Dashboard Akreditasi

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (SKP)

No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen

1 SPO Cuci tangan dengan air mengalir (PPI) ü

2 SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing) (PPI) ü

3 SPO Intervensi pasien risiko rendah jatuh ü

4 SPO Intervensi pasien risiko tinggi jatuh ü

5 ü6 SPO Pemasangan Gelang Identitas ü

7 SPO Pemasangan Gelang Risiko Pasien Jatuh ü

8 melepaskan gelang identitas ü

9 pemasangan gelang identitas pasien alergi ü

10 ü

11 SPO Pemberian marker area operasi ü12 SPO Pemesanan/Peresepan Obat High Alert ü13 SPO Persiapan Obat High Alert ü

14 SPO Penyaluran Obat High Alert ü

15 SPO Pemberian Obat High Alert ü

16 SPO Pengkajian pasien risiko jatuh ü

17 SPO Penggunaan KCl Injeksi ü

18 SPO Manajemen penggunaan NaCl konsentrat > 0,9% ü

19 SPO Pengenceran injeksi elektrolit pekat (MPO) ü

20 SPO Surgical Safety Checklist ü

21 SPO Identifikasi Pasien ü

22 SPO Komunikasi Timbang Terima ü

23 SPO Penulisan Diagnosis dan terapi medis dengan huruf cetak ü

24 SPO Penggunaan singkatan dalam pencatatan RM ü

25 ü

26 Panduan Ketepatan Identifikasi Pasien ü

27 Kebijakan identifikasi pasien ü

28 Panduan Hand hygiene ü

29 Kebijakan hand hygiene ü

30 ü

31 Panduan Pelayanan bedah tentang surgical safety checklist ü

32 Panduan manajemen Pasien Jatuh (assesment dan manajement) ü

33 SPO Seleksi Obat High Alert34 SPO Pengadaan Obat High Alert35 SPO Penyimpanan Obat High Alert36 SPO Pencatatan Obat High Alert37 SPO Pendistribusian Obat High Alert38 SPO Pendokumentasian Obat High Alert39 SPO Pemantauan Obat High Alert40 SPO Pendokumentasian Obat High Alert41 SPO Pengadaan Obat High Alert42 SPO Pelabelan High Alert43 SPO Pelabelan tanggal pada tindakan invasif (PPI)44 SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril (PPI) ü

Penyusunan Dokumen

Sosialisasi

SPO Via Telepon (verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan (atau melalui telepon)

Pemasangan label name alert pd gelang identitas px dgn nama yg sama

SPO Form Catatan perpindahan pasien antar ruangan dan antar RS

Panduan Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi

45 SPO manajemen risiko px jatuh46 Kebijakan komunikasi efektif47 Kebijakan pelayanan bedah484950 kebijakan manajemen risiko px jatuh

SUDAH BELUMPENCAPAIAN DOKUMEN 33 17SOSIALISASI

FORM/ ALAT

No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PENGADAAN

1 dokumen check list/Daftar keselamatan bedah ü

2 Rekam medis: form pengkajian risiko pasien jatuh ü

3 gelang identitas ü

4 stempel readback ü

5 RM Perpindahan pasien ü

6 Banner Hand Hygiene ü

7 Program sosialisasi hand hiegene ü

8 Dokumen angka kejadian pasien jatuh ü

9 Gelang risiko jatuh (kuning) ü

10 gelang merah ü

11 Dokumen hasil kritis & ambang nilai kritis12 Label Spesimen13 Kotak High Alert14 Label obat High Alert15 Daftar obat-obatan high alert (NORUM, obat elektrolit konsentrat)16 Marker penanda operasi17 Label Coklat (Name Alert)

SUDAH BELUMPENCAPAIAN DOKUMEN 10 7SOSIALISASIPELAKSANAAN

PELATIHANNo NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN

12

SUDAH

KESELURUHAN 67 43

Kebijakan mengenai pelayanan farmasi tentang obat-obat yang high alert (seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan, pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian, pemantauan

Panduan mengenai pelayanan farmasi tentang obat-obat yang high alert (seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan, pendistribusian, persiapan, penyaluran, pemberian, pendokumentasian, pemantauan

Sosialisasi

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (SKP)Evaluasi pelaksanaan

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN66.0%

FORM/ ALAT Evaluasi pelaksanaan

PENCAPAIAN58.8%

64.18%

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (HPK)


1 SPO Pelayanan Kerohanian ü

2 ü

3 SPO penyelesaian keluhan pasien dan keluarga ü

4 SPO informed consent kamar bedah (PAB) ü

5 SPO persetujuan tindakan/ Pemberian Informed Consent ü6 SPO pemasangan gelang identitas pasien DNR ü

7 SK personalia tim Bimbingan Rohani ü

8 Panduan manajemen nyeri ü

9 ü

10 Pedoman Pelayanan terhadap terminal ü

11 Pedoman Asuhan Keperawatan Nyeri ü12 Pedoman penggunaan restrain pada bayi dan anak ü13 Pedoman bimbingan spiritual pada pasien dan keluarga ü

14 Pedoman Asuhan keperawatan pada pasien terminal ü

15 ü

16 Pedoman Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga ü

17 panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik ü

18 Panduan pelayanan donasi atau transplantasi organ ü

19 Panduan Persetujuan tindakan kedokteran ü

20 SPO asuhan keperawatan tentang manajemen nyeri21 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri22 SPO Upaya Perlindungan Terhadap Harta Benda Milik Pasien23 SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik24 SPO Memberikan second opinion di dalam atau di luar RS25 SPO Pelayanan Kerohanian Non Rutin26 SPO pelayanan tahap terminal27 SPO pemberian informasi dan rencana tindakan 2829 SPO pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

30

31 SPO pengkajian nyeri32 SPO Penolakan resusitasi/BHD33 SPO Penolakan tindakan atau pengobatan34 SPO Pelepasan informasi rahasia pasien35 SPO perlindungan hak pasien dan keluarga36 SPO privasi identitas pasien37 SPO privasi di ruang perawatan38 SPO privasi di ruang pemeriksaan39 SPO Privasi saat dilakukan tindakan40 SPO privasi saat memandikan41 SPO privasi saat membantu BAB atau BAK42 SPO privasi saat transportasi43 SPO privasi saat di kamar operasi44 SPO privasi rekam medis45 SPO privasi saat akan mengakhiri kehidupan46

Penyusunan Dokumen

Sosialisasi

SPO Memberikan Perlindungan terhadap Kerahasiaan Informasi tentang pasien

Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan Hak pasien dan keluarga

Pedoman Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan

SPO pemberian informasi pernyataan umum dan informasi hak pasien dan keluarga

SPO Pengamanan Barang Pasien Yang tdk Sadar dan tdk ada Keluarga

SPO perlindungan kekerasan fisik terhadap bayi, anak, manula

474849 SPO perlindungan terhadap pencurian bayi5051 SPO permintaan penerjemah52 SPO penetapan DPJP53 SPO penetapan PPJP

54

55 SPO pelayanan donasi atau transplantasi organ56 Panduan Pelayanan kerohanian57 Kebijakan pelayanan kerohanian585960 kebijakan hak pasien dan keluarga61 Kebijakan Pelayanan terhadap terminal6263 Pedoman penolakan tindakan atau pengobatan64 kebijakan penolakan tindakan atau pengobatan65 Kebijakan Penyelesaian terhadap keluhan pasien dan keluarga66 kebijakan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien67 panduan pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien6869 Panduan Perlindungan kerahasiaan informasi pasien70 kebijakan perlindungan terhadap kekerasan fisik71 kebijakan persetujuan tindakan kedokteran7273 panduan tentang upaya perlindungan harta milik pasien74 kebijakan tentang upaya perlindungan harta milik pasien75 kebijakan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien76 panduan pemberian informasi hak dan tanggungjawab pasien77

78

79

808182 Kebijakan tidak membawa barang berharga83 Kebijakan pelayanan donasi atau transplantasi organ84 Kebijakan pemberian informasi dan rencana tindakan 85 Panduan penetapan PPJP86 Kebijakan penetapan DPJP87 Panduan penetapan DPJP88 Kebijakan penetapan PPJP89 Kebijakan pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian90 Pedoman pengorganisasian pelayanan komite etik penelitian91 Kebijakan Penelitian di RS92 Panduan Penelitian

SUDAH BELUMPENCAPAIAN DOKUMEN 19 73

SPO penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannyaSPO pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato terisolasiSPO identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan

SPO pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

Kebijakan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RSPAnduan Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

kebijakan Penolakan: Resusitasi/BHD, tindakan atau pengobatan

kebijakan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien

Kebijakan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan px dlm pelayanan

panduan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannyakebijakan penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannyakebijakan pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil ato terisolasiPedoman Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm proses pelayananKebijakan Komunikasi efektif utk mendorong keterlibatan px dan klg dlm proses pelayanan

SOSIALISASIFORM/ ALAT


1 Formulir penolakan resusitasi ü

2 Formulir penolakan tindakan atau pengobatan ü

3 Formulir persetujuan perawatan/ konsultasi ü

4 Rekam medis: pengkajian nyeri ü

5 form hak dan tanggungjawab px dan klg ü

6 form penyimpanan harta benda milik px ü

7 form permintaan penerjemah ü

8 form permintaan privasi ü

9 form informasi penyimpanan hartas benda milik px ü

10 form pernyataan pemberian info kondisi terminal ü

11 form informed consent ü

12 form persetujuan pelepasan informasi ü

13 form persetujuan perawatan/konsultasi ü

14 surat pernyataan umum saat MRS dan informasi hak px dan klg ü

15 form persetujuan tindakan medis di ICU ü

16 form persetujuan subyek penelitian ü

17 form persetujuan wali subyek penelitian ü

18 informed consent tindakan Anestesi ü

19 informed consent tindakan operatif ü

20 Form persetujuan tranfusi darah dan produk darah ü

21 Formulir permintaan pelayanan kerohanian22 Laporan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga23 bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan24 form penetapan DPJP25 form penetapan PPJP26 daftar pengunjung RS27 daftar kelompok yang berisiko28 Tempat penyimpanan barang berharga29 CCTV30 ID card Pengunjung31 Daftar daerah terpencil dan terisolasi32 Unit pelaksana manajemen komplain33 Tempat/ box keluhan34 form keluhan35 Banner hak dan tanggung jawab pasien36 Papan DPJP, PPJP, tim kes lain37 Form wali pemberi persetujuan selain pasien38 form general consent39 Form persetujuan Tindakan resiko tinggi40 Komite Etik penelitian41 Program Kerja komite etik penelitian42 Form Persetujuan donasi organ43 Kerjasama dengan lembaga atau organisasi transplant44 Gelang DNR (Ungu)

Sosialisasi

45 daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulisSUDAH BELUM

PENCAPAIAN DOKUMEN 20 25SOSIALISASIPELAKSANAAN


1 pelatihan penjelasan persetujuan tindakan

2


SUDAH

KESELURUHAN 139 39

pelatihan staf terkait partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (HPK)Evaluasi pelaksanaan

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN20.0%

FORM/ ALAT Evaluasi pelaksanaanPelaksan

aan lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN44.4%

PENCAPAIAN0.0%

28.06%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (PPK)


1 pemberian informasi dan edukasi ü

2 asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga ü

3 edukasi penggunaan obat ü

4 edukasi teknik rehabilitasi ü

5 edukasi nutrisi dan diet ü

6 edukasi manajemen nyeri ü

7 edukasi pasien rawat inap secara individu ü

8 ü

9 edukasi pasien rawat jalan secara individu ü

10 edukasi penggunaan peralatan medis ü

11 edukasi pre operasi ü

12 edukasi proses penyakit ü

13 ü

14 edukasi secara kelompok di luar RS ü

15 pemberian IC (HPK) ü

16 ü

17 ü

18 Asesmen dan pencatatan pendidikan pasien dan keluarga ü

19 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia PKRS ü

20 Kebijakan pendidikan pasien dan keluarga ü

21 Kebijakan Penggunaan Bahan Materi Edukasi ü

22 kebijakan pemberian informasi dan edukasi ü

23 Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif ü

24 Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan Kelua ü

2526 Program kerja PKRS


Penyusunan Dokumen

Sosialisasi

spo kerjasama dengan pihak lain untuk mendukung kebutuhan pasien dan sebagai upaya PKRS di komunitas

edukasi pasien dan atau keluarga secara kelompok di dalam RS

verifikasi pemahaman pasien dan keluarga terhadap materi edukasi Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi dan edukasi (SKP)

kebijakan pelayanan rekam medis yang memuat pencatatan assesment tentang keyakinan dan nilai px dan klg, kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan, hambatan emosional dan motivasi, keterbatasan fisik dan kognitif, kesediaan pasien untuk menerima informasi

FORM/ ALAT


1 Fromulir pemberian edukasi (individual/kolaboratif) ü

2 ü

3 ü

4 ü

5 ü

6 SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS ü

7

8 Bahan materi edukasi tentang diet/Pedoman nutrisi910 Bahan materi edukasi tentang teknik rehabilitasi11 Buku registrasi edukasi pasien



1 pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif ü2


SUDAH

KESELURUHAN 38 31

Sosialisasi

Daftar Hadir pelatihan staf tentang komunikasi yang efektifLaporan Kegiatan pelatihan staf tentang komunikasi yang efektifPre/post test pelatihan staf tentang komunikasi yang efektifSertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

Bahan materi edukasi tentang penggunaan obat secara efektif dan aman

Bahan materi edukasi tentang penggunaan alat medis yang aman

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT (PPK)Evaluasi pelaksanaan

PENCAPAIAN92.3%

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis


PENCAPAIAN54.5%

PENCAPAIAN100.0%

81.58%

Pelaksanaan lapangan

Rekam Medis

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA PMKP


1 ü

2 SPO validasi data indikator mutu ü

3 ü

4 SPO Root Cause Analysis ü

5 ü

6 Panduan Upaya peningkatan mutu pelayanan RS ü7 Panduan Keselamatan pasien ü

8 ü

9 SK panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS ü10 Panduan manajemen resiko ü11 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ü12 Kebijakan tentang pengelolaan sentinel event ü13 SPO penetapan indikator mutu

14

15

16

17 SPO monitoring/pengawasan dari program pmkp18

19

20

21 kebijakan manajemen risiko

22

SUDAHPENCAPAIAN DOKUMEN 12SOSIALISASI

FORM/ ALAT


Penyusunan Dokumen

SPO Analisa, Pelaporan dan Publikasi data indikator mutu

SPO pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

kebijakan tentang program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan keselamatan pasien

SPO pencatatan, pelaporan analisa indikator area klinisSPO pencatatan, pelaporan analisa indikator manajemenSPO pencatatan, pelaporan analisa indikator sasaran keselamatan pasien

SPO Penetapan prioritas kegiatan yang dievaluasi kebijakan mengenai pedoman klinis, clinical pathwaykebijakan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien

Kebijakan penyampaian informasi mengenai program PMKP

1 data indikator mutu area klinis ?2 data indikator mutu manajemen ?3 data indikator sasaran keselamatan pasien ?4 sensus harian mutu dan keselamatan pasien ü

5 laporan indikator mutu ü

6 Formulir laporan insiden keselamatan pasien ü

7 notulen rapat komite/panitia mutu8910 bukti pelatihan pmkp11 materi pelatihan pmkp12 kualifikasi pelatih1314 bukti telah dilakukan audit klinis medis15

16

1718 hasil validasi data19 hasil RCA mengenai adanya IKP20 tindak lanjut atau hasil RCA21 Laporan bulanan KTD dan hasil analisanya22 Laporan bulanan KNC dan hasil analisanya232425 Analisa FMEA dan tindak lanjutnya26 analisis risk manajemen27 Software analisa data hasil evaluasi2829 Sosialisasi program PMKP ke seluruh staf30 Bukti Informasi yang disampaikan tentang PMKP

SUDAHPENCAPAIAN DOKUMEN 6SOSIALISASIPELAKSANAAN


1

laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasienlaporan indikator mutu dan insiden keselamatan psien

bukti implementasi clinical pathway di Rekam medishasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator area klinishasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator manajemenhasil evaluasi dan tindak lanjut dari indikator sasaran keselamatan pasien

laporan pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan RSBukti penyediaan alat/teknologi untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

Anggaran pengadaan komputer, software analisa data mutu dan keselamatan pasien

pelatihan pmkp & pelatihan analisis data informasi indikator mutu, pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan

SUDAHPENCAPAIAN DOKUMEN 0

KESELURUHAN 51

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA PMKP

BELUM PENCAPAIAN10 52.2%


Sosialisasi

Evaluasi pelaksanaan

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

Sosialisasi

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis


PELATIHANPELATIHAN


SUDAH PENCAPAIAN

18 35.29%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT MDGS


1 SPO pelayanan kesehatan maternal dan neonatus ü

2 SPO penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS ü

3 SPO rawat gabung ibu dan bayi ü

4 SPO Inisiasi menyusui dini ü

5 SPO ASI Eksklusif ü

6 SPO perawatan metode kangguru ü

7 SPO pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi ü

8 SPO pelaksanaan rujukan PONEK ü

9 SPO alur pasien TB baru rawat inap ü

10 SPO alur pasien TB baru rawat jalan ü

11 SPO penanganan pasien TB baru ü

12 SPO alur pelayanan pasien TB di IGD ü

13 SPO diagnosa TB anak ü

14 SPO diagnosa TB ekstra paru ü

15 SPO diagnosa TB paru ü

16 SPO diagnosis TB MDR ü

17 SPO follow up pengawasan minum OAT ü18 SPO pelacakan kasus mangkir ü

19 SPO pelayanan ART ü

20 SPO pelayanan infeksi oportunistik ü

21 SPO pelayanan pasien TB rawat jalan ü

22 SPO pelayanan penunjang ART ü

23 SPO pelayanan PMTCT ü

24 SPO pelayanan TB di IGD ü

25 SPO pembentukan jejaring eksternal TB DOTS ü

26 SPO pembentukan jejaring internal TB DOTS ü

27 Spo penanganan pasien kontrol atau ambil obat ü

28 SPO pencatatan pasien TB ü

29 SPO pengecatan Ziehl Nielsen ü

30 ü

31 ü

32 SPO pengobatan TB ü

33 SPO pengumpulan dahak pasien TB ü

SPO pengeluaran dahak pasien TB ü

34 SPO pengeluaran dahak px TB-MDR ü

35 ü

36 ü

37 ü

38 SPO rujuk/pindah pengobatan pasien TB ü

39 ü

40 SPO Episiotomi ü

41 SPO Manajemen Aktif Kala III ü

42 SPO Pre Eklampsia Berat ü

43 SPO Pre Eklampsia Ringan ü

44 SPO Penjahitan Perineum ü

45 SPO Penjahitan Robekan Porsio Serviks ü46 SPO Persalinan Normal ü

47 SPO Persalinan Sungsang ü

48 SPO Seksio Sesaria ü

Penyusunan Dokumen

Sosialisasi

SPO pengawasan minum OAT utk pengobatan TB MDR di fasilitas pelayanan kesehtanSPO pengawasan minum OAT untuk pengobatan TB di fasilitas pelayanan kesehatan

SPO penggunaan OAT yg rasional utk pengobatan TB MDR di pelayanan fasilitas kesehatanSPO penggunaan OAT yg rasional utk pengobatan TB di pelayanan fasilitas kesehatanSPO merujuk pasien TB utk memulai pengobtan TB di fasilitas pelayanan kesehtan terdekat dgn TTSPO Proses merujuk pasien TB untuk melanjutkan pengobatan TB

49 SPO Seksio Histerektomi ü50 SPO Versi Luar ü51 SPO Versi Ekstraksi ü52 SPO Cara Meneteki ü

53 SPO mengukur TB/PB dan menimbang BB ü

54 SK Direktur RS tentang pembentukan tim PONEK ü

55 ü

56 pedoman pengorganisasian dan pelayanan PONEK ü

57 panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatus ü

58 kebijakan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS ü

59 panduan tentang penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS ü

60 kebijakan tentang rawat gabung ibu dan bayi ü

61 panduan tentang rawat gabung ibu dan bayi ü

62 kebijakan tentang IMD dan ASI eksklusif ü

63 panduan tentang IMD dan ASI eksklusif ü

64 kebijakan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR ü

65 panduan tentang perawatan metode kangguru pada BBLR ü

66 kebijakan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi ü

67 panduan tentang rumah sakit sayang ibu dan bayi ü

68 kebijakan pelaksanaan rujukan PONEK ü

69 panduan tentang pelaksanaan rujukan PONEK ü

70 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan TB ü

71 ü

72 SPO pelaksanaan rujukan HIV AIDS73 SPO pelaksanaan rujukan TB DOTS74 SPO pelayanan OAT pasien TB rawat inap75 SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU76 SPO pelayanan pasien TB diduga TB MDR77 SPO pelayanan pasien TB rawat inap78 SPO pelayanan VCT79 SPO pengelolaan OAT yang kadaluarsa dan atau rusak80 SPO pengemasan OAT81 SPO penilaian risiko HIV pada pasien TB82 SPO penjaringan suspek TB paru83 SPO penyediaan obat anti TB84 SPO perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT85 SK direktur RS tentang pembentukan tim HIV/AIDS8687 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan HIV AIDS8889 kebijakan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS90 panduan pelaksanaan rujukan HIV/AIDS91 SK direktur RS tentang pembentukan tim DOTS TB92 kebijakan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS93 panduan pelayanan TB dengan strategi TB DOTS94 kebijakan pelaksanaan rujukan TB DOTS95 panduan pelaksanaan rujukan TB Dots

96

97

SUDAH BELUM

kebijakan tentang pelayanan kesehatan maternal dan neonatus

program PONEK (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, program unit kerja terkait, pelatihan tim PONEK)

kebijakan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RSpanduan tentang pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS

program HIV/AIDS (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, pelatihan tim HIV/AIDS, pelatihan HIV AIDS pada unit kerja)program TB DOTS (rencana strategi, rencana kerja dan anggaran, pelatihan tim DOTS))

PENCAPAIAN DOKUMEN 72 26SOSIALISASI

FORM/ ALAT


1 ü

2

3



1 Pelatihan PONEK ü

2 pelatihan VCT3 pelatihan TB Dot


SUDAH

KESELURUHAN 104 74

Sosialisasi

dokumen implementasi PONEK (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan PONEK, Mou Rujukan dgn RS Rujukan, Notulensi rapat)dokumen implementasi HIV AIDS (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan HIV AIDS, Mou Rujukan dgn RS Rujukan)dokumen implementasi TB DOTS (laporan kegiatan, sertifikat pelatihan TB DOTS, Mou Rujukan dgn RS Rujukan)

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT MDGSEvaluasi pelaksanaanPelaksanaan lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN

74.2%


PENCAPAIAN33.3%

PENCAPAIAN33.3%

71.15%

Pelaksanaan lapangan

Rekam Medis

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT


1 SPO Skrining pasien ü2 SPO Alur pasien masuk IRNA ü3 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien (AP) ü4 SPO Memulangkan pasien dalam keadaan meninggal ü5 SPO Memulangkan pasien dalam keadaan sembuh ü

6 ü

7 ü

8 SPO merujuk pasien ü9 SPO Observasi pasien gawat ü10 SPO pembayaran uang muka px rawat inap ü11 SPO Pemberian ijin pulang sementara ü12 SPO Pemesanan ambulan ü13 SPO pemulangan pasien rawat inap ü14 ü15 SPO Penerimaan pasien preoperasi ü16 ü17 SPO Tatacara penerimaan dan indikasi masuk ICU ü18 SPO Indikasi pasien Keluar ICU (PP) ü19 SPO Penerimaan pasien rawat inap baru (MKI) ü

20 ü

21 ü

22 ü

23 ü

24 ü

25 ü

26 ü

27 ü

28 ü

29 ü

30 ü

31 ü

32 SPO Transfer pasien dalam kondisi kritis ü33 SPO Transfer pasien ke RS lain ü34 SPO Transfer pasien UGD ke RS lain ü35 SPO Transfer pasien dari IGD ke OK ü

Penyusunan

Dokumen

Sosialisasi

SPO Memulangkan pasien pulang atas permintaan sendiriSPO Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala bahasa.

SPO Pendaftaran operasi elektif dan darurat ke OKSPO Penjadwalan pasien operasi elektif dan darurat

SPO Penerimaan Pendaftaran pasien rawat jalan baru (MKI)SPO Penerimaan Pendaftaran pasien rawat jalan lama (MKI)SPO penerimaan pendaftaran pasien lama rawat inap (MKI)SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)SPO Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu, tuna wicara)SPO Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD (atas rujukan dokter yang tidak punya SIP, yg punya SIP dan yang tidak memiliki surat pengantar)SPO Penerimaan pasien rujukan dari RS lain ke ICUSPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (dengan pemberitahuan)SPO Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa pemberitahuan)SPO Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat

36 SPO Transfer pasien dari IGD ke ICU ü37 SPO Transfer pasien dari IGD ke IRNA ü38 SPO Transfer pasien dari OK ke Ruang Pemulihan ü39 SPO Transfer pasien dari OK ke ICU ü40 SPO Transfer pasien dari ICU ke OK ü41 SPO Transfer pasien dari ICU ke IRNA ü42 SPO Transfer pasien dari IRJ ke IGD ü43 SPO Transfer pasien dari IRJ ke IRNA ü44 SPO Transfer pasien internal RS ü45 SPO Transfer pasien eksternal RS ü

46 ü

47 ü

48 ü

49 ü

50 ü

51 ü

52 SPO TRIAGE ü53 ü54 SPO Memindahkan px dari IRNA ke OK ü55 SPO memindahkan px dari IRJ ke OK ü56 SPO pemindahan pasien karena renovasi ü57 SPO Transfer pasien dari OK ke IRNA ü58 Kebijakan skrining pasien (termasuk triage) ü59 kebijakan penerimaan pasien ü60 panduan penerimaan pasien ü61 panduan penundaan pelayanan atau pengobatan ü62 ü

63 ü

64

65 SPO rujukan balik ke fasilitas kesehatan66 SPO rujukan balik ke organisasi atau LSM67 SPO resume medis rawat inap68 SPO resume medis rawat jalan69 SPO pelayanan transportasi rujukan70 SPO pemeliharaan transportasi RS71 SPO Memindahkan px dari IRNA ke ICU

72

73 SPO Pemesanan ambulan jenazah74 SPO Pemesanan kamar perawatan dari luar RSUA75 SPO Tatacara penerimaan dan indikasi masuk NICU76 SPO Indikasi pasien Keluar NICU77 SPO Pendelegasian jadual praktek dokter di IRJ78 SPO Pendelegasian visite dokter79 SPO Penerimaan pasien WNA

SPO Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan penuhSPO Transfer pasien ke RS lain dgn peralatan medis atau penunjang medis yang memadaiSPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan bronkoskopi.SPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEGSPO Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan endoskopiSPO Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang radiologis

panduan transfer pasien (intra dan inter hospital)

Kebijakan Transfer pasien (intra dan inter hospital)panduan pelayanan unit intensif termasuk kriteria masuk dan keluar pelayanan intensifSPO pemberian informasi kepada pasien tentang penundaan dan alternatif yang tersedia

SPO Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik

80

81

82 panduan skrining pasien (termasuk triage)83 kebijakan penundaan pelayanan atau pengobatan

84

8586 Kebijakan case manager87 Panduan case manager88 kebijakan pemulangan pasien

SUDAH BELUMPENCAPAIAN DOKUMEN 63 25SOSIALISASI 0 87

FORM/ ALAT


1 MoU Rujukan RS ?

2 ü

3 form persetujuan penundaan pelayanan ü4 form Discharge planning ü5 form resume medis ü6 form perpindahan pasien ü7 form rujukan ü8 form Masuk ICU dan Keluar ICU ü9 Checklist kriteria transfer px ü10 form rujuk balik ü11 form ijin pulang sementara ü12 sertifikat pelatihan TRIAGE13 format dan isi resume medis pelayanan IRJ14 daftar RS dengan pelayanannya15 Sertifikat pelatihan transfer pasien16 buku pemeliharaan transportasi ambulan17 Program identifikasi hambatan dalam pelayanan18 form Masuk NICU dan Keluar NICU19 SK penunjukan case manager20 surat ijin ambulan

SUDAH BELUMPENCAPAIAN DOKUMEN 11 9SOSIALISASI 0 20PELAKSANAAN


1 program diklat pelatihan transfer pasien2 Pelatihan Triage

SUDAH

SPO Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersediaSPO Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan keluarga

kebijakan pelayanan unit intensif termasuk kriteria masuk dan keluar pelayanan intensifkebijakan resume medis rawat inap dan rawat jalan

Sosialisasi

form pernyataan pemberian info penundaan pelayanan

KESELURUHAN 110 74

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKITEvaluasi pelaksanaanPelaksan

aan lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN71.6%0.0%


haji dan sutomo

PENCAPAIAN55.0%0.0%

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

67.27%



1 distribusi reagensia hematologi kso ü2 distribusi reagensia px hematologi non kso ü3 distribusi reagensia px imunologi ü4 distribusi reagensia px imunologi non kso ü5 distribusi reagensia px kimia klinik kso ü6 distribusi reagensia px penyakit infeksi non kso ü7 distribusi reagensia px urinalisis ü

8 ü

9 penyediaan reagensia esensial utk px KK ü

10 ü

12 ü

13 ü

14 ü

15 penyimpanan reagen esensial px hematologi ü16 penyimpanan reagen px hematologi kso ü17 penyimpanan reagensia px imunologi kso ü18 penyimpanan reagensia px imunologi non kso ü19 penyimpanan reagensia px kk kso ü20 ü21 penyimpanan reagensia px urinalisis ü22 SPO Asesmen gizi/nutrisi ü23 SPO Asesmen rencana pemulangan pasien ü24 SPO Asesmen ulang ü25 SPO Asesmen neonatal ü26 SPO pengkajian keperawatan kebidanan ü27 SPO pengkajian keperawatan medikal bedah ü28 SPO pengkajian rawat inap anak ü29 pelayanan radiologi RSUA ü30 pembelian alat tulis rumah tangga ü31 pemeliharaan alat-alat diagnostik ü32 pemeriksaan cito bed foto ü33 peminjaman alat USG ü34 pendampingan praktikum mahasiswa D III radiologi ü35 pengadaan alat tulis dan alat rumah tangga ü36 pengambilan dan pemberian hasil foto ü37 SPO pengendalian infeksi di radiologi ü38 penyediaan bahan dasar radiologi RSUA ü39 perencanaan pengadaan alat penunjang diagnostik ü40 permintaan cito bed USG ü41 ü42 permintaan pemeriksaan foto CT scan cito ü

Penyusunan

Dokumen

Sosialisasi

penyediaan reagensia esensial utk px penyakit infeksi non kso

penyediaan reagensia esensial utk px imunologi non kso penyediaan reagensia esensial utk px imunologi ksopenyediaan reagensia esensial utk px hematologi non ksoPenyediaan reagensia esensial utk px hematologi kso

penyimpanan reagensia px penyakit infeksi non kso

permintaan cito foto dari ruangan perawatan elektif

43 ü

44 ü

45 ü

46 persiapan dan pembuatan x-ray foto basis cranii ü

47 ü

48 ü

49 ü

50 ü

51 persiapan dan pembuatan x-ray foto clavicula AP ü52 persiapan dan pembuatan x-ray foto skull ap lat ü53 SPO proteksi radiasi ü54 serah terima tanggung jawab jaga dinas ü55 USG Abdomen ü56 USG Gyenecology ü57 USG Mammae ü58 USG Musculoskletal ü59 USG Testis ü60 USG Thorax Marker ü61 USG Thyroid ü

62 ü

63 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Elbow AP Lat ü64 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Femur AP Lat ü

65 ü

66 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Genu AP Lat ü

67 ü

68 ü

69 ü

70 ü

71 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Nasal ü

72 ü

73 ü

74 ü

75 ü

persiapan dan pembuatan CT scan kepala tanpa kontraspersiapan dan pembuatan x-ray foto aknle joint proyeksi AP dan Lateralpersiapan dan pembuatan x-ray foto antebrachii ap dan lateral

persiapan dan pembuatan x-ray foto BOF (Plan Foto Abd)persiapan dan pembuatan x-ray foto calcaneus tangensial dan lateralpersiapan dan pembuatan x-ray foto cervical AP, Lat, Obliquepersiapan dan pembuatan x-ray foto cervical lat flexi extensi

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Cruris AP dan Lateral

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Foramen Opticum Proyeksi Rheese

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Humerus AP LatPersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Lumbosacral AP, Lat, ObaliquePersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Manus PA dan ObliquePersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Mastoid Schuller

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Petrosum-mastoid proyeksi townePersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Scapula AP LatPersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto OS Mandibula AP dan EislerPersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pedis AP dan Oblique

76 ü

77 ü

78 ü

79 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sella Tursica ü

80 ü

81 ü

82 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto stenvers ü

83 ü

84 ü

85 ü

86 Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thorax PA Lat ü

87 ü

88 ü

8990 SPO asesmen medis pasien gawat darurat91 SPO asesmen keperawatan pasien gawat darurat92 SPO asesmen medis pasien pre-op93 SPO asesmen nyeri rawat inap dan rawat jalan94 SPO manajemen nyeri rawat inap dan rawat jalan

95

96 SPO orientasi petugas lab (MFK, TKP)97 SPO orientasi petugas radiologi (MFK, TKP)98 SPO kredensial petugas Lab (KPS)99100 SPO pelaporan hasil kritis101 SPO kalibrasi peralatan laboratorium102 SPO pemulangan dalam kondisi kritis103 SPO pelayanan laboratorium untuk gawat darurat104 SPO Penggunaan APD Lab105 SPO Asesmen pasien tahap terminal

106

107

108

109

110

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis AP dan LatPersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Pelvis Frog Leg PositionPersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Sacrum AP dan Lat

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Shoulder exo endo rotasiPersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sinus paranasalis proyeksi waters

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto sternum PA dan LatPersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Temporo Mandibular jointPersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Thoracalis AP, Lat, Oblique

Persiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Ulnar Flexion dna Radial FlexionPersiapan dan Pembuatan X-Ray Foto Wrist Joint PA LatSPO Asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan

SPO asesmen pada individual dengan populasi tertentu

SPO identifikasi risiko keselamatan laborat (MFK)

SPO Distribusi film X-Ray, ragensia, perbekalan pentingSPO Pengetesan film X-Ray, ragensia, perbekalan pentingSPO Penyediaan film X-Ray, ragensia, perbekalan pentingSPO pelabelan film X-Ray, ragensia, perbekalan pentingSPO Penyimpanan film X-Ray, ragensia, perbekalan penting

111 SPO Distribusi reagensia112 SPO Pengetesan reagensia113 SPO Penyediaan reagensia esensial114 SPO pelabelan reagensia115 SPO Penyimpanan reagensia116 SPO Penanganan B3 (MFK)117 SPO pemeliharaan laboratorium118 SPO Penerimaan dan pelacakan spesimen119 SPO Identifikasi spesimen120 SPO Pengambilan spesimen121 SPO Pengiriman spesimen122 SPO Pembuangan spesimen123 SPO Pengawetan spesimen124 SPO Pencatatan spesimen125 SPO permintaan pemeriksaan laborat126 SPO kontrol mutu laboratorium127 SPO kontrol mutu laboratorium luar128 SPO validasi hasil lab129 SPO surveilance harian 130 SPO Pelayanan radiologi untuk gawat darurat131 SPO penggunaan APD radiologi

132

133 SPO identifikasi risiko keselamatan radiologi134 SPO pengadaan peralatan radiologi135 SPO pemeliharaan alat radiologi136 SPO penggunaan alat radiologi137 SPO penyediaan alat radiologi138 SPO penyimpanan alat radiologi139 SPO distribusi alat radiologi140 SPO kontrol mutu radiologi141 SPO kontrol mutu radiologi luar142 SPO Pengadaan peralatan laboratorium143 SPO Permintaan pemeriksaan radiologi

144

145

146

147

148

149

150

151

SPO penanganan bahan berbahaya dan infeksi radiologi

Kebijakan Asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan, gawat darurat, pre-opPAnduan Asesmen informasi pasien rawat inap dan rawat jalan , gawat darurat, pre-oppedoman pengorganisasian dan pelayanan laboratoriumkebijakan pengorganisasian dan pelayanan laboratoriumKebijakan Pedoman pengelolaan bahan dan limbah berbahayapanduan Pedoman pengelolaan bahan dan limbah berbahayaProgram pemeliharaan, kalibrasi peralatan laboratoriumPengorganisasian Asesmen pasien: (Asesmen gizi, nyeri, risiko jatuh, psien tahap terminal, rencana pemulangan pasien, dan asesmen ulang)

152

153154 pedoman pelayanan dan pengorganisasian radiologi

155

156 kebijakan indikator waktu pelayanan laboratorium157 kebijakan penetapan nilai rujukan normal158 kebijakan indikator waktu pelayanan radiologi

159

SUDAH BELUMPENCAPAIAN DOKUMEN 87 72SOSIALISASI 0 159

FORM/ ALAT


1 form asesmen pasien rawat inap ü2 form asesmen pasien rawat jalan ü3 form pre-op ü4 form pengkajian nyeri ü5 bukti konsultasi nutrisi6 SK penunjukan staf lab beserta uraian tugasnya7 bukti pelaksanaan program kontrol mutu lab8

9

10 Bukti kalibrasi alat laboratorium11 Bukti kalibrasi alat radiologi12 Daftar inventaris alat laboratorium13 Daftar inventaris alat radiologi

14

1516 Daftar reagensia esensial laboratorium

17

18

19

20 MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit21 MoU dengan radiologi diluar rumah sakit

Program kontrol mutu pelayanan laboratorium termasuk validasi metode tes, surveilans harian atau hasil tes, koreksi cepat untuk kekurangan, dokumentasi hasil dan tindakan koreksikebijakan pelayanan dan pengorganisasian radiologi

Program kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imaging termasuk validasi metode tes, pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing, perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan, pengetesan reagensia dan larutan

Program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (MFK)

Sosialisasi

SK penunjukan staf radiologi beserta uraian tugasnyalaporan tentang pelaksanaan program kontrol mutu radiologi

Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik (lab)Daftar para ahli dalam bidang diagnostik radilogi

Daftar X-Ray film, reagensia dan perbekalan penting radiologiJadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik radiologiJadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik laborat

22 Dokumen ambang nilai kritis (SKP)23 form pengkajian gizi24 form pengkajian pasien terminal25 APAR di Laboratorium26 label reagen

SUDAH BELUMPENCAPAIAN DOKUMEN 0 26SOSIALISASI 0 26PELAKSANAAN

PELATIHANNo NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN1 program inhouse training laboratorium 2 program inhouse training radiologi

SUDAH

KESELURUHAN 186 91


aan lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN45.3%0.0%

FORM/ ALAT Evaluasi pelaksanaanPelaksana

an lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN0.0%0.0%

48.92%



1 SPO pemberian edukasi ü2 Foto Ankle Joint AP dan Lateral (AP) ü3 Foto Antebracii AP dan Lateral (AP) ü4 Foto Cruris AP dan Lateral (AP) ü5 Foto Femur AP dan lateral (AP) ü6 Foto Humerus AP dan lateral (AP) ü7 Foto Skull AP dan Lateral (AP) ü8 Foto Mandibula AP dan Eisler (AP) ü9 Foto Manus AP dan Oblique (AP) ü10 Foto Pedis AP dan Oblique (AP) ü11 Foto Pelvis AP dan Lateral (AP) ü12 Foto Pelvis Frog Leg Position (AP) ü13 Foto Temporo Mandibula Joint (AP) ü14 Foto Thoracalis AP, Lateral, dan Oblique (AP) ü15 Foto Thorax PA dan Lateral (AP) ü16 Foto Wrist Joint AP dan Lateral (AP) ü17 Pengambilan dan Identifikasi spesimen ü18 Informed Consent ü19 Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat ü20 Menghubungi dokter ü21 Melakukan fisioterapi dada ü22 menjaga keselamatan pasien di tempat tidur ü23 Menolong px BAB & BAK ü24 Membersihkan gigi dan mulut ü25 Merawat luka dekubitus ü26 Merawat rambut ü27 permintaan Resume Medik ü28 Pelayanan klinis khusus di IRNA ü29 Pemakaian Proteksi Radiasi ü30 pemasangan kateter urine pada laki-laki ü31 Pemasangan NGT ü32 Pelepasan NGT ü33 Pemberian makanan dan minuman melalui NGT ü34 Pemberian obat injeksi intra muskuler ü

35 ü

36 Pemberian obat injeksi subkutan ü37 Pemberian obat per oral ü38 Pemberian oksigen ü39 Pembuangan spesimen Lab ü40 Pemeliharaan Alat Diagnostik Radiologi ü

41 ü

42 ü43 pemeriksaan ekstremitas ü44 Pemulangan px Rawat Inap ü45 Pencatatan spesimen ü46 Pengkajian Status Gizi Pasien (AP) ü47 Pengukuran denyut nadi ü

Penyusunan

Dokumen

Sosialisasi

Pemberian obat injeksi intravena melalui selang infus/injection pot

Cara melakukan pemeriksaan BGA menggunakan irma trupoint blood analysis systemCara Kalibrasi Irma trupoint blood analysis system

48 Pengukuran suhu tubuh axila ü49 Pengukuran suhu tubuh oral dan rektal ü50 Pengukuran tekanan darah ü

51 ü

52 Penunggu pasien ü53 penerimaan pasien baru Rawat Inap ü54 penerimaan pasien baru di Rawat Jalan ü55 Verfikasi termometer ü56 Verfikasi timbangan BB ü57 garis besar pelayanan lab patologi klinik rsua ü58 memandu permintaan pemeriksaan ü

59 ü

60 pemantapan mutu internal pemeriksaan DL ü

61 ü

62 ü

63 pemeriksaan anti hbsag (elisa) ü

64 ü

65 pemeriksaan crp kuantitatif ü

66 pemeriksaan gall kultur 2 ü

67 pemeriksaan gall kultur ü68 pemeriksaan total iron binding capacity ü69 pemeriksaan widal slide ü70 pemeriksaan widal tabung ü71 pemeriksaan yang dilakukan di luar lab RSUA ü72 pengecatan bakteri tahan asam ü73 pengecatan gram ü74 pengiriman dan penyimpanan spesimen ü75 PME hematologi cell dyn ü76 PME hematologi sysmex ü77 PME imunologi ü78 PME kimia klinik ü79 hemoglobin cara sianmethemoglobin ü80 pembuatan hapusan darah tepi ü81 pemeriksaan filaria ü82 pemeriksaan hitung jenis ü83 pemeriksaan Ig M dengue Elisa ü84 pemeriksaan LED ü85 pemeriksaan malaria ü86 pemeriksaan masa bekuan ü87 pemeriksaan masa perdarahan ü88 pemeriksaan morfologi sumsum tulang ü89 pemeriksaan osmitic fragility test ü90 pemeriksaan PPT ü91 pemeriksaan retikulosit ü92 pemeriksaan sel LE ü93 pemeriksaan serum iron S I ü94 pemeriksaana parasitologi tinja ü95 penanganan bahan infeksius di lab ü

Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat (APK)

pemantapan mutu internal faal hemostasis unit kerja hematologi pk rsua

pemantapan mutu internal unit kerja imunologi PK RSUApemantapan mutu internal unit kerja KK menggunakan serum kontrol

pemeriksaan complete blood count dgn alat otomatis cell dyn 3200

96 ü

97 waktu pemeriksaan di lab patologi klinik ü98 Indikasi pasien Keluar ICU ü99 intubasi ü100 Panduan manajemen nyeri ü

101

102 SPO tentang advice tertulis

103

104

105 SPO pelayanan cuci darah

106

107 SPO pelayanan pasien risiko tinggi108 SPO pelayanan resusitasi109 SPO pelayanan pasien emergency

110

111 SPO Pelayanan pasien tahap terminal (AP)

112

113

114

115 SPO penyediaan gizi

116

117 SPO penyimpanan makanan 118 SPO Penyaluran makanan

119

120 SPO perencanaan terapi nutrisi 121 SPO pemberian terapi nutrisi 122 SPO monitor terapi nutrisi123 SPO asessmen nyeri124 SPO manajemen nyeri125 Pemakaian X-Ray Mobil Unit126 Pengiriman pemeriksaan rujukan127 Kebijakan standarisasi pelayanan128 panduan standarisasi pelayanan129 kebijakan pelayanan terintegrasi130 Kebijakan manajemen nyeri131 Kebijakan pelayanan Emergency132 Panduan Pelayanan instalasi gizi

133

penerimaan pasien dan spesimen patologi klinik rsua

SPO perencanaan asuhan pasien oleh DPJP dan tenaga kesehatan lainnya

SPO penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darahSPO pelayanan pasien dengan penyakit menular, dan imunocompremise

SPO pemberian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kpd px

SPO pelayanan pasien dengan alat bantu hidup dasar dan atau koma

SPO pelayanan pasien dengan alat pengikat (restrain)SPO pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasanSPO pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain

SPO Pemesanan dan pencatatan makanan pasien rawat inap

SPO pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan resiko nutrisi

Kebijakan/Pedoman/Panduan Pelayanan kasus emergency

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145 Kebijakan Pelayanan resusitasi146 Pedoman Pelayanan resusitasi

147

148

149 kebijakan Pelayanan pasien tahap terminal150 panduan Pelayanan pasien tahap terminal


FORM/ ALAT

No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS

1 Formulir pemberian informasi ü2 jadwal pemberian makanan pasien rawat inap ü

Kebijakan/Pedoman/panduan pelayanan kedokteran dan keperawtaan tentang kedokteran dan keperawatan tentang perintah apa saja yang harus ditulis daripada lisan dan siapa yang diizinkan menuliskan perintahKebijakan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressedPedoman pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien dengan penyakit menular atau immuno-suppressedKebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang komaKebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien resiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (restrain)Kebijakan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasanPanduan pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan resiko kekerasanKebijakan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisisPanduan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat pasien dengan peralatan yang kompleks seperti dialisisKebijakan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lainPanduan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain

Kebijakan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darahPanduan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah

PENGADAAN

Sosialisasi

3 form pengkajian nyeri dalam rekam medis ü4 dokumen pelatihan staf terkait menejemen nyeri ü5 form catatan integrasi ü6 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi7 daftar menu makanan pasien rawat inap8 pengkajian status gizi dalam rekam medis


KEGIATANNo NAMA KEGIATAN/ FORM/ BERKAS PELATIHAN1 pelatihan manajemen nyeri ü2

SUDAH

KESELURUHAN 159 106


aan lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN50.0%


Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN62.5%

66.67%



1 ü

2 SPO pemantauan/monitoring selama anestesi ü3 SPO Pelayanan anestesi regional SAB ü4 SPO Pelayanan anestesi di OK (pre-durate-post) ü5 SPO Pemberian anestesi general intubasi ü6 SPO Pemberian anestesi umum dengan masker ü

7 ü

8 SPO Perawatan pasca bedah dan anestesi di RR ü9 SPO informed consent pembedahan ü10 SPO informed consent anestesi ü11 SPO informed consent darah dan produk darah ü12 SPO Perencanaan Pasca Pembedahan ü13 SPO Alur masuk petugas di OK ü14 SPO Alur keluar petugas dari OK ü15 SPO Checklist keselamatan pasien ü16 SPO informed consent kamar bedah ü17 SPO Konsultasi medis pre operasi ü18 SPO Konsultasi medis durante operasi ü19 SPO Kriteria pindah dari ruang pulih sadar ü20 SPO pelayanan operasi cito ü21 SPO Penggunaan lampu op OK ü22 SPO Penggunaan meja op OK ü

23 ü

24 Pemberian marker area operasi (SKP) ü

25 ü

26 ü

27 ü

28 ü

29 SPO Memakaikan gaun bedah steril pada orang lain ü30 SPO Memakai gaun bedah steril sendiri ü

31 ü

32 ü

33 SPO Penulisan laporan operasi ü

34 ü

35 SPO Tata cara masuk OK ü36 SPO pelayanan pasien ruang premedikasi ü37 SPO Alur pasien keluar dari OK

38

39

40

41 SPO Permintaan kamar bagi pasien ODC42 SPO Persiapan kamar operasi43 SPO Persiapan pasien ODC44 SPO asesmen bedah pra operasi

Penyusunan

Dokumen

Sosialisasi

SPO Pelayanan pemberian anestesi (Asesmen pra induksi, pra anestesi, dan Perencanaan Anestesia)

SPO Pemberian sedasi untuk prosedur diagnostik, sedasi ringan, sedang, dalam

SPO Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan sesudah operasi

SPO Pendaftaran pasien operasi elektif dan darurat di OKSPO Penjadwalan pasien operasi elektif dan darurat di OKSPO Memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang ICUSPO Memindahkan pasien dari kamar operasi ke ruang pemulihan

SPO Memakai sarung tangan steril ke orang lain untuk operasiSPO Memakai sarung tangan steril dengan memakai gown tertutup

SPO Penerimaan pasien One Day Care (ODC) di kamar operasi

SPO Penundaan, pembatalan dan penambahan acara operasi pada jadual operasi yang sudah adaSPO Perawatan pasca bedah ODC dengan general anestesiSPO Perawatan pasca bedah ODC dengan lokal anestesi

45

46 Kebijakan kamar operasi47 pedoman pengorganisasian OK48 Pedoman pelayanan OK49 Kebijakan pengorganisasian anestesi5051 kebijakan pelayanan anestesi52 panduan pelayanan anestesi53 kebijakan pelayanan bedah54 panduan pelayanan bedah


FORM/ ALAT


1 Formulir pelayanan anestesi (pre-durante-post) ü2 form persetujuan/penolakan tindakan anestesi ü

3 form persetujuan/penolakan tindakan bedah ü

4 ü

5 form laporan operasi ü

6 form asesmen bedah ü

7 Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam89 daftar staf dan ketrampilan khusus anestesi10 daftar alat anestesi


PELATIHANNo NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN1

2SUDAH

KESELURUHAN 64 42

SPO Terima pasien pre op rujukan dari rumah sakit lain

SK pembentukan tim anestesi dan uraian tugas ketua

Sosialisasi

form persetujuan/penolakan darah dan produk darah

Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/PJ Pelayanan Anestesi


aan lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN66.7%


PENCAPAIAN60.0%

65.63%

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MPO

No Nama SPO, Kebijakan, Pedoman, Panduan, Dokumen Penyusunan Dokumen

1 ü

2 SPO penulisan etiket dan pengemasan ü3 SPO penanganan resep yang tidak terbaca ü4 SPO pengisian dokumen farmasi penderita ü

5 ü

6 SPO monitoring Efek samping obat ü

7 ü

8 ü

9 ü

10 SPO Pemberian Obat ü11 SPO Pemesanan/Peresepan Obat ü13 SPO Pengadaan Obat ü14 SPO Penyaluran Obat ü

15 ü

16 SPO Penyimpanan Obat ü17 SPO Seleksi Obat ü18 SPO Penarikan perbekalan farmasi dari instalasi ü

19 ü

20 ü

21 ü

22 SPO Pengisian kartu stok ü23 SPO Penyimpanan perbekalan farmasi di UPF ü

24 ü

25 ü

26 SPO Stok opname di instalasi farmasi ü

27 ü

28 ü

29 SPO Pelayanan informasi obat ü

30 ü

31 ü

32 ü

33 ü

34 SPO penerimaan resep rawat jalan ü35 SPO Pengadaan obat dan perbekalan farmasi ü36 ü

Sosialisasi

SPO penggantian perbekalan farmasi yang tidak tersedia

SPO penyaluran perbekalan farmasi sitem One Daily Dispensing (ODD)

Spo pelaporan dokumen monitoring efek samping obatSPO Pengadaan obat narkotika, psikotropika dan obat mengandung prekusorSPO Pemberian konseling kpn pasien dan keluarga mengenai obat

SPO Pelayanan obat bebas dan bebas terbatas (swamedikasi)

SPO Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px Rawat InapSPO Pengelolaan perbekalan farmasi Sampel/donasi/konsinyasi/programSPO Pengelolaan perbekalan farmasi yang kadaluarsa

SPO pencatatan dan pelaporan obat narkotika dan psikotropikaSPO Permintaan obat/alkes UPF IRJ ke UPF logistik medik

SPO penghapusan obat dan perbekalan farmasi yang diketahui kadaluwarsa/rusakSPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

SPO pencatatan penggunaan sediaan farmasi pada medication chartSPO pencatatan perbekalan farmasi habis di instalasi farmasi rawat jalanSPO penerimaan obat alkes ups rawat jalan dari upf logistik medikSPO penerimaan/pemeriksaan permintaan obat dan perbekalan farmasi dari unit pelayanan farmasi lain

SPO pengelolaan formulir pelayanan informasi obat

37 ü

38 SPO pengelolaan kit emergency ü39 SPO pengelolaan koleksi pustaka ü40 SPO penyaluran obat dan perbekalan farmasi ü

41 ü

42 ü

43 SPO penyimpanan obat alkes di upf rawat jalan ü44 ü

45 ü

46 SPO perencanaan obat dan perbekalan farmasi ü47 SPO rekonsiliasi obat awal masuk rs ü

48 ü

49 SK panitia keselamatan pasien (PMKP) ü

50

51

52 SPO pengawasan penggunaan obat dalam RS

53

54 SPO monitoring penambahan obat baru

55

56 SPO penulisan resep yang lengkap dan aman57 SPO persediaan obat habis

58

59

60 SPO kredensial petugas farmasi61 SPO penyimpanan produk nutrisi62 SPO penyimpanan radioaktif63 SPO penyimpanan obat sample

64

65

66

67 SPO Pembelian obat di apotik rekanan68 SPO Pemberian elektrolit konsentrat (SKP)69 SPO penyiapan obat

70

71 SPO Pemberian Produk Steril

72

73

74 SPO Penggunaan obat emergensi

SPO pengelolaan kartu konseling dan buku pelayanan konseling

SPO penyerahan perbekalan farmasi dan pemberian informasi ke px rawat jalanSPO penyiapan dan penyerahan bahan habis pakai UPF rawat jalan

SPO penyiapan dan penyerahan obat UPF rawat jalanSPO penyimpanan obat dan perbekalan farmasi di UPF logistik medik

Panduan pasien safety yang menetapkan efek pengobatan sebagai IKP, IKP/KTD dicatat dalam rekam medis, pelaporan IKP/KTD (PMKP)

SPO pelaksanaan supervisi terhadap proses pelayanan farmasiSPO revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru

SPO penyimpanan, pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian obat

SPO review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas

SPO alur proses persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak termasuk dalam daftar obat RSSPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup atau persediaan obat terkunci

SPO monitoring dan evaluasi penyimpanan produk nutrisi, radioaktif, dan obat sampleSPO penyediaan obat-obat dan alat kesehatan emergensi di setiap unitSPO identifikasi petugas yang melakukan dan melaporkan kejadian kesalahan obat dan KNC

SPO Pemberian obat-obatan dengan pengawasan high alert medications

SPO Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px IRJSPO Penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa

75

76 SPO Penyerahan resep ke instalasi farmasI77 SPO Penyimpanan larutan elektrolit konsentrat

78

79 SPO Perubahan harga perbekalan farmasi80 SPO Penulisan Obat Diluar Formularium81 kebijakan pengawasan obat di unit82 kebijakan pelayanan farmasi

83

84 SK pembentukan PFT

85

86 kebijakan penyimpanan obat

87

88 kebijakan penarikan obat89 kebijakan pencatatan obat pasien90 kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa

91

92

93

94 medical staf bylaws (KPS)95 kebijakan penulisan resep dokter dan dokter gigi96 Kebijakan batasan penulisan resep

97

98 panduan interaksi obat99 kebijakan waktu tunggu pelayanan obat100 Pedoman pelayanan tentang pengadaan obat

101

102

103

104

105

106

107

108

SPO Penulisan formulir permintaan alat kesehatan dan bahan habis pakai

SPO Permintaan berkala perbekalan farmasi dan bahan habis pakai

kebijakan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS

SK jika ada penambahan atau pengurangan obat dari daftar beserta kriteria

pedoman pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril dalam area bersih dan aman

pedoman pelayanan penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahankebijakan pemesanan, peresepan, pencatatan obat yang aman dan ketidakjelasan dalam peresepan serta pemusnahan obatpedoman peresepan, pemesanan, pencatatan obat yang aman dan ketidakjelasan dalam peresepan serta pemusnahan obat

sk direktur tentang yang berhak menuliskan resep dan yang berhak menulis FPO oleh unit serta daftar orangnya

Pedoman pelayanan tentang pengelolaan obat emergensikebijakan pengelolaan obat emergensi termasuk penyimpanan, penjagaan dan perlindungan dari kehilangan atau pencurianpedoman tentang peresepan obat (penulisan, pembacaan, kelengkapan resep)Kebijakan petugas yang berwenang menelaah pesanan obatkebijakan sistem penyaluran obat secara akurat dan waktu pelayanan obatKebijakan tentang identifikasi KNC dan pelaporannyapedoman pengorganisasian dan pelayanan panitia keselamatan pasien (PMKP)kebijakan tentang tindakan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

109

110

111 Pedoman pengorganisasian farmasi SUDAH BELUM

PENCAPAIAN DOKUMEN 48 62SOSIALISASI

FORM/ ALAT


1 medication chart ü2 kartu stok ü3 formularium rumah sakit

4

5

6

7 revisi formularium8 Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS

9

10 MOU dg pemasok obat11 form usulan obat baru12 daftar obat baru

13

14 Laporan IKP/KTD15 analisis RCA atau FMEA atas IKP yang terjadi16 Laporan KNC17 Pre/ post test pelatihan aseptik18 Daftar hadir pelatihan aseptik19 Sertifikasi pelatihan aseptik20 Laporan kegiatan pelatihan aseptik

21

22 laporan narkotik dan psikotrotik23 bukti pengecekan narkotik dan psikotrotik24 penulisan resep25 jadwal penerimaan obat26 bukti pengeluaran obat27 bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat28 laporan indikator mutu waktu pelayanan29 surat ijin kerja

30

31 pelaporan efek obat yang tidak diharapkan32 label obat

kebijakan RS tentang pelayanan farmasi termasuk pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat di RSPedoman pelayanan farmasi termasuk tentang pengawasan dan distribusi obat di RS, pengadaan obat, penyimpanan obat, penyimpanan produk n utrisi, radioaktif, dan obat sample, penulisan resep

Sosialisasi

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi atas sistem manajemen obatsk struktur organisasi pelayanan farmasi, uraian tugas, persyaratan jabatanSK pengangkatan staf utk mensupervisi aktifitas pelayanan farmasi

Daftar stok obat RS atau yang siap tersedia dari sumber lain

Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa

bukti review dan evaluasi tahunan atas daftar obat RS berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas

dokumen efek obat yang tidak diharapkan ke dalam status pasien

33

34

35

36

37


No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN

1

2

SUDAH

KESELURUHAN #REF! 50

Pre/ post test pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatanDaftar hadir pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatanSertifikasi pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatanLaporan kegiatan pelatihan terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatanbukti update komputer secara berkala bila untuk meng-cross-check obat memakai software komputer

PELATIHAN

pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan produk sterilpelatihan staf terkait praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MPOEvaluasi pelaksanaan

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN43.2%


an lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN5.4%

PENCAPAIAN

#REF!



1 Assembling ü2 Coding diagnosis penyakit dan tindakan ü3 Indeksing penyakit dan tindakan ü4 Identifikasi bayi baru lahir ü5 Pelaporan bulanan kegiatan rumah sakit ü6 Pelayanan klaim asuransi ü7 Pemasangan label tanda bahaya diagnostik ü8 Pembuatan surat keterangan kelahiran ü9 Peminjaman dokumen rekam medis ü10 Penerimaan pasien asuransi rawat inap (JKN) ü11 Penerimaan pasien asuransi rawat jalan (JKN) ü12 Pendaftaran pasien JKN rawat inap ü13 Penerimaan pasien baru rawat jalan ü14 Penerimaan pasien lama rawat inap ü15 Penerimaan pasien lama rawat jalan ü16 kerahasiaan dan keamanan rekam medis ü

17 ü

18 Pengelolaan dokumen rekam medis in aktif ü

19 ü

20 ü

21 ü

22 ü

23 Pemusnahan dokumen rekam medis in aktif ü24 Penyimpanan dokumen rekam medis ü25 Perlindungan dokumen rekam medis dari kebakaran ü26 Perlindungan dokumen rekam medis dari pencurian ü27 Perlindungan dokumen rekam medis dari kebanjiran ü28 SPO akses informasi dan data rekam medis ü29 Pengurusan Visum et repertum ü

30 ü

31 ü

32 penyimpanan (retensi) berkas RM ü33 laporan rawat inap ü34 laporan rawat jalan ü35 pembuatan resume medis ü36 penanganan nomer ganda ü37 pangisian form RL 1 ü38 pengisian form RL 2.1 ü39 pengisian form RL 2.2 ü40 pengisian form RL 2.3 ü41 pengisian form RL 2a ü42 pengisian form RL 2a1 ü43 pengisian form RL 2b ü

Sosialisasi

Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan

Pengembalian dokumen rekam medis ke rak penyimpananPengembalian dokumen rekam medis setelah pelayananPengisian sensus harian rawat inap dan rawat jalanPenomoran rekam medis baru & pemberian kartu berobat kdp px baru

SPO pengisian rekam medis px emergency (identitas, jam kedatangan, hasil pemeriksaan, justifikasi pelayanan dan pengobatan, kesimpulan setelah pengobatan selesai, kondisi pasien yang dipulangkan, instruksi tindka lanjut pelayanan)penyimpanan rekam medis di luar instalasi rekam medis

44 pengisian form RL 2b1 ü45 pengisian form RL 2c ü46 pengisian form RL 3 ü47 pengisian form RL 4 ü48 pengisian form RL 5 ü49 pengisian form RL 6 ü

50 ü

51 Kebijakan Rekam Medis ü

52 ü

53 ü

54 pedoman pelayanan rekam medis ü55 Pedoman pengorganisasian rekam medis ü56 SPO labeling penyakit menular ü57 penerimaan pendaftaran px baru IGD ü58 SPO pengambilan data populasi pasien RSUA59

60 SPO permintaan penerjemah anak61 SPO pelaksanaan komunikasi internal62 SPO pelaksanaan komunikasi eksternal

63

64 SPO pemberian huruf dan simbol baku 65 SPO pembaharuan rekam medis

66

67

68

6970 Pelaporan bulanan persalinan71 Pelaporan kejadian sewaktu72 Pelaporan tahunan morbiditas73 Pelaporan up date sewaktu-waktu74 Pembatalan dokumen rekam medis rawat inap75 Pembuatan surat kematian76 Pembuatan surat keterangan dirawat77 Pemeliharaan dokumen rekam medis

78

79 Penerimaan pasien penunjang80 Penerimaan pasien tidak dikenal81 Pengisian buku register rawat inap

82

83 SPO pemberian informasi mengenai kondisi pasien

84

Panduan Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi (SKP)

kebijakan pembentukan tim dan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS (PPK)pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja PKRS (PPK)

SPO pemberian informasi tentang cara mengakses pelayanan di RS

SPO komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan departemen yang bertanggungjawab untuk memberikan pelayanan klinik

SPO tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannyaSPO penyebarluasan (deseminasi) data dan informasiSPO tentang perubahan regulasi RS meliputi pengembangan dan perubahan regulasi, adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS, retensi regulasi yang sudah tidak berlaku, pemantauan pelaksanaan regulasiSPO review berkas rekam medis yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang

Penerbitan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, penunjang

perlindungan rekam medis dari kerusakan dan pengrusakan

SPO strategi pemberian informasi terhadap populasi px RSUA

85

86

87

88

89

90

91 SPO penggunaan informasi dari data base external

92

93

94 SPO penamaan dalam rekam medis95 Spo penomeran dalam rekam medis96 peminjaman rekam medis dari luar rsua97 pelaporan data cakupan RS9899 kebijakan pemberian informasi dan edukasi

100

101

102

103

104 panduan komunikasi antara pemilik dan manajemen

105

106

107 kebijakan pembaharuan berkas rekam medis

108

109

110

111

SPO pemberian komunikasi dan pendidikan pada pasien dan keluargaSPO komunkasi tentang asuhan pasien antara tenaga kesehatan pada waktu penyusunan shift atau pergantian shiftSPO pemberian informasi tentang alternatif rujukanSPO transfer rekam medis jika pasien dipindahkan di unit pelayanan yang lain (alasan masuk rawat inap, temuan penting untuk disampaikan, diagnosa yang ditegakkan, ringkasan tindakan yang sudah dilakukan, oabt yang sudah diberikan, ringkasan konsidi pasien pada saat dipindah )spo penggunaan kebijakan dan prosedur dari luar rsuaSPO pelaksanaan laporan RSUA tentang data RS ke pemerintah

SPO analisis data dengan cara membandingkan dengan data dari luar rsSPO penggunaan informasi terkini untuk mengembangkan asuhan pasien, mengembangkan riset, mengembangkan pendidikan klinik, mengembangkan manajemen

perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah

Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasienkebijakan tentang pengisian rekam medis (siapa, format dan lokasi pengisian, pengendalian pengisian rekam medis, evaluasi pengisian rekam medis, dan waktu pengisian rekam medis)kebijakan retensi rekam medis, beserta data dan informasi pasien untuk menjamin keamanan dan kerahasiaan termasuk pemusnahan rekam mediskebijakan tentang penggunaan standart kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi

panduan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannyakebijakan yang menetapkan praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis

Kebijakan pengaturan keamanan dan permintaan informasikebijakan penyebarluasan (deseminasi) data dan informasikebijakan penggunaan teknologi manajemen informasikebijakan perlindungan rekam medis dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dari orang yang tidak berhak

112

113

114

115

116


FORM/ ALAT


1 ü

2 ü

3 berkas rekam medis yang berlaku di rsua ü4 SK pembentukan tim penyusun rekam medis ü5 Laporan populasi pasien rs7 Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan8 Sertifikasi pelatihan manajemen informasi9 informasi mutu rsua10 review dan bukti pembaharuan rekam medis11 dokumen transfer rekam medis12 dokumen permintaan informasi

13

14

15 dokumen pelaksanaan program mutu

16

17

18 tulisan dilarang merokok di ruang RM19 alat pemadam kebakaran di ruang RM20 alat deteksi kebakaran di ruang RM21 tanda only staf

SUDAH BELUM

Pencatatan rekam medis yang berupa identitas px, hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis, justifikasi pelayanan dan pengobatan, hasil pelayan dan pengobatankebijakan pengumpulan data dan informasi yang mendukung asuhan kepada pasienkebijakan penggunaan informasi terkini untuk menunjang asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemenpanduan sosialisasi misi dan kebijakan penting , rencana dan tujuan rumah sakit dari pimpinan kepada semua stafkebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan

Sosialisasi

Dokumen informasi lengkap tentang RS dalam bentuk Leaflet dan website (sambutan direktur, visi misi, kebijakan mutu, struktur organisasi, SDM dan ketenagaan, pelayanan umum, canggih, pelayanan dan fasilitas penunjang)form pemberian komunikasi dan pendidikan pada pasien dan keluarga

dokumen kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi yang digunakan, simbol dan singkatan yang boleh/tidak boleh digunakanbukti pelaksanaan pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan keputusan)

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasikebijakan tentang perubahan regulasi RS meliputi pengembangan dan perubahan regulasi, adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS, retensi regulasi yang sudah tidak berlaku, pemantauan pelaksanaan regulasi

PENCAPAIAN DOKUMEN 4 16SOSIALISASIPELAKSANAAN


1

SUDAH

KESELURUHAN #REF! 61

pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan keputusan)

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKITEvaluasi pelaksanaan

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN46.7%


PENCAPAIAN

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

20.0%

#REF!



1 panduan kredensial staf keperawatan ü2 SPO Ijin menikah ü3 SPO Kredensial Ahli teknologi Laboratorium ü4 SPO Kredensial staf bidan ü5 SPO Kredensial staf fisioterapi ü6 SPO Kredensial staf keperawatan ü7 SPO Kredensial staf medis ü8 SPO Kredensial staf perekam medis ü

9 SPO Kredensial staf radiografi ü

10 SPO Mutasi ü11 SPO Orientasi mahasiswa ü12 SPO Orientasi staf baru klinis dan non-klinis ü13 SPO Orientasi tenaga magang ü14 SPO Orientasi tenaga sukarela ü15 SPO Pelaporan insiden kecelakaan kerja ü16 SPO penerimaan staf ü17 SPO Pengajuan pendidikan dan pelatihan ü18 SPO pengangkatan staf ü19 SPO Penilaian kinerja ü20 SPO Rekruitmen pegawai ü21 SPO rotasi pegawai ü22 SPO verifikasi ijasah dan STR pegawai ü

23

24 kebijakan in house training25 kebijakan kredensial staf keperawatan26 kebijakan kredensial staf medis

27

28 Kebijakan mutasi staf2930 kebijakan orientasi umum RS

31

32 Kebijakan pengembangan staf

33

34

35

36 kebijakan verifikasi kredensial staf37 Panduan ketenagaan RS38 panduan kredensial staf medis39 panduan mutasi staf

Penyusunan

Dokumen

Sosialisasi

kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dgn rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang

kebijakan mengenai peraturan internal staf medis (MSBL)

kebijakan orientasi khusus pada masing2 unit kerja

kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf

kebijakan SDM (Penerimaan Staf, Persyaratan Jabatan, Uraian jabatan, Pola ketenagaan)kebijakan tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf kliniskebijakan tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf nonklinis

40 panduan orientasi khusus pada masing2 unit kerja41 panduan orientasi umum RS

42

43

44 panduan program K3 RS45 panduan program pelayanan kesehatan staf

46

47 panduan verifikasi kredensial staf48 pedoman pengorganisasian RS dan unit kerja

49

50 proses dan data kredensial51 SPO Administrasi pengadaan pegawai Non PNS52 SPO Administrasi pengadaan pegawai PNS53 SPO audit medis54 SPO audit perawat55 SPO evaluasi in house training56 SPO evaluasi staf klinis baru57 SPO evaluasi staf nonklinis baru58 SPO in house training59 SPO kewenangan klinis staf medis60 SPO kredensial perawat non staf RSUA61 SPO pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf62 SPO pemutakhiran data kredensiaL63

64

65 SPO tentang pemutakhiran informasi kepegawaian66 SPO TNA


FORM/ ALAT


1 ü

2 ü

3 ü

4 ü

5 bukti pelaksanaan pelatihan cpr/rjp ü6 dokumen audit keperawatan ü7 dokumen clinical apointment/spk perawat ü

panduan pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi stafpanduan penilaian kinerja dokter, perawat dan staf lain

panduan tindak lanjut thd staf yang terpapar penyakit infeksius

Pedoman SDM ( Penerimaan Staf, Persyaratan Jabatan, Uraian jabatan, Pola ketenagaan)

SPO penanganan staf yg terpapar penyakit infeksiusSPO Prosedur Seleksi dan Penempatan tenaga dokter

Sosialisasi

Berkas kepegawaian staf keperawatan (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR)berkas kepegawaian staf medis (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR)berkas kepegawaian staf penunjang medis (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR)berkas kepegawaian staf umum (ijasah, sertifikat pelatihan, CV, STR)

8 dokumen clinical previlage/RKK perawat ü9 Dokumen uraian tugas masing-masing staf ü10 file kepegawaian ü11 SK clinical instructur ü12 SK pembentukan komite medis ü13 SK pengangkatan staf ü14 Usulan penambahan & pengangkatan staf ü

15 ü

16 bukti evaluasi staf klinis17 bukti evaluasi staf nonklinis18 bukti pelaksanaan pelatihan pmkp19 bukti perpanjangan SPK dgn RKK20 bukti proses rekredensial

21

22 Daftar staf yang ikut pelatihan23 Dokumen bukti orientasi keperawatan24 Dokumen bukti orientasi mahasiswa25 Dokumen bukti orientasi staf klinis26 Dokumen bukti orientasi staf non klinis27 dokumen clinical apointment/spk medis28 dokumen clinical previlege/RKK medis29 dokumen mutu dan keselamatan30 dokumen penetapan perencanaan SDM31 dokumen penetapan SPK dengan RKK oleh direktur32 dokumen program diklat33 Hasil penilaian kinerja audit medis34 Hasil rapat komite medis35 Jadwal & hasil MCU staf36 jadwal pemberian imunisasi dan vaksinasi staf37 sertifikat pelatihan cpr/rjp38 sertifikat pelatihan pmkp39 Program Kerja Diklat (BCLS, PMKP)40 materi orientasi41 Program kerja komite medis



1 Pelatihan BLS ü

2

SUDAH

KESELURUHAN 109 38

Ruang in house training dan alat penunjang in house training

Bukti verifikasi ijasah dan STR dari tempat pendidikan terakhir, dll

pelatihan pmkp & pelatihan analisis data informasi indikator mutu, pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan


aan lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN33.3%


an lapangan

Rekam Medis

dr.ariandi

dr.ariandiPENCAPAIAN36.6%

34.86%



1 SPO penanganan kejadian luar biasa ü

2 SPO pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh ü

3 SPO Pengelolaan Sampah umum padat ü

4 SPO Pengelolaan sampah medis ü

5 SPO Pembuangan sampah padat tajam dan jarum ü

6 SPO Pembuangan dan penanganan wadah sampah terkontaminasi ü

7 SPO Penanganan tumpahan cairan tubuh pasien ü

8 SPO Penanganan tumpahan sputum ü

9 ü

10 SPO pengelolaan wabah limbah yang terkontaminasi dengan darah ü

11 SPO Pemulasaraan jenazah dengan penyakit menular ü

12 SPO Pemulasaraan jenazah ü

13 ü

14 SPO pemakaian APD untuk memandikan jenazah px HIV AIDS ü

15 SPO Penanganan pasien yang dicurigai SARS ü

16 SPO penempatan px dgn penyakit menular/suspek ü17 SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne ü

18 SPO Cuci tangan dengan air mengalir ü

19 SPO Cuci tangan dengan handrub (handrubbing) ü

20 SPO Lima momen cuci tangan (5 moment for hand hygiene) ü

21 SPO Pemakaian APD ü

22 SPO pemakaian dan pelepasan APD mata dan pelindung wajah ü

23 SPO Pemakaian dan pelepasan gaun pelindung ü

24 SPO Pemakaian dan pelepasan masker efisiensi tinggi ü

25 SPO Pemakaian dan pelepasan masker ü

26 SPO Pemakaian dan Pelepasan sarung tangan ü

27 SPO Pengendalian dan Pemberantasan Serangga dan Lalat ü

28 SPO Etika batuk ü

29 SPO Pengendalian dan Pemberantasan hama tikus ü30 ü31 SK IPCN dan IPCLN ü

32 Pedoman manajerial PPI ü

33 Program kerja panitia PPI ü

34 Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit ü

35 Kebijakan isolasi ü

36 Program kerja (Pelatihan cuci tangan) ü

Penyusunan

Dokumen

Sosialisas

i

SPO pengolahan limbah botol infus dan kemasan bekas produksi farmasi

SPO pembuatan larutan klorin 0,5% utk pemulasaran jenazah dgn peny menular

SK pembentukan panitia PPI termasuk uraian tugas ketua dan anggota

37 kebijakan pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material ü

38 ü

39 kebijakan pembuangan sampah medis dan non medis ü

40 Panduan Hand hygiene ü

4142 SPO surveilance43 SPO investigasi kejadian luar biasa44 SPO Pengelolaan linen baru 45 SPO Pendistribusian linen bersih ü

46 SPO Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang pelayanan ü47 SPO Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang pelayanan ü

48 SPO Transportasi linen kotor ü

49 SPO Pengiriman dan pengembalian linen bersih ke CSSD50 SPO Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan ü51 SPO Sterilisasi linen ü52 SPO Sterilisasi alat di CSSD ü53 SPO monitoring dekontaminasi alat54 SPO monitoring pembersihan alat55 SPO monitoring proses sterilisasi alat56 SPO monitoring/pengawasan dari program pmkp57 sosialisasi hasil program ppi58 SPO Pengambilan dan peminjaman bahan/alat steril di CSSD59 SPO Dekontaminasi alat 60 SPO Dekontaminasi atau sterilisasi alat di luar CSSD61 SPO Disenfeksi tingkat tinggi alat dari bahan karet62 SPO Sterilisasi alat medis dari bahan logam63 SPO Sterilisasi alat non medis: botol bayi64 SPO Sterilisasi dengan autoclave (steam/uap) ü

65 SPO Sterilisasi dengan panas kering (dry heat)66 SPO Sterilisasi Ruangan (UV) ü

67 SPO pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa68 SPO pengawasan peralatan yang kadaluarsa69 SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa70 SPO pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material71 SPO Peralatan Single Use yang di Reuse ü

72 SPO pelabelan kadaluarsa pada alat steril (SKP) ü

73 SPO Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang perawatan ü

74 SPO Pengelolaan sampah sitostatika ü

75 SPO pengelolaan limbah darah dan komponen darah76 SPO pelayanan kamar jenazah77 SPO perawatan pasien penyakit menular ü

kebijakan ppi tentang pengelolaan jenazah dan pelayanan kamar jenazah

SPO koordinasi tata hubungan kerja terkait proker ppi(dokter, perawat, rumah tangga, profesional lain)

78 SPO Penanganan pasien Isolasi ü

79 SPO penggunaan HEPA80 SPO pengaturan alur pasien dengan penyakit menular81 SPO penempatan pasien infeksius ü

82 SPO pencegahan infeksi saluran kemih ü83 SPO pencegahan infeksi pneumonia ü

84 SPO pencegahan infeksi aliran darah ü

SPO pencegahan infeksi daerah operasi ü

SPO pencegahan VAP ü

85 SPO pencucian dan sterilisasi alat endoskopy86 SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan stabimed 2% ü

ü

SPO membuat larutan helyzime 1% ü

SPO membuat larutan natrium hipoklorit 0,05% ü

SPO membuat larutan natrium hipoklorit 0,5% ü

87 SPO pembersihan ruangan perawatan dan alat monitoringnya89 SPO Pembersihan kamar mandi

SPO pembersihan bed ü

90 SPO Pembersihan lantai ü

91 SPO Pembersihan dinding bercat minyak92 SPO Pembersihan halaman93 SPO Pembersihan permukaan lain ü

94 SPO Pengiriman dan pengembalian alat/instrument kotor ke CSSD95 SPO Penyimpanan alat - alat medis di CSSD9697 Pedoman isolasi98 Panduan surveilans99 Pedoman pelayanan/operasional unit sterilisasi 100 Pedoman pelayanan/operasional unit linen dan laundry101 panduan pemakaian ulang (reuse) peralatan dan material102103 Panduan Pembuangan sampah medis dan non medis104

105

106107108 kebijakan tentang perawatan pasien penyakit menular109 panduan tentang perawatan pasien penyakit menular110111 Panduan pemakaian APD

SPO desinfeksi tingkat tinggi dengan larutan natrium hipoklorit 0,5%

Pedoman pelayanan panitia PPI termasuk tentang tata hubungan kerja

panduan ppi tentang pengelolaan jenazah dan pelayanan kamar jenazahkebijakan penyelenggaraan persiapan makanan termasuk proses penyiapan makanan dan sanitasi dapurpedoman penyelenggaraan persiapan makanan termasuk proses penyiapan makanan dan sanitasi dapurkebijakan penetapan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunanpanduan penetapan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan

kebijakan tentang area penggunaan APD, prosedur pemakaian APD, area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan, prosedur cuci tangan dan disinfeksi

112113114 kebijakan pembersihan ruangan perawatan dan alat monitoringnya115116 SPO PPI pada instalasi gizi117 SPO Ppi pada renovasi bangunan118 SPO analisis risiko pada proses renovasi bangunan


FORM/ ALAT

No NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS

1 sertifikat pelatihan PPI (komite) ü

2 form survailance ü

3 sharp container ü

4 sertifikat untuk menangani pasien infeksius5 Laporan panitia PPI6 Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika7 Hasil pemeriksaan air8 Laporan kultur kuman, analisa outbreak9 check list pemakaian alat10 data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi11 tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi12 Hasil Asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan13 Bukti telah dilakukan assessmen risiko (ICRA)14 Notulen rapat assessmen risiko15 MoU pengelolaan limbah medis dengan pihak ketiga 16 adanya SIRS untuk program PPI ü

17 adanya RKA RS untuk program PPI18 Bukti edukasi staf tentang penanganan pasien penyakit menular19 hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI20 Hasil analisis epidemiologi21 perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis22 Bukti komparasi angka infeksi RS dengan RS lain23 dokumen laporan panitia PPI kepada manajemen RS24 laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau dinas kesehatan2526

kebijakan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatanpanduan identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatanpanduan identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko infeksi

PENGADAAN

Sosialisasi

Program pendidikan tentang PPI untuk seluruh staf dan profesional lainnya, pasien dan keluarga, Bukti kegiatan koordinasi dengan dokter, perawat, rumah tangga dan profesional lain

27 bukti program kerja PPI28 daftar list penempatan ABHR29 program periodik penurunan risiko infeksi

30

31

3233 Analisis risiko infeksi tahunan34 bukti analisis risiko terkait infeksi35 rencana implementasi penurunan infeksi pada proses yang berisiko36

37



1 pelatihan untuk menangani pasien infeksius2 Pelatihan cuci Tangan ü


SUDAH

KESELURUHAN 163 74

bukti dan evaluasi pelaksanaan program PPI kepada staf, pasien, keluarga, pengunjung, suplier di seluruh area rumah sakitprogram PPI kepada staf, pasien, keluarga, pengunjung, suplier di seluruh area rumah sakitdata infeksi yang ditemukan pada saluran pernapasan, saluran kencing, peralatan intravaskuler invasif, lokasi operasi, penyakit dan organisme yg signifikan secara epidemiologi, muncul dan pemunculan ulang infeksi

penentuan hasil analisis yang dilengkapi dgn kebijakan prosedur dalam penurunan risikobukti analisis dan rencana tindak lanjut risiko terkait proses renovasi bangunan

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKITEvaluasi pelaksanaan

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN58.5%


an lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN10.8%

PENCAPAIAN50.0%

45.40%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA TKP


1 ü

2 ü

3 ü

4 SPO pengadaan alat dan obat ü5 SPO Pembayaran Biaya Perawatan Pasien. ü6 SPO Administrasi Penagguhan Pembayaran. ü7 SPO pendelegasian kewenangan ü8 SPO pendelegasian tugas ü9 SPO Orientasi Pegawai (KPS) ü10 SPO penilaian kinerja (KPS) ü11 Kebijakan Pendelegasian Tugas ü12 Hospital by laws ü13 kebijakan Larangan merokok di RS ü14 perdir kebijakan bagian rawat inap ü15 perdir kebijakan bagian rawat jalan ü16 kebijakan tentang tata kelola staf medis ü

17

18 kebijakan alokasi sumber daya

19

20 perdir kebijakan bagian umum21 perdir kebijakan bagian keperawatan22 perdir kebijakan bagian laborat23 perdir kebijakan bagian keuangan24 perdir kebijakan bagian instalasi gizi25 perdir kebijakan bagian IGD26 perdir kebijakan bagian pelayanan intensif27 perdir kebijakan bagian CSSD28 perdir kebijakan bagian farmasi29 perdir kebijakan bagian radiologi30 perdir kebijakan bagian IPSRS31 persyaratan penetapan pimpinan

32

33 kebijakan kajian untuk alat/bahan obat baru

34

35

3637 kebijakan perekrutan dan terminasi 38 kebijakan orientasi staf di setiap unit

Penyusunan

Dokumen

Sosialisasi

SPO Penanganan Masalah Oleh Komite Etik Dan HukumSPO Penanganan Masalah Etika Dan Disiplin Profesi Medis SPO Pengelolaan terhadap penyimpangan/pelanggaran etika dan disiplin Perawat dan Bidan

SPO Pemberian Keringanan Pembayaran Biaya Perawatan Pasien.

Struktur organisasi RS & unit kerja sesuai perundangan (kelas B)

kebijakan penetapan jenis pelayanan yang ada di rsua

kebijakan seleksi perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai kebijakan pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak kliniskebijakan penetapan jenis layanan apa yang dirujuk

39

40

BELUMPENCAPAIAN DOKUMEN 16 23SOSIALISASI

FORM/ ALAT


1 bukti dokumen pengadaan fasilitas RS ?

2

3 bukti evaluasi kerja departemen

4 ü

5

6 bukti pelatihan manajemen mutu78 bukti pengumuman misi rumah sakit kepada public ?910 daftar alat dan dokumen standart11 daftar mutasi obat dan alat

12

13 dokumen bukti orientasi semua staf14 dokumen penilaian kinerja tahunan RS

15 ü

16 dokumen rencana strategis rumah sakit17 dokumen review berkala RS1819 dokumen tata kelola RS20 indikator mutu Farmasi ?21 indikator mutu Gizi ?22 indikator mutu IGD ?23 indikator mutu IPSRS ?24 indikator mutu KFR ?25 indikator mutu Laboratorium ?26 indikator mutu pelayanan intensif ?27 indikator mutu Radiologi ?28 indikator mutu Rawat Inap ?29 indikator mutu Rawat Jalan ?30 indikator mutu kamar operasi ?

kebijakan rekrutmen, retensi, pengembangan, dan pendidikan berkelanjutankebijakan merekomendasi ruangan, peralatan,staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan

Sosialisasi

bukti dokumen program rekrutmen, retensi, pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan

bukti MoU / kontrak dengan pihak ketiga ( House Keeping, Laundry, Gizi, Tenaga Klinis (Ners, Apoteker, Bidan, Radiografer, Fisioterapis, Analis Medis, Rekam Medis))Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat

bukti pengukuran indikator mutu di tiap departemenbukti peran RS dalam promosi pendidikan kesehatan

diklat tentang mutu dan keselamatan pasien kepada pimpinan

dokumen persyaratan dan uraian jabatan disetiap unit kerja

dokumen tanggapan laporan badan pengawas/regulator

31 indikator mutu kepegawaian ?32 indikator mutu keuangan ?33 indikator mutu kesekretariatan ?34 indikator mutu CSSD ?3536 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Gizi37 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu IGD38 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu IPSRS39 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu KFR 40

41424344454647

48

49 evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu CSSD

50

51 tindak lanjut dari indikator mutu Farmasi52 tindak lanjut dari indikator mutu Gizi53 tindak lanjut dari indikator mutu IGD54 tindak lanjut dari indikator mutu IPSRS55 tindak lanjut dari indikator mutu KFR 56 tindak lanjut dari indikator mutu Laboratorium5758 tindak lanjut dari indikator mutu Radiologi59 tindak lanjut dari indikator mutu Rawat Inap60 tindak lanjut dari indikator mutu Rawat Jalan61 tindak lanjut dari indikator mutu kamar operasi62 tindak lanjut dari indikator mutu kepegawaian63 tindak lanjut dari indikator mutu keuangan6465 tindak lanjut dari indikator mutu CSSD6667 hasil evaluasi tahunan tenaga kontrak69 laporan tahunan ke dewan pengawas

70

71 pelatihan manajemen mutu

72

73 pertemuan tokoh masyarakat dengan pimpinan rs74 program kerja sub komite etik dan disiplin75 program pelatihan seluruh unit7677

evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Farmasi

evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Laboratoriumevaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu pelayanan intensif evaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Radiologievaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Rawat Inapevaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu Rawat Jalanevaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kamar operasievaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kepegawaianevaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu keuanganevaluasi dan hasil analisis pelayanan mutu kesekretariatan

formulir usulan obat, bahan habis pakai dan peralatan

tindak lanjut dari indikator mutu pelayanan intensif

tindak lanjut dari indikator mutu kesekretariatanhasil evaluasi tahunan kinerja jajaran manager rsua

laporan tahunan ke dewan pengawas tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

pertemuan pimpinan dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lainnya

program pengembangan dan pendidikan berkelanjutan RSrencana anggaran belanja unit atau depatmen pelayanan

78 rencana kerja anggaran atau RKA/RKB/Renstra ü

7980 SK dewan pengawas Rumah Sakit81 SK ijin RS ü82 SK kepala departemen atau unit pelayanan ü83 SK Komite Medik ü84 SK panitia etik RS

85 ü

86 sk pengangkatan direktur ü87 sk pengangkatan manajer senior ü88 ü89 Struktur organisasi pengelola ü

90


PELATIHANNo NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN1 Pelatihan manajemen mutu2

SUDAH

KESELURUHAN 129 44

rencana program tiap departemen atau unit pelayanan

SK pendelegasian kewenangan terkait dengan pendidikan profesional dan penelitian

sk visi misi rsua oleh pemilik atau dewan pengawas

uraian tugas dan persyaratan direktur RS dan Manager Senior/direktur operasional

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA TKPEvaluasi pelaksanaanPelaksan

aan lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN57.1%


(pak toni)

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

mbak dita (dlm bentuk aplikasi)

PENCAPAIAN31.1%

34.11%

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MFK


1 SPO pembuangan limbah B3 ü2 SPO penanganan limbah B3 ü3 SPO Penanganan bencana ü4 SPO penanganan kebakaran ü5 SPO Administrasi pasien bencana ü6 SPO Evakuasi korban bencana ü7 SPO Mobilisasi pasien bencana ü8 SPO Operasional incenerator ü9 SPO Pembersihan container dan troly sampah medis ü10 SPO Penggunaan Oksigen bagi korban bencana ü11 SPO Permintaan darah bagi korban bencana ü12 SPO pengadaan alat kesehatan ü13 SPO pemakaian APD (PPI) ü14 SPO Pemeliharaan listrik kubikel ü15 SPO Pemeliharaan listrik instalasi dan panel ü16 Pemeliharaan listrik travo ü17 penanggulangan mati listrik ü18 Pemeliharaan Audiometri ü19 Pemeliharaan Microwave diathermy ü20 Pemeliharaan shortwave diatermy ü21 Pemeliharaan Mikroskop ü22 Pemeliharaan ninocard ü23 Pemeliharaan bedside monitor ü24 Pemeliharaan CTG ü25 Pemeliharaan Defibrilator ü26 Pemeliharaan dental unit ü27 Pemeliharaan ECG ü28 Pemeliharaan Echocardiograph ü29 Pemeliharaan EEG ü30 Pemeliharaan EMG ü31 Pemeliharaan ESU ü32 Pemeliharaan Infant Warmer ü33 Pemeliharaan infuse pump ü34 Pemeliharaan baby incubator ü35 Pemeliharaa lampu Operasi ü36 Pemeliharaan Meja Operasi ü37 Pemeliharaan MWD ü38 Pemeliharaan Nebulizer ü39 Pemeliharaan spirometer ü40 Pemeliharaan spygmomanometer ü41 Pemeliharaan SWD ü42 Pemeliharaan syringe pump ü43 Pemeliharaan tensimeter ü44 Pemeliharaan traksi unit ü45 Pemeliharaan treadmill ü46 Pemeliharaan USG ü47 Pemeliharaan Ventilator ü48 Pemeliharaan X-Ray Diagnostik ü49 Pemeliharaan X-Ray Mobile ü50 Pemeliharaan AC ü51 Pemeliharaan Kendaraan ü52 Pemeliharaan Sarana dan prasarana ü

Sosialisasi

53 Pemeliharaan Taman ü54 Pemeliharaan TV ü55 Penanganan Zat Beracun dan Berbahaya ü56 Penyimpanan kendaraan ü57 Pemeliharaan air bersih RO ü58 Pemeliharaan air bersih Non RO ü59 Pemeliharaan pompa air cartridge filter ü60 Pemeliharaan pompa distribusi Non RO ü61 Pemeliharaan pmpa distribudi RO ü62 SPO Pemeliharaan Pompa Kebakaran (diesel pump) ü63 Pemeliharaan Pompa kebakaran (jocky pump) ü64 Pemeliharaan Pump RO ü65 Pengoperasian Gas Medis Air Vacum ü66 Pengoperasian gas Medis oksigen tabung 6m3 ü67 Pengelolaan Sampah Medis (PPI) ü68 Pengelolaan Sampah Umum (PPI) ü

69 ü

70 Pengendalian dan Pemberantasan hama tikus ü71 Penggunaan pesawat radiomedik ü72 Pemeliharaan sterilisator basah ü73 Pedoman logistik ü74 Kebijakan larangan merokok ü75 SPO pemeriksaan kesehatan bagi pekerja radiasi76 SPO pengelolaan limbah radiologi77 SPO penatalaksanaan kedaruratan/bencana78 SPO musibah masal eksternal

79

80 SPO pengadaan air bersih81 SPO pemantauan air bersih82 SPO deteksi dini kebakaran dan asap

83

84

85 SPO Penggunaan APAR86 SPO penggunaan B3

87

88 SPO penyimpanan B38990 spo Pemeliharaan air91 Penggunaan APAR

92

93 SPO penggunaan APD terkait risiko pada B3

94

95

96 SPO identifikasi pengunjung, vendor di area RS97 Spo pemasangan label pada B398 SPO pelaporan kejadian kebakaran99 SPO evakuasi jika terjadi kebakaran100 SPO penarikan kembali produk dan alat medis

Pengendalian dan Pemberantasan Serangga dan Lalat

SPO pengawasan, pengarahan manajemen risiko fasilitas/lingkungan RS

SPO Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)SPO Pencatatan dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja (K3)

SPO penggunaan sumber (air minum &listrik alternatif)

SPO Pelaporan kerusakan prasarana/ perbaikan alat

SPO pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi

Spo pelaporan kejadian tumpahan, paparan dari B3 dan insiden lainnyaSPO pelaporan kejadian cedara akibat lingkungan fisik

101

102

103 Pedoman program monitoring manajemen risiko

104

105 Kebijakan tentang fasilitas RS106 Pedoman tentang fasilitas RS107 Pedoman K3108 Pedoman pemeliharaan fasilitas RS109110 pedoman keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

111

112

113

114

115 Kebijakan rencana kerja dan anggaran alat medis116 kebijakan pemeliharaan alat

117

118

119 Kebijakan pengadaan dan pemantauan air bersih

120

121

122

123

124 Panduan manajemen tanggap darurat

125

126127 panduan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

128

129 kebijakan larangan merokok

130


FORM/ ALAT


1 Daftar hadir Pelatihan manajemen risiko

Spo identifikais pemeriksaan dan uji coba pemeliharaan pd sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan lainnyaSPO penanggulangan kondisi emergency pada terganggunya, kontaminasi, dan kegagalan air minum dan listrik

Pedoman pengawasan dan pengarahan manajemen resiko fasilitas/lingkungan RS

Kebijakan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

Pedoman rs tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APDKebijakan asesmen resiko kebakaran terhadap pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitasPanduan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadamanKebijakan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

Kebijakan pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifKebijakan pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci

kebijakan pengamana kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratanpanduan pengamana kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratankebijakan pengoperasian peralatan medis dan sistem utilitipanduan pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti

Kebijakan dan program ttng standar identitas dan seragam stafKebijakan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

Pedoman Pengorganisasian Manajemen Fasilitas dan Keamanan

Sosialisasi

2 Laporan RS tentang fasilitas3 Jadwal pelaksanaan program kerja4 Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS

5

6

7

8 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan

9

10 bukti uji coba alat

11

1213 Daftar inventaris peralatan medis14 Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif

15

16

17

18

19

20 Bukti pemeliharaan/kalibrasi alat 21 Sertifikasi Pelatihan manajemen risiko

22

23

24

25 hasil pemeriksaan fasilitas fisik

26

27 data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti

28

29 Berita acara penarikan

30

31

32

33

34

35

36

Laporan kerja pengawasan manajemen risiko fasilitas RSData hasil pemantauan program manajemen resiko fasilitas/lingkunganMoU dengan penyewa lahan RS terkait dengan keselamatan dan keamanan

Dokumen hasil investigasi dari tumpahan dan insiden lainnya

Bukti uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadamPemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)

sertifikasi program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utilitidokumen program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utilitiDokumen pemeriksaan, uji ocba dan pemeliharaan peralatan dan sistemDaftar area berisiko terjadi gangguan air & listrikDaftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci

Daftar hadir pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatansertifikasi pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatanpelatihan staf tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

uraian tugas ketua dan anggota panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS

pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti

Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kuncirencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada keselamatan rencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada keamananrencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada bahan bahayarencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada managemen emergencyrencana manajemen resiko, evaluasi dan tindak lanjut pada pengamanan kebakaranrencana manajemen resiko , evaluasi dan tindak lanjut pada peralatan medis

37

38 SK pengangkatan Tim K3 RS, uraian tugas39 program kerja Tim K3 RS 40 analisis risiko fasilitas RS

41

42 laporan kejadian cedera, rencana tindak lanjut43 daftar dan lokasi B3 di RS

44

45

46

47 fire marshal tiap unit48 denah jalur evakuasi bencana49 denah lokasi apar50 denah lokasi katup oksigen51 tulisan larangan bebas merokok

52

53

54

55 daftar infentaris peralatan medis56 bukti pemeliharaan kalibrasi alat medis

57

58 data hasil perbaikan alat medis59 daftar area yang tercover genset60 daftar logistik air minum

61

62

63

64

65

66

67

68

69 daftar staf yang bekerja dalam shift

70

71

rencana manajemen resiko , evaluasi dan tindak lanjut pada sistem utilitas

Pemasangan CCTV pada daerah risiko tindakan kekerasan fisik

daftar izin, lisensi, persyaratan dan lainnya terkait dengan limbah B3Mou kepatuhan thd penanganan B3 dgn vendor yg ada di RSprogram uji coba / simulasi penanganan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasiSertifikat bukti pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasiabsen, undangan, pre dan post pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

daftar tenaga kompeten yang bisa menggunakan alat medis

program uji coba penanggulangan kondisi emergency pada terganggunya, kontaminasi, dan kegagalan air minum dan listrikdaftar risiko tinggi area RS bila terjadi kegagalan suplay listrik dan air minumprogram penangulangan pada daerah yang terjadi kegagalan suplay listrik dan air minumprogram perencanaan pengadaan sumber listrik dan airminum alternatif pada kondisi emergencyhasil uji coba perencanaan pengadaan sumber listrik dan airminum alternatif pada kondisi emergencyprogram reguler utk simulasi dan pelatihan tentang sistem pendukung (listrik, oksigen)bukti pelatihan tentang sistem pendukung (listrik, oksigen)daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi, sistem kunci dan lainnya

dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang airdokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang listrik

72

73

74

75 Sertifikat pelatihan K3 (tim K3 RS)76 hasil pemeriksaan fasilitas fisik

77


PELATIHANNo NAMA ALAT/ FORM/ BERKAS PELATIHAN1 Pelatihan manajemen risiko

2

3 pelatihan K3

4 ü

5 pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatanSUDAH

KESELURUHAN 212 75

dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang limbah dokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang liftdokumen hasil laporan pemeriksaan fasilitas rs dengan petugas berwenang radiasi

identifikasi area berisiko keselamatan dan keamanan fisik

pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti

pelatihan penggunaan APAR & Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT POKJA MFKEvaluasi pelaksanaan

Pelaksanaan

lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN56.9%


an lapangan

Rekam Medis

PENCAPAIAN0.0%

35.38%

FORMdokumen check list/Daftar keselamatan bedah

form intervensi pasien risiko jatuhform pengkajian risiko dekubitusform kepuasanFormulir permintaan pelayanan kerohanianFormulir penolakan resusitasiFormulir penolakan tindakan atau pengobatanFormulir persetujuan perawatan/ konsultasiform pengkajian nyeriform menejemen nyeriform penyimpanan harta benda milik pxform permintaan penerjemahform permintaan privasiform informasi penyimpanan hartas benda milik pxform pernyataan pemberian info kondisi terminalform informed consentform persetujuan pelepasan informasisurat pernyataan umum saat MRS dan informasi hak px dan klgform persetujuan tindakan medis di ICUform persetujuan subyek penelitianform persetujuan wali subyek penelitianform penetapan DPJPform penetapan PPJPForm wali pemberi persetujuan selain pasienform general consentForm persetujuan tranfusi darah dan produk darahForm persetujuan Tindakan resiko tinggiForm Persetujuan donasi organFromulir pemberian edukasi (individual/kolaboratif)Formulir laporan insiden keselamatan pasienform rujuk balikform ijin pulang sementaraform Masuk ICU dan Keluar ICUform Masuk NICU dan Keluar NICUform pernyataan pemberian info penundaan pelayananform persetujuan penundaan pelayananform Discharge planningform resume medisform perpindahan pasienform rujukanform asesmen pasien rawat inapform asesmen pasien rawat jalanform asesmen pasien IGDform asesmen pasien ICUform asesmen pasien NICU

form pengkajian risiko pasien jatuh (morse fall scale, humpty dumpty, geriatri)

form asesmen pasien VKform pre-opform pengkajian giziform pengkajian pasien terminalform catatan integrasiform catatan integrasi ICUform catatan integrasi NICUFormulir pelayanan anestesi (pre-durante-post)form persetujuan/penolakan tindakan anestesiform persetujuan/penolakan tindakan bedahform persetujuan/penolakan darah dan produk darahform laporan operasi form asesmen bedahmedication chartlembar perkembangan hasil labform penerimaan pasien baruform penerimaan pasien baru icu

dokumen 66.00% 20.00% 92.31% 52.17% 74.23% 71.59%alat 58.82% 44.44% 54.55% 20.00% 33.33% 55.00%pelatihan

SKP HPK PPK PMKP MDGS APKTotal Dokumen 64.18% 28.06% 81.58% 35.29% 71.15% 67.27%

dokumen 50 92 26 22 97 88alat 17 45 11 30 3 20

alat yg udah 10 20 6 6 1 11

45.28% 50.00% 66.67% 43.24% 46.72% 33.33% 58.47% 57.14%0.00% 62.50% 60.00% 5.41% 20.00% 36.59% 10.81% 31.11%

AP PP PAB MPO MKI KPS PPI TKP48.92% 66.67% 65.63% #REF! #REF! 34.86% 45.40% 34.11%

159 151 54 111 116 66 118 4026 8 10 37 21 41 37 90

0 5 6 2 4 15 3 28

56.92% 58.95%0.00% 41.08%

25%MFK35.38% 57.89%

130 132077 473

0 117

Pelatihan BLS ü

Pelatihan cuci Tangan ü

ü

pelatihan penjelasan persetujuan tindakan

ü

Pelatihan PONEKpelatihan VCTpelatihan TB Dottransfer pasienPelatihan Triageprogram inhouse training laboratoriumprogram inhouse training radiologipelatihan manajemen nyeri

16 4 25%

pelatihan penggunaan APAR & Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi

Pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatanpelatihan staf tentang komunikasi yang efektif & pelatihan staf terkait partisipasi pasien dan keluarga dalam pelatihan pmkp & pelatihan analisis data informasi indikator mutu, pelatihan manajemen dan informasi (pengambilan keputusan)

pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan produk steril

DAFTAR ALAT JUMLAH HARGA Kotak High Alert 11 Rp 600,000 stempel readback 16 Rp 50,000 Marker penanda operasi 10 Rp 70,000 Tempat penyimpanan barang berharga 14 Rp 600,000 CCTV 4 Rp3,000,000 ID card Pengunjung 500 Rp 5,000 Tempat/ box keluhan 25 Rp 200,000 Banner hak dan tanggung jawab pasien 12 Rp 700,000 Papan DPJP, PPJP, tim kes lain 100 Rp 50,000 Gelang DNR (Ungu)/Pink/Biru/Kuning/Merah 3500 Rp 2,000

kertas sertifikat 2500 Rp 2,000 apar 5 Rp2,000,000 label reagen 300 Rp 5,000 tanda staf only 30 Rp 10,000 tulisan dilarang merokok 30 Rp 10,000 alat deteksi kebakaran di ruang RMpintu tahan api dan asapbanner akreditasi 15 Rp 125,000 spanduk besar 3 Rp 150,000 penunjuk untuk evakuasi 120 Rp 15,000

Anggaran pengadaan komputer, software analisa data mutu dan keselamatan pasien

TOTAL KETERANGAN Rp 6,600,000 Rp 800,000 Rp 700,000 Rp 8,400,000 Rp 12,000,000 Rp 2,500,000 Rp 5,000,000 Rp 8,400,000 Rp 5,000,000 Rp 7,000,000

Rp 5,000,000 Rp 5,000,000 Rp 10,000,000 Rp 1,500,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 3,000,000 Rp 5,000,000 Rp 1,875,000 Rp 450,000 Rp 1,800,000 Rp 90,625,000

Dashboard Akreditasi

Documents

Transcript of Dashboard Akreditasi