CONTROL DE CALIDAD EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA

Lic. Roberto E. Rojas León

Universidad Nacional Federico Villarreal

Instituto Nacional de Salud del Niño

Guías generales para establecer el Control de Calidad

• Toda actividad de QC debe ser REGISTRADA, para demostrar su existencia

• Todas las hojas de registro deben listar los límites de tolerancia – Al registrar resultados se sabrá si son aceptables

Guías generales para establecer el Control de Calidad

• Acciones correctivas, también deben registrarse – Cuando alguna medición está fuera del rango o límite de

tolerancia

• Responsabilidad del QC descansa en 1 persona – TODOS deben participar para tener éxito

• Programa de QC, incluye procedimientos para el control de:

– Temperaturas

– Equipos

– Medios de cultivo

– Reactivos

– Personal

Guías generales para establecer el Control de Calidad

Programa de control de calidad

• Misión

– Asegurar que la información generada por el Laboratorio de Micología:

• Precisa, fiable y reproducible

• Valorar los elemento de la calidad

Elementos de la Calidad

• Calidad de la muestra clínica

• Control – Procedimientos diagnósticos

– Reactivos

– Medios de cultivo

– Instrumentos

• Personal del laboratorio

• Estos elementos afectan directamente la calidad del resultado

Programa de QC

• Debe

– Monitoriza los elementos de la calidad continuamente

– Identifica posibles áreas de mejora

Procedimientos

• Utilizar procedimientos estandarizados

– Libros, revistas y manuales reconocidos

– Disponibles permanentemente

Procedimientos

• Incluir en su redacción

– Fases del procedimiento

– Límites de tolerancia

– Criterios de aceptabilidad

– Preparación de reactivos

– Forma de realizar el informe

– Controles de calidad necesarios y recomendados

Procedimientos

• Revisados anualmente

– Consignando y fechando

• Cambios realizados

• Persona responsable

PROCEDIMIENTOS ANALITICOS

• 5.5.1 …….Los procedimientos preferidos son aquellos que han sido publicados en manuales reconocidos, en textos o publicaciones evaluados por expertos, o en directrices internacionales, nacionales o regionales. Si se utilizan procedimientos propios, deben ser validados de forma apropiada para su utilización prevista y totalmente documentados

NTP-ISO 15189, 2da Ed. 2008

PROCEDIMIENTOS ANALITICOS

• 5.5.2 …… se usan procedimientos validados

– Validaciones documentadas y registradas

– Revisión anual y documentada

• 5.5.3 Disponibles en el lugar de trabajo, idioma común del laboratorio

– Fichas resumen o similar, abreviado

– Cualquier desviación se debe revisar y documentar

PRIMERO ESTANDARIZAR

• LUEGO REDESCUBRIR SI LA TIERRA ES EN VERDAD REDONDA

PROCEDIMIENTOS

ANALITICOS

• Contendrá además de identificadores

• Propósito del análisis

• Principio

• Especificaciones técnicas (sensibilidad,

especificidad)

• Tipo de muestra primaria

• Tipo de recipiente y aditivo

• Equipo y reactivos

• Procedimientos de calibración

• Pasos del procedimiento

• Procedimiento de control de calidad

• Interferencias y reacciones cruzadas

• Procedimiento para calcular los resultados

• Intervalos de referencia biológicos

• Intervalo de los posibles resultados

• Valores de alerta crítico

• Interpretación del laboratorio

• Precauciones de seguridad

• Fuentes potenciales de variabilidad

PROCEDIMIENTOS ANALITICOS

• Manuales electrónicos, son aceptables

REGISTROS

• “Si no se ha registrado, no ha sido realizado”

– GUARDAR LOS REGISTROS

• Tienen 4 propósitos

– Documentan lo que ha ocurrido, sin recurrir a la memoria

– Hechos relacionados con cualquier incidente

– Ayudan en el reconocimiento de tendencias y la resolución de problemas

– Establecen la credibilidad del laboratorio

Registros

• Las normas para el mantenimiento y tiempo de conservación de los registros son establecidas por los organismos

Clinical microbiology procedures handbook

Registros Formato

• Estilo

– Papel, manualmente llenados

– Software, especializados, imprimibles

• Organización

– Cronológico, numérico o sistema alfabético

• Cualquiera de ellas es aceptable

Registros Retención

• Tiempo de retención

– Mínimo 2 años

– Excepciones

• Registro de instrumentos (tiempo de vida)

• Registro personal y de seguridad (mínimo 5 años)

• Accesibilidad

– Fácilmente accesibles para su revisión

REGISTROS Esenciales

• Lista de acceso

– Proporciona un registro de todas las muestras recibidas por el laboratorio

– Información necesaria • Apellidos y nombres del paciente

• Número de identificación del paciente – SS, HC, número de acceso del laboratorio

• Tipo y fuente de muestra

• Pruebas solicitadas

• Fecha y hora de colecta

• Fecha y hora de recepción y procesamiento

REGISTROS Esenciales

• Lista de acceso

– Aceptabilidad de la muestra • Documentar la razón del rechazo de la muestra

– Mala rótulación, colecta o transporte

• Documentar la disposición de la muestra

• “muestra grosera y microscópicamente parece saliva; por favor remuestrear”

• Chequeo diario

– Incubadora

– Bloques para fijación

– Baño María

– Refrigeradora

– Congeladora

Control de Temperaturas

Control de Temperaturas

• Incubadoras y termómetros fácil lectura

– Sumergidos en glicerol

• Previene fluctuaciones de T° cuando se abre la puerta para lectura

• Los termómetros deben ser chequeados contra termómetro de referencia

Control de Temperaturas

• Chequeo mas eficiente

– Lote grande de termómetros al mismo tiempo y a rangos de T° probables de uso

• -20°C

• 2-8°C

• 37°C

• 56°C

Control de Temperaturas

• Termómetro de referencia

– Tiene certificado con lista de factores de corrección para ser usados a varios rangos de temperatura

• Factores de corrección son aplicados a todos los valores obtenidos en cada termómetro

• Termómetros con mas de 1°C de variación con el termómetro de referencia deben ser descartados

• Los laboratorio ARBITRARIAMENTE determinan la variación de temperatura aceptable.

Calibración del termómetro

• Calibrados por lotes a su llegada

• Solo los que pasaron calibración salen a uso

– Recalibración innecesario

• Alternativamente comprar termómetros ya calibrados

– Certificados de calibración conservados

• Tiempo de vida del termómetro

• Fecha de expiración del certificado

Calibración del termómetro

• Por razones medioambientales y de seguridad, se recomienda utilizar termómetros sin mercurio

• No burbujas

– Centrifugación

– Alta o baja temperatura

Control de calidad de equipos

• Controlar performance a intervalos

– % CO2 en incubadora, diariamente

– RPM en centrífugas, 2 veces al año, etc.

• Frecuencia del control dictada por

– entidad reguladora

– Arbitrariamente

Control de calidad de equipos

• Mantenimiento preventivo, control adicional

– Aceitado y limpieza

– Cambio de filtros

– Recalibración

Textbook of Diagnostic Microbiology Mahon 2011

Hoja de Registro de Mantenimiento

Preventivo

Control de equipos e instrumentos

Equipo Procedimiento Periodicidad Límites de tolerancia

Refrigeradores Registro de temperatura* Diario o continuo 2 °C a 8 °C

Congeladores Registro de temperatura* Diario o continuo – 8 °C a – 20 °C – 60 °C a – 80 °C

Estufas Registro de temperatura* Diario o continuo 45 °C ± 1 °C 35,5 °C ± 1 °C 30 °C ± 1 °C

Baños de agua Registro de temperatura* Diario 36 °C a 38 °C 55 °C a 57 °C

Autoclaves Prueba con la tira de esporas (Bacillus stearothermophilus)

Semanalmente Ausencia de crecimiento

pHmetros Soluciones calibradoras de pH Con cada uso 0,1 unidades de pH del estándar

Centrífugas Revisión de revoluciones por minuto (tacómetro)

Mensualmente Dentro del 5% del ajuste del mando

Campana de seguridad Medición de la velocidad de aire a través de la apertura frontal

Cada 3-6 meses 1,52 m3 de aire/min.

± 0,152 m3/min.

* Cada termómetro debe ser calibrado con un termómetro patrón.

Medios de Cultivo

• Todo medio debe ser controlado en

– Performance ó rendimiento

– Esterilidad

– Apariencia física

– Dureza

• Norma específica CLSI M22-A3

– Fabricante emitirá un Certificado de QC de los medios, para no retestarlos

M22-A3

Junio 2004

M22-A3

• La M22 provee información sobre el control de calidad de medios de cultivo microbiológicos comercialmente preparados para su uso y fabricación.

M22 Antecedentes

• Estándar Propuesto

– Setiembre 1985

• Estándar Tentativo

– Diciembre 1986

• Estándar Aprobado

– Diciembre 1990

• Estándar Aprobado—Segunda Edición

– Diciembre 1996 (revisión)

• Estándar Propuesto—Segunda Edición

– Agosto 2003

• Estándar Aprobado—Tercera Edición

– Junio 2004

M22-A3

• La premisa básica de esta norma es que el retesteo de los medios de cultivo microbiológico preparados comercialmente no son necesarios porque estos son de probada fiabilidad

• Fundamento

• Datos del control de calidad de laboratorios clínicos inscritos en el programa de proficiencia del CAP

M22-A3

• Subcomité de QC de Medios de cultivo, formado en 1984

– desarrollar un estándar que especifique los requisitos para el control de calidad de medios de cultivo

• M22P 1985

• M22A 1990

• Utiliza recomendaciones del CAP

M22-A3

• CAP, evalúa las fallas (%) mediante 3 encuestas

# total Lotes de QC fallidos

# total de lotes testados

M22-A3

• 2001, se evaluaron

– 262,968 lotes

• 32’702,833 (placas, tubos o frascos)

• En 38 medios de cultivo (97% de lotes reportados)

– Razones del QC fallidos – Contaminación, hemólisis, no desarrollo de QCO, medio de

cultivo demasiado blando, medios congelados, medios no inhibitorios, pobre desarrollo de QCO, inadecuado pH, etc.

M22-A3

• De las tres encuestas

– Se observa elevación de falla en QC de 0.3 % a 0.5%

• Usuarios con ≤0.5% de fallas QC, exentos del QC de medios

• Usuarios con ≥0.5% de fallas QC, requieren usar QC continuo

Medios de Cultivo

• Solo algunos medios son retestados

– Por su complejidad

– Antecedentes de fallas en QC

• Estos son

– Agar chocolate

– Medio selectivo para Neisseria patógena

– Medio para Campylobacter

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Medios de Cultivo

• PONER MEDIOS QUE REQUIERTEN RETESTEO

Medios de Cultivo

• Medios de cultivo que no se controlen, se observan

– Humedad (no agua, no deshidratación)

– Esterilidad (libre de contaminación)

– Roturas o rajaduras (palcas petris)

– Apariencia (hemólisis, color normal)

• Hoja de registros

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Medios de Cultivo

• Acciones correctivas deben ser tomadas cuando no se cumple con QC

– También debe ser documentada en hoja de registro de medios fallados

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Medios de Cultivo

• Medios que deben ser controlados (“in house”), deben ser sometidos a:

– QC

– Testar frente a organismos para

• Desarrollo y sin desarrollo (inhibición)

• Reacción positiva y negativa

– Esterilidad y pH

– El QCO, debe representar al mas fastidioso

Medios de Cultivo

• Medios que deben ser controlados (“in house”), deben ser sometidos a:

– Técnicas de prueba diferentes

• Aislamiento primario – Suspensión diluida de QCO

• Bioquímica – QCO sin diluir

– Pruebas de acuerdo a recomendaciones de CLSI

– Fechas de expiración

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Medioa pH (± 0,2) Incubación Organismo controlb ATCCc Resultados esperados

Agar glucosado Sabouraud (SDA)d 5,6 4 sem Candida albicans 60193 Crecimiento

Emmonds modificadod

6,9 4 sem Trichophyton mentagrophytes Escherichia coli Aspergillus niger

9533 25922 16404

Crecimiento Inhibición con antimicrobianos Inhibición con cicloheximida; Crecimiento con gentamicina o cloramfenicol

Agar glucosado de patata (PDA)d 5,6 4 sem Candida albicans

Trichophyton mentagrophytes 60193 9533

Crecimiento Crecimiento

BHIA (Agar-Infusión de Corazón-Cerebro) + Sangre de cordero

d

+ Sangre de cordero + antimicrobianos

7,4 1-3 días Candida albicans Trichophyton mentagrophytes Candida albicans Trichophyton mentagrophytes Candida albicans Trichophyton mentagrophytes Escherichia coli Aspergillus niger

60193 9533 60193 9533 10231 9533 25922 16404

Crecimiento Crecimiento Crecimiento Crecimiento Crecimiento Crecimiento Inhibición Inhibición con cicloheximida

Agar Czapek Dox 7,3 1-2 sem Aspergillus niger 16404 Crecimiento

Agar fungus selectiond 6,9 4 sem Trichophyton mentagrophytes

Candida albicans Aspergillus niger Escherichia coli

9533 10231 16404 25922

Crecimiento Crecimiento Inhibición Inhibición

Agar inhibidor de mohos 6,7 4 sem Aspergillus niger Candida albicans Escherichia coli Trichophyton mentagrophytes

16404 10231 25922 9533

Crecimiento Crecimiento Inhibición Crecimiento

Agar extracto de malta 5,6 4 sem Candida albicans Trichophyton mentagrophytes

60193 9533

Crecimiento Crecimiento

Agar ascospora 6,5 1-4 sem Saccharomyces cerevisiae Candida albicans

9763 10231

Ascosporas Ausencia de ascosporas

Agar harina de maíz +/- Polisorbato (Tween 80) + Glucosa

5,8

5,8

3 días

1-4 sem

Candida albicans Candida pseudotropicalis Trichophyton rubrum Candida albicans

10231 8553 28188 10231

Crecimiento, clamidosporas Crecimiento, no clamidosporas Crecimiento, rojo Crecimiento

Controles de calidad para medios de cultivo micológicos

a: Los inóculos no están estandarizados b: Organismos recomendados para control de calidad. Aunque se citan cepas de la ATCC, se acepta cualquier hongo que ofrezca un resultado similar c: ATCC, American Type Culture Collection d: Exento de realizar control de calidad si los medios son comerciales

STOCK 2009

CODIGO NOMBRE STOCK

(L) MSDS COMPOSICION QC

CONSUMO

ABRIL

CANTIDAD FRASCOS X 500 G

1 Agar, Agar 33.3

1

2A Agar Bacteriological 100.0 LP0011 * &

3

2B AGAR Nº1 66.7

2

2 Agar, Technical 133.3 LP0013 * &

4

6 Brain Heart Infusion Agar 21.3 CM0375 * &

2

7 Brain Heart Infusion Broth 27.0 CM0225 * &

2

11 Cary Blair Medium 76.9 CM0519 * &

2

17 Columbia Blood Agar Base 25.6 CM0331 * &

2

22 Dermasel Agar Base 33.3 CM0539

* & 3

26 GC Medium Base 13.9 CM0367 * &

2

27 Haemophilus Test Medium Base 69.8 CM0898 * &

3

32 Lysine Iron Agar 29.4 CM0381 * & 1

2

33 MacConkey Agar N°3 67.3 CM0115 * & 3

7

36 Mannitol Salt Agar 36.0 CM0085 * & 3

8

40 Mueller Hinton Agar 197.4 CM0337 * & 19

15

46 Perfringens Agar Base 10.9 CM0587 * &

1

50 Sabouraud Dextrosa Agar 53.8 CM0041 * &

7

51 Salmonella Shigella Agar 47.6 CM0099 * & 3

6

55 SIM 50.0 CM0435 * &

3

56 Simmons’ Citrate Agar 100.0 CM0155 * & 1

5

57 Sorbitol MacConkey Agar 40.0 CM0813 * &

4

58 TCBS Agar 22.7 CM0333 * & 3

4

62 Thioglycolate USP Fluid Medium 16.7 CM0173 * &

1

66 Triple Sugar Iron Agar 38.5 CM0277 * &

5

67 Tryptone Soya Agar 62.5 CM0131 * & 7

7

68 Tryptone Soya Broth 183.3 CM0129 * &

11

72 XLD Agar 75.5 CM0469 * & 4

8

CONTROL DE CALIDAD DE MEDIO DE CULTIVO

AÑO 2006

MEDIO: Agar Sabouraud Dextrosa PERFORMANCE:

APARIENCIA FISICA:

Aceptable=Inocular Candida albicans desarrollo

Aceptable= color beige claro, semisólido,

olor característico

ESTERILIDAD: Referencias: Aceptable= contaminación ≤ 5% del lote

repartidos a 35 y 25 ºC x 3 días

McGinnis; Laboratory handbook of medical mycology.

New York, Academic Press, 1980

Fecha

Registro T.M.

Fecha de

Control Fuente Lote Nº

Fecha de

Expiración

Aparienciaa Esterilidada Performancea Comentario/acción correctiva

A NA A NA A NA

a A, aceptable; NA, no aceptable

Control de Calidad de Reactivos

• Deben ser probados diariamente (pocas excepciones)

– Abiertos y usados repetidamente

– Controles positivo y negativo

• Resultados documentados, consistentes y fiables

– QC menos frecuente

• Seguir recomendaciones del fabricante para el QC

Control de Calidad de Reactivos

• ¿Cuáles deben controlarse?

– Todas la coloraciones

– Bacitracina

– Catalasa

– Coagulasa

– Tubo germinativo

– Optoquina

– Oxidasa

– Otras

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Control de calidad de Colorantes

Colorante Organismo controla Resultado esperado Periodicidad

Blanco de Calcoflúor Candida albicans control negativo

color azul brillante o verde manzana libre de contaminación

cada vez que se use

Tinta china Cryptococcus albidus control negativo

Presencia de cápsula hialina libre de contaminación

cada vez que se use

Hidróxido de potasio muestra de esputo control negativo

disuelve el moco libre de contaminación

cada vez que se use

Azul de lactofenol Penicillium spp. control negativo

pared fúngica de azul intenso libre de contaminación

cada vez que se use

a: Organismos recomendados para control de calidad. Aunque se citan cepas de la ATCC, se acepta cualquier hongo que ofrezca un resultado similar

Controles de calidad de los procedimientos de identificación morfológicos

Procedimiento Organismo controla ATCC Resultado esperado Periodicidad

Tubo germinativo Candida albicans C. tropicalis

60193 66029

Tubos germinativos Ausencia de tubos germinativos

Cada vez que se realice

Conversión dimórfica (BHI con 10% de sangre de cordero)

Histoplasma capsulatum Sin inóculo

Crecimiento/conversión a levadura No crecimiento

Cada nuevo lote

Perforación del pelo Trichophyton mentagrophytes Trichophyton rubrum

Perforación Ausencia de perforación

Cada vez que se realice

Termotolerancia Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus

Crecimiento a 45-50 °C Ausencia de crecimiento

Cada vez que se realice

a: Organismos recomendados para control de calidad. Aunque se citan cepas de la ATCC, se acepta cualquier hongo que ofrezca un resultado similar

Competencia del Personal

• Puede ser determinada de varias maneras

– Observación directa

– Revisión de hojas de trabajo

– Examen escrito

– Pruebas de proficiencia (aptitud)

• Muestras “desconocidas” para su identificación

• Muestras “desconocidas”

– Compradas

– Preparadas internamente

Competencia del Personal

• Pruebas de proficiencia deben darse 2 veces al año

• Muestras de proficiencia

– No deben recibir ningún tratamiento “especial”

• Igual que a un paciente

• Las pruebas de proficiencia del personal

– Deben ser guardados en su archivo personal

– Anuales

Competencia del Personal

• Las pruebas o análisis son clasificados de acuerdo a su complejidad

• En microbiología, todas las pruebas son

– Moderadamente complejas

– Altamente complejas

• SE NECESITAN FORMACION ADECUADA Y DOCUMENTADA PARA REALIZAR LAS PRUEBAS CON CADA NIVEL DE COMPLEJIDAD

• Tarea muy complicada para acreditadores e inspectores

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