση

απόλυτου εισοδήματος) (Preston 1975) Ωστόσο η διαπίστωση ότι κοινωνίες

με παρόμοια οικονομική ανάπτυξη παρουσιάζουν διαφορετικά μέσα επίπεδα

υγείας του πληθυσμού ώθησε στην ανάλυση και ευρύτερων δομικών

χαρακτηριστικών της κοινωνίας όπως είναι οι διάφοροι κοινωνικο-οικονομικοί

παράγοντες το κοινωνικό κεφάλαιο και τα χαρακτηριστικά του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος (Ruger 2005)

Η επίπτωση των πολιτικών θεσμών στην υγεία διέρχεται από διάφορα

κανάλια (Shin 2002 Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006 Navarro κά

2006) Η αποδόμηση του πολιτικού συστήματος στα κύρια χαρακτηριστικά

του δημιουργεί διαφορετικές προοπτικές ανάλυσης Η εξέταση του είδους του

πολιτικού συστήματος της πολιτικής κουλτούρας των πολιτικών θεσμών της

κρατικής ισχύος των ιδιαίτερων ιστορικών κυρίως χαρακτηριστικών του

καθώς και της πολιτικής φιλοσοφίας της κυβέρνησης προσδιορίζει κάθε φορά

έναν διαφορετικό τύπο διάδρασης μεταξύ της πολιτικής (politics) και της

υγείας του πληθυσμού (Ruger 2005)

Καθότι η σχέση της πολιτικής (politics) των δημοσίων πολιτικών (public

policies) και των πολιτικών θεσμών με την υγεία προσδιορίζεται με ποικίλους

τρόπους καθίσταται πολλές φορές δύσκολη η αναγνώριση όχι μόνο των

χαρακτηριστικών αλλά και της ίδιας της φοράς των σχετικών αιτιωδών

σχέσεων Η σχέση αυτή μπορεί να λάβει τρεις δυνατές μορφές α) το καλό

επίπεδο υγείας αυξάνει είτε την πιθανότητα καθιέρωσης είτε τη μακροβιότητα

ενός συγκεκριμένου τύπου καθεστώτος οπότε η υγεία είναι εκείνη που

επηρεάζει το πολιτικό σύστημα β) υπάρχουν άλλοι ανεξάρτητοι παράγοντες

(confounding factors) που επηρεάζουν ταυτόχρονα και την υγεία και το

πολιτικό σύστημα οπότε οποιαδήποτε αιτιώδης σχέση μεταξύ τους θα ήταν

επίπλαστη και γ) τα χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος έχουν

επίπτωση στη μέση υγεία του πληθυσμού (Govindaraj και Rannan-Eliya

1994) Η πρώτη περίπτωση φαίνεται μάλλον αβάσιμη καθότι δεν υπάρχει

θεωρητική ή εμπειρική τεκμηρίωσή της Η δεύτερη περίπτωση δε δύναται να

αποκλειστεί ωστόσο δεν έχει επιβεβαιωθεί η ύπαρξη τέτοιων κοινών

παραγόντων με εξαίρεση ίσως το εισόδημα Επιπλέον καθότι τα διάφορα

είδη πολιτικών συστημάτων δεν περιορίζονται σε συγκεκριμένες γεωγραφικές

ενότητες είναι απίθανο να υπάρχουν κοινοί μακρο-παράγοντες με το επίπεδο

υγείας (Cereseto και Waitzkin 1986) Η τρίτη περίπτωση φαίνεται πιο εύλογη

και αποτελεί ακριβώς την υπόθεση εργασίας αυτής της μελέτης Πιο

συγκεκριμένα η παρούσα μελέτη θα διερευνήσει τη σχέση του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία ασχολούμενη με 3 βασικά ερωτήματα

1 Οφείλει η πολιτεία να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών και ποιο θα

μπορούσε να είναι το ηθικό υπόβαθρο αυτής της υποχρέωσης

2 Το πολιτικο-διοικητικό σύστημα επηρεάζει την υγεία του πληθυσμού

και ποιοι είναι οι σχετικοί μηχανισμοί

3 Υπό ποιες περιστάσεις ασκεί θετική επίδραση

Η μελέτη οργανώνεται ως εξής στην ενότητα 2 περιγράφεται ένα θεωρητικό

σχήμα που θεμελιώνει την υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία

των πολιτών της και να ικανοποιεί τα σχετικά αιτήματά τους στην ενότητα 3

γίνεται ανάλυση των μηχανισμών μέσω των οποίων τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και ποιότητας του πολιτικού συστήματος επηρεάζουν την

υγεία στην ενότητα 4 περιλαμβάνεται το εμπειρικό μέρος της μελέτης όπου

περιγράφεται η μεθοδολογία και τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης

ενώ τέλος στην ενότητα 5 γίνεται η συζήτηση των αποτελεσμάτων και

συνοψίζονται τα συμπεράσματα

2 Το καθήκον της πολιτείας να μεριμνεί για την

υγεία των πολιτών

Το καθήκον της πολιτείας για την προστασία και βελτίωση της υγείας του

πληθυσμού μπορεί να θεμελιωθεί στο θεωρητικό πλαίσιο laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

που πρότεινε ο Amartya Sen (1999 2009) Κατά τη νεοκλασική οικονομική

θεωρία η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας προκύπτει από τις ατομικές

επιλογές που έχουν ως κίνητρο τη μεγιστοποίηση της ωφέλειας ή

ευχαρίστησης και τη μείωση της δυσαρέσκειας Αυτή η ωφέλεια είναι δύσκολο

έως αδύνατο να μετρηθεί και ακόμη περισσότερο είναι ανέφικτη η εφαρμογή

αυτής της μέτρησης σε περισσότερα άτομα Η ευχαρίστηση έχει πολλαπλές

διαστάσεις και κάθε άτομο δίνει διαφορετικό περιεχόμενο και βαρύτητα σε

κάθε είδος ευχαρίστησης Στα οικονομικά της ευημερίας η λύση δόθηκε με την

επικέντρωση στις πηγές της ευχαρίστησης καθαυτές Κατά τη νεοκλασική

θεωρία η κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών σε ένα πλαίσιο απεριόριστων

ατομικών αναγκών συνδέεται με την ανθρώπινη ευχαρίστηση Επομένως η

οικονομική ανάπτυξη και το Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν είναι ένα μέτρο

σχηματοποίησης της προόδου της ανθρώπινης ευημερίας (Sen 1999

Pressman και Summerfield 2000)

Σύμφωνα λοιπόν με τις παραπάνω υποθέσεις της νεοκλασικής θεωρίας

προκύπτει ότι η υγεία δεν αποτελεί απαραίτητα ένα δείκτη ευημερίας ενός

πληθυσμού Η κοινωνική ευημερία ταυτίζεται με την επίτευξη συνεχούς

οικονομικής προόδου ανεξαρτήτως μάλιστα του καταμερισμού των

ωφελημάτων της στους πολίτες Το εισόδημα αποτελεί αυτοσκοπό το τέλος

των ενεργειών της πολιτείας και τα άτομα κατόπιν εξασφαλίζουν την ατομική

ευτυχία τους - και επομένως και την κοινωνική ευημερία στο σύνολό της

εφόσον θεωρήσουμε ότι η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας

συναπαρτίζεται από τις ατομικές - χρησιμοποιώντας το εισόδημα ως μέσο για

την απόκτηση αγαθών και υπηρεσιών που τους προσφέρουν ωφελιμότητα

Επομένως σε αυτό το θεωρητικό σχήμα το αγαθό υγεία αποτιμάται

διαφορετικά από το κάθε άτομο και σχετίζεται με τις ατομικές του προτιμήσεις

Δεν αποτελεί το τέλος αλλά στην καλύτερη περίπτωση έναν τρόπο επίτευξης

ευτυχίας χωρίς να αναγνωρίζεται ως ένα αδήριτο δικαίωμα του οποίου η

πραγμάτωση να συνδυάζεται με την εκπλήρωση των στόχων της πολιτείας

Κατά τον Αριστοτέλη η πολιτεία υπάρχει χάριν της ευδαιμονίας 3 Η

ευδαιμονία αποτελεί την αρχή θεμελίωσης της πολιτείας η έσχατη

νομιμοποιητική αρχή ύπαρξης της (Παπαδης 2002) Η ευδαιμονία συνιστά το

υπέρτατο αγαθό και τον τελικό σκοπό της ζωής4 Αυτή η έννοια εμπερικλείει

μεταξύ άλλων και την ηδονή με την οποία θα μπορούσε κάποιος να

συνδυάσει την κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών ndash δεν ταυτίζεται όμως με

αυτήν Η ευδαιμονία δεν αποτελεί απλώς μια γενική κατάσταση ευτυχίας του

ατόμου αλλά αφορά κάθε μέλος της πολιτικής κοινωνίας ξεχωριστά αλλά και

όλους μαζί στο σύνολό τους Σε άλλα σημεία ο Αριστοτέλης αφενός τονίζει ότι

ο πλούτος δεν είναι το επιδιωκόμενο αγαθό αλλά το μέσο για την επίτευξη

άλλων5 και αφετέρου ότι κύριο μέλημα θα πρέπει να αποτελεί ο ίδιος ο

άνθρωπος και η αρετή του και όχι η επιδίωξη του πλούτου6

Ο Sen ξεκινώντας από την αριστοτέλεια προσέγγιση (Nussbaum 2003)

προσπάθησε να επαναπροσεγγίσει τη φύση της ευημερίας Άσκησε κριτική

τόσο στην αντίληψη ότι το κριτήριο συμπεριφοράς του ατόμου είναι η

μεγιστοποίηση της ατομικής ευχαρίστησης όσο και στην εισοδηματική

προσέγγιση της ευημερίας Κατά τον Sen (1999 2009) η ωφελιμιστική

3 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

4 Αριστοτέλης Ηθικά Νικομάχεια Α

5 Όππ

6 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

προσέγγιση δε λαμβάνει υπόψη αφενός ζητήματα κατανομής και επομένως

και ανακατανομής εντός της κοινωνίας και αφετέρου ότι η μεγιστοποίηση της

ατομικής ωφέλειας δεν είναι το μοναδικό κίνητρο επιλογής των ανθρώπων7

Όσον αφορά την εισοδηματική προσέγγιση η κριτική του Sen έγκειτο στο ότι

η ισότιμη κατανομή του εισοδήματος δεν εξασφαλίζει απαραίτητα και ίση

ποιότητα ζωής καθότι οι άνθρωποι έχουν διαφορετικές ανάγκες και

υπάρχουν διαφορές στις περιβαλλοντικές συνθήκες το κοινωνικό περιβάλλον

και στις αντιλήψεις ενώ πολλά αγαθά που προκαλούν ευαρέσκεια ή

δυσαρέσκεια δεν αποτελούν αντικείμενο διαπραγμάτευσης στην αγορά (πχ η

φιλία η εγκληματικότητα) Επομένως τα άτομα ενδέχεται να έχουν είτε

διαφορετικές ανάγκες είτε διαφορετικές δυνατότητες να μετατρέψουν τους

πόρους τους σε πηγές εξασφάλισης ενός συγκεκριμένου επιπέδου ποιότητας

ζωής

Κατά τον Sen σημασία δεν έχουν τα μέσα που διαθέτουμε αλλά τα

αποτελέσματα οι πραγματωμένες λειτουργίες (πχ η ένδυση η διατροφή η

συμμετοχή στα κοινά η φιλία) οι λειτουργικότητες όπως τις αναφέρει (Sen

1999) Εφόσον οι εκπληρωμένοι λειτουργικοί σκοποί θεωρηθούν ως η

ευημερία του ανθρώπου τότε η δυνατότητα επιλογής μεταξύ εναλλακτικών

δεσμών λειτουργικοτήτων συνιστά εν τοις πράγμασι την ελευθερία του την

πραγματική ευκαιρία να καταστήσει την ευημερία του (Sen 1992) Οι

ελευθερίες έχουν έναν ουσιαστικό ρόλο που αφορά την εγγενή τους αξία

αλλά και έναν εργαλειακό χαρακτήρα καθότι επιτρέπουν την επίτευξη άλλων

Μεταξύ αυτών είναι και οι κοινωνικές ευκαιρίες οι διευθετήσεις που κάνει η

κοινωνία για την εκπαίδευση και την υγεία (αποτροπή θνησιμότητας και

νοσηρότητας) (Sen 1999) Ο Sen απέφυγε τη σύνταξη μιας περιοριστικής

λίστας δυνατοτήτων καθότι θεωρούσε ότι εξαρτώνται κάθε φορά από τις

συγκεκριμένες ιστορικές γεωγραφικές και κοινωνικές συνθήκες και ο

προσδιορισμός τους θα πρέπει να είναι το αποτέλεσμα μιας δημόσιας

διαβούλευσης και όχι της έμπνευσης ενός θεωρητικού (Sen 2004) Η

Nussbaum (Nussbaum 2003 Robeyns 2005 Nussbaum 2007) έδωσε ένα

περισσότερο αξιακό περιεχόμενο στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

προκρίνοντας την καθολικότητα ορισμένων προ-πολιτικών δικαιωμάτων Κατά

τη Nussbaum υπάρχουν δέκα βασικές ανθρώπινες δυνατότητες - μεταξύ

αυτών και η υγεία - οι οποίες συνιστούν βασικές προϋποθέσεις για μια ζωή με

ανθρώπινη αξιοπρέπεια και επομένως θα πρέπει να εξασφαλίζονται σε ένα

ικανοποιητικό βαθμό (threshold) από την κοινωνία σε όλους τους πολίτες της

Σύμφωνα με το παραπάνω θεωρητικό σχήμα λοιπόν η υγεία συμβάλλει στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει πιο ελεύθερα αλλά και να απολαμβάνει

7 Κατά τους Pressman και Summerfield (2000) η συμπεριφορά των ανθρώπων επηρεάζεται επιπλέον

από παράγοντες α) που αφορούν τις ανθρώπινες σχέσεις (ηθικής τάξεως υποχρέωσης συμπάθειας

κλπ) και β) ψυχικής κατάστασης

άλλες ελευθερίες του Εάν σκοπός της πολιτείας είναι η ευημερία των πολιτών

τότε αποτελεί καθήκον της η προάσπιση προαγωγή ή και επανόρθωση της

δημόσιας υγείας Άλλωστε η υγεία θα πρέπει να θεωρηθεί ότι προηγείται των

υπολοίπων δυνατοτήτων σε ένα πλαίσιο λειτουργικής ιεράρχησής τους Ο

θάνατος που αποτελεί την επαχθέστερη μορφή περιορισμού της δυνατότητας

για υγεία εξορισμού δίνει ανώφελο χαρακτήρα στη συζήτηση για το επίπεδο

των υπολοίπων δυνατοτήτων Το δικαίωμα στη ζωή και η προστασία της δε

μπορεί παρά να είναι η πιο σημαντική οργανωτική αρχή κάθε πολιτείας

Προς επίρρωση του παραπάνω επιχειρήματος θα πρέπει να σημειωθεί το

αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής

(Υφαντόπουλος κά 2001) Η γενικότερη ποιότητα ζωής περιλαμβάνει

διάφορες πλευρές της ζωής του ανθρώπου δηλαδή τις laquoπροσωπικές

προτιμήσεις εμπειρίες αντιλήψεις και στάσεις σχετικά με φιλοσοφικές

πολιτιστικές πνευματικές ψυχολογικές οικονομικές πολιτικές και

διαπροσωπικές διαστάσεις της καθημερινής ζωήςraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Πρόκειται για πλευρές που θα μπορούσαν να σχετιστούν με τη δυνατότητα

του κάθε ανθρώπου ελεύθερα να επιλέγει να διάγει τον έναν ή τον άλλο τύπο

βίου και επομένως με τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo Η σχετιζόμενη με την

υγεία ποιότητα ζωής είναι μια πολυδιάστατη και δυναμική έννοια που εξετάζει

τις laquoθετικές και τις αρνητικές όψεις της ευεξίας και της ζωής και περιλαμβάνει

τη σωματική την ψυχική και την κοινωνική υγείαraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Ουσιαστικά εξετάζει την επίδραση που έχει μια κατάσταση υγείας στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει μια ολοκληρωμένη και ικανοποιητική ζωή

Συνεπώς η υγεία όπως αντιμετωπίζεται τις τελευταίες δεκαετίες ταυτίζεται -

ή τουλάχιστον αποτελεί το σημαντικότερο μέρος - με την ίδια την ευημερία του

ανθρώπου καθότι αναγνωρίζεται η σημασία της όχι μόνο στο πλαίσιο των

βιολογικών δεικτών αλλά και για την πλήρη σύμφωνα με τις δικές του

ατομικές προτιμήσεις ανάπτυξη και συμμετοχή του μέσα στην κοινωνία

Θεωρούμε ότι η έννοια της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητα ζωής

προσεγγίζει ικανοποιητικά το θεωρητικό σχήμα του Sen και της Nussbaum

Η ηθική υποχρέωση της πολιτείας λοιπόν να μεριμνεί για την υγεία των

πολιτών της δημιουργεί τη δυνατότητα θετικής αξίωσης - meta-right κατά τον

Sen (1982) - των πολιτών έναντι της πολιτείας προκειμένου αυτή να προβεί

στις απαραίτητες διευθετήσεις για τη δημιουργία των κατάλληλων

προϋποθέσεων που θα επιτρέψουν τη δυνατότητα σε κάθε πολίτη να είναι

υγιής8 Αυτές οι αξιώσεις των πολιτών μπορούν να προκύψουν είτε έμμεσα

από τα πορίσματα (επιδημιολογικών) ερευνών οι οποίες αναδεικνύουν τομείς

δημόσιας υγείας που χρήζουν παρέμβασης προληπτικής ή επανορθωτικής

8 Σε αυτό το θεωρητικό πλαίσιο προκύπτουν ζητήματα αποφεύξιμων άσκοπων και άδικων

κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην υγεία τα οποία ωστόσο απομακρύνονται από τον σκοπό

αυτού του άρθρου

από την πλευρά της πολιτείας είτε άμεσα ως σχετικά αιτήματα των πολιτών

τα οποία απευθύνονται στους πολιτικο-διοικητικούς θεσμούς

Όσον αφορά την επιστημονική έρευνα ο βαθμός στον οποίο συμβάλλει στην

προώθηση των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού θεωρούμε ότι

εξαρτάται από δύο παράγοντες Αφενός από την πρόοδο της επιστήμης και

τις δυνατότητες που έχει να αναγνωρίζει και να επιλύει προβλήματα

Αφετέρου από την κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η επιστημονική

έρευνα αλλά και από την αποδοχή των ευρημάτων της Είναι προφανές ότι ο

πρώτος παράγοντας είναι περισσότερο αντικειμενικός χωρίς αυτό να

σημαίνει βέβαια ότι η πρόοδος της επιστήμης δεν εξαρτάται από τις

εξωτερικές συνθήκες που διαμορφώνονται και οι οποίες μπορεί να ευνοούν ή

και να παρεμποδίζουν την ανάπτυξή της όπως για παράδειγμα οι πόροι

που μπορεί να έχουν στη διάθεσή τους οι ερευνητές Ο δεύτερος παράγοντας

είναι λιγότερο αντικειμενικός καθότι η κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η

έρευνα αντιπροσωπεύει και τις προσωπικές επιλογές του ερευνητή Αυτές οι

επιλογές αντικατοπτρίζουν στην καλύτερη περίπτωση προσωπικές

εκτιμήσεις και προτιμήσεις ενώ στη χειρότερη προϊδεασμούς και

κατευθυνόμενη έρευνα Επιπλέον η δημοσίευση και η αποδοχή των

ευρημάτων της έρευνας αλλά και το κατά πόσο μπορεί να αποτελέσει τη

θρυαλλίδα για την προώθηση μιας νέας πολιτικής ή την επαναξιολόγηση μιας

υφιστάμενης αφενός αφορά την απουσία λογοκρισίας και αφετέρου είναι

θέμα πολιτικής επιλογής Είναι προφανές ότι η ύπαρξη ή μη λογοκρισίας

σχετίζεται με τη δημοκρατικότητα του πολιτικού συστήματος ενώ ενδιαφέρον

παρουσιάζει η διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τις πολιτικές

επιλογές Κατά τους συγγραφείς οι συντελεστές των πολιτικών επιλογών σε

σχέση με το αν μια έρευνα μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας

πολιτικής συμφωνούν με εκείνους που διαμορφώνουν τη δύναμη επιρροής

των αιτημάτων των πολιτών Αυτοί ακριβώς οι παράγοντες θα αναλυθούν

στην επόμενη ενότητα

Αφού σκιαγραφήθηκε λοιπόν ένα θεωρητικό πλαίσιο που θεμελιώνει την

ηθική υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για τις υγειονομικές ανάγκες των

πολιτών ακολούθως θα αναλύσουμε τους διάφορους μηχανισμούς

διάδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος με την υγεία

3 Οι μηχανισμοί διάδρασης του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία των

πολιτών

Κατά τους συγγραφείς είναι δύο οι βασικοί τρόποι - με δύο μηχανισμούς ο

κάθε ένας όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια - με τους οποίους το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού Από τη μια πλευρά άμεσα

διαμέσου των επιλογών των συγκεκριμένων δημοσίων πολιτικών υγείας

καθώς και των ευρύτερων δημοσίων πολιτικών που επηρεάζουν έμμεσα την

κατάσταση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του

πληθυσμού Η πρώτη περίπτωση αφορά τις καθαυτές πολιτικές υγείας τη

χρηματοδότηση τους ανθρώπινους πόρους την οργάνωση και τη διοίκηση

του συστήματος υγείας Στη δεύτερη περίπτωση οι ευρύτερες δημόσιες

πολιτικές διαμορφώνουν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον του ατόμου ως

προς την εργασία το εισόδημα και την εκπαίδευση που με τη σειρά τους

επηρεάζουν το ατομικό επίπεδο υγείας Σε αυτήν την προβληματική

εντάσσονται και μελετώνται οι διαδικασίες καθορισμού της πολιτικής ατζέντας

διαμόρφωσης των διαφορετικών πολιτικών επιλογών και λήψης των

πολιτικών αποφάσεων υγείας Από την άλλη πλευρά έμμεσα το πολιτικό

σύστημα καθαυτό αποτελεί έναν ανεξάρτητο θεσμικό παράγοντα σχηματισμού

συνθηκών ευνοϊκών ή μη για την κατάσταση της υγείας του συνόλου του

πληθυσμού Σε αυτήν την περίπτωση αναλύεται η διαφορετική επίδραση που

ενδέχεται να έχουν τα συστατικά στοιχεία του πολιτικού συστήματος στην

υγεία ιδίως στη βάση της ποιότητας και θεσμικής ικανότητας των πολιτικών

θεσμών και τους μηχανισμούς διαμέσου των οποίων προκύπτει αυτή η

επίπτωση

Αναλύοντας περισσότερο την παραπάνω υπόθεση τα δημοκρατικά και

ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών θεσμών είναι δυνατό να

κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερις βασικούς μηχανισμούς επίδρασης του

πολιτικού συστήματος στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού Η σχετική

συζήτηση συνήθως εφαρμόζει τα αντιθετικά πολιτικά παραδείγματα της

δημοκρατίας και του αυταρχισμού για να αποτυπώσει ευκρινέστερα τα

σχετικά επιχειρήματα Σύμφωνα με τη θεωρία λοιπόν η ύπαρξη

δημοκρατικών πολιτικών θεσμών αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την

προώθηση και εφαρμογή πολιτικών που αποσκοπούν στην προστασία και τη

βελτίωση της μέσης υγείας Ακολούθως η ποιότητα - διοικητική ικανότητα των

πολιτικών και διοικητικών θεσμών εξασφαλίζει την επιτυχή εφαρμογή των

προκαθορισμένων πολιτικών επιλογών

31 Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία

Η συζήτηση που αφορά τη διαμόρφωση των πολιτικών επιλογών ξεκινάει από

την συστημική προσέγγιση σύμφωνα με την οποία είναι περιορισμένη η

δυνατότητα επεξεργασίας και ικανοποίησης των αιτημάτων της κοινωνίας από

το πολιτικό σύστημα (Easton 1965) Ως εκ τούτου εφαρμόζονται λειτουργίες

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

My notion of democracy is that under it the weakest

should have the same opportunity as the strongest (Gandhi 1940)

1 Εισαγωγή

Η μείωση της θνησιμότητας σε διεθνές επίπεδο τον τελευταίο αιώνα δεν

αποδίδεται τόσο στην πρόοδο της ιατρικής τεχνολογίας όσο σε μια ιστορική

διαδικασία όπου διάφοροι προσδιοριστές της υγείας διαδρούν στο κοινωνικό

και συλλογικό επίπεδο (Halstead κά 1985) Η αναζήτηση των σχετικών

παραγόντων από την κοινωνική επιδημιολογία έχει αναδείξει το εισόδημα ως

τον κυριότερο προσδιοριστή του επιπέδου υγείας του πληθυσμού (υπόθεση

απόλυτου εισοδήματος) (Preston 1975) Ωστόσο η διαπίστωση ότι κοινωνίες

με παρόμοια οικονομική ανάπτυξη παρουσιάζουν διαφορετικά μέσα επίπεδα

υγείας του πληθυσμού ώθησε στην ανάλυση και ευρύτερων δομικών

χαρακτηριστικών της κοινωνίας όπως είναι οι διάφοροι κοινωνικο-οικονομικοί

παράγοντες το κοινωνικό κεφάλαιο και τα χαρακτηριστικά του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος (Ruger 2005)

Η επίπτωση των πολιτικών θεσμών στην υγεία διέρχεται από διάφορα

κανάλια (Shin 2002 Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006 Navarro κά

2006) Η αποδόμηση του πολιτικού συστήματος στα κύρια χαρακτηριστικά

του δημιουργεί διαφορετικές προοπτικές ανάλυσης Η εξέταση του είδους του

πολιτικού συστήματος της πολιτικής κουλτούρας των πολιτικών θεσμών της

κρατικής ισχύος των ιδιαίτερων ιστορικών κυρίως χαρακτηριστικών του

καθώς και της πολιτικής φιλοσοφίας της κυβέρνησης προσδιορίζει κάθε φορά

έναν διαφορετικό τύπο διάδρασης μεταξύ της πολιτικής (politics) και της

υγείας του πληθυσμού (Ruger 2005)

Καθότι η σχέση της πολιτικής (politics) των δημοσίων πολιτικών (public

policies) και των πολιτικών θεσμών με την υγεία προσδιορίζεται με ποικίλους

τρόπους καθίσταται πολλές φορές δύσκολη η αναγνώριση όχι μόνο των

χαρακτηριστικών αλλά και της ίδιας της φοράς των σχετικών αιτιωδών

σχέσεων Η σχέση αυτή μπορεί να λάβει τρεις δυνατές μορφές α) το καλό

επίπεδο υγείας αυξάνει είτε την πιθανότητα καθιέρωσης είτε τη μακροβιότητα

ενός συγκεκριμένου τύπου καθεστώτος οπότε η υγεία είναι εκείνη που

επηρεάζει το πολιτικό σύστημα β) υπάρχουν άλλοι ανεξάρτητοι παράγοντες

(confounding factors) που επηρεάζουν ταυτόχρονα και την υγεία και το

πολιτικό σύστημα οπότε οποιαδήποτε αιτιώδης σχέση μεταξύ τους θα ήταν

επίπλαστη και γ) τα χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος έχουν

επίπτωση στη μέση υγεία του πληθυσμού (Govindaraj και Rannan-Eliya

1994) Η πρώτη περίπτωση φαίνεται μάλλον αβάσιμη καθότι δεν υπάρχει

θεωρητική ή εμπειρική τεκμηρίωσή της Η δεύτερη περίπτωση δε δύναται να

αποκλειστεί ωστόσο δεν έχει επιβεβαιωθεί η ύπαρξη τέτοιων κοινών

παραγόντων με εξαίρεση ίσως το εισόδημα Επιπλέον καθότι τα διάφορα

είδη πολιτικών συστημάτων δεν περιορίζονται σε συγκεκριμένες γεωγραφικές

ενότητες είναι απίθανο να υπάρχουν κοινοί μακρο-παράγοντες με το επίπεδο

υγείας (Cereseto και Waitzkin 1986) Η τρίτη περίπτωση φαίνεται πιο εύλογη

και αποτελεί ακριβώς την υπόθεση εργασίας αυτής της μελέτης Πιο

συγκεκριμένα η παρούσα μελέτη θα διερευνήσει τη σχέση του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία ασχολούμενη με 3 βασικά ερωτήματα

1 Οφείλει η πολιτεία να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών και ποιο θα

μπορούσε να είναι το ηθικό υπόβαθρο αυτής της υποχρέωσης

2 Το πολιτικο-διοικητικό σύστημα επηρεάζει την υγεία του πληθυσμού

και ποιοι είναι οι σχετικοί μηχανισμοί

3 Υπό ποιες περιστάσεις ασκεί θετική επίδραση

Η μελέτη οργανώνεται ως εξής στην ενότητα 2 περιγράφεται ένα θεωρητικό

σχήμα που θεμελιώνει την υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία

των πολιτών της και να ικανοποιεί τα σχετικά αιτήματά τους στην ενότητα 3

γίνεται ανάλυση των μηχανισμών μέσω των οποίων τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και ποιότητας του πολιτικού συστήματος επηρεάζουν την

υγεία στην ενότητα 4 περιλαμβάνεται το εμπειρικό μέρος της μελέτης όπου

περιγράφεται η μεθοδολογία και τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης

ενώ τέλος στην ενότητα 5 γίνεται η συζήτηση των αποτελεσμάτων και

συνοψίζονται τα συμπεράσματα

2 Το καθήκον της πολιτείας να μεριμνεί για την

υγεία των πολιτών

Το καθήκον της πολιτείας για την προστασία και βελτίωση της υγείας του

πληθυσμού μπορεί να θεμελιωθεί στο θεωρητικό πλαίσιο laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

που πρότεινε ο Amartya Sen (1999 2009) Κατά τη νεοκλασική οικονομική

θεωρία η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας προκύπτει από τις ατομικές

επιλογές που έχουν ως κίνητρο τη μεγιστοποίηση της ωφέλειας ή

ευχαρίστησης και τη μείωση της δυσαρέσκειας Αυτή η ωφέλεια είναι δύσκολο

έως αδύνατο να μετρηθεί και ακόμη περισσότερο είναι ανέφικτη η εφαρμογή

αυτής της μέτρησης σε περισσότερα άτομα Η ευχαρίστηση έχει πολλαπλές

διαστάσεις και κάθε άτομο δίνει διαφορετικό περιεχόμενο και βαρύτητα σε

κάθε είδος ευχαρίστησης Στα οικονομικά της ευημερίας η λύση δόθηκε με την

επικέντρωση στις πηγές της ευχαρίστησης καθαυτές Κατά τη νεοκλασική

θεωρία η κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών σε ένα πλαίσιο απεριόριστων

ατομικών αναγκών συνδέεται με την ανθρώπινη ευχαρίστηση Επομένως η

οικονομική ανάπτυξη και το Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν είναι ένα μέτρο

σχηματοποίησης της προόδου της ανθρώπινης ευημερίας (Sen 1999

Pressman και Summerfield 2000)

Σύμφωνα λοιπόν με τις παραπάνω υποθέσεις της νεοκλασικής θεωρίας

προκύπτει ότι η υγεία δεν αποτελεί απαραίτητα ένα δείκτη ευημερίας ενός

πληθυσμού Η κοινωνική ευημερία ταυτίζεται με την επίτευξη συνεχούς

οικονομικής προόδου ανεξαρτήτως μάλιστα του καταμερισμού των

ωφελημάτων της στους πολίτες Το εισόδημα αποτελεί αυτοσκοπό το τέλος

των ενεργειών της πολιτείας και τα άτομα κατόπιν εξασφαλίζουν την ατομική

ευτυχία τους - και επομένως και την κοινωνική ευημερία στο σύνολό της

εφόσον θεωρήσουμε ότι η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας

συναπαρτίζεται από τις ατομικές - χρησιμοποιώντας το εισόδημα ως μέσο για

την απόκτηση αγαθών και υπηρεσιών που τους προσφέρουν ωφελιμότητα

Επομένως σε αυτό το θεωρητικό σχήμα το αγαθό υγεία αποτιμάται

διαφορετικά από το κάθε άτομο και σχετίζεται με τις ατομικές του προτιμήσεις

Δεν αποτελεί το τέλος αλλά στην καλύτερη περίπτωση έναν τρόπο επίτευξης

ευτυχίας χωρίς να αναγνωρίζεται ως ένα αδήριτο δικαίωμα του οποίου η

πραγμάτωση να συνδυάζεται με την εκπλήρωση των στόχων της πολιτείας

Κατά τον Αριστοτέλη η πολιτεία υπάρχει χάριν της ευδαιμονίας 3 Η

ευδαιμονία αποτελεί την αρχή θεμελίωσης της πολιτείας η έσχατη

νομιμοποιητική αρχή ύπαρξης της (Παπαδης 2002) Η ευδαιμονία συνιστά το

υπέρτατο αγαθό και τον τελικό σκοπό της ζωής4 Αυτή η έννοια εμπερικλείει

μεταξύ άλλων και την ηδονή με την οποία θα μπορούσε κάποιος να

συνδυάσει την κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών ndash δεν ταυτίζεται όμως με

αυτήν Η ευδαιμονία δεν αποτελεί απλώς μια γενική κατάσταση ευτυχίας του

ατόμου αλλά αφορά κάθε μέλος της πολιτικής κοινωνίας ξεχωριστά αλλά και

όλους μαζί στο σύνολό τους Σε άλλα σημεία ο Αριστοτέλης αφενός τονίζει ότι

ο πλούτος δεν είναι το επιδιωκόμενο αγαθό αλλά το μέσο για την επίτευξη

άλλων5 και αφετέρου ότι κύριο μέλημα θα πρέπει να αποτελεί ο ίδιος ο

άνθρωπος και η αρετή του και όχι η επιδίωξη του πλούτου6

Ο Sen ξεκινώντας από την αριστοτέλεια προσέγγιση (Nussbaum 2003)

προσπάθησε να επαναπροσεγγίσει τη φύση της ευημερίας Άσκησε κριτική

τόσο στην αντίληψη ότι το κριτήριο συμπεριφοράς του ατόμου είναι η

μεγιστοποίηση της ατομικής ευχαρίστησης όσο και στην εισοδηματική

προσέγγιση της ευημερίας Κατά τον Sen (1999 2009) η ωφελιμιστική

3 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

4 Αριστοτέλης Ηθικά Νικομάχεια Α

5 Όππ

6 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

προσέγγιση δε λαμβάνει υπόψη αφενός ζητήματα κατανομής και επομένως

και ανακατανομής εντός της κοινωνίας και αφετέρου ότι η μεγιστοποίηση της

ατομικής ωφέλειας δεν είναι το μοναδικό κίνητρο επιλογής των ανθρώπων7

Όσον αφορά την εισοδηματική προσέγγιση η κριτική του Sen έγκειτο στο ότι

η ισότιμη κατανομή του εισοδήματος δεν εξασφαλίζει απαραίτητα και ίση

ποιότητα ζωής καθότι οι άνθρωποι έχουν διαφορετικές ανάγκες και

υπάρχουν διαφορές στις περιβαλλοντικές συνθήκες το κοινωνικό περιβάλλον

και στις αντιλήψεις ενώ πολλά αγαθά που προκαλούν ευαρέσκεια ή

δυσαρέσκεια δεν αποτελούν αντικείμενο διαπραγμάτευσης στην αγορά (πχ η

φιλία η εγκληματικότητα) Επομένως τα άτομα ενδέχεται να έχουν είτε

διαφορετικές ανάγκες είτε διαφορετικές δυνατότητες να μετατρέψουν τους

πόρους τους σε πηγές εξασφάλισης ενός συγκεκριμένου επιπέδου ποιότητας

ζωής

Κατά τον Sen σημασία δεν έχουν τα μέσα που διαθέτουμε αλλά τα

αποτελέσματα οι πραγματωμένες λειτουργίες (πχ η ένδυση η διατροφή η

συμμετοχή στα κοινά η φιλία) οι λειτουργικότητες όπως τις αναφέρει (Sen

1999) Εφόσον οι εκπληρωμένοι λειτουργικοί σκοποί θεωρηθούν ως η

ευημερία του ανθρώπου τότε η δυνατότητα επιλογής μεταξύ εναλλακτικών

δεσμών λειτουργικοτήτων συνιστά εν τοις πράγμασι την ελευθερία του την

πραγματική ευκαιρία να καταστήσει την ευημερία του (Sen 1992) Οι

ελευθερίες έχουν έναν ουσιαστικό ρόλο που αφορά την εγγενή τους αξία

αλλά και έναν εργαλειακό χαρακτήρα καθότι επιτρέπουν την επίτευξη άλλων

Μεταξύ αυτών είναι και οι κοινωνικές ευκαιρίες οι διευθετήσεις που κάνει η

κοινωνία για την εκπαίδευση και την υγεία (αποτροπή θνησιμότητας και

νοσηρότητας) (Sen 1999) Ο Sen απέφυγε τη σύνταξη μιας περιοριστικής

λίστας δυνατοτήτων καθότι θεωρούσε ότι εξαρτώνται κάθε φορά από τις

συγκεκριμένες ιστορικές γεωγραφικές και κοινωνικές συνθήκες και ο

προσδιορισμός τους θα πρέπει να είναι το αποτέλεσμα μιας δημόσιας

διαβούλευσης και όχι της έμπνευσης ενός θεωρητικού (Sen 2004) Η

Nussbaum (Nussbaum 2003 Robeyns 2005 Nussbaum 2007) έδωσε ένα

περισσότερο αξιακό περιεχόμενο στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

προκρίνοντας την καθολικότητα ορισμένων προ-πολιτικών δικαιωμάτων Κατά

τη Nussbaum υπάρχουν δέκα βασικές ανθρώπινες δυνατότητες - μεταξύ

αυτών και η υγεία - οι οποίες συνιστούν βασικές προϋποθέσεις για μια ζωή με

ανθρώπινη αξιοπρέπεια και επομένως θα πρέπει να εξασφαλίζονται σε ένα

ικανοποιητικό βαθμό (threshold) από την κοινωνία σε όλους τους πολίτες της

Σύμφωνα με το παραπάνω θεωρητικό σχήμα λοιπόν η υγεία συμβάλλει στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει πιο ελεύθερα αλλά και να απολαμβάνει

7 Κατά τους Pressman και Summerfield (2000) η συμπεριφορά των ανθρώπων επηρεάζεται επιπλέον

από παράγοντες α) που αφορούν τις ανθρώπινες σχέσεις (ηθικής τάξεως υποχρέωσης συμπάθειας

κλπ) και β) ψυχικής κατάστασης

άλλες ελευθερίες του Εάν σκοπός της πολιτείας είναι η ευημερία των πολιτών

τότε αποτελεί καθήκον της η προάσπιση προαγωγή ή και επανόρθωση της

δημόσιας υγείας Άλλωστε η υγεία θα πρέπει να θεωρηθεί ότι προηγείται των

υπολοίπων δυνατοτήτων σε ένα πλαίσιο λειτουργικής ιεράρχησής τους Ο

θάνατος που αποτελεί την επαχθέστερη μορφή περιορισμού της δυνατότητας

για υγεία εξορισμού δίνει ανώφελο χαρακτήρα στη συζήτηση για το επίπεδο

των υπολοίπων δυνατοτήτων Το δικαίωμα στη ζωή και η προστασία της δε

μπορεί παρά να είναι η πιο σημαντική οργανωτική αρχή κάθε πολιτείας

Προς επίρρωση του παραπάνω επιχειρήματος θα πρέπει να σημειωθεί το

αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής

(Υφαντόπουλος κά 2001) Η γενικότερη ποιότητα ζωής περιλαμβάνει

διάφορες πλευρές της ζωής του ανθρώπου δηλαδή τις laquoπροσωπικές

προτιμήσεις εμπειρίες αντιλήψεις και στάσεις σχετικά με φιλοσοφικές

πολιτιστικές πνευματικές ψυχολογικές οικονομικές πολιτικές και

διαπροσωπικές διαστάσεις της καθημερινής ζωήςraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Πρόκειται για πλευρές που θα μπορούσαν να σχετιστούν με τη δυνατότητα

του κάθε ανθρώπου ελεύθερα να επιλέγει να διάγει τον έναν ή τον άλλο τύπο

βίου και επομένως με τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo Η σχετιζόμενη με την

υγεία ποιότητα ζωής είναι μια πολυδιάστατη και δυναμική έννοια που εξετάζει

τις laquoθετικές και τις αρνητικές όψεις της ευεξίας και της ζωής και περιλαμβάνει

τη σωματική την ψυχική και την κοινωνική υγείαraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Ουσιαστικά εξετάζει την επίδραση που έχει μια κατάσταση υγείας στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει μια ολοκληρωμένη και ικανοποιητική ζωή

Συνεπώς η υγεία όπως αντιμετωπίζεται τις τελευταίες δεκαετίες ταυτίζεται -

ή τουλάχιστον αποτελεί το σημαντικότερο μέρος - με την ίδια την ευημερία του

ανθρώπου καθότι αναγνωρίζεται η σημασία της όχι μόνο στο πλαίσιο των

βιολογικών δεικτών αλλά και για την πλήρη σύμφωνα με τις δικές του

ατομικές προτιμήσεις ανάπτυξη και συμμετοχή του μέσα στην κοινωνία

Θεωρούμε ότι η έννοια της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητα ζωής

προσεγγίζει ικανοποιητικά το θεωρητικό σχήμα του Sen και της Nussbaum

Η ηθική υποχρέωση της πολιτείας λοιπόν να μεριμνεί για την υγεία των

πολιτών της δημιουργεί τη δυνατότητα θετικής αξίωσης - meta-right κατά τον

Sen (1982) - των πολιτών έναντι της πολιτείας προκειμένου αυτή να προβεί

στις απαραίτητες διευθετήσεις για τη δημιουργία των κατάλληλων

προϋποθέσεων που θα επιτρέψουν τη δυνατότητα σε κάθε πολίτη να είναι

υγιής8 Αυτές οι αξιώσεις των πολιτών μπορούν να προκύψουν είτε έμμεσα

από τα πορίσματα (επιδημιολογικών) ερευνών οι οποίες αναδεικνύουν τομείς

δημόσιας υγείας που χρήζουν παρέμβασης προληπτικής ή επανορθωτικής

8 Σε αυτό το θεωρητικό πλαίσιο προκύπτουν ζητήματα αποφεύξιμων άσκοπων και άδικων

κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην υγεία τα οποία ωστόσο απομακρύνονται από τον σκοπό

αυτού του άρθρου

από την πλευρά της πολιτείας είτε άμεσα ως σχετικά αιτήματα των πολιτών

τα οποία απευθύνονται στους πολιτικο-διοικητικούς θεσμούς

Όσον αφορά την επιστημονική έρευνα ο βαθμός στον οποίο συμβάλλει στην

προώθηση των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού θεωρούμε ότι

εξαρτάται από δύο παράγοντες Αφενός από την πρόοδο της επιστήμης και

τις δυνατότητες που έχει να αναγνωρίζει και να επιλύει προβλήματα

Αφετέρου από την κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η επιστημονική

έρευνα αλλά και από την αποδοχή των ευρημάτων της Είναι προφανές ότι ο

πρώτος παράγοντας είναι περισσότερο αντικειμενικός χωρίς αυτό να

σημαίνει βέβαια ότι η πρόοδος της επιστήμης δεν εξαρτάται από τις

εξωτερικές συνθήκες που διαμορφώνονται και οι οποίες μπορεί να ευνοούν ή

και να παρεμποδίζουν την ανάπτυξή της όπως για παράδειγμα οι πόροι

που μπορεί να έχουν στη διάθεσή τους οι ερευνητές Ο δεύτερος παράγοντας

είναι λιγότερο αντικειμενικός καθότι η κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η

έρευνα αντιπροσωπεύει και τις προσωπικές επιλογές του ερευνητή Αυτές οι

επιλογές αντικατοπτρίζουν στην καλύτερη περίπτωση προσωπικές

εκτιμήσεις και προτιμήσεις ενώ στη χειρότερη προϊδεασμούς και

κατευθυνόμενη έρευνα Επιπλέον η δημοσίευση και η αποδοχή των

ευρημάτων της έρευνας αλλά και το κατά πόσο μπορεί να αποτελέσει τη

θρυαλλίδα για την προώθηση μιας νέας πολιτικής ή την επαναξιολόγηση μιας

υφιστάμενης αφενός αφορά την απουσία λογοκρισίας και αφετέρου είναι

θέμα πολιτικής επιλογής Είναι προφανές ότι η ύπαρξη ή μη λογοκρισίας

σχετίζεται με τη δημοκρατικότητα του πολιτικού συστήματος ενώ ενδιαφέρον

παρουσιάζει η διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τις πολιτικές

επιλογές Κατά τους συγγραφείς οι συντελεστές των πολιτικών επιλογών σε

σχέση με το αν μια έρευνα μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας

πολιτικής συμφωνούν με εκείνους που διαμορφώνουν τη δύναμη επιρροής

των αιτημάτων των πολιτών Αυτοί ακριβώς οι παράγοντες θα αναλυθούν

στην επόμενη ενότητα

Αφού σκιαγραφήθηκε λοιπόν ένα θεωρητικό πλαίσιο που θεμελιώνει την

ηθική υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για τις υγειονομικές ανάγκες των

πολιτών ακολούθως θα αναλύσουμε τους διάφορους μηχανισμούς

διάδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος με την υγεία

3 Οι μηχανισμοί διάδρασης του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία των

πολιτών

Κατά τους συγγραφείς είναι δύο οι βασικοί τρόποι - με δύο μηχανισμούς ο

κάθε ένας όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια - με τους οποίους το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού Από τη μια πλευρά άμεσα

διαμέσου των επιλογών των συγκεκριμένων δημοσίων πολιτικών υγείας

καθώς και των ευρύτερων δημοσίων πολιτικών που επηρεάζουν έμμεσα την

κατάσταση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του

πληθυσμού Η πρώτη περίπτωση αφορά τις καθαυτές πολιτικές υγείας τη

χρηματοδότηση τους ανθρώπινους πόρους την οργάνωση και τη διοίκηση

του συστήματος υγείας Στη δεύτερη περίπτωση οι ευρύτερες δημόσιες

πολιτικές διαμορφώνουν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον του ατόμου ως

προς την εργασία το εισόδημα και την εκπαίδευση που με τη σειρά τους

επηρεάζουν το ατομικό επίπεδο υγείας Σε αυτήν την προβληματική

εντάσσονται και μελετώνται οι διαδικασίες καθορισμού της πολιτικής ατζέντας

διαμόρφωσης των διαφορετικών πολιτικών επιλογών και λήψης των

πολιτικών αποφάσεων υγείας Από την άλλη πλευρά έμμεσα το πολιτικό

σύστημα καθαυτό αποτελεί έναν ανεξάρτητο θεσμικό παράγοντα σχηματισμού

συνθηκών ευνοϊκών ή μη για την κατάσταση της υγείας του συνόλου του

πληθυσμού Σε αυτήν την περίπτωση αναλύεται η διαφορετική επίδραση που

ενδέχεται να έχουν τα συστατικά στοιχεία του πολιτικού συστήματος στην

υγεία ιδίως στη βάση της ποιότητας και θεσμικής ικανότητας των πολιτικών

θεσμών και τους μηχανισμούς διαμέσου των οποίων προκύπτει αυτή η

επίπτωση

Αναλύοντας περισσότερο την παραπάνω υπόθεση τα δημοκρατικά και

ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών θεσμών είναι δυνατό να

κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερις βασικούς μηχανισμούς επίδρασης του

πολιτικού συστήματος στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού Η σχετική

συζήτηση συνήθως εφαρμόζει τα αντιθετικά πολιτικά παραδείγματα της

δημοκρατίας και του αυταρχισμού για να αποτυπώσει ευκρινέστερα τα

σχετικά επιχειρήματα Σύμφωνα με τη θεωρία λοιπόν η ύπαρξη

δημοκρατικών πολιτικών θεσμών αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την

προώθηση και εφαρμογή πολιτικών που αποσκοπούν στην προστασία και τη

βελτίωση της μέσης υγείας Ακολούθως η ποιότητα - διοικητική ικανότητα των

πολιτικών και διοικητικών θεσμών εξασφαλίζει την επιτυχή εφαρμογή των

προκαθορισμένων πολιτικών επιλογών

31 Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία

Η συζήτηση που αφορά τη διαμόρφωση των πολιτικών επιλογών ξεκινάει από

την συστημική προσέγγιση σύμφωνα με την οποία είναι περιορισμένη η

δυνατότητα επεξεργασίας και ικανοποίησης των αιτημάτων της κοινωνίας από

το πολιτικό σύστημα (Easton 1965) Ως εκ τούτου εφαρμόζονται λειτουργίες

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

παραγόντων με εξαίρεση ίσως το εισόδημα Επιπλέον καθότι τα διάφορα

είδη πολιτικών συστημάτων δεν περιορίζονται σε συγκεκριμένες γεωγραφικές

ενότητες είναι απίθανο να υπάρχουν κοινοί μακρο-παράγοντες με το επίπεδο

υγείας (Cereseto και Waitzkin 1986) Η τρίτη περίπτωση φαίνεται πιο εύλογη

και αποτελεί ακριβώς την υπόθεση εργασίας αυτής της μελέτης Πιο

συγκεκριμένα η παρούσα μελέτη θα διερευνήσει τη σχέση του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία ασχολούμενη με 3 βασικά ερωτήματα

1 Οφείλει η πολιτεία να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών και ποιο θα

μπορούσε να είναι το ηθικό υπόβαθρο αυτής της υποχρέωσης

2 Το πολιτικο-διοικητικό σύστημα επηρεάζει την υγεία του πληθυσμού

και ποιοι είναι οι σχετικοί μηχανισμοί

3 Υπό ποιες περιστάσεις ασκεί θετική επίδραση

Η μελέτη οργανώνεται ως εξής στην ενότητα 2 περιγράφεται ένα θεωρητικό

σχήμα που θεμελιώνει την υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία

των πολιτών της και να ικανοποιεί τα σχετικά αιτήματά τους στην ενότητα 3

γίνεται ανάλυση των μηχανισμών μέσω των οποίων τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και ποιότητας του πολιτικού συστήματος επηρεάζουν την

υγεία στην ενότητα 4 περιλαμβάνεται το εμπειρικό μέρος της μελέτης όπου

περιγράφεται η μεθοδολογία και τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης

ενώ τέλος στην ενότητα 5 γίνεται η συζήτηση των αποτελεσμάτων και

συνοψίζονται τα συμπεράσματα

2 Το καθήκον της πολιτείας να μεριμνεί για την

υγεία των πολιτών

Το καθήκον της πολιτείας για την προστασία και βελτίωση της υγείας του

πληθυσμού μπορεί να θεμελιωθεί στο θεωρητικό πλαίσιο laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

που πρότεινε ο Amartya Sen (1999 2009) Κατά τη νεοκλασική οικονομική

θεωρία η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας προκύπτει από τις ατομικές

επιλογές που έχουν ως κίνητρο τη μεγιστοποίηση της ωφέλειας ή

ευχαρίστησης και τη μείωση της δυσαρέσκειας Αυτή η ωφέλεια είναι δύσκολο

έως αδύνατο να μετρηθεί και ακόμη περισσότερο είναι ανέφικτη η εφαρμογή

αυτής της μέτρησης σε περισσότερα άτομα Η ευχαρίστηση έχει πολλαπλές

διαστάσεις και κάθε άτομο δίνει διαφορετικό περιεχόμενο και βαρύτητα σε

κάθε είδος ευχαρίστησης Στα οικονομικά της ευημερίας η λύση δόθηκε με την

επικέντρωση στις πηγές της ευχαρίστησης καθαυτές Κατά τη νεοκλασική

θεωρία η κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών σε ένα πλαίσιο απεριόριστων

ατομικών αναγκών συνδέεται με την ανθρώπινη ευχαρίστηση Επομένως η

οικονομική ανάπτυξη και το Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν είναι ένα μέτρο

σχηματοποίησης της προόδου της ανθρώπινης ευημερίας (Sen 1999

Pressman και Summerfield 2000)

Σύμφωνα λοιπόν με τις παραπάνω υποθέσεις της νεοκλασικής θεωρίας

προκύπτει ότι η υγεία δεν αποτελεί απαραίτητα ένα δείκτη ευημερίας ενός

πληθυσμού Η κοινωνική ευημερία ταυτίζεται με την επίτευξη συνεχούς

οικονομικής προόδου ανεξαρτήτως μάλιστα του καταμερισμού των

ωφελημάτων της στους πολίτες Το εισόδημα αποτελεί αυτοσκοπό το τέλος

των ενεργειών της πολιτείας και τα άτομα κατόπιν εξασφαλίζουν την ατομική

ευτυχία τους - και επομένως και την κοινωνική ευημερία στο σύνολό της

εφόσον θεωρήσουμε ότι η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας

συναπαρτίζεται από τις ατομικές - χρησιμοποιώντας το εισόδημα ως μέσο για

την απόκτηση αγαθών και υπηρεσιών που τους προσφέρουν ωφελιμότητα

Επομένως σε αυτό το θεωρητικό σχήμα το αγαθό υγεία αποτιμάται

διαφορετικά από το κάθε άτομο και σχετίζεται με τις ατομικές του προτιμήσεις

Δεν αποτελεί το τέλος αλλά στην καλύτερη περίπτωση έναν τρόπο επίτευξης

ευτυχίας χωρίς να αναγνωρίζεται ως ένα αδήριτο δικαίωμα του οποίου η

πραγμάτωση να συνδυάζεται με την εκπλήρωση των στόχων της πολιτείας

Κατά τον Αριστοτέλη η πολιτεία υπάρχει χάριν της ευδαιμονίας 3 Η

ευδαιμονία αποτελεί την αρχή θεμελίωσης της πολιτείας η έσχατη

νομιμοποιητική αρχή ύπαρξης της (Παπαδης 2002) Η ευδαιμονία συνιστά το

υπέρτατο αγαθό και τον τελικό σκοπό της ζωής4 Αυτή η έννοια εμπερικλείει

μεταξύ άλλων και την ηδονή με την οποία θα μπορούσε κάποιος να

συνδυάσει την κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών ndash δεν ταυτίζεται όμως με

αυτήν Η ευδαιμονία δεν αποτελεί απλώς μια γενική κατάσταση ευτυχίας του

ατόμου αλλά αφορά κάθε μέλος της πολιτικής κοινωνίας ξεχωριστά αλλά και

όλους μαζί στο σύνολό τους Σε άλλα σημεία ο Αριστοτέλης αφενός τονίζει ότι

ο πλούτος δεν είναι το επιδιωκόμενο αγαθό αλλά το μέσο για την επίτευξη

άλλων5 και αφετέρου ότι κύριο μέλημα θα πρέπει να αποτελεί ο ίδιος ο

άνθρωπος και η αρετή του και όχι η επιδίωξη του πλούτου6

Ο Sen ξεκινώντας από την αριστοτέλεια προσέγγιση (Nussbaum 2003)

προσπάθησε να επαναπροσεγγίσει τη φύση της ευημερίας Άσκησε κριτική

τόσο στην αντίληψη ότι το κριτήριο συμπεριφοράς του ατόμου είναι η

μεγιστοποίηση της ατομικής ευχαρίστησης όσο και στην εισοδηματική

προσέγγιση της ευημερίας Κατά τον Sen (1999 2009) η ωφελιμιστική

3 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

4 Αριστοτέλης Ηθικά Νικομάχεια Α

5 Όππ

6 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

προσέγγιση δε λαμβάνει υπόψη αφενός ζητήματα κατανομής και επομένως

και ανακατανομής εντός της κοινωνίας και αφετέρου ότι η μεγιστοποίηση της

ατομικής ωφέλειας δεν είναι το μοναδικό κίνητρο επιλογής των ανθρώπων7

Όσον αφορά την εισοδηματική προσέγγιση η κριτική του Sen έγκειτο στο ότι

η ισότιμη κατανομή του εισοδήματος δεν εξασφαλίζει απαραίτητα και ίση

ποιότητα ζωής καθότι οι άνθρωποι έχουν διαφορετικές ανάγκες και

υπάρχουν διαφορές στις περιβαλλοντικές συνθήκες το κοινωνικό περιβάλλον

και στις αντιλήψεις ενώ πολλά αγαθά που προκαλούν ευαρέσκεια ή

δυσαρέσκεια δεν αποτελούν αντικείμενο διαπραγμάτευσης στην αγορά (πχ η

φιλία η εγκληματικότητα) Επομένως τα άτομα ενδέχεται να έχουν είτε

διαφορετικές ανάγκες είτε διαφορετικές δυνατότητες να μετατρέψουν τους

πόρους τους σε πηγές εξασφάλισης ενός συγκεκριμένου επιπέδου ποιότητας

ζωής

Κατά τον Sen σημασία δεν έχουν τα μέσα που διαθέτουμε αλλά τα

αποτελέσματα οι πραγματωμένες λειτουργίες (πχ η ένδυση η διατροφή η

συμμετοχή στα κοινά η φιλία) οι λειτουργικότητες όπως τις αναφέρει (Sen

1999) Εφόσον οι εκπληρωμένοι λειτουργικοί σκοποί θεωρηθούν ως η

ευημερία του ανθρώπου τότε η δυνατότητα επιλογής μεταξύ εναλλακτικών

δεσμών λειτουργικοτήτων συνιστά εν τοις πράγμασι την ελευθερία του την

πραγματική ευκαιρία να καταστήσει την ευημερία του (Sen 1992) Οι

ελευθερίες έχουν έναν ουσιαστικό ρόλο που αφορά την εγγενή τους αξία

αλλά και έναν εργαλειακό χαρακτήρα καθότι επιτρέπουν την επίτευξη άλλων

Μεταξύ αυτών είναι και οι κοινωνικές ευκαιρίες οι διευθετήσεις που κάνει η

κοινωνία για την εκπαίδευση και την υγεία (αποτροπή θνησιμότητας και

νοσηρότητας) (Sen 1999) Ο Sen απέφυγε τη σύνταξη μιας περιοριστικής

λίστας δυνατοτήτων καθότι θεωρούσε ότι εξαρτώνται κάθε φορά από τις

συγκεκριμένες ιστορικές γεωγραφικές και κοινωνικές συνθήκες και ο

προσδιορισμός τους θα πρέπει να είναι το αποτέλεσμα μιας δημόσιας

διαβούλευσης και όχι της έμπνευσης ενός θεωρητικού (Sen 2004) Η

Nussbaum (Nussbaum 2003 Robeyns 2005 Nussbaum 2007) έδωσε ένα

περισσότερο αξιακό περιεχόμενο στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

προκρίνοντας την καθολικότητα ορισμένων προ-πολιτικών δικαιωμάτων Κατά

τη Nussbaum υπάρχουν δέκα βασικές ανθρώπινες δυνατότητες - μεταξύ

αυτών και η υγεία - οι οποίες συνιστούν βασικές προϋποθέσεις για μια ζωή με

ανθρώπινη αξιοπρέπεια και επομένως θα πρέπει να εξασφαλίζονται σε ένα

ικανοποιητικό βαθμό (threshold) από την κοινωνία σε όλους τους πολίτες της

Σύμφωνα με το παραπάνω θεωρητικό σχήμα λοιπόν η υγεία συμβάλλει στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει πιο ελεύθερα αλλά και να απολαμβάνει

7 Κατά τους Pressman και Summerfield (2000) η συμπεριφορά των ανθρώπων επηρεάζεται επιπλέον

από παράγοντες α) που αφορούν τις ανθρώπινες σχέσεις (ηθικής τάξεως υποχρέωσης συμπάθειας

κλπ) και β) ψυχικής κατάστασης

άλλες ελευθερίες του Εάν σκοπός της πολιτείας είναι η ευημερία των πολιτών

τότε αποτελεί καθήκον της η προάσπιση προαγωγή ή και επανόρθωση της

δημόσιας υγείας Άλλωστε η υγεία θα πρέπει να θεωρηθεί ότι προηγείται των

υπολοίπων δυνατοτήτων σε ένα πλαίσιο λειτουργικής ιεράρχησής τους Ο

θάνατος που αποτελεί την επαχθέστερη μορφή περιορισμού της δυνατότητας

για υγεία εξορισμού δίνει ανώφελο χαρακτήρα στη συζήτηση για το επίπεδο

των υπολοίπων δυνατοτήτων Το δικαίωμα στη ζωή και η προστασία της δε

μπορεί παρά να είναι η πιο σημαντική οργανωτική αρχή κάθε πολιτείας

Προς επίρρωση του παραπάνω επιχειρήματος θα πρέπει να σημειωθεί το

αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής

(Υφαντόπουλος κά 2001) Η γενικότερη ποιότητα ζωής περιλαμβάνει

διάφορες πλευρές της ζωής του ανθρώπου δηλαδή τις laquoπροσωπικές

προτιμήσεις εμπειρίες αντιλήψεις και στάσεις σχετικά με φιλοσοφικές

πολιτιστικές πνευματικές ψυχολογικές οικονομικές πολιτικές και

διαπροσωπικές διαστάσεις της καθημερινής ζωήςraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Πρόκειται για πλευρές που θα μπορούσαν να σχετιστούν με τη δυνατότητα

του κάθε ανθρώπου ελεύθερα να επιλέγει να διάγει τον έναν ή τον άλλο τύπο

βίου και επομένως με τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo Η σχετιζόμενη με την

υγεία ποιότητα ζωής είναι μια πολυδιάστατη και δυναμική έννοια που εξετάζει

τις laquoθετικές και τις αρνητικές όψεις της ευεξίας και της ζωής και περιλαμβάνει

τη σωματική την ψυχική και την κοινωνική υγείαraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Ουσιαστικά εξετάζει την επίδραση που έχει μια κατάσταση υγείας στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει μια ολοκληρωμένη και ικανοποιητική ζωή

Συνεπώς η υγεία όπως αντιμετωπίζεται τις τελευταίες δεκαετίες ταυτίζεται -

ή τουλάχιστον αποτελεί το σημαντικότερο μέρος - με την ίδια την ευημερία του

ανθρώπου καθότι αναγνωρίζεται η σημασία της όχι μόνο στο πλαίσιο των

βιολογικών δεικτών αλλά και για την πλήρη σύμφωνα με τις δικές του

ατομικές προτιμήσεις ανάπτυξη και συμμετοχή του μέσα στην κοινωνία

Θεωρούμε ότι η έννοια της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητα ζωής

προσεγγίζει ικανοποιητικά το θεωρητικό σχήμα του Sen και της Nussbaum

Η ηθική υποχρέωση της πολιτείας λοιπόν να μεριμνεί για την υγεία των

πολιτών της δημιουργεί τη δυνατότητα θετικής αξίωσης - meta-right κατά τον

Sen (1982) - των πολιτών έναντι της πολιτείας προκειμένου αυτή να προβεί

στις απαραίτητες διευθετήσεις για τη δημιουργία των κατάλληλων

προϋποθέσεων που θα επιτρέψουν τη δυνατότητα σε κάθε πολίτη να είναι

υγιής8 Αυτές οι αξιώσεις των πολιτών μπορούν να προκύψουν είτε έμμεσα

από τα πορίσματα (επιδημιολογικών) ερευνών οι οποίες αναδεικνύουν τομείς

δημόσιας υγείας που χρήζουν παρέμβασης προληπτικής ή επανορθωτικής

8 Σε αυτό το θεωρητικό πλαίσιο προκύπτουν ζητήματα αποφεύξιμων άσκοπων και άδικων

κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην υγεία τα οποία ωστόσο απομακρύνονται από τον σκοπό

αυτού του άρθρου

από την πλευρά της πολιτείας είτε άμεσα ως σχετικά αιτήματα των πολιτών

τα οποία απευθύνονται στους πολιτικο-διοικητικούς θεσμούς

Όσον αφορά την επιστημονική έρευνα ο βαθμός στον οποίο συμβάλλει στην

προώθηση των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού θεωρούμε ότι

εξαρτάται από δύο παράγοντες Αφενός από την πρόοδο της επιστήμης και

τις δυνατότητες που έχει να αναγνωρίζει και να επιλύει προβλήματα

Αφετέρου από την κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η επιστημονική

έρευνα αλλά και από την αποδοχή των ευρημάτων της Είναι προφανές ότι ο

πρώτος παράγοντας είναι περισσότερο αντικειμενικός χωρίς αυτό να

σημαίνει βέβαια ότι η πρόοδος της επιστήμης δεν εξαρτάται από τις

εξωτερικές συνθήκες που διαμορφώνονται και οι οποίες μπορεί να ευνοούν ή

και να παρεμποδίζουν την ανάπτυξή της όπως για παράδειγμα οι πόροι

που μπορεί να έχουν στη διάθεσή τους οι ερευνητές Ο δεύτερος παράγοντας

είναι λιγότερο αντικειμενικός καθότι η κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η

έρευνα αντιπροσωπεύει και τις προσωπικές επιλογές του ερευνητή Αυτές οι

επιλογές αντικατοπτρίζουν στην καλύτερη περίπτωση προσωπικές

εκτιμήσεις και προτιμήσεις ενώ στη χειρότερη προϊδεασμούς και

κατευθυνόμενη έρευνα Επιπλέον η δημοσίευση και η αποδοχή των

ευρημάτων της έρευνας αλλά και το κατά πόσο μπορεί να αποτελέσει τη

θρυαλλίδα για την προώθηση μιας νέας πολιτικής ή την επαναξιολόγηση μιας

υφιστάμενης αφενός αφορά την απουσία λογοκρισίας και αφετέρου είναι

θέμα πολιτικής επιλογής Είναι προφανές ότι η ύπαρξη ή μη λογοκρισίας

σχετίζεται με τη δημοκρατικότητα του πολιτικού συστήματος ενώ ενδιαφέρον

παρουσιάζει η διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τις πολιτικές

επιλογές Κατά τους συγγραφείς οι συντελεστές των πολιτικών επιλογών σε

σχέση με το αν μια έρευνα μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας

πολιτικής συμφωνούν με εκείνους που διαμορφώνουν τη δύναμη επιρροής

των αιτημάτων των πολιτών Αυτοί ακριβώς οι παράγοντες θα αναλυθούν

στην επόμενη ενότητα

Αφού σκιαγραφήθηκε λοιπόν ένα θεωρητικό πλαίσιο που θεμελιώνει την

ηθική υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για τις υγειονομικές ανάγκες των

πολιτών ακολούθως θα αναλύσουμε τους διάφορους μηχανισμούς

διάδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος με την υγεία

3 Οι μηχανισμοί διάδρασης του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία των

πολιτών

Κατά τους συγγραφείς είναι δύο οι βασικοί τρόποι - με δύο μηχανισμούς ο

κάθε ένας όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια - με τους οποίους το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού Από τη μια πλευρά άμεσα

διαμέσου των επιλογών των συγκεκριμένων δημοσίων πολιτικών υγείας

καθώς και των ευρύτερων δημοσίων πολιτικών που επηρεάζουν έμμεσα την

κατάσταση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του

πληθυσμού Η πρώτη περίπτωση αφορά τις καθαυτές πολιτικές υγείας τη

χρηματοδότηση τους ανθρώπινους πόρους την οργάνωση και τη διοίκηση

του συστήματος υγείας Στη δεύτερη περίπτωση οι ευρύτερες δημόσιες

πολιτικές διαμορφώνουν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον του ατόμου ως

προς την εργασία το εισόδημα και την εκπαίδευση που με τη σειρά τους

επηρεάζουν το ατομικό επίπεδο υγείας Σε αυτήν την προβληματική

εντάσσονται και μελετώνται οι διαδικασίες καθορισμού της πολιτικής ατζέντας

διαμόρφωσης των διαφορετικών πολιτικών επιλογών και λήψης των

πολιτικών αποφάσεων υγείας Από την άλλη πλευρά έμμεσα το πολιτικό

σύστημα καθαυτό αποτελεί έναν ανεξάρτητο θεσμικό παράγοντα σχηματισμού

συνθηκών ευνοϊκών ή μη για την κατάσταση της υγείας του συνόλου του

πληθυσμού Σε αυτήν την περίπτωση αναλύεται η διαφορετική επίδραση που

ενδέχεται να έχουν τα συστατικά στοιχεία του πολιτικού συστήματος στην

υγεία ιδίως στη βάση της ποιότητας και θεσμικής ικανότητας των πολιτικών

θεσμών και τους μηχανισμούς διαμέσου των οποίων προκύπτει αυτή η

επίπτωση

Αναλύοντας περισσότερο την παραπάνω υπόθεση τα δημοκρατικά και

ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών θεσμών είναι δυνατό να

κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερις βασικούς μηχανισμούς επίδρασης του

πολιτικού συστήματος στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού Η σχετική

συζήτηση συνήθως εφαρμόζει τα αντιθετικά πολιτικά παραδείγματα της

δημοκρατίας και του αυταρχισμού για να αποτυπώσει ευκρινέστερα τα

σχετικά επιχειρήματα Σύμφωνα με τη θεωρία λοιπόν η ύπαρξη

δημοκρατικών πολιτικών θεσμών αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την

προώθηση και εφαρμογή πολιτικών που αποσκοπούν στην προστασία και τη

βελτίωση της μέσης υγείας Ακολούθως η ποιότητα - διοικητική ικανότητα των

πολιτικών και διοικητικών θεσμών εξασφαλίζει την επιτυχή εφαρμογή των

προκαθορισμένων πολιτικών επιλογών

31 Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία

Η συζήτηση που αφορά τη διαμόρφωση των πολιτικών επιλογών ξεκινάει από

την συστημική προσέγγιση σύμφωνα με την οποία είναι περιορισμένη η

δυνατότητα επεξεργασίας και ικανοποίησης των αιτημάτων της κοινωνίας από

το πολιτικό σύστημα (Easton 1965) Ως εκ τούτου εφαρμόζονται λειτουργίες

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

οικονομική ανάπτυξη και το Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν είναι ένα μέτρο

σχηματοποίησης της προόδου της ανθρώπινης ευημερίας (Sen 1999

Pressman και Summerfield 2000)

Σύμφωνα λοιπόν με τις παραπάνω υποθέσεις της νεοκλασικής θεωρίας

προκύπτει ότι η υγεία δεν αποτελεί απαραίτητα ένα δείκτη ευημερίας ενός

πληθυσμού Η κοινωνική ευημερία ταυτίζεται με την επίτευξη συνεχούς

οικονομικής προόδου ανεξαρτήτως μάλιστα του καταμερισμού των

ωφελημάτων της στους πολίτες Το εισόδημα αποτελεί αυτοσκοπό το τέλος

των ενεργειών της πολιτείας και τα άτομα κατόπιν εξασφαλίζουν την ατομική

ευτυχία τους - και επομένως και την κοινωνική ευημερία στο σύνολό της

εφόσον θεωρήσουμε ότι η συνάρτηση της κοινωνικής ευημερίας

συναπαρτίζεται από τις ατομικές - χρησιμοποιώντας το εισόδημα ως μέσο για

την απόκτηση αγαθών και υπηρεσιών που τους προσφέρουν ωφελιμότητα

Επομένως σε αυτό το θεωρητικό σχήμα το αγαθό υγεία αποτιμάται

διαφορετικά από το κάθε άτομο και σχετίζεται με τις ατομικές του προτιμήσεις

Δεν αποτελεί το τέλος αλλά στην καλύτερη περίπτωση έναν τρόπο επίτευξης

ευτυχίας χωρίς να αναγνωρίζεται ως ένα αδήριτο δικαίωμα του οποίου η

πραγμάτωση να συνδυάζεται με την εκπλήρωση των στόχων της πολιτείας

Κατά τον Αριστοτέλη η πολιτεία υπάρχει χάριν της ευδαιμονίας 3 Η

ευδαιμονία αποτελεί την αρχή θεμελίωσης της πολιτείας η έσχατη

νομιμοποιητική αρχή ύπαρξης της (Παπαδης 2002) Η ευδαιμονία συνιστά το

υπέρτατο αγαθό και τον τελικό σκοπό της ζωής4 Αυτή η έννοια εμπερικλείει

μεταξύ άλλων και την ηδονή με την οποία θα μπορούσε κάποιος να

συνδυάσει την κατανάλωση αγαθών και υπηρεσιών ndash δεν ταυτίζεται όμως με

αυτήν Η ευδαιμονία δεν αποτελεί απλώς μια γενική κατάσταση ευτυχίας του

ατόμου αλλά αφορά κάθε μέλος της πολιτικής κοινωνίας ξεχωριστά αλλά και

όλους μαζί στο σύνολό τους Σε άλλα σημεία ο Αριστοτέλης αφενός τονίζει ότι

ο πλούτος δεν είναι το επιδιωκόμενο αγαθό αλλά το μέσο για την επίτευξη

άλλων5 και αφετέρου ότι κύριο μέλημα θα πρέπει να αποτελεί ο ίδιος ο

άνθρωπος και η αρετή του και όχι η επιδίωξη του πλούτου6

Ο Sen ξεκινώντας από την αριστοτέλεια προσέγγιση (Nussbaum 2003)

προσπάθησε να επαναπροσεγγίσει τη φύση της ευημερίας Άσκησε κριτική

τόσο στην αντίληψη ότι το κριτήριο συμπεριφοράς του ατόμου είναι η

μεγιστοποίηση της ατομικής ευχαρίστησης όσο και στην εισοδηματική

προσέγγιση της ευημερίας Κατά τον Sen (1999 2009) η ωφελιμιστική

3 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

4 Αριστοτέλης Ηθικά Νικομάχεια Α

5 Όππ

6 Αριστοτέλης Πολιτικά Α

προσέγγιση δε λαμβάνει υπόψη αφενός ζητήματα κατανομής και επομένως

και ανακατανομής εντός της κοινωνίας και αφετέρου ότι η μεγιστοποίηση της

ατομικής ωφέλειας δεν είναι το μοναδικό κίνητρο επιλογής των ανθρώπων7

Όσον αφορά την εισοδηματική προσέγγιση η κριτική του Sen έγκειτο στο ότι

η ισότιμη κατανομή του εισοδήματος δεν εξασφαλίζει απαραίτητα και ίση

ποιότητα ζωής καθότι οι άνθρωποι έχουν διαφορετικές ανάγκες και

υπάρχουν διαφορές στις περιβαλλοντικές συνθήκες το κοινωνικό περιβάλλον

και στις αντιλήψεις ενώ πολλά αγαθά που προκαλούν ευαρέσκεια ή

δυσαρέσκεια δεν αποτελούν αντικείμενο διαπραγμάτευσης στην αγορά (πχ η

φιλία η εγκληματικότητα) Επομένως τα άτομα ενδέχεται να έχουν είτε

διαφορετικές ανάγκες είτε διαφορετικές δυνατότητες να μετατρέψουν τους

πόρους τους σε πηγές εξασφάλισης ενός συγκεκριμένου επιπέδου ποιότητας

ζωής

Κατά τον Sen σημασία δεν έχουν τα μέσα που διαθέτουμε αλλά τα

αποτελέσματα οι πραγματωμένες λειτουργίες (πχ η ένδυση η διατροφή η

συμμετοχή στα κοινά η φιλία) οι λειτουργικότητες όπως τις αναφέρει (Sen

1999) Εφόσον οι εκπληρωμένοι λειτουργικοί σκοποί θεωρηθούν ως η

ευημερία του ανθρώπου τότε η δυνατότητα επιλογής μεταξύ εναλλακτικών

δεσμών λειτουργικοτήτων συνιστά εν τοις πράγμασι την ελευθερία του την

πραγματική ευκαιρία να καταστήσει την ευημερία του (Sen 1992) Οι

ελευθερίες έχουν έναν ουσιαστικό ρόλο που αφορά την εγγενή τους αξία

αλλά και έναν εργαλειακό χαρακτήρα καθότι επιτρέπουν την επίτευξη άλλων

Μεταξύ αυτών είναι και οι κοινωνικές ευκαιρίες οι διευθετήσεις που κάνει η

κοινωνία για την εκπαίδευση και την υγεία (αποτροπή θνησιμότητας και

νοσηρότητας) (Sen 1999) Ο Sen απέφυγε τη σύνταξη μιας περιοριστικής

λίστας δυνατοτήτων καθότι θεωρούσε ότι εξαρτώνται κάθε φορά από τις

συγκεκριμένες ιστορικές γεωγραφικές και κοινωνικές συνθήκες και ο

προσδιορισμός τους θα πρέπει να είναι το αποτέλεσμα μιας δημόσιας

διαβούλευσης και όχι της έμπνευσης ενός θεωρητικού (Sen 2004) Η

Nussbaum (Nussbaum 2003 Robeyns 2005 Nussbaum 2007) έδωσε ένα

περισσότερο αξιακό περιεχόμενο στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

προκρίνοντας την καθολικότητα ορισμένων προ-πολιτικών δικαιωμάτων Κατά

τη Nussbaum υπάρχουν δέκα βασικές ανθρώπινες δυνατότητες - μεταξύ

αυτών και η υγεία - οι οποίες συνιστούν βασικές προϋποθέσεις για μια ζωή με

ανθρώπινη αξιοπρέπεια και επομένως θα πρέπει να εξασφαλίζονται σε ένα

ικανοποιητικό βαθμό (threshold) από την κοινωνία σε όλους τους πολίτες της

Σύμφωνα με το παραπάνω θεωρητικό σχήμα λοιπόν η υγεία συμβάλλει στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει πιο ελεύθερα αλλά και να απολαμβάνει

7 Κατά τους Pressman και Summerfield (2000) η συμπεριφορά των ανθρώπων επηρεάζεται επιπλέον

από παράγοντες α) που αφορούν τις ανθρώπινες σχέσεις (ηθικής τάξεως υποχρέωσης συμπάθειας

κλπ) και β) ψυχικής κατάστασης

άλλες ελευθερίες του Εάν σκοπός της πολιτείας είναι η ευημερία των πολιτών

τότε αποτελεί καθήκον της η προάσπιση προαγωγή ή και επανόρθωση της

δημόσιας υγείας Άλλωστε η υγεία θα πρέπει να θεωρηθεί ότι προηγείται των

υπολοίπων δυνατοτήτων σε ένα πλαίσιο λειτουργικής ιεράρχησής τους Ο

θάνατος που αποτελεί την επαχθέστερη μορφή περιορισμού της δυνατότητας

για υγεία εξορισμού δίνει ανώφελο χαρακτήρα στη συζήτηση για το επίπεδο

των υπολοίπων δυνατοτήτων Το δικαίωμα στη ζωή και η προστασία της δε

μπορεί παρά να είναι η πιο σημαντική οργανωτική αρχή κάθε πολιτείας

Προς επίρρωση του παραπάνω επιχειρήματος θα πρέπει να σημειωθεί το

αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής

(Υφαντόπουλος κά 2001) Η γενικότερη ποιότητα ζωής περιλαμβάνει

διάφορες πλευρές της ζωής του ανθρώπου δηλαδή τις laquoπροσωπικές

προτιμήσεις εμπειρίες αντιλήψεις και στάσεις σχετικά με φιλοσοφικές

πολιτιστικές πνευματικές ψυχολογικές οικονομικές πολιτικές και

διαπροσωπικές διαστάσεις της καθημερινής ζωήςraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Πρόκειται για πλευρές που θα μπορούσαν να σχετιστούν με τη δυνατότητα

του κάθε ανθρώπου ελεύθερα να επιλέγει να διάγει τον έναν ή τον άλλο τύπο

βίου και επομένως με τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo Η σχετιζόμενη με την

υγεία ποιότητα ζωής είναι μια πολυδιάστατη και δυναμική έννοια που εξετάζει

τις laquoθετικές και τις αρνητικές όψεις της ευεξίας και της ζωής και περιλαμβάνει

τη σωματική την ψυχική και την κοινωνική υγείαraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Ουσιαστικά εξετάζει την επίδραση που έχει μια κατάσταση υγείας στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει μια ολοκληρωμένη και ικανοποιητική ζωή

Συνεπώς η υγεία όπως αντιμετωπίζεται τις τελευταίες δεκαετίες ταυτίζεται -

ή τουλάχιστον αποτελεί το σημαντικότερο μέρος - με την ίδια την ευημερία του

ανθρώπου καθότι αναγνωρίζεται η σημασία της όχι μόνο στο πλαίσιο των

βιολογικών δεικτών αλλά και για την πλήρη σύμφωνα με τις δικές του

ατομικές προτιμήσεις ανάπτυξη και συμμετοχή του μέσα στην κοινωνία

Θεωρούμε ότι η έννοια της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητα ζωής

προσεγγίζει ικανοποιητικά το θεωρητικό σχήμα του Sen και της Nussbaum

Η ηθική υποχρέωση της πολιτείας λοιπόν να μεριμνεί για την υγεία των

πολιτών της δημιουργεί τη δυνατότητα θετικής αξίωσης - meta-right κατά τον

Sen (1982) - των πολιτών έναντι της πολιτείας προκειμένου αυτή να προβεί

στις απαραίτητες διευθετήσεις για τη δημιουργία των κατάλληλων

προϋποθέσεων που θα επιτρέψουν τη δυνατότητα σε κάθε πολίτη να είναι

υγιής8 Αυτές οι αξιώσεις των πολιτών μπορούν να προκύψουν είτε έμμεσα

από τα πορίσματα (επιδημιολογικών) ερευνών οι οποίες αναδεικνύουν τομείς

δημόσιας υγείας που χρήζουν παρέμβασης προληπτικής ή επανορθωτικής

8 Σε αυτό το θεωρητικό πλαίσιο προκύπτουν ζητήματα αποφεύξιμων άσκοπων και άδικων

κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην υγεία τα οποία ωστόσο απομακρύνονται από τον σκοπό

αυτού του άρθρου

από την πλευρά της πολιτείας είτε άμεσα ως σχετικά αιτήματα των πολιτών

τα οποία απευθύνονται στους πολιτικο-διοικητικούς θεσμούς

Όσον αφορά την επιστημονική έρευνα ο βαθμός στον οποίο συμβάλλει στην

προώθηση των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού θεωρούμε ότι

εξαρτάται από δύο παράγοντες Αφενός από την πρόοδο της επιστήμης και

τις δυνατότητες που έχει να αναγνωρίζει και να επιλύει προβλήματα

Αφετέρου από την κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η επιστημονική

έρευνα αλλά και από την αποδοχή των ευρημάτων της Είναι προφανές ότι ο

πρώτος παράγοντας είναι περισσότερο αντικειμενικός χωρίς αυτό να

σημαίνει βέβαια ότι η πρόοδος της επιστήμης δεν εξαρτάται από τις

εξωτερικές συνθήκες που διαμορφώνονται και οι οποίες μπορεί να ευνοούν ή

και να παρεμποδίζουν την ανάπτυξή της όπως για παράδειγμα οι πόροι

που μπορεί να έχουν στη διάθεσή τους οι ερευνητές Ο δεύτερος παράγοντας

είναι λιγότερο αντικειμενικός καθότι η κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η

έρευνα αντιπροσωπεύει και τις προσωπικές επιλογές του ερευνητή Αυτές οι

επιλογές αντικατοπτρίζουν στην καλύτερη περίπτωση προσωπικές

εκτιμήσεις και προτιμήσεις ενώ στη χειρότερη προϊδεασμούς και

κατευθυνόμενη έρευνα Επιπλέον η δημοσίευση και η αποδοχή των

ευρημάτων της έρευνας αλλά και το κατά πόσο μπορεί να αποτελέσει τη

θρυαλλίδα για την προώθηση μιας νέας πολιτικής ή την επαναξιολόγηση μιας

υφιστάμενης αφενός αφορά την απουσία λογοκρισίας και αφετέρου είναι

θέμα πολιτικής επιλογής Είναι προφανές ότι η ύπαρξη ή μη λογοκρισίας

σχετίζεται με τη δημοκρατικότητα του πολιτικού συστήματος ενώ ενδιαφέρον

παρουσιάζει η διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τις πολιτικές

επιλογές Κατά τους συγγραφείς οι συντελεστές των πολιτικών επιλογών σε

σχέση με το αν μια έρευνα μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας

πολιτικής συμφωνούν με εκείνους που διαμορφώνουν τη δύναμη επιρροής

των αιτημάτων των πολιτών Αυτοί ακριβώς οι παράγοντες θα αναλυθούν

στην επόμενη ενότητα

Αφού σκιαγραφήθηκε λοιπόν ένα θεωρητικό πλαίσιο που θεμελιώνει την

ηθική υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για τις υγειονομικές ανάγκες των

πολιτών ακολούθως θα αναλύσουμε τους διάφορους μηχανισμούς

διάδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος με την υγεία

3 Οι μηχανισμοί διάδρασης του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία των

πολιτών

Κατά τους συγγραφείς είναι δύο οι βασικοί τρόποι - με δύο μηχανισμούς ο

κάθε ένας όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια - με τους οποίους το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού Από τη μια πλευρά άμεσα

διαμέσου των επιλογών των συγκεκριμένων δημοσίων πολιτικών υγείας

καθώς και των ευρύτερων δημοσίων πολιτικών που επηρεάζουν έμμεσα την

κατάσταση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του

πληθυσμού Η πρώτη περίπτωση αφορά τις καθαυτές πολιτικές υγείας τη

χρηματοδότηση τους ανθρώπινους πόρους την οργάνωση και τη διοίκηση

του συστήματος υγείας Στη δεύτερη περίπτωση οι ευρύτερες δημόσιες

πολιτικές διαμορφώνουν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον του ατόμου ως

προς την εργασία το εισόδημα και την εκπαίδευση που με τη σειρά τους

επηρεάζουν το ατομικό επίπεδο υγείας Σε αυτήν την προβληματική

εντάσσονται και μελετώνται οι διαδικασίες καθορισμού της πολιτικής ατζέντας

διαμόρφωσης των διαφορετικών πολιτικών επιλογών και λήψης των

πολιτικών αποφάσεων υγείας Από την άλλη πλευρά έμμεσα το πολιτικό

σύστημα καθαυτό αποτελεί έναν ανεξάρτητο θεσμικό παράγοντα σχηματισμού

συνθηκών ευνοϊκών ή μη για την κατάσταση της υγείας του συνόλου του

πληθυσμού Σε αυτήν την περίπτωση αναλύεται η διαφορετική επίδραση που

ενδέχεται να έχουν τα συστατικά στοιχεία του πολιτικού συστήματος στην

υγεία ιδίως στη βάση της ποιότητας και θεσμικής ικανότητας των πολιτικών

θεσμών και τους μηχανισμούς διαμέσου των οποίων προκύπτει αυτή η

επίπτωση

Αναλύοντας περισσότερο την παραπάνω υπόθεση τα δημοκρατικά και

ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών θεσμών είναι δυνατό να

κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερις βασικούς μηχανισμούς επίδρασης του

πολιτικού συστήματος στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού Η σχετική

συζήτηση συνήθως εφαρμόζει τα αντιθετικά πολιτικά παραδείγματα της

δημοκρατίας και του αυταρχισμού για να αποτυπώσει ευκρινέστερα τα

σχετικά επιχειρήματα Σύμφωνα με τη θεωρία λοιπόν η ύπαρξη

δημοκρατικών πολιτικών θεσμών αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την

προώθηση και εφαρμογή πολιτικών που αποσκοπούν στην προστασία και τη

βελτίωση της μέσης υγείας Ακολούθως η ποιότητα - διοικητική ικανότητα των

πολιτικών και διοικητικών θεσμών εξασφαλίζει την επιτυχή εφαρμογή των

προκαθορισμένων πολιτικών επιλογών

31 Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία

Η συζήτηση που αφορά τη διαμόρφωση των πολιτικών επιλογών ξεκινάει από

την συστημική προσέγγιση σύμφωνα με την οποία είναι περιορισμένη η

δυνατότητα επεξεργασίας και ικανοποίησης των αιτημάτων της κοινωνίας από

το πολιτικό σύστημα (Easton 1965) Ως εκ τούτου εφαρμόζονται λειτουργίες

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

προσέγγιση δε λαμβάνει υπόψη αφενός ζητήματα κατανομής και επομένως

και ανακατανομής εντός της κοινωνίας και αφετέρου ότι η μεγιστοποίηση της

ατομικής ωφέλειας δεν είναι το μοναδικό κίνητρο επιλογής των ανθρώπων7

Όσον αφορά την εισοδηματική προσέγγιση η κριτική του Sen έγκειτο στο ότι

η ισότιμη κατανομή του εισοδήματος δεν εξασφαλίζει απαραίτητα και ίση

ποιότητα ζωής καθότι οι άνθρωποι έχουν διαφορετικές ανάγκες και

υπάρχουν διαφορές στις περιβαλλοντικές συνθήκες το κοινωνικό περιβάλλον

και στις αντιλήψεις ενώ πολλά αγαθά που προκαλούν ευαρέσκεια ή

δυσαρέσκεια δεν αποτελούν αντικείμενο διαπραγμάτευσης στην αγορά (πχ η

φιλία η εγκληματικότητα) Επομένως τα άτομα ενδέχεται να έχουν είτε

διαφορετικές ανάγκες είτε διαφορετικές δυνατότητες να μετατρέψουν τους

πόρους τους σε πηγές εξασφάλισης ενός συγκεκριμένου επιπέδου ποιότητας

ζωής

Κατά τον Sen σημασία δεν έχουν τα μέσα που διαθέτουμε αλλά τα

αποτελέσματα οι πραγματωμένες λειτουργίες (πχ η ένδυση η διατροφή η

συμμετοχή στα κοινά η φιλία) οι λειτουργικότητες όπως τις αναφέρει (Sen

1999) Εφόσον οι εκπληρωμένοι λειτουργικοί σκοποί θεωρηθούν ως η

ευημερία του ανθρώπου τότε η δυνατότητα επιλογής μεταξύ εναλλακτικών

δεσμών λειτουργικοτήτων συνιστά εν τοις πράγμασι την ελευθερία του την

πραγματική ευκαιρία να καταστήσει την ευημερία του (Sen 1992) Οι

ελευθερίες έχουν έναν ουσιαστικό ρόλο που αφορά την εγγενή τους αξία

αλλά και έναν εργαλειακό χαρακτήρα καθότι επιτρέπουν την επίτευξη άλλων

Μεταξύ αυτών είναι και οι κοινωνικές ευκαιρίες οι διευθετήσεις που κάνει η

κοινωνία για την εκπαίδευση και την υγεία (αποτροπή θνησιμότητας και

νοσηρότητας) (Sen 1999) Ο Sen απέφυγε τη σύνταξη μιας περιοριστικής

λίστας δυνατοτήτων καθότι θεωρούσε ότι εξαρτώνται κάθε φορά από τις

συγκεκριμένες ιστορικές γεωγραφικές και κοινωνικές συνθήκες και ο

προσδιορισμός τους θα πρέπει να είναι το αποτέλεσμα μιας δημόσιας

διαβούλευσης και όχι της έμπνευσης ενός θεωρητικού (Sen 2004) Η

Nussbaum (Nussbaum 2003 Robeyns 2005 Nussbaum 2007) έδωσε ένα

περισσότερο αξιακό περιεχόμενο στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

προκρίνοντας την καθολικότητα ορισμένων προ-πολιτικών δικαιωμάτων Κατά

τη Nussbaum υπάρχουν δέκα βασικές ανθρώπινες δυνατότητες - μεταξύ

αυτών και η υγεία - οι οποίες συνιστούν βασικές προϋποθέσεις για μια ζωή με

ανθρώπινη αξιοπρέπεια και επομένως θα πρέπει να εξασφαλίζονται σε ένα

ικανοποιητικό βαθμό (threshold) από την κοινωνία σε όλους τους πολίτες της

Σύμφωνα με το παραπάνω θεωρητικό σχήμα λοιπόν η υγεία συμβάλλει στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει πιο ελεύθερα αλλά και να απολαμβάνει

7 Κατά τους Pressman και Summerfield (2000) η συμπεριφορά των ανθρώπων επηρεάζεται επιπλέον

από παράγοντες α) που αφορούν τις ανθρώπινες σχέσεις (ηθικής τάξεως υποχρέωσης συμπάθειας

κλπ) και β) ψυχικής κατάστασης

άλλες ελευθερίες του Εάν σκοπός της πολιτείας είναι η ευημερία των πολιτών

τότε αποτελεί καθήκον της η προάσπιση προαγωγή ή και επανόρθωση της

δημόσιας υγείας Άλλωστε η υγεία θα πρέπει να θεωρηθεί ότι προηγείται των

υπολοίπων δυνατοτήτων σε ένα πλαίσιο λειτουργικής ιεράρχησής τους Ο

θάνατος που αποτελεί την επαχθέστερη μορφή περιορισμού της δυνατότητας

για υγεία εξορισμού δίνει ανώφελο χαρακτήρα στη συζήτηση για το επίπεδο

των υπολοίπων δυνατοτήτων Το δικαίωμα στη ζωή και η προστασία της δε

μπορεί παρά να είναι η πιο σημαντική οργανωτική αρχή κάθε πολιτείας

Προς επίρρωση του παραπάνω επιχειρήματος θα πρέπει να σημειωθεί το

αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής

(Υφαντόπουλος κά 2001) Η γενικότερη ποιότητα ζωής περιλαμβάνει

διάφορες πλευρές της ζωής του ανθρώπου δηλαδή τις laquoπροσωπικές

προτιμήσεις εμπειρίες αντιλήψεις και στάσεις σχετικά με φιλοσοφικές

πολιτιστικές πνευματικές ψυχολογικές οικονομικές πολιτικές και

διαπροσωπικές διαστάσεις της καθημερινής ζωήςraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Πρόκειται για πλευρές που θα μπορούσαν να σχετιστούν με τη δυνατότητα

του κάθε ανθρώπου ελεύθερα να επιλέγει να διάγει τον έναν ή τον άλλο τύπο

βίου και επομένως με τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo Η σχετιζόμενη με την

υγεία ποιότητα ζωής είναι μια πολυδιάστατη και δυναμική έννοια που εξετάζει

τις laquoθετικές και τις αρνητικές όψεις της ευεξίας και της ζωής και περιλαμβάνει

τη σωματική την ψυχική και την κοινωνική υγείαraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Ουσιαστικά εξετάζει την επίδραση που έχει μια κατάσταση υγείας στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει μια ολοκληρωμένη και ικανοποιητική ζωή

Συνεπώς η υγεία όπως αντιμετωπίζεται τις τελευταίες δεκαετίες ταυτίζεται -

ή τουλάχιστον αποτελεί το σημαντικότερο μέρος - με την ίδια την ευημερία του

ανθρώπου καθότι αναγνωρίζεται η σημασία της όχι μόνο στο πλαίσιο των

βιολογικών δεικτών αλλά και για την πλήρη σύμφωνα με τις δικές του

ατομικές προτιμήσεις ανάπτυξη και συμμετοχή του μέσα στην κοινωνία

Θεωρούμε ότι η έννοια της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητα ζωής

προσεγγίζει ικανοποιητικά το θεωρητικό σχήμα του Sen και της Nussbaum

Η ηθική υποχρέωση της πολιτείας λοιπόν να μεριμνεί για την υγεία των

πολιτών της δημιουργεί τη δυνατότητα θετικής αξίωσης - meta-right κατά τον

Sen (1982) - των πολιτών έναντι της πολιτείας προκειμένου αυτή να προβεί

στις απαραίτητες διευθετήσεις για τη δημιουργία των κατάλληλων

προϋποθέσεων που θα επιτρέψουν τη δυνατότητα σε κάθε πολίτη να είναι

υγιής8 Αυτές οι αξιώσεις των πολιτών μπορούν να προκύψουν είτε έμμεσα

από τα πορίσματα (επιδημιολογικών) ερευνών οι οποίες αναδεικνύουν τομείς

δημόσιας υγείας που χρήζουν παρέμβασης προληπτικής ή επανορθωτικής

8 Σε αυτό το θεωρητικό πλαίσιο προκύπτουν ζητήματα αποφεύξιμων άσκοπων και άδικων

κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην υγεία τα οποία ωστόσο απομακρύνονται από τον σκοπό

αυτού του άρθρου

από την πλευρά της πολιτείας είτε άμεσα ως σχετικά αιτήματα των πολιτών

τα οποία απευθύνονται στους πολιτικο-διοικητικούς θεσμούς

Όσον αφορά την επιστημονική έρευνα ο βαθμός στον οποίο συμβάλλει στην

προώθηση των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού θεωρούμε ότι

εξαρτάται από δύο παράγοντες Αφενός από την πρόοδο της επιστήμης και

τις δυνατότητες που έχει να αναγνωρίζει και να επιλύει προβλήματα

Αφετέρου από την κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η επιστημονική

έρευνα αλλά και από την αποδοχή των ευρημάτων της Είναι προφανές ότι ο

πρώτος παράγοντας είναι περισσότερο αντικειμενικός χωρίς αυτό να

σημαίνει βέβαια ότι η πρόοδος της επιστήμης δεν εξαρτάται από τις

εξωτερικές συνθήκες που διαμορφώνονται και οι οποίες μπορεί να ευνοούν ή

και να παρεμποδίζουν την ανάπτυξή της όπως για παράδειγμα οι πόροι

που μπορεί να έχουν στη διάθεσή τους οι ερευνητές Ο δεύτερος παράγοντας

είναι λιγότερο αντικειμενικός καθότι η κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η

έρευνα αντιπροσωπεύει και τις προσωπικές επιλογές του ερευνητή Αυτές οι

επιλογές αντικατοπτρίζουν στην καλύτερη περίπτωση προσωπικές

εκτιμήσεις και προτιμήσεις ενώ στη χειρότερη προϊδεασμούς και

κατευθυνόμενη έρευνα Επιπλέον η δημοσίευση και η αποδοχή των

ευρημάτων της έρευνας αλλά και το κατά πόσο μπορεί να αποτελέσει τη

θρυαλλίδα για την προώθηση μιας νέας πολιτικής ή την επαναξιολόγηση μιας

υφιστάμενης αφενός αφορά την απουσία λογοκρισίας και αφετέρου είναι

θέμα πολιτικής επιλογής Είναι προφανές ότι η ύπαρξη ή μη λογοκρισίας

σχετίζεται με τη δημοκρατικότητα του πολιτικού συστήματος ενώ ενδιαφέρον

παρουσιάζει η διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τις πολιτικές

επιλογές Κατά τους συγγραφείς οι συντελεστές των πολιτικών επιλογών σε

σχέση με το αν μια έρευνα μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας

πολιτικής συμφωνούν με εκείνους που διαμορφώνουν τη δύναμη επιρροής

των αιτημάτων των πολιτών Αυτοί ακριβώς οι παράγοντες θα αναλυθούν

στην επόμενη ενότητα

Αφού σκιαγραφήθηκε λοιπόν ένα θεωρητικό πλαίσιο που θεμελιώνει την

ηθική υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για τις υγειονομικές ανάγκες των

πολιτών ακολούθως θα αναλύσουμε τους διάφορους μηχανισμούς

διάδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος με την υγεία

3 Οι μηχανισμοί διάδρασης του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία των

πολιτών

Κατά τους συγγραφείς είναι δύο οι βασικοί τρόποι - με δύο μηχανισμούς ο

κάθε ένας όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια - με τους οποίους το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού Από τη μια πλευρά άμεσα

διαμέσου των επιλογών των συγκεκριμένων δημοσίων πολιτικών υγείας

καθώς και των ευρύτερων δημοσίων πολιτικών που επηρεάζουν έμμεσα την

κατάσταση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του

πληθυσμού Η πρώτη περίπτωση αφορά τις καθαυτές πολιτικές υγείας τη

χρηματοδότηση τους ανθρώπινους πόρους την οργάνωση και τη διοίκηση

του συστήματος υγείας Στη δεύτερη περίπτωση οι ευρύτερες δημόσιες

πολιτικές διαμορφώνουν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον του ατόμου ως

προς την εργασία το εισόδημα και την εκπαίδευση που με τη σειρά τους

επηρεάζουν το ατομικό επίπεδο υγείας Σε αυτήν την προβληματική

εντάσσονται και μελετώνται οι διαδικασίες καθορισμού της πολιτικής ατζέντας

διαμόρφωσης των διαφορετικών πολιτικών επιλογών και λήψης των

πολιτικών αποφάσεων υγείας Από την άλλη πλευρά έμμεσα το πολιτικό

σύστημα καθαυτό αποτελεί έναν ανεξάρτητο θεσμικό παράγοντα σχηματισμού

συνθηκών ευνοϊκών ή μη για την κατάσταση της υγείας του συνόλου του

πληθυσμού Σε αυτήν την περίπτωση αναλύεται η διαφορετική επίδραση που

ενδέχεται να έχουν τα συστατικά στοιχεία του πολιτικού συστήματος στην

υγεία ιδίως στη βάση της ποιότητας και θεσμικής ικανότητας των πολιτικών

θεσμών και τους μηχανισμούς διαμέσου των οποίων προκύπτει αυτή η

επίπτωση

Αναλύοντας περισσότερο την παραπάνω υπόθεση τα δημοκρατικά και

ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών θεσμών είναι δυνατό να

κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερις βασικούς μηχανισμούς επίδρασης του

πολιτικού συστήματος στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού Η σχετική

συζήτηση συνήθως εφαρμόζει τα αντιθετικά πολιτικά παραδείγματα της

δημοκρατίας και του αυταρχισμού για να αποτυπώσει ευκρινέστερα τα

σχετικά επιχειρήματα Σύμφωνα με τη θεωρία λοιπόν η ύπαρξη

δημοκρατικών πολιτικών θεσμών αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την

προώθηση και εφαρμογή πολιτικών που αποσκοπούν στην προστασία και τη

βελτίωση της μέσης υγείας Ακολούθως η ποιότητα - διοικητική ικανότητα των

πολιτικών και διοικητικών θεσμών εξασφαλίζει την επιτυχή εφαρμογή των

προκαθορισμένων πολιτικών επιλογών

31 Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία

Η συζήτηση που αφορά τη διαμόρφωση των πολιτικών επιλογών ξεκινάει από

την συστημική προσέγγιση σύμφωνα με την οποία είναι περιορισμένη η

δυνατότητα επεξεργασίας και ικανοποίησης των αιτημάτων της κοινωνίας από

το πολιτικό σύστημα (Easton 1965) Ως εκ τούτου εφαρμόζονται λειτουργίες

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

άλλες ελευθερίες του Εάν σκοπός της πολιτείας είναι η ευημερία των πολιτών

τότε αποτελεί καθήκον της η προάσπιση προαγωγή ή και επανόρθωση της

δημόσιας υγείας Άλλωστε η υγεία θα πρέπει να θεωρηθεί ότι προηγείται των

υπολοίπων δυνατοτήτων σε ένα πλαίσιο λειτουργικής ιεράρχησής τους Ο

θάνατος που αποτελεί την επαχθέστερη μορφή περιορισμού της δυνατότητας

για υγεία εξορισμού δίνει ανώφελο χαρακτήρα στη συζήτηση για το επίπεδο

των υπολοίπων δυνατοτήτων Το δικαίωμα στη ζωή και η προστασία της δε

μπορεί παρά να είναι η πιο σημαντική οργανωτική αρχή κάθε πολιτείας

Προς επίρρωση του παραπάνω επιχειρήματος θα πρέπει να σημειωθεί το

αυξανόμενο ενδιαφέρον για τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής

(Υφαντόπουλος κά 2001) Η γενικότερη ποιότητα ζωής περιλαμβάνει

διάφορες πλευρές της ζωής του ανθρώπου δηλαδή τις laquoπροσωπικές

προτιμήσεις εμπειρίες αντιλήψεις και στάσεις σχετικά με φιλοσοφικές

πολιτιστικές πνευματικές ψυχολογικές οικονομικές πολιτικές και

διαπροσωπικές διαστάσεις της καθημερινής ζωήςraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Πρόκειται για πλευρές που θα μπορούσαν να σχετιστούν με τη δυνατότητα

του κάθε ανθρώπου ελεύθερα να επιλέγει να διάγει τον έναν ή τον άλλο τύπο

βίου και επομένως με τη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo Η σχετιζόμενη με την

υγεία ποιότητα ζωής είναι μια πολυδιάστατη και δυναμική έννοια που εξετάζει

τις laquoθετικές και τις αρνητικές όψεις της ευεξίας και της ζωής και περιλαμβάνει

τη σωματική την ψυχική και την κοινωνική υγείαraquo (Υφαντόπουλος 2007)

Ουσιαστικά εξετάζει την επίδραση που έχει μια κατάσταση υγείας στη

δυνατότητα του ανθρώπου να ζει μια ολοκληρωμένη και ικανοποιητική ζωή

Συνεπώς η υγεία όπως αντιμετωπίζεται τις τελευταίες δεκαετίες ταυτίζεται -

ή τουλάχιστον αποτελεί το σημαντικότερο μέρος - με την ίδια την ευημερία του

ανθρώπου καθότι αναγνωρίζεται η σημασία της όχι μόνο στο πλαίσιο των

βιολογικών δεικτών αλλά και για την πλήρη σύμφωνα με τις δικές του

ατομικές προτιμήσεις ανάπτυξη και συμμετοχή του μέσα στην κοινωνία

Θεωρούμε ότι η έννοια της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητα ζωής

προσεγγίζει ικανοποιητικά το θεωρητικό σχήμα του Sen και της Nussbaum

Η ηθική υποχρέωση της πολιτείας λοιπόν να μεριμνεί για την υγεία των

πολιτών της δημιουργεί τη δυνατότητα θετικής αξίωσης - meta-right κατά τον

Sen (1982) - των πολιτών έναντι της πολιτείας προκειμένου αυτή να προβεί

στις απαραίτητες διευθετήσεις για τη δημιουργία των κατάλληλων

προϋποθέσεων που θα επιτρέψουν τη δυνατότητα σε κάθε πολίτη να είναι

υγιής8 Αυτές οι αξιώσεις των πολιτών μπορούν να προκύψουν είτε έμμεσα

από τα πορίσματα (επιδημιολογικών) ερευνών οι οποίες αναδεικνύουν τομείς

δημόσιας υγείας που χρήζουν παρέμβασης προληπτικής ή επανορθωτικής

8 Σε αυτό το θεωρητικό πλαίσιο προκύπτουν ζητήματα αποφεύξιμων άσκοπων και άδικων

κοινωνικο-οικονομικών ανισοτήτων στην υγεία τα οποία ωστόσο απομακρύνονται από τον σκοπό

αυτού του άρθρου

από την πλευρά της πολιτείας είτε άμεσα ως σχετικά αιτήματα των πολιτών

τα οποία απευθύνονται στους πολιτικο-διοικητικούς θεσμούς

Όσον αφορά την επιστημονική έρευνα ο βαθμός στον οποίο συμβάλλει στην

προώθηση των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού θεωρούμε ότι

εξαρτάται από δύο παράγοντες Αφενός από την πρόοδο της επιστήμης και

τις δυνατότητες που έχει να αναγνωρίζει και να επιλύει προβλήματα

Αφετέρου από την κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η επιστημονική

έρευνα αλλά και από την αποδοχή των ευρημάτων της Είναι προφανές ότι ο

πρώτος παράγοντας είναι περισσότερο αντικειμενικός χωρίς αυτό να

σημαίνει βέβαια ότι η πρόοδος της επιστήμης δεν εξαρτάται από τις

εξωτερικές συνθήκες που διαμορφώνονται και οι οποίες μπορεί να ευνοούν ή

και να παρεμποδίζουν την ανάπτυξή της όπως για παράδειγμα οι πόροι

που μπορεί να έχουν στη διάθεσή τους οι ερευνητές Ο δεύτερος παράγοντας

είναι λιγότερο αντικειμενικός καθότι η κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η

έρευνα αντιπροσωπεύει και τις προσωπικές επιλογές του ερευνητή Αυτές οι

επιλογές αντικατοπτρίζουν στην καλύτερη περίπτωση προσωπικές

εκτιμήσεις και προτιμήσεις ενώ στη χειρότερη προϊδεασμούς και

κατευθυνόμενη έρευνα Επιπλέον η δημοσίευση και η αποδοχή των

ευρημάτων της έρευνας αλλά και το κατά πόσο μπορεί να αποτελέσει τη

θρυαλλίδα για την προώθηση μιας νέας πολιτικής ή την επαναξιολόγηση μιας

υφιστάμενης αφενός αφορά την απουσία λογοκρισίας και αφετέρου είναι

θέμα πολιτικής επιλογής Είναι προφανές ότι η ύπαρξη ή μη λογοκρισίας

σχετίζεται με τη δημοκρατικότητα του πολιτικού συστήματος ενώ ενδιαφέρον

παρουσιάζει η διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τις πολιτικές

επιλογές Κατά τους συγγραφείς οι συντελεστές των πολιτικών επιλογών σε

σχέση με το αν μια έρευνα μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας

πολιτικής συμφωνούν με εκείνους που διαμορφώνουν τη δύναμη επιρροής

των αιτημάτων των πολιτών Αυτοί ακριβώς οι παράγοντες θα αναλυθούν

στην επόμενη ενότητα

Αφού σκιαγραφήθηκε λοιπόν ένα θεωρητικό πλαίσιο που θεμελιώνει την

ηθική υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για τις υγειονομικές ανάγκες των

πολιτών ακολούθως θα αναλύσουμε τους διάφορους μηχανισμούς

διάδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος με την υγεία

3 Οι μηχανισμοί διάδρασης του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία των

πολιτών

Κατά τους συγγραφείς είναι δύο οι βασικοί τρόποι - με δύο μηχανισμούς ο

κάθε ένας όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια - με τους οποίους το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού Από τη μια πλευρά άμεσα

διαμέσου των επιλογών των συγκεκριμένων δημοσίων πολιτικών υγείας

καθώς και των ευρύτερων δημοσίων πολιτικών που επηρεάζουν έμμεσα την

κατάσταση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του

πληθυσμού Η πρώτη περίπτωση αφορά τις καθαυτές πολιτικές υγείας τη

χρηματοδότηση τους ανθρώπινους πόρους την οργάνωση και τη διοίκηση

του συστήματος υγείας Στη δεύτερη περίπτωση οι ευρύτερες δημόσιες

πολιτικές διαμορφώνουν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον του ατόμου ως

προς την εργασία το εισόδημα και την εκπαίδευση που με τη σειρά τους

επηρεάζουν το ατομικό επίπεδο υγείας Σε αυτήν την προβληματική

εντάσσονται και μελετώνται οι διαδικασίες καθορισμού της πολιτικής ατζέντας

διαμόρφωσης των διαφορετικών πολιτικών επιλογών και λήψης των

πολιτικών αποφάσεων υγείας Από την άλλη πλευρά έμμεσα το πολιτικό

σύστημα καθαυτό αποτελεί έναν ανεξάρτητο θεσμικό παράγοντα σχηματισμού

συνθηκών ευνοϊκών ή μη για την κατάσταση της υγείας του συνόλου του

πληθυσμού Σε αυτήν την περίπτωση αναλύεται η διαφορετική επίδραση που

ενδέχεται να έχουν τα συστατικά στοιχεία του πολιτικού συστήματος στην

υγεία ιδίως στη βάση της ποιότητας και θεσμικής ικανότητας των πολιτικών

θεσμών και τους μηχανισμούς διαμέσου των οποίων προκύπτει αυτή η

επίπτωση

Αναλύοντας περισσότερο την παραπάνω υπόθεση τα δημοκρατικά και

ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών θεσμών είναι δυνατό να

κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερις βασικούς μηχανισμούς επίδρασης του

πολιτικού συστήματος στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού Η σχετική

συζήτηση συνήθως εφαρμόζει τα αντιθετικά πολιτικά παραδείγματα της

δημοκρατίας και του αυταρχισμού για να αποτυπώσει ευκρινέστερα τα

σχετικά επιχειρήματα Σύμφωνα με τη θεωρία λοιπόν η ύπαρξη

δημοκρατικών πολιτικών θεσμών αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την

προώθηση και εφαρμογή πολιτικών που αποσκοπούν στην προστασία και τη

βελτίωση της μέσης υγείας Ακολούθως η ποιότητα - διοικητική ικανότητα των

πολιτικών και διοικητικών θεσμών εξασφαλίζει την επιτυχή εφαρμογή των

προκαθορισμένων πολιτικών επιλογών

31 Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία

Η συζήτηση που αφορά τη διαμόρφωση των πολιτικών επιλογών ξεκινάει από

την συστημική προσέγγιση σύμφωνα με την οποία είναι περιορισμένη η

δυνατότητα επεξεργασίας και ικανοποίησης των αιτημάτων της κοινωνίας από

το πολιτικό σύστημα (Easton 1965) Ως εκ τούτου εφαρμόζονται λειτουργίες

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

από την πλευρά της πολιτείας είτε άμεσα ως σχετικά αιτήματα των πολιτών

τα οποία απευθύνονται στους πολιτικο-διοικητικούς θεσμούς

Όσον αφορά την επιστημονική έρευνα ο βαθμός στον οποίο συμβάλλει στην

προώθηση των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού θεωρούμε ότι

εξαρτάται από δύο παράγοντες Αφενός από την πρόοδο της επιστήμης και

τις δυνατότητες που έχει να αναγνωρίζει και να επιλύει προβλήματα

Αφετέρου από την κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η επιστημονική

έρευνα αλλά και από την αποδοχή των ευρημάτων της Είναι προφανές ότι ο

πρώτος παράγοντας είναι περισσότερο αντικειμενικός χωρίς αυτό να

σημαίνει βέβαια ότι η πρόοδος της επιστήμης δεν εξαρτάται από τις

εξωτερικές συνθήκες που διαμορφώνονται και οι οποίες μπορεί να ευνοούν ή

και να παρεμποδίζουν την ανάπτυξή της όπως για παράδειγμα οι πόροι

που μπορεί να έχουν στη διάθεσή τους οι ερευνητές Ο δεύτερος παράγοντας

είναι λιγότερο αντικειμενικός καθότι η κατεύθυνση που παίρνει κάθε φορά η

έρευνα αντιπροσωπεύει και τις προσωπικές επιλογές του ερευνητή Αυτές οι

επιλογές αντικατοπτρίζουν στην καλύτερη περίπτωση προσωπικές

εκτιμήσεις και προτιμήσεις ενώ στη χειρότερη προϊδεασμούς και

κατευθυνόμενη έρευνα Επιπλέον η δημοσίευση και η αποδοχή των

ευρημάτων της έρευνας αλλά και το κατά πόσο μπορεί να αποτελέσει τη

θρυαλλίδα για την προώθηση μιας νέας πολιτικής ή την επαναξιολόγηση μιας

υφιστάμενης αφενός αφορά την απουσία λογοκρισίας και αφετέρου είναι

θέμα πολιτικής επιλογής Είναι προφανές ότι η ύπαρξη ή μη λογοκρισίας

σχετίζεται με τη δημοκρατικότητα του πολιτικού συστήματος ενώ ενδιαφέρον

παρουσιάζει η διερεύνηση των παραγόντων που επηρεάζουν τις πολιτικές

επιλογές Κατά τους συγγραφείς οι συντελεστές των πολιτικών επιλογών σε

σχέση με το αν μια έρευνα μπορεί να αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας

πολιτικής συμφωνούν με εκείνους που διαμορφώνουν τη δύναμη επιρροής

των αιτημάτων των πολιτών Αυτοί ακριβώς οι παράγοντες θα αναλυθούν

στην επόμενη ενότητα

Αφού σκιαγραφήθηκε λοιπόν ένα θεωρητικό πλαίσιο που θεμελιώνει την

ηθική υποχρέωση της πολιτείας να μεριμνεί για τις υγειονομικές ανάγκες των

πολιτών ακολούθως θα αναλύσουμε τους διάφορους μηχανισμούς

διάδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος με την υγεία

3 Οι μηχανισμοί διάδρασης του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος με την υγεία των

πολιτών

Κατά τους συγγραφείς είναι δύο οι βασικοί τρόποι - με δύο μηχανισμούς ο

κάθε ένας όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια - με τους οποίους το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού Από τη μια πλευρά άμεσα

διαμέσου των επιλογών των συγκεκριμένων δημοσίων πολιτικών υγείας

καθώς και των ευρύτερων δημοσίων πολιτικών που επηρεάζουν έμμεσα την

κατάσταση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του

πληθυσμού Η πρώτη περίπτωση αφορά τις καθαυτές πολιτικές υγείας τη

χρηματοδότηση τους ανθρώπινους πόρους την οργάνωση και τη διοίκηση

του συστήματος υγείας Στη δεύτερη περίπτωση οι ευρύτερες δημόσιες

πολιτικές διαμορφώνουν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον του ατόμου ως

προς την εργασία το εισόδημα και την εκπαίδευση που με τη σειρά τους

επηρεάζουν το ατομικό επίπεδο υγείας Σε αυτήν την προβληματική

εντάσσονται και μελετώνται οι διαδικασίες καθορισμού της πολιτικής ατζέντας

διαμόρφωσης των διαφορετικών πολιτικών επιλογών και λήψης των

πολιτικών αποφάσεων υγείας Από την άλλη πλευρά έμμεσα το πολιτικό

σύστημα καθαυτό αποτελεί έναν ανεξάρτητο θεσμικό παράγοντα σχηματισμού

συνθηκών ευνοϊκών ή μη για την κατάσταση της υγείας του συνόλου του

πληθυσμού Σε αυτήν την περίπτωση αναλύεται η διαφορετική επίδραση που

ενδέχεται να έχουν τα συστατικά στοιχεία του πολιτικού συστήματος στην

υγεία ιδίως στη βάση της ποιότητας και θεσμικής ικανότητας των πολιτικών

θεσμών και τους μηχανισμούς διαμέσου των οποίων προκύπτει αυτή η

επίπτωση

Αναλύοντας περισσότερο την παραπάνω υπόθεση τα δημοκρατικά και

ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών θεσμών είναι δυνατό να

κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερις βασικούς μηχανισμούς επίδρασης του

πολιτικού συστήματος στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού Η σχετική

συζήτηση συνήθως εφαρμόζει τα αντιθετικά πολιτικά παραδείγματα της

δημοκρατίας και του αυταρχισμού για να αποτυπώσει ευκρινέστερα τα

σχετικά επιχειρήματα Σύμφωνα με τη θεωρία λοιπόν η ύπαρξη

δημοκρατικών πολιτικών θεσμών αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την

προώθηση και εφαρμογή πολιτικών που αποσκοπούν στην προστασία και τη

βελτίωση της μέσης υγείας Ακολούθως η ποιότητα - διοικητική ικανότητα των

πολιτικών και διοικητικών θεσμών εξασφαλίζει την επιτυχή εφαρμογή των

προκαθορισμένων πολιτικών επιλογών

31 Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία

Η συζήτηση που αφορά τη διαμόρφωση των πολιτικών επιλογών ξεκινάει από

την συστημική προσέγγιση σύμφωνα με την οποία είναι περιορισμένη η

δυνατότητα επεξεργασίας και ικανοποίησης των αιτημάτων της κοινωνίας από

το πολιτικό σύστημα (Easton 1965) Ως εκ τούτου εφαρμόζονται λειτουργίες

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

Κατά τους συγγραφείς είναι δύο οι βασικοί τρόποι - με δύο μηχανισμούς ο

κάθε ένας όπως θα αναλυθεί στη συνέχεια - με τους οποίους το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού Από τη μια πλευρά άμεσα

διαμέσου των επιλογών των συγκεκριμένων δημοσίων πολιτικών υγείας

καθώς και των ευρύτερων δημοσίων πολιτικών που επηρεάζουν έμμεσα την

κατάσταση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη του

πληθυσμού Η πρώτη περίπτωση αφορά τις καθαυτές πολιτικές υγείας τη

χρηματοδότηση τους ανθρώπινους πόρους την οργάνωση και τη διοίκηση

του συστήματος υγείας Στη δεύτερη περίπτωση οι ευρύτερες δημόσιες

πολιτικές διαμορφώνουν το κοινωνικο-οικονομικό περιβάλλον του ατόμου ως

προς την εργασία το εισόδημα και την εκπαίδευση που με τη σειρά τους

επηρεάζουν το ατομικό επίπεδο υγείας Σε αυτήν την προβληματική

εντάσσονται και μελετώνται οι διαδικασίες καθορισμού της πολιτικής ατζέντας

διαμόρφωσης των διαφορετικών πολιτικών επιλογών και λήψης των

πολιτικών αποφάσεων υγείας Από την άλλη πλευρά έμμεσα το πολιτικό

σύστημα καθαυτό αποτελεί έναν ανεξάρτητο θεσμικό παράγοντα σχηματισμού

συνθηκών ευνοϊκών ή μη για την κατάσταση της υγείας του συνόλου του

πληθυσμού Σε αυτήν την περίπτωση αναλύεται η διαφορετική επίδραση που

ενδέχεται να έχουν τα συστατικά στοιχεία του πολιτικού συστήματος στην

υγεία ιδίως στη βάση της ποιότητας και θεσμικής ικανότητας των πολιτικών

θεσμών και τους μηχανισμούς διαμέσου των οποίων προκύπτει αυτή η

επίπτωση

Αναλύοντας περισσότερο την παραπάνω υπόθεση τα δημοκρατικά και

ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών θεσμών είναι δυνατό να

κατηγοριοποιηθούν σε τέσσερις βασικούς μηχανισμούς επίδρασης του

πολιτικού συστήματος στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού Η σχετική

συζήτηση συνήθως εφαρμόζει τα αντιθετικά πολιτικά παραδείγματα της

δημοκρατίας και του αυταρχισμού για να αποτυπώσει ευκρινέστερα τα

σχετικά επιχειρήματα Σύμφωνα με τη θεωρία λοιπόν η ύπαρξη

δημοκρατικών πολιτικών θεσμών αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για την

προώθηση και εφαρμογή πολιτικών που αποσκοπούν στην προστασία και τη

βελτίωση της μέσης υγείας Ακολούθως η ποιότητα - διοικητική ικανότητα των

πολιτικών και διοικητικών θεσμών εξασφαλίζει την επιτυχή εφαρμογή των

προκαθορισμένων πολιτικών επιλογών

31 Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία

Η συζήτηση που αφορά τη διαμόρφωση των πολιτικών επιλογών ξεκινάει από

την συστημική προσέγγιση σύμφωνα με την οποία είναι περιορισμένη η

δυνατότητα επεξεργασίας και ικανοποίησης των αιτημάτων της κοινωνίας από

το πολιτικό σύστημα (Easton 1965) Ως εκ τούτου εφαρμόζονται λειτουργίες

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

που φιλτράρουν τα αιτήματα και τις διεκδικήσεις πριν μπουν στη διαδικασία

επεξεργασίας και διαμόρφωσης νέων ή αλλαγής υφιστάμενων δημοσίων

πολιτικών που αφορούν την υγεία Ακολούθως η έρευνα επικεντρώνεται στον

καθορισμό της πολιτικής ατζέντας (Cobb κά 1976) Πρόκειται για τη

διαδικασία μέσω της οποίας ορισμένα αιτήματα κάποιων κοινωνικών ομάδων

του πληθυσμού μετασχηματίζονται σε διεκδικήσεις που χρήζουν της

προσοχής από μέρους των δημοσίων αξιωματούχων Η πολιτική ατζέντα

διακρίνεται α) στη δημόσια ατζέντα (public agenda) η οποία περιλαμβάνει

ζητήματα που έχουν επιτύχει ένα υψηλό επίπεδο δημοσίου ενδιαφέροντος και

απαιτούν πολιτική ρύθμιση σύμφωνα με τις πεποιθήσεις ενός σημαντικού

μέρους του πληθυσμού και β) στην επίσημη ατζέντα (formal agenda) που

αφορά τα συγκεκριμένα θέματα και αιτήματα τα οποία έχουν επισήμως

αναγνωριστεί από τους πολιτικούς δρώντες ως θέματα που μπορούν να

αποτελέσουν πεδίο άσκησης δημόσιας πολιτικής Το σχετικό αίτημα

εγγράφεται στην επίσημη πολιτική ατζέντα ως ζήτημα που μπορεί να

αποτελέσει αντικείμενο δημόσιας πολιτικής με τους εξής τρόπους α) με τη βία

β) μέσω θεσμικής διαπραγμάτευσης γ) μέσω των ομάδων συμφερόντων ή

των κομμάτων και δ) με την απευθείας πρόσβαση στους αποφασίζοντες Η

ατζέντα διαμορφώνεται βάσει των μοντέλων εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(outside initiative model) στο πλαίσιο δράσης μη κυβερνητικών ομάδων

κινητοποίησης (mobilization model) και ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας

(inside initiative model) δηλαδή με την ανακίνηση αρχικά εντός των

ενδοκυβερνητικών ομάδων (Cobb κά 1976 Baumgartner 2006)

Η προηγούμενη ενότητα συνέδεσε το καθήκον της πολιτείας να προάγει την

υγεία των πολιτών με τη δημοκρατικότητα του συστήματος Η

δημοκρατικότητα ενός πολιτικού συστήματος σε σχέση με την υγεία δύναται

κατά τους συγγραφείς να προσεγγισθεί σε δύο κύρια επίπεδα α) τους

πολιτικούς θεσμούς και σχετίζεται με την αντιπροσώπευση των πολιτών στην

κεντρική εξουσία και τη συμμετοχή των πολιτών άμεσα ή έμμεσα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων των πολιτικών που επηρεάζουν την υγεία και

β) τη θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας Η βασική διασύνδεση της

δημοκρατίας με την υγεία εντοπίζεται στο πλαίσιο των δημοκρατικών αρχών

καθαυτών όπως είναι η αντιπροσωπευτική δημοκρατία οι τακτικές εκλογές

το καθολικό δικαίωμα ψήφου ο κομματικός πλουραλισμός και οι πολιτικές

ελευθερίες εν γένει Η αντιπροσωπευτική δημοκρατία προάγει λοιπόν έναν

ανταγωνισμό για προσεταιρισμό ψήφων μεταξύ των ελίτ (Schumpeter 1962)

ο οποίος ωθεί τους πολιτικούς που προσπαθούν να κερδίσουν ή να

διατηρήσουν κάποιο αιρετό αξίωμα να ανταποκρίνονται στις επιθυμίες και

ανάγκες των πολιτών (Ruger 2005) Η ισχυροποίηση της πολιτικής έκφρασης

μέσα από αμιγείς δημοκρατικές διαδικασίες επιτρέπει την προώθηση

αιτημάτων για τη μείωση των ανισοτήτων (Lipset 1959 Lenski 1966) αλλά

και τον σχεδιασμό και εφαρμογή πολιτικών υγείας σύμφωνα με τις ανάγκες

των πολιτών που έχουν ως αποτέλεσμα τη βελτίωση της ατομικής υγείας

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

Στην περίπτωση κατά την οποία το πολιτικό σύστημα δε στηρίζεται σε

δημοκρατικές αρχές όχι μόνο υπάρχει μικρότερο κίνητρο για πολιτική

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά επιπλέον

υπάρχουν αντικίνητρα για το δικαιότερο διαμοιρασμό των πόρων (Ruger

2005) Η θεσμική έκφραση του συστήματος υγείας με την οργάνωσή του σε

περιφερειακό επίπεδο ιδίως με την παράλληλη ανάπτυξη ολοκληρωμένων

συστημάτων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας συνδέεται με την

αποκεντρωμένη διοίκηση του συστήματος και τη λήψη των σχετιζόμενων με

την υγεία αποφάσεων εγγύτερα προς τους πολίτες (Gardiner 1994) Ο

διάλογος με τους άμεσα ενδιαφερόμενους επιτρέπει ακριβώς την αμεσότερη

ανταπόκριση στις υγειονομικές ανάγκες της κοινότητας στη λογική των

προηγούμενων επιχειρημάτων

311 Αντιπροσώπευση σε πολιτικο-διοικητικές θέσεις

Ο πρώτος μηχανισμός λοιπόν ο οποίος συνδέει τη δημοκρατία με την υγεία

αφορά την (υπο)αντιπροσώπευση σε θέσεις ισχύος του πολιτικο-διοικητικού

μηχανισμού Σε πολιτικά συστήματα με θεσμούς και πολιτικές διαδικασίες που

χαρακτηρίζονται από έλλειμμα δημοκρατικότητας τα ζητήματα που αφορούν

τις πολιτικές υγείας αλλά και γενικότερα τις υπόλοιπες δημόσιες πολιτικές

που επηρεάζουν έμμεσα την υγεία του πληθυσμού εγείρονται εντός των ίδιων

των κυβερνητικών κύκλων (μοντέλο ενδοκυβερνητικής πρωτοβουλίας και

κινητοποίησης για τη διαμόρφωση της πολιτικής ατζέντας) Κατά συνέπεια

εγγράφονται εύκολα στην επίσημη ατζέντα αλλά οι υποστηρικτές τους δεν

επιθυμούν τη θέση τους και στη δημόσια ατζέντα (Cobb κά 1976) Οι άμεσα

ενδιαφερόμενοι βασίζουν την επιτυχία της προώθησης των διεκδικήσεών τους

στην ισχύ τους και στην προνομιακή πρόσβαση στα κέντρα λήψης

αποφάσεων

Κατά τους Acemoglu και Robinson (2005) τα αυταρχικά καθεστώτα

αποτελούν μια δικτατορία ανώτερων εισοδηματικά τάξεων ενώ αντίθετα στα

δημοκρατικά καθεστώτα κυριαρχούν οι μεσαίες και φτωχότερες τάξεις Κατά

συνέπεια καθίσταται δυσκολότερη στα αυταρχικά καθεστώτα η προώθηση

ζητημάτων προστασίας της υγείας του πληθυσμού τα οποία αποτελούν

προτεραιότητα κυρίως των φτωχότερων στρωμάτων Ταυτόχρονα δε μπορεί

να λειτουργήσει το μοντέλο εξωκυβερνητικής πρωτοβουλίας το οποίο

προϋποθέτει κοινωνίες ισότητας και είναι χρήσιμο για ομάδες συμφερόντων

που υστερούν σε πόρους και επιρροή στα κέντρα εξουσίας Επίσης θα

πρέπει να σημειωθεί ότι τα αυταρχικά καθεστώτα έχουν κίνητρα να

παρεμποδίσουν την ανθρώπινη ανάπτυξη καθότι βελτιωμένο επίπεδο υγείας

εκπαίδευσης και εισοδήματος επιτρέπουν μια πιο εντατική αλλά και

αποτελεσματικότερη διεκδίκηση επιπλέον πόρων (Ruger 2005)

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

Η δημοκρατικότητα των πολιτικών θεσμών σχετίζεται και με τη δυνατότητα

των περιθωριοποιημένων τμημάτων του πληθυσμού να διεκδικήσουν

πολιτικές αναδιανομής του εισοδήματος και μείωσης των κοινωνικών

ανισοτήτων σε ένα πλαίσιο μεγαλύτερης πολιτικής συμμετοχής και

δικαιωμάτων (Lipset 1959 Lenski 1966 Muller 1988) Η αρνητική σχέση

ανάμεσα στην εισοδηματική ανισότητα και την υγεία ονομάζεται laquoυπόθεση του

σχετικού εισοδήματοςraquo και έχει επιβεβαιωθεί από σχετικές έρευνες ως

αξιόπιστη ακόμα και μετά τον έλεγχο ως προς το απόλυτο εισόδημα

(Rodgers 1979 Wilkinson 1996 Mayer και Sarin 2005) Επομένως σε

κοινωνίες με δημοκρατικότερους πολιτικούς θεσμούς θεωρείται ότι υπάρχουν

μικρότερες κοινωνικο-οικονομικές ανισότητες και επομένως περισσότερες

ευκαιρίες πρόσβασης σε πόρους (διατροφή στέγαση περίθαλψη) οι οποίοι

με τη σειρά τους μεσολαβούν για τη βελτίωση του επιπέδου υγείας (Shin

2002)

312 Λογοδοσία και ανταγωνισμός ψήφων

Ένας δεύτερος μηχανισμός επίδρασης της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος στην υγεία αφορά τις διαδικασίες λογοδοσίας του πολιτικού

προσωπικού (Ruger 2005 Besley και Kudamatsu 2006) Στα μεν

δημοκρατικά καθεστώτα υπάρχει πλήρης λογοδοσία και απαίτηση

νομιμοποίησης των δημοσίων πολιτικών από μια ευρεία μάζα του πληθυσμού

σε τακτά χρονικά διαστήματα διαμέσου των εκλογών Ο ανταγωνισμός για τον

προσεταιρισμό ψήφων οδηγεί σε μια πιο ευαίσθητη πολιτική ανταπόκριση στα

αιτήματα της ευρείας μάζας του πληθυσμού Αντίθετα στα αυταρχικά

καθεστώτα δεν υπάρχει ανάλογη ανάγκη για συλλογή ψήφων και οι σχετικές

πολιτικές συζητήσεις καταπνίγονται σε ένα πλαίσιο αυστηρής λογοκρισίας

Κατά συνέπεια στα δημοκρατικά καθεστώτα είναι αναμενόμενο ζητήματα

προστασίας της υγείας του πληθυσμού να ανακινούνται και να ικανοποιούνται

σε μεγαλύτερο βαθμό υπό την επαπειλή της εκλογικής αποδοκιμασίας

Οι Govindaraj και Rannan-Eliya (1994) συγκρίνοντας τις επιδόσεις στην υγεία

ανάμεσα σε δημοκρατικά και μη δημοκρατικά καθεστώτα κατά το 1990

διαπίστωσαν ότι αφενός χώρες με δημοκρατικό πολίτευμα παρουσίασαν

υψηλότερο επίπεδο υγείας από ότι μη δημοκρατικές (κομμουνιστικές και μη

κομμουνιστικές) και αφετέρου οι κομμουνιστικές χώρες δεν είχαν καλύτερες

επιδόσεις από μη κομμουνιστικές (δημοκρατικές και μη δημοκρατικές) αλλά

υπερτερούσαν συγκεκριμένα των μη κομμουνιστικών και μη δημοκρατικών9

9 Η Κίνα και η Κούβα αποτελούσαν εξαίρεση από τις κομμουνιστικές χώρες ανάλυσης καθότι

εμφάνιζαν υψηλή μέση κατάσταση υγείας κάτι που αποδιδόταν σε πολιτισμικούς και

περιφερειακούς λόγους αντίστοιχα

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

Κατά τους συγγραφείς παρόλο που οι κομμουνιστικές χώρες διακατέχονταν

από εσωτερικά κίνητρα προώθησης της δημόσιας υγείας αιτία της

συγκεκριμένης ιδεολογίας τους οι κυβερνήσεις τους δεν αντιμετώπιζαν τις

ίδιες πιέσεις να είναι αποτελεσματικές όπως οι δημοκρατικές

Παρά την άσκηση πιέσεων η τελική δόμηση των προβλημάτων αλλά και των

ενδεδειγμένων λύσεων αυτών εναπόκειται πάντα στην αρμοδιότητα των

κρατικών αξιωματούχων Ο ρόλος της κυβέρνησης είναι καταλυτικός και

κυριαρχικός στην τελική λήψη των αποφάσεων - αν και όχι αδέσμευτος στο

πλαίσιο μια ώριμης δημοκρατίας - ενώ η δημόσια διοίκηση παραμένει ένα

σύστημα άσκησης εξουσίας που αξιολογείται στη βάση της

αποτελεσματικότητάς της υπό το πρίσμα της νομιμότητας και νομιμοποίησής

της Επίσης υπερεθνικοί θεσμοί όπως τα κοινοτικά όργανα επηρεάζουν με

αυξανόμενη βαρύτητα το περιεχόμενο και τη διαδικασία λήψης των

αποφάσεων (Μακρυδημήτρης και Πραβίτα 2012) Ωστόσο είτε σε εθνικό είτε

σε υπερεθνικό επίπεδο τα οργανωμένα συμφέροντα και οι ομάδες πίεσης

βρίσκουν διαδρομές για την προώθηση των αιτημάτων τους ώστε οι τελικές

αποφάσεις να ενέχουν πάντοτε έναν αξιακό προσανατολισμό εκφράζοντας το

αποτέλεσμα αμοιβαίων υποχωρήσεων και συμβιβασμών μεταξύ των

διαφόρων δρώντων Τέτοιου είδους διαδικασίες καταλήγουν αναπόδραστα

στην προώθηση αιτημάτων αν και όχι απαραίτητα στο σύνολό τους

Ειδικότερα για τις γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν μια σειρά επιπλέον

κινδύνων για την υγεία τους εξαιτίας ευπαθειών σχετιζόμενων με το φύλο

τους Σεξουαλική εκμετάλλευση και βία κίνδυνοι της αναπαραγωγικής

διαδικασίας αυξημένη εργασία λόγω του μονοπωλίου της φροντίδας του

σπιτιού των παιδιών και των ηλικιωμένων παραδοσιακές και πολιτισμικές

διακρίσεις και επιβολές υψηλότερη οικονομική αποστέρηση όλα συμβάλλουν

στη μεγαλύτερη ευπάθεια τους Υποκείμενες αυταρχικών κοινωνικών

παραδόσεων και καθεστώτων οι παραπάνω ευπάθειες αποτελούν το

απότοκο των παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων των γυναικών

Δημοκρατικότερα καθεστώτα βελτιώνουν την υγεία των γυναικών με την

αναγνώριση και σεβασμό των δικαιωμάτων τους και την εφαρμογή μέτρων για

τη μείωση των ανισοτήτων με τους άνδρες αλλά και την ειδικότερη μέριμνα

για την καλυτέρευση των κοινωνικοοικονομικών συνθηκών διαβίωσής

τους(Safaei 2009)

Επιπλέον οι σχετιζόμενες με τη δημοκρατία πολιτικές ελευθερίες μπορεί να

αποτρέψουν κοινωνικές καταστροφές λόγω της ύπαρξης μη λογοκριμένων

μέσων ενημέρωσης τα οποία καθιστούν δυνατή την ανάδειξη κοινωνικών

αναγκών και επικείμενων προβλημάτων δημόσιας υγείας καθώς και τη

σχετική ενημέρωση των πολιτών Σύμφωνα με τους Sen και Dreze (Dreze και

Sen 1991 Sen 1997) ο λιμός της Κίνας το διάστημα 1958-1961 οφείλεται

εν μέρει στην ανυπαρξία πολιτικών ελευθεριών και ελευθερίας του τύπου και

αντιπολίτευσης που θα μπορούσε να επιστήσει την προσοχή στα λάθη της

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

κρατικής πολιτικής ενώ οι δημοκρατικές εκλογές θα υποχρέωναν το κυβερνόν

κόμμα να αλλάξει την πολιτική του βάσει των κοινωνικών αναγκών Στο ίδιο

αίτιο αποδίδεται και η αδυναμία της κινεζικής κυβέρνησης να ανταποκριθεί

αποτελεσματικά στην επιδημία του Σοβαρού Οξύ Αναπνευστικού Συνδρόμου

(SARS) το 2003 το οποίο είχε μάλιστα παγκόσμιες συνέπειες (Ruger 2005)

Στην Πολωνία οι βλαβερές συνέπειες του καπνίσματος αποκρύπτονταν από

την αυταρχική κυβέρνηση καθότι η παραγωγή και κατανάλωση καπνού

απέφερε σημαντικά έσοδα στο κράτος Μόνο μετά τη δεκαετία του 80΄ και τη

σταδιακή πολιτική αφύπνιση κατέστη δυνατή η εγκαθίδρυση δημοσίων

οργανισμών επιφορτισμένων με την προώθηση πολιτικών κατά του

καπνίσματος Ακόμη περισσότερο η εγκαθίδρυση της ελεύθερη αγοράς και η

εκτεταμένη ιδιωτικοποίηση δεν εμπόδισαν την εφαρμογή - αν και όψιμα -

πολιτικών κατά του καπνίσματος ως ανταπόκριση στην αυξανόμενη

ανησυχία της κοινής γνώμης και παρά μάλιστα την επιθετική πολιτική και

σθεναρή αντίσταση των οργανωμένων συμφερόντων των καπνοβιομηχανιών

Χαρακτηριστικά οι σχετικές νομοθετικές προσπάθειες ξεκίνησαν από την άνω

βουλή η οποία και αποτελείτο σε μεγάλο βαθμό από μέλη του ιατρικού

επαγγέλματος οι οποίοι έτειναν ευήκοον ου σε ανάλογα αιτήματα και ανάγκες

των πολιτών (Zatoriski 2003) Επομένως εδώ επιβεβαιώνεται η υπόθεση της

σχέσης της δημοκρατικότητας του συστήματος με τη λογοκρισία των

επιστημονικών ευρημάτων και κατά επέκταση με την υγεία που διατυπώθηκε

στην προηγούμενη ενότητα

Ωστόσο θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συνύπαρξη κοινωνικής

πολυδιάσπασης και δημοκρατίας ενδέχεται να έχει επιζήμια αποτελέσματα για

τη μέση υγεία του πληθυσμού Σε καταστάσεις εθνικού θρησκευτικού ή

γλωσσικού κατακερματισμού οι ελίτ μπορεί να είναι λιγότερο διατεθειμένες να

επενδύσουν σε δημόσια αγαθά που προάγουν την υγεία του συνολικού

πληθυσμού (Powell-Jackson κά 2011) οι κοινωνικές παροχές είναι

μικρότερες (Alesina και Glaeser 2004) και οι πολίτες είναι λιγότερο

υποστηρικτικοί αναδιανεμητικών πολιτικών (Luttmer 2001) Επίσης εθνικά

διασπασμένα κράτη επιδεικνύουν μικρότερη οικονομική πρόοδο χαμηλότερα

εκπαιδευτικά αποτελέσματα και λιγότερες επενδύσεις σε υποδομές από πιο

ομογενείς χώρες (Easterly και Levine 1997) με τις χαμηλότερες επιδόσεις να

επηρεάζουν ανάλογα δυσμενώς τη μέση υγεία των πληθυσμών τους

Συνοπτικά ο πρώτος και ο δεύτερος μηχανισμός αναφέρονται στην ύπαρξη

μιας ζήτησης για το αγαθό υγεία από την πλευρά του πληθυσμού η οποία

συναντάει μια ευαίσθητη ανταπόκριση στα αιτήματα από την πλευρά των

αρμοδίων Οι ανάγκες υγείας κάθε πληθυσμού απαιτούν την εφαρμογή

διαφορετικών κάθε φορά πολιτικών Οι μηχανισμοί αυτοί εκφράζουν την

πεποίθηση πως το περιεχόμενο ή τουλάχιστον η κατεύθυνση αυτών των

αναγκαίων πολιτικών αντικατοπτρίζεται στα αιτήματα των πολιτών στα οποία

κατόπιν ανταποκρίνεται το πολιτικό σύστημα Επιπλέον οι πολιτικές

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

ελευθερίες συνδυάζονται συνήθως και με ένα ευρύτερο περιθώριο ανάπτυξης

δραστηριοτήτων (οικονομικών κυρίως) από το άτομο τα οποία θα του

επιτρέψουν να ενισχύσει την κατάσταση υγείας του (Govindaraj και Rannan-

Eliya 1994) Η σύνδεση της δημοκρατίας με την οικονομική ανάπτυξη έχει

επιβεβαιωθεί από αρκετές εμπειρικές έρευνες (FENG 1997 Fidrmuc 2003

Doucouliagos και Ulubaşoğlu 2008 Corujo και Simotildees 2012) και

συνδυάζεται είτε με την μεγαλύτερη ατομική οικονομική ελευθερία που

επικρατεί στα δημοκρατικά καθεστώτα είτε και με το πιο σταθερό πολιτικό

περιβάλλον το οποίο προάγει τις επενδύσεις Σκοπός αυτής μελέτης είναι να

ελέγξει και ως προς τη σχέση της δημοκρατίας με την ανάπτυξη προκειμένου

να προκύψουν τα συγκεκριμένα οφέλη της δημοκρατικότητας του πολιτικού

συστήματος αλλά και της ικανότητάς του να μετουσιώνει αιτήματα του

πληθυσμού σε πολιτικές που προάγουν αποτελεσματικά την υγεία του

32 Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικο-

διοικητικών θεσμών και η υγεία

321 Θεσμική ικανότητα του πολιτικο-διοικητικού συστήματος

Ο τρίτος μηχανισμός επίδρασης του πολιτικού συστήματος στην υγεία

συνδέεται με την ίδια την ικανότητα των πολιτικών θεσμών να επιτυγχάνουν

αποτελέσματα (Besley και Kudamatsu 2006) Η ύπαρξη δημοκρατίας

ενδεχομένως να οδηγήσει τους πολιτικούς στην επιλογή laquoκαλώνraquo πολιτικών

κατά τα προηγούμενα ωστόσο τίθεται το ζήτημα της επιτυχής εφαρμογής

τους σε περίπτωση χαμηλής ικανότητας (Knutsen 2013) Γίνεται λοιπόν η

υπόθεση ότι σε περισσότερο δημοκρατικές κοινωνίες οι σχετικές επιλογές του

πολιτικού και διοικητικού προσωπικού γίνονται με κριτήρια που αφορούν

κυρίως τις ικανότητες τους στην επίλυση δημοσίων προβλημάτων Αντίθετα

θεωρείται ότι σε λιγότερο δημοκρατικά καθεστώτα οι σχετικές διαδικασίες είναι

περισσότερο διαβλητές και προωθούνται συγγενικά ή άλλα πρόσωπα σε

θέσεις και αξιώματα χωρίς αξιοκρατικά κριτήρια σε μεγαλύτερο βαθμό από

ότι στις δημοκρατίες (Besley και Kudamatsu 2006) Σε κάθε περίπτωση το

είδος του καθεστώτος είναι ανεξάρτητο από την κρατική ισχύ (Knutsen 2013)

Ωστόσο η πολιτική θέληση (political will) για την προώθηση πολιτικών

ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε αναμφισβήτητα κενό γράμμα

χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών προγραμμάτων

Οι Lazarova και Mosca (2007) αξιολογώντας το μοντέλο του Rodgers (1979)

αναφορικά με την επίδραση του απόλυτου εισοδήματος και της οικονομικής

ανισότητας στην υγεία διαπίστωσαν ότι αντικαθιστώντας τον δείκτη

οικονομικής ανισότητας με έναν δείκτη διακυβέρνησης που εκφράζει την

κυβερνητική αποτελεσματικότητα το νέο μοντέλο εξηγεί καλύτερα τη

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

μεταβλητότητα του προσδόκιμου ζωής Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση πάνω

από ένα επίπεδο εισοδήματος η ποιότητα και αποτελεσματικότητα των

δημοσίων υπηρεσιών είναι καθοριστικός παράγοντας της υγείας του

πληθυσμού Αυτό προκύπτει εύλογα καθότι μετά την κάλυψη των βασικών

συνθηκών διαβίωσης και την παροχή επαρκών δημοσίων υπηρεσιών

υγειονομικής περίθαλψης πρόνοιας κλπ το εισόδημα θα έχει φθίνουσες

αποδόσεις στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Αντίθετα η διακυβέρνηση

και η διοικητική ικανότητα θα έχουν αυξανόμενες αποδόσεις αιτία των

οικονομιών κλίμακας που ικανοποιεί το κράτος κατά την προσφορά δημοσίων

αγαθών Τα αγαθά αυτά δε μπορούν να προκύψουν ατομικά λόγω του

μεγέθους τους και επομένως δεν προσφέρονται από τους ιδιώτες Τέλος οι

δημόσιες πολιτικές εφόσον είναι αποτελεσματικές μπορεί να αποτρέψουν

αρνητικές εξωτερικότητες που επιδεινώνουν την υγεία όπως είναι η μόλυνση

του περιβάλλοντος η κοινωνική βία τα ναρκωτικά

322 Πολιτική σταθερότητα και οικονομική ανάπτυξη

Ο τέταρτος μηχανισμός είναι περισσότερο σαφής και δε θα επεκταθούμε

ιδιαίτερα Αυτός λοιπόν συνδέει κυρίως τη δημοκρατία με την οικονομική

ανάπτυξη διαμέσου της πολιτικής σταθερότητας (FENG 1997 Gerring κά

2005 Persson και Tabellini 2006) Οι δημοκρατικοί θεσμοί τείνουν να έχουν

θετικό αντίκτυπο στην οικονομική ανάπτυξη α) άμεσα καθώς προσφέρουν

ένα σταθερό πολιτικό περιβάλλον επιτρέποντας την τακτική εναλλαγή

κυβερνήσεων και αποτρέποντας αντισυνταγματικές αλλαγές καθεστώτος και

β) έμμεσα διαμέσου των επενδύσεων σε χρηματικό και ανθρώπινο κεφάλαιο

που ευνοεί η μακρο-πολιτική σταθερότητα Αυτός ο μηχανισμός αν και

φαίνεται να αφορά περισσότερο τα δημοκρατικά καθεστώτα θεωρούμε ότι θα

πρέπει να κατηγοριοποιηθεί στα ποιοτικά χαρακτηριστικά των πολιτικών

θεσμών Αυτό αφενός για εννοιολογικούς λόγους καθότι η επίδραση είναι

έμμεση και δεν αφορά τα αιτήματα των πολιτών και αφετέρου διότι υπάρχουν

σύγχρονα παραδείγματα χωρών με ανελεύθερο πολιτικό καθεστώς και

περιορισμένες πολιτικές ελευθερίες όπως η Κίνα τα οποία όμως λόγω

σταθερού πολιτικού περιβάλλοντος και εφαρμογής παραλλαγών της

οικονομίας της αγοράς επιτυγχάνουν υψηλούς ρυθμούς οικονομικής

ανάπτυξης

33 Σύνοψη θεωρητικού σχήματος

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

Στο Γράφημα 1 περιγράφεται συνοπτικά το θεωρητικό πλαίσιο που

παρουσίασε η μελέτη και το οποίο συνδέει τα χαρακτηριστικά

δημοκρατικότητας και θεσμικής ικανότητας του πολιτικού συστήματος με την

υγεία

Γράφημα 1 Οι διαδράσεις του πολιτικού συστήματος με την υγεία

4 Εμπειρικό μέρος

41 Μεθοδολογία

Η υπόθεση του εμπειρικού μέρους της μελέτης αφορά την ύπαρξη

διαφοροποιημένης επίδρασης των πολιτικών συστημάτων στην υγεία σε

σχέση με τη δημοκρατικότητα και τα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους

ελέγχοντας ως προς την υπόθεση του απόλυτου και σχετικού εισοδήματος

Με τον έλεγχο της επίδρασης του εισοδήματος και της ανισότητας

επιτυγχάνεται η ανάδειξη της μοναδικής επίπτωσης του πολιτικού συστήματος

στην υγεία η διαλεύκανση και ποσοτικοποίηση της σημαντικότητάς της Για

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

την στατιστική εξέταση των μηχανισμών μέσω των οποίων το πολιτικό

σύστημα επιδρά στην υγεία του πληθυσμού συγκεντρώθηκαν δεδομένα

μεταβλητών για 137 χώρες για το 2009

Ως εξαρτημένη μεταβλητή υγείας χρησιμοποιούμε το προσδόκιμο ζωής κατά

τη γέννηση το οποίο αποτελεί έναν αντικειμενικό δείκτη υγείας ενός

πληθυσμού Το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση δηλώνει τον αριθμό των

ετών όπου ένα νεογέννητο βρέφος θα ζήσει αν τα επικρατούντα πρότυπα

θνησιμότητας κατά τη στιγμή της γέννησής του ήταν να παραμείνουν ίδια σε

όλη τη ζωή του Η μεταβλητή αυτή αντλείται από τη στατιστική βάση της World

Bank10

Ελέγχουμε το οικονομετρικό μοντέλο μας ως προς το απόλυτο και το σχετικό

εισόδημα κατά την βιβλιογραφία (Rodgers 1979 Wilkinson 1996) Το

εισόδημα το μετράμε με το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα κατά κεφαλή σε ίσες

μονάδες αγοραστικής δύναμης σε σταθερές τιμές δολαρίου 2005 Πηγή είναι η

World Bank Την οικονομική ανισότητα την εξετάζουμε με τον δείκτη Gini ο

οποίος παίρνει τιμές 0 έως 1 όπου το 0 αντιστοιχεί σε κοινωνίες πλήρους

ισότητας και το 1 σε κοινωνίες πλήρους ανισότητας Τα δεδομένα για τον

δείκτη Gini προέρχονται από τη World Bank και την Eurostat11 και αφορούν

το 2009 ή αποτελούν τα εγγύτερα προς αυτό το έτος στοιχεία

Για την μέτρηση του πρώτου μηχανισμού που αφορά τη δυνατότητα

προώθησης διεκδικήσεων από τη μεγάλη μάζα του πληθυσμού

χρησιμοποιούμε τον δείκτη Participation του Vanhanen (2011) που μετράει το

ποσοστό συμμετοχής στις εκλογές Είναι αναμενόμενο σε κοινωνίες που

υπάρχει έντονη πολιτική συμμετοχή η πίεση για την ικανοποίηση αιτημάτων

προερχόμενων εκτός των κυβερνητικών κύκλων να είναι αυξημένη με

αποτέλεσμα να προωθούνται με μεγαλύτερη ένταση πολιτικές που αφορούν

τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού Ο δεύτερος μηχανισμός που αφορά

τη λογοδοσία και τον ανταγωνισμό για ψήφο μεσολαβείται από την μεταβλητή

Competition επίσης προερχόμενη από την έρευνα του Vanhanen (2011) Ο

δείκτης αυτός αντιπροσωπεύει την επιτυχία των μικρότερων κομμάτων

δηλαδή το ποσοστό των ψήφων που τους αναλογεί Υποθέτουμε λοιπόν ότι

μεγαλύτερος πλουραλισμός της εκπροσώπησης στους αντιπροσωπευτικούς

θεσμούς συνεπάγεται υψηλότερο ανταγωνισμό για την προσέλκυση ψήφων

ιδιαίτερα των φτωχότερων και μεσαίων στρωμάτων τα οποία αποτελούν και

την κύρια μάζα του πληθυσμού

Ο τρίτος μηχανισμός που συνδέεται με την αποτελεσματικότητα του

διοικητικού μηχανισμού μεσολαβείται από τον δείκτη Government

10 httpdatabankworldbankorgddphomedo

11 httpeppeurostateceuropaeuportalpageportalstatisticssearch_database

Effectiveness της World Bank και παίρνει τιμές από -25 έως +25 με τον

μεγαλύτερο βαθμό να ανταποκρίνεται σε καλύτερη αποτελεσματικότητα Η

μεταβλητή αυτή αποτυπώνει τις αντιλήψεις για την ποιότητα των δημόσιων

υπηρεσιών την ποιότητα της διαμόρφωσης και εφαρμογής πολιτικής καθώς

και την αξιοπιστία της δέσμευσης της κυβέρνησης για τέτοιες πολιτικές

Τέλος για τον τέταρτο μηχανισμό που συνδέει την ποιότητα του πολιτικού

συστήματος και την υγεία μέσω της οικονομικής ανάπτυξης που υποβοηθείται

από την πολιτική σταθερότητα (Persson και Tabellini 2006) χρησιμοποιούμε

τον διαδραστικό όρο που προκύπτει από το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα

τους δείκτες δημοκρατίας δηλαδή τον Participation και Competition καθώς

και της αποτελεσματικότητας του διοικητικού μηχανισμού όπως αυτή

αντιπροσωπεύεται από τον δείκτη Government Effectiveness Με αυτόν τον

τρόπο επιδιώκουμε να ελέγξουμε ως προς την επίδραση στην υγεία που έχει

το σταθερό πολιτικό περιβάλλον

Για την στατιστική ανάλυση των μεταβλητών χρησιμοποιείται η μέθοδος της

γραμμικής παλινδρόμησης με το κριτήριο των ελαχίστων τετραγώνων Το

μοντέλο παλινδρόμησης που θα εφαρμοσθεί θα έχει τη μορφή

LifeExpi = b0 + b1(1GΝΙ)i + b2(1GΝΙ2)i + b3GINIi + b4Participi + b5Competi +

b6GovEffi + b7Interi + u

Όπου

LifeExp = προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση

1GΝΙ = το αντίστροφο του Ακαθάριστου Εθνικού Εισοδήματος Η

αντιστροφή γίνεται για να αντιμετωπιστούν οι μη γραμμικές σχέσεις

του εισοδήματος με το προσδόκιμο ζωής (Rodgers 1979)

1GΝΙ2 = το αντίστροφο του τετραγώνου του Ακαθάριστου Εθνικού

Εισοδήματος το οποίο επίσης χρησιμοποιείται στο μοντέλο για να

αντιμετωπιστούν οι μη γραμμικές σχέσεις του εισοδήματος με το

προσδόκιμο ζωής

GINI = ο δείκτης Gini

Particip = ο δείκτης Participation

Compet = ο δείκτης Competition

GovEff = ο δείκτης Government Effectiveness

Inter = η διαδραστική μεταβλητή που προκύπτει από τον συνδυασμό

GNI Particip Compet και GovEff

bi = οι παράμετροι που θα υπολογιστούν

u = είναι το σφάλμα του μοντέλου για το οποίο θεωρείται ότι ισχύει

Ε(u)=0 και var=σ2

Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται τα περιγραφικά στατιστικά των μεταβλητών

που θα χρησιμοποιηθούν στο μοντέλο που θα εφαρμόσουμε

Πίνακας 1 Περιγραφική στατιστική μεταβλητών

N Ελάχιστη τιμή Μέγιστη Τιμή Μέσος Όρος Τυπική Απόκλιση

Compet 137 0 70 43257 191188

GINI 137 1901 7070 3952593 9737324

GNI 137 $290 $59590 $1243569 $13754671

GovEff 137 -1797305826053 2194010076250 -00979156962426 969587645046561

LifeExp 137 45353756097561 82931463414634 684918008378351 1057441897942590

Particip 137 0 70 39171 159015

42 Αποτελέσματα

Στο Γράφημα 2 παρουσιάζεται το μέσο προσδόκιμο ζωής για τις 137 χώρες που εξετάσαμε κατά δημοκρατικό στάτους και εισοδηματική τάξη των χωρών Όπως διαπιστώνουμε υπάρχουν δύο συντρέχουσες τάσεις Αφενός παρατηρείται ότι όσο ανεβαίνουμε στις εισοδηματικές κατηγορίες υπάρχει παράλληλη αύξηση του προσδόκιμου ζωής Έτσι ενώ στην χαμηλότερη εισοδηματική τάξη το υψηλότερο μέσο προσδόκιμο επιβίωσης βρίσκεται στα 5379 έτη στην υψηλότερη το χαμηλότερο μέσο είναι στα 6963 έτη Αφετέρου διαπιστώνουμε να υπάρχει εντός κάθε εισοδηματικής κατηγορίας διαφοροποίηση ανάλογα με το δημοκρατικό στάτους με τα περισσότερο ελεύθερα πολιτικά συστήματα να παρουσιάζουν και καλύτερες προοπτικές επιβίωσης για τον πληθυσμό τους Ανάλογα ευρήματα αποκαλύπτονται και στο Γράφημα 3 όπου παρατίθεται το σχετικό θηκόγραμμα Η πρόσθετη πληροφορία που μας δίνει αφορά αφενός τη μεταβλητότητα η οποία φαίνεται να είναι πολύ μεγαλύτερη στις ανελεύθερες κοινωνίες Επίσης προκύπτει ότι η κατανομή για τις ελεύθερες χώρες είναι αρνητικά ασυμμετρική που σημαίνει ότι η κύρια μάζα των χωρών βρίσκεται πάνω από τον μέσο όρο

Γράφημα 2 Μέσο προσδόκιμο ζωής κατά δημοκρατικό στάτους και εισοδηματική τάξη

Γράφημα 3 Θηκόγραμμα προσδόκιμου ζωής κατά δημοκρατικό στάτους amp

εισοδηματική τάξη

40

50

60

70

80

Πρ

οσ

δό

κιμ

ο ζ

ωής σ

ε έτ

η

Free Partial Free Not Free

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Στο Γράφημα 4 παρουσιάζουμε επιπλέον για συγκριτικούς λόγους και τη μέση παιδική θνησιμότητα για τις 137 χώρες που εξετάζουμε κατά δημοκρατικό στάτους και εισοδηματική κατηγορία των χωρών όπου και παρατηρούμε ανάλογες τάσεις Έτσι καθώς ανεβαίνουμε τις εισοδηματικές κατηγορίες η μέση παιδική θνησιμότητα έχει πτωτική τάση όπου η χαμηλότερη μέση τιμή των 828 θανάτων ανά 1000 γεννήσεις για την πιο χαμηλή εισοδηματική κατηγορία χωρών είναι σαφώς υψηλότερη από τους 11 θανάτους ανά 1000 γεννήσεις που είναι το υψηλότερο μέσο για την υψηλότερη εισοδηματική κατηγορία Επιπλέον αποτυπώνεται εκ νέου η σαφής θετική σχέση που έχει το δημοκρατικό στάτους με την υγεία καθώς παρατηρείται ότι σε όλες τις εισοδηματικές κατηγορίες οι περισσότερο ελεύθερες κοινωνίες παρουσιάζουν χαμηλότερο δείκτη παιδικής θνησιμότητας Στο Γράφημα 5 παραθέτουμε το σχετικό θηκόγραμμα όπου επίσης παρατηρείται μεγαλύτερη μεταβλητότητα στις ανελεύθερες κοινωνίες Γράφημα 4 Μέση παιδική θνησιμότητα κατά δημοκρατικό στάτους amp εισοδηματική τάξη

Γράφημα 5 Θηκόγραμμα προσδόκιμου ζωής κατά δημοκρατικό στάτους και

εισοδηματική τάξη

050

10

015

0

Πα

ιδικ

ή θ

νησ

ιμότη

τα α

νά

10

00

γεν

νή

σει

ς

Free Partial Free Not Free

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Στον Πίνακα 2 αποτυπώνονται συνοπτικά τα αποτελέσματα της γραμμικής

παλινδρόμησης Το μοντέλο που εφαρμόζουμε για 137 χώρες αναλογεί στο

74 της μεταβλητότητας της μεταβλητής υγείας που είναι το προσδόκιμο

ζωής το οποίο είναι αρκετά υψηλό ποσοστό αν υπολογίσουμε τον μικρό

αριθμό των ανεξάρτητων μεταβλητών που χρησιμοποιήθηκαν Ως συντελεστή

προσδιορισμού χρησιμοποιούμε το adjusted R2 ο οποίος είναι συντηρητικός

δείκτης καθότι ελέγχει ως προς την υπερεκτιμήσεις του απλού R2 αιτία

μικρού δείγματος υψηλής πολυσυγγραμμικότητας ή της αναλογίας

δείγματοςμεταβλητών Το μοντέλο είναι στατιστικά σημαντικό σε επίπεδο

σημαντικότητας a=01 με F(7 129)=56282 το οποίο αντιστοιχεί σε p-

valuelt001 οπότε απορρίπτουμε τη μηδενική υπόθεση ότι συνολικά οι

μεταβλητές που περιλαμβάνονται στο μοντέλο δεν έχουν γραμμική σχέση με

το προσδόκιμο ζωής

Διαπιστώνουμε ότι το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα είναι στατιστικά

σημαντικό σε επίπεδο a= 01 σε όλα τα βήματα της παλινδρόμησης με p-

valuelt0001 και έχει θετική σχέση με το προσδόκιμο ζωής Αυτό σημαίνει ότι

αύξηση του GNI οδηγεί και σε αύξηση των ετών ζωής Η θεωρία του σχετικού

εισοδήματος φαίνεται επίσης να επιβεβαιώνεται καθώς η αύξηση της

ανισότητας επιδρά αρνητικά στο προσδόκιμο ζωής Ο δείκτης GINI είναι

στατιστικά σημαντικός με p-valuelt05 σε όλα τα στάδια Η βαρύτητα όμως

της σταθεροποιημένης παραμέτρου βαίνει μειούμενη καθώς περιλαμβάνονται

στο μοντέλο οι μεταβλητές που αφορούν τα χαρακτηριστικά του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος Αυτό είναι λογικό καθότι οι διεκδικήσεις για

βελτιωτικές της υγείας του πληθυσμού πολιτικές συνοδεύονται από αντίστοιχα

αιτήματα για πιο ισότιμη κοινωνία

Η μεταβλητή Participation που αντιστοιχεί στον πρώτο μηχανισμό μέσω του

οποίου το πολιτικό σύστημα επιδρά στην υγεία είναι στατιστικά σημαντική σε

επίπεδο τουλάχιστον a= 5 με p-valuelt05 Προκύπτει λοιπόν ότι η αύξηση

της συμμετοχής στις πολιτικές διαδικασίες επιφέρει βελτίωση της μέσης υγείας

πιθανόν διότι αποτελεί ένα μέτρο της έντασης της διεκδίκησης για την

ικανοποίηση αιτημάτων Επίσης η αύξηση του μεριδίου των μικρότερων

κομμάτων δημιουργεί μεγαλύτερο ανταγωνισμό για ψήφους μεταξύ του

πολιτικού προσωπικού το οποίο οδηγεί στην ικανοποίηση περισσότερων

αιτημάτων του πληθυσμού για παροχές υγείας όπως προκύπτει από την

στατιστική σημαντικότητα τουλάχιστον σε επίπεδο a=10 του δείκτη

Competition

Ο δείκτης Government Effectiveness που συλλαμβάνει την

αποτελεσματικότητα των πολιτικών θεσμών είναι στατιστικά σημαντικός σε

επίπεδο τουλάχιστον a=10 καταγράφοντας μια θετική σχέση με τον

προσδόκιμο ζωής Αυτό είναι λογικό καθότι όσο αυξάνεται η

αποτελεσματικότητα των δημοσίων πολιτικών τόσο περισσότερο οι πολιτικές

υγείας αλλά και οι υπόλοιπες πολιτικές που αποβλέπουν στην προστασία της

υγείας θα λειτουργούν προς όφελος της μέσης υγείας του πληθυσμού

Τέλος ο διαδραστικός όρος που προσπαθεί να μετρήσει την επίπτωση της

διάδρασης μεταξύ εισοδήματος πολιτικής αποτελεσματικότητας και δεικτών

δημοκρατίας με το προσδόκιμο ζωής δεν προκύπτει ως στατιστικά

σημαντικός Αυτό ενδεχομένως εξηγείται από το ότι πρόκειται για μια

οικολογική ανάλυση η οποία συμπεριλαμβάνει χώρες με εξαιρετικά χαμηλό

εισόδημα Πρόκειται για χώρες με πολύ χαμηλή οικονομική κοινωνική και

πολιτική ανάπτυξη και επομένως επηρεάζουν τα αποτελέσματα της

ανάλυσης καθιστώντας μη στατιστικά σημαντική τη συγκεκριμένη μεταβλητή

Σε αυτές τις χώρες σημαντικότερος παράγοντας για τη βελτίωσης της μέσης

υγείας του πληθυσμού είναι σίγουρα η αύξηση του μέσου κατά κεφαλή

εισοδήματος που θα επιτρέψει την κάλυψη των βασικών αναγκών

Πίνακας 2 Αποτελέσματα Γραμμικής Παλινδρόμησης με εξαρτημένη μεταβλητή το

Προσδόκιμο Ζωής κατά τη γέννηση

1 2 3 4 5 6

1GNI -1671 (1448)

--1558 (1398)

-1372 (1140)

-1302 (1079)

-1156 (842)

-1144 (806)

1GNI2 1129 (978)

1051 (957)

914 (808)

842 (739)

751 (625)

745 (610)

GINI

-211 (434)

-147 (293)

-137 (245)

-102 (198)

-105 (20)

Particip

195 (342)

145 (245)

138 (237)

141 (238)

Compet

139 (265)

104 (192)

106 (193)

GovEff

147 (214)

169 (179)

Interact

-027 (34)

Σταθερός όρος 77163 (10208)

85632 (4124)

76897 (2369)

74164 (2222)

72879 (2177)

72954 (2167)

Adj R2 660 700 723 735 742 740

F stat 133287 106962 89565 76310 66093 56282

Παρσεις 137 137 137 137 137 137

Υποσημείωση α Εκτός παρενθέσεων παρατίθενται οι τιμές των σταθεροποιημένων παραμέτρων β Στις παρενθέσεις παρατίθενται οι απόλυτες τιμές των t-statistics γ () plt 1 () plt 05 () plt 01 () plt 001

5 Συζήτηση και συμπεράσματα

Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία έχει επιβεβαιωθεί εμπειρικά και από

άλλες μελέτες (Zweifel και Navia 2000 Navia και Zweifel 2003 Franco κά

2004 Besley και Kudamatsu 2006 Ross 2006 Altmana και Castiglioni 2009

Mackenbach 2013) Ωστόσο η υπεραπλουστευμένη διατύπωση καθολικών

υποθέσεων όπως laquoη δημοκρατία κάνει καλό στην υγεία των πολιτώνraquo είναι

πολύ γενική και απέχει αρκετά από το να είναι χρήσιμη Η αναζήτηση των

ιδιαιτεροτήτων και των κοινωνικών μηχανισμών διαμέσου των οποίων η

δημοκρατία είναι ευεργετική για την υγεία σε ορισμένα πλαίσια και όχι σε

άλλα είναι σημαντική Η επιλογή του ορισμού της δημοκρατίας μέσα από μια

πληθώρα ερμηνειών που έχουν διατυπωθεί έχει τη δυνατότητα να αλλάξει

δραματικά τη σχετική κατηγοριοποίηση των χωρών και συνεπώς και των

συναφών σχέσεων με την υγεία (Muntaner 2013) Η μελέτη αυτή δεν

ασχολήθηκε με τον ορισμό της δημοκρατίας per se καθότι η ανάλυση ήταν

ευρύτερη και ξέφευγε από τους σκοπούς της συγκεκριμένης έρευνας

Προσπάθησε να εξετάσει το ηθικό υπόβαθρο μιας ενδεχομένης υποχρέωσης

της πολιτείας να φροντίζει για την υγεία του πληθυσμού καθώς και τη

βαρύτητα ορισμένων μηχανισμών τα οποία συνδέονται λιγότερο ή

περισσότερο με τη δημοκρατία χωρίς τα παραπάνω να εξαντλούν τον

πολύπλευρο χαρακτήρα της

Η συζήτηση ξεκίνησε παρουσιάζοντας ένα θεωρητικό σχήμα υποστηρικτικό

της υποχρέωσης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος να ενεργεί κατά τρόπο

ευεργετικό για την υγεία του πληθυσμού Θεωρούμε ότι ένα ανάλογο

θεωρητικό βήμα είναι απαραίτητο για κάθε σχετική ανάλυση καθότι δεν αρκεί

να γνωρίζουμε εάν και με ποιους μηχανισμούς το πολιτικο-διοικητικό σύστημα

επηρεάζει την υγεία αλλά και ποια θα πρέπει να είναι η κατεύθυνση της

σχετικής επιρροής Καταλήξαμε λοιπόν στην αμφισβήτηση της ωφελιμιστικής

και εισοδηματικής προσέγγισης της ευημερίας και στο να προκρίνουμε τη

θεωρία laquoπερι δυνατοτήτωνraquo του Sen και της Nussbaum η οποία κατά τη

γνώμη μας παρέχει ικανοποιητικά επιχειρήματα για τη θεμελίωση του

σχετικού ηθικού καθήκοντος της πολιτείας Η δυνατότητα να είσαι υγιής

αποτελεί μια λειτουργικότητα που διευρύνει την ελευθερία επιλογής μεταξύ

εναλλακτικών τρόπων ζωής και επομένως διευρύνει την ίδια την ελευθερία

του ανθρώπου Αν μη τι άλλο η ελευθερία να βιώνουμε το είδος της ζωής

που επιθυμούμε θα πρέπει να αποτελεί τη βάση κάθε ορισμού της

δημοκρατίας

Η οπτική υπό την οποία εξετάσαμε το ζήτημα των μηχανισμών που συνδέουν

το πολιτικό σύστημα με την υγεία ξεκινούσε από τα διδάγματα της ανάλυσης

της δημόσιας πολιτικής για να καταλήξουμε να αναγάγουμε το ζήτημα της

προώθησης και της ικανοποίησης των αιτημάτων του πληθυσμού ως ένα

βασικό τρόπο μέσα από τον οποίο το πολιτικό σύστημα επηρεάζει την υγεία

Είναι αναμενόμενο σύμφωνα με την ανάλυση που προηγήθηκε τα πολιτικά

συστήματα που βασίζονται σε δημοκρατικούς θεσμούς να προσφέρουν

μεγαλύτερες και πιο ισότιμες ευκαιρίες διεκδικήσεων πολιτικών βελτιωτικών

της μέσης υγείας Σε ένα δημοκρατικό πλαίσιο ισότιμης ψήφου

εκπροσώπησης και πολιτικού πλουραλισμού αιτήματα προερχόμενα από τα

φτωχότερα και τα μεσαία στρώματα του πληθυσμού να έχουν περισσότερες

πιθανότητες να ικανοποιηθούν στο μέτρο που ο ανταγωνισμός των ψήφων

ωθεί τις πολιτικές ελίτ να είναι πιο ευαισθητοποιημένες ενώ η ίδια η ισότιμη

πρόσβαση σε θέσεις κλειδιά του συστήματος επιτρέπει και την εκ των έσω

ανάδειξη διακυβευμάτων και ζητημάτων υγείας Σε αυτό το σημείο θα

μπορούσαμε να επισημάνουμε ότι φαίνεται να συμπίπτει η διαδικαστική με

την ουσιαστική προσέγγιση της δημοκρατίας και τα κριτήρια της δημοκρατίας

κατά τον Dahl (Dahl 1989) Οι γνήσιες εκλογές ως μια διαδικαστική

προϋπόθεση της δημοκρατίας έχουν ως αποτέλεσμα λόγω του

ανταγωνισμού των ψήφων τη βελτίωση των συνθηκών ζωής μέσα από τον

έμμεσο έλεγχο της επίσημης ατζέντας από τους πολίτες12

Από την άλλη πλευρά αναδείξαμε και τη σημασία που έχει η

αποτελεσματικότητα του πολιτικο-διοικητικού μηχανισμού και τη διαμόρφωση

και εφαρμογή των πολιτικών Είναι λογικό να υποθέσουμε πως οι πολιτικές

12 Για τους διαφορετικούς ορισμούς της δημοκρατίας βλ Tilly (2007)

επιλογές και προθέσεις δεν επαρκούν για την επίτευξη των επιδιωκόμενων

αποτελεσμάτων Το σύνολο των πόρων που διαθέτει ο κρατικός μηχανισμός

καθορίζουν και την ικανότητα του να επιτυγχάνει στόχους και στην

προκειμένη περίπτωση την εφαρμογή πολιτικών βελτίωσης της μέσης υγείας

Αναμφισβήτητα τα θέματα της υγείας αποτελούν μια πολιτική διαδικασία που

άπτεται της πολιτικής θέλησης (political will) και των πολιτικών

προτεραιοτήτων αλλά και της διοικητικής ικανότητας του πολιτικού

συστήματος να επιτυγχάνει συγκεκριμένους στόχους

Από την εμπειρική εξέταση προέκυψε η σημαντική επίδραση των

χαρακτηριστικών του πολιτικού συστήματος στην υγεία ακόμη και μετά τον

έλεγχο της βαρύτητας τους απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος Από τους

τέσσερις μηχανισμούς που σκιαγραφήθηκαν αυτοί που επιβεβαιώθηκαν από

το εμπειρικό μοντέλο αφορούν τη δημοκρατικότητα των θεσμών και την

αποτελεσματικότητα του συστήματος Υπάρχουν μελέτες (Shandraa κά

2004) που συνδέουν τη δημοκρατία με την οικονομική ανάπτυξη και την

μείωση των εισοδηματικών ανισοτήτων γεγονός που σύμφωνα με τις

υποθέσεις του απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος επίσης οδηγεί στη

βελτίωση της μέσης υγείας Ωστόσο προκύπτει ότι και μετά τον έλεγχο της

βαρύτητας του εισοδήματος και της ανισότητας οι πολιτικοί θεσμοί

εξακολουθούν να διατηρούν γνήσια τη σημαντικότητά τους αφενός στο

πλαίσιο της δημοκρατικότητας του συστήματος και αφετέρου της

αποτελεσματικότητας των θεσμών καθιστώντας τις υποθέσεις μας πιο

αξιόπιστες

Το τελευταίο εύρημα είναι πολύ σημαντικό εάν συλλογιστούμε ταυτόχρονα το

θεωρητικό σχήμα για την υποχρέωση της πολιτείας να διασφαλίζει τη

δυνατότητα των πολιτών να είναι υγιείς Αρχικά θεωρούμε ότι το εισόδημα

δεν είναι αυτοσκοπός και ως εκ τούτου η ανακατανομή των πόρων κατά την

προσέγγιση του Rawls (1999) δεν είναι επαρκής για να εξασφαλίσει

κοινωνική δικαιοσύνη και ευημερία Το πλαίσιο αναφοράς του εισοδήματος

αντικαθίσταται από το είδος της ζωής που βιώνουμε και το αν αυτό είναι η

επιλογή μας μέσα από τη δέσμη εναλλακτικών λειτουργικοτήτων που θα

πρέπει να μας εξασφαλίζει το ευρύτερο περιβάλλον μας

συμπεριλαμβανομένου και κυρίως του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Η

διαπίστωση εμπειρικά της γνήσιας και πέρα από το εισόδημα και τις

οικονομικές ανισότητες επίδρασης του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος στην υγεία είναι μια διπλή επιβεβαίωση του υπόβαθρου της

ηθικής υποχρέωσης της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών Από

τη μια πλευρά διαπιστώνουμε ότι όντως το εισόδημα από μόνο του δε μπορεί

να μας εξασφαλίσει τη ζωή που επιθυμούμε Η υγεία είναι μια λειτουργικότητα

η οποία εξαρτάται από διάφορους παράγοντες ένας μόνο εκ των οποίων

είναι το εισόδημα Η καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη και η

ποιότητα αυτής που διασφαλίζονται από συγκεκριμένες δημόσιες πολιτικές

μπορούν να συμπληρώσουν ή και να υποκαταστήσουν την επίδραση του

εισοδήματος και επομένως αναδεικνύεται η σημαντικότητα της αυτοτελής

επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Από την άλλη πλευρά το

επίπεδο δημοκρατικότητας που συγκεκριμένα σχετίστηκε με καλύτερη μέση

υγεία δε μπορεί παρά να συνδέεται - αν και όχι απαραίτητα με τον ίδιο τρόπο

βάσει των διαφορετικών ορισμών της δημοκρατίας - με τη συνύπαρξη και

άλλων ελευθεριών (δυνατοτήτων) πέρα από εκείνη που αφορά την υγεία

Από αυτή τη συμβίωση μεταξύ διαφόρων δυνατοτήτων δε θα ήταν παράλογη

η υπόθεση της διάδρασής τους ακόμη και ο εργαλειακός χαρακτήρας

ορισμένων ελευθεριών όπως είχε αναλυθεί στη σχετική ενότητα Οι πολιτικές

ελευθερίες μπορεί να εξασφαλίζουν την προώθηση των αιτημάτων που

αφορούν τις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά από την άλλη πλευρά

ένα κακό επίπεδο υγείας δεν επιτρέπει την απόλαυση των υπολοίπων

ελευθεριών και εμποδίζει τους πολίτες να διάγουν τη ζωή που επιθυμούν

ουσιαστικά περιορίζοντας την ευημερία τους

Ένας σημαντικός περιορισμός της στατιστικής ανάλυσης που προηγήθηκε

είναι ο διαστρωματικός χαρακτήρας της Υπάρχει μια αθροιστική επίπτωση

των παραγόντων που βρίσκονται σε μακρο-επίπεδο η οποία θα πρέπει να

εξεταστεί στο ιστορικό και δυναμικό πλαίσιο εξέλιξης των κοινωνιών

Υπάρχουν μελέτες (Besley και Kudamatsu 2006 Persson και Tabellini 2006)

που έχουν ασχοληθεί με το λεγόμενο laquoδημοκρατικό κεφάλαιοraquo δηλαδή τα

οφέλη που μπορεί να έχει η μακροχρόνια δημοκρατική παράδοση στην

οικονομική ανάπτυξη Επιπλέον εφαρμόσαμε μια οικολογική ανάλυση και οι

δείκτες που χρησιμοποιήσαμε ενδεχομένως να μην μετράνε με ακρίβεια τους

μηχανισμούς που εξετάσαμε Η δυναμική διαστρωματική ανάλυση (panel data

analysis) θα μπορούσε να δώσει πιο σαφή αποτελέσματα ιδίως αν

συνδυαστεί και ελεγχθεί ως προς τη βαρύτητα άλλων παραγόντων όπως

είναι το κοινωνικό κεφάλαιο οι δημόσιες δαπάνες υγείας ο βαθμός

πολυδιάσπασης της κοινωνίας και η κοινωνικο-οικονομική θέση του ατόμου

Συμπερασματικά τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος

επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού με άμεσο και έμμεσο τρόπο Η

ιδιοσυγκρασία του πολιτικού συστήματος αφενός διαμορφώνει τις τελικές

επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των σχετικών αναγκών μια

διεργασία που καθορίζεται βάσει του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων καθώς και η πολιτική σταθερότητα που συνδέεται με τη

δημοκρατία και ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα τη

βελτίωση της μέσης υγείας Τελικά θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η

δημοκρατία ως ένα καθεστώς που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες για

τους πολίτες φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

εξασφαλίζοντας ένα ευρύ περιθώριο δυνατοτήτων ζωής για τους πολίτες

μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

Βιβλιογραφία

Acemoglu D amp Robinson J A (2005) Economic origins of dictatorship and

democracy Cambridge Cambridge University Press

Alesina A amp Glaeser E L (2004) Fighting poverty in the US and Europe A world

of difference Oxford University Press Oxford

Altmana D amp Castiglioni R (2009) Democratic Quality and Human Development

in Latin America 1972ndash2001 Canadian Journal of Political Science 42(2)

297-319

Baumgartner F R (2006) Comparative Studies of Policy agendas Journal of

European Public Policy 13(7) 959-974

Besley T amp Kudamatsu M (2006) Health and democracy American Economic

Review 96(2) 313-318 doi 101257000282806777212053

Cereseto S amp Waitzkin H (1986) Economic development political-economic

system and the physical quality of life American Journal of Public Health

76(6) 661-666

Cobb R Ross J-K amp Ross M H (1976) Agenda Building as a comparative

political process The American Political Science Review 70(1) 126-138

Corujo S A amp Simotildees M C N (2012) Democracy and Growth Evidence for

Portugal (1960-2001) Transition Studies Review 18(3) 512-528

Dahl R A (1989) Democracy and its Critics Yale University Press

Doucouliagos H amp Ulubaşoğlu M A (2008) Democracy and economic growth a

meta‐analysis American Journal of Political Science 52(1) 61-83

Dreze J amp Sen A (1991) Hunger and public action OUP Catalogue

Easterly W amp Levine R (1997) Africas growth tragedy policies and ethnic

divisions The Quarterly Journal of Economics 112(4) 1203-1250

Easton D (1965) A framework for political analysis Englewood Cliffs NJ Prentice

Hall

FENG Y (1997) Democracy Political Stability and Economic Growth British

Journal of Political Science 27(03) 391-418 doi

doi101017S0007123497000197

Fidrmuc J (2003) Economic reform democracy and growth during post-communist

transition European Journal of Political Economy 19(3) 583-604

Franco Aacute Aacutelvarez-Dardet C amp Ruiz M T (2004) Effect of democracy on health

ecological study British Medical Journal 329 1421-1423

Gardiner C (1994) Democracy and Health Implications for Ministry of Health

Policies Series on Democracy and Health

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

bi = οι παράμετροι που θα υπολογιστούν

u = είναι το σφάλμα του μοντέλου για το οποίο θεωρείται ότι ισχύει

Ε(u)=0 και var=σ2

Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται τα περιγραφικά στατιστικά των μεταβλητών

που θα χρησιμοποιηθούν στο μοντέλο που θα εφαρμόσουμε

Πίνακας 1 Περιγραφική στατιστική μεταβλητών

N Ελάχιστη τιμή Μέγιστη Τιμή Μέσος Όρος Τυπική Απόκλιση

Compet 137 0 70 43257 191188

GINI 137 1901 7070 3952593 9737324

GNI 137 $290 $59590 $1243569 $13754671

GovEff 137 -1797305826053 2194010076250 -00979156962426 969587645046561

LifeExp 137 45353756097561 82931463414634 684918008378351 1057441897942590

Particip 137 0 70 39171 159015

42 Αποτελέσματα

Στο Γράφημα 2 παρουσιάζεται το μέσο προσδόκιμο ζωής για τις 137 χώρες που εξετάσαμε κατά δημοκρατικό στάτους και εισοδηματική τάξη των χωρών Όπως διαπιστώνουμε υπάρχουν δύο συντρέχουσες τάσεις Αφενός παρατηρείται ότι όσο ανεβαίνουμε στις εισοδηματικές κατηγορίες υπάρχει παράλληλη αύξηση του προσδόκιμου ζωής Έτσι ενώ στην χαμηλότερη εισοδηματική τάξη το υψηλότερο μέσο προσδόκιμο επιβίωσης βρίσκεται στα 5379 έτη στην υψηλότερη το χαμηλότερο μέσο είναι στα 6963 έτη Αφετέρου διαπιστώνουμε να υπάρχει εντός κάθε εισοδηματικής κατηγορίας διαφοροποίηση ανάλογα με το δημοκρατικό στάτους με τα περισσότερο ελεύθερα πολιτικά συστήματα να παρουσιάζουν και καλύτερες προοπτικές επιβίωσης για τον πληθυσμό τους Ανάλογα ευρήματα αποκαλύπτονται και στο Γράφημα 3 όπου παρατίθεται το σχετικό θηκόγραμμα Η πρόσθετη πληροφορία που μας δίνει αφορά αφενός τη μεταβλητότητα η οποία φαίνεται να είναι πολύ μεγαλύτερη στις ανελεύθερες κοινωνίες Επίσης προκύπτει ότι η κατανομή για τις ελεύθερες χώρες είναι αρνητικά ασυμμετρική που σημαίνει ότι η κύρια μάζα των χωρών βρίσκεται πάνω από τον μέσο όρο

Γράφημα 2 Μέσο προσδόκιμο ζωής κατά δημοκρατικό στάτους και εισοδηματική τάξη

Γράφημα 3 Θηκόγραμμα προσδόκιμου ζωής κατά δημοκρατικό στάτους amp

εισοδηματική τάξη

40

50

60

70

80

Πρ

οσ

δό

κιμ

ο ζ

ωής σ

ε έτ

η

Free Partial Free Not Free

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Στο Γράφημα 4 παρουσιάζουμε επιπλέον για συγκριτικούς λόγους και τη μέση παιδική θνησιμότητα για τις 137 χώρες που εξετάζουμε κατά δημοκρατικό στάτους και εισοδηματική κατηγορία των χωρών όπου και παρατηρούμε ανάλογες τάσεις Έτσι καθώς ανεβαίνουμε τις εισοδηματικές κατηγορίες η μέση παιδική θνησιμότητα έχει πτωτική τάση όπου η χαμηλότερη μέση τιμή των 828 θανάτων ανά 1000 γεννήσεις για την πιο χαμηλή εισοδηματική κατηγορία χωρών είναι σαφώς υψηλότερη από τους 11 θανάτους ανά 1000 γεννήσεις που είναι το υψηλότερο μέσο για την υψηλότερη εισοδηματική κατηγορία Επιπλέον αποτυπώνεται εκ νέου η σαφής θετική σχέση που έχει το δημοκρατικό στάτους με την υγεία καθώς παρατηρείται ότι σε όλες τις εισοδηματικές κατηγορίες οι περισσότερο ελεύθερες κοινωνίες παρουσιάζουν χαμηλότερο δείκτη παιδικής θνησιμότητας Στο Γράφημα 5 παραθέτουμε το σχετικό θηκόγραμμα όπου επίσης παρατηρείται μεγαλύτερη μεταβλητότητα στις ανελεύθερες κοινωνίες Γράφημα 4 Μέση παιδική θνησιμότητα κατά δημοκρατικό στάτους amp εισοδηματική τάξη

Γράφημα 5 Θηκόγραμμα προσδόκιμου ζωής κατά δημοκρατικό στάτους και

εισοδηματική τάξη

050

10

015

0

Πα

ιδικ

ή θ

νησ

ιμότη

τα α

νά

10

00

γεν

νή

σει

ς

Free Partial Free Not Free

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Στον Πίνακα 2 αποτυπώνονται συνοπτικά τα αποτελέσματα της γραμμικής

παλινδρόμησης Το μοντέλο που εφαρμόζουμε για 137 χώρες αναλογεί στο

74 της μεταβλητότητας της μεταβλητής υγείας που είναι το προσδόκιμο

ζωής το οποίο είναι αρκετά υψηλό ποσοστό αν υπολογίσουμε τον μικρό

αριθμό των ανεξάρτητων μεταβλητών που χρησιμοποιήθηκαν Ως συντελεστή

προσδιορισμού χρησιμοποιούμε το adjusted R2 ο οποίος είναι συντηρητικός

δείκτης καθότι ελέγχει ως προς την υπερεκτιμήσεις του απλού R2 αιτία

μικρού δείγματος υψηλής πολυσυγγραμμικότητας ή της αναλογίας

δείγματοςμεταβλητών Το μοντέλο είναι στατιστικά σημαντικό σε επίπεδο

σημαντικότητας a=01 με F(7 129)=56282 το οποίο αντιστοιχεί σε p-

valuelt001 οπότε απορρίπτουμε τη μηδενική υπόθεση ότι συνολικά οι

μεταβλητές που περιλαμβάνονται στο μοντέλο δεν έχουν γραμμική σχέση με

το προσδόκιμο ζωής

Διαπιστώνουμε ότι το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα είναι στατιστικά

σημαντικό σε επίπεδο a= 01 σε όλα τα βήματα της παλινδρόμησης με p-

valuelt0001 και έχει θετική σχέση με το προσδόκιμο ζωής Αυτό σημαίνει ότι

αύξηση του GNI οδηγεί και σε αύξηση των ετών ζωής Η θεωρία του σχετικού

εισοδήματος φαίνεται επίσης να επιβεβαιώνεται καθώς η αύξηση της

ανισότητας επιδρά αρνητικά στο προσδόκιμο ζωής Ο δείκτης GINI είναι

στατιστικά σημαντικός με p-valuelt05 σε όλα τα στάδια Η βαρύτητα όμως

της σταθεροποιημένης παραμέτρου βαίνει μειούμενη καθώς περιλαμβάνονται

στο μοντέλο οι μεταβλητές που αφορούν τα χαρακτηριστικά του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος Αυτό είναι λογικό καθότι οι διεκδικήσεις για

βελτιωτικές της υγείας του πληθυσμού πολιτικές συνοδεύονται από αντίστοιχα

αιτήματα για πιο ισότιμη κοινωνία

Η μεταβλητή Participation που αντιστοιχεί στον πρώτο μηχανισμό μέσω του

οποίου το πολιτικό σύστημα επιδρά στην υγεία είναι στατιστικά σημαντική σε

επίπεδο τουλάχιστον a= 5 με p-valuelt05 Προκύπτει λοιπόν ότι η αύξηση

της συμμετοχής στις πολιτικές διαδικασίες επιφέρει βελτίωση της μέσης υγείας

πιθανόν διότι αποτελεί ένα μέτρο της έντασης της διεκδίκησης για την

ικανοποίηση αιτημάτων Επίσης η αύξηση του μεριδίου των μικρότερων

κομμάτων δημιουργεί μεγαλύτερο ανταγωνισμό για ψήφους μεταξύ του

πολιτικού προσωπικού το οποίο οδηγεί στην ικανοποίηση περισσότερων

αιτημάτων του πληθυσμού για παροχές υγείας όπως προκύπτει από την

στατιστική σημαντικότητα τουλάχιστον σε επίπεδο a=10 του δείκτη

Competition

Ο δείκτης Government Effectiveness που συλλαμβάνει την

αποτελεσματικότητα των πολιτικών θεσμών είναι στατιστικά σημαντικός σε

επίπεδο τουλάχιστον a=10 καταγράφοντας μια θετική σχέση με τον

προσδόκιμο ζωής Αυτό είναι λογικό καθότι όσο αυξάνεται η

αποτελεσματικότητα των δημοσίων πολιτικών τόσο περισσότερο οι πολιτικές

υγείας αλλά και οι υπόλοιπες πολιτικές που αποβλέπουν στην προστασία της

υγείας θα λειτουργούν προς όφελος της μέσης υγείας του πληθυσμού

Τέλος ο διαδραστικός όρος που προσπαθεί να μετρήσει την επίπτωση της

διάδρασης μεταξύ εισοδήματος πολιτικής αποτελεσματικότητας και δεικτών

δημοκρατίας με το προσδόκιμο ζωής δεν προκύπτει ως στατιστικά

σημαντικός Αυτό ενδεχομένως εξηγείται από το ότι πρόκειται για μια

οικολογική ανάλυση η οποία συμπεριλαμβάνει χώρες με εξαιρετικά χαμηλό

εισόδημα Πρόκειται για χώρες με πολύ χαμηλή οικονομική κοινωνική και

πολιτική ανάπτυξη και επομένως επηρεάζουν τα αποτελέσματα της

ανάλυσης καθιστώντας μη στατιστικά σημαντική τη συγκεκριμένη μεταβλητή

Σε αυτές τις χώρες σημαντικότερος παράγοντας για τη βελτίωσης της μέσης

υγείας του πληθυσμού είναι σίγουρα η αύξηση του μέσου κατά κεφαλή

εισοδήματος που θα επιτρέψει την κάλυψη των βασικών αναγκών

Πίνακας 2 Αποτελέσματα Γραμμικής Παλινδρόμησης με εξαρτημένη μεταβλητή το

Προσδόκιμο Ζωής κατά τη γέννηση

1 2 3 4 5 6

1GNI -1671 (1448)

--1558 (1398)

-1372 (1140)

-1302 (1079)

-1156 (842)

-1144 (806)

1GNI2 1129 (978)

1051 (957)

914 (808)

842 (739)

751 (625)

745 (610)

GINI

-211 (434)

-147 (293)

-137 (245)

-102 (198)

-105 (20)

Particip

195 (342)

145 (245)

138 (237)

141 (238)

Compet

139 (265)

104 (192)

106 (193)

GovEff

147 (214)

169 (179)

Interact

-027 (34)

Σταθερός όρος 77163 (10208)

85632 (4124)

76897 (2369)

74164 (2222)

72879 (2177)

72954 (2167)

Adj R2 660 700 723 735 742 740

F stat 133287 106962 89565 76310 66093 56282

Παρσεις 137 137 137 137 137 137

Υποσημείωση α Εκτός παρενθέσεων παρατίθενται οι τιμές των σταθεροποιημένων παραμέτρων β Στις παρενθέσεις παρατίθενται οι απόλυτες τιμές των t-statistics γ () plt 1 () plt 05 () plt 01 () plt 001

5 Συζήτηση και συμπεράσματα

Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία έχει επιβεβαιωθεί εμπειρικά και από

άλλες μελέτες (Zweifel και Navia 2000 Navia και Zweifel 2003 Franco κά

2004 Besley και Kudamatsu 2006 Ross 2006 Altmana και Castiglioni 2009

Mackenbach 2013) Ωστόσο η υπεραπλουστευμένη διατύπωση καθολικών

υποθέσεων όπως laquoη δημοκρατία κάνει καλό στην υγεία των πολιτώνraquo είναι

πολύ γενική και απέχει αρκετά από το να είναι χρήσιμη Η αναζήτηση των

ιδιαιτεροτήτων και των κοινωνικών μηχανισμών διαμέσου των οποίων η

δημοκρατία είναι ευεργετική για την υγεία σε ορισμένα πλαίσια και όχι σε

άλλα είναι σημαντική Η επιλογή του ορισμού της δημοκρατίας μέσα από μια

πληθώρα ερμηνειών που έχουν διατυπωθεί έχει τη δυνατότητα να αλλάξει

δραματικά τη σχετική κατηγοριοποίηση των χωρών και συνεπώς και των

συναφών σχέσεων με την υγεία (Muntaner 2013) Η μελέτη αυτή δεν

ασχολήθηκε με τον ορισμό της δημοκρατίας per se καθότι η ανάλυση ήταν

ευρύτερη και ξέφευγε από τους σκοπούς της συγκεκριμένης έρευνας

Προσπάθησε να εξετάσει το ηθικό υπόβαθρο μιας ενδεχομένης υποχρέωσης

της πολιτείας να φροντίζει για την υγεία του πληθυσμού καθώς και τη

βαρύτητα ορισμένων μηχανισμών τα οποία συνδέονται λιγότερο ή

περισσότερο με τη δημοκρατία χωρίς τα παραπάνω να εξαντλούν τον

πολύπλευρο χαρακτήρα της

Η συζήτηση ξεκίνησε παρουσιάζοντας ένα θεωρητικό σχήμα υποστηρικτικό

της υποχρέωσης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος να ενεργεί κατά τρόπο

ευεργετικό για την υγεία του πληθυσμού Θεωρούμε ότι ένα ανάλογο

θεωρητικό βήμα είναι απαραίτητο για κάθε σχετική ανάλυση καθότι δεν αρκεί

να γνωρίζουμε εάν και με ποιους μηχανισμούς το πολιτικο-διοικητικό σύστημα

επηρεάζει την υγεία αλλά και ποια θα πρέπει να είναι η κατεύθυνση της

σχετικής επιρροής Καταλήξαμε λοιπόν στην αμφισβήτηση της ωφελιμιστικής

και εισοδηματικής προσέγγισης της ευημερίας και στο να προκρίνουμε τη

θεωρία laquoπερι δυνατοτήτωνraquo του Sen και της Nussbaum η οποία κατά τη

γνώμη μας παρέχει ικανοποιητικά επιχειρήματα για τη θεμελίωση του

σχετικού ηθικού καθήκοντος της πολιτείας Η δυνατότητα να είσαι υγιής

αποτελεί μια λειτουργικότητα που διευρύνει την ελευθερία επιλογής μεταξύ

εναλλακτικών τρόπων ζωής και επομένως διευρύνει την ίδια την ελευθερία

του ανθρώπου Αν μη τι άλλο η ελευθερία να βιώνουμε το είδος της ζωής

που επιθυμούμε θα πρέπει να αποτελεί τη βάση κάθε ορισμού της

δημοκρατίας

Η οπτική υπό την οποία εξετάσαμε το ζήτημα των μηχανισμών που συνδέουν

το πολιτικό σύστημα με την υγεία ξεκινούσε από τα διδάγματα της ανάλυσης

της δημόσιας πολιτικής για να καταλήξουμε να αναγάγουμε το ζήτημα της

προώθησης και της ικανοποίησης των αιτημάτων του πληθυσμού ως ένα

βασικό τρόπο μέσα από τον οποίο το πολιτικό σύστημα επηρεάζει την υγεία

Είναι αναμενόμενο σύμφωνα με την ανάλυση που προηγήθηκε τα πολιτικά

συστήματα που βασίζονται σε δημοκρατικούς θεσμούς να προσφέρουν

μεγαλύτερες και πιο ισότιμες ευκαιρίες διεκδικήσεων πολιτικών βελτιωτικών

της μέσης υγείας Σε ένα δημοκρατικό πλαίσιο ισότιμης ψήφου

εκπροσώπησης και πολιτικού πλουραλισμού αιτήματα προερχόμενα από τα

φτωχότερα και τα μεσαία στρώματα του πληθυσμού να έχουν περισσότερες

πιθανότητες να ικανοποιηθούν στο μέτρο που ο ανταγωνισμός των ψήφων

ωθεί τις πολιτικές ελίτ να είναι πιο ευαισθητοποιημένες ενώ η ίδια η ισότιμη

πρόσβαση σε θέσεις κλειδιά του συστήματος επιτρέπει και την εκ των έσω

ανάδειξη διακυβευμάτων και ζητημάτων υγείας Σε αυτό το σημείο θα

μπορούσαμε να επισημάνουμε ότι φαίνεται να συμπίπτει η διαδικαστική με

την ουσιαστική προσέγγιση της δημοκρατίας και τα κριτήρια της δημοκρατίας

κατά τον Dahl (Dahl 1989) Οι γνήσιες εκλογές ως μια διαδικαστική

προϋπόθεση της δημοκρατίας έχουν ως αποτέλεσμα λόγω του

ανταγωνισμού των ψήφων τη βελτίωση των συνθηκών ζωής μέσα από τον

έμμεσο έλεγχο της επίσημης ατζέντας από τους πολίτες12

Από την άλλη πλευρά αναδείξαμε και τη σημασία που έχει η

αποτελεσματικότητα του πολιτικο-διοικητικού μηχανισμού και τη διαμόρφωση

και εφαρμογή των πολιτικών Είναι λογικό να υποθέσουμε πως οι πολιτικές

12 Για τους διαφορετικούς ορισμούς της δημοκρατίας βλ Tilly (2007)

επιλογές και προθέσεις δεν επαρκούν για την επίτευξη των επιδιωκόμενων

αποτελεσμάτων Το σύνολο των πόρων που διαθέτει ο κρατικός μηχανισμός

καθορίζουν και την ικανότητα του να επιτυγχάνει στόχους και στην

προκειμένη περίπτωση την εφαρμογή πολιτικών βελτίωσης της μέσης υγείας

Αναμφισβήτητα τα θέματα της υγείας αποτελούν μια πολιτική διαδικασία που

άπτεται της πολιτικής θέλησης (political will) και των πολιτικών

προτεραιοτήτων αλλά και της διοικητικής ικανότητας του πολιτικού

συστήματος να επιτυγχάνει συγκεκριμένους στόχους

Από την εμπειρική εξέταση προέκυψε η σημαντική επίδραση των

χαρακτηριστικών του πολιτικού συστήματος στην υγεία ακόμη και μετά τον

έλεγχο της βαρύτητας τους απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος Από τους

τέσσερις μηχανισμούς που σκιαγραφήθηκαν αυτοί που επιβεβαιώθηκαν από

το εμπειρικό μοντέλο αφορούν τη δημοκρατικότητα των θεσμών και την

αποτελεσματικότητα του συστήματος Υπάρχουν μελέτες (Shandraa κά

2004) που συνδέουν τη δημοκρατία με την οικονομική ανάπτυξη και την

μείωση των εισοδηματικών ανισοτήτων γεγονός που σύμφωνα με τις

υποθέσεις του απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος επίσης οδηγεί στη

βελτίωση της μέσης υγείας Ωστόσο προκύπτει ότι και μετά τον έλεγχο της

βαρύτητας του εισοδήματος και της ανισότητας οι πολιτικοί θεσμοί

εξακολουθούν να διατηρούν γνήσια τη σημαντικότητά τους αφενός στο

πλαίσιο της δημοκρατικότητας του συστήματος και αφετέρου της

αποτελεσματικότητας των θεσμών καθιστώντας τις υποθέσεις μας πιο

αξιόπιστες

Το τελευταίο εύρημα είναι πολύ σημαντικό εάν συλλογιστούμε ταυτόχρονα το

θεωρητικό σχήμα για την υποχρέωση της πολιτείας να διασφαλίζει τη

δυνατότητα των πολιτών να είναι υγιείς Αρχικά θεωρούμε ότι το εισόδημα

δεν είναι αυτοσκοπός και ως εκ τούτου η ανακατανομή των πόρων κατά την

προσέγγιση του Rawls (1999) δεν είναι επαρκής για να εξασφαλίσει

κοινωνική δικαιοσύνη και ευημερία Το πλαίσιο αναφοράς του εισοδήματος

αντικαθίσταται από το είδος της ζωής που βιώνουμε και το αν αυτό είναι η

επιλογή μας μέσα από τη δέσμη εναλλακτικών λειτουργικοτήτων που θα

πρέπει να μας εξασφαλίζει το ευρύτερο περιβάλλον μας

συμπεριλαμβανομένου και κυρίως του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Η

διαπίστωση εμπειρικά της γνήσιας και πέρα από το εισόδημα και τις

οικονομικές ανισότητες επίδρασης του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος στην υγεία είναι μια διπλή επιβεβαίωση του υπόβαθρου της

ηθικής υποχρέωσης της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών Από

τη μια πλευρά διαπιστώνουμε ότι όντως το εισόδημα από μόνο του δε μπορεί

να μας εξασφαλίσει τη ζωή που επιθυμούμε Η υγεία είναι μια λειτουργικότητα

η οποία εξαρτάται από διάφορους παράγοντες ένας μόνο εκ των οποίων

είναι το εισόδημα Η καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη και η

ποιότητα αυτής που διασφαλίζονται από συγκεκριμένες δημόσιες πολιτικές

μπορούν να συμπληρώσουν ή και να υποκαταστήσουν την επίδραση του

εισοδήματος και επομένως αναδεικνύεται η σημαντικότητα της αυτοτελής

επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Από την άλλη πλευρά το

επίπεδο δημοκρατικότητας που συγκεκριμένα σχετίστηκε με καλύτερη μέση

υγεία δε μπορεί παρά να συνδέεται - αν και όχι απαραίτητα με τον ίδιο τρόπο

βάσει των διαφορετικών ορισμών της δημοκρατίας - με τη συνύπαρξη και

άλλων ελευθεριών (δυνατοτήτων) πέρα από εκείνη που αφορά την υγεία

Από αυτή τη συμβίωση μεταξύ διαφόρων δυνατοτήτων δε θα ήταν παράλογη

η υπόθεση της διάδρασής τους ακόμη και ο εργαλειακός χαρακτήρας

ορισμένων ελευθεριών όπως είχε αναλυθεί στη σχετική ενότητα Οι πολιτικές

ελευθερίες μπορεί να εξασφαλίζουν την προώθηση των αιτημάτων που

αφορούν τις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά από την άλλη πλευρά

ένα κακό επίπεδο υγείας δεν επιτρέπει την απόλαυση των υπολοίπων

ελευθεριών και εμποδίζει τους πολίτες να διάγουν τη ζωή που επιθυμούν

ουσιαστικά περιορίζοντας την ευημερία τους

Ένας σημαντικός περιορισμός της στατιστικής ανάλυσης που προηγήθηκε

είναι ο διαστρωματικός χαρακτήρας της Υπάρχει μια αθροιστική επίπτωση

των παραγόντων που βρίσκονται σε μακρο-επίπεδο η οποία θα πρέπει να

εξεταστεί στο ιστορικό και δυναμικό πλαίσιο εξέλιξης των κοινωνιών

Υπάρχουν μελέτες (Besley και Kudamatsu 2006 Persson και Tabellini 2006)

που έχουν ασχοληθεί με το λεγόμενο laquoδημοκρατικό κεφάλαιοraquo δηλαδή τα

οφέλη που μπορεί να έχει η μακροχρόνια δημοκρατική παράδοση στην

οικονομική ανάπτυξη Επιπλέον εφαρμόσαμε μια οικολογική ανάλυση και οι

δείκτες που χρησιμοποιήσαμε ενδεχομένως να μην μετράνε με ακρίβεια τους

μηχανισμούς που εξετάσαμε Η δυναμική διαστρωματική ανάλυση (panel data

analysis) θα μπορούσε να δώσει πιο σαφή αποτελέσματα ιδίως αν

συνδυαστεί και ελεγχθεί ως προς τη βαρύτητα άλλων παραγόντων όπως

είναι το κοινωνικό κεφάλαιο οι δημόσιες δαπάνες υγείας ο βαθμός

πολυδιάσπασης της κοινωνίας και η κοινωνικο-οικονομική θέση του ατόμου

Συμπερασματικά τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος

επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού με άμεσο και έμμεσο τρόπο Η

ιδιοσυγκρασία του πολιτικού συστήματος αφενός διαμορφώνει τις τελικές

επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των σχετικών αναγκών μια

διεργασία που καθορίζεται βάσει του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων καθώς και η πολιτική σταθερότητα που συνδέεται με τη

δημοκρατία και ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα τη

βελτίωση της μέσης υγείας Τελικά θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η

δημοκρατία ως ένα καθεστώς που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες για

τους πολίτες φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

εξασφαλίζοντας ένα ευρύ περιθώριο δυνατοτήτων ζωής για τους πολίτες

μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

Βιβλιογραφία

Acemoglu D amp Robinson J A (2005) Economic origins of dictatorship and

democracy Cambridge Cambridge University Press

Alesina A amp Glaeser E L (2004) Fighting poverty in the US and Europe A world

of difference Oxford University Press Oxford

Altmana D amp Castiglioni R (2009) Democratic Quality and Human Development

in Latin America 1972ndash2001 Canadian Journal of Political Science 42(2)

297-319

Baumgartner F R (2006) Comparative Studies of Policy agendas Journal of

European Public Policy 13(7) 959-974

Besley T amp Kudamatsu M (2006) Health and democracy American Economic

Review 96(2) 313-318 doi 101257000282806777212053

Cereseto S amp Waitzkin H (1986) Economic development political-economic

system and the physical quality of life American Journal of Public Health

76(6) 661-666

Cobb R Ross J-K amp Ross M H (1976) Agenda Building as a comparative

political process The American Political Science Review 70(1) 126-138

Corujo S A amp Simotildees M C N (2012) Democracy and Growth Evidence for

Portugal (1960-2001) Transition Studies Review 18(3) 512-528

Dahl R A (1989) Democracy and its Critics Yale University Press

Doucouliagos H amp Ulubaşoğlu M A (2008) Democracy and economic growth a

meta‐analysis American Journal of Political Science 52(1) 61-83

Dreze J amp Sen A (1991) Hunger and public action OUP Catalogue

Easterly W amp Levine R (1997) Africas growth tragedy policies and ethnic

divisions The Quarterly Journal of Economics 112(4) 1203-1250

Easton D (1965) A framework for political analysis Englewood Cliffs NJ Prentice

Hall

FENG Y (1997) Democracy Political Stability and Economic Growth British

Journal of Political Science 27(03) 391-418 doi

doi101017S0007123497000197

Fidrmuc J (2003) Economic reform democracy and growth during post-communist

transition European Journal of Political Economy 19(3) 583-604

Franco Aacute Aacutelvarez-Dardet C amp Ruiz M T (2004) Effect of democracy on health

ecological study British Medical Journal 329 1421-1423

Gardiner C (1994) Democracy and Health Implications for Ministry of Health

Policies Series on Democracy and Health

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

Γράφημα 2 Μέσο προσδόκιμο ζωής κατά δημοκρατικό στάτους και εισοδηματική τάξη

Γράφημα 3 Θηκόγραμμα προσδόκιμου ζωής κατά δημοκρατικό στάτους amp

εισοδηματική τάξη

40

50

60

70

80

Πρ

οσ

δό

κιμ

ο ζ

ωής σ

ε έτ

η

Free Partial Free Not Free

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Στο Γράφημα 4 παρουσιάζουμε επιπλέον για συγκριτικούς λόγους και τη μέση παιδική θνησιμότητα για τις 137 χώρες που εξετάζουμε κατά δημοκρατικό στάτους και εισοδηματική κατηγορία των χωρών όπου και παρατηρούμε ανάλογες τάσεις Έτσι καθώς ανεβαίνουμε τις εισοδηματικές κατηγορίες η μέση παιδική θνησιμότητα έχει πτωτική τάση όπου η χαμηλότερη μέση τιμή των 828 θανάτων ανά 1000 γεννήσεις για την πιο χαμηλή εισοδηματική κατηγορία χωρών είναι σαφώς υψηλότερη από τους 11 θανάτους ανά 1000 γεννήσεις που είναι το υψηλότερο μέσο για την υψηλότερη εισοδηματική κατηγορία Επιπλέον αποτυπώνεται εκ νέου η σαφής θετική σχέση που έχει το δημοκρατικό στάτους με την υγεία καθώς παρατηρείται ότι σε όλες τις εισοδηματικές κατηγορίες οι περισσότερο ελεύθερες κοινωνίες παρουσιάζουν χαμηλότερο δείκτη παιδικής θνησιμότητας Στο Γράφημα 5 παραθέτουμε το σχετικό θηκόγραμμα όπου επίσης παρατηρείται μεγαλύτερη μεταβλητότητα στις ανελεύθερες κοινωνίες Γράφημα 4 Μέση παιδική θνησιμότητα κατά δημοκρατικό στάτους amp εισοδηματική τάξη

Γράφημα 5 Θηκόγραμμα προσδόκιμου ζωής κατά δημοκρατικό στάτους και

εισοδηματική τάξη

050

10

015

0

Πα

ιδικ

ή θ

νησ

ιμότη

τα α

νά

10

00

γεν

νή

σει

ς

Free Partial Free Not Free

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Στον Πίνακα 2 αποτυπώνονται συνοπτικά τα αποτελέσματα της γραμμικής

παλινδρόμησης Το μοντέλο που εφαρμόζουμε για 137 χώρες αναλογεί στο

74 της μεταβλητότητας της μεταβλητής υγείας που είναι το προσδόκιμο

ζωής το οποίο είναι αρκετά υψηλό ποσοστό αν υπολογίσουμε τον μικρό

αριθμό των ανεξάρτητων μεταβλητών που χρησιμοποιήθηκαν Ως συντελεστή

προσδιορισμού χρησιμοποιούμε το adjusted R2 ο οποίος είναι συντηρητικός

δείκτης καθότι ελέγχει ως προς την υπερεκτιμήσεις του απλού R2 αιτία

μικρού δείγματος υψηλής πολυσυγγραμμικότητας ή της αναλογίας

δείγματοςμεταβλητών Το μοντέλο είναι στατιστικά σημαντικό σε επίπεδο

σημαντικότητας a=01 με F(7 129)=56282 το οποίο αντιστοιχεί σε p-

valuelt001 οπότε απορρίπτουμε τη μηδενική υπόθεση ότι συνολικά οι

μεταβλητές που περιλαμβάνονται στο μοντέλο δεν έχουν γραμμική σχέση με

το προσδόκιμο ζωής

Διαπιστώνουμε ότι το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα είναι στατιστικά

σημαντικό σε επίπεδο a= 01 σε όλα τα βήματα της παλινδρόμησης με p-

valuelt0001 και έχει θετική σχέση με το προσδόκιμο ζωής Αυτό σημαίνει ότι

αύξηση του GNI οδηγεί και σε αύξηση των ετών ζωής Η θεωρία του σχετικού

εισοδήματος φαίνεται επίσης να επιβεβαιώνεται καθώς η αύξηση της

ανισότητας επιδρά αρνητικά στο προσδόκιμο ζωής Ο δείκτης GINI είναι

στατιστικά σημαντικός με p-valuelt05 σε όλα τα στάδια Η βαρύτητα όμως

της σταθεροποιημένης παραμέτρου βαίνει μειούμενη καθώς περιλαμβάνονται

στο μοντέλο οι μεταβλητές που αφορούν τα χαρακτηριστικά του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος Αυτό είναι λογικό καθότι οι διεκδικήσεις για

βελτιωτικές της υγείας του πληθυσμού πολιτικές συνοδεύονται από αντίστοιχα

αιτήματα για πιο ισότιμη κοινωνία

Η μεταβλητή Participation που αντιστοιχεί στον πρώτο μηχανισμό μέσω του

οποίου το πολιτικό σύστημα επιδρά στην υγεία είναι στατιστικά σημαντική σε

επίπεδο τουλάχιστον a= 5 με p-valuelt05 Προκύπτει λοιπόν ότι η αύξηση

της συμμετοχής στις πολιτικές διαδικασίες επιφέρει βελτίωση της μέσης υγείας

πιθανόν διότι αποτελεί ένα μέτρο της έντασης της διεκδίκησης για την

ικανοποίηση αιτημάτων Επίσης η αύξηση του μεριδίου των μικρότερων

κομμάτων δημιουργεί μεγαλύτερο ανταγωνισμό για ψήφους μεταξύ του

πολιτικού προσωπικού το οποίο οδηγεί στην ικανοποίηση περισσότερων

αιτημάτων του πληθυσμού για παροχές υγείας όπως προκύπτει από την

στατιστική σημαντικότητα τουλάχιστον σε επίπεδο a=10 του δείκτη

Competition

Ο δείκτης Government Effectiveness που συλλαμβάνει την

αποτελεσματικότητα των πολιτικών θεσμών είναι στατιστικά σημαντικός σε

επίπεδο τουλάχιστον a=10 καταγράφοντας μια θετική σχέση με τον

προσδόκιμο ζωής Αυτό είναι λογικό καθότι όσο αυξάνεται η

αποτελεσματικότητα των δημοσίων πολιτικών τόσο περισσότερο οι πολιτικές

υγείας αλλά και οι υπόλοιπες πολιτικές που αποβλέπουν στην προστασία της

υγείας θα λειτουργούν προς όφελος της μέσης υγείας του πληθυσμού

Τέλος ο διαδραστικός όρος που προσπαθεί να μετρήσει την επίπτωση της

διάδρασης μεταξύ εισοδήματος πολιτικής αποτελεσματικότητας και δεικτών

δημοκρατίας με το προσδόκιμο ζωής δεν προκύπτει ως στατιστικά

σημαντικός Αυτό ενδεχομένως εξηγείται από το ότι πρόκειται για μια

οικολογική ανάλυση η οποία συμπεριλαμβάνει χώρες με εξαιρετικά χαμηλό

εισόδημα Πρόκειται για χώρες με πολύ χαμηλή οικονομική κοινωνική και

πολιτική ανάπτυξη και επομένως επηρεάζουν τα αποτελέσματα της

ανάλυσης καθιστώντας μη στατιστικά σημαντική τη συγκεκριμένη μεταβλητή

Σε αυτές τις χώρες σημαντικότερος παράγοντας για τη βελτίωσης της μέσης

υγείας του πληθυσμού είναι σίγουρα η αύξηση του μέσου κατά κεφαλή

εισοδήματος που θα επιτρέψει την κάλυψη των βασικών αναγκών

Πίνακας 2 Αποτελέσματα Γραμμικής Παλινδρόμησης με εξαρτημένη μεταβλητή το

Προσδόκιμο Ζωής κατά τη γέννηση

1 2 3 4 5 6

1GNI -1671 (1448)

--1558 (1398)

-1372 (1140)

-1302 (1079)

-1156 (842)

-1144 (806)

1GNI2 1129 (978)

1051 (957)

914 (808)

842 (739)

751 (625)

745 (610)

GINI

-211 (434)

-147 (293)

-137 (245)

-102 (198)

-105 (20)

Particip

195 (342)

145 (245)

138 (237)

141 (238)

Compet

139 (265)

104 (192)

106 (193)

GovEff

147 (214)

169 (179)

Interact

-027 (34)

Σταθερός όρος 77163 (10208)

85632 (4124)

76897 (2369)

74164 (2222)

72879 (2177)

72954 (2167)

Adj R2 660 700 723 735 742 740

F stat 133287 106962 89565 76310 66093 56282

Παρσεις 137 137 137 137 137 137

Υποσημείωση α Εκτός παρενθέσεων παρατίθενται οι τιμές των σταθεροποιημένων παραμέτρων β Στις παρενθέσεις παρατίθενται οι απόλυτες τιμές των t-statistics γ () plt 1 () plt 05 () plt 01 () plt 001

5 Συζήτηση και συμπεράσματα

Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία έχει επιβεβαιωθεί εμπειρικά και από

άλλες μελέτες (Zweifel και Navia 2000 Navia και Zweifel 2003 Franco κά

2004 Besley και Kudamatsu 2006 Ross 2006 Altmana και Castiglioni 2009

Mackenbach 2013) Ωστόσο η υπεραπλουστευμένη διατύπωση καθολικών

υποθέσεων όπως laquoη δημοκρατία κάνει καλό στην υγεία των πολιτώνraquo είναι

πολύ γενική και απέχει αρκετά από το να είναι χρήσιμη Η αναζήτηση των

ιδιαιτεροτήτων και των κοινωνικών μηχανισμών διαμέσου των οποίων η

δημοκρατία είναι ευεργετική για την υγεία σε ορισμένα πλαίσια και όχι σε

άλλα είναι σημαντική Η επιλογή του ορισμού της δημοκρατίας μέσα από μια

πληθώρα ερμηνειών που έχουν διατυπωθεί έχει τη δυνατότητα να αλλάξει

δραματικά τη σχετική κατηγοριοποίηση των χωρών και συνεπώς και των

συναφών σχέσεων με την υγεία (Muntaner 2013) Η μελέτη αυτή δεν

ασχολήθηκε με τον ορισμό της δημοκρατίας per se καθότι η ανάλυση ήταν

ευρύτερη και ξέφευγε από τους σκοπούς της συγκεκριμένης έρευνας

Προσπάθησε να εξετάσει το ηθικό υπόβαθρο μιας ενδεχομένης υποχρέωσης

της πολιτείας να φροντίζει για την υγεία του πληθυσμού καθώς και τη

βαρύτητα ορισμένων μηχανισμών τα οποία συνδέονται λιγότερο ή

περισσότερο με τη δημοκρατία χωρίς τα παραπάνω να εξαντλούν τον

πολύπλευρο χαρακτήρα της

Η συζήτηση ξεκίνησε παρουσιάζοντας ένα θεωρητικό σχήμα υποστηρικτικό

της υποχρέωσης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος να ενεργεί κατά τρόπο

ευεργετικό για την υγεία του πληθυσμού Θεωρούμε ότι ένα ανάλογο

θεωρητικό βήμα είναι απαραίτητο για κάθε σχετική ανάλυση καθότι δεν αρκεί

να γνωρίζουμε εάν και με ποιους μηχανισμούς το πολιτικο-διοικητικό σύστημα

επηρεάζει την υγεία αλλά και ποια θα πρέπει να είναι η κατεύθυνση της

σχετικής επιρροής Καταλήξαμε λοιπόν στην αμφισβήτηση της ωφελιμιστικής

και εισοδηματικής προσέγγισης της ευημερίας και στο να προκρίνουμε τη

θεωρία laquoπερι δυνατοτήτωνraquo του Sen και της Nussbaum η οποία κατά τη

γνώμη μας παρέχει ικανοποιητικά επιχειρήματα για τη θεμελίωση του

σχετικού ηθικού καθήκοντος της πολιτείας Η δυνατότητα να είσαι υγιής

αποτελεί μια λειτουργικότητα που διευρύνει την ελευθερία επιλογής μεταξύ

εναλλακτικών τρόπων ζωής και επομένως διευρύνει την ίδια την ελευθερία

του ανθρώπου Αν μη τι άλλο η ελευθερία να βιώνουμε το είδος της ζωής

που επιθυμούμε θα πρέπει να αποτελεί τη βάση κάθε ορισμού της

δημοκρατίας

Η οπτική υπό την οποία εξετάσαμε το ζήτημα των μηχανισμών που συνδέουν

το πολιτικό σύστημα με την υγεία ξεκινούσε από τα διδάγματα της ανάλυσης

της δημόσιας πολιτικής για να καταλήξουμε να αναγάγουμε το ζήτημα της

προώθησης και της ικανοποίησης των αιτημάτων του πληθυσμού ως ένα

βασικό τρόπο μέσα από τον οποίο το πολιτικό σύστημα επηρεάζει την υγεία

Είναι αναμενόμενο σύμφωνα με την ανάλυση που προηγήθηκε τα πολιτικά

συστήματα που βασίζονται σε δημοκρατικούς θεσμούς να προσφέρουν

μεγαλύτερες και πιο ισότιμες ευκαιρίες διεκδικήσεων πολιτικών βελτιωτικών

της μέσης υγείας Σε ένα δημοκρατικό πλαίσιο ισότιμης ψήφου

εκπροσώπησης και πολιτικού πλουραλισμού αιτήματα προερχόμενα από τα

φτωχότερα και τα μεσαία στρώματα του πληθυσμού να έχουν περισσότερες

πιθανότητες να ικανοποιηθούν στο μέτρο που ο ανταγωνισμός των ψήφων

ωθεί τις πολιτικές ελίτ να είναι πιο ευαισθητοποιημένες ενώ η ίδια η ισότιμη

πρόσβαση σε θέσεις κλειδιά του συστήματος επιτρέπει και την εκ των έσω

ανάδειξη διακυβευμάτων και ζητημάτων υγείας Σε αυτό το σημείο θα

μπορούσαμε να επισημάνουμε ότι φαίνεται να συμπίπτει η διαδικαστική με

την ουσιαστική προσέγγιση της δημοκρατίας και τα κριτήρια της δημοκρατίας

κατά τον Dahl (Dahl 1989) Οι γνήσιες εκλογές ως μια διαδικαστική

προϋπόθεση της δημοκρατίας έχουν ως αποτέλεσμα λόγω του

ανταγωνισμού των ψήφων τη βελτίωση των συνθηκών ζωής μέσα από τον

έμμεσο έλεγχο της επίσημης ατζέντας από τους πολίτες12

Από την άλλη πλευρά αναδείξαμε και τη σημασία που έχει η

αποτελεσματικότητα του πολιτικο-διοικητικού μηχανισμού και τη διαμόρφωση

και εφαρμογή των πολιτικών Είναι λογικό να υποθέσουμε πως οι πολιτικές

12 Για τους διαφορετικούς ορισμούς της δημοκρατίας βλ Tilly (2007)

επιλογές και προθέσεις δεν επαρκούν για την επίτευξη των επιδιωκόμενων

αποτελεσμάτων Το σύνολο των πόρων που διαθέτει ο κρατικός μηχανισμός

καθορίζουν και την ικανότητα του να επιτυγχάνει στόχους και στην

προκειμένη περίπτωση την εφαρμογή πολιτικών βελτίωσης της μέσης υγείας

Αναμφισβήτητα τα θέματα της υγείας αποτελούν μια πολιτική διαδικασία που

άπτεται της πολιτικής θέλησης (political will) και των πολιτικών

προτεραιοτήτων αλλά και της διοικητικής ικανότητας του πολιτικού

συστήματος να επιτυγχάνει συγκεκριμένους στόχους

Από την εμπειρική εξέταση προέκυψε η σημαντική επίδραση των

χαρακτηριστικών του πολιτικού συστήματος στην υγεία ακόμη και μετά τον

έλεγχο της βαρύτητας τους απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος Από τους

τέσσερις μηχανισμούς που σκιαγραφήθηκαν αυτοί που επιβεβαιώθηκαν από

το εμπειρικό μοντέλο αφορούν τη δημοκρατικότητα των θεσμών και την

αποτελεσματικότητα του συστήματος Υπάρχουν μελέτες (Shandraa κά

2004) που συνδέουν τη δημοκρατία με την οικονομική ανάπτυξη και την

μείωση των εισοδηματικών ανισοτήτων γεγονός που σύμφωνα με τις

υποθέσεις του απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος επίσης οδηγεί στη

βελτίωση της μέσης υγείας Ωστόσο προκύπτει ότι και μετά τον έλεγχο της

βαρύτητας του εισοδήματος και της ανισότητας οι πολιτικοί θεσμοί

εξακολουθούν να διατηρούν γνήσια τη σημαντικότητά τους αφενός στο

πλαίσιο της δημοκρατικότητας του συστήματος και αφετέρου της

αποτελεσματικότητας των θεσμών καθιστώντας τις υποθέσεις μας πιο

αξιόπιστες

Το τελευταίο εύρημα είναι πολύ σημαντικό εάν συλλογιστούμε ταυτόχρονα το

θεωρητικό σχήμα για την υποχρέωση της πολιτείας να διασφαλίζει τη

δυνατότητα των πολιτών να είναι υγιείς Αρχικά θεωρούμε ότι το εισόδημα

δεν είναι αυτοσκοπός και ως εκ τούτου η ανακατανομή των πόρων κατά την

προσέγγιση του Rawls (1999) δεν είναι επαρκής για να εξασφαλίσει

κοινωνική δικαιοσύνη και ευημερία Το πλαίσιο αναφοράς του εισοδήματος

αντικαθίσταται από το είδος της ζωής που βιώνουμε και το αν αυτό είναι η

επιλογή μας μέσα από τη δέσμη εναλλακτικών λειτουργικοτήτων που θα

πρέπει να μας εξασφαλίζει το ευρύτερο περιβάλλον μας

συμπεριλαμβανομένου και κυρίως του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Η

διαπίστωση εμπειρικά της γνήσιας και πέρα από το εισόδημα και τις

οικονομικές ανισότητες επίδρασης του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος στην υγεία είναι μια διπλή επιβεβαίωση του υπόβαθρου της

ηθικής υποχρέωσης της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών Από

τη μια πλευρά διαπιστώνουμε ότι όντως το εισόδημα από μόνο του δε μπορεί

να μας εξασφαλίσει τη ζωή που επιθυμούμε Η υγεία είναι μια λειτουργικότητα

η οποία εξαρτάται από διάφορους παράγοντες ένας μόνο εκ των οποίων

είναι το εισόδημα Η καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη και η

ποιότητα αυτής που διασφαλίζονται από συγκεκριμένες δημόσιες πολιτικές

μπορούν να συμπληρώσουν ή και να υποκαταστήσουν την επίδραση του

εισοδήματος και επομένως αναδεικνύεται η σημαντικότητα της αυτοτελής

επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Από την άλλη πλευρά το

επίπεδο δημοκρατικότητας που συγκεκριμένα σχετίστηκε με καλύτερη μέση

υγεία δε μπορεί παρά να συνδέεται - αν και όχι απαραίτητα με τον ίδιο τρόπο

βάσει των διαφορετικών ορισμών της δημοκρατίας - με τη συνύπαρξη και

άλλων ελευθεριών (δυνατοτήτων) πέρα από εκείνη που αφορά την υγεία

Από αυτή τη συμβίωση μεταξύ διαφόρων δυνατοτήτων δε θα ήταν παράλογη

η υπόθεση της διάδρασής τους ακόμη και ο εργαλειακός χαρακτήρας

ορισμένων ελευθεριών όπως είχε αναλυθεί στη σχετική ενότητα Οι πολιτικές

ελευθερίες μπορεί να εξασφαλίζουν την προώθηση των αιτημάτων που

αφορούν τις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά από την άλλη πλευρά

ένα κακό επίπεδο υγείας δεν επιτρέπει την απόλαυση των υπολοίπων

ελευθεριών και εμποδίζει τους πολίτες να διάγουν τη ζωή που επιθυμούν

ουσιαστικά περιορίζοντας την ευημερία τους

Ένας σημαντικός περιορισμός της στατιστικής ανάλυσης που προηγήθηκε

είναι ο διαστρωματικός χαρακτήρας της Υπάρχει μια αθροιστική επίπτωση

των παραγόντων που βρίσκονται σε μακρο-επίπεδο η οποία θα πρέπει να

εξεταστεί στο ιστορικό και δυναμικό πλαίσιο εξέλιξης των κοινωνιών

Υπάρχουν μελέτες (Besley και Kudamatsu 2006 Persson και Tabellini 2006)

που έχουν ασχοληθεί με το λεγόμενο laquoδημοκρατικό κεφάλαιοraquo δηλαδή τα

οφέλη που μπορεί να έχει η μακροχρόνια δημοκρατική παράδοση στην

οικονομική ανάπτυξη Επιπλέον εφαρμόσαμε μια οικολογική ανάλυση και οι

δείκτες που χρησιμοποιήσαμε ενδεχομένως να μην μετράνε με ακρίβεια τους

μηχανισμούς που εξετάσαμε Η δυναμική διαστρωματική ανάλυση (panel data

analysis) θα μπορούσε να δώσει πιο σαφή αποτελέσματα ιδίως αν

συνδυαστεί και ελεγχθεί ως προς τη βαρύτητα άλλων παραγόντων όπως

είναι το κοινωνικό κεφάλαιο οι δημόσιες δαπάνες υγείας ο βαθμός

πολυδιάσπασης της κοινωνίας και η κοινωνικο-οικονομική θέση του ατόμου

Συμπερασματικά τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος

επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού με άμεσο και έμμεσο τρόπο Η

ιδιοσυγκρασία του πολιτικού συστήματος αφενός διαμορφώνει τις τελικές

επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των σχετικών αναγκών μια

διεργασία που καθορίζεται βάσει του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων καθώς και η πολιτική σταθερότητα που συνδέεται με τη

δημοκρατία και ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα τη

βελτίωση της μέσης υγείας Τελικά θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η

δημοκρατία ως ένα καθεστώς που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες για

τους πολίτες φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

εξασφαλίζοντας ένα ευρύ περιθώριο δυνατοτήτων ζωής για τους πολίτες

μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

Βιβλιογραφία

Acemoglu D amp Robinson J A (2005) Economic origins of dictatorship and

democracy Cambridge Cambridge University Press

Alesina A amp Glaeser E L (2004) Fighting poverty in the US and Europe A world

of difference Oxford University Press Oxford

Altmana D amp Castiglioni R (2009) Democratic Quality and Human Development

in Latin America 1972ndash2001 Canadian Journal of Political Science 42(2)

297-319

Baumgartner F R (2006) Comparative Studies of Policy agendas Journal of

European Public Policy 13(7) 959-974

Besley T amp Kudamatsu M (2006) Health and democracy American Economic

Review 96(2) 313-318 doi 101257000282806777212053

Cereseto S amp Waitzkin H (1986) Economic development political-economic

system and the physical quality of life American Journal of Public Health

76(6) 661-666

Cobb R Ross J-K amp Ross M H (1976) Agenda Building as a comparative

political process The American Political Science Review 70(1) 126-138

Corujo S A amp Simotildees M C N (2012) Democracy and Growth Evidence for

Portugal (1960-2001) Transition Studies Review 18(3) 512-528

Dahl R A (1989) Democracy and its Critics Yale University Press

Doucouliagos H amp Ulubaşoğlu M A (2008) Democracy and economic growth a

meta‐analysis American Journal of Political Science 52(1) 61-83

Dreze J amp Sen A (1991) Hunger and public action OUP Catalogue

Easterly W amp Levine R (1997) Africas growth tragedy policies and ethnic

divisions The Quarterly Journal of Economics 112(4) 1203-1250

Easton D (1965) A framework for political analysis Englewood Cliffs NJ Prentice

Hall

FENG Y (1997) Democracy Political Stability and Economic Growth British

Journal of Political Science 27(03) 391-418 doi

doi101017S0007123497000197

Fidrmuc J (2003) Economic reform democracy and growth during post-communist

transition European Journal of Political Economy 19(3) 583-604

Franco Aacute Aacutelvarez-Dardet C amp Ruiz M T (2004) Effect of democracy on health

ecological study British Medical Journal 329 1421-1423

Gardiner C (1994) Democracy and Health Implications for Ministry of Health

Policies Series on Democracy and Health

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

Στο Γράφημα 4 παρουσιάζουμε επιπλέον για συγκριτικούς λόγους και τη μέση παιδική θνησιμότητα για τις 137 χώρες που εξετάζουμε κατά δημοκρατικό στάτους και εισοδηματική κατηγορία των χωρών όπου και παρατηρούμε ανάλογες τάσεις Έτσι καθώς ανεβαίνουμε τις εισοδηματικές κατηγορίες η μέση παιδική θνησιμότητα έχει πτωτική τάση όπου η χαμηλότερη μέση τιμή των 828 θανάτων ανά 1000 γεννήσεις για την πιο χαμηλή εισοδηματική κατηγορία χωρών είναι σαφώς υψηλότερη από τους 11 θανάτους ανά 1000 γεννήσεις που είναι το υψηλότερο μέσο για την υψηλότερη εισοδηματική κατηγορία Επιπλέον αποτυπώνεται εκ νέου η σαφής θετική σχέση που έχει το δημοκρατικό στάτους με την υγεία καθώς παρατηρείται ότι σε όλες τις εισοδηματικές κατηγορίες οι περισσότερο ελεύθερες κοινωνίες παρουσιάζουν χαμηλότερο δείκτη παιδικής θνησιμότητας Στο Γράφημα 5 παραθέτουμε το σχετικό θηκόγραμμα όπου επίσης παρατηρείται μεγαλύτερη μεταβλητότητα στις ανελεύθερες κοινωνίες Γράφημα 4 Μέση παιδική θνησιμότητα κατά δημοκρατικό στάτους amp εισοδηματική τάξη

Γράφημα 5 Θηκόγραμμα προσδόκιμου ζωής κατά δημοκρατικό στάτους και

εισοδηματική τάξη

050

10

015

0

Πα

ιδικ

ή θ

νησ

ιμότη

τα α

νά

10

00

γεν

νή

σει

ς

Free Partial Free Not Free

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Στον Πίνακα 2 αποτυπώνονται συνοπτικά τα αποτελέσματα της γραμμικής

παλινδρόμησης Το μοντέλο που εφαρμόζουμε για 137 χώρες αναλογεί στο

74 της μεταβλητότητας της μεταβλητής υγείας που είναι το προσδόκιμο

ζωής το οποίο είναι αρκετά υψηλό ποσοστό αν υπολογίσουμε τον μικρό

αριθμό των ανεξάρτητων μεταβλητών που χρησιμοποιήθηκαν Ως συντελεστή

προσδιορισμού χρησιμοποιούμε το adjusted R2 ο οποίος είναι συντηρητικός

δείκτης καθότι ελέγχει ως προς την υπερεκτιμήσεις του απλού R2 αιτία

μικρού δείγματος υψηλής πολυσυγγραμμικότητας ή της αναλογίας

δείγματοςμεταβλητών Το μοντέλο είναι στατιστικά σημαντικό σε επίπεδο

σημαντικότητας a=01 με F(7 129)=56282 το οποίο αντιστοιχεί σε p-

valuelt001 οπότε απορρίπτουμε τη μηδενική υπόθεση ότι συνολικά οι

μεταβλητές που περιλαμβάνονται στο μοντέλο δεν έχουν γραμμική σχέση με

το προσδόκιμο ζωής

Διαπιστώνουμε ότι το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα είναι στατιστικά

σημαντικό σε επίπεδο a= 01 σε όλα τα βήματα της παλινδρόμησης με p-

valuelt0001 και έχει θετική σχέση με το προσδόκιμο ζωής Αυτό σημαίνει ότι

αύξηση του GNI οδηγεί και σε αύξηση των ετών ζωής Η θεωρία του σχετικού

εισοδήματος φαίνεται επίσης να επιβεβαιώνεται καθώς η αύξηση της

ανισότητας επιδρά αρνητικά στο προσδόκιμο ζωής Ο δείκτης GINI είναι

στατιστικά σημαντικός με p-valuelt05 σε όλα τα στάδια Η βαρύτητα όμως

της σταθεροποιημένης παραμέτρου βαίνει μειούμενη καθώς περιλαμβάνονται

στο μοντέλο οι μεταβλητές που αφορούν τα χαρακτηριστικά του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος Αυτό είναι λογικό καθότι οι διεκδικήσεις για

βελτιωτικές της υγείας του πληθυσμού πολιτικές συνοδεύονται από αντίστοιχα

αιτήματα για πιο ισότιμη κοινωνία

Η μεταβλητή Participation που αντιστοιχεί στον πρώτο μηχανισμό μέσω του

οποίου το πολιτικό σύστημα επιδρά στην υγεία είναι στατιστικά σημαντική σε

επίπεδο τουλάχιστον a= 5 με p-valuelt05 Προκύπτει λοιπόν ότι η αύξηση

της συμμετοχής στις πολιτικές διαδικασίες επιφέρει βελτίωση της μέσης υγείας

πιθανόν διότι αποτελεί ένα μέτρο της έντασης της διεκδίκησης για την

ικανοποίηση αιτημάτων Επίσης η αύξηση του μεριδίου των μικρότερων

κομμάτων δημιουργεί μεγαλύτερο ανταγωνισμό για ψήφους μεταξύ του

πολιτικού προσωπικού το οποίο οδηγεί στην ικανοποίηση περισσότερων

αιτημάτων του πληθυσμού για παροχές υγείας όπως προκύπτει από την

στατιστική σημαντικότητα τουλάχιστον σε επίπεδο a=10 του δείκτη

Competition

Ο δείκτης Government Effectiveness που συλλαμβάνει την

αποτελεσματικότητα των πολιτικών θεσμών είναι στατιστικά σημαντικός σε

επίπεδο τουλάχιστον a=10 καταγράφοντας μια θετική σχέση με τον

προσδόκιμο ζωής Αυτό είναι λογικό καθότι όσο αυξάνεται η

αποτελεσματικότητα των δημοσίων πολιτικών τόσο περισσότερο οι πολιτικές

υγείας αλλά και οι υπόλοιπες πολιτικές που αποβλέπουν στην προστασία της

υγείας θα λειτουργούν προς όφελος της μέσης υγείας του πληθυσμού

Τέλος ο διαδραστικός όρος που προσπαθεί να μετρήσει την επίπτωση της

διάδρασης μεταξύ εισοδήματος πολιτικής αποτελεσματικότητας και δεικτών

δημοκρατίας με το προσδόκιμο ζωής δεν προκύπτει ως στατιστικά

σημαντικός Αυτό ενδεχομένως εξηγείται από το ότι πρόκειται για μια

οικολογική ανάλυση η οποία συμπεριλαμβάνει χώρες με εξαιρετικά χαμηλό

εισόδημα Πρόκειται για χώρες με πολύ χαμηλή οικονομική κοινωνική και

πολιτική ανάπτυξη και επομένως επηρεάζουν τα αποτελέσματα της

ανάλυσης καθιστώντας μη στατιστικά σημαντική τη συγκεκριμένη μεταβλητή

Σε αυτές τις χώρες σημαντικότερος παράγοντας για τη βελτίωσης της μέσης

υγείας του πληθυσμού είναι σίγουρα η αύξηση του μέσου κατά κεφαλή

εισοδήματος που θα επιτρέψει την κάλυψη των βασικών αναγκών

Πίνακας 2 Αποτελέσματα Γραμμικής Παλινδρόμησης με εξαρτημένη μεταβλητή το

Προσδόκιμο Ζωής κατά τη γέννηση

1 2 3 4 5 6

1GNI -1671 (1448)

--1558 (1398)

-1372 (1140)

-1302 (1079)

-1156 (842)

-1144 (806)

1GNI2 1129 (978)

1051 (957)

914 (808)

842 (739)

751 (625)

745 (610)

GINI

-211 (434)

-147 (293)

-137 (245)

-102 (198)

-105 (20)

Particip

195 (342)

145 (245)

138 (237)

141 (238)

Compet

139 (265)

104 (192)

106 (193)

GovEff

147 (214)

169 (179)

Interact

-027 (34)

Σταθερός όρος 77163 (10208)

85632 (4124)

76897 (2369)

74164 (2222)

72879 (2177)

72954 (2167)

Adj R2 660 700 723 735 742 740

F stat 133287 106962 89565 76310 66093 56282

Παρσεις 137 137 137 137 137 137

Υποσημείωση α Εκτός παρενθέσεων παρατίθενται οι τιμές των σταθεροποιημένων παραμέτρων β Στις παρενθέσεις παρατίθενται οι απόλυτες τιμές των t-statistics γ () plt 1 () plt 05 () plt 01 () plt 001

5 Συζήτηση και συμπεράσματα

Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία έχει επιβεβαιωθεί εμπειρικά και από

άλλες μελέτες (Zweifel και Navia 2000 Navia και Zweifel 2003 Franco κά

2004 Besley και Kudamatsu 2006 Ross 2006 Altmana και Castiglioni 2009

Mackenbach 2013) Ωστόσο η υπεραπλουστευμένη διατύπωση καθολικών

υποθέσεων όπως laquoη δημοκρατία κάνει καλό στην υγεία των πολιτώνraquo είναι

πολύ γενική και απέχει αρκετά από το να είναι χρήσιμη Η αναζήτηση των

ιδιαιτεροτήτων και των κοινωνικών μηχανισμών διαμέσου των οποίων η

δημοκρατία είναι ευεργετική για την υγεία σε ορισμένα πλαίσια και όχι σε

άλλα είναι σημαντική Η επιλογή του ορισμού της δημοκρατίας μέσα από μια

πληθώρα ερμηνειών που έχουν διατυπωθεί έχει τη δυνατότητα να αλλάξει

δραματικά τη σχετική κατηγοριοποίηση των χωρών και συνεπώς και των

συναφών σχέσεων με την υγεία (Muntaner 2013) Η μελέτη αυτή δεν

ασχολήθηκε με τον ορισμό της δημοκρατίας per se καθότι η ανάλυση ήταν

ευρύτερη και ξέφευγε από τους σκοπούς της συγκεκριμένης έρευνας

Προσπάθησε να εξετάσει το ηθικό υπόβαθρο μιας ενδεχομένης υποχρέωσης

της πολιτείας να φροντίζει για την υγεία του πληθυσμού καθώς και τη

βαρύτητα ορισμένων μηχανισμών τα οποία συνδέονται λιγότερο ή

περισσότερο με τη δημοκρατία χωρίς τα παραπάνω να εξαντλούν τον

πολύπλευρο χαρακτήρα της

Η συζήτηση ξεκίνησε παρουσιάζοντας ένα θεωρητικό σχήμα υποστηρικτικό

της υποχρέωσης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος να ενεργεί κατά τρόπο

ευεργετικό για την υγεία του πληθυσμού Θεωρούμε ότι ένα ανάλογο

θεωρητικό βήμα είναι απαραίτητο για κάθε σχετική ανάλυση καθότι δεν αρκεί

να γνωρίζουμε εάν και με ποιους μηχανισμούς το πολιτικο-διοικητικό σύστημα

επηρεάζει την υγεία αλλά και ποια θα πρέπει να είναι η κατεύθυνση της

σχετικής επιρροής Καταλήξαμε λοιπόν στην αμφισβήτηση της ωφελιμιστικής

και εισοδηματικής προσέγγισης της ευημερίας και στο να προκρίνουμε τη

θεωρία laquoπερι δυνατοτήτωνraquo του Sen και της Nussbaum η οποία κατά τη

γνώμη μας παρέχει ικανοποιητικά επιχειρήματα για τη θεμελίωση του

σχετικού ηθικού καθήκοντος της πολιτείας Η δυνατότητα να είσαι υγιής

αποτελεί μια λειτουργικότητα που διευρύνει την ελευθερία επιλογής μεταξύ

εναλλακτικών τρόπων ζωής και επομένως διευρύνει την ίδια την ελευθερία

του ανθρώπου Αν μη τι άλλο η ελευθερία να βιώνουμε το είδος της ζωής

που επιθυμούμε θα πρέπει να αποτελεί τη βάση κάθε ορισμού της

δημοκρατίας

Η οπτική υπό την οποία εξετάσαμε το ζήτημα των μηχανισμών που συνδέουν

το πολιτικό σύστημα με την υγεία ξεκινούσε από τα διδάγματα της ανάλυσης

της δημόσιας πολιτικής για να καταλήξουμε να αναγάγουμε το ζήτημα της

προώθησης και της ικανοποίησης των αιτημάτων του πληθυσμού ως ένα

βασικό τρόπο μέσα από τον οποίο το πολιτικό σύστημα επηρεάζει την υγεία

Είναι αναμενόμενο σύμφωνα με την ανάλυση που προηγήθηκε τα πολιτικά

συστήματα που βασίζονται σε δημοκρατικούς θεσμούς να προσφέρουν

μεγαλύτερες και πιο ισότιμες ευκαιρίες διεκδικήσεων πολιτικών βελτιωτικών

της μέσης υγείας Σε ένα δημοκρατικό πλαίσιο ισότιμης ψήφου

εκπροσώπησης και πολιτικού πλουραλισμού αιτήματα προερχόμενα από τα

φτωχότερα και τα μεσαία στρώματα του πληθυσμού να έχουν περισσότερες

πιθανότητες να ικανοποιηθούν στο μέτρο που ο ανταγωνισμός των ψήφων

ωθεί τις πολιτικές ελίτ να είναι πιο ευαισθητοποιημένες ενώ η ίδια η ισότιμη

πρόσβαση σε θέσεις κλειδιά του συστήματος επιτρέπει και την εκ των έσω

ανάδειξη διακυβευμάτων και ζητημάτων υγείας Σε αυτό το σημείο θα

μπορούσαμε να επισημάνουμε ότι φαίνεται να συμπίπτει η διαδικαστική με

την ουσιαστική προσέγγιση της δημοκρατίας και τα κριτήρια της δημοκρατίας

κατά τον Dahl (Dahl 1989) Οι γνήσιες εκλογές ως μια διαδικαστική

προϋπόθεση της δημοκρατίας έχουν ως αποτέλεσμα λόγω του

ανταγωνισμού των ψήφων τη βελτίωση των συνθηκών ζωής μέσα από τον

έμμεσο έλεγχο της επίσημης ατζέντας από τους πολίτες12

Από την άλλη πλευρά αναδείξαμε και τη σημασία που έχει η

αποτελεσματικότητα του πολιτικο-διοικητικού μηχανισμού και τη διαμόρφωση

και εφαρμογή των πολιτικών Είναι λογικό να υποθέσουμε πως οι πολιτικές

12 Για τους διαφορετικούς ορισμούς της δημοκρατίας βλ Tilly (2007)

επιλογές και προθέσεις δεν επαρκούν για την επίτευξη των επιδιωκόμενων

αποτελεσμάτων Το σύνολο των πόρων που διαθέτει ο κρατικός μηχανισμός

καθορίζουν και την ικανότητα του να επιτυγχάνει στόχους και στην

προκειμένη περίπτωση την εφαρμογή πολιτικών βελτίωσης της μέσης υγείας

Αναμφισβήτητα τα θέματα της υγείας αποτελούν μια πολιτική διαδικασία που

άπτεται της πολιτικής θέλησης (political will) και των πολιτικών

προτεραιοτήτων αλλά και της διοικητικής ικανότητας του πολιτικού

συστήματος να επιτυγχάνει συγκεκριμένους στόχους

Από την εμπειρική εξέταση προέκυψε η σημαντική επίδραση των

χαρακτηριστικών του πολιτικού συστήματος στην υγεία ακόμη και μετά τον

έλεγχο της βαρύτητας τους απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος Από τους

τέσσερις μηχανισμούς που σκιαγραφήθηκαν αυτοί που επιβεβαιώθηκαν από

το εμπειρικό μοντέλο αφορούν τη δημοκρατικότητα των θεσμών και την

αποτελεσματικότητα του συστήματος Υπάρχουν μελέτες (Shandraa κά

2004) που συνδέουν τη δημοκρατία με την οικονομική ανάπτυξη και την

μείωση των εισοδηματικών ανισοτήτων γεγονός που σύμφωνα με τις

υποθέσεις του απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος επίσης οδηγεί στη

βελτίωση της μέσης υγείας Ωστόσο προκύπτει ότι και μετά τον έλεγχο της

βαρύτητας του εισοδήματος και της ανισότητας οι πολιτικοί θεσμοί

εξακολουθούν να διατηρούν γνήσια τη σημαντικότητά τους αφενός στο

πλαίσιο της δημοκρατικότητας του συστήματος και αφετέρου της

αποτελεσματικότητας των θεσμών καθιστώντας τις υποθέσεις μας πιο

αξιόπιστες

Το τελευταίο εύρημα είναι πολύ σημαντικό εάν συλλογιστούμε ταυτόχρονα το

θεωρητικό σχήμα για την υποχρέωση της πολιτείας να διασφαλίζει τη

δυνατότητα των πολιτών να είναι υγιείς Αρχικά θεωρούμε ότι το εισόδημα

δεν είναι αυτοσκοπός και ως εκ τούτου η ανακατανομή των πόρων κατά την

προσέγγιση του Rawls (1999) δεν είναι επαρκής για να εξασφαλίσει

κοινωνική δικαιοσύνη και ευημερία Το πλαίσιο αναφοράς του εισοδήματος

αντικαθίσταται από το είδος της ζωής που βιώνουμε και το αν αυτό είναι η

επιλογή μας μέσα από τη δέσμη εναλλακτικών λειτουργικοτήτων που θα

πρέπει να μας εξασφαλίζει το ευρύτερο περιβάλλον μας

συμπεριλαμβανομένου και κυρίως του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Η

διαπίστωση εμπειρικά της γνήσιας και πέρα από το εισόδημα και τις

οικονομικές ανισότητες επίδρασης του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος στην υγεία είναι μια διπλή επιβεβαίωση του υπόβαθρου της

ηθικής υποχρέωσης της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών Από

τη μια πλευρά διαπιστώνουμε ότι όντως το εισόδημα από μόνο του δε μπορεί

να μας εξασφαλίσει τη ζωή που επιθυμούμε Η υγεία είναι μια λειτουργικότητα

η οποία εξαρτάται από διάφορους παράγοντες ένας μόνο εκ των οποίων

είναι το εισόδημα Η καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη και η

ποιότητα αυτής που διασφαλίζονται από συγκεκριμένες δημόσιες πολιτικές

μπορούν να συμπληρώσουν ή και να υποκαταστήσουν την επίδραση του

εισοδήματος και επομένως αναδεικνύεται η σημαντικότητα της αυτοτελής

επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Από την άλλη πλευρά το

επίπεδο δημοκρατικότητας που συγκεκριμένα σχετίστηκε με καλύτερη μέση

υγεία δε μπορεί παρά να συνδέεται - αν και όχι απαραίτητα με τον ίδιο τρόπο

βάσει των διαφορετικών ορισμών της δημοκρατίας - με τη συνύπαρξη και

άλλων ελευθεριών (δυνατοτήτων) πέρα από εκείνη που αφορά την υγεία

Από αυτή τη συμβίωση μεταξύ διαφόρων δυνατοτήτων δε θα ήταν παράλογη

η υπόθεση της διάδρασής τους ακόμη και ο εργαλειακός χαρακτήρας

ορισμένων ελευθεριών όπως είχε αναλυθεί στη σχετική ενότητα Οι πολιτικές

ελευθερίες μπορεί να εξασφαλίζουν την προώθηση των αιτημάτων που

αφορούν τις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά από την άλλη πλευρά

ένα κακό επίπεδο υγείας δεν επιτρέπει την απόλαυση των υπολοίπων

ελευθεριών και εμποδίζει τους πολίτες να διάγουν τη ζωή που επιθυμούν

ουσιαστικά περιορίζοντας την ευημερία τους

Ένας σημαντικός περιορισμός της στατιστικής ανάλυσης που προηγήθηκε

είναι ο διαστρωματικός χαρακτήρας της Υπάρχει μια αθροιστική επίπτωση

των παραγόντων που βρίσκονται σε μακρο-επίπεδο η οποία θα πρέπει να

εξεταστεί στο ιστορικό και δυναμικό πλαίσιο εξέλιξης των κοινωνιών

Υπάρχουν μελέτες (Besley και Kudamatsu 2006 Persson και Tabellini 2006)

που έχουν ασχοληθεί με το λεγόμενο laquoδημοκρατικό κεφάλαιοraquo δηλαδή τα

οφέλη που μπορεί να έχει η μακροχρόνια δημοκρατική παράδοση στην

οικονομική ανάπτυξη Επιπλέον εφαρμόσαμε μια οικολογική ανάλυση και οι

δείκτες που χρησιμοποιήσαμε ενδεχομένως να μην μετράνε με ακρίβεια τους

μηχανισμούς που εξετάσαμε Η δυναμική διαστρωματική ανάλυση (panel data

analysis) θα μπορούσε να δώσει πιο σαφή αποτελέσματα ιδίως αν

συνδυαστεί και ελεγχθεί ως προς τη βαρύτητα άλλων παραγόντων όπως

είναι το κοινωνικό κεφάλαιο οι δημόσιες δαπάνες υγείας ο βαθμός

πολυδιάσπασης της κοινωνίας και η κοινωνικο-οικονομική θέση του ατόμου

Συμπερασματικά τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος

επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού με άμεσο και έμμεσο τρόπο Η

ιδιοσυγκρασία του πολιτικού συστήματος αφενός διαμορφώνει τις τελικές

επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των σχετικών αναγκών μια

διεργασία που καθορίζεται βάσει του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων καθώς και η πολιτική σταθερότητα που συνδέεται με τη

δημοκρατία και ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα τη

βελτίωση της μέσης υγείας Τελικά θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η

δημοκρατία ως ένα καθεστώς που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες για

τους πολίτες φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

εξασφαλίζοντας ένα ευρύ περιθώριο δυνατοτήτων ζωής για τους πολίτες

μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

Βιβλιογραφία

Acemoglu D amp Robinson J A (2005) Economic origins of dictatorship and

democracy Cambridge Cambridge University Press

Alesina A amp Glaeser E L (2004) Fighting poverty in the US and Europe A world

of difference Oxford University Press Oxford

Altmana D amp Castiglioni R (2009) Democratic Quality and Human Development

in Latin America 1972ndash2001 Canadian Journal of Political Science 42(2)

297-319

Baumgartner F R (2006) Comparative Studies of Policy agendas Journal of

European Public Policy 13(7) 959-974

Besley T amp Kudamatsu M (2006) Health and democracy American Economic

Review 96(2) 313-318 doi 101257000282806777212053

Cereseto S amp Waitzkin H (1986) Economic development political-economic

system and the physical quality of life American Journal of Public Health

76(6) 661-666

Cobb R Ross J-K amp Ross M H (1976) Agenda Building as a comparative

political process The American Political Science Review 70(1) 126-138

Corujo S A amp Simotildees M C N (2012) Democracy and Growth Evidence for

Portugal (1960-2001) Transition Studies Review 18(3) 512-528

Dahl R A (1989) Democracy and its Critics Yale University Press

Doucouliagos H amp Ulubaşoğlu M A (2008) Democracy and economic growth a

meta‐analysis American Journal of Political Science 52(1) 61-83

Dreze J amp Sen A (1991) Hunger and public action OUP Catalogue

Easterly W amp Levine R (1997) Africas growth tragedy policies and ethnic

divisions The Quarterly Journal of Economics 112(4) 1203-1250

Easton D (1965) A framework for political analysis Englewood Cliffs NJ Prentice

Hall

FENG Y (1997) Democracy Political Stability and Economic Growth British

Journal of Political Science 27(03) 391-418 doi

doi101017S0007123497000197

Fidrmuc J (2003) Economic reform democracy and growth during post-communist

transition European Journal of Political Economy 19(3) 583-604

Franco Aacute Aacutelvarez-Dardet C amp Ruiz M T (2004) Effect of democracy on health

ecological study British Medical Journal 329 1421-1423

Gardiner C (1994) Democracy and Health Implications for Ministry of Health

Policies Series on Democracy and Health

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

Γράφημα 5 Θηκόγραμμα προσδόκιμου ζωής κατά δημοκρατικό στάτους και

εισοδηματική τάξη

050

10

015

0

Πα

ιδικ

ή θ

νησ

ιμότη

τα α

νά

10

00

γεν

νή

σει

ς

Free Partial Free Not Free

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Low in

com

e

Lower

middl

e inco

me

Upp

er m

iddl

e inco

me

Hig

h in

com

e

Στον Πίνακα 2 αποτυπώνονται συνοπτικά τα αποτελέσματα της γραμμικής

παλινδρόμησης Το μοντέλο που εφαρμόζουμε για 137 χώρες αναλογεί στο

74 της μεταβλητότητας της μεταβλητής υγείας που είναι το προσδόκιμο

ζωής το οποίο είναι αρκετά υψηλό ποσοστό αν υπολογίσουμε τον μικρό

αριθμό των ανεξάρτητων μεταβλητών που χρησιμοποιήθηκαν Ως συντελεστή

προσδιορισμού χρησιμοποιούμε το adjusted R2 ο οποίος είναι συντηρητικός

δείκτης καθότι ελέγχει ως προς την υπερεκτιμήσεις του απλού R2 αιτία

μικρού δείγματος υψηλής πολυσυγγραμμικότητας ή της αναλογίας

δείγματοςμεταβλητών Το μοντέλο είναι στατιστικά σημαντικό σε επίπεδο

σημαντικότητας a=01 με F(7 129)=56282 το οποίο αντιστοιχεί σε p-

valuelt001 οπότε απορρίπτουμε τη μηδενική υπόθεση ότι συνολικά οι

μεταβλητές που περιλαμβάνονται στο μοντέλο δεν έχουν γραμμική σχέση με

το προσδόκιμο ζωής

Διαπιστώνουμε ότι το Ακαθάριστο Εθνικό Εισόδημα είναι στατιστικά

σημαντικό σε επίπεδο a= 01 σε όλα τα βήματα της παλινδρόμησης με p-

valuelt0001 και έχει θετική σχέση με το προσδόκιμο ζωής Αυτό σημαίνει ότι

αύξηση του GNI οδηγεί και σε αύξηση των ετών ζωής Η θεωρία του σχετικού

εισοδήματος φαίνεται επίσης να επιβεβαιώνεται καθώς η αύξηση της

ανισότητας επιδρά αρνητικά στο προσδόκιμο ζωής Ο δείκτης GINI είναι

στατιστικά σημαντικός με p-valuelt05 σε όλα τα στάδια Η βαρύτητα όμως

της σταθεροποιημένης παραμέτρου βαίνει μειούμενη καθώς περιλαμβάνονται

στο μοντέλο οι μεταβλητές που αφορούν τα χαρακτηριστικά του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος Αυτό είναι λογικό καθότι οι διεκδικήσεις για

βελτιωτικές της υγείας του πληθυσμού πολιτικές συνοδεύονται από αντίστοιχα

αιτήματα για πιο ισότιμη κοινωνία

Η μεταβλητή Participation που αντιστοιχεί στον πρώτο μηχανισμό μέσω του

οποίου το πολιτικό σύστημα επιδρά στην υγεία είναι στατιστικά σημαντική σε

επίπεδο τουλάχιστον a= 5 με p-valuelt05 Προκύπτει λοιπόν ότι η αύξηση

της συμμετοχής στις πολιτικές διαδικασίες επιφέρει βελτίωση της μέσης υγείας

πιθανόν διότι αποτελεί ένα μέτρο της έντασης της διεκδίκησης για την

ικανοποίηση αιτημάτων Επίσης η αύξηση του μεριδίου των μικρότερων

κομμάτων δημιουργεί μεγαλύτερο ανταγωνισμό για ψήφους μεταξύ του

πολιτικού προσωπικού το οποίο οδηγεί στην ικανοποίηση περισσότερων

αιτημάτων του πληθυσμού για παροχές υγείας όπως προκύπτει από την

στατιστική σημαντικότητα τουλάχιστον σε επίπεδο a=10 του δείκτη

Competition

Ο δείκτης Government Effectiveness που συλλαμβάνει την

αποτελεσματικότητα των πολιτικών θεσμών είναι στατιστικά σημαντικός σε

επίπεδο τουλάχιστον a=10 καταγράφοντας μια θετική σχέση με τον

προσδόκιμο ζωής Αυτό είναι λογικό καθότι όσο αυξάνεται η

αποτελεσματικότητα των δημοσίων πολιτικών τόσο περισσότερο οι πολιτικές

υγείας αλλά και οι υπόλοιπες πολιτικές που αποβλέπουν στην προστασία της

υγείας θα λειτουργούν προς όφελος της μέσης υγείας του πληθυσμού

Τέλος ο διαδραστικός όρος που προσπαθεί να μετρήσει την επίπτωση της

διάδρασης μεταξύ εισοδήματος πολιτικής αποτελεσματικότητας και δεικτών

δημοκρατίας με το προσδόκιμο ζωής δεν προκύπτει ως στατιστικά

σημαντικός Αυτό ενδεχομένως εξηγείται από το ότι πρόκειται για μια

οικολογική ανάλυση η οποία συμπεριλαμβάνει χώρες με εξαιρετικά χαμηλό

εισόδημα Πρόκειται για χώρες με πολύ χαμηλή οικονομική κοινωνική και

πολιτική ανάπτυξη και επομένως επηρεάζουν τα αποτελέσματα της

ανάλυσης καθιστώντας μη στατιστικά σημαντική τη συγκεκριμένη μεταβλητή

Σε αυτές τις χώρες σημαντικότερος παράγοντας για τη βελτίωσης της μέσης

υγείας του πληθυσμού είναι σίγουρα η αύξηση του μέσου κατά κεφαλή

εισοδήματος που θα επιτρέψει την κάλυψη των βασικών αναγκών

Πίνακας 2 Αποτελέσματα Γραμμικής Παλινδρόμησης με εξαρτημένη μεταβλητή το

Προσδόκιμο Ζωής κατά τη γέννηση

1 2 3 4 5 6

1GNI -1671 (1448)

--1558 (1398)

-1372 (1140)

-1302 (1079)

-1156 (842)

-1144 (806)

1GNI2 1129 (978)

1051 (957)

914 (808)

842 (739)

751 (625)

745 (610)

GINI

-211 (434)

-147 (293)

-137 (245)

-102 (198)

-105 (20)

Particip

195 (342)

145 (245)

138 (237)

141 (238)

Compet

139 (265)

104 (192)

106 (193)

GovEff

147 (214)

169 (179)

Interact

-027 (34)

Σταθερός όρος 77163 (10208)

85632 (4124)

76897 (2369)

74164 (2222)

72879 (2177)

72954 (2167)

Adj R2 660 700 723 735 742 740

F stat 133287 106962 89565 76310 66093 56282

Παρσεις 137 137 137 137 137 137

Υποσημείωση α Εκτός παρενθέσεων παρατίθενται οι τιμές των σταθεροποιημένων παραμέτρων β Στις παρενθέσεις παρατίθενται οι απόλυτες τιμές των t-statistics γ () plt 1 () plt 05 () plt 01 () plt 001

5 Συζήτηση και συμπεράσματα

Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία έχει επιβεβαιωθεί εμπειρικά και από

άλλες μελέτες (Zweifel και Navia 2000 Navia και Zweifel 2003 Franco κά

2004 Besley και Kudamatsu 2006 Ross 2006 Altmana και Castiglioni 2009

Mackenbach 2013) Ωστόσο η υπεραπλουστευμένη διατύπωση καθολικών

υποθέσεων όπως laquoη δημοκρατία κάνει καλό στην υγεία των πολιτώνraquo είναι

πολύ γενική και απέχει αρκετά από το να είναι χρήσιμη Η αναζήτηση των

ιδιαιτεροτήτων και των κοινωνικών μηχανισμών διαμέσου των οποίων η

δημοκρατία είναι ευεργετική για την υγεία σε ορισμένα πλαίσια και όχι σε

άλλα είναι σημαντική Η επιλογή του ορισμού της δημοκρατίας μέσα από μια

πληθώρα ερμηνειών που έχουν διατυπωθεί έχει τη δυνατότητα να αλλάξει

δραματικά τη σχετική κατηγοριοποίηση των χωρών και συνεπώς και των

συναφών σχέσεων με την υγεία (Muntaner 2013) Η μελέτη αυτή δεν

ασχολήθηκε με τον ορισμό της δημοκρατίας per se καθότι η ανάλυση ήταν

ευρύτερη και ξέφευγε από τους σκοπούς της συγκεκριμένης έρευνας

Προσπάθησε να εξετάσει το ηθικό υπόβαθρο μιας ενδεχομένης υποχρέωσης

της πολιτείας να φροντίζει για την υγεία του πληθυσμού καθώς και τη

βαρύτητα ορισμένων μηχανισμών τα οποία συνδέονται λιγότερο ή

περισσότερο με τη δημοκρατία χωρίς τα παραπάνω να εξαντλούν τον

πολύπλευρο χαρακτήρα της

Η συζήτηση ξεκίνησε παρουσιάζοντας ένα θεωρητικό σχήμα υποστηρικτικό

της υποχρέωσης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος να ενεργεί κατά τρόπο

ευεργετικό για την υγεία του πληθυσμού Θεωρούμε ότι ένα ανάλογο

θεωρητικό βήμα είναι απαραίτητο για κάθε σχετική ανάλυση καθότι δεν αρκεί

να γνωρίζουμε εάν και με ποιους μηχανισμούς το πολιτικο-διοικητικό σύστημα

επηρεάζει την υγεία αλλά και ποια θα πρέπει να είναι η κατεύθυνση της

σχετικής επιρροής Καταλήξαμε λοιπόν στην αμφισβήτηση της ωφελιμιστικής

και εισοδηματικής προσέγγισης της ευημερίας και στο να προκρίνουμε τη

θεωρία laquoπερι δυνατοτήτωνraquo του Sen και της Nussbaum η οποία κατά τη

γνώμη μας παρέχει ικανοποιητικά επιχειρήματα για τη θεμελίωση του

σχετικού ηθικού καθήκοντος της πολιτείας Η δυνατότητα να είσαι υγιής

αποτελεί μια λειτουργικότητα που διευρύνει την ελευθερία επιλογής μεταξύ

εναλλακτικών τρόπων ζωής και επομένως διευρύνει την ίδια την ελευθερία

του ανθρώπου Αν μη τι άλλο η ελευθερία να βιώνουμε το είδος της ζωής

που επιθυμούμε θα πρέπει να αποτελεί τη βάση κάθε ορισμού της

δημοκρατίας

Η οπτική υπό την οποία εξετάσαμε το ζήτημα των μηχανισμών που συνδέουν

το πολιτικό σύστημα με την υγεία ξεκινούσε από τα διδάγματα της ανάλυσης

της δημόσιας πολιτικής για να καταλήξουμε να αναγάγουμε το ζήτημα της

προώθησης και της ικανοποίησης των αιτημάτων του πληθυσμού ως ένα

βασικό τρόπο μέσα από τον οποίο το πολιτικό σύστημα επηρεάζει την υγεία

Είναι αναμενόμενο σύμφωνα με την ανάλυση που προηγήθηκε τα πολιτικά

συστήματα που βασίζονται σε δημοκρατικούς θεσμούς να προσφέρουν

μεγαλύτερες και πιο ισότιμες ευκαιρίες διεκδικήσεων πολιτικών βελτιωτικών

της μέσης υγείας Σε ένα δημοκρατικό πλαίσιο ισότιμης ψήφου

εκπροσώπησης και πολιτικού πλουραλισμού αιτήματα προερχόμενα από τα

φτωχότερα και τα μεσαία στρώματα του πληθυσμού να έχουν περισσότερες

πιθανότητες να ικανοποιηθούν στο μέτρο που ο ανταγωνισμός των ψήφων

ωθεί τις πολιτικές ελίτ να είναι πιο ευαισθητοποιημένες ενώ η ίδια η ισότιμη

πρόσβαση σε θέσεις κλειδιά του συστήματος επιτρέπει και την εκ των έσω

ανάδειξη διακυβευμάτων και ζητημάτων υγείας Σε αυτό το σημείο θα

μπορούσαμε να επισημάνουμε ότι φαίνεται να συμπίπτει η διαδικαστική με

την ουσιαστική προσέγγιση της δημοκρατίας και τα κριτήρια της δημοκρατίας

κατά τον Dahl (Dahl 1989) Οι γνήσιες εκλογές ως μια διαδικαστική

προϋπόθεση της δημοκρατίας έχουν ως αποτέλεσμα λόγω του

ανταγωνισμού των ψήφων τη βελτίωση των συνθηκών ζωής μέσα από τον

έμμεσο έλεγχο της επίσημης ατζέντας από τους πολίτες12

Από την άλλη πλευρά αναδείξαμε και τη σημασία που έχει η

αποτελεσματικότητα του πολιτικο-διοικητικού μηχανισμού και τη διαμόρφωση

και εφαρμογή των πολιτικών Είναι λογικό να υποθέσουμε πως οι πολιτικές

12 Για τους διαφορετικούς ορισμούς της δημοκρατίας βλ Tilly (2007)

επιλογές και προθέσεις δεν επαρκούν για την επίτευξη των επιδιωκόμενων

αποτελεσμάτων Το σύνολο των πόρων που διαθέτει ο κρατικός μηχανισμός

καθορίζουν και την ικανότητα του να επιτυγχάνει στόχους και στην

προκειμένη περίπτωση την εφαρμογή πολιτικών βελτίωσης της μέσης υγείας

Αναμφισβήτητα τα θέματα της υγείας αποτελούν μια πολιτική διαδικασία που

άπτεται της πολιτικής θέλησης (political will) και των πολιτικών

προτεραιοτήτων αλλά και της διοικητικής ικανότητας του πολιτικού

συστήματος να επιτυγχάνει συγκεκριμένους στόχους

Από την εμπειρική εξέταση προέκυψε η σημαντική επίδραση των

χαρακτηριστικών του πολιτικού συστήματος στην υγεία ακόμη και μετά τον

έλεγχο της βαρύτητας τους απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος Από τους

τέσσερις μηχανισμούς που σκιαγραφήθηκαν αυτοί που επιβεβαιώθηκαν από

το εμπειρικό μοντέλο αφορούν τη δημοκρατικότητα των θεσμών και την

αποτελεσματικότητα του συστήματος Υπάρχουν μελέτες (Shandraa κά

2004) που συνδέουν τη δημοκρατία με την οικονομική ανάπτυξη και την

μείωση των εισοδηματικών ανισοτήτων γεγονός που σύμφωνα με τις

υποθέσεις του απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος επίσης οδηγεί στη

βελτίωση της μέσης υγείας Ωστόσο προκύπτει ότι και μετά τον έλεγχο της

βαρύτητας του εισοδήματος και της ανισότητας οι πολιτικοί θεσμοί

εξακολουθούν να διατηρούν γνήσια τη σημαντικότητά τους αφενός στο

πλαίσιο της δημοκρατικότητας του συστήματος και αφετέρου της

αποτελεσματικότητας των θεσμών καθιστώντας τις υποθέσεις μας πιο

αξιόπιστες

Το τελευταίο εύρημα είναι πολύ σημαντικό εάν συλλογιστούμε ταυτόχρονα το

θεωρητικό σχήμα για την υποχρέωση της πολιτείας να διασφαλίζει τη

δυνατότητα των πολιτών να είναι υγιείς Αρχικά θεωρούμε ότι το εισόδημα

δεν είναι αυτοσκοπός και ως εκ τούτου η ανακατανομή των πόρων κατά την

προσέγγιση του Rawls (1999) δεν είναι επαρκής για να εξασφαλίσει

κοινωνική δικαιοσύνη και ευημερία Το πλαίσιο αναφοράς του εισοδήματος

αντικαθίσταται από το είδος της ζωής που βιώνουμε και το αν αυτό είναι η

επιλογή μας μέσα από τη δέσμη εναλλακτικών λειτουργικοτήτων που θα

πρέπει να μας εξασφαλίζει το ευρύτερο περιβάλλον μας

συμπεριλαμβανομένου και κυρίως του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Η

διαπίστωση εμπειρικά της γνήσιας και πέρα από το εισόδημα και τις

οικονομικές ανισότητες επίδρασης του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος στην υγεία είναι μια διπλή επιβεβαίωση του υπόβαθρου της

ηθικής υποχρέωσης της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών Από

τη μια πλευρά διαπιστώνουμε ότι όντως το εισόδημα από μόνο του δε μπορεί

να μας εξασφαλίσει τη ζωή που επιθυμούμε Η υγεία είναι μια λειτουργικότητα

η οποία εξαρτάται από διάφορους παράγοντες ένας μόνο εκ των οποίων

είναι το εισόδημα Η καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη και η

ποιότητα αυτής που διασφαλίζονται από συγκεκριμένες δημόσιες πολιτικές

μπορούν να συμπληρώσουν ή και να υποκαταστήσουν την επίδραση του

εισοδήματος και επομένως αναδεικνύεται η σημαντικότητα της αυτοτελής

επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Από την άλλη πλευρά το

επίπεδο δημοκρατικότητας που συγκεκριμένα σχετίστηκε με καλύτερη μέση

υγεία δε μπορεί παρά να συνδέεται - αν και όχι απαραίτητα με τον ίδιο τρόπο

βάσει των διαφορετικών ορισμών της δημοκρατίας - με τη συνύπαρξη και

άλλων ελευθεριών (δυνατοτήτων) πέρα από εκείνη που αφορά την υγεία

Από αυτή τη συμβίωση μεταξύ διαφόρων δυνατοτήτων δε θα ήταν παράλογη

η υπόθεση της διάδρασής τους ακόμη και ο εργαλειακός χαρακτήρας

ορισμένων ελευθεριών όπως είχε αναλυθεί στη σχετική ενότητα Οι πολιτικές

ελευθερίες μπορεί να εξασφαλίζουν την προώθηση των αιτημάτων που

αφορούν τις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά από την άλλη πλευρά

ένα κακό επίπεδο υγείας δεν επιτρέπει την απόλαυση των υπολοίπων

ελευθεριών και εμποδίζει τους πολίτες να διάγουν τη ζωή που επιθυμούν

ουσιαστικά περιορίζοντας την ευημερία τους

Ένας σημαντικός περιορισμός της στατιστικής ανάλυσης που προηγήθηκε

είναι ο διαστρωματικός χαρακτήρας της Υπάρχει μια αθροιστική επίπτωση

των παραγόντων που βρίσκονται σε μακρο-επίπεδο η οποία θα πρέπει να

εξεταστεί στο ιστορικό και δυναμικό πλαίσιο εξέλιξης των κοινωνιών

Υπάρχουν μελέτες (Besley και Kudamatsu 2006 Persson και Tabellini 2006)

που έχουν ασχοληθεί με το λεγόμενο laquoδημοκρατικό κεφάλαιοraquo δηλαδή τα

οφέλη που μπορεί να έχει η μακροχρόνια δημοκρατική παράδοση στην

οικονομική ανάπτυξη Επιπλέον εφαρμόσαμε μια οικολογική ανάλυση και οι

δείκτες που χρησιμοποιήσαμε ενδεχομένως να μην μετράνε με ακρίβεια τους

μηχανισμούς που εξετάσαμε Η δυναμική διαστρωματική ανάλυση (panel data

analysis) θα μπορούσε να δώσει πιο σαφή αποτελέσματα ιδίως αν

συνδυαστεί και ελεγχθεί ως προς τη βαρύτητα άλλων παραγόντων όπως

είναι το κοινωνικό κεφάλαιο οι δημόσιες δαπάνες υγείας ο βαθμός

πολυδιάσπασης της κοινωνίας και η κοινωνικο-οικονομική θέση του ατόμου

Συμπερασματικά τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος

επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού με άμεσο και έμμεσο τρόπο Η

ιδιοσυγκρασία του πολιτικού συστήματος αφενός διαμορφώνει τις τελικές

επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των σχετικών αναγκών μια

διεργασία που καθορίζεται βάσει του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων καθώς και η πολιτική σταθερότητα που συνδέεται με τη

δημοκρατία και ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα τη

βελτίωση της μέσης υγείας Τελικά θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η

δημοκρατία ως ένα καθεστώς που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες για

τους πολίτες φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

εξασφαλίζοντας ένα ευρύ περιθώριο δυνατοτήτων ζωής για τους πολίτες

μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

Βιβλιογραφία

Acemoglu D amp Robinson J A (2005) Economic origins of dictatorship and

democracy Cambridge Cambridge University Press

Alesina A amp Glaeser E L (2004) Fighting poverty in the US and Europe A world

of difference Oxford University Press Oxford

Altmana D amp Castiglioni R (2009) Democratic Quality and Human Development

in Latin America 1972ndash2001 Canadian Journal of Political Science 42(2)

297-319

Baumgartner F R (2006) Comparative Studies of Policy agendas Journal of

European Public Policy 13(7) 959-974

Besley T amp Kudamatsu M (2006) Health and democracy American Economic

Review 96(2) 313-318 doi 101257000282806777212053

Cereseto S amp Waitzkin H (1986) Economic development political-economic

system and the physical quality of life American Journal of Public Health

76(6) 661-666

Cobb R Ross J-K amp Ross M H (1976) Agenda Building as a comparative

political process The American Political Science Review 70(1) 126-138

Corujo S A amp Simotildees M C N (2012) Democracy and Growth Evidence for

Portugal (1960-2001) Transition Studies Review 18(3) 512-528

Dahl R A (1989) Democracy and its Critics Yale University Press

Doucouliagos H amp Ulubaşoğlu M A (2008) Democracy and economic growth a

meta‐analysis American Journal of Political Science 52(1) 61-83

Dreze J amp Sen A (1991) Hunger and public action OUP Catalogue

Easterly W amp Levine R (1997) Africas growth tragedy policies and ethnic

divisions The Quarterly Journal of Economics 112(4) 1203-1250

Easton D (1965) A framework for political analysis Englewood Cliffs NJ Prentice

Hall

FENG Y (1997) Democracy Political Stability and Economic Growth British

Journal of Political Science 27(03) 391-418 doi

doi101017S0007123497000197

Fidrmuc J (2003) Economic reform democracy and growth during post-communist

transition European Journal of Political Economy 19(3) 583-604

Franco Aacute Aacutelvarez-Dardet C amp Ruiz M T (2004) Effect of democracy on health

ecological study British Medical Journal 329 1421-1423

Gardiner C (1994) Democracy and Health Implications for Ministry of Health

Policies Series on Democracy and Health

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

της σταθεροποιημένης παραμέτρου βαίνει μειούμενη καθώς περιλαμβάνονται

στο μοντέλο οι μεταβλητές που αφορούν τα χαρακτηριστικά του πολιτικο-

διοικητικού συστήματος Αυτό είναι λογικό καθότι οι διεκδικήσεις για

βελτιωτικές της υγείας του πληθυσμού πολιτικές συνοδεύονται από αντίστοιχα

αιτήματα για πιο ισότιμη κοινωνία

Η μεταβλητή Participation που αντιστοιχεί στον πρώτο μηχανισμό μέσω του

οποίου το πολιτικό σύστημα επιδρά στην υγεία είναι στατιστικά σημαντική σε

επίπεδο τουλάχιστον a= 5 με p-valuelt05 Προκύπτει λοιπόν ότι η αύξηση

της συμμετοχής στις πολιτικές διαδικασίες επιφέρει βελτίωση της μέσης υγείας

πιθανόν διότι αποτελεί ένα μέτρο της έντασης της διεκδίκησης για την

ικανοποίηση αιτημάτων Επίσης η αύξηση του μεριδίου των μικρότερων

κομμάτων δημιουργεί μεγαλύτερο ανταγωνισμό για ψήφους μεταξύ του

πολιτικού προσωπικού το οποίο οδηγεί στην ικανοποίηση περισσότερων

αιτημάτων του πληθυσμού για παροχές υγείας όπως προκύπτει από την

στατιστική σημαντικότητα τουλάχιστον σε επίπεδο a=10 του δείκτη

Competition

Ο δείκτης Government Effectiveness που συλλαμβάνει την

αποτελεσματικότητα των πολιτικών θεσμών είναι στατιστικά σημαντικός σε

επίπεδο τουλάχιστον a=10 καταγράφοντας μια θετική σχέση με τον

προσδόκιμο ζωής Αυτό είναι λογικό καθότι όσο αυξάνεται η

αποτελεσματικότητα των δημοσίων πολιτικών τόσο περισσότερο οι πολιτικές

υγείας αλλά και οι υπόλοιπες πολιτικές που αποβλέπουν στην προστασία της

υγείας θα λειτουργούν προς όφελος της μέσης υγείας του πληθυσμού

Τέλος ο διαδραστικός όρος που προσπαθεί να μετρήσει την επίπτωση της

διάδρασης μεταξύ εισοδήματος πολιτικής αποτελεσματικότητας και δεικτών

δημοκρατίας με το προσδόκιμο ζωής δεν προκύπτει ως στατιστικά

σημαντικός Αυτό ενδεχομένως εξηγείται από το ότι πρόκειται για μια

οικολογική ανάλυση η οποία συμπεριλαμβάνει χώρες με εξαιρετικά χαμηλό

εισόδημα Πρόκειται για χώρες με πολύ χαμηλή οικονομική κοινωνική και

πολιτική ανάπτυξη και επομένως επηρεάζουν τα αποτελέσματα της

ανάλυσης καθιστώντας μη στατιστικά σημαντική τη συγκεκριμένη μεταβλητή

Σε αυτές τις χώρες σημαντικότερος παράγοντας για τη βελτίωσης της μέσης

υγείας του πληθυσμού είναι σίγουρα η αύξηση του μέσου κατά κεφαλή

εισοδήματος που θα επιτρέψει την κάλυψη των βασικών αναγκών

Πίνακας 2 Αποτελέσματα Γραμμικής Παλινδρόμησης με εξαρτημένη μεταβλητή το

Προσδόκιμο Ζωής κατά τη γέννηση

1 2 3 4 5 6

1GNI -1671 (1448)

--1558 (1398)

-1372 (1140)

-1302 (1079)

-1156 (842)

-1144 (806)

1GNI2 1129 (978)

1051 (957)

914 (808)

842 (739)

751 (625)

745 (610)

GINI

-211 (434)

-147 (293)

-137 (245)

-102 (198)

-105 (20)

Particip

195 (342)

145 (245)

138 (237)

141 (238)

Compet

139 (265)

104 (192)

106 (193)

GovEff

147 (214)

169 (179)

Interact

-027 (34)

Σταθερός όρος 77163 (10208)

85632 (4124)

76897 (2369)

74164 (2222)

72879 (2177)

72954 (2167)

Adj R2 660 700 723 735 742 740

F stat 133287 106962 89565 76310 66093 56282

Παρσεις 137 137 137 137 137 137

Υποσημείωση α Εκτός παρενθέσεων παρατίθενται οι τιμές των σταθεροποιημένων παραμέτρων β Στις παρενθέσεις παρατίθενται οι απόλυτες τιμές των t-statistics γ () plt 1 () plt 05 () plt 01 () plt 001

5 Συζήτηση και συμπεράσματα

Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία έχει επιβεβαιωθεί εμπειρικά και από

άλλες μελέτες (Zweifel και Navia 2000 Navia και Zweifel 2003 Franco κά

2004 Besley και Kudamatsu 2006 Ross 2006 Altmana και Castiglioni 2009

Mackenbach 2013) Ωστόσο η υπεραπλουστευμένη διατύπωση καθολικών

υποθέσεων όπως laquoη δημοκρατία κάνει καλό στην υγεία των πολιτώνraquo είναι

πολύ γενική και απέχει αρκετά από το να είναι χρήσιμη Η αναζήτηση των

ιδιαιτεροτήτων και των κοινωνικών μηχανισμών διαμέσου των οποίων η

δημοκρατία είναι ευεργετική για την υγεία σε ορισμένα πλαίσια και όχι σε

άλλα είναι σημαντική Η επιλογή του ορισμού της δημοκρατίας μέσα από μια

πληθώρα ερμηνειών που έχουν διατυπωθεί έχει τη δυνατότητα να αλλάξει

δραματικά τη σχετική κατηγοριοποίηση των χωρών και συνεπώς και των

συναφών σχέσεων με την υγεία (Muntaner 2013) Η μελέτη αυτή δεν

ασχολήθηκε με τον ορισμό της δημοκρατίας per se καθότι η ανάλυση ήταν

ευρύτερη και ξέφευγε από τους σκοπούς της συγκεκριμένης έρευνας

Προσπάθησε να εξετάσει το ηθικό υπόβαθρο μιας ενδεχομένης υποχρέωσης

της πολιτείας να φροντίζει για την υγεία του πληθυσμού καθώς και τη

βαρύτητα ορισμένων μηχανισμών τα οποία συνδέονται λιγότερο ή

περισσότερο με τη δημοκρατία χωρίς τα παραπάνω να εξαντλούν τον

πολύπλευρο χαρακτήρα της

Η συζήτηση ξεκίνησε παρουσιάζοντας ένα θεωρητικό σχήμα υποστηρικτικό

της υποχρέωσης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος να ενεργεί κατά τρόπο

ευεργετικό για την υγεία του πληθυσμού Θεωρούμε ότι ένα ανάλογο

θεωρητικό βήμα είναι απαραίτητο για κάθε σχετική ανάλυση καθότι δεν αρκεί

να γνωρίζουμε εάν και με ποιους μηχανισμούς το πολιτικο-διοικητικό σύστημα

επηρεάζει την υγεία αλλά και ποια θα πρέπει να είναι η κατεύθυνση της

σχετικής επιρροής Καταλήξαμε λοιπόν στην αμφισβήτηση της ωφελιμιστικής

και εισοδηματικής προσέγγισης της ευημερίας και στο να προκρίνουμε τη

θεωρία laquoπερι δυνατοτήτωνraquo του Sen και της Nussbaum η οποία κατά τη

γνώμη μας παρέχει ικανοποιητικά επιχειρήματα για τη θεμελίωση του

σχετικού ηθικού καθήκοντος της πολιτείας Η δυνατότητα να είσαι υγιής

αποτελεί μια λειτουργικότητα που διευρύνει την ελευθερία επιλογής μεταξύ

εναλλακτικών τρόπων ζωής και επομένως διευρύνει την ίδια την ελευθερία

του ανθρώπου Αν μη τι άλλο η ελευθερία να βιώνουμε το είδος της ζωής

που επιθυμούμε θα πρέπει να αποτελεί τη βάση κάθε ορισμού της

δημοκρατίας

Η οπτική υπό την οποία εξετάσαμε το ζήτημα των μηχανισμών που συνδέουν

το πολιτικό σύστημα με την υγεία ξεκινούσε από τα διδάγματα της ανάλυσης

της δημόσιας πολιτικής για να καταλήξουμε να αναγάγουμε το ζήτημα της

προώθησης και της ικανοποίησης των αιτημάτων του πληθυσμού ως ένα

βασικό τρόπο μέσα από τον οποίο το πολιτικό σύστημα επηρεάζει την υγεία

Είναι αναμενόμενο σύμφωνα με την ανάλυση που προηγήθηκε τα πολιτικά

συστήματα που βασίζονται σε δημοκρατικούς θεσμούς να προσφέρουν

μεγαλύτερες και πιο ισότιμες ευκαιρίες διεκδικήσεων πολιτικών βελτιωτικών

της μέσης υγείας Σε ένα δημοκρατικό πλαίσιο ισότιμης ψήφου

εκπροσώπησης και πολιτικού πλουραλισμού αιτήματα προερχόμενα από τα

φτωχότερα και τα μεσαία στρώματα του πληθυσμού να έχουν περισσότερες

πιθανότητες να ικανοποιηθούν στο μέτρο που ο ανταγωνισμός των ψήφων

ωθεί τις πολιτικές ελίτ να είναι πιο ευαισθητοποιημένες ενώ η ίδια η ισότιμη

πρόσβαση σε θέσεις κλειδιά του συστήματος επιτρέπει και την εκ των έσω

ανάδειξη διακυβευμάτων και ζητημάτων υγείας Σε αυτό το σημείο θα

μπορούσαμε να επισημάνουμε ότι φαίνεται να συμπίπτει η διαδικαστική με

την ουσιαστική προσέγγιση της δημοκρατίας και τα κριτήρια της δημοκρατίας

κατά τον Dahl (Dahl 1989) Οι γνήσιες εκλογές ως μια διαδικαστική

προϋπόθεση της δημοκρατίας έχουν ως αποτέλεσμα λόγω του

ανταγωνισμού των ψήφων τη βελτίωση των συνθηκών ζωής μέσα από τον

έμμεσο έλεγχο της επίσημης ατζέντας από τους πολίτες12

Από την άλλη πλευρά αναδείξαμε και τη σημασία που έχει η

αποτελεσματικότητα του πολιτικο-διοικητικού μηχανισμού και τη διαμόρφωση

και εφαρμογή των πολιτικών Είναι λογικό να υποθέσουμε πως οι πολιτικές

12 Για τους διαφορετικούς ορισμούς της δημοκρατίας βλ Tilly (2007)

επιλογές και προθέσεις δεν επαρκούν για την επίτευξη των επιδιωκόμενων

αποτελεσμάτων Το σύνολο των πόρων που διαθέτει ο κρατικός μηχανισμός

καθορίζουν και την ικανότητα του να επιτυγχάνει στόχους και στην

προκειμένη περίπτωση την εφαρμογή πολιτικών βελτίωσης της μέσης υγείας

Αναμφισβήτητα τα θέματα της υγείας αποτελούν μια πολιτική διαδικασία που

άπτεται της πολιτικής θέλησης (political will) και των πολιτικών

προτεραιοτήτων αλλά και της διοικητικής ικανότητας του πολιτικού

συστήματος να επιτυγχάνει συγκεκριμένους στόχους

Από την εμπειρική εξέταση προέκυψε η σημαντική επίδραση των

χαρακτηριστικών του πολιτικού συστήματος στην υγεία ακόμη και μετά τον

έλεγχο της βαρύτητας τους απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος Από τους

τέσσερις μηχανισμούς που σκιαγραφήθηκαν αυτοί που επιβεβαιώθηκαν από

το εμπειρικό μοντέλο αφορούν τη δημοκρατικότητα των θεσμών και την

αποτελεσματικότητα του συστήματος Υπάρχουν μελέτες (Shandraa κά

2004) που συνδέουν τη δημοκρατία με την οικονομική ανάπτυξη και την

μείωση των εισοδηματικών ανισοτήτων γεγονός που σύμφωνα με τις

υποθέσεις του απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος επίσης οδηγεί στη

βελτίωση της μέσης υγείας Ωστόσο προκύπτει ότι και μετά τον έλεγχο της

βαρύτητας του εισοδήματος και της ανισότητας οι πολιτικοί θεσμοί

εξακολουθούν να διατηρούν γνήσια τη σημαντικότητά τους αφενός στο

πλαίσιο της δημοκρατικότητας του συστήματος και αφετέρου της

αποτελεσματικότητας των θεσμών καθιστώντας τις υποθέσεις μας πιο

αξιόπιστες

Το τελευταίο εύρημα είναι πολύ σημαντικό εάν συλλογιστούμε ταυτόχρονα το

θεωρητικό σχήμα για την υποχρέωση της πολιτείας να διασφαλίζει τη

δυνατότητα των πολιτών να είναι υγιείς Αρχικά θεωρούμε ότι το εισόδημα

δεν είναι αυτοσκοπός και ως εκ τούτου η ανακατανομή των πόρων κατά την

προσέγγιση του Rawls (1999) δεν είναι επαρκής για να εξασφαλίσει

κοινωνική δικαιοσύνη και ευημερία Το πλαίσιο αναφοράς του εισοδήματος

αντικαθίσταται από το είδος της ζωής που βιώνουμε και το αν αυτό είναι η

επιλογή μας μέσα από τη δέσμη εναλλακτικών λειτουργικοτήτων που θα

πρέπει να μας εξασφαλίζει το ευρύτερο περιβάλλον μας

συμπεριλαμβανομένου και κυρίως του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Η

διαπίστωση εμπειρικά της γνήσιας και πέρα από το εισόδημα και τις

οικονομικές ανισότητες επίδρασης του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος στην υγεία είναι μια διπλή επιβεβαίωση του υπόβαθρου της

ηθικής υποχρέωσης της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών Από

τη μια πλευρά διαπιστώνουμε ότι όντως το εισόδημα από μόνο του δε μπορεί

να μας εξασφαλίσει τη ζωή που επιθυμούμε Η υγεία είναι μια λειτουργικότητα

η οποία εξαρτάται από διάφορους παράγοντες ένας μόνο εκ των οποίων

είναι το εισόδημα Η καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη και η

ποιότητα αυτής που διασφαλίζονται από συγκεκριμένες δημόσιες πολιτικές

μπορούν να συμπληρώσουν ή και να υποκαταστήσουν την επίδραση του

εισοδήματος και επομένως αναδεικνύεται η σημαντικότητα της αυτοτελής

επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Από την άλλη πλευρά το

επίπεδο δημοκρατικότητας που συγκεκριμένα σχετίστηκε με καλύτερη μέση

υγεία δε μπορεί παρά να συνδέεται - αν και όχι απαραίτητα με τον ίδιο τρόπο

βάσει των διαφορετικών ορισμών της δημοκρατίας - με τη συνύπαρξη και

άλλων ελευθεριών (δυνατοτήτων) πέρα από εκείνη που αφορά την υγεία

Από αυτή τη συμβίωση μεταξύ διαφόρων δυνατοτήτων δε θα ήταν παράλογη

η υπόθεση της διάδρασής τους ακόμη και ο εργαλειακός χαρακτήρας

ορισμένων ελευθεριών όπως είχε αναλυθεί στη σχετική ενότητα Οι πολιτικές

ελευθερίες μπορεί να εξασφαλίζουν την προώθηση των αιτημάτων που

αφορούν τις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά από την άλλη πλευρά

ένα κακό επίπεδο υγείας δεν επιτρέπει την απόλαυση των υπολοίπων

ελευθεριών και εμποδίζει τους πολίτες να διάγουν τη ζωή που επιθυμούν

ουσιαστικά περιορίζοντας την ευημερία τους

Ένας σημαντικός περιορισμός της στατιστικής ανάλυσης που προηγήθηκε

είναι ο διαστρωματικός χαρακτήρας της Υπάρχει μια αθροιστική επίπτωση

των παραγόντων που βρίσκονται σε μακρο-επίπεδο η οποία θα πρέπει να

εξεταστεί στο ιστορικό και δυναμικό πλαίσιο εξέλιξης των κοινωνιών

Υπάρχουν μελέτες (Besley και Kudamatsu 2006 Persson και Tabellini 2006)

που έχουν ασχοληθεί με το λεγόμενο laquoδημοκρατικό κεφάλαιοraquo δηλαδή τα

οφέλη που μπορεί να έχει η μακροχρόνια δημοκρατική παράδοση στην

οικονομική ανάπτυξη Επιπλέον εφαρμόσαμε μια οικολογική ανάλυση και οι

δείκτες που χρησιμοποιήσαμε ενδεχομένως να μην μετράνε με ακρίβεια τους

μηχανισμούς που εξετάσαμε Η δυναμική διαστρωματική ανάλυση (panel data

analysis) θα μπορούσε να δώσει πιο σαφή αποτελέσματα ιδίως αν

συνδυαστεί και ελεγχθεί ως προς τη βαρύτητα άλλων παραγόντων όπως

είναι το κοινωνικό κεφάλαιο οι δημόσιες δαπάνες υγείας ο βαθμός

πολυδιάσπασης της κοινωνίας και η κοινωνικο-οικονομική θέση του ατόμου

Συμπερασματικά τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος

επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού με άμεσο και έμμεσο τρόπο Η

ιδιοσυγκρασία του πολιτικού συστήματος αφενός διαμορφώνει τις τελικές

επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των σχετικών αναγκών μια

διεργασία που καθορίζεται βάσει του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων καθώς και η πολιτική σταθερότητα που συνδέεται με τη

δημοκρατία και ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα τη

βελτίωση της μέσης υγείας Τελικά θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η

δημοκρατία ως ένα καθεστώς που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες για

τους πολίτες φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

εξασφαλίζοντας ένα ευρύ περιθώριο δυνατοτήτων ζωής για τους πολίτες

μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

Βιβλιογραφία

Acemoglu D amp Robinson J A (2005) Economic origins of dictatorship and

democracy Cambridge Cambridge University Press

Alesina A amp Glaeser E L (2004) Fighting poverty in the US and Europe A world

of difference Oxford University Press Oxford

Altmana D amp Castiglioni R (2009) Democratic Quality and Human Development

in Latin America 1972ndash2001 Canadian Journal of Political Science 42(2)

297-319

Baumgartner F R (2006) Comparative Studies of Policy agendas Journal of

European Public Policy 13(7) 959-974

Besley T amp Kudamatsu M (2006) Health and democracy American Economic

Review 96(2) 313-318 doi 101257000282806777212053

Cereseto S amp Waitzkin H (1986) Economic development political-economic

system and the physical quality of life American Journal of Public Health

76(6) 661-666

Cobb R Ross J-K amp Ross M H (1976) Agenda Building as a comparative

political process The American Political Science Review 70(1) 126-138

Corujo S A amp Simotildees M C N (2012) Democracy and Growth Evidence for

Portugal (1960-2001) Transition Studies Review 18(3) 512-528

Dahl R A (1989) Democracy and its Critics Yale University Press

Doucouliagos H amp Ulubaşoğlu M A (2008) Democracy and economic growth a

meta‐analysis American Journal of Political Science 52(1) 61-83

Dreze J amp Sen A (1991) Hunger and public action OUP Catalogue

Easterly W amp Levine R (1997) Africas growth tragedy policies and ethnic

divisions The Quarterly Journal of Economics 112(4) 1203-1250

Easton D (1965) A framework for political analysis Englewood Cliffs NJ Prentice

Hall

FENG Y (1997) Democracy Political Stability and Economic Growth British

Journal of Political Science 27(03) 391-418 doi

doi101017S0007123497000197

Fidrmuc J (2003) Economic reform democracy and growth during post-communist

transition European Journal of Political Economy 19(3) 583-604

Franco Aacute Aacutelvarez-Dardet C amp Ruiz M T (2004) Effect of democracy on health

ecological study British Medical Journal 329 1421-1423

Gardiner C (1994) Democracy and Health Implications for Ministry of Health

Policies Series on Democracy and Health

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

1GNI2 1129 (978)

1051 (957)

914 (808)

842 (739)

751 (625)

745 (610)

GINI

-211 (434)

-147 (293)

-137 (245)

-102 (198)

-105 (20)

Particip

195 (342)

145 (245)

138 (237)

141 (238)

Compet

139 (265)

104 (192)

106 (193)

GovEff

147 (214)

169 (179)

Interact

-027 (34)

Σταθερός όρος 77163 (10208)

85632 (4124)

76897 (2369)

74164 (2222)

72879 (2177)

72954 (2167)

Adj R2 660 700 723 735 742 740

F stat 133287 106962 89565 76310 66093 56282

Παρσεις 137 137 137 137 137 137

Υποσημείωση α Εκτός παρενθέσεων παρατίθενται οι τιμές των σταθεροποιημένων παραμέτρων β Στις παρενθέσεις παρατίθενται οι απόλυτες τιμές των t-statistics γ () plt 1 () plt 05 () plt 01 () plt 001

5 Συζήτηση και συμπεράσματα

Η σχέση της δημοκρατίας με την υγεία έχει επιβεβαιωθεί εμπειρικά και από

άλλες μελέτες (Zweifel και Navia 2000 Navia και Zweifel 2003 Franco κά

2004 Besley και Kudamatsu 2006 Ross 2006 Altmana και Castiglioni 2009

Mackenbach 2013) Ωστόσο η υπεραπλουστευμένη διατύπωση καθολικών

υποθέσεων όπως laquoη δημοκρατία κάνει καλό στην υγεία των πολιτώνraquo είναι

πολύ γενική και απέχει αρκετά από το να είναι χρήσιμη Η αναζήτηση των

ιδιαιτεροτήτων και των κοινωνικών μηχανισμών διαμέσου των οποίων η

δημοκρατία είναι ευεργετική για την υγεία σε ορισμένα πλαίσια και όχι σε

άλλα είναι σημαντική Η επιλογή του ορισμού της δημοκρατίας μέσα από μια

πληθώρα ερμηνειών που έχουν διατυπωθεί έχει τη δυνατότητα να αλλάξει

δραματικά τη σχετική κατηγοριοποίηση των χωρών και συνεπώς και των

συναφών σχέσεων με την υγεία (Muntaner 2013) Η μελέτη αυτή δεν

ασχολήθηκε με τον ορισμό της δημοκρατίας per se καθότι η ανάλυση ήταν

ευρύτερη και ξέφευγε από τους σκοπούς της συγκεκριμένης έρευνας

Προσπάθησε να εξετάσει το ηθικό υπόβαθρο μιας ενδεχομένης υποχρέωσης

της πολιτείας να φροντίζει για την υγεία του πληθυσμού καθώς και τη

βαρύτητα ορισμένων μηχανισμών τα οποία συνδέονται λιγότερο ή

περισσότερο με τη δημοκρατία χωρίς τα παραπάνω να εξαντλούν τον

πολύπλευρο χαρακτήρα της

Η συζήτηση ξεκίνησε παρουσιάζοντας ένα θεωρητικό σχήμα υποστηρικτικό

της υποχρέωσης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος να ενεργεί κατά τρόπο

ευεργετικό για την υγεία του πληθυσμού Θεωρούμε ότι ένα ανάλογο

θεωρητικό βήμα είναι απαραίτητο για κάθε σχετική ανάλυση καθότι δεν αρκεί

να γνωρίζουμε εάν και με ποιους μηχανισμούς το πολιτικο-διοικητικό σύστημα

επηρεάζει την υγεία αλλά και ποια θα πρέπει να είναι η κατεύθυνση της

σχετικής επιρροής Καταλήξαμε λοιπόν στην αμφισβήτηση της ωφελιμιστικής

και εισοδηματικής προσέγγισης της ευημερίας και στο να προκρίνουμε τη

θεωρία laquoπερι δυνατοτήτωνraquo του Sen και της Nussbaum η οποία κατά τη

γνώμη μας παρέχει ικανοποιητικά επιχειρήματα για τη θεμελίωση του

σχετικού ηθικού καθήκοντος της πολιτείας Η δυνατότητα να είσαι υγιής

αποτελεί μια λειτουργικότητα που διευρύνει την ελευθερία επιλογής μεταξύ

εναλλακτικών τρόπων ζωής και επομένως διευρύνει την ίδια την ελευθερία

του ανθρώπου Αν μη τι άλλο η ελευθερία να βιώνουμε το είδος της ζωής

που επιθυμούμε θα πρέπει να αποτελεί τη βάση κάθε ορισμού της

δημοκρατίας

Η οπτική υπό την οποία εξετάσαμε το ζήτημα των μηχανισμών που συνδέουν

το πολιτικό σύστημα με την υγεία ξεκινούσε από τα διδάγματα της ανάλυσης

της δημόσιας πολιτικής για να καταλήξουμε να αναγάγουμε το ζήτημα της

προώθησης και της ικανοποίησης των αιτημάτων του πληθυσμού ως ένα

βασικό τρόπο μέσα από τον οποίο το πολιτικό σύστημα επηρεάζει την υγεία

Είναι αναμενόμενο σύμφωνα με την ανάλυση που προηγήθηκε τα πολιτικά

συστήματα που βασίζονται σε δημοκρατικούς θεσμούς να προσφέρουν

μεγαλύτερες και πιο ισότιμες ευκαιρίες διεκδικήσεων πολιτικών βελτιωτικών

της μέσης υγείας Σε ένα δημοκρατικό πλαίσιο ισότιμης ψήφου

εκπροσώπησης και πολιτικού πλουραλισμού αιτήματα προερχόμενα από τα

φτωχότερα και τα μεσαία στρώματα του πληθυσμού να έχουν περισσότερες

πιθανότητες να ικανοποιηθούν στο μέτρο που ο ανταγωνισμός των ψήφων

ωθεί τις πολιτικές ελίτ να είναι πιο ευαισθητοποιημένες ενώ η ίδια η ισότιμη

πρόσβαση σε θέσεις κλειδιά του συστήματος επιτρέπει και την εκ των έσω

ανάδειξη διακυβευμάτων και ζητημάτων υγείας Σε αυτό το σημείο θα

μπορούσαμε να επισημάνουμε ότι φαίνεται να συμπίπτει η διαδικαστική με

την ουσιαστική προσέγγιση της δημοκρατίας και τα κριτήρια της δημοκρατίας

κατά τον Dahl (Dahl 1989) Οι γνήσιες εκλογές ως μια διαδικαστική

προϋπόθεση της δημοκρατίας έχουν ως αποτέλεσμα λόγω του

ανταγωνισμού των ψήφων τη βελτίωση των συνθηκών ζωής μέσα από τον

έμμεσο έλεγχο της επίσημης ατζέντας από τους πολίτες12

Από την άλλη πλευρά αναδείξαμε και τη σημασία που έχει η

αποτελεσματικότητα του πολιτικο-διοικητικού μηχανισμού και τη διαμόρφωση

και εφαρμογή των πολιτικών Είναι λογικό να υποθέσουμε πως οι πολιτικές

12 Για τους διαφορετικούς ορισμούς της δημοκρατίας βλ Tilly (2007)

επιλογές και προθέσεις δεν επαρκούν για την επίτευξη των επιδιωκόμενων

αποτελεσμάτων Το σύνολο των πόρων που διαθέτει ο κρατικός μηχανισμός

καθορίζουν και την ικανότητα του να επιτυγχάνει στόχους και στην

προκειμένη περίπτωση την εφαρμογή πολιτικών βελτίωσης της μέσης υγείας

Αναμφισβήτητα τα θέματα της υγείας αποτελούν μια πολιτική διαδικασία που

άπτεται της πολιτικής θέλησης (political will) και των πολιτικών

προτεραιοτήτων αλλά και της διοικητικής ικανότητας του πολιτικού

συστήματος να επιτυγχάνει συγκεκριμένους στόχους

Από την εμπειρική εξέταση προέκυψε η σημαντική επίδραση των

χαρακτηριστικών του πολιτικού συστήματος στην υγεία ακόμη και μετά τον

έλεγχο της βαρύτητας τους απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος Από τους

τέσσερις μηχανισμούς που σκιαγραφήθηκαν αυτοί που επιβεβαιώθηκαν από

το εμπειρικό μοντέλο αφορούν τη δημοκρατικότητα των θεσμών και την

αποτελεσματικότητα του συστήματος Υπάρχουν μελέτες (Shandraa κά

2004) που συνδέουν τη δημοκρατία με την οικονομική ανάπτυξη και την

μείωση των εισοδηματικών ανισοτήτων γεγονός που σύμφωνα με τις

υποθέσεις του απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος επίσης οδηγεί στη

βελτίωση της μέσης υγείας Ωστόσο προκύπτει ότι και μετά τον έλεγχο της

βαρύτητας του εισοδήματος και της ανισότητας οι πολιτικοί θεσμοί

εξακολουθούν να διατηρούν γνήσια τη σημαντικότητά τους αφενός στο

πλαίσιο της δημοκρατικότητας του συστήματος και αφετέρου της

αποτελεσματικότητας των θεσμών καθιστώντας τις υποθέσεις μας πιο

αξιόπιστες

Το τελευταίο εύρημα είναι πολύ σημαντικό εάν συλλογιστούμε ταυτόχρονα το

θεωρητικό σχήμα για την υποχρέωση της πολιτείας να διασφαλίζει τη

δυνατότητα των πολιτών να είναι υγιείς Αρχικά θεωρούμε ότι το εισόδημα

δεν είναι αυτοσκοπός και ως εκ τούτου η ανακατανομή των πόρων κατά την

προσέγγιση του Rawls (1999) δεν είναι επαρκής για να εξασφαλίσει

κοινωνική δικαιοσύνη και ευημερία Το πλαίσιο αναφοράς του εισοδήματος

αντικαθίσταται από το είδος της ζωής που βιώνουμε και το αν αυτό είναι η

επιλογή μας μέσα από τη δέσμη εναλλακτικών λειτουργικοτήτων που θα

πρέπει να μας εξασφαλίζει το ευρύτερο περιβάλλον μας

συμπεριλαμβανομένου και κυρίως του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Η

διαπίστωση εμπειρικά της γνήσιας και πέρα από το εισόδημα και τις

οικονομικές ανισότητες επίδρασης του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος στην υγεία είναι μια διπλή επιβεβαίωση του υπόβαθρου της

ηθικής υποχρέωσης της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών Από

τη μια πλευρά διαπιστώνουμε ότι όντως το εισόδημα από μόνο του δε μπορεί

να μας εξασφαλίσει τη ζωή που επιθυμούμε Η υγεία είναι μια λειτουργικότητα

η οποία εξαρτάται από διάφορους παράγοντες ένας μόνο εκ των οποίων

είναι το εισόδημα Η καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη και η

ποιότητα αυτής που διασφαλίζονται από συγκεκριμένες δημόσιες πολιτικές

μπορούν να συμπληρώσουν ή και να υποκαταστήσουν την επίδραση του

εισοδήματος και επομένως αναδεικνύεται η σημαντικότητα της αυτοτελής

επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Από την άλλη πλευρά το

επίπεδο δημοκρατικότητας που συγκεκριμένα σχετίστηκε με καλύτερη μέση

υγεία δε μπορεί παρά να συνδέεται - αν και όχι απαραίτητα με τον ίδιο τρόπο

βάσει των διαφορετικών ορισμών της δημοκρατίας - με τη συνύπαρξη και

άλλων ελευθεριών (δυνατοτήτων) πέρα από εκείνη που αφορά την υγεία

Από αυτή τη συμβίωση μεταξύ διαφόρων δυνατοτήτων δε θα ήταν παράλογη

η υπόθεση της διάδρασής τους ακόμη και ο εργαλειακός χαρακτήρας

ορισμένων ελευθεριών όπως είχε αναλυθεί στη σχετική ενότητα Οι πολιτικές

ελευθερίες μπορεί να εξασφαλίζουν την προώθηση των αιτημάτων που

αφορούν τις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά από την άλλη πλευρά

ένα κακό επίπεδο υγείας δεν επιτρέπει την απόλαυση των υπολοίπων

ελευθεριών και εμποδίζει τους πολίτες να διάγουν τη ζωή που επιθυμούν

ουσιαστικά περιορίζοντας την ευημερία τους

Ένας σημαντικός περιορισμός της στατιστικής ανάλυσης που προηγήθηκε

είναι ο διαστρωματικός χαρακτήρας της Υπάρχει μια αθροιστική επίπτωση

των παραγόντων που βρίσκονται σε μακρο-επίπεδο η οποία θα πρέπει να

εξεταστεί στο ιστορικό και δυναμικό πλαίσιο εξέλιξης των κοινωνιών

Υπάρχουν μελέτες (Besley και Kudamatsu 2006 Persson και Tabellini 2006)

που έχουν ασχοληθεί με το λεγόμενο laquoδημοκρατικό κεφάλαιοraquo δηλαδή τα

οφέλη που μπορεί να έχει η μακροχρόνια δημοκρατική παράδοση στην

οικονομική ανάπτυξη Επιπλέον εφαρμόσαμε μια οικολογική ανάλυση και οι

δείκτες που χρησιμοποιήσαμε ενδεχομένως να μην μετράνε με ακρίβεια τους

μηχανισμούς που εξετάσαμε Η δυναμική διαστρωματική ανάλυση (panel data

analysis) θα μπορούσε να δώσει πιο σαφή αποτελέσματα ιδίως αν

συνδυαστεί και ελεγχθεί ως προς τη βαρύτητα άλλων παραγόντων όπως

είναι το κοινωνικό κεφάλαιο οι δημόσιες δαπάνες υγείας ο βαθμός

πολυδιάσπασης της κοινωνίας και η κοινωνικο-οικονομική θέση του ατόμου

Συμπερασματικά τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος

επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού με άμεσο και έμμεσο τρόπο Η

ιδιοσυγκρασία του πολιτικού συστήματος αφενός διαμορφώνει τις τελικές

επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των σχετικών αναγκών μια

διεργασία που καθορίζεται βάσει του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων καθώς και η πολιτική σταθερότητα που συνδέεται με τη

δημοκρατία και ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα τη

βελτίωση της μέσης υγείας Τελικά θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η

δημοκρατία ως ένα καθεστώς που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες για

τους πολίτες φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

εξασφαλίζοντας ένα ευρύ περιθώριο δυνατοτήτων ζωής για τους πολίτες

μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

Βιβλιογραφία

Acemoglu D amp Robinson J A (2005) Economic origins of dictatorship and

democracy Cambridge Cambridge University Press

Alesina A amp Glaeser E L (2004) Fighting poverty in the US and Europe A world

of difference Oxford University Press Oxford

Altmana D amp Castiglioni R (2009) Democratic Quality and Human Development

in Latin America 1972ndash2001 Canadian Journal of Political Science 42(2)

297-319

Baumgartner F R (2006) Comparative Studies of Policy agendas Journal of

European Public Policy 13(7) 959-974

Besley T amp Kudamatsu M (2006) Health and democracy American Economic

Review 96(2) 313-318 doi 101257000282806777212053

Cereseto S amp Waitzkin H (1986) Economic development political-economic

system and the physical quality of life American Journal of Public Health

76(6) 661-666

Cobb R Ross J-K amp Ross M H (1976) Agenda Building as a comparative

political process The American Political Science Review 70(1) 126-138

Corujo S A amp Simotildees M C N (2012) Democracy and Growth Evidence for

Portugal (1960-2001) Transition Studies Review 18(3) 512-528

Dahl R A (1989) Democracy and its Critics Yale University Press

Doucouliagos H amp Ulubaşoğlu M A (2008) Democracy and economic growth a

meta‐analysis American Journal of Political Science 52(1) 61-83

Dreze J amp Sen A (1991) Hunger and public action OUP Catalogue

Easterly W amp Levine R (1997) Africas growth tragedy policies and ethnic

divisions The Quarterly Journal of Economics 112(4) 1203-1250

Easton D (1965) A framework for political analysis Englewood Cliffs NJ Prentice

Hall

FENG Y (1997) Democracy Political Stability and Economic Growth British

Journal of Political Science 27(03) 391-418 doi

doi101017S0007123497000197

Fidrmuc J (2003) Economic reform democracy and growth during post-communist

transition European Journal of Political Economy 19(3) 583-604

Franco Aacute Aacutelvarez-Dardet C amp Ruiz M T (2004) Effect of democracy on health

ecological study British Medical Journal 329 1421-1423

Gardiner C (1994) Democracy and Health Implications for Ministry of Health

Policies Series on Democracy and Health

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

Η συζήτηση ξεκίνησε παρουσιάζοντας ένα θεωρητικό σχήμα υποστηρικτικό

της υποχρέωσης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος να ενεργεί κατά τρόπο

ευεργετικό για την υγεία του πληθυσμού Θεωρούμε ότι ένα ανάλογο

θεωρητικό βήμα είναι απαραίτητο για κάθε σχετική ανάλυση καθότι δεν αρκεί

να γνωρίζουμε εάν και με ποιους μηχανισμούς το πολιτικο-διοικητικό σύστημα

επηρεάζει την υγεία αλλά και ποια θα πρέπει να είναι η κατεύθυνση της

σχετικής επιρροής Καταλήξαμε λοιπόν στην αμφισβήτηση της ωφελιμιστικής

και εισοδηματικής προσέγγισης της ευημερίας και στο να προκρίνουμε τη

θεωρία laquoπερι δυνατοτήτωνraquo του Sen και της Nussbaum η οποία κατά τη

γνώμη μας παρέχει ικανοποιητικά επιχειρήματα για τη θεμελίωση του

σχετικού ηθικού καθήκοντος της πολιτείας Η δυνατότητα να είσαι υγιής

αποτελεί μια λειτουργικότητα που διευρύνει την ελευθερία επιλογής μεταξύ

εναλλακτικών τρόπων ζωής και επομένως διευρύνει την ίδια την ελευθερία

του ανθρώπου Αν μη τι άλλο η ελευθερία να βιώνουμε το είδος της ζωής

που επιθυμούμε θα πρέπει να αποτελεί τη βάση κάθε ορισμού της

δημοκρατίας

Η οπτική υπό την οποία εξετάσαμε το ζήτημα των μηχανισμών που συνδέουν

το πολιτικό σύστημα με την υγεία ξεκινούσε από τα διδάγματα της ανάλυσης

της δημόσιας πολιτικής για να καταλήξουμε να αναγάγουμε το ζήτημα της

προώθησης και της ικανοποίησης των αιτημάτων του πληθυσμού ως ένα

βασικό τρόπο μέσα από τον οποίο το πολιτικό σύστημα επηρεάζει την υγεία

Είναι αναμενόμενο σύμφωνα με την ανάλυση που προηγήθηκε τα πολιτικά

συστήματα που βασίζονται σε δημοκρατικούς θεσμούς να προσφέρουν

μεγαλύτερες και πιο ισότιμες ευκαιρίες διεκδικήσεων πολιτικών βελτιωτικών

της μέσης υγείας Σε ένα δημοκρατικό πλαίσιο ισότιμης ψήφου

εκπροσώπησης και πολιτικού πλουραλισμού αιτήματα προερχόμενα από τα

φτωχότερα και τα μεσαία στρώματα του πληθυσμού να έχουν περισσότερες

πιθανότητες να ικανοποιηθούν στο μέτρο που ο ανταγωνισμός των ψήφων

ωθεί τις πολιτικές ελίτ να είναι πιο ευαισθητοποιημένες ενώ η ίδια η ισότιμη

πρόσβαση σε θέσεις κλειδιά του συστήματος επιτρέπει και την εκ των έσω

ανάδειξη διακυβευμάτων και ζητημάτων υγείας Σε αυτό το σημείο θα

μπορούσαμε να επισημάνουμε ότι φαίνεται να συμπίπτει η διαδικαστική με

την ουσιαστική προσέγγιση της δημοκρατίας και τα κριτήρια της δημοκρατίας

κατά τον Dahl (Dahl 1989) Οι γνήσιες εκλογές ως μια διαδικαστική

προϋπόθεση της δημοκρατίας έχουν ως αποτέλεσμα λόγω του

ανταγωνισμού των ψήφων τη βελτίωση των συνθηκών ζωής μέσα από τον

έμμεσο έλεγχο της επίσημης ατζέντας από τους πολίτες12

Από την άλλη πλευρά αναδείξαμε και τη σημασία που έχει η

αποτελεσματικότητα του πολιτικο-διοικητικού μηχανισμού και τη διαμόρφωση

και εφαρμογή των πολιτικών Είναι λογικό να υποθέσουμε πως οι πολιτικές

12 Για τους διαφορετικούς ορισμούς της δημοκρατίας βλ Tilly (2007)

επιλογές και προθέσεις δεν επαρκούν για την επίτευξη των επιδιωκόμενων

αποτελεσμάτων Το σύνολο των πόρων που διαθέτει ο κρατικός μηχανισμός

καθορίζουν και την ικανότητα του να επιτυγχάνει στόχους και στην

προκειμένη περίπτωση την εφαρμογή πολιτικών βελτίωσης της μέσης υγείας

Αναμφισβήτητα τα θέματα της υγείας αποτελούν μια πολιτική διαδικασία που

άπτεται της πολιτικής θέλησης (political will) και των πολιτικών

προτεραιοτήτων αλλά και της διοικητικής ικανότητας του πολιτικού

συστήματος να επιτυγχάνει συγκεκριμένους στόχους

Από την εμπειρική εξέταση προέκυψε η σημαντική επίδραση των

χαρακτηριστικών του πολιτικού συστήματος στην υγεία ακόμη και μετά τον

έλεγχο της βαρύτητας τους απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος Από τους

τέσσερις μηχανισμούς που σκιαγραφήθηκαν αυτοί που επιβεβαιώθηκαν από

το εμπειρικό μοντέλο αφορούν τη δημοκρατικότητα των θεσμών και την

αποτελεσματικότητα του συστήματος Υπάρχουν μελέτες (Shandraa κά

2004) που συνδέουν τη δημοκρατία με την οικονομική ανάπτυξη και την

μείωση των εισοδηματικών ανισοτήτων γεγονός που σύμφωνα με τις

υποθέσεις του απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος επίσης οδηγεί στη

βελτίωση της μέσης υγείας Ωστόσο προκύπτει ότι και μετά τον έλεγχο της

βαρύτητας του εισοδήματος και της ανισότητας οι πολιτικοί θεσμοί

εξακολουθούν να διατηρούν γνήσια τη σημαντικότητά τους αφενός στο

πλαίσιο της δημοκρατικότητας του συστήματος και αφετέρου της

αποτελεσματικότητας των θεσμών καθιστώντας τις υποθέσεις μας πιο

αξιόπιστες

Το τελευταίο εύρημα είναι πολύ σημαντικό εάν συλλογιστούμε ταυτόχρονα το

θεωρητικό σχήμα για την υποχρέωση της πολιτείας να διασφαλίζει τη

δυνατότητα των πολιτών να είναι υγιείς Αρχικά θεωρούμε ότι το εισόδημα

δεν είναι αυτοσκοπός και ως εκ τούτου η ανακατανομή των πόρων κατά την

προσέγγιση του Rawls (1999) δεν είναι επαρκής για να εξασφαλίσει

κοινωνική δικαιοσύνη και ευημερία Το πλαίσιο αναφοράς του εισοδήματος

αντικαθίσταται από το είδος της ζωής που βιώνουμε και το αν αυτό είναι η

επιλογή μας μέσα από τη δέσμη εναλλακτικών λειτουργικοτήτων που θα

πρέπει να μας εξασφαλίζει το ευρύτερο περιβάλλον μας

συμπεριλαμβανομένου και κυρίως του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Η

διαπίστωση εμπειρικά της γνήσιας και πέρα από το εισόδημα και τις

οικονομικές ανισότητες επίδρασης του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος στην υγεία είναι μια διπλή επιβεβαίωση του υπόβαθρου της

ηθικής υποχρέωσης της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών Από

τη μια πλευρά διαπιστώνουμε ότι όντως το εισόδημα από μόνο του δε μπορεί

να μας εξασφαλίσει τη ζωή που επιθυμούμε Η υγεία είναι μια λειτουργικότητα

η οποία εξαρτάται από διάφορους παράγοντες ένας μόνο εκ των οποίων

είναι το εισόδημα Η καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη και η

ποιότητα αυτής που διασφαλίζονται από συγκεκριμένες δημόσιες πολιτικές

μπορούν να συμπληρώσουν ή και να υποκαταστήσουν την επίδραση του

εισοδήματος και επομένως αναδεικνύεται η σημαντικότητα της αυτοτελής

επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Από την άλλη πλευρά το

επίπεδο δημοκρατικότητας που συγκεκριμένα σχετίστηκε με καλύτερη μέση

υγεία δε μπορεί παρά να συνδέεται - αν και όχι απαραίτητα με τον ίδιο τρόπο

βάσει των διαφορετικών ορισμών της δημοκρατίας - με τη συνύπαρξη και

άλλων ελευθεριών (δυνατοτήτων) πέρα από εκείνη που αφορά την υγεία

Από αυτή τη συμβίωση μεταξύ διαφόρων δυνατοτήτων δε θα ήταν παράλογη

η υπόθεση της διάδρασής τους ακόμη και ο εργαλειακός χαρακτήρας

ορισμένων ελευθεριών όπως είχε αναλυθεί στη σχετική ενότητα Οι πολιτικές

ελευθερίες μπορεί να εξασφαλίζουν την προώθηση των αιτημάτων που

αφορούν τις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά από την άλλη πλευρά

ένα κακό επίπεδο υγείας δεν επιτρέπει την απόλαυση των υπολοίπων

ελευθεριών και εμποδίζει τους πολίτες να διάγουν τη ζωή που επιθυμούν

ουσιαστικά περιορίζοντας την ευημερία τους

Ένας σημαντικός περιορισμός της στατιστικής ανάλυσης που προηγήθηκε

είναι ο διαστρωματικός χαρακτήρας της Υπάρχει μια αθροιστική επίπτωση

των παραγόντων που βρίσκονται σε μακρο-επίπεδο η οποία θα πρέπει να

εξεταστεί στο ιστορικό και δυναμικό πλαίσιο εξέλιξης των κοινωνιών

Υπάρχουν μελέτες (Besley και Kudamatsu 2006 Persson και Tabellini 2006)

που έχουν ασχοληθεί με το λεγόμενο laquoδημοκρατικό κεφάλαιοraquo δηλαδή τα

οφέλη που μπορεί να έχει η μακροχρόνια δημοκρατική παράδοση στην

οικονομική ανάπτυξη Επιπλέον εφαρμόσαμε μια οικολογική ανάλυση και οι

δείκτες που χρησιμοποιήσαμε ενδεχομένως να μην μετράνε με ακρίβεια τους

μηχανισμούς που εξετάσαμε Η δυναμική διαστρωματική ανάλυση (panel data

analysis) θα μπορούσε να δώσει πιο σαφή αποτελέσματα ιδίως αν

συνδυαστεί και ελεγχθεί ως προς τη βαρύτητα άλλων παραγόντων όπως

είναι το κοινωνικό κεφάλαιο οι δημόσιες δαπάνες υγείας ο βαθμός

πολυδιάσπασης της κοινωνίας και η κοινωνικο-οικονομική θέση του ατόμου

Συμπερασματικά τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος

επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού με άμεσο και έμμεσο τρόπο Η

ιδιοσυγκρασία του πολιτικού συστήματος αφενός διαμορφώνει τις τελικές

επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των σχετικών αναγκών μια

διεργασία που καθορίζεται βάσει του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων καθώς και η πολιτική σταθερότητα που συνδέεται με τη

δημοκρατία και ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα τη

βελτίωση της μέσης υγείας Τελικά θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η

δημοκρατία ως ένα καθεστώς που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες για

τους πολίτες φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

εξασφαλίζοντας ένα ευρύ περιθώριο δυνατοτήτων ζωής για τους πολίτες

μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

Βιβλιογραφία

Acemoglu D amp Robinson J A (2005) Economic origins of dictatorship and

democracy Cambridge Cambridge University Press

Alesina A amp Glaeser E L (2004) Fighting poverty in the US and Europe A world

of difference Oxford University Press Oxford

Altmana D amp Castiglioni R (2009) Democratic Quality and Human Development

in Latin America 1972ndash2001 Canadian Journal of Political Science 42(2)

297-319

Baumgartner F R (2006) Comparative Studies of Policy agendas Journal of

European Public Policy 13(7) 959-974

Besley T amp Kudamatsu M (2006) Health and democracy American Economic

Review 96(2) 313-318 doi 101257000282806777212053

Cereseto S amp Waitzkin H (1986) Economic development political-economic

system and the physical quality of life American Journal of Public Health

76(6) 661-666

Cobb R Ross J-K amp Ross M H (1976) Agenda Building as a comparative

political process The American Political Science Review 70(1) 126-138

Corujo S A amp Simotildees M C N (2012) Democracy and Growth Evidence for

Portugal (1960-2001) Transition Studies Review 18(3) 512-528

Dahl R A (1989) Democracy and its Critics Yale University Press

Doucouliagos H amp Ulubaşoğlu M A (2008) Democracy and economic growth a

meta‐analysis American Journal of Political Science 52(1) 61-83

Dreze J amp Sen A (1991) Hunger and public action OUP Catalogue

Easterly W amp Levine R (1997) Africas growth tragedy policies and ethnic

divisions The Quarterly Journal of Economics 112(4) 1203-1250

Easton D (1965) A framework for political analysis Englewood Cliffs NJ Prentice

Hall

FENG Y (1997) Democracy Political Stability and Economic Growth British

Journal of Political Science 27(03) 391-418 doi

doi101017S0007123497000197

Fidrmuc J (2003) Economic reform democracy and growth during post-communist

transition European Journal of Political Economy 19(3) 583-604

Franco Aacute Aacutelvarez-Dardet C amp Ruiz M T (2004) Effect of democracy on health

ecological study British Medical Journal 329 1421-1423

Gardiner C (1994) Democracy and Health Implications for Ministry of Health

Policies Series on Democracy and Health

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

επιλογές και προθέσεις δεν επαρκούν για την επίτευξη των επιδιωκόμενων

αποτελεσμάτων Το σύνολο των πόρων που διαθέτει ο κρατικός μηχανισμός

καθορίζουν και την ικανότητα του να επιτυγχάνει στόχους και στην

προκειμένη περίπτωση την εφαρμογή πολιτικών βελτίωσης της μέσης υγείας

Αναμφισβήτητα τα θέματα της υγείας αποτελούν μια πολιτική διαδικασία που

άπτεται της πολιτικής θέλησης (political will) και των πολιτικών

προτεραιοτήτων αλλά και της διοικητικής ικανότητας του πολιτικού

συστήματος να επιτυγχάνει συγκεκριμένους στόχους

Από την εμπειρική εξέταση προέκυψε η σημαντική επίδραση των

χαρακτηριστικών του πολιτικού συστήματος στην υγεία ακόμη και μετά τον

έλεγχο της βαρύτητας τους απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος Από τους

τέσσερις μηχανισμούς που σκιαγραφήθηκαν αυτοί που επιβεβαιώθηκαν από

το εμπειρικό μοντέλο αφορούν τη δημοκρατικότητα των θεσμών και την

αποτελεσματικότητα του συστήματος Υπάρχουν μελέτες (Shandraa κά

2004) που συνδέουν τη δημοκρατία με την οικονομική ανάπτυξη και την

μείωση των εισοδηματικών ανισοτήτων γεγονός που σύμφωνα με τις

υποθέσεις του απόλυτου και του σχετικού εισοδήματος επίσης οδηγεί στη

βελτίωση της μέσης υγείας Ωστόσο προκύπτει ότι και μετά τον έλεγχο της

βαρύτητας του εισοδήματος και της ανισότητας οι πολιτικοί θεσμοί

εξακολουθούν να διατηρούν γνήσια τη σημαντικότητά τους αφενός στο

πλαίσιο της δημοκρατικότητας του συστήματος και αφετέρου της

αποτελεσματικότητας των θεσμών καθιστώντας τις υποθέσεις μας πιο

αξιόπιστες

Το τελευταίο εύρημα είναι πολύ σημαντικό εάν συλλογιστούμε ταυτόχρονα το

θεωρητικό σχήμα για την υποχρέωση της πολιτείας να διασφαλίζει τη

δυνατότητα των πολιτών να είναι υγιείς Αρχικά θεωρούμε ότι το εισόδημα

δεν είναι αυτοσκοπός και ως εκ τούτου η ανακατανομή των πόρων κατά την

προσέγγιση του Rawls (1999) δεν είναι επαρκής για να εξασφαλίσει

κοινωνική δικαιοσύνη και ευημερία Το πλαίσιο αναφοράς του εισοδήματος

αντικαθίσταται από το είδος της ζωής που βιώνουμε και το αν αυτό είναι η

επιλογή μας μέσα από τη δέσμη εναλλακτικών λειτουργικοτήτων που θα

πρέπει να μας εξασφαλίζει το ευρύτερο περιβάλλον μας

συμπεριλαμβανομένου και κυρίως του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Η

διαπίστωση εμπειρικά της γνήσιας και πέρα από το εισόδημα και τις

οικονομικές ανισότητες επίδρασης του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος στην υγεία είναι μια διπλή επιβεβαίωση του υπόβαθρου της

ηθικής υποχρέωσης της πολιτείας να μεριμνεί για την υγεία των πολιτών Από

τη μια πλευρά διαπιστώνουμε ότι όντως το εισόδημα από μόνο του δε μπορεί

να μας εξασφαλίσει τη ζωή που επιθυμούμε Η υγεία είναι μια λειτουργικότητα

η οποία εξαρτάται από διάφορους παράγοντες ένας μόνο εκ των οποίων

είναι το εισόδημα Η καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη και η

ποιότητα αυτής που διασφαλίζονται από συγκεκριμένες δημόσιες πολιτικές

μπορούν να συμπληρώσουν ή και να υποκαταστήσουν την επίδραση του

εισοδήματος και επομένως αναδεικνύεται η σημαντικότητα της αυτοτελής

επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Από την άλλη πλευρά το

επίπεδο δημοκρατικότητας που συγκεκριμένα σχετίστηκε με καλύτερη μέση

υγεία δε μπορεί παρά να συνδέεται - αν και όχι απαραίτητα με τον ίδιο τρόπο

βάσει των διαφορετικών ορισμών της δημοκρατίας - με τη συνύπαρξη και

άλλων ελευθεριών (δυνατοτήτων) πέρα από εκείνη που αφορά την υγεία

Από αυτή τη συμβίωση μεταξύ διαφόρων δυνατοτήτων δε θα ήταν παράλογη

η υπόθεση της διάδρασής τους ακόμη και ο εργαλειακός χαρακτήρας

ορισμένων ελευθεριών όπως είχε αναλυθεί στη σχετική ενότητα Οι πολιτικές

ελευθερίες μπορεί να εξασφαλίζουν την προώθηση των αιτημάτων που

αφορούν τις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά από την άλλη πλευρά

ένα κακό επίπεδο υγείας δεν επιτρέπει την απόλαυση των υπολοίπων

ελευθεριών και εμποδίζει τους πολίτες να διάγουν τη ζωή που επιθυμούν

ουσιαστικά περιορίζοντας την ευημερία τους

Ένας σημαντικός περιορισμός της στατιστικής ανάλυσης που προηγήθηκε

είναι ο διαστρωματικός χαρακτήρας της Υπάρχει μια αθροιστική επίπτωση

των παραγόντων που βρίσκονται σε μακρο-επίπεδο η οποία θα πρέπει να

εξεταστεί στο ιστορικό και δυναμικό πλαίσιο εξέλιξης των κοινωνιών

Υπάρχουν μελέτες (Besley και Kudamatsu 2006 Persson και Tabellini 2006)

που έχουν ασχοληθεί με το λεγόμενο laquoδημοκρατικό κεφάλαιοraquo δηλαδή τα

οφέλη που μπορεί να έχει η μακροχρόνια δημοκρατική παράδοση στην

οικονομική ανάπτυξη Επιπλέον εφαρμόσαμε μια οικολογική ανάλυση και οι

δείκτες που χρησιμοποιήσαμε ενδεχομένως να μην μετράνε με ακρίβεια τους

μηχανισμούς που εξετάσαμε Η δυναμική διαστρωματική ανάλυση (panel data

analysis) θα μπορούσε να δώσει πιο σαφή αποτελέσματα ιδίως αν

συνδυαστεί και ελεγχθεί ως προς τη βαρύτητα άλλων παραγόντων όπως

είναι το κοινωνικό κεφάλαιο οι δημόσιες δαπάνες υγείας ο βαθμός

πολυδιάσπασης της κοινωνίας και η κοινωνικο-οικονομική θέση του ατόμου

Συμπερασματικά τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος

επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού με άμεσο και έμμεσο τρόπο Η

ιδιοσυγκρασία του πολιτικού συστήματος αφενός διαμορφώνει τις τελικές

επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των σχετικών αναγκών μια

διεργασία που καθορίζεται βάσει του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων καθώς και η πολιτική σταθερότητα που συνδέεται με τη

δημοκρατία και ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα τη

βελτίωση της μέσης υγείας Τελικά θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η

δημοκρατία ως ένα καθεστώς που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες για

τους πολίτες φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

εξασφαλίζοντας ένα ευρύ περιθώριο δυνατοτήτων ζωής για τους πολίτες

μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

Βιβλιογραφία

Acemoglu D amp Robinson J A (2005) Economic origins of dictatorship and

democracy Cambridge Cambridge University Press

Alesina A amp Glaeser E L (2004) Fighting poverty in the US and Europe A world

of difference Oxford University Press Oxford

Altmana D amp Castiglioni R (2009) Democratic Quality and Human Development

in Latin America 1972ndash2001 Canadian Journal of Political Science 42(2)

297-319

Baumgartner F R (2006) Comparative Studies of Policy agendas Journal of

European Public Policy 13(7) 959-974

Besley T amp Kudamatsu M (2006) Health and democracy American Economic

Review 96(2) 313-318 doi 101257000282806777212053

Cereseto S amp Waitzkin H (1986) Economic development political-economic

system and the physical quality of life American Journal of Public Health

76(6) 661-666

Cobb R Ross J-K amp Ross M H (1976) Agenda Building as a comparative

political process The American Political Science Review 70(1) 126-138

Corujo S A amp Simotildees M C N (2012) Democracy and Growth Evidence for

Portugal (1960-2001) Transition Studies Review 18(3) 512-528

Dahl R A (1989) Democracy and its Critics Yale University Press

Doucouliagos H amp Ulubaşoğlu M A (2008) Democracy and economic growth a

meta‐analysis American Journal of Political Science 52(1) 61-83

Dreze J amp Sen A (1991) Hunger and public action OUP Catalogue

Easterly W amp Levine R (1997) Africas growth tragedy policies and ethnic

divisions The Quarterly Journal of Economics 112(4) 1203-1250

Easton D (1965) A framework for political analysis Englewood Cliffs NJ Prentice

Hall

FENG Y (1997) Democracy Political Stability and Economic Growth British

Journal of Political Science 27(03) 391-418 doi

doi101017S0007123497000197

Fidrmuc J (2003) Economic reform democracy and growth during post-communist

transition European Journal of Political Economy 19(3) 583-604

Franco Aacute Aacutelvarez-Dardet C amp Ruiz M T (2004) Effect of democracy on health

ecological study British Medical Journal 329 1421-1423

Gardiner C (1994) Democracy and Health Implications for Ministry of Health

Policies Series on Democracy and Health

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

μπορούν να συμπληρώσουν ή και να υποκαταστήσουν την επίδραση του

εισοδήματος και επομένως αναδεικνύεται η σημαντικότητα της αυτοτελής

επίδρασης του πολιτικο-διοικητικού συστήματος Από την άλλη πλευρά το

επίπεδο δημοκρατικότητας που συγκεκριμένα σχετίστηκε με καλύτερη μέση

υγεία δε μπορεί παρά να συνδέεται - αν και όχι απαραίτητα με τον ίδιο τρόπο

βάσει των διαφορετικών ορισμών της δημοκρατίας - με τη συνύπαρξη και

άλλων ελευθεριών (δυνατοτήτων) πέρα από εκείνη που αφορά την υγεία

Από αυτή τη συμβίωση μεταξύ διαφόρων δυνατοτήτων δε θα ήταν παράλογη

η υπόθεση της διάδρασής τους ακόμη και ο εργαλειακός χαρακτήρας

ορισμένων ελευθεριών όπως είχε αναλυθεί στη σχετική ενότητα Οι πολιτικές

ελευθερίες μπορεί να εξασφαλίζουν την προώθηση των αιτημάτων που

αφορούν τις υγειονομικές ανάγκες των πολιτών αλλά από την άλλη πλευρά

ένα κακό επίπεδο υγείας δεν επιτρέπει την απόλαυση των υπολοίπων

ελευθεριών και εμποδίζει τους πολίτες να διάγουν τη ζωή που επιθυμούν

ουσιαστικά περιορίζοντας την ευημερία τους

Ένας σημαντικός περιορισμός της στατιστικής ανάλυσης που προηγήθηκε

είναι ο διαστρωματικός χαρακτήρας της Υπάρχει μια αθροιστική επίπτωση

των παραγόντων που βρίσκονται σε μακρο-επίπεδο η οποία θα πρέπει να

εξεταστεί στο ιστορικό και δυναμικό πλαίσιο εξέλιξης των κοινωνιών

Υπάρχουν μελέτες (Besley και Kudamatsu 2006 Persson και Tabellini 2006)

που έχουν ασχοληθεί με το λεγόμενο laquoδημοκρατικό κεφάλαιοraquo δηλαδή τα

οφέλη που μπορεί να έχει η μακροχρόνια δημοκρατική παράδοση στην

οικονομική ανάπτυξη Επιπλέον εφαρμόσαμε μια οικολογική ανάλυση και οι

δείκτες που χρησιμοποιήσαμε ενδεχομένως να μην μετράνε με ακρίβεια τους

μηχανισμούς που εξετάσαμε Η δυναμική διαστρωματική ανάλυση (panel data

analysis) θα μπορούσε να δώσει πιο σαφή αποτελέσματα ιδίως αν

συνδυαστεί και ελεγχθεί ως προς τη βαρύτητα άλλων παραγόντων όπως

είναι το κοινωνικό κεφάλαιο οι δημόσιες δαπάνες υγείας ο βαθμός

πολυδιάσπασης της κοινωνίας και η κοινωνικο-οικονομική θέση του ατόμου

Συμπερασματικά τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του πολιτικού συστήματος

επηρεάζουν την υγεία του πληθυσμού με άμεσο και έμμεσο τρόπο Η

ιδιοσυγκρασία του πολιτικού συστήματος αφενός διαμορφώνει τις τελικές

επιλογές των δημοσίων πολιτικών υγείας και των άλλων κοινωνικο-

οικονομικών πολιτικών που αφορούν την υγεία μέσα από διαδικασίες

προώθησης φιλτραρίσματος και ικανοποίησης των σχετικών αναγκών μια

διεργασία που καθορίζεται βάσει του βαθμού δημοκρατικότητας του

συστήματος Η δημοκρατικότητα αυτή ορίζεται από την έκταση

αντιπροσώπευσης της πλειοψηφίας των πολιτών σε θέσεις ισχύος από το

βαθμό λογοδοσίας του πολιτικού προσωπικού και την ένταση του

ανταγωνισμού ψήφων καθώς και από την αναγνώριση και τον σεβασμό

πολιτικών και άλλων ελευθεριών Αφετέρου είναι σημαντική η ικανότητα των

θεσμών να επιτυγχάνουν αποτελέσματα διότι η πολιτική θέληση για την

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων καθώς και η πολιτική σταθερότητα που συνδέεται με τη

δημοκρατία και ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα τη

βελτίωση της μέσης υγείας Τελικά θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η

δημοκρατία ως ένα καθεστώς που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες για

τους πολίτες φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

εξασφαλίζοντας ένα ευρύ περιθώριο δυνατοτήτων ζωής για τους πολίτες

μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

Βιβλιογραφία

Acemoglu D amp Robinson J A (2005) Economic origins of dictatorship and

democracy Cambridge Cambridge University Press

Alesina A amp Glaeser E L (2004) Fighting poverty in the US and Europe A world

of difference Oxford University Press Oxford

Altmana D amp Castiglioni R (2009) Democratic Quality and Human Development

in Latin America 1972ndash2001 Canadian Journal of Political Science 42(2)

297-319

Baumgartner F R (2006) Comparative Studies of Policy agendas Journal of

European Public Policy 13(7) 959-974

Besley T amp Kudamatsu M (2006) Health and democracy American Economic

Review 96(2) 313-318 doi 101257000282806777212053

Cereseto S amp Waitzkin H (1986) Economic development political-economic

system and the physical quality of life American Journal of Public Health

76(6) 661-666

Cobb R Ross J-K amp Ross M H (1976) Agenda Building as a comparative

political process The American Political Science Review 70(1) 126-138

Corujo S A amp Simotildees M C N (2012) Democracy and Growth Evidence for

Portugal (1960-2001) Transition Studies Review 18(3) 512-528

Dahl R A (1989) Democracy and its Critics Yale University Press

Doucouliagos H amp Ulubaşoğlu M A (2008) Democracy and economic growth a

meta‐analysis American Journal of Political Science 52(1) 61-83

Dreze J amp Sen A (1991) Hunger and public action OUP Catalogue

Easterly W amp Levine R (1997) Africas growth tragedy policies and ethnic

divisions The Quarterly Journal of Economics 112(4) 1203-1250

Easton D (1965) A framework for political analysis Englewood Cliffs NJ Prentice

Hall

FENG Y (1997) Democracy Political Stability and Economic Growth British

Journal of Political Science 27(03) 391-418 doi

doi101017S0007123497000197

Fidrmuc J (2003) Economic reform democracy and growth during post-communist

transition European Journal of Political Economy 19(3) 583-604

Franco Aacute Aacutelvarez-Dardet C amp Ruiz M T (2004) Effect of democracy on health

ecological study British Medical Journal 329 1421-1423

Gardiner C (1994) Democracy and Health Implications for Ministry of Health

Policies Series on Democracy and Health

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

προώθηση πολιτικών ενισχυτικών της δημόσιας υγείας θα παρέμενε κενό

γράμμα χωρίς την παράλληλη επιτυχή εφαρμογή των σχετικών

προγραμμάτων καθώς και η πολιτική σταθερότητα που συνδέεται με τη

δημοκρατία και ευνοεί την οικονομική ανάπτυξη και συνακόλουθα τη

βελτίωση της μέσης υγείας Τελικά θα μπορούσαμε να υποθέσουμε ότι η

δημοκρατία ως ένα καθεστώς που εξασφαλίζει πολλαπλές ελευθερίες για

τους πολίτες φαίνεται να ταιριάζει καλύτερα στη θεωρία laquoπερί δυνατοτήτωνraquo

εξασφαλίζοντας ένα ευρύ περιθώριο δυνατοτήτων ζωής για τους πολίτες

μεταξύ των οποίων και η δυνατότητα να είναι υγιείς

Βιβλιογραφία

Acemoglu D amp Robinson J A (2005) Economic origins of dictatorship and

democracy Cambridge Cambridge University Press

Alesina A amp Glaeser E L (2004) Fighting poverty in the US and Europe A world

of difference Oxford University Press Oxford

Altmana D amp Castiglioni R (2009) Democratic Quality and Human Development

in Latin America 1972ndash2001 Canadian Journal of Political Science 42(2)

297-319

Baumgartner F R (2006) Comparative Studies of Policy agendas Journal of

European Public Policy 13(7) 959-974

Besley T amp Kudamatsu M (2006) Health and democracy American Economic

Review 96(2) 313-318 doi 101257000282806777212053

Cereseto S amp Waitzkin H (1986) Economic development political-economic

system and the physical quality of life American Journal of Public Health

76(6) 661-666

Cobb R Ross J-K amp Ross M H (1976) Agenda Building as a comparative

political process The American Political Science Review 70(1) 126-138

Corujo S A amp Simotildees M C N (2012) Democracy and Growth Evidence for

Portugal (1960-2001) Transition Studies Review 18(3) 512-528

Dahl R A (1989) Democracy and its Critics Yale University Press

Doucouliagos H amp Ulubaşoğlu M A (2008) Democracy and economic growth a

meta‐analysis American Journal of Political Science 52(1) 61-83

Dreze J amp Sen A (1991) Hunger and public action OUP Catalogue

Easterly W amp Levine R (1997) Africas growth tragedy policies and ethnic

divisions The Quarterly Journal of Economics 112(4) 1203-1250

Easton D (1965) A framework for political analysis Englewood Cliffs NJ Prentice

Hall

FENG Y (1997) Democracy Political Stability and Economic Growth British

Journal of Political Science 27(03) 391-418 doi

doi101017S0007123497000197

Fidrmuc J (2003) Economic reform democracy and growth during post-communist

transition European Journal of Political Economy 19(3) 583-604

Franco Aacute Aacutelvarez-Dardet C amp Ruiz M T (2004) Effect of democracy on health

ecological study British Medical Journal 329 1421-1423

Gardiner C (1994) Democracy and Health Implications for Ministry of Health

Policies Series on Democracy and Health

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

Gerring J Bond P Barndt W T amp Moreno C (2005) Democracy and Economic

Growth A Historical Perspective World Politics 57(03) 323-364 doi

doi101353wp20060002

Govindaraj R amp Rannan-Eliya R (1994) Democracy Communism and Health

Status A Cross-national Study Harvard School of Public Health Data for

Decision Making Project Working Papers

Halstead S B Walsh J A amp Warren K S (1985) Good health at low cost New

York Rockefeller Foundation 5 220-225

Knutsen C H (2013) Democracy State Capacity and Economic Growth World

Development 43 1-18

Lazarova E amp Mosca I (2007) Does governance matter for aggregate health

capital Applied Economics Letters 15(3) 199-202

Lenski G E (1966) Power and privilege A theory of social stratification UNC

Press

Lipset S M (1959) Some Social Prerequisites of Democracy Economic

Development and Political Legitimacy American Political Science Review

53(1) 69-105

Luttmer E F (2001) Group loyalty and the taste for redistribution Journal of

political Economy 109(3) 500-528

Mackenbach J P (2013) Political conditions and life expectancy in Europe 1900ndash

2008 Social Science amp Medicine 82(0) 134-146 doi

httpdxdoiorg101016jsocscimed201212022

Mayer S E amp Sarin A (2005) Some mechanisms linking economic inequality and

infant mortality Social science and Medicine 60 439-455

Muller E (1988) Democracy Economic Development and Income Inequality

American Sociological Review 53 50-68

Muntaner C (2013) Democracy authoritarianism political conflict and population

health A global comparative and historical approach Social science and

Medicine 86 107-112

Navarro V Muntaner C Borrell C Benach J Quiroga Aacute Rodriacuteguez-Sanz

M Pasariacuten M I (2006) Politics and health outcomes Lancet 368 1033-

1037

Navia P amp Zweifel Τ D (2003) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Revisited Journal of Democracy 14(3) 90-103 doi 101353jod20030059

Nussbaum M (2003) Capabilities as fundamental entitlements Sen and social

justice Feminist Economics 9(2-3) 33-59

Nussbaum M (2007) Frontiers of justice Disability nationality species

membership

Persson T amp Tabellini G (2006) Democratic capital The nexus of political and

economic change National Bureau of Economic Research Working Paper

12175 doi httpwwwnberorgpapersw12175pdfnew_window=1

Powell-Jackson T Basu S Balabanova D McKee M amp Stuckler D (2011)

Democracy and growth in divided societies A health-inequality trap Social

science and Medicine 73(1) 33-41

Pressman S amp Summerfield G (2000) The economic contributions of Amartya Sen

Review of Political Economy 12(1) 89-113

Preston S H (1975) The Changing Relation between Mortality and the Level of

Economic Development Population Studies 29(2) 239-248

Rawls J (1999) A theory of justice Belknap Press

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163

Robeyns I (2005) The capability approach a theoretical survey Journal of human

development 6(1) 93-117

Rodgers G (1979) Income and Inequality as Determinants of Mortality An

International Cross-Section Analysis Population Studies 33 343-351

Ross M (2006) Does Democracy Reduce Infant Mortality UCLA Department of

Political Science

Ruger J P (2005) Democracy and health QJM Medicine 98 299ndash304 doi

101093qjmedhci042

Safaei J (2009) Democracy and womens health Mens Sana Monographs 7(1) 20-

36

Schumpeter J A (1962) Capitalism socialism and democracy Harper amp Row New

York

Sen A (1982) The right not to be hungry La philosophie

contemporaineContemporary philosophy (pp 343-360) Springer

Sen A (1992) Inequality reexamined Clarendon Press

Sen A (2004) Capabilities lists and public reason continuing the conversation

Feminist economics 10(3) 77-80

Sen A K (1997) The Resources Values and Development Harvard University

Press

Sen A K (1999) Development as freedom Oxford Oxford University Press

Sen A K (2009) The idea of justice Harvard University Press

Shandraa J M Noblesb J Londonc B amp Williamsond J B (2004) Dependency

democracy and infant mortality a quantitative cross-national analysis of less

developed countries Social Science amp Medicine 59 321-333

doi 101016jsocscimed200310022

Shin M E (2002) Income inequality democracy and health A global portrait

Paper presented at the Responding to Globalization Societies Groups and

Individuals Boulder

Tilly C (2007) Democracy Boston Cambridge University Press

Vanhanen T (2011) Measures of Democracy 1810-2010

Wilkinson R G (1996) Unhealthy societies The affictions of inequality London

and New York Routledge

Zatoriski W (2003) Democracy and health tobacco control in Poland Tobacco

Control Policy Strategies Successes and Setbacks 628 97

Zweifel T D amp Navia P (2000) Democracy Dictatorship and Infant Mortality

Journal of Democracy 11(2) 99-114

Μακρυδημήτρης Α amp Πραβίτα Μ-Η (2012) Δημόσια Διοίκηση Αθήνα-

Θεσσαλονίκη Εκδόσεις Σάκκουλα

Παπαδης Δ (2002) Η Πολιτική Φιλοσοφία του Αριστοτέλη Αθήνα Εκδόσεις

Καρδαμίτσα

Υφαντόπουλος Γ (2007) Μέτρηση της ποιότητας ζωής και το ευρωπαϊκό

υγειονομικό μοντέλο Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 24(Συμπλ 1) 6-18

Υφαντόπουλος Γ Σαρρής Μ amp Σούλης Σ (2001) Σχετιζόμενη με την υγεία

ποιότητα ζωής Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 18 158-163