ciicincimilitar;1]

REVISTADESANIDADDE LAS FUERZASARMADAS DE ESPAÑA;0]Volumen 49 • N.° 1 • Año 1993

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£imedicina ?SrnilitcuW;1]

REVISTA DE SANIDAD DE LAS;0]

Volumen 49 • N.° 1 • Año 1993

COMITE DE HONORExcmo. Sr. D. MARIANO GRAU ESBERT

General de División de Sanidad (Medicina).Director Sanidad de la Armada

Excmo. Sr. D. ANGEL MONTORO ALGARRAGeneral de División de Sanidad (Medicina).Director de Sanidad del Ejército de Tierra

Excmo. Sr. D. DIONISIO HERRERO ALBIÑANAGeneral de División de Sanidad (Medicina).

Director Sanidad del Ejército del Aire

CONSEJO DE REDACCIONDIRECTOR

D. VICENTE PEREZ RIBELLESCor. San. (Med.). Escuela Superior del Ejército.

SECRETARIO DE DIRECCIONY REDACCION

D. JOSE MIGUEL TORRES MEDINACor. San. (Med.) R.T.

VOCALESD. JOSE LUIS LOPEZ VILLARCor. San. (Med.). Director del CIMA.

D. JOSE RAMON NAVARRO CARBALLOCor. San. (Med.). MMC. “Gómez Ulla”

D. MANUEL GRACIA RIVASCte. San. (Med.).. Policlinica Naval

D. ARMANDO MERINO GONZALEZTCol. San. (Farma.). Hospital del Aire

D. FERNANDO PEREZ-IÑIGO ALONSOCap. San. (Vet.). H.M.C. “Gómez Ulla”

GERENCIAD. JESUS GARCIA MUÑOZCoronel. Ministerio de Defensa

REDACCION YADMINISTRACION

PABELLON DE CUIDADOS MINIMO55a PLANTA

HOSPITAL MILITAR CENTRAL «GOMEZ ULLA’VGLORIETA DEL EJERCITO, sin.

28047 MADRIDTeléfono 525 76 76

Ext. 1688 - 1985

PUBLICIDADFRANCISCO FERNANDEZ DELGADO

PABELLON DE CUIDADOS MINIMOS5a PLANTA

HOSPITAL MILITAR CENTRAL «GOMEZ ULLA»VGLORIETA DEL EJERCITO, s/n.

28047 MADRIDTeléfono 525 76 76

Ext. 1688 - 1985

FOTOCOMPOSICION E IMPRESIONCAMPILLO-NEVADO, SA.

C/ Antonio González Porras, 35-3728019 MADRID

DEPOSITO LEGALM-1 046-1 958

ISSN 021 2-3568Soporte válidoSVR N.° 352

N.I.P.O. 076-92-008-0

SUSCRIPCION ANUALESPAÑA: 2.000 ptas.

EXTRANJERO: 25 US $

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INDICE DE TRABAJOS Y AUTORES3 EDITORIAL

TRABAJOS DE INVESTIGACION6 Diabetes inducida por aloxana y regeneración hepática. Estudio experimental en la rata. Aznar

Aznar, A.: Sánchez Cañizares, T.; Bentura Remacha, ML.; López Alonso. A. y Díaz Pavón, L.11 Modificaciones electrocardiográficas tras la administración sublingual de nifedipina en crisis

hipertensivas. Sánchez Montesinos, J.C.; Granel! Font, J.; Pueyo Cañero, A.; García Fernández,A. y Granel! Navarro, J.ARTICULOS ORIGINALES

17 Autoagresiones en las FAS. Alejos Alejos, JO.23 Prevención de la aspiración pulmonar del contenido gástrico. Pastor Jimeno, SA. y Aragón

Romero, A.29 Criopreservación de hematies. Zamanil!o Sainz, A.; Moreno Cebeira, E.; Córdoba Quintana, A. y

de Llano San Claudio, 1.33 Drogas de abuso: consumo de cannabis. Gallego-Nicasio Moraleda, JA.42 Drogas de dueño. Martínez Ruíz, M.

REVISION DE CONJUNTO49 Reanimación y manejo anestésico del paciente quemado (1). Generalidades. Cuidados iniciales y

Reanimación. Sierra Díaz-Peñalver, F.; Ortiz Salazar, J.; Muñoz-Mingarro Martínez, J.; UrbanoSaleta, J. y Hernández Ferrero, L.

57 Lesiones traumáticas paracaidistas: el tobillo. Sarabia Condes, J. M; Fernández Pardo, J.;Carreño Bermejo, L.; Clavel Sainz, M. y Canteras Jordana, M.

61 Tratamiento quirúrgico de las cavidades osteomieliticas crónicas. Morales de Cano, J.J. y CaboCabo, J.

70 Evaluación preoperatoria y complicaciones postoperatorias del paciente bronquítico crónicosometido a cirugía abdominal. Sayalero San Miguel, J.M.; González de Zárate Apiñaniz, J.;Gónzalez del Real, A.; Rebollar Mesa, J.L.CASOS CLINICOS

75 Perforación esofágica instrumental tratada conservadoramente. Llobregat Poyán, N.; GarridoAlises, J.A.; Bañuelos Pérez, J. y Chillón Martín, M.J.

79 Nevus lipomatoso cutáneo superficial (Hoffmann-Zurhelle). Presentación de dos casos clínicos yrevisión de la literatura. Moratinos Palomero, P.; Gómez Duaso, A.; Sánz Asenjo A. y HernándezMoro, B.MEDICINA AEROESPACIAL

84 Manejo aeronáutico del traumatismo craneoencefálico. Azofra, J.; Cantón, J.; Velasco, C.;Velamazán, V.; Sieiro, J.M.; Ríos F. y Alonso, C.MEDICINA PREVENTIVA

87 Misiones en ambientes tropicales y subtropicales: Recomendaciones médicas y consideracionesmédico-aeronáuticas. Azofra, J.; Gorgolas, M.; Velasco, C.; Ríos, F.; Alonso, C.; Cantón, J.J.;Valle, J.B. y Velamazán, V.TRIBUNA DE OPINION

91 El Oficial Médico y los trastornos por uso del alcohol y otras drogas. Revuelta Bravo, A.LOGISTICA SANITARIA

100 Anestesia de campaña. Material y fármacos. Propuesta para una formación quirúrgica móvil(FQM). Muñoz-Mm garro Martínez, J.; Ortiz Salazar, J. y Sierra Díaz-Peñalver, F.

114 COMENTARIOS BIBLIOGRAFICOSHISTORIA Y HUMANIDADES

116 La nostalgia. Una enfermedad olvidada. Buqueras Bach, F.J. y Massons Esplugues, J.M.120 ECOs Y COMENTARIOS DE SANIDAD MILITAR

122 CARTAS AL DIRECTOR

NUESTRAPORTADA

Material Sanitariode Campaña.Autor: TCoI. de San. (Med.)

VILLALONGAMARTINEZ.DISAN.

COMITE CIENTIFICOAbad Santos, Francisco JavierCap. San. (Farm.) Hospital Militar delAire.

Alsina Alvarez, FranciscoCte. San. (Méd.) Dirección Sanidad.

Andrés Escapa, NiloCor. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Ascaso Señor, JoséCor. San. (Méd.) Hospital Militar deCeuta.

Atero Carrasco, FranciscoTcol. San. (Méd.) ¡-1. MC. “Gómez Ulla”.

Aznar Aznar, AndrésTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Barja Pereira, ArturoTcol. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Begara Mesa, DiegoCor. San. (Med.) Hospital Naval Z.M.Cantábrico.

Benvenuty Espejo, RafaelCor. San. (Méd.) Hospital Naval Z.M.Estrecho.

Bilbao González De Aledo,GonzaloCap. San. (Farm.) Hospital Militar delAire.

Boned Purkiss, JulioTcol. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Callol Sánchez, Luis MiguelCte. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Calvo Prieto, LeopoldoCte. San. (Méd.) Policlínica Naval “Ntra.Sra. del Carmen”.

Casado’ Gómez, JesúsTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Casas Requejo, FranciscoJavierCte. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Cerquella Hernández, CristóbalTcol. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Corredoira Amenedo, JaimeTcol. San. (Farm.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

De Llano Beneyto, RafaelTcol. San. (Med.) Parque Central deSanidad Militar

De Miguel Gavira, AntonioCor. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Delgado Gutiérrez, AlfonsoCap. San. (Méd.) Secretaria GeneralTécnica. Ministerio de Defensa.

Díaz-Pabón García, LuisTcol. San. (Méd,) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Diz Pintado, AlfonsoTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Diz Pintado, ManuelCor. San. ‘(Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Domingo Gutiérrez, AlejandroGral. Brig. San. (Méd.) Director. HospitalMilitar de Zaragoza.

Domínguez Carmona, ManuelCor. San. (Méd.) Retirado.

Esteban Hernández, AgustínCor. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”

Fernández Meijome, SantiagoCor. San. (Méd.) Hospital Militar LaCoruña.

Fernández Martínez, JoséCor. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Fuentes Ramos, ManuelTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Gallego Aranda, FranciscoCor. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Galván Negrín, AngelCor. San. (Méd.) Jurisdicción CentralArmada.

García Castan, AlfredoTcol. San. (Méd.) H.M.C. Gómez Ulla.

García de León Alvarez,ManuelTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

García Laso, LucianoCor. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

García Marcos, FranciscoCor. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

García-Ramos López, J. FemandoTcol. San. (Méd.) Hospital Naval Z.M.Mediterráneo.

Gerona Llamazares, JoséCor. San. (Méd.) R.T.

Gervas Camacho, José MaríaTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Gómez Gómez, BernardinoCor. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Gomis Gavilán, ManuelCte. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

González Lobo, JesúsGral. Brig. San. (Méd.) Director. H.M.C.“Gómez Ulla”.

González Moldes, ElíasCor. Sari. (Méd.) Hospital Militar“Generalisimo Franco”.

Guerrero García, AndrésCor. San. (Méd.) Hospital Naval Z.M.Estrecho.

Gutiérrez Barrios, PedroTcol. San. (Méd.) Hospital Naval Z.M.Estrecho.

Gutiérrez Díez, José RamónCor. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Hernández Moro, BenedictoCor. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Hernández Navarro, ManuelTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Herrera de la Rosa, AgustínTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Laguna Martínez, RafaelCte. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Lanza Rubio, IsidroCte. San. (Vel.) Escuela Militar deSanidad.

Lisbona Gil, ArturoCap. San. (Méd.) Policlínica Naval “Ntra.Sra. del Carmen”.

Llaquet Baldellou, LorenzoCte. San. (Méd.) Clinica PsiquiatricaMilitar. Ciempozuelos.

LlovelI Seguí, GabrielCte. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Lloveres Rua-Figueroa, JuanCor. San. (Méd.) Dirección Sanidad.

López Miranda, AlfonsoTcol. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

López-Rubio Troncoso, JoséTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Lozano Gómez, MiguelCte. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Mallagray Martínez, RamiroCte. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Martín-Albo Martínez, AdriánCor. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Martínez Muñoz, JuanCor. San. (Méd.) Cuartel General de laArmada. Dirección Sanidad.

Martínez Ruiz, Mario,Cte. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Mayoral Semper, EdgardCor. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Mena Gómez, AngelTcol. San. (Méd.) Clínica AmbulatorioMilitar de Lérida,

Montero Vázquez, JuanTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Moratinos Palomero, PatrocinioTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Moreno Martínez, José ManuelTcol. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Moreno Muro, ManuelTcol. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Muñoz Colado, MiguelCap. San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Navarro Ruiz, Vicente CarlosTcol, San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Nieto González, MaximianoCor. San, (Med.) Cuartel General de laArmada. Dirección Sanidad.

Ortega Alamo, José E.Tcol. San. (Méd.) Escuela Militar deSanidad.

Ortega Monge, AndrésTcol. San, (Méd.) Escuela Militar deSanidad.

Ortiz González, ArturoCor, San, (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Paños Lozano, PedroCte. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Páramo Camilleri, AlfonsoCte. San. (Méd.) Policlínica Naval Nlra,Sra. del Carmen.

Paredes Salido, FernandoCte. San. (Farm.) Hospital Naval Z.M.Estrecho. Lab, Estupefacientes.

Pastor Gómez, JoséCor. San, (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Peiró Ibáñez, José FélixTcol, San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Peralba Vaño, José IgnacioCte. San, (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Pérez García, José M.Tcol. San. (Vet.) Centro Militar deVeterinaria.

Pérez Piqueras, JavierTcol, San, (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Pérez Piqueras, José LuisTcol, San, (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Pintor Escobar, AntonioCte. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Poveda Herrero, PedroTcol, San. (Méd.) Hospital Militar del Aire.

Quetglas Moil, JuanCor. San. (Méd.) Retirado.

Quiroga Merino, LuisCor. San, (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Rey Naya, JuanCte. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Ríos Tejada, FranciscoCte. San, (Méd.) Hospital Militar del Aire -

CIMA.

Rivera Rocamora, Julio C.Cte. San, (Méd.) Hospital Naval Z.M.Mediterráneo.

Rodríguez Hernández, JuliánGral. Brig. San, (Méd.) Director. HospitalMilitar del Aire.

Royo-Villanova Pérez, MarianoTcol. San. (Med.) Hospital Militsr del Aire.

Rubio Herrera, VictorianoTcol. San, (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Sánchez de la Nieta, JesúsCor. San. (Méd.) Policlinica Naval “Ntra,Sra. del Carmen”.

Sánchez Domínguez, SilvestreTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Sánchez García, GregorioTcol. San. (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Solera Pacheco, ManuelCor, San. (Méd.) Policlínica Naval “Ntra,Sra. del Carmen”.

Valle Borreguero, Julián M.Cor. San, (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Verduras Ruiz, CarlosCap. San, (Méd.) H.M.C. “Gómez Ulla”.

Villalonga Martínez, LuisTcol, San, (Méd.) Dirección Sanidad.

Viqueira Caamaño, AntonioCte. San. (Méd.) Delegación RegionalISFAS - Cartagena.

ANTIGUOS MIEMBROS DEL COMITE DE HONOR *Excmos. Sres. Generales Médicos

D. Antonio Serrada del RioE.T.D. Demetrio Gil EspasaE.T.D. Diego de Orbe Machado tE.T.D. Justo González AlvarezE.T.D. Juan Manuel Padilla Manzuco -1-ArmadaD. José María Mateas RealArmadaD. Joaquín Almendral LucasE.A.D. Juan López LeónE.A.D. Pedro Gómez CabezasE.A.D. Alvaro Laín GonzálezArmadaD. Fernando Pérez-Iñigo QuintanaE.T.D. Julio Mezquita ArrónizE.A.

*

EDITORIAL

La Sanidad Militaren la Directiva de Defensa Nacional

E s considerado del mayor interés propiciarla difusión de la Directiva de DefensaNacional 1/92. Desde la anterior Directi

va de Defensa de 1986 se han producido substanciales cambios universales, en Europa y enEspaña, lo que obliga, así se señala en laactual Directiva, a determinar, ampliar y concretar los posicionamientos españoles antenosotros mismos y ante el mundo, sobre todoel occidental.

Un documento de este tipo no puede descender a puntualizar aspectos concretos en sudesarrollo y por ello nos incumbe, a cada fracción o estamento militar, señalar tanto lasimplicaciones como la responsabilidad correspondiente para cumplimentar los objetivosseñalados

En las directrices para el desarrollo de lapolítica de defensa se entiende, como necesario, el extender el concepto de “cultura dedefensa” en el área que nos es propia: La Sanidad Militar.

Esta Revista es un foro de expansión y promoción en nuestro quehacer diario; desde estaactividad y ágora pretendemos, en la seccióndedicada a logística sanitaria, exponer cuantosestudios, sugerencias u opiniones puedandarse en esta rama del arte militar y tambiéndebe darse la congruencia conductual de seracordes entre lo que se intenta y los mediospuestos a disposición.

Es dificil, más bien paradójico, que desdealtas esferas de poder o mando nacional, sepropicie el inculcar sentido, cultura y responsabilidad, en todos, para con la defensa ydesde otros ángulos, generalmente medios decomunicación variopintos, se conculque estalabor.

En base a los principios universales de solidaridad, incrementados por los compromisosinternacionales adquiridos por España, incumbe a la Sanidad Militar corresponder a las parcelas que la atañen en este conjunto y quepueden centrarse en:

— Operaciones de mantenimiento de la paz yayuda humanitaria.

— Renovar, mantener y acrecentar, estimu

lando, los lazos de unión entre sociedad yFuerzas Armadas.

— Participar en la consolidación y perfeccionamiento de la estructura de Defensa Civil y elplaneamiento civil de emergencia.

Para acercarnos a estos cometidos, en elámbito castrense, se precisa la elaboración deunas Normas Sanitarias Conjuntas que hornogenicen los principios básicos de actuacióncomunes a cualquier acción sanitaria militar

A partir de una génesis unitaria de actividadsanitaria militar, deben ser tenidos en consideración “las peculiaridades que se derivan delmedio en que operan cada una de las FuerzasArmadas”, según calificada opinión, que compartimos en plenitud, del General SánchezMéndez.

Se hace conveniente, en términos de necesario, el instaurar un Mando Unico para la Sanidad Militar que, al tiempo de aglutinar criterios, evite demoras en las decisiones y actúe decoordinador para opiniones, medios y personal. Un sistema rotatorio de nominación paracada Director de Sanidad resulta, en principio,el mejor modo de afrontar la unificación integral e integrada.

Los convenios establecidos con la Universidad, los que en el futuro se establezcan y losacuerdos especiales con otras Institucionessignifican una cabeza de playa susceptible deexpansión adecuada para estrechar lazos cívico-militares y contribuir a un mejor conocimiento del contexto sanitario militar a la parque estirnula y perfecciona nuestra formación.

Es posible que, si en el desarrollo de laestructura de la Defensa Civil y todo el contexto de ella derivado, se hace participar activamente a la Sanidad Militar, como meros asesores informativos, puede impulsarse la redacción final y el establecimiento de una organización dirigida a proteger a nuestras gentes antesituaciones deletéreas que nadie desea peroque todos sufrimos.

Sin reticencias, sin reservas mentales, todosdebemos entregarnos a cumplir, del mejormodo posible, la faceta operativa que nos atañepara intentar culminar lo previsto en la Directiva 1/92.

MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 3

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NOTIFICACION DE CAMBIO DE DOMICILIO

Deseo que, en lo sucesivo, todos os envíosme sean remitidos a las señas que indico a continuación.Escribir en letras mayúsculas

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Revista de Sanidad de las FA,s de España’;0]

NORMAS DE COLABORACION1. La Revista de Sanidad de las FAS

de España está abierta a la colaboraciónde todos los médicos, farmacéuticos,

parte de los trabajos, siempre previaconsulta al autor.

3.4. Todos los trabajos, a ser posible

Por ejemplo:“Pediatría”, págs. 44-69. Mallard. Caracas,1 966.

veterinarios y ayudantes técnicos sanita-.nos de los tres Ejércitos, así como alpersonal civil integrado o relacionadocon la asistencia sanitaria interesadosen publicar trabajos que, por su temática,se consideren merecedores de ser in-cluidos en las diferentes secciones de laRevista.

2. La Redacción de la revista acusarárecibo de todos los trabajos presentados,sin que ello suponga en ningún caso laobligatoriedad de ser publicados.

3. Los trabajos, para su publicación,se ajustarán a las siguientes normas.

3.1. Han de ser inéditos, sin que, portanto, hayan sido publicados o remitidospara su publicación a otra revista.

3.2. Se presentarán mecanografiadosa doble espacio y debidamente corregi-dos en hojas tamaño folio, escritos poruna sola cara, a los que se incluirá lanumeración correspondiente y el títuloen la parte superior de cada uno de ellos.

3.3. Los trabajos, como regla general,no deberán exceder de 20 folios, inclu-yendo esquemas, fotografías, radiografías,etcétera, con el fin de poder ser publica-das en su totalidad en el mismo número.No obstante, la revista, de manera ex-cepcional y ante el interés de determinadotrabajo que exceda la cantidad de foliosindicados, considerará la posibilidad desu publicación por partes en más de unnúmero. De igual forma la revista se

grapados o encuadernados, llevarán eltítulo, nombre y apellidos del autor oautores, cuyo número nunca podrá ex-ceder de tres, en el primer folio, el cualservirá de portada, así como el centro Oservicio donde han sido realizados Y‘domicilio completo del primer autor.

Al final del trabajo se incluirá la biblio-grafía consultada, numerada y ordenadapor orden alfabético y con los siguientesdatos:A. Apellidos e inicial del nombre del

autor.B. Título completo del trabajo en el

idioma original,c. Título completo o las abreviaturas

• admitidas internacionalmente de larevista en que ha sido publicado.

D. Tomo o volumen, primera y últimapágina del trabajo en esa revista,número y año.

Por ejemplo:Sanchidrián-Alvarado, C.: ‘El tracto

gastrointestinal del recién nacido en lashepatopatías anictéricas”. Rey. Clín. Pe-diatr., Venez., 16, págs. 334-338, 1953.

Si se trata de libros:A. Apellidos e inicial del nombre del

autor.B. Título completo y número de la

edición,C. Páginas citadas.D. Nombre de la casa editorial, ciudad

‘

•• También, al final, se deberá incluirun breve resumen en el que obligatoria-mente se detallen los puntos más significativos del artículo, admitiéndose, si sedesea, la traducción al inglés, francés yalemán de estos resúmenes.

3.6. Los dibujos y esquemas se en-viarán en condiciones apropiadas parasu reproducción directa. Toda iconografía(fotografía, radiografía, ecografía, TAC,etcétera) deberá remitirse separada deltexto y numerados correlativamente lospies de las figuras; cuando sea necesariodeberán venir escritos a máquina enhoja aparte, conprobando que la numeración coincida con los del texto.

3.7. Los trabajos con estudios esta-dísticos deberán atenerse a las norma.sgenerales internacionalmente preestablecidas, sobre todo en lo referente aesquemas, dibujos o cualquier tipo derepresentación gráfica.

4. De cada trabajo se remitirán original y tres copias a:

Consejo de Redacción MEDICINA MILITAR.

Revista de Sanidad de las FAS deEspaña.

Pabellón de Ciudades Mínimos, 5.’planta.

Hospital Militar Central “Gómez Ulla”.Glorieta del Ejército, s/n.

reserva el derecho de corregir o extractar y año de publicación. 28047 - Madrid.

Firma

TRABAJOS DE INVESTIGACION

Diabetes inducida por aloxanay regeneración hepática.

Estudio experimental en la rata

Aznar Aznar, A.*Sánchez Cañizares, T.*Bentura Remacha, M. L.**López Alonso, A. **

Diaz Pavón, L.*

INTRODUCCION

Son muchos los llamados factoreshepatotróficos que han sido invocados como causantes de la regeneración hepática. De todos ellos, la insulina y el glucagón son los que gozande mayor predicamento, ya seaactuando sólamente uno de ellos obien que sea la combinación deambos la que estimula la regenera

TC0I. San. (Med.)Hospital Gómez Ulla. Madrid.Instituto Cajal. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid.

ción del hígado después de unahepatectomía. (1, 2, 3, 4, 5).

Por otro lado, entre los agentescitotóxicos, es bien conocida laacción de la adoxana que actúa selectivamente sobre las células beta delos islotes de Langerhans (6) provocando alteraciones fundamentales anivel de la membrana celular, lo quese traduce en una disminución de laliberación de insulina (7,8). Esto condiciona un estado de hiperglucemiasimilar a la diabetes mellitus. Porello ha sido utilizada ampliamentepara estudiar experimentalmentealgunos aspetos de esta enfermedad

tanto en la rata (9), como en otrosanimales (10, 11).

En este trabajo se pretende estudiar la regeneración hepática enratas hechas diabéticas por la aloxana, para valorar como influye sobrela misma la disminución de las tasasde insulina y posiblemente del glucagón que provoca.

MATERIAL Y METODOSe hace un estudio en 90 ratas

machos de raza Wistar, con pesoscomprendidos entre 280 y 360 gr.,media 315± 6 gr. y de una edad

Pag. 6 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

RESUMEN

Se hace un estudio en 90 ratas para tratar dedemostrar los efectos del tratamiento previo conaloxana sobre la regeneración heoática. Se comprueba como en las ratas no tratadas el hígadorecupera prácticamente el peso original a los 10días de haberse practicado una hepatectomía del70%, mientras que en las ratas hechas diabéticascon aloxana la regeneración hepática es menor, yel hígado alcanza solamente el 70% de su pesooriginal a los 10 días de postoperatorio. Los estudios analíticos demuestran en estas ratas unadisminución de las tasas de insulina y glucagón.Se especula con la posibilidad de que sea la disminución de estos llamados factores hepatotróficos, la causa del retraso de la regeneración hepática de las ratas tratadas. Paralelamente seencuentran alteraciones de la microcirculaciónhepática, tanto en la zona central. como en laperiferia del hígado, alteraciones que se comportan de modo distinto en las dos series de animales sometidos a hepatectomía.

Palabras claves: REGENERACION HEPATICA.DIABETES. ALOXANA. MICRO CIRCULACIONHEPATICA.

SUMMARY

A study is made of 900 tats in an attempt todemostrate the effects of prior treatment withalloxan on hepatic regeneration, It is shown thatit untreated rats the liver practically recovers itsoriginal weight 19 days after the receiving a 70%hepatectomy, while iii diabetic rats with alloxanhepatic regeneration is lower and the liver onlyreaches 70% of its original weight 10 days afterthe operation. Analytic studies demostrate adecrease in these rats of the insulin and glucagonleveis. Speculation is made on the possibilitythat the decrease of these so called hepatotropicfactors may be the cause of the delay in hepaticregeneration in treated rats.

At the same time, alternations are noted inhepatic microcirculation both on the centralzone and in the peripheral area of the liver,which alterations behave differently in the twoseries of animal undergoing hepatectomy.

KEY WORDS: HEPATIC REGENERATION. DIABETES. ALLOXAN. HEPATIC MICROCIRCULATION.

u

aproximada de 80-90 días, mantenidas con un fotoperiodo de 12 horas ycon alimentación standar durantetoda la experiencia. Se dividieron en3 series distribuidas al azar de 10,4Oy4O animales respectivamente.SERIE 1 o TESTIGO.—Los 10 animales de esta serie fueron sometidosa laparotomía y manipulación suavedel hígado (operación simulada) bajoanestesia general con eter. A los 10días, y una vez anestesiadas se lespesaba. se extraía sangre por punción cardiaca y se sacrificaban,tomándose biopsia del hígado paraestudio anatomopatológico.SERIE 2 o CONTROL.—Las 40 ratasde esta serie fueron sometidas a unahepatectomía del 70% según la técnica de Higgins y Ariderson (12). Posteriorrnente se practicaba a una segunda intervención en lotes de 10 ratascada vez, a las 24 horas, 2 días, 4 y10 días respectivamente. En elmomento del sacrificio se procedía entodas ellas igual que en la serie testigo. El hígado regenerado una vezpesado se incluía en formol al 10%para su posterior estudio anatomopatológico.SERIE 3 o EXPERIMENTAL.—Todaslas ratas de esta serie fueron hechasdiabéticas mediante la inyección dealoxana por vía i.v. a la dosis de 50mg/kg. de peso. Seguidamente se lespracticaba en una hepatectomía del70% y se iban sacrificando con lamisma sistemática que las ratas dela serie control.

Todas las piezas de hígado, unavez fijadas en formol al 10%, seincluían en parafina y practicabancortes de 3 micras de grosor, queuna vez teñidos con hemotoxilinaeosina, P.A.S., tricrómico de Massony Wilder, se sometían a estudio pormicroscopia óptica.

RESULTADOS

De las 90 ratas utilizadas murieron 14 (15,5&), 1 de la serie testigo(10%), 5 de la serie 2, sometidas ahepatectomía del 70% (12,5%) y 9 dela serie 3, tratadas con aloxana(22,5%).

Después de la hepatectomía lasratas experimentaron una pérdida depeso que fue prácticamente nula enla serie testigo y que alcanzó sumáximo a los 4 días de postoperatorio en las otras dos series, siendo de

28,3 gr. de media en la serie control,y de 58 gr. de media en la serie experimental.

El peso del 30% de hígado respetado en las series 2 y 3, fue incrementándose paulatinamente en losdos grupos pero manteniéndosesiempre por debajo en la serie 3, enla que al final alcanzó sólo el 70% delpeso original, mientras que en la 2 sellegaba al 90-95% del peso inicial.(Figura 1).RESULTADOS ANALITICOS.—En elgrupo testigo todos los resultadosobtenidos fueron prácticamente normales.

Las determinaciones de insulina,glucagón y péptidos C obtenidas porfiJA, se mantuvieron siempre en loslímites de la normalidad en las series1 y 2, lo mismo que las glucemiasque arrojaron una media 142±8mgr/dl. en la serie 2. En la serie 3,las insulinas mostraron valores inferiores a 22 microU/ml. Las glucemias estaban elevadas por encima de400 mg/dl. (media 548±9 mg/dl). Elglucagon dió calores más bien bajosen esta serie, entre 10 y 43 picogramos/ml. (media 28±4 picogramos/mi.). El péptido C fue prácticamente normal, si bien en algunoscasos estaba ligeramente aumentado, pero siempre por debajo de 7microgramos/ml.

En las dos series experimentalesdescendieron las proteínas totalessobre todo durante los dos primerosdías en que arrojaron cifras mediasde 4,46±0,33 gr/dl. para la serie 2 y5,7±0,1 gr/dl. para la 3 a las 24horas; y 4,08±0,4 gr/dl. para la 2 y5,66±0,1 gr/dl. para la 3m a las 48horas. Posteriormente estas cifrastienden a la normalización sin quenunca hubiesen diferencias estadísticamente significativas entre las dosseries. Este descenso se produjo fundamentalmente a base de la albúmina con 2,33 gr/dl. de media el primer día y 2,19 el segundo en la serie2; y 2,58 y 2,7 gr/dl. respectivamente en la 3.

Las transaminasas se alteraron enambas series axperimentales, enespecial la GOT que alcanzó valoresde 517±105 U/L en la serie 2 y de

439±56 U/L en la serie 3. sacrificadas a las 24 horas, para ir descendiendo luego y acercarse a los valores normales a los 10 días. La GPTtambién ascendió discretamente alas 24 horas en las dos series experimentales, para normalizarse prácticamente a partir de los cuatro días.

La LDH aparece elevada los días 1y 4 en la serie 2, con medias de1699±329 y 1446±211 U/L respectivamente, y sólamente el día 4 en la

serie 3 (1473±164 U/L). En cambiola CPK se fue incrementando paulatinamente hasta velores de 1757±44 1U/L de media en la serie 2 y de720±87 U/L en la serie 3, a los 10días.

El resto de las determinacionesestudiadas presentaron alteracionesmuy discretas y escasamente valorables, únicamente destacar un pequeño aumento de las cifras de uremia alas 24 horas en las dos series.RESULTADOS MORFOLOGICOS.—Macroscópicamente los hígados enregeneración aparecen más pálidos ysonrosados que los normales y enocasiones con un tinte amarillento, ysu consistencia está disminuida. Alos diez días su aspecto se va acercando a la normalidad, sin que seaprecien diferencias entre las dosseries experimentales. En cambio sise aprecia diferencia en el tamañodel hígado tal como se ha descritocon anterioridad (fig. 1).MICROSCOPIA OPTICA.—En lasratas sacrificadas a las 24 horas dela hepatectomía en las dos seriesexperimentales se aprecia una claradelimitación entre el parenquimahepático afectado por el daño quirúrgico, donde se aprecia balonizaciónde los hepatocitos y eosinofihia, y elparenquima hepático conservado, enel que los hepatocitos conservan suaspecto habitual con sus núcleos decromatina laxa. En esta zona es evidente el aumento de las células poliploides y la presencia de algunasfiguras de mitosis e hiperplasiamoderada de las células de Küppfer.En la serie 3 se aprecia ademásmetamorfosis grasa de “gota fina” enel 10% de los hepatocitos.

En las ratas no tratadas, la zonacentral hepática muestra las venascentrolobulillares de contorno pequeño y exangue. Los espacios porta nopresentan reacción mesenquimal,siendo relativamente grandes y conescasa celularidad. En la periferiahepática en cambio, los espaciosporta son muy pequeños y las venascentrolobulillares aparecen dilatadasy repletas de hematies.

En las ratas diabéticas. el primerdía postoperatorio, la congestiónvenosa es acusada tanto a nivel portal, como centrolobulillar. Las venascentrolobulillares muestran un diámetro mayor con dilatación manifiesta de los sinusoides próximos a lasmismas, dilatación que es muchomás intensa en la zona central, queen la periferia del hígado, exactamente al contrario de lo que ocurreen el hígado de las ratas normales.2 DIAS.—En los dos grupos experimentales a los 2 días de postoperato

M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pñg. 7

Diabetes inducida por aloxanay regeneración hepática.Estudio experimental en la rata

rio se va delimitando la zona deparenquima hepático lesionado delparenquima normal. La infiltracióninflamatoria de las áreas necrosadases progresiva entremezclándose losleucocitos con detritus celulares yglóbulos rojos extravasados. Haydelimitación con borde geográfico deltejido necrosado y el parenquimaconservado a este nivel, sin que exista solución de continuidad. En ocasiones se conservan porciones deparenqulma próximas a los valores(figura 2). El indice mitótico es elevado en las dos series. e incluso enalgunas zonas es mayor en las ratastratadas con aloxana donde se venhasta 4 figuras de mitosis por campoen algunas zonas. También se venfiguras de mitosis en la proximidadde la zona de ligadura y sección(figura 3). La hiperplasia de las células de Küppfer es más manifiesta enlas ratas normales.

En cuanto a la vascularización, enlas ratas normales las venas centrolobulillares aparecen dilatadas, conéstasis sinusoidal centrolobulillar ydilatación de los sinusiodes tanto enla zona central, como en la periferiadel hígado. También están dilatadaslas venas portales que discurren porlos espacios porta. En las ralas diabéticas la congestión venosa siguesiendo muy manifiesta, aunquemenor a la de las 24 horas y esmucho más intensa en el centro queen la periferia del hígado (figura 4).Los espacios porta no llaman la atención.

La metamorfosis grasa de “gotafina” aparece en el 10% de los hepatocitos en las ratas normales y en el80% de las tratadas con aloxana.

4 DIAS.—En los dos grupos a los 4días de postoperatorio hace su aparición en la zona dañada quirúrgicamente un verdadero tejido de granulación que poco a poco sustituye alas zonas hepáticas necrosadas. Laneogénesis vascular es manifiesta yse origina a partir de la cápsula deGlisson (figura 5).

En cuanto a la vascularización enlas ratas normales del grupo B seaprecia que los fenómenos congestivos son más manifiestos en las zonascentrales que en la periferia del hígado, destacando la gran dilataciónsonusoidal de predominio centrolobulillar. También las venas portalesaparecen dolatadas. En las ratas tra

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REGENERACIONHEPATICA

Peso 30% Migada Conservado

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Figura 1 —Evolución del peso del 30% de higo.do conservado a lo largo del proceso regenerativo en las dos series experimentales. Obsérvese como en las ratas diabéticas estos pesos sernentienen siempre por debajo del alcanzado por las ratas no tratadas con aloxana.

DÍAS

Figura 2.—Amplia zona de necrosis delimitada de porción sana con bordes geográficos. Seconservan porciones de parénquima hepático próximas a los vasos. (II. E. x 40).

Figura 3.—Parénquima hepático en la proximidad de la zona de ligadura y sección. Presencia de mitosis. (U. E. x 200).

Pág. 8 MM-Vol. 49-N 1-Año 1993

tadas con aloxana la congestión seacentúa dando el aspecto de “hígadode éstasls. Estos íenómenos sonmás marcados en la periferia delhigado (figura 6). En estas ratassigue viéndose metamorfosis grasaen un 80% de los hepatocitos.

10 DLAS.—A los 10 dias de postoperatorio en las dos serles experimeritales la zona de neogénesis vasculares menos aparente y hay una perfecta delimitación entre el tejido dañadoy el parénquima normal. El higado varestableciendo su arquitectura mientras todavia persiste una cierta congestión vascular, con dilatación,moderada de las venas centrolobulillares y menos llamativa de las venasportales.

DISCUSION

La mayor mortalidad apreciada enlas ratas de la serie experimental.hechas diabéticas con aloxan. esfácilmente explicable, si tenemos encuenta que el higado que ha vistoreducido su volumen a un 30% deloriginal, se ve sometido a las alteraciones metabólicas provocadas por ladiabetes aloxáníca (13. 14). ademásde los efectos lógicos de la intervención y la aneslesia.

Cuando se practica una hepatectomia en la rata, esta sufre una pérdida de peso que oscila entre un 10 yun 25% según los distintos autores(15, 16). La diabetes provocada porla aloxana acentúa las alteracionesmetabólicas y funcionales que suelenacompañar al proceso de la regeneración hepática. Este hecho explicaríala mayor pérdida de peso apreciadaen la serle experimental.

Una de las alteraciones funcionak-s más llamativas de la regeneraciónhepática es la que se traduce en unadisminución de la síntesis de proteinas plasmáticas (17). En nuestraexperiencia se produce un descensode las proteinas plasmáticas en laserie 2 similar al que ya describieseChanutín en 1939 (18). En cambioeste descenso es mucho menos evidente en las ratas diabéticas. Quizásla alteración del metabolismo de loshidratos de carbono, sea la causa deesta menor afectación de las proteínas plasmáticas.

La metamorfosis grasa que hace suaparición más precozmente en los 6.—Regeneración hepática a los 4 días en rata diabética. Vena centroiobulillar muyhígados de las ratas diabéticas y es dilatada. Estasis sinusoidal, (U. E. x 1001.

Figura 4.—Regeneración héptica a los 2 días en rata diabótica. Dilatación vena centrotobulillar y éstasls sinusoidal. (U. E. x 100).

Figura 5.—Neogénesis vascular a partir de la cdpsula de Glisson. (U. E. x 200).

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Diabetes inducida por aloxanay regeneración hepática.Estudio experimental en la rata

siempre más intensa en estos que enlas ratas normales, 80% frente a un20% en estas a los dos días, se interpreta como una consecuencia delestatus diabético provocado, así comola clara manifestación de la mayorintensidad de estas alteraciones funcionales y metabólicas detectadas.

En cambio las alteraciones de lasfosfatasas alcalinas, LDH, CPK uremia etc, no presentan diferenciasestadísticamente significativas entrelos dos grupos experimentales.

La neogénesis vascular es similartambién en las dos series, aprecióndose cláramente a los 4 días de postoperatorio. El hecho de que se origine apartir. de la cápsula de Glisson pone enevidencia la participación de la mismaen los fenómenos regenerativos.

Cuando se practica una hepatectomía del 70%, el hígado respetadose regenera y alcanza prácticamenteel peso original a los 10 días de laintervención. Este hecho ha sido descrito por numerosos autores conanterioridad (16, 19) y coincide conlo encontrado por nosotros en laserie control. En cambio en las ratashechas diabéticas por aloxana estospesos se mantienen siempre un 30%por debajo de los pesos obtenidos enla serie control y alcanzan sólo un70% del peso original a los 10 díasde postoperatorio.

Este retraso en el proceso regenerativo está íntimamente relacionadocon la disminución de las tasas deinsulina y glucagón detectadas en lasratas de la serie experimental. Estehecho viene a corroborar el importante papel desempeñado por lainsulina y el glucagón como factoreshepatotróficos y que ya ha sido señalado por Lieberman, 1959 (4), Ozawa,1974 (3) Starlz, 1976 (2) y Bucher,1975 (5), entre otros.

Otro hecho que queremos resaltares el distinto comportamiento de lavascularización en las series 2 y 3 alo largo de la experiencia, a nivel delos espacios porta u de las venascontrolobulillares y que da la impresión de que se manifiesta con distinta intensidad y con distinto ritmo enla zona central que en la zona periférica del hígado.

Las diferencias detectadas a lolargo de la regeneración hepática enlas ratas normales con estudios conanalizador de imagen (20), hacenaconsejable el aplicar esta técnicatambién a los hígados de las ratasdiabéticas para poner en evidenciaesta impresión recogida al observarlas preparaciones de microspociaóptica. Pero ya desde ahora podemosapuntar que da la impresión de que ladisminución de las tasas de insulina,o de glicagón, o de ambas, provocaríaalteraciones de la microvascularización del hígado, alteraciones que soncapaces de repercutir poderosamenteen el proceso regenerativo hepático.

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TRABAJOS DE INVESTIGACION

Modificaciones electrocardiográficastras la la administración sublingual

de Nifedipina en crisis hipertensivas

Sánchez Montesinos J.C.5Granell Font J.55Pueyo Cañero A.555García Fernández A.Graneil Navarro J.5555

SUMMARY

INTRODUCCION

En los últimos años se ha difundido el uso de nuevas drogas degran eficacia y seguridad para eltratamiento de las crisis hipertensivas (1, 2, 3), sin prestar el inconveniente de los hipotensores clásicos, potentes pero de manipulacióndelicada, que exigen un control ymonitorización del paciente en previsión de efectos indeseables; control éste que sólo es posible llevaren centros hospitalarios con personal y material adecuados, excluyendo, por tanto, la existenciaambulatoria de éstos pacientes.

Entre estos productos la Nifedipina quizá sea el fármaco másampliamente utilizado (4, 5, 6, 7,8). Se trata de un bloqueadorselectivo de los canales lentos delcalcio que, a nivel del músculo liso,provoca una disminución del tono,consiguiéndose vasodilatación periférica y coronaria bajo el impulsode la onda de presión sanguínea (9,10, 11, 12, 13),. Ello induce unadisminución de la presión arterial,

tanto sistólica como diastólica (14,15), que se traduce en la reducciónde la precarga y postcarga, con laconsiguiente mejoría de la funciónventricular (16, 17, 18, 19, 20).

Frente a estos efectos beneficiosos sobre los patrones hemodinámicos y, fundamentalmente, elflujo coronario (21, 22. 23) se hanobservado, en algunos casos, aparición del dolor precordial (24, 25,26) y, en menos ocasiones, cambios

RESUMEN

La administración de Nifedipina por vía sublingual ha demostrado su eficacia en el tratamientode la crisis hipertensiva, yugulando ésta con rapidez y sin efectos secundarios notables o peligrosos. Tras su administración ha sido descrito enalgunos casos dolor precordial o agravamiento deéste. Sin embargo, en pocas ocasiones se ha tenido la oportunidad de comprobar el citado efectomediante un trazado electrocardiográfico antes ydespués de la administración del fármaco. Presentamos un estudio en el que se describen lasmodificaciones electrocardiográficas junto a unahipótesis de trabajo sobre sus aspectos etiológicos y consideraciones clínicas, diagnósticas yterapéuticas.

The sublingual administration of Nifedipinahas demonstrated its effectiveness in the treatment of hypertension crises, strangling theserapidly and without noticeable er dangerous sideeffects. In sorne cases precordial pain or anaggravation of it has been described foliowingadministration. However, only on a few occasionshas there been an opportunity to check the saideffect using an alectrocardiographicy tracingbefore and after asministration of the drug. Wepresent a study in which the electrocardiographicy modifications are described, together with aworking hypothesis on the etiological aspects,and also clinical, diagnostic and therapeutic considerations.

Cap. San. (Med.)TC0I. San. (Med.)AIf. San. (Med.)Servicio Médico del Cuartel General delEjército.Alumno de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean expresar su agradecimiento a los ATSdel Servicio Jesús G. Marcos, José María Rodriguez y PedroGarcía. A Antonio Rodríguez y Julio M. Mesanza que corrigieron el texto original y, especialmente a la señorita RosaMaría/Migueláñez, por su entusiasta y eficaz colaboración enel trabajo.

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Modificaciones electrocardiográficas_______ tras la la administración sublingual

de Nifedipina en crisishipertensivas

electrocardiográficos que puedensugerir un efecto de inducción deisquemia miocardia o agravamientode la ya existente (Aplanamiento oinversión de la onda T y/o descenso del segmento ST) (27). El presente trabajo se orienta a un estudiosobre la incidencia real de las citadas alteraciones electrocardiográficas tras la administración sublingual de Nifedipina, así como aldesarrollo de una hipótesis de trabajo a fin de establecer las posiblescausas de estos hallazgos junto consus consecuencias inmediatas en elorden clínico, diagnóstico y terapéutico.

MATERIAL Y METODOSCincuentá y nueve pacientes

varones, con edades comprendidasentre veintiocho y setenta y cincoaños (51.9), fueron atendidos ennuestro servicio presentando unasituación de Hipertensión ArterialAguda que hacía aconsejable eltratamiento inmediato para restablecer las cifras tensionales.

El criterio seguido para unarápida intervención terapéutica seestableció desde unas cifras dePAS iguales o superiores a 170mm/Hg y/o de PAD iguales osuperiores a 110 mm/Hg.

A todos ellos se les comprobó laPA tras unos minutos de reposo,en posición decúbito supino, utilizando esfigmomanómetro de mercurio; una vez corroboradas lascifras, se realizó EGC y registroexterno de la onda de pulso (Carotidograma). Tras ello les fueronadministrados 10 mg de Nifedipinapor vía sublingual. Pasados treintaminutos, se volvió a medir la PA.Posteriormente se repitieron lasmismas exploraciones, disponiéndose así de registros dobles: unoen la situación basal en que acudióel enfermo a la consulta y otro trashaber administrado el fármaco.

Todos los datos han sido codificados y procesados de forma automatizada mediante un ordenadorpersonal IBM y los programasINVEST y SIGMA de investigaciónbiomédica.

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Se ha buscado la influencia detodos los parámetros medidos conla posibilidad de inducción fannacológica o yatrogénica de las alteraciones electrocardiográficas sugerentes de isquemia miocardica. Elestudio estadístico, consistente enla exploración descriptiva y analítica de los datos, se ha realizadosiguiendo la metodología deCarrasco (28).

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RESULTADOSDe los cincuenta y nueve pacien

tes estudiados, todos presentabanun trazado electrocardiográficodentro de los límites de la normalidad, así como ausencia de signos osíntomas clínicos que delatasen laexistencia de enfermedad coronaria. Tras la administración de Nifedipina sublingual, las cifras tensionales disminuyeron significativa-

Pág. 12 MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993

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Fig. 1—Precordiales izquierdas.

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mente. La presión sistólica inicialmedia de 179.4±20.3 descendióa unos valores de 148±23.6(p<O.00l). Con la presión diastólicase obtuvieron resultados similares:de una media inicial de 110.6+10.1se redujo a 94.5+8 (p<O.001);demostrándose, una vez más, laeficacia de la Nifedipina en el tratamiento de las crisis hipertensivas.

Los efectos secundarios fueronlos habituales (cefaleas, rubefacción, taquicardia, etc) (29, 30, 31,32). En ningún caso se presentodolor precordial. No obstante, enveinte casos (33.8%) el registroelectrocardiográfico, realizado trasla administración del fármaco,reveló alteraciones en el trazadoconsistentes en aplanamiento oinversión de la onda T (33), (fig 1,2, 3).

Las variables con que se ha pretendido relacionar el supuestoefecto han sido: edad, frecuenciacardiaca, presión arterial sistólica(PAS), presión arterial diastólica,presión diferencial, doble productoe índice de Weissler (1W), arrojandolos siguientes resultados:

Edad: No hemos encontradodiferencias entre aquellos pacientes que presentaron cambios electrocardiográficos y los que no se lesmodificó el trazado.

Frecuencia Cardiaca basal: Losvalores medios de frecuenciaobservados son significativamentemás elevados (p<O.Ol) en el grupode pacientes que demostraron loscambios electrocardiográficos{81.2±15.7} que en aquellos otrosen los que se modificó el trazado(68.7± 13.3}.

Frecuencia Cardiaca postramiento: la frecuencia alcanzadadespués de la acción del fármacotambién es mayor en los que seaprecia la alteración en el ECG{86.1±141 que en el otro grupo{77.3±12.2}, (p<O.05).

Presión Arterial Sistólica basal:Las diferencias entre ambos gruposson, asimismo, significativas(p<O.O5). En el primer grupo la PASmedia inicial se sitúa en un valorde 189±23.3 mientras que en elsegundo es de 174. 1±16.7.

Presión Arterial Sistólica postratamiento: no hemos hallado diferencias estadísticas significativasentre ambos grupos.

Presión Arterial Diastólica basal:La diferencia entre los dos gruposes casi significativa (p<O. 1), siendola media en el primero de 114±12.7y en el segundo de 108.4±8.4.

Presión Arterial Diastólica pos-tratamiento: Encontramos resulta-

dos similares: 97.6±9.7 frente a92.9±6.6 (p<O.l).

Presión Diferencial: Tanto la presión diferencial basal como la obtenida postratamiento no muestrandiferencias significativas entre unoy otro grupo.

Doble Producto basal:El producto de PAS y Frecard, consideradocomo un indice del consumo deoxigeno miocárdico, se ha revelado

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Varón de 46 años. PA:180/115. Registro de ECG antes (arriba) y des

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Fig. 2—Precodiales izquierdas.

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Modificaciones electrocardiográficas_______ tras la la administración sublingual

de Nifedipina en crisishipertensivas

como altamente significativo(p<O.001) en la predicción deisquemia provocada por Nifedipinasublingual. En el grupo en el quese provocaron las citadas alteraciones de ECG la media es de15297±3361 mientras que en elresto de pacientes el valor mediofué de 12006±2878.

Doble Producto postratamiento:Igualmente el primer grupo presenta unas cifras significativamentemayores (p<O.O5): {13180±2383}que el segundo 11737±2556.

Indice de Weissler: Este parámetro, medido por registro externo dela onda de pulso (Carotidograma),traduce de forma fiable el estadofuncional del miocardio (34, 35,36, 37). La determinación de aquélen la situación inicial de lospacientes, no arroja diferenciasentre ambos grupos. Sin embargo,tras la administración del fármaco,ofrece los siguientes resultadosestadísticamente significativos(p<0.05): {35.5±5.7} en el primergrupo frente a {32.2±5.7}.

CONCLUSIONESLas diferencias encontradas

entre los dos grupos de pacientesse refieren, fundamentalmente, a lasituación clínica basal de la quepartieron antes del estudio terapéutico. Si bien se mantienen,salvo excepciones en algunos parámetros, parecidas circustanciasdespués de la administración delfármaco, cabe pensar que lasdeterminaciones postratamiento sehallan intimamente relacionadascon las iniciales, siendo, pues,razonables los resultados obtenidos.

De ello concluimos que todos lospacientes hipertensos en situacióncrítica son susceptibles de ser tratados con Nifedipina por víasublingual, obteniéndose un excelente resultado en cuanto al control de sus cifras tensionales y sintrastornos secundarios peligrosos.No obstante, la constatación dealteraciones electrocardiográficas,sugerentes de isquemia, tras laadministración aguda del producto, obliga a ciertas reflexiones.

Fig. 3—Precordiales izquierdas.

Un tercio de los pacientes examinados presentaron aplanamiento oinversión de la onda T, pese amantener o mejorar la situaciónclínica, consiguiéndose la reducción de sus cifras de presión arterial. Estos pacientes partieron deuna situación clínica inicial peorque aquellos en los que no se modificó el ECG. Fundamentalmentepartían con unas cifras de frecuencia cardiaca, presión arterial sistó

lica y doble producto significativamente superiores, lo que consideramos de gran valor en la prediccióndel supuesto efecto isquémicoinducido por la Nifedipina.

Sin debatir el mecanismo íntimoque provoca este fenómeno, sabemos que el aumento del 1W llevaaparejado un deterioro de la función ventricular, de tal manera quelos resultados obtenidos en aquellos pacientes que presentaron

Varon de 62 años. Arriba: Trazado a su ingreso con PA:205/110.Abajo tras 10 mg. de Nifedipina sublingual. PA: 15Ó/100.

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Pág. 14 M.M.-Vol. 49-N° 1-ASo 1993

modificaciones en el trazado delECG no parecen ser debidos a unfenómeno de impregnación farmacológica, como en el caso de otrosfármacos (Digital, Quinidina.. .etc)sino, probablemente, a la provocación de isquemia sectorial. Asípues creemos que nos hallamos en

condiciones de predecir su aparición en aquellos pacientes que presenten elevadas cifras de presiónarterial—sistólica, frecuencia cardiaca y doble producto. Ello obliga areflexionar sobre los aspectos elio-lógicos, las consideraciones terapéuticas (indicaciones y contraindicaciones de la terapia a largo plazo)y la posibilidad de que la administración de Nifedipina sublingual, altiempo que resuelve la situación deemergencia clínica, podría establecer un test ambulatorio de diagnóstico precoz de enfermedad coro-

nana, toda vez que la modificacióndel trazado electrocardiográfico,sugerente de isquemia miocardica,parece indicar que una obstrucciónimportante en el árbolcoronariodesvía el flujo sanguíneo haciaotras vías más permeables. De estaforma podría orientarse al pacientehipertenso y asintomático desde elpunto de vista cardiológico a exploraciones más rigurosas, con el finde detectar una supuesta enfermedad coronaria, así como establecerla estrategia terapéutica más adecuada en cada caso.

BIBLIOGRAFIA

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M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 15

ARTICULOS ORIGINALES

Autoagresiones en las FAS

Juan Domingo Alejos Alejos*

SUMMARY

INTRODIJCCIONDurante el año 1989 se realizó unarecogida sistemática de variables conla intención de conocer más elementos acerca de las autoagresiones enlos reclutas y soldados. Fruto deaquel trabajo fue una publicación enesta misma revista.

El interés social que suscita estetema en general y en nuestro medioen particular es evidente. La preocupación por las formas clínicas de lásreacciones vivenciales o situacionalesa vicisitudes acaecidas durante laprestación del Servicio Militar hansido vertidas en esta misma publicación e ilustran esa preocupación trabajos como el de MARTINEZ yLARREA (1990) sobre reaccionesdepresivas agudas, el de MEDINA yROBLES (1990), sobre trastornosadaptativos o el magnífico trabajo deGERONA (1990) sobre los rasgos psicológicos del joven como factor deriesgo de conductas suicidas, o el de

Cte. de San. (Medicina). Jefe del Servicio dePsiquiatría del Hospital Militar de Barcelona.

LLAQUET y QUIROGA sobre los presuntos suicidas de tropa.

En aquel trabajo realizado sobre lamuestra del año 1989 (ALEJOS.1991) se llegaban a una serie de conclusiones respecto a la cronología,lugar, atribución de desencadenantes, tiempo de S.M., períodos y frecuencia de permisos, conflictívidad,antecedentes personales y familiares,pérdidas parentales tempranas, etc.,atendiendo a la forma en que habíanrealizado la autoagresión. De formaresumida se pueden resaltar laimportante frecuencia de antecedentes agresivos previos y los elementosde estirpe reactiva hallados, comoson la bifasicidad semanal, elmomento vespertino de realizarlo y elreconocimiento de desencadenantesen la mayoría de ellos.

Se hizo el propósito de seguir elestudio durante dos años más recogiendo las mismas variables en lasque se incluían una ampliación dedatos que luego se expondrán.

En aquella introducción se decíalo difícil que resulta definir las conductas autoagresívas como verdade

ros intentos autolíticos. De ahí quese tomara la decisión de llamarlo“autoagresiones” sin prejuzgar, porlas dificultades metodológicas (escasa sinceridad en la escala de riesgo-rescate de Weisman o en el autoinforme de Beck), si había o no finalidad autolítica.

OBJETWOS DEL TRABAJOComo se ha comentado se pretendeconocer mejor las características delos reclutas y soldados que ingresaron en el Servicio de Psiquiatría deBarcelona por realizar conductasautoagresivas en los últimos tresaños.

Interesa conocer en esta ocasión,no sólo si las variables halladas en eltrabajo previo se confirman en estamuestra más amplia, sino también,si existen variables que los separande los demás soldados y reclutas queno ingresaron nunca en el Serviciode Psiquiatría y/o si las hay que losseparan de pacientes psiquiátricosque han sido hospitalizados pormotivos distintos a la realización deautoagresiones.

Se han estudiado una serie de variables a lospacientes que han ingresado en el Servicio dePsiquiatría del Hospital Militar de Barcelonadurante los años 1989, 1990 y 1991, a consecuencia de autoagresiones. Igualmente se harecogido el mismo protocolo a un grupo depacientes psiquátricos hospitalizados en elmismo Servicio por motivo distinto a autoagresión y a un grupo de soldados sanos.

Los resultados obtenidos sobre las autoagresiones corroboran en la práctica totalidad los yahallados con la muestra del ano 1989 y que sepublicaron en esta misma revista.

De la comparación de los tres grupos estudiados se desprende lo que puede considerarse comofactores de riesgo para las autoagresiones.

A study has been made of a series of variablesin patients achnittes by the Psychiatric Service ofthe Military Hospital in Barcelona during theyears 1989, 1990 and 1991, as a consequence ofself-infflcted wounds. The sanie protocol as beencollected for a grpup of psychiatric patients hospitalized in the same Service for reasons otherthan self-inflicted wounds and a group of healthysoldiers.

The results obtained on self-infliction corroborate almost entirely those eady fornid ui the sample for 1989 and which were published in thismagazine.

From the comparison of the three groups studied, an understanding is miered of what may beconsidered as risk factors for self-inflictedwounds.

M.M.-Vol. 48-N° 1-Año 1993-Pñg. 17

AutoagresioneS en las FAS

MATERIAL Y METODOSe recogió un protocolo a todos los

reclutas y soldados que ingresaronen el Servicio de Psiquiatría del Hospital Militar de Barcelona en los años1989, 1990 y 1991 a consecuenciade conductas autoagresivas.

En el mismo se recogían una seriede variables que en resumen eran lassiguientes: (tabla 1).

Este protocolo se fue pasandotambién a una muestra de soldadosque iban al Hospital para obtener elvisto bueno para la obtención delpermiso de conducir e igualmente apacientes hospitalizados en el Servicio de Psiquiatría, escogidos al azar,y que habían ingresado por motivosdistintos a conductas autoagresivas.

Así la muestra se distribuía deacuerdo con el siguiente resumen:(tabla 2).

La edad de los tres grupos es siinilar, con medias que van entre 19,3 y19,7 años, comprendidas en unintervalo entre 17 y 26 años.

Igualmente el tiempo de ServicioMilitar cumplido en el momento derecoger el protocolo se encuentra enlos tres grupos en torno a algo másde cuatro meses, siendo sus respectivas medias de 4,5, 4,0 y 4,5. El tiempo máximo lo marcó un voluntarioautoagredido (AA), que llevaba dieciséis meses cumplidos. Como en laedad, no se encontraron diferenciassignificativas entre sus medias.

Los datos del protocolo así obtenidos en los tres grupos han sido procesados con paquete estadístico anivel informático utilizándose fundamentalmente chi cuadrado y t-testpara las variables cualitativas ycuantitativas, respectivamente.

— Conducta realizada.— Necesidad de cuidados extrapisiquiátricos.— Lugar donde se llevaba a cabo.— Hora.— Día de la semana.— Mes.— Atribución de desencadenantes.— Antecedentes auto y heteroagresivos.— Frecuencia de permisos.— Antecedentes familiares y personales.— Separación/muerte temprana de los padres.— Existencia de familia numerosa.— Cuestionario Eysenk de Personalidad.— Diagnóstico DSM III R.

Tabla.— 1

Lugar

Figura.— 1

DOMICILiO k CUARTEL

1991

—— OTROS

(AA)Pacientes conautoagresioneS112

Año 198941Año 199036Año199135

(PA)Pacientes sinautoagresiones30(CO)Soldados sanos28

Tabla.— 2

Hora del día

<DESAYUNO DESAYUNO-COM DA TARDE

Figura.— 2

Pág. 18 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

RESULTADOS Y DISCUSIONSe ofrecen solamente aquellos

resultados que por su interés o nivelde significación merecen mayor atención, evitando así la exposición innecesaria de información,

RESULTADOS DE LOS TRES AÑOSCON LOS AUTOAGREDIDOS

Las formas de realizar las conductas autoagresivas han sufrido en eltranscurso de los tres años un incremento de los cortes (16, 17 y 22 enlos sucesivos años) a la par que unadisminución de la ingesta de fármacos (17, 9 y 7, respectivamente); lautilización de otros medios se hamantenido prácticamente invariable.Sería difícil hacer una interpretaciónde estos hechos.

El posible desprestigio de los “pastilleros” podría ser, aunque de formaremota un motivo de disminución deestas pautas con fármacos. Otraposible interpretación es que alhaber habido un aumento de alegaciones en este Hospital, por un lado,y por otro, la puesta en marcha delGabinete de Psicología que realizatests y entrevistas en las Unidadestras la incorporación enviando deforma temprana a los “dudosos” sehaya hecho una mayor selección.

Los que se han infringido cortes seentenderían en este sentido comoconsecuencia de ser acto más impulsivos e impredecibles y por tantohaberse “escapado” de los filtros deselección antes mencionados. Queda,aun con todo, por aclarar el motivodel incremento observado. No obstante, no se alcanzaron niveles designificación estadísticos.

El lugar (figura 1) en el que hanrealizado la conducta autoagresivatambién ha mostrado cambios en lostres años estudiados. Han ido disminuyendo los que lo han realizado enel domicilio (6, 4 y 3) y también lohan hecho los que lo han hecho en la

MUESTRA MEDIA MIN. MAX.

AAPACO

10.05 O 1807.60 0 452.57 0 14

Tabla.— 3

Unidad (27, 26 y 22); a cambio hanaumentado en el último año los lugares distintos a domicilio y cuartel (8.6 y 10). Dadas las escasas y no significativas diferencias no se entra eninterpretaciones.

El predominio vespertino (figura 2)para realizarlo ha seguido como tónica general en los tres años lo que yafue interpretado como posible indicador de la reactividad de las conduc

tas como contrapartida a la endogeneidad que seria más matutina.

El día de la semana (figura 3) quemás conductas autoagresivas hamostrado ha sido el martes y susdías adyacentes que marcan el iniciode la semana. El que menos el sábado y sus adyacentes. Esta bifasicidadtambién la encontramos el primeraño y se ha mantenido al aumentarel tamaño de la muestra. Ello se

Figura.— 3

Meses

Figura.— 4

— 1989 1990 L: 1991

M.M.-VoI. 49-N° 1-Año 1993-Pñg. 19

Autoagresiofles en las FAS

interpreta en el mismo sentido que elpredominio vespertino, como indicador de reactividad de las conductas.Dado que se distribuye demasiado lamuestra por el número excesivo deposibles respuestas (los siete días dela semana) no hay significación.

Lo mismo ocurre con el raes enque se realizaron (figura 4) que al noseguir un ritmo estacional nos hacepensar en un menor predominio dela éndogeneidad. No obstante, alverlo representado sí es observableun incremento en primavera y otoño.En cualquier caso no hay significación estadística.

Ni en la cronología que se acabade describir, ni en la presencia deantecedentes familiares y personalesse ha hallado comportamiento sustancialmente distinto al observado enla muestra de 1989.

Otro tanto se puede decir de losantecedentes auto o heteroagresivosque siguieron en altos niveles en lostres años del estudio. Luego se comparará con las otras muestras.

Todos ellos consideraron su conducta reactiva a algún conflicto. Loatribuyeron a conflictos relacionadoscon el Servicio Militar 64 casos,mientras que 48 lo atribuyeron aconflictiva ajena al mismo. El porcentaje, pues, se mantiene con respecto al primer año de estudio.

La frecuencia de permisos con lamuestra de los tres años sí ha mostrado variación respecto a lo halladoen el primer año de estudio. Con lamuestra de los tres años se ha observado una menor frecuencia de lospermisos en los AA, cualquiera quesea la forma de autoagredirse. Másde la mitad iban a casa cada quinceo más días.

RESULTADOS DE COMPARACIONENTRE LAS MUESTRAS

El tiempo de S.M. que llevabanrealizados los tres grupos estudiadoseran aproximadamente el mismo, no

AGRESIVIDAD AA PA CO

Sí antecedentesNo antecedentes

6052

1218

226

Tabla.— 4

Figura.— 6

habiendo entre sus medias diferencias significativas, como ya se indicó.

El tiempo transcurrido desde suúltima estancia en casa no mostródiferencias significativas entre lostres grupos, pero cabe destacar lasmedias de tiempo que habían transcurrido en todos ellos expresadas endías: (tabla 3).

Aunque sin significación, el grupoque llevaba más días sin ir a casa era

los AA y los que menos eran los soldados sanos que servían de grupo decontrol (CO).

Lo que sí mostró diferencias significativas fue la frecuencia habitual depermisos que ponía al grupo de AAcomo los que menos frecuentementelo hacían. La significación (p <0.0001) y la figura 5 evidencian estosdatos. Se podría entender este hechoen cuanto a la conflictividad que al

Figura.— 5

Antecedentes agresivos100% -

75% -

50%- —1

25%

10%•

SI NO

Pdg. 20 M.M.-Vol. 49-No 1-Año 1993

ser mayor en el grupo de AA puedellevar consigo medidas disciplinariasque hagan tener menos permisos. Noobstante, ésto se queda en el. terrenode la interpretación, pues no seamplió la investigación en ese sentido.

El grupo de CO mostraron significativo (p < 0.000 1) menor número deantecedentes agresivos sean auto y/oheteroagresivos en relación con losotros dos grupos. Los datos fueronéstos: (tabla 4).

La figura 6 ilustra también estoshallazgos que nos ponen sobre laidea de la importancia de estos antecedentes, sean auto o heteroagresivos, como ya quedó descrito en el

TIPO DE FAMILIA AA PA CO

NumerosaNo numerosa

6745

1713

622

Tabla.— 5

trabajo realizado sobre el año 1989.Nos debe llevar a considerar tambiénel factor de riesgo que supone la presencia de estos antecedentes.

Conviene señalar que se recogíaafirmativo un caso como antecedenteautoagresivo cuando habían hechoconductas de este tipo previas precisando de asistencia médica; se recogía como antecedente heteroagresivoaquel caso que hubiese tenido conductas agresivas que hayan conllevado alteración del orden o asistenciapolicial y/o judicial (peleas en localespúblicos, detenciones, prisión, etc.).

La cormfiictividad en la Unidad hamostrado tendencia (p < 0.1) a serinferior en el grupo CO en relación alos otros dos (figura 7), aunque sinaceptable nivel de significación. Lomismo ha ocurrido con la confiictividad en la vida civil previa, aunqueesta vez con p < 0.05. Se ilustra en lafigura 8. Debe entenderse que la conflictividad aquí considerada es distinta a conductas agresivas.

De idéntica forma se han halladomenos antecedentes de tratamientopsiquiátrico (p <0.05) en el grupo COen relación con los otros dos grupos(figura 9).

Sin significación estadística seencontró un mayor porcentaje depersonas con pérdida temprana oseparación de padres en los gruposde PAyAA.

Se halló un predominio de antecedentes familiares suicidas (p < 0.05)en el grupo de AA, aunque puede ser

Conflictividad en el medio civil100%

75%

50%

25%

0%

Figura.— 8

Familianumerosa100%

.—-—••-

75%

50

25%

O%L

Figura.— 10

Conflictividad en el medio militar

1

Figura.— 7

ll%lsi i::i:::.iNo

ulllls :i.i:Q

Figura.— 9

MM-Vol. 49-N° 1-ASo 1993-Pág. 21

Autoagresiones en las FAS

no representativo ya que se hallaronescaso número de estos antecedentes (dos) en el grupo de PA y ningunoentre los CO.

Como interesante y de dificil interpretación puede calificarse la altafrecuencia de familias numerosashalladas en los AA y en los PA enrelación con los CO (p < 0.01), enespecial en los autoagredidos (figura10). Los datos hallados en este sentido son los siguientes: (tabla 5).

Los datos son lo suficientementesignificativos como para ser tenidosen cuenta en la anamnesis. Factoresde aprendizaje y demandas de atención más acusadas en las familiasnumerosas, podrían interpretarsecomo motivos de estos resultados.

En el Cuestionario Eysenck dePersonalidad para Adultos (EPQ-A)los resultados obtenidos en los COpermiten diferenciarlos de los otrosdos grupos. Ya en un trabajo previo(ALEJOS y cols., 1988) se habíanobtenido resultados muy significativos con este cuestionario de personalidad en distintos grupos depacientes y que mostraban respectoa controles en nuestro medio castrense una mayor puntuación enEmocionabilidad (N), menor Extroversión (E), mayor Dureza (P) y

Figura.— 11

EPQ-A N. E. P. S.

AAPACO

85.689.439.1

33.5

29.467.6

79.9

86.438.5

71.9

71.258.5

Tabla.— 6

mayor “sinceridad” (S) o lo que es lomismo menor tendencia a mostrarbuén aspecto.

Los resultados aquí obenidos vuelven a corroborar aquellos resultados.Así los CO se separan de los otrosdos grupos en todas las escalas conp 0.01. Las medias obtenidas, quese representan en la figura 11, sonlas siguientes: (tabla 6).

En relación al diagnóstico DSM IIIR no se han hallado diferencias significativas entre los AA y los PA. Lamayoría de arribos grupos pertenecían a los trastornos adaptativos (encuyo curso realizaron la autoagresión) y a los trastornos de personalidad, siguiendo similar tónica a lamostrada en la muestra estudiada en1989.

CONCLUSIONESLos datos obtenidos con una

muestra más amplia que la estudiada no difieren sustancialmente de losobtenidos en el estudio anterior.

Sí es importante señalar, en cambio, cómo separan algunas variablesrecogidas al grupo control de los

otros dos grupos. Se puede asegurarque no se han hallado diferenciasentre los autoagredidos y los pacientes hospitalizados en ninguna de lasvariables estudiadas y que con respecto a los controles sí las ha habido. De esta forma no se puede establecer un perfil para los que realizanautoagresiones que no sea tambiénsuperponible al de los pacientes a lasimple luz de este estudio.

Por los resultados obtenidos, sepodría llegar a suponer para losautoagredidos (y por lo dicho, también en los pacientes) el siguienteperfil o FACTORES DE RIESGO:

1.— Conflictividad en la Unidad.2.— Conflictividad en la vida civil

previa a la incorporación afilas.

3.— Frecuencia habitual de permisos cada quince o más días.

4.— Antecedentes auto y/o heteroagresivos.

5.— Antecedentes de tratamientopsiquiátrico.

6.— Antecedentes familiares conintentos autolíticos.

7.— Familia numerosa.8.— En el Cuestionario Eysenck

de Personalidad para Adultosmostrar perfil de alta N, bajaE, alta P y también alta S.

A estos puntos podrían añadirse,aunque con menos validez por sufalta de significación:

9.— Pérdida temprana o separación de alguno de los progenitores.

10.—Transcursos de tiempo prolongados sin irse a su domicilio.

Se considera, en consecuencia,conveniente remarcar bien en laanamnesis que se hagan a reclutas ysoldados el estudio de estas variables, muy en particular por los psicólogos que hacen el screening tras lasincorporaciones.

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* No se repite, aunque se nombre en el texto,

la btbliografia del anterior estudio de 1989. Elinteresado en el tema puede consultarla en elmismo (ALEJOS, 1992).

1(

EPQ-A

N E P

O AA PA A CO

s

Pág. 22 M.M.-Vol. 49-li” 1-Año 1993

ARTICULOS ORIGINALES

Prevención de la aspiraciónpulmonar

del contenido gastrico

Salvador A. Pastor Jimeno5Antonio Aragón Romero5

INTRODUCCION

Hace ya 46 años que el Dr. Méndelson describió el síndrome que llevasu nombre en 66 pacientes obstétricas que recibieron anestesia general(9). Esta patología está producida porla reacción inflamatoria pulmonardesencadenada por la aspiración delcontenido ácido del estómago.

En la actualidad, la neumonitispor aspiración, o síndrome de Mendelson, sigue constituyendo unaamenaza grave para nuestros pacientes quirúrgicos, máxime cuando latradicional regla de oro de la Anestesia, el “ayuno nocturno”, está siendoseriamente cuestionado en su eficacia para prevenir por si solo estacatástrofe, qu,e puede prolongar laestancia en el hospital una media de21 días, la mayoría de los cuales enla Unidad de Cuidados Intensivos, yque todavía presenta una mortalidadde un 5% (12).

“Cap. de Sanidad (Med.)Hospital Naval del Mediterráneo. Cartagena.

El objetivo de este artículo es revisar la estrategia actual para la prevención de la aspiración pulmonar decontenido gástrico (APCG) asociado ala cirugía. También se ha resumidola conducta anestésica frente alpaciente con “estómago lleno”, circunstancia relativamente frecuenteen los Servicios de Urgencias y lacausa de la mayoría de los casos deAPCG relacionados con la anestesiaen emergencias quirúrgicas.

La APCG se puede producir pordos mecanismos diferentes: el vómitoy la regurgitación. El vómito es unproceso activo que exige, entre otrascosas, la contracción coordinada dela musculatura esquelética abdominal para conseguir la expulsión anterógrada del contenido gástrico.Puede producirse tanto en la inducción anestésica como durante el despertar, .ya que la utilización de fármacos relajantes musculares impidela aparición en el mantenimiento.Una excepción es la técnica anestésica con mascarilla y en ventilaciónespontánea.

La regurgitación, por el contrarío,es pasiva y está ocasionada por laincompetencia del denominado esfín

ter esofágico inferior, concepto másfisiológico que anatómico. Su presentación ocurre sin aviso y, salvo quesea masiva, es más difícil de apreciar, pudiendo ocurrir en cualquierfase de la anestesia, desde la inducción hasta la recuperación.

INCIDENCIA, MORBILIDAD YMORTALIDAD

Recientemente, Olsson y col. hanrevisado un total de 185.358 anestesias, encontrando 83 casos documentados de este fenómeno, por loque han cifrado la incidencia generalde la APCG en 1 caso por 2.000anestesis generales (3). No todaAPCG desarrolla una neumonitis, enla revisión de Olsson sólo el 47% delas aspiraciones lo hicieron.

En cuanto a la mortalidadasociada al síndrome de Mendelson aparecen en la literatura unas cifras muyvariables que van desde el 70% a tansólo un 3% de defunciones (12). Enla serie de Olsson, en los 83 casos seprodujeron 4 fallecimientos, lo quesupone una mortalidad de un 5%, yuna tasa de 0,2 por 10.000 actosanestésicos (3).

RESUMEN

La aspiración pulmonar del contenido gástricoes una complicación grave de la anestesia general. En este artículo se mencionan una serie demedidas destinadas a prevenir su aparición. Además, se resume el manejo anestésico del “estómago lleno”, principal causa de la broncoaspiración asociada a la cirugía.

SUMMARY

The pulmonar aspiration of gastric contens is aserious compplication during general anesthesia.Certain recommendations to decrease its mcidence are stomach is here summarized because itis the leading cause of broncoaspiration relatedwith surgey.

MM-Vol. 49-N” 1-Año 1993-Pág. 23

Prevención de la aspiraciónpulmonar —

del contenido gastrico

En los estudios sobre la mortalidad anestésica de los últimos 40años la APCG ha producido, o contribuído al fallecimiento del pacienteentre el 1% y el 20% de las muertesasociadas con la anestesia general(12), pero en algunos casos resultamayor. Así Dalton y Gudeon, en1986. afirmaron que la mitad de losfallecimientos ocurridos en la anestesia obstétrica en el Reino Unido fueron producidos por la aspiración pulmonar (2).

La morbilidad asociada a la APCGresulta muy difícil de cuantificar,puesto que un vómito, o una regurgitación, cuando son masivos resultanfenómenos que raramente pasandesapercibidos, pero la aspiración depequeños volúmenes de contenidogástrico puede pasar totalmenteinadvertida, y tener un curso clínicomuy variable, y a veces bastanteinsidioso. Este fenómeno se ha denominado “regurgitación silenciosa”, yha podido ser detectado en más deun 25% de los pacientes sometidos aanestesia general (9,13). En la actualidad esta siendo muy debatido elpapel que puede tener en la aparición de atelectasias, y en el desarrollo de neumonías durante el postoperatorio, complicaciones que llegan aafectar a más del 15% de todos lospacientes quirúrgicos (9).

FISIOPATOLOGJA

La APCG tiene dos consecuenciasfisiopatológicas fundamentales. Enprimer lugar, ocasiona un deteriorodel intercambio gaseoso pulmonarmediante la obstrucción mecánica dela vía aérea y del espacio alveolar,quepuede agravarse por la producciónde una broncoconstricción refleja.Posteriormente, y dependiendo de lascaracterísticas del contenido aspirado, se desarrolla una acción inflamatoria que afecta al parénquina pulmonar, proceso que se conoce comoneumonitis.

Tres factores se han señalado tradicionalmente como determinantesen la severidad del cuadro clínico dela aspiración: el volumen, el pH, y lapresencia de material sólido parcialmente digerido o contenido alimenticio. Aunque inicialmente se pensóque la acidez era la principal responsable del daño tisular, investigaciones posteriores han demostrado quelas partículas alimenticias no obstructivas llegan a producir una reacción inflamatoria en el pulmón similar en severidad a la de un contenidoácido totalmente líquido (12), resultando el vómito alimenticio ácido el

más lesivo de todos. Hay una cuartacircunstancia que puede agravar aúnwás el pronóstico, es la contaminación bacteriana del pulmón. Esta circunstancia se produce por la aspiración del vómito fecaloideo en el cursode una obstrucción intestinal.

La confirmación de que se ha producido una APCG significativa laproporciona la aparición de unasúbita hipoxemia, que podrá serdetectada en primer lugar por el oxímetro de pulso, y posteriormenteconfirmada y evaluada por la gasometría arterial.

ACTUALES TENDENCIASTERAPEUTICAS

Aunque queda fuera del propósitode este árticulo el tratamiento de lapatología por considerar más importante la prevención, merece la penarecordar ciertos cambios ocurridosdurante los últimos años en el marie-jo terapéutico de la neumonitisácida.

El lavado pulmonar con soluciones alcalinas o neutras después deproducirse la aspiración esta desaconsejado por deteriorar aún más elintercambio gaseoso (8, 9).

Salvo el caso de aspiración de unvómito fecaloideo la administraciónpreventiva de antibióticos tampoco serecomienda por favorecer la aparición de resistencias bacterianas.Además, es importante tener encuenta que la fiebre, la leucocitosis,los infiltrados pulmonares, y el esputo productivo no son por sí mismosindicación para iniciar una antibioterapia, puesto que se trata de respuestas pulmonares inespecificasdurante el curso de una neumonitisquímica, no necesariamente complicada con un fenómeno infeccioso. Laantibioterapia se reserva a aquelloscasos en los que existan cultivospositivos, y se haya efectuado elcorrespondiente antibiograma.

La administración de elevadasdosis de corticoides no afecta a losresultados, ni al curso clínico de labroncoaspiración (9, 12). En cambio,puede promover el crecimiento bacteriano, así como retrasar los procesosde cicatrización y respiración tisular,

l EVITAR LA ANESTESIA GENERAL, O LA SEDACION EXCESIVA2° RECONOCER A LOS PACIENTES EN RIESGO, Y DE RIESGO3° MODIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO4° CONTROLAR LA VIA AEREA

TABLA 1. Principios de la prevención de la aspiración en anestesia.

GRUPO DE PACIENTES REFERENCIA PORCENTAJES

Gestarites (a término) Roberts y ShirleyWheertley y col.

(1974) 27%(1979) 31%

Puerperas (48 h. depuerperio)

James et al. (1984) 40-73%

Obeso Vaughn y col. (1975) 75%

Paciente ambulatorio Gibbs y col. (1986) 59%

Paciente pediátrico Salew y col.Cote y col.

(1976) 89%(1982) 76%

Paciente cirugíaprogramada Capan y col.

Foulkes y JenkinsCoombs y cols.James y cols.

(1983) 50%(1981) 26%(1979) 45%(1984) 60%

Datos pertenecientes a la referencia (12).

TABLA 2. Porcentaje de pacientes programados para cirugía que presentaron criterios deriesgo de APCG al estudiar el contenido

Pág. 24 M.M-Vo1. 49-N° 1-Año 1993

1.—Disminución del nivel de conciencia: obnubilación y estado de coma.

por lo que actualmente en la mayoríade las publicaciones contemporáneasno se recomienda su empleo (8, 9, 12).

La práctica rutinaria de la broncoscopia ha sido abandonada, y solamente ante la sospecha de aspiraciónde partículas alimenticias es imperativo practicar una fibrobroncoscopiay toilet pulmonar tan pronto comosea posible (12).

La piedra angular de la terapiaactual de la neumonitis asociada a laAPCG la constituye el soporte ventilatorio, especialmente la ventilaciónespontánea con presión positivacontinúa en la vía aérea (CPAP) (9,12). En los casos más graves, en losque nó se pueda mantener una oxigenación sanguínea adecuada con elanterior procedimiento, se administra la ventilación mecánica con presión telespiratoria positiva (PEEP),volviendo a la CPAP en cuanto lo permita la evolución del proceso.

PREVENCION.

La prevención de la APCG en laanestesia se fundamenta en 4 principios básicos que aparecen en la tabla1, y que se desarrollan a continuación.

1° EVITAR LA ANESTESIA GENERAL,O LA SEDACION EXCESIVA

Es la medida más eficaz, y se fundamenta en, eludir toda actuaciónque anule o deprima los reflejos protectores de la vía aérea (tos, deglución, y cierre glótico). Esto suponeemplear técnicas locorregionales deanestesia siempre que sea posible,preferiblemente sin sedación entodos aquellos pacientes que precisen procedimientos quirúrgicos odiagnósticos bajo anestesia, y queestén considerados en riesgo deAPCG según los criterios que seexpondrán más adelante.

La aparición de disartria o nigtasmus durante la realización de unasedación deben ser consideradoscomo el límite de la misma (10),pudiendo sobrevenir la pérdida deconciencia si se incrementa la sedación, exponiendo al paciente a laAPCG.

Todos aquellos pacientes que tengan deprimido su nivel de sensorio(traumatismos craneoencefálicos,

intoxicaciones, endocrinopatías, oaccidentes cerebrovasculares, entreotros) deben ser considarados atodos los efectos población en riesgode APCG, y el control de la vía aéreaconstituye una prioridad en el manejo terapéutico de los mismos.

20 RECONOCIMIENTO DE LOSPACIENTES EN RIESGO, Y DERIESGO.

Roberts y Shirley, en 1974, definieron dos criterios de riesgo respecto a la producción de neumonitistras la APCG, basándose en unmodelo experimental con monosRHESUS (1). Estos son: tener unvolumen de contenido gástrico superior a 0,4 ml/kg de peso, y un pHinferior a 2,5 unidades (1). Aunqueactualmente estos resultados estansiendo criticados por haber sidoobtenidos con una casuística escasa,y no ser extrapolables al hombre(13), siguen siendo ampliamenteaceptados y usados a la hora dedeterminar el riesgo de APCG (8, 9,

12). El volumen crítico de riesgosupone algo más de 25 ml para unadulto de 70 kg de peso, por lo queen principio todo paciente quirúrgicocon antecedentes de ingesta alimentaria reciente debe ser consideradoen riesgo de APCG. Este tipo desituación tradicionalmente se hadenominado “estómago lleno”, y se,aplica cuando se ha comido en lascuatro horas previas a la intervención (12).

La práctica universal del “ayunonocturno” de los pacientes programados para cirugía tienen la finalidad de proporcionar un “estómagovacío” antes de la intervención, a finde eliminar un riesgo de neumonitispor APCG. Sin embargo, no siempreconsigue su objetivo, en la tabla 2 seencuentran resumidos los porcentajes de pacientes quirúrgicos cuyocontenido gástrico cumplía los mencionados factores de riesgo a pesarde haber sido sometidos a ayuno.Destaca las e1evdas cifras de lapoblación pediátnca y de los pacientes ambulatorios. Al parecer el ayuno

11.—Dificultad en la deglución.

— ancianos— traqueostomizados— enfermedades neuromusculares

111.—Patología esofágica

— divertículo esofágico— atresia esofágica— esclorodermia— neuropatía de la Diabetes— acalasia

IV.—l ncompetencia del esfínter esofágico inferior.

— hernia hiatal— gestación— obesidad mórbida

V.—Retraso del vaciamiento gástrico

— dolor, miedo y ansiedad (urgencia quirúrgica)— ingesta de alcohol— analgésicos opiáceos— politraumatismo y estado de shock— gestación, parto y puerperio— peritonitis y obstrucción intestinal

VL—Contenido gástrico

— hemorragia digestiva alta

TABLA 3. Patología y circunstancias asociadas a una mayor incidencia de APCG.

MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 25

Prevención de la aspiraciónpulmonardel contenido gastrico

no es suficiente para prevenir los factores precipitantes de la neumotitisácida en un importante número decasos de cirugía programada, noestando restringida su presentacióna la emergencia quirúrgica. Esto hasido explicado en base a varios factores, como la continuidad de la secreción gástrica, el excesivo tiempo deayuno, y la ausencia de una premedicación efectiva para controlar laansiedad ante la cirugía y el dolorpreoperatorio (14).

El conocimiento de este hecho haincentivado la instauración de unapremedicación especifica destinada adisminuir los factores de riesgo deAPCG también en los candidatos a lacirugía electiva. La administración deantagonistas de los receptores H2 dela histamina (AntiH2), en régimen depolidosis- noche previa y mañana dela cirugía- constituye la base de estapremedicación, y cuya actuación seexplica en el siguiente apartado.

Además de los pacientes con historia de reciente ingesta alimentaria(menor de 4 horas), se deben considerar siempre como “estómago lleno”a toda gestante a término, y a todopolitraumatizado, independientemente del tiempo transcurrido desde laúltima comida. Esto se debe al retraso en el vaciamiento gástrico queeste tipo de pacientes presenta (10).

Tambien existen determinadas circunstancias y condiciones patológicas que estan asociadas a una mayorincidencia de aspiración pulmonar(Tabla 3), y su padecimiento se ha deconsiderar como de riesgo respecto ala porducción de APCG en la anestesia.

3° MODIFICACION DEL VOLUMEN YPH DEL CONTENIDO GASTRICO

Una vez identificado al pacienteen riesgo, o de riesgo, el siguientepaso es intentar modificar los dosfactores que lo producen. Se trata dedisminuir el volumen del cóntenidogástrico, y elevar su pH por encimade 2,5 antes de inducir la anestesiageneral. Para esto existen dos aproximaciones: la mecánica, y la farrnacológica.

La primera es la más antigua, yconsiste fundamentalmente en elvaciamiento gástrico a través de lacolocación de una sonda. La eficacia

preventiva de esta medida en unestómago lleno no está claramentedemostrada, al ser muy difícil lograrel vaciamiento completo del mismo.Además, determinados pacientes dificilmente toleran la colocación de unasonda gástrica que precisa ser de untamaño respetable para que resulteeficaz. Para vaciar el estómago tambien se ha recurrido en ocasiones ala administración de sustancias eméticas. El prototipo es la apomorfina,derivado de la morfina, que estimulala zona quimioreceptora del suelo delcuarto ventriculo, lo que desencadena el reflejo del vómito. Su administración,además de resultar cruel,puede ser peligrosa en el caso deexistir depresión del sensorio exponiendo al paciente a un verdaderoriesgo de aspiración pulmonar, por loque su utilización para este fin hadisminuído.

La administración de medicamentos con fines preventivos constituyelo que se ha denominado profilaxisfarmacológica de la broncoaspiración(11).

Por supuesto, estas sustancias nose evitan, ni reducen la probabilidada de que se produzca la aspiración,pero disminuye el potencial lesivotisular en el caso de que esta tengalugar.

Básicamente existen tres gruposde fármacos que pueden actuarsobre el volumen gástrico, la acidez,o ambas. Sin embargo, deben seradministrados en un momento determinado para que sus efectos resulteneficaces. Los compuestos principalesy sus dosis aparecen en la tabla 4.

El primer grupo fannacolócico estáconstituido por los bloqueantes delos receptores H2 de la histamina, oAntiH2. En la actualidad se disponede tres sustancias diferentes- tabla4- capaces de bloquear la acción gástrica de la histamina, disminuyendola acidez y el volumen. Alcanzanniveles plasmáticos efectivos entre 45y 60 minutos, y su efecto maximo seproduce a los 60-90 minutos. Frentea la climetidina, la rariitidina presenta una serie de ventajas que se pueden resumir en:1) mayor duraciónde acción unas 8 horas. 2) menornúmero de reacciones medicamentosas adversas. Y 3Q) menor alteraciónde los sistemas metabólicos celulares, especialmente el del citocromoP450, implicados en la metabolización de otros medicamentos (11). Lafamotidina es el último AntiH2 introducido en el mercado, y disminuye lasecreción gátrica durante 12 horassiendo esta mayor duración la principal ventaja frete la ranitidina (11).En la actualidad existe poca experiencia en el empleo de la famotidinaen la profilaxis de la aspiración pulmonar en comparación con la que sedispone con los otros dos AntiH2.

La mayor limitación que presentantodos los AntoH2, especialmente ensituaciones de emergencia quirúrgica, es que carecen de efecto sobre elpH de la secreción ya presente en elestómago en el momento de su administración. Para solucionar esteimportante problema se ha recurridoa los antiácidos, que neutralizan químicamente el ácido clorhídrco, elevando el pH gástrico. Los antiácidos

dosis vía

1.—ANTAGONISTAS H2 dosis vía* cimetidina 300 mg. v.o.*ranitidina 150 mg. v.o.

50 mg. i.v.* famotidina 40 mg. yo.

ll.—ANTIACIDOS NO PARTICULADOS* citrato sódico+ 30 ml. v.o.* AIKa-Seltzer++ 2 comps. yo.

111.—METOCLOPRAMIDA* metoclopramida 10 mg. i.v.

Notas: (+) Bicitra, solución 0,3 molar de citrato sódico, WilIen Drugs,Maltimore.

(++) Comprimidos eferverscentes, Miles Inc. Elkhart.

TABLA 4. Profilo.xisfarmacologica de la aspiración pulmonar

Pdg. 26 M.M.-Vol. 49-ii” 1-ASo 1993

se pueden clasificar en dos variedades fundamentales: particulados, yno particulados.

Desde los trabajos de Tonkinson ycol. (12), en los que demostraron quela aspiración de los antiácidos particulados desencadenan en el pulmónuna reacción inflamatoria similar ala producida por un contenido ácido,tan solo la variedad no particulada, osoluble, es empleada en la profilaxisde la broncoaspiración. Su administración debe efectuarse entre 15 a 30minutos previos para aumentar laefectividad, que al depender en granmedida del volumen y del pH a neutralizar, son factores totalmente desconocidos a priori. La duración de suefecto es bastante limitada, entre 1 a3 horas, por lo que se recomiendauna segunda administración, víasonda gástrica, en el caso de cirugíaprolongada, a fin de garantizar laneutralización del contenido gástricoen el momento de la extubación, endonde también se puede producir laAPCG.

La última sustancia empleada enla profilaxis de la aspiración es lametoclopramida, que presenta trescaracterísticas farmacológicas que laconvierten en un medicamento degran utilidad en Anestesia (11). Enprimer lugar aumenta el tono delesnfinter esofágico inferior, previniendo la aspiración del reflujo gastroesofágico. Además. acelera elvaciamiento del estómago, y estimulael peristaltismo intestinal. Por último, tiene una acción antieméticacentral (11). Su administración debeefectuarse al menos 45 minutosantes de la induccióm, y al no modificar el pH gástrico, la metoclopramida se suele utilizar junto con losantiácidos no particulados en situaciones de urgencia quirúrgica (11,12).

Antes de finalizar el tema de laprofilaxis farmacológica se hará unabreve mención a un fármaco dereciente incorporación al arsenalterapeútico, que presenta grandesexpectativas en este campo, el orneprazol. Se trata de un compuestoperteneciente a los bloqueantes de labomba de hidrogeniones, y actúamediante la inhibición selectiva eirreversible de una enzima ATP-asalocalizada en la célula parietal delestómago, imprescindible en la producción del ácido clorhídrico (15). Se

han descrito supresiones de la secreción ácida gástrica superiores a las48 horas tras una única dosis de 20mg. via oral (15), sin embargo, supapel dentro de la prevención de laAPCG todavía está por determinar.

4° CONTROL DE LA VIA AEREA

El último escalón de la cadenapreventiva es el control de la víaaérea, el cual se alcanza mediante laintubación endotraqueal. Clásicamente se han descrito dos aproximaciones diferentes para realizar estamaniobra en pacientes en riesgo deAPCG: la “secuencia rápida”, y laintubación “despierto”.

La primera consiste fundamentalmente en la administración rápida, ycasi ininterrumpida, de la dosis deinducción del hipnótico intravenososseleccionado, seguida de la de succinilcolina. Esta última será más biengenerosa a fin de que proporcionecuanto antes unas condiciones satisfactorias de laringoscopia e intubación, puesto que el período quetranscurre desde la pérdida de conciencia hasta el inflado del neumotaponamiento del tubo endotraquealcoincide con el de mayor riesgo deaspiración, y conviene que sea elmínimo posible. La correcta ejecución de la maniobra de Sellick —

compresión esofágica entre el cartílago cricoides y los cuerpos vertebralescervicales— por parte de un ayudante, previene la aspiración y facilita lacolocación de la sonda endotraqueal.Para que esta maniobra resulte efectiva debe iniciarse inmeditamentedespués de la administración delhipnótico, y no cesar hasta que sehalla inflado el neumotaponamiento.

Aunque no es recomendable ventilar con mascarilla a estos pacientes,se puede efectuar con un mínimoriesgo si se hace de forma suave, yaplicando la compresión cricoidea deSellick (10). Una buena preoxigenación mediante la ventilación espontánea del paciente durante 2 ó 5 minutos previos a la inducción, a unaFi02 de 1, disminuye notablementela aparición de una desaturaciónsanguínea de oxígeno que precise dela ventilación manual para tratarla,

La otra forma de lograr la intubación endotraqueal del paciente enriesgo de aspiración es aquella quelogra la colocación del tubo mientrasaquel permanece consciente, es laintubación “despierto”. Una buenaanestesia tópica y local, y una ligerasedación, son los pilares fundamentales de esta técnica. La vía de abordaje clásica es la intubación nasal aciegas, pero también es posible la víaoral, tanto con laringoscopia directa,como guiada por el tacto (12).

La elección entre la intubacióntras “secuencia rápida”, o con elpaciente “despierto”, se basa en unarápida pero cuidadosa valoración dela vía aérea del paciente con objetode determinar a priori una posibleintubación dificultosa, ya que lamayoría de los episodios de aspiración se producen en el trascurso demaniobras de laringoscopia e intubación prolongadas y laboriosas (10).En la tabla 5 están recogidos loscuatro criterios básicos que se debencumplir para garantizar razonablemente una fácil intubación endotraqueal. La ausencia de uno o más delos anteriores criterios deben ponersobre aviso ante la posibilidad deencontrar dificultades en el manejo ycontrol de la vía aérea, y elegir unatécnica locoregional o la intubación“despierto”.

La aspiración pulmonar tambiénpuede ocurrir al término del procedimiento quirúrgico, durante la extubación, o mientras el paciente permanece en el proceso de la recuperación postanestésica. Para evitar supresentación en este periodo es conveniente en primer lugar, extubar alpaciente cuando éste se encuentredespierto, y halla recuperado enbuena medida los reflejos de protección de la vía aérea. También se harecomendado la colocación de unasonda de aspiración tras la intubación que permita la aspiración delestómago antes de proceder a laextubación, e incluso para la administración de una segunda dosis deun antiácido no particulado, especialmente indicado en intervencionesprolongadas.

La posición semisentada o endecúbito lateral, son las más adecuadas para el paciente se recupere de

1.— Apertura bucal superior a 4 cm.2.— Ausencia de limitaciones en la movilidad del cuello.3.— Separación superior a 6 cm. entre la barbilla y la incisura del

cartílago tirioides.4.— Visualización de la uvula y pilares del velo del paladar.

TABLA 5. Criterios de facilidad de manejo de la via aerea

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Prevención de la aspiraciónpulmonar —

del contenido gastrico

la anestesia con menor riesgo deaspiración, al ser muy frecuente lapresentación de los vómitos en esteperíodo.

Por último, en la tabla 6 quedaresumida en 12 puntos la conductaanestésica ante un “estómago lleno”,que es el paciente en el mayor riesgode aspiración pulmonar.

RESUMEN

Desde el trabajo orignal de Mendelson hasta nuestros días la incidencia de la neumonitis ácida porAPCG ha disminuido considerablemente, aunque el riesgo no ha desaparecido, y sigue contribuyendo deforma significativa a la morbimortalidad anestésica, especialmente en lasurgencias quirúrgicas.

La progresiva sustitución de lastécnicas con mascarilla y ventilaciónespontánea por la intubación endotraqueal como técnica anestésicahabitual, ha contribuído notablemente al anterior hecho merced alcontrol de la vía aérea que procura.

La prevención de la APCG sebasa en el reconocimiento delpaciente en riesgo, en la elección detécnicas anestésicas locorregionalessiempre que sea posible, y en eladecuado manejo de la vía aérea. Espreciso insistir en la evaluación dela vía aérea antes de proceder a la

intubación endotraqueal, especialmente en la “secuencia rápida”,para evitar desagradables sorpresas, aunque siempre se deba tenerun plan de actuación en el caso depresentarse de imprevisto una intubación difícil.

La necesidad de una profilaxis farmacológica sistemática en todopaciente quirúrgico es motivo de controversia, y tal vez no esté justificada. Sin embargo, la mayoría de lasautoridades son partidarios de suempleo en determinados casos, comoen la cirugía de urgencia, en pacientes obstétricos y en obesos.

En lo que existe cada vez mayorunanimidad es en considerar excesivo el tiempo de ayuno a los que sesomete habitualmente a los pacientes programados para cirugía, yque además, se ha demostrado ineficaz para disminuir el riesgo deneumonitis por aspiración en unimportante número de casos. Eneste sentido hay instituciones que aparte de acortarlo, permiten undesayuno ligero la mañana de laintervención, pero todavía quedalejos el tiempo en que esta prácticasea lo habitual en nuestros hospitales.

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1.— Evitar la anestesia general.2.— Profilaxis farmacológica.

* Anti.H2 60 á 90 minutos antes de la inducción.* Metoclopramida de 30 á 60 minutos antes de la inducción.* Antiácidos no particulados de 15 á 30 minutos antes de la

inducción.3.— Valorar la vía aérea.4.— Preoxigenación.5.— Intubación tras “secuencia rápida” o “despierto”.6.— Intubar en antitrendelemburg de unos 40.7.— Realizar la maniobra de Sellick durante la secuencia rápi

da de intubación, la ventilación manual y cuando se intube en trendelemburg.

8.— Se puede dejar la sonda de aspiración gástrica durante lainducción intubación.

9.— Colocar una sonda de aspiración gástrica tras lá intubación endotraqueal si no la tenía previamente.

10.— Aspirar el estómago antes de extibar.11.— Extubar al paciente despierto.12.— Colocar al paciente en decúbito lateral o semisentado

durante el período de recuperación de la anestesia.

TABLA 6. Resumen del manejo anestesico del estomago lleno.

Peg. 28 M.IvI.-Vol. 49-N° 1-Mio 1993

ARTICULOS ORIGINALES

Criopreservación de hematíes

Alejandro Zamanillo Sainz*Enrique Moreno Cebeira**Antonio Córdoba Quintana**Ignacio de Llano San Claudio***

INTRODUCCIONLa Criopreservación comenzó en

1949 Polge y col (1) mezclaron porerror espermatozoides con una solución de albúmina y glicerol pensandoque era fructosa. Esta soluciónresultó ser muy eficaz en la criopreservación del esperma.

En 1950 las técnicas utilizandogricerol como crioprotector (2) eranutilizadas en la congelación de hematíes.

En 1951 Mollison y col. (3) realizaron la primera transfusión de hematíes congelados con resultado satisfactorio. Pero no es hasta los añossesenta cuando el desarrollo de técnicas efectivas de eliminación de glicerol hace útil la criopreservación dehematíes (4).

EFECTO DEL FRIO Y AGENTESCRIOPROTECTORES

El daño celular que se producedurante el proceso de congelación (5)resulta de:

1) Deshidratación celular.2) Trauma mecánico causado por

la formación y crecimiento decristales intracelulares.

Cap. de Sanidad S.S. (Farmacia) S.C.Hemoterapia Cmte. de Sanidad S.S. (Medicina) S.C.Ilemoterapia

tmAlumno de Medicina. hospital MilitarCentral “Gómez tilia”

Una velocidad lenta de congelación (menos de 102C/min.) hace quese cristalice el H20 extracelular másrápidamente que el intracelular ycomo el hielo formado se compone deagua pura, los solutos permanecendisueltos el el agua no congelada.aumentando progresivamente suconcentración, a medida que secrean más cristales, creándose ungradiente osmótico tal que el aguaintracelular difunde al exterior de lacélula. Consecuentemente se produce en la célula unas pérdidas acuosas excesivas, que, por diversosmecanismos (reducción excesiva deltamaño, aumento de la concentración de electrolitos) puede provocarla muerte celular.

Una velocidad rápida de congelación (más de 102C/min.) produceuna pérdida insuficiente de H20 porparte de las células, que llega a teneruna concentración de solutos inferioren relación al espacio extracelular,finalmente se crean cristales intracelulares con la consiguiente lisis de lacélula.

La utilización de crioprotectores,capaces de reducir la probabilidad deformación de hielo a cualquier temperatura, junto a congeladores programables, permite la criopreservación a largo plazo de células y tejidos.

En la actualidad se utilizan en lamayoría de los protocolos de congelación dos crioprotectores: glicerol ydimetilsulfóxido (DMSO) (6). El glicerol utilizado en la criopreservación dehematíes y el DMSO como criopro

tectos de las plaquetas (7) y médulaósea.

TECNICAS DE CONGELACION DEHEMATIES

Existen muchos procedimientospara congelar hematíes, pero básicamente se utilizan dos tipos:

1. Glicerol a Alta Concentración.Se utilizan varios métodos: el deMeryman-Hornblower (8), el de Valen(9). Consiste en adicionar en variasetapas una solución de glicerol hastaconseguir una concentración final deaproximadamente 40% (peso/volumen).

II. Glicerol a Baja Concentración.Este método ha sido estudiado proKrijnen y col. (10) y perfeccionadopor Rowe y col. (11). En esta técnicase adiciona una solución de glicerolización hasta conseguir una concentración final de un 20% (peso/volumen).

PASOS EN CONGELACIONDESCONGELACION DE HEMATIES

La mayoría de las técnicas de crío-preservación poseen una serie deetapas comunes.1. Preparación de hematíes para glicerolizacióri.

Los hematíes deben ser glicerolizados y congelados antes de 6 días desu extracción, de ese modo los niveles de ATP y 2-3 DPG no se deterioran significativamente transportandoeficazmente el oxígeno.

RESUMEN

En el presente trabajo se describe el fundamento de los dos métodos más comunes utlizados en la cropreservación de hematíes. Se haceuna valoración sobre las ventajas, limitaciones eindicaciones de hematíes congelados y la situación actual del Servicio Central de Hemoterapiasobre este tema.

SUMMPRY

In the present work it’s describe the foundation of the two more common methods used inthe cryopreservation of erythrocytes. We make avaluation about the advantage, limits and indications of red blood cells frozen and the actualsituation of the Central Service of Haemotherapy.

M.M.-Vol. 49-N° 1-ASo 1993-Pág. 29

Criopreservación de hematíes

Existe la posibilidad de congelarunidades de concentrados de hematíes (CH) hasta 3 días de su fecha decaducidad (12) para ello los hematíesdeben ser “rejuvenecidos” con soluciones que contienen piruvato, inosina, glucosa, fosfato y adenina(PIGPA) incrementando los niveles de2-3 DPG y ATP, mejorando la supervivencia postransfusional de hematíes a las 24 horas.2. Glicerolización.

El glicerol se utiliza en concentraciones hipertónicas. La toleranciaosmótica de los hematíes es de 0,5 a4 veces la isotonicidad, estos limitesse pueden sobrepasar siempre que elglicerol se adicione lentamente. Lasbajas temperaturas retrasan la difusión del glicerol dentro del hematíe.Una temperatura aproximada de24C, adicionando el glicerol lentamente y mezclando con cuidado, disminuye el riesgo de hemólisis después del almacenaje y descongelado.3. Congelación y Almacenamiento.

3.1. Cdi. A alta concentración deglicerol.

—El alto contenido de glicerol hace que el C.H. sea muyestable, permitiendo una congelación a cualquier temperatura.

—La congelación y conservación se realiza a —802C(menos de —65C).

—Aparece menos hemólisiscuando se congela con bolsasde poliolefina que con PVC(14), aunque estas diferenciasno son grandes.

—Permite un fácil transporte en estado de congelación, enenvases de nieve carbónica(15).

—Se desconoce el tiempomáximo de almacenaje, laAABB (15) recomienda untiempo de almacenaje de 10afios, aunque estudios recientes (16) demuestran la viabiidád de los hematíes mantenidos hasta 21 afios.

3.2. C.H. a baja concentración deglicerol.

—El efecto crioprotector delglicerol es mínimo, por lo quese requiere un enfriamientorápido y controlado.

—La congelación se realizapor inmersión en nitrógeno

líquido (—196C). Unicamentese conserva a temperaturasinferiores a —1202C.

—Se necesita material queresista estas temperaturas(Kapton teflón o poliolefina).

—El transporte es muycomplicado (necesita Nitrógenolíquido).

—Se recomienda igual tiempo de almacenaje que para lastécnicas de alta concentraciónde glicerol.

4. Descongelación y desglicerolización.

La descongelación se realiza en unbafio de agua a 372C, una agitacióncontinua facilita esta descongelación.

Los distintos protocolos de desglicerolización, alta concentración ybaja concentración de glicerol, utilizan diferentes soluciones de lavado,pero su fundamento es el mismo(15):

• Equilibración de los hematíescon una solución hipertónica; estopermitirá al glicerol difundir fuera dela célula mientras el medio intracelular se mantiene hipertónico.

• Soluciones de lavado progresivamente menos hipertónicas.

• Suspensión final del C.H. en unasolución de electrolitos isotónica quecontenga glucosa.5. Almacenaje de los hematíes desglicerolizados.

El C.H. debe ser almacenadohasta 24 horas a 1-6C al considerar

el sistema “abierto” por las manipulaciones sufridas, aunque el crecimiento bacteriano en C.H. desglicerolizados es muy raro (17).

Si las conexiones se realizan estérilmente, se podría conservar variosdías sin otros cambios más relevantesque un aumento en la concentraciónde potasio y de la hemoglobina sobre-nadante, que pueden ser eliminadosfácilmente antes de la transfusión.6. Control de calidad.

6.1. Gliceról residual. La medidadel glicerol residual puede ser determinado de tres formas:

6.1.1. Osmolaridad.La osmolaridad del C.H.

desglicerolizado puede sermedida con un osmómetro.

El suero tiene una osmolaridad de 289 mOsm. Uncontenido de 1% de glicerolproduce una osmolaridadde aproximadamente 420mOsm. (18). Aunque unidades desglicerolizadas conosmolaridades -uperiores a500 mOsmoles pueden aparentemente transfurdirsesin hemólisis (19), el rangopermisible para unidadesdesglicerolizadas está enuna osmolaridad � 420mOsm.

6.1.2. Indice de refracción.El índice de refracción

medido en un refractómetrono debe ser superior a1.3355 para asegurar un

CARACTERISTICAS ALTA BAJA

Concentración final de glicerol (%) 40 20Temperatura de congelación (2C) -80 -196Velocidad de congelación (2C/min.) LENTA 30-50

Control de velocidad de congelación NO SI

Tipo de congelador ELECTRICO N2 Líquido

Temperatura máxima dealmacenamiento (C) -65 -120

Tipo de bolsa PVCpoliolefina

Kapton-Teflónpoliolefina

Tiempo almacenamiento 10 años 10 añosTransporte Nieve carbónica N2 líquidoLavado Se necesitan

grandescantidades desoluciones dede lavado,

Se necesitanvolúmenesmoderados desoluciones dede lavado.

TABLA L Comparación entre tos dos metodos para criopreservación de hematies.

Pág. 30 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

nivel de glicerol residual �1%.

6.1.3. TransfusIón simulada (18).Consiste en diluir 0.5 ml.

de hematíes en 10 ml. dedNa 0.9% y después mezclar y centrifugar 1 mInutoa 1000 g. medir la hemólisis(hemoglobina libre) quedebe ser inferior al 3%.

6.2. PotasIo extracelular.El nivel de potasio. medi

do en un fotómetro dellama, debe ser inferior a1.5 mEq/l.

6.3. Hemoglobina libre.La hemólisis en unida

des desglicerolizadas Indicaque se ha producido dañocelular en algún proceso.esta hemoglobina libre serávisible en la solución delavado o en el desgliceroli¿ación, el color de la últimaparte de la solución delavado o del sobrenadantese compara con una escalade colores.

Si la hemoglobina esmedida (espectrofotometria)en la solución de lavado, deser <2000 mg/l.

6.4. Recuperación de hematíes.El método utilizado en la

congelación.descongelaclóndebe garantizar una recuperación de al menos el 80%de los hematies originales.

El porcentaje de recuperación se puede calcular dedos formas:

6.4.1.

MIo. postdesglic. x (Peso bol% de he,nalies sa htes. desglir.-I’rso bolsa)reruperadosa x loo

(13) 1-110. Preglicx(Peso bolsacon bies. preglie. - Peso bolsa)

6.4.2. Cada unidad de hematíescontiene 60-65 gramos de hemoglobina. La pérdida de 10-15 g. asegurará una recuperación de hemoglobina total del 80%.

VENTAJAS, LIMITACIONES EINDICACIONES DE HEMATIESCRI0PRESERVADOS1. Cualidades atribuibles al lavadoque precisan.

Los C.H. desglicerolizados. soncomparables en volumen y hematónito a una unidad de CH. Al eliminar el plasma y la mayoría de plaquetas y leucocitos. estas unidades

son prácticamente hematíes en unasolución de electrolitos.

1.1. Los C 1-1. desglicerollzados tienen poca cantidad de proteinas plasmáticas y pueden serusados en pacientes con déficit congénito de IgA con anticuerpos anti-IgA.

1.2. Se recomienda el empleo dehematies congelados enpacientes con HernoglobinuriaParoxística Nocturna (20).

1.3. Estas unidades reducen lainmunización a antigenosHLA (21).

1.4. Recomendable en pacientesdiagnosticados de aplasiamedular y en los que es posible realizar un trasplante demédula ósea.

1.5. Reduce, sin eliminar, la probabilidad de transmisión deenfermedades virales (22,23).

2. Limitaciones.2.1. El periodo de tiempo que se

tarda en descongelar-desglicerolizar una unidad de sangre(30-45 minutos) constituye unproblema en situaciones deurgencia).

2.2. El gasto económico es aproximadamente tres veces superior al de la sangre conservada líquida.

3. Indicaciones.

Los hematies congelados no tienen ninguga indicación especifica.Lo que determina las posibles mdi-

Congeladores mecánicos de -802C (S.C. Nemoterapioj.

Sistema de congelación programada a-1962C. (S.C. Hemoterapia,l.

MM-Vol. 49-ti’ 1-Año 1993-Pág. 31

Criopreservación de hematíes

caciones es la capacidad de conservación durante largos períodos detiempo.

3.1. Creación de depósitos dehematíes carentes de antígenos de alta frecuencia, ocon determinadas combinaclones antigénicas.

3.2. Conservación de sangrepara autotransfusión.

3.2.1. Dirigida a pacientes conanticuerpos múltiples.

3.2.2. Pacientes que necesitanmás sangre de la que sepuede extraer durante lacaducidad normal en estadoliquido.

3.2.3. Escrúpulos religiosos.

3.3. Crear una reserva estratégica para cubrir la demandade hematíes, en caso demovilización o desastresnaturales cuando el suralnistro de sangre liquida noes el suficiente.

CRIOPRESERVACION DEHEMATIES EN EL SERVICIOCENTRAL DE HEMOTERAPLA

A partir del cambio de ubicacióndel Servicio en 1991. se planteó lanecesidad de crear una reseerva estratégica de los hematíes congelados.

El Servicio posee la Infraestructu -

ra y tecnología adecuadas para lacriopreservación de hematíes por lasdos técnicas citadas anteriormente.

REFERENCIAS

En la actualidad se está acabandode Instalar el sistema de criopreservación con Nitrógeno líquido y seestán congelando hematíes a —8OCsiguiendo el protocolo de Valenmodificado, obteniéndose, en loscontroles de calidad de las primerasunidades desglicerolizadas. resultados satisfactorios.

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Sistema de desglicerolizo.clón 11-115 (S.C.Hemoterapla.?.

Tanque exterior de Nitrógeno Liquido (S.C.Hemoterapioi.

Pdg. 32 MM-Vol. 49-Ir 1Mo 1993

ARTICULOS ORIGINALES

INTRODUCCIONEl consumo de drogas, en el sentidomás amplio del término, constituyehoy día uno de los más graves problemas de salud pública. El consumode derivados del Cannabis (THC),generalmente en forma de cigarrillo(porro), es casi una práctica habitualentre la juventud, sobre todo, si nosceñimos al entorno urbano. Esteconsumo preocupa porque los jóvenes se encuentran en la edad normalde realización del Servicio Militar, yaún más si el consumo de drogas esde otro tipo diferente al del Cannabis(Barbitúricos, Bezodiacepinas, Opiaceos, etc.); principalmente por lasfunciones de responsabilidad y segúridad que los Soldados puedendesempeñar en las diferentes Unidades del Ejército, Armada o Ejércitodel Aire. Es difícil la constatación delconsumo real de drogas de abusoque puede llegar a existir, no porque

Sargento Especialista Ayudante de Farmacia. Laboratorio de Análisis de la Agrupación de Asistencia Sanitaria.

las técnicas de análisis sean defectuosas o deficitarias, sino más bienpor la dificultad que entraña unmuestreo verdaderamente objetivo.

El presente estudio no pretendeser en alguna manera dogmático,pero sí una guía más o menos objetiva de, la prevalencia en el consumode derivados del Cannabis en laRegión Militar Centro durante losprimeros meses de “Mili”, no ya porla metodología empleada, que puedeser considerada fiable, sino por elvolumen de muestras analizadasdurante 6 años y 4 meses en esteLaboratorio por los diferentes Facultativos y Técnicos que han pasadopor él durante este período de tiempo.

MUESTRAS Y METODOSEl total de muestras analizadas ha

sido de 38.796, procedentes de soldados de la Región Militar Centro,con edades comprendidas entre los18 y 28 años, durante el período detiempo comprendido entre el primery tercer mes de vida militar, de formatotalmente aleatoria y cuya proce

dencia es necesario ocultar porobvias razones de confidencialidad.La toma de muestras se realizó deacuerdo con las normas dictadas porla Sección del Servicio de Sanidad dela Dirección de Apoyo al Personal, enbotes de orina proporcionados por elLaboratorio de Análisis, de formaobjetiva y manteniendo el derecho deintimidad.

Fundamentalmente el estudio secifie a la detección de metabolitos dederivados del cannabis, aunque déforma esporádica y previa autorización por la superioridad también serealizan otras determinaciones dediferentes drogas. Los análisis seefectúan siempre en el mismo día dela toma para evitar posibles metabolizaciones del THC y para que losconsumidores accidentales o esporádicos también puedan ser detectados.

El método de análisis utilizadohabitualmente, como screening rápido de todas las muestras, es mediante autoanalizador ETS, cuyo fundamento es el enzimoinmunoensayohomogéneo, para detectar la presencia de drogas en fluidos biológicos

Drogas de abuso:Consumo de cannabis

Jesús Alfonso Gallego-Nicasio Moraleda5

RESUMEN

La evaluación del consumo de drogas en todogrupo de población es uno de los problemas másgraves y dificultosos de resolución. La implantación de ecuaciones matemáticas predictivaspuede constituir un modo de actuación anticipativo no sólo para las autoridades, sino tambiénpara el analista como método de control de suspropios análisis y de la población a la que evalúa.No obstante, la variabilidad del consumo de drogas hace complejo el tratamiento matemático,pero no por ello inútil e inabordable.

SUMMARY

The evaluation of drug consumption in allpopulation groups is one of the gravest and mostdifficult problems to solve. The implantation ofpredictive mathematical equations can be ananticipatory form of action, not only for the authorities but also for analysts as a method to control their own analyses and those of the population under evaluation. Although the variability ofdrug consumptiou makes mathematical treatment complex, it is not however useless orimpossible.

M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 33

________ Drogas de abuso:Consumo de cannabis

POSITIVOS

(suero u orina). Para la realización de esta técnica serequiere una cantidad ínfima de orina o suero (17, 5microlitos). Los reactivos son sencillos: se requiere unanticuerpo específico frente a la droga que se está determinando, sustrato para el enzima trazador empleado, y elenzima trazador acoplado a la droga a determinar. Ladroga marcada y la droga o metabolito de la muestracompiten por los lugares de unión al anticuerpo. La cantidad de droga unida al anticuerpo estará siempre enfunción de la cantidad de droga que esté presente en lamuestra. Puesto que la mayor o menor actividad de enzima estará dada en virtud de que la droga a la que vaunida, se una o no al anticuerpo, la presencia de la drogaen la muestra se puede detectar por la actividad enzimática. Este cambio de actividad se detecta por una reacción de oxidación-reducción del coenzima que acompañaal enzima, en este caso por el paso de NAD a NADH, queproduce un cambio en la intensidad de luz transmitida,que es susceptible de medida fotomética.

Este método de trabajo es ampliamente utilizado porotros laboratorios de análisis. Es una metodología fácil,de instrumentación sencilla y de rápidos resultados. Asimismo proporciona un resultado semicuantitativo, puesto que inicialmente se han de establecer las condicionesde trabajo, mediante calibradores Negativo (0 ng/mi),Bajo (100 ng/ml), y Medio (400 ng/mi); esto proporcionainformación cuantitativa si se tiene en cuenta que todoanálisis considerado como positivo tendrá un nivel igualo superior a los 100 ng/ml. y menor de los 400 ng/mi,nivel, este último, jamás encontrado en nuestros análisis.

Es importante hacer reseñar que una vez obtenidos lospositivos, en todos aquellos casos que ya fueran dudososo que así se requiriera, se confirman utilizando técnicasde cromatografía en capa fina, mediante el sistema estandarizado “Toxi-Lab” para cannabis. El principal inconveniente de este método, puesto de manifiesto en MedicinaMilitar, volumen 42, núm. 2 de 1986, por el Tcol. Médicodon Gonzalo Moles Hernández y colaboradores en su artículo “Drogas de abuso: investigación de metabolitos deMarihuana en 103 soldados de la Primera Región Militar”, es la lentitud del sistema que lo hace prácticamentepoco manejable para estudios de poblaciones muy numerosas. Sin embargo, la posibilidad de detección de fármacos o metobolitos de los mismos, junto al cannabis, lahace una técnica adecuada par ala confirmación no sólode derivados del THC, sino también de otro tipo de drogas, francamente complicadas y costosas de realizar pormétodos menos tradicionales de análisis, como es el mencionado enzimoinmunoensayo o espectrometría demasas. En poco más del 0,1% de todas las confirmaciones realizadas mediante la técnica de cromatografía encapa fina, se detectó incompatibilidad de resultados. Estoúltimo evidencia la relativa fiabilidad de ambos métodosde análisis. Hay que destacar, que también se analizaronmuestras consideradas inicialmente como negativas yque tras el análisis cromatográfico también resultaron sernegativas.

RESULTADOSSobre un total de 38.796 análisis, efectuados, utilizan

do, fundamentalmente la técnica de ETS, se obtuvieronlos siguientes resultados en cifras absolutas y relativas:

Cannabis 1.472 3,79 %

Opiaceos 23 0,06

Benzodiacepinas 10 0,03

Anfetaminas 3 0,01

Barbitúricos 4 0,01

Alcohol etílico 27 0,07

Cocaína 2 0,01

TOTALES 1.546 3,98

Esto indica que el 96,02% (37.252) de las muestras analizadas resultaron ser negativas en al menos una de lasdrogas investigadas. Hay que resaltar que se detectaronindividuos que dieron positivo en varias drogas. Sinembargo, el interés estadístico es mínimo puesto que estegrupo de población no alcanza el 0,07% del total analizado.No obstante, en la tabla se exponen los datos obtenidos:

POSITIVOS EN VARIAS DROGAS CONJUNTAMENTE

ASOCIACION POSITIVOS % A POSITIVOS % A TOTAL

cann+Opiac 17 1,10 0,04

Cann+Benzo 4 O,26 0,01

Cann+Barbi 3 0,19 0,01

Cann+Alcohol 1 0,06 0,003

Can+Opi+Anf 1 0,06 0,003

Coca-fEenzo 1 0,06 0,003

- TOTALES 27 1,75 0,07

Durante un periodo de tiempo de 20 meses se hizo unseguimiento de los lugares de origen de los diferentesconsumidores de droga, fundamentalmente derivados delcannabis, así como estudios cursados y edad en elmomento de la toma de la muestra. Los resultados obtenidos se reflejan en las tablas siguientes:

Total de muestras analizadas: 14.320.

Total de positivos en cannabis: 470 (3,28%).

POSITIVOS EN CANNABIS POR EDAD1’ - 3’ mes de Servicio Militar)

EDAD CANTIDAD % SOBRE POSITIVOS

18 19 4,04

19 209 44,47

20 111 23,62

21 60 12,77

22 40 8,51

23 13 2,77

24 6 1,28

25 3 0,64

26 3 0,64

27 3 0,64

28 3 0,64

TOTALES 470 lOO

Pág. 34 M.M.-Vol. 49-No 1-Año 1993

ESTUDIOS CANTIDAD % SOBRE POSITIVOS

Universitarios 14 2,98

BUP-COU 92 19,57

F.P. 112 23,83

E.G.B. 248 52,77

Sin estudios 4 0,85

TOTALES 470 100

POSITIVOS EN CANNABIS POR COMUNIDADES AUTONOMAS(1’ — 3 mes de Servicio Militar)

COMUNIDAD AUTONOMA CANTIDAD % SOBRE POSITIVOS

Castilla—León 39 8,30

Extremadura 28 5,96

Cataluña 47 10,00

Aragón 4 0,85

castilla—La Mancha 37 7,87

Valencia 33 7,02

Murcia 14 2,98

Galicia 16 3,40

Asturias 5 1,06

Madrid 156 33,19

Andalucia 67 14,26

Pais Vasco 17 3,62

Canarias 3 0,64

Ceuta—Melilla 2 0,43

Navarra 1 0,21

Cantabria 1 0,21

TOTALES 470 100

A la vista de los resultados se puede llegar a concluirque los consumidores de derivados del cannabis, pertenecientes a la Región Militar Centro, comprendidos en lostres primeros meses de Servicio Militar, son individuosque proceden fundamentalmente de la Comunidad Autónoma de Madrid, con una edad comprendida entre los 19y 20 años, y con un nivel de estudios no demasiado elevado al que por su edad debería corresponder.

En los gráficos adjuntos se puede observar más fácilmente la distribución de los datos anteriormente citadosen el periodo de tiempo comprendido entre el primer ytercer mes de Servicio Militar.

POSITIVOS CANNABIS ESTUDIOS

POSITIVOS CANNABIS C. AUTONOMA

35

$0

25

30

25

20 20

15

1:

15

1Particularmente curioso resulta la rectificación de la

curva en la que se representa el logaritmo neperiano del

tanto por ciento de positivos frente a la edad. Una atenta

POSITIVOS EN CANNABIS POR ESTUDIOS(l — 3 mes Servicio Militar)

1ESTUDIOS

0iii_ii..iii___i::COMUNIDAD AUTONOMA

60

POSITIVOS CANNABIS EDAD

40

30

POSITIVOS CANNABIS EDADcurva de tendencia de positivos

20. H10.

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28EDAD 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

EDAD

MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 35

________ Drogas de abuso: ________________________

Consumo de cannabis

observación muestra como la parte de esa curva comprendida entre los 19 y 25 años adquiere una sorprendente forma lineal.

POSITIVOS CANNABIS EDADrectificación Iogaritmica (18-28 años)

1.

- -

?:

- -

— —18 19

La obtención de una función analítica lineal que establezca esta parte de la curva es bastante interesante. Lafunción matemática que se obtiene, por mínimos cuadrados, es la siguiente:

Ln % de individuos = 17,559 - 0,7 17 X EdadCoeficiente de regresión = - 0,994.El resultado es francamente interesante porque nos

ayuda a prever un porcentaje más o menos aproximadoacerca de los posibles resultados en una población consumidora de derivados del cannabis. Una recta similar seobtiene, silos tantos por ciento se refieren a la poblacióntotal:

EDAD CANTIDAD SONRE TOTAL

19 209 1,449

20 111 0,775

21 60 0,419

22 40 0,279

23 13 0,091

24 6 0,042

25 3 0,021

TOTALES 442 3,076

La recta que se obtiene es la siguiente:Ln%deindividuos= 14,141 -0,7l7XEdadCoeficiente de regresión = - 0,994.Obsérvese que las dos restas sólo se diferencian en el

punto de corte con el eje de ordenadas. Son, por lo tanto,rectas con la misma pendiente (paralelas).

—z1

:

.

‘r•----•----

-

EJE]-

19 20 21 22 23 24 25EDAD

10

1

0.l

La desviación respecto a los datos reales se puedenobservar en la siguiente tabla:

EDAD REAL TEORICO DESVIACION

19 44,47 51,02 14,72 %

20 23,62 24,91 5,46 %

21 12,77 12,16 —4,78 %

22 8,51 ‘ 5,93 —30,32 %

23 2,77 2,90 4,69 %

24 1,28 1,41 10,16 %

25 0,64 0,69 7,81 %

MEDIAS ********* ********* — 1,11 %

Se tiene que la media de las desviaciones es del 1,11%.No obstante, es necesario tomarlo con precaución, ya quesi se tienen en cuenta las edades de forma individual sepueden observar desviaciones importantes. Sin embargono deja de ser interesante y valioso a la hora de poderestablecer posibles estudios referentes a cierta poblacióny a cierta edad, máximo si se puede establecer de unaforma matemática.

TE.EE

POSITIVOS EN CANNABIS (TOTALES)rectificacion Iogaritmica (19-25 años)

Lo5

/

1oO

20 21 22 23 24EDAD

POSITIVOS CANNABIS EDADrectificaciori Iogaritmica (19-25 años)

1 1 II25 28 27 28

LoO

19 20 21 22 23 24 25EDAD

mf.: % a totales/sup.: % a positivos.

Pág. 26 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

Como comprobación del estudio matemático efectuadose realizó un seguimiento, autorizado por la superioridad,en contingente que a esa Unidad llega. Los resultadosobtenidos son realmente elocuentes:

Total análisis: 782.Período de toma: enero 1990 a mayo 1991.Positivos en Cannabis: 58 (7,416%).La distribución de los positivos por edades es la

siguiente:

18 16 27,58 2,04

19 30 51,72 3,83

20 9 15,51 1,15

21 3 5,17 0,38

TOTALES 58 100,00 7,40

La distribución por estudios es:

ESTUDIOS POSITIVOS % A POSITIVOS % A TOTALES

SIN ESTUDIOS 3 5,17 0,38

E. 0. 8. 47 81,03 6,01

F. 9. 4 6,89 0,51

BUP—COU 4 6,89 0,51

TOTALES 58 100,00 7,41

La distribución por comunidades autónomas es realmente poco significativa porque casi el 91% de los positivos resultaron ser de la comunidad autónoma de Madrid.

Gráficamente se observa la analogía entre estos datosy los datos referentes a los tres primeros meses de vidamilitar.

t.

8C.

loo

ZT

‘.

2

Más significativo, si cabe, resultan los datos obtenidoscomo consecuencia del seguimiento que se realiza a losdiferentes contingentes durante el tiempo de permanencia en filas en la Unidad de referencia. Cada cierto tiempo, no periódico, se realizan análisis, de forma proporcional a la totalidad del contingente.

Los resultados obtenidos son los que siguen:Total de análisis: 584.Total de análisis: febrero 1990-mayo 1991.

ANALISIS % DE POSITIVOS

Inicial 7,20

Segundo 1,19

Tercero 0,00

Cuarto 0,17

Quinto o,oo

Gráficamente se observa una disminución de tipoexponencial que demuestra que, al menos en esa Unidad,la disminución en el consumo de derivados del Cannabisdurante el tiempo de permanencia en filas es evidente. Alfinal del Periodo del Servicio Militar la tasa de consumode derivados del Cannabis es prácticamente del 0,1%,que en cifras absolutas suponen menos de un individuode los 584 analizados.

EDADES

POSITIVOS CANNABIS ESTUDIOS (en Unidad)

P.P. UUP_QQU ONIV•A5SflIOI

ESTUDIOSPOSITIVOS A POSITIVOS % A TOTALES

‘ÇIN WIJIOS tu..

SEGUIMIENTO DE POSITIVOS ( UNIDAD)

9Os

,

o5

PO

yoS

ANALISIS

MM-Vol. 49-N° 1.Año 1993-Pág. 37

_________ Drogas de abuso:Consumo de cannabis

De otro lado, durante un período de 16 meses, se hizoun seguimiento de los resultados positivos por días desemana. Este seguimiento puede ser interesante sí tenemos en cuenta que en el organismo cada droga tiene unperíodo de metabolización que junto con un período dealmacenamiento no adecuado, pueden hacer emitir resultados negativos cuando en realidad son positivos.

Los resultados obtenidos no hacen más que confirmarlo ya intuido; el mayor porcentaje de positivos se obtienenen los dos primeros días de la semana (lunes y martes) yen algunos casos, después de fiestas prolongadas o período de vacaciones. Los resultados obtenidos se reflejan enla siguiente tabla:

Total muestras analizadas: 12.636.Total positivos en cannabis: 303 (2,40%).

POSITIVOS FN CAENABIS POR OlAS DE SEMANA

DIAS ANALISIS POSITIVOS -

Lunes 3.190 87 2,73

Martes 3.629 98 2,70

Miércoles 2.226 54 2,43

Jueves 2.160 39 1,81

Viernes 1.431 25 1,75

TOTALES 12.636 303 2,40

Resulta interesante la representación gráfica de losdatos expuesto en esta tabla, tal como puede observarseen el gráfico adjunto. No obstante conviene resaltar algunas consideraciones que se han tenido en cuenta a lahora de confeccionar la anterior tabla.

Después de un día festivo se tomaron los siguientesdías como inicio de semana, es decir que si hubo fiestaun martes, el miércoles no se ha tomado como tal miércoles, sino como lunes, el jueves como martes y el viernescomo miércoles, o comenzando, después del domingo unnuevo ciclo semanal, o sea por lunes, martes, miércoles...

Lógicamente dentro de cada día de la semana se hanefectuado las correcciones oportunas, en el número deanálisis y positivos, como consecuencia de lo anteriormente expuesto.

Los análisis realizados en días festivos no se han tomado en consideración por la escasa relevancia estadística,puesto que suponen el 0,1% del total de análisis efectuados (32 análisis efectuados y 2 positivos).

Del estudio de la gráfica adjunta se puede concluir losiguiente: si a cada día de la semana se le asigna unnúmero, en orden creciente, comenzando por el lunes conel número “1” y concluyendo por el viernes al asignarleun “5”, se puede obtener una ecuación analítica que nosproporciona información orientativa sobre el tanto porciento de individuos positivos que se obtendrán en unapoblación que se presume consumidora de cannabis, pordías de la semana. Esta ecuación es la siguiente:

% de individuos = 3,139 - 0,285 X N9 de día.Coeficiente de regresión = -0,948.Las desviaciones que se obtienen según esta ecuación

con respecto a los datos reales se recogen en la siguientetabla:

DIAS % REAL % CALCULADO % DESVIACION

Lunes 2,73 2,85 4,40

Martes 2,70 2,57 —4,81

Miércoles 2,43 2,28 —6,17

Jueves 1,81 2,00 10,50

Viernes 1,75 1,71 —2,29

MEDIAS ********* *********** 0,33

Hay que hacer notar, por lo tanto, que un individuoque haya consumido cannabis un sábado, y cuyo análisisse haga un viernes tiene, lógicamente, más posibilidadesde resultar negativo que si el análisis se hubiera efectuado un lunes o martes.

Los resultados que hemos obtenido hasta el momento,en virtud de esta interpretación matemática son significativamente alentadores: hasta el momento los resultadosprevistos por las ecuaciones se cumplen con cierto gradode fiabilidad, con errores de 1 a 3 individuos. No obstante, es preciso tomar estas confirmaciones con cierta precaución hasta no tener un mayor volumen de datos quepermitan una mejor objetivación de las ecuaciones lineales. Además, es necesario constatar, que este modelo essusceptible de cambio, ya que en los diferentes análisistambién intervienen factores tales. como la cadena decustodia, la confidencialidad, períodos de escasez dedroga, economía individual o colectiva, tendencias personales, etc., que en cualquier momento pueden modificarlos términos de las ecuaciones e incluso las propias ecuaciones. Por otro lado, las ecuaciones sólo indican tantospor ciento de probabilidad de encontrar positivos para eltipo de población estudiada y es lógico pensar que cadaCentro de Análisis tenga sus propios modelos matemáticos útiles para sus determinaciones.

Los períodos de metabolización así como almacenajede las orinas para un perfecto análisis de diferentes drogas son parámetros fundamentales que siempre hay quetener en cuenta cuando se efectúa una determinación dedrogas en orina. En la tabla que a continuación se adjunta se detallan algunos tiempos de metabolización y almacenaje de algunas drogas y fármacos de interés analítico.

POSITIVOS CANNABIS POR DIAS

DE

PO

yTyoS

DE

1’O

yTyO5

Lunes Martes Miórcoles Jueves ViernesOlAS DE LA SEMANA

Pñg. 38 MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993

00000 TIEMPO MET000LI000IOR TIEMPO OL000000JE (Z-O’C)

CANNABIS 1 A 2 OlAS 1 OlA

OPIACEOS 2 DIAS 3 DIAS

BARBITURICOS 1 A 20 DIAS 3 DIAS

ANFETANINAS 2 blAS 3 DIAS

BENZODIACEPINAS 3 o MAS OlAS 3 DIAS

COCAINA 2 A 4 OlAS 3 OlAS

NETADONA 2 A 3 DIAS 3 OlAS

PROPOXIFENO 1 A 2 OlAS 3 OlAS

METACUALONA 14 OlAS 3 OlAS

FENICICLINA 8 OlAS 3 OlAS

Si el almacenamiento se prolonga por más tiempo queel especificado en esta tabla se pueden dar resultadosnegativos en las muestras de orina cuya concentración deTHC esté próxima a los 100 ng/ml; es por ello que cuando se precise el almacenamiento de la orina sea necesariocongelar (para el cannabis se necesita una temperaturade -12 °C).

En la interpretación del tiempo de metabolización espreciso tener en cuenta la variabilidad de las muestras deorina, condiciones clínicas del individuo y la frecuencia ymétodo de la ingestión de la droga. Siempre se puedendar casos en los que no se cumplan los datos expuestosen la tabla anterior. En nuestro Laboratorio, muestrasque fueron tomadas y confirmadas como positivos encannabis, tras el almacenamiento en congelación y posterior descongelación ofrecieron resultados negativos. Estasmuestras presentaron, en el momento del análisis concentraciones de cannabinoles próximas al límite de detección de 100 ng/ml. Se resalta el hecho de que en labíbliografia consultada se apunta la posibilidad, de unapérdida del 20% en la concentración de cannabis, comolímite de detección, tras congelación y posterior descongelación. Esto, en ocasiones, puede resultar una seriadesventaja a la hora de efectuar detenninaciones analíticas en lugares alejados del Laboratorio, si las muestrasrequieren congelación y además la concentración de cannabis es próxima al límite de detección, No obstante,siempre se recomienda una técnica confirmativa, comopuede ser la cromatografía en capa fina o espectrometríade masas.

Por último, es importante hacer una breve reseña a laevolución que durante más de cinco años se ha producido en el consumo de derivados del cannabis en los soldados de la Región Militar Centro durante los tres primerosmeses de vida militar. En los dos gráficos que se exponenqueda patente la complejidad de interpretación del consumo de THC. No obstante, se pueden hacer valoracioneshasta cierto punto generales:

En primer lugar, se aprecia una tendencia progresivade disminución en tomo al consumo de cannabis, comose refleja en el gráfico de evolución temporal. En segundolugar, la mayor incidencia o “picos” se corresponde conperíodos relativamente prolongados de festividades, talescomo vacaciones o “puentes”. Ahora mismo parece queestamos entrando en uno de esos períodos de aumentoen el consumo, como puede apreciarse en la parteizquierda de la misma gráfica. Tal vez las funciones lineales que hasta ahora se han obtenido, no sean más quepartes relativamente sencillas de esta gráfica de evolucióntemporal, y por eso cada cierto tiempo sea necesario una

revisión del modelo matemático, Por lo tanto, en virtud deposteriores estudios similares, con un volumen de datosadecuados y óptimos, se podrá evaluar como satisfactoria, o no, esta interpretación matemática.

POSITIVOS POR TRIMESTRES

87 8888

MO

Ml

TRME8TRE

POSITIVOS POR TRIMESTRESEVOLUCION EN EL TIEMPO

5

o OE EPS Po o8 812T T1y y01 08 8

o12341284123412341231 87 88 89 90 1 iI

TRIMESTRE

POSITIVOS POR MESES:SEP 1.990/OCT 1.991EVOLUCION EN EL TIEMPO

%

13E

PoyTyoS

13E

PoyTyoS

MES

MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pñg. 39

_________ Drogas de abuso:Consumo de cannabis

CONCLUSIONES

Durante el XXVIII Congreso Internacional de Medicinay Farmacia Militares en la ponencia expuesta por AlfaroF. J., Carriazo D., Caparrós A., y López Abasolo A., delLaboratorio de Farmacocinética y Toxicología de laJUCEN de la Armada, en tomo a la validación en la cadena de custodia de los análisis de drogas de abuso en lasFAS, quedó patente la necesidad de optimizar una buenamanipulación de la toma de muestras, que asegure laperfecta identidad de la muestra y además un almacenajecorrecto, ya que las posibles implicaciones legales afectanobviamente desde el individuo objeto de análisis hasta elpropio analista. Es por ello que se necesita un seguimiento continuo que asegure la integridad de cada muestra,desde el momento de la toma, pasando por el almacenaje,traslado, manipulación y análisis propiamente dicho.Una cadena de custodia perfectamente establecida y controlada hasta en los más últimos detalles permitirán a losdiferentes Laboratorios y Centros encargados de los análisís de drogas emitir resultados correctos, así comoextraer conclusiones generales del consumo real de lasdiferentes drogas de abuso en nuestras Fuerzas Arma-das. La elaboración de métodos matemáticos que ayudenen esta tarea puede construirse en una herramienta útilde importancia para futuras actuaciones.

Posiblemente no haya nadie en nuestra sociedad quedude del consumo más o menos evidente de drogas entrelos jóvenes. Siendo las Fuerzas Armadas una prolongación de la Sociedad Española, ellas pueden contribuir demanera decisiva en la educación en torno a los efectosadversos de las drogas: un aumento del personal asícomo la cooperación con diferentes estamentos civilespueden proporcionar una mejora sobre el consumo deeste tipo de sustancias. De esta forma la actuación con-junta ayudaría, sin duda, a la prevención, y sobre todo, ala disuasión de todas aquellas acciones encaminadas alconsumo de drogas de abuso dentro del seno de las Fuerzas Armadas o, lo que es más importante, dentro de laSociedad Española, hasta el punto, si cabe, de llegar aerradicarlas.

BIBLIOGRAFIA

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DIVISION DIAGNOSTICOS SINTEX “Principios básicos de toxicologia deurgencias”. pp. 1-8. Sintex Company.

GONZALO MOLES HERNANDEZ y cois. “Drogas de abuso: Investigaciónde metabolitos de la marihuana en 103 soldados de la PrimeraRegión Militar”. Medicina Militar, Pp. 124-126. Volumen 42. núm. 2,2.” trimestre 1986.

JAVIER CORTES RUIZ y cois. “Prevalencia de consumo de cannabis enuna población en periodo de servicio militar”. Medicina Militar, pp.147- 148. Volumen 46, núm. 2 Año 1990.

ALFARO F. J. y cols “Validación de la cadena de custodia de los análisisde drogas de abuso en las Fuerzas Armadas”. Libro de resúmenes delXXVIII Congreso Internacional de Medicina y Farmacias Mifitares. p.285. 22-29 de abril de 1990.

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P8g. 40 MM-Vol. 49-14” 1-Año 1993

ARTICULOS ORIGINALES

Drogas de diseño

Mario Martínez Ruiz*

RESUMEN SUMMARY

INTRODUCCION

La búsqueda de nuevas sustancias químicas capaces de producirdependencia, con mayor potencia yrapidez de acción, mayor disponibilidad, menor control y menor costo,más “seguras” y menos marginantes, ha desembocado en las denominadas “drogas de diseño” (1, 2, 3).La difusión de estas sustancias haevolucionado a la par que el progreso en la técnica de producción. Si afinales del siglo XIX la difusión delos alcaloides (opio, morfina, codeína) extraídos de forma natural apartir de las plantas se limitaba aáreas localizadas, a principios del

Cte. San. IMed.) Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital del Aire. Madrid.Experto y Magister Universitario en Drogo-dependencias. Vocal de Sanidad del PlanAntidroga del Ejército deI Aire.

siglo XX, con la semisíntesis química como técnica de producción, ladifusión se hace progresivamenteexpansiva desde el lugar de origen(heroína, cocaína). A partir de estemomento la difusión será ilimitada yasí, tras la II Guerra Mundial se inicia un período de “explosión farmacológica”, debido a la revoluciónindustrial y al desarrollo de nuevastecnologías, que motiva la síntesisquímica de sustancias adictivas. Enun principio esta síntesis química es“legal” (medicamentos psicoactivos:barbitúricos, anfetaminas, benzodiacepinas), pero a partir de los añossesenta se convierte en “ilegal” (LSD,metanfetamina, drogas de diseño). Afinales del siglo XX el futuro pareceir en dos sentidos: síntesis químicatotal de todo tipo de drogas (dificilpara el caso de heroína y cocaína,pero posible la obtención de heroínaa partir de codeína) y síntesis no

química, por ejemplo mediante biotecnología (4, 5).

Ya en 1982 se decomisaron 22laboratorios clandestinos en EEUU,en 1987 ascendían a 500, en 1987 a600, en 1988 a 900, superandoampliamente la cifra de 1000 en1990 (Cuadro 1) (4, 5). En la mayoríade los casos se trata de la síntesisquímica clandestina mediante tecnología similar a la industria farmaceútica. En otros casos es la simple utilización de fármacos ya conocidos yutilizados en terapéutica (metacuolona) o la reutilización de fármacosabandonados por la industria farinacéutica por carecer de interés terapéutico (LSD, metanfetamina) (5).

CONCEPTOEl término “drogas de diseño”,

mejor que “drogas de segunda generación”, aunque desafortunado es

El consumo y tráfico de drogas es un fenómeno muy dinámico. Junto a las viejas y tradicionales drogas, aparecen otras sustancias sintetizadasquímicamente de forma clandestina con lo que laoferta de la “felicidad química” es prácticamenteilimitada. Los medios de comunicación las denominan “drogas de diseño”. Se trata de productoscon estructura y acción farmacológica análoga ala de las sustancias controladas en los tratadosinternacionales. La aparición de estas variantesquímicas, además de constituir una nueva etapaen la evolución de las drogodependencias, suponeserios problemas sanitarios y policiales.

En este trabajo se revisan las principales drogas de abuso de síntesis química clandestina.

PALABRAS CLAVE: Drogas de diseño. Anfetaminas alucinógenas, Heroína sintética.

The use and traffic of drugs is a very dinamicfenomenun. Together with the anciet and traditional drugs, there are another substances chemically synthetized in a clandestine way whichmeans an illimited “chemical-hapiness” offer.The massmedia cali them “designer drugs”. Theyare prducts structurai and farmacologically similar to the sunstamces controlled by the international treaties. The appeaiing of these chemicalvarieties ieads to a new era in the evolution ofthe drug-dependencies and so brings new sanitary and policial problems.

This work reviews the main abuse drugs obtained clandestinally.

KEY WORDS: Designer Drigs. HallucinogenicAmphetamine Analogues. Synthetic Heroin Ana-logues.

Pág. 42 M.M.-VoI. 49-No 1-Año 1993

Número Droga decomisada

ampliamente aceptado. Este nombre,que en realidad debiera ser “drogasde diseñador” (designer drugs),podría sugerir que se trata de productos elaborados hábilmente porquímicos que sintetizan de formapreconcebida moléculas en laboratorios clandestinos (laboratory’s designer drugs) (1, 2, 3). En realidad no esasí. La mayoría de estas “drogas dediseño” son productos colaterales dela investigación de laboratorios legales o representan pequeñas modificaciones de moléculas conocidas (yperseguidas) que mantienen susefectos psicoactivos conocidos perosin estar en la lista de sustanciasprohibidas (3, 4, 5). Dicho de otramanera, se trata de sustancias cuyaestructura química es análoga a lade productos psicoactivos, con ligeras modificaciones en su molécula,que no tienen aplicación terapéuticay que son sustraídas de la investigación farmacológica legal. No debenincluirse en este grupo a las nuevasformas de administración de “viejas”drogas (crack) ni a las nuevas mezclas de sustancias psicoactivas yaconocidas: speed bali (cocaina yheroína), T’s and blues (pentazocinay tripelenamina), blue velvet (buprenorfina y tripelenamina), star search(cocaína y fenciclidina) (3).

Los problemas nuevos que plantean las drogas sintetizadas quimicamente de forma clandestina son: enprimer lugar, su toxicidad potencialadicional; en segundo lugar, lamayor dificultad para su intervención y detección; y en tercer lugar, lamenor eficacia de control (4, 5, 6).Piénsese que se necesita un tiemporelativamente largo entre la aparicióny detección de una sustancia y sucontrol y clasificación por tratadosinternacionales que restringen y fiscalizan la producción y utilización delos fármacos capaces de causardependencia.

CLASIFICACION

Podemos clasificar las “drogas dediseño” en cuatro grandes grupos(Cuadro 2) (3, 4, 7).

1) ANALOGOS DE LOS OPIACEOSTambién denominados opioides

sintéticos. Este grupo incluye a losanálogos del fentanilo o “heroínassintéticas” y a los análogos de la petidina o meperidina (3. 4, 5).

1.1) Variantes del fentaritioLas “heroínas sintéticas” son, en

su totalidad, variantes del fentaniloal ser este el origen de la mayoría delas moléculas (Figura 1). Pese a ser elgrupo menos importante, no por elloreviste menor gravedad. De hecho,en 1984 y en California, se alcanzó elmayor número de muertes debidos asobredosis de variantes del fentanilo(5). Uno de los primeros análogosutilizados fue el alfa-metilfentanilo(A1VIF) que se vendía bajo el nombrepopular de “heroína sintética”,“China white” o “blanco de China”,poco más tarde se sintetizaría el 3-metilfentanilo (3MF), alfa-metilfentanilo, p-fluorofentanilo y alfa-metilacetilfentanilo (3).

El fentanilo es un opiáceo sintéticoemparentado con las fenilpiperidinas. Como analgésico se estima quees 80 a 100 veces más potente quela morfina. Se usa generalmente paraanestesia. Se vende sólo (FentanestMR) o asociado con el neurolépticodroperidol (Thalamonal MR). Unavariante alfentanilo, también estácomercializada en España (FanaxalMR, Limifén MR).

Pero si el fentanilo es hasta 100veces más potente que la morfina,las variantes de éste (3MF, por ejemplo) llegan a ser 1000 y 2000 vecesmás potente que la morfina (concretamente el 3MF es 16 veces más activo que el fentarillo). Ello supone unriesgo de tráfico prácticamente ilimitado si se tiene en cuenta que ungramo de 3MF puede suponer en elmercado ilegal mundial centenas demillares de dosis (4). Sus efectos psicológicos parecen ser diferentes delos de la heroína, son más analgésicos y menos euforizantes que esta. Eluso de dosis altas puede, como ocurre con otros opiáceos, producirparadas cardiorespiratorias (8). Ladosis de naloxana necesaria pararevertir la intoxicación aguda son

mayores que las utilizadas con otrosopiáceos.

1.2) Variantes de la meperidinaLa meperidina o petidina (nombre

genérico internacional) es una drogaanalgésica sintética que, aunque químicamente es muy diferente de lamorfina, muestra efectos farmacológicos similares a esta en el humano.En efecto, como otros opiáceos,sefija a los receptores para los opiáceos(mayoritariamente Kappa), ejerciendosu acción principal a nivel del SNC y,en menor medida, sobre la musculatura lisa intestinal. En general, seadmite que 7.5 a 10 mg. de meperidina por vía parenteral equivalen aproximadamente a 1 mg. de morfina,por lo que las dosis capaces de producir dependencia de tipo morfinallegan a ser del orden de 3 a 4 g. diarios. La tolerancia a este nivel puedellegar a la aparición de un cuadro clínico caracterizado por fasciculaciones musculares, temblores, confusión mental, midriasis y convulsiones debido a los efectos estimulantessobre el SNC y anticolonérgicos;estos efectos se deben en gran medida a un metabolito, la normeperidina. Los síntomas de abstinencia aparecen más rápidamente que con lamorfina y son de más corta duración.En España se encuentra comercializada la petidina clorhidrato comoúnica presentación (Dolantina MR) oasociada a prometazina (Petigán MiróMR).

La variante 1 -metil-4-fenil-4pro-pionoxipiperidina (MPPP), utilizadacomo sustituta de la morfina en eltratamiento del dolor, es el análogode la meperidina más utilizado. Sinembargo, el más conocido es el 1-metil-4fenil- 1 ,2,3,6-tetrahidropiridi-na (MPTP), dado que su síntesis,ocurrida al intentar conseguir la primera, provocó una epidemia de parkinsonismo entre los adictos a MPPP

373 Metanfetamina67 Anfetamina23 de Cocaína base a clorh. de Cocaína21 Feni!-2-propanona (precursor Metanfetamina)8 Fenciclidina5 MDMA4 Metacualona3 Fentanilo3 MDA2 LSD1 Heroína

Cuadro 1 .—LABORATORIOS CLANDESTINOS LOCALiZADOS EN LOS EEUU POR LA DEADURANTE 1986

M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pñg. 43

Drogas de diseño

(3). En efecto, al ser la MPTP unaneurotoxina muy específica de latransmisión dopaminergica del ejenigroestriado del SNC, centenares deheroinómanos adictos también aMPPP se contaminaron con el producto intermedio MPTP desarrollando una enfermedad de Parkinson deevolución fatal, sin recuperación conel abandono de la droga ni respuestaóptima al tratamiento antiparkinsoniano (3, 4, 5). El desastre provocadotambién en California durante ladécada de los 80, superó al producido por la aparición del fentanio. Porúltimo, otra variante sintetizadaclandestinamente es la 1-fenil-4-fenil-4-acetoxipiperidina (PEPAP).

2) ANALOGOS A LASANFETAMINASEs el grupo más numeroso y para

muchos las verdaderas drogas dediseño”. Se denominan también“análogos de la mescalina” al ser éstael prototipo de droga de abuso conestructura de feniletilamina, molécula que es la estructura básica de lascatecolaminas endógenas y de lamayor parte de las aminas simpaticomiméticas. La mescalina (3, 4, 5-trimetoxifeniletilamina) del peyote seincluye dentro de grupo de las drogas psicodélicas o alucinógenas. Sinembargo, no existe una línea divisoria bien marcada que separe los alucinógenos de otras clases de drogasde acción central. De hecho, estimulantes del SNC, entre otros, puedeninducir cuadros delirantes alucinatodos. De ahí que a los análogos de lasanfetaminas se les conozca como“anfetaminas alucinógenas”, pese aque en realidad no producen verdaderas alucinaciones a las dosis habituales, sino más bien alteraciones enla percepción de los colores. A esterespecto, un intento de clasificaciónde las drogas alucinógenas es aquella que las divide en: tipo LSD, que asu vez incluye a las indolalquilaminas (LSD, psilocibina, DMT, DET),feniletilaminas (mescalina, METH) yfenilisopropilaminas (mescalina,METH) y fenilisopropilaminas (DMA,DOM); tipo anfetaminas (anfetaminaPMA); y tipo mixto (MDA MDMA).Precisamente estas últimas metilenodioxianfetaminas (MDA, MDMA, ymás recientemente MDEA o MDE),que son variantes metoxiladas abandonadas en su día por la industria

farmacéutica y resintetizadas deforma clandestina en la actualidad,son las drogas de diseño por antonomasia (3, 4, 5, 9). La inserción de ungrupo metilo en nitrógeno de la cadena lateral de la anfetamina origina laMDA. De la inserción de un grupometilo dentro de la MDA se obtiene laMDMA, y si en vez de un grupo metilo se adiciona un grupo etilo se obtiene la MDEA (Figura 2) (10). Lo preocupante de estas variantes metanfetaminicas es su neurotoxicidad aldeplecionar, de forma irreversible enalgunos casos, los depósitos de dopamina y serotomina en diversas regiones del SNC (5,11).

En general, pese a la diferenteactividad y variabilidad en los efectos, todas estas sustancias suelenproducir sentimiento de euforia ymejoría del humor (sin que esté probada una supuesta acción afrodisiaca perseguida por los consumidoressociales), apareciendo los efectossimpaticonliméticos sólo en intoxicaciones, con auténticas alucinacionesen estos casos (de hecho el consumocrónico de estas sustancias puedeocasionar cuadros de psicosis clinicamente indistinguibles de la esqui

zofrenia) (3, 12, 13). El consumosuele ser social y circustancial, limitándose generalmente a ambientesdonde esta muy extendido el consumo social de cocaína y alcohol. Noparece que el patrón de consumo sigauna expansión del tipo cannabis,heroína o cocaína; sino que más biensiga un patrón similar al del LSD (5).

La sobredosis se caracterizará portanto por un cuadro de hipertoníasimpática (3. 5, 12,13): ansiedad,agitación, temblor,hiperreflexia, rigidez muscular, midriasis, anorexia,náuseas taquicardia, hipertensión arterial (HTA) etc., llegandoincluso a producir cuadros con convulsiones, arritmias cardiacas supraventriculares y ventriculares, paradacardiorespiratoria, hipertermia,hemorragia cerebral secundaria aHTA, y rabdomiólisis (por la contractura muscular prolongada e isquemiá), entre otras. En la analíticapuede aparecer leucocitosis, hiperglucemia, elevación de la CPK, hiperazoemia e hipernatremia en loscasos que cursan con cfeshidratación, coagulación intravascular diseminada, insuficencia respiratoriaaguda (IRA) y edema pulmonar no

1. ANALOGOS DE LOS APIACEOS (HEROINAS SINTETICAS)

1.1 Variantes del fentanilo (3MF)1.2 Variantes de la meperidina (MPPP, MPTP)

2. ANALOGOS A LAS ANFETAMINAS (ANALOGOS DE LA MESCALINA)

2.1 METH (metanfetamina)2.2 TMA-2 (2, 4, 5-trimetoxianfetamina)2.3 DOM/STP (4-metil-2,5-dimetoxianfetam ¡ na)2.4 DMA (dimetilanfetamina)2.5 DOET (4-etil-2,5-dimetoxianfetam ma)2.6 DOB (4-bromo-2,5-dimetoxianfetamina)2.7 2-CB/MFT (4-bromo-2,5-dimetilfenetilamir,a)2.8 PMA (para-metoxianfetamina)2.9 DMT (dimetiltriptamina)2.10 DET (dietiltriptamina)2.11 MDA (3,4-metilendioxianfetamina)2.12 MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina)2.13 MDENMDE (3,4-metilendioxietanfetamina)

3. ANALOGOS DE LA FENCICLIDINA (AR!LHEXILAMINAS)

3.1 PCP (fenciclidina)3.2 Variantes de la fenciclidina (PCC, TCP, PCE)3.3 Ketamina (K)

4. ANALOGOS DE LA METACUALONA

Cuadro 2.—Clasiflcación de las drogas de síntesis quimica clandestina.

Pág. 44 MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993

cardiogénico o síndrome de distressrespiratorio del adulto (SDRA) (3, 13,14). El tratamiento, siempre deurgencias, de estas complicacioneses el habitual y sintomático: lavadogástrico, eméticos y carbón activadoen los casos de ingestión, medidas desoporte vital, protección física y benzodiacepinas a dosis bajas en agitación, refrigeración gradual en hipertermia, betabloqueantes en taquiarritmias, alfa y betabloqueantes en1-ITA, vasodilatadores en crisis hipertensivas, oxigenoterapia y ventilaciónmecánica en IRA, neurolépticos encuadros psicóticos y alucinatorios,etc. (12, 13, 14).

Recientemente se ha comprobadoen EEUU el consumo de 2-amino-4-metil-5-fenil-2-oxazolina (U-4-E-Uh),un derivado metilado del anoréxigenoAminorex (3).

2.1)METH

Conocida en el argot como “crystal”, “speed”, “meth”, “cranck”, etc. Elefecto de la metanfetamina (METH),dimetilfenetilamina, es cualitativamente similar al de la anfetamina;sin embargo, la unión del grupometilo a la amina tenninal confiere ala molécula mayor penetración en elSNC, logrando efectos más intensos,rápidos y duraderos. El abuso deMETH intravenosa se conoce desdela epidemia de adición producida enJapón tras la II Guerra Mundial. Eltérmino “crystal” (no cinfundir con“krystal” a veces referido a la fenciclidina) se refiere a la METH cristalinafabricada en laboratorios ilegales,mientras que “speed” se suele reservar al uso intravenoso de anfetaminayMETH(3. 15).

Durante la síntesis clandestina deMETH pueden producirse sustanciascontaminantes capaces de agravar ocomplicar el cuadro de intoxicaciónpor METH, tales como el alfa-benzilfenetilamina y alfa-benzil-N-metilfenetilamina, de marcada actividadconvulsivante. También se handetectado contaminaciones conplomo entre los consumidores a estadroga, provocando cuadros de encefalopatía, grastroenteritis, anemia,mialgias y hepatitis (3).

2.2) TMA-2La 2, 4, 5-trimetoxianfetamina

(TMA-2) fue sistetizada en 1933, perosus propiedades psicoactivas no fue-

ron descubiertas hasta 1962. Susefectos son parecidos a los de la mes-calina y LSD, sin embargo su potencia es mucho mayor, quedando muyreducido el margen entre dosis activay toxica (3).

Un análogo de TMA-2 es el 4-tio-metil-2 , 5-dimetoxianfetamina (paraDOT) (4).

2.3) DOM/STP

El 4-metil-2,5-dimetoxianfetamina(DOM) se conoce también por las iniciales de los supuestos efectos farmacológicos que produce: serenidad,tranquilidad y paz (STP). Comenzó autilizarse en 1967 como alternativaal LSD. En pequeñas dosis (2-3 mg)produce ligera euforia y mayor auto-conciencia sin distorsión de la percepción ni efectos alucinógenos. Amayores dosis (más de 5 mg) presenta una típica actividad psicodélica(3). Como ocurre con el TMA-2, laventana tóxica entre dosis activa ytoxicológica es muy pequeña, persistiendo sus efectos entre unas 8-10horas. La clorplomazina se ha empleado en el tratamiento de la intoxicación, sin embargo su uso es objetode debate.

UN análogo del STP es el 4-etoxi-2,5-dimetoxianfetamina (2, 4, 5MEM) (4).

2.4) DMALA DMA (dimetilanfetamina) es

similar al DOM. A dosis bajas tieneprincipalmente efectos tipo LSD, perose parece más a la anfetamina alsubir la dosis.

2.5) DOETLa 4-etil-2,5-dimetoxianfetamina

(DOET) produce, como la DOM, ligera euforia y mayor autoconciencia abajas dosis; sin embargo, a dosisaltas la DOET presenta un límitemás amplio a dosis que la DOM, másallá del cual la euforia y la autoconciencia se producen sin distorsionesperceptuales, a diferencia de la actividad psicodélica que presentan laDOM a estas dosis.

2.6)DOB

Proviene de la sustitución delgrupo metil del DOM por bromo, loque produce un incremento de lapotencia psicoactiva de la molécula.El DOB (4-bromo-2,5-dimetoxianfe-tamina o brolanfetamina), junto alTMA-2 y DOM, constituyen las feniletilaminas más potentes sintetizadas,considerándose cien veces máspotentes que la mescalina. Esapotencia permite su consumo enforma de papeles impregnados con la

sustancia. El cuadro comienza entre1 y 2 horas después de la toma,alcanzando la máxima intensidad alas 4 horas. Se caracteriza por euforia y percepciones visuales distorsionadas, síntomas que perdurandurante unas 10 horas, disminuyendo progresivamente a lo largo de 12-24 horas. Pese a que su patrón deconsumo no es bien conocido, se handescrito casos de vasoespasmos difuso grave con isquemia tisular severa,frecuentemente mortales, que precisaron tratamiento con alfabloqueantes y nitroprusiato (3).

2.7) 2-CB/MFT

El 2-CB o MFT (4-bromo-2,5-dimetoxifenetilamina) es un análogode DOB, pero con potencia menor aeste último al carecer de grupo metilen el carbono alfa (3).

2.8) PMAComenzó a utilizarse en la década

de los 70. Ya en 1974 se habían descrito un gran número de muertesdebidas a su consumo. El PMA(para-metoxianfetamina) tiene unaimportante actividad alucinógena,estimulante y simpaticomimética,por lo que su sobredosificación dalugar a un cuadro de rigidez muscular, hipertermia, hiperventilación,convulsiones y, en algunos casos,parada cardiaca (3).

Un análogo de PMA es el parametoximetanfetamina (PMMA).

2.9) DMT

La DMT (dimetiltriptamina) esinactiva por vía oral y debe inyectarse, aspirarse o fumarse (forma deconsumo habitual) para producir susefectos. Estos son similares a los delLSD. Sin embargo, y pese a tratarsede un compuesto afín al LSD, la DMTinduce poca tolerancia cruzada conLSD, quizá debido a su propia breve,pero intensa acción (30 minutos). Porestas características es conocida enel argot como “trip del hombre denegocios”.

2.10) DETLa DET (dietiltriptamina) es simi

lar al DMT.

2.11) MDA

La tenanfetamina o MDA (3, 4-metilenodioxianfetamina) es conocidaen el argot como “mellow drug ofAmerica”, “love drug” (droga delamor) o “lova pill” (píldora del amor).La MDA, precursora del MDMA, fuesintetizada por primera vez en 1910y fue patentada como anorexígeno.

M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 45

Drogas de diseño

Comenzó a utilizarse como drogarecreacional psicodélica en la décadade los 60 en forma de pequeña laminillas, con unos 100 o 150 mg desustancia, que son colocadas bajo lalengua o en el saco conjuntival. Elconsumo de MDA produce euforia ysensación de seguridad. Dosis máselevadas pueden provocar cuadros deagitación y pseudoalucinaciones,siendo numerosos los casos de intoxicación mortal (16, 17, 18). Durantesu síntesis puede producirse HMDAde mayor toxicidad (3).

Un análogo de MDA y MDMA es el3, 4-metilenedioxi-n,n-dimetilanfeta-mina (N,N-dimetilMDA) (4).

2.12) MDMALa 3, 4-metilenodioximetanfetami-

na (MDMA) es conocida en el argotcomo “XTC”, “MDM”, “éxtasis”(“ectasy”), “droga del brazo” o “Adán”.Pese a sintetizarse en 1914, no hasido hasta la década de los 70 dondese ha detectado su consumo comodroga de abuso (10, 19). Inicialmentedesarrollada en Alemania como anorexígeno, posteriormente se utilizócomo coadyuvante de la psicoterapiapor facilitar la intercomunicaciónpersonal (10, 20). Se consume porvia oral en forma de pastillas deltamaño de una lenteja, de colormarrón (fórmula americana) o blanco(fórmula europea), iniciándose losefectos rápidamente (media hora después de la ingesta), durando entrecuatro y seis horas. En encuestasamericanas se ha comprobado quecerca de un 40% de jóvenes han probado alguna vez MD1VIA, con unamedia de más de cinco veces, y adosis entre 60 y 250 mgr (entre 1 y 4mgr/kg) (10).En España se decomisaron 22.000 pastillas en 1991, perose han incautado alijos en 1992 dehasta 8200 pastillas procedentes delaboratorios clandestinos holandeses.Su precio en el mercado negro oscilaentre las 600 y 1000 pts. por pastilla.Como la MDA, presenta efectos fundamentalmente psicoestimulantestipo anfetaminas junto a accionespsicomiméticas tipo LSD, si biennunca alcanzan las típicas alteraciones de la percepción de este último(5). Las manifestaciones clínicas sesuelen describir en tres fases: unaprimera fase de desorientación; unasegunda de euforia, y una tercera desociabilidad exagerada (9, 10).

Figura 1: Estructura química del fentanilo ysustancias análogas.

El patrón de consumo de MDMAtiene tres características: en primerlugar, el intervalo prolongado entredosis, que suele ser entre dos y tressemanas; en segundo lugar; la variabilidad de los efectos con sucesivasdosis, y en tercer lugar, la ausenciade adicción (10).

Lo preocupante de las variantesmetanfetamínicas es su posible neurotoxicidad al deplecionar los depósitos de dopamina y serotonina endiversas regiones del SNC. De hecho,estudios recientes en primates handemostrado que la MDMA, a dosisextrapolables a las que consumenlos adictos humanos, depleciona latransmisión serotonínérgica corticalde forma irreversible (5). Datos europeos revelan que más de 500.000jóvenes británicos consumen éxtasiscon regularidad, de los cuales sietehan muerto como consecuencia

directa de su consumo. En 1987Dowling et al aportan cinco casosmortales (cuatro por fibrilación auricular), cuyas edades estaban comprendidas entre 18 y 32 años,encontrando concentraciones deaproximadamente 1 mg/ 1 de MDMAen sangre (21).

2.13) MDEA oMDE

Una nueva variante metanfetaminica, la 3, 4-metilenodioxietilanfeta-mina (MDEA o MDE), es conocidatambién como “Eva”. Su síntesis gozóde gran popularidad al controlarselegalmente la MDMA (3, 21, 22).

3) ANALOGOS DE LA FENICLIDINALas variantes de la fenciclidina

forman el grupo de las arilhexilaminas o arilciclohexilaminas que incluyen la feniclidina (PCP), análogos deesta y ketamina.

3.1)PCP

La fenciclidina es un análogo de laketamina, pero de menor potenciaque esta, utilizando como anestésicoinyectable de uso exclusivo en veterinaria, y que guarda muchos puntosen común con psicodélicos del tipoLSD y mescalina. Sus efectos seresumen en una acción anestésica ysedante, junto con un estimulo adrenérgico y colinérgico, que producehipersalivación, alucinaciones yanestesia. La acción anestésica sedenomina “disociativa” (anestésicodisociativo) al sentirse el sujeto“disociado” de si mismo y de suentorno (3, 23).

La fenciclidina fue sintetizada porlos laboratorios Parke-Davis en ladécada de los 50, entrando oficialmente en el círculo de los psicodélicos a finales de los 60 y comienzosde la década de los 70 en San Francisco, bajo el nombre de PeaCePill(PCP) o “pildora de la paz”. Unosaños más tarde reaparecería bajo elapodo de “polvo de ángel”, entreotros muchos (cristal-Kristal-, bolasde cristal, calma-caballos, combustible de caballo, etc.), Y desde entonces han ido alcaxizando extenso usoen EEUU, donde incluso ha llegadoa ser la segunda droga de abuso másutilizada por los adolescentes (después de la marihuana). En este sentido, existen estudios que indicanque el 70% de las urgencias psiquiátricas en USA están relacionadas conel consumo de PCP; y que más de 8millones de norteamericanos la hanconsumido alguna vez (24). En nuestro país es poco conocida.

Como droga de abuso, y pese aque se absorbe bien por todas las

>_CH2CH3

/

FENTANILO

b3-METILFENTANILO

a-METILFENT AMILO

o7C—CH2CH3ON

p-FLUOROFENTANILO F

o/ C—CH3

ba-METILACETILFENTANILO

Pñg. 46 MM-Vol. 49-N” 1-Año 1993

vías, la PCP se suele usar por vía oral(ingerida, inhalada o fumada) oparental siendo posible su consumoaccidental al ser una droga de falsificación y servir para enmascararotras. De hecho es frecuente pasarCPC por LSD, hachis, mescalina ococaína. Su sintesis es sencilla, prestándose a la clandestinidad. Pocasdrogas parecen inducir una gamatan amplia de efectos subjetivos. Sebuscan efectos euforizantes, alucinógenos y analgésicos, los cualescomienzan a los cinco minutos si sefuma, inhala o inyecta, y hasta unahora si se toman pr vía oral, durando de 4 a 6 horas y siguiendo unperiodo prolongado de “cuestaabajo”. Los efectos psicoactivos sonclaramente dosis-dependientes. Unadosis baja, de menos de 5 mg, sueleproducir euforia y atontamiento, unasituación similar a la borracheraalcohólica, con desinhibición y labilidad emocional, marcha tambaleante,palabra farfullante, nistagmo e hipoestesia de las extremidades. Los consumidores pueden presentar sudoración, rigidez muscular catatónica yuna mirada fija “en blanco”: tambiénpueden sufrir cambios de la imagencorporal y pensamiento desorganizado, somnolencia y apatía. Puedehaber comportamiento hostil, perotambién bizarro, siendo posible laamnesia del episodio. Una dosis másalta entre 5 y 10 mg, suele producirun cuadro de confusión y agitación,taquicardia, hipertensión arterial,sialorrea, sudoración, fiebre, movimientos repetitivos, rigidez muscularante estimulación, ataxia, disartria,disminución de la sensibilidad, analgesia más marcada, anestesia, mioclonias, sentimientos de despersonalización, estupor o coma, aunque losojos pueden seguir abiertos. Losimpulsos sensoriales llegan a la corteza, pero el individuo los percibe deforma distorsionada. Hay que teneren cuenta que con dosis inclusobajas se puede producir una reacción psicótica, con respuestas inadecuadas frente a estímulos y tendencia a la conducta violenta y autodestructiva. La sobredosis se estableceen 20 mg. Por tanto el rango de seguridad es escaso. En este caso se produce un cuadro de coma prolongado,apnea, hiportermia, hipersalivación,rigidez muscular y convulsiones, llegando a producirse la muerte pordepresión respiratoria (3,9). Se han

descrito casos de teratogenia (microcefalía) y modificaciones de la conducta neonatal. Los consumidorescrónicos de grandes dosis dicen tenerdificultades persistentes de la memoria reciente, habla y pensamientoque duran de 6 meses a 1 año después de abandonar. También se haobservado cambios de la personalidad que van desde el retiro social y elaislamiento hasta estados de ansiedad, nerviosismo y depresión severa(23).

El tratamiento es fundamentalmente conservador y sintomático.Tras la intoxicación aguda queda unestado confusional y de amnesia quedura varios días y durante el cual lacapacidad del sujeto esta reducida,por lo que es fácil que reutilice ladroga. El empleo reiterado generatrastornos psiquiátricos graves detipo paranoide o depresivo coninsomnio, pérdida de memoria ydesestructuración de la personalidad. Un sujeto intoxicado por PCPdebe quedar aislado, tomando medidas para protegerle de sí mismo yproteger a los demás, ya que puedeser altamente peligroso y hay quecontar con varias personas parareducirlo. La sedación con benzodiacepinas es eficaz. Puede ser necesaria la sujeción fisica no sólo comodefensa, sino para evitar rabdomiólisis y moglobinuria por el exceso decontracciones. Las fenotiacinas estáncontraindicadas. No sirve de nada, y

puede ser contraproducente, tratarde tranquilizar al sujeto hablándolecalmadamente. Hay que vigilar confrecuencias las constantes vitales, yaque existe riesgo de asfixia por lahipersalivación. La sobredosis dePCP requiere tratamiento intensivoen la unidad adecuada, controlada lahipertensión, las convulsiones y ladepresión respiratoria con las medidas habituales. La eliminación deltóxico se acelera acidificando la orinay administrando furosemida. Sinembargo, la diuresis forzada y la acidificación de la orina no deberian deutilizarse, ya que sus complicaciones(insuficiencia renal si existe rabdomiólisis y mioglobinuria), son superiores a los beneficiarios que seobtienen. La administración de carbón activado puede aumentar la eliminación al interrumpir la circulación enterohepática (24).

3.2) VARIANTES DE PCP

Junto a la fenciclidina se han sintetizado numerosos análogos, decaracterísticas farmacológicas similares. Los más conocidos son PCC(piperidinociclohexanocarbonitrilo),TCP (análogo tiofénico de la fenciclidina) y PCE (N-etil análogo de la fenciclidina) (3).

3.3) KETAMINA

El clorhidrato de ketamina es unanestésico comercializado en España

F EN IL E T LA MSA

NH,

E5._NH2 íí__..rN H-“..__-- CH3

ANFETAMINA METANFETAMINA

H3CO —J(___._NH2

H3CO OH3

MESCALINA

NH,

H3CO

TMA.2

NR7

H3C

H3COOOM/STP

NH2

PMA

H3CONR2

BrH3CO008

H3CO

.iIIr NR7Br

H3CO2.CBIMFT

NR2

(Z2r3NR:z CH3CH3

NH-CH3

IJN3MOA MOMA

Figura 2: Estructura química de las principales feniletilaminas.

M OEA

MM-Vol. 49-No 1-Año 1993-Pñg. 47

Drogas de diseño

con el nombre comercial de Ketolar(MR) y que se presenta en forma deampollas de 10, 50 y 100 mg/ml.,utilizando especialmente en tratamientos de urgencia en casos defracturas y durante acciones bélicas(guerra de Viernam), aunque su usomédico ha disminuido de forma drástica ante las alucinaciones que podíacausar. Sus efectos son parecidos alPCP, buscándose con su uso y abusofundamentalmente alucinacionessexuales. Se ha descrito su abuso enpersonal sanitario.

Recientemente se ha introducidoclandestinamente el clórhidrato deketamina en EEUU y Reino Unidobajo la denominación de “K especial”con el atractivo de ser una drogamás selecta que el “éxtasis”, produciendo efectos de evasión o de “viaje”alucinógeno. Su fácil administraciónen forma de tabletas o cápsulas,junto a su bajo precio (entre 10 y 30dólares, comparado con los 30 ó 40

dólares por dosis de éxtasis), explicala fácil entrada en el Reino Unidodesde EEUU. Además, serviría parallenar el hueco creado en aquellosque, adictos al éxtasis, necesitandosis muy elevadas para poder sentirla euforia social característica de lasprimeras fases de la “droga del abrazo”.

4) ANALOGOS DE LAMETACUALONA

La metacualona (metaqualona) esun sedante relacionado químicamente con las quinazolinas que ha sidoretirada del mercado en EEUU, peroque sigue comercializada en numerosos países. En España existe unapresentación oral en forma de comprimidos de 250 mg. (Pallidan MR).Su síntesis y la de compuestos similares (meclacualona, nitrometacualona) es sencilla, lo que ha llevado auna importante producción clandestina (3).

Además de las propiedades hipnosedantes, la metacualona posee efectos anticonvulsionantes, antiespasmódicos, anestésicos locales yantihistamínicos leves. Tambiéntiene actividad antitusígena compa

rable a la de la codeína. Puede poseer propiedades tranquilizantes, perono se ha establecido si éstas son distintas de sus efectos sedantes. Comodroga de abuso causa un “pico” disociado, sin la somnolencia de los barbitúricos, comparable al de la heroína. Los adictos emplean dosis de 75mg. a 2 g. diarios, con un promediode unos 725 mg. Pueden producirseconvulsiones tónico. clónicas severasante el retiro abrupto de estas dosiselevadas.

La sobredosis leve causa generalmente depresión central excesiva,comparable a la de los barbitúricos,con ataxia, letargia y amnesia, pero aveces hay en cambio inguietud yexcitación. Con sobredosis gravepude haber delirio, signos piramidales (hipertonicidad, hiperreflexia ymioclonias) y convulsiones francas,pudiendo llegar a coma, en cuyo casola depresión cardiovascular y respiratoria es menos severa que con losbarbitúricos.

El tratamiento de la intoxicaciónes principalmente sintomático y de,apoyo, y puede comprender la hemoperfusión con carbón vegetal activado, aceite o resinas.

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REVISION DE CONJUNTO

Reanimación y manejoanestésico del

paciente quemado (1)Generalidades, cuidados iniciales y reanimación

Francisco Sierra Díaz-Peíialver *

Julio Ortiz Salazar *

Juan Muñoz-Mingarro Martínez *

Julián Urbano Saleta**Luis Hernández Ferrero

1.- INTRODUCCIONLas quemaduras son un grave

problema de salud pública, tantopor las secuelas individuales, físicasy psíquicas, como por las repercusiones socioeconómicas que conlie—van al requerir cuidados prolongados y costosos.

Aunque son lesiones muy espectaculares, afortunadamente no aparecen con excesiva frecuencia, demodo que el personal sanitario nosuele estar habituado al manejo deestos pacientes, por lo que significanun reto terapéutico en el que se venimplicados anestesiólogos, ciruj a-nos, médicos generales, enfermeras,etc.

Es el propósito de este trabajorealizar una aproximación actualizada a las pautas más adecuadaspara el manejo de esta patología,considerando no sólo la asistencia anivel hospitalario, si no también laatención en el medio extrahospitalario.

Cap. San. (Med.), Alumno.Cte. San. (MecL), Servicio de Anestesio-

logia y Reanimación.Cap. San. (Med.), Alumno, Servicio deCirugía Plástica, ILC.M. “Gómez Ulla”.Madrid.

II.- ETIOLOGIAEl conocer los factores implica

dos en la lesión es importante decara a las pautas de actuación en lareanimación, manejo anestésico ytécnicas quirúrgicas de reconstrucción, por lo que habitualmentelas clasificaremos en base a la naturaleza del agente implicado. Segúnesto, las lesiones podrán ser:

•TERJ/IICAS, por contacto con lafuente de calor, pudiendo debe rse a:

- Llamas.- Liquidos.- Gases.- Sólidos.- Calor radiante.- Fricción.• ELECTRICAS.• QUIMICAS.• RADIACTIVAS.

Otro factor a considerar es elmedio donde se producen, esto es:

• DOMESTICAS, que constituyenel 80% del total (1-2).

• PROFESIONALES.• POR MEDIOS DE TRANSPOR

TE.• BELICAS.Finalmente, es importante con

siderar también diversos factores

individuales susceptibles de aumentar la frecuencia de determinadaslesiones, siendo un dato útil paracompletar la anamnesis orientada altratamiento del paciente. Entreéstas podremos citar:

• Edad.• Sexo.• Enfs. Neuropsiquiátricas.• Subdesarrollo social.• Ciertas Profesiones.

III.- FISIOPATOLOGIALa exposición a temperaturas

anteriores a los 50°C, o a la acciónde otros agentes (químicos, electricidad...), produce una serie de modificaciones (desnaturalización de lasproteínas, inhibición de procesosenzimáticos...) que conducen a lamuerte celular. A nivel cutáneo estoprovocará una solución de continuidad con activación de procesosinflamatorios que conduce a la pérdida de las propiedades de protección y aislamiento del medioambiente que la piel posee.

Así, se favorece una pérdida deagua que puede alcanzar hasta los200 mI/m2/h., al tiempo que. laevaporación de ésta, supone unapérdida calórica dé hasta 500cal/litro (3).

RESUMEN

Hemos realizado una revisión de los últimosavances en el manejo del paciente quemado considerando, no sólo la asistencia a nivel hospitalario sino también, la atención, prioridades de tratamiento y medidas de evacuación en el medioextrahospitalario.

SUMMARY

Wc have rewieved the most recent advances inthe management of the burn patients. We haveconsidered not only the assistance achieve in aHospital, but also the priorities of treatment andevacuation rules in the outdoor envioronments.

MM-Vol. 49-N° 1-Año 193-Pñg. 49

Reanimación y manejoanestésico delpaciente quemado (1)

Por otra parte, existe una tendencia a la colonización bacterianapor gérmenes saprófitos procedentesde zonas adyacentes no afectadas(4).

La acción del calor sobre losvasos provoca la liberación de sustancias vasoactivas que desencadenan procesos de inflamación,junto con un aumento de la permeabilidad y una notable pérdida delíquidos y proteínas hacia el espacioextracelular, constituyéndose unazona de edema de importancia proporcional a la gravedad de la lesión(5).

En las formas más graves aparece una disminución de los hematíes por hemólisis, trombosis o alteraciones enzimáticas.

La suma de todas estas alteraciones locales repercute a nivelgeneral; pudiendo conducir a laaparición de:

- Shock hipovolémico, con posible afectación renal (InsuficienciaRenal Aguda).

- Hiperactividad Adrenal, queconlieva un aumento del catabolismo, favorecida por infecciones, hipoproteinemia...

- Infección Sistémica, bien a partir de la zona lesionada o por maniobras yatrógenas (sondas, catéteres...), facilitada por la depresióninmunitaria propia del quemado (6).

1V. CL1NICALas manifestaciones clínicas son

variables. Así, de modo general, elpaciente puede encontrarse o noinconsciente y desarrollar con relativa rapidez un cuadro de shock proporcional a la extensión de la lesión.Desde el primer momento existe unatendencia al desequilibrio térmico ehidroelectrolítico y además es probable la afectación de otros parénquimas (riñon, miocardio, SNC,hígado, intestino...).

A partir de las 48-72 horas seinicia una fase hipercatabólica,caracterizada por acusadas perdidasde peso, y que es típica de estospacientes.

Después de una semana aparecen escalofríos y síndrome febril,como testimonio de un cuadro desepsis incipiente o establecido, que

puede conducir a un shock sépticosi no se aplica el tratamiento oportuno, e incluso a pesar de éste.

Bioquímicamente puede aparecerhemoconcentración inicial por deshidratación y plasmorragia. Aunqueal estabilizar al paciente suele evidenciarse un síndrome anémico condescenso del hematocrito. Hay leucocitosis de importancia variablesegún el grado de infección, y tras-tomos de los valores de las pruebasde coagulación. Los iones presentanniveles variables en el curso del proceso, y aun que no tienen un significado pro nóstico, deben determinar-se sistemáticamente; Uremia y Glucemia suelen encontrarse elevadasinicialmente mientras que las proteínas totales aparecen descendidas aexpensas de la albúmina.

y. RESUCITACIONNo diferirá, en lineas generales,

de la realizada en cualquier otropaciente politraumatizado; por tantoes fundamental el desarrollo demodo sistemático, precoz, eficaz ysimultáneo de los siguientes aspectos:

- Evaluación de la Vía AéreaAsistencia e intubación preventiva,si procede.

- Valoración de la función cardiovascular Inicio de RCP, si precisara.

- Cuantificación de la extensión ygravedad de la quemadura, así comodeterminación de posibles lesionesasociadas.

- Monitorización del paciente.- Fluidoterapia.- Valoración de primeros auxilios

y tratamiento quirúrgico precoz.- Valoración de tratamientos far

macológicos precoces.- Prevención de las complicacio

nes.

La evaluación de la vía aérea y dela función cardiovascular se realizarán del modo habitual aunqueen algunos de estos pacientes existen consideraciones en cuanto a lalocalización de la lesión (cara, cuello, tórax...), la etiología de los agentes (productos químicos, liberaciónde toxinas o irritantes...), o el lugardonde se produzca el incidente(espacios cerrados...). Todas estascircunstancias dificultarán la asistencia a la ventilación mediantemascarilla e incluso la intubación eimplican con casi toda probabilidad,la existencia de un síndrome deirihalación.

Por otra parte, la función cardiovascular se verá comprometida

por la baja perfusión tisular y lahipoxia existentes, por lo que lamejora de estos parámetros se deberá llevar a cabo paralelamente a lasmedidas de RCP básicas.

La valoración de la extensión dela quemadura y su gravedad es deextrema importancia para la posterior fluidoterapia y para el pronóstico del paciente. La cuantificaciónse hará en base a tres parámetros:

- Superficie.- Profundidad.

- Organos afectados.En lo que se refiere a la SUPER

FICIE se pueden seguir diversas clasificaciones, aunque la más sencillade aplicar y recordar es la “regla delos nueves” (Figura 1), propuestapor LUND BROWDER en 1944 (12),según los cuales si el área afectadaes superior al 15% en los adultos oal 20% en niños, la resucitacióndebe tener carácter de urgencia.Estos mismos autores desarrollaronuna escala según la edad y la superficie quemada (13).

En cuanto a la clasificación enPROFUNDIDAD clásicamente seconsideraban tres grados (l.o, 2.o,3.0); como este método resulta muysubjetivo, actualmente se prefiereuna clasificación según las capas detejido destruido (lesión total o parcial, según se afecten o no los anejos cutáneos) que presenta mayorimportancia pronóstica, pues en elprimer caso se dificulta la posteriorreepitelización (12).

Tan pronto como la situaciónvital del paciente lo permita se realizará una exploración completa conel fin de descartar otras lesionesasociadas y conocer los ORGANOSAFECTADOS. El resultado de lamisma puede obligar a replantear lapauta de tratamiento.

La monitorización podrá incluirmétodos invasivos o no invasivossegún la disponibilidad, habilidadtécnica o medio en el que nosencontremos. La eficacia de la instrumentación habitual para el control de los diversos parámetrospuede ser condicionada por la dificultad básica para su aplicación eneste tipo de pacientes, en relacióncon la localización de la quemadura.

En cualquier caso, es imprescindible la valoración y el control dela Tensión arterial, Frecuencia Cardiaca, Temperatura y Diuresis. Posteriormente, y ya en el medio hospitalario, se añadirá la determinaciónde gasometrías seriadas, peso delpaciente y hemogramas.

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En estos.pacientes resulta especialmente importante disponer de lassuficientes vías venosas para asegurar el aporte rápido de las solucionescalculadas. Dado que las puncionesvenosas se repetirán a lo largo de lassiguientes semanas e incluso mesesde tratamiento, se debe ser especialmente prudente a la hora de seleccionar el material, la técnica y lavena a cateterizar. Así, recomendamos el uso de catéteres intravenososde teflón o poliuretano, estos últimospor resultar menos flebitogénicos.En cuanto al calibre, resultan idóneos los catéteres de calibre 16 G osuperiores. La técnica ha de ser cuidadosa para evitar excesivas puncionés; se debe fijar la vía con esparadrapo de tela o apósitos autoadhesivos, asegurando el miembro con unaférula en prevención del arrancamiento de la misma; además la técnica habrá de ser escrupulosamenteaséptica, aspecto éste que resultaser fundamental en estos pacientespor la elevada tasa de infeccionesdebido a las modificaciones fisiopatológicas ya comentadas.

Para la punción se preferirán laszonas no afectadas, aunque no hayque descartar las zonas quemadas.Se puncionarán primero las venasmás distales, pues el mantenimientoprolongado de los catéteres haceimprescindible la rotación de losmismos de forma periódica. En casopreciso se canulará una vía centralpor alguno de los aborda.les habituales.

La sonda uretral permite lamonitorización de la diuresis y elcontrol del aporte de fluidos, pero aligual que en el caso de la vía venosa, se requieren unas medidasescrupulosas de asepsia, por lo quede no ser capaces de asegurarlas yal no resultar una medida de tanalto valor terapéutico como la anterior es preferible posponer su colocación hasta llegar a un medio másadecuado.

La fluidoterapia es, junto con lasmaniobras de RCP, el aspecto másimportante en la reanimación deeste tipo de paciente y aunque existen numerosas tendencias sobre suuso, podemos llegar a varias conclusiones de carácter práctico:

- Su objetivo básico es la restauración de la volemia pero minimi

zando la formación de edema tantoen los te.lidos sanos como en loslesionados, que se produce porsobrecarga hídrica debido a unmanejo inadecuado de los volúmenes de líquidos.

- Se debe iniciar precozmente yde forma agresiva en todo pacienteadulto con más del 15% de SCQ, oen pediátricos con afectación superior al 20%.

- Se puede realizar una valoración del agua evaporada siguiendoalguna de las numerosas fórmulasexistentes, por ejemplo:

AGUA EVAPORADA (nl/Kg.) =(25+ % SCQ) x SCT

Siendo SCQ la Superficie Corporal Quemada,

y la SCT la Superficie CorporalTotal

Sin embargo, en un primermomento este dato no es de altointerés y puede retrasar medidasterapéuticas de mayor importancia.

- La cantidad de líquidos a administrar se puede calcular empleandoalguno de los numerosos protocolosexistentes (Tabla 1) siempre y sinolvidar que estos tienen simplemente un carácter orientativo y JAMASse aplicarán estrictamente sino deforma individualizada, por lo que seconsiderará el estado inicial y laposterior evolución del paciente.Como guía orientativa y fácil derecordar, podemos establecer lasnecesidades en 1,5 a 2 ml/Kg/ %SCQ/ 24 horas, administrando el50% de esta cantidad en las primeras 8 horas (a contar desde elmomento en que se produjo lalesión), continuando con el otro 50%en las siguientes 16 horas. Normalmente en las segundas 24 horas serequiere un 50% de la cantidadadministrada el día anterior. En

base a la evolución de los distintosparámetros hemodinámicos quedeben controlarse sistemáticamentey de manera continuada, en todoslos casos se efectuaran refuerzos orestricciones respecto a la pauta inicial.

- En cuanto al tipo de líquidos aadministrar, se pueden seguir alguno de los protocolos citados, aunqueresulta lógico y admitido por logeneral que hay que combinar soluciones de Ringer lactado y coloides,en proporción de 3:1 respectivamente, y administrar glucosaal 5% como complemento en aquellos sujetos cuya afectación seamayor del 15%. Entre los coloides aadministrar se pueden emplear derivados de almidón (EXPAFUSIN ®)(27); HEMOCE ®; Dextranos de Pm40.000 (RHEOMACRODEX)... Elempleo de albúmina (26) es preferible reservarlo para las segundas 12horas tras producida la lesión pues,aunque en la practica se propugnael uso inicial de coloides, la alteración en la microcirculación hacepensar que el organismo sea incapaz de mantener las moléculas dealto Pm a nivel intravascular.

Asimismo el empleo de derivadoshemáticos o sangre completa en lostres primeros días tras la lesión y enpacientes con afectación inferior al50% de SC, no parece aportar especiales beneficios, según se refleja enla mayoría de la literatura consultada, aunque también existen autoresque lo defienden independientemente del grado de lesión. Consideramosque, ante la dificultad de conseguirla y los riesgos inherentes a suuso, incrementados en este tipo depacientes, es preferible ser cauto ensu manejo.

Las soluciones hipertónicas hansido propuestas durante las fasesiniciales y de convalecencia enaquellos casos en que se empleenantisépticos locales que provoquenel arrastre de sodio en cantidadesimportantes. Su uso en la fase deresucitación sin control bioquímicode iones está contraindicado.

Finalmente, el empleo de soluciones ricas en nitrógeno resultainteresante durante la fase de convalecencia para reducir el balancenitrogenado negativo, o dentro deuna pauta de nutrición parenteralen determinados casos en que la alimentación enteral no sea posible amedio plazo. De cualquier modotampoco parece lógico su uso enestas fases tan iniciales y sin realizar un estudio nutricional concretodel paciente. De todo ello trataremosmás adelante.

Figura 1.- ‘Regla de- los Nueves” de Lund yBrowder, para determinar la superficie corporal afectada.

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Reanimación y manejoanestésico delpaciente quemado (1)

- Valoractóri quirúrgica precoz yprimeras curas. Los Primeros auxilios tendrán como objetivos: 1)Evitarla contaminación de la herida:2)Situar al paciente en posición confortable y apta para su posible evacuación: 3)Si fuera precisa la evacuación, elegir el método mas idóneo y eficaz, así como el destino,que será el centro cualificado máspróximo posible; 4)Facilitar el posterior tratamiento en el escalón deasistencia más especializado (23).Para ello es importante que todomédico de asistencia primaria sepavalorar la gravedad de un quemadoy sepa aplicarle las medidas oportunas con los medios que tiene a sualcance. Desde un punto de vistatáctico referido no sólo a las bajasen tiempo de paz, sino también aaquellas que ocurren en tiempos deguerra o a las producidas en masapor catástrofes, podemos realizardiferentes clasificaciones (23).

a) De la gravedad...- Graves, en las que la hospitali

zación es precisa de modo urgente.Incluye a las de segundo grado conmas del 30% de SCQ: las de 3.ogrado con más del 10% de SCQ; de3.o grado que afecten a cara, manosy pies; aquéllas complicadas conlesiones respiratorias o de otrosórganos; quemaduras eléctricasImportantes.

- Medianas, en las que es recomendable la hospitalización paraobservación, pero podrían ser tratadas ambulantemente, incluye alas de 2.o superficiales que afectenmás del 15% de SCQ; las de 2.o profundas que afecten del 15 al 30% deSCQ; y aquellas de 3.o que afectenmenos del 10% de SCQ.

- Menores, se pueden tratarambulatoriamente excepto cuandoexisten complicaciones. Incluyen alas de 1.o o 2.0 con menos del 15%de SCQ. Y aquéllas de 3.o conmenos del 2.% de SCQ.

b) De las prioridades de evacuación...

Según el stanag 2.879 de laNATO se consideran:

- Primera prioridad.- Aquellasquemaduras asociadas a asfixia oshock y que requieren tratamientoen un plazo inferior a tres horas.

- Segunda prioridad.- quemaduras graves con más del 30% de afectación y que requieren tratamientoinmediato por ser bajas de primeraurgencia.

- Tercera prioridad.- quemaduras entre el 15 y el 30% consideradas de segunda urgencia y querequieren tratamiento aplazado, estoes, con un margen de hasta 12horas.

- Cuarta prioridad.- Quemadosleves que normalmente no requierenni siquiera ser evacuados, pero quehan de recibir tratamiento en lasprimeras 24 horas, pudiendo, posteriormente. continuar en activo.

c) Bajas en masa (24). El criterioes salvar el mayor número posiblede vidas, por ello la clasificación hade ser eficaz y dirigida a seleccionara aquellos con mayores posibilidades de salvarse, adoptando, conlos excluidos, una actitud expectante.

Recordar que según el tipo deurgencia emplearemos unos coloresdeterminados para la mejor clasificación en los diversos escalones deasistencia sanitaria; así emplearemos amarillo para las tercerasurgencias, verde en la segundaurgencia y rojo en la primera urgencia.

Simultáneamente a estas clasificaciones, se iniciarán los primeroscuidados y la puesta en estado deevacuación de los heridos. La pautaa seguir es:

- Situar en decúbito, con la cabeza ladeada y realizando apertura devía aérea con subluxación mandibular, caso de que el paciente seencuentre inconsciente.

- Colocar una mascarilla con oxigeno.

- Cubrir la parte quemada conapósitos vaselinados preferentemente, aunque, según el mediodonde nos encontremos, se puedenemplear apósitos secos y limpios,sábanas o toallas limpias.

- Es ideal el disponer de una víavenosa según las indicaciones anteriormente referidas, si el pacienteestá consciente se puede iniciarhidratación por vía oral con mezclarica en iones (Sueroral u otra improvisada con sal y bicarbonato).

- Iniciar control de la temperatura envolviendo al paciente conuna sábana térmica o, en su defecto, con sábanas limpias y mantas,resguardándole del medio ambientelo más posible.

- El transporte se realizara envehículos convenientemente equi

pados para mantener el tratamientoiniciado e incluso poder atender lascomplicaciones que pudiesen seguirdurante el traslado. Para ello dispondremos, como mínimo, del apoyofannacológico y medios ventilatoriossuficientes para iniciar la reanimación básica.

Los quemados graves puedensoportar bien el traslado siempreque se realice en las primeras 24horas y hallan recibido reanimacióneficaz previa y esta no se detengadurante la evacuación. Tras esteplazo, el edema alcanza su máximaintensidad y resulta más prudenteaplazarlo hasta que se encuentreestabilizado.

En cuanto al tratamiento quedebe recibir en el medio ambulatorioel paciente quemado:

- quemaduras leves (17-18-1920-21-22-23-24-25). Se lavarán consuero fisiológico a temperaturaambiente y jabón suave. Se puederealizar con esponjas, toallas frías oel chorro del grifo para reducir eldolor. Se desbridaran ampollas yvesículas rotas, mientras que lasintactas se vaciarán con agujasestériles, sin desbridar caso que conesta maniobra no se rompan.

Es preferible el empleo de curasoclusivas cada dos-tres días paralas lesiones con tratamiento ambulatorio, con excepción de las quemaduras de 2.o en cara. Estas evolucionan muy favorablemente concuras repetidas diariamente y permaneciendo expuestas a la intemperie.

Si aparece alguna de las complicaciones (fiebre, dolor intercuras...), se reevaluará la lesión y seaumentará la frecuencia de lascuras.

- Quemaduras graves.- Su tratamiento se realizará en medio hospitalario, en ambiente y con mediosestériles. Se aplicarán limpiezas consuero fisiológico y jabón suave evitando el empleo de sustancias quepuedan absorberse (p .e. hexaclorofeno). En caso de quemaduras químicas se aplicará abundante agua y,si es conocido el agresivo, el anUdoto específico. Si existe compromisovascular de miembros están indicadas las Incisiones axiales medialespara evitar la grangrena.

La cura puede ser:- Expuesta. Reservada para cara

o periné. Aunque se puede realizaren todo el cuerpo siempre que existan las condiciones idóneas dehumedad, temperatura y amabienteestéril.

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Los agentes antibacterianos tópicos más idóneos son los nitro furanos, gentamicina, nitrato de cerio,rifampicina, neomicina, povidonayodada, entre otros t21).Aunque lasmas empleadas son la crema de sulfamilón, la de sulfa diazina argéntica al 1% y la solución de nitrato deplata al 0,5%. Para reducir sus efectos colaterales se recomienda (23) laaplicación altema cada 12 horas delas dos primeras.

- Oclusiva. La más empleada.Requiere el empleo de gasa vaselina-da directamente sobre la lesión conun apósito con algodón de hasta 5cm., cubierto todo ello con un suavevendaje elástico NO COMPRESIVO.

En cualquiera de los casos, losmiembros se situarán de modo quese eviten cicatrices retráctiles ydeformidades (recordando que estasposiciones no siempre correspondencon las de función ortopédica) además se situarán en posición elevadapara reducir el edema.

- Empleo precoz cJe fármacos.Respecto al uso de corticoides antibióticos antagonistas de las sustancias mediadoras de la inflamación ybroncodilatadores queda supeditadoa la necesidad concreta de cadapaciente y nunca emplearan demodo sistemático.

Por otra parte los antiácidos pueden resultar interesantes, aunquetambién existen teorías contrapuestas respecto a su aplicacióno no al tipo de fármaco utilizable.

Los analgésicos no constituyenun aspecto fundamental para la reanimación de estos pacientes, peroson extremadamente útiles en fasesposteriores e incluso en la primeraasistencia, siendo lo más habitualque la importancia de su uso seainversamente proporcional a la gravedad de la lesión. Los analgésicosreducen la ansiedad, facilitando elmanejo del paciente, y mejoran laventilación y en consecuencia la oxigenación tisular: reduciendo la des-carga catecolamínica y de endorfinas, mitigando el efecto nocivo delas hormonas de estrés, y mejorando las modificaciones metabólicasexistentes.

Dado que el dolor es un datomuy subjetivo, la decisión para suaplicación vendrá dada por los datos

TABLA 1.- Diversos Protocolos de Fluidoterapia

que en la observación del pacienterecoja el médico que le asista, principalmente:

- Preguntando en una escala delO al 10.

- En niños y pacientes sin sentido, observando la TA, FC, calidaddel llanto, expresiones faciales, posición y movimientos corporales.

Las técnicas a emplear son múltiples y se adecuarán a cada caso.Destacaremos:

- Analgesia tópica con lidocainaal 5%, dado que en estos pacientesla de solución de continuidad de lapiel permite una absorción suficiente, manteniendo niveles eficacesdurante 4-6 horas.

- Infusión endovenosa, preferentemente por PCA (Patient Controlled Analgesia), empleando Morfina,Metadona, Ketamina, Fentanil,AINE)s...

- Inhalatoria, con N20 para curasy procedimientos breves.

En principio las técnicas locorregionales se encuentran contraindicadas por las alteraciones hemodinámicas que sufren estos pacientesy la elevada probabilidad de infección que presentan.

Las posibles desventajas incluyen: Depresión respiratoria, acúmulo excesivo y liberación incontroladadel fármaco si se emplean por víaintramuscular, tromboflebitis, tendencia elevada de infecciones por lamayor manipulación de las vías,efectos colaterales propios de cadaproducto, depresión hemodinámica,etc...

Por todo ello, la decisión ha deestar suficientemente meditada,insistiendo en la absoluta necesidadde realizar una completa exploración y continua observación de cadapaciente.

- Tratamiento de las complicaciones. Destacan por su importancia:

PULMONARES.- Se producenfundamentalmente por la inhalaciónde humos o gases tóxicos (33), desprendidos al arder materiales sintéticos o por la emanación natural deciertos productos químicos, pues elparénquima pulmonar no es tansensible al calor como a los productos tóxicos (38) que inducen la alteración en el intercambio de gases(37). Constituyendo el Síndrome deInhalación.

Su importancia viene dada por elaumento de la mortalidad que supone (34-35), y siempre en relación ala edad, tipo de quemadura y desarrollo o no de neumonía. Así, porejemplo, en mayores de 60 años lamortalidad llega a ser del 100% encomparación con jóvenes que nosobrepasan el 50%.

Este cuadro se sospechará si lalesión se ha producido en espacioscerrados o han intervenido sustancias que liberen gases o vaporestóxicos, así como si en la exploración detectamos quemaduras cérvico-faciales, afectación de garganta,disfagia, sibilancias o estertores encampos pulmonares. Es funda mental la continua observación clínicadel paciente, ésta se constituye en elmejor método para detectar precoz-mente esta patología, dado que no

A) EVANS: ColoidesS. FisiológicoS.Glucosado 5%

B) BROOKE;

1 ml/Kg/ % SCOIgual que coloides2000 ml. día en adultos,en niños dosisproporcionalmente menores.

ColoidesRinger LactadoS, Glucosado 5%

0,5 ml/Kg/%SCQ1,5 mI/Kg/%SCQ2000 ml. día en adultos,en niños dosisproporcionalmente menores.

C) MGH: ColoidesS.FisiológicoS.Glucosado 5%

D) PARKLAND; Ringer Lactado

125 ml/%SCQ1 5/mlI%SCQ2000 ml/día

E) WALLACE: Coloides

4 mI/ Kg/%SCQ

S. Fisiológico

500 mI/ 9% SCQ

Igual que coloides,en niños lamitad de la dosis.

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Reanimación y manejoanestésico delpaciente quemado (1)

siempre aparecen datos premonitorios, los signos exploratorios puedenno ser suficientemente expresivos eincluso la radiografía de tórax puedeno presentar alteración alguna o, deaparecer, confundirse con un síndrome de aspiración de contenidogástrico.

Algunos autores proponen técnicas más sofisticadas de diagnóstico precoz, como la nasofaringoscopia fibroóptica (36), la broncos-copia, la gammagrama con 133Xe(47), la determinación de aguaextravascular pulmonar (39) o larealización de pruebas de función

• púlmonar, pero todas ellas no sue1. len encontrarse disponibles en el

entorno donde se llevan a cabo losprimeros auxilios, incluso, aún disponiendo de ellos, el estado delpaciente puede no permitir su realización.

El cuadro clínico es variable (40),apareciendo dentro de las primeras72 horas diversos grados de insuficiencia respiratoria que progresadurante la primera semana a la formación de edema pulmonar o, posteriormente, puede surgir un cuadrode bronconeumonía que, como yahemos citado, eleva de modo exagerado la morbimortalidad (41). Porotra parte, la inhalación de CO provoca la formación de carboxihemoglobina, con la consiguiente modificación en el intercambio de oxígenoa nivel tisular (42-43-44).

El tratamiento consiste en laintubación preventiva ante la menorsospecha del cuadro (45), siendoésta obligada ante la aparición decoma o distress respiratorio. La traqueostomía, en cambio, debe reservarse para aquellos casos que demodo específico la requieran (46),pues hay un alto índice de complicaciones tardías en este tipo depacientes. Se procederá a asistir laventilación con el empleo de técnicas de PEEP o CPAP (48). Ademas seaportará una mezcla de gas rica enoxígeno que estará debidamentehumedificada, e incluso se emplearáoxigenoterapia hiperbara en aquellos casos en los que se demuestrela existencia de carboxihemoglobina(44).

El manejo de líquidos en estoscasos resulta especialmente comprometido pues aunque se mere-

menta la posibilidad de aparición deedema pulmonar por sobrecarga, lahidratación ha de ser agresiva (49).Por ello, la monitorización ha de sermás exhaustiva y minuciosa, incluso valorando la colocación de uncatéter de Swan-Ganz.

Respecto al empleo de esteroides(50) y/o broncodilatadores, nosremitimos a lo ya tratado.

DIGESTIVAS (51).- Descritas porprimera vez en 1842 por Curling.

Pueden aparecer lesiones enforma de ulceras gastroduodenalesagudas dentro de las primeras 72horas, en el 86% de los casos. Suincidencia varía en relación a laextensión y la gravedad de la lesión.Habitualmente, las lesiones gástricas son pequeñas y múltiples, mientras que las duodenales son grandesy únicas.

Así, también pueden aparecerlesiones yatrogénicas por empleoprolongado de sondas nasogástricas.

Requieren tratamiento a base deantiácidos y antagonistas de los H2o bien con protectores gástricos deúltima generación (sucralfato), aplicando, en cualquier caso, dobledosis de la que les correspondería apacientes sin estas lesiones, durante las primeras 24 horas.

También se ha descrito la aparición de íleo paralítico, estenosisesofágica...

GENITO-URINARIAS (55).Prin-cipalmente por sonda.les uretralesprolongados, formación de litiasisrenales, epididimitis, orquitis o insuficiencia renal aguda (IRA) por inadecuada hidratación durante la fasede resucitación o bien por isquemiao miogloburinuria (principalmenteen quemaduras eléctricas).

En estos casos el adecuadomanejo de los líquidos, el empleo dediuréticos o doparnina a dosis redistributivas para mejorar el flujorenal, suelen resultar suficientespara la prevención de las lesiones.

TROMBOSIS VENOSAS SUPERF’ICIALES.- Pueden aparecer en el5% de los casos por uso prolongadode catéteres o aplicación de medicación irritante a través de éstos.Requerirá el empleo de antibióticose incluso la resección quirúrgica dela vena.

RIGIDECES Y CONTRACTURAS.-Secundarias a la cicatrización.

ALTERACIONES HEPATICAS.Aparecen en el 60% de los casos(52) en forma de ictericia y/oaumento de enzimas.

ALTERACIONES ENDOCRINAS YMETABOLICAS.- Existe tendencia ala neoglucogénesis a partir de lípidos y proteínas, resultando unbalance nitrogenado negativo dehasta 20-25 gr/m2/día, y unasnecesidades de unas 25 Kcal/Kg o40 Kcal/% SCQ/ día (54), quedurante la primera semana puedenser de 120 gr. en pacientes con un50% de SCQ (66). Posteriormentedecrece a la mitad de esta cifra,haciéndose positivo si se aportanentre 0,2 y 0,6 gr. de N/Kg/día y250 cal, por gramo de N (56). Estaproporción se reducirá hasta 100:1en pacientes con quemaduras superiores (56), debido al alto grado demetabolización que presentan.

El empleo de glucosa exógenapermite aumentar la síntesis protéica mientras no se sobrepasen los5 mg/Kg/min, a partir de los cualesésta es transformada en grasa. Elaumento de las catecolaminas induce lipolisis y glucolisis que conilevaun mayor gasto de ATP. El empleode B-bloqueantes ha sido propuesto(propanolol: 2 mg/Kg/día durante 5días), para evitar este efecto, perose comprobó que eleva la urea, sinproducir importantes efectos sobreel metabolismo de los glúcidos, porlo que actualmente no se emplean(57).

Existen diversos intentos paradefinir las necesidades calóricas enel paciente quemado, como puedeverse en la Tabla 11, pero ningunade las dos presenta una buenacorrelación en la práctica clínica.

Otros trastornos habituales sonla disminución de la función tiroidea, las alteraciones en el metabolismo del calcio y los fosfatos, conresultados dispares (58-59); elevación de la ADH (60), y la renina (61).

Los intentos para tratar de reducir los niveles de todas estas hormonas de estrés pasan por realizar unadecuado y precoz aporte de líquidos y administrar analgesia suficiente.

DEPRESION INMUNITARIA (62).-Principalmente afecta a la funciónlinfocitaria T, neutrófilos e IgG, conla que además se ha realizado algúnintento de aporte exógeno paramejorar sus niveles aunque sin evidentes mejorías.

ENCEFALOPATIA DEL QUEMADO.- Descrita por Ariton en 1972(63), debida a la hipoxia y/o lasalteraciones metabólicas subyacentes.

POR TRANSFUSIONES MULTIPLES.- Debido a que estos pacientesson firmes candidatos a convertirse

Pag.54M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

FORMULA DE CURRERI

en politransfundidos en relacióndirecta con la importancia de laquemadura deben extremarse lasmedidas de control y limitar el usode derivados hemáticos o sangretotal a las indicaciones claramenteestablecidas,

VIL PRONOSTICO

Existen diversos factores quecondicionan el pronóstico en estetipo de pacientes:

1.- Edad. La gravedad es proporcional a ésta, relacionándosetambién con las diferentes etiologías; así por ejemplo, los niños suelensufrir principalmente quemaduraspor líquidos, los adultos lesiones detipo laboral, los ancianos quemaduras por llama habitualmente coninhalación y además suelen presentar patología propia que se sobreañade a las lesiones producidas.

2.- Extension. Directamente proporcional a la gravedad.

3.- Profundidad. Igual que laanterior.

4.- Etiologia y materiales implicados, gases tóxicos producidos osólidos quemados que los puedanproducir, favorecen y agravan el síndrome por inhalación. En la TablaIII podemos ver distintos materialesy los productos tóxicos que generasu combustión.

5.- Patologia previa del paciente.Agravan el pronóstico la Anemia,IRA, Insuficiencia cardiopulmonar.

6.- Localización de la lesión ysubsiguiente formación de cicatrices, peor pronóstico si éstas ocurrena nivel de cara y tórax.

VIII. QUEMADURA ELECTRICASe producen tanto por el calor

generado como por la producción deun arco voltaico al enfrentarse agrandes voltajes (29).

Las diferencias fundamentalescon otras etiologías son:

- Lesión mínima a nivel superficial, con grave afectación de nervios,vasos, corazón y SNC (30-3 1).

- Requiere un tratamiento agresivo quirúrgico con amplia aperturapara valorar adecuadamente eldaño.

- La lesión muscular induce unaintensa mioglobinuria que suponeuna elevada tendencia a la IRA.

- Por ello se precisa un aporte defluidos más intenso que en el casode otras etiologías.

- Suelen requerir aporte de bicarbonato para reducir la acidosis presente.

- Son más frecuentes las complicaciones neurológicas (Hipertensión Intracraneal) y las cardiológícas(Arritmias, Fibrilación Ventricular).

- inicialmente se debe tener especial atención con la tetanización delos músculos respiratorios.

IX. QUEMADURAS QUIMICAS

Presentan características definidas. Al hablar de ellas surge inmediatamente la idea de quemadurastípicamente bélicas, pero no es ni laúnica ni la más importante de lascausas que las pueden producir, yaque pueden deberse a productos deuso:

1.- Industrial.2.- Casero.3.- Bélico.

Se caracterizan clínicamente por:Ser debidas al contacto con pro

ductos que originan una gran reacción exotérmica, acompañada dedeshidratación celular, precipitaciónde proteínas, saponificación de grasas...

Su gravedad dependerá de laconcentración y del tiempo de contacto.

La acción de los ácidos pr,pvocalesión muy dolorosa, con apariciónde escara de colortípico para cadauno (Amarilla: Nítrico: Negra: Sulfúrico: Parda: Clorhídrico), y suele

asociarse a traqueobronquitis porinhalación de sus vapores.

El fósforo suele dar lugar a hepatopatías, dado que puede existirabsorción del mismo por la soluciónde continuidad de la piel, y eliminación hepática.

Los agentes bélicos pueden ser:Vesificantes, Sofocantes, Lacrimógenos y Neuróticos. Siendo los primeros los que especificamente producen quemaduras (Iperita, Lewisita, Metildicloroarsina).

El tratamiento de estos casospresenta ciertas particularidades:

- La valoración de la ventilaciónha de ser especialmente precoz porla toxicidad de los gases generadospor estos productos.

- Es precisa la “descontaminación” previa del paciente para evitarlesiones en el personal asistencial ytambién, se requiere la debida protección de éstos. Para ello se recomienda el lavado con abundanteagua de la superficie corporal afectada de los pacientes y el empleo deguantes de caucho por parte de losreanimadores.

- En ciertos casos, como las quemaduras por cal viva, es precisa lalimpieza en seco de la zona, pues elagua produce la transformación deésta en hidróxido cálcico con unareacción fuertemente exotérmica;mientras que en otros se requiere laabundante aplicación de agua eincluso, mantener la zona afectadapermanentemente cubierta por compresas húmedas para reducir laactividad del tóxico, como es el casodel fósforo o el napalm.

- Se pueden emplear neutralizantes específicos (Ac. Acético, CI.Amónico...).

Cabrias precisa = [25 X Peso Corporal] [40 X SCQ]

FORMULA DE HARRIS-BENEDICT

Calorías a reponer en hombres = 66+ [13,7 X PTI (kg) 1 + 5 X h (cm)]1- [6,8 X edad]..Calorías a reponer en mujeres = 66 + [9,6 X PTI(kg) 1 + [1,7 X h (cm)]-[4,7X edad]

PTI - Peso Teórico Ideal.H -» Estatura.SCQ -»‘- Superficie Corporal Quemada.

TABLA 11.-Fórmulas para calcular las necesidades catóricas del paciente quemado.

MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 55

Reanimación y manejoanestésico delpaciente quemado (1)

- La analgesia cobra especialrelevancia en estos casos por lo altamente dolorosas que resultan laslesiones.

- Se debe valorar la afectación demucosas, específicamente de conjuntivas y mucosa nasal, aplicandocolirios de atropina para reducir losefectos adversos.

MATERIAL PRODUCTO TOXICO

Polivinil Cloruro (PVC) ¡ Ac. Clorhídrico, Clorina,Fosgeno

Papel, Madera,AlgodónAcetaldehído, AcroleínaFormaldehído, Ac. Fórmico yAcético.

Poliuretano { Isocianato, Cianh’drico.

Nylon { Ac. Hidrociánico, Amonio.

Acrílicos { CO, Acroleina.

TABLA fiL- Productos Tóxicos liberados por algunos productos domésticos habituales.

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Pág. 56 M.M.-Vat. 49-N° 1-Afio 1993

REVISION DE CONJUNTO

Lesiones traumáticasparacaidistas:

El tobillo

INTRODUCCIONEl tobillo es una encrucijada fun

damental para la transmisión defuerzas entre pierna y pie. Su integridad anatomofuncional es esencialpara la correcta adaptación del pie alterreno y al mantenimiento del equilibrio durante la marcha y en especial durante la carrera y el salto. Esen esta última actividad, donderesaltan sus lesiones, sobre tododurante la práctica del paracaidismo.

Cte. de San. (Med.). Escuela Militar deParacaidismo.

““Cap. de San. (Mcd.). Escuela Militar deParacaidismo.Profesor Titular de Traumatología. Universidad de Murcia. Catedrático de Bioestadística. Universidad de Murcia.Centro: Escuela Militar de Paracaidismo“Méndez Parada”. Alcantarilla.

José Manuel Sarabia Condés*Jacinto Fernández Pardo**Luis Carreño Bermejo**Manuel Clavel Sainz***Manuel Canteras Jordana****

RESUMEN

Se estudian 80 lesiones traumáticas localizadas en la articulación del tobillo, de un total de338 paracaidistas lesionados durante la realización de 51.290 saltos paracaidistas efectuadosconsecutivamente durante un año. La edadmedia es de 26-29 años. El tobillo es la articulación más frecuentemente afectada (23.6%), tendiendo a darse las lesiones graves (p<0,01). Laslesiones ligamentosas constituyeron el 78.8% yfracturas el 21.2%. El mecanismo de producciónmás frecuente en las fracturas fue la pronaciónrotación externa: 70.5%, precisando en 9 casostratamiento quirúrgico, siendo el tiempo mediode recuperación de 82 días.

SUMMARY

A study is made of 800 traumatic injuries located in the ankle jeint, fron a total of 338 pera-chute jumps made consecutively over one year.The average age is 26.29 years. The ankle is themost frequently afeccted joint (23,6%) and tendsto suffer grave damage (p 0.0 1). Ligament injuryconstitutes 78.8% and factures 2 1.2%. The mostfrequent cause of fractures was external pronation rotation: 70.5% which required surgical treatment in 9 cases with an average recovery timeof 82 days.

MM-Vol. 49-N° 1-ASo 1993-PSg. 57

Se ha considerado por la generalidadde autores como la articulación masfrecuentemente afectada (2, 4, 7, 8,9, 11, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 23, 25).

Se pretende estudiar en unamuestra de lesiones traumáticasparacaidistas las que sucedieron anivel del tobillo.

Consideramos interesante esteestudio por el elevado número delesiones en relación con las existentes en otras regiones anatómicas y eltiempo de incapacidad que originan.

MATERIAL Y METODOSDesde su fundación en 1947, se

han alcanzado en la Escuela Militarde Paracaidismo “méndez Parada”(EMP) más de 800.000 saltos paracaidistas. Se estudian las lesionesque se han producido en una muestra de 51. 290 saltos consecutivosque fueron efectuados durante unaño en dicha Escuela. Dichos saltos,se realizaron por personal de los 3Ejércitos, Cuerpos y Fuerzas deSeguridad del Estado. A cada lesionado se le realiza un cuestionario, enel momento de su asistencia en elCentro de Asistencia Sanitaria de laEMP. Dicho cuestionario, diseñadocon anterioridad, consta de 102variables dispuestas para su lecturapor ordenador para su infonnatización. La información recogida se cia—sifica en tres grupos.

El primero, corresponde a losdatos personales, características delsalto y del paracaidista, momento dela lesión, factores meteorologicos,experiencia, elc.

En el segundó grupo se tipifica lalesión, se establecen sus grados, elementos topográficos afectados, localización anatómica, etc.

El tercer grupo corresponde al tratamiento instaurado, pronóstico,lugar de fratamiento, tiempo invertido en la curación y secuelas.

A nivel del tobillo las lesiones ligamentosas se han clasificado segúnBrostróm (1), aunque nos parecemuy util también la publicadarecientemente por Mijares-Grau (17).

Desde que Dupuytren (5) intentóclasificar las fracturas de tobillo,hasta la aceptada universalmente de

Weber (26) se han efectuado diversasclasificaciones. Se ha seguido laideada por Lauge-Hansen (13), yaque por su sencillez permite conocer-el mecanismo de producción, sureducción y la prevención.

Las lesiones leves son aquellasque han curado en menos de 15 días

Lesiones traumáticasparacaidistas:El tobillo

Grave 21%72

Figura 1. Pronóstico de los lesionados.

GRAVES LEVES TOTALES

A.CRANEO 2 13 15 (4.4%)

B.C.CERVICAL 2 18 20 (5.9%)

C.C.DORSAL 0 9 9 (2.6%)

D.C.LUMBAR 5 17 22 (6.5%)

E.COXIS 0 8 8 (2.3%)

F.HOMBRO 3 21 24 (7.1%)

G.CODO 3 9 12 (3.3%)

H.MUÑECA 5 .10 15 (4.4%)

I.MANO 6 (+) 7 13 (3.8%)

3.CADERA 0 8 8 (2.3%)

K.MUSLO 1 8 9 (2.6%)

L.RODILLA 7 26 33 (9.7%)

M.PIERNA 2 10 12 (3.5%)

N.TOBILLO 31 (+) 49 80 (23.6%)

O.PIE . 3 39 (+) 42 (12.4%)

P.OTROS 2 8 10 (2.9%)

TOTALES 72 266 338

TABLA 1.— Relación entre la localización de las lesiones y su pronóstico.

ESGUINCES GRADO n 49 77.7 %

ESGUINCES GRADO II 13 20.6

ESGUINCES GRADO III 1 1 .5

TABLA II.- Distribución de lesiones ligamentosas seg’un su grado’

TRAUMATISMOS POR ADDUCCIONFractura ni. interno + mperoneo: 1 CCSO 5.8 %

TRAUMATISMOS POR PRONACION-ROTACION EXTERNAFractura m. interno aislada: 9 casos

ni. interno y posterior: 1 casotipo Maissonneuve: 2 casos

70.5 9

TRAUMATISMOS POR SUFINACION-ROTACION EXTERNAFractura m. peroneo: 3 casos

trimaleálar: 1 caso23.3 %

TABLA 111.- Distribución de las fracturas según el mecanismo de producción.

Pág. 58 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

y las graves lo hicieron en más de 15días.

El estudio estadístico se realizómediante análisis en el Centro deProcesos de Datos (C.P.D.) de la Un!versidad de Murcia. Para la comparación de las variables cuantitativas seutilizó el contraste de igualdad demedias mediante prueba de “t” paramuestras independientes cuando secomparaban grupos en una mismasituación. En el caso de variablescualitativas se realizó un análisis detablas de contingencia para el contraste de la independencia medianteel test de la X2 de Pearson. Una vezprobada la dependencia o asociaciónde dos variables se procedía a hacerun análisis de residuos con el fin dedeterminar el sentido de la dependencia.

RESULTADOS

Se han tratado 338 paracaidistasque han sufrido lesiones traumáticasdurante 1 año (1988) en los 51.290saltos paracaidistas efectuados consecutivamente durante el mismo,representando un índice global de6.58 lesionados por 1.000 saltos.

Se han encontrado 266 lesionadosleves (78.6%) y 72 casos (Figura 1) delesionados de tipo grave (21.3%),

El tobillo es la localización anatómica más frecuentemente afectada(Tabla 1), con un total de 80 lesiones

(23,6%), la edad media es de 26-29añes (± 0.40), todos de sexo masculimo, 51 se localizaron en el tobilloderecho y 29 en el izquierdo. Seregistraron 31 casos de lesiones graves y 49 lesiones leves, encontrándose asociación significativa entre lalocalización de las lesiones y su pronóstico (p<O.01) tendiendo a darsecon mayor frecuencia las lesionesgraves en el tobillo.

Lesiones ligamentosas se encontraron 63 casos (78.8%) y 17 fracturas (21.2%).

La distribución según los gradosde Brostróm es la siguiente (Tabla II):

49 casos (77.7%) esguinces Grado 1,13 casos (20.6%) esguinces Grado IIy 1 caso (1.5%) de esguinces GradoIII. Los ligamentos afectados hansido: En el complejo externo, el ligamento peroneo.astragalino anterioren 60 ocasiones (95.2%), el ligamento peroneo-calcaneo en 40 casos(63.4%) y el peroneo-astragalino posterior en 1 ocasión (1.5%). En elcomplejo interno el ligamento delto!deo se ha encontrado afectado en 3ocasiones (4.7%). Todas las lesionesligamentosas fueron tratadas ortopédicamente.

Las 17 fracturas de tobillo registradas se distribuyeron como sigue(Tabla III):

a) Traumatismos por abducción(5.8%): 1 caso de fractura bimaleolar(maleolo tibial intertio + meleoloperoneo).

b) Traumatismo por pronaciónrotación externa (70.5%): 9 casos defractura aislada de maleolo tibialinterno (Figura 2), 1 caso de fracturade maleolo tibial posterior y maleoloperoneo (Figura 3) y 2 casos de fractura tipo Maissonneuve.

c) Traumatismos por supinación-rotación externa (23.5%): 3 casos defractura aislada de maleolo peroneoy 1 caso de fractura trimaleolar.

Respecto a los tipos de tratamiento aplicados, 9 casos fueron tratadosquirúrigicamente y 8 lo fueron ortopédicamente.

El tiempo medio de recuperaciónfue de 82 días (93 para los tratadoscon cirugía y 71 días para los tratados ortopédicamente). Todos volvieron a la práctica del paracaidismo.

Figura 2. Fractura aislada de maleolo tibial interno.

MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 59

Lesiones traumáticasparacaidistas:El tobillo

DISCUSION

La localización anatómica más frecuentemente encontrada en nuestracasuística ha sido la extremidad inferior a la que correspondieron más dela mitad de las lesiones, y dentro deella, el tobillo que se vió afectado encasi 24%. Esta idea ha permanecidoinalterable a lo largo del tiempo,variando las proporciones, únicamente, según los autores. Mientras queen 1944 (14) se describen en el tobifiola mitad de todas las fracturas enparacaidismo, actualmente se refieren proporciones menores (3, 7, 9,10, 11, 16, 24), más en consonanciacon los resultados aquí expuestos.

El mecanismo de producción másfrecuente de las lesiones en el tobilloen este trabajo ha sido el de pronación-rotación externa similar alencontrado por Vanoni (25), Ciccone(2) y Ellitsgaard (6).

En otros estudios ha sido descritola supinación-rotación externa comofractura lico C de Weber (9, 11). Elmaleolo peroneo ha sido el más afectado en todas las series revisadas (2,4, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 15, 16, 20, 25),mientras que en la presente lo es elmaleolo tibial. Se han asociado concierta frecuencia las fracturas delcanto tibial posterior y maleolo pero-neo, por aterrizaje con pie en equinoy en rotación externa, hasta llegarse

a considerar por algunos autorescomo lesión típica paracaidista (14,20). Creemos exagerada ésta consideración y pensamos no existe unalesión típica paracaidista. En nuestroestudio sólo hemos encontrado unafractura de este tipo.

El día que se procedía al alta delindividuo lesionado, se reconocía sucapacidad para efectuar saltos paracaidistas desde ese momento, estopodía explicar, en parte, las cifras decuración descritas. Sin embargo,estas cifras son mucho menores a lasencontradas recientemente por Strai

ton (22) que relata tiempos promediode curación de 9.3 semanas.

CONCLUSIONES

El tobillo es la articulación másfrecuentemente afectada en los saltos paracaidistas. En dicha regiónanatómica tienden a darse conmayor frecuencia lesiones graves enrelación con otras localizaciones. Losesguinces grado 1 y las fracturas porpronación-rotación externa han sidolas más frecuentemente registradas.Todos continuaron la práctica delparacaidismo.

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Figura 3. Fractura maleolo tibial posterior y maleolo peroneo.

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REVISION DE CONJUNTO

Tratamiento quirúrgicode las cavidades

osteomielíticas crónicas

Dr. Ji. Morales de Cano*Dr. J. Cabo Cabo**

INTRODUCCIONLas infecciones óseas comportan

un capitulo importante dentro de laórtopédia debido al incrementosufrido en los últimos años. Esto sedebe a causas como:

1.— El aumento de los accidentes de tráfico con la siguiente elevación en el número defracturas abiertas.

2.— El importante aumento deintervenciones en traumatología con la colocación demateriales de osteosíntesis ymaterial endoprotésico.

3.— Cualquier tipo de intervención quirúrgica sobre elesqueleto es susceptible deimplicar una infección ósea.

La incidencia de infeccionesóseas en la cirugía ortopédica “limpia” varía entre el 1 y el 5% (53, 2,11). Por su parte la cirugía de colocación de endoprótesis da lugar auna frecuencia de infecciones deentre un 2 y un 4% (5).

“Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital Militar de Barcelona.Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Ciudad Sanitaria de Bel lvitge.

Con el tratamiento quirúrgico delas cavidades osteomielíticas pretendemos en unas ocasiones lacuración clínica lo más prolongadaposible, aunque somos conscientesde que lo verdaderamente conseguimos es otra cosa que “el secado” dela cavidad, consiguiendo distanciarlas reactivaciones osteomielíticas.Este tratamiento va dirigido no soloal foco séptico, sino tambien a lacavidad residual y a una superficieósea que queda al descubierto. Estoha hecho que clásicamente sehayan puesto tres líneas en el tratamiento de las cavidades sépticas,intimamente ligadas entre sí: resección, relleno y cobertura.

RESECCION Y PUESTA A PLANOEl primer autor que describe la

necesidad de limpiar quirúrgicamente una cavidad ósea séptica,fue Celso, quien en el año 131 a. c.,nos habla de la importancia de realizar una buena limpieza de huesoinfectado, hasta que lleguemos aun tejido sangrate. Continuadoresde esta idea fueron:Teodorjco deLucca, Henry de Mondeville, Pare, yHey (49).

La resección cavitaria o puesta aplano es el primer paso en todo tra

tamiento de las cavidades sépticasóseas. La finalidad de esta técnicaestriba no solamente en la eliminación de todos aquellos tejidos desvitalizados, necrosados o inclusosecuestrados, sino tambien conseguir una cavidad ósea con las paredes sangrantes, que nos indiqueque estamos ante un tejido bienvitalizado. Por esta razón se hadenominado a este hecho “vascularización cavitaria”. Con esta vascularización lo que pretendemos esque aparezca un tejido de granulación a partir del cual se rellene lacavidad y se fagociten los gérmenesque puedan haber quedado. Esimportante eliminar de una maneralo más completa posible todosaquellos tejidos desvitalizados, peroesto no siempre se puede realizarya que en aquellas osteomielitismal delimitadas, o que presentanramificaciones pluricavitarias, estose convierte en un objeto casi imposible.

En aquellos casos en los que laresección cavitaria debilíta lasparedes de la cavidad, tendremosque reforzar el hueso de manera deevitar alteraciones en la estabilidadde dicho hueso, esto consistirá enla colocación de injertos óseos decresta ilíaca a través de una vía

RESUMEN

El incremento producido en los últimos añosen el número de infecciones osteoarticulares, yconsecuentemente de las osteomielitis crónicashace necesario que el cirujano ortopédico seenfrente habitualmente a este tipo de afecciones.En el presente trabajo hacemos una revisiónbibliográfica de las posibilidades de actuar quirúrgicamente frente a las osteomielitis crónica.Este tratamiento quirúrgico ira dirigido a trespuntos: resección del material séptico y necrótico, oclusión de la cavidad y cobertura cutánea.

SUMMARY

The increase occurring over the last fow yearsin the nuinberof osteoarticular infections and, asa conseguence, of chronic osteomyelitis, meansthat the orthopaedic surgeon mut habitually confrent this type of infection. In the present workwe offer a bibliographic review of possibilities ofsurgical action against chronic osteomyekitis.This surgical treatment will be directed towardsthree points: resection of septic and necroticmaterial, occlusion of the cavity and cutaneouscoverage.

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tratamiento quirúrgicode las cavidadesosteomielíticas crónicas

sana, normalmente la opuesta a lazona infectada (31).

La resección y puesta a planopretende la cicatrización ósea de lacavidad resecada, pero precisa deun método complementario decobertura mientras se produce.Esto ha hecho que se hayan puestodiferentes soluciones como complemento de la resección y puesta aplano. En 1882 Olllerse propugnaba la denominada cura inamoviblecon yeso”. Lord (56) en 1902. publico sus trabajos sobre el tratamientode las osteomielitis. reflrlendo comoprimer y primordial paso. el realizaruna buena y completa reseccióncavitarla, para posteriormentehacer una cobertura cutánea, coninjerto laminar de Tiersche, quenos permitirá una cicatrizaciónmás rápida.

Orr (70) en 1927. vuelve a hacerhincapié en la necesidad de laresección cavitaria, pero él opinaque como mejor complemento deesta resección es el realizar unacobertura con unas gasas vaselina-das. Este es el método que élmismo denominó como “métodooclusivo de las cavidades sépticas”.

Otra gran e importante aportación en cuanto a la resección cavitana, se la debemos a Trueta(83,84), que en 1938 recopila ypone en vigor diferentes teoniassobre el tratamiento de las cavidacies óseas. sistematizándolas yesquematizándolas en los siguientes conceptos:

— Limpieza de la herida.— Reposo.— Drenaje.— Escisión de los tejidos muertos.— Tratamiento inmediato.Actualmente entendemos como

primer paso en el tratamiento quirúrgico de las cavidades sépticas. lacorrecta sección cavitaria. asociándola al método más conveniente deoclusión cavitaria.

OCLUSION CAVITARIA CONCOLGAJOS MUSCULARES

La oclusión cavitania mediantemaniobras plásticas ha sido una delas técnicas utilizadas en el tratamiento de las cavidades óseas sép

ticas. Para la correcta utilización deesta técnica es condición imprescindible la resección y puesta aplano de la cavidad osteomielítica.De esta manera evitaremos que elcolgajo muscular quede encima deun absceso que impedirá la adherencia del músculo en la cavidadósea.Estas técnicas precisan deuna superficie suficientementecavitada. y en aquellos casos en losque se precise de una intervenciónquiniirgica para reforzar un huesodebilitado habrá que respetar lasvias sanas”.

La indicación de los colgajosmusculares pediculares sería enaquellos casos en los que la cavidad se encuentre cerca de vientres

musculares suticientemente grandes como para taparla totalmenteysiempre y cuando el anclaje de estevientre muscular no repercuta en elfuncionamiento de una articulaciónvecina. Esto pues. será posible enlos tercios superiores de los huesosde las extremidades, tanto en el .húmero y fémur, como en el cúbito,radio y tibia. ya que los músculosque podemos utilizar son músculosmotores de las articulaciones inferiores, como son: el codo, rodilla.muñeca y tobillo (Figura n9 1).

Con la aparición de la microcirugia y la utilización de los colgajosmusculares libres se ha ampliado laindicación de estas técnicas en lasinfecciones óseas (64, 75, 62, 32).

Figura 1.— 4) Rx que muestra osteomielitis he,natógena en met4fisis dista! femoral. B) Elmismo paciente tratado mediante oclusión cavítaria con colgajo músculo-fasclocutóneo.

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COBERTURA CUTANEATal y como nos dice Fernández

Sabaté (29). la sutura directa de losbordes de una herida con una pielsana es lo ideal, pero desgraciadamente esto no es posíble en las heridas sépticas óseas. Por esta razónse han ido describiendo a lo largo delos años diferentes soluciones a esteproblema. Para Oller en 1982 (69) uOrr en 1927 (70), bastaba con realizar una cura oclusiva, pero esto presentaba una gran pérdida de tiempocon un considerable retraso en lacicatrización. Lord en 1902 (69) propugnó el método según el cual serealiza una primera cobertura de lacavidad con injerto cutáneo laminarde Thiersche sobre la superficiecruenta de la cavidad. Con esto seconseguirá una rápida epitelización.y posteriormente en una segundaintervención se procede a eliminar elinjerto ldminar y se coloca ya uninjerto de piel entera, a veces acompañado de injerto óseo (47, 3, 4-4).

Normalmente las Intervencionesencaminadas a proporcionar unacobertura cutánea, se suelen reali—zar en una segunda intervención.mediante colgajos rotatorios. incisiones de descarga y plastia en Z.Todos estos métodos están perfeetaniente recogidos en los manualesde cirugía plástica. y no han perdido su valor hasta nuestros dias.

MODIFICACION MODERNA ENEL TRATAMIENTO DE LASDirECCIONES OSEAS

Durante la segunda guerra mundial, y debido al gran número desoldados heridos que presentabaninfecciones óseas, se revisan necesariamente los protocolos de tratamiento quirúrgico de estas lesiones,modificándose estas pautas y asentándose dos tipos de tratamientoquirúrgico en la infección ósea:

— La granulación concéntrica.— El relleno cavitario.

Serán estos métodos unidos a losanteriormente mencionados, losque perduren hasta nuestros días.

1. LA GRANTJIACION CONCENTRICÑIRRIGACION CONTINUA

Este sistema ha recibido diferentes denominaciones según los dis

tintos autores que lo han ido utilizando. Compere (19) lo denominó‘irrigación cerrada”. Dombrowski yDunn (24) irrigación succión cerrada”, y nosotros lo hemos conocidoutilizando como Evrard lo denominó. “h-iigación continua (27).

Podemos definir la irrigacióncontinua como un sistema deayuda en el tratamiento de lasinfecciones óseas graves. Estemétodo en ningún momento nosdispensa de realizar una buenalimpieza quirúrgica de la cavidad,permitiéndonos el realizar un cierrecutáneo. evitándonos a priori unasobreinfeceión post-operatoria (29,30).

La irrigación-continua cumplebásicamente tres funciones:

1.— Eliminar los pequeños fragmentos óseos y los detritus que seforman Iras la limpieza quirúrgica,que podrían actuar como medio decultivo de gérmenes o como secuestro de la infección ósea.

2.— Mantener el drenaje del focoosteitico. Esto permite la oclusiónprogresiva de la cavidad, por el tejido de granulación que se forma apartir de las paredes de la misma.

3.— En algunas ocasiones seasocian antibióticos al liquido delavado. Esto permite conseguir coucentraciones elevadas de los tuismos localmente:

La aspiración-irrigación-continuase realiza a través de un tubo depolietileno que se coloca dentro dela cavidad séptica. Este tubo seconecta a un extremo proximal

(antes de la entrada en la cavidad)a un equipo de suero, y en suextremo dislal (después de la salida) a un aparato de aspiraciónintermitente. La porción del tubo delavado que queda dentro de la cavidad ósea, presenta orificios quepermiten la entrada y salida deliquido y partículas, que finalmenteserán aspirados fuera de la misma.Las partes blandas que rodean lacavidad ósea, una vez resecada enel acto quirúrgico. son cerradasherméticamente para evitar laentrada de aire en el sistema y laextravasación de líquidos. Nosotros. el líquido de lavado que habituaimente usarnos, es el suero Ringer-lactato. No asociamos ningúntipo de anubióticos. (Figura u° 2).

El tiempo que ha de mantenerseel lavado, es motivo de una grancontroversia. La idea original delmétodo consideraba, que era preciso mantener el sistema de lavadChasta que la cavidad se ocluía pore.l tejido cicatricial originado en lasparedes de la misma. Esta oclusiónse objetivaba mediante estudioradiográfico con contraste yodadode la misma. Siguiendo este criterioel lavado se mantenía en algunoscasos hasta 4-6 semanas. Actualmente se aconseja no pasar de lastres semanas, para evitar sobreinfecciones por gérmenes gram negativos hospitalarios.

La validez del sistema de irrigación realizado, va a venir dada enprimer lugar por el liquido que nosirá drenando el tubo. Este liquidoserá en los primeros días de san-

Figura 2.— Osteomielitis crónica hematógena en tercio dista! de tibia. Tratada mediantecolocación de sistema de irrigación-aspiración continúa.

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Tratamiento quirúrgicode las cavidadesosteomielíticas crónicas

gre, para ir cambiando en los diassucesivos por un liquido turbulentoque se irá aclarando posteriormente. En el postoperatorio tendremosque ir controlando exquisitamenteel sistema realizado, vigilando lacantidad de líquido que sale por eltubo de drenaje, y comparándolocon la cantidad que hemos introducido. Esto nos puede llevar a queen algún momento tengamos quecerrar la entrada de líquidos, o quefavorecer la aspiración del líquido.Por otra parte la imposibilidad en laaspiración en los líquidos perfundidos nos puede hacer pensar queexista algún tipo de obtucción deltubo y que simplemente aumentando la aspiración puedan ser reabsorbidos (30).

El sistema de irrigación continuatal y como hemos explicado ejerceuna función de arrastre de los coágulos y grumos de fibrina del interior de la cavidad ósea, de talmanera que en el tiempo que siguea la intervención quirúrgica no seacumule la hemorragia intracavitarÍa y evitar que esta de lugar a laformación de un hematoma intracavitario.

El tejido de granulación irá creciendo de una manera concéntricaen la cavidad medular de maneraque irá rodeando los tubos de drenajes que se han colocado. De estemodo se irá ocluyendo poco a pocola cavidad medular hasta quedarcompletamente ocluída. Este tejidode granulación es tal y como nosdice Fernández Sabaté (30) ladefensa natural del organismo, queen el momento en que se retire eltubo de drenaje ocluirá totalmentela cavidad.

La evolución de la cicatrizaciónintracavitaria será controladamediante una serie de datos comoson la temperatura, el aspecto de laherida, el aspesto del líquido aspirado, el hemograma, la y. S. G., elcultivo del líquido aspirado.

Consecuentemente la normalización clínica del enfermo, la normalización de las pruebas analíticas ydel líquido, así como la negatividadde los cultivos, nos harán pensaren la buena evolución del sistema yla posibilidad del cierre concéntrico

de la cavidad, perrnitiéndonos retirar el tubo de drenaje. Esto sueleocurrir alrededor de cuatro a seissemanas.

LA OCLUSION CAVITARIA

Si una cavidad resecada la dejamos que se rellene por sí sola y demanera espontánea, esto puede llevamos un considerable tiempo demeses o incluso años. Para evitareste retraso de tiempo surge la ideade rellenar las cavidades osteomielíticas. Se han creado dos direcciones bien claras en cuanto al rellenocavitario. Por una parte encontramos los partidarios del relleno coninjerto óseo, por otra parte los partidarios del relleno óseo con materiales inorgánicos como son loscementos acrílicos, el colágeno o elmismo sulfato calcico. En todosestos casos se considera imprescindible el asociar un antibiótico almaterial inorgánico.

1. EL RELLENO CAVITARIO CONHUESOEl primer autor que estudió la

colocación de injertos fue Matti(63), quien en 1932 publicó sustrabajos donde recogía los resultados sobre el empleo de esponjosaautóloga en el relleno de pérdidasde sustancias en la osteítis, y losinjertos esponjosos en las pseudoartrosis.

Mowien (67) en 1944, nos refierelas ventajas y buenos resultadosobtenidos con el uso del injertoesponjoso de cresta ilíaca desmenuzada que resuelve la infección yse reabilita con gran rapidez en lacavidad injertada. Con la apariciónde los antibióticos, diferentes autores propusieron el asociar sulfamidas o antibióticos al injerto óseo ala hora de utilizarlo para el rellenode las cavidades sépticas (18, 36,6). Burri (11) en 1970 pudo demostrar que el injerto óseo esponjosodaba lugar a una neoformaciónosteogénica a los 10 dias de habersido colocado en una cavidad osteomielítica.

A la hora de rellenar la cavidadséptica con hueso, este puede serde dos tipos:

— hueso esponjoso.— hueso cortical.Las ventajas del primero sobre el

segundo estriban en primer lugaren cuanto a su revasculización. Es

bien conocido por todos que el tejido esponjoso está ricamente vasculanzado, y más si corresponde azonas cercanas a las articulaciones,como son las metáfisis óseas.Acompañando a esta cualidad, hayque decir que la capacidad osteogénica de un fragmento óseo está enrelación directa precisamente a suvascularización. Otro factor importante es la capacidad de remodelación, que naturalmente es muy distinta en cada parte del organismo,pero que es tres veces más importante en un hueso esponjoso queen uno cortical. La estructura delhueso esponjoso es en grandesmallas y por ello la revascularización es más rápida. Esto favoreceque el tejido esponjoso tenga unareabsorción mayor que el tejido cortical. Por otra parte el efecto osteoinductivo que ejerce la sustanciaintercelular amorfa sobre los osteoblástos en reposo o sobre célulasinespecíficas del lecho, resulta asímucho más efectivo en los injertosesponjosos.

Una vez colocado el injerto óseoesponjoso en una cavidad, se pueden seguir dos caminos para sureincorporación:

1.— Reincorporación primaria.Sería aquella que se produce en loscasos en los que se coloca el injertoen una zona de compresión tal ycomo nos cuenta Burri (11, 12, 13).En éstos casos existe una solicitación estática y por lo tanto setransformará en un hueso laminar.Pero en honor a la verdad, esto esalgo que pocas veces ocurre, ya quenecesita que el injerto quede aprisionado entre los fragmentos óseosy por lo tanto bajo una compresión.Esa sería la situación ideal.

2.— Reincorporación secundaria.Sería aquel caso en el que el injertoestá fuera de las solicitacionesestáticas del hueso y por lo tanto seproducirá una curación con calloque poco a poco por transformaciónintracanalicular convertirá a lazona en estructura laminar. Estoimplicará que el injerto pasará primero por una fase de formación detejido fibroso, y en una segundafase formará el tejido óseo laminar.

En la actualidad existen dos claras indicaciones de injertos esponjosos en las cavidades osteomielíticas (18, 1, 37, 6, 16, 48, 43):

1.— Como puente óseo entretibia y peroné en el tratamiento defracturas infectadas e inestables deextremidad inferior, la esponjosa se

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colocará en la zona de fractura perolejos del foco séptico, y siempre poruna vía sana tal y cdmo nos diceFernández Sabaté (29. 30).

2.— Como relleno de la cavidadséptica en la que existe una pérdida de sustancia ósea tras su hm—pieza quirúrgica del foco y refrescamiento del lecho óseo.

También queremos mencionar laposibilidad de usar el aloinjertoprocedente de un banco de huesosen aquellos casos en los que necesitamos un aporte importante deinjerto total y según nos dicenautores como Tomeno y col. (81) yBoisdenghein (8) no parece queesto afecte a la cavidad ósea.

Por último y dentro de éste capítulo queremos hacer mención deldenominado método de Papineau(Figura 3), descrito por él mismo en1973 (71). Este método consiste enrealizar una resección y puesta aplano de la cavidad séptica, siendomuy importante la limpieza completa de la cavidad. Posteriormentese realiza un relleno de dicha cavidad con injerto esponjoso desmenuzado a cielo abierto, dejándolacubierta con una gasa húmeda. Sesuele administrar conjuntamenteantiobioticoterapía durante unespacio de 4 a 6 meses. En loscasos en que queda inestable lacavidad se procede a realizar unafijación con un clavo centromeclular(Roy-Camille (76, 77), Lortat (57) yMine (65).

2. RELLENO CAVITARIO CONMATERIALES INERTESEl primer autor que intentó

resolver el problema en éste sentidofue el inglés Hamilton (35). quienen 1882 decidió rellenar el huesocon esponja de mar. Considerabaque esta esponja actuaría comoarmazón para la posterior reparación ósea. El alemán Lesser (51), en1884 publicó sus trabajos referidosal relleno óseo en animales conbolas de caucho y plomo. Gluck(33), en 1882 realizaban el plombaje con marfil.

A partir de aquí y hasta nuestrosdías, tres tipos de materiales inorgánicos han ido preocupando de

una u otra manera a los autores: elcemento acrílico, el colágeno y elyeso o sulfato cálcico.

2.1. RELLENO CAVITARIO CONCEMENTO

El cemento acrílico fue utilizadopor primera vez en cirugía ortopédica en 1960, cuando Charnhey (20),lo introduce para fijar los componentes de las prótesis totales decadera.

Algunos años más tarde Bucholz(10) y Lautenschlanger (50), idearon la mezcla del cemento con lagentamicina, para disminuir elnúmero de infecciones en la cirugíaendoprotésica. La elección de esteantibiótico se debe a su espectrobacteriológico, y sus característicasfisico-químicas.

Jenny (40, 41), en 1977 comprobó que el cemento unido a la gentarnicina obstruía totalmente la cavidad. Esto planteaba 4 grandes problemas:

1.— Por una parte se conseguíauna obstrucción herméticade la cavidad, cosa queimpide el drenaje correctocomo debe ser en las cavidades sépticas.

2.— Se imposibilita una osteogénesis de consolidación debido a la presencia de un bloque de cemento.

3.—Al pretender quitar elcemento se produce un grannúmero de fracturas en loshuesos.

4.— Se produce una alteraciónbiomecánica en el hueso,cosa que predispone a laaparición de fracturas patológicas.

Ante estos problemas el alemánJlemm (45, 46), estudió la idea deutilizar un cemento acrílico mezclado con gentamicína en forma debolas de unos 7mm. de diámetro.Las ventajas de estas bolas serían:

1.— Se permite el correcto drenaje de la cavidad al no quedar ésta totalmente ocluída.

2.— Se permite la aparición deun tejido de granulación.

3.— Se pueden ir retirando lasbolas posteriormente.

4.— No se producen alteracionesbiomecánicas en la estructura del hueso.

5.— Cuanta mayor cantidad debolas de cemento se colocan

en el interior de la cavidad,mayor concentración degentamicina se obtiene endicha cavidad.

6.— No se llega a producir ningún tipo de reacción térmicaen el organismo.

Las bolas cje gentamicina estáncompuestas de un plástico copolímero de metracrilato de metilo yacrilato de metilo (polimetacrilatode metilo = PMMA), y el antobióticoaminoglucósido elegido es la gentamicina. También lleva dióxido decirconio como medio de contrasteradiográfico. Aunque diferentesautores han estudiado la posibilidaçj de utilizar otro tipo de antibióticos (21, 52, 74).

Estas bolas tienen un diámetrode unos 7 mm. y contienen cadauna de ellas 7,5 mg. de sulfato degentamicina, que corresponde a 4,5mg. de gentamicina base. Ah mismotiempo llevan una cantidad aproximada de 20 mg. de dióxido de circonio. Las bolas se pueden emplearsolas o bien en forma de rosarios.Estos rosarios no son otra cosa quevarias bolas unidas una a otra pormedio de alambre quirúrgico.

El plástico PMMA sirve de sustancia soporte a la gentamicina ytiene la propiedad de ceder el antibiótico en forma retardada (9, 25).

Tras una buena resección cavitaría, se colocan las cadenas de bolasPMMA. Es conveniente que se dejeuna de las bolas fuera de la cavidadpara facilitar se extracción posteriormente (Figura 4). Esta extracción debe realizarse a los 10 díasdel implante y nunca después delos 14. Como norma general seaconseja el ir retirando las bolasdiariamente una a una. Existencasos muy concretos en los que sepueden dejar algunos días más eincluso si es necesario, una vezlimpia la cavidad rellenarla coninjerto esponjoso.

Las series más importantes recogidas de enfermos tratadas con estemétodo corresponden a: Said (78)en 1985, que recogen 50 casos;Tagland (80) en 1980 recoge 200casos; y más recientemente Dingeldein (23), que recoge 284 casos.Todos los autores refieren unosbuenos resultados.

Las indicaciones de ésta técnicaserian las siguientes:

1.— Profilaxis de la cirugía endoprotésíca (42, 22, 82).

M.M.-Vol. 49-No 1-Mio 1993-Pág. 65

Tratamiento quirúrgicode las cavidadesosteomieliticas crónicas

2.— Recambios de prótesis infectadas (17).

3.— Osteomielitis crónica (87.60. 36. 61).

4.— Cirugía abdominal (89. 4).

2.2. RELLENO CAVITARIO CONCOLÁGENO IMPREGNADO ENGENTAMICINA

Existen actualmente dos productos en el mercado de reciente aparición, compuestos por colágeno yantibióticos por una parte el denominado “Taurolin gel”. que seencuentra compuesto por colágenoextraido de animales y taurolidinaal 4%, todo ello unido a agua y gelcomo vehiculo. La taurolidina es unimportante quimioterápico. Por otraparte tenemos el “Garamycin’, producto compuesto por colágeno.igual que el anterior, junto con gentamicina.

La Indicación de ambos produc.tos es básicamente para rellenarlas cavidades osteomielitlcas,donde por una parte ejercen unefecto bactericida, y por otra parteun efecto inductor de la regeneración ósea. También pueden utilizar-se en el tratamiento de las infecciones de tejidos blandos.

Los autores Gotz y Wesch (34),fueron los primeros que estudiaron estos compuestos realizandoun estudio experimental en elfémur del perro en el año 1981.Posteriormente Burri (14, 15) en1982 y Lob (54, 55) en 1983. presentaron un estudio clinico de 100pacientes tratados por este procedimiento. recogiendo en 79% debuenos resultados. A similaresresultados llegó Boda (7) en 1989en los casos tratados por él coneste método.

Todos los autores parecen coincidir, al considerar que la máximaefectividad de este método estribano ya en su uso en las infeccionesóseas, sino en la profiláxis de estasinfecciones, Burri (14. 15), Lob (55).Jakob y colaboradores (39).

2.3. RELLENO CAVITARIO CONYESO

El primer autor que utilizó elyeso para rellenar cavidades óseas

fué el alemán Dressman (26). quienen 1982 en la clínica Tredelenburgde Bonn, usó este método para eltratamiento de ocho pacientes.

En 1956 Nikulin y Ljubovic (68).realizaron un importante estudioexperimental con conejos. Tras esteestudio llega a las siguientes conclusiones:

— el yeso no produce más reacción en el hueso que la quenormalmente se produce enun hueso fracturado.

— la regeneración se produceigual que si se tratara de lacolocación de injertos óseos.

— el yeso no estimula la regeneración ósea.

— no se aprecian alteracionsque puedan ser atribuibles alyeso

— se observó un discreto aumento del calcio sérico relacionadocon la reabsorción del yeso.

Peltier (72, 73) es el primer autorque nos habla de confeccionar elyeso en forma de tabletas o decilindros, dependiendo de la extensión de la superficie ósea que tenemos que rellenar. Por el contrariono se declara partidario de la combinación de los antibióticos con elyeso. La indicación del relleno conyeso la amplió no solo a cavidadessépticas, sino tambien a cavidadesquisticas.

Figura 3.— A) cavidad osteomielitica en tercio medio de tibia. Primer tiempo de resección dematerial séptico y necrótico. 8) La misma cavidad a los 4 dias después de realizar el segundo tiempo de colocación de injerto esponjoso, según método de Papineau.

Pág. 66 M.M.’Vol. 49-NO 1-Año 1993

La fabricación de las pastillas deyeso se realiza a partir de la combinación de los siguientes elementos:

10 gr de sulfato cálcico dihidratado en estado puro.

— 500 mgr de sulfato de gentamicina.

— 13 ml de suero fisiológico.Una vez mezclados todos estos

componentes son depositados enunos moldes y sometidos a un proceso de deshidratación a una temperatura de lOO C. Posteriormenteson envasados y esterilizados conrayos gamma a una dosis de 5Kgrays.

En 1980 Mckey (59) realizó unestudio experimental sobre la combinación de diferentes tipos de antibióticos que pueden ser mezcladosfácilmente con el yeso. sin que sealteren sus cualidades farmacocinéticas son la fucidina y la gentamici na.

En 1983 Varlet y colaboradores(85, 86) tambien realizaron unestudio sobre la combinación deyeso y antibióticos. Para ellos lagentamicina es el antibiótico demejor manejabilidad para combinarlo con el yeso. Así mismo considera que el yeso debe ser preparadoen forma de pastillas para poderaplicar en cada caso el númeronecesario de pastillas. y la mejoresterilización con rayos ionizantes.

De los estudios experimentalesrealizados por Morales (66) tenemosque mencionar las siguientes conclusiones:

1.— Se produce una completareabsorción de las pastillasimplantadas.

2.— No se aprecia reacción decuerpo extraño.

3.— Se comprueba una libaración lenta y mantenida degentamicina hasta 19 diasdespués de realizar elimplante.

4.— Se verifica una regeneraciónósea de la cavidad.

5.— No se observan efectosnefrotóxicos en los animales.producidos por ninguno delos componentes de las pastillas utilizadas.

Evrard (28) publicó en 1991 unestudio clinico sobre 83 pacientesefectos de osteomielitis crónica quefueron tratados mediante rellenocavitario con pastillas de yeso. Eneste trabajo que considera comoestudio preliminar, encontró unaremisión del proceso séptico en el61.5% de los pacientes. y consideraque se necesita experimentar másen cuanto al tipo más idóneo deantibiótico a unir con el yeso, y faltan una casuística mayor para evaluar correctamente los resultados.

CONCLUSIONESEl correcto tratamiento de una

cavidad osteomielitica precisa: una

completa reseccíón cavitaria. hasta,.conseguir unas paredes óseas sangrantes y bien vitalizadas: la oclusión cavitaria mediante los rellenoscavitarios o la granulación concéntrica: y la cobertura cutánea adecuada del hueso expuesto.

La elección de una u otra técnicaesta en función del tipo de osteomielitis a tratar, la localización dela enfermedad y la experiencia delcirujano.

En el futuro habrá 4ue tener presente la posibilidad de realizarrellenos cavitarios con biomateriales asociados a un antibiótico, quenos permitan realizar un aportelocal de antibióticos local y unaregeneración ósea.

Figura 4.— A) Pseudoartrosis supurada de tercio medio de tibia. Acto quirúrgico con colocación de bolas de cemento acrílico con gentamicina. B) El mismo paciente control radiográJlco postoperatorio.

MM-Vol. 49-W 1-Mo 19-Pñg. 67

________ Tratamiento quirúrgicode las cavidadesosteomielíticas crónicas

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MM-Vol. 49-li° 1-Año 1993-Pág. 69

REVISION DE CONJUNTO

Evaluación preoperatoriay complicaciones postoperatoriasdel paciente bronquítico crónico

sometido a cirugía abdominal

Sayalero San Miguel, J.M.*González de Zárate Apiñaniz, J.Rodríguez González del Real, A.**Rebollar Mesa, J.L.***

RESUMEN

E l término “Bronquitis crónica” define en términos clínicos la presencia durante

más de tres meses por año, almenos en dos concesutivos, dehipersecreción mucosa traqueo-bronquial y tos como mecanismofacilitador de su expulsión, sinespecificar la existencia de unapérdida de función pulmonarrepresentada por una caída delVolumen Espiratorio Forzado en elPrimer Segundo (FEVI). Es portanto, una definición clínica que nodebe incluirse en el contexto de la

‘ Doctor en Medicina. Capitán de Sanidad. Médico Civil.Servicio de Anestesiología y Reanimación.Hospital Militar. Valladolid.Prof. Titular de Patología Médica. Facultad de Medicina.Universidad Complutense de Madrid.

Enfermedad Pulmonar ObstructivaCrónica mientras no se constateespirométricamente la caída delFEVI (American Thoracic Society,1987).

El factor etiológico más importante para el desarrollo de Bronquitis Crónica es el humo del tabaco. La inhalación crónica delmismo es causa de cambios en lahistología del epitelio bronquial conhiperplasia grandular mucosa ehipersecreción de la misma. Laproliferación glandular combinadacon el exceso de secreción originandisminución de la luz bronquial ymayor resistencia de la vía aérea alflujo de gas. Sin embargo, muchospacientes tienen exceso de secreción de moco sin evidencia deenfermedad pulmonar obstructuva,mientras que otros presentan obstrucción severa sin excesiva mucosa (Stoelting, 1983).

Actualmente la bronquitis crónica está englobada, junto con el enfisema y la enfermedad de laspequeñas vías aéreas, dentro delconcepto de “Obstrucción crónicaal flujo aéreo” (OCFA), que defineuna patología respiratoria caracterizada por un flujo espiratorioanormal que no varía de forma significativa durante varios meses deobservación, circunstancia que lediferencia de asma bronquial.

Sus características clínicas sepueden resumir en (Petty, 1986):

—Hipersecreción mucosa.

— Hipoxemia y retención deC02, tempranos en el curso de laenfermedad.

— Espirometría con patrón obstructivo, es decir, disminución deflujos por aumento de resistenciade la vía aérea.

Se revisan los puntos de interés en la evaluación preoperatoria de los pacientes bronquíticoscrónicos programados para cirugía abdominal, asícomo los factores predisponentes para el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatoriaé y la profilaxis de las mismas.

SUMMARY

The present study analyses the preoperativepulmonary preparation of patients with chronicobstructuve pulmonary disease and abdominalsurgery, the risk of pulmonary complicationsafter laparotomy and their prophylaxys.

Pdg. 70 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

EVALUACION PREOPERATORIA

Los pacientes con alteración preoperatoria de su función respiratoria constituyen un grupo de riesgopor el desarrollo de complicacionespulmonares, que son la principalcausa de morbi-mortalidad en elperíodo postoperatorio, fundamentalmente después de cirugía abdominal superior o torácica (Gass,1986; Derrington, 1987; Engberg,1988).

A) Diagnóstico y severidad de lapatología pulmonar.

La identificación de los pacientesde riesgo es fundamental para suadecuado tratamiento preoperatorio y para cuidados especialesdurante el acto anestésico y vigilancia postoperatoria, incluyendola ventilación mecánica si estuvieraindicada.

El diagnóstico y severidad de lapatología subyacente se basa, deforma rutinaria en:

a) Historia clínica.

En particular, la presencia dedisnea, tos, expectoración y disminución de la tolerancia al ejercicio.Este tipo de pacientes tienen tendencia a minimizar sus síntomas,que asumen como normales por suedad y bábito tabáquico.

b) Espirometría.

La medida de la función venillatoria pulmonar se ha mostradoimprescindible en la estimación delriesgo quirúrgico ante toracotomíasy cirugía abdominal, así como en lapredicción de la función pulmonarpostoperatoria ante reseccionespulmonares (Tisi, 1979). No hay unlímite inferior, claramente definido,en los valores de Capacidad VitalForzada (FVC) o Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo(FEVI). Es frecuente el desacuerdoen la interpretación del deteriororespiratorio y son necesarios criterios de porcentaje sobre valoresteóricos para indicar el grado deafección. Además, son importanteslas instrucciones que se dan al realizar la espirometria ya que, dependiendo de las mismas, se modificanlos parámetros obtenidos. (Tabla 1).

e) Gases sanguíneos.

La gasometría es una pruebaobligada previa a la cirugía mayoren pacientes con disnea o disminución de la tolerancia al ejercicio(Pietak, 1975).

El análisis de los factores deriesgo preoperatorios muestra quela p02 y la presencia o ausencia dedisnea en reposo constituyen losdos factores preoperatorios que secorrelacionan significativamentecon la necesidad o no de ventilación asistida durante el períodopostoperatorio inmediato (Nunn,1988).

La radiología torácica tiene valorpara excluir otra patología no sospechada.

Los test de función pulmonarpreoperatorios son altamente predictivos, pero no contraindican deforma absoluta un criterio quirúrgico (Gass, 1986). La evaluaciónpreoperatoria debe ser una cuantificación rutinaria de la disfunciónpulmonar, pero tiene escaso valoren la predicción de la morbilidadpostoperatoria, y es de menorimportancia que la evaluación clínica cuidadosa (Cain, 1979).

B) Tratamiento de los componentesreversibles.

La adecuada preparación preoperatoria puede reducir la incidencia de complicaciones pulmonarespostoperatorias (Tarhan, 1973).

a) Infección.La producción de esputo puru

lento sugiere infección activa, siendo indicación para la administración de antibióticos, particularmente si la infección contribuye alfallo respiratorio, evidenciado porla retención de C02.

b) Broncoespasmo.La evaluación preoperatoria es

más importantes en los casos deobstrucción subyacente al flujoaéreo que en las alteraciones ventilatorias restrictivas. El pacientecon broncoespasmo debería estar

libre de sibilancias antes de administrar una Anestesia General.

c) Otros.

— Cese del consumo de tabaco,a ser posible de 4 a 6 semanas previas a la cirugía, lo cual reduce lamorbilidad respiratoria postoperatoria (Pearce, 1984).

— Fisioterapia torácica, juntocon hidratación adecuada. De estaforma se facilita la eliminación desecreciones de la vía aérea.

Los estudios de función pulmonar y gases sanguíneos debenrepetirse después del tratamientoantibiótico y broncodilatador. Lamayoría de los cambios debidos ala preparación son de dudosa significación funcional. Es dificil predecir qué pacientes desarrollaráncomplicaciones, pero puede predecirse quién requerirá ventilaciónmecánica, por la severidad deldeterioro funcional y la falta derespuesta a la preparación (Gracey,1979).

COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS

La causa más importante demorbilidad postoperatoria son lascomplicaciones pulmonares, principalmente después de cirugíatorácica y abdominal superior.Incluso pacientes con función pulmonar normal presentan complicaciones pulmonares durante elperíodo postoperatorio.

La presentación de la complicación puede ser:

a) Inmediata, durante el despertar.

La complicación que se asociacon mayor mortalidad es la depresión respiratoria postoperatoria,calculándose que el 50% de lasmuertes y lesiones neurológicasirreversibles por hipoxia son debidas a la misma (Tiret, 1986). Sonfrecuentes los episodios hipoxémicos, detectados mediante pulsioximetria, en la recuperación posta-

FVC FEVI FEVI% FEF, 25-75

Letimer, 1971 70% 65%Gracey, 1979 75%

Boysen, 1989 50% 50% ó 50% 50%2 litros

TABLA 1.—Criterios de función ventilatoria que sugieren aumento de riesgo ante cirugíaabdominal.

M.M-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 71

Evaluación preoperatoriay complicaciones postóperatorias..

del paciente bronquítico crómcosometido a cirugía abdominal

nestésica; los factores de riesgoasociados a los mismos son eltabaquismo, la edad y la duracióndel acto anestésico (Moller, 1990).

b) Tardía, en los primeros díasdel postoperatorio.

Suelen producirse retención desecreciones, atelectasias, neumonías bacterianas, broncoespasmo,necesidad de ventilación mecánica,etc.

A) Factores predisponerttes

Predisponen al desarrollo decomplicaciones pulmonares postoperatorias los siguientes factores:

1.— Enfermedad pulmonar previa.

El paciente con patología previa,bronquitis crónica, tiene alteradoslos parámetros ventilatorios (FVC,FEVI, Flujos) y aumentada la producción de esputo. Hay que tenerpresente que en la actualidad seacepta para cirugía a pacientes queen el pasado habrían sido rechazados por su elevado riesgo (Derrington, 1987) y que los efectos nocivosde cualquier técnica anestésicasobre la función pulmonar aumentan en función del tipo y gravedadde la tología broncopulmonarpreexistente (Dueck, 1980).

2.—Tabaquismo.El consumo de más de 10 ciga

rrillos diarios duplica el riesgo decomplicaciones pulmonarés, incluso en ausencia de alteracionesdetectables en los estudios de función pulmonar (Jones, 1987). Eltabaco actúa por los siguientesmecanismos (Pearce, 1984):

— Aumento en la producción democo.

— Deterioro del aclaramientotraqueobronquial, por interferenciacon la actividad ciliar.

— Estrechamiento de la pequeñavía aérea.

3.— Obesidad.El sobrepeso por encima del

30% es un factor de riesgo (Búckley, 1983). Presumiblemente eldiafragma se desplaza en direccióncefálica, lo cuál tiende a disminuirel volumen pulmonar de los lóbu

los inferiores, originando una desigualdad ventilación-perfusión.

4.— Edad.

Las complicaciones son más frecuentes en sujetos de edad avanzada (Engberg, 1988). No parecenexistir diferencias significativas enla morbilidad postoperatoria engrupos de pacientes sometidos acirugía abdominal inferior, entreanestesia general y loco-regional(Hosking, 1989).

5.— Técnica anestésica.

La elección de drogas o técnicaanestésica no altera de forma predecible la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. Ninguna técnica anestésicaconcreta proporciona protección apacientes EPOC. Frecuentementese recomienda la anestesia regionalfrente a la anestesia general, perono hay buenos datos que apoyenestas recomendaciones. Es erróneala idea de que la anestesia regionales preferible, e incluso protectora,para un paciente con afectaciónpulmonar.

En pacientes con función pulmonar normal, no se han demostrado diferencias en la incidenciade complicaciones pulmonares contécnicas de anestesia general oregional (Valentín, 1986; Young,1987). Sin embargo, algún trabajoseñala la anestesia regional comoclaramente beneficiosa, con significativa reducción de las complicaciones, tanto respiratorias (Scott,1988), como del conjunto de complicaciones postquirúrgicas (infecciones, insuficiencia cardiaca,etc.), observándose una menorexcreción urinaria de cortisol,como marcador de respuesta alstress, en los pacietites de altoriesgo sometidos a anestesia regional (Yeager, 1987).

Estas técnicas ánestésicasrequieren una selección de lospacientes, ya que si fuese necesario el empleo de drogas sedantes,los sujetos con enfermedad pulmonar preexistentes pueden serextremadamente sensibles a losefectos depresores de las mismas.Se ha observado una importantedisminución en la saturación arterial de oxigeno en pacientes sedados, sometidos a bloqueos regionales, sin la administración de oxígeno suplementario (Smith, 1989).Las benzodiacepinas deprimen larespuesta ventilatoria a la hipoxiay atenúan la taquipnea y taquicar

dia que se asocian con hipoxemia(Alexander, 1988). Una dosis delas mismas origina aumento dePaCO2 y disminución de PaO2 decorta duración (Erikson, 1987).Por tanto, los bloqueos regionalescon sedación deben recibir oxígenoadicional de forma rutinaria ymonitorización mediante pulsioxímetro.

En pacientes bronquíticos ygeriátricos existe una incidenciamás alta de fallo respiratorio postoperatorio entre aquellos sometidosa anestesia general (Racle, 1986).Estas diferencias pueden reflejar elhecho de que la elección de la técnica anestésica dependiera dellugar de la intervención quirúrgica.

Más importante que las drogas otécnicas seleccionadas es que estospacientes son susceptibles dedesarrollar una insuficiencia respiratoria aguda en el período postoperatorio. La conducta postanestésica puede variar desde la observación y monitorización del enfermohasta la ventilación mecánica(Craig, 1981). Esta puede ser necearia en el postoperátorio inmediato en casos de enfermedad pulmonar previa significativa (FEVI inferior al 50% de FVC, retención deCO2), especialmente después decirugía abdominal superior (Pietak,1975).

6.— Localización de la incisiónquirúrgica.

La mayor incidencia de complicaciones pulmonares se producedespués de cirugía abdominalsuperior, debido posiblemente ainterferencia con la función diafragmática (Dureuil, 1987), por:

— cambios regionales en laventilación, con disminución dela misma en las bases pulmonares.

— cambio de una respiraciónpredominantemente abdominal atorácica en el postoperatorio (Ford;1983).

El mecanismo de la disfuncióndiafragmática parece ser multifactorial. Se ha propuesto que el dolorabdominal así como l inflamacióne irritacióa locales originan unadismfnución postopetoria de losvolúmenes pulmonares. El bloqueoepidural torácico revierte parcialmente dicha disfunción; por ello sepiensa que reflejos inhibitorios dela actividad frénica provenientesdel cofnpartimento abdominal

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podrían contribuir a la misma(Marikikian, 1988).

Respecto al tipo de incisiónabdominal, se ha visto que las incisiones subcostales presentanmenor incidencia de complicaciones respiratorias que las incisionesverticales en línea media (Engberg,1988).

7.— Dolor postoperatorio.

•La cirugía abdominal, fundamentalmente la superior, originaun patrón ventilatorio restrictivo,con incapacidad para realizar inspiraciones profundas, así comoinhibición del mecanismo de tosefectiva y acúmulo de secrecionesen vías respiratorias, incluso enpacientes sin signos clínicos previos de hipersecreción bronquial(Gold, 1983).

B) ProfilaxisEl período postoperatorio induce

una fisiopatología restrictiva. Laprofilaxis de las complicacionespulmonares se base en el restablecimiento de los volúmenes disminuidos y en la facilitación. de tosefectiva que elimine las secrecionesde la vía aérea.

1.— Abstinencia preoperatoriadel consumo del tabaco.

Se reducen las complicacionespulmonares si ello se hace en las 6semanas previas a la cirugía, pormejoría de la función ciliar y disminución de la producción de esputo(Warner, 1984).

2.— Humidificación de secreciones.

La anestesia origina disminucióndel flujo mucociliar por:

— acción de agentes inhalatorioas (Forbes, 1976).

— insuflación del manguito deltubo (Sackner, 1975).

así como aumento de la producción de secreciones después de laintubación, por respuesta al tuboendotraqueal (Bickler, 1987).

Las secreciones fluidas (adecuada hidratación, oxigeno humidificado), junto con un mecanismo efectivo de la tos, facilitan su eliminación (Bengtson, 1987). Se ha llega-

do a proponer la realización de unaminitraqueotomía para el tratamiento de la retención de esputo,realizando aspiraciones a través dela membrana cricotiriodea. Estemétodo pudiera ser efectivo, conpocas complicaciones, para evitarla intubación y ventilación mecánica (Pedersen, 1988).

3.— Movilización precoz y cambios posturales.

La deambulación y los pasosasociados (cambio de supino a sentado, de sentado en la cama a sentado en la silla) originan una mejoría de la Capacidad Residual Funcional (Meyers, 1975).

4.— Maniobras ventilatorias.

La inspiración profunda voluntaria, con pausa inspiratoria de 3 a 5segundos origina un gradiente depresión trarispulmonar que facilitala reexpansión de los alvéoloscolapsados. Las maniobras ventilatonas reducen la incidencia decomplicaciones del 80 al 10%(Celli, 1984). Respecto a la espirometría incentiva existen controversias: para algún autor, la espirometría no muestra beneficios significativos sobre los test de funciónpulmonar ni sobre las complicaciones (O’Connor, 1988); sin embargo,otros refieren menor riesgo de complicaciones pulmonares con lamisma (Celli, 1984).

Estas medidas requieren unpaciente motivado y el adecuadogrado de analgesia que permitauna inspiración máxima.

Las maniobras espiratorias,tales como la insuflación de globos,no son recomendadas, ya que elpaciente espira hasta situarse pordebajo de su Capacidad ResidualFuncional. generándose presionespleurales superiores a las presiones en la vía aérea, lo que facilitael colapso alveolar.

5.— Analgesia postoperatoria.

a) Opiáceos.

A pesar de conseguirse buenaanalgesia, tienen inconvenientes alser empleados en el período postoperatorio:

— Disminuyén la quimiosensibilidad de los receptores respitaronos, especialmente cuando aunpersisten en el organismos nivelessubanestésicos de sustancias inhaladas, y

— Deprimen la función de losmúsculos respiratorios producién

dose cierre parcial o completointermitentes de la vía aérea superior, así como desincronizacionesde músculos respiratorios superiores e inferiores (cuando desciendeel diafragma, la pared torácica sedirige hacia dentro, con movimiento toracoabdominal de balanceoinefectivo), que se traduce en desaturaciones de oxígeno (Catley,1982).

Los opiáceos por vía epiduralproducen analgesia más intensa yduradera que su administraciónparenteral convencional, con iguales efectos depresores centrales. Apesar de esta mejor analgesia, noexiste una mejoría significativa deFVC, FEVI y FRC, lo que indica que.el dolor no es un factor determinante de la disfunción pulmonarpostoperatoria (Benhamou, 83;Bonnet, 84). Los opiáceos epidurales no modifican la incidencia decomplicaciones pulmonares (Jayr.1988), aunque otros autores refieren menor incidencia de atelectasias mediante el empleo de analgesia epidural (Hendolin, 1987).

b) Bloqueo nervioso.

Estas técnicas producen analgesia, pero su papel en la disminución de la incidencia de complicaciones pulmonares no está confirmada (Engberg, 1988). Existendiferentes opiniones respecto alefecto que produce el bloqueo epidural sobre el funcionamientopulmonar postoperatorio y la incidencia de complicaciones. Paraunos autores aumenta la Capacidad Vital (Bromage, 1955; Sjógren, 1972) y disminuye la diferencia alvéolo.arterial de oxígeno(Holddahl, 1975; Spence, 1971),así como la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias (Miller, 1976); para otros, produce cambios insignificantessobre la ventilación (Wahba, 1975;Londh, 1983), el intercambio gaseoso (HolIman, 1972), o la morbilidad postoperatoria (Hjortso,1985).

En resumen, los pacientes bronquíticos crónicos deben ser considerados pacientes de riesgo ante lacirugía abdominal, siendo importante tanto la preparación preoperatoria como el seguimiento postoperatorio de los mismos. No sedebe confiar en la técnica anestésica como factor aislado en la profilaxis de las complicaciones pulmonares postoperatorias.

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Evaluación preoperatoria________ y complicaciones postoperatorias

del paciente bronquítico crónicosometido a cirugía abdominal

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CASOS CLINICÓS

Perforación esofágicainstrumental

tratada conservadoramente

Llobregat Poyán N.*Garrido Alises J.A. **

Bañuelos Pérez J•***Chillón Martín J. ‘

INTRODUCCIONEn los últimos años la endos

copia digestiva alta se ha convertido en una exploración casi rutinaria, no sólo para el diagnósticode múltiples procesos, sino también como tratamiento de diversas patologías esofago-gástricas(dilataciones esofágicas, esclerosis de varices, extracción de cuerpos extraños, etc.).

Este aumento en el número deexploraciones y la mayor agresividad de éstas nos conduce a que,si bien la técnica es cada vez mássegura, una complicación comola perforación esofágica no seainfrecuente’.

Clásicamente y de modo general se ha considerado que el tratamiento de elección de este accidente es fundamentalmente qui

Cap. de San. Diplomado (Med.)Cap. de San. (Med.)TC0I de San. Diplomado (Med.) Jefe deServicioTte. de San. (Med.) (Servicio de Neumonología). Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario del Aire.

rúrgico2 aunque también sonconocidos desde hace tiempo losbuenos resultados obtenidos endeterminados casos con pautasconservadoras3. Creemos queestos métodos tienen cada vezmayor número de indicacionesdebido, entre otras causas, a ladisponibilidad de antibióticosmás potentes, pautas de Nutrición Parenteral Total más eficaces y a las modernas técnicas dediagnóstico por imagen como laTAC y la RM que permiten unmejor contro evolutivo de estospacientes.

Presentamos un caso de unapaciente con una perforaciónesofágica instrumental que evolucionó satisfactoriamente con tratamiento conservador y en la quela TAC fue de gran utilidad parael control de la evolución.

CASO CLINICOPaciente de 65 años con ante

cedentes de alergia a penicilina yderivados, que deglute accidentalmente una prótesis dental el4-11-9 1 (Fig. 1). Acude a urgen-

cias de otro centro donde se realiza endoscopia, bajo anestesiageneral, para su extracción. Lamaniobra resultó dificultosa produciéndose hematemesis moderada por lo que la paciente permaneció en observación a dietaabsoluta durante 24 horas.

Dos días después presentadolor en costado derecho decaracterísticas pleuríticas por loque regresa a urgencias delmismo centro. Es diagnosticadade derrame pleural derecho ydada de alta remitida a su neumólogo.

Ante la persistencia del doloracude por vez primera a nuestrocentro el 9-II-Ql. Clínicamente laenferma presentaba un buenestado general y salvo el dolor encostado no refería otra sintomatología. En la analítica destacabaleucocitosis con neutrofihia (Leucos-17.000; Cay-2; Seg-82; Linf12; Mon-3; E-1). En la Rx simplede tórax se apreciaba derramepleural derecho (Fig 2).

Ante la sospecha de perforación esofágica se realizó tránsito

RESUMEN

Se presenta un caso de perforación esofágicainstrumental manejado con tratamiento conservador.

Se hace hincapié en la dificultad de elecciónde la terapéutica adecuada y en el importantepapel que juegan tanto la situación clínica delpaciente como las imágenes obtenidas por la TACa la hora de optar por uno u otro método.

PALABRA CLAVE: PERFORACION ESOFAGICA.

SUMMARY

One case of intrumental esophageal perforationwith non-operative management is reported.

It is emphasized the difficulty in selecting theappropiate treatment and thew importance ofboth the clinical situation of the patient and thescanner images to opt for adequate method oftreatment.

KEY WORD: ESOPHAGEAL PERFORATION

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Perforación esofágicainstrumentaltratada conservadoramente

baritado que la confirma, poniendo de manifiesto pérdida de continuidad de la pared con escapede contraste en tercio distal deesófago torácico (fig. 3).

Se inició tratamiento con dietaabsoluta, nutrición parenteraltotal y antibioterapia (gentamicina + clindamicina). Así mismo secolocó drenaje torácico en hemitórax derecho obteniendo unlíquido que resultó ser un exudado esteril. En un intento de paliarla contaminación mediastínicapor el escape de saliva por la perforación añadimos al tratamientolavados buco-faríngeos periódicoscon hexatidina.

24 horas después se realizaTAC torácico que demuestraensanchamiento mediastínicoperiesofágico con alguna burbujade gas y derrame pleural derecho(Fig. 4). La evolución clínicoradiológica fue muy satisfactoriasegún demostraron TAC realizados 10 y 18 días despues del primero (Fig. 5). 25 días despues desu ingreso se realiza tránsitobaritado de control, apreciándoseimagen pseudodiverticular a nivelde donde se hallaba la perforación, sin escapes de contraste almediastino (Fig. 6). Se comienzaingesta por vía oral. Alta a los 32días.

DISCtJSIONLas perforaciones instrumenta

les del esófago presentan unascaracterísticas peculiares: 1Facilidad de producción. 2 Gravedad de las consecuencias. 3Dificultad de un diagnóstico rápido. 4 Dificultad en la eleccióndel tratamiento. Sobre este último punto centraremos la discusión.

Los principios del tratamientode esta tipo de patología son4: 1 Eliminación de la fuente de contaminación. 2 Drenaje adecuado. 3Q Antobioterapia y 4 Mantenimiento de una nutrición adecuada. La elección de la técnicapara lograr estos objetivos va adepender, entre otros, de lossiguientes factores: Localización(Cervical, torácica o abdominal),etiología (Precoz o tardío), tamañode la perforación, grado de afectación mediastínica y/o pleural,

Fig. 1.— Imagen del cuerpo extraño en la Rx simple de abdomen

Fig. 2.— Derrame pleural derecho.

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estado esofágico previo (esófagosano o patológico) y estado general del paciente.

Teniento en cuenta estas circunstancias las posibilidadesterapeúticas con las que contamos son:

* Pautas conservadoras.* Técnicas quirúrgicas (Drenaje

abierto simple, drenaje abiertomás sutura y plastia, exclusiónesofágica, resección, etc.).

* Irrigación esofágica.

En las pautas conservadoras laprimera medida es la supresión

de la ingesta por vía oral asociada o no a la colocación de unasonda nasogástrica o nasofaringea de aspiración. Esto último 1consideramos de escasa utilidadcomo método para disminuir elpaso de saliva o secreción gástrica a través del esofago y ademásde incómodo para el pacientepuede ser peligrosos si la sondase introduce por la perforación.

En el caso que presentamoshemos utilizado los lavados bucofaríngeos con un antiséptico conel fin de disminuir la contaminación mediastínica. No hemosencontrado referencias en labibliografía de este método peropensamos que, por lo menos teó

ricamente, debe ser utl y sobretodo es sencillo y está exento deriesgo. Por otra parte en unintento de disminuir al mínimo elreflujo gastro.esofágico añadimosal tratamiento inhibidores de lasecreción gástrica (Cimetidina) yMetoclopramida que aumenta elvaciamiento pilórico y el tono delesfinter esofágico inferior.

El segundo pilar en el que sebasa el tratamiento conservadores el adecuado aporte hidro-electrolítico y nutricional al pacientey para ello contamos con dosposibilidades: La nutriciónparentenal total (NPT) y las enterostomías de alimentación. Pensamos que si el paciente no tiene

Fig. 4.— Primer TAC torácico.

Fip. 3.— Esofagograma. Pérdida de la continuidacl en la mucosa esofágica con salidade contraste al mediastino.

Fig. 5.—Mejoría radiológica en la TAC realizada 18 días después.

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Perforación esofágicainstrumental —

tratada conservadoramente

que ser sometido a laparotomíapor otro motivo, dada la seguridad actual de la NPT, este es elmétodo de elección.

La tercera medida también deimportancia básica es el empleode una aritibioterapia que será deamplio espectro para cubrir laflora mixta faríngo-esofágica y aaltas dosis. Hay que recordar elimportante papel de los gérmenesanaerobios en este tipo de patología.

Si existe derrame pleural lacolocación de un drenaje torácicoformará parte de este tratamientoconservador.

Una vez visto en que consiste, el problema es cuando aplicar este tipo de tratamiento.Coincidiendo con la mayoría delos autores, las indicacionesserían 4. 5. 6, 7, 8, 9. 10, 11, 12:

1 .—Perforaciones mínimasrecientes producidas duranteuna exploración diagnósticaendoscópica; fundamentalmentelas cervicales.

2.—Perforaciones vistas tardiamente sin importante repercusión general y contenidas en elmediastino.

Nuestro caso podría incluirseen este 20 grupo aunque elderrame pleural y la afectaciónperiesofágica vista en la TAC enun principio nos hicieron dudarsobre la oportunidad de unaactitud conservadora, siendo elbuen estado general de lapaciente lo que nos animó aintentarlo.

Por otro lado pensamos que lasténicas de imagen como la TACson muy útiles para el estudioevolutivo y, en ocasiones, también para el diagnóstico de estecuadro 1, 13

En cuanto al derrame pleurales importante distinguir entre elproducido por rotura de la pleuraparietal tras la perforación, delque ocurre por irritación pleuralsecundaria a la mediastinitis’4,ya que algunos autores hanobservado que cuando la pleuraparietal está íntegra el tratamiento conservador suele ser efectivo1’.

Respecto al tratamiento quirúrgico este se aplicará en loscasos en que no se cumplen losrequisitos para iniciar un tratamiento conservador o este falla.Las técnicas variarán según lascircunstancias. En líneas generales la técnica ideal es el drenajeamplio cervical o mediastínico,con sutura de la perforación y sies posible parche con tejidos próximos15.

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Fig. 6.—Tránsito baritado al alta.

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CASOS CLINICOS

Nevus lipomatoso cutáneosuperficial (Hoffmann-Zurhelle)

Presentación de dos casos clínicosy revisión de la literatura

Patrocinio Moratinos Palomero*Anselmo Gómez Duaso**Adolfo Sanz Asenjo***Benedicto Hernández Moro****

INTRODUCCION

El nevus lipomatoso cutáneosuperficial puede ser consideradocomo un hamartoma de tejido grasoa nivel dérmico y por tanto de origenmesenquimal, muy distinto al de losnevus nevocíticos que tienen un origen neuroectodérmico y son proliferaciones de melanocitos.

El nevus lipomatoso cutáneosuperficial (NLCS) fue descrito inicialmente por HOFFMANN y ZURHELLE en 1921 (1). En 1975 WILSONJONES, MARKS y PONGSEHIRUMpresentaron veinte casos y clasificaron el proceso en dos formas clínicas(2) la FORMA MULTIPLE o CLASICAcon varias lesiones y la FORMASOLITARIA en la que la lesion esúnica.

TCo1. San. Médico Jefe de la Sección deAnatomía Patológica Experimental delHospital Militar Central “Gómez Ulla”.

“ Cte. San. Médico Jefe del Servicio deDermatología del Hospital Militar dePalma de Mallorca.Cte. San. Médico. Especialista Diploma

do. Servicio de Dermatología del Hospital Militar Central “Gómez Ulla”.

“tmCor. San. Médico Jefe del Servicio deDermatología del Hospital Militar Central ‘Gómez Ulla”.

El hallazgo histólogico es comúnpara ambas formas y consiste en lapresencia de tejido graso en variablecantidad entre los haces de colágenadérmicos.

De modo característico la lesión selocaliza en la región glútea pero aveces puede situarse en la zonasuperior de la espalda correspondiente al cíngulo escapular (2), Otrasáreas como torax y abdomen se afectan raramente como señalaron entreotros DOTZ y PRIOLEAU (3). Laslesiones pueden hacerse presentesdesde el momento del nacimientoaunque como han señalado HONIGSMANN y GSCHANAIT (4) lo máscomún es que desarrollen durantelas dos primeras décadas y ocasionalmente después. Otro detalle queimporta señalar aquí es que la presencia de células grasas maduras enel interior de nevus melanocíticosintradérmicos, tras una larga evolución en el tiempo de los mismos, representan cambios involutivos de unnevus nevocítico más que la asociación de un nevus lipomatoso, con unnevus novocelular como han señalado entre otros autores MAYZE yFOSTER en 1.979 (5).

Clínicamente se presentan sobrelas zonas indicadas como lesiones

papulares o nodulares, de consistencia blanda y coloración rosada oamarillo pálido. Pueden ser diagnosticados clínicamente como nevuslipomatoso o con mayor frecuenciacomo fibromas.

Desde su descripción inicial sehan comunicado unos 150 casos enla literatura médica, lo que hace deeste proceso una patología poco frecuente o poco diagnosticada, sin quesea ajeno a todo ello lo asintomáticode la lesión, siendo la consulta consecuencia de razones estéticas o bienpor el crecimiento de la lesión o lanecesidad de descartar otros procesos.

CASOS CLINICOS

Primer Caso: Mujer de 38 años deedad que en 1984 acude a la consulta de Dermatología, por presentaruna lesión única sobre la zona glúteaizquierda, asintomática, y querecuerda tener desde hace décadas yque últimamente le ha crecido algo.A la exploración se trata de unalesión nodular excrecente polipoidesesil, situada en la cara interna delmuslo izquierdo, que fue consideradainicialmente como un neurofibroma.tambien se barajó la posibilidad deque se tratara de un acrocordón. La

RESUMEN

Los autores presentan dos casos de nevus lipomatosus superficialis uno de ellos correspondiente a un paciente de 18 años, situado en el costado derecho y el otro a una paciente de 38 años,situado en zona glutea izquierda. Hacen una reviSión de la literatuia médica dedicada a este proceso infrecuente, benigno y que puede confundir-se clínicamente con lesiones de origen tumoral.

SUMMARY

The authers present two cases of nevus lipomatosus superficialis, one in a patient 18 yearoid patient, situated in the left giutenous zone. Areview is made of medical iiterature dedicated tothis infrequent, benign process which can be clinically confused with lesions of a tumorous origin.

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Nevus lipomatoso cutáneosuperficial (Hoffmann-Zurhelle)Presentación de dos casos clinicosy revisión de la literatura

paciente no refirió antecedentesfamiliares, ni personales de interés. yno se demostraron otras lesiones enla piel, ni malformaciones asociadas.Tras ser intervenida con anestesialocal, sin mayores incidentes, seenvió la pieza de resección para suestudio patológico. La pieza resecadacorrespondía a piel y media 1,5 x 1cm. presentando una lesión centralexcrecente y nodular de 0,7 cm. .Alos cortes seriados del nódulo, esteaparece bien delimitado, es de coloramarillento y parece estar constituido por grasa. Fue fijado en formol.

Segundo Caso: Corresponde a unsoldado de 18 años de edad, que en1990, consultó en el Servicio de Dermatología por presentar una tumoración en el flanco derecho única y deunos 2 cm. sesil de consistenciablanda, coloración amarillenta quefue diagnosticada de lipoma subcu-.taneo. El paciente refirió que sehabía notado iniclalmente la tumoración hacia unos cinco años. No seobservó otro tipo de alteraciones asociadas.

Se le citó para exéresis de la tumoración bajo anestesia local. La piezaremitida para su estudio anatomopatológico estaba constituida por unacuña de piel con pelos de 2,1 x 1,2 x0.9 cm., siendo al corte su consistencia blanda, observándose a nivel dérmico una formación nodular. amarillenta de aspecto graso. Fue fijado enibrmol.

Tras la inclusión de parafina. serealizaron secciones histológicaspara su estudio microscópico de 3micras de grosor. que fueron teñidascon Hematoxilina y Eosina y otroscortes fueron teñidos con tricómicode MASSQN:GALLEGO:P.A.S.;AzulAlcian;GIEMSA; y técnicas de P.A.P.(Peroxidasa-Antiperoxidasa) paraS100 y factor VIII.

Esencialmente la histología consistió en que el dermis mostrabahaces conectivos y colágenos separados entre si por masas de adipocitosmaduros, más que rechazados porlos mismos. Los adipocitos rodeabantambien ajenos pilosebaceos y porciones excretoras altas de glándulassudoríparas, alcanzando en algunostramos el dermis papilar y continuándose en profundidad con el tejido celular graso subcutaneo. con elque aparentemente no mostrabandiferencias histológicas ostensibles

no fueron observadas células grasasinmaduras.

El tejido graso hamartomatoso nomostró vascularización llamativa ysu estudio fue completado con lastécnicas de P.A.S. y la 5 100. Noencontramos con el Azul Alcian nicon el P.A.S. depósitos mucinosos.Con la técnica de Gallego para fibraselásticas, estas aparecieron fragmentadas, al igual que las colágenas conel Massón, en el área de la lesión.Con la técnica de Giemsa no se haobservado aumento de los mastocitosdérmicos. La 5 100 no mostróaumento de positividad en el áreapseudotumoral respecto de la epidermis y dermis normales, especialmente en cuanto al número de melanocitos.

La evolución postquirúrgica hasido normal, sin que se presentaranhasta la fecha recidivas ni nuevaslesiones.

DICUSIONEs más frecuente la fonna clásica

o múltiple presentándose comopápulas o nódulos de color debilmente amarillento, marrón o similar a lapiel normal. La superficie es sobreelevada, y generalmente lisa aunque aveces puede presentarse arrugada yverrucosa como han señalado entreotros MEHREGAN, TAVAFOGHI yGHANDCFII en 1.975 (6). De consistencia blanda o elástica recupera suforma habitual tras la presión. Porsu forma y localización puede ulcerarse tras traumatismos externospero solo circunstancialmente OIROLlA y BHAYFACHARYA, 1.975 (7).Las lesiones individuales puedenhacerse cualescentes formándoseplacas de superficie cerebriforme.Otras veces las lesiones múltiplesmuestran disposición arciforme comoen el caso presentado por YANEZ ycols. en 1.991 (8). Tambien puedenpresentarse como una banda zosteriforme. Generalmente la afectaciónpor el NLCS es unilateral, aunque sehan descrito casos bilaterales (2;6)en regiones glúteas y en la coccigea.

Con mayor frecuencia se presentan en glúteos; región lumbosacra yraices de los miembros (2;8). KUTAen 1.955) (9) y otros autores (6). handescrito casos en torax. Ci-IANOKI yCOLS. en 1.989 representa un casode NLCS en el cuero cabelludo.

Como recoge LEVER (10) y hanseñalado tambien otros autores (3).lo más frecuente es que el proceso sedesarrolleen las tres primeras décadas, o que sea connatal. pero se dancasos de aparición mas tardía. Enaislados casos se han presentadoimágenes comedonianas (2.6) sobrela superficie de las lesiones. FINLEYy MUSSO en 1.972 (11). persentaronun caso con hipertrlcosis en la pielde revestimiento de las lesionesnodulares. Otro autores (2) recogenun caso de un paciente en el que laconsulta se motivó por lesiones similares a forunculos recurrentes.

Algunos autores (8) indican quelas lesiones solitarias no tendríanuna localización preferente: WEITZNER en 1968 (12) presentó un casode Nevus iipomatosus cutaneussuperficialis solitario situado en elcuero cabelludo. SATHYNARAYANA yWEITZNER en 1978 comunicaron uncaso de NLCS solitario situado en larodilla, estos autores señalan también como las lesiones solitarias suelen darse en pacientes de más edadque la forma clásica aunque como enla forma múltiple pueden presentar-se desde el nacImiento (13). La lesiónúnica se presenta clinicamente sirnilar a cada una de las lesiones de loscasos clásicos o múltiples. La forma

Fig 1.— Lesión excrecente nodular y deamplia base correspondiente al primer casoclínico, aquí presentado.

flg 2.— En este acercamiento de la imagenanterior, se confirma la amplia base y quela piel que reviste la lesión no muestra anejos pilosos.

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solitaria puede ser Interpretada dm1-camente como un acrocordón algoque pasó en el primer caso presentado aquí: sin embargo algunos autores señalan (2) que tienden a ser másgrandes y de mayor base que losacrocordones (pólipo fibroepitelial:fibroma péndulo o fibroma molle).Algunos autores (6) proponen denominar la forma solitaria con el término “bag-like soft fibroma. Puedetambién confundirse clinicamentecon un neurofibroma solitario sobretodo con los que se hacen pendulosos. La consistencia de los neurofibromas es variable u aunque puedenser blandos al tacto y presión talsucede con el NLCS. pueden adoptaruna consistencia firme. La coloracióndel neurofibroma es azulada o violácea y en los más antiguos colorcarne, a la palpación el neurofibromapuede estar netamente separado dela piel. cuando su localización essubcutanea. Con el lipoma subcutaneo también admiten un diagnósticodiferencial clínico, como sucedió enel segundo caso aquí presentado yesto puede ser así tanto por el coloramarillento que puede ser común.por la consistencia blanda, y por elhecho de que la lesión nodular y dér

mica del NLCS puede tener su continuidad o mala delimitación respectodel tejido célulo adiposo subcutáneo.El lipoma subcutáneo, que presentacápsula. puede delimitarse por palpación mejor que el NLCS.

WILSON y cols. (2) sostienen quela forma solitaria representaría unaforma incompleta de NLCS sobretodo los situados en el cíngulo pélvico. MEHREGAN y cols. (6) prefierenconsiderar a la variante solitaria,como lipofibroma pediculado. Sobreabundando en estas consideraciones WEITZNWER (12) propone quesólo las formas múltiples debendenominarse NLCS de FTOFFMANNZURHELLE. N’DIAYE y cols. (14) presentaron un caso de NLCS tumoral yAHNN: YANG y LEE (15) en 1988presentaron un caso de NLCS asociado a un hemangioma cavernoso. PIER1NI, ABULAFIA y LEDISKY describieron en 1970 la asociación deNLCS con alteraciones pigmentariascomo puntos leucodérmicos y manchas de café con leche que puedenadmitir en su caso un diagnósticodiferencial con una enfermedad devon Reckllnghau sen (16).

El diagnóstico diferencial del NLCSconsiderado más importante es co’nla 1-lipoplasia Dérmica Focal denominada también Sindrome de GOLTZ.que se asocia con anomalías esqueléticas o de otro tipo como ha señaladoentre otros MIEDZINSKI en 1963(17), y es clinicamente diferente. Enambos casos se encuentran adipoci

tos cercanos a la epidermis. sinembargo esta alteración difiere delNLCS, por la hipoplasla dérmica quese expresa en la atenuación de lacolágena (17. 8).

Otro síndrome que admite un dd.con el NLCS es el demoninado“BEBE MICHELIN o Síndrome de laPiel Arrugada con Nevus Lipomatosos (Folden skin Wlth LipomatousNevus; Michelin-tire Baby), (17).Solamente se han publicado trescasos en la literatura médica: (ROSS1969. (18) GARDNER y cols. (19);BURGDORF y cols. (20). Los plieguesdisminuyen gradualmente durante lainfancia (ROSS, 1972). En algunaszonas los lóbilos grasos se pronuncian pegados a la epidermis de modosimilar a lo que ocurre en el NLCS.en estas áreas el dermis es de grosornormal, pero un acúmulo excesivo depaniculo adiposo. se dispone en lahipodermis y además bandas de tejido fibroso penetran desde el dermishacia la grasa subcutánea. (GARDNER y cois.: BURGDORF y cols.). Encuanto a la histología del NLCS grupos o masas de adipocitos embebenespacios entre las fibras colágenasdel dermis, llegando por arriba hastael dermis papilar (ABEL y DORGHERTY. 1962 (21). Desde el estudiode WILSON-,JONES y cols. (2). seconsidera al NLCS como una alteración neviode. en la que la presenciaen dermis de tejido graso ectópico eslo más destacable, pero en la quehay que considerar así mismo, cambios en las fibras colágenas y elásti

Ftp 4.— Se aprecia a nivel de la lesión. tefrdo graso de aspecto maduro, ocupando eldennis (ectópico). distribuido enfonnacioneslobulares pequeñas, que separan y distien•den los haces de colágeno. II. yE. x 200.

•‘-. 1 .‘ -—.--4.., ‘.•,• ,.

Fig. 3.— Se muestra una imagen de piel normal, en el límite de la lesión mostrando unaperfecta delimitación entre el dermis papilar y el reticular. Tricrémico de Massón x200.

Fig 5.— En la periferia de la lesión(corresponde al 1 • caso) se observa una agrapación de tejido graso maduro rodeando aun anejo sudoríparo. U. yE. x 250.

MM-Vol. 49-N 1-Mo 1993-Pdg. 81

Nenia lipomatoso cutáneosuperficial (Hoffmann-ZurheUe)Presentación de des casos clínicosy revisión de la literatura

cas: proliferación de fibroblastosperivasculares y variaciones en laepidermis y anejos, que pueden noser constantes.

WILSON-.JONES y cols. (2) indicaron que la proporción de grasa madu—ra en dermis puede ser muy variabledesde un 50% o más hasta menos deun 10% de la masa dérmica. Cuandolos depósitos de adipocitos sonpequeños suelen encontrarse alrededor de los vasos dérmicos subpapilares. Cuando los acúmulos de grasason grandes, la relación con los vasoses poco clara y los lóbulos de grasa sedistribuyen de modo irregular por eldermis y en estos casos la interfaseentre dermis e hipodermis esta nialdefinida (2, 17) como han señaladotambién HONIGSMANN y GSCHNAITen 1974 (4) y FERRANDIZ y cols. en1988 (22).

No se producen en el NLCS acúmulos de grasa inmadura. como pueden existir en caso de lipomatosis ode grasa parda (8). Los adipocitossuelen ser todos ellos maduros (18,19) o como se ha señalado por otrosautores (2) en algunos casos puedenaparecer algunos adipocitos incompletamente lipidizados. que mues

tan nucleo hipercromático, centralizado, y citoplasma granular que hansido considerados como lipoblastos yque se han encontrado en situaciónperivascular.

Aparte de la presencia de célulasgrasas el dermis, puede ser enteramente normal, pero a veces la densidad de los haces de fibras colágenas.el número de fibroblastos, y la vascularización pueden estar aumentadosen relación con la dermis nonnal (6).

Las fibras y haces de colágenopueden presentar un aspecto normalo estar engrosados. a veces como enlos casos aquí presentados grandesacúmulos de adipocitos puedenseparar y dispersar los haces decolágena con los que se entremezclan. dando la impresión de una disminución del colágeno dérmico anivel del NLCS, pero de distinta disposición a la de la Hipoplasia Dérmica Focal. La tinciones tricrómicascomo la de MASSON. ayudan aobservar la dislaceración, desorden,engrosamiento e incluso fragmentación que puede presentar el colágenodérmico como ocurre en nuestroscasos. Tinciones para las fibras elásticas como son la técnica de laORCEINA o la técnica de GALLEGO,pueden poner de manifiesto desde lanormalidad de las fibras elásticas

1 (13): su fragmentación y disminucióncomo se observaron en nuestroscasos, o incluso su ausencia (3. 20) yHASSON y cols. en 1990 (23). Otrosautores como MEI-IREGAN. TAVAFOGI-1I y GHANDCHI (6) han descrito

casos que mostraron fibras elásticashiperplásicas.

Hay autores (2. 8, 11. 20) que hanobservado un aumento de mucina anivel papilar y subpapilar utilizandola técnica de PAS y la del AzulAlcian. que no se evidenció en nuestros casos. La epidermis puede conservar su grosor normal como ennuestros casos, o presentarse atrófica o hipertrófica en relación con laepidermis normal adyacente a lalesión.

No suelen presentarse alteracionesde los anejos, aunque algunos autores (2, 6) indican que pueden estardiscretamente disminuidos. YANEZ ycols. (8) encontraron distorsión defoliculos pilosebáceos.

Autores como DOfl y PRIOLEAIJ(3) han encontrado en aislados casoscon numerosos mastocitos localizados de modo difuso en dermis y tejido adiposo.

lnicialmente HOFFMANN y ZURHELLE en 1921 (1), sugirieron que elacúmulo de adipocitos era secundario a cambios degenerativos en eltejido conectivo colágeno y fragmentación de fibras elásticas, teoría quefue rechazada con posterioridad (2.11). ROBINSON y ELLIS en 1937 (24)propusieron un ortgen del tejido adiposo ectópico dérmico en el desplazamiento del tejido adiposo subcutáneohacia el dermis, durante el desarrollofetal. Esto sólo explicaria aquellos

ng 6.— Detalle del campo anterior (ng. 5Jque muestra una porción alta excretora deuna glándula sudorípara rodeada de tejidograso maduro y ectópico. fi. y E. x 250.

Plg. 7.— Se aprecia que los adipocitos forman amplias masas en este área de lalesión, que alcanzan hasta el dermis papilar(en verde claro) y que separan los haces colágenos del dermis reticular (verde oscuro).Massón x 200.

ng. 8.— En esta imagen la masa de adipocitos dérmicos adopta una morfología maduray nodular y esta limitada a los lados pordermis normal y por abajo se continuabacon tejido celular subcutáneo, directamente.Massón x 200.

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casos que se presentan desde elnacimiento. Algunos autores FIOLTZen 1955 (25): LYNCH y GOLTZ (26)CRAMER en 1960 (26): y también (2,6). señalan que la ilpogénesis se verificarla a partir del mesénqulmaperisvascu lar. Esta teoría estaría encorcondancía con la disposición peri-vascular de los adipocitos en losNLCS en los casos de contenido discreto en grasa ectópica dérmica ycon el hecho recogido por REYMON:STOEBNER y AMBLARD en 1980(28). resultado de su estudio porM/E de NLCS observando en ocasiones y en la vecindad de los capilares.lipocitos con aspecto inmaduro mostrando un nucleo central y numerosos y pequeñísimas gotas, de grasacitoplásmica sin mostrar todavía lipidización total. Suponen estos autoresque las células precursoras pudieranser endoteliales o perícitos. peroFERRANDIZ y cols. (22) rechazanestos precursores y proponen la teoría según la cual los adipocitos sedesarrollan a partir de la transforma-clin de células fibroblastos-lilce.

Deseamos señalar que en cuantoal origen del tejido graso ectópico nopuede dejar de interesar un posible

origen en el tejido célulo-adipososubcutáneo sobre todo en aquelloscasos que como los nuestros existeuna mala delimitación entre este y eltejido adiposo ectópico a nivel dérmico, lo que en realidad significa unacontinuidad entre ambos. De otraparte el hecho de que las lesionessean excrecentes puede significar nosólo un acúmulo graso nodular en el

dermis, sino una herniación delmismo hacia afuera por pérdida de laresistencia dérmica debido a la distorsión de las fibras conectivas anivel de la lesión con pérdida de sucohesión y resistencia debido a ladistorsión, separación y rotura pordistensión que sobre las mismasoperarían los depósitos ectópicos degrasa del NLCS.

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Fig. 9.— Un área de la lesión componentes, tejido graso maduro yjlbras conectivo-colágenaspropias del dermis que aparecen separadas, distendidas y rotas. La imagen es similar a lade un jlbrolipoma con el que se ¡la comparado el NLCS solitario, aunque esta última lesiónno se da en dennis y es encapsulada. Massón x 250.

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MEDICINA AEROESPACIAL

Manejo aeromédicodel traumatismo craneoencefálico

José Azofra*Juan J. Cantón**Carlos Velasco*Vicente Velamazán*Juan M. Sieiro***Francisco Ríos**César Alonso**

SUMMARY

INTRODUCCIONRecientemente hemos iniciado en

el Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial (CIMA) la discusiónde casos clínicos relacionados conpatología aeromédica, como ejercicio para los Residentes. Algunos deestos casos provienen de los propiosarchivos del CIMA, y otros de la sección “The aerospace medicine residents’teaching file”, de la revista“Aviation, Space and EnvironmentalMedicine”. El objetivo de estos ejercicios es la revisión del manejoaeromédico de ciertas patologíasmás o menos frecuentes y que puedan tener repercusión importanteen la carrera del personal de vueloen general, y del piloto en particu

Cap de San (Med.)Cte. de San. (Med.)Tte. de San. (Med.)Centro de Instrucción de Medicina Aeroes

pacial (CIMA).

lar. Con este fin, un aspecto importante de la discusión es el estudiocomparado de las distintas Regulaciones de países de nuestro entorno, particularmente Reino Unido yEstados Unidos de Norteamérica.

Creemos conveniente aclarar queno es nuestra intención hacer doctrina, y que las conclusiones que sepuedan sacar en manera algunamodifica el criterio de clasificaciónque se basa en nuestras actualesregulaciones. De igual manera,esperamos que algunas de las ideasque se discuten puedan ser útilescon vistas a eventuales modificaciones de nuestra Reglamentación.

CASO CLINICO (1):TRAUMATISMOCRANEOENCEFALICO

Un piloto de 30 años ingresó enel hospital tras sufrir un accidentede tráfico. A la exploración estabadesorientado, incapaz de recordar

los hechos que precedieron osiguieron al accidente. Presentabauna laceración de 2 cm. sobre laregión parietal derecha y una ligeraelevación de la región distal de laclavícula derecha. El resto de laexploración fue normal. El estudioradiológico, incluído una TC delcráneo, mostró únicamente unasubluxación acromioclavicularderecha. Tras un periodo de observación, el paciente fue dado de altaa su domicilio, clínicamente asintomático. Como única secuelaquedó un amnesia retrógrada(tiempo de amnesia entre el accidente y lo último que se recuerdaantes del mismo) estimada de 2horas y una amnesia anterógrada(tiempo de amnesia entre el accidente y el reinicio de la memoriasecuencial) de 4 horas. El interrogatorio a testigos del accidente permitió calcular la duración de lapérdida de conciencia en aproximadamente 20 minutos.

RESUMEN

Los traumatismos craneoeñcefálicos (TCE)constituyen una parte importante de la patologíaque se ve en la sala de Urgencias de los Hospitales. En el presente artículo se consideran desdeun punto de vista aeromédico las secuelas neurológicas del TCE. Por ser particularmente importantes para el personal de vuelo se discute demanera más amplia el Síndrome postraumático yla Epilepsia postraumática. Dadas las escasa posibilidades que se tienen para influir médicaxnenteen el pronóstico de estos cuadros, se concluyeque se debe hacer hincapié en el campo de la prevención, aconsejando al personal de vuelo sobreun estilo de vida más seguro.

Craneo encelalic injuries (TCE) Constitute animportant part of the phatology seen in theEmergency Rooms of Hospitais. The present artide considers an aeromedical point of view of theneurological consequences of TCE. Since it is ofparticular importance for flight personnel, thePost-traumatic Syndrome and Post-trzumaticfEpilepsy are discrussed mor extensively. Iii viewof the limited possibilities available of medicallyinfluencing the prognosis of these cases, it isconclused that emphasis must be placed on prevention, counselling flight personned on a saferlife style.

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CONSIDERACIONES MEDICOAERONAUTICAS

En resumen se trata de un traumatismo craneoencefálico (TCE)cerrado en un piloto de 30 años,con una pérdida de conciencia de20 minutos, amnesia anterógrada opostraumática de 4 horas y amnesia retrógada de 2 horas, con unaexploración neurológica y radiológica sin alteraciones. Como veremosposteriormente, éstos son todos losdatos que necesitamos para haceruna valoración medicoaeronaúticadel caso.

En la discusión que sigue nosvamos a ceñir a los casos de TCEcerrados, ya que por su dudoso pronóstico son los que generan dudasa la hora de clasificar la aptitud.Los TCE abieros (fracturas craneales con producción de hematoma,pérdida de masa encefálica, etc.) seconsideran directamente descalificantes por los problemas neurológicos que siempre conllevan (2-4).

La función del médico de vuelo, yen general de todos aquellos médicos que tienen que ver con la calificación de la aptitud del personal devuelo, presenta 3 aspectos diferentes, a veces difíciles de conjuntar.Por otro lado están encargados develar por la salud de este personal.Por otro lado tienen un papel fundamental en algo tan básico comoes la Seguridad en vuelo. Y por último, deben tomar todas las medidasa su alcance para garantizar el éxitode la misión. Como podemos ver, loque es bueno desde el punto devista del piloto (habitualmenteseguir volando), puede no serlodesde el punto de vista de la segur!dad en vuelo o el éxito de la misión.El planteamiento y solución de estadisyuntiva no es en absoluto excepcional para los médicos que nosocupamos de estos menesteres, loque no quita que sea misión bastante desagradable y habitualmentepoco comprendida por parte delpersonal de vuelo.

Todo el párrafo anterior viene acuento porque el caso que nosocupa, como veremos, tiene relativasmente pocas implicacionesmédicas para el piloto, pero mucharepercusión desde el punto de vistade la Seguridad en vuelo. Así pues,

una vez descartada por la historia yexploración la existencia de un déficit neurológico permanente, debemos preocuparnos por la valoracióndel riesgo de incapacitación súbita.Y esto tiene 2 aspectos que vamos aconsiderar por separado. Por unlado el síndrome postraumático, ypor otro la epilepsia postraumáticatanto precoz como tardía (1, 5).

Síndrome postraumático

Este síndrome consiste en unconjunto de síntomas mal definidossobre cuyo origen, psiquiátrico oneurológico, los expertos no seponen de acuerdo. El espectro sintomatológico es amplio y vago: cefalea, mareo, debilidad, pérdida dememoria y de la capacidad de concentración, cambios en la personalidad, ansiedad, etc. Independientemente de que exista un trasfondoneurológico, lo que está claro es quefactores como la personalidad previa del sujeto, factores sociales y laposibilidad de obtener un beneficioeconómico (seguros, reclamacionesde daños y perjuicios, etc.) tienenun papel fundamental (2, 4). Dehecho se ve una mayor incidenciaentre los que trabajan en ocupaciones peligrosas, como es el personalmilitar (6), y una menor incidenciaentre profesionales particularmentemotivados, como son los pilotos (3).Que se sepa, no se ha estudiado loque ocurre entre los pilotos militares.

Este cuadro presenta variosaspectos de interés para el médicode vuelo. Por un lado, puede aparecer tras TCE leve, sin pérdida deconocimiento u otra manifestaciónneurológica. Por otro, su pronósticoes totalmente incierto, siendoimpredeciblee tanto su duracióncomo su intensidad o posibles recurrencias. Por tanto, y como concluSión de todo lo anterior, el médicode vuelo se guardará mucho de permitir que un piloto realice su trabajo con semejante diagnóstico. Engeneral, se considera práctica aceptable descalificar temporalmentepara el vuelo durante 6 a 12 meses,y antes de dar la aptitud, realizarun examen neuropsicológico en profundidad para descartar cualquieranormalidad (4). Se recomienda porúltimo un seguimiento del pacientecon test neuropsicológicos repetidoscada 6 meses durante 1 ó 2 años,para detectar posibles recaidas (4).A la larga el pronóstico es bueno, yno se conocen descalificacionesdefinitivas por esta patología.

Epilepsia postrauináticaEl riesgo global de epilepsia tras

TCE cerrado es del 1% al 5% (3). Elmédico de vuelo debe valorar cuales el riesgo en cada caso concreto, yactuar en consecuencia. Como conel Síndrome postraumático, carecemos de medios para valorar demanera objetiva cual es el riesgoexacto y qué posibilidades tiene elpiloto de sufrir una incapacitaciónsúbita por esta causa. Nos tenemosque servir de ra1oraciones. epdemiológicas y de estudios de probabilidad para tomar decisiones en cadacaso particular.

Debemos distinguir la epilepsiaprecoz de la que aparece tardiamente. Epilepsia precoz (EP) es la que sedesarrolla en la 1 semana tras elTCE. Se asocia con un riesgo derecurrencia de un 25% (3), Esteriesgo se considera inaceptable parapoder desarrollar actividades relacionadas con el vuelo, y por tantolos que la padecen son descalificados definitivamente.

Si va a haber epilepsia post TCE,ésta ocurrirá en un 27% dentro delos 3 primeros meses, en un 56%dentro del primer año y un 75% enlos 2 primeros años (3). Vemos quedesafortunadamente ni siquiera unplazo de 2 años nos asegura que novaya a presentarse esta complicación. Esto nos obliga a ser muycautos y conservadores a la hora deestablecer un pronóstico sobre elfuturo profesional del personalvolante que sufre este tipo de traumatismo.

¿Cómo debemos valorar entoncesun caso como el que hemos presentado? Annegers et al. publicaron en1980 un estudio sobre la probabilidad de convulsiones tras TCE (7).Las conclusiones de dicho trabajosirven todavía a la USAF y a la RAFpara valorar y decidir qúe hacer encada caso de TCE. En resumen,Anneger dividió los TCE en severos,moderados u leves. Cumplían lascaracterísticas de severos aquellosque cursaban con contusión cerebral demostrada, hematoma cerebral, o bien presentaban pérdida deconocimiento y/o amnesia postraumática de más de 24 horas. Se consideraban moderados los que teníanuna pérdida de conciencia y/oamnesia postraumática de más de1/2 hora. Y leves si los períodos yadichos no pasaban de 1/2 hora. Elriesgo acumulado de convulsionespara un período de 5 años era de13,3%, 1,6% y 0,8% respectivamente para TCE severos, moderados yleves. El riesgo de convulsiones

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_______ Manejo aeromédicodel traumatismo cra — — —

para toda la serie en su conjunto alos 5 años del TCE no era mayorque el de la población normal, lomismo que el riesgo de colvulsióntras TCE leve.

Otros estudios han mostrado queel parámetro más sensible paravalorar la severidad del daño cerebral es la duración de la amnesiapostraumática (8, 9).

Visto todo lo anterior, ¿qué hacemos con el piloto de nuestro caso?Si recordamos, su amnesia postraumática fue de 4 horas. Según la clasificación de Aranegers esto corresponde a un TCE moderado. Enestos casos se recomienda un período de descalificación de aproximadamente 2 años. Este lapso detiempo se considera lo suficientemente amplio como para descartarde una forma razonable las posiblessecuelas postraumáticas (4). Elplazo ideal, esto es, 5 años, esinviable por razones operativasobvias.

Un TCE severo se considera descalificante de manera definitiva (2,5). Tras TCE leve se aconseja unperíodo de observación sin volar dealgunos meses, con un seguimiento

• estrecho para descartar la existencia de alguna de las complicacionesdescritas (4).

Según todo lo visto hasta ahora,podría parecer que la conducta aseguir ante un TCE es excesivamente conservadora. No es así. Hay quetener en cuenta que las cifras deepilepsia post TCE que encuentraAnnegers se refiere a una población

civil normal, y no a una poblaciónque puede padecer o padece situaclones de hipoxia intermitente, estácrónicamente fatigada y sujeta asituaciones de estres, como es elpersonal de vuelo (5). El alta definitiva no debe darse hasta que testneuropsicológicos concienzudamente realizados demuestran una totalnormalidad (4).

Este es un campo que, comotoda la Medicina, está en continuarevisión. Estudios más recientesque el de Annegers han intentadorelacionar la aparición de epilepsia postraumática con el hallazgode alteraciones en la Tomografíacomputada craneal (19). Si bienalguno ha presentado resultadosprometedores, la población estudiada es escasa y además no estárealizando el estudio sobre nuestra población problema, que es elpersonal de vuelo. El Electroencefalograma no se ha mostrado nisensible ni específico a la hora depredecir la epilepsia post TCE (1).Sabemos que se está trabajandosobre el poder predictivo quepuede tener alteraciones aparecidas en la Resonancia magnéticanuclear (RMN) cerebral sobre lafutura aparición de complicaciones neurológicas tras TCE. Hastaque todos estos estudios den losfrutos esperados, habrá queseguir evaluando estos casossiguiendo el estudio de Annegerset al.

¿Qué regulaciones tenemos enEspaña actualmente? Para el personal civil, el Ministerio de Transportes, Turismo y Comunicaciones enla Orden de 30 de noviembre de1990 sobre títulos y licencias Aeronáuticas civiles, publicada en elBOE núm. 302 del 18 de diciembrede 1990, determina textualmente

que: “Se considera como causa deincapacidad los casos de traumatismo craneoencefálico, cuyos efectos,según dictamen médico acreditado,puedan afectar el ejercicio de lasatribuciones correspondientes altítulo, licencia y habilitación delsolicitante”. Y para el personal militar, en la Orden 80/88 publicadaen el BOD núm. 7 del 11 de enerode 1989, la Norma general considera descalificante los “Traumatismoscraneoencefálicos o raquimedulares, con secuelas”. En el Reconocimiento Inicial, para las Clases 1 y II(pilotos y tripulantes): “Historia detraumatismo craneoencefálicoabierto. La historia de traumatismocraneoencefálico cerrado exigirá unperíodo de normalidad de hasta 1año, a valorar en cada caso”. LaClase III (controladores) se rige porla Norma general. En el Reconocimiento periódico se determina que“La historia de traumatismo crámeo-encefálico cerrado exigirá unperíodo mínimo de 6 meses asintomático y la normalidad analítica yfuncional”. Como se puede ver, lasregulaciones dejan mucho espaciopara maniobrar para que el médicotome la decisión que considere másconveniente.

Esperamos que estas lineas seanútiles para todos los médicos quetengan que calificar al personal devuelo que haya sufrido este problema. Al final, y como tantas veces, lalabor más importante que puederealizar el médico es la prevención.Hay que hacer ver al personal conresponsabilidades en el vuelo que lapráctica de deportes peligrosos, elexceso de velocidad o el conducirembriagado, etc., puede tener consecuencias desastrosas para sucarrera. Aquí, prevenir es casi laúnica forma de bien curar.

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Pftg. 86 MM-Vol. 49-N° 1-ASo 1993

MEDICINA PREVENTiVA

Misiones en ambientes tropicales ysubtropicales:

Recomendaciones médicasy consideraciones médico-aeronáuticas

Azofra, J.*Górgolas, M.**Velasco, C.»Ríos, F.***Alonso, Cantón, Valle, J.B.***Velamazán, V.*Sieiro,

C ambios recientes en la políticade Defensa, con la incorporación de España a foros inter

nacionales como la OTAN, UEO,“cascos azules” de la ONU, etc., hanconllevado que la presencia de militares españoles en países extranjerosen general, y en zonas tropicales y envías de desarrollo en particular, seacada vez más frecuente.

Este hecho implica directamente alos médicos de las bases y demásdependencias, puesto que debenconocer la problemática, sobre todode tipo infeccioso, que estas misionessuponen. De esta manera podránaconsejar sobre qué vacunas hay queadministrar, medicación que hay quetomar, y, en general. qué conductahay que seguir en la rutina diariapara que los problemas sean losmenos posibles.

“Cap, de San. (Medj. C.LMÁ.Fundación Jiménez DíezCte. de San. (Med.). C.LM.A.Tte. de San. (Med.). C.I.M.A.

Las líneas que siguen son unintento de sistematizar todo lo quedebe conocer el médico que tengaalguna responsabilidad sobre lasalud del colectivo militar que tengaque realizar misiones en las regionestropicales de nuestro planeta.

RECOMENDACIONES GENERALES1.—Es conveniente una visita al

dentista con la suficiente antelaciónal viaje para que revise la dentaduray arregle los desperfectos que puedan existir.

2.— Si usa gafas o lentillas, noolvide llevar un par de repuestos, asícomo material necesario para su limpieza. De cualquier forma son másrecomendables las gafas que las lentillas.

3.— Si sigue un tratamiento médico, tenga la precaución de llevarmedicación suficiente para todo elviaje y algunos días más. Allí lepuede resultar dificil encontrarla.

4.— Al llegar a su lugar de destino, tanto si es en zonas tropicales

como lugares de gran altitud, intenteconcederse algunos días para aclimatarse. Al principio procure beberpoco alcohol, las comidas no debenser excesivas y debe fumar lo menosposible. Tómese descansos conmayor frecuencia de lo habitual.

5.— Procure vestir ropa holgada ycómoda, de material no sintético,sobre todo la ropa interior. Son preferibles los colores claros. Si se tiende la ropa al aire para secarla, esnecesario plancharla posteriormentepara evitar las infecciones por larvasde mosca. Lleve pantalones largos ycalcetines de algodón o lino. El calzado debe ser cómodo. Si va a caminarpor la selva y de noche, es recomendable calzar unas botas de goma ocuero cerradas y altas, con el pantalón por dentro de la caña, para evitarlas mordedudas de serpientes.

6.— Sólo debe ingerir bebidasembotelladas o infusiones. No conviene tomar hielo pues suele estarfabricado con agua no pudificada.Sus necesidades de líquido estaránincrementadas, así que beba abun

RESUMEN

En el presente artículo se consideran algunosde los problemas que la actuación en el mediotropical puede originar en el ser humano, haciéndose una serie de recomendaciones para prevenirdiferentes enfermedades propias de aquel medio,y revisando las necesidades actuales en cuanto ainmunizaciones y profilaxis antipalúdicas,teniendo en cuenta las repercusiones especialesen el personal de vuelo.

SUMMARY

Diffrent medical problems that appear in a tropical enviroment are considered in the presentpaper. Sorne recornmendationd to avoid tropicalillnesses, and immunization and antipaludicprophilaxis are reviewed, taking into account thespecial repercussions of these drugs in flight personnel.

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Misiones en ambientestropicales y subtropicales:Recomendaciones médicasy consideracionesmédico-aeronáuticas

dantemente. Puede potabilizar elagua hirviéndola durante 10 minutoso añadiendo a un litro de agua 3-4gotas de lejía común o 5-10 gotas detintura de yodo al 2%. Espere mediahora antes de consumirla.

7.— Los alimentos deben estarsuficientemente cocinados. Evite laingesta de carnes o pescados crudoso ahumados y de embutidos. Notome ninguna fruta sin pelar ni quetenga defectos en la piel o cáscara.No tome ensaladas.

8.— Las picaduras de moscas omosquitos serán prácticamente inevitables, pero procure cubrirse elcuerpo (especialmente tobillos y piernas) con ropa clara, y aplicar en lasuperficie de piel no cubierta unrepelente en spray o barra de Dietiltoluamida (Aután), al amanecer y alatardecer, que es cuando los mosquitos suelen picar. El resto de lashoras puede pasarlas sin repelentes.Procure instalar una mosquiterasobre su cama por la noche, remetiendo bien los borde de la misma.Media hora antes de acostarse rocíela habitación y la mosquitera con uninsecticida pulverizado, sin olvidarlos annarios, los bajos y laterales dela cama y otros muebles.

9.— No se bañe en aguas dulcesestancadas ni en ríos, aunque lohagan los nativos. Disfrute del aguadel mar con tranquilidad y de las piscinas doradas. No debe tomar el solen las orillas de los ríos, hágalo enlas playas del mar.

10.— No juegue con perros u otrosanimales (monos, etc.). La mayoríano están vacunados contra la rabia.

11.— Recuerde el peligro del SIDAy otras enfermedades de transmisiónsexual, muy frecuentes en países tropicales. El virus de la inmunodeficiencia humana se transmite exclusivamente por 2 vías: sexual y por lasangre y sus derivados. No se transmite por la picadura de los mosquitos. Si precisa asistencia médica procure que sea en un centro reconocido. Rechace el uso de utensiliosmédicos sin garantía de esterilización: agujas de tatuaje, acupuntura,material odontológico, etc.

12.— Si en su grupo no viaja ningún médico, prepare su botiquín particular con gasas, vendas, esparadrapo, jeringas.y agujas, alcohol, tijeras,pinzas, aspirinas o paracetamol(Gelocatil), antihistamínicos (Biodra

(Modflcado de Médecine Aéronautique et Spatiale)

mina, Atarax) para el mareo y lospicores, polvos antifúngicos (Daktarin), pomadas de corticoides (Synalar), sobres de Suerorail para rehidrtar, y el resto de la medicación prescrita por su médico.

DIARREA DEL VIAJEROEsta patología se presenta en el

30-40% de todos los viajeros quevisitan países tropicales. El agentecausal más frecuente es la E. colienterotoxigénica, seguida de la Shigella (5-15% de los casos), Campylobacter (3-17%), Cryptosporidium(5%), virus (5-15%), Salmonella (0-15%), Entamoeba histolytica (2%). LaGiardia por su parte es el agentecausal más frecuente de la diarreadel viajero cuando ésta dura más de2 semanas.

La mejor profilaxis frente a esteproblema no es farmacológica, sinoque consiste en seguir de forma

escrupulosa las medidas higiénicascomentadas en cuanto al consumode aguas y de alimentos frescos oisuficientemente cocinados. La profilaxis con antibióticos como las quinolonas o el cotrimoxazol estaríaindicado para aquellos sujetos quetienen disminuida la secreción gástrica, como por ejemplo los quetoman anti-H2 del tipo de la cimetidina, ranitidina, etc. También estaríaindicada en aquellos viajeros que nopueden pennitirse de ninguna manera el estar indispuestos, como seríael caso de ejecutivos en viaje denegocios o de militares con misionesque cumplir.

Si se empieza con diarrea, el tratamiento consistirá en rehidrataciónoral (Sueroral), uso moderado deantidiarreicos (Protéctor), y antibioterapia con una quinolona (Noroxín,Baycip). El cotrimoxazol (Septrím,Abactrím) es menos efectivo, ya quemuchas capas de Salmonella, Shige

SITUACION DE CLOROQUINORRESISTENCIA EN AFRICA

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LA .‘TQ U Y.1 E’J

11LA1 Grupo 1

[A1 Grupo II

_____ Grupo III

Grupo 1: Sin P. falciparum o sin croloquinorresistencia.Grupo II: Regiones donde se ha detectado cloroquinorresistencia.Grupo III: Regiones donde la prevalencia de cloroquinorresistencia ymultirresistencia es elevada.

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ha y E. coli aislada en estos paísesson resistentes a dicho antibiótico,

VACUNAS E INMUNIZACIONESPreviamente al viaje hay que com

probar las vacunaciones obligatoriassegún le país que se visite. Estareglamentación puede cambiar deuna vez para otra, además de un paísa otro, así que habrá que ponerse encontacto con algún centro ogicial,como Sanidad Exterior, para que nosdé información actualizada al respecto. Las más habituales son la de laFiebre amarilla y la del Cólera.

Fiebre amarilla

El agente causal, un arbovirus quese transmite por la picadura de mosquitos, se encuentra en zonas dejungla de América (Bolivia, Brasil,Colombia y Perú), y de Africa Occidental. La vacuna actual es un virusvivo atenuado. Se desarrollan anticuerpos en más del 90% de los casosen el plazo de 2 semanas, y la protección que ofrece contra la enfermedades excelente. Los efectos colateralesserios como la encefalitis son excepcionales.

CóleraLa administración de esta vacuna

es motivo de discusión puesto que, apesar de que la OMS no la aconseja,todavía es exigida por muchos países. Su efectividad es escasa, no másde un 50% de protección para unplazo de 3 ó 6 meses. Si acaso estaría indicada en sujetos con una disminución en la secreción gástrica, enlos que se ha demostrado una mayorsusceptibildad al cólera.

PoliomielitisLa polio todavía es endémica en

muchos de estos países. Es recomendable administrar una dosis derecuerdo, vía oral, antes del viaje.

Hepatitis BEl algunas zonas de Asia y Africa,

hasta un 10% de la población es portadora crónica del antígeno de superficie del virus causante de la HepatitisB, y lo pueden transmitir por víahematógena y/o sexual. Si se siguenlas normas generales aconsejadasmás arriba esta vacuna no es necesaria. Una excepción incluiría a aquellos militares que tuvieran que per

manecer largo tiempo en alguno deestos países (2 meses o más), o el personal sanitario que vaya a manipularlíquidos o secreciones corporales.

Fiebre tifoideaLa vacuna parenteral es efectiva

sólo en un 50-88% de los casos, ypresenta efectos colaterales en un20-50% de las veces. No se aconsejaba, por tanto, de manera general.Una nueva presentación oral (Ty 21a, Vivotif), recientemente desarrollada, puede cambiar la política conrespecto a esta vacuna.

Encefalitis japonesaEsta vacuna se aconseja a aque

llos viajeros que visiten en veranozonas rurales arroceras de paísescomo China, Corea, Taiwan, Tailandia, Vietnam, India. Nepal, Sri lankay Filipinas. Existe una vacuna desarrollada en Japón a partir de virusinactivados que se ha mostrado eficaz e inocua.

MeningococemiaSe recomienda la vacuna sólo para

los viajeros que visiten países ensituación epidémica, tales comoKenia y Tanzania hace un par deaños. Estas epidemias suelen aparecer en Africa subsahariana entre losmeses de diciembre y junio. Hay queinformarse de la situación epidemilógica antes de efectuar el viaje.

Inmunoglobulinas anti-hepatitisSu administración proteje de

manera óptima contra la Hepatitis A,y de una forma más irregular contrala Hepatitis B y no A - no B. Si elviaje va a durar menos de 2 meses,con una sola dosis de 2 ml. intramuscular será suficiente. Si la estancia va a ser de mayor duración,habrá que administrar dosis de 5 ml.cada 4 ó 6 meses. Esta inmunoglobulina no debe administrarse con vacunas de virus vivos, ya que interfierecon la respuesta inmunológica frentea la vacuna. Debe darse entonces obien 2 semanas después de la vacuna, o al menos 3 meses antes.

PROFILAXIS DE LA MALARIALa profilaxis contra la Malaria es

dificil de sistematizar por varias razones:

1.— La cambiante distribucióngeográfica del P. falcíparum resistente a la cloroquina.

2.— La falta de unanimidad porparte de los especialistas sobre quéfármaco es el ideal en la profilaxis dela Malaria por P. falcíparum resistente a la cloroquina.

3.— El único fármaco de primeralínea comercializado en España parala profilaxis de la Malaria es la cloro-quina. El resto (Proguanil, Primaquina, Mefloquina, etc.), hay que obtenerlo en Sanidad Exterior, Medicamentos Extranjeros.

Hay que distinguir entonces 2supuestos:

1.— Países con P. falcíparum sensible a la Cloroquina, o con resistencia de bajo nivel.

Administrar Cloroquina (Resochin.1 comprimido = 150 mgr. de Cloro-quina base), a dosis de 5 mgr. Cloro-quina base por kgr. de peso y porsemana. Hay que empezar a tomarlo2 semanas antes y suspenderlo 4-6semanas después de volver del viaje.Se ha comprobado que a estas dosisno se producen daños oculares.

2.— Países con P. falciparumresistente a la Cloroquina. En estecaso tenemos 2 opciones:

a) Cloroquina según la pauta yadescrita, a la que se añadirá Proguanil 200 mgr/d. Además se debe teneral alcance de la mano un fármacocompuesto por Pirimetamina másSulfadiacina (Fansidar), del que setomará 3 comprimidos juntos encaso de empezar con fiebre y no sedisponga de atención médica inmediata. En esta situación otros expertos recomiendan Mefloquina (Larián)en lugar de Fansidar, a dosis de1000 mgr. (4 comprimidos juntos) enuna sola toma.

b) Mefloquina 250 mgr. a la semana, más la Cloroquina como ya se hadicho. Esta es la recomendación dela OMS.

Estas recomendaciones no puedendejar de ser excesivamente generales.En determinadas zonas de determinados países la sensibilidad del PIas-modio puede variar con respecto alresto del país. Por otro lado la investigación sobre nuevos fármacos,vacunas, etc. es constante. Por todoello una puesta al día casi permanente se hace absolutamente necesaria si queremos aconsejar de formaadecuada al viajero.

En el cuadro 1 se resumen losefectos secundarios de los fármacosutilizados en la profilaxis antipalúdica.

VUELTA A CASAEs conveniente la realización de

un chequeo que puede incluir:1.— Historia médica del viaje.

Exploración fisica general.2.— Hemograma con recuento de

eosinófilos y VSG.3.— Bioquímica general.

MM-Vol. 49-N° 1-Año l993-Pñg. 89

Misiones en ambientestropicales y subtropicales:Recomendaciones médicasy consiaeracionesmédico-aeronáuticas

4.— Mantoux y radiografía detórax.

La aparición de eosinófilos en sangre obliga a la realización de un estudio de las heces en busca de parásitos.

Las posibles causas de fiebre trasun viaje al trópico son múltiples,entre otras las que no tienen nadaque ver con dicho viaje. Pero siemprehay que tener en cuenta, y por tantodescartar, enfermedades como lamalaria, absceso amebiano, hepatitis, fiebre tifoidea y dengue. Y noolvidar que algunas de estas enfermedades, como la malaria, puede darla cara muchos meses despues de lavuelta a casa.

IMPLICACIONES MEDICOAERONAUTICAS

Todo lo dicho hasta aquí es válidoen general para el personal de vuelo.Existen sin embargo algunos puntosque merecen ser tratados un pocomás en extenso.

Diarrea del viajero¿Profilaxis con antibióticos o no?

Este aspecto habrá que individualizarlo dependiedo de la importancia yposibilidad de sustitución que tengacada sujeto en particular para eléxito de la misión. Y siempre teniendo en cuenta que la diarrea del viajero suele ser un cuadro autolimitadode 3 ó 4 días de duración.

Profilaxis de la MalariaEste es un punto mucho más con

flictivo. Todos los medicamentosmencionados tienen efectos secundarios, algunos con trascendencia parael personal de vuelo.

Cloroquina: Ha sido motivo de preocupación los efectos sobre el ojo quetiene este fármaco. De todas maneras se ha demostrado que con ladosis y posibilidad de que se produzca este daño es mínima.

LA MALARIA

Mafloquina: Esta medicación es larecomendada por la OMS para laprofilaxis de la Malaria en los paísescon P. falcíparum resistente a la Cloroquina. También la recomienda laArmada estadounidense. Sin embargo creemos que estas recomendaciones tienen que ser revisadas. Cadavez se están describiendo más efectos secundarios sobre el sistema nervioso central del tipo de vértigo, cefalea y trastornos visuales, lo que haría

incompatible este fármaco con lasmisiones de vuelo, de hecho la USAFen el último manual para médicos devuelo recomienda la NO utilizaciónde este medicamento en personal conresponsabilidad de vuelo.

En resumen, creemos que la profilaxis del Paludismo en países con P.falcíparum resistente a la Cloroquinamás adecuada para el personal devuelo sería la Cloroquina más Proguanil.

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CLOROQUINA (RESOCHIN)

Ocasionales: Prurito, vómito, cefalea, confusión, despigmentación delcabello, erupción cutánea, opacificación de la córnea, pérdida de peso,alopecia parcial, parálisis de los músculos extraoculares, aumento depsoriasis, eczemas y dematosis exfoliativa, mialgias y fotofobia.

Raros: Lesión irreversible de la retina (cuando las dosis superan los100 gr.), decoloración de uñas y mucosas, sordera neurológica, neuropatía periférica y miopatía, bloqueo cardíaco, discrasia sanguínea,hematemesis.

MEFLOQUINA (LARIAN)

Frecuentes: Vértigo, mareos, nauseas, otras alteraciones gastrointestinales, pesadillas, transtornos visuales, cefalea.

Ocasionales: Confusión y psicosis.

Raros: Agranulocitosis, convulsiones y coma.

PRIMAQUINAFrecuente: Anemia hemolítica en el déficit de Glucosa 6 fosfato dehi

drogenasa.

Ocasionales: Neutropenia, transtornos gastrointestinales.

Raros: Alteraciones del sistema nervioso central, hipertensión arterial,arritmias.

PROGUANILO (PALUDRINE)

Ocasional: Ulceraciones en la boca, vómitos, dolores abdominales,diarrea, alopecia, descamación de palmas y plantas.

Raro: Hematuria, con dosis altas.

CUADRO 1: EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FARMACOS EMPLEADOS EN LA PROFILAXIS DE

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TRIBUNA DE OPINION

El Oficial Médicoy los trastornos por uso

de alcohol y otras drogas**

A. Revuelta Bravo*

INTRODUCCIONAl comenzar el tema he de acla

rar que por su extensión no pretendo ser exhaustivo, tarea por otraparte totalmente imposible si recordamos que los aspectos psiquiátricos del alcoholismo y drogodependencias constituyen por sí solosunas de las cuatro subespecialidades de la psiquiatría actual.

Nuestro objetivo es realizar unbreve repaso del problema prestando especial atención a las peculariedades que las conductas de consumo de drogas puedan presentarcuando se manifiestan en el mediomilitar y al papel que el oficialmédico representa en la lucha contra las mismas.

Comenzaremos el tema con unaserie de conceptos básicos sobre lasdrogas que conviene precisar. Posteriormente analizaremos los trastornos causados por el uso de alcohol, al que dedicaremos muchamayor atención ya que en nuestromedio son los más frecuentes, y porúltimo, consideraremos los debidosa las drogas ilegales.

Diferenciamos entre el alcoholismo y el resto de las toxicomaniaspor la existencias de factores quemodelan el fenómeno de la adicciónal alcohol aportándole personalidadpropia y diferenciándolo de losdemás trastornos por uso de sustancias psicoactivas. Estos serían:en primer lugar la gran aceptaciónsociocultural y legal del alcohol, yen segundo las características psicológicas y sociales de los consumi

dores de alcohol, más parecidas alas de la población general que lasde los toxicómanos. Por ello se considera al alcoholismo como unatoxicomanía distinta de las demás.

CONCEPTOS BASICOSConcepto de droga = Entendemos

por droga a toda aquella sustanciaque introducida en el cuerpo porcualquier via es capaz de actuarsobre el Sistema Nervioso provocando una alteración fisica o intelectual, la experimentación de nuevassensaciones o la modificación delestado psíquico.

Consumidor ocasional = usuariode algún tipo de droga en tiempo nosuperior a un mes de forma continuada. No presenta fenómenos dedependencia ni tolerancia.

RESUMEN

Se analiza la problemática actual del alcoholismo y otras toxicomanías, prestando especialatención a las peculiaridades que las conductasde uso de estas sustancias puedan presentarcuando se manifiestan en el medio militar, asícomo al papel que el oficial médico representa enla lucha contra las mismas.

Se revisan una serie de conceptos básicossobre las drogas para posteriormente considerarlos trastornos causados por el uso de alcohol. Seresalta la importancia del diagnóstico precoz,función que creemos propia del oficial médico dela unidad, así como la necesidad de abordar estospacientes de forma conjunta tanto por parte delmédico del destino como del Servicio de Psiquiatría del hospital militar de referencia.

Por último se realizan algunas consideracionessobre el problema de las drogas ilegales, prestando especial atención a la cocaina, sustancia queactualmente ocupa un lugar relevante en el panorama de las mismas. Se termina tratando de lasmedidas de prevención, centrándonos en las realizables por el oficial médico de la unidad.

SUMMARY

Present-day situation of alcoholism and otherdrug addictions are analysed. We pay specialattention to the peculiarities that these substance use behaviors may present when they comeout in the military circle, as well as to the rolethe medical officer has in the struggle againstthem.

Basic conceptos about drugs are reviewed.Next we consider alcohol use disorders. We stressthe importance that the early diagnosis has, andthat we think this diagnosis is a duty of themedical officer. Also we rmphasize the need for acombined approach of these patients by means ofthe medical officer and of the military hospital’spsychiatric service.

Finaily sorne considerations are made aboutillegal substances, paying attention to cocaine,because it hold a relevant place iii today’s drugscene. We finish dealing with preventive measures, focussing on those at the disposal of themedical offlcer.

Capitán de Sanidad (Medicina de laArmada).Adjunto al Servicio de Psiquiatría. Policlínica Naval “Nuestra Señora del Carmen”.Madrid.

** Conferencia impartida a los Alféreces Alumnos de Sanidad.Academia de Sarndad Militar. Mayo, 1992.

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El Oficial Médicoy los trastornos por usode alcohol y otras drogas

Consumidor habitual = es sinónimo de toxicofilico ( etimológicamente amigo, aficionado, con gustopor la droga). Es el usuario de drogas por más de un mes de formacontinuada sin que por las características de la droga o del sujeto seproduzca dependencia, ni tolerancia.

Consumidor abusivo [corresponde al concepto de abuso de drogasdel Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSMIII-R (1989)]= se denomina así alusuario cuyo consumo presenta lassiguientes características: 1.- modelo desadaptivo de uso de la sustancia. Manifestado por al menos unode los siguientes síntomas =

1) uso continuado pese a sabertiene un problema social, laboral, psicológico o fisico persistente o recorrente, provocado oestimulado por el uso de lasustancia.

2) usó recerrente de la sustanciaen situaciones en que este esfísicamente arriesgado (porejemplo conducir estando intoxicado).

2.- alguno de los síntomas de laalteración han persistido duranteun mes como mínimo o han aparecido repetidamente por un períodoprolongado de tiempo.

3.- No reune los criterios para eldiagnóstico de dependencia de esasustancia.

Dependencia = según la O.M.S.(1978), es el estado psíquico y aveces fisico debido a la interacciónentre un organismo vivo y una sustancia, que se caracteriza por lasmodificaciones en el comportamiento y por otras reacciones, entre lasque siempre se encuentra una pulsión a ingerir esta sustancia conobjeto de volver a experimentar susefectos psíquicos y en ocasiones evitar la angustia de la privación. Esun fenómeno fundamentalmentepsíquico. Puede o no haber tolerancia.

Tolerancia = es un fenómeno eminentemente físico, consiste en lanecesidad biológica de aumentarcontinuamente la cantidad de sustancianecesaria para obtener elefecto deseado.

Adicto es sinónimo de toxicómano (etiológicamente locura, arrebato, furia por la droga). Es el consumidor de drogas en el que existedependencia fisiológica, evidenciadatanto por la tolerancia como por elfenómeno de la abstinencia.

CLASIFICACIONHay multitud de clasificaciones

según el criterio utilizado, y asípodemos clasificar las drogassegún:

- su situación legal:en drogaslegales y no legales (siendo este uncriterio de tipo cultural y económicono médico).

- Su peligrosidad: como hizo elgrupo de expertos de la O.M.S. dirigidos por Kramer y Cameron en1975. Clasificaron a las drogas demás peligrosas a menos en funciónde su capacidad de crear dependencia fisica, de la rapidez con que lacrean, de su toxicidad etc. De estaforma consideraron cuatro gruposde mayor a menor peligro; en el primero estan el opio y derivados, en elsegundo los barbitúricos y el alcohol, en el tercero la cocaína y lasanfetaminas, en el cuarto el LSD ylos derivados cannábicos.

-En drogas duras y blandas diferenciación que hoy nos parece trasnochada ya que aquí lo que se utilizan son criterios negativos: quédrogaes menos mala, y esta discuSión olvida que ninguna es beneficiosa.

-Según su capacidad de creardependencia fisica: aqul tenemos laclasificación de Isbell de 1959 quedivide a las drogas en dos grupos.En el primero estarían aquellas productoras de dependencia fisica queserían:

* opio y derivados* alcohol* barbitúricos* Otros: meprobamato, glutetimi

daEn el segundo grupo los causan

tes solo de dependencia psíquica:* cannabis* coca y cocaína* LSD y otros alucinógenos

Las anfetaminas que Isbeil incluyó en el segundo grupo hoy se hademostrado que pertenecen al primero. Tampoco se consideraba a lacocaína como capaz de crear dependencia fisica, hoy en dia se aceptalo contrario y la razón estriba enque las cantidades que antes se utilizaban eran muy inferiores a las

consumidas actualmente y quealgunas de las presentaciones y víasde consumo actuales como elCrack, la pasta base fumada, lacocaína por vía intravenosa y otras,permiten alcanzar unos grados deintoxicación anteriormente desconocidos.

-Sus efectos sobre el comportamiento: Como la conocida clasificación de Delay y Deniker (1957). Asítendríamos:

1) Psicolépticos o depresores delS.N.C.=

Analgésicos opiáceosAnsiolíticos (bezodiacepinas,carbarnatos)Hipnóticos barbitúricosNeurolépticosOtros (antihistamínicos...)

2) Psicoanalépticos o estimulantesdel S.N.C.=

— Estimulantes de la conciencia:

AnfetaminasCocaína y KhathCafeína y otras xantinas(cola, nicotina...)Aminas simpaticomiméticas

— Estimulantes del humor:Antidepresivos no IMAOAntidepresivos IMAO

3) Psicodislépticos o perturbadoresdel S.N.C.:

Cannabis y derivadosAlucinógenosCicloilaminas (fenciclidinas,PCP)Solventes volátiles (eter,acetona, gasolina...)Alcohol etílicoDerivados anticolinérgicos(alcaloides de la belladona,antiparkinsonianos...)

— Existen otra muchas clasificaciones: según su origen (en naturales y sintéticas), su estructura química, etc.

TRASTORNOS POR USO DEALCOHOL

Los problemas debidos al alcoholen el medio militar han sido engeneral poco estudiados y frecuentemente infravalorados.

Las causas de esta actitud, quepor otra parte no es exclusiva denuestro medio, serían:

— El alcohol es la droga de nuestra cultura, droga institucionalizaday por tanto desprovista paramuchos de su naturaleza de droga,característica que si se considera

Pdg. 92 MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993

propia de las otras sustancias “lasmalas”, “las ilegales”.

— El alc’oholisn-io todavía es considerado por parte del personal delas FAS (lo cual no deja de ser elreflejo de la concepción que lasociedad civil tiene del mismo) comoindicativo de una debilidad moral,como un vicio impropio de unmiembro de las mismas.

— El manejo de los casos de alcoholismo por la vía administrativa ypunitiva ha conducido a menudo aactitudes de ocultación del problema no sólo por el sujeto, sino también a veces por los amigos y compañeros del destino.

No podemos olvidar que el consumo de alcohol fonna parte de nuestra cultura en general y también delmedio militar como subcultura quees (recordemos tan sólo que lo primero que humedece el casco delnuevo buque de guerra es el champaña). Se encuentra ligado a todoslos acontecimientos relevantes denuestra vida y lo usamos frecuentemente con muy diversos fines: paracontrolar nuestro cambios emocionales, para sobrellevar el dolor fisico, para aliviar la soledad y la rutina, para acompañar a la alegría ypara lo contrario, mitigar la soledad.

Cuales son los trastornos causados por el alcohol en nuestro medio:

— La intoxicación aguda, o incluso el consumo social poco antes deltrabajo, producen un deterioro en elrendimiento debido a los efectosnegativos del alcohol sobre la coordinación neuromuscular, sentido dela vista y capacidad de juicio. Eneste sentido en una revisión sobrelos efectos del alcohol en pilotos quehemos realizado, encontramos comolos diversos autores resaltaban queniveles tan bajos como los de 20-40mgr/ 100 ml. de alcohol en sangreya suponían una disminución significativa de la alerta, capacidad dejuicio y “performance” del sujeto.

— La resaca, con sus síntomasde cefalea, cansancio, nauseas eirritabilidad también supone unmenoscabo a la capacidad del sujeto. A este respecto el estudio deYesavage y Leirer (1986) demuestrael deterioro significativo sobre todaslas variables de “performance” en

pilotos de P3 Orion cuando el vuelose realizaba 14 horas después deuna intoxicación aguda de alcohol(alcoholemia = 100 mgr./dl.) comparado con vuelo en condicionesnormales.

— La aparición de dificultadesadministrativas y disciplinarias.

— El absentismo laboral.

— Los accidentes laborales (relacionados con los dos primerosaspectos citados).

— El desarrollo de complicaciones orgánicas por el alcohol.

— El deterioro del medio familiar,social y laboral del sujeto.

Hay otro peligro del alcohol aunque este es referido a la poblaciónadolescente: el alcohol como uno delos primeros peldaños en la escalada en el consumo de droga que terminaría en la politoxicomanía. Asíel estudio de Welte y Barnes (1985),realizado entre 27.000 estudiantesde secundaria (estadísticamenteajustada la muestra para ser representativa del total de 1.542.000alumnos de secundaria del estadode Nueva York), demostró como losestudiantes no usaban drogas ilegales si a la vez no consumían alcoholy que el consumo evolucionabasegún los siguientes estadios: alcohol, marihuana, pastillas y por último cocoína y heroína. Concluyenque el alcohol es la puerta haciaotras drogas por lo que hay quededicar recursos a la prevención desu consumo por la juventud.

1. PREVALENCIA

No hemos encontrado cifras de lamisma relativas a nuestro medio.Por tanto daremos algunos datosque nos sirvan de aproximación.

En EEUU se calcula que la principal causa de retraso mental en laactualidad, por encima de las cromosomopatías es el Síndrome Alcohólico Fetal. Pytkowicz (1991). Ennuestro medio su frecuencia se considera similar a la del síndrome deDown.

Reich (1988) cita un estudio agran escala realizado en poblacióngeneral de EEUU en 1987. Encontróuna prevalencia de abuso o dependencia de alcohol de 8-10% en varones y del 1-2% en hembras. La incidencia era muy superior para lasedades de 18 a 44 años, y disminuía bruscamente tras los 45.

Según el U.S. Naval Flight Surgeon’s Manual, uno de cada diez sujetos de 21 años llegará a ser unbebedor problema o un alcohólico, y

debido a que este proceso tardaunos diez años en manifestarse,una persona de cada grupo de 100oficiales y marineros padecerá ladolencia.

Datos del Instituto Nacional deEstadística publicados en 1986respecto a la morbilidad hospitalaria indican que el número de ingresos por alcoholismo en España en1984 fue de 13.000, y más de20.000 los debidos a cirrosis hepática de origen alcohólico. En cuanto a la mortalidad esta se situaríatras las enfermedades cardiovasculares, el cancer y los accidentes detráfico.

Respecto a estos últimos, es frecuente su relación con el consumode alcohol. Así la Conferencia Europea de Ministros de Transportesestimaba recientemente que en el30-50% de los siniestros en los quese ven involucrados vehículos demotor, algunos de los conductoresestaban bajo los efectos del alcohol.Montoro (1989).

Según el estudio de la Asociaciónde Ayuda al Enfermo Alcohólico realizado en 1988 en las ciudades deMálaga, Sevilla y Cádiz, el 18%(600.000 personas) de la poblaciónde Málaga capital consume alcoholen forma excesiva, en las otras dosprovincias el 16% de la población esconsumidora abusiva.

Finalizaremos diciendo que ennuestro país se calcula en1.000.000 el número de alcohólicosy en 2.000.000 el de bebedoresexcesivos que ya son alcohólicos oestán en alto riesgo de serlo.

En la Tabla 1 se muestra la evolución de las tasas de consumo dealcohol en distintos países.

2. DEFINICION DELALCOHOLISMO

Daremos dos definiciones: unamás completa como es la utilizadaen el Programa de Prevención deAlcoholismo de la Armada norteamericana, que sigue la línea de ladefinición de la O.M.S., consideraesta que “alcohólico es aquel individuo cuyo hábito de beber ha empezado a interferir seriamente conuna o más de las siguientes áreasde su vida: familiar, social, legal,económica, espiritual, de ocio,salud fisica o salud mental”; y laotra más sencilla que consideraalcohólico al que ha perdido sucapacidad de control ante la bebida. Siendo esta “pérdida de control”el fenómeno clínico de la dependencia del alcohol.

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El Oficial Médicoy los trastornos por usode alcohol y otras drogas

3. ETIPATOGENIA DE LASCONDUCTAS ALCOHOLICASSe considera hoy en día al alcoho

lismo como una conducta patológicacompleja de causa multifactorialesbio-psico-sociales. Su desarrollo sedebería por tanto a la acción con—junta de diversos factores.

3.1. Factores biológicos, entre losque tendríamos:

3.1.1. Los factores genéticos. Laherencia del alcoholismo es untema debatido; parece de todas formas irrefutable que la vulnerabilidad a la enfermedad alcohólica sehereda de padres a hijos. Cloninger(1987), utilizando una estrategiacruzada, (hijos de alcohólicos y deno alcohólicos que fueron adoptados en la primera infancia por famihas con y sin alcoholismo), identificó dos tipos de alcoholismo heredable. El tipo 1: el consumo de alcoholcomenzaba tras los 25 años, seacompañaba de severa dependenciapsicológica y de sentimientos deculpa, aparecía tanto en hombrescomo en mujeres y precisaba parasu aparición tanto de factores genéticos como ambientales. El tipo II:aparecía antes de los 25 años, seacompañaba con frecuencia de conducta antisocial o agresiva, era raroen hembras y se debía más a factores genéticos.

3.1.2. Las diferencias étnicas dela respuesta al alcohol (reacción deintolerancia al alcohol de muchossujetos orientales, indios americanos y esquimales). Estas diferenciasse deberían a un acúmulo de acetaldehido por actividad específicagenéticamente condicionada de laaldehido-deshidrogenaSa.

3.2. Factores psicológicos:Aunque no se ha encontrado una

estructura psicopatológica autónoma y propia del alcoholismo si se haresaltado la existencia de rasgos depersonalidad comunes a grannúmero de alcohólicos, como sonlos de dependencia afectiva, impulsividad, debilidad del YO, inmadurez, etc. Pero no podemos olvidad ladificultad que entrañan este tipo deestudios, ya que clificilmente puedeestablecerse silos rasgos encontrados son previos al uso del tóxico ola consecuencia del mismo. Además

habría que considerar los alcoholismos secundarios en los que el consumo de alcohol es consecuencia deuna anomalia psíquica preexistente,como ocurría con las presonalidades psicopáticas, pacientes deprimidos, etc.

3.3. Factores socioculturales:

Ya hemos resaltado la profundaimplantación que el alcohol tiene ennuestra cultura. Mencionaremosaqui otros dos factores. El primero,el papel de la publicidad en su incitación al consumo de bebidas alcohólicas mediante la promoción deestereotipos culturales positivos quese ligan a las mismas, (recordemosel antiguo “es cosa de hombres...” yel más moderno “sube a otro nivelcon quien tu quieras”). El segundo,la existencia de una oferta amplia ybarata de la sustancia. Así en 1974éramos el país con más hectáreasdedicadas al cultivo de la vid, y en1975 existía un bar por cada 407habitantes y en la mayor parte delos casos sin respetar la prohibiciónde venta a menores de 16 años.

4. DIAGNOSTICONos referimos al diagnóstico pre

coz, función que creemos propia deloficial médico de la unidad. Estediagnóstico se asienta en:

4.1. Historia clínica.Es importante recordar que la

negación es uno de los primerossíntomas de la enfermedad alcohóli

ca, por tanto la recogida de información no debe limitarse al paciente sino que debe extenderse a otraspersonas cercanas al mismo (familiares, amigos, jefes, etc.).

Al realizar la historia clínica hayque analizar el funcionamiento delsujeto en las diversas áreas de lavida antes mencionadas: familiar,social, legal, económica. Esto nospermitirá acotar la extensión deldeterioro causado por el alcohol. Siademás interrogamos sobre la existencia de los fenómenos de tolerancia y síndrome de abstinenciapodremos hacer una primera valoración de la magnitud del problema.

El papel del oficial médico de launidad en el diagnóstico precoz delalcoholismo es de primer orden yaque conoce y tiene relación diariano sólo con el paciente, compañerosy superiores, sino que también tieneacceso a la ficha médica y de servicios del sujeto. En la primera sonde interés las bajas por causa médica no especificada, heridas, accidentes, hospitalizaciones, etc.; respecto a la segunda las faltas yarrestos por diversos motivos queindicarían el deterioro laboral queestá causando el alcohol.

4.2. ExploraciónA nivel de síntomas el sujeto nos

puede referir la existencia de pituitas matutinas, anorexia, molestiasgástricas difusas, calambres (sobretodo nocturnos), astenia, fatigabilidad fácil, etc. Desde el punto de

Consumo Alcohol Per Capita

Año 1980

Año 1960

En litros de alcohol puro por habitante

Tabla 1. Tomado de Soler msa P.AA. y cols (1988)

Pág. 94 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

TEST LABORATORIO/DIAGNOSTICO ALCOHOLISMO

vista psíquico aparecerá inonmio,pesadillas, irritabilidad, cambiosbruscos de humos (de la euforia ala depresión), lagunas anmésticas,etc.

En cuanto a la exploración enestadios precoces de la enfermedadesta es anodina. Conforme estaavanza podemos encontrar tintesubictérico en conjuntivas, arañasvasculares, señales de heridasactuales o curadas, elevación de laT.A., hepatomegalia, temblor (especialmente de manos), etc.

En este apartado incluimos lasescalas y cuestionarios utilizadospara el diagnóstico del alcoholismo.Su papel en el diagnóstico precoz dela enfermedad alcohólica es de granimportancia ya que como acabamosde referir la exploración en los estadios iniciales es irrelevante. Si aesto le sumamos su sencillez demanejo e interpretación y la rapidezde su administración, quedaría justificado su uso generalizado por elservicio médico de la unidad. Sehan hecho estudios en poblacióngeneral de detección de trastornospor uso de alcohol mediante el usode estos cuestionarios. González(1992); así como otros destinados aconocer la validez del diagnósticoaportado por estos instrumentos.Buchsbaum (1991). Son variosCAGE, MAST, CID, etc, siendo elCAGE uno de los más usados. Consiste en cuatro preguntas sencillasque interrogan al sujeto respecto así alguna vez sintió que debía “terminar” con el alcohol, si se hamolestado al ser criticado porbeber, si se ha sentido culpable porbeber, y si consume alcohol por lamañana. Se considera que dos respuestas afirmativas evidenciandependencia alcohólica. Este método tiene una sensibilidad del 80%, yuna especificidad del 85%, aproximadamente.

4.3. LaboratorioSe continua investigando en la

búsqueda de un marcador biológicoque permita detectar al pacientealcohólico en los primeros estadiosde su enfermedad. Los cambioshematológicos, de las enzimashepáticas, de los niveles de lípidos yde distribución de aminoácidos ensangre, son los procedimientos más

Tabla fi. (National Council on Alcoholism)

usados (Tabla II). En especial se utilizan los valores de la enzima GGT yel Valor Globular Medio. La dificultad estriba en la baja sensibilidad yespecificidad de estos indicadores.

Otros procedimientos más específicos y sensibles pero también máscostosos y por tanto menos disponibles para ser usados rutinariamente incluyen: la inhibición de la MAOplaquetaria por el etanol que esmayor en los alcohólicos que en losnormales (esto se ha encontradosólo en el subgrupo II de la enfermedad), y la reducción de la respuesta de la adenilciclasa plaquetaría a la estimulación con el nucleótido guanina, cesio fluorado y prostaglandina El, que también essuperior en estos sujetos. Reich(1988).

Para finalizar con el diagnósticohemos de considerar la postura respecto al alcohol del propio médico,ya que como dijimos antes es ladroga de nuestra cultura e impregna nuestra vida diaria. En este sentido es importante que el médico se

despoje de consideraciones moralessobre el alcoholismo y que evite utilizar como criterio diagnóstico elresultado de comparar el historialde bebida del sujeto con el suyopropio.

5. TRATAMIENTO

Pocas veces el sujeto acude a tratamiento porque se ha dado cuentade que necesita ayuda. En la mayorparte de los casos descubriremosque ha llegado a una situación decrisis en alguna o varias de lasáreas de su vida. Por eso tiene tantovalor el diagnóstico precoz ya quepermite la rehabilitación cuando elsujeto todavía dispone de todos o lamayoría de sus recursos psicosociales intactos.

El tratamiento del alcoholismoconsta clásicamente de tres fases:

5.1. Precura. Tiene como fin queel sujeto adquiera conciencia desu problema alcohólico y a continuación que alcanze la suficientemotivación para realizar el tratamiento.

Nivel diagnóstico

Directos* Alcoholemía mayor en cualquiermomento de 300 mgr/100 ml1

* Alcoholemía mayor de 100 mgr/100 mlen exámen rutinario1

Indirectos* Osmolaridad del suero (cada incrementode 22,4 por encima de 200 mosm/l refleja50 mgr/100 ml de alcohol)2

* Hipoglucemia3* Alcalosis hipoclorémica3* Descenso del magnesio sérico2* Elevación del ácido láctico3* Elevación del ácido úrico3* Disminución del potasio3* Elevación de GPT2* Elevación de GOT3* Elevación de bilirrubina2* Elevación del urobilinógeno urinario2* Inversión tasa Alb/Globulina2* Anemía (hipocrómica, normocítica,

macrocítica, hemolítica)3* Coagulación (elevación protombina,

trombocilopenia)3* Anormalidades ECG (arritmia, taquicardia,alteraciones onda T, ondas P anormales)2

* Anormalidades EEG (desaparición del sueñodelta, aumento o disminución del sueño REM)3

* Descenso de la respuesta inmune3* Daño cromosómico por alcohol3

MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pdg. 95

El Oficial Médicoy los trastornos por uso _______

de alcohol y otras drogas

Aquí el papel del Oficial Médicode la unidad es nuevamente muyimportante. Hay que recordar lodicho al hablar de la historia cmica, la negación de problemas relacionados con la bebida es muy frecuente y hacen necesaria a menudola confrontación del paciente conpersonas cercanas de su entornocomo su esposa/o, hijos mayores,etc. La finalidad de esto es recordaral paciente situaciones en las que elhecho de beber ha causado a él o aotros daño, gasto económico, vergüenza, etc. En este contexto debeaclararse al paciente de forma repetida que los que están allí lo hacenporque están preocupados por él,están convencidos de que tiene unproblema con el alcohol y deseanque se cure. Pueden utilizarsemedidas de presión si es necesariocomo el abandono familiar o el utilizar la vía disciplinaria si el sujetono inicia tratamiento. Esto últimoestá siendo utilizado actualmentepor diversas empresas del ámbitocivil con buenos resultados. Elmoderador de esta confrontacióndebe ser el Oficial Médico.

El paso siguiente es el envío delsujeto al Servicio de Psiquiatría delhospital militar de referencia y confrecuencia es necesario también laconsulta a Medicina Interna paravalorar y tratar las consecuenciasorgánicas del hábito etílico.

5.2. Cura. Seinicia con la Desintoxicación ambulatoria o hospitalaria. Además de medidas de tipo farmacológico se utilizan aqui procedimientos de tipo psicoterapeútico.

No es este el momento de extendemos en la misma ya que es competencia del Servicio de Psiquiatría.

5.3. Postcura. Consiste en elseguimiento y manejo del alcohólicorehabilitado trabajando conjuntamente con el servicio de Psiquiatríay con los siguientes objetivos:

— Ayudar al paciente a mantenerse abstemio con una actitud deapoyo y comprensión.

— Desdramatizar las inevitablesrecaídas.

— Realizar el tratamiento de lascomplicaciones que el alcoholismohaya causado.

El U.S. Naval Flight Surgeon’sManual considera como indicadores

de que el paciente se encuentrarecuperado los siguientes:

— Lo primero es que no bebeabsolutamente nada de alcohol.Esto puede parecer de perogrullopero frecuentemente la vuelta alconsumo de cantidades sociales dealcohol es el prodromo de la recaída.

— Acepta el hecho de que es unalcohólico, y de que no podrá bebernunca más.

— No le preocupa mucho el anonimato personal, de hecho refiere a suscompañeros que es un alcohólico.

— Es un factor también de buenpronóstico el que acuda a las reuniones de los Alcohólicos Anónimosde la zona.

— Su afectividad ha recuperadola alegría y es capaz de aceptar lacrítica y la fustración.

Se aconseja que durante el primer año el Oficial Médico mantengacon el paciente entrevistas al menosmensuales.

6.PRONOSTICOLa experiencia del programa de

rehabilitación de la Armada estadounidense (realizan un programade seis semanas, las dos primerasde desintoxicación hospitalaria y lasrestantes cuatro en régimen de cuidados mínimos con actividades deterapia de grupo, películas y charlas informativas sobre el alcohol y elalcoholismo, terapia familiar y depareja, ejercicio fisico y asistencia alas reuniones de Alcohólicos Anónimos de la comunidad) muestra quebastante más de la mitad de lossujetos tratados se recuperan y semantienen abstinentes un año después del alta.

Reyss-Brion (1982) describen laevolución de los sujetos en tratamiento:

— Recaídas aisladas dentro deuna abstención estable con reorganización manifiesta de la personalidad 23%.

— Evolución positiva fásica, trasuna larga etapa de lucha para conseguir la abstención con recaídasfrecuentes 23%.

— Recaídas reiteradas y gravessobre un fonde neurótico de la personalidad importantes 14%.

— Recaídas con psiquiatrizaciónsecundaria bajo la forma de trastornos ansiosos o depresivos 14%.

— Abstención mantenida sinrecaídas durante más de tres años14%.

TRASTORNOS POR USO DEDROGAS ILEGALES

Por razones de brevedad haremosalgunas consideraciones sobre lamagnitud del problema en nuestromedio, para a continuación hablarde forma más detallada de una sustancia que actualmente ocupa unpapel preponderante en el panorama de las drogas ilegales y en tomoa la cual, en ocasiones, hay ciertaconfusión; la cocaina. Terminaremos tratando de las medidas deprevención, centrándonos en lasrealizables por el Oficial médico dela unidad.

1. IMPORTANCIA DEL CONSUMODE DROGAS ILEGALESEn un estudio realizado por nos

tros en 1988 entre una muestra de150 reclutas seleccionados aleatoriamente de un total de 1.100 jóvenes que se incorporaban a una unidad militar encontramos los resultados expuestos en la Tabla III.Revuelta (1989).

En otra encuesta realizada en1983 entre 986 reclutas y 516 soldados, el 57,15% de los primeros yel 6 1,40% de los segundos habíaconsumido alguna droga.

Si comparamos estas cifras conlas de trabajos realizados en población civil vemos que son similares,siempre que se haga entre los mismos segmentos de edad. Esta aclaración es de suma importancia yaque su olvido ha conducido recientemente a algunos medios a afinnarque durante el servicio militaraumenta el consumo de drogas.Estos parecen ignorar que la edadde prestación del mismo coincidecon la de mayor uso de sustanciastóxicas (consúltese a este respectoel estudio de EDIS de 1985). Poresta causa la Sanidad Militar juegaun importante papel en la prevención del consumo de drogas y creemos por tanto que los esfuerzosdestinados a la prevención del usode las mismas entre el personal enfilas no deben escatimarse ya quese trata de una población que seencuentra por razón de su edad ensituación de alto riesgo.

2. COCAINACuando se aisló la cocaina en

1859 hubo un auténtico revueloentre la clase científica en general.Se la propuso como la panacea decasi todas las enfermedades conocidas (entre otras el alcoholismo y elmorfinismo). En este sentido son

Pdg. 96 MJVL-Vol. 49-N° 1-Año 1993

clásicos los estudios de Freud sobreel tratamiento de la depresión concocaína.

Pasada esta primera euforiacomenzaron a conocerse las complicaciones del uso de la cocaina talescomo el incremento progresivo delas dosis, la incapacidad de frenarel consumo y la aparición de complicaciones psiquiátricas como loscuadros depresivos y psicóticos.Esto trajo como consecuencia unadisminución de su consumo y medidas legales para controlarlo.

En los últimos veinte años se haproducido un resurgir del consumode cocaina, inicialmente apoyado endos creencias sobre el mismo:

— Considerarlo un símbolo destatus social, de prestigio.

— Considerarla desprovista deefectos indeseables para la salud.Esta creencia no solo se extendióentre la población general sino también entre los círculos médicos. Asíen 1980 en EEUU las autoridadessanitarias considerabaiL a la cocaína incapaz de crear dependencia nisíndrome de abstinencia, pero tansólo cuatro años después estas mismas autoridades dicen lo siguiente:la cocaina es la “droga objeto de lamayor preocupación sanitaria anivel nacional, capaz de producirpatrones de abuso y de abstinenciay responsable de causar alteraciones neurofisiológicas específicas”.Gawin (1988).

2.1. PRESENTACIONES— La más clásica es el mascar

hojas de coca o beber té de coca. Suimplantación a nivel de la poblaciónindígena de los países productoresera tal que las distancias se medianen “cocladas”, número de veces quehabía que masticar la coca.

— La pasta de coca se obtiene dela primera manipulación de la planta de cocaína por lo que su nivel deprincipio activo es muy variable. Seconsume fumada y es la forma másbarata y muy utilizada en la actualidad en los países productores porlas capas más pobres de la población. Raul (1984).

— El clorhidrato de cocaina es elalcaloide de la planta que se utilizapor vía nasal e inyectable.

ESTUDIOCONSUMO DROGAS ENTRE

RECLUTAS

1) ANTECEDENTES DECONSUMO DE DROGAS

Hachís64,5%Cocaína11,8%Heroína3,3%LSD11,8%Psicofármacos19,1% *

2) CONSUMO REGULAR **

Hachís53,2%Cocaina6,5%Heroína0,7%LSD7,8%Psicofármacos10,5%

3) CONSUMO RECIENTE ***

Hachís20,5%Cocaína0,7%Heroína0%LSD0,7%Psicofármacos1,4%

4) EDAD DEL PRIMERCONTACTO CON LA DROGA

Hachis15,8 añosLSD17,1Psicofármacos17,8Cocaína17,8Heroína19,2

* En el partado de psicofárma

cos se incluyen las anfetaminas y otros estimulantes; lostranquilizantes e hipnóticos; ylos opiáceos sintéticos.

** Se considera consumo regularal uso de la droga al menosuna vez al mes, salvo para elcaso del LSD que es referido alaño.Consumo reciente es el uso dela sustancia en los últimos 30días.

Tabla fi. Revuelta (1989)

— Este clorhidrato se conviertecon cocaina base o cocaina alcaloidal para su consumo fumada, yaque la primera se descompone conel calor. A esto se le denomina“basing” o “freebasing”.

— Crack es un tipo de cocainafreebase, lo que la caracteriza es elprocedimiento de convertir el clorhidrato en cocaína alcaloidal que eneste caso se realiza mediante bicarbonato y en el caso anterior

mediante solventes volátiles. DeRamón (1987).

2.2. PRODUCCION DE COCAINAMUNDIAL

Se calcula que Bolivia y Perú producen 50.000 tn. de hojas al año.De esto el 25% es consumido por lapoblación indígena en forma demascar las hojas, y el 2% por laindustria (farmacia, bebidas decola). Si le sumamos la producciónde Colombia tenemos 85.000 tn.para el comercio ilícito. De estamateria prima pueden obtenerse420 tn. anuales de pasta de coca.Que corresponderían a 160 tn. declorhidrato de cocaina. Si se calculan una pérdidas del 15% tenemos130 tn. de cocaina en el mecadonegro. La demanda actual del mercado es de 80 tn. por año, por loque las 50 que sobran se almacenan o lo que es peor se destinan acrear nuevos mercados y a abaratarel que existe mediante el aumentode la pureza de la droga “máspotencia a menor precio”. Comoconsecuencia de lo anterior lacocaina está disponible para personas de recursos limitados y ademáslas complicaciones médicas aumentan al aumentar la pureza de ladroga. Cohen (1984).

2.3. MECANISMO DEACCIONLa cocaina tiene el efecto reforza

dor de la conducta más potente detodas las drogas conocidas. Enexperimentación animal se ha vistocomo monos a los que se permitíaconseguir la droga sin límite al tirarde una palanca, lo hacían hastamorir extenuados o por convulsiones, además supeditaban la droga ala comida que tenían en sus jaulasllegando a morir de hambre, y alinstinto sexual no cubriendo a hembras receptivas y prefiriendo continuar tirando de la palanca. Llegaban a tirar 12.800 veces para conseguir una sola dosis, y preferíanaccionar una palanca que les proporcionaba dosis elevadas de drogajunto a una descarga eléctrica aotra que les ofrecía solo pequeñasdosis sin descaiga. Cohen (1984).

La cocaina es un estimulante,actua liberando los neurotransmisores cerebrales en la hendidurasináptica, lo que trae posteriormente como consecuencia la deplecciónde los niveles de los mismos aícomo la subsensibilidad temporalde los receptores. Actúa a nivel delos centros de recompensa cerebrales por lo que produce una intensa

M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pñg. 97

El Oficial Médicoy los trastornos por usode alcohol y otras drogas

euforia. Pero el sujeto se ve obligadoa repetir la conducta debido alrefuerzo positivo -recompensa-(repetir la euforia) y al refuerzonegativo-castigo- (la aguda disforiatras el consumo por deplección delos niveles de neurotransmisores).Además existe una incapacidadpara disfrutar de los placeres moderados de la vida ya que los centrosde recompensa sometidos a excesiva estimulación se encuentran reacios a estímulos normales. Cohen(1984).

Pese al descubrimiento de dependencia fisica creada por la cocainase la considera un factor de escasorelieve en el mantenimiento de laadicción ya que el grado de dependencia psicológica es tan intensoque ocupa el primer lugar en la perpetuación de la conducta.

2.4. COMPLICACIONES DEL USO DECOCAINA

En primer lugar tenemos los problemas médicos derivados de la víade consumo de la droga: rinitis yperforación del tabique nasal cuando se inhala; abcesos en la piel,tromboflebitis, septicemia, hepatitisB, SIDA y tétanos en el uso I.V.; ybronquitis crónica y deterioro pulmonar difuso en el consumo freebasing.

En segundo lugar tenemos lascomplicaciones propias del uso dela droga:

— Generales. Pérdida de peso porla anorexia y desnutrición, infecciones por falta de higiene adecuada.

— Cardiológicas. Insuficienciacoronaria, fibrilación ventricular,parada respiratoria. Esto puedeocurrir en el caso de patología cardiológica preexistente o de consumode dosis excesivas; bien por error,aumento de la pureza; o por accidente, rotura de vainas con cocainatransportadas en el tubo digestivo.

— Neurológicas. ACVA (por elevación de T.A.), episodios convulsivos,y cuadros de hipertermia maligna.

Psiquiátricas. Lo más frecuente son los cuadros depresivos tras elconsumo que no podemos considerar como complicaciones sino comoel resultado del mecanismo deacción de la droga. Como consecuencia de ellos así como de las

ideas de culpa que puede sentir elsujeto y la conciencia de su progresivo deterioro personal, familiar ylaboral, el riesgo de suicidio es elevado. Es frecuente también el desarrollo de cuadros psicóticos paranoides agudos y de psicosis cocaínicas crónicas siendo característicode estas últimas la existencia de undelirio alucinatorio ectoparasitario.Se han descrito también trastornosde pánico asociados al consumo decocaina, insomnio, etc. OfficialAction (1987).

2.5. TRATAMIENTOSe inicia con la desintoxicación

en principio hospitalaria. Se siguede un período de deshabituaciónprolongado donde habrá que prestar especial atención en las primeras semanas a la aparición de uncuadro depresivo que precisa tratamiento psicofarrnacológico.

Es beneficioso la asistencia delsujeto a grupos de autoayuda comolos creados en EEUU con el nombrede Cocainómanos Anónimos.

Se han realizado múltiples ensayos terapeúticos para mejorar lastasas de curación en estos sujetos.Se han utilizado fármacos: el litio,los antidepresivos (sobre todo ladesipramina), los precursores deaminas biógenas como la tirosina yel triptófano; psicoterapias diversasincluyendo el uso de los contratosde contingencia; y por último psicocirugía en forma de cingulotomíabilateral en casos extremos. Llosa T.(1983).

Los resultados terapéuticos sonpobres, como botón de muestracitaremos el estudio de Raul (1984)en consumidores de pasta de coca.En un seguimiento de un año a 348pacientes sólo el 17% se mantuvoabstinente.

A la vista de tan escaso éxitoterapeútico debemos recordar queen este tema como en la drogadicción en general se hace cierto el aforismo de “más vale prevenir quecurar”.

3. PREVENCION DE LAS DROGASILEGALES3.1. Prevención primaria. Recien

temente se ha resaltado la importancia que la reducción de lademanda de drogas tiene en lalucha contra el uso de las mismas.Existiría un equilibrio entre dos factores: oferta y demanda, equilibrioque no siempre ha sido consideradoy así los esfuerzos nacionales e

internacionales se dirigían fundamentalmente a la reducción de laoferta. Tongue (1988).

Por tanto, las medidas preventivas deben incluir:

*Esfuerzos destinados a disminuir la oferta de drogas. Aquí estarían los tratados internacionales respecto a cultivos y uso de sustancias, y los factores legislativos ypoliciales.

*Los destinados a disminuir lademanda. Estos son:

— Factores sociales, son medidasinespecíficas para alejar a los jóvenes del consumo de drogas dándoles una alternativa de ocio y tiempolibre; como clubs juveniles, instalaciones deportivas, etc.

— Factores sanitarios como ladetección de adolescentes predispuestos (caracteriopatías, mediosfamiliares desestructurados, etc.),medidas de higiene mental de lapoblación, etc.

— Aspectos educativos e informativos. En este sentido la O.M.S.desaconseja el empleo de los mediosde comunicación social masivos yaque pueden actuar como reveladores e informadores peligrosos parasectores de población indefensos porrazón de edad o formación. Proponeen cambio la prevención selectiva.

3.2. Prevención secundaria queconsiste en la detección y terapeútica precoz de aquellos casos en losque el consumo se ha iniciado.

3.3. Prevención terciaria quecorresponde al tratamiento médicoy psicoterapeútico de cada adicción.En este sentido y siendo realistas seadmite que en un 30% aproximadamente de los casos severos (Adicción a Opiáceos por vía endovenosa)puede conseguirse la abstinenciaprolongada. Uno de los estudiosmás rigurosos al respecto es deAnglin (1988). Realizó un seguimiento durante 25 años a unapoblación de 585 adictos a opiáceos. Al cabo de este tiempo el 27.7%de la muestra había fallecido (untercio de estas muertes por sobre-dosis y otro 24% adicional debido acausas relacionadas con el consumo de drogas), el 34% de los sujetosestaban abstinentes el año anteriora finalizar el estudio, el resto continuaba consumiendo drogas.

El papel que puede desarrollar elOficial médico de la unidad en laprevención de los trastornos poruso de drogas es de gran valor.Insistimos otra vez en el hecho deque los jóvenes que realizan su servicio militar se encuentran en situa

Pág. 98 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

ción de alto riesgo respecto a losmismos por razón de la edad en queeste se realiza.

La actuación del médico de launidad comenzaría a nivel de prevención primaria. Aquí debe realizaruna labor de información mediantecharlas y conferencias sobre la problemática actual de las drogas. Eneste sentido es conveniente tener encuenta lo siguiente:

— Hay que desdramatizar el problema tendiendo a ser objetivos, laexageración de la realidad y el usoexclusivo de argumentos intimidatorios conduce con facilidad al fracaso. Así hay que distinguir a losdrogadictos de los consumidoreshabituales y ocasionales que no

necesariamente han de ser drogadictos.

— Es conveniente evitar el debateexclusivo sobre las drogas y susefectos.

— Se han demostrado más eficaces las discusiones en pequeñosgrupos que las conferencias multitudinarias.

También dentro de este capítulode prevención primaria se incluiríanla oferta de actividades recreativas,culturales y educativas que al soldado se le brinda en la actualidad yque constituyen como antes hemosindicado una alternativa de tiempolibre alejada del uso de drogas.

En cuanto a la prevenciónsecundaria la detección precoz deaquellos sujetos consumidores [eneste sentido se ha mostrado deextraordinaria eficacia las campañas de detección de drogas deabuso en orina. Paredes (1992)],permite no sólo y conjuntamente

con el servicio de Psiquiatría delHospital Militar de referencia acotarla magnitud del caso concreto yestablecer las medidas terapeúticasy/o militares adecuadas sino queademás evita la propagación de unaconducta que conviene consideremos en cuanto a sus característicassimilar a la de las enfermedadesinfecciosas.

Estos esfuerzos preventivos nopodemos considerarlos improductivos; un buen ejemplo de su eficacialo tenemos en el actual estancamiento del consumo de heroina,siendo cada vez menor el númerode sujetos que se inician en su consumo. Podrá argumentarse que sedebe en parte al temor al SIDA, perono podemos olvidar que en granmedida la concienciación por partede nuestra juventud de la realidadcruda de la toxicomanía es fruto delas campañas de prevención a ellosdirigidas.

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MM-Vol. 49-E” 1-Año 1993-Pág. 99

LOGISTICA SANITARIA

Anestesia de campaña.Material y fármacos.Propuesta para una

formación quirúrgica móvil (FQM)

Juan Muñoz-Mingarro Martínez*Julio Ortiz Salazar*Francisco Sierra DíazPeftalver*

RESUMEN

INTRODUCCIONLas características propias de la

complejidad creciente de una especialidad como la Anestesiologia, Reanimación y Terapia del Dolor exigenque toda especificación acerca delmaterial y los fármacos que vayan aemplearse sea realizada desde elpunto de vista anestesiológico y concriterios propios de la especialidad.

El objetivo del presente trabajo esrealizar una descripción del materialy los fármacos que consideramosnecesarios para efectuar la Reanimación y la Anestesia de la mejor formaposible y con los criterios más rigurosos con vistas a recuperar la mayorcantidad posible de bajas, así como aproporcionar una adecuada analgesia.

Ha sido nuestra intención, efectuar una selección moderna acordecon las técnicas habituales, aunque

Cap. de San. (Med.)Servicio de Anestesiología y ReanimaCióflHospital Militar Central “Gómez Ulla”.Aasán.

adaptadas a las situaciones de campaña, intentando que sea lo mássencillo posible, sin por ello impedirel correcto manejo de los diversoscuadros que pueden presentarse, asícomo homogénea y fácil de actualizarperiódicamente en base a los avancescientíficos; además, hemos restringido al máximo los productos susceptibles de arruinarse o que requieranmedidas especiales de conservación,principalmente la refrigeración, asícomo los pesados, voluminosos opoco prácticos.

Tomamos como referencia una“Formación Quirúrgica Móvil” (FQM)con capacidad para asistir las bajasque reciba durante tres dias, sinnecesidad de reponer su material,estimando una capacidad de realizaraproximadamente 60 intervencionesde media, y hasta un maximo de 100durante este periodo.

Las especificaciones propias deesta FQM no son objeto de este trabajo, y se escapan a nuestros objetivos, pero hay interesantes publicaciones en relación a las mismas (11,

12). Sin embargo, no especifican nilos fármacos ni el material, y sefusiona con un módulo de cuidadoscríticos, que a nuestro entenderdebería depender, asimismo de losanestesiólogos de la FQM.

Por otra parte, tambien hay artículos donde se detallan los medicamentos precisos para una FarmaciaDivisionaria (18), y que tampococoinciden con nuestros objetivos,dado que esta formación de FarmacíaMilitar atiende un número de Formaciones Sanitarias de Campafla, siendo nuestra meta describir los fármacos y materiales para Anestesiología,Reanimación y Terapéutica del Dolorque son necesarios en una FQM queactua en las proximidades del frente,con una gran autonomía, y grancapacidad de movimiento.

Esto conlleva que los anestesiólogos estén encargados, no sólo deadministrar anestesias en las mejores condiciones posibles, sino de realizar, como es lógico, la ReanimaciónPeroperatoria, así como colaborarcon la Clasificación y efectuar la Rea

Realizamos una propuesta de dotación deMaterial y Fármacos de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor para una Formación Quirúrgica Móvil (FQM), intentando cubrir todas lasposibles facetas terapeúticas derivadas de laactuación de la actuación de la misma, con vistasa ser objeto de valoración, estudio y crítica, paraposteriores desarrollos. En una primera parte noscentramos esencialmente en los fármacos, tantode Anestesia, como de Reanimación y de otrotipo, para en la segunda parte del trabajo describir el material necesario. Se propone la creaciónde una Unidad de Campaña de AnestesiologíaReanimación (UCAR), equipado y preparado paracubrir todas las actuaciones propias de la especialidad en estas circunstancias.

SUMMARY

We made a proposal about the endowment ofmaterial and drugs for Anesthesiology, Reanimation and Therapy of Pain for a Mobil SurgicalUnit, trying to cover all the therapeutid aspectsderived from its performance to be subjet of valoration, study and criticism for furthr developements. In the first part we described esencialment drugs, that is necesary in Anesthetics, Reanimation and in others situations. Iii the secondpart the material is objet of study.

We propose the creation of a Field Anesthesiological-Reanimation Tean (UCAR), equiped andprepared to cover all teh actions releted with ourspeciality, under this circuinstances.

Púg. 100 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

nimación no quirúrgica que se puedapresentar, y por otra parte realizarotros actos médicos que exijan lascircustancias, entre los que sobresale, por ser innato a nuestra especialidad, los procedimientos terapéuticosprecisos para conseguir una correctaanalgesia.

Detallamos de forma numérica lascantidades estimadas, aunque siempre este dato es orientativo y siemprepuede estar sujeto a revisión, en función de la aparición en nuestro arsenal terapéutico de nuevos productos,de las necesidades del momento o dela asignación de objetivos por partedel Mando.

Antes de proceder al análisis delmaterial y los fármacos seleccionados, es importante recalcar que lasprevisiones estan hechas de formaque con la dotación estándar dematerial fungible y de medicación,pueden llevarse a cabo las anestesiasantes citadas y sus reanimacionescorrespondientes, así como atender aotras bajas que ocasionalmente pueden ser remitidas.

Esto implica que debe efectuarseuna reposición de los mismos, queen principio será a demanda, aunquepuedan ser consideradas además, laremisión cada tres días en caso defuncionamiento a máximo rendirniento.

El material y los fármacos seleccionados se han distribuído en diferentes contenedores de maneraintencionada, de forma que no coincidan productos fungibles con nofungibles, y que exista la mayorhomogeneidad posible.

LA FORMACION QUIRURGICAMOVIL (FQM).

La propuesta de material y fármacos que se efectua la realizamos enbase al cálculo para una FQM. Aunque ya hemos especificado antes, sudescripción se escapa a los objetivosdel presente trabajo, podemos citar agrandes rasgos, y limitándonos a losaspectos puramente sanitarios, quese trata de una formación esencialmente quirúrgica y de Reanimación,capaz de atender un maximo de 40-50 bajas diarias, sean o no quirúrgicas, con dos quirófanos que puedenactuar simultáneamente, una zona deClasificación, donde se establecen lasprioridades de tratamiento conjuntamente por el cirujano y el anestesiólogo, una zona de Reanimación Preope—

Tabla n2 1

ratoria, así como de Reanimación noQuirúrgica y otra de hospitalización.

Esta formación se caracteriza porsu gran movilidad y facilidad demontaje y donde el material anestesiólogo debe ser fácilmente transportable y de simple instalación, y capazde funcionar conectado a la red, abaterias internas y/o de vehículos, eincluso pueda, en determinadoscasos y con ciertos elementos, permitir el funcionamiento manual, siendoesto, especialmente importante en elcaso de los ventiladores.

Uno de los aspectos más trascendentales de la FQM debe ser la capacidad de estabilizar a las bajas de talforma que su evacuación sea lo mássegura posible. Dadas las caracteristicas de los heridos y bajas en campaña (2, 3, 4. 19, 21, 25, 26, 33) es

imprescindible que la adecuada Reanimación efectuada por los anestesiólogos se acompañe de las actuacionesquirúrgicas necesarias, encaminadasno solo a preservar la vida, sino amantener su estabilidad durante eltransporte, así como a proporcionaranalgesia (25). Se trata, por tanto, dela Formación de Asistencia Sanitariamás cercana al frente, que es capazde recibir, clasificar, reanimar,tratary evacuar a las bajas.

Hemos optado por esta denominación (FQM) porque creemos queresume todos los aspectos anteriormente citados, y por que consideramos que el tratamiento integral, conarreglo a los estandares actuales,precisan las bajas implica unaactuación en equipo, y perfectamentecoordinados de los anestesiólo

FRMACOS DE ANESTESIA NOMBRE COMERCIO PRESENTA. CANT

KETAMINA 10% KETOL4R) VIALES 15

TIOPENTAL, 1 gr PENTOTAL(R) VIALES 100

ETOMIDATO, 20 mg SIBUL AMPOLLAS 100

DROPERIDOL/FENTANIL THALAMONAL(R) AMPOLLAS 125

MIDAZOLAM, 3cc DORMICUNl AMPOLLAS 100

ISOFLUORANO, 100 cc FORANER) FRASCOS 20

MORFINA, 2 cc MORFIN AMPOLLAS 100

FENTANILO, 3 cc FENTANEST<’ AMPOLLAS 375

MEPERIDINA, 2 cc DOLANTINA’ AMPOLLAS 150

BUPRENORFINA, 0,2 mg BUPREX(R) COMPRIMIDOS 200

SUCCINILCOLINA,500 mg MIOFLEXR VIALES 50

VECURONIO, 1 cc NORCURONÍR AMPOLLAS 400

NALOXONA, 1 cc NALOXONE(R} AMPOLLAS 40

NEOSTIGMINA, 1 cc PROSTI6MIN AMPOLLAS 500

ATROPINA, 1 cc ATROPINR) AMPOLLAS 500

OXIGENO, 2000 litros BOTELLA 12

OXIGENO, 400 litros BOTELLA 14

LIDOCAINA, 10% XILOCAINA’ ESPRAY 5

MEPIVACAINA 2%, 5/A SCANDINIBSR) AMPOLLAS 200

BUPIVACAINA, 0,5%,S/A SVEDOCAINR) AMPOLLAS 100

RUPIVACAINA, 0,75 ,S/A SVEDOCAINR) AMPOLLAS 100

BUPIVACAINA,0,5,HIPER SVEDOCAIN(R) AMPOLLA 100

MM-Vol. 49-No 1-Año 1993-Pág. 101

Anestesia de Campaña:Material y Fármacos.Propuesta para una FormaciónQuirúrgica Movil (FQM).

gos-reanimadores y los cirujanos. Anuestro juicio tan incorrecto es prestar excesivo énfasis a los aspectosmeramente quirúrgicos, relegando ala Reanimación a un segundo término, como centrarse en esta última,puesto que habitualmente una adecuada estabilización del herido opolitraumatizado requerirá cuantomenos una cirugía paliativa-estabilizadora, sin la cual ni tan siquieraserá posible conservar la vida.

Por tanto el biornio AnestesiologiaReanimación/ Cirugía es imprescindible para la Asistencia Sanitaria encampaña, así, se impone una perfecta coordinación y unidad de criteriosde acción.

Por la característica polivalenciapropia de su especialidad, el anestesiólogo-reanimador es imprescindibleen campaña, no debiendo ceder estepapel preponderante a ninguna otradisciplina médica, puesto que suactuación va siempre mucho másallá (24), dado que está capacitadopara dirigir y llevar adelante másacciones terapéuticas que otros especialistas.

Además, cabe citar la existenciaen otras naciones de auténticossuperespecialistas dentro de la Ariestesiología-Reanimación perfectamente capacitados para atender a estetipo de bajas, así como a heridos ypolitraumatizados en tiempo de paz(19), modelo, que a nuestro entender,deberíamos tomar parámetros dereferencia a fin de garantizar unamejor asistencia y preparación de losAnestesiólogos-Reanimadores.

FARMACOSPara una mejor compresión, pro

cederemos a analizar la dotación defórmacos elegidos, dMdiéndolos en 4grupos: 1) Agentes Anestésicos, Coadyuvantes y Antagonistas; 2) Anestésicos Locales; 3) Fármacos de Reanimación; y 4) Otros fármacos utilizados en estas circunstancias.

1.- AGENTES ANESTESICOS,COADYUVANTES YANTAGONISTAS.

(TABLAN9 1)Citaremos en primer lugar a los

Agentes InductoresIntravenosos.La Ketamina es un

fármaco útil por excelencia en estascircustancias (1, 2, 3, 19, 21, 25, 29,34, 35, 36, 39. 40), como ha sido

Tabla u2 2

demostrado en numerosas experiencias, dado el estímulo cardiovascularque produce al liberar las catecolaminas endógenas, y sus potentes efectosanalgésicos. Considerando como másadecuada su presentación al 10%, yaque mediante las adecuadas diluciones se pueden obtener las concentraciones deseadas en cada caso.

El Tiopental, a pesar de sus efectos de depresión cardivascular, hasido utilizado en numerosas ocasiones. Es un producto liofilizado, quese debe preparar, y utilizado en disoluciones al 1,5% e incluso al 2,5% (2,4, 8, 18, 21, 25, 29) administr,andose lenta y progresivamente se alcanza la profundidad anestésica deseada, siempre tras una rigurosa reanimación, siempre imprescindible eneste tipo de bajas (2, 21, 25, 28, 29),con resultados satisfactorios, utili

zando las menores dosis posibles ycon extrema prudencia.

El Etomidato, fármaco másreciente, aunque no ha sido empleado en este tipo de circunstancias,creemos que puede ser muy interesante (25, 29, 39) por proporcionargran estabilidad hemodinámica en lainducción y ser sus efectos breves.

El Droperidol, asociado a Fentalino (Thalanional) sólo se recomiendacomo agente inducctor por autoresfranceses (34), especificando quedebe ser manejado por manos expertas en este tipo de técnicas anestésica (Neuroleptoanestésia), debidoprincipalmente a su efecto hipotensor; sin embargo, en la premedicación y sedación pre y postoperatoriahacen que sea un agente necesarioen nuestro arsenal terapéutico.

FiRMACOS REANIMACILTN NOMBRE COMERCIO PRESENTAC. CANT

ADERNALINA, 1 cc 1%o A. LLORENTE(R) AMPOLLAS 60

DOPAMINA, 5 cc, EOOmg O. GRIFOL AMPOLLAS 60

DOBUTAMINA,20 cc,250mg DOBUTREXCR) VIAL 30

ISOPROTERRENOL,Emg,lcc ALEUDRINA(R) AMPOLLAS 60

CLORUROO CALCICO, 107. C. CALCICOR) AMPOLLAS 30

CLORURO POTASICO 2M C. POTASICR) AMPOLLAS 30

DIÍ3OXINA,0,25, 1 cc DIGOXINA AMPOLLAS 30

NITROPRUSIATO,50 mg N. FIDES(R) VIAL 10

NITROBLICERINA,5mg,5cc SOLINITRINA)R) AMPOLLA 36

AMINOFILINA,E4Omg,lOcc EUFILINA AMPOLLA 30

VERAPAMIL,5mg,2cc MANIDONI’ AMPOLLA 20

AMIODARONA ,l5Omg ,3cc TRANGOREX)R) AMPOLLA. 20

PROPANOLOL,Smg,5cc SUMIAL’ AMPOLLAS 15

LIDOCAINA,5%,SOcc LINCAINACR) VIALES 5

BICARBONATO,1M,lOcc BICARBONATdR) AMPOLLAS 30

METIL—PREDNISOLONA,250 URBASON 250 VIAL 25

METIL—PREDNISOLONA,40 URBASON 4d AMPOLLAS SO

EFEDRINA,5%,ECC EFEDRINA(R) AMPOLLAS 50

FUROSEMIDA,2Omg,2cc SESURIL)R) AMPOLLAS 60

PROMETACINA,5Omg,Ecc FENERGAN)R) AMPOLLAS 50

CLOMETIAZOL,4g,500cc DISTRANEURINE VIAL 10

HALOPERIDOL ,5mg , lcc HALOPERIDOLCR) AMPOLLAS 20

Pclg. 102 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

Finalmente el Midazolam, benzodiacepina de reciente introducción,con gran capacidad de sedación yamnesia, es muy útil a dosis bajasen procesos de breve duración, y enlos que no es necesario llegar a unprofundo plano anestésico, así comocomplemento de la Anestesia LocoRegionaL

Dentro de los Agentes Inhalatoríos, hemos descartado la utilizacióndel Oxido Nitroso (N20) por variasrazones, entre ellas (19, 25, 29):1)Plantea problemas logísticos desuministro adecuado en situacionesbélicas;2) debe evitarse la posibilidadremota de cometer errores cuando seconectan las tubuladuras, de modoque la fuente de gas debe ser lo mássencilla posible; 3) la exclusión delprotóxido permite usar un concentrador del oxígeno para proporcionaroxigeno a bajo flujo sin peligro dereducir la Fi02; y 4) el protóxido tiende a difundir espacios aéreos patológicos, comunes en el paciente politraumatizado (neurotórax).

El Isofluorano, derivado halogenado es el agente inhalatorio de elección, por su estabilidad, fácil manejoy la menor depresión cardiovascularque produce en comparación conotros agentes similares (3,29). Puedeser utilizado de forma aislada o encombinación con otros agentes anestésicos inhalatorios o intravenosos,disponiéndose así de numerosas ventajas, ya que puede emplearse encualquier tipo de pauta, en respirsción controlada, asistida o espontánea, disponiendo de el en envasespequeños. Su principal inconveniente es la hipotensión que produce,pero esta es dosis-dependiente ymoderada, y puede ser corregidaaumentando la perfusión de líquidos.

Los agentes elegidos permiten realizar técnicas anestésicas intravenosa y/o inhalatorias. A nuestro entender, el manejo más adecuado delpaciente lo obtendremos con la utilización de técnicas mixtas, realizandola inducción intravenosa, y el mantenimiento seria básicamente inhalatorio.

En cuanto a los Agentes Coadyuvantes, citaremos en primer lugar alos Analgésicos Opiaceos, fundamentales en la anestesia general, yde modo notabilísimo, en este tipo desituaciones, la Morfina, que se utilizará básicamente en analgesia pre ypostoperatoria, siendo un agentepotente, y que correctamente em

Tabla n 3

pleado ofrece gran seguridad, además señalemos sus efectos euforizantes (4,25), y la posibilidad dehacer gran cantidad de actos terapéuticos solo con este agente; lo consideramos prácticamente imprescindible.

El Fentalino es el agente analgésico más empleado intraoperatoriamente, aunque con el debido controlpuede ser administrado tambiénantes y después del acto quirúrgico.

Otros agentes opiaceos de utilidadson la Dolantina y la Bupremorfina,que nos permiten un margen demaniobra mayor en nuestro arsenalterapéutico.

Los Relajantes Musculares debenestar siempre disponibles, tanto detipo despolarizante como no despolarizante. Entre los primeros, la Succi

nilcolina en forma de bromuro es elde elección, dado que viene de formaliofilizada, y por tanto no necesitarefrigeración para conservarlo. Entrelos segundos, discrepamos de diversos autores (1, 4, 18), y pensamosque el bromuro de Vecuronio es elagente ideal, no solo por venir liofilizado y no necesitar enfriamiento, sinoademás por su estabilidad cardiovascular y la corta duración de sus efectos (2, 19, 25, 35, 39, 40).

Entre los fármacos Antagonistashemos seleccionado la Naloxonapararevertir la depresión respiratoria delos opiaceos, y la Prostigmia, paraantagonizar el bloqueo neuromuscular; esta última se administra asociada a la Atropina, para evitar susefectos secundarios de tipo colinérgico. La atropina se emplea tambien enla premedicación para evitar los efec

OTROS F6RMACOS NOMBRE COMERCIO PRESENTAC CANT

HIOSCINA,20m9 BUSCAPINACR) AMPOLLAS 40

HIOSCINA+SULFONATO BUSCA.COMPOS’ AMPOLLAS 60

MAt3NESIO,750m9,5cc SULMETIN SIM AMPOLLAS 30

PAPAVERIh1A3OmI3+M9600 S. PAPAVER.’ AMPOLLAS 20

LOPERAMIDA,2m9 FORTASEC(R> CAPSULAS 80

METOCLOPRAMIDA PRIMPERAN> AMPOLLAS 150

MICROENEMAS MICRALAX CANULETAS 100

RANITIDINA,50m9,5cc ZANJTAR) AMPOLLAS 100

ANTIACIDOS ANTIACIDO’ COMPR.CAJAS 5

PARACETAMOL,500ing DUOROLR) COMPR.CAJAS 20

DIPIRONA Mg,2g NOLOTIL(R) AMPOLLAS 150

CLONIXINATO ,200mg ,Ecc DOLAL6IALR AMPOLLAS 150

PENICILINA—t3—Na,Emjll UNICILINACR) •ENVASES 750

DOXICICLINA , lOOmg VIBRAVENOSAR AMPOLLAS 240

CLINDAMMICINA,600mg DALACINR) AMPOLLAS 200

ERITROMICINA,1g PANTOMICINACR) VIAL 300

AMPICILINA,1g BRITAPEN(R VIAL 150

6ENTAMICINA,8Omg GENTAMICINACR) VIAL 200

INSULINA,40U1/ml INSULINAR> VIAL 3

HEPARINA,5% HEPARINA(R) VIAL 5

GAMMA—I3LOBULINA ANTITE GGAT ALONGA AMPOLLAS 100

VACUNA ANTITETANICA VIAL 10

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Anestesia de Campaña:Material y Fármacos.Propuesta para una FormaciónQuirúrgica Movil (FQM).

tos vagales y disminuir la salivación,y en el tratamiento de las brandicardías. El Flumacenil no se incluye, enaras a una mayor simplicidad, y dadoque los criterios de actuación limitanel uso de las benzodiacepinas a lapremedicación o como suplemento enlas técnicas loco-regionales.

El Oxigeno continua siendoimprescindible, aunque su uso debeser siempre meditado, y estar especialmente indicado, dado lo dificil desu suministro (3, 19, 25, 31), considerando al principio la posibilidad deventilar a las bajas con aire ambientecuando las condiciones lo permitan,y aumentando la concentración deoxigeno de la mezcla solo cuando seanecesario. La ventilación con aireambiente esta siendo sometido arevisión, y será objeto de ulterioresestudios.

2.- ANESTESICOA LOCALES(TABLAN 1)De entre estos agentes se ha opta

do por los de más amplia utilización,y permite una mayor seguridad en suuso, permitiendo la realización dediversas formas de bloqueo (local, decampo, periférico, troncular, de plexos, intra y epidural, así como el bloqueo de Bier).

La Bupivacaina por sus efectosprolongados es un fármaco ideal enintervenciones que se prevean largas,y para proporcionar analgesia postoperatoria, o en bloqueos analgésicos

Tabla n 4

per ser; mientras que la Mepivacaina por su latencia más breve es unaalternativa al agente anterior si no seprecisa una analgesia prolongada.

La utilización de concentracioneselevadas (Bupivacaina al 0,75 y0,5%, y la Mepivacaina al 2%) vieneimpuesta por necesidades de espacioy logísticas, pudiendo conseguir lasconcentraciones deseadas mediantelas adecuadas diluciones para cadamodalidad de bloqueo. La Bupivacaina 0,5% hiperbárica es de elecciónen la anestesia subaracnoidea.

Creemos que estas técnicas pile-den jugar un papel notable en laAnestesiología de Campaña, aunquees un tema discutido por diversosautores (3, 4). Para nosotros se debedisponer de los medios y los fármacos que nos permitan practicarlas,así como de aquellos necesarios en eltratamiento de sus posibles complicaciones, tales como Efedrina, Atropina, Coloides y Cristaloides (11,25, 30, 39).

3.- FARMACOS DE REAIIMACION(TABLA N2 2)

Incluimos en la relación aquellosque consideramos imprescindiblespara hacer frente a todo tipo desituación, abarcando así una granvariedad de agentes, que adecuadamente empleados nos serán de granutilidad.

Se precisan agentes inotrópicos ypresores simpaticomiméticos tanesenciales como la Adrenalina, yotros como la Dopamina, entrecuyas indicaciones es mantener laadecuada tensión arterial hastareponer el volumen (23), otros agentes son la Dobutamina, Efedrina yel Isoproterrenol, que de gran utilidad es en las bradicardias refractarias a la atropina y en la sobredosisde bloqueadores beta (23).

Como inotrópicos no simpaticomiméticos tenemos el Cloruro Cálcico,la Digoxina, a la que hay que añadirsu acción antiarritmica.

Como vasodilatadores el Nitropusiato y la Nitroclicerina y bronco-dilatadores la Aminofina

Como antiarrítmicos el Verapamil, la Axniodarona, y el Propanolol con su efecto antagonista beta, yla Lidocaina, pudiendose utilizareste último agente en técnicas loco-regionales en las adecuadas concentraciones.

Un agente imprescindible es elBicarbonato 1M, así como Corticoides (Metil-Prednisolona) en variaspresentaciones para ser utilizadosegún necesidades.

Tambien hemos incluido, por considerarlos necesarios, un diurético,la Furosemida un antihistamínico,la Prometacina, que además puedeser útil en la premedicación, ademásde fármacos para combatir trastornos psicóticos o de otra indole comoel Haloperidol y el Clonietiazol.

La justificación de seleccionaresta gran variedad de fármacos,

FLUIDOTERAPIA NOMBRE COMERC. CANTID. TOTAL

SUERO SALINO,500cc VIAFLEXCR) 200 100 L

RINGER—LACTADO,500cc VIAFLEXC) 200 100 L

BLUCOSALINO,500cc VIFLEXCR) 200 100 L

POLIGENIINA, 500 cc HEMOC 200 100 L

MANITOL AL 20Y.,500 cc OSMOSAL(R) 12 6 L

BICARBONATO 1/6M,500cc IBYSR) 12 6 L

BOLSAS DE SANGRE,10 3 30

Pñg. 104 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

viene condicionado por la gran autonomía que debe tener la FQM, asícomo por la gran variedad de cuadros patológocos que se pueden presentar con las nuevas modalidadesde agresión en los conflictos actuales, además de tener en cuente laposibilidad de asistir a la poblacióncivil, tal y como estipulan los Convenios de Ginebra.

Todo ello hace, que aunque porconsideraciones logísticas deba restringirse mucho el arsenal terapéutico, se deben tener una serie de fármacos que permitan hacer frente,sino a otdos, al menos a la mayoriade cuadros patológicos, y se puedaefectuar una Reanimacjón pre, intra,postoperatoria y no quirúrgica conlas mejores garantias asistencialesposibles.

4.- OTROS FARMACOS(TABLA N 3)Son un grupo misceláneo, dirigido

a tratar a bajas ingresadas en lazona hospitalaris, sean o no quirúrgicas. Por ello hemos incluido Espasmolíticos, como la Buscapina simple y compositum en ampollas;medicación propia del tratamiento dela patología del aparato digestivo, talcomo la Papaverina, el Hioscinasimple, la Loperamida, la Metocloprainida, los Microenemas, la Ranitidina y los Antiácidos. Así mismose incluyen Analgésicos Menores,tipo Paracetamol, Metamizol y elClonixinato de Lisina.

Los Antibióticos son un grupoesencial de medicamentos, para estetipo de formaciones quirúrgicasmóviles, dado que todas las heridasque se produzcan en el combatedeberán considerarse como infectadas (20, 38), teniendo además encuenta la importancia su prontaadministración (10, 16, 38), ademásde otros principios esenciales en laprevención y tratamiento de lasinfecciones en este tipo de circunstancias (37), tales como fina y meticulosa técnica operatoria, la corrección y el mantenimiento del volumensanguíneo, el balance de fluidos yuna buena nutrición en el postoperatorio y la convalecencia.

En las zonas donde deberá actuarla FQM es necesario disponer de unapequeña variedad de antibióticos,pero que ofrezcan cobertura antecualquier circunstancia (14), perodado que la FQM tendrá que actuar,

Tabla n2 5

en ocasiones, aislada, creemos necesario ampliar la dotación, siguiendolos criterios de selección de agentesantimicrobianos de algunos autores(38), además de compartir su tesis dedisponer de estos medicamentos deforma que permita su administraciónvia parental.

En líneas generales (38), se selecciona una asociación de beta-lactámico (Penicilina-G-sódjca) con unatetraciclina (Doxiciclina) ,cubriendogramm positivos y negativos. Paraanaerobios se 0pta por la Clindamicina, debiendose de disponer de Entromicina, para las posibles alergiasa beta-lactámicos.

Así mismo incluimos una combinación de alta cobertura como es laAmpicilina y la Gentamicina.

Además debemos tener siempredisponible Gamma globulina antitetánica, y Vacuna Antitetánica.

Otros agentes que hemos considerado necesarios son la InsulinaRápida y la Heparina al 5%, aunqueestas sustancias, así como los reactivos necesarios para la determinacióndel grupo sanguíneo, necesitan derefrigeración, hecho este a tenersiempre en cuenta, por los problemas logísticos que condicionan.

FLUIDOS, SANGRE YHEMODERJVADOS

(TABLA N 4)La necesidad de administrar los

adecuados fluidos de reposición,impone que sus disponibilidadesdeban ser siempre las máximas posi

MATERIAL PARA EL CONTROL DE LA VÍA AÉREA—1 CANT

MASCARILLA DE CAUCHO BORDE -NEUMTICO MEDISHIELD NO 1 2

MASCARILLA DE CAUCHO BORDE NEUMTICO MEOISHIELD NO 2 2

MASCARILLA DE CAUCHO BORDE NEUMTICO MEDISHIELD NO 3 2

MASCARILLA DE CAUCHO BORDE NEUMÇTICO MEDISHIELD NO 4 3

MASCARILLA DE CAUCHO BORDE NEUMTICO MEDISHIELD NO 5 3

MASCARILLA DE CAUCHO BORDE NEUM1’TICO MEDISHIELD NO 6 2

TUBO OROFARINGEO TIPO BUEDEL NO 1 3

TUBO OROFARINGEO TIPO GUEDEL NO 2 3

TUBO OROFARINGEO TIPO GUEDEL NO 35

TUBO OROFARINGEO TIPO t3UEDEL NO 4 5

TUBO ORFARINGEO TIPO BEDEL NO 5 5

BALONES AUTOHINCHABLES TIPO AMBL.Í 4

LARINGOSCOPIOS McINTOSH PALA CURVA (larga) 4

PALA CURVA (mediana) PARA LARINGOSCOPIO 4

BOMBILLAS DE PALA DE LARINGOSCOPIO 4

BACTERIAS ALCALINAS DE 1,5 VOLTIOS (medianas) 16

PINZAS DE MAGILL DE 25 cm 4

TUBOS OROTRAQUEALES CON MANGUITO TIPO PORTEX NO 8 20

TUBOS OROTRAOUEALES CON MANGUITO TIPO PORTEX NO 8,5 20

TUBOS OROTRAQUEALES CON MANGUITO TIPO PORTEX NO 9 20

TUBOS FLEXOMET&ICOS CON MANGUITO MALLINKROFT NO 8 10

TUBOS FLEXOMETLICOS CON MANGUITO MALLINKROFT NO 8,5 10

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Anestesia de Campaña:_______ Material y Fármacos.

Propuesta para una Formación -

Quirúrgica Movil (FQM).

bies, pero teniendo en cuenta, además, las características propias delos heridos, habitualmente hipovolémicos por sus lesiones y el déficithídrico, por haber transcurrido ungran número de horas sin ingesta deningún tipo, además de la exposicióna medios climáticos adversos, comoel calor excesivo, exposición al sol,elevada humedad, etc., agravadotodo ello, por las características propias de su actuación y del equipoque porta.

Se consideran prácticamenteimprescindibles los Sueros Salinos yGlucosalino, dado que permitencierto relleno vascular, y ese últimoaporta glucosa, necesaria para estasbajas. El cristaloide de relleno idealmás extensamente aceptado por losdiversos autores es el Ringer-Lactado (solución de Hartmann) (2, 4, 13,18, 21, 25, 28, 39, 40), siendo lacantidad a administrar determinadaen base a la situación clínica yhemodinámica de la baja.

Dentro de todas las presentaciones comerciales disponibles, hemosoptado por la que ofrece más ventajas logísticas (VIAFLEX), ya que alvenir en bolsas de plástico de fácilalmacenaje, transporte y disponibilidad, ofrece la mejor relación posiblede volumen continente/contenido,obteniéndose así el máximo aprovechamiento de la capacidad de loscontenedores, dado que los envasesde cristal son más pesados y voluminosos, de paredes rígidas y por tantono adaptables, y presisan mayor cuidado en su manejo, ya que siempreestán expuestos a la rotura.

Aunque la controversia sobre lassoluciones de relleno en pacienteshipovolémicos y hemorrágicos porpolitraumatismo y heridas, estásiempre abierta (2, 19, 40), es necesario disponer de Coloides que permitan un rápido relleno, manteniendo así la presión arterial dentro delos límites aceptables, a fin de minimizar las consecuencias de la hipovolemia.

Algunos autores propugnan la utilización de dextranos (4), pero lamayoría, entre los que nos enconframos, se decanta por derivados de lagelatina, Poligenina (Hémoce), queha sido ampliamente utilizado y esrecomendado por diversos autores (2,8, 21, 24, 25, 28, 36)., y que ademásviene en envases de plástico, con lasventajas antes citadas, aunque solo

Tabla n2 6

de forma parcial, ya que al ser decontinente semirrígido no permiteuna completa adaptación a las paredes de los contenedores.

Otro fluído que se incorpora a ladotación es el Manitol al 20%, deutilidad en el tramiento del fracasorenal agudo (19), que se emplearátanto durante la anestesia como lareanimación.

En cuanto a la Sangre y losHemoderivados, su disponibilidadestará condicionada por la política desangre que marque el Mando, determinada para cada caso en concreto;en cualquiér caso, es necesario disponer de los reactivos ya citados ybolsas para extracción, con suscorrespondientes conservantes y loselementos de refrigeración necesariospara su mantenimiento. La dotación

será de 3 paquetes de 10 Bolsas,para extracciones, susceptibles deser aumentadas, si es preciso, asícomo de un frigorífico provisto de sistema congelador para la obtención dehielo para la conservación de la sangre y de cierta medicación, como yadijimos.

Hay varios estudios y evaluacionessobre la utilidad de la sangre yhemoderivados en campafia (13, 39,17). Aunque como ya expresamosmás arriba, la FQM estará siempresupeditada al respectivo Programa deSangre de la Zona de Combate, consideramos que debe disponer de ellaen cantidad suficiente para atender alas bajas de la forma más adecuada.

En el caso de no disponer de lasangre suficiente, habrá que proceder a la utilización de cristaloides y

MATERIAL PARA EL CONTROL DE LA VÍA AÉREA—2 CANT

TUBOS OROTRAQUEALES MANGUITO TIPO RÜSCH NP 6 3

TUBOS OROTRAQUEALES MANGUITO TIPO RÜSCH NP 7 3

TUBOS OROTRAQUEALES MANGUITO TIPO RUSCH NP 8 3

TUBOS OROTRAQUEALES MANGUITO TIPO RUSCH NP 9 3

TUBOS OROTRAQUEALES SIN MANGUITO TIPO RUSCH NP 2 2

TUBOS OROTRAQUEALES SIN MANGUITO TIPO RUSCH NP 3 2

TUBOS OROTRAQUEALES SIN MANGUITO TIPO RUSCH NP 4 2

TUBOS OROTRAQUEALES SIN MANGUITO TIPO RUSCH NP 5 2

TUBOS NASOTRAQUEALES MANGUITO TIPO PORTEX NP 6,5 10

TUBOS NASOTRAPUEALES MANGUITO TIPO PORTEX NP 7 10

TUBOS NASOTRAQUEALES MANGUITO TIPO PORTEX NP 7,5 10

TUBOS BRONQUIALES SHER—I—BRONCH NP 7,5 B. DERECHO 2

TUBOS BRONQUIALES SHER—I—BRONCH NP 7,5 B. IZQUIERDO 2

MANDRIL FIADOR PARA INTUBACIIIN DE PL1STICO NP 2 3

MANDRIL FIADOR PARA INTUBACIcIN DE PLSTICO NP 3 2

ESCOBILLAS PARA LIMPIEZA DE TUBOS 2

LUBRICANTE ANESTÉSICO HIDROSOLUBLE EN TUBOS 15

CAJA DE CONEXIONES DE TUBO ENDOTRAQUEAL PORTEX 2

PINZAS DE TIPO PEAN 3

TIJERAS RECTAS 2

SET CRICOTIROIDOTOMÍA URGENCIA MINITRACH II lo

ESTUCHE DE TRAQUEOTOMÍA ESTERILIZABLE COMPLETO 2

Pñg. 106 MM-Vol. 49-W 1-Año 1993

coloides de forma exclusiva, intentando mantener a las bajas en lasmejores condiciones posibles con losmedios a nuestro alcance, como contemplan diversos autores (39).

Anestesia de Campaña: Material yFármacos. Propuesta para una Formación Quirúrgica Móvil (FQM).

MATERIAL

Para proceder a un análisis sistemático del material seleccionado convistas a realizar la anestesia, la reanimación y las otras funciones propias ya citadas, los dividimos envarios grupos: 1) Material para elcontrol de la Vía Aérea; 2) Materialde Baordaje Venoso; 3) Material deAnestesia Loco-Regional; 4) Materialde Exploración y Clasificación; 5)Material Misceláneo; 6) Respiradoresy 7) Monitores.

1.— MATERIAL PARA ELCONTROL DE LA VIA AEREA

(Tablas 5, 6 y 7)Constituyen este grupo todos los

elementos precisos para aseguraruna vía aérea permeable, algo básicopara la Anestesiología y Reanimación, ya que permite una adecuadaventilación.

Para ello se precisa, en primerlugar, disponer de Mascarillas dediversos tamaños (1 a 6), lo que vieneimpuesto por la posibilidad de tenerque atender a heridos de cualquier

Tabla n 7

edad; se ha optado por la de cauchode borde neumático porque poseenun cierto grado de rigidez que permite una adecuada adeptación a lacara, y facilitan su manejo.

La ventilación manual precisa,muchas veces, del empleo de dispositivos de apoyo (19, 25, 28) que faciliten la permeabilidad de la vía aérea;los más simples y útiles son lasCánulas Orofarínfeas tipo Guedel oMayo, disponiendo de diversos tamaños.

Los Balones Autohinchables tipoAinbú, con sus válvulas y conexiones correspondientes, posibilitan laventilación del paciente, bien conmascarilla, bien con tubo endotraqueal.

Los Laringoscopios de pala curvason unos elementos casi imprescindibles para la intubación; por ellohemos optado por llevar 4, con suscorrespondientes recambios de palas

(cortas y largas), así como bombillasy baterías alcalinas.

Las Pinzas de Magill se empleanpara extraer cuerpos extraños de lavía aérea superior, y como elementosauxiliares en la intubación que sepueda preveer dificil o por vía naso-faríngea; se ha seleccionado las de25 cm porque de este tamaño pueden ser empleadas en todos loscasos.

La forma más segura de proteger ycontrolar la vía aéra es el empleo deTubos Endotraqueales, máximecuando lo esperado es que las bajaspresenten un estómago lleno, lo quehace que la intubación sea obligada,si no se emplean técnicas Loco-Regionales. Por ello hemos seleccionado gran cantidad de estos elementos, mayoritariamente desechables,de tamaños adecuados para el adulto(n 7,5, 8, 8,5, y 9) y con manguitode neumotaponamiento.

La posibilidad de tener que realizar intervenciones que impliquen undificil manejo de la vía aérea superior, o que se realicen en una posición en la que puede producirse unacodamiento del tubo, hace necesario disponer además de tubos Flexometálicos, con manguito para adul

Por otra parte, hemos incluidotubos naso-traqueales de menor diámetro, dado que podemos encontrarnos con glotis más pequeñas delo esperado, y con vistas a suempleo en intervenciones que afecten a la cara o mandíbula, si bien escierto que algunos autores, conamplia experiencia en el manejo delpolitraumatizado, desaconsejan laintubación nasotraqueal en fracturas de cara, sobre todo si se acompañan de afectación del ráquis cervical (19).

En ocasiones será necesario ventilar un solo pulmón en la interven

MATERIAL PARA EL CONTROL DE LA VÍA AÉREA—3Q CANT.

MANORREDUCTORES PARA BOMBONAS DE oxrGENo 14

FRASCOS LAVADORES PARA HUMIDIFICACIcJN OXII3ENO 20

SISTEMAS TIPO VENTI—MASK’’ 20

ASPIRADOR :LAENDAL SUCTION UNIT Mod..SCHABLONE SJA»> 4

SONDA DE ASPIRACIcIN DEL N2 10 25

SONDA DE ASPIRACIcIN DEL NQ 14 50

SONDA DE ASPIRACIcÍN DEL NQ 18 50

tos.

MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 107

Anestesia de Campaña:_______ Material y Fármacos.

Propuesta para una FormaciónQuirúrgica Movil (FQM).

ción quirúrgica, para ello se precisantubos bronquiales derecho e izquierdo de un tamaño mediano (7,5).

Ante la eventualidad de asistir abajas pedriáticas, nos hemos obligado a incluir de los tubos apropiados,seleccionando de los números 2, 3,4, y 5 y los intermedios, y reutilizabies y sin manguito.

Finalmente hemos incluido tubosde la misma clase (n9 6, 6,5, 7, 7,5, 8,8,5, y 9) con manguito, que al poderreutilizarse permiten hacer frente aun número de bajas masivas y nocalculadas si la dotación inicial detubos desechables se agota, y además, dada su mayor rigidez, permitenafrontar con un poco más de seguridad las intubaciones dificultosas.

Como material complementariopara la intubación se hace necesariodisponer de Mandiles Fiadores, quese emplean para dotar de mayor rigidez a los tubos endotraqueales, deLubricante Anestésico Hidrosoluble en tubos y Anestésico Local enespray que permite insensibilizarfaringe y laringe en el curso de laintubación vigíl, anestesias superficiales e inducciones de consecuenciarápida (4, 25, 28, 34, 40).

La posibilidad, siempre existente,de no poder intubar, por multitud decausas, obligan a la adopción demedidas urgentes de asegurar laventilación, mediante acceso quirúrgico a las vías aéreas (19, 39);paraello, aunque se disponen de Estuches de Traqueostomía perfectamente dotados y que se acompañande las cánulas correspondientes,hemos creido coveniente de disponer,además de Sets de Cricotiroidectomía de urgencia, de manejo simple yefectivo, y que posibilitan disponerde una ventilación suficiente enpocos segundos.

La disponibifidad de nuevos dispositivos para el control de la vía aérea(19) abrirá nuevas perspectivas, perode lo existente en la actualidad, elObturador Esofágico y el Tubo Esofagogástrico son de efectivadad y seguridad cuestionable, y en todo caso,están dirigidos a personal no cualificado; La Mascarilla Laríngea es unnuevo elemento del que se puedeesperar buenos resultados; La LuzFaringotraqueal, sus posibilidadesparecen buenas, pero no se disponende resultados contrastados. Por estascausas no se han incluido los citadoselementos.

Tabla n 8

Otro material necesario son Tijeras Rectas, así como las Pinzas dePean.

El mantenimiento de una adecuada oxigenación en el pre y postoperatorio, así como durante la Clasificación y en Reanimación hacen necesario emplear Mascarillas, Sistemas yFrascos Lavadores que se conectarán a los Manorreductores de lasBombonas de Oxígeno.

Finalmente, los Aspiradores, sonimprescindibles. Aunque puedenemplearse modelos con dispositivosmanuales o de pie, hemos preferidoseleccionar aspiradores mecánicoselectricos, con funcionamiento a redy/o baterias de tipo Laendel SuctionUnit Mod. Schablone Sjablowe,pequeños, ligeros y con gran capacidad de succión, con sus correspon

dientes conexiones y Sondas deAspiración.

2.- MATERIAL DE ABORDAJEVENOSO

(TABLA 8)

Incluimos en este grupo Jeringuillas desechables de plástico conconexión Luer de 20, 10, 5 y 2 cc, asícomo Agujas de un solo uso IM y lvtipo Luer, jerringuillas de 1 cc conaguja intradérmica incorporada.

Los Contenedores de Agujasson necesarios para su depósitouna vez usadas, facilitando su posterior eliminación, especialmenteimportante en este tipo de circunstancias, en las que la urgenciaeleva las posibilidades de pinchazosaccidentales.

MATERIAL PARA EL ABORDAJE VENOSO CANTI

JERINGAS DESECHABLES PLASTIPAK CONEXIcIN LUER 20 cc 160

JERINGAS DESECHABLES PLASTIPAK CONEXIcÍN LUER 10 cc 400

JERINGAS DESECHABLES PLASTIPAK CONEXIcÍN LUER 5 cc 400

JERINGAS DESECHABLES PLASTIPAK CONEXIciN LUER E cc 400

JERINGAS CON AGUJA INCORPORADA INTRADÉRMICA 1 cc 100

AGUJAS DESECHABLES LUER IV 700

AGUJAS DESECHABLES LUER IM 300

CONTENEDORES AGUJAS TIPO NIDELITTER(R> 5

SISTEMAS DE INFUSIIIÑ TIPO MACRO 200

SISTEMAS DE INFUSIcÍN TIPO MICRO 50

SISTEMAS TRASFUSIt11 BLODD BDTTTLE PUMP SET (Abbot) 50

SISTEMAS DE MICROGOTEO TIPO DIAL—A—FLOW’ 50

MANIiIETRO PVC (Vygon ) 50

ALARGADERAS PARA SISTEMAS DE INFUSIIIN VENOSA 100

CATÉTERES ABBOTCATHCR) NQ 14 100

CATÉTERES ABBOTCATH(R) NQ 16 150

CATÉTERES ABBOTCATH’ NQ 18 150

CATÉTERES ABBOTCATH(R) NQ 20 50

INTRACATETERES TIPO DRUMM’ 20

CATÉTERES CERTOFIX DUO 12” 20

CATÉTERES CAVAFIX DUO 16/18G—455 30

ESTUCHE DISECCIcÍN VENOSA COMPLETO ESTIRILIZABLE 1

Pág. 108 M.M.-Vo1. 49-N° 1-Año 1993

En cuanto a los Sistemas de Infusión de Líquidos, son de tipoMacrogoteo y Microgoteo, ademásde Sistemas de Trasfusión con filtros y dispositivos de bombeo BloodBottle Pum Set, fiables y resistentes.

El control de pequeños volúmenesde infusión se facilita con dispositivos tipo Dial-a-Flow, que permitenmanejar de la manera más correctaposible, en estas circunstancias, fármacos fundamentalmente inotrópicos y aunque no aporten la precisióndeseada son el recurso más lógico,dado que no se disponen de bombasde perfusión (25, 28).

Para el Abordaje Venoso Periférico,hemos incluido Angiocatéteres delcalibre 14, 16, 18 y 20, habiendoseleccionado de los disponibles enel mercado aquellos que ocupan unmenor volumen/unidad por consideraciones logísticas.

Para acceder a la circulaciónvenosa central incluimos Intracateteres, que desde la fosa antecubitalpermiten alcanzar la vena cava superior (DRUMM), así como Catéterespara el abordaje de la vena yugular yla subclavia, estimando más convenientes los de tipo multilumen, quepermiten disponer de varias líneas através de una misma via.

A fin de poder controlar de formaadecuada la presión venosa central,muy importante en pacientes hipovolémicos (19, 25, 28, 34, 40) disponemos de las alargaderas adecuadas

Tabla n2 9

así como de los correspondientesManómetros.

3.- MATERIAL DE ANESTESIALOCO-REGIONAL

(TABLA 9)Las técnicas de Anestesia Loco-

Regional tienen un papel potencialmente importante en la anestesia yla analgesia de campaña, como estáperfectamente acreditado (9, 30, 32),siendo del todo necesario disponerdel material preciso para efectuar losbloqueos anestésicos y/o analgésicosque las bajas puedan requerir.

En la actualidad se disponen deEquipos Completos para la Anestesia Epidural, con todo el materialnecesario, y que presentan las ventajas de su fácil transporte, almacenamiento y uso, y así hemos incluidosunos Stets con aguja de calibre 18,y además Agujas de Tuohy y jerringuillas de plástico para la deteccióndel espacio epidural, por la técnicade la pérdida de la resistencia, porseparado a fin de completar la dotación.

Para la Anestesia Intradural sedota de la FQM de Agujas Intraduroles de los calibres 22 y 26 G.

Finalmente, se incorporan equipospara el bloqueo del Plexo axilar,compactos y similares a los Setsantes descritos, pero con las agujascon bisel romo, que facilitan la localización y son menos lesivas y concatéter incluido, para procedimientosquirúrgicos largos y analgesia postoperatoria.

4.- MATERIAL DE EXPLOTACION YCLASIFICACION

(TABLA 10)Dentro de este grupo se incluye

material necesario así mismo en Reanimación y la anestesia, como losfonendoscopios, esfigmomanómetros y termómetros, elementosimprescindibles para la exploración yla monitorización mínima de lasbajas (25. 28).

Los Equipos de ExplotaciónOftalmológica y del ORL son tambien útiles, lo mismo que un Martillo de percusión.

Las Lancetas y los Portas para ladeterminación de grupos sanguíneosson precisos para llevar a cabo trasfusiones con unas mínimas garantias.

Las Fichas de Clasificación y deAnestesia-Reanimación, bolígrafosy rotuladores son necesarios a finde dejar registrado el estado de labaja, los actos terapeúticos realizados y sus perspectivas de supervivencia y viabilidad.

Se incluye, finalmente, el materialnecesario para efectuar la isquemiacon manómetros para su control yvenda de goma de Esmarch, tantopara miembro inferior como superior.

5.- MATERIAL MISCELANEO(TABLA 11y 12)Bajo este epígrafe incluimos todo

aquel material necesario para la reanimación y estabilización de las victimas, y que no se haya descrito en los

MATERIAL DE ANESTES1A LOCO—REGIONAL GANT.

SET A EPIDURAL 3006—18 PERIFIX ‘ 60

AGUJAS A. EPIDURAL 186 PERICANCR) 25

JERINGAS “LOSS OF RESISTANCE DEVICE’’ 25

C4ULAS DE PUNCIcÍN CONTIPLEX” so

AGUJA INTRADURAL NP 22 SPINOCAN’’ 75

AGUJA INTRADURAL NP 26 SPINOCAN(R) 25

MM-Vol, 49-N° 1-ACo 1993-PSg. 109

Anestesia de Campaña:_______ Material y Fármacos.

Propuesta para una FormaciónQuirúrgica Movil (FQM).

grupos anteriores, excluyendo elmaterial estrictamente quirúrgico,que deberá ser manejado por loscirujanos de la FQM.

Comprende Algodón, Compresas,Esparadrapo, Apósitos autoadhesivos, así como Esprays que facilitenel pegado (NOVECUTAN), Vendas,Apósitos de tul graso con y sinantibiótico.

Otros elementos necesarios sonlas Férulas Neumáticas para miembros superiores e inferiores, Tijerasfuertes para retirar vendajes y vestidos, y Maquinillas de afeitar desechables.

Los Collarines Cervicales conagujero para traqueostomía, permiten asegurar la estabilidad del ráquiscervial, y los Tableros Espinales,que cumplen análoga misión con elresto de la columna.

Los MAST (Pantalones AntishockMilitares) son de gran utilidad y juegan un importante papel en el control de estabilización de los hemorrágicos. De menor utilidad por su escasa resistencia a las agresiones sonlos Colchones de Vacío, destinadosa estabilizar fracturas, puesto que sepinchan y rasgan con relativa facilidad, de todos modos se incluyencomo elementos a jugar su papel (25,28).

Son necesarios elementos comoSondas de lavado y aspiración gástrica y urinaria de tipo Foley, consus correspondientes Bolsas.

Las Válvulas de Heimlich paradrenaje de hemoneumotórax y losDrenajes Torácicos con punzón yválvula, deberán emplearse habitualmente si existe afectación torácica.

6.- RESPIRADORES

(TABLA 13)El empleo de distintos Respirado

res y los modelos de forma de ventilación ha sido objeto de numerososestudios en los últimos años (4, 19,21, 22, 25, 26, 28, 29, 39), así comode valoraciones de distinta índole.

La falta de normalización sobreRespiradores de Campaña en lasFuerzas Armadas (3, 25), hace queen diversos estudios efectuados poralgunos autores nacionales, entre losque nos incluimos, tienda a buscarseel ventilador ideal, que garantice unaadecuada oxigenación y empleo degases y vapores anestésicos, así

Tabla n .10

como su utilización en reanimación,aunque teniendo presente que deberá estar siempre restringida al mínimo necesario, dado que el controlpostoperatorio estriçto de las víctimas debe limitarse a quellas querealmente lo necesiten, apurando, enla medida de lo necesario, sus indicaciones. Otro elemento a tener encuenta es la ventilación en aquellasbajas que van a ser evacuadas y precisan apoyo ventilatorio.

Hemos seleccionado como ventilador al Drager modelo EV800, conset enriquecedor de oxigeno y dispositivo de monitorización del volumenminuto respiratorio. De las características ventajosas de este respirador, cabe destacar que funcionaconectado a la red, o con bateríaspropias, y además dispone de conexión a baterias de vehículos (12 vol-

tios), pudiendo funcionar de formamanual adecuadamente, instalandoun balón autoiriflable.

Es un aparato pequeño, compacto,sólido, resistente y facilmente transportable, y comandos sencillos y bienprotegidos, que permite distintasmodalidades de ventilación y al quese le puede conectar una fuente deoxigeno, posibilitando administraruna Fi02 de hasta 1.

Se trata de un modelo diseñadopara el soporte respirstorio durantelas evacuaciones y en Reanimación,que funciona con aire ambiente, fundamental en estas circunstancias (4,25, 31), que puede enriquecerse conoxigeno.

Para su empleo en Anestesia Inhalatona, hemos diseñado un circuitode tipo Draw-Over., que incluye un

MATERIAL DE EXPLORACIdÑ Y CLASIFICACILIN CANT.

FONENDOSCOPIO DE BOWLES 4

MANIJMETRO PRESIk SAN6UINEA 4

EQUIPO EXPLORACIUÑ ORL Y OFTALMOLcTGICA MAY 1

BATERÍAS ALCALINAS PARA EQUIPO ANTERIOR 10

MARTILLO DE PERCUSIdÑ DE BUCK 2

TERMdMETROS CLÍNICOS 20

CAJAS DE PORTA DETERMINACIdN GRUPO SANGUÍNEO 4

CAJA LANCETAS DETERMINACION GRUPOS SANGUflEOS 1

ROTULADOR NEGRO INDELEBLE TIPO EDDINI3 3OOO’’ 4

TARJETA PARA LA DETERMINACIIiN GRUPOS SANGUIÑEOS 100

HISTORIAS CLÍNICAS MODELO HOSPITAL 100

RESUMEN HISTORIA EVACUACIcIN BAJA 100

FICHA MÉDICA DE VANGUARDIA 200

TARJETA IDENTIFICACIIJN CADVERES 100

FICHAS DE ANESTESIA 100

FOLIOS 500

SOBRES 100

BOLÍGRAFOS 20

LAPICEROS 10

LIBRO REGISTRO INGRESOS 1

LIBRO REGISTRO ASISTENCIAS MÉDICAS 1

LIBRO REGISTRO ALTAS 1

Pág. 110 M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993

Vaporizador de alto flujo para Isofluorano, una Bolsa-Balón Autohinchable, los Tubos Coarrugados, ylas Conexiones Correspondientes,incluyendo además de las propias delaparato, que permiten la conexión delos dispositivos de seguridad delmismo, Conexiones Rectas, Acodadas y otras en T, con Válvulas deEscape, necesarias para la ventilación manual y/o espontánea.

En cuanto a los Ventiladores paraReanimación y Evacuación Sanitaria,el mejor modelo lo constituye, dadasu dureza y pequeño tamaño, el Oxilog. con funcionamiento con bateriaspropias, aunque presenta el inconveniente de tener que estar siempreconectado a una botella de oxigeno,con lo que su uso deberá tener unasindicaciones muy estrictas.

De todos modos, continua la controversia y la investigación en relación con estos y otros ventiladores, ycreemos necesario que los Anestesiólogos-Reanimadores Militares, yespecialmente aquellos que puedanllegar a desempeñar su labor en formaciones tipo FQM, o esten implicados en su desarrollo, unifiquen criterios, a fin de proponer al Mando elmodelo más adecuado.

7.- MONITORES(TABLA 14)La Monitorización es uno de los

elementos más importantes para eladecuado control de la baja desdeque ingresa en la FQM, como ha sidodestacado por distintos autores (3, 4,19, 21, 24, 25, 28, 29, 40).

Además de los elementos incluidosen epígrafes anteriores a la insustituible Valoración Clínica constantedel paciente, se precisan Monitoresde ECG, y a tal fin se dota de la FQMde monitores Lifepack 10. que permiten el registro de la actividad electrica cardiaca y llevan incorporadoun desfibrilador, pudiendofuncionarcon baterias o conectados a la red olas baterías de los vehículos, y quedisponen así mismo de los cargadores para recargar sus baterías.

Algunos autores (19) propugnan elPulsioxímetro como el monitor máscompleto para la valoración de lasbajas, puesto que informa de la saturación de oxígeno, y proporcionadatos sobre la perfusión periféricapor la visualización de la onda. Asímismo el Capnógrafo, que permitedeterminar la PCO2 espirada, presen

Tabla n2 6

ta gran interés, por proporcionarmúltiples datos sobre el estado delherido (intubaciones esofágicas,embolias pulmonares, shock, etc.).

De todos modos estos elementosde monitorización, recientementeintroducidos, son aún demasiadofrágiles para las condiciones en lasque se trabajaría en la FQM, perocreemos que se debe estar a la espera de posibles innovaciones comerciales que puedan ir surgiendo a finde proponer su inclusión, cuandosurja un modelo compacto, resistente, con fincionamiento polivalente(red, baterias, vehículos), y lo suficientemente sólidos para aguantarlas condiciones de manejo en circunstancias adversas y duranteperíodos prolongados.

CONCLUSIONESLa formulación expresada en este

breve trabajo, con expresión de lascantidades estimadas para unaFQM, es un intento de sistematizarlas necesidades de material y fármacos que consideramos imprescindibles desde el punto de vista Anestesiológico, de la Reanimación, en suscuatro aspectos ya mencionados(pre, intra, postoperatoria y la noquirúrgica) y la Terapia del Dolor, deforma que se posibilite la asistenciade al menos unas cien bajas, antesde cada reposición de material.

Los criterios empleados han sidodirigidos a disponer de elementosque permitan cubrir un amplioespectro de posibilidades terapéuticas, compatibilizando criterios logís

MATERIAL MISCELNEO—1Q CANT

ALGODIN PRENSADO P/250 9 50

COMPRESAS DE 25*25 CM 800

ESPARADRAPO 100* 10 CM 8

ESPARADRAPO HIPOALÉRGICO 5*5 10

MEFIXR O SIMILAR 8

NOVECUTAN (R) SPRAY 6

VENDA DE GASA ORILLADA 0,10*8 50

VENDA DE GASA ORILLADA 10*5 26

VENDA DE GASA ORILLADA 20*20 26

VENDA DE GASA ORILLADA 7*5 26

APiSITOS AUTOADHESIVOS TIPO TEGADERM(R> 100

LINITUL COMPRESAS E/20 10

FÉRULA NEUM’TICA MIEMBRO SUPERIOR 10

FÉRULA NEUM’TICA MIEMBRO INFERIOR 10

TIJERAS PARA RETIRAR VENDAJES LISTER,18 CM 4

TIJERAS PARA VESTIDOS MARTfl1—TORNADO,2q CM 2

MAQUINILLAS DE AFEITAR DESECHABLE5 100

COLLARINES CERVICALES 10

TABLEROS ESPINALES 10

PANTALEIN ANTISHOCK 10

COLCHEÍN DE vACro 4

DRENAJES TORCICO5 CON PUNZEIN 10

MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 111

Anestesia de Campaña:Material y Fármacos.Propuesta para una FormaciónQuirúrgica Movil (FQM).

ticos con los propios de la especialidad, y con la finalidad de ser sustratos de posteriores valoraciones y críticas, para sentar las bases de lacreación de un equipo Anestesiológico y de Reanimación de Campaña,que abarque los fámiacos y materiales imprescindibles para cumplir lasmúltiples misiones que puedan serencomendadas al ejercer una especialidad tan puramente castrensecomo es la nuestra.

EQUIPO DE ANESTESIOLOGIA,REANIMACION Y TERAPIA DELDOLOR DE CAMPAÑA (UNIDA]) DECAMPAÑA ANESTESIOLOGICAREANIMACION: UCAR)

Estimamos además interesante laexistencia de un Equipo de Anestesiología, Reanimación y Terapiadel Dolor de Campaña, que se denominaría: UNIDAD DE CAMPANAANESTESIOLOGICA-REANIMACION(UCAR).

Se caracterizará por ser una Unidad no Orgánica, siendo un elemento

Tabla n5 12

con personalidad propia dentro detodas las formaciones quirúrgicas enla que los anestesiólogos-reanimadores actúan, y que presentarían unadotación de material y fármacoscomunes, tomando como base laatención anestesiológica, de reanimación y terapia del dolor de 100bajas, y que sería como un módulosobre el que se pueden incrementarlas dotaciones, en base a la envergadura de la Formación Quirúrgica.

La formación y las pautas y protocolos de actuación de los Anestesiólogos-Reanimadores serán similares,y obedecerán a una doctrina común.

Permitiría además la actuacióncomo elemento básico de Reanimación en Campaña, en aquellos puntos donde fuera prioritario la reanimación-estabilización de las bajas, ysu encargaría de garantizar, con elpersonal adecuado, el transporte delas bajas en situación más crítica.

La polivalencia de los Anestesiólogos-Reanimadores, y el hábito de trabajar en equipo, y junto con la estandarización de sus criterios clínicos yde actuación, convertirían a la UCARen un elemento homogéneo e idealpara la Asistencia Sanitaria en Campaña.

BIBLIOGRAFIA

3.— REClAMA D., LEON S., MORILLAS F., PEDRAZA lyPRAGON JA: “Anestesia en situaciones de guerra ycatástrofes. Medicina Militar, 46, 5, 511-513,1989.

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5.— BION JF: “Isobaric bupivacina for spiral anaesthe

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7.— BION JF: “Infusión analgesia for acute war injuries. A comparison of pentazocina and ketamina”.Anaesthesia, 39 560-564, 1984.

8.— BULL, vr et al.: “Anaesthesia during the Falkandscanlpaign. The experience of Royal Navy”. Anaesthesia, 38, 776-783, 1983.

9.— BUREE, JF.: “The effective period of preventiveantibiotic action in experimental incisions of theabdomen”. J. Trauma, 50, 161-168, 1961.

10—CABALLERO J, MARTIN O y FEP.NANDEZ P:“Anestesia Loco-Regional del miembro superior:su interés en cirugía de guerra”. Medicina Militar,45, 1, 33-36, 1989.

11.— CALVO BENEDI M: “MQC-50: Módulo quirúrgicode campaña de 50 camas. Unidad básica móvil deintervención. Primera parte”. Medicina Militar, 44,6, 604-608. 1989

12.— CALVO BENEDI M: “MQC-S0: Módulo quirúrgicode campaña de 50 camas. Unidad Básica Móvil deIntervención rápida. Segunda Parte”, MedicinaMilitar, 45, 1, 74-81, 1989.

13.— CALVO M, I{ONTANILLA B, HERNANDO A yESTELLA JF: “Criterios de asistencia en primeralínea: soporte vital básico. Su aplicación a losmedios sanitarios”. Medicina Militar, 42, 4, 445-450, 1986.

14.— ESCUELA SUPERIOR DEL EJERCITO. “Proyectode Manual de Logística de Campaña”. Tomo 1.102. Madrid, 1985.

15.—GARCIA DIAZ J: “El Servicio de Sanidad en lasoperaciones Aereomóviles”. Medicina Militar, 45,6, 635-639, 1989.

16.— GONZALEZ M, CHAMORRO G y BORREGO JA:“Aproximación a la utilización de antobióticos enla zona de combate”. Medicina Militar, 46, 5, 572-575, 1990.

17.— GONZALEZ J, PEREZ-IÑIGO F y VALLADOLID A:“El programa de sangre en la zona de combate”.Medicina Militar, 39. 4, 62-69, 1983.

MATERIAL MISCEL4NEO—2Q CANT.

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SONDA URINARIA TIPO FOLEY N 20 25

CAJAS BOLSAS PARA ORINA 4

CAJA DESTROSTIX” DETERMINACIÓN GLUCEMIA 2

1.— ARAGON, AJ., ESCARPA, A., SANTA URSULA. JAy CABALLERO. J.: ‘Anestesia Intravenosa en lacirugía de guerra: ketamina, diacepam y atracurio”, Medicina Militar, 46, 4, 386-388, 1990.

2.—AZRIEL PEREL: “Anestesia en el Campo de Batalla”, en Anestesia en Traumatismos, Clinica Anestesiológica, vol. 11, n 3. RE Kirby y DL Brown.directores. Salvat Editores. Barcelona. 1988.

Pág. 112 M.IvI.-Vol. 49-No 1-Año 1993

18.— GONZALEZ M, SANZ A, CORREDOIRA J y dePRADENA JM: “Propuesta de dotación de medicamentos en la Unidad de Farmacia Divisionaria”.Medicina Militsr, 45, 6, 635-639, 1989.

19.—GRANDE CM: “Anestesia y Terapia IntensivaTraumatológica”. En Clínicas de Terapia Intensiva. Carlson RW y Geheb MA editores, IntennediaEditorial, Buenos Aires, 1990.

20.— HELL K: “Antibiotics in War Surgeey”. ConférenceGenéral. )CCCVII Congrés Intemational de Medicine et Pharmacie Militairea. Interlalcen. 1988.

21.—JOWITT MD y KNIGHT RJ: “Anaesthesia duringthe Falkands campaing. TSe land battles”. Anaesthesia, 38, 776-783, 1983.

22.— KNIGHT JR y HOUGTDN IT: “Field experiencewith tSe Triservice apparatus in Oman and Northers Ireland. Anaeathesia, 36, 770-775, 1983.

23.— LARACH DR y KOKRE WA: “Fármacos Cardiovasculares”. En Procedimientos de cuidados intensivos postoperatorios del Massachusetts GeneralHospital. Rolles WA y Levy JH directores. SalvatEditores SA. Manuales Salvat. 670-757. Barcelona. 1990.

24.— LENZ G y STHEHLE It “Anaesthesia under fieldaconditions. A review of 945 cases”. Acta AneatheaiolScand, 28, 351-365, 1984.

25.— MUNOZ-MINGARRO J y DRTIZ J: “Anestesia yReanimación en situaciones de catástrofes”, IIISesiones Interboapilalorias para residentes. Clinica Puerta de Hierro. Madrid. Octubre, 1990.

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27.— MUNOZ-MINGARRO J y ORTIZ J: “Propofol,¿Agente útil en campaña? Comunicación. TV Sunposium de Sanidad Militar, 5-9 Junio. Burgos.1991.

28.— MUÑOZ-MINGARRO J y ORTIZ J: “Reanimaciónen Campaña: análisis de su ajecución en los puntos de la cadena de evacuación”. Comunicación.IV Simposium de Sanidad Militar. 5-9 Junio. Burgos 1991.

29.— MUNOZ-MINGARRO J y ORTIZ J: “Valomción delos distintos agentes inductores en campaña ycatástrofes”. Comunicación. IV Simposium deSanidad Militar. 5-9 Junio. Burgos. 1991.

30.— ORTIZ J. MUÑOZ-MINGARRO J y GARCIA JM:“Aneatesia Loco-Regional en Campaña. Camuniración. XXVIII Congreso Internacional de Medicina y Farmacia Militares, 22-29 Abril. Madrid.1990.

31.—ORTIZ y MUÑOZ-MINGARRO J: “Criterios deselección de un respirador para aneatesia de campaña”. Comunicación, IV Simpoaium de SanidadMilitar. 5-9 Junio. Burgos. 1991.

32.— ORTIZ J y MUNOZ-MINGARRO J: “Papel actual dela aneatesia Loco-Regional en catástrofes civiles,conflictos armados y situaciones extremas afines”,Comunicación. IV Reunión de Anestesía Loco—Regional y Terapia del Dolor. 30, 31 Mayo, 1 y 2Junio. Bensimádena, Málaga. 1990.

33.— PEREZ JA, MARTINES F, ORTIZ C y CARVAJO F:“Hospital Quirúrgico Móvil de campaña sueco”.Medicina Militar, 42, 4, 443-446, 1985.

34.— PEROT GJ y HERMORGANT Y: “L’Anesthesiedans les condiUons d’excepcion et de détresas”.Medicine el Armees, 4, 6, 1976.

Tabla ,z 14

35.— RESTALL J, TULLY AM, WARD PJ y KIDD AG:‘Total intravenous anaesthesia for military surgery. A technique using ketamine, midazolam andvecuronium”: Ansesthesia, 43, 46-49, 1988.

36.— REDDAVID M y ZENOBI G: “Anestesia in unOspedsles da Campo durante il conflicto libanese”. Minerva Anestesiológica, 50, 27-31. 1984.

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38.— SANZ A. GRACIA A y CORREDOIRA J: “Aspectosde utilización de antobióticos en distintos escalo-

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41.— VILLALONGA MARTINEZ L: “Bibliograñs de interés en relación a la Logistica Sanitaria de Campaña”. Medicina Militar, 46, 4, 451-452. 1990,

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M.M.-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 113

COMENTARIOS BIBLIOGRAFICOS

para padresy educadores

A. Morgon, P. Aimard y N. Daudet.Masson. 514.. 9991. 106 págs.

A lo largo de los seis capítulos quecomponen este nuevo manual dela editorial MASSON, de forma

clara y sencilla pero no por eso menosprofunda, los autores nos acercan a losprimeros años de la vida de un niñosordo, y a la importancia decisiva que laeducación recibida durante ella adquierepara su desarrollo. Dirigido a padres yeducadores, reune en sus páginas abundantes consejos y ejemplos de la vidadiaria de indudable valor práctico.

En el Capítulo 1 “Acerca de la sorderadel niño” se revisan las característicasfundamentales de la sordera desde elpunto de vista médico (Causas, diagnóstico, clasificación) así como los mecanismos fisiológicos de la audición; información que los padres no sólo desean sinoque es fundamental que adquieran porque les ayudará a comprender lo queestá ocurriendo a su hijo así como aaprovechar mejor el contenido de laobra. La ausencia del acceso espontáneo al lenguaje es la primera consecuencia de la sordera. Esta adquisición del

lenguaje no se puede aislar de todo loque ocurre globalmente durante los primeros años de vida.

En el 2° Capítulo ‘Del nacimiento a lostres años” encontramos las características del desarrollo del niño, no sólo encuanto a producción y comprensión dellenguaje (Laleo, reduplicaciones silábicas, primeras palabras, palabras-frase,etc...) sino también el desarrollo motor yde otros aspectos paralelos como lamirada, que adquieren gran importanciaen los intercambios entre el bebé y susinterlocutores. En cuanto a éstos, losgestos de indicación y el registro deladulto al hablar al bebé son así mismoanalizados, terminando por recordarfinalmente que la situación del niñosordo profundo ante el proceso de percepción y organización de la lengua estotalmente diferente al de un niño oyente, ya desde el laleo; y precisamente sonlos elementos que el niño percibe losque habrá que potenciar al máximo.Hablamos pues de aprendizaje más quede adquisicón del lenguaje, siendo estaeducación precoz fundamental.

¿Quién ayudará al niño? Capitulo 32La familia no puede afrontar en solitariola educación de un niño sordo: Necesitala ayuda de profesionales de distintasespecialidades entre los que se citan elEquipo Médico que establece el diagnóstico, equipos especializados en educación precoz (como los CMPS franceses),escuela maternal, Institutos especialziados, etc. aportando información a lospadres que deberán dedicarse muyintensivamente al niño, pero sin transformarlos en meros repetidores. Son antetodo los padres, además de asumir elpapel de auxiliadores esenciales de loseducadores.

De esta forma se va estableciendo larelación ante padres y educadores, quea lo largo del capitulo 49 “Cómo progresar juntos?” aparece explicada. En todoeste proceso los profesionales que intervienen inciden tanto en los padres comoen el niño. Durante los períodos inicialestodo funciona mejor en presencia de lamadre: es mucho más fácil intervenir porintermediación de uno de los padres. Lassesiones en presencia de ellos permitencomprender que tipo de tareas pueden

proponerse al niño y cuales son suscapacidades; siendo el objetivo principalde la educación precoz la comunicacióncon el niño, antes de que exista el lenguaje, y cómo introducirlo después. Secentra así en la impotencia de la atención al estimulo, la vigilancia, comentando ejemplos prácticos (conversación conel juego) y en los inicios de la comunicación (libro de imágenes) para ir consiguiendo el acceso del niño al lenguaje;mediante sobre todo los métodos orales,como la lectura oral y métodos gestualescomo el idioma signado, siendo en cualquier método comunes 3 exigencias:Construir la lengua en sus estructurassuperficiales y profundas, consturir elhabla y educar su audición. Todos estoscontenidos vienen adornados con múltiples ejemplos y consejos prácticos(marco adecuado, materiales a utilizar,etc...) muy útiles con vistas a los padresy educadores.

¿Es el niño sordo un niño como losdemás? Penúltimo capitulo, que nosacerca un poco más a comprender larealidad contradictoria que supone elniño sordo, como los demás en cuanto aportador de capacidades a desarrollar ycuyo progreso dependerá de la ayudarecibida, pero privado de una importantefaceta necesaria para la construcción dellenguaje. Se repasan nuevamente consejos a los padres en cuanto a prohibiciones y obligaciones así como problemas psicológicos que a veces presentael niño sordo.

El Capitulo 6° “La vida de cada dia”proporciona nuevamente ideas y métodos para ayudar a los padres en la vidacotidiana así como la hace ver la importancia de la introducción precoz de lasprótesis auditivas y en su caso el implante coclear.

Finalmente, al igual que a los autores,no se nos escapa que en el desarrollo detodo el texto, se ha tratado de un nidosordo “ideal” sin otros déficits, inmersoen un medio familiar y social tambiénideal, lo cual en la mayoría de los casosno ocurre. No obstante la educación precoz se dirige a todos los niños sordos yes precisamente en estas situacionesmás desfavorables donde los padresdeben dar más de sí mismos y ver conesperanza las nuevas estructuras deasistencia que permiten hacerse cargode los niños con problemas difíciles.

Dr. Juan Luis Rubio García.Cap. de San. (Mód.)

Servicio de O.R.L. HM. C. “Gómez Ulla’.

J. L. Rubio García— EDUCACION PRECOZ DELNIÑO SORDO PARA PADRESY EDUCADORES

J. M. Torres Medina — LA MANO. ANATOMIAFUNCIONAL Y EXPLORACIONCLIN ICA

Educación precozdel niño sordo

Pág. 114 MM-Vol. 49-N 1-Año 1993

COMENTARIOS BIBLIOGRAFICOS

Lo manoAnatomía funcionaly exploración diMen

R TUBIANAAl THOMINL

LiLa mano.Anatomía funcionaly exploración clínica

R. TURBIANA; J.M. THOMINE

Editon’a/MASSON, SA., 1992.

Este manual de 210 páginas concebido principalmente para cirujanos, traumatólogos y cinesiterapeutas describeen primer lugar la anatomía estática yfuncional de la mano como principiobásico de conocimientos imprescindiblepara poder desarrollar posteriormentelas técnicas de exploración.

En su 1 parte los autores hacen unestudio de la anatomía estática de lamano y de la muñeca, que ocupa los dosprimeros capítulos del libro. En el tercercapítulo se analiza la anatomía funcionalde la mano y la muñeca a través de susmovimientos, favorecidos por la existencia de numerosos mecanismos de deslizamiento, de un juego articular muymóvil y de una musculatura muy diversificada en esa parte de nuestro organismo. En el capitulo cuarto se señala laimportancia fisiológica que tiene elrevestimiento cutáneo de la mano, con laevidente diferencia de la piel palmar y lapiel dorsal: ésta, fina y sensible, permitela libertad articular en la flexión y aquella, gruesa y resistente, una a su alta función sensitiva la capacidad de prensiónde la mano.

En la segunda parte la temática principal es el estudio de la función de lamano entre las que destacan, sobreotras muchas, la función sensorial deltacto y la función de prensión. En estesentido TURBIANA y THOMINE deducen que por la función sensorial del tactola mano actua como órgano de información mientras que por la función de pren

sión la mano actúa como órgano de ejecución.

En la tercera parte se entra de llenoen lo que constituye el título en si delmanual, en la exploración clínica de lamano, presentada como forma de conseguir el médico explorador dos objetivosfundamentales: uno el de identificar laslesiones existentes y otro el de evaluar lacapacidad funcional de la mano mediante un seguimiento metódico de los sistemas tegumentarios, osteoarticulares ytendinosos. A este respecto se indica laforma de exploración cutanea (cicatrices,atrofias, lesiones aponeuróticas, etc.)vascular (pulso, circulación arteriolar distal, circulación de retorno, etc.) y trófica.La exploración del sistema osteoarticularmanteniendo la atención en las referencias oseas, amplitudes articulares, inestabilidad, inflamaciones sinoviales yderrames articulares en el carpo, articulaciones carpometacarpianas, metacarpofalángicas y falángicas. Y la exploración de los sistemas tendinosos.

En la cuarta parte, dedicada a laexploración motora, se recuerda en primer lugar la anatomía del plexo braquialcomo fuente de inervación de todos losmúsculos de la extremidad superior paraentrar en el siguiente capítulo en laexploración analítica de la función motora donde se hace un minucioso estudiode los movimientos voluntarios comofase fundamental de esta exploración. Anuestro juicio este análisis detallado detodos y cada uno de los movimientos detodos los músculos del miembro superior, desde el hombro hasta los dedos dela mano, es lo mejor y más práctico del

libro, que se completa a continuacióncon el estudio de la utilidad motora global de la mano.

La quinta y ultima parte está dedicadaa la exploración de la sensibilidad y enella se explica las condiciones generalesde realización, la evaluación topográficay las diversas técnicas o pruebas especificas en cada caso particular.

Dr. j M. Torres Medina.Coronel de San. Mcd. (RT)

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revista y con ca,go ala, cte o libreta

Queda de Vd a afimo Fao.:

DIrección

M.M-VoI. 49-If 1-Año 1993-Pág. 115

HISTORIA Y HUMANIDADES

La nostalgia.Una enfermedad olvidada

Dr. Fco. Javier Buqueras Bach*Dr. José M Massons Esplugues*

DEFINICION E HISTORIAHenri REY definía la nostalgia

como “el pesar exagerado debido alalejamiento del medio en el quehemos vivido, con un deseo irresistible de volver a él”.

Este trastorno psiquiátrico no sólose debe —como su etimología nosharía suponer(*)_ alejamiento delpaís, sino que se extiende a los hábitos de vida, a los amigos, a los familiares, que todo ésto es patria(**).

Las primeras publicaciones sobreesta enfermedad son las de HARDER(1) en 1678, la de HOFFER (2) en1685, y la del francés DAZZILLE (3)de la que únicamente sabemos queera del siglo XVIII y que incluyó unadescripción de la nostalgia en suobra “Maladie des climats”.

Pero antes de estas publicacionesse hablaba de “soldados rotos” (4)entre los tercios que España mantenía en Flandes en el siglo XVI. Tantoeste síndrome, que evoca un hundimiento de la personalidad en lascenagosas aguas de la depresión,como el conocido por “mal de corazón” de nuestros médicos en losPaíses Bajos, podrían asimilarse a lanostalgia.

Nótese que nada de ésto se registró en los tercios destacados en Italia. Y es que el español se sentía enItalia como en su casa por las similitudes que van desde el clima a lalengua y a la cocina y, en cambio, leera difidil adaptarse a la cocina, a lalluvia, a la niebla y al frío, y al enrevesado idioma flamenco.

Las publicaciones sobre “nostalgia” durante el siglo XVIII registradas por y. WIDAL son solamentetres, mientras que H. REY no citaninguna, lo cual no fue óbice paraque nuestros cirujanos de la Armadaconociesen esta enfermedad comomostraremos más adelante.

En cambio, la bibliografía aparecida durante el siglo XIX es abudante.Sólo la francesa —que figura en elapéndice de este trabajo— y que esuna refundición de las de H. REY yV. WIDAL comprende alrededor decicuenta títulos.

CUADRO CLINICOTodos cuantos se han ocupado de

la nostalgia convienen que se tratade una neurosis depresiva(*), cuyacausa es perfectamente percibida porel enfermo.

Los estudiosos han establecidotres fases o grados evolutivos.

1. El enfermo está triste, inquieto,taciturno. Se siente débil y noencuentra gusto en nigún trabajo.Se esconde para llorar a solas pensando en su familia, en su patria, ensus amigos.

Lo corriente es que no se pase deeste estadio. Pero, en ocasiones, sepasa a la siguiente situación.

2. El paciente tiene los ojos hinchados, la mirada perdida, está pali-do y suspira y llora sin poderlo

remediar. Hay constipación, disminuye el flujo urinario, la transpiración es escasa.

Hay insomnio o su dormir se veperturbado por sueños relativos a losbienes lejanos. La digestión se hacemal y pierde el apetito. Hay tambiénastenia y suele aparecer una febricula.

3. El tercer y último período no esmás que un empeoramiento total.Insomnio, estupor, delirio, prostración, diarrea, fiebre elevada, marasmo y, finalmente, la muerte.

Este cuadro está sujeto a infinidadde variedades según cual sea la idiosincrasia de la víctima o los factoresambientales.

Reducida esta complejidad a unosesquemas se señalaban cuatro variedades de acuerdo con el protagonismo de ciertos signos y síntomas.Son:

Nostalgia cerebral en dos variantes: aguda y crónica. En la agudaaparecen ataques convulsivos, pérdida de la conciencia, delirio y fiebre.En la necropsia hay congestión delos vasos sanguíneos y de la masacerebral.

En la variedad crónica hay cefalalgia, calor frontal y un estado de excitación generalizado. Cierran la evolución convulsiones y delirio. Lanecropsia es la propia de una encefalitis, con zonas de reblandecimiento cerebral y, en ocasiones, focossupurativos.

Nostalgia gastro-intestinal. También tiene una variante aguda y otracrónica. La aguda se caracteriza pordispepsia, inapetencia, náuseas yvómitos, diarrea persistente, todoello sin fiebre. El final es la muerteen marasmo. Las lesiones que aparecen en la necropsia son las propiasde la enteritis: el intestino aparececongestionado con manchas grises ovioláceas y, hasta, ulceraciones.

Cuando la enfermedad ha sidolarga, tanto el estómago como elintestino aparecen retraídos y demenos volumen.

() Del griego “nostos regreso y “algos”dolor.

(**) En “Cartas a Théo” Vincent VAN GOGHescribe en 1880 (5):

“La patria es todo lo que te rodea, todo lo quete ha criado y alimentado, es todo lo que hasamado, estos campos que estás viendo, estascasas, estos árboles, estas muchachas quepasan y ríen, todo esto es la patria”. “Las leyesque te protegen, el pon que paga tu trabajo, laspalabras que cambias, la alegría y la tristezaque te llegan de los hombres y de las cosas entrelas que vives, todo esto es la patria. La pequeñahabitación en que otras veces viste a tu madre,los recuerdos que ella te ha dejado, la tierradonde ella reposa, todo es la patria, La ves, larespiras en todas partes. Imaginate los derechosy los deberes, los afectos y las necesidades, losrecuerdos y la gratitud, reúne todo esto con unsolo nombre y este nombre será la patria”.

(*) A nuestro entender, se trata de una DepreSión reactiva.

“De la Sociedad Catalana de Historia de la Medicina.(Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares).

Pág. 116 M.M.-Vol. 49-N” 1-Año 1993

La forma crónica se caracterizapor lentitud y pesadez de las digestiones, sensación de peso en epigastrio, meteorismo y diarrea. En realidad, es una reproducción de laforma aguda de marcha lenta. Laslesiones anatómicas son muy parecidas a las presentadas por las formas agudas.

Nostalgia héctica. Solía ser laforma más común. Todas las funciones orgánicas languidecían y conducían al enfermo a una diarrea incoercible y una caquexia extrema.

Nostalgia simple. Este tipo llevaba al enfermo a la muerte sin ninguna lesión orgánica aparente. Todo sereducía a una profunda depresiónfisica y moral que le hacía rechazartodo alimento.

Naturalmente, muchos casos seveían complicados por un procesoinfeccioso concominante, el más frecuente de los cuales era la tuberculosis.

Digamos, por último, que el finalde algunos casos era el suicidio.

LA NOSTALGIA EN LAS FUERZASARMADAS. ALGUNOS CASOSCLINICOS

Un breve repaso a los factoresetiológicos nos informa de que elsexo masculino es más propicio a lanostalgia que el femenino. Asimismo,las épocas más favorables a la presentación de la nostalgia son la adolescencia y la juventud(*).

De aquí que su presentaciónabundara entre las Fuerzas Armadasdonde se dieron estas dos circunstancias junto al alejamiento de lapatria.

He aquí algunos casos vividos.El Dr. Poumiés de la Siboutie

comenzó a trabajar en el Hospital dela Pitié el 1 de enero de 1814 al ladodel Dr. Lerminier (1778-1836), unode los médicos de Napoleón y miembro de la Academia de Medicina.

En aquél momento, un Ejércitoharapiento, sin Intendenccia y enretirada, enviaba continuos convoyes de heridos y enfermos a los hospitales de París.

Bien pronto la Pitié quedó embotellado (6):

(*) La edad adulta no es una característicaexclusiva. HASPEL nos habla de viejos soldadosque afligidos por condiciones adversas cayeronen la nostalgia.

“On dédoubla les lits, on nelaissa qu’un matelats; on mitde la paille dans les corridors,dans les vestibules, dans l’eglise méme. Les malades étaientles uns sur les autres. Lesvides que la mort y fausaitchaque jour étaient remplispar le convoi du lendemain. Ledocteur Lerminier se fit autoriser á renvoyer dans leursfoyers tous ceux qui seraienten état de supperter le voyage:

—AIlons, enfants, leur ditle bon docteur, dépéchezvous de guérir; et tous ceuxqui voudront aller AU PAYSpartiront dés qu’ils le ponrront. Vos familles vousattendent.

Estas palabras pronunciadas porel Doctor, “país, “familia”, produjeron un efecto mágico. Hasta moribundos se curaron. Porque en todosellos era más importantes la nostalgia que el tifus..., en quince días elhospital volvió a la normalidad.

Nuestros médicos militares delúltimo tercio del siglo XIX asistieroncasos de nostalgia en las tropas destacadas en las Antillas y en el archipiélago filipino. Incorporaron estesíndrome entre las enfermedadesque justificaban el regreso a laEspaña peninsular a causa de que“sólo con ello se remedia”. Esdecir, la nostalgia era reconocidacomo causa de exención.

A título anecdótico citemos el casodel médico militar Joaquín MontrósMartí que, habiendo llegado a la Islade Cuba a mediados de 1857, hubode ser repratiado por nostalgia ydolores reumáticos en mayo de 1859.

Al estudiar la casuística militar,uno de nosotros (7) nos encontramosque en la segunda mitad del sigloXIX las causas de la nostalgia eranlas mismas que provocaban lo quelos alienistas de aquél tiempo denominaban “pasiones morales”, comolas contrariedades amorosas, lasimpresiones vivas y terroríficas propias de la guerra, las fatigas del servicio, los digustos, etc.

Es decir, los alienistas contemplaban la importancia de los factorespsicológicos, de modo que enmuchas situaciones beligerantes,más que la conmoción física de lasarmas de fuego es la conmociónmoral lo que tiene una fuerza morbígena en el desencadenamiento dela enfermedad mental.

Un soldado en 1860 y otro en1877 fueron disgnosticados de nostalgia. Veamos:

En el primer caso, se trata de unSoldado de 25 años de edad, natural

de Bargas (Toledo) que ingresó en elManicomio de San Baudilio de Llobregat, dirigido por el Dr. Pujadas, eldía 29 de junio de 1860 procedentedel Hospital Militar de Barcelona.

Dicho Soldado mientrasestuvo en el Regimiento nopresentó alteraciones de ningún tipo pero en noviembre de1859 “se presentó al reconocimiento ordinario aquejandodolores imaginarios”.

El facultativo que lo visitóconsideró que padecía “unextravío” pasando en consecuencia al Hospital Militar deTortosa con fecha del día8/XII/1859 en donde no se leobserva nada de interés psicopatológico..., volviendo el día25/XII al Regimiento sin novedad hasta que en febrero de1860 se presenta a los Jefes,por propia iniciativa y demanera sorprendente“pidiéndoles la licencia” porconsiderar el Soldado en cuestión que ya había cumplido...,no habiendo manera de hacerle desistir de didha idea fija,por efecto del cual DESERTOdel Ejército el día 9/.V/1860dirigiéndose a su casa, así sinmás, por considerar que yahabía “cumplido” y consecuente a su “ideas fijas” de esaguisa actuó.

Tras el Peritaje Facultativo asolicitud del Sr. Fiscal ingresaen el Hospital Militar de Barcelona en calidad de preso. ElParte Facultativo dice textualmente así:

“Siempre se notó aberración en sus facultades intelectuales y la manía fija deestar cumplido y marcharse asu casa”.Y es entonces cuando se

decide sea trasladado al Manicomio de San Baudilio.

Pues bien, la ObservaciónMédica realizada por el Dr.Pujadas determina que lacausa de lá enfermedad es lanostalgia.

En el segundo caso, se trata de unSoldado, también soltero, natural deGranada que ingresó en el Manicomio de San Baudilio el día 20 deagosto de 1877.

El historiado ingresó al Servicio de las Armas a la edad de19 años. Y en la ObservaciónMédica se dice textualmente loque sigue:

“Ha recorrido algunaspoblaciones de Cataluña y deNavarra. En Pamplona le

M.M.-Vol. 49-N” 1-Año 1993-Pág. 117

________ La nostalgia.Una enfermedad olvidada

acometió la enfermedad mental sin que se de cuenta de lacausa; créese más bien anostalgia y al onanismo”.

Ingresó en el Hospital Militar de Pamplona y tras estarun mes y comprobar que nomejoraba fue al Hospital Militar de Barcelona donde presentaba los siguientes psicosíntomas.

• color bajo de la piel;—fisonomía desencajada,

mirada triste y abatimientode espíritu con faccionesdeprimidas;

• decaimiento general defuerzas;

• inercia y apatía en losmovimientos lo mismo que enel habla;

• en la exploración delaparato digestivo: amargor deboca, sed, constipación devientre y dolores gastro-duodenales;

• y al interrogatorio contestaba a veces con acierto,pero en otras “se retrae enlas contestaciones con falsasimpresiones y juicios ilusorios tristes”.

Dicho Soldado fue diagnosticado de una “Manía agudamelancólica con alucionaciones de los sentidos”.

CARACTERESTICAS DE LANOSTALGIA EN EL EJERCITO

La vida de cuartel bruscamenteimpuesta al joven recluta constituíauna situación sumamente favorablea la eclosión de una nostalgia.

Eran, sobre todo, los muchachosprocedentes del campo, cuya vidahabía transcurrido dentro de limitadas relaciones, los que más sufríanel trauma psicológico de una vidaque les había apartado de sus seresqueridos y de sus campos (“de supatria”) y que con una alimentacióndiferente, la disciplina, las pesadasbromas de los veteranos y la severidad de los superiores les resultabapoco atractiva.

Uníase a todo ello, por si fuerapoco, que estos muchachos de escasa cultura, sin trato de gentes y sindinero no encontraban, fuera delcuartel, en las horas de paseo ningún aliciente.

Además, solían disponer de bastantes horas de ociosidad(*) lo queles permitía la nimia incesante dehoras felices en el hogar paterno y enla aldea que, les llevaba a la apreciación de los bienes perdidos.

Muchos —pasado un breve período de adaptación— superaban aquellos recuerdos, contraían nuevasamistades y sabían sacar provecho alas escasas ventajas que tenía lavida de cuartel.

Una minoría, sin embargo, se ibansumergiendo en el recuerdo del pasado. Solían ser muchachos analfabetos para quienes era sumamente raroescribir y recibir cartas de sus seresqueridos, con escasa formación intelectual o bien procedentes de regiones cuyo idioma era distinto (el casode los corsos y de los bretones enFrancia) lo que suponía un obstáculonotable a la adptación e integraciónen su nuevo medio.

Esto nos lleva a hablar de la predisposición de algimas etnias hacia lanostalgia. Entre los distintos pueblosque integran España hay dos queposeen una palabra propia para algoque se expresa con un neologismo:son la morrinha y l’enyorança.Según este modo de ver, gallegos ycatalanes serían —entre los puebloshispanos— las víctimas de este mal.Y no es así, porque, en general, nopermiten que del sentimiento se pasea un estado depresivo.

Los propios franceses confesabanser fácil presa de la nostalgia, encontraposición a ingleses y alemanes; y a los españoles, si hemos decreer el testimonio del CirujanoMayor de la Armada, Pedro José García(**) quien desde Brest en 1779envió un detallado informe sobre lasituación de la marinería hospitalizada. Escrbía:

“El temperamento de los Franceses es más débil y menos capaz deresistir a los trabajos que el de nosotros; y la Nostalgia ó sentimiento dela ausencia de su Patria y Familiahace también más impresión enaquellos” (11).

(*) Los tratadistas franceses otorgaban al ociouna gran importancia. Aseguraban que los soldados de Caballería ocupados en cuidar de uno odos caballos y en mantener limpios los arnesesregistraban frente a la Infantería muy pocoscasos.

(*) Pedro José García ingresó en el Real Colegio de Cirugía de Cádiz el 28 de mayo de 1751(8). Rápidamente, ascendió a Cirujano l y en1755 hace como tal un viaje a Lirria. En. 1764está en Cádiz (9). Destinado al Ferrol. su esposa—Dña. María Gertudris de Torres— pidió a laSecretaría de Marina su vuelta a Cádiz “para quecon los awdlios de su industria y otras facultadesde que en Galicia carece.., contribuir a los gastos” (10).

Precisamente, entre las Fuerzas deMarina —a pesar de las largasausencias y de la dura vida abordo— era rara la nostalgia.

La causa de esta aparente paradoja había que buscarla en que buenaparte de la merinería procedía de la“matrícula” de las costas. Eran genteque habían nacido cerca del mar y,desde adolescentes, habían participado en sus trabajos y peligros, porlo que la vida a bordo les resultabahabitual.

Y en cuanto a la ausencia de sutierra, desde niños, viejos marinoscon sus relatos de viajes por lossiete mares, les habían inoculado elafán de conocer nuevos paisajes ygentes extrañas.

Otros momentos de la vida militarpropicios a la nostalgia fueron elcautiverio y la hospitalización. Essuperfluo describir las penalidadesde quienes perdieron la libertad enmanos de hombres que hablabanotro idioma o la de los hospitalizados hacinados y tendidos sobre lapaja en la impotencia del que nopuede valerse por sí mismo y conuna Sanidad Militar desbordada talcomo hemos visto en la experienciavivida del Dr. Poumiés de la Siboutie.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOEl diagnóstico en Medicina Militar

era muy importante a causa de queel médico tenía que descartar lasimulación.

Para ello, había una regla de oro.El simulador jamás desarrollabasintomatología orgánica. Lloraba y sequejaba mucho pero sus funcionesfisiológicas eran normales.

En cuanto al tratamiento, yahemos señalado que lo único válidoes el regreso. a: la Patria. En loscasos que ello no éra posible —por lomenos, de mómento— se recomendaba un tratamiento sintomático delas alteraciones que el enfermo presentaba y un apoyo moral por parte,no sólo delmédico, sino que tambiénde algún superior en cuya manoestaba la posibilidad del retorno.

FINALPara cerrar esta noticia histórica,

cabe hacer dos consideraciones.La primera sobre la contagiosidad.

Como toda neurosis solía contagiarsede ordfnario, a otros coterráneos,que, a la vista del enfermo, caían enla cuenta de que ellos habían perdido lo mismo.

En segundo lugar, la de su absoluta ausencia en las guerras deMarruecos (de 1859 hasta 1931) y elcontado número de casos registradosen Cuba y Filipinas.

Pbg. 118 MM-Vol. 49-11” 1-Año 1993

Lo duro de aquellas campañas,acechados por un enemigo huidizo yunos micróbios invisibles eran lascondiciones más propicias a doscosas: a enfermar de nostalgia y a...simularla.

Ni una cosa ni otra constituyeronningún problema. Nuestros médicosmilitares merecen un elogio por suvuelta a la Península de los enfermos.

Todos los tratadistas están conformes en el efecto prodigioso de larepatriación. Es más, en ocasiones,bastó para atajar el mal, la promesasolemne de un permiso indefinido encuanto fuese ello posible.

El otro elogio queda para el sufrido Ejército, del que no excluímos a

nadie —desde el General hasta elúltimo soldado de fflas_ que no sedejaron amilanar por la ausencia niintentaron aprovecharse de ella.

En relación con el tema se podránconsultar provechosamente dosmonografías o puestas al día. Unade Henri REY en el Diccionario deJACCOUD (1877) (1) y, otra de y.WIDAL en el Diccionario de A.DECHAMBRE (1879) (2). Particularmente, esta última es muy interesante porque el Autor, médico de laArmada Francesa, vivió varios casosclínicos.

En lengua castellana contamoscon la de FABRE, traducida bajo la

(1) Nouveau Dictioririaire de Médecine et deChirurgie pratiques. Paris, Librairie J.-B. BailliéreetFils.

(2) Dictionnaire Encyclopédique des SciencesMédicales. Paris, G. Mo.ssori y Asselin.

(3) Diccionario de los diccionarios de Medicinapublicados en Europa o tratado completo deMedicina y Cirugía prácticos. Madrid, ImprentaMédica. 1845.

dirección de Manuel JIMENEZ(1845) y que como bien dice su tituloviene a ser un compendio de lopublicado hasta la fecha (3).

Para una información exhaustivapueden consultarse igualmente losdiccionarios y trabajos siguientes:

M.M.F.B. consultations de Médecine. Ramel le Fils. LaHsye, 1785. Consultation IV e. Sur ls “Nosialgie”, P.: 25-34.

Dictionaire des Sciences Médicales, par una Sociétéde Médeclns et de chlrurgiens. (Nez-Nys)P.: 265-281. Paris, 1819. Imprimerie de C.LF.Panckoucke.

Dictionnaire de Médecine et de chirurgle pratiquea. par MM. Tome Douziéme, P.: 76-84.Paris, 1834. Mequignon - Msreis, J.-B. Bsilitare.

Dictionnaire de Médecine ou Repertoire Généraldes Sciences Médicales conslderées sousles rapports théorlques et pratique. TomeVingt-Uniéme. L.: 125. GEORGET. Paris,1840. Btchet Jne ei Labé, Librsires de laFaculté de Médecine.

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COMPENDIO BIBLIOGRAFICO

MieL-Vol. 49-ti0 1-Año 1993-Pág. 119

POLICLINICA DE AVIACIONSEVILLA

MESA REDONDA

ENFOQUE ACTUAL

EN EL

ESTUDIO Y TRATAMIENTO

DE LA

HIPERTENSION ARTERIALQ rganlzado por el Dr. FranciscoFernández Muñoz, Tte. Coronel Médico. Jefe de la Clinica

de Cardiologia de la Policlínica deSevilla. se celebró el dia 26 de mayopasado una mesa redonda sobre“Enfoque actual en el estudio ytratamiento de la Hipertersiónarterial”, con la colaboración de losServicios de Cardiologia de los Hospi

tales sevillanos Virgen del Rocio yVirgen de la Macarena. La mesa fuepresidida por el Dr. D. Pedro CascajoRodriguez, Coronel Médico Directorde la Polichrñca de Sevilla y moderada por el Dr. D. José Maria Cruz Fernández. Profesor Titular de Cardiologia de la Universidad de Sevilla.

Las ponencias corrieron a cargo delos siguientes participantes y en el

orden que se expresa. Después de laspalabras de presentación de ponentes e introducción al tema por el Dr.D. Pedro Cascajo Rodríguez. el Profesor D. José María Cruz Fernández. desarrolló el tema ‘Síndrome Xy la reserva coronaria en la H.TS”En segundo lugar el Dr. D. AngelMartínez Martínez. Médico AdjuntoCoordinador del Trasplante Cardíacodel Servicio de Cardiologia del Hospital Universitario Virgen del Rocio,versó sobre “Hipertrofla ventricularizquierda en la H.T.A.” Posteriormente el Dr. D. Ernersto LageGalle, Médico Adjuno. Coordinadorde Cardiologia, Area Virgen delRocío, expuso su comunicaciónsobre “Tratamiento de la H.T.A.labil, rebelde y maligna’. Con ulterioridad el Dr. D. Francisco Fernán

dez Muñoz cerró el ciclo con laponencia sobre “Utilidad del registro continuo de la presión arterialen el estudio del Hipertenso”.

Al finalizar las exposiciones, dadala actualidad de los temas tratados.se organizó un animado coloquio.

El publico asistente estaba constituido por médicos civiles y militares,

1 compañeros especialistas, de ambulatorios. hospitales sevillanos (Virgendel Rocio, Virgen de la Macarena yMilitar) ambulatorios, unidades militares y Policlinica de Sevilla.

de Sanidad MilitarEcos y comentarios

Baler

Presidencia de la Mesa Redonda sobre “Enfoque actual en el estudio y tratamiento de la hospitalización arterial”.

Aspecto del Salón de Actos de la Policlínica del Aire de Sevilla durante la Mesa Redondacelebrada el 26 de mayo pasado.

Pág. 120 MM-Vol. 49-N” 1-Año 1993

Ecos y comentarios de Sanidad Militar

III SESIONESGASTROENTEROLOGICASDE LOS HOSPITALES DE

LA COMUNIDADAUTONOMA DE MADRIDA lo largo del Curso Académico

92-93 se desarrollarán en sutercer año las SESIONES GAS

TROENTEROLOGICAS DE LOS HOSPITALES DE LA COMUNIDAD DEMADRID, promovidas por la Universidad Complutense y coordinadas porel Servicio de Aparato Digestivo delHospital del Aire.

Las sesiones tendrán una periodicidad mensual, celebrándose cada unade ellas en un Centro Hospitalariodiferente de la Comunidad de Madridcon arreglo al siguiente programa:

21 de octubre de 1992.HOSPITAL PUERTA DE HIERRO.Coordinador: Dr. Agustín Albillos.Tema: Casos cinicos.18 de noviembre de 1992.HOSPITAL DE LA PRINCESA.Coordinador: Dr. Ricardo MorenoOtero. Tema: Reflujo gastroesofágico.Colabora: Hospital Hnos. Laguna(Alcorcón). Coordinador: Dr. GaliciaHernán.20 de enero de 1993.HOSPITAL GREGORIO MARAÑON.Coordinador: Dr. José Luis Velo Bellver. Tema: Tratamiento de la Hipertensión portal.17 de febrero de 1993.HOSPITAL 12 DE OCTUBRE.Coordinador: Dr. Gregorio CastellanoTortojada. Tema: Transplante hepático. Colaboran: Hospital GregorioMarañón. Coordinador: Dr. José LuisVelo Beliver. Hospital Puerta de Hierro. Coordinador: Dr. Agustín Albillos,17 de marzo de 1993.HOSPITAL LA PAZ.Coordinador: Dr. J, Miguel CanoLópez. Tema: Posibilidades de la ecografía. Colabora: Hospital Puerta deHierro. Coordinador: Dr. Agustín Albillos.23 de abril de 1993.HOSPITAL DEL AIRE.Coordinador: Dr. Carlos Silva González. Tema: Complicaciones de la terapeútica endoscópica. Colaboran: Hospital Virgen de la Torre. Coordinador:Dr. Casonova Cánovas. PoliclínicaNaval N S del Carmen. Coordinador:Dr. Alvarez Vela.19 de mayo de 1993.HOSPITAL GENERAL DE GETAFE.Coordinador: Dr. Mariano GómezRubio. Tema: Inmunopatogenia einmunosupresión en la enfermedadinflamatoria intestinal.

16 de junio de 1993.HOSPITAL CLINICO DE SAN CARLOS.

Coordinador: Dr. Carlos- TaxoneraSamso. Tema: Líneas de investigación.

Los objetivos de estas Sesionesserán, como en años anteriores, laactualización científica en temas gastroenterológicos y promover la colaboración entre los distintos hospitalesmediante la preparación conjunta delas Sesiones, ya que todos y cada unade ellas estarán elaboradas conjuntamente por al menos dos hospitales.

El Comité Científico estará constituido por:

Prof. Abad Vallejo (UniversidadComplutense), Prof. Alcalá Santaella(Universidad Complutense), Prof. DíazRubio (Universidad Complutense),Prof. Pajares García (UniversidadAutónoma) y Prof. Salmerón Vigil(Universidad Alcalá de Henares).

El Comité de Coordinadores lo integran:

Dr. Albillos (Clínica Puerta de Hierro), Dr. Alvarez Vela (Policlínica WSra. del Carmen), Dr Benita León (H.

E l Coronel de Sanidad, Médico,Ejército del Aire D.J.M. Fernández Martínez, ha escrito en el

núm. 609, dic. 1991 de la Revista deAeronáutica y Astronáutica, un interesante artículo titulado: “Aspectosmédico-aeronáutico de la integraciónde la mujer en las Fuerzas Armadas”en el que expone su criterio sobre laproblemática general y la problemática médica específica aérea en la integración de la mujer en las FuerzasArmnadas. En el primer apartado hacereferencia en primer lugar a la de lagestación como una circunstanciaespecífica, así como a las derivadasde la constitución física y fisiológicaen cuanto a la provisión de ciertosdestinos. En el segundo apartado elCoronel Fernández Martínez resumetoda la problemática en cuatro apartados básicos: Selección inicial;Antropometría; Equipamientos personales y Consideraciones fisiológicas.Al hablar de la selección inicial, consu experiencia de especialista examinador como componente del Tribunalde Ingreso considera inadecuado elCuadro Médico de Exclusiones Ginecológicas por defectos de fondo y deforma. A tal efecto ha diseñado unnuevo plan de exclusiones en Ginecología que transcribimos en este cuadro:

Príncipe de Asturias), Dr. Calvo Fernández (H. de El Escorial), Dra. Campos Cantero (H. Severo Ochoa), Dr.Cano López (H. La Paz), Dr. CasanovaCánovas (H. Virgen de la Torre), Dr.Castellano Tortajada (H. 12 de Octubre), Dr. Galicia Hernán (R. HermanosLaguna, Alcorcón), Dr. Gil Grande (H.Ramón y Cajal), Dr. Gómez Rubio (H.General de Getafe), Dr. Moreno Otero(H. de la Princesa), Dr. Moreno Sánchez (H. General de Móstoles), Dr.Montero Vázquez (H. Gómez Ulla), Dr.Muñoz Domínguez (H. Carlos III), Dr.Porres Cubero (Fundación JiménezDíaz), Dr. Silva González (H. del Aire),Dr. Taxonera Samso (H. Clínico deSan Carlos) y Dr. Velo Bellver (H. Gregorio Marañón).

Las Sesiones tendrán lugar los díasseñalados a las 12,30 horas en loshospitales que figuran en primerlugar a continuación de las fechas decelebración.

Para mayor información dirigirseal Dr. Javier Pérez Piqueras, Serviciode Aparato Digestivo. Hospital delAire. Arturo Soria, 82. 28027 Madrid.Teléfono 407 59 00.

PROPUESTA MODIFICACIONCUADRO MEDICO DE EXCLUSIONES

K. GinecologíaNota: No podrán realizarse en lacandidata fenemina exploracionesde conlleven perturbaciones en lascondiciones normales anatçomicasde las mismas.1.—Gestación. Test de embarazo yecografia sistemático y previo antecualquier examen radiográfico.2.—Anormalidades congénitas.Disgenesias.3.—Procesos agudos o crónicos devagina, útero o anejos que incapaciten para la vida militar.4.—Procesos neoplásicos, primarios o secundarios, historia o presencia.5.—Trastornos funcionales u orgánicos, incapacitantes, temporal odefinitivamente.6.—Malformaciones congénitas demama o deformidades adquiridasque incapaciten o interfieran laactividad normal militar.7.—Procesos neoplásicos demama.8.—Tumores benignos que por sutamaño o localización interfierenla actividad normal.9.—Modificaciones postquirúrgicaso plásticas de mama que puedancrear situaciones de compromisocon la actividad normal militar.

MM-Vol. 49-N° 1-Año 1993-Pág. 121

Cartas al Director

A PROPOSITO DE UN CASODE LESION INFLAMATORIAHIPOFISA AlA

Sr Director:Recientemente hemos tenido ocasión

de ver, con motivo de determinar su utilidad o no para la incorporación al Senilcio Militar, un caso de evidente interésclínico que se encuentra pendiente derevisiones postratamiento antes de sudefinitiva publicación como caso original.

Se trata de un enfermo de 19 años deedad, estudiado inicia/mente en el Hospital Virgen de la Salud de Toledo, por historia de cefalea occipital pulsatil de 4meses de evolución, que en la exploración neurológica, presentó como únicohallazgo, una cuadran tonopsia bitemporal y en la exploración por TAC se comprobó la existencia de una masa selar ysupraselar sólida con calcificación periférica que obliteraba cisterna supraselar yque no se realzaba tras la administraciónde contraste.

Valorado por el Servicio de Endocrinología del mismo hospital de Toledo, seconstató la existencia de un hipogonadismo secundario parcial que justificaba elincompleto desarrollo de los caracteressexuales secundarios y un defecto desecreción de Hormona de Crecimiento,siendo normales las funciones adrenal ytiroidea. La tafia era de 173 cm.

Con el diagnóstico de tumoraciónse!ar con expansión supraselar, afectación quiasmática y déficit de gonadotrofinas y GH por posible Craneofaringioma,el enfermo fue remitido al Servicio deNeurocirugía del Hospital La Paz deMadrid.

En la intervención, realizada por víatranses fenoidal, el neorucirujano encontró una colección purulenta de unos 2 cc.de volumen, envuelta por una membranaconstituida por un epitelio plano poliestratificado con infiltrado inflamatorio depredominio polimorfonuclear. El cultivode dicho material mostró crecimiento deStreptococo Viridans.

Hasta aquí el resumen de los datosclínicos del enfermo que nos lleva a trespreguntas, la primera de ellas es precisamente la que tenemos que responder ennuestra labor de peritación y motivo deescribir esta carta, y las otras dos surgencuando queremos contestar a la primerapregunta:

1. ¿Es útil para la incorporación alServicio Militar un mozo con este antecedente que vemos a los tres meses des-

pués de la intervención y que aparentemente está curado?

2. ¿ Cómo se genera una lesión inflamatoria hipo fisaria?

3. ¿Cómo llega precisamente unStreptococo Viridans al área hipofisaria?

La formación de un absceso en lahipófisos es un proceso extraordinariamente raro, tan raro que desde la primera descripción por Sommonds en 1914(16), no llegan a 60 los casos descritosen la literatura mundiaL

Actualmente el ritmo de publicaciónes de 2 ó 3 casos nuevos por áño, calóulándose que neurocirujanos muy experimentados en Servicios cón gran volumende enfermás verán 1 ó 2 casos en suvida (15), siendo las serie publicadasmás numerosas las recopiladas por Lindholm (9) y Domingúe (4).

La curva de distribución por edad delos enfermos es claramente bimodal conmayor incidencia en la segunda y quintadécadas de la vidá, con máxima incidencia en los entórnos de los 18-19 años yalos 45 años. Figura 1.

No existe diferencia significativa porsexos.

Dato relevante es que el 14% de loscasos tienen como antecedente uno omás brotes recurrentes de menigitis

asépticas o cuadros “meningeos like”, decomienzo súbito y resolución tambiénsúbita, incluso de forma espontánea.

Alteraciones visuales existen en el55% de los casos, siendo la más frecuente la hemianopsia bitemporaL

Variaciones morfológicas radiográficas de la silla turca aparecen hasta en el90% de los casos, siendo las alteraciones visuales y los cambíos radiográficoslos pilares básicos y tradicionales deldiagnóstico de sospecha en los casosque cursan con alteraciones meníngeas,pues incluso existiendo TAC y RMN existe gran dificultad para diferenciar las imágenes de otros procesos quísticos delárea selar (3), y de hecho el diagnósticode casi todos los casos descritos se hahecho en la Cirugía o en la autopsia.Sólo hay 2 ó 3 casos recientes en que sesospechó el proceso antes de la Cirugíay precisamente por el antecedente décuadros de meningitis aséptica récurrente (6).

Sin embargo se reconoce la importancia que tendría el diagnóstico previo parahacer tratamiento antobiótíco, antes de laCirugía, e indicar la vía transesfenoidalcomo de primera elección para evitardiseminaciones sépticas (10) y (14).

Alteraciones endocrinológicas, fundamentalmente de hipofunción hipo lisiar/a,se han descrito en el 55% de los casos.

ABSCESO HIPOFISARIODISTRIBUCION POR EDADES

1-1011-20

Figura 1.

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Pág. 122 MM-Vol. 49-No 1-Año 1993

Cartas al Director

La mortalidad de/proceso es del 28%en general y del 45% sí hay participaciónmeníngea.

Factor muy importante y debatido enla etiopatogenia del proceso es la asociación a un tumor del área selar, circunstancia que ocurre hasta en el 24%de los casos, fundamentalmente Adenomas Cromófobos (50% de los casos) yCraneofaringiomas (30% de los casos).Precisamente un caso español publicadopor Obrador y Blázquez se asociaba aCraneofaringioma (12). En algún otrocaso la lesión inflamatoria se asocía a unquiste de la bolsa de Rathke, circunstancia que también se ha relacionado encaso de ruptura con el desarrollo de unahipofisitis granulomatosa (1).

El estudio bacteriológico del materialobtenido en los casos de absceso,muestra que al menos el 50% son esté- ST.ALB: 4%riles, lo cual puede explicarse por que E.COLI 4%la mayoría de las veces no se hacetoma de anaerobios y al menos el 80%de los abscesos cerebrales son causados, solos o asociados, por gérmenesanaerobios. En segundo lugar son losEstafilococos, solos o asociados y entercer lugar Neumococos y Corenybacterium, no habiendo encontrado casosdescritos de Streptococo Viridans.Figura 2.

Los posibles orígenes de la infeccióndel área selar quedan esquematizadosen la Figura 3:

A.—Vía hematógena: antiguamenteera relativamente frecuente en autopsiasde cuadros sépticos generalizados, peroen la era antibiótica este mecanismo seconsidera excepcionaL

B.—Por extensión del SNC: Fundamentalmente por procesos meníngeossépticos (10% casos).

C.—Por extensión del seno cavernoso. (2% casos).

D.—Por extensión de/seno esfenoidaL (22% casos). La sinusitis esfenoidalconstituye el 2% de todas las sinusitis,siendo la mitad agudas y la mitad crónicas. Las primeras son causadas porEstafilococo Dorado, Neumococo y gérmenes anaerobios, con incidencia delStreptococo Viridans, las segundas soncausadas sobre todo por Gram (—) sinincidencia del Streptococo Viridans (8).Figura 4.

E.—Por coexistencia de un tumorcon o sin áreas de necrosis. (24%casos).

Revisando estos mecanismos ennuestro caso concreto y teniendo en

ABSCESO HIPOFISARIOBACTERIOLOGIA

ESTERIL 50%

ST.AUR. 12%

R+NEIS+ST.EP 4%

V.AUR+PNEUM. 4%

CITROBACTER 4%

CORENIB. 8%PNEUM 8%DIFTER. 4%

Figura 2.

cuenta que se trata de un Strep. Viri- mente ocasionar abscesos metastásicosdans: sin afectación valvular cardiaca (5). Está

a) La excepcional vía tematógena,requeriría la existencia de una valvulopa-

descrito un caso de absceso hipo fisario apartir de un foco dentario pero no por

tía previa para que el Strep. Viridans, Strep. Viridans (13).germen habitual de la cavidad oral, fuerapatógeno. Sin embargo una variedad deViridans, el St. Millen puede excepcional-

b) El origen por extensión desde elSNC se descarta por la falta de otra sintomatología neurológica y meningea.

10%

2%

Figura 3.

MM-Vol. 49-No 1-Año 1993-Pág. 123

Cartas al Director

c) El origen por tromboflebitis del senocavernoso se descarta por faltar la agudeza y gravedad propias del cuadro, porla falta de un proceso cutáneo, ótico osinusal desencadenante y por que labacteriología suele mostrar, con mayorfrecuencia, crecimiento de gérmenes tipoEstafilococo o Neumococo.

d) No se puede descartar el origendesde el seno esfenoidal, pero las formas crónicas no suelen ser causadaspor el Strep. Viridans, y por otro lado elneurocirujano no descubrió afectacióndel seno en el camino quirúrgico hasta lahipófisis.

e) Respecto a la coexistencia con untumor, aunque no se encontró ningúnresto rumoral en el material remitido paraestudio anatomopatológico, hay quevalorarla presencia del epitelio poliestratificado que podría corresponder a unquiste de la bolsa de Rathke, a un mucocele (2) o incluso ser un fragmento de unGraneo faringioma, y de hecho en elmaterial extraído de la intervención no seapreciaban depósitos cálcicos, por contra a la calcificación evidenciable en elestudio por TAC.

Sin duda la evolución y las próximasrevisiones nos ayudarán a despejarestos interrogantes.

Tras estas consideraciones estamosen condiciones de contestar acerca de lautilidad o no del mozo para la incorporación al Servicio. Aunque de forma simple

van a considerar una propuesta de inutilidad permanente.

Por último y respecto a si una inmunodepresión podría facilitar el desarrollo deeste proceso hemos de decir que en larevisión efectuada, no hemos encontradoningún caso asociado al S.I.D.A., pero sídos casos de inmunosupresión ¡atrogénica, el primero se trataba de un enfermoen tratamiento quimioterápico que desarrolló un absceso asociado a quiste de labolsa de Rathke (11) y el segundo es uncaso de Linfoma T sometido a trasplantede médula ósea, Quimio y Radioterapiaque desarrolló un absceso de evoluciónfatal, demostrándose en la autopsia lapresencia de una sinusitis esfenoidal (7).

Felipe Carretero de NicolásTte. de San. (Med.) Servicio de

Endocrinología y Nutrición. HCM GómezUlla. Madrid.

Luís Serrano AlonsoTCoI. de San. (Med.) Servicio de

Endocrinología y Nutrición. HCM GómezUlla. Madrid.

Marcelino MazanaServicio de Endocrinología y

Nutrición.Hospital Virgen de la Salud.Toledo.

Marcelino Pérez AlvarezServicio de Neurocirugía. Hospital

La Paz. Madrid.

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SINUSITIS ESFENOIDAL

ORGANISMOAGUDASCRONICAS

GRAM +

Stap. aur. 5 1

Stap. epid. 0 3

Strep. b hem. 1 1

Strep. virid. 2 0

Enterococo 1 0

Pneumococo 3 0

GRAM -

Hemop. ¡nf. 0 1

Otros

E.CoIiPseudom, 2 6

Proteus.Klebs.

Citrob, Serrat.

Anaerobios 3 1

Hongos 0 3

Figura 4.

el incompleto desarrollo de caracteressexuales podría haber servido para informar negativamente sobre la incorporación con carácter temporal, la posibilidadde que existan recidivas con cuadrosmeningeos o la posibilidad de que lalesión estuviera asociada a tumor o quiste del área hipotálamo-hipo fisaria nos Ile-

Ptzg. 124 M.M.-Vol. 49-N” 1Año 1993