OÚNIOA OBSTÉTRIOADA

FAOULDADE DE MEDICINA DE OOIMBRA

SERVIQO DO PROF. NOVAIS E SOUSA

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(Curriculum vitæ - II Parte)

COIMBRA-1938

I. III ") DE CARVoliLHO

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Do Autor:

(Curriculum vitæ-I parte)

Dos sindromas pancreáticos e da sua inconstância em certas

formas de cancro da cabeça do pâncreas. Conferên­cia realizada na Associação dos Médicos do Centrode Portugal, em 26-6-930, in Arquil?o das Clínicas

Cirúrgicas, Tomo II - Coimbra, 1930.

A alimentação duodenal em cirurgia (Primeiros ensaios clfnicos)in Arquil?o das Clínicas Cirúrgicas, Tomo II­Coimbra, 1930.

Razão de ser dum museu de Patologia Cirúrgica (Tentativa de

organização) in Arquivo das Clínicas Cirúrgicas,Torno II - Coimbra, 1930.

o quisto hidãtico do pulmão e a vómica curativa. A MedicinaContemporânea, n,? 27, Julho de 1931.

Un cas d'hémimelie du membre supérieur droit (De colabora­ção com o Prof. Maximino Correia.) Folia Anato­mica, vol, VI, ri," 4- Coimbra, 1931.

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SUMÁRIO

1- Volumoso IInfangioma qulstlco da axila. Operação. -

Cura. Coimbra Médica, Ano II, 1935, pág. 337.11- Àcêrca da morte dum dos gêmeos no decurso da gravidez

bi-vitelina. Comunicação apresentada nas QuinzenasMédicas dos Hospitais da. Universidade de Coimbra,em 18-6-936. - Coimbra Médica, Ano III, 19�6,pág.497.R.esumido na Gynécologie et Obstétrique, n.

° 4,Paris, 1938: A propos de la mort d'un des jumeauxau cours la de grossesse bi-vitelline.

111- As roturas do útero durante o trabalho. (20 observaçõespessoais). Coimbra Médica, Ano IV, 1937, pág. 347.Transcrito na Folha Médica n.OS 3-4-5. AnoXIX. Rio de Janeiro, 1938.

IV - (Tota mulier in utero» - úteros didelfos, bicórneos e bllo­culares. Conferência realizada em Lisboa na Mater­nidade Doutor Alfredo da Costa, na noite de22-1-938, havendo sido anteriormente resumida em

comunicações apresentadas, respectivsmente, em

25-10-937 nas Quinzenas Médicas dos Hospitais daUniversidade de Coimbra, e em 20-1-938 nas Reü­niões do Corpo Docente da Faculdade de Medicinado Pôrto - Coimbra Médica, Ano V, 1938, pág. 33.

V - Algumas considerações clínicas àcêrca do divertrculo de

Meckel, a pretexto duma observação pessoal. Coim­bra Médica, Ano I, 1934, pág. 391.

VI- Sindroma de Klippel-Feil (Tipo III). Comunicação apre­sentada nas Quinzenas Médicas dos Hospitais daUniversidade de Coimbra, em 17-2-938. Folia Ana­tomice, vol. XIII, n,? 6. Coimbra, 19�.

VII- Documentação anátomo-cllnlca por «moulages» de cera

corada. Coimbra Médica, Ano V, n," 3, 193f.

A·O terminarmos o 5.° ano de Assistente de Obstetrícia.na Faculdade de Medicina de Coimbra, que bánove anos servimos, tão devots.demente quanto nos

tem exigido o enternecido amor que votamos à Universidade,onde o nosso espírito de môço se cultivou e progrediu ;

ao terminarmos êsse prazo, fixo por lei, para apresentarprovas de aproveitamento, cônscio da nossa lxumildede, julga­mos interpreter o sentido da mesma lei dando à estampe,(como II parte do nosso curriculum vitæ) uma colectâneados trsbalhos que produzimos durante êste qiiinqiiénio=«esbôços incompletos de projectos nossos, que stipômos possí­vel ver ainda convertidos em realidades.

Da sua pobreza tiinguem nos lamente, pois somos nós o

primeiro a lamentá-la, embora queiramos garantir a pro­messa de mais e de melbor.

Gostosamente verilicemos que, sempre que foi precisoobter uma autorização ou remover uma dificuldade, tivemos

sempre por nós o nosso ilustre Mestre, Senhor ProfessorNovais e Sousa, que, possuido da melhor boa vontade, nos

tem animado e corrigido com a sua respeitável crítica e com­

provada competência. Por isso queremos deixar-Ibe aqui o

público testemunho da nossa gratidão.

4

Êste volume de trebalhos modestos, não se preste a exi­

bicionismos que não pretende, e nem pretende outra coisa

que não seja o que nas primeiras Ïinhes fica expresso.Encarado o lugar de Assistente como um pôsto de expe­

riência e aprendizagem, é natural que a lei exija deles,periõdicamente, provas que os babilitem no conceito doDouto Colégio a cargo de quem está a apreciação do seu

valor científico, já que o mérito moral é mais difícil decomprovar por documento idóneo ou sêlo de garantia.

olhendo retrospectivamente para os onze anos que nos

separam da nossa formatura, verilicemos com prazer, quetemos trabalbado sempre com os olhos postos num futuroincerto, animado pelo optimismo próprio de quem não

encontra deficit na conta correate de Dever, embora não

acuse saldo positivo no balanço material das realizações.De bom grada e mótu-próprio. temos sacrificado ao desem­

penbo do nosso Iuger, ao cultivo do nosso espírito e à. ideo­logia que nos norteia. os triunfos e os proveitos materiais da

clínica remunerada. na conquisto da qual não gastámos nunca

os nossos passos.Assim o nosso trabalbo de algum dia, pudesse vir a mere­

cer parentesco de vieinhenç« com o trabalbo daqueles mui­

tos, que têm coatribuido para honre e prestígio da Escola e

da Universidade.Coimbra. Março de 1938.

I

VOLUMOSO TUMOR CONGÉNITO DA AXILA

(Linfangioma quístico) OPERACÃO - CURA

o caso que relatamos tem o seu interêsse justificado pelosucesso operatório, pela sua raridade relativa e pelo volume da

neoplasia.A sua história clínica é a seguinte:

M. M. M. - ( Registo clínico n.O 5975) - Criança do sexo masculino,natural de Coimbra, produto duma primeira gestação, que terminou

pOI' parto exponLâneo e fisiológico em 8-8-193,(,.Pais saudá veis, casados há 4 anos, isentos ao que parece de i nfec­

cão luética.

Trouxeram-na à consulta no dia seguinte ao do nasclmento.Observaramos então, que era portadora dum tumor do volume dum

grande punho, ocupando do lado esquerdo as regiões axilar, peitoral e

parte da toraxica lateral. Era uma neoplasia de consistência mole-elás­

tica, de conflguração multilobada, não aumentando durante o chôro,nem reduzindo o seu volume pela compressão, mobilisável sôbre os

planos sub-jacentes e em certos pontos aderente à pele, na qual se

divisava o pequeno aréolo da mama esquerda. Ficou em observaçãodurante uns dias.

�O-8-1934 - A criança, que tem de pêso 3,050 kg, tem-se alimentadonormalmente e nada mais apresenta de anormal, além do seu tumor.:Êste aumentou sensivelmente de volume durante os 11 dias decorridosdesde que o vimos, (fig. 1) e na pele que o cobre, bastante sulcada de

veias, desenham-se agora discretas formações naeviformes, que julgámospossível estarem relacionadas com qualquer associação hemangiomatosado neoplasma em questão, Com êsse receio não praticamos a punçãoexploradora, reconhecendo em qualquer dos casos a urgência relativa

6

do tratamento cirúrgico, imposta pelo progresslvo aumento da massa

tumoral, que quási já não permítia vestir a criança, estando exposta a

traumatismos de toda a ordem e possíveis conseqUências, que não era

fácil determinar nem prever com precisão.

21-8-1934 - A criança tem 13 dias. Decide-se a intervenção quepraticamos sob anestesia geral pelo clorofórmio. O tumor é constituído

por massas quísticas agrupadas em cacbo, algumas das quais se rom­

pem, deixando saír líquido amarelado e. entre estas massas, distîn­

guem-se formações lineares anastomosando-se em plexus e correspon­dendo a vasos linfáticos.

(Fig. 1)

o neoplasma toma contacto directo com a grelha costal e emite

formações para a frente, entre os músculos peitorais, cujos tendões

teem de ser seccionados e para traz entre o grande dentado e a paredetotáxica. São feitas várias miotomias, sendo a cavidade axilar limpacuidadosamente. Com a massa tumoral é feita a excisão dum granderetalho de pele; sutura cutânea com pontos de crina; pequeno dreno

de gaze num dos ângulos; penso compressivo.

Período post-ope1'utó1'io: Grande agitação durante as primeiras 24

horas; boa diurese; temperatura máxima 37°7. Depois do primeiropenso socego relativo. Seqüências normais, além duma ligeira supura­

ção da parte média da sutura.

Alta. no dia 31-8-1934 pesando 3,�90 kg.Sete mezes depois apresenta apenas uma cicatriz linear quási im­

perceptível (fig. �) conservando Lodos oS movimentos e potência fun­

cional do braço esquerdo.

7

Do Institute de Anatomia Patológica, onde foi feito o estudoda peça, fornecem-nos o seguinte relatório histo-p atológico :

2581- Neoplasma constituído por grande número de cavidades quís­ticas polimorfas, umas isoladas, outras confluentes, limitadas por endo­

Lélio forrando septos conjuntivos fibrosos ou em evolução fibrosa.Nos septos fibrosos mais antigos. encontram-se raros esboços de

fibras musculares lisas, bastantes acumulações Iinfocitárias, raros depó­sitos de hemosidrina e vesículas de tecido adiposo.

Tanto nos septos antigos como nos de formação recente encon­

tram-se abundantes vasos sangüíneos de nova formação e, ao lado das

cavidades quísticas já bem constituídas, encontram-se vasos linfáticos

e esboços de cavidades linfáticas em via de formação.

(Fig. 2)

As células endoteliais vasculares estão em proliferação activa ten­dendo a infiltrar e a penetrar o estroma conjuntivo que as rodeia, no

sentido da creação de novos vasos.

DIAGNÓSTICO - Hemolinfângio-peritelioma congénito.

Coimbra, 31 de Outubro de 1931.

a) Prof. MARQUES DOS SAN'fOS.

* **

Entre os neoplasmas congénitos avultam os angiomas.De entre eles, os hemangiomas gozam da primasia, sendo

menos freqüentes os tumores constituídos por linfáticos, ou lin­

{angiomas.

8

Estes, devem definir-se como ( neoforrnações exuberanies e·

circunscritas de vasos linfáticos ». (Letulle).Três tipos se assinalam, correspondendo a três graus diferen­

tes do dismorfismo anatómico: linfangiomas simples, cavernosos e

quisticos,As novas técnicas microscópicas, por mais aperfeiçoadas e

exigentes, foram tornando cada vez mais raro o linfangioma sim­

ples de outror a, que não passava muitas vezes dum conjunto de

formações varicosas dos linfáncos.

Linfangiomas simples e cavernosos encontram-se no seu lugarde eleição -língua e lábios - constituindo as entidades nosoló­

gicas congénitas denominadas macroglossia e macroqueilia.Quanto aos linfangiomas quísticos, constituídos por dilatações

saciformes dos linfáticos, formando quistos reunidos em cache,cheios de líquido amarelado, transparente ou opaline - por vezes

sangüinolento - ocupam também certas regiões previlegiadas:pescoço, nuca, pavimento da bôca, espádua, axila, mediastino e

reglao sacro- coccígea. (Letulle).Castro f reire teve ocasião de observar e operar com resul­

tudo urn linfangioma quístico com esta última localisação, numa

criança de um mês.

Aqui, como no nosso caso o tumor era dotado dum cresci­menta progressivo.

Também Borst observou um dêstes neoplasmas quísticasmultiloculares de localização sagrada, qlle tinha estreitas relaçõescom o canal raquideano. (Ewmg ),

O linfangioma é um tumor anatomo-patolõgicamente benigno,que pode contudo dar lugar 11 acidentes de vulto: lintorragia porrotura dos vasos, infecção grave concomitante, crescimento rapi­do, compressões e deformações dos órgãos ou regiões visinhas.

Barres operou um rapaz de I7 anos, no qual a neoplasia con­

génita, por muitos anos bem tolerada dado o seu exíguo volume,foi tomada nos últimos anos de progressivo crescimento, causandoultimamente sensação dolorosa e dificuldade dos movimentos.

Havia já notável deformação da parede toráxica por compres­são tumoral.

Seroggie, de Santiago do Chile, observou 6 casos de linfan­

giomas quísticos congénitos, desde 1917 a 1931, em crianças queforam operadas entre o 14.0 dia c o 7.0 ano de idade. Á excep-

9

ção dum caso que terminou por morte súbita no dia seguinte ao

da intervenção, e no guai a autópsia revelou hemorragia menín­

gea e fenómenos de paguimeningite, certamente da responsabili­dade da eœiração difícil por forceps ao estreito superior gue a

criança sofrera, todos os outros foram seguidos de cura. As

localisações apontadas são as seguintes:

pescoço. . . . . . . . . . . . . . . . 3 vezes

axila " I vez

axila e braço........... vez

região supra-clavicular. . . vez

Aos Iinfangiomas gUlstICOS congerntos, andam estreitamente'

ligados certos quístos serosas, cuja origem disgenética parece não

oferecer dúvida e que por vezes correspondem a verdadeirostumores mixtos. (Letulle ).

Encontra-se mesmo descrito com o nome de hiçroma qtlÍsticodo pescoço um linfangioma que usualmente aparece na região sub­

-rnaxilar, ramificando-se para a região parotídea e auricular, paraa linha média, fossa supra-clavicular, pleura e mediastino.

( Nasse, Suckstorff, Ewing).Talvez o caso que Mário Cardia descreve diga respeito a lim

dêsies tumores, o que de resto só pode suspeitar-se pelo relatório

clínico, visto o doente ter morrido antes de ser operado e nãoter sido feito o estudo anatomo-patológico,

jf:* *

o caso que relatamos cabe dentro dos moldes descritivos do

linfangioma quístico, muito embora o exame microscopico reveletambém certo distúrbio no arranjo e proliferação dos endotéliosvasculares e a existência de vasos sangüíneos de nova formação.

** *

Dados us recursos da cirurgia moderna, o tratamento opera­torio precoce é de aconselhar, nos casos evidentemente operáveis,antes que surjam acidentes e complicações.

10

BIBLIOG l{ AFIA

HARRES (L. ROY) - Volumineux lymphangiome congénital ele l'aisselleavec clr'fonnation thoracique --- in Bull. et Mém. de la Soc. Nat. de Chi".15-10-1930.

EWING - Neoplaeiic Diseases - 3.a Ed. 1928.LEONAUDO CASTRO FREIUE _ Linfangioma congénito quístico da região

perineo-sacro ·coxígea. Extit'pação. Cura·_ Lisboa Médica n,v 6, Junhode 1927.

MÁRlO CARUJA - Linfangioma 1n'uito volulnol>o _ Purtugal Médicon,· 4, 1931.

MAURICE LETULU; _ Anat01nie Pathologique - Tome I, Masson 1931.SEROGGŒ (ARTURO v.) - Lymphangeiomel> kistiques congénitaux­

At·ch. del llospital de Niîios Roberto del Rio - Santiago, t,II, n.· 3-

SeL. Hl3L - in Revue Amef'icaine - Tom, Ill, 1932, pg. 770.ZIEGLER - T/'aitè de Anatomie Pathologique - 2.- Ed, franceza, 'rom. J,

II

ACÊRCA DA MORTE DUM DOS GÊMEOSNO DECURSO DA GRAVIDEZ BI-VITELINA

No género humano, como entre os antropoides, as fêmeas sãohabitualmente uniparas.

É de presumir que nem sempre tivesse sido assim e que, pro­provavelmente, o homem palèolítico visse as espõsas procrearempor ninhadas.

O exame microscópido de ovàrios de recém-nascidos do sexo

feminino mostra-nos grande abundância de folículos, a par dumarelativa exigüidade de tecido conjuntivo, (4) (*) tal qual como é cor­

rente abservar-se nos ovários de fêmeas habitualmente pluríparas.Depois, desde o nascimento até à puberdade, o parênquima folicu­lar vai sofrendo uma redução progressiva, ao mesmo tempo queo tecido conjuntivo aumenta. Na puberdade estabelece-se portantoa diferenciação: mais uma vez a ontogenia teria reproduzido a

filogenia.Assim, para Wiedersheim, as fêmeas do género Homo teriam

sido primitivamente gemelíparas e, só por uma questão de adapta­ção - difícil até certo ponto de compreender - se teriam tornado

uniparas.A gemilidade representaria pois, entre nós, um caracter atávico,

tal como o útero múltiplo e a polimastia ; pelo contrário, a postura

C*) Os algarismos entre parentesis representam chamadas à. nota biblio­gráfica.

1�

mono ovular em cada inter-lúnio, represcntaria p1ra a mulher a di­

ferenciação máxima da espécie.Segundo Davenport (3) isto estaria longe de representar uma

regra usual, pois é mesmo de opinião que tôda a gravidez se ini­

cia; em geral, pela fecundação de vários óvulos e, conseqüente­mente, pelo desenvolvimento de vários embriões, dos quais um

só sobrevive na maior parte dos casos.

As excepções representariam os casos de gravidezes múltiplas.Esta teoria de Davenport não deixa de ser cómoda, pois pode

explicar-nos até um certo ponto a patogenia de certas hemorragiasou pseudo-menstruações das primeiras semanas da gestações: - elasserão talvez o único testemunho dos abôrtos correspondentes aos

ovos que não vingaram.A luta pela vida começaria portanto no zigote.

'iF'if< *

Em pricípio, a gravidez gemelar bi-vitelina admite a postura e

fecundação simultânea de dois óvulos, quer provenham do mesmo

ovário (*) quer de ovários diferentes, quer do mesmo oocisto toou­loção uni-fuliculm' comprovada por Strassmann e Burnm, (4) quetiveram ocasião de examinar ovários que possuiam folículos com

dois e três óvulos).Poderá mesmo provir, possivelmente, de um ôvo binuclea­

do, (2) mas, em qualquer dos casos, exige o concurso de dois esper­matozoides.

O facto da fecundação dos dois óvulos poder ser não simultânea,mas sim realizada em coi tos di ferentes, mesmo por diferentes proge­nitores, põe em foco o problema da super-fecundação e da super­fetação, que não desejamos abordar. Se em tal falámos, foi paralembrar que Siegel, citado por Dõderlein, admite que um óvulo

pode viver na trompa até à postura seguinte, o que faz admitir a

possibilidade de se encontrarem optas a ser fecundados dois óvulosde posturas consecutivas, podendo dar origem a uma gravidez bi­-vitelina normal, que ao mesmo tempo é um caso de super-fetação... o que vem baralhar ainda mais o problema.

(,.) Teem-se observado gravidezes gemelares em mulheres a quem foi feitaa amputação cirúrgica dos anexos dum lado. Apert observou mesmo num

dêstes casos uma gravidez trípla.

13

Em certos mamíferos inferiores, como o tatû, as crias proveemde gemelidade mono-zigótica. Observa-se então entre os indivíduosde cada ninhada a «simetria in versa D das formações da ectoderme,tal guai como entre os gêmeos humanos rnono-vitelinos, gue podemapresentar as mesmas simetrias ineersae nas papilas caliciformes e

nos orgãos foliados da língua, nas circunvoluções cerebrais, (16)na implantação dos pêlos, nas cristas papilares da palma das mãose da planta dos pés, no número de artérias renais (Prof. Hernani

Monteiro) etc.

Também temos portanto no género humano, representada pelagra videz dupla mono-vitelina, a gemelidade mono-zigótica dos

tatús; quer dizer: um só óvulo, fecundado por um só espermato­zoide, dando origem a dois seres. Para que tal aconteça, é neces­

sário que exista uma anomalia do espermatozoide, gue em regrapossui duas caudas, outras vezes duas cabeças, o gue está habitual­mente em relação com taras do pai.:.... sífilis, tuberculose, alcoo­lismo.

A gravidez gemelar mono-vitelina seria portanto uma rnonstru­

osidade, a ingressar nos domínios da teratologia a par dos gêmeosaderentes, ao passo que a gravidez bi-vitelina - a única de que nos

ocupamos - seria a reprodução actual dum caracter atávico da raça,traduzindo um fenómeno de super-impregnação dependente, sem

dúvida, das leis da hereditariedade.

Weinberg é de opinião que a influência da mãi é manifesta e a

do pai é mínima, mas o facto é que se encontram casos registadosna literatura médica, gue tornam indubitálvel a responsabilidadepaterna; assim, o cornponês russo Wassilief teve da primeira mulher

69 filhos em 27 partos (4 quádruplos, 7 tríplos e 16 dúplos) e duma

segunda mais 16 filhos em 2 partos triplos e 5 dúplos: ao todo85 filhos, dos quais um apenas morreu!

Kinloff, outro russo prolífero, foi pai de 72 filhos, 57 que a

primeira espõsa lhe ofereceu em 21 partos, 15 provenientes da

segunda, que só teve ocasião de parir 7 vezes.

M.IIIO Brunet, (2) que viveu em Paris no Século XVIII, teve deseu marido 2 ( filhos em 7 anos. Êste, não contente, abusouduma criada menor que deu à luz dois gêmeos, dos quais êle quiz

negar a paternidade. Dados porém os antecedentes do réu como

procreador fecundo, o tribunal confirmou-a.A teoria de Davenport e a opinião de Wein berg, conjugada

com êstes factos que apontam a manifesta influência paterna, não

deixam contudo de nos levar à conclusão de que as mãis compar­ticiparam igualmente com posturas multi-ovulates, permitindoassim a super-impregnação atá vica, visto os gêmeos, sobretudono caso de Wassilief, serem com certeza bi-vitelinos no todo ou

em grande parte.Vejamos pois o que acontece aos dois zigotes gêmeos, que vão

fazer a sua nidação na mucosa uterina: ou se implantam em pon­tos muito próximos da mucosa, ou vão morar longe um do outro.

Dir-se-ia que as leis da simpatia e da independência começam a

orientá-los.

Naquele último caso, os óvos só virão a tomar relações decontacto pelos ecrions, emquanto que na primeira hipótese, as duas

placentas mais tarde formadas, adqüirern relações de encôsto detal forma perfeitas, que se diria uma s6 placenta com dois cor­

dões; contudo, radíografias esterioscópicas de placentas bi-ecriais

injectadas com substâncias opacas aos Raios X, mostram ueste

caso os dois territórios vasculares absolutamente autónomo!'.

Os dois ovos, no dizer de Brindeau, evoluem independente­mente, por sua própria conta, embora se encontrem acidentalmentedentro do mesmo útero.

«Acidentalmente» - repetimos nós - porque pode um deles ter

ficado na trompa, originando-se uma gravidez gemelar, que é

simultâneamente tubar e uterina (Aranjo, Aynierich, Gabaston (*);também podem existir dois ovos evoluindo cada um em seu útero,nos casos de útero dúplo, facto que centraria a opinião de Bumm,perfilhada por Dõderlein.

O caso mais curioso que encontrámos na literatura é o deVaudescal e Kernéis, (I5) que é um exemplo de super-fetação num

uterus globulal'is bipartitu« "

Tratava-se de uma mulher que tivera já três partos de feto único, e um

abôrto.

Engravidara pela primeira vez em janeiro de 19�6 e em 28 de setembro

paria um felo próximo de têrmo, dando-se expontaneamente a dequitadura.

(.) Fazem parte da bibliografia do trabalho de V. Moreira (16).

1õ

o seu ventre continuou grande, sentia mesmo movimentos activosfreqüentes, e o médico que a examinou verificou a exislência de dois colos,e que um dos úteros cantinuava grávido; 40 dias mais tarde, em 8 de

novembro, deu à luz um segundo felo de têrmo, que morreu uma hora

depois..

Só três dias após êsie segundo parto se produziu a secressõo láctea#

podendo desde então amamentar o primeiro filho, para o qual não tiveraleite.

Èste último facto é constantemente relatado pelos autores queodservaram a morte dum dos gêmeos durante a gestação, levandoà presunção de que a presença da placenta ou do outro feto no

útero, produz geralmente uma acção inibitória sôbre a secreção doleite.

Fig.l

Não queremos deixar de nos 'referir ao caso interessante de

Roume e Vidal, (14) que diz respeito a uma gravidez trípla em

que um dos ovos era mono-vitelino, contendo dois fetos mortos e

eompressus,A fig, I mostra-nos bem a independência de que gozam os ovos

gemelares bi-vitelinos j ela representa o produto duma gravidez

16

dupla de cêrca de três rnêses, tendo os respectivos ovos sido ex­

pulsos íntegros, o que torna a peça uma raridade de museu. Osdois invólucros âmnio-coriais perderam fora do útero as leves rela­

ções de contacto que possuiam, havendo mesmo esporões decaduca insinuados entre os ecrions. A s placentas, encostadas uma

à outra - divisando-se ainda no polo superior da peça, cuja faceconn ária ocupam na quási totalidade - representam pela sua ade.rência o único traço de união que matém solidários os dois ovos.

Fácil nos é depreender que, se os dois zigotes que originaram esta

gravidez se tivesse implantado em pontos distantes da mucosa

uterina, havia a possibilidade de se ter dado o abôrto dum só ôvo,continuando o outro a sua evolução.

Favreu (5) dá-nos um exemplo dêstes:

Uma multipara, tendo no seu passado 4 partos expontâneos de feto

único, engravidou de novo aos 28 anos.

No decurso desta gravidez sofreu um traumatismo no ventre; 16 horas

depois expulsa um feto de cêrca de 4 meses, e a seguir tem a dequitadura.Passado mez e meio sente movimentos com tal nitidez, que acredita

continuar grávida, a-pesar-de ter abortado.

Os esforços ua tosse, proveniente duma laringi te, levam no dia segui nteà expulsão dum ôvo íntegro de 5 1/2 meses, aproximadamente, vivendo o

feto ainda algumas horas.

O caso de Hautechaud (7) ainda é mat" curioso:

Uma primigesta de 22 anos expulsara um ôvo inteiro de 2 meses, de­

pois de uma sintomatologia banal de trabalho de abôrto, cuja causa não

ficou esclarecida: Wassermann negaliva, ausência de relações sexuais há4 dias, nada de traurnatrsmo, ausência de albumina nas urinas, tendo feitona véspera a sua vida habitual, sem esfôrço, e acordando de noite com dorese hemorragia.

O ventre continua a crescer e a menslruação não volta.O médico verifica a continuação da gravidez, que é levada a têrmo

normalmente, dando origem a um rapaz com 3800 gr.

Roumme, (*) tendo feito uma curetágem exploradora num útero

que acabara de abortar, retirou um segundo ôvo que etai vez tivesse

vingado, se não fôra a sua intervenção». Passou por isso a acon­

selhar tôda a prudência uas explorações intra-uterinas post-abortum,

('li<) Citado por Fabreau.

ii

....

:Ëstes casos, embora raros, eram já conhecidos na mais remota

antigüidade. Os romanos chamavam VOPISCUS ao gêmeo so­

brevivente, quando o outro morria no decurso da gravidez.Tito Plauto, poeta cómico latino, de que algumas obras fôram

imitadas por Molière e Regnard, nasceu na Umbria 251 anos A. C.;pois êle próprio aproveitou êste tema para uma das suas farças.

Isto prova como os antigos eram bons observadores, pois Abu­rei (1) na sua recente estatística realizada na Clínica de Tarnier,considera êstes casos de morte verificada de um dos gêmeos du­rante a gestação, como obeservando se uma vez em l370 partos.

Qual a causa responsável pela morte dum dos gémeosdurante a gravidez?

Algumas vezes as intoxicações e as raras dos pais podem estar

em causa, como no abôrto simples; é o caso das doenças crónicascomo a sífilis que. a pouco a pouco, progressivamente, vão compro­metendo a vitalidade do produto de concepção. Gay (6) reprodu­ziu a história de uma

Primípara de 35 anos, com diagnóstico feito de gravidez gemelar, a

quem o regimen alimentar apropriado não conseguiu vencer a sua auto­

-intoxicação gravídica, antes pelo contrário: no espaço de 38 dias a albu­mina nas urinas subiu de 0,20 gr. para 12 gr. por litro.

Deixa- se de ou vir um dos fetos e, decorridos 11 dias dá-se o partosendo expulso em primeiro lugar um feto macerado e, dez minutos depois:após a rotura do segundo saco, um feto vivo mas em sofrimento, quenasce expulsando mecónio.

Placenta bi-vitelina, com pequenos fócos hemorrágicos nos territórios

vasculares dos dois fetos. A albuminúria não havia sido acompanhadade sinais de pré-eclâmpsia.

Parece que a morte do feto deve ser atribuida à intoxicação.E caso para perguntar porque morreu só um deles. O outro,

que nasceu em sofrimento, viria a morrer, é certo, mas o caso é

que se considera provado que os gêmeos bi-vitelinos s50 dumaresistência desigual, (I) possuindo um deles uma menor resis tência

biológica aos processos infecciosos e às intoxicações (albuminúria,urobilinúria e acetonúria maternas).

A própria implantação dos dois ovos em pontos diferentemente

irrigados da mucosa uterina leva à presunção de que uma das se-

i8

mentes deve ressentir-se. se caiu sôbre um terreno menos fecundo.A nossa Obs. II parece documentar êste Jacto.

A inserção velamentosa do cordão pode levar ao mesmo

resultado.Além disso, um dos ovos pode ser doente e o outro são ; pode

admitir-se que um óvulo possa já estar infectado antes da fecun­

dação - talvez até pelo treponema da sífilis - e o mesmo nãoacontecer a todos. Demonstrada esta hipótese, já se explica melhoro facto de na mesma família se encontrarem tantas vezes criançasmanifestamente sifilíticas, e outras na aparência absolutamentesãs. Assim se explica também o caso de Paucor, (12) que em

duas linhas resumimos:

Primipara com averiguados ascedentes luéticos. Antecedentes pessoaiscarregados com a mesma tara, associada ao raquitismo: primeiros passosaos 5 anos, genu valgum com incurvação dos fémures e das tíbias, que sãoem lâmina de sabre; bacia raquítica, com 9 cm de conjugado verdadeiro;axifoidia e ventre enorme,

No decurso do 9 o mês da gestação é-lhe feito o diagnóstico de gravi­dez gemelar, pela abundância de pequenas partes que se palpam e maisdum foco audível em vários pontos do ventre. Wass. negativa; Desmou­

lière _' positiva.No fim do 9.° mês dá-se a rotura expontânea duma bolsa das águas,

diminui o hidrâmnius e ouvem-se melhor as pulsações fetaes, mas só do

lado esquerdo. Não há febre

Passados dois dias faz-se uma cezariana baixa, caindo-se sôbre o ôvo

aberto, que contém um feto macerado com 2200 gr. Pelo grau de maceração,calcula-se que o óbito se tenha dado há 6 ou 8 dias, Rompe-se o outro s aco

e extrai-se uma criança que se reanima e pesa 2685 gr. Gravidez bi-viteli na,

mas com duas placentas fundidas, parecendo uma massa única, que pesa725 gr. O exame radiográfico após injecção opaca, através dû cordão per­tencente ao feto vivo, mostra independência absoluta dos dois terrenos

placentares, sendo maior a parte que pertenceu ao feto morto, na qual o

exame microscópico revela allerações vasculares de natureza sifi lítica,contrastaudo com a pm'feita normaliâaâe da Oldra parte.

O feto vivo parece portanto que vinha indemne, e, examinado

mais tarde, não apresentava nenhuns sinais de heredo-sífilis. (*)

C*) O problema da infecção sifilítica hereditária ainda não teve uma resolu­

ção definitiva.A heredo-sífilis germinativa ou ovular, admitida por Kassowitz e Fournier

e negada pela grande maioria dos autores, não pode ser aceite sem grande número

19

Meyer (I I) dá-nos conhecimento doutro caso idêntico em queum dos fetos também sobreviveu, não obstante haver lesões espe­cíficas nas duas placentas.

Os casos que transcrevemos serviram-nos para demonstrarcomo as infecções crónicas dos progenitores (sífilis, nefrite, tuber­

culose) tal como as in.oxicações crónicas (alcoolisme, intoxicaçõesprofissionais e auto-intoxicação gra vídica) podem levar à morte

dum dos fetos, tal como na gravidez simples, exercendo a sua acçãolen ta e progressivamente.

Restam-nos as causas propriamente ovulares, (13) entre as

quais algumas puramente mecânicas, como as circulares, nós,roturas e torsões do cordão.

Da mesma forma actuam os traumarismos, que podem levar à

morte dum só gêmeo (.) e bem assim outras compressões, entre

de reservas, visto até hoje não se ter encontrado ainda o treponema em em­

briões com menos de 5 mêses ; isto parece favorecer a doutrina que admite a

infecção transplacentar, exactamente por alturas do 4.° ou 5.° mês, quando os

histologistas descrevem modificações fisiológicas na estrutura da placenta, for­

mando-se verdad .. iras brechas vilositárias, que favorecem a disserninaçâo do

germen (8).O filtro placentar, que nos roedores é impermeável ao treponema durante

tôda a gestação, sê-Io-:a na nossa espécie apenas durante a primeira metadedo período gestacional.

Lavadati, Hornus, Vaisman, Schoen e Manin, (I) e r o) em trabalhos exper i­

mentais que teem realizado, mostraram recentemente - 1913-1935 - que o

treponema pode encontrar-se nos ovários dt' ratas brancas sifilsadas, uma vez

decorridos 165 dias após a inoculação sub-cutânea. Esta infecção treponérnicados ovàrios é petfeitamente compatível com uma ovogénese absolutamcnte

normal.«L'ovule est ainsi exposé à l'infection tréponemique, non seulement pen­

dant sa nidation, mais encore lers de sa genèse et de son évolutiou intra-uté­ririe». (15).

Quem sabe se daqui a alguns anos a sífilis germinativa não será conside­rada para o género humano o mais lógico processo de heredo-infecção, pelomenos aplicável a grande número de casos clínicos?

Vários autores teem encontrado o treponema nos ovários de recém-nas­cidas e, Lavaditi (9) mostra nos cópias de microfotografias de ovários de crian­

ças herédo-sifilíticas, onde se vê o espiroqueta invadir o óvulo e anichar-se nos

vacúolos citoplásmicos.O treponema tem I a IO Ih de comprido; o óvulo cêrca de 170 Ih de diâ­

metro.

( .. ) Tal é o caso de Favreau, que acima relatámos.

as quais citaremos a que é exercida sôbre um dos ovos pelooutro ôvo com acentuado hidrâmnius, fenómeno banal na gra vi­dez gemelar. O embrião ou feto gue habita o ôvo comprimido,sofrerá assim uma deformação notável se ficar retido no útero: éo foetus compressus.

o que acontece ao gémio morto durante a gravidez?

Conforme:A - Umas vezes é expulso e leva também à expulsão do

outro ôvo é então uma gravidez gemelar interrompida mais cêdoou mais tarde, do que depende a viabilidade do segundo feto.

B - Pode ainda dar-se a expulsão dum dos ovos, como no

caso da Hautechaud (7) e o outro ser levado a têrmo.C - Finalmente, o feto morto pode ficar retido e, assim, con­

forme a idade em que se deu o óbito, as modificações que sofresão diferentes, tal qual como na gra videz simples:

a) - Quando a morte se dá nos dois primeiros rnêses, obser­va-se uma degenerescência gorda do embrião, - conforme Gen­ton explica na sua tese - dando-se a sua emulsão no líquidoarniórico, que se concentrá e toma um aspecto ambarino e opales­cente. A dissolução foi um fenómeno de autolise.

b) - Na segunda metade da gravidez o feto altera-se sob a

acção do líquido que o banha, sofre um processo de maceraçãoasséptica, e assim é expulso na sua devida altura, mais ou menos

macerado e decompôsto, conforme o tempo que permaneceu retido.O líquido de maceração, que não é tóxico, (Tarnier, Klein, Dau­

meister) vai tomando côres diferentes - esverdeado, rosado, cõrde chocolate - podendo atra vessar por diálise o septo âmnio-corialnter-ovular e aparecer portanto corando o líquido arnniótico dooutro ôvo.

c) - Finalmente, no 3.° e 4.· mês, o embrião já resiste à auto­

lise a que é votado nos dois primeiros rnêses, mas também nãocostuma macerar-se: - deshidrata-se, enrijece, mumifica-se, defor­ma-se e achata-se, sob a pressão constante do ôvo irmão, cujatensão e volume vã') aumentando progressivamente, ao passo queêle vai cedendo por reabsorção o seu líquido amniótico. £: com

èste aspecto que é expulso, em regra na ocasião do nascimento

21

do irmão sobrevivo, algumas Vezes antecipando se-lhe, a maior

parte delas sucedendose-lhe.É o foetus papY1'aceus compressus, que representa a forma

mais rara de gêmeo retido, o que justifica o interesse das duas

observações pessoais que passamos a relatar:

Obs. I

Reg. Clínico n.O 5259 da Maternidade Dr. Daniel de Malos - R. A. 39

anos, solteira, operária. Entrada em 17-4,-1933.A. H. e A. P. - sem importância.Primeiras relações sexuais aos 18 anos Desde os 20 que sofre de

Fig.2

cefaleias freqüentes, sobretudo para fi tarde. Levou a lêrmo 8 gestaçõesue feto único, que terminaram por partos expontâneos, tendo-lhe morrido3 filhos nas primeiras semanas ou nos pri mei ros dias. com acidentes agu­dos que ficaram por diagnosticar. Os outros 5 são vivos e regularmentesaüdávsls. Está grávida de cêrca de 8 mêses.

Nos primeiros tempos da gestação achava que o ventre et'a de eæaçe­t'ado volume, mas depois da primeira metade da gravidez a coisa compôs;-se. Nunca notou nenhum esbôço de secreção láctea.

Vinha fazendo há urna semana um episódio pulmonar de natureza

gripal, tendo-se levantado na véspera pela primeira vez, ainda muito fraca.No dia 17-4, pela manhã, sentiu que qualquer coisa estranha lhe des­

cia na vagina, dando por isso entrada na Maternidade. Traz à vulva um

[oeius papyraceus compressus, (fig. 2) aparen tando 4 mêses de gestação.(Vertex-cocccix = 14 cm) ainda prêso pelo cordão urnbical, que é precisoseccionar.

A palpação e ascultação abdominais, revelam a presença dum feto em

O. I. E. A, cabeça acima do estreito superior; altura do fundo do útero 34cm. em relação com certo grau de hidrâmnius, pois o feto, pelo volume

que se aprecia à palpação, não deve ser de mais de 8 mêses, Ao toquecolo amolecido, ainda um tanto proeminente, e permeável a dois dedos.

Ausência de contracções Wass. negativa no sangue e urina sem ele­mentos anormais.

Ficou em observação, nada se passando de anormal durante os trêsdias seguintes.

Ao 4.° dia de internada (21 de Abril) inicia-se o trabalho de parto, quese ai rasta bastante por ter sido precedido pela rotura precoce das mem,

branas. Contracções pouco enérgicas, reclamando 1/4 cc. de pituitrina no

período expulsivo. Reanima-se um feto do sexo teminino, que traz uma

circular do cordão à volta do pescoço e pesa 2560 gr; não tem anomaliasnem pênfigo.

Hemorragia do período de repouso fisiológico; compressão da aorta

abdominal; dequitadura manual interna. Aderências anormais da placentacorrespondente ao feto vivo; gravidez bt-vitelina. A outra placentaestá reduzida Il urna massa atrofiada, endurecida. levemente esbranqui­çada. Não se notam ao nível dos anexos ovulares outras lesões macros­

cópicas apreciáveis. Infelizmente, por um lamentável descuido, a peça foi

desaproveitada, o que nos privou de exame mais detalhado, da análise

histológica e até da pesagem (l).Puerpério apirético, com lóquios abundantes e involução uterina 1101'­

mal. A criança chora pouco desde o nascimento, não mama e quasi não

reage ao meio exterior, tendo freqüentes crises de asfixia, que reclamam

reanimação, banhos quentes e tonicardíacos. Quando completava as 24

horas foi vitimada por um dêsles acidentes, acompanhado de cia nose e

ligei ras convulções.O exame necropsico, (Autópsia n." 349, em 25-4-33) mostra «sufusões

hemorrágicas sub-pericárdicas, hipertrofia do timo, conjestão intensa me­

ningo-encefálica e hemorragia meníngea abundante, havendo coágulossangüíneos nos espaços sub-aracnoid eus.»

Obs. II

Reg. clínico n.v 6752 da Maternidade Dr Daniel de Matos - M. R. J.,40 anos, casada, doméstica. Entrada em 18-11-35.

Nada de interessante nos A. H. Puberdade aos 14 anos; menstrua­

ções regulares; casou há 6 anos e tem sido sempre saùdável.

Levou a têrmo duas gestações terminadas por forceps, não se tendo

conseguido salvar nenhum dos fetos. Dm dêstes forceps, feito por nós na

Maternidade em 5·2-934, teve como indicação o prenunciado sofrimentofetal (aritmia) originado por uma circular apertada do cordão, (Reg, cILn.O 5681) que devia ter sido a causa da dislócía.

No dia 18-11, encontrando-se «pelas suas contas com o tempo acabadosveio a pé da sua aldeia, que fica a 8 km. de Coimbra, a-Ern-de dar entradana Maternidade. No caminho sentiu dôres fracas no ventre, perdeu pelavagina uma certa porção de líquido, e expulsou um embrião achatado quetrouxe consigo: - é um f. pupy1'uceus comp1'essus, ao qual veem ligados9!O cm, de cordão que não foi preciso laquear, pois tudo saiu assim, ex­

pontaneamente (fig. 3).

Fig.3

Êste embrião deve ter morrido no fim do 3,° mês, sendo mais pequenoque o da nossa Obs. I, pois mede apenas 10 cm. a distância vertex-coccix.

Exame abstréiieo -- Colo dilatado a mais de meio, segundo saco ínte­

gro; apresentação alta, Entre o bôrdo do colo e a bolsa das águas nota-se,atraz e à esquerda, uma massa endurecida que não sangra.

Deixa-se cornpletar a dilatação, rompe-se o saco e o parto dá-se ex­

pontâneo, bem como a dequitadura,Os anexos ovulares, examinados em seguida, mostram a existência

de dois sacos, um deles pequeno e de paredes muilo friáveis, que depressa

se desfaz. A placenta parecia única pela unidade do seu todo, mas o seu

aspecto - uma vez examinada pela face uterina -- levou-nos logo à conclu­são de que se tratava duma gravidez hi-vitelina, havendo uma placenta em

forma de crescente, abraçando a outra pela sua concavidade, disposiçãoaliás banal em casos dêstes.

As duas porções desti nguem-se com tôda a facilidade; o todo formauma massa discoide com 18 cm de diâmetro; a porção em crescente, decôr esbranquiçada, lem uma espessura menor, é de consistência dura e

reniLente, e perdeu o seu aspecto cotiledonar; ela pertenceu exactamente ao

pequeno ôvo que conteve o gêmeo mumificado e, se a examinarmos pelasua face fetal, vemos que os seus vasos são muito pouco aparentes, não

se notando anastomoses com a oulra área discoide da placenta normal,onde o cordão do feto que vingou se insere sôbre o bôrdo livre, Não foi

possível descobrir o local de inserção do pequeno cordão do outro fetosôbre a placenta morta.

Esta porção, em forma de crescente, allerada na côr, aspecto e consis­

tência, era aquela parle que se notava ao toque, fazendo prolápso atravésdo colo, durante o lrabalho de parto.

O Prof. Geraldino Brites, a quem mais uma vez testemunhamos a

nossa gratidão, fez-nos o favor de se encarregar do exame microscópicoda peça e conclui:

Análise nO 884 - 18-11-936.

« .' A secção dêste disco similunar, feita perpendicularmente à superfí­cie, mostra um tecido branco-amarelado, de aspecto fibroso, que interessatóda a sua espessura, e com limite bem marcado do lado doe coti­

lédones.O estudo histológico dêste tecido faz ver espaços inter-vilosos, uns

muito estreitos e cheios de massa homogénea de fibrina, ouLros largos,onde a fibrina forma rectículo.

As vilosidades coriais estão profundamente alteradas, com necrose

do tecido de suporte e vasos irreconhecíveis; revestimento nuns pontosnulo, noutros representado por fitas hipercromáticas por picnose grave;pequenas massas calcificadas, dispersas nas vilosidades.

Nos cortes há uma zona de transição, onde se misturam grupos devilosidades em necrose, aglutinadas por fibrina coagulada e outras inte­

gras, umas e outras no seio de lagos sangüíneos.Há portanto trombose dos lagos sangüíneos, com necl'ose isquémica das

vilosidades coriais •

a) GERALDINa BRITES

Continuando, diremos que esta mulher nos contou ter passadosempre bem a sua gestaçõo, nunca ter sofrido nenhum trauma­

ismo no ventre, e ter notado que, por alturas do 3.0 mês, houve

um esbõço de secressão láctea que durou uns dias, ao qual não

ligou a menor importância. Mas não notou que o ventre fôsseaté aí exageradarnente volumoso, ou daí por deante progredissemais lentamente.

Nunca perdeu sargue durante a gravidez, a despeito da inser­

ção baixa da placenta que nutria o ôvo que morreu, tão baixa quese apreciava ao toque ex collo.

Este facto é digno de ser retido, pois deve filiar-se a morte doembrião - segundo opinião nossa -- na inserção prévia desta pla­centa, numa região portanto mal irrigada, tornando a nutriçãodefeituosa e deficiente. Não houve complicações hemorrágicas,porque na altura em que o õvo morreu ainda o segmento inferioresta va longe do seu trabalho de formação. Parece-nos pois queêste raciocínio esclarece suficientemente a morte do embrião, à

falta de outros documentos conternporâneos que melhor a

atestem.

O gêmeo sobrevivente foi recentemente examinado por nós.E' uma rapariga perfeitamente normal. que nasceu com 3200 gr.e aos 7 mêses pesa 7250 gr.

Na nossa Obs. I a causa da letalidade fica, como tanta vez,um pouco obscura. A despeito da Wass. negativa, as cefaleiasde que a mãi se queixa desde há anos, a morte de 4 filhos de

poucos dias ou poucas semanas, sendo um dêles o que nasceu da

gravidez que historiámos e cuja autópsia revelou «congestão intensa

meninqo-encefalica, hemorraqia meníngea abundante» etc. levam-nosa crer (sem contudo podermos afirmá lo) que a lues tenha postoa sua assinatura - para nós todavia em parte indecifrável­neste caso que acabamos de abordar.

Antes de terminar, lembraremos ainda que o diagnóstico damorte dum dos gêmeos na primeira metade da gestação se ressente

da falta de sintomas de certeza; a auscultação não fornece aindaelementos nem a palpacão, e a própria gemelidade é difícil de

comprovar, tanto mais que o esqueleto dos fetos ainda não pro­jecta sombra apreciável aos Raios X.

A mulher pode reconhecer que o ventre, no inicio demasiadovolumoso, duma altura em deante começa a readquirir as pro­porções normais, até que, próximo do têrrno, não excede muitoas habituais dimensões: é um dado de valor relativo.

A secreção láctea, que aparece geralmente testemunhando a

morte do feto na gravidez única, raras vezes se esboça na gravi­dez gemelar quando um dos gêmeos morre, facto a que já nos

referimos mais atraz.

Quanto ao prognóstico, quer sob o ponto de vista materno,

quer pelo que respeita ao feto sobrevivo, êle nunca é reservado,senão nos casos de ôvo aberto: - o jusrificado receio da infecçãopode levar então a despejar o útero.

ConclusOes

A gemelidade mono-vitelina, considerada como uma anomaliade segmentação mono zigótica, só tem interesse tera tológico.

'

A gemelidade bi-vitelina representa, possivelmente, no géneroHomo, uma característica atávica da Raça.

A autonomia de que dîsfrutam. por vezes, os dois ovos duma

gravidez bi-vitelina, conjugada com a observação dos casos clínicos,mostra que a morte dum dos gêmeos no decurso da gravidez podelevar ao abôrto simples dum só õvo, continuando o outro a sua

evolução normal; pode dar-se também a retenção do ôvo morto,o que não tem nenhum inconveniente se não houver rotura das

membranas.

Há casos clínicos -- como o de Paucot (12) - que parecemadmitir a possibilidade da infecção sifilitica dum só ôvo, não dei­xando destruir inteiramente a hipótese da heredo-sífilis germina­tiva ou ovular.

O fenómeno da secressão láctea, que se observa correntemente

na gravidez simples a atestar a morte do feto, não se observa,em regra, na gravidez gemelar, quando um dos gêmeos morre;isto leva os autores a admitir que a presença no útero, do fetovivo ou da sua placenta, tem uma acção frenadora sôbre a acti­vidade da glândula mamária.

Os casos de morte verificada de um dos gêmeos no decursoda gravidez, observam-se uma vez em cada 1370 partos (Aburel).

A mumificação do gêmeo morto representa uma modalidaderara de retenção, o que justificá o interêsse que atribuimos àsnossas duas observações pessoais.

28

BIBLIOGRAFIA

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2 BRINDEAU - La pratique de l'art des accouchements, Paris, 1927.3 DAVENPORT - Influence of the Male in the production of human,

twins, Ike American Naturalist, 1920, pg. 122.4 DODERLEIN - Tratado de Obstetricia (Tradução espanhola) Barce­

lona, 19M.5 FAVREAU - Grossesses gémellaires terminées par expulsion des oeufs

à des dates très espacées, Bull. Soc. d'Obst. et Gyn, Paris, 1925, pg. 154.

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7 HAUTECHAUD - Grossesse gémellaire. Expulsion à deux mois d'un

foetus et à terme d'un enfant bien constitué, Bull. Soc d'Obst et Gyn, Pa­

ris, 1925, pg. 570.8 LEVADITTI, GOLDMAN ET M.me ROUSSET,CHABAUD -- Mécanisme de la

trausmission héréditaire de l'infection syphilitique, C. Rend. Soc. de Biol.,1935, tomo CXX, n v 37, pg. 854.

9 LEVADITTI, VAISMAN, M.elles SCHOEN ET M.\NIN - Tentatives de trans­

mission héréditaire de l'infection syphilitique inapparent chez la souris

blanche, Ann. de l'Inst. Pasteur, 1935, Maio n.s 5, pg. 584.10 LEV r DITTI, HORNUS, VAISMAN ET SCHOEN - C. Rend. Acad. des Scienc.,

1933, pg. 798.11 MEYER - (M. S.) - Grossesse gémellaire; syphilis des deux placen­

tas j mort d'un seul foetus, Bull. Soc. d'Obst. et Gyn., Paris, 1928. pg 311.12 PAUeoT - Grossesse gémellaire j syphilis d'un seul oeuf avec mort

d' un foetus; cezarienne basse, Bnll. Soc. d'Obst et Gyn, Paris, 1927, pg, 54.13 RHENTER KT PIGEAUD - Conlribution à ['étude des causes d'avor­

temenl dépendant de l'oeuf. Gyn. et Obst., 1927, pg. 422.14 ROUME ÉT VIDAL - Grossesses multiples; mort d'un Oll plusieurs

foetus: présentation d'une pièce de grossesse gémellaire. Soc. des Sc.

Méd. et Biol de Montpellier, Dezembro 1924; in Rev. Franc de Gyn. etObst .. 1925, pg. 466.

15 VAUDESCAL ÉT KERNÉIS - Grossesse gémellaire dans un utérus mal­

formé; accouchements successifs à 40 jours d'intervalle, Bull. Soc. d'Obst.et Gyn. Paris, 1926, pg. 607.

16 VICENTE MOREIRA - A gravidez gemelar (contrlbulção para o seu

estudo), Lisboa M�dica, n.v 5, Maio de 1936.

III

AS ROTURAS DO ÚTERO DURANTE O TRABALHO(20 observações pessoais)

Quando falamos em "acto fisiológico do parto" riem-se de nós

alguns capítulos da patologia obstétrica, e a prática mostra-nos,em legendas sobreponíveis e em caracteres progressivamentemaiores, a palavra - Distócia !

É tôda uma série de obstáculos e desproporções que a natu­

reza engendra:são as preversões da contração, criando a distócia da fôrça;são as apresentações viciosas e o excesso de volume do feto

causando a distócia do móvel;são as anomalias da dilatação do colo e as angústias pélvicas,

ocasionando a distócia do canal .•.. . . E ainda neste esquema não cabem as anomalias de implanta­

ção do ôvo ou de inserção placentar, certas conseqüências de

intoxicações gravídicas, os «tumores prœvia», as monstruosida­

des, etc., etc.

A rotura do útero, pelas complicações que traz e pelos dis­túrbios Clue produz, representa o mais brutal desfecho do traba­lho de parto!

Ela pode traduzir-se pelo quadro dramático do ventre agudoque, aliado aos sintomas objectives propriamente obstétricos e à

anamnese, não deixarão dúvidas possíveis. Mas pode surgirtambém, insidiosa.t sern grande cortejo sintomático, sendo então

necessário saber que êsses casos existem e pensar neles.Outras vezes, aparece como conseqüência da adrninistração

intempestiva dum ocitócico, ou duma intervenção obstétrica con.

30

tra-indicada, ou executada sem obediência :lOS princípios que

regern a sua técnica perfeita: - É necessário relembrar quais sãoessas intervenções e êsses casos, em que o policlínico pode ser

levado a cometer um êrro que será possívelmente a causa dumdos maiores dramas da obstetrícia .

...lit *

Cinco anos de Assistente na Clínica Doutor Daniel de Matos,deram-nos ensejo de observar vinte casos de rotura uterina du­

rante o trabalho de parto.Relatando essas observações, fazendo-as preceder de alguns

comentários e da revisão de certos princípios que com o caso se

prendem, supomos prestar alguns serviços àqueles que, na práticadiária da clínica geral, tanta vez se encontram a braços com cer­

tos casos que de boa vontade resolverão-podendo-o mais cons­

cienciosamente possível. A êles se destina pois em grande parteêste trabalho, em boa hora elaborado se conseguir, ao menos,uma parte dos seus fins.

Não mencionar emas sequer as roturas do histmo do útero ou

de qualquer ponte do orgão, produzidas por manobras abortivas

ou pelo uso duma cureta introduz ida às cegas, por mãos inhábeis.

Tampouco nos ocuparemos das roturas originadas por trau­

matismos ou violências exteriores, em quelquer altura da gravideze fora do trab alho.

Freqüência das roturas uterinas

As roturas expontâneas durante a gestação e fora do trabalho,representam uma raridade que também não nos vale a pena ter

em vista, parecendo relacionadas, segundo os autores, com cau­

sas predisponentes, adquiridas ou congénitas.Numa estatística feita em 1920 na Charité de Lyon, (44) inci­

dindo sôbre 36.000 grávidas, só se encontrou um caso.

M.me Cao-Si-Tan (I I) em 1926, só conseguiu reünir na litera­tura mundiar 56 casos.

Quanto à freqüência da rutura do útero no decurso do traba­

IhÇ>" prematuro ou a têrmo, encontram-se sucessivamente trans­

Úitas de tese em tese as seguintes estatísticas já velhas:

31

Joly. . . . . . . . . . . . . . . . . (1870) - 0,30 0100Seipiades (1907) - 0,46 0100Sauvage (Cl. Baudelocque) (1901) - 1 Ofo()

Laffont e Larribère (27) reüniram em 20 anos 18 roturas

uterinas entre 6.500 partos, o que traduziu uma freqüência um

um pouco maior: - cêrca de 3 0/00.Na literatura portuguêsa, além da simples notícia da comu­

nicação feita à Associação Médica Luzitana em 21-1-915 peloDr. Alberto Gonçalves (2) sôbre urn caso de rotura do útero,e do trabalho que o Prof. Daniel de Matos apresentou ao Con­

gresso Internacional de Medicina de Madrid em 1903 (14), nadamais encontrámos que com êste assunto se prendesse, não po­dendo portanto apresentar outra estatística senão a nossa.

Ela refere-se a uma série de [647 partos, comportando 20

casos de rotura uterina, ou sej a uma freqüência de 12 %0.Como explicar êste número tão elevado?É necessário não nos iludirmos; êle estaria longe de repre­

presentar, de facto, uma verdade estatística, se fôssemos con­

cluir que, entre nós, em cada 1000 partos há J 2 roturas. Coim­bra é o meio cirúrgico, onde convergem de todo o centro do

país os casos intratáveis nos diferentes meios rurais ou citadi­

nos; não é pois de admirar que as grandes distócias venham

sobrecarregar as estatísticas, prevertendo-as cm absoluto.A facilidade de transportes e comunicações, têm aumentado

progressivamente o número de admissões anuais na Maternidadede Coimbra, o que se verifica pelo seguinte quadro:

1930 465

1935 644

1936 754

Anos I N.o de admissões I

Êste facto contribuiu muitíssimo, a nosso ver, para a possi­bilidade que tivemos de observar esta granderoturas.

percent��Wff!!J

...

32

** *

Parece que a rotura do útero deveria desaparecer como corn­

plicação do acto fisiológico do parto, mercê duma assistênciacada vez mais perfeita e cuidada.

Até certo ponto assim deve ser e, estamos mesmo conven­

cido de que as 20 observações que fizemos na Maternidadedurante êstes últimos 5 anos, se estão ainda longe de representaro número global de casos de rotura que se deram no centro do

país durante o mesmo período, traduzem contudo uma percen­tagem extraordinàriamente maior que a doutrora.

Claro .. que ficam para lá das estatísticas, na sombra do des­

conhecido, aqueles casos que uma profilaxia inteligentementeorganizada conseguiu evitar.

Êsses casos, que devem ser bastantes, representam o maior

triunfo da assistência à grávida, a qual não entrou ainda como

medida insufismàvelmente estabelecida no programa da nossa

Assistência Pública .

.• . Também o combate à tuberculose, hoje uma realidade,não passava há poucos anos duma teoria que merecia e desper­tava a descrença colectiva.

No momento actual, o número de médicos sempre crescente

e parteiras diplomadas, vão assegurando à grávida uma assistên­cia particular cada vez mais perfeita, entre a classe média e

abastada. Resta a classe pobre, eivada de superstições e pre­conceitos, onde até hoje ainda ninguem conseguiu radicar a ideiada utilidade da consulta pré-natal e da assistência ao parto.

São essas mulheres que permanecem às vezes uma semana

em trabalho, confiantes de que a sua boa hora chegará em breve.

Entretanto, emquanto não chega, vão à mistura carpindo as suas

préces e urrando as dores do seu parto, ora de joelhos, em

atitude de penitência, ora entre duas cadeiras, ou mesmo pendu­radas numa porta Oll numa trave.

O médico, quando é chamado, é geralmente na última, como

recurso extremo, e se faz o diagnóstico de rotura confirmada ou

eminente, já faz muito se trata de convencer a doente e a sua

-

33

«entourage» a procurar ràpidamente os socorros que só um meio

cirúrgico lhe pode oferecer.

Assim, dentre as nossas observações, conseguiram salvar-se

7 doentes, que ainda há poucos anos ficariam, talvez na sua tota­

lidade, em suas aldeias, aumentando o número das mártires quemorreram de parto.

Ora, é entre esta classe pobre e inculta que, principalmente,se recrutam êstes casos, não só entre nós como em tôda a parte.Assim, na estatística organizada na Maternidade de Alger (1908--1928), encontrou-se entre as mussulmanas uma freqüência de18 roturas do útero por 1000 partos, (27) emquanto que nas euro­

peias a permilagem não ultrapassou 1,5. Os autores concordam

que não se deve tratar dum factor etnico, mas sim do facto dasnativas serem rebeldes à consulta pré-natal e ao internamento na

Ma ternidade.É natural que seja legítimo falar também dum factor topo­

gráfico, em relação possível com o raquitismo, dominando maisem certas regiões. Represente ou não uma coincidência, o caso

é que temos notado entre nós, que a parte norte no distrito de

Leiria, compreendendo sobretudo o concelho de Pombal e povoa­ções vizinhas, fornece à Maternidade de Coimbra um grandecontingente de distócias, sobretudo por viciação pélvica.

Patogenia. e localização predominante das roturas

As paredes do útero grávido não possuem em todos os pon­tos a mesma espessura; - junto do fundo do útero é a paredeposterior que comparticipa mais da distensão, segundo se verifica

pela situação anterior das trompas e dos ligamentos redondos;em baixo é a parede anterior que se desenvolve mais, conformeo demonstra a situação posterior do c 010 (Keiffer).

Uma vez formado o segmento inferior, finda a gestação, êstevai distender-se e adelgaçar-se mais durante o trabalho, peloapagamento e dilatação do colo, até formar o canal cérvico­

-segmentar de Demelin.Daí em de ante o segmento inferior representa a região mais

propícia às roturas, verdadeira zona periqoea, como soe dizer-se.

34

Se considerarmos sôbre tudo isto, que é o segmento infericr

que suporta o máximo do esfôrço durante o trabalho, legítimo é

prevermos que as roturas segmentares sejam de tôdas as mais

freqüentes.O ôvo integro está por outro lado sujeito às leis da hidráu­

lica (18), de tal forma que a pressão que sôbre êle exerce a con­

tracção do músculo transmite-se integralmente em todos os

sentidos, indo exercer os seus efeitos ao nível dos pontos fracos.Claro que o hidramnios e a gravidez gemelar - complicada

geralmente de excesso de volume do líquido arnniótico - entram

por lai razão como causas predisponentes.Além destas regiões normalmente adelgaçadas, pode haver

modificações histológicas do útero, que os autores traduzem pelostêrrr.os de «degenerescência hialina» (Berneke, Ries, Thorn),«infiltração esclerosa do tecido uterino» (Jellinghaüs), «degene­rescência gorda das fibras» (Lehman, Klob, Simpson, Bandl,Dakin), etc.

Estas lezões histológicas, tendo habitualmente por erigeminflamações crónicas como a endo-metrite parenquimatosa, sifilis,tuberculose, levam, como é de crêr, a uma friabilidade uterina

que predispõe il rotura.

Tal como acontece com os úteros infectados, também o útero

de certas mulheres alburninúricas apresenta uma fragilidadeparticular (4 I).

Não deixemos de mencionar o poder destrutivo das massas

plasmodiais da placenta (7). De facio, à maneira dum tumor

maligno, o 8yncytium das vilosidades pode penetrar a caduca,insinuando-se entre as fibras uterinas, tal como o fariam as raizesduma planta, abrindo caminho entre os veios de estratíficaçãoda rocha. Assim, em certos pontos, a parede uterina podeencontrar-se muito enfraquecida, pronta a romper-se ao menor

esfôrço.Foi Bandl quem provou que a rutura do útero pode produ­

zir se sem a intervenção de qualquer obstáculo mecânico, o quese torna facilmente compreensível depois das noções que acaba­mos de reproduzir.

A curetagem uterina, feita sobretudo com fins obstétricos, por

operador que tenha tido a preocupação de ouvir o grito da cureta,pode, pela perda de substância. que acarreta e pelas cicatrizes

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que suscita, ser a causa proxima ou remota duma rotura expon­tânea, clinicamente impresumível e inexplicável (17).

O tecido cicatricial, inextensível, enfraquecendo a resistênciaelástica da parede uterina, entra, de facto, algumas vezes, na

produção duma rotura, como relação de causa para efeito. Vere­mos mais adeante que o mesmo papel se atribue à cicatriz dumacesareana anterior, au duma anterior rotura.

Como dissemos, o segmento inferior, pela sua fragilidade e

pelas pressões a que está sujeito durante o trabalho de parto,representa o locus minor resistentia, habitual sede das roturas.

A compressão dêste segmento, já de si tão frágil, exercida pelaapresentação contra o plano ósseo da bacia, à frente de encontro

ao pubis, atraz de encontro ao promontório, explica certas roturas

anteriores e posteriores (Bandl),É ainda a ccrnpressão que nos explica a direcção transversal,

habitualmente observada nas roturas segmentares anteriores,sendo longitudinal a direcção das fibras.

- Nestas roturas, digamos de passagem, pode uma das comis­suras (ou as duas) atingir os vasos merinos.-

O segmento inferior apresenta também de cada lado, no pro­longamento dos bordos da caviJade uterina, um ponto fraco ondea rotura é freqüente.

Esta rotura lateral, em regra observada à esquerda, - talvez

pela maior percentagem das posições esquerdas anteriores­

segue geralmente uma direcção idêntica à da artéria uterina, queratingindo-a em cheio ou qualquer tronco venoso de importância,quer passando ade ante ou atraz, numa direcção sensivelmente

paralela à dos vasos, atingindo por isso tão somente colateraisde maior ou menor valia.

Os ramos heIicíneos da uterina, depois de terem mergulhadona camada plexiforme do útero, oferecem uma hemostase expon­tânea relativamente fácil, o que explica certos casos de rotura

com pequena hemorragia (Obs. VI).As roturas longitudinais dos bordos, podem propagar-se atra­

vés do corpo até ao fundo do útero, como na nossa Obs. IX,ou bifurcarem-se então ao nível do anel de inserção da vagina,prolongando-se para baixo ou rompendo as relações de continuï­dade entre os dois órgãos, o que desde Hugenberger se designapelo têrrno colporreæis,

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Elas podem também partir do colo ou propagar-se a êle.Nas nossas observações, num só caso apenas nos não foi

possível localizar a rotura, não se tendo feito o exame necropsico(Obs, XX); nas outras 19 notámos as seguintes localizações:

Direcção e séde da roturaNúmero

Observaçõesde casos

Transversal anterior. 5 X-XV-XVI-XVII-XVIII

Transversal anterior conjugadacom longitudinal esquerda 2 I-IV

Longitudinal esquerda. . 6 II - III - VI-VII - XI-XIII

Longitudinal esquerda com colpor-rexis parcial posterior . 1 VIII

Longitudinal direita . 3 XII-XIV-XIX

Idem, propagada até ao fundo do

útero 1 IX

Longitudinal direita, com colporre-xis parcial anterior .

- 1 V

As outras localizações mais apontadas são:

Ao nível do segmento inferior, as roturas posteriores, vulgar­mente origir.adas por compressão exercida pela apresentação deencontro ao promontório, sobretudo nos casos de forceps ao

estreito superior.Pela insidiosidade de que habitualmente se revestem, supo­

rr os que êstes casos devem ser bem mais vulgares do que se

julga. Deles fazem menção entre outros, Anderodias (3), Balard

(6), Guillot (23), etc.

Ao nível do corpo, há que mencionar as roturas do fundo,onde, como dissemos, a espessura da parede é consideravelmentemenor. A mecânica destas roturas está subordinada às leis da

hidráulica; por isso elas teem lugar principalmente nos casos de

ôvo íntegro. Dôderlein (18) descreve uma rotura fúndica que foinitídamente originada por um aumento de pressão hidrostática,no momento em que se enchia de sôro um pequeno balão de

Tarnier, colocado num útero grávido de 3 mêses, com o fim de

completar o abôrto eminente.

37

No caso de Delteil (15), a adrninistração de hipófise e as rna­

nobras de expressão uterina, devem ter sido a conseqüência da

lesão.Laffont e outros (2.6) relatam também um caso, que encerra

o maior inter êsse e no qual a solução de continuidade percorriadum extremo ao c utro a distância compreendida entre a inserçãodas duas trompas. Sappey (42), descreve também, urn caso de

rotura fúndica.

Ao nível do colo, não falaremos das pequenas lacerações cornis­

surais, seqüência vulgar dos partos, dando até ao colo da rnul­

típar a a sua configuração habitual; mas não deixaremos de lem­

brar que elas podem prolongar-se até um fundo de saco e subirna direcção do segmento inferior, quer expontaneamente querem virtude dum traumatismo operatório.

Merece particular menção, falando de roturas do útero locali­zadas ao colo, os casos em que êste é expulso il frente da apre­sentação, como uma rodilha, reconhecendo como causa uma

rigidez edernatosa, anatómica ou cicatricial, da porção cervical doútero.

O Prof. Daniei de Matos (14) publicou um interessante caso,

depois de o ter apresentado ao Congresso de Madrid (1903): -

o colo edemaciado havia sido parido totalmente. A criança(3.950 gr.) foi depois extraída por cefalotripsia e a doente curou.

Margulies (30) também transcreve uma observação idêntica, e

diz que em 18 anos se viram em Viena três roturas circunferen­ciais do colo. Stieve, Schauta e Kehrer, não estão de acôrdosôbre a mecânica destas roturas.

Etiologia e profilaxia

Dentro do programa que presidiu a elaboração do nosso tra­

balho, consideramos êste capítulo talvez dos mais importantes.Lemos a descrição de alguns centos de casos de roturas do

útero e, propositadamente, procurámos investigar e catalogar a

sua etiologia.Ora o certo é que, se muitas vezes verificámos que nada as

poderia ter evitado, é certo que noutras muitas ficámos conven­

cido de que teria sido possível a sua profilaxia, se no espírito

:38

de todos permanecessem presentes as causas principais que as

determinarn.

Assim, o papel do médico terá ern vista redobrar a vigilânciaou remover as causas de rotura, conforme as circunstâncias.

A' chacun des états pathologiques qtti, abandonné à ltti même,aboutirait à la rupture utérine, correspond, en elfet, un traitement

approprié qui, institué en temps opportun, metra à l'abri de cette

rupture. (Potocki).

A) - MULTIPARIDADE. - Ela entra como factor importante na

etiologia das roturas do útero; nada lhe podemos opor, senão

uma cuidada vigilância durante o parto. Nas nossas 20 obser­

vações pessoais não se encontram primiparas nem primigestas,encontrando-se o número de partos e gestações distribuído da

forma seguinte:'

II gestas - 5 casos II paras - 5 casos

III -3 III -3IV -5 IV -7V -2 V -1

VII -1 VI -1

VIII -2 VII -1

IX -2 VIII -2

20 20

Na estatística de Laffont e Larribêre (27) apenas havia 72%

de multiparas,O trabalho do polaco Lenczowski (31) conta 16 observações,

tôdas elas de multíparas.Sanguy, (41) na sua tese, relata 9 casos, entre os quais uma

só primipara.

Como é gue a multiparidade predispõe à rotura?

- Já Dupouy (.) mostrara as modificações anátomo-patoló­gicas gue a gravidez produz ao nível dos orgãos pélvicos. Em

primeira linha entram as varizes dos plexos venosos uterinos

(*) Tése de Paris, 1896.

39

(varicocelo feminino), ocasionando a dilatação dos vasa-vasorum

que formam plexos carvenosos, em contacto directo com a cavi­dade uterina (Cornil). Ao mesmo tempo as artérias esclerosam-se ,

e de todos êstes distúrbios vasculares resulta a estase passivacom pertubações de nutrição, do que é uma conseqüência a

metrite crónica não infecio sa ou [alea metrite das multiparas.Progredinc!o em extensão, êstes fenómenos de infiltração serosa

com esclerose vascular, endo-fle bite e peri-flebite , provocamlesões de degenerescência grânulo-gordurosa da fibra muscular,o que confere ao útero uma friabilidade bem compreensível,

As gravidezes muito repetidas concorrem, segundo Doleris,para a decadência do sistema genital, levando a natureza

dois anos a restaurar as alterações de possível remedeio, o, asio­nadas por uma gestação.

« Les femmes qui ont effectué quatre grossesses en" cinq ou

six ans - et il en existe - se trouvent ao bout de ce temps dans desconditions déplorables, tant au point de vue de l'état général,qu'au point de vue des organes sexuels».

Além da responsabilidade que cabe à anatomia patológica,na génese das roturas expontâneas do útero, é necessário consi­derarmos ainda que as multiparas concebem geralmente criançascada vez mais robustas, o que vai aumentando a desproporçãoentre o móvel e o canal, se porventura êsre não é duma ampli­tude compatível com aquele aumento progressivo de dimensões.

A endo-metrite e a metrite parenquima tosa, muitas vezes

conseqüência de puerpérios anteriores infectados, a sifihs, a

tuberculosc, etc., são estados que correntemente se associam nas

multíparas, contribuindo para a fragilidade uterina.

Igualmente vulgar a constipação crónica, ela também acarreta

perturbações circulatórias de que as varizes hemorroidárias saoum testemunho. Pela mesma razão, o tronco tubo ovárico

esquerdo sofre por vezes compressões notáveis (14).

B,) - OBSTÁCULOS Á EXPULSÃO DO FETO. - Diz Dõderlein (18)que todo o obstáculo à expulsão do feto conduz ràpidarnente à

morte se não fôr imediatamente removido.Êstes obstáculos tanto podem surgir duma desproporção entre

a apresentação e os diâmetros da bacia, como duma perturbaçãoà mecânica do parto originada por apresentações víciosas, ou

condicionada por uma rigidez anormal do colo, ou por um tumor

«prœvia».Analizemos algumas destas �ausas de per-si:

a) - Viciações pélvicas. - Se a pequena estatura e reduzidasdimensões duma anã verdadeira ou duma acondroplásica, feremimediatamente a atenção do policlínico levando-o a praticar a

pelvimetria, outrotanto não acontece com a maioria dos casos,entre os quais se encontram taillas angústias pelvicas inaparentes,

fig. • _ Fazendo o loque bi-digital, a polpa do dedo médio vIIi ao longode face anterior do sacro sem perder o contacto com ela, seguindo a direcçãoda seta até encontrar o promonlório. O diâmetro AC, assím medido, é o

promonto-in{ra.púbico, cêrca de 1,5 cm. maior que o promonto-púbico-minimo,ou conjugado interno.

A pelvimetria é um dos exames que todo o policlínico devefazer nas consultas pré-natais e no decurso do trabalho do parto,não se esquecendo de que pode não ter à mão um compasso de

Baudelocque, mas tem sempre os seus dedos e uma fita métrica,que em qualquer parle arranja, o que lhe basta para medir o

41

diâmetro ântero-posterior do estreito superior, promonto-púbicominimo, ou conjugado interno, de todos o mais importante. Éno momento do toque - sempre indispensável para avaliar dasdimensões e extensibilidade do canal vaginal-vulgar, do estadodo colo, etc., que o clínico deve fazer .esta medida, cuja técnica

simples e valor numérico muitas vezes esqueceu. Eis a razãode ser da fig. I, pelo exame da qual fàcilmente recordaremos queo diâmetro medido directamente pelos nossos dedos não é o

prornonto-púbico mínimo, mas sim o promonto-infra-púbico, maiorem dimensões cêrca de 15 mm. É pois necessário, ao retirar­mos os dedos, medir a distância que vai da polpa do dedo médioaté ao reparo que apontámos com o nosso indicador esquerdosôbre o bôrdo radial do indicador da mão direita, e subtrair-lhe1,5 cm. O valor normal do promonto-púbico-mínimo, assim

achado, é de 10,5 cm. Abaixo de g,5 cm. ir.elusive, temos de

admitir a distócia muito provável e, portanto, a possibilidadeduma rotura uterina se o parto fôr abandonado à vis naturae.

Impõe-se, nestes casos, a remoção da doente para uma Clí­

nica, onde seja possível fazer uma cesareana no momento pro­pício.

Na estatística de Laffont e Larribère (27), a diminuição dosdiâmetros da bacia entra em 22 % dos casos. Não podemoscontar com êste elemento nas nossas observações, visto que em

muitos casos foi impossivel praticar a pelvimetria interna e

noutros não oferecia interêsse dado o estado da doente, o dia­

gnóstico de rotura, e a urgência dos socorros a prestar.É de notar que são principalment: as pequenas angústias as

mais responsáveis por roturas, exatamente porque são as quemais facilmente passam despercebidas, sobretudo quando a mu­

lher,.

geralmente uma multípara, refere gestações anteriores

levadas a têrmo com partos expontâneos e fisiológicos. Ora, se

os partos anteriores distócicos nos levam a prever uma viciaçãopossível dos diâmetros da bacia, não podemos regeitar por com­

pleto a existência desta viciação, lá porque a mulher foi feliz em

um ou dois partos que teve. Além das razões que rrgem a ada­

ptação da cabeça - diferentes de caso para caso com a formado crânio, rigidez, etc. - [á fizemos lembrar que os fetos das

multíparas teem tendência a apresentar um desenvolvimentomaior de gestação para gestação.

42

b) - Feto gigante. Hidrocefolia. - Em qualquer dos casos éa desproporção entre o móvel e o canal que ocasiona a rotura,tal como nas bacias viciadas. É necessário não confundir as

duas hipóteses, pois o feto gigante é geralmente viável e o hidro­céfalo não. A palpação cuidada conseguirá algumas vezes tomar

conta do aumento global das dimensões do polo cefálico. Pelotoque directo, no momento de trabalho de parto, ou através do

segmento inferior, notar-se-a, nos casos de apresentação de cabeçahidrocefálica, a disjunção das diferentes peças osseas da abóbada,separadas por largos espaços membranosos e amplas fontanelas.No feto gigante, pelo contrário, tanto as suturas como as fonta­nelas, são de configuração normal. A radriografia, quando pos­sível de obter, pode fornecer ainda preciosas informações, sendoo único processo pelo qual muitas vezet: se diagnosticam mons­

truosidades que veem aliadas ao excesso de volume do feto.A profilaxia da rotura é diferente, em qualquer das 2 hipóte­

ses que servem de epígrafe a êste capítulo: urge empregar a

via alta, poupando o feto gigante, possivelmente viável, talcomo se torna n-cessario não prolongar a situação distócica, uma

vez feito o diagnóstico de certeza de feto hidrocefálico. Trata-sedum monstro inviável, cuja vida não nos interessa, o quesó pursi justifica a frase de Tarnier: - «L'embryotomie sur l'enfantvivant a vecu l » A ciência não pode deixar de aconselhar o

sacríficio da vida dum hidrocéfalo, a qual é sempre curta, mas

pode ser suficientemente longa para pôr em perigo eminente a

vida da mãi. Citaremos apenas como notícia, os casos de Har­temann (24), Lenczowski (31), Lafíont e outros (26-27-28).

A simples craneotomia basta geralmer;te para resolver a

situação, pois uma vez esvasiada a hidropsia ventricular, o partodá-se se as contracções subsistem.

Uma ou outra vez a Natureza resolve o problema pelo mesmo

processo: - a hipertensão originada durante as contracções, levaà rotura expontânea duma sutura ou fontanela, evacuando-se o

líquido céfalo-raquideano e ficando portanto reduzidas as dimen­

sões da apresentação. Não nos esqueçamos de que feto gigantee hidrocefalia são geralmente de responsabilidade luética, e a

síf lis, pelas alterações histológicas que produz ao nível do útero,predispõe à rotura como já dissemos.

43

c) - Tumores prœoia. - Aqueles que mais se encontram nas

descrições bibliográficas são os «miomas prcevia» e os quistos doovario. Ao passo que os grandes quistos, ocupando uma parteconsiderável da cavidade abdominal, impedem durante a gravidezo desenvolvimento do útero, são os pequenos quistos alojados na

excavação pélvica, que pela sua situação «prœvia» põem obstá­culo ao trabalho de parto, provocando a rotura. Dôderlein (18)relata dois casos pessoais e Weymeersch (48) também observouum caso em que o quisto, ocupando o «Douglas»" originara uma

rotura extra-peritoneal de 15 cm. que, não obstante, levou à his­terectomia em bloco.

C) - APRESENTAÇÓES VICIOSAS. - Designarr.os sob êste títuloas apresentações transversas, as de cabeça desflectida e todas as

cefálicas com procidência dum membro (geralmente dum braço)à frente da apresentação. Em qualquer dos casos a mecânica normaldo parto torna-se irrealizável e, portanto, a rotura eminente.

Nos casos de cabeça desflectida ou em atitude indiferente, a

rotura pode ser originada pela compressão que a apresentaçãoexerce sôbre o plano ósseo da bacia, quer seja ao nível do pubisou do promontório. Não obstante, em duas das nossas observações(XIII e XIX) tratava-se de roturas longitudinais do segmento infe­

rior, no primeiro caso localizada à esquerda, no segundo à direita.De entre tôdas as apresentações viciosas, a espádua despre­

sada é a responsável pelo maior número de roturas, umas expon­tâneas, outras produzidas por manobras obstétricas tendentes a

remover a distócia. Em qualquer dos casos é o segmento infe­

rior, distendido ao máximo para alojar a cabeça e a espádua, quecede em determinado momento. Muito embora o mecanismo

produtor seja idêntico, somos obrigados a considerar separada­mente as roturas produzidas por traumatismos operatórios (ver­sões, fetotomias) dos quais adeante faremos menção, e aquelasque se originam expontâneamente, nos casos abandonados a si

próprios (obs. lV-V-XII-XVI).Fôsse um facto a assistência à grávida e à parturiente, êstes

casos deixariam de ser vistos. Assim, o policlínico que examineuma grávida próxima do têrrno, não deixará, sob nenhum pre­texto, de fazer o diagnóstico da apresentação:

44

- A vacuïdade do polo inferior do ôvo, onde se não palpa o

glôbo cefálico nem a pelve, a configuração do útero, de diâmetrotransverso predominante, a palpação mais cuidada, revelando final­mente a apresentação transversa, a situação do dôrso e da cabeça,eis todos os elementos necessários para praticar depois dos 8 l/imêses a versão externa, se esta é possível, fácil de executar,indolor e inofensiva para o feto. (*)

Durante a assistência ao trabalho, o toque sempre indispen­sável, conjugado com os outros meios semiológicos, permitiráfazer o diagnóstico a tempo de remediar ainda por uma versãocorrectamente executada a apresentação distócica.

Se todo o feto se encontra ainda acima do anel de Bandl, a

versão externa praticada com útero flácido, no intervalo de duas

contracções, pode ainda ser exeqüível, quer antes da rotura das

membranas, quer imediatamente em seguida à evacuação do

líquido amniótico -- situação que dura poucos instantes - encon­

trando-se o feto à vontade dentro do útero ainda não totalmentevasio de líquido.

D)- VENTRE PENDENTE. - No ventre pendente ou em obus,traduzindo a ante-flexão mais ou menos exagerada do útero

grávido, o eixo longitudinal do útero está longe de se encontrar

no prolongamento do eixo da escavação. Urge corrigir êste des­vio durante a gravidez com uma cinta elástica, ligando também a

mulher durante o trabalho; doutra forma, o feto será impelidopelas contracções uterinas de encontro ao promontório. O seg­mento inferior dilatado e comprimido, acaba em alguns casos porromper-se.

E) -CICATRIZES UTERINAS, POR CESAREANA OU Al'UERIOR ROTURA.

_. Quando, no século passado, se começou a praticar com certo

entusiasmo a operação cesareana, não sé fazia, geralmente a

sutura do útero (7-37)' Entretanto, a cicatriz formada por segunda

(*) Êste deve auscultar-se várias vezes no decurso da intervenção, a

qual se suspende se verificarmos sofrimento. Atender sempre aos porme­nores de técnica e nunca teimar em executar uma versão difícil ou dolorosa

para a mãi,

45

intenção não impedia sempre as gestações futuras, durante as

quais a rotura era infalível numa percentagem variável entre 25e 500/0, conforme os autores; por isso Jolly pôde reünir em 1873,580 casos, aos quais Mertz em 1894 juntou mais 227,

A cesareana baixa, imaginada em 1805 por Osiander, só

depois de 1906 começou a ser praticada por Franck, Latzko,Dôderlein, Sellheim e outros. Em França custou a vulgarizar-sea-pesar-de se conhecerem todos os inconvenientes da cesareana

do corpo, tanto mais que Couvelaire, referindo- se às roturas ute­

rinas post cesare ana, dizia ainda em 1915 que tôda a mulher quecontava uma destas operações no seu passado obstétrico, estava

sob o ameaço duma rotura uterina se de novo engravidava, o quelevou Bar a aconselhar a cesareana iterativa antes do início dotrabalho.

Em 1921, no Congresso de Paris, Schickelé (de Estrasburgo)faz um entusiástico elogio da cesareana baixa, o que merece a

surpreza dos parteiros franceses, gue começam conseqüentementea praticá-Ia depois de Brindeau, Couvelaire e Jeanin.

Os progressos da técnica operatória e os recursos da assepsia,coligados com os benefícios que trouxe a via trans-segmentar,melhoraram sensivelmente as estatísticas no que se refere ao

número de roturas da responsabilidade duma cesareana ante­

rior.

Assim, Bazin (7) em 1923 calcula-a em 3 a 4°10 e conclue quea rotura do útero como complicação duma histerotomia anterior

ainda fica muito freqüente, porque as indicações da cesareana teem

aumentado duma maneira progressiva e considerável. Devraignee ])oloro (16) encontraram 2 casos de rotura em 121 cesareanas

seguidas de gestação.Bar, Pestalozza, Brindeau e Pinard, dão a percentagem de 1/75,

a qual se encontra hoje ainda muito beneficiada com a práticacorrente de que goza presentemente a cesareana baixa. Nós nãoobservámos nem tivemos conl: ecimento de nenhum caso derotura imputável a uma cesareana anterior. Claro está que a

percentagem permanecerá ainda elevada, se considerarmos ape­nas aqueles casos em que, conseqüentemente a uma cesareana

- sobretudo alta - houve um ou mais partos por via baixa. Poroutro lado, ela será mínima se incidir sôbre o número global dascesareanas.

46

*'*' *

As causas que favorecem e determinam a rotura duma cica­triz uterina, conseqüência duma cesareana corpórea, duma rotura

anterior, duma miomectomia, etc., estão intimamente ligadas à

inextensibilidade das cicatrizes fibrosas, à sua sede, às alteraçõesanátomo-patológicas do útero, - de que a multiparidade é tantas

vezes responsável elY<') (V. pág. 38)-e à infecção uterina post-ape­ratória, que nuns casos pode levar à desunião total da cicatriz e

noutros ao seu adelgaçamento apreciável.Morisson-Lacombe (u) estudando 50 casos de cesareanas itera­

tivas, observados na Clínica Baudelocque de 1890 a 1920, encon­

trou em 18 casos diversos graus de adelgaçamento da paredeuterina ao nível da sutura, tendo observado também 2 roturas doútero (40/0).

O mesmo papel que atribuïmos à infiltração das vilosidades

placentares na espessura do músculo uterino (pág. 34) tem aquiresponsabilidade notável, se considerarmos a grande percentagemde localizações anteriores da placenta, as quais Singer, Boudreaue Bazin calculam em 71 a 75 % dos casos, o que está de acôrdocom as nossas observações pessoais.

Pretendendo, a propósito, esquematizar as vantagens que hojese reconhecem (sob o ponto de vista que nos interessa) à cesa­

reana baixa, e os inconvenientes que se apontam à cesarean a

clássica, consideraremos as duas técnicas de per-si:

a) - Cesoreana alta. - As suturas feitas em pleno tecido mus­

cular hipertrofiado, vão ser submetidas a uma rude prova, quandoda progressiva retracção fisiológica do útero. Ora, o peritoneuaderente ao nível do corpo, não permite uma sutura sera-serosa

perfeita, de tal sorte que ao 4.° ou 5.° dia, quando a flora uterina

atinge o seu auge no número e virulência dos germenes, (n",.)

(II) Por isso Devraígne aconselha a esterilização à 3_a cesareana e outrosautores à segunda,

('**) Tese de Paris, 1920_

(***) A loquiometria, resultante muitas vezes dum desvio do útero, ou

dum colo que mal iniciou a sua dilatação, são factores que favorecem a infec­ção cavitáría,

47

a sutura, longe de nos apresentar as garantias precisas, pode ofe­recer uma série de pontos fracos, através dos quais o útero ao

retrair-se espreme, como uma esponja, uma gôta do seu conteudo

septico. (I) Disto são testemunho as aderências que habitualmentese encontram ao epiplon e peritoneu parietal.

O exame histológico mostra que a cicatriz muscular por resii­tutio ad integrum existe, mas representa a excepção (caso de

Audebert), sendo em regra conjuntiva, mais ou menos resistente,mais ou menos adelgaçada em certos pontos.

É interessante a estatística publicada por Eardley Holland(The Lancet, 1920) conglobando todos os casos de cesareana

operados em Inglaterra desde 1912, incidindo sôbre 1605 mulhe­

res, das quais puderam ser seguidas I I03.

487 engravidaram de novo, uma e mais

vezes, donde resultaram ....• . •.

78 partos pelas vias naturais47 abôrtos

352 cesareanas iterativas18 roturas do útero (3,6 %)47 gravidezesemevolução,àdata

da publicação da estatística

b) - Cesareana do segmento inferior. - Na cesareana segmen­tar, a incisão- e portanto a sutura - cai sôbre o segmento inferior

que é uma zõna muda (Anderodias) não sofrendo portanto as

tracções consideráveis a que estão sujeitas as suturas do corpo.A técnica de Kroenig Beck, hoje correntemente usada, oferece-nosuma segurança apreciável, graças ao descolamento fácil do peri­toneu ao nível do segmento inferior, o que nos dá uma sutura sero­

-serosa perfeita, quer por sobreposição dos retalhos serosas, querpraticando o ponto em bôlsa, como faz o Prof. Novais e Sousa.

A desunião parcial da sutura é menos provável e, mesmo

assim, se a infecção se declara, limita-se à pequena bacia. :Ëstefacto - se não houvesse outro - faria com que todos os casos

suspeitos de contaminação determinassem a preferência da cesa­

reana segmentar.Quanto à possibilidade de rotura por fragilidade da cicatriz,

ela é pràticamente inapreciável. Albertini, em 1932,afirmava na

Sua tese (I) que num total de 1085 cesareanas baixas, executadasem França, não se contava uma única rotura.

403 casos de gestação após cesareana baixa, coligidos em

48

vanos serviços europeus e americanos, só forneceram uma rotura

(caso de Jung relatado por Wetterwald).

493 I roturas estudadas por Gellé, apenas ofereceram 18 casos

imputáveis a cesareana segmentar; noutra série de 3600 casos

que Wetter wald reUniu, apenas 9 vezes a cesareana baixa entra

como responsável da rotura, _o que dá as respectivas percenta­gens de 0,36 e 0,28%, iguais senslvelmente a I/IO da freqüênciaque se atribue às roturas observadas após cesareana corpórea.

Phaneuf (de Boston) (I), em 224 cesareanas baixas que prati­cou, conta 45 iterativas referentes apenas a 33 mulheres, opera­das duas, três e quatro vezes. Em 44 dêstes casos, o segmentoinferior era absolutamente intacto; um caso somente apresentavaum adelgaçamento sensível. Balard, em 13 iterativas segmenta­res, encontrou 6 vezes a integridade absoluta do segmento infe­

rior; 6 vezes aderência do peritoneu ao segmento, mas facilmente

descolável; uma vez apenas foi preciso esculpir o peritoneu a bisturi.

F) - EMPREGO DE OCITÓCIOS. - Não há literatura sôbre roturas

do útero, que não cos aponte como responsável por um maiorou menor número de casos a adrninistração de ocitócios, feita a

maior parte das vezes duma forma imoderada, irreflectida ou

interr.pestiva. O mais freqüentemente empregado é a pituit1'ina,produto qLe por lei não devia ser vendido nas farmácias senãocom receita médica. Mesmo assim, é necessário que o policlí­nico se não esqueça das indicações e contra-indicações da pitui­trina,

A sua administração deve ser regida esquematicamente pelasseguintes regras:

[,0 _ Tratando-se dum ocitócico, nunca deve ser empregadonos casos em que haja qualquer obstáculo à progressão da apre­sentação (apresentações viciosas,-v. pág, 43 -angústia pélvica,dilatação incompleta, ôvo íntegro, etc.)

2,° - Pela mesma razão só deve ser empregado nos casos deinércia e sub-inércia uterina e não nas outras preversões de con­

tracção: - hipe1'tonia e retracção. Lembremo-nos de que inérciae ineficácia das coniracçõee são coisas muito diferentes,

49

Um útero hipertónico, exatarnente porque o tonus da fibramuscular está elevado, apresenta contracções ineficazes e insufi­

cientes, porque a elasticidade da fibra muscular se encontra alta­mente comprometida na sua amplitude. A consistência do úteroà palpação, no intervalo das contracções, é sempre nestes casos

demasiado elevada para impedir o conhecimento perfeito da ati­tude fetal, havendo perrnanentemente um estado doloroso uterino.Claro que a administração dum ocitócico num caso dêstes aumen­

tará a hipertonia e, portanto, a distócia da fôrça, A terapêuticadeve ser pois dirigida em sentido contrário: é o cloral, e sobre­tudo a morfina, o sedativo ideal.

Na retracção uterina a fibra perdeu as suas propriedades elás­

ticas, tendo diminuido de dimensões para não mais voltar a

readquirir aquelas que tinha, tal como acontece na retracçãofisiológica post-parto.

O útero encontra-se pois acamado sôbre o feto, como o moldesôbre o objecto moldado. Administrar pituitrina nestes casos,seria aumentar a retracção e ocasionar uma rotura. Só a anes­

tesia geral profunda poderá algumas vezes, vencer essa retracção.

3.° - Sendo a pituítrina um ocitócico enérgico, deve empre­gar-se sempre em doses diminutas: - 2/ IO c. C. - 1/4 c. c. de cada

vez-repetidas, se fôr preciso, passada hora e meia ou duashoras.

4.° - A pituitrina encontra, como ocitócico, as suas indicaçõesquási exclusivas nos casos de apresentação de cabeça flectidadescida na escavação, dilatação completa, saco rôto, inércia ou

sub-inércia uterina própria do fim do período expulsivo.Lernbrar-nos-emos sempre de que o útero inerte ou sub-inerte

é indolor à palpação, e as contracções ausentes, ou fracas e muito

distanciadas. A palpação do feto pode fazer-se perfeitamente, se

não fôr perturbada por uma parede abdominal adiposa ou porum hidramnios.

5.· - Nas pélvicas não deve usar-se a pituitrina, que pode dar

retenções da cabeça última.

6.° - Não administrar a pituitrina nos casos de hipertensão

arterial, verificada pelo esfignornanórnetro, au clinicamente pre­sumível (estados pré-eclâmpticos ou eclãmpsia confirmada).

Não faltará a quem pareça ingénua e pueril a enumeraçãodestas regras banais, que tôda a gente conhece. Sem pretender­mos justificarmo-nos, resumiremos algumas das observações da

tese de Delteil (15) já de si resumidas e até bastante incompletas.

Obs. I - (Caso de Herz, 1913) - I para de 20 anos: - Bacia achatada,raquítica. O autor, com o {im de ap1'essa1' o t"abalho iniciado há 48 koru,s,injecta uma ampôla de pituitrina.

Ao princípio, boas contracções; depois, tetanização completa do útero

Subitamente dôres violentas e síncope. Colporrexis anterior com propaga;cão para o paramétrio direito.

Obs. II - (Caso de Everke) - V para em trabalho há 3 dias. (Nadarefere sõbre o tonus uterino). Injectam-se 3/4 c.e. de pituitrina. Duas horas

mais tarde sintomas de rotura confirmada por laparotomia.Obs. III - (Caso de Pape) - V para de bacia ligeiramente apertada.

Dilatação completa. Por versão podálica traz-se um pé à vulva. (Não referese se irataoa do bom pé Ol� do mau pé),

Para âeiæar evoluir o parto eæponiãneœmente (sic) dá-se uma injecçãode pituitrina, que se repete uma hora depois, Dôr súbita, muito viva, com

paragem de contracções. Rotura.

Obs. VI - (Caso de Stocker) - II para de 38 anos. Angústia pélvica.Craneotomia no 1.0 parto. Cabeça móvel acima do E. S. 8112 horas após o

início do trabalho.

Como há ausência de âõres, injecta-se 1/2 c.e. de pituítrina, Passado

1/4 de hora dôr violenta e paragem das contracções. Síncope. Hísterecto­

mia por rotura transversal anterior do segmento inferior.Obs. VII - (Caso de Vogt) - O médico assistente não tendo diagnosti­

cado uma apresentação de espádua dá hipoflsíne. Rotura uterina seguidade morte,

Dispensamo-nos de discutir êstes casos, que mesmo incom­

pletos são eloqüentes. Todos êles traduzem, dt: resto, desobe­diência aos princípios expostos na página anterior. Se até no

c aso do Vogt o médico assistente não se tinha preocupado com

o diagnóstico da apresentação!Como admira pois que 110 caso anterior a pituitrina fôsse

injectada para vencer uma angústia pélvica, ou que noutros casos

tenha sido empregada em útero retraído ou hipertónico?Benedito Tolosa (8) diz que o desconhecimento da distócia e

das indicações da pituitrina causam 82 % das roturas expontâneas.

Bastava isto para justificar estas páginas de conceitos ba­nais ... mas necessários.

Laffont e Sesini (28) relatam um caso de rotura, originada poruma injecção de I c. c. de pituitrina (!) dada pela parteira.

Stephan Sztehlo (43) também refere dois casos semelhantes.Hartemann (24), Laffont e Larribëre (27) tornam a quinina

como responsável de outros casos de rotura.

Examinando as nossas observações, colhemos ensinamentos

idênticos.

Assim, na Obs, 1- o médico verificou a par alização do tra­

balho mas não diagnosticou rotura, que já se devia ter dado pelomenos parcialmente. Por tal razão, ministrou com fins ocitócicos3 injecções (não sabemos de que produtos) com 1/4 de hora de

intervalo, segundo informações da doente.Na Obs. IlI- após tentativas infrutíferas de versão, certa­

mente por retracção uterina, deram uma injecção de pituitrina (!)... talvez na esperança dum parto expontâneo em transversa!

Na Obs. Vl- a-pesar-da hipertonia manifesta cujo diagnósticoretrospectivo a anamnèse permite, foi dada uma injecção de

hipófise.Na Obs. Xlll- tratando-se de uma mulher de bacia ampla,

tendo sido impraticável a extracção a forceps e não sendo paradesejar a via alta, dado o profundo grau de encravamento da

face, não encontrámos uma contra-indicação absoluta para a pitui­trina, no momento em que a energia contractil do útero claudicava,tendo nós apreciado os progressos notáveis do parto, uma vez

desaparecidos os efeitos da raqui-anestesia. Não obstante, é-nos

penoso verificar que a rotura deve ser atribuída à pituitrina em

grande parte, actuando, é certo, num útero frágil de multipara,muito embora, como diz Brindeau, (47) «cet accident aurait pu se

produire sans hypophyse D.

G) - TRAUMATISMOS OPERATÓRIOS. :Ë:RROS E INCORRECÇÕES DE

TÉCNICA. - Todas as manobras obstétricas podem ser causa darotura do útero, quer por inhabilidade do parteiro, quer por fragi­lidade anormal do tecido uterino (IO).

A versão e o forceps são constanternente incriminados.

Jolly atribue à versão 71 casos e ao forceps 37, dentre 197roturas traumáticas que estudou.

591

Quanto a nós, podemos responsabilizar o forceps pelas roturas

a que se referem as nossas observações VII e XV, não podendoafirmar se êle teve interferência no caso da nossa Obs. II.

Na Obs. III as manobras da versão devem ter iniciado a

rotura, que a pituitrina depois possivelmente aumentou. Na doenteda Obs. XlV desconhecemos a natureza das manobras que sofreu,mas é possível que a versão tivesse sido uma delas, pois tambémno caso de Grosse (22) o forceps, a versão e a fetotomia se con­

jugaram, entrando talvez com responsabilidades idênticas.A dilatação do colo à Bonnaire e o parto à Delmas, teem sido

apontados ultimamente como causa de um certo número de rotu­

ras. À observação de Bohler (g) juntam-se as de Ginglinger (20)Fruhinsholz (*) e outras.

Às roturas traumáticas liga-se um sem número de incorrecçõesde técnica que provàvelmente se praticam por esquecimento de

princípios basilares da obstetrícia; por isso nos parece útil relem­brar alguns dêles.

a) - Forceps. - Sendo uma das intervenções obstétricas que o

policlínico mais vezes executa, êle nunca se deve esquecer de que:I.o-Para a aplicação do forceps é sempre indispensável o

conhecimento exacto da posição, devendo encontrar-se a cabeçaencravada, o saco rôto e a dilatação completa.

2.· - A anestesia torna-se indispensável na grande maioria doscasos (raqui-anestesia ou ether).

3.° - O forceps alto é quási sempre feticida e traumatisante,sendo responsável por grande número de roturas. É o caso dasnossas observações VIIeXV.

b) - Versão podálica - Ela nunca deve ser realizada em casos

de hipertonia ou de retracção uterina. No 1.° caso a anestesia

geral resolve o problema, no 2.° raras vezes, mas também é certo

que a retracção se acompanha geralmente de morte do feto, es­

tando portanto indicada a fetotomia e nunca a versão (*"').

(*) Bull. Soc. d'Obst. et Gyn. 1930 pago 585.

(**) Numa das 4 observações de Bohler (9) a rotura foi originada poruma versão com feto morto.

53

A versão pode, em qualquer dos seus tempos, ocasionar a ras­

gadura do útero. Até no 1.° tempo (introdução da mão) se podeproduzir um colporexis parcial ou total, se porventura nos esque­cemos do papel que a mão ventral desempenha. É contudo du­

rante a evolução do feto que o acidente se produz 'com mais fre­

quencia. Lembremo-nos de que a cabeça está algumas vezes

totalmente alojada no segmento inferior e, portanto, 3 mais pequenadistensão ocasionará talvez a rotura; a versão pode ser por issoem certos casos rejeitada a favor da via alta.

Outras vezes ainda, um espasmo do anel de Bandl impede a

ascensão da cabeça, aprisionada em plena zona perigosa.Acima dela encontra-se o esporão saliente do anel musculoso,

cuja resistência é preciso vencer se fôr possível. Como é de pre­vêr não pojem empregar-se manobras de fôrça,

A manobra de Budin ou Brëusse pode resolver em muitoscasos o problema:

1.° - Coloca-se um laço sôbre o bom pé e outro no braço pro­cidente ;

2.o

- O parteiro introduz docemente uma das mãos entre o

segmento inferior e a cabeça fetal, com todos os cuidados querequere a fragilidade da zona em que trabalha. Esta mão, bem

vaselinada, oferece à cabeça do feto um plano de deslise (fo) ao

mesmo tempo que a eleva à custa da face palmar dos dedos e

afasta rara fora o esporão musculoso à custa da face dorsal.Atra vés do ventre, a outra mão do parteiro executa as mano­

bras complementares necessárias, ao passo que o ajudante trac­

ciona no sentido conveniente pelo laço preso ao bom pé, o quelevará nos casos felizes à evolução do feto in útero.

** *

Assim como a versão por manobras externas deve semprefazer se sem anestesia, a versão podálica deve sempre ser execu­

tada com anestesia geral pelo cter ou balsofórmio. A raqui-anes-

(*) Terá portanto de se escolher a mão que possa coifar a cabeça do fetoà laia dum solideo: - será a mão esquerda nas apresentações de cabeça à

direita, a mão direita nas apresentações de cabeça à esquerda.

tesia também está contraindicada pelas razões que vamos expôr,as quais Sanguy (4') parece que ignorava em '928, a par de

algumas das noções que acabamos de relembrar.

c) - Raqui-omestesia, - Além das indicações e contra.indicaçõesgerais, a raqui-anestesia tem em obstetrícia uma indicação e uma

contra-indicação particulares, deduzida uma e outra da: seguinteconclusão anátomo-clínica :

86 o corpo do útero possue uma eneroaçõo a'ut6noma, a par da

enervação medular, única que predomina ao ní'Cel do colo. A raqui­-anesiesia, privando o úte1'o do contrôle medular, deixa o corpo entre­

gue ao influxo nervoso do seu sistema aut6nomo, suficiente por si paraleoar à hipertonia,

Por isso:A raqui diminue sensivelmente o tonus do colo, da vagina e do

perineo e aumenta o tonus do corpo.

Daí a justa preferência de que goza êste método anestesico

nus casos em que a intervenção incide sôbre a porcão do canal

genital situada abaixo do anel de Bandl (dilatações do colo, forceps,cranioclásias, basiotripsias, etc) e, por outro la do, a sua contra­

indicação nos casos de retracção ou de hipertonia e naqueles em

que as manobras obsrétricas se executam ao nível do corpo do

útero. Contra-indicada portanto nas versões e na dequitaduramanual interna, muito embora Max Cheval tivesse suposto que a

raqui diminuia as contracções uterinas e Delmas tivesse chegadomesmo o aconselhá-la na versão podálica (5).

O caso que Laffont e Sesini nos relatam (29) encerrava em sio máximo número de contra-indicações à raqui-anestesia :

1.0 - Tratava-se duma doente em estado de choque.2,° - Havia retracção uterina.

3.o-Pretendia-se fazer uma versão que estava já de si con­

tra-indicada por ha ver suspeitas de rotura uterina.

A-pesar-de [Udo praticou-se a raqui que complicou a rotura,vindo a doente a morrer na mêsa de operações.

Sintomatologia da rotura do útero

Nem sempre, como veremos, a rotura do útero se acompanhados fenómenos dramáticos do ventre agudo. Descrevemos con­

tudo a sintomatologia que poderiamos chamar clássica, reconhe­

cendo a maior parte das vezes, como causa principal, um obstáculo

à mecânica normal do parto (viciação pélvica, rigidez do colo,tumor prœvia, excesso de volume do feto, hidrocefalia, apresen­

tação viciosa)Podemos prever a rotura eminente por um certo número de

sintomas de alarme, sobretudo se tivermos diagnosticado a distócia :

- O útero luta por meio de contracções sub-intrantes contra

o obstáculo; as fibras arciformes contraindo-se elevam o anel de

Bandl, como se o útero tentasse espremer assim o seu conteúdo,donde resulta uma super-distensão do segmento inferior, que se

adelgaça progressivamente.À inspecção pode então observar-se, através duma parede

abdominal magra (onde às vezes não falta a eventração) um úteroem ampulheta, duro} contraído.

A palpação revelará a ascensão do anel de Bandl, que se nota

como um sulco estrangulante entre a parte superior, espessa e

dura, constituída pelo corpo, e o segmento inferior, adelgaçado,através do qual se falpa a apresentação muito superficial; dumlado e doutro, conseguem perceber-se os ligarnentos redondos,esticados como duas cordas tensas, em virtude da elevação do

corpo: - sinal de Bandl . Frommel (Vid. Obs, XVI): - A rotura éeminente.

As longas compressões exercidas pela apresentação podemoriginar edemas do colo, da vagina, da vulva, da região supra­

-pûbica (sinal de Pinard). O segmento inferior, infiltrado e dolo­

roso, encontra-se muitas vezes comprimido pela apresenta ção, deencontro ao plano ósseo da bacia.

Depois desta fase alarmante aparecem, mais ou menos nítidos,os sintomas de confirmação :

- Em geral, após uma série de contracções enérgicas, interva­ladas por períodos de inércia mais ou menos curtos, surge uma

dõr mais forte, por vezes brutal, em punhalada, habitualmente ao

nível do segmento inferior. Esta dôr, traduzindo o momento da

\

.,.

rotura, pode ser acompanhada da percepção dum estalido (abs. XlI)e até da impressão de derramamento dum líquido morno no peri­toneu. A parede abdominal pode apresentar defeza a êsse nível

(Obs. III e XVIII) e, quando o sangue e o líquido arnniótico der­ramados no ventre são em quantidade bastante, além de ser

apreciável à precussão a matidez dos flancos, podemos também

apreciar em certos casos a sensação de onda e o ruido de gorgo­lejo ou clapotage. (Obs. IV-VIII·IX-X-XII-XVII-XVIlI).

Já Varnier e Pinard insistiram sôbre a importância da palpa­ção no diagnóstico das rorur as, podendo ser' ausentes todos os

outros sinais. Devem procurar-se: a contractura defensiva da

parede, a mudança de forma e volume do útero e a sensação de

superficialidade das partes fetais, se o feto se encontra parido na

grande cavidade serosa.

Após a rotura observa-se, regra geral, a paragem das con­

tracções ('*) o que significa que o feto passou, no todo ou em

parte, para a cavidade abdominal. Pode então esconder-se atrásdo útero, que à palpação se encontra retraído, ou colocar-se ao

lado ou à frente dêle, notando-se muito superficialmente. Entre­

tanto, a palpação continua muito dolorosa ao nível da rasgadura,ponto onde a doente localizou a dôr inicial.

Podemos ter notado já a apresentado muito descida e desdeum certo momento verificarmos que ela subiu e deixou até de se

atingir pelo toque, (Obs. XV) ao mesmo tempo que os nossos

dedos veem tintos de sangue escuro, xaroposo, que a doente per­deu também pela vagina, poucos momentos depois de ter sentido

a dôr viva, à qual se seguiu a paragem das contracções.À auscultação deixam de se ouvir os ruidos do coração fetal.A hemorragia pode ser insignificante, (Obs. VI) como nos

casos em que a solução de continuidade incidiu sôbre a linha

média, quasi avascular, ou não interceptou vasos importantes ;também a apresentação encravada servirá possivelmente de tam­

pão, evitando a exteriorização da hemorragia.O cateterismo da uretra pode dar urinas sanguinolentas, ou

apenas algumas gotas de sangue, sem que haja o direito de afir­mar rotura da bexiga, podendo haver somente simples contusão.

{*) A dôr forte, seguida de paragem das contracções, foi o quadro domi­

nante que nos forneceram a anamnese e a observação clínica.

57

Rossier e Keller apontam, como sinal precoce de rotura, a

aceleração progressivamente crescente do pulso (41), sinalligadoaos fenómenus de choque e hemorragia interna que se vão

seguir.O choque obstétJ'ico e o choque hemorrdqico conjugam-se, geral­

mente, nos casos de rotura uterina consecutiva a um trabalho de

parto laborioso.Wallich atribue o choque obstétrico a uma intoxicação pelas

toxi-alburninas résultantes do atrito muscular durante o trabalho,o que seria favorecido pelos estados de azotémia e acetonémia;sendo assim, devemos ligar o choque obstétrico ao choque tóxicodos feridos, confirmado pelas experiências de Delbet.

Balard e Vanheeckhoet (4J), são de opinião que os fenó­menos de choque, nos casos de rotura uterina, estão intimamenterelacionados com a localização topográfica da lesão: - as roturas

vizinhas dos bordos, mesmo não complicadas de hemorragia,acompanhar-se-iam freqüentemente dum estado geral precário,complicado de choque ne1'VOSO, o que poderia explicar-se pela enerva­

ção mais rica destas regiões; as roturas postetiorcs, pelo contrário,são muitas vezes insidiosas e sem modificação do estado geral.

Ao choque nervoso e ao choque tóxico vem associar-se, como

dissemos, .0 choque hemorrdqico observado em graus diferentes,conforme a espoliação sanguínea.

Pode a hernorragia em pouco tempo atingir um litro, sem

modificar de maneira sensível nem a tensão arterial, nem a con­

centração globular; porém se é continua, em breve se atinge o limiarde tolerância ou pento critico, para lá do qual são a temer os

fenómenos de descompensação terminando pela síncope mortal,que Vayssière explica com a maioria dos autores por uma anemiacérebro bulbar (46),

Dentre o sindroma do choque, sobressaem como sintomasmais alarmantes (a par da dispneia, pulso rápido, imperceptível,hipotenso) a cianose das extremidades, que se encontram húmidas

e frias, e o estado de inquietação da doente, descobrindo-se e

procurando levantar-se a cada instante, alheia às nossas súplicaspara gue esteja socegada (Obs. XVII e XX).

A prática mostra gue nem a transfusão consegue dominar êstes

estados que ultrapassaram há muito, no volume de sangue dispen­dido, o limiar de tolerância do organismo.

58

O diagnóstico diferencial é a fazer com: o deswlamento da pla­centa normalmente inserida, acompanhado da mesma dôr em punha.Iada e dos mesmos sinais de hemorragia interna e choque; mas

o útero palpa-se duro como madeira e, além disso, o acidentesobrevém em regra antes do trabalho. O mesmo acontece com a

apoplexia útero-placeniar, com a qual o diagnóstico diferencial é

por vezes mais delicado; o estado de intoxicação da doente, a

albuminúria maciça, a hipertensão e os outros sintomas pré-eclâm­pticos, ajudarão a pensar nela; a placenta prévia não é geralmentejustificá vel duma confusão, senão com as roturas insidiosas; mas

a hemorragia é de sangue rutilo, muito abundante e, de costume,já fez o seu aparecimento durante os últimos mêses da gravidez.

Roturas insidiosas

A par daqueles casos em que a sintomatologia aparece maisou menos estereotipada sôbre as descrições clássicas, outros exis­tem de roturas insidiosas, muitas vezes não encerrando nada de

dramático, sem choque, sem sinais de hemorragia externa nem

interna e até corr óptimo estado geral.«Le tableau classique de la rupture utérine, que l'on trouve

dans tous les traités d'accouchements, n'a que la valeur d'unschéma et l'on méconnaîtrait le Flus souvent les ruptures utérines,si on attendait pour en faire le diagnostic, d'avoir retrouvé tous

les eléments cliniques décrits. (*).Encontrámos relatadas várias observações interessantes, sobre­

tudo de roturas insidiosas no fim da gra videz.Albertini (I) transcreve um caso de Devraigne numa mulher

.já operada de cesareana, em que se deu a rotura da cicatriz ope­ratória com expulsão do õvo inteiro para a cavidade peritoneal,seguida de retracção uterina com hemosta,>e perfeita. O estado

geral era excelente, e a laparotomia ofereceu uma surpreza paratodos.

A observação de Fournier, que faz parte da tese de Vanhe­

eckhoet (45) diz respeito a uma mulher, também operada de cesa-

(*) Sauvage - Tese de Paris, 1901.

59

reana havia dois anos, que vem à consulta pelo seu pé, queixando-seduma dõr no ventre,

À palpação o feto encontra-se muito superficial, mas a doenterecusa ficar internada e vai de novo a pé para sua casa, voltandono dia seguinte e sendo só internada no outro dia, Feita a lapa­rotomia encontrou-se o ôvo intacto, na sua maior parte parido no

ventre, retida apenas a cabeça no útero retraído,Clement (13) fala de 7 casos de rotura com ôvo íntegro, livre

na cavidade abdominal, todos seguidos de cura à excepção de um,

As roturas da linha média são as que maior número de vezes

ilustram casos destes, caracterizados por sintomatologia obscura,insidiosa, atípica,

Prognóstico

Lorsque la matrice se trouve déchirée, la mère et l'enfant sont

perdus sans ressources. Il n'y aurait d'autre ?'eCOU1'S à tenter, poursauver l'un et l'autre, que la section de l'abdomen pratiquée sur le

champ,Já vai longe o tempo em que Levret escreveu aquelas palavras,

no momento em que o peritoneu era o nolli me tangere e a

laparotomia equivalente portanto a um homicídio, que raríssimasvezes sairia frustrado,

, " Il n'y aut'ait d'autre recours à tenter, POU?' sauver l'un et

l'autre, que la section de l'abdomen pratiquée sur le champ. Et quelsparents ouraien: assez de fermeté pour permettre qu'on y procedâtsans délai?

Hoje as coisas modificaram-se, Guillot (23) na sua tese recente

(1935) diz que a mortalidade materna pode baixar a 50 % se a

operação fôr feita nas primeiras horas,Dos 16 casos da estatística de Lenczowski (31) morreram IO

doentes (62 %),N uma estatística saída da Clínica do Prof, Briguet (8), a mor­

talidade foi de 75%,Quanto às nossas 20 observações:16 doentes foram admitidas depois de se ter dado a sintoma­

tologia de rotura há muitas horas; duas delas deram entrada jáem período agónico (Obs. XVII e XX) ;

2 vezes a rotura devia ter-se completado momentos depois da

60

admissão, quando eram prestados às doentes os primeiros socor­

ros (Obs. V e XVI);J vez após uma injecção de pituitrina num parto em face;1 vez, após um forceps, rotura sub-peritoneal, talvez já exis­

tente, pelo menos em parte, antes da intervenção.Destas 20 doentes morreram J 3 (65 %) e salvaram-se as 7 res­

tantes (Obs. I a VII).

14na 1.a hora do post-operatório(Obs. VIII-IX-XIII-XVIII).

2 nas primeiras 12 horas (Obs. X e

8 morreram em conseqüência de choque

1XVI).

2 pouco depois da admissão, não

tendo chegado a ser operadas(Obs. XVII e XX).

1 ao 4.0 dia do post-operatório, com fenómenos peritoneais e bronco-pul­monares (Obs. XI).

3 ao 2.0, 4.0 e 5.° dias, respectivamente, tôdas elas por peritonite híper­-aguda (Obs. XII-XlV-XV).

1 ao 29.0 dia, por hemorragia tardia, através do orifício do Mickulícz.

Quanto à mortalidade fetal, Sceipiades avalia-a em 95 %' outros

autores num pouco mais.

N6s apenas podemos registar um feto vivo (Obs. II) extraídoa forceps, diagnosticada a rotura incompleta só depois da inter­

venção.'*' *

Na literatura médica encontram-se, como raridades, casos de

roturas uterinas abandonadas a si próprias e terminadas por cura.

Tornou-se clássico o caso de Rose, referente a uma mulher queem quatro partos consecutivos fez de cada vez uma rotura expon­tânea com feto parido no ventre, tendo sido extraído sempre pelasvias naturais, e à 4.a vez com vida. De todos estes acidentes a

doente se restabeleceu expontaneamente.Romer também descreveu o caso duma camponesa, que ao

J 3.° parto fez uma rotura do útero, tendo o feto passado para a

cavidade abdominal. Depois de toques sépticos feitos pela par­teira, um médico de acaso que considéra tudo perdido, extrai a

criança e a placenta dentre os intestinos, pelas vias naturais. Curasem indícios de peritonite. Levanta-se ao 8.0 dia e, I I meses

depois dá à luz o 14.0 filho (45).

61

As observações de Bertrand (*) e Rossinski (**), referem-se a

casos em que o feto t' placenta se enquistaram em plena cavidade

peritoneal, após a rotura, esvasiando-se êsses quistos para o exte­rior por supuração.

Tratamento

É à profilaxia - já o dissemos - que está destinado o verda­deiro triunfo sôbre as roturas do útero. Conhecida a sua etiologiae a sua patogenia, cumpre a todo o médico que faça assistência a

grávidas e parturientes recordar os seguintes preceitos:1.0 - Ser consciencioso nos exames pré-natais, não deixando de

fazer a pelvirnetria interna (pelo menos) e examinando convenien­temente a escavação, Il vagina e o colo.

2.° - No fim da gravidez e no início do trabalho, preocupar-secom o diagnóstico da apresentação, mesmo que tenha de recorrer

aos raios X.3.° - Fazer por diagnosticar as perversões da contracção; não

confundir inércia com insuficiência das contracções originada porretracção ou hipertonia e só empregar como ocirócico a pituitrina(em doses mínimas: ii, c.c) na inércia e sub-inérda das contrac­

ções, no fim do período expulsivo. Não pensar sequer em ocitóci­cos com dilatação ainda incompleta, bem como na distócia por des­

proporção.4·° - Mulher operada de cesareana, qualquer que tenha sido a

indicação, necessita em nova gravidez duma vigilância que só

nurr a Maternidade lhe pode ser prestada.5.° - O forceps e a versão tornam-se responsáveis por um

sem número de roturas. O policlínico deve sempre ter em vistaos princípios que regem a técnica dessas intervenções, dos quaisfazemos um apanhado em páginas anteriores.

Quando a rotura é eminente, encontrando-se o segmento inferior

distendido, e I utando o útero contra a distócia por meio de con­

tracções, urge calmá-lo com morfina ou spasmalqina e, se isso não

basta, praticar a anestesia geral profunda e terminar o partopela via que se julgar preferível. Não esquecer o conselho de

(*) Bull. de la Fac. et de la Soe. de Med. de Paris, 1819. pg. 321.

(**) Soc. Méd, Russe de Varsovie, 13 Nov. 1893.

Guéniot (*): preferir a cesareana à via baixa, sempre que a extrac­

ção, embora possível, se torne ameaçadora de rotura e esta pareçainevitável.

Potocki também faz menção destes casos em que a introduçãoda mão ou dum instrumento seriam capazes de provocar ou corn­

pletar a rotura, preferindo a via alta.

Se depois do parto nos restaram dúvidas sôbre a integridadedo útero, deve fazer-se a revisão manual (Obs. IV); Brindeauaconselha-a sempre que se tenha feito uma intervenção difícil, ou

em casos de hemorragias tenases da delivrance.

Em face duma rotura confirmada, se se trata duma cabeçadescida na escavação, deve terminar-se o parto por via baixa sobanestesia geral e da forma menos traumatizante, se porventuraestamos num meio cirúrgico onde logo em seguida possamosrecorrer à laparotomia.

Se há uma espádua com procidência dum braço, feto morto e

útero retraido, é de bôa técnica fazer por via baixa a desarticulaçãodo braço procidente antes de recorrer à via alta (31).

Tratamento pré-operatório. - A terapêutica tonicardíaca, tem

aqui a sua mais justa indicação. O choque será combatido con­

forme os casos e a gravidade de cada um:

- Nas hemorragias de médio volume, tendo atingido o pontocrítico da tolerância, tensões arteriais com a Mx à volta IO, devem

empregar-se as grandes injecções de sôro glucosado isotónico asso­

ciado ao sôro de Normet, por via sub-cutânea, ou sõro glucosadohipertónico, simples, por via endovenosa. A transfusão será reser­

vada para aqueles casos em que foi ultrapassado o limiar da des­

compensação, sendo a temer a síncope mortal.O papel do sôro glucosado na terapêutica do choque é impor­

tante nestes casos, pois o choque peptonico (tóxico) é tanto maior

quanto mais baixa fôr a taxa de glicémia. Ora, é sabido que a

glicérnia sobe nos últimos dias de gravidez, para descer rápida­mente após o parto.

Em seguida às grandes hemorragias uterinas do post-partum,a distensão anormal vaso-paralítica dos lagos venosos pélvicos pro­duz uma verdadeira anemia cardíaca que pode levar ao colapso.

(*) Bull. Med. Julho 1919.

63

« Dois factores determinantes gozam um papel principal nesta

estase venosa: - duma parte a distenção mecânica das paredesvasculares, devida à evacuação do útero, doutra parte uma pertur­bação dos reflexos vaso-constritores normais, revelando uma dis­tonia vago-simpática, provà velmente de origem endocrinica Il (32),

É nêste caso que a adrenalina está indicada,Tratamento operatório - Três técnicas diferentes são aconselha­

das conforme os casos: - a tamponagem, a sutura e a histerectomia,Lenczowski (31) admite a tamponagem de urgência para trans­

porte à Clínica; há porém outros casos, sobretudo de roturas

incompletas, em que a tamponagem uterina pode ser aceite como

terapêutica única. Assim, Mertz ('*) empregou-a em 15 casos,obtendo 6 curas,

Esta técnica teve o seu apogeu nos últimos anos do século

passado, tendo sido preconizada na Alemanha por Dürhssen, Braun,Gessner, Doorman e defendida em França por Tarnier, que des­creveu o seu modus faciendi.

A sutu1'd pode ser realizada por via vaginal em certas roturas

incompletas (abs. II) ou mesmo nas que interessarn a espessuratotal da parede, desde que sejam casos relativamente puros, tendosido poupados os vasos importantes (como geralmente acontece

nas roturas anteriores e posteriores).Davis (**) chegou mesmo a suturar por via abdominal após

reavivamento dos bordos, um caso de rctura dramática ao nívelda cicatriz duma cesarean a, feto e placenta livres no meio dasansas intestinais, à mistura com sangue negro e coágulos. Suce­deu-se uma nova gravidez que terminou em 1917 por nova cesa­

reana de que resultou um feto vivo.Benedicto Tolosa (8) diz que a sutura da brecha deve ser pra­

ticada quando possível, dando 36 % de bons resultados.Em todos os outros casos, que são os mais vulgares, é à his·

terectomia mais ou menos atípica que mais vezes se recorre, querpraticada em útero vazio, quer em útero contendo ainda o fetono todo ou em parte,

(*) Arch. für Gyn. Bd. XLV.

(**) Obs, XV da tese de Clement (13).

64

As nossas 20 observações comportam 17 histerectomias, na

sua maior parte executadas pelo Prof. Doutor Novais e Sousa.A infecção é sempre a temer; por isso o dreno de borracha

vaginal e o Mickulicz abdominal encontram, de costume, a sua

indicação.

Observação I

Roturn expontânea durante o trabalho. Ocitócicos após a

rotura (?). Histerectomia. Cura.

Registo clínico n.? 7805. - C. G., 30 anos. - Entrada em 22-4-937, às18 1/2 horas.

Grande multipara com 6 gestações anteriores levadas a têrmo;partos expontãneos e fisiológicos. Trabalho de parto iniciado à 1 horada madrugada, o qual parece ter decorrido rápido, com contracções enér­

gicas e regularmente espaçadas, rompendo-se as membranas expontânea­mente cêrca das 3 horas e iniciando-se depois o período expulsivo. A pósuma destas dores, mais forte do que as outras, a doente perde um poucode sangue escuro e as contracções desaparecem, ficando apenas um estadodoloroso do seu ventre.

Chamado um médico que verifica a paralisação do trabalho e dá com

fins ocitócicos 3 injecções (�) com cêrca de 1/4 de hora de intervalo umas

das outras. Verificado o i nsucesso procede-se ao transporte da doente

para Coimbra.A sua chegada à Clínica encontrámo-la em pronunciado estado de

choque: temperatura 36', 100 pulsações por minuto, tensões ao Pachon10-8. Abdomen contraído e doloroso, palpando-se com dificuldade, sem

dar grandes esclarecimentos.Verifica-se a custo que há uma cabeça de dimensões normais, móvel

acima do estreito superior.Segmento inferior muito doloroso à palpação.Auscultação fetal negativa. A doente não perde sangue em quanti­

dade apreciável,Sob anestesia geral pelo Balsofórmio realizamos um toque profundo,

que dá saída a um pouco de sangue escuro, notando-se então uma rasga­dura transversal e anterior do segmento inferior. O cateterismo da uretradá urina não bemática.

Emquanto se prepara a sala de operações, levanta-se o estado geralda doente com tonicardiacos e 1 litro de sôro, As tensões arteriais são

agora: Mx = 12; Mn = 8112; 0=2.

Operação às 'llO boras. Balsofórmio. Cavidade peritoneal inundadade sangue escuro, encontrando-se o feto e a placenta no meio das ansas

intestinais. Serosa despollda com sinais nítidos de péritonite difusa e

epiploïte. Peritoneu véslco-uterino descolado e roto, vendo-se atravésdele a rasgadura do segmento inferior, que começa 2 a 3 cm. dentro dosvasos uterinos. direitos. terminando junto da uterina esquerda e dirigin­do-se depois para baixo, na direcção da parede anterior da vagina.

Histerectomia atípica com Mickulicz e drenagem vaginal com tubo de

borracha. Antes de fechar o ventre injectaram-se na cavidade peritoneal2 frascos de sôre anti-peritonite.

Post-operatôrio - A temperatura não ultrapassou 38°, e o pulso 120.Nas 24 horas seguintes à operação injectam-se mais 2 frascos de sôro

anti-peritonite por via hipodérmica. O dreno vaginal cai ao 7.° dia. Osfenómenos peritoneais localizam-se, supurando abundantemente peloMickulicz. Wassermann negativa. Fenómenos bronco-pulmonares desdeo 5.° dia, tratados pelos velhos revulsivos, tónicos e excitantes. Ao 17.°

dia a temperatura desce em crise abaixo de 37. Alta no dia 2 de Junho,curada.

Observação II

Forceps. Rotura incompleta do segmento inferior, suturada porvia vaginal. Cura.

Registo clínico n.s 7811. - A. S., 27 anos. -. Entrada em 21-4-937às 12 horas.

Quatro gestações anteriores: um abortamento de 3 meses e 3 gesta­ções a térmo com partos expontâneos. Os 3 filhos são vivos e saudáveis.Trabalho de parto iniciado às 23 horas do dia 23 de Abril. No dia 24, às7 horas, mandou chamar a parteira que a observou, rompendo-se as mem­

branas expontâneamente nessa altura. Pouco depois as contracções dei­

xaram de ter o ritmo e as características do período expulsivo e a doente

perdeu um pouco de sangue.À entrada na Clínica havia hipertonia uterina e grande distensão

do segmento inferior.Ao toque, cabeça na parte baixa da escavação, em O. I. E. A. Feto

vivo com 120 pulsações por minuto. Pelvimetria normal.

Forceps sob anestesia geral pelo Balsofórmio. Criança viva com

3.30J gr. A doente perde sangue. Feita uma revisão do útero nota-seuma rotura longitudinal do segmento inferior, à esquerda. Havendodúvidas se esta rotura é sub-peritoneal, faz-se a laparotomia exploradoraque confirma aquela hipótese, não havendo sequer hematoma sub-seroso.Ela é bem visível, não obstante. em tôda a altura do segmento inferior,situada à frente dos vasos uterinos esquerdos, sem os atingir. Oclusão da

parede, suturando-se a rotura segmentar por via vaginal.Post-operatôrio - Normal. Alta em 8 de Maio de 1937,

Observação III

�.o feto dum parto gemelan, Apresentação de espádua. Tenta­tivas baldadas de versão. Pituitrina (I); rotura. Fetotomia seguidade histerectomia.

Registo clínico n.v 5187. - R. P., 37 anos. - Entrada em 25-'l1·933 às

231/2 horas

III para. Duas gestações anteriores terminadas por partos expontâ­neos de fetos vivos. Após um trabalho bastante rápido, pariu em casa

um feto vivo pelas 7 horas de 25 de Fevereiro. Um médico chamado horas

depois, nota que existe um (il o feto em apresentação de espádua. Tenta­tivas infrutíferas de versão podálica e em seguida uma injecção de pitui­tri na (l).

O útero contrai-se violentamente e, cêrca das 17 horas, apôs uma dôr

aguda na fossa ilíaca esquerda, deixa de se contrair subitamente, parandotodos os fenomenos dolorosos

À entrada na Maternidade, útero fortemente retraído sôbre um fetoem posição transversa, cabeça na fossa ilíaca esquerda, braço procidente.

Óbito fetal. Extraordinária hiperestesia cutânea abdominal com

defeza na fossa ilíaca esquerda, onde a palpação é muito dolorosa. Hemor­

ragia ligeira, contrastando com o facies profundamente chocado; mucosas

anemiadas; pulso a 1 (ilO, temperatura 37,1°.Ope1'ação - Anestesia geral pelo Balsofórmio; feLotomia cervical

com o fetótomo de Ribemont. Após a extracção do feto revisão uterina

que revela extensa rotura segmentar.Emquanto se reanima a doente com 1 litro de sôro glucosado com

sôro de Normet e se injectam tonicardiacos e hemostátlcos. prepara-se a

sala de operações para onde se transporta em seguida.Laparotomia mediana, ainda sob anestesia pelo Balsofórmio: -larga

brecha longitudinal do segmento inferior, junto ao bordo esquerdo do

útero, interceptando os vasos. Há bastante sangue escuro, livre na cavi­dade peritoneal.

Histerectomia sub-total com ablação dos anexos esquerdos e conser­

vação parcial do ovário direito. Dreno vaginal.Poet-operatõrio - Arrastado; temperaturas que chegam a atingir 39°

com fenómenos de pelvi-peritonite e albuminuria ligeira.Alta exigida pela doente no dia 4 de Abril, fazendo ainda ligeiras

temperaturas

Observação IV

2.° feto dum parto gemelar. Apresentação de espádua. Feto­tamia seguida de histerectomia. Cura com fistula vésico-vaginal.

Registo clínico n.v 5218. - F. J., 23 anos. - Entrada em HI-3-933 às10 horas.

67

Três partos anteriores' a têrmo. 'I'em 2 filhos vivos e saüdáveis. Nodia 18-3, cêrca das 18 horas, sentiu as primeiras dores de parlo, parindoà meia noite o primeiro feto duma gravidez gemelar.

Como o parto do �.o feto se não desse, a-pesar-das contracções cada vez

mais fortes, foi transportada a Coimbra, dando entrada na Maternidadena manhã de 19. Durante a noite perdera algum sangue escuro. Porcaleterismo retiram-se da bexiga apenas algumas gotas de líquido hemá­tico. Ao exame, espádua esquerda profundamente encravada, cabeça na

fossa Ilíaca esquerda, inteiramente alojada no segmento inferior, onde a

palpação é muito dolorosa.Estado doloroso permanente do ventre, com .útero de madeira».

Vómitos. Matidez nos flancos. Sensação de clapotage. Temperatura37,:2·; pulso a l�O. Estado de choque. Feto morto.

Fetotomia cervical com tesouras de Dubois, sob anestesia geral peloéter. Revisão uterina que confirma extensa rotura do segmento inferior.Reanima-se a doente com sôro e tonicardiacos, transportando-se imediã­

tamente à sala de operações.Operação - Feita a Iaparotomía, grande porção de sangue derramado

na cavidade peritoneal, havendo em certos pontos sinais nítidos de perito­nite e epiploïte. Extensa rotura segmentar de 10 a l� cm., que parte do

fundo de saco esquerdo, sobe ao longo dos vasos uterinos que interceptaem parte, e dirige-se horlzontalmonte sôbre a parte anterior do segmentoinferior. Histerectomia sub-total atípica com regularização e peritoniza­ção do coto. Drenagem vaginal com tubo de borracha e fitas de gaze.

Drenagem abdominal com dreno de borracha na porção inferior da incisão.20 de Março-O estado geral da doente é muito animador, não havendo

soluços nem vómitos. Ligeiro timpanismo; temperatura 38°,2; pulso 120.23 de Março c-Tem expulsado gases desde o dia �t e obrou expontànea­

mente. Mx = 15; Mn = 9,5; 0=3 (Pachon).�4 de Março-Levanta-se o dreno abdominal, tendo sido retiradas tam­

bém ao fitas de gaze vaginais.26 de Março-Queda do dreno vaginal. Confirma-se a existência duma

fístula vésico-vaglual.� de Abril-Continua a incontinência parcial da urina. O exame

vaginoscópico mostra a fístula muito altamente situada.A hipótese de operação, mesmo improvável, é absolutamente recusada

pela doente, que por isso tem alta.

Observação V

Espádua desprezada. Rotura do segmento inferior com oolpor­rexis e rotura da bexiga. Operação. Oura.

Registo clínico n.v 5799. - M. E., 26 anos. - Entrada em �3-4-934 às9 horas.

II para. Tem uma filha saüdável com ano e meio de idade, nascidadum parto expontàneo e fisiológico.

Começou em trabalho de parto na larde do dia 21-4. Às primeirashoras da madrugada de 23 procidência do braço esquerdo, tendo sido

transportada à Maternidade onde entrou pelas 9 horas.Durante o trajecto ainda sentiu dôres do tipo expulsivo, mas não vol­

tou a sentir os movimentos activos do feto.

A enfermeira informa ter notado ainda algumas contracções quandoa doente entrou.

Cêrca das 91/4 - diz - depois duma contracção mais forte, perdeu um

pouco de sangue.Examinámo-Ia cêrca das 9 112 horas. Logo de entrada nos prende a

atenção o estado de choque em que se apresenta: mucosas descoradas,pulso 112, temperatura 37°,7; ao Pachon Mx = 8; O = I; (Mn impossívelde determinar com rigôr, mesmo aproximado).

Braço esquerdo procidente, edemaciado.Abaixo e à direita do úmbigo, onde a palpação é muito dolorosa, no­

tam-se muito superficiàlmente algumas partes fetais.Feto morto. Injecta-se 1 litro de sôro glucosado com sôro de Normet

e tonicardiacos.

Operação - Anesteeia geral pelo éter. Desarticulação do braço pro­cidente por via vaginal.

Laparotomia. Feto e placenta livres entre as ansas inlestinais.Cêrca de 1 litro de sangue no peritoneu. Extensa rotura longitudinal do

segmento inferior, à direita, atingindo os vasos uterines, com colporrexisanterior complicada de rotura da bexiga. Esta sotura-se, tão bem quantoé possível. Histerectomia. Drêno de borracha vaginal, Mickulicz abdomi­

nal. Durante a operação pituitrina, cardiozol, etc, e depois mais 800 cc.

de sôro glucosado.As tensões melhoram. Mx=10; Mn =5; 0=11/2.Poet-operatôrio - Profunda supuração abdominal no ponto do Micku­

licz. O côto uterino também supura abundantemente através do colo, que

permanece bem permeável ao dedo. A exploração permite verificar quehá comunicação dêsles dois fócos Quanto à bexiga nada de anormal;reti rada a Pezzer ao 10.· dia, a doente ficou a urinar expontâneamente.

Sai curada em 25 de Julho

Observação VI

Hipertonia uterina. Pituitrina: - Rotura. Craneoclásia seguidade histerectomia. Cura, com larga fístula vésico-cérvico-vaginal.

M. G., 39 anos. - Entrada em 6-2-937 às 2 horas.Oito gestações anleriores: cinco a termo, terminando por partos

ex pontãneos, um de feto morto; 3 abortamentos de 2 para 3 meses. Tem4 filhos vivos e saüdáveís. Cefaleias freqüentes. Wass.-negativa. Emtrabalho desde o dia 1 de Fevereiro; membranas rôtas desde a madrugadade 3. Dôres quásí constan tes, sem tomarem as característlcas das COn-

tracções expulsivas. O médico, chamado no dia 5, injecta pituitrina.Grande tempestade de contracções de caracter expulsivo, terminando poruma dôr muito violenta, cêrca das 20 horas. Depois disso apenas um

estado doloroso permanente em Lodo o ventre. A doente pediu que a

transportassem para Coimbra, chegando à Malernidade às 2 horas da

madrugada no dia 6. Cabeça na parte baixa da escavação; feto morto.

Palpação do ventre muito dolorosa, deixando perceber algumas partesfetais muito superficialmente, com relativa facilidade de apreciação de con­

tornos. Estado geral satisfatório, com pulso entre 90 e 100. Mx = 15;Mn= 10,5.

Verifica-se por cateterismo que não ha urina na bexiga.Craneotomia com craneoclasia, sob anestesia geral pelo Balsofórmio.

Após a extracção do feto, hemorragia de certo vulto constituida porsangue escuro com alguns coágulos.

O exame valvular e a revisão uterina mostram a existência dumaextensa rotura do colo, prolongando-se para o fundo de saco esquerdo e

seguindo verticalmente em tôda a altura do segmento inferior.

Operação - Laparotomia sob anestesia geral pelo Balsofórmio. Pe­

quena quantidade de sangue livre na cavidade peritoneal. Rotura longi­tudinal do segmento inferior, logo à frente dos vasos uteri nos esquerdos.A pequena hemorragiaé a conseqüência do facto de não terem sido atin­

gidos senão alguns ramos heJicíneos da uterina.Fendido o folheto peritoneal anterior para a execução da histerecto­

mia verifica-se que a bexiga se encontra altamente comprometida, de talforma que a sua perfeita reconstituição se torna impossível, embora a

sutura seja realizada o melhor que se pode.Dreno vaginal e Mickulicz abdominal. Gêlo permanente. Pezzer

na bexiga.Post-operaiôrio - Expulsão de gases desde as 60 horas. Boa tole­

rância gástrica e boa disposição geral, dormindo regularmente. Pulso àvolta de I!!O, temperatura sub-febril (370,5) sem sinais de peritonitefranca. Fenómenos de bronco-alveolite nas duas bases. Mentopin, tera­

pêutica revulsiva e tonicardíaca.

Depois do 3.° dia grande supuração pelo Mickulicz e pela vagina, com

cheiro a colibacilo.O dreno vaginal cai ao fim duma semana e o Mickulicz retira-se com­

plètamente ao 11. o dia, verificando-se então que por esta bôca, que supuraabundantemente, sai também urina.

A Pezzer, que não drena urina nenhuma, retira-se por inútil. Ineon-tinência franca.

•

A supuração e a fístula vésico-parletal fecham progressivamente. Nodia 3 de Março a doente sente pela primeira vez vontade de urinar e tem

uma micção, continuando daí por deante a urinar expontâneamente,embora tenha incontinência de algumas gôtas de urina.

O exame vaginoscópico mostra a vagina terminando em fundo desaco. O orifício do colo, representado por um anel fibroso, foi repuchadopara a frente por retracção cicatricial, encontrando-se logo atrás e acima

70

da slnûse púbica. É por êste orifício que goteja, quando injectamos na

bexiga mais de 100 cc. dum soluto corado. Trata-se portanto duma fís­lula vésico-cérvico-vaginal, concordando em absoluto com o que vimosdurante a operação.

A parede posterior da bexiga, no ponlo fronteiro à fístula, está

ulcerada.Desde o dia 3 de Março, temperatura à volta de 37". Alta no dia 23

de Março.

Observação VII

Rotura traumática do útero, por tentativa de forceps ao E. S.Craneotomia com craneoclasia. Histerectomia. Cura.

Reglsto clínico n.v 6889. - T. P, 45 aoos. - Entrada em 30-1-936.II para. Primeiro parto ha dois anos, em pélvica, com expulsão

expontânea da cabeça; feto morto.

Em trabalho desde 26 de Janeiro à noite. Só no dia 29 chamou o

médico, que rompeu o saco das águas. Contracções fortes, dando-sedurante uma delas a procidência do cordão. 'I'entativa improfícua de

forceps ao estreito superior.Paragem das contracções, que dão lugar a um estado doloroso per­

manente, sobretudo na fossa ilíaca esquerda. Pequena hemorragiaexterior.

À enlrada na Clínica, na manhã de 30 de Janeiro, verifica-se:Ausência de contracções, feto morto, procidência do cordão; parede

abdominal muito espêssa, não sendo possível reconhecer pela palpaçãooutros elementos, além dum estado doloroso, baslante pronunciado, do

segmento inferior que parece muito distendido. Ao toque cabeça livree colo edemaciado no hemi-circulo póstero-esquerdo, Tensões ao Pachon:Mx = 20; Mn = 10; 0= 4

Craneotomia com craneoclásia, seguida de revisão uterina que con­

firma a rotura.

Opet'ação - Hislerectomia atipica com drenagem vaginal e abdominal,tendo sido realizadas as duas intervenções sob anestesia geral pelo Bal­sofórmio. A rolura, partindo do colo e fundo de saco esquerdo, prolon­gava-se sôbre o segmento inferior, não atingíndo os vasos. A hemorragiaintra-abdominal era insignificante.

Post-operatôrio - Normal, tendo alta ao !i!9.0 dia, depois de cicatrizadoo trajecto fistuloso ao nível do dreno abdominal.

Observação VIII

Rotura expontânea durante o trabalho. Operação. Morte imediata.

Registo clínico n.O 43�6. - C. A., '133 anos. - Entrada em '137-6-93'?3, às

18112 horas.

11

11 para. Em trabalho do parto desde o dia 25 de J unho, tendo-lheparado as dores no dia 26. Parece não ter sofrido outras manobrasobstétricas, além da rotura artificial do saco das águas.

Entra na Maternidade em impressionante estado de choque, perdendosangue escuro, vomitando e tendo soluços desde a véspera. Língua sêca,pulso entre 120-130, miserável, por vezes só conlável por auscultação.Temperatura 37°,5. Tensões Inaprecláveis ao Pachon. O interrogatóriotem de ser sumário, porque a doente responde muito a custo.

Ao toque não se encontra a apresentação. A palpação revela um fetolivre na cavidade peritoneal, onde, pela sensação de onda e pelo ruido de

clapotage que se experimenta se verifica a existência de grande porçãode líquido livre na grande cavidade serosa.

Laparotomia às 21 J/2 com anestesia geral pelo éter, depois de se ler

procurado levantar o estado geral.Rotura longitudinal partindo do colo e fundo de saco esquerdo, atra­

vessando o segmento inferior na direcção do bôrdo esquerdo do útero e

atingindo a uterina. Colporrexis parcial poslerior , tomando a rotura no

seu conjunto a forma dum --t.Enorme inundação peritoneal com mau cheiro. Feto e placenta pari­

dos na cavidade peritoneal. Termina-se rapidamente a operação, inje­cta-se mais sôro e tonicadiacos, mas a doente morre poucos minutos

depois.

Observação IX

Rotura expontânea durante o trabalho. Operação. Morte imediata.

Registo clínico n.v 4465. -I. P., 30 anos. - Entrada em 7-9-932 às

18112 horas.V para. Quatro gestações anteriores levadas a têrmo. Partos expon­

tâneos e fisiológicos. Os 4 filhos são vivos e sãos. É natural que uma

metrorragia que descreve em outubro de 1931 tenha correspondido a um

abôrto de poucas semanas. Última menstruação em novembro. Entrouem trabalho no dia 7 de setem bra de manhã; dentro em pouco as dôressão fortes, acompanhadas dum mal estar indefinido, vómitos e soluços,que se prolongam pelo dia adeante. Deixou de sentir a criança e começaa perder sangue, o que justifica o seu transporte para Coimbra.

Chega à Maternidade as i8 1/2 horas. Anemia aguda e choque: dis­

pneia, pulso miserável, só contável por auscultação (aO pulsações porminuto). Palpação do abdomen muito dolorosa; defesa no flanco direito,palpando-se partes fetais muito superficialmente. Clapotaze ; timpanismosubstituindo a matidez hepática; feto morto. Ao toque, colo permeável a

um dedo, não se notando saco das àguas nem apresentação. Tonicardía­

cos, zimema, coaguleno e lODO cc. de sôro glucosado com sôro de Normet.Operação às 20 horas. Laparotomia, sob anestesia geral pelo éter.

A quantidade de sangue derramado no peritoneu pode ser avaliado em

3 litros. Enorme brecha sôbre o bôrdo direito do útero, em toda a alturado segmento inferior e do corpo, até ao fundo, passando alráz da inserção

da trompa. Feto e placenta livres no meio das ansas intestinais. His­terectomia sub- talai com drenagem pela vagina e Mickulicz abdominal.A doente faleceu, logo após a intervenção.

Observação X

Rotura expontânea durante o trabalho. Sifilis? Operação. Morte.

Registo clínico n.O 5OLO. -- E. C., 40 anos. - Entrada em 8-10-93� às�'!2 horas.

Oito gestações anteriores, só 3 levadas a têrrno. Dois filhos vivos e

perfeitos; outro falecido com poucos mêses.

Encontrando-se grávida a têrrno, i niciou o trabalho no dia 7, às �1

horas, com contracções enérgicas e bem ritmadas. Às 3 horas da manhã,após uma série de dôres violentas, tudo passou, deixando de sentir o fetodesde então.

À entrada na Clínica pulso filiforme, incontável, extremidades frias,húmidas e cianosadas. Dispneia. Durante o dia, algum alimento líquidoque lhe deram, foi sempre regeitado por vómito. Ao toque, cabeça na

escavação. Não há hemorragia exterior nem a doente a relata.À palpação, através duma parede abdominal pouco expessa, notam-se

com todos os pormenores os contornos do feto, que não pode deixar deestar em plena cavidade peritoneal. Ruido de gorgolejo e dôres difusasem todo o ahdómen.

'l'onicardlacos e sôro glucosado. Não tendo sido possível arranjarum dador universal, põe-se de parte a transfusão e transporta-se a doenteà sala de operações. Anestesia geral pelo éter. Grande inundaçãoperi ton eal.

A placenta e o corpo do feto encontram-se entre as ansas intestlnals,saindo do útero através duma extensa rotura situada na face anterior do

segmento inferior, verdadeira colporrexis anterior que se prolonga paraos lados 3té atingir os vasos uterinas. Histerectomia atípica com conser­

vação dos anexos. A despeito da terapêutica intensiva, o estado do cho­

que aumenta progressivamente, vitimando a doente às 11112 horas do dia

seguinte, BI horas depois da operação.

Observação XI

Puerpério anterior infectado. Rotura expontãnea do útero du­rante o trabalho. Peritonite. Operação. Morte ao 14.· dia, com

fenómenos bronco-pulmonares.

Registo clínico n.v 5079. - O S., 34 anos - Entrada em 2-12-932, às

13 1/2 horas.Três gestações anteriores terminadas por partos expontâneos, um

dêles bastante laborioso, de feio morto. Puerpério infectado e fístula

véeíco-vaglnat, com incontinência parcial. Tem 2 filhos vivos,

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Gravida de têrmo, iniciou a trabalho no dia �9 de novembro com

contracções fortes e bem ritmadas, que pararam sùbitamente pelas 24horas do dia 1 de dezembro, tendo perdido sangue nessa altura e deixandode sentir a criança.

A entrada na Clínica, às 131/2 horas do dia 2, pulso quási imperseptí­vel, dores difusas no ventre, timpanismo, auscultação fetal negativa,vómitos e soluços. Ao Pachon Mx = 7; Mn = 5.

Notam-se muito superficiais à palpação as partes fetais. Ao toquenão se nota a apresentação.

Sôro sub-cutâneo e endo-venoso. Tonicardiacos.Operação - Laparotomia sob anesLesia geral pelo éter.Feto e placenta paridos para a cavidade abdominal, através duma

extensa rotura longitudinal do segmento inferior, situada à esquerda,atingindo vasos importantes. Grande hemorragia livre. Sinais evidentesde peritonite. Drenagem vaginal e abdominal com Mickulicz. A doentemorreu ao H.o dia (16 de Dezembro) com fenómenos bronco-pulmonares e

periloneais, profundamente intoxicada, com crises de agitação e delirio

que obrigavam a prendê-la ao leiloo Não foi requisitado o exame necrópsico.

Observação XII

Espádua desprezada (2.0 feto dum parto gemelar). Rotura doútero. Amputação do braço procidente por via vaginal,laparotomiae histerectomia em bloco. Morte.

Registo clínico, n.v 6888. - P. N., �8 anos. - Entrada em 29-1-936às tO horas.

III para. Dois partos anteriores, expontâneos e fisiológicos Dois filhosvivos. No dia 28 de Janeiro, próximo da noite, leve um parto expontàneode feto vivo, depols dum trabalho rápido, reduzido por assim dizer ao

período expulsivo. Após o parto, ficou surpreza de continuar com dôrese de sentir ainda dentro do seu ventre uma criança mexer, Na madru­

gada de 29 deu-se a rotura do 2.0 saco nas águas e, seguidamente, a pro­cidência dum braço, cuja mão chegou à vulva. Após uma série rie dôres

fortissimas, percebeu um estalido na fossa ilíaca direita, perdeu pelavagina uma golfada de sangue negro, e começou a sentir que as fôrçaslhe fugiam. As contracções pararam desde então, ficando uma dôr surda

localizada à fossa ilíaca direita.Entrou na Maternidade às tO horas: - Facies de choque e anemia

aguda. Ao Pachon: Mx = JO; Mn = 6; 0=1. Pelvimelria fornecendo

valores juxta-normais:-Baudelocque = 19. Promonto-púbico-mînimo = to.T'raz pendente da vagina o cordão umbilical referente ao felo que

pariu em casa, cordão que não foi laqueado.A palpação nota-se um úlero cordiforme, retraído em parte sôbre um

feto cuja cabeça se palpa muito superficialmente na fossa ilíaca direita.Matidez nos flancos, com sensação de onda pouco nítida.

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Braço direito procidente, espádua altamente situada, colo dilatado,feto morto. Ao toque sai pela vagina sangue escuro.

A palpação do segmento inferior, sobretudo à. direita,é muito dolorosae um pouco dificultada por contracção defeosiva da parede.

Emquanto se injecta sõro e tonicardiacos, faz-se a desarticulação do

braço procidente por via vaginal, depois do que se transporta a doente àsala de operações.

Anestesia geral pelo Balsofórmio. Laparotomia. A cabeça fetal estáem parte parida através duma brecha longitudinal do segmento inferior,situada à direita.

A nterina foi interceptada e ainda goteja, a cada sistole, par um dosseus topos.

Grande quantidade de sangue no ventre. Fenómenos difusos de

pe rltonite e epiploïte.Sem extrair o feto faz-se a histerectomia em bloco. Drenagem vagi­

nal com tubo de borracha e fitas de gaze. Mickulicz abdominal; gêlo.Sintomas de perítonite aguda as primeiras horas do post-operatório :

pulso atingindo 150, contável apenas por auscultação, temperatura vizi­nha de 37, soluço, vómito, timpanismo.

Retenção de urinas e de gases, extremidades frias, húmidas e

cianosadas.Morte no dia 3 de Novembro, de madrugada.

Observação XIII

Face encravada em Mento-Posterior. Rotação exeoutada com o

forceps Pituitrina. Rotura. Histerectomia. Morte.

Registo clínico n.s 5506. - F. M., 42 anos. - Entrada em 30-9-933 às14 horas.

Três partos a têrmo, todos expontâneos e fisiológicos. Em trabalhode parto ha 48 horas, entra na Clínica com contracções boas, saco das

águas íntegro, face encravada em M. I. E. T. Não urina desde o dia 28;o cateterismo dá mais de � litros.

Ventre proeminente, em obus. Feto vivo, com 130-140 pulsações porminuto. Rôto o saco das águas, as contracções continuam bem ritmadas,mas sem o carácter expulsivo. Entretanto a apresentação tem mais ten­dência a rodar para M. I. E. P.

Resolve-se uma aplicação de forceps sob raqui-anestesia, pelo menos

com o fim de rodar o mento para diante. Aplicação trabalhosa e demo­rada, fazendo-se a muito custo uma rotação cêrca de 90 graus, ficando a

apresentação aproximadamente em M. I. E. A. O forceps derrapa cons­

tantemente, tornando as tracções improdutivas.Entretanto pára o efeito da raqui-anestesia e a doente volta a ter con­

tracções, que conseguem fazer descer a face até à parte média da escavação.Posto de parte a distócia por mente-posterior, e tendo a doente uma pel-

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vimetrla normal e 3 partos anterlores eutócicos, voila a pensar-se na

possibilidade do parto expontâneo.Passado algum tempo, veriflcando-se que as contracções a-pesar-de

bem ritmadas perdem de novo o caracter expulsivo, não progredindo maisa apresentação, dá-se 1/4 cc. de pituitrina; 10 minutos após, depois de

algumas contracções violentas, o pulso cai repentinamente, as dôres

param, o facies modifica-se. São 19 1f2 horas. A palpação do ventre tudose modificou também, pois o feto nota-se muito superficialmente, reconhe­cendo-se-lhe os contornos com todos os pormenores. O estado geral dadoente vai desfalecendo progressivamente, procurando-se reanimar com

sôro e tonicardiacos.Não é possível começar a laparotomia anles dos 21 horas. Anestesia

gerai pelo éter. Grande quantidade de sangue derramado no peritoneu.Enorme brecha no segmento inferior partindo do fundo de saco esquerdoe seguindo a direcção do ligamento largo, atingindo os vasos ut.erinos.Através desta rotura sai o corpo do feto, permanecendo a cabeça na

vagina. A bexiga encontra-se completamente descolada, mas não rôta.Hiterectomia com drenagem vaginal e abdominal. A doente socumbe 10minutos depois da intervenção.

Observação XIV

Espádua encravada. Manobras violentas de extracção. Roturado útero e da bexiga. Operação. Morte ao 2.° dia.

Registo clínico n.O 6561. - F. C., 40 anos. - Entrada em 5-8-935.Très gestações levadas a têrmo com partos expontâneos e fisiológicos.

3 filhos vivos.

Encontrando-se de novo grávida de 9 mêses, iniciou o trabalho às 21

horas do dia 3 de Agosto. Contracções enérgicas e procidência dum

braço durante a noite.

Impossível determinar as manobras obstétricas que sofreu num hos­

pital de província, __ onde esteve internada desde as 7 às 20 horas dodia 4.

É de crer porém que tivessem começado por lhe tentar a versão e,secundàriamente, a fetotomia, pois ao toque profundo nota-se a cabeçafrancamente mutilada.

É uma dorso-anterior, cabeça à direita. Feto morto, útero retraído,permanentemente doloroso Estado de choque. Tensões inapreciáveisao Pachon.

Injectam-se 1000 cc. de sôro adrenalinado e tonicardiacos. Pelo

toque profundo, sob anestesia pelo Balsofórmio, atinge-se urna rotura do

segmento inferior, situada à direita, no ponto onde estivera alojada a

cabeça fetal. Laparotomia. Grande quantidade de sangue livre no peri­toneu. Através da brecha que tem de ser aumentada, extrai-se o feto,ainda quási totalmente enclausurado dentro do útero retraído.

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Sutura da bexiga, em grande parte atingida pela rotura. Histerecto­mia atípica. Drenagem vaginal com tubo de borracha. Míckulícz. Apósa operação, transfusão de 150 cc. de sangue citratado e 200 cc. de sôroglucosado hipertónico, por via endo-venosa. Gêlo permanenLe. A morte

sobrevém passadas 30 horas, com fenómenos de peritonite híper-aguda.

Observação XV

Cabeça desftectida. Tentativas improfícuas de forceps. Roturado útero. Histerectomia. Peritonite híper-aguda. Morte.

Registo clíníco n.O 7702. - A. G., 30 anos. - Entrada em 7-3-937 às13 1/2 horas.

Três partos a têrmo, expontâneos e de feto vi vo; três filhos sãos.Há 48 horas em trabalho de parto. Às 7 horas do dia 6 a parteira

rompeu-lhe o saco das águas, e às 4 da tarde fizeram-lhe tentativas im­

profícuas de extracção a forceps.Na madrugada do dia 7 deixou de sentir a criança e de ter dores,

passando a perder um pouco de sangue e sentindo-se enfraquecer progrès­sivamente. O médico disse que se chegou a vêr a apresentação.

Entra na Maternidade com pulso filiforme, tensões convergentes,(Mx = 13; Mn = il 1/2; 0=1(2) palidez extrema, auscultação fetal negativa.

Ao toque nota-se agora muito alta a apresentação, livre acima doE. S. Cabeça desflectida, tocando-se a face. À palpação ventre doloroso,sobretudo ao nível do segmento inferior, havendo ansas intestinais situa­

das entre o útero e a parede; matidez nos flancos. Ao retirarmos os

dedos, sai pela vagina uma golfada de sangue escuro.

Às 15 horas Iaparotomia sob anesteria geral pelo éter. Feto e placentaem plena cavidade peritoneal, cheia de sangue e coágulos. Sinais iniciaisde péritonite difusa., com rubor das ansas intestinais, que se encontram

despolidas. Larga brecha transversal na metade anterior do segmentoinferior, atingindo a uterina direita e respeitando a bexiga. Lavagem do

peritoneu com éter.

Drenagem vaginal e abdominal (Mickulicz).Gêlo sôbre o ventre. Depois da operaçãp 37°,2 e 140 pulsações.

Faleceu às 11 hores do dia 11 com peritonite hiper-aguda.

Observação XVI

Espádua desprezada e hipertonia uterina. Rotura. Histerecto­mia. Transfusão. Morte.

Registo clínico n.O 7537. - R. M., 33 anos. - Entrada em 5-10·936.Sete partos a têrmo, todos expontâneos. Não teve abôrtos. Última

menstruação em fins de Fevereiro de 1936. Trabalho de parto iniciadono dia 3, com contracções regulares e ritmadas Na ruadrugade de 4

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rotura expontânea do saco das águas e, 6 horas depois, procidência dum

braço.Só então foi chamado um clínico, que diagnosticou morte do feto e

hipertonia uterina, aconselhando o transporte da doente para a Mater­nidade.

A entrada no serviço, espádua esquerda profundamente encravada.

Hipertonia do útero e ascensão do anel de Bandl, com distensão notável

flo segmen to inferior; podem apreciar-se nitidarnen te por pal pação os

ligamentos redondos, dum e doutro lado, sob a forma de duas cordastensas (sinal de Bandl-F'rommel). Pomos o diagnóstico de rotura emi­

nente e mandamos injectar morfina. Entretanto o estado da doente mo­

difica-se rapidamente, o pulso torna-se miserá veJ, o estado de choque é

evidente, a rotura confirmada com grande hemorragia interna já não nos

oferece duvidas, tendo parado as contracções.Feita a laparotornia, grande quantidade de sangue na cavidade abdo­

minal, com rotura completa do segmento inferior na sua metade ante­rior. Durante a intervenção (histerectornia) esgotamos a série dos toni­

cardíacos, sendo a anestesia geral muito mal suportada i Balsof6rmio).Após a operação transfusão de 200 cc. de sangue citratado. Morte na

madrugada do dia 6.

Observação XVII

Viciação pélvica. Rotura expontânea durante o trabalho. Morte.

Registo clínico n.O 6540. - R. J., 40 anos, lavradora. - Entrada em

24-7-935.III para. Saudável até aos 17 anos, idade em que deu uma queda,

da qual resultou uma cifose progressivamente acentuada. Casou aos

24 anos.

I gesta: - parto expontâneo de feto morto, aos 26 anos.

Il gesta:- parto de feto morto, extraído a forceps, aos 38 anos, tendoestado ausente do marido durante 12 anos.

Começou em trabalho de parto no dia M de Julho, às 8 horas. Às 14horas as dôres pararam repentinamente, depois duma dor mais violenta.

Chamado o médico, que faz o diagnóstico de rotura expontânea doútero por viciação pélvica e faz transportar a doente para a Maternidadede Coimbra. Quando deu entrada na Clínica já vinha em estado agónico,não sendo possível obter informações pessoais. Facies de grande anemia

aguda-pulso filiforme e incontável, cianose das extremidades, que se

enco ntram húmidas e frias, mucosas lívidas, polipneia. Inquietação.A palpação nota-se um feto livre na cavidade peritoneal e abundante

hemorragia interna, (sensação de onda e clapotage). Ao toque não se

palpa a apresentação, mas verifica-se uma extensa rotura uterina de

localização anterior. Pela vagina, hemorragia de sangue escuro. Morte,poucos momentos depois da admissão.

78

Observação XVIII

Viciação pélvica. Rotura expontânea durante o trabalho Ope­ração. Morte imediata

Registo cllnico n.· 6145. - R. S., 40 anos. - Entrada em 18-1�-934.II para. I gesta: - feto morto extraído a forceps. Grávida de termo,

iniciou o trabalho em 15 de Dezemhro ; no dia imediato rotura expontâneadas membranes e dôres expulsivas. Na madrugade de 1í as contracçõestinham parado, para darem lugar a um estado doloroso permanente. Não

perdeu nenhum sangue. Intolerância gástrica. Não urina desde o dia 16.E. A. - Arrefecimento das extremidades, dispneia. palidez, pulso

ímperceptlvel; Mx = 6; Mn = 3; 0=1. Tem vomitado bastante vin ho quelhe deram na viagem. Ao cateterismo da uretra apenas algumas gotasde sangue na bexiga. Ausência. de ruidos cardiacos fetais. A palpaçãodefeza na porção infra-umbilical do adomen; timpanismo no epigastro e

ruido de conflito hidro-aérico ao nível do umbigo. Cabeça mnito cilin­drada e com grande hossa, aparentemente descida na escavação, mas na

realidadeIlvre acima do E. S. 'l'onicardiacos e 1000 cc. de sôro glucosado.Baudelocque = 18 cm.; promonto púbico mínimo = 9 cm.

Laparotomia exploradora sob anestesia geral pelo Balsofórmio. Cêrcadum litro de sangue livre na cavidade peritoneal.

Volumoso hematoma da espessura do ligamento largo esquerdo, em

parte já esvasiado; infiltração hemática de todo o segmento inferior,princlpalmente na sua parte anterior. Histerectomia atípica. Extensarotura segmentar, transversal, comprometendo largamente a bexiga.Dreno vaginal. Oclusão da parede com Mickulicz.

A doente faleceu no fim da intervenção.

Observação XIX

Apresentação de fronte. Rotura expontânea da útero duranteo trabalho. Histerectomia. Expulsão da bexiga em necrose no

post-operatório. Morte ao 29.· dia por hemorragia tardia atravésdo trajecto do Mickulicz.

Registo clínico n.· 6130. - L. P., 36 anos. - Entrada em 3-12-934.11 para. Primeiro parto expontâneo, ha 8 anos. A filha morreu com

meningite.Última menstruação em 12-2-934.No dia 2 de dezembro de manhã, estando ainda lia cama e sem dôres,

rotura precoce das membranas. A noitinha começaram as contracçõesdolorosas. Pequena hemorragia por volta da meia noite, a qual se repete,mais abundante durante as contracções e tem continuado até ao

momento do exame, se bem que desde a madrugada do dia 3 as dôrestenham desaparecido, para darem lugar a um constante estado doloroso

do ventre. Desde a madrugada que deixou também de sentir os movi­mentos activos do feto. Facies de anemia aguela. Palpação do abdomenmuito dolorosa, sobretudo na fossa ilíaca direita, não fornecendo elementosde valor. 'Não se ouvem pulsações fetais. Colo permeável a 3 dedos,cabeça livre acima do E. S., descentrada e desflectida.

P. p. m = 10; Baudelocque = 20 cm. Posta a hipótese de rotura é feitauma laparotmia exploradora; grande quantidade de sangue líquido e em

coágulos na cavidade peritoneal, onde se encontra o feto e placenta à

mistura com ansas intestinais.Rotura extensa, longitudinal, do segmento inferior (lado direito) inter­

ceptando a uterina.

Histerectomia. Drenagem vaginal com tubos de borracha. Mickuliczabdominal.

Post-operatôrio - Reacção peritoneal nos primeiros dias, dando lugardepois a franca supuração pelos drenos vaginal e abdominal. Retiradosêstes, fica um trajecto que supura abundantemente. Exacerbações vesperaisa 380,5. Incontinência da urina por fistula vésico vaginal, surgindo ao

4.0 dia do post-operatório.Escaras nadegueiras e sagradas.20 de Dezembro: - A doente tem retomado progressivamente a alimen­

tação, mas o estado geral contínua precário.30 de Dezembro: - Em 27 e 29 de Dezembro elimina pela vagina reta­

lhos membranosos de tecidos mortificados, onde parecem reconhecer-se as

paredes da bexiga (*).1 de Janeiro de 1935: - Cêrca do meio dia, estando a doente tranquila­

mente a conversar com o marido, começa a impalidecer progressivamente,verificando-se que está com o ventre encharcado em sangue. Levantado o

penso verifica-se que esta hemorragia, de volume considerável, se dera peloorifício do dreno abdominal.

Socorrida prontamente com sôro glucosado hipertónico endo-venoso,tonicardiacos, aquecimento, hemostáticos, que conseguem reanimá-la durante

algum tempo. Não se pratica a transfusão por ter sido impossivel encon­

trar um dador conveniente. Entretanto o estado de choque por anemia

aguda pronunciá-se cada vez mais, surge o coma e por fim a morte, pertodas 16 horas.

Por motivos independentes da nossa vontade, não se realisou o exame

necrópsico.

(*) Análise histológica n.O 640 - Tecidos profundamentë mortificados e

em desagr-egação. Num fragmento colhido numa zona melhor conservada, é

possível identificar fibras de tecido muscular liso, separadas por resíduos de

grandes infiltrações celulares, não sendo todavia esta verificação suficiente

para se afirmar a existência de parede vesical nos tecidos em necrose elimi­nados. (a) Prof. Geraldino Brites.

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Observação XX

Espádua desprezada - Rotura do útero. Morte.

Registo clínico n.O 5634. - J. C., 40 anos. - Entrada em 2-1-934.Grande multipara, contando 7 partos expontâneos de fetos vivos e de

têrmo.Refere a custo que se encontra há 3 dias em trabalho de parto e que na

véspera, após uma série de contracções violentas, as dôres pararam, sentindoum mal estar indefinido e tendo perdido algum sangue escuro. Vómitos e

soluços. A dificuldade com que a doente responde, torna impossível uma

história clínica pormeno-izada. Pronunciado estado de choque; anemia

aguda. Díspneia, pulso imperceptivel, com tensões inapreciáveis. Extremi­dades frias. Temperatura 38.0

O feto, do qual se palpam alguns contornos muito superficialmente, estáem posição transversa, Dorso-Posterior, cabeça à direita. Não se notam

ruídos do coração fetal. Útero retraído. Matidez dos flancos e fossasílíacas.

A doente faleceu, quando se preparava tudo para uma transfusão.

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traivail-. - Soc. d'Obst. et de Gyn. d'Alger, 14-6-930.29 - LAFFoNT & SESINI - e: Á propos de quelques interventions, obstétri­

cales sous rachíanestésíe». - Soc. d'Obst. et de Gyn. d'Alger, 14-6-930.30-LAZAR MARGULIES - «Ein Fall von ringhfoermigem Alerisse del'

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31- LENCZOWSKI - «Wsprawie peknicc macicy w czarsie porodu »

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35-MuRARD - «De la conduite à tenir en présence d'une rupture de

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37-PÈRY, BALARD & MANGÉ - «Rupture en fin de grossesse d'un uterus

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39-PIEL - «Étude bactériologique de Ia cavité utérine •. - Th. de

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83

40-PITAVY -.Á propos de quelques observations de ruptures du

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41-SANGUY - «Contribution à l'étude clinique des ruptures utérines au

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42-SAPPEY - «Trois cas de rupture utérine », - Soc. d'Obst. et de

Gyn, de Lyon, 7-11-727.43-STEPHAN SZTEHLO - «Zwe! Uterusrupturen». -Zentralblatt fÜ1' Gy­

nâk, n.« 16, 16-4-932.44-TRJELAT & PIZZÉRA - «Rupture utérine spontanée mortelle, au

cours d'un accouchement de cinq mois». - Bull. de la Soc. d'Obst: et de

Gynec. de Pads, 1932, pág. 230.

45-VANHEECKHOET - «Des formes insidieuses des ruptures utérines

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la Soc, d'Obst. et de Gynec. de Paris, 1930, pág. 357.48- 'VEYMEERSCH - «Kyste de l'ovaire proevia , rupture utérine; hyste­

réctomie - Guérison». - Gyn. et Obsi., 1930.

IV

«TOTA MULIER IN UTERO»

ÚTEROS DIDELFOS, BICÓRNEOS E BILOCULARES

As anomalias uterinas são das mais freqUentes malformaçõescongénitas (20�, podendo encontrar-se uma vez em cada 100

autópsias (II).O seu conhecimento despertou sempre a curiosidade, tanto

dos investigadores como do público ignaro, tão ávido de unhar,no próximo, defeito ou aleijão encoberto, como de descobrir em

casa do parceiro, motivosinho de escândalo.Tais anomalias, contudo, fôram por muito tempo objecto de

supersticioso terror, vendo-se nelas um testemunho da cólerados deuses, obra de bruxas ou intervenção do demónio e outros

espíritos maléficos produtores de malas-artes, com os quais con­

vinha não tomar sequer simples relações de conhecimento. Assim,refere Blanc (3) que em 1599, uma pobre mulher de Dôle, com

possíveis anomalias genitais, foi queimada viva na praça públicapor ser acusada de ter tido relações com o diabo.

Em 1734, Louis apresenta à Faculdade de Medicina de Parisa sua tese De partum eæternarum qerationi, na qual descrevia o

caso duma vagina abrindo-se no recto; o coito tivera lugar poresta via e a mulher engravidara.

Tese que foste defender l O parlamento proibiu-a e a Sor-

S6

bonne expulsou o autor.

absolvição do papa Bentocada (3-14).

Contudo, as anomalias útero-vaginais já eram do conheci­mento de Hipócrates e de outros antigos observadores; Julius

Obsequens no seu «de Prodigiis» fala de uma mulher romana

que tinha duas vulvas e duma criança nada-morta que tinha duasvulvas e duas cabeças (IO).

Antoine Cotti, segundo Morgagni, foi quem primeiro fez, em

1557, a dissecção dum útero de dois corpos.Em 1599, G. Bauhin, dissecou no Collège des Lombards, em

Paris, o cadáver duma mulher que tinha o útero septa do, sendode normal configuração ex terior.

No século XVII, Purcel, autopsiando uma mulher morta de

parto, descobriu um útero com dois corpos independentes e colos

fundidos.

Bartholin, em 1651, fala dum caso de vagina dupla, anomaliaesta de que M.mc Lachapelle também refere outros dois casos.

Em 1826, torna-se notável a tese de Cassan, onde o autor

relata numerosas observações.Em 1830, com a tese de Müller, o estudo das anomalias útero­

-vaginais sofre a primeira tentativa de classificação ordenada e

explicação embriológica, que serve de base aos estudos de Saint­

Hilaire, Moudin, Meissner, Busch, etc.

Seguem-se as classificações de Rokitansky, Foerster, Cruvei­Ihier e Küssmaul. Stoltz em 1860 e Le Fort em 1863 continuam

empenhados na mesma tentativa de esquernatização que no ano

seguinte Pfannenstiel aproveita, conseguindo reünir a um caso

pessoal mais 18 observações.Finalmente, em 1903, Ombredanne e Martin publicam uma

memória importante, com uma classificação hoje universalmente

conhecida, comportando 7 tipos di ferentes, o último dos quaiscorresponde ao útero normal.

Piquand, em 1910, enriquece êste assunto com um estudosôbre anatomia e desenvolvimento dos «úteros duplos» e, desdeentão até hoje, não ha autor que tenha consagrado a sua aten­

ção a êste capítulo e se tenha encontrado satisfeito com as elas­

sificações propostas.É que umas foram orientadas segundo um critério anatórr ico ,

Só vinte anos mais tarde, obtida a

XIV, ela pôde ser defendida e publi-

87

atendendo sobretudo à forma, noutras presidiu o critério embrio­lógico, cirúrgico, obstétrico ou clínico. Ligados a muitos outros,encontramos neste capítulo os nomes de Gross, Winckel, Foers­ter, Forgue e Magnan, que já se queixava de que as classifica­ções variavam com os autores.

A contribuïção portuguêsa para o estudo das anomalias ure­

rinas, contando já hoje algumas dúzias de casos, foi ainda recen­

temente relembrada pelos Profs. Geraldina Brites (I I) e Piresde Lima (26-27), que foram sem dúvida os mais brilhantes cola­boradores dessa resenha. Nada lhes temos a acrescentar; fare­mos apenas, no decurso do nosso trabalho, menção dum ou

outro'[caso que de momento mais de perto nos interesse.No estudo destas malformações, torna-se indispensável para

boa compreensão, um golpe de vista rápido sôbre o correspon­dente capítulo da embriologia.

EMBRIOLOGIA - O futuro aparelho genital é representado no

embrião de 35-40 dias por:

a) - 4 canais (2 para cada lado) de sentido mais ou menos

longitudinal: - são os dois canais de Müller, um direito,outro esquerdo, e os dois c anais de Wolff, um também

para cada lado (fig. I);

b) -- cada canal de Wolff está em relação íntima com o

mesonefros ou corpo de Wolff, junto do qual vai apa­recer, cêrca da 6.a semana, a eminência genital, futuraglândula sexual.

O sexo, primitivamente indiferente, determinar-se-a maistarde e, assim, a glândula evoluirá para testículo ou paraovário.

Tomando parte directa na constitüição dos órgãos sexuais, os

canais de Müller estão intimamente ligados ao sexo feminino e

os canais de Wolff ao sexo masculino.Para isso, êstes últimos atrofiam-se quando o embrião evolue

para fêmea, deixando apenas como lembrança residual 03 orgãos

de Rosenmüller, o para-ovário, o hidati.ío pediculado de Morga­gni e os canais de Gartner. Só nos intéressa esta hipótese, em

que o embrião evoluiu segundo uma orientação feminina.No embrião de cêrca de 35 dias, que iamos descrevendo, o

canal de Müller de cada lado dirigindo-se de cima para baixo e

de fora para dentro, cruza o canalde Wolff respectivo, tornando-se-lhe

portanto mais interno, e retine-se a

êle para constituir o conduto u1'o-ge­nital, que por sua vez se encosta ao

do lado opôsto formado idêntica­

mente, dando assim lug ar ao con­

duto genital de Tiersch, Êste diri

ge·se para baixo, em direcção à

cloaca, onde se abre à frente dointestino terminal. Entretanto um

septo transversal avança entre o in­testino e o conduto genital (septoure-rectal), dividindo a membranacloacal numa parte anterior (uro--genital) e outra posterior (rectal).

A membrana uro-genital é a

primeira a perfurar-se, dando a

fenda genital, que representa a

abertura externa da vagina.Neste momento, uma causa que

se oponha a esta perfuração, trará

como conseqüência congénita uma

irnperfuração da vagina, de queapresentamos na fig. 2. uma observa­

ção pessoal.Posteriormente dar-se-a a perfuração da

sem o que se obteria imperfuração do anus,também algumas observações curiosas.

Cada canal de Müller é divisível anatàmicamente em duas

porções distintas, uma delas situada para cima do ligamentode Hunter (futuro ligamento redondo) e outra, talvez um poucomaior, situada para baixo. Suponhamos, por comodidade de des­

crição, que esta última parte, representa os 2/3 inferiores, muito

I88

···1

to·· .'

, ·'9

Fig. 1 - (A metade direita da gra­vura representa uma fase mui to maisatrasada da embriogénese humana).

l-canal de Müller; 2-canal de

Wolff; 3-corpo de Wolff; 4-glândulagenital; !i-ovário; 6-tromps; 7-1iga­mente de Hunter; 8-ligamento redon­

do; 9-scio uro-genital; lO-vagina.

membrana rectal,de que possuimos

89'

embora êste cálculo reque bastante por excesso. Os dois canais de

Müller, aproximando se da linha média cêrca da i: semana, chegamao contacto em grande parte dêsres 2/3 inferiores, e irão fundir-seum com o outro por reabsorção do septo correspondente à coa­

lescência das paredes internas. Esta fusão, que começa talvez- segundo o maior número de opiniões - de baixo para cima,por volta da 8. a

semana, deve encontrar-se totàlmente efectuada

por situras do 4.° mês, quando os canais de Wolff já se atrofia­

ram, deixando apenas os seus vestígios.

Fig. 2 - Imperfuração da vagina numa criança de 2 anos.

(Observação pessoal inédita)

Desta fusão recíproca resulta um canal UOICO (canal útero

vaginal de Leuckart), que vai dar origem ao útero e à vagina,por diterenciação histológica do seu revestimento epitelial cilín­

drico, que ficará simples no útero e estratificado na vagina.Quanto ao têrço superior de cada canal de Müller (a tal porçãosituada para cima do ligamento de Hunter) ficará sempre inde­

pendente da porção correspondente e simétrica do lado oposto,originando assim o dualismo das trompas, orgãos que tomam

aqui a sua origem.Num período mais avançado, caracterizado pela migração

dos ovários, êstes, na sua descida, acarretam consigo as futuras

trompas.Depois do que fica dito, analisemos o esquema da fig. I, e

raciocinemos segundo a fr ase de Geoffroy Saint-Hilaire:«C'est par un arrêt e non par un excès de développement

qu'il faut expliquer la duplicité des organes uniques et médians».Ora o esquema do embrião de 6 semanas, mostra-nos a com­

pleta independência de cada um dos canais mullerianos, q ue não

chegaram ainda ao contacto recíproco.Portanto, uma interrupção que no presente momento se desse

no dinamismo ernbriogénico, referente a êste sector genital,daria lugar a um exemplar anómalo com dois herni-úteros, cad"um com uma trompa e seu ovário e com uma vagina privativapara cada qual.

Assim teriamos constituido o tipo do útero didelfo com vaginadupla, que existe normalmente entre os ma rsupiais e monorré­matos.

Conside remos agora que a evolução progrediu um poucomais, chegando os canais de Müller a encontrar-se sôbre a linha

média; êste encôsto porém, não atinge nunca o nível dos liga­mentos de Hunter, ficando reservado a essa porção infra-liga­mentar livre, o papel de formar os cornos uterinas. A formaacentuàdamente bicórnea que o útero apresenta por esta razãoaté ao 3.° ou 4.° mês, desaparecerá depois, por via do desenvol­vimento da camada mesenquimatosa, que se estende sôbre o

fundo e sôbre os cornos, preenchendo o primitivo sulco (I I).Ora nesta fase da embriogénese, pode ter o encôsto dos canaisde Müller parado demasiado longe dos ligamentos de Hunier,ou a camada mesenquirnatosa não se ter desenvolvido suficien­

temente. Teremos assim um exemplar de útero bicórneo, de

cornos mais ou menos afastados. O septo, formado pelas pare­des que se encostaram, pode ter permanecido por reabsorver no

todo ou em parte, septando mais ou menos a vagina e ° corpouterino, ° que traduz anomalias por paragem do desenvolvimentoem alturas diversas do 3.° mês.

tSles úteros bicorneos encontram-se normalmente na escalados mamíferos, em certos animais a partir dos artiodáctilos e

perisodactilos, até aos macacos inferiores do grupo dos lernu­rianos.

\)i

Finalmente pode ter-se dado o encôsto perfeito dos canais de

Müller, ter-se desenvolvido normalmente o mesenquima, dandoao útero o aspecto exterior normal e, durante o 3.° e 4.° meses,ter começado de baixo para cima a reabsorção progressiva e

ordenada do septo, tendo porém permanecido a cavidade uterina,total ou parcialmente dividida. Assim se constituirão os diversos

tipos de útero-bilocular, que encontramos representado em certos

roedores.

CLASSIFICAÇÃO -- Também nós, depois de consultada a biblio­

grafia respectiva, tivemos certa dificuldade em ordenar ideias,tão diferente é o critério que presidiu às diversas classificaçõespropostas, dentre as quais tomámos em especial consideraçào a

de Ombredanne e Martin. Cada tipo Je anomalia é baptizadocom nomes diferentes, conforme os autores, de tal sorte que a

primeira dificuldade que se encontra é esta baralhada de nomen­

elaturas, Depois reina a desordem por falta de terminologiaadequada, por confusões freqüentes, ou por que um ou outro

exemplar se encontra fora do lugar gue lhe pertence, ou mesmo

não tem lugar.Por isso nos deu também vontade de pôr um pouco de ordem

neste capítulo de fundamental interêsse para a compreensão das

malformações uterinas. Impossível se torna propôr uma classi­

ficação gue satisfaça inteiramente o anatomista, o cirurgião, o

parteiro; porém nós, embora como parteiro estejamos tratandodo caso, supômos que será mais útil um critério simplista, deacôrdo com a anatomia, a embriologia e a anatomia comparada,facilitando assim o conhecimento e a compreensão de cada tipode anomalia, de tal maneira gue, ressaltando-nos à mente cadalima destas formas, a intuição nos relembre a nomenclatura

adaptável.Nesta ordem de ideias, sendo nosso intuito simplificar, nem

mencionaremos sequer as diversas classificações a gue atraz fize­mos referência e gue pretendemos esquecer. Urge primeira­mente, em questão de terminologia assentarmos no seguinte:

1.° - Devemos pôr de parte a designação de útero duplo, até

hoje aplicada quasi indistintamente a rôdas as anoma­

lias uterinas. Esta designação consagra um êrro pro-

positado, não tendo sequer a justificá-lo um prcciosismoda lingua, pois é universal. Não podemos classificarde útero duplo um útero dividido completa ou incom­

plètamente em duas metades mais ou menos distintas,pois que, por muito bem diferenciados que sejam, cadaum destes corpos é um herni-útero, em relação apenascom uma trompa e um ovário (,*,). Ora a literaturamédica fornece-nos casos típicos como os de HunnachCreasdule, Gauthier e Beuglé (4-12), que representamduplicidade uterina, (u) possuindo cada órgão dois ane­

xos. Não confundamos pois com lima terminologiaimprópria, órgão bi-partido com órgão supra-numerario.

2.0-As anomalias vaginais, que se encontram apensas às

anomalias uterinas, se é certo que têern o mesmo signi­ficado embriológico, são inconstantes para cada tipo e

devem juntar-se a cada espécie de malformação uterina,como em zoologia e botânica se junta à espécie a desi­

gnação da variedade.

o critério de Dambin & Bernardbeig (5) seria portanto erró­

neo, como o de tantos outros, servindo só para multiplicar as

variedades até ao infinito por combinações algébricas, não dei­xando por isso de esquecer algumas, pois se partirmos do racio­cínio embriológico, é-nos fácil admitir que amanhã nos apareçamacompanhados de duplicidade ou septo da vagina, casos de ano-

(II:) Dír-se-á que na prática se encontra por vezes um útero normal com

ausência dos anexos dum lado (ou mesmo dos dois). Ëstes casos de agenesianada têm, supomos nós, com as anomalias embriológicas de que nos ocupa­mos, não se tratando, em regra, duma lesão congénita, mas sim de fenóme­

nos de torsão, com eliminação consecutíva dos anexos torcidos. Entre as

nossas observações contamos um caso de agenesia dos anexos esquerdos(Registo Clínico n.o 4359 da Maternidade Dr. Daniel de Matos).

(**) No caso de Gemmel & Paterson, (Arch. Mens. Obsto et Gyn. 1914,Tome V, pág. 134) havia bexigas, úteros, vaginas e vulvas duplas. Os pubiseram afastados de cêrca de 15 cm. tendo tido esta mulher em 1912 um partoprematuro de 8 mêses, do seu útero esquerdo, e, antes disso, um partoexpontâneo de têrmo, do seu útero direito.

93

malias uterinas gue até hoje só se tenham observado a par de

vagina normal (ou vice-versa). Segundo a nossa maneira de vêr,o caso nada complica a classificação ; ha gue distinguir 3 varie­dades de vagina:

a) -- Vagina simplex - correspondendo ao tipo da vaginanormal, constituída por um canal único ;

b) - Vagina septa-dividida no sentido sagital por um septo,constituido por duas mucosas mais ou menos encosta­

das, traduzindo as paredes coalescentes des canais deMüller. Os dois condutos vaginais, encostados como

canos. de espingarda, são geràlmente de dimensões dife­

rentes, gualguer deles de mener calibre gue uma vaginanormal, da guai represema apenas uma parte. Êstesepto pode não percorrer inteiramente a vagina dumextremo ao outro, faltando na sua extremidade distalcomo no seu tôpo proximal, onde a reabsorção se tenha

completado;

c) - Vagina dupla -- será aguela gue se abre no exterior pordois orifício; distintos (29), um tanto afastados um do

outro, mesmo por duas vulvas distintas, estando sempreem relação, ao que parece, com dois hemi-ûteros total­mente independentes (didelfismo) (*). Neste caso não

chegou � haver encôsto dos canais de Müller, gue per­maneceram complètamente separados em rôda a sua

extensão.

Estas considerações gue achamos razoáveis e concordes com

a embriologia, chegam a meler-se-nos pelos olhos dentro. Não

obstante, é principàlmente devido à falta desta esquernatização,que vimos reinar a desordem ern grande parte dos trabalhos queconsultámos.

Se bem gue não tenhamos visto insistir nestes conceitos,supomos gue êles nada têem de original, pois há muito devem

(*) ..• ou com duplicidade autêntica do útero.

permanecer bem vincados no espírito de todos. O nosso méritonão podia pois ser outro, senão o daquele clínico que, depois deoutros colegas, tivesse o condão de ser chamado para ver um

pneumónico na vespera da crise, muito embora se resumisse a

receitar tintura de canela com cognac velho.Tôdas as anomalias uterinas de gue tratamos, traduzindo

paragem no desenvolvimento embriogénico, são enquadráveis,segundo a nossa maneira de ver, dentro de 3 grupos diferentes,

-concepção que apenas vemos esboçada na tese de Monfort ('21):

A .- Úteros didelfos, caracterizados pela independência abso­luta dos dois herni-corpos em rôda a sua altura, tradu­zindo falta de coalescência do têrço médio dos canais.de Müller. Os úteros didelfos possuem sempre doiscolos e quási sempre dois condutos vaginais;

B - Úteros bicômeos, nos quais exteriormente se reconhece­

pelo seu aspecto em V ou por um sulco dividindo em

parte as duas metades - que os dois hemi-corpos são

parcialrnenre independentes, revelando-nos o exame

interior a existência de duas cavidades mais ou menos

distintas;

c - Úteros biloculares, que apresentam externamente a con­

figuração dum útero normal, nada fazendo prever a

anomalia; interiormente porém, encontram-se total ou

parcialmente divididos por um septo.

A paragem no desenvolvimento embriogénico duma espécie,reproduz muitas vezes as características normais doutra espécieinferior, produzindo aquilo a que Darwin deu o nome de reversão.

O assunto de que nos ocupamos não foge a esta regra; asssim,o útero didelfo com vagina dupla, que representa na espéciehumana a forma mais rudimentar, o tipo mais perfeito da imper­feição, traduzindo a falta de coalescência dos canais de Müllerem tôda a sua altura, encontra-se , como dissemos, formando o

tipo normal do útero dos marsupIals e rr.onorrérnatos (animaisdidelfos) colocados, como sabemos, no ponto mais baixo da

escala dos mamíferos. Existe por exemplo na Phalanqieiavulpina, de Vogt (14-24), animalda Austália.

Entre os dois corpos uteri nos

dispõe-se: à frente a bexiga,atráz o recto, e os dois ureteres

entre ambos; a dupla vaginadesemboca no seio uro-genital a

par dos ureteres (fig. 3).Para fazer frente a esta mor­

fologia especial, o macho possueun penis bífido, que pode tam­

bém encontrar-se no homem (26),como représentante do mesmo

grau de anomalia.O útero bicórneo com um só

colo é o tipo do útero da jumentae da ovelha, segundo Debierre ,

encontrando-se também em cer­

tos macacos inferiores (lernuria­nos), segundo Weber.

O útero bilocular com um ró

colo, tem o seu representante nor­

mal na rata (Debiërre) e na cobaia

(Ornbredane) (14-24). Outros tipostrar-se ainda na séríe animal.

95

Fig. 3 - Esquema do aparelho uro-

-genital dos marsupiais (género Didelphis).Vista posterior (segundo Dnmbrin],h-bexiga; m-utero; v-vagina; t-trompau-ureter; c-canal uro-genital.

intermédios podem encon-

Não fazem parte do nosso estudo certas anomalias genitais,tais como os septos transversais da vagina que a embriologianão explica, e o útero infantil que pertence à endocrinologia.

A - Úteros didelfos (*)

Didelfismo implica independência absoluta dos dois herni-cor­pos, como dissemos, muito embora os colos se encontrem encos-

(*) O têrmo didelfo [do grego: di (dois) + delphys (úteroj] devia mere­

cer a mesma reprovação que o de úte1'O duplo; contudo, além de ser um

têrmo consagrado, êle serve para designar apenas êste grupo de anomaliasem que os dois hemi-úteros, independentes, simulam até certo ponto a dupli­cidade que entretanto não existe.

DIDELFOSCorpos totalmente independentes

Sempre bicervicodos

I - BICERVICADOS1 - BICERVICADOS

� �flWl:>

I

com vitg. duplr3 com vag. septa<Il

:�Wl!Wl." \

(om võg. simplt!,A colos encostados

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vl. aeticietvs

Il

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"i: ""

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ob., E"

.,

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.., =oI/) o

•unicôfnir

BICORNEOS BILOCULARESCornos mais Ou menos afastados Aspecto exterior normal

por independência pcrcioldos COrpO$ Covidade roro! Ou parcialmente seprodo

WI' W v·�ottocoter 'W"'" cerv.ce!

total ou oseudo-õ.tocvtsr

11 - UNICERVICADOS11._ UNICERVICADOS

WV\!iWWfJcevldedes cavidades .

bilocularindependentes mter-comunicentes corditormecorporal

semi-seoteao corattorme

Com corno rudimeruor bilocular hem; - afróf/c;o

comunicante imperlurado bemi- útero rudimentar I perfurado ou

l imperiuredo

}I'ig. 4

97

tados, originando o tipo 11 de Orr.bredanne e Martin (fig. 4) ou

pseudo didelfo de Piquand. Cada hemi-útero possue uma trompae um ovário, e, entre os dois corpos, podemos encontrar ansas

intestinais, os ureteres, o recto e por vezes uma brida alantoideiaunindo o recto à bexiga. .

O útero didelfo pode coexistir com vagina dupla, septa ou

simplex (fig. 4-1, 2, 3).Os corpos, como vimos, são sempre independentes, o que

caracteriza o didelfisrno; os colos podem ser encostados (fig'4-4),mas nunca fundidos.

No estudo das anomalias uterinas, temos de tornar em devida

consideração aqueles casos que representam embriologicamentemaior ou menor independência dos canais de Müller, dum e doutro

lado normàlmente desenvolvidos, e aqueles outros em Clue, a pardessa independência, houve atrofia notável dum ou dos dois canais.

Os primeiros constituirão aquilo a que chamamos série eutrâfica,contendo exemplares sensivëlmente simétricos; os segundos forma­rão a série hemi-airâfica cu assimétrica e a série atrôfica.

Entre os didelfos encontramos na «série assimétrica» o úterounicõrneo (fig. 4-6) que, até hoje, tem sido colocado num grupoàparte.

Ële possue as determinantes dêste grupo e, por isso, o colo­camos pela primeira vez entre os didelfos, pois entendemos queêste tipo de anomalia, caracterizado por didelfismo e hemi-atro­

fia, só aqui tem o seu lugar.Testut e Jacob (30) consagram-lhe l'ma gravura esquemática,

e várias observações atestam a sua existência, desde a de Vassal,datando de 1836.

Se os canais de Müller, conservando a sua independência,ficaram ambos, porém, atrofiados, teremos o úteros deficiens (13)único representante da série atrófica até hoje descrito, do qualnão conhecemos entretanto nenhuma observação clara (fig. 4-5).

B - Úteros bioórneos

É, como dissemos, a morfologia exterior que nos guia aindanesta classificação, mostrando-nos que houve encôsto parcial do

têrço médio dos canais de Müller, havendo uma parte maior OLI

menor que ficou independente. Num extremo dêste grupo colo-

98

caremos o útero nitidamente bilobado, com dois colos, aproxi­mando-se do tipo didelfo com colos encostados,' no outro extremo

colocaremos o bicórneo cordiforme, que apenas pertence a êste

grupo porque a camada mesenquimatosa não se desenvolveu

suficientemente, de maneira a aplanar o encoche que ficou no

fundo do útero, testemunhando a habitual falta de coalescêncianeste ponto mais alto do têrço médio dos canais de Müller.

Descrevemos os seguintes tipos de útero bicórneo pertencen­tes à série eutrófica :

1- BICERVICADOS, possuindo duas cavidades independentesuma da outra, cada uma com seu colo privativo (fig. 4-7). Êstetipo faz a transição do didelfo, só não pertencendo àquele grupoporque, além dos colos, houve também encôsto duma parte dos

corpos. Pode haver vagina simplex ou vagina septa.

II - UNICERVICADOS, que se abrem na vagina por um coloúnico. Podemos assinalar as três espécies seguintes:

a) - útero bicórneo de cavidades independentes, (fig. 4-8) graçasao septo que as divide, o qual se prolonga até ao ori­fício interno do colo (V Obs, I);

b) - útero bicórneo de cavidades inter-comunicantes, formandoum y com a cavidade cervical (fig. 4-9) ("');

c) - útero bicórneo cordifor-me, que exteriormente apresentaum sulco nítido, pelo menos ao nível do fundo, corres­

pondendo a um esporão interior (fig. 4-10).

A par destas variedades, há que distinguir na série assimé­trica os úteros bicôrneos com corno rudimento» (hemi-atróficos) poratresia e atrofia dum dos canais de Müller, sendo neste grupocorrespondentes ao cc útero unicórneo» dos « didelfos ». Este«corno rudimentar» encontra-se apenso ao outro que se desen­volveu normalmente, implantando-se nele, o mais das vezes, ao

(*) Todos os exemplares de transição entre os tipos 8 e 9 da fig. 4, pos­suindo um septo maior ou menor que, entretanto, não atinge nunca o orifí­cio interno do colo, são bicórneQs de cavidades inter-comunicantes.

99

nível do colo ou do histrno, outras vezes porém a altura variáveldo bôrdo (.) mesmo até num ponto simétrico ao da inserção tubar,semelhando então um tumor da trompa. Referindo nos à confu­são reinante em matéria de anomalias uterinas, é altura de nos

reportarmos à tese recente de Gelot (1936) (n) que diz respeitoa um caso cuja gravura reproduzimos (fig. 5).

Fig. :; - Caso de Gelat. u-hemí-ütero direito; c-corno alrófico imperfurado,implantando-se por um pedículo maciço sôbre a parte mais alta do bôrdointerno do hemi-útero direito; lg s-Iigamento largo esquerdo; ko-quisto do

ovãríc esquerdo; au - artéria uterina esquerda.

A massa t, munida dum ligamento redondo e duma trompaem relação com um ovário quístico, representa, como é bom de

vêr, um corno urerino rudimentar inserindo-se sôbre o outro

herni-útéro normalmente desenvolvido, por um pedículo maciçoda grossura dum lápis, sôbre um ponto simétrico ao da inserçãoda trompa direita. A artéria uterina dêste lado, longe de alcançar

(*) No Museu Dupuytren existe uma peça de cêra com o n.O 1.100, doeu­

mentando um caso de Le Bec, e que representa uma implantação lateral de

corno atrófíco.

(**) Gelot - A propos d'lm cas exceptionel d'utérus double. Thèse deParis, 1936.

100

aquele pedículo de inserção, incurva-se para a esquerda paraatingir o bôrdo correspondente dêsre herni-útero atrofiado, - o

mesmo bôrdo que ela deveria percorrer se êle ocupasse o seu

lugar - continuando-se então com a artéria útero-ovárica.Pois o autor da tese, depois de estudar o seu caso, ter­

mina concluindo que êle «ne correspond à aucun type connu»

julgando-se no dever de o classificar de útero duplo com vaginaúnica (I).

Seguindo o nosso critério, é fácil conceber o disparate querepresenta esta classificação, que seria apenas adaptável a um

caso de duplicidade uterina (cada útero com dois anexos), havendodois colos distintos no fundo duma vagina simplex, o que não

corresponde de forma alguma ao exemplar descrito.N esta variedade que ora nos ocupa, o corno rudimentar

pode ser:

a) - comunicante com a cavidade uterina normàlmente desen­volvida (fig. 4-11),

ou então:

b) - imperfurado, disposição que Blondet encontrou 135vezes em 150 casos (14) (fig. 4-12).

A série publicada pelo Prof. Geraldino Brites (II) contémtrês exemplares de útero bicârneo com corno rudimeniar j duasvezes era imperfurado (Casos VI e VII) e uma vez comuni­

cante (Caso VIII) mas a cavidade do hemi-útero atrófico era

neste caso reduzida a um canal de diâmetro exíguo.

o - Úteros bilooulares

o aspecto exterior - já o dissemos - é o dum útero norrr.al.

A morfologia interna varia com o grau de persistência do septomediano e, assim, teremos em primeira análise exemplares bicer­

oicados e uniceroicados.

101

1- BICERVrCADOS (2 colos encostados - dizem os autores).Temos que distinguir duas espécies:

a) - útero bilocular total, em gue o septo mediano desceu dofundo do órgão até ao orifício externo do colo, quefica por êle dividido em dois (fig. 4·13);

b) - útero bilocula» cervical, que nós chamamos também

'Pseudo bilocular, pois a biloculação só existe ao níveldo colo, tendo-se dado no decurso do desenvolvimento

embriológico a reabsorção do septo vaginal e da porçãointra-uterina, ficando porém um «reliquat» dividindo a

cavidade cervical (fig. 4-14). Êste septo é como uma

sinéquia ântero-posterior, unindo dois pontos vis-à-vilsdo canal cervical.

Esta anomalia pouco freqüente, tem sido entretanto citadana ltália por Condorelli e Francaviglia, na Alemanha por Mar­chand em França por Piquand e Bitte, etc. O seu conhecimentoserve para exemplificar gue a duplicidade dos orifícios do colonão implica necessàriamente divisão do corpo (6).

E' lamentavel a confusão gue fazem Laffont e Jahier, numa

comunicação apresentada em 1926 à Soe. de Ginècologia e Obs­tètrícia de Alger, classificando como pertencendo a êste tipo um

útero que pela descrição se verifica ser um bicórneo bi-cervicado, ou

um bilocular total com gravidez à direita e, em qualquer dos

casos, com esbôço de septo vaginal junto dos colos ('7).

Il- UNICERVICADOS - distinguiremos três espécies:

a) - bilocular corporal, em que o septo, descendo do fundodo útero, atinge o orifício interno do colo, dividindoassim a cavidade uterina em duas porções distintas,lembrando em tudo a morfologia interna do útero

bicórneo de cavidades independentes (fig. 4-15);

1092

b ) - bilocular semi-septado (*')(fig. 4-16).

Traduzindo dife­rentes graus de reab­

sorção do septo, queneste último caso

constitue apenas um

esporão saliente no

c)·_ bilocular cordiforme (fig, 4·17). fundo do útero,

Na série assimétrica encontramos uma variedade de úterobilocular total, herni-atrófico, que pode complicar-se de imperfu­ração do orifício do colo correspondente ao lado atrofiado (24):é então o hemi-ïdero rudimento» impe1'fu1'ado (fig. 4-18),

Depois de termos apresentado um esquema que, na classifí­

cação das anomalias uterinas, funciona à laia de chave dicotó­

mica; depois de termos dado a nossa opinião no sentido de

organizarmos uma classificação clara, com uma terminologiaconstante e adequada; depois de terrr.os, em suma, explanadoalguns conhecimentos teóricos e argumentos críticos, seja-nospermitido apresentar a observação referente a uma doente quetratámos na Maternidade Doutor Daniel de Matos (Serviço doProf, Navais e Sousa).

Obs. I

Registo clínico n.' 8093 - M. S., 22 anos. Entrada no dia 2-IX-937.A. H. e A. Pat. - Sem interêsse clínico, não havendo sequer presun­

ções de sífilis hereditária, e muito menos adquirida.A. V. S. - Casada há 7 rnêses, datando dessa altura as primeiras

relações sexuais; puberdade aos 15 anos; menstruações regulares 5·6 dias

por período, acompanhadas de dismenorreia do tipo útero-anexial.A. Obsto - É primigesta. Última menstruação em meados de Junho,

o que corresponde a uma amenorreia de dois mêses, durante os quaistem tido náuseas, vómitos, pirosis, anorexia. Há perto de duas semanas

começou a perder sangue: - sintomatologia clássica de abôrto, confir­mado no dia l-IX por expulsão do ôvo, após um vómito seguido de arrepio.

(*) Achamos preferível a designação semi-septado à de «sub-septus»têrmo que depois de Le Fort tem servido para designar tôdas estas varie­

dades, incluindo o «bilocular cervical». É que o prefixo s�!b presta-se a con­

fusões, pois umas vezes equivale a «semi» (como em sub-consciente), outras

vezes a «infra» (como em eub-maæilar}.

103

Fôram êstes sintômas que justificaram a sua entrada na Clínica, paraonde veio a conselho de seu médico assistente.

E. A. - Colo permeável ao dedo; restos ovulares aflorando o orifícioexterno. A pirexia. Continua a perder sangue em quantidade superiora uma menstruação.

Operação - Na tarde de 2-IX fazemos a curetágem instrumental, quedá raros fragmentos ovulares e restos de caduca uterina. Ao pretender.mos curetar o bôrdo direito, impressionou-nos a sensação de fragilidade,tão diferente da impressão taetil que transmite a cureta em contacto com

a parede musculosa do útero. Tivemos mesmo, em certa altura, a noçãode lermos perfurado uma membranal e conûdençiámos 1\ nossa ajudantel

Fig.6

traduzindo em voz alta um pensamento nosso: - «Dir-ae-ia que se tratavadum útero dividido por um septo».

Dito isto, enxugámos o colo com um tampão montado, examinámos e

vimos, de facto, confirmando as nossas suspeitas, um septo mediano ântero­

-posteríor, que descia até ao nível do orifício interno, com cêrca de 3 mm.

de espessura e que pudémos facilmente apreender com uma pinça tire-

104

-balee. Explorámos então as duas cavidades, concluindo que tinha sidoo hemí-útero esquerdo que tinba abortado, estando vasia a cavidadedireita.

Histerometrla - 8 cm. à esquerda e 7 cm. à direita.Com o auxílio do hislerómetro pudémos explorar o septo, que nos deu

a mesma sensação membranosa durante um percurso de 5 a 6 cm,

Deixámos passar uma semana sôbre a curetagem e, no dia 9-1X deli­berámos fazer uma histerografia, segundo a técnica habituàlmente usada

(2-19-23), empregando como líquido de contraste a Neo-Iodipina Met·ck.Sondámos para isso prèviamente as d uas locas, com sondas de goma n.s 18com abertura terminal, mordendo o colo por meio duma pinça de Museuxcolocada entre as duas sondas. Empregámos portanto o método de injec­ção com colo fechado e obtivemos a ut'afia que reproduzimos na fig. 6.Orientando-nos pela pinça que está no colo, podemos avaliar o comprí­mento do septo, que corresponde ao espaço claro separando os dois cornos.

Injectando primeiro através da sonda disposta no hemi-útero esquerdo,vimos sob escopio que as duas cavidades se enchiam simultàneamente,comunicando por um orifício do septo que se desenha no filme, e que foicèrlamenle produzido pela nossa cureta, O hemí-útero esquerdo, que abor­

tou, é o de menor calibre. O desenho dos dois cornos, extremamente

divergentes, permitiu-nos classificar êste exemplar de útet'O bicórneo.A presença do septo, baixando até ao nível do orifícío interno, permi­

te-nos iguàlmente classitlcar a espécie: útero bicórneo de cavidades

independentes, que parece ser de tôdas a mais rara.

Tendo pensado até que ponto esta mulher podia beneficiarda terapêutica cirúrgica, resolvemos transformar as duas cavida­des numa cavidade única, por ressecção do septo, transformandoassim esta espécie de anomalia numa outra que está mais pró­xima do tipo normal do útero.

Operação em 3-IX-g37 - Dilatação prévia do colo com duas

laminárias, cada uma introduzida no seu herni-útero. Raqui-anes­tesia com 0,08 gr. de Raqui-neooaina, terminando-se a dilataçãocom velas de Hégar até ao grau julgado conveniente.

Resecção fragmentada do septo, à custa duma pinça de

biopsia, colocado um ramo à direita, outro à esquerda, operandosempre sob o contrôle do histerómetro, à custa do qual iamosfazendo a palpação a cÍistância, para levarmos a excisão simples­mente até ao extremo da sua porção membranosa.

Hemorragia quasi nula. Seqüências normais. Duas micro­

fotografias, que devemos à amabilidade do Ex.?" Prof. Geraldino

Brites, documentam o exame histológico de dois fragmentos do

septo.

105

Fig. 7

Fig, 8

(Microfotografias do Prof, Geraldino Bri tes)

106

Um deles, mais alto, examinado em cortes perpendicularesàs duas faces paralelas que apresenta, mostra:

«Duas superfícies de mucosa do corpo do útero, uma delas nor­

mal (fig. 7) e outra bastante lacerada, com restos de infiltra­

ção poli-nuclear, eclásia vascular, infiltração edematosa, atro­

fia das criptas glandulares, ausência do epitélio da superficie,lesões estas possivèlmente em relação com processo incom­

pleto de reparação da mucosa. Estas camadas mucosas assen­

tam em tecido do mlométrio, correspondendo à camada internae a parte da camada vascular.

Os fragmentos mais pequenos têem revestimento da mucosa docolo (fig. 8), sendo o tecido subjacente também da mesma

região». (a) Geraldino Brites.

Fig. 9

22-IX-g37 - Repetimos ·0 exame hîsterográfico pelo mêsmo

método, mas desta vez só com uma sonda. Verificada ao écran

107

a repleção das duas cavidades, obtivemos o filme reproduzidona fig. Id, que nos mostra a desigual capacidade dos dois cornos.

O esquerdo, o que abortou, é agora mais reduzido do que o outro.

Continuando a sua observação radioscópica, o radiologistaDr. Fernandes Ramalho, obtém nos momentos que julga opor­tuno as qrafiae reproduzidas nas figs. IO e I I. Vemos na

Fig. 10

fig. IO que, enquanto o corno direito se mantém atónico, o

esquerdo contrai-se energicamente, expelindo o óleo iodadoatravés da trompa, até ao peritoneu.

Por meio de seringa absorvemos o líquido de contraste, injec­tado no útero,e observámos então no filme da fig. II que a

cavidade direita se esvasia totalmente, porém a esquerda, emborapareça em relativa atonia do corpo, apresenta ao nível da sua

108

extremidade inferior uma contracção anular, como que tradu­zindo a existência dum pequeno anel de Bandl que permanecesseem espasmo, ocasionando por isso retenção total da substâncía

injectada.A hiper sensibilidade contráctil de que êste herni-útero goza,

não só nos explica o abôrto que se deu em I.a

gesta, como expli-

Fig. 11

cara outros que venham a dar-se, se a nidação ovular escolherêsse recanto. Entretanto, o caminho está aberto para a cavi­

dade direita, onde nos parece haver condições que permitamuma gravidez futura.

Se ela vier a dar-se e fôr a têrrno, que surprezas nos reser­

vará? Apresentação transversa? Encastoamento da placenta?O futuro o dirá. Tota mulier in utero.

109

Etiologia e patogenia das malformações uterinas

É difícil adivinhar qual a fôrça que, num momento dado dodesenvolvimento dum ser, encravou caprichosamente a engrena­gem que ia fazer movimentar um deterrninado sector do compli­cado mecanismo.

O princípio da reuersõo de Darwin, liga ao atavismo o apare­cimento, numa espécie superior, dt! alguns carateres próprios a

outras espécies menos avançadas. Isto porém nada explicaquanto à origem do fenómeno, que tão somente representa uma

excepção il regra do desenvolvimento harmónico da espécie,tendo por determinante a tal paragem no transcurso da ernbrio­

génese.Quanto ao facto?' étnico (Debreuil-Chambardel), carece de

fundamento que as raças ânglo-sanónicas sejam mais atreitas a

estas malformações do que as ré. ças latinas.

Perturbações de nutrição, traumatismos gestacionais, mecânicos

ou psíquicos, rêem sido invocados por alguns autores (20).A sífilis e o alcoolisme; como sempre incriminados em ques­

tões de anomalias e monstruosidades, podem talvez, uma vez

por outra, explicar êstes distúrbios através duma hereditariedade

suspeita. Contudo, os exemplares descritos como sendo de mal­

formações hereditárias (Rouftard e Delaporte) ("') não levam a

quaisquer conclusões.Há porém alguns casos justificáveis duma explicação racional.

Assim, a interposição de orgãos entre os canais de Müller,durante o período em que êles se encontram afastados, podereconhecer-se como sendo motivo directamente responsável pelodide lfismo. Uma aderência do intestino terminal à alantoide

reproduziria êste quadro, originando o aparecimento do «tipomarsupial» (úteros didelfos separados pela bexiga, ureteres e

recto) (fig. 3). Parece haver uma observação de Fraenkel queconfirma essa maneira de ver. Esta mesma aderência alantoideia,quando mais alta, poderia ainda explicar, segundo Piquand, a

formação de certos úteros bicórneos. Num útero deste grupo,

(''') Etudes d'une série de malformations congénitales des organes géni­taux de Ia femme. -Ann, de la Soe. Belgue de Chír.», 1910.

HO

Cassan viu uma prega de peritoneu, «semelhante ao ligamentosuspensor do figado» (6) unindo a bexiga ao recto e passandoentre os dois cornos.

Ombredanne viu outro; casos idênticos. Contudo, nas obser­

vações mais freqüentes em que ela não existe, a pretendida expli­ca,ão fica em suspenso.

Piquand, Pozzi e Cratzer, admitem que as aderências e bridas

que podem estabelecer-se no trajecto inter-mulleriano.: são porsua vez produzidas por peritonite fetal, que tinha entretanto dese admitir muito precoce.

N estes casos já poderiamos conceber o papel etiológico e pato­génico da sífilis hereditária na reprodução da peritonite (Vignes),condicionando a anomalia.

Meyer, Kussmaul e outros, supõem que o reduzido cornpri­mento dos ligamentos de Hunter (futuros ligamentos redondos),aliado à sua resistência anormal, poderia desempenhar o papelde fôrças divergentes, opondo-se à aproximação dos condutosmullerianos. Meyer, num feto de 8 mêses, cortando os ligarnen­tos redondos «muito curtos e solidos» (14) viu chegarem ao per­feito contacto os cornos uterinos até ali divergentes, solicitadocada um deles pelo ligamento respectivo.

A falta de coalescência dos canais de Müller poderia ainda,segundo Pick, ser devida à interposição de vestígios wolffianos.

Fisiologia e Patologia

A - Menstruação - São dignos de mensão neste parágrafo, os

úteros de hemi-corpos mais ou menos independe.ites, como os

didelfos e os bicõrneos biceroicados.Geràlmente ha sinergia fisiológia funcional, no que respeita à

menstruação, alterando-se as posturas ovulares (sinergia alterna)(5). As menstruações podem ser portanto regulares, muito

embora cada uma proceda alternadamente de seu herni-útero.Em qualquer dos casos nada fará pensar na anomalia. A cada

postura ovárica pode seguir-se, de facto, cêrca de duas semanas

depois, a congestão unilteral dos anexos e hemi-útero do lado

correspondente à ovulação (4). Esta congestão unilateral­

diga-se de passagem - nota-se também, segundo Bar, no útero

normal, o que mostra haver uma certa independência fiisiológica

111

funcional das duas metades, fenómeno para o qual - sob o pontode vista contráctil- Moura Relvas chamou também a atenção,num seu trabalho (23).

Outras vezes a menstruação é muito prolongada, indicando

que um dos hemi-úteros seguiu imediatamente o outro nesta fase

menstrual, o que pode ser verificado pelo exame vaginoscópico.Bilhaut assinala o caso de metrorragias permanentes numa

virgem de 15 anos, na qual um dos úteros entrava em menstrua­

ção apenas o outro terminava.Pode haver ainda interlúnios curtos, com menstruações

bi-mensais alternas; nada mais concludente do que o caso de

Frenczi, citado por Guerin Valmale, dizendo respeito a uma

mulher que era menstruada de I4 em 14 dias, Tendo engravi­dado do seu hemi-útero esquerdo, ela continuou a ser menstruadade 28 em 28 dias pelo hemi-útero direito.

Herberlin Maurice, que comenta êste caso na sua tese, pre­gunta se não será motivo para pensar em útero didelfo, sempreque haja uma gravidez acompanhando-se desde o início de hemor­

ragias periódicas, como menstruações. Tarnier, Lockie, Jouin,Blackwood e Henderson, citam observações idênticas de Ferenczi.

Por vezes as menstruações são desordenadas, escapando entãoa tôda a descrição. Freqüentemente, existe dismenorreia do

tipo uterino. Nos casos de uterus deficiens, a par da amenorreia,ou duma pronunciada oligomenorreia, podem observar-se hemor­

ragias vicariantes.Os herniútero s imperfurados, ou de corno rudimentar não

comunicante, acompanham-se de hernatõrnetria e hemosalpinge,assim como as vaginas imperfuradas se acompanham de hema­

tocolpos e hematõrnetria.No caso de Erath John (II), o corno rudimentar que existia

do lado esquerdo era imperfurado, tendo originado uma herna­tornetria com hemosalpinge.de conseqüências fatais. Brouha, numa

observação que relata (u) supõe que o mestruo retido se reabsor­

via nos interlúnios. A hematocolpometria leva à rotura, a qualpode fazer-se na bexiga, no recto, no tecido celular pélvico, na

(*) Tese de Génova -1910.

(**) - in Scalpel- 1910.

vagina ou no outro hemi-útero:_ tratando-se do tipo bilocularcom um dos colos imperfurados -. A piometria e o piosalpingepodem surgir como complicações em alguns dêstes casos.

Nem sempre os dois hemiúteros entram na puberdade ao

mesmo tempo, sobretudo se há atresia dum dêles, que é então o

mais retardatário. Isto desorienta o diagnósnco , pois o sofri­mento inicia-se alguns rnêses depois da primeira menstruação,parecendo por isso que a puberdade se estabeleceu normàlmentee nada tem que ver com o episódio agudo.

Ha-de sempre lembrar-nos o seguinte caso:

Obs. II

Em julho de 1934 fôram solicitados os nossos serviços para ver­

mos em conferência com outro colega uma rapariga (J. F. F.) de 16 anos,

virgem, menstruada havia 3 mêses pela primeira VE'Z.

Presunção de sífilís hereditária Polidactília nos pés (hexadactília).O primeiro e o segundo periodos menstruais tinham decorrido normal­

mente, mas havia perto dum mês que a rapariga perdia sangue e se quei­xava do ventre, com dôres irradiando para os flancos e para os membros,partindo do hipogastro onde sentia uma sensação de pêso e dôr, Tinhasido posta a hipótese de tumor do útero, possivèlmeute mioma, o que nos

pareceu estran ho.Observámos a doente, que se apresentava anemiada e abatida, corn

grandes olheiras.À palpação do ventre, através duma parede abdominal magra mas

musculosa, que se defendia, palpava-se muito bem um tumor globosocuja consistência era d.fícil apreciar.

Êsse tumor quási atingia em altura e nível do umbigo, e pareciaimóvel.

Tentámos uma exploração vaginal que resultou impossivel, poisatravés do himen não se podia sequer introduzir o dedo mínimo. O toquerectal deu-nos os seguintes elementos: - A massa abdominal prolonga­va-se até meio da escavação, contraindo com ela aderências íntimas que a

tornavam absolutamente imobilisável. A escavação estava tão ocupadapor ela, que o próprio dedo que fazia o toque encontrava já dificuldade,dum certo ponto em diante, em abrir caminho entre o tumor e o côncavo

do sacro. Podia agora apreciar-se bem, pelo toque combinado à palpação,a consistêncía elástica, testemunhando existência de líquido submetidoa uma tensão elevada. Mas, percorrendo a parte que o nosso dedo

podia explorar, notávamos em certos pontos consistências hererogénias,sobretudo à direita, onde havia na parte mais alta que se podia atingir,

..

113

uma pequena massa como uma noz, parecendo fazer corpo com a porçãopélvica do tumor, sendo duma renitência apreciável, quási duma durezacartilagínea,

Feitos os raciocínios clinicos que de momento nos pareceram mais

razoáveis, puzemos o seguinte diagnóstico: - iwmor de conteudo líquido e

consistência em certos pontos heteroqënio, possuindo uma parie abdominale outt'a pélvica, contt'aindo íntimas adet'ências com a escavação, que o tor­nant obsolutamente inexti1'pável, estando prestes a pt'oduzir oclusão baixae outros possíveis fenómenos de compressão.

Soubemos, passados alguns dias, que a doente fôra submetida a

uma làparotomia (12-VII-g34). Aberto o ventre encontrara-se um

tumor muito vascularizado «semelhando pelo aspecto um sarcoma

do útero». Uma punção deu sangue escuro e, esvasiado o conteudode algumas seringas, a massa tornara-se mais mole e mais fácil­mente explorável. Descendo sôbre o seu tíanco direito encon­

trara-se então, lá no fundo, urn pequena útero com uma trompasó, em relação com o ovário direito (*). Explorada a massa tumo­

ml do lado oposto, lá se encontrara a trompa esquerda, não dei­xando dúvidas de que se tratava de dois herni-úteros.

Por via vaginal, após desfloração cirúrgica, foi fácil encontrar

a proeminência que fazia na vagina o septo, distendido pelo san­

gue acumulado na metade esquerda irnperfurada. Uma incisãodeu saída a grande quantidade de sangue escuro e a laparotornianão passou de exploradora,

Hoje é-nos fácil o diagnóstico retrospectivo de útero didel(ocom vagina septa, imperfurada à esquerda, e não nos teria sidodifícil também diagnosticar hoje êste caso, prevenido como

estamos.

Nessa altura nem em tal pensámos, nem nos parecia plausí­vel que o tumor tivesse relações com a puberdade, iniciada havia3 meses, sob tão bons auspícios, com dois períodos menstruaistão normais e regulares.

O estado anémico e depauperado da doente, filiamo-lo nós

nas metrorragias, prolongadas durante todo êsse mês, e até­

desgraçadamente - nem a polidactília dos pés nos chamou a

atenção para outras possiveis anomalias, tão obsecado estávamos

pelo tumor quístico inextiJ'pável", (que o era, na verdade) - ..

(*) Era a pequena massa renitente que tocáramos,

114

B - Relações sexuais - As anomalias que se acompanham de

vagina total ou parcialmente septada, podem tornar o coito tãodoloroso que a mulher se recusa obstinàdamente, e, se é casada,vem à consulta por isso.

O septo divide a vagina em duas porções geràlmente desi­

guais, podendo a de menor diâm etro passar despercebida, tanto

à mulher como ao seu partenaire (it), servindo sempre o canal dedimensões maiores.

Outro tanto não acontecia àquela meretriz do Pôrto, a quemse refere o Prof. Pires de Lima, a qual, uma vez conhecedora dasua deformidade, não consentiu que a operassem, pois ela consti­tuia o seu ganha-pão: -- «aos clientes oferecia, consoante a remu­

neração, um ou outro dos canais, reservando, como é natural, o

de menor calibre para os que mais generosos se mostravam» (26).Na tese de Le Fort relata-se uma observação de Richet,

referente a outra mulher de reputação idêntica, que tinha uma

singular concepção de fidelidade amorosa: - «reservava uma das

vaginas ao uso exclusivo do amante e a outra à clientela» (4-6).

c - Fecundação e gravidez - Nem tôdas as anomalias uteri­nas são incompatíveis com a gravidez, sendo pelo contrário rela­tados numerosos casos duma enorme fecundidade: - Bagard e

Marquet, cada um deles cita um caso de 14 gestações; Bérardum de 17; Brindeau um de 7. Na tese de Bertlick há relatadosnumerosos casos' de multiparidade: Obs. XLI - 7 gestações;Obs. XIlI- 12 gestações; Obs, UV - 20 gestações.

Os úteros didelfos são, em regra, compatíveis com o desen­volvimento de gravidezes normais (u); já o mesmo não acontece

com a gravidez gemelar mono-uterina, a qual aborta em 100 O/odos casos.

Nos casos de gravidez bis-uterina, se nos primeiros mêses se

dá o abôrto dum ôvo, a outra gestação é também interrompida;porém, se no fim da gestação se der o parto prematuro dum lado,

(*) Ao próprio médico ou à parteira pode passar despercebido êste

segundo canal.

(**) Grande número de vezes pode a anomalia passar despercebidadurante toda a vida da mulher e ser apenas uma surpreza de autópsia.

115

isto não implica necessàriamente interrupção duma gestaçãofutura, que pode chegar a têrmo (IO).

Como vimos, pode um útero didelfo engravidar dum lado, e

do outro continuar a ovulação periódica, traduzida por períodosmenstruais normais ('*), sobretudo durante os primeiros mêses

(Souligoux, Müller, H enderson, Dodge).Assim, durante êste período, a gravidez é possível no útero

que ficou vasio, originando casos de super-fetação hoje incontestá­

veis, tanto em úteros bicórneos de cavidades independentes como

em úteros didelfos,Kirchbach e Smith viram casos destes, sendo os fetos de

têrmo e tendo sido expulsos com intervalo de alguns mêses,

Meckel, em 1794, já dava notícia duma peça rara de museu, «per­tencente a um tal Hunter, constituida por um útero duplo, con­

tendo um dos úteros uma criança de têrmo e outro um embriãode 4 mêses» (3). Cassan, em 1826, defendeu tese sôbre «Recher­ches anatomiques et physiologiques sur les cas d'uterus doubleset de superfétation n , Por aqui se vê que o conhecimento destescasos vem de longe.

Não obstante, Guerin Valmale, tornado céptico, como a maior

parte dos autores, só toma como admissível a observação de Sots­chawa. Elas porém multiplic am-se, e nós respigamos entre a bi­

bliografia que consultámos a que nos parece mais concludente,devida a Le Lorier e Mayer (T 8) :

Tratava-se duma mulher, que ao 3.° mês da sua primeiragestação, põsto o diagnóstico de quisto do ovário complicandoa gravidez, foi operada de làparotomia.

Aberto o ventre verificou-se que havia um útero didelfocom gravidez à direita; o herni-útero esquerdo tinha sidotomado por um tumor. Aos 7 112 mêses parto prematuro defeto vivo e vivedouro; 11 dias depois do parto, a doente

expulsa com grande pasmo de todos um ôvo fresco, que é

avaliado em 3 1/2 mêses pelas dimensões do embrião. Trata­va-se pois duma verdadeira super-fetação (**).

(*) l!:ste sangue apresenta-se geralmente mais claro ou, pelo contrário,mais escuro, semeado de residuos, lembrando as perdas da gravidez ectópica.

(**) Esta mesma doente fez numa 2.a gesta gravidez ectópica à direita,tendo-lhe sido feita a hemi-histerectomia com ablação da trompa. Terceira,gravidez com um parto em pélvica.

116

Nestes casos pode até pôr-se a hipótese dos fetos serem de

progenitores diferentes, o que já não é tão admissível nos animaisdidelfos, pois o cio é curto e o macho tem o penis bífido, fecun­dando os dois úteros (14).

A possibilidade duma super- fetação em útero didel fo repre­senta contudo a excepção, pois normàlmente o útero não grávidosofre reacções gravídicas, com aumento de volume ("*) por hiper­trofia das suas fibras musculares, aumento de vascularizaçãosanguínea e linfática, tudo isto acompanhado durn espessa­mento da mucosa, formando-se uma falsa caduca que vem a ser

expulsa, como na gravidez ectópica, antes OLl depois do parto, ou

durante o trabalho, à custa de contracções que o útero vasio

apresenta (6).Por isso Valmale dizia que «se pensarmos nas dificuldades

de enxerto ovular numa mucosa assim tão profundamente modi­ficada e alterada, compreenderemos a raridade da super-feta­ção» (13).

A possibilidade duma gravidez num útero bicórneo ou bilo­

cular, depende da capacidade da loca onde se instalou o ôvo ; se

ela é de reduzidas dimensões, o abôrto dá-se mais tarde ou maiscêdo. Foi o que aconteceu na nossa Obs. 1. Uma doente de

Gutermann, portadora dum útero assim, abortou 9 vezes do ladodireito e levou a têrmo 3 gestações à esquerda.

Oker-Blom, num caso idêntico, viu 4 gravidezes à esquerdaterminarem tôdas por abôrto ou parto perrnaturo, enquanto queo corno direito, que era o maior, levou 3 gestações a têrrno e

abortou por 2 vezes.

Brindeau, noutro caso, viu duas gestações no corno maior

atingirem o fim dos 9 mêses e abortarem 5 do lado opôsto.Em resumo: as diversas estatísticas concluem que as malfor­

mações uterinas perturbarn a gravidez, dando uma percentagemde abôrtos e partos prematuros que vai até 40 % segundoDubreuil Chambardel,

Nos úteros septados, tanto bicórneos comobiloculares, a loca-

(*) No fim da gravidez pode atingir o volume duma cabeça de feto de

têrmo,

117

lização total ou parcial da placenta ao nível do septo é a principalresponsável pelas hemorragias, gue levam ao doscolamento doôvo ou à morte do embrião. A lei das superfícies é porém a

considerar: se zJ3 da placenta se inserem no músculo uterino,tudo pode reduzir-se a um ameaço do abôrto.

Vemos portanto gue o mecanismo do abôrto é diferente nos

úteros biloculares e nos bicórneos de duas locas bem individuali­

zadas, muito embora unicervicados, os quais, sob o ponto devista obstétrico, se aproximam dos didelfos.

Quanto aos bicórneos de cavidades inter-comunicantes, apro­ximam-se clinicamente dos biloculares parcialmente septados,podendo dar hemorragias por inserção septal da placenta, ou

então apresentações transversas, como acontece habituàlmentecom os úteros cordi formes.

Ocupando-nos agora da série assimétrica, consideremos pri­meiramente os casos em que a gravidez se deu no corno atro­

fiado mas comunicante. São a temer o abôrto ou a rotura,conforme é a pressão externa ou a pressão interna que predo­mina e vence.

Estes casos simulam sempre a gravidez ectópica, não lhesfaltando mesmo a expulsão duma falsa caduca, provindo do ver­

dadeiro útero. Bouscale refere na sua tese (4) o caso dumadama da côrte de Luiz XIV, que foi acometida dum acidentemortal ao 6.° mês de gravidez. A autópsia relatada por Dionis,em 1693, mostrou tratar-se de rotura dum corno rudimentar

grávido. Kohn, em 121 casos de gravidez evoluindo em corno

rudimentar, encontrou 51 roturas (44,5 %). Verdade seja quesupomos existirem, indistintamente, misturados nesta estatística,casos de corno rudimentar imperfurado e comunicante.

Mas pode então conceber-se a existência duma gravidez num

corno rudimentar imperfurado? numa loca não comunicantecom a cavidade uterina normalmente desenvolvida?

Algumas observações atestam esta caprichosa fecundação, quenecessita duma migração transperitoneal do espermatozoide ou

do ôvo fecundado.No primeiro caso, o espermatozoide, atravessando a cavidade

uterina em comunicação com a vagina, atinge a trompa desse

lado, alcança o peritoneu, e vai fecundar, sôbre o ovário opôstoO óvulo que, seguidamente, entra pela respectiva trompa no

118

herni-útero rudimentar. É a t1'ansmig1'atio seminis externa sive

peritonealis,Na segunda hipótese, a fecundação teve lugar do lado atrófico

e o ôvo fez a sua migração transperitoneal até atingir a trompado lado atresiado. É o que se chama trasismiçraiio ovuli et semi­nis externa sive peritonea lis.

Já em 1842 Bischoff tinha provado experimentalmente a possi­bilidade da transmigração do ôvo, que, de resto, não é tanto

para espantar como à primeira vista pode supôr-se. É que,parece ter sido demonstrado por meio de cortes em cadáveres

congelados, que, mesmo no estado normal, os anexos podemencontrar-se caídos a traz do útero, reduzindo- se portanto mui­tíssimo a distância que os separa (24). Sendo assim, o facto

parece mais razoá vel.

Humpstone (15), en tretanto, supõe que nes tes casos a oblite

ração se deu depois da fecundação e diz que, por cortes feitosem série, se pode mostrar a existência dum conduto minúsculono pedículo de inserção.

Estes casos extravagantes são autênticas gravidezes ectópicas,e com elas sistemàticamente se confundem. Será mesmo tempoperdido tentar um diagnóstico diferencial, a não ser que haja um

estudo clínico prévio.Diz-se que nestes casos a rutura é mais tardia que na gravi­

dez tubar, dando-se, em regra, dos 4 para os 5 mêses,De resto, a confusão pouco valôr tem, pois a terapêutica é

indistintamente cirúrgica e aliás muito parecida. Para maior

semelhança pode dar-se ainda a retenção de feto morto, sob a

forma de litopédion, o qual pode não impedir novas gestaçõesdo outro lado, como se infere das observações de Elbing e

Deen.Claro está que considerámos indistintamente todos os tipos

da série assimétrica.

D - Parto - A lei da acomodação é ainda quem rege e deter­mina as apresentações nos úteros malformados.

Assim, nos didelfos, bicórneos de cavidades independentes e

biloculares totais, o grande eixo longitudinal das cavidades favo­rece as apresentações longitudinais.

119

A estatística de Dubreuil-Chambardel, insidindo sôbre 332casos conta:

270 vértices10 faces52 pelves

O espáduas

É notável a percentagem das pélvicas, dez vezes maior do

que nos úteros normais.Nos bicórneos de cavidades inter-comunicantes e nos bilocu­

lares incomplètamente septados predominam as apresentaçõestransversas. A estatística dos mesmos autores, referente a 187gravidezes dá:

102 vértices6 faces

36 pelves33 espáduas (1/6 em vez de 1/200)

N estes casos de apresentação de espádua, a versão é dificul­tada pelo esporão. septante, pela própria morfologia interna do

útero, e até contra-indicada pela fragilidade particular que êstesúteros oferecem.

O trabalho de parto, em todos êstes tipos anómalos, é geral­mente perturbado por contracções fracas e irregulares, levando à

inércia, ou pelo contrário desordenadas e ternpestuosas ; é porvezes perturbado por anomalias da dilatação, sendo também a

ter em conta o possível obstáculo produzido por um septo vaginalexistente no todo ou em parte.

É ainda curioso, entre os úteros didelfos, outro motivo dedistócia de que Cerf coligiu 27 observações de vários autores (6):- trata-se da distócia produzida pelo útero não grávido tornado

praevia. É que, como dissemos, durante a gestação, êste útero

também aumenta de volume, a pontos de poder atingir no fim da

gravidez as dimensões duma cabeça de feto a têrrno. Ora se no

decurso dos 9 mêses êle não sofreu um movimento ascencional,que o tenha levado acima do estreito superior, ficará inclausu­

rado na escavação, desempenhando o papel dum tumor praeoia,

E_- Dequdadura - A inércia pode ocasionar hemorragias da

dequitadura, bem como a inserção da placenta sôbre o septo dum

utero bilocular ou bicórneo. Este septo não se contrai, tal como

o segmento inferior nos casos da placenta prévia, podendo erigi­nar igualmente hemorragias espetaculosas e rapidamente amea­

çadoras. Koop e Bailly observaram dois caSGS em que a morte

se deu por êste mecanismo (I3)�Nos úteros bicórneos de cavidades inter-comunicantes, bem

como nos biloculados incomplètamente septados, a placenta podealojar-se numa loca e o resto do ôvo na outra. A inervação sepa­rada das duas metades explica a retenção por inércia e falta de

descolamento, como noutros casos a morfologia Interna explica o

encastoamento da placenta. Respeitar por isso o conselho dePinard : - no caso de malformação uterina, o parteiro não deve

confiar a dequitadura à natureza.

F - Puerpërio - Diz-se que a evolução é mais lenta, a loquio­metria freqüente, o puerpério sub-febril all nitidamente infectado.A falsa caduca, formada no herni-útero não grávido, tanto podeser expulsa nos primeiros dias do puerpério, como pode ficar

retida, condicionando um estado infeccioso puerperal.

DIAGNÓSTICO - Aqui, como no caso de tôdas as afecções poucovulgares, podemos dizer que, para fazer o seu diagnóstico, a pri­meira coisa é pensar nelas; e, para pensar nelas, necessário se

torna conhecer a sua existência.O interrogatório pode fornecer elementos de valôr: - pertur­

bações dolorosas, mais ou menos comtemporâneas com a puber­dade; o aparecimento dum tumor abdominal pouco depois (Obs.II); os abôrtos repetidos sem causa aparente; as hemorragiasperiódicas, durante os primeiros mêses duma gestação, sem sin­

tomas de abortamento; as posições transversas nas primíparasou recidivantes nas multíplaras ; a expulsão duma falsa caduca,como na gravidez ectópica, etc.

O exame clínico, contemporâneo ou anterior, pode ter mos­

trado a coexistência de outras anomalias; Blanchard, examinandouma doente que se queixava da esfera genital, pensou em ano­

malia uterina por ter notado que havia polidactília das mãos, e

unhas supra-numerarias (14).Relembremos que a doente da nossa Obs. II tinha polidactília

nos pés. De facto, em regra geral, as anomalias aparecem

aos pares. No caso de Palasse, Chaix e Regad, a par dumútero bicórneo, havia permanência de buraco de Botai e rimúnico (24). Wolf Stern encontrou 5 casos de rim único, coex is­

tindo com anomalias uterinas. Tratava-se sempre de ausência do

rim direito (33). A existência dum septo vaginal, porá na pistaduma malformação uterina; mas êle pode escapar à inspecção e atéao togue, s� não é feito com dois dedos dispostos horizontàlmentee divergentes.

O togue, durante a gravidez ou fora dela, pode mostrar dupli­cidade dos colos ou dos corpos uterinas, podendo um deles ser

confundido com um tumor anexial.O exame vaginoscópico não é nunca para despresar. A gra­

videz num útero unicórneo pode acompanhar-se duma laterover­são exagerada, encontrando-se o herni-útero solicitado por um

só ligarnento redondo (Pfannestiel).A palpação e o toque rectal podem for necer elementos que

se completam (Obs. II). Diz Halban, que nos casos em queexiste uma brida vésico-reral entre dois úteros didelfos ou bicór­

neos, ela pode sentir-se à palpação através duma parede magra,como um ligamento falsíforme disposto no sentido sagitaI. Outrasvezes é no decurso duma de quitadura manual interna, ou duma

curetagem por abôrto, gue se descobre a anomalia.

Gelat (10) diz gue um septo inter-uterine, habituàlmente frágil,pode ser fàcilmente perfurado durante uma curetagem, talcomo foi descrito na nossa Obs. I.

Finàlmente, não podemos deixar de assinalar a hístero-salpin­gografia, corno precioso meio de diagnóstico das malformaçõesuterinas.

Busson e Portret (*) Mauclaire, Piat e Jube (u) fôram 05 pri­meiros que aplicaram o ràdiodiagnóstico às anomalias do útero,método cuja importância foi assinalada por Cotte e Bertrand, e

de gue Claude Béclaire (2) precisou a técnica.

(ilc) Étude clinique et radiologique d'un utérus double - «Bull. Off. deIa Soc. d'Electrol. et de Radiologíe», Oct., 1924.

(**) Injection de lipiodol dans un utérus didelphe - -Bull, et mem. dela Soe. de Chír.», Dec., 1925.

Vimos de resto as lindas imagens que no nosso trabalhoobtivemos por êste processo.

TRATAMENTO - O tratamento das malformações uterinas estásob o dominio da cirurgia. Não obstante deve ser-se conser­

vador, conforme o concelho de Quenu & Lesourd e Guérin­- Valmale. Nos úteros didelfos deve preferir-se a hemi-histe­rectornia à histerectomia bis-uterina, deixando desta formaa mulher em condições de engravidar. Goullioud reüniu 17observações com resultados felizes W.

Um corno rudimentar deve sempresu primir-se, fazendo assima profilaxia da rutura.

A ressecção dos septos vaginais é sem perigo,Os septos intra-uterines, membranosos, justificam a sua

ressecção cuidada, serr.pre sob o contrôle do histerómetro, quefaz a palpação a distância.

O hematocolpos reclama a intervenção por via vaginal, apósdilatação do himen ou desfloração cirúrgica.

Não podemos atingir a razão que levou Reeb a ope­rar e publicar um caso de vagina imperfurada com

hematocolpos, hematrometria e hemosalpinge, consis­tindo a operação numa histerectomia com resecçãoduma grande parte de vagina direita, tendo requeridoum minucioso trabalho de dissecção da bexiga e ure­

teres (3 I).Iguàlmente acharnas injustificááel o casa de Pôrto

Guimarões (12), referente a uma rapaflga de 22 anos,casada havia um ano, portadora dum útero bilocularcom gravidez à esquerda, de 3 para 4 mêses.

A operação consistiu na enucleação do ôvo por his­

terotornia, «pour empecher la continuation de la gros­sesse, craignant l'accouchement impossible à se fairenormalement».

Nada havia que justificasse êste procedimento operatório. A

gravidez deveria, sim, ser vigiada, mas havia o direito e até a

obrigação, de esperar pelo menos o límite de viabilidade do feto.Nem 8, nem 80!

123

RÉSUMÉ

I - En ce qui concerne ces anomalies utérines en rapportavec des arrêts dans le développement embryologique, il fautrefondre et uniformiser les systèmes de classification presqu'au­jourd'hui proposés, géneralment fondés en critériums diférents,variant selon les auteurs.

II - On ne doit jamais appeller utérus doubles, ceux qui parune anomalie embryologique se présentent bipartis en deux herni­-utérus, chacun d'eux n'ayant d'annexes que d'un coté.

III - Nous voyons dans le tableau de pág. 96, que toutes ces

anomalies ont chacune sa place dans un de ces trois groupes:didetphee, bicornes et biloculaires.

IV - Cependant, il faut considerer si le développement descanaux de Müller s'est fait pareillement et normalement à gaucheet à droite, ou s'il existe atrophie uni-latérale ou bi-latérale.

V - Nous devons accepter donc trois sèries: eutrophique,atrophique et hemi-atrophique, en conjonction avec les trois groupesrapportés.

VI - Chaque type d'anomalie utérine, classé par ce procédé,nous pouvons avoir une idée parfaite, sans grand effort d'imagi­nation, de la morphologie qui lui appartient, ce qui n'arrive pasaux classifications de Le Fort, Piquand, Ombredanne & Martin, etc.

VII - Comme complémente, nous joindrons à chacune des

anomalies utérines le type du vagin (simplex, dupla, septa), de

même qu'en zoologie ou botanique on ajoute au nom de l'espècecelui de la variété.

VIIl- En accordant avec l'embryologie et l'anatomie com­

parée, notre classification ne laisse pas d'avoir sa valeur cliniqueet obstétrique.

124

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125

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33 - GUILLEMINET & MICHON - «Étude clinique et thérapeutique desutérus doubles. Gynec. et Obsto 1924, pág. 145

v

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES CLÍNICASàcêrca de

o DIVERTÍCULO DE MECKELa pretexto duma observação pessoal

Na evolução ontogénica do embrião humano, a cavidadeêntero-vitelina primitiva, que a endoderme limita, diferencia-se,ao formar-se a parede ventral, numa porção intra-embrionária e

outra extra-embrionária.A primeira irá constituir o intestino primitivo, a segunda dará

lugar à vesícula umbilical ou saco vitelino, uma e outra unidasentre si pelo canal vitelino ou ônfalo-mesentérico.

Isto passa-se nas primeiras semanas de vida embrionária;depois, vesícula umbilical e canal vitelino são votados a uma

rápida regressão, de tal forma que, ao 60° dia de gestação, já docanal não restam vestígios; pouco depois os vasos ônfalo-mesen­téricos desaparecem também (4) e, ao nascimento, mal podemdistinguir-se restos da vesícula atrofiada, encorporados na espes­sura do cordão (72).

Ora, nem sempre o canal êntero-vitelíno desaparece sem deixarvestígios e, num certo número de casos, calculado aproximada,mente em 1,5 a 2 "!» a regressão ou quási não se faz, - notan­do-se uma comunicação directa do intestino com o umbigo,podendo até pender restos da formação embrionária fora daparede abdominal- ou faz-se então duma maneira defeituosa.Daí a permanência dum divertículo, ou coisa que o valha, (cordão

128

fibroso, persístêncía dos vasos ônfalo-mesentéricos, etc.) teste­munhando uma paragem na evolução retrógrada.

É o divertículo de Meckel, que em cêrca de 28/0 dos casos se

encontra pendente do bôrdo convexo do íleon, a maior porte dasvezes inserido sôbre a face lateral esquerda do intestino (31).

Se bem que, já no século XVII, vários autores tivessem reco­

nhecido a existência do divertículo ileal, (Riolan, Lavater, Ruysch)foi João frederica Meckel que, em 1812, estudou cuidadosamenteos divertículos do íleon, fazendo notar a sua importância patoló­gica e o seu significado morfológico (72).

Ficou assim desmanchado o conceito que por muito tempolevou a supor o apêndice ileo-cecal como um vestígio do canal

ôníalo-rnesentérico, permanecendo normalmente como testemu­nha de determinada fase embriológica e, assim, Cruveilhier (19)já refere, como os tratadistas posteriores a Meckel, que a comu­

nicação da vesícula umbilical com o intestino (sicJ, não se faz no

ponto onde se encontra implantado o apêndice vermicular «comme

on l'avait cru d'abord",Mekel dividiu os divertículos intestinaís em falsos e verda­

deiros, noção primária fundamental para a sua classlficaçâo anã­tomo patológica; - os falsos são adquiridos e, na constituiçãodas suas paredes, não se encontram as três túnicas do tuboin tes tinaI.

São em regra as fibras musculares que faltam, podendo por­tanto considerar-se êstes dívertículos, como uma hernia das outrascamadas histológicas, através duma porção ausente da musculosa.Esta espécie de divertículos não interessa ao nosso trabalho.Podem ser vários e ter localizações diversas.

Os divertículos verdadeiros, um só para cada indivíduo, repro­duzem na sua parede a histologia intestinal (*), possuindo as trêstúnicas habituais do intestino e tendo paredes de espessura idên­tica à dêste órgão. Meckel considerava o seu divertículo como

sempre livre na cavidade abdominal, o que hoje traduz uma

doutrina errónea.Cazin (11), em 1862, distinguia, duas formas anátomo-patoló­

gicas: o dívertículo íleo-umbilical e o divertículo, ileal que, afinal,

C*) ••• se fizermos abstracção de certas ilhotas de tecido gástrico e pancreá-tico que aqui aparecem com localização ect6pica.

129

não marcam senão momentos diferentes da paragem na evoluçãoretrógrada,

Auguier (2), em 1885, estudando os dívertículos do intestinoem diversos animais, encontrou-os no cão, no coelho, na lebre e

no gato doméstico. Diz que as aves possuem igualmente um ou

dois dívertículos do intestino e, assim, considera a sua reproduçãono homem como uma herança ancestral, confirmando esta opiniãoo facto da sua ausência no estado normal.

O Professor Geraldino Brites (31), a quem devemos a maisdocumentada monografia em português sôbre diuerticulos do tubo

digestivo, tendo estudado 82 casos inéditos, afirma que o diverti­culo de Meckel é de todos o mais vulgar (61 %). Paz ainda notar

que, ao nível da sua implantação sôbre o íleon, há dobradura daansa intestinal, ou brusca modificação de calibre, ou uma e outracoisa simultâneamente.

O comprimento do divertículo e a sua sede de implantação,variam entre números extremos demasiado afastados, únicos queindicaremos, pois todos os valores intermédios têm sido regista­dos. Quanto à sua implantação, Herewsky encontrou o diverti­culo de Meckel junto da válvula de Bauhin, e Rolleston a 3m

àquem do cecum; quanto ao comprimento, oscila entre O,7cm(29-Caso LXXI) e 90CRI (caso de Pollard), dando Forgue & Richecomo média 8 a tu= (26).

Êstes últimos 3m do jejuno-íleon, devem pois considerar-sesob o ponto de vista anâtorno-patológico, como sob o ponto devista cirúrgico, a zôna de Meckel de Wallenstein e Taruffi. Sãoêsses 3m de intestino delgado, a partir da válvula Ileo-cecal, quedevem ser explorados quando, uma vez feita a Iaparotomia, não

achamos confirmado o diagnóstico propos to, (apendicite o maior

número de vezes ).Móvel como é o jejuno-íleon, longa como é a zôna de Meckel,

não podemos dizer, como para o apêndice vermicular, que a pro­jecção do divertículo se faz em tal ponto da parede do ventre e a

dôr nele originada tem tal localização. Não obstante, é a regiãoumbilical e a fossa ilíaca direita, que êle escolhe em regra paradomicílio. Umas vezes depara-se à vista mal se levanta o avental

epíploíco (31) mas, outras tantas, é necessário passar pelos dedos,como as contas dum rosário, a zona intestinal acima referida.

Todos os autores são unânimes em concordat que, a percen-

130

tagem de 2 D/o atribüida à persistência do divertículo de Meckel

peca muito por defeito, pois que numerosas crianças não entramnas estatísticas, porque pagaram tributo mortal às afecções diver­ticulares. fritz Reginald, citado por Testut (80), supõe que 6 "l;do número global de oclusões intestinais, são devidas a êste vícioda regressão do canal vitelino. Assim, os achados de autópsia,colhidos em geral em cadáveres de adultos, falseiam por defeitoas estatísticas.

Passando nós em revista 60 casos dos mais documentados,entre os muitos que se encontram descritos na literatura con­

temporânea e cujo diagnóstico o maior número de vezes se fez

apenas na sala de operações ou na mêsa de autópsias, encon­

trámo-los repartidos da seguinte forma pelas diferentes idades:

0- 1 ano

2 - 5 anos

6 -10 "

logo:0-10 "

11 - 20 "

21 - 30 "

31 - 40 "

41 - 50 "

51 - 60 "

61 -- 70 "

71 - 8D "

- 9 casos

- 5 "

-10 "

-24 •

- 14 •

4 "

1 "

6 •

3 "

3 "

1 caso

Idade ignorada - 4 casos

Daqui se deduz que a percentagem é máxima nos primeiros10 anos de vida e, dentro dêste período, é ainda no decurso do

primeiro ano, que maior número de casos se regista. A percen­tagem, ainda grande dos 10 aos 20 anos, decresce depois disso,tornando-se mais ou menos estacionária. O sexo masculino é quefornece o maior número, para não dizer a quásí totalidade dosexem piares.

"

Anomalias de regressão

Forgue & Riche (26), classífícaram esquemàticamente as ano­

malias de regressão do canal vitelino, documentados em 650

observações. Normalmente, a obliteração lenta do conduto

ôníalo-mesentérico, concluída do 50° ao 600 dia de vida embrio­nária, faz-se por um processo de regressão, que pára precisa­mente no ponto onde o referido conduto desemboca no Ileon,Assim, as anomalias ou preversões, podem traduzir um excesso

ou um defeito de regressão. Neste último caso, a involução será

incompleta: a) Com persistência de conexões entre o intestino e o umbigotraduzindo-se: ou por um diverticula aberto no umbigo(fístula de Meckel); ou por um divertículo em dedo de

luva, aderente ao umbigo; ou ainda, por um cordão fibrosoou vascularizado, atestando por vezes a pesístëncia dosvasos ônfalo-mesentéricos;

b) Com persistência apenas do canal vitelino, formando um

diverticula em dedo de luva, de extremidade livre ou

secundàriamente fixa;c) Com ausência de diverticula e persistência apenas da parte

umbilical do canal vitelino, constituindo inclusões em­

brionárias, que podem ser a sede de quistos e tumores

residuais.

Pode a involução não parar ao nível do intestino, e progredirpara além do ponto onde o canal vitelino termina no íleon, Diz-seentão que a involução foi

excessiva: ocasionando estenose ou atresia intestinal (37), coëxistindo ou não

com diverticula de Meckel.

Patologia do divertículo de Meckel

lSerá, de facto, de alguma importância clínica o conhecimentoda patologia das formações vestigiárias do sistêma vitelino?

lValerá a pena demorarmo-nos um instante falando do díver­tículo de Meckel?

132

A sua situação numa zôna extremamente móvel do intestino,as suas dimensões, calibre e comprimento, por vezes considerá­

veis; as suas conexões freqüentes com o umbigo - espécie de

brida í1eo-parietal -, o calibre diferente que a ansa intestinal

sôbre a qual se implanta usa apresentar a montante e a jusanteda inserção diverticular (31) e, mais ainda, a cons tltuïção anó­mala da sua mucosa, enriquecem a patologia dêste órgão, de talforma que, se êle fôsse normal como o apêndice vermicular, a

sua importância clínica dominaria a patologia cirúrgica.Assim, a patologia do divertículo de Meckel torna-se vasta e,

por isso, nós lembrou que não seria de mais recordar algunsconceitos clínicos ainda não banalizados, pois sôbre êste capítulotêm ficado mudos até há pouco os tratados de Patologia Cirúr­

gica, se bem que as observações, comunicações a sociedades cien­

tíficas, artigos originais, monografias, teses, abundem na literaturamédica de todos os países.

Entre nós, além do Professor Geraldino Brites (31), têm publi­cado observações pessoais, seguidas de considerações clínicasou anatómicas, os Professores Pires de Lima (71-72) e Salazar deSousa (76), os Drs. Roberto frias (29), Eurico franco (27), JúlioFranchini (28), M. Lourenço (51) e porventura qualquer outro de

que não tenhamos conhecimento.No quadro que a seguir apresentamos, damos nota dos 60

casos que respigámos entre a biliografia consultada, escolhidospor assim dizer ao acaso, rejeitando apenas os que por falta de

dccumentação não nos serviam. O dívertículo era responsávelpor causas diversas, a saber:

Diverticulites. . . . . . . . . . . . . .

Úlcera péptica, simples ou perfurada ..Oclusões (volvulus, invaginações, estran-

gulamentos, curvaturas anormais) ••

Neoplasmas . . . . . . .

Hérnias não estranguladasHérnias estranguladas •

Fístulas ambílicaís .

Outras causas .....

. .

5 vezes

10 "

19 "

7 "

3 "

4 •

5 "

7 •

i33

Vinte dêstes casos terminaram pela morte (33 %), alguns dêlesantes que o bisturi do cirurgião tivesse tentado um salvador

.

recurso. Todos os outros fôram sucessos operatórios (66 0/0) queevitaram complicações gravíssimas e quiçá roubaram à morte

outros tantos doentes.

*

Falando da patologla do dívertículo de Meckel, analisaremossucessiva e resumidamente:

a) Diverticulites e corpos estranhos;b) Úlcera péptica meekeli ana ;

c) As diferentes formas de oclusão pur divertículo ;d) Neoplasmas diverticula res ;

e) Hérnias diverticulares ;

f) Outras afecções raras do divertículo de Meckel;g) Fístulas umbilicais díverticulares.

Entretanto, resumiremos no quadro seguinte as observaçõesa que nos reportamos.

.S

� :õz

'E Autor .!! cttAnes

Diagnóstico clínico Diagnóstico corrigido Terapêutica operatória Resultado°

UU de idade.. c:':-e (�.�o. �'"z &:-

I Salazar de Souza 51 8 Apendicite aguda Diverticulite e a p e n d i- D i vert ic uI ecto m ia e Curaci t e apendicectomia

2 Antunes dos Santos 51 22 Apendicite crónica Diverticulite e a p e n d i- D ivertic ulectom i a e Curacite apendicectomia

3 Hallopeau & Oberthur 40 91/2 Oclusão post-operatôria, Diverticulite com peri- Diverticulectomia Curaao 4° dia duma apen- -divertículitedicectomia

4 Pascual & Pujo! 69 12 Ocl. intestinal aguda Diverticulite gangreno- Ressecçao intestinal com Faleceusa; abcesso peri-diver- ëntero-anastornoseticular

5 Rochet & Martin 74 18 mêses Invaginação com perito- Necrose e perfuração do Ressecção intestinal com Faleceunite divertlculo

I êntero-anastornose

6 Mathews 54 8 Abcesso pélvico à di- Perfuração do diVertí-1 Diverticulectomia e Curareita culo apendicectomia; dre-

nagem

7 Chenut 12 22 Oclusão aguda post-ope- Perfuração do diverti- Anus contra-natura com Curarat6ria culo e necrose exteríorlzação da ansa

necrosada8 Vernéjoul 82 4 i. Perfuração a p e n d i c u- Úlcera péptica rneckella- Ressecção intestinal e Cura

lar? na perfurada drenagem

,Cura

\

Úlcera réptica diverti- Diverticulectomiacular

Úlcera meckeliana per- Diverticulectomiafurada, CO!1l divertícu·lo aderente no pontoda perfuração

Úlcera meckeliana per- Não foi operadofurada com fistula di-

verticulo-c6lica ( Dia-

gn6stico necr6psico )

Melêna grave953Mason & Graham9

CuraÚlcera duodenal5355IO M. Keen

Faleceu17 meses Melêna e perturbações

digestivas sub-agudasIl Robert Debré 73

Úlcera crateriforme do Diverticulectomia CuraMelênas abundantes e'

Jackson 44 IO

divert. de Meckel12repetidas

Úlcera calosa do diver- Ressecçãc intestinal com CuraGuibal 36 14 Melênas de repetição

tieule de Meckel êntero·anatomose13�.'-"

diverti- Lavagem do peritoneu FaleceuInvaginação intestinal Úlcera péptica

Hallopeau & Humbert 3° Il mësescular perfurada com com éter e drenagem14

peritonite generali-zada

mecke- Diverticulectomia CuraMelênas periódicas Úlcera péptica

IS Mégevauj & Dunant 56 33!iana

Tuberculose do apêndice Apendicectomia e diver- Cura� Apendicite? � Perito-

16 Coley '4 20

e divertículo ticulectomianite tub.? � Tumor do

cecum?Diverticulectomia Faleceu

Febre tifoide com perfu- Ulcera perfurada do di-J. Pais je Vasconcel03 51 ?

vertfculo de Meckel.17ração intestinal; peri-tonite Tifo confirmado

\ f

9 Mason & Graham 53 9 Melêna grave Úlcera pépttca diverti- Diverticulectomia Cura

cular

IO M. Keen 55 53 Úlcera duodenal Úlcera meckeliana per- Diverticulectomia Cura

furada, com diverticu-lo aderente no pontoda perfuração

II Robert Debré 73 17 meses Melêna e perturbações Úlcera meckeliana per- N 10 foi operado Faleceu

digestivas sub-agudas furada com fistula di-

vertfculo-cólica ( Dia-

gnóstico necrópsico)

12 Jackson 44 IO Melênas abundantes e' Úlcera crateriforme do Diverticulectomia Cura

repetidas divert. de Meckel

13 Guibal 36 14 Melênas de repetição Úlcera calosa do diver- Ressecção intestinal com Curatículo de Meckel êntero-anatornose

w·'-"

14 Hallopeau & Humbert 3° I I meses Invaginação intestinal Úlcera péptica diverti- Lavagem do peritoneu Faleceu

cular perfurada com com éter e drenagemperitonite generali-zada

15 Mégevaud & Dunant 561 33 Melênas periódicas Úlcera péptíca mecke- Diverticulectomia Curaliana

16 Coley !4 20 � Apendicite? � Perito- Tuberculose do apêndice Apendicectomia e diver- Curanite tub.? � Tumor do e díverticulo ticulectomia

cecum?

17 J. Pais de Vasconcelos 51 ? Febre tifoide com perfu- Ulcera perfurada do dl- Diverticulectomia Faleceu

ração intestinal; peti- verticulo de Meckel.tonite Tifo confirmado

.�li z

:E'"

Anosi:! Autor .! � Diagnóstico c1inlco Diagnóstico corrigido Terapêutica operatória Resultadoo

VV de Idade.. c;;:-e

<�.�o �'"Z "

"

18 Mathews 54 5 Tuberculose cecal com Idem e permanência do Ressecção do cecum e Faleceufístula estercoral divertículo de Meckel diverticulectomia

19 Chosson 13 ? Gravidez extra-uterina Coëxistência de diverti- Diverticulectomia num Curacom rotura tubar cula de Meckel 2.° tempo

20 Delannoyõz Raramont 20 ? Quisto do ovário Coëxistência de diverti- Diverticulectomia Curacula de Meckel

21 Fontaine & Bauer 24 19 Corpo estranho (altine. Alfinete retido no diver- Ressecção do diverticula Curate) que ao exame ra- tículo de Meckel, a com o corpo estranhodiológico não progride ponta perfurando a

no intestino parede

22 Gilruth 32 16 Trauma abdominal com Esfacêlo parcial do di- Diverticulectomia Curafenómenos peritoneais vertlculo de Meckel

23 Mathews 54 9 Melêna, ventralgia e tu- Volvulus do delgado ao Destorsão e ablação do Faleceumar à direita do urn- nível da implantação diverticulabiga dum diverticula de

Meckel24 ,. 54 3° -

Invaginação divertículo- Redução da porção in- Faleceu-ileal, seguida de in- vaginada; rotura do

vaglnação Ileo-cecal íleon; ressecção intes-tinal

do delgado; Faleceu18 Oclusão intestinal Volvulus

25 Croes 18diverticula de Meckeladerente ao umbigo

Persistência do dívertí- Expressão das massas Cura26 8ettmann & Blum 5 IO l Invaginação? l Aperi-

fecais para o cecumdicite? cula de Meckel; co-

prostase diverticular e

supra- diverticular

Estrangulamento da an-Faleceu

Villard & Santy 83 20 Apendicite aguda27sa ileal pelo diverti-cula de Meckel

29 Bianchetti

7°28 Pepi

30 Maisto

31 Mica

32 Pascual & Plljol

33 Olarin & Grigoresco

6

52

57

65

9

Cura

Diverticula de Meckel Ressecção intestinal e Cura

com torsão de 3600 e êntero-anastomosenecrose

Apendicite aguda com

peritonite difusa

\ Oclusão '0'''''"''; mor­

te ao 5" dia

Nilo chegou a ser ope- Faleceu

rada12 Repuxamento da ansa

ileal par diverticulaaderente ao umbigo

Torsão 8 invaginação do

diverticula

Oclusão intestinal grave I Oclusão por d-vertículo Diverticulectomiade Meckel aderente ao

Cura

8

Oclusão intestinal

Oclusao intestinal Faleceu

16 Oclusão intestinal

duodeno

Idem, com persistência Secção duma brida e Curado diverticula de Me- ressecção do dívertí-

ckel cula

Estrangulamento i I e a I Divsrticulectomiapar diverticula

25 Croes

26 Bettmann & Blum

27 Villard & Santy

28 Pepi

29 Bianchetti

30 Maisto

31 Mica

32 Pascual & Pujol

33 Olarin & Grigoresco

18

S

18 Oclusão intestinal Volvulus do delgado;divertículo de Meckeladerente ao umbigo

Faleceu

llnvaginação? l Apen- Persistência do diverti- Expressão das massas Curadicite? culo de Meckel; co- fecais para o cecum

prostase diverticular e

supra-diverticular

IO

20

9

12

8

5'

16

46

Apendicite aguda Estrangulamento da an­

sa ileal pelo diverti­culo de Meckel

Torsão ft invaginação do

dívertículo

Estrangulamento i I e a I Dlvertlculectomiapor divertículo

Faleceu

Apendicite aguda com Divertículo de Meckel Ressecção intestinal e Cura

peritonite difusa com torsão de 3600 e êntero-anastomosenecrose

70

S2

57

65

6Oclusão intestinal j mor- Repuxamento da ansa

te ao S" dia ileal por divertículoaderente ao umbigo

Oclusão intestinal grave l Oclusão por d'vertículo Diverticulectomiade Meckel aderente ao

duodeno

Oclusão intestinal

Oclusão intestinal

Oclusão intestinal

Nilo chegou a ser ope- Faleceurado

Faleceu

Cura

Idem, com persistência Secção duma brida e Curado dlvertículo de Me- ressecção do diverti-ckel culo

Cura

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e de idade.,-e (�.�o � ..

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c::

-

34 Creyssel & Armanet 16 13 Oclusão intestinal aguda Oclusão por divertículo - Faleceude Meckel aderente ao

umbigo

35 Autefage 3 I 3 Oclusão intestinal aguda Divertículo em vias de Ressecção Cura

esfacêlo, cheio de lí-

quido, e determine ndo I

pelo seu pêso curva-

tura anormal da ansa

36 Hans Muller 41 12 Apendicite aguda Estrangulamento intes- Laparotomia explora- Faleceutinal por diverticulo dora. Drenagemde Meckel. com ne-

erose e perfuração da

ansa. (Autópsia)

37 Gabay 3e 21 Oclusão intestinal aguda Torsão do diverticulo de - FaleceuMeckel e duma ansa

intestinal

38 Fontana 25 18 Oclusão intestinal alta Dívertículo de Meckel Ressecção do dívertículo Curadonde parte uma bri- e da bridada que estrangula em

anel a ansa intestinal

39 Nicolas L. Bloise 64 8 mêses Invagínação intestinal Invaginação dívertículo- Faleceu

-íleal

40 Von & Ken 85 62 Invaginação intestinal Invaginação do Ileon, Ressecção intestinal com Cura

aguda com ponto de partida ëntero-anastomose

junto do di vertículo

de Meckel

41 J. Franchini 28 14 Oclusão intestinal ? Estrangulamento ileal I.a - Op. Ressecção do Cura

� Perfuração apendi- por diverticulo de Me- divertículo e censer-

cular? ckel aderente à parede vação da ansa; 2.a Op.- Anus contra natura

por oclusão post-ope-ratória

42 Mathews 54 44 ? Leiomioma maligno do Ablação com sutura in- Recidiva

divertículo de Meckel testinal

�

w

Michael & Bell S\i 6-:> Oclusão intestinal sub- Adenocarcinoma do di· Ressecção intestinal com Cura -o

41

-aguda vertículo de Meckel êntero-anastomose

44 Wiseley 87 41 ? Carcinoma medular do Laparotomia explora- Faleceu

dívertículo de Meckel dora

45 Allain, Conti & Astrue 41 ? Neoplasma supurado dó Ressecção intestinal de Cura

divertículo de Meckel 40 cm. e êntero-anas-

tomose com botão.

Drenagem

46 Bjõrksten 8 49 Melêna de causa igno- Fibrosarcoma do diver- Laparotomia explora- Faleceurada tículo de Meckel (dia- dora

gnóstico necr6psico)

39

{Nicolas L. Bloise 64 ' 8 mêses Invaginação intestinal Invaginação dlvertículo- Faleceu

I

-Ileal

40 Von & Ken 85 62 Invaginação intestinal Invaginação do Ileon, Ressecção intestinal com Cura

aguda com ponto de partida ëntero-anastomose

junto do di vertículode Meckel

41 J. Franchini 28 14 Oclusão intestinal ? Estrangulamento ileal I.a - Op. Ressecçao do CuraI

i, Perfuração apendi- por divertículo de Me- dlvertículo e conser-

cular? ckel aderente à parede vação da ansa; 2.a Op.- Anus contra natura

por oclusão post-ope-ratória

42 Mathews 54 44 ? Leiomioma maligno do Ablação com sutura in- Recidivadiverticulo de Meckel testinal

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41 Michael & Bell 5\,1 67 Oclusão intestinal sub- Adenocarcinoma do di- Ressecção intestinal com Cura -o

-aguda vertículo de Meckel êntero-anastornose

44 Wiseley 87 41 ? Carcinoma medular do Laparotomia explora- Faleceudivertículo de Meckel dora

45 Allain, Conti & Astrue 41 ? Neoplasma supurado do Ressecção intestinal de C.lradivertículo de Meckel 40 cm. e êntero-anas-

tomose com botão.

Drenagem

46 Bjõrksten 8

I49 Melêna de causa igno- Fibrosarcoma do diver- Laparotomia explora- Faleceu

rada tículo de Meckel (dia- dora

gnóstico necrópsico)

AutorTlec';::

.�.�� ...,

tx----------------,

47 Kaspar 15

48 Crile & Portmann

49 G. Bianchi

50 »

51 Mathews

52 Roberto Frias

53 Oliva Carlo

7

7

54

29

66

Ano.de Idade Diagnóstico clínico Diagnóstico c orrlgtdc Terapêutica operatória Resuttado

Apendicite? Invaginaçãn provocada Ressecção intestinal com Curapor angioma caver- ëntero-anastornosenoso do divertículo

41 Oclusão intestinalCuraSarcoma fuso-celular do Extirpação

divertículo-

�C>8 Hérnia inguinal Dlve-ttculo aderente ao Diverticulectomia e cura Cura

saco da hérnia

5 Hérnia umbilical redu­tível; (até aos 2 meses

de idade fístula urnbl­

lical)

Dívertículo de Meckeladerente ao saco

Diverticulectomia e cura

ICura

radical da hérnia

I.

I dia Grande hérnia umbilical Divertículo de Meckel D ívertlrulectornia e cura Faleceucongénita ad teren e ao saco radical da hérnia

? Hérnia inguinal estran- Divertículo de Meckel D ívertlculectomla, kelo- Curaguiada st I de rangu a o tomia e cura radical

Hérnia íngulno-escrotal Divertículo aderente ao Kelotcmia, diverticulec-estrangulada saco tomia e cura radical

da hérnia

Cura77

54 Salmon & Dor

55 Littler

56 Kirmisson

57 Broca

58 Ingelrans & Minné

1

59 J. M. Jorge

60 Kirmisson

77

so

71

71

43

45

47

Hérnia crural direita

eS·1Diverticulo de Meckel Kelotomia, diverticulec- Cura

trangulada estrangulado tomia e cura radicalda hérnia

66

Hérnia crural direita es- Diverticulo de Meckel Kelotomia, ressecção in- Cura52

estrangulado e necro­

sado na base

testinal com èntero­

-anastomose: cura ra­

dical da hérnia

trangulada

15 dias FIstula estercorar urn- Persistênciabilical vitelino

do canal Ressecção do dívertículo Cura

após laparotomia

6 meses FIstula umbilical de orí· Persistência do canal Laparotomia e ressecção Cura

do divertículogem diverticular vitelino

FIstula umbilical desde Persistência do canal Ressecção Cura4

vitelino parcialmenteobturado

os 8 dias de idade

Ressecção e enterosto- Faleceumia

I mês Prolapse da mucosa in- Idem

testinal através do di­

vertículo de Meckelaberto no umbigo

Indsão circunferencial, Curaexteriorizaçllo do di­

vertículo, ressecção e

invaginaçllo do coto

I mês Dívertlcuío de Meckel Idem

aberto no umbigo

��--

----

-

54 Salmon & Dor 77 66 Hérnia crural direita

es-/Diverticulo de Meckel Kelotomia, diverticulec- Cura

trangulada estrangulado tomia e cura radical

da hérnia

55 Littler So 52 Hérnia crural direita es- Dlvertículo de Meckel Kelotomia, ressecção in- Cura

trangulada estrangulado e necro- testinal com ëntero-

sado na base -anastomose; cura ra-

dlcal da hérnia

56 Kirmisson 71 15 dias Fístula estercorar um- Persistência do canal Ressecção do divertfculo Cura

bilical vitelino após laparotomia

57 Broca 71 6 meses Fístula umbilical de orí- Persistência do canal Laparotomia e ressecção Cura

gem diverticular vitelino do dlvertículo

58 Ingelrans & Minné 43 4 Fístula umbilical desde Persistência do canal Ressecção Cura

I os 8 dias de idade vitelino parcialmente -

"""

obturado-

59 J_ M. Jorge 45 I mês Prolapse da mucosa in- Idem Ressecção e enterosto- Faleceu

testinal através do di- mia

vertículo de Meckelaberto no umbigo

60 Kirmisson 47 I mês Dívertículo de Meckel Idem Incisão circunferencial, Cura

aberto no umbigo exteriorização do di-

vertículo, ressecção e

invaginação do coto

142

a) Diverticulites e corpos estranhos.Cazin na sua tese (1862), admitia como não rara a inflamação

do diverticulo; Picqué e Guillemont (1897) (*) falam pela primeiravez em diuerticulite; Forgue e Riche (1907), entre a sua colecçãode 287 observações, descobrem 39 casos desta afecção inflama­tória. Mumford (**) supõe que 13°/0) dos divertículos são infla­mados ou doentes. De resto, todos os autores são concordes em

afirmar que o quadro sintomático se confunde inteiramente com

o da apendicite, nas suas diversas modalidades clínicas.O dtuerticulc de Meckel é o apêndice do intestino delgado.De resto, como na apendicite, a inflamação do divertículo de

Meckel pode evoluir desde a simples diverticulite parietal, até à

gangrena total do órgão. A oclusão ínstestlnal, que surge porvariá veis mecanismos, é o terminus freqüente des ta afecção.A sua patogenia também nos lembra a da apendicite.

Tanto quanto o têm permitido averiguar os estudos clínicose exames necrópsicos, a inflamação do dívertículo pode fazer-se,quer por relações de vizinhança com outro órgão doente, (apên­dice, trompa) quer por via intestinal ou via sangüínea (***).

A infecção por via intestinal, teria a explicá-la tôdas as teo­rias propostas para a apendicite.

Apendicite e diverticulite, encontram-se não raras vezes reü­

nidas no mesmo exemplar clínico. Guíbé faz notar que pode ser

simultâneo o ataque dos dois órgãos, ou sucederem-se por rela­

ções de vizinhança ou identidade de situações mórbidas. Os casos

de Salazar de Sousa e Antunes dos Santos, que constituem al obser­

vações I e II da tese de Lourenço (51), bem como o caso de Mül­

ler (63), servem de exemplo à coéxistência destas duas afecções,pudendo contudo encontrar-se a diverticulite como afecção autó­

noma, sendo uma observação tipo a de Hallopeau e Oberthur (40):

L O doente foi para a mesa de operações com o diagnóstico de «peritonitetuberculosa? apendicite?»; o apêndice era são, havia certa quanti-

(*) Citados por M. Lourenço (5 [ I.

(**) Citado por Black (9).(***) Em certos casos de hérnia diverticular, o uso da funda pode causar a

inflamação do divertículo, como de resto de qualquer órgão incompletamentereductível ou do próprio saco. O caso de Oliva Carla (6) é um exemplo destasdiverticulites saculares

143

dade de liquido citrino no ventre, não passando a operação duma

laparotomia exploradora sem conclusões diagn6sticas. Ao quarto dia

crise de oclusão; nova laparotornia, sendo desta vez encontrado um

divertículo de Meckel ligado ao umbigo por uma brida, e coberto poruma membrana esverdeada. Diverticulectomia. Cura.

Por isso, os relatores dêste caso lembram mais uma vez que,numa laparotomia por suposta apendicite, na qual se encontra um

apêndice são, é preciso pensar na possibilidade duma diverticu­lite e actuar nesse sentido, o que equivale a explorar a zôna de

Meckel. A diverticulite é a primeira fase dum quadro clínico,

que a maior parte das vezes termina com fenómenos peritonea is

irremediáveis, outras vezes tem soluções imprevistas. O doente

de Virgilio (84) C( após um episódio doloroso com dor umbilicale febre desde há seis meses, apresenta flutuação na fossa ilíacadireita. Uma incisão dá saída a pús de cheiro fecaloide e asca­

ris », Havia uma ansa intestinal aderer.te à parede por um diver­tículo que se inseria no íleon, a 50 cm. da válvula Ileo-cecal,

Forgue e Riche culpam a diverticulite duma mortalidade decêrca de 50 %; Saltzrnann � Hilgenreiner 71 % aproximadam;nte;Ketteler, em 28 laparotornias, obteve 8 curas e 20 mortes. Estesnúmeros carecem ser postos em confronto com as estatísticasmodern IS, pois devem pecar por excesso, confundidos como

devem estar com estas diverticulites muitos casos de úlcera pép­tica e suas complicações.

Compreende-se pois o interêsse que consagraria a descobertaduma sintomatologia própria às afecções divertlculares. É porémquâsi impossível fazer destrinças, contudo, os autores não dei­xam de apontar a favor do divertículo:

1.· - a localização dos fenómenos dolorosos fora da zôna deMac Burney, em geral na região umbilical, onde também se

encontra o empastamento;2.° - a coëxístêncía de outro vício de: conformação ou anoma­

lia congénita;3.° - a existência anterior ou presente de fístula ou tumor

congénito do umbigo.Ligado aos estados inflamatórios do divertículo, anda a pre­

sença de corpos estranhos os mais variados: « vermes, caroçosde cereja (Korte), sementes de maçã (Kramer, Beale), espinhasde peixe (Blanc, Píquand e Orenet), um botão de Murphy (Peck),

144

concreções estercorais (Houston, Black), cálculos biliares (Hol­lander)» (31).

Mais curioso que o caso de Blanc (10) é o de fontaine e

Bauer (24):

Uma rapariga dé 19 anos engole um alfinete de cabeça redonda em 24de Março. Em 30 ventralgias e febre a 38°.

Radiografias tiradas em dias sucessivos, mostram que o corpo estranhonão progride. Opera .. ão em 7 de A brll, Encontra-se o alti nete alo­

jado no divertículo de Meckel, 11 ponta perfurando a parede. Resseco

.. ão do diverticula com o corpo estranho. Cura.

Webb (*), recentemente, também encontrou um dlvertículode Meckel perfurado por uma espinha de peixe.

b) Úlcera péptica meckeliana.

Eis uma entidade mórbida de aquisição recente e que, salvo

êrro n1)S50, aparece pela primeira vez bem descrita nos tratadosde cirurgia em 1933, consagrando-lhe Mondor (60) 39 págínas de

primorosa documentação. Tem sido, sobretudo nêstes últimos15 anos, objecto de múltiplas observações, prerendendo Mondor

que o primeiro caso registado seja atribuído a Hilgenreiner(1902-1903) e não a Hübschmann (1913) o que denota, quandomuito, o interesse apenas histórico do primeiro, ao qual se seguiuum período de J O anos, sem qualquer adiantamento no estudoclínico e anátorno-patolégíco desta afecção, de tão basilar impor­tância na patologia meckelíana,

É uma úlcera produzida por autodigestão da mucosa (Hübs­chmann), L'am tôdas as características das úlceras gástricas ou

duodena is, com todos os caracteres, diremos antes, da úlcera pép­tica duma bôca anastom6tica gastro-jejunal.

A sua patogenia deduz-se da anatomia patológica da mucosa

diverticular.De facto, um grande número de vezes, a uma mucosa do tipo

intestinal, em regra sem formações Iinfoides, sucede-se, sem qual.quer translção mucosa do tipo gástrico, "desenvolvida aqui nãose sabe sob que influência. (Lecène), Mégevaud e Dunant (56)julgam que a presença desta mucosa ectópica deve ligar-se a uma

(*) Annals of Surgery 1-6-933.

145

involução defeituosa do canal ônfalo-mesentérico, provocandouma diferenciação celular anormal, segundo um tipo epitelialqualquer do tubo digestivo. Shaetz (*) calcula em 16,6 % o nú­mero de divertículos que possuem, incluso na mucosa, tecido

gástrico ectópico.Seja como fôr, a úlcera, provocada no dizer de Hübschmann

e Lecène por auto digestão da mucosa, aparece no ponto ondeesta muda repentinamente de configuração histológica. Schaaf

(78), tendo operado um caso de divertículo de Meckel, que pos­suía mucosa do tipo gástrico, analisou o líquido glandular contidono órgão que ressecou, verificando nêle uma permilagem de 0,40de Hel livre e 0,70 de acidez total. Por vezes, esta úlcera tomaa configuração anátorno-patológica da úlcera calosa. O caso deGuíbal (36)' Iornece-nos um exemplo :- É feita uma ressecção daansa ileal, sôbre a qual se insere um divertículo de Meckel. ..

. . . Ëste continha uma úlcera de lZmm por 3 mm, de bordos talhados a

canivete, duros como os de uma úlcera calosa. Esta conduzia a um

nicho situado na espessura do mesentério, vendo-se sôbre uma das� uas faces pequenas arteríolas mesentéricas seccionadas.

O exame microscópico, feito pelo Prof. Lecène, mostrou, abaixoda úlcera, mucosa do tipo intestinal e, acima dela, mucosa do

tipo gástrico. Na opinião de Guibal, o dlvertículo de Meckel,sob o po nto de vista da sua patologia, não é mais que um estô­

mago em miniatura. Kírchmayr (48) publicou um caso digno denota e sôbre o qual voltaremos a falar: - dentro do dívertículoque ressecou, e cuja mucosa era do tipo intestinal, havia um

pólipo constituído por mucosa do tipo gástrico (**).Não é a mucosa gástrica o único tecido aberrante que se

encontra no dívertículo de Meckel. Também o tecido pancreáticotem sido tantas vezes encontrado na extremidade livre dêstes

dioerticulos, (31) citando nós como exemplo o caso de Mason e

Graham (53). Deetz (***) relatou a perfuração dum divertículo de

(*/ Citado por Comby (IS).(**) Para Winkelbauer (Wie«. Ktin. Wocù; I929) a úlcera diverticular nao

seria devida à secreção do Hel e pepsina, mas sim a um espasmo do divertículo.

(***) Citado por Mondor (60).

146

Meckel revestido de mucosa gástrica e possuindo também uma

ilhota de tecido pancreático.*

A úlcera péptica domina a patologia meckeliana e necessitaser conhecida do clínico geral, C0!110 do pediatra. É Mondor (60)quem transcreve os números seguintes:

"Em 98 observações, 79 vezes tratava-se de doentes com menos

de 20 anos.

Em 60 doentes novos, 27 eram recém-nascidos; os 33 seguin­tes tinham entre 2 e 15 anos».

Nos 10 casos que coleccionamos, 6 de entre êles diziam ree­

peito a doentes com menos de 10 anos.

*

A hemcrragía e a dor, são os sinais mais constantes da úlcera

péptica meckeliana. Aschner e Karelitz, em 33 observações, sónão viram hemorragia em 5 casos. Esta, aparece a maior partedas vezes sem causa adjuvante, ou então depois de desmandosalimentares (Jackson, Mayo), em seguida a um traumatismo

(Hübschmann), etc. A sua abundância ou a sua renitência podemtorná-Ia inquietante, levar o doente a um estado de anemia grave,provocar mesmo a morte quando os socorros médicos (soros,transfusão, etc.) não sejam o bastante para atenuar o mal. Esta

hemorragía tem tendência à repetição, sendo igualmente caprí­chosa na maneira de se repetir, fugindo a tôda e qualquer descri­

ção esquemática. A dor, compartilhando da mesma dificuldade

descritiva, pode acompanhar a hemorragia, precedê-Ia ou suce­

der-lhe (*).No caso de Vernéjoul (82):

••. havia há um ano dores abdominais imprecisas. Em seguida a uma

nova crise, meléna abundante e depois peritonite.

Mason e Graham (53) relatam o caso de uma criança de 9

(*) M. Keen (55) é de opinião que a dor da úlcera meckeliana alivia, como

a da úlcera duodenal, com a ingestão de álcalis e alimentos.

...

147

anos, com fezes sanguinolentas há 32 horas, sem dores, que tevede sofrer operação de urgência;

Hallopeau e Humbert (39) relatam igualmente o caso infelizde uma criança de 11 mêses, morta por perfuração do diverti­culo e perítoníte generalizada, que aos 5 e 8 mêses tivera hemor­

ragias intesttnats sem qualquer outra sintomatologia;M. Keen (55) descreve um caso em que a dor abdominal

súbita, precedeu de algumas horas a melëna abundante que durou3 dias;

Jackson (44) também tratou um doente com hemorragiasintesttnats desde há 3 anos, abundantes e prolongadas;

Mégevaud e Dunant (56) juntam à lista das observações dt!úlcera meekeliana o caso de um homem de 33 anos, que desde os

6 mêses de idade tinha vómitos e diarreia sanguinolenta, tendo

já sido operado-na busca de uma terapêutica eficaz pata o seu

mal-de hérnia inguinal e apendicectomia.E assim por diante, na senda já grande de observações clí­

nicas desta afecção, de aq uísição recente nos livros didáticos (*),a dor e a hemorragia ora se dissociam, ora se casam capricho­samente numa sintomatologia ainda tão imprecisa, quanto é certo

que a pobreza de auxílios propedêuticos é manifesta.O radio-diagnóstico, que tantos serviços presta em gastro-ente­

rologia, em nada pode valer-nos, pois, até à data, ainda não foi

possível conseguir a visualização do dívertículo, E, como a

complicação inevitável é a perfuração, diz Mondor (60) que:

se num doente, em regra uma criança do sexo masculino, que teve

hemorragias intestinais inexplicáveis, raras ou de repetição, sobre­

vem um dia uma peritonite aguda, pensar na perfuração da úlcera

meckeliana.

Por outro lado,

se a intervenção é feita por um diagnóstico impreciso (invaginação,péritonite, sindroma abdominal grave), uma exploração detalhada

do venf1e é indispensduet.

A úlcera meckeliana marcha írremediàvelurente para a perfu­ração, por isso:

(*) Em 1932 s6 se encontravam publicados 16 ca50S de perfuração (81) .

148

antes que apareçam os acidentes peritoniais, se as hemor rag ias infesti­nais duma criança não são depressa expticdueis, de causa bem conhe­

cida, a laparotomia exPloradora bem orientada comotetard utilmenteo diagnóstico clínico e permitirá, talvez, o tratamento radical (61).

Na perfuração diverticular, o peritoneu comporta-se, claro

está, como em casos indênticos; - umas vezes é a perttonitegeneraltzada hiper-aguda, como no caso de Hallopeau e Hum­bert (39):

Criança de I I meses com o diagnóstico de invaginação. Aos 5 e 8 mêses,teve hemorragias intestinais sem qualquer outra sintomatologia.

Ventre abaulado nas regiões peri-umbilical e epigástrica, mas nada deondas peristálticas; defesa muscular. Toque rectal negativá: o dëdo

não traz sangue. Temperatura 38°,5. Pulso 1[2.

Dois dias depois, tendo a criança peorado, decide-se a intervenção;a laparotomia dá saída a pus fétido amarelado e misturado a gases.

Lavagem do peritoneu com éter e drenagem.Morte no próprio dia da operação. À autópsia, divertículo de Meckel de

3cm, situado a 50cm do cecum, apresentando no meio uma perfuração­Junto da base, revelou o exâme histológico mucosa do tipo intestinal

e, na porção distal, mucosa do tipo gástrico;

-outras vezes o peritoneu defende-se, porque o caso é sub-

-agudo ou crónico, porque os germes infectantes são de virulência

atenuada, porque emflm as resistências orgânicas do doente se

traduzem por um notável superavit. forma-se então um foco

circunscrito de peritonite localizada. como no caso de Vaughane Singer (81):

Rapaz de 7 anos, tomado por dôres na fossa ilíaca direita, primeiro in­

termitentes, depois contínuas. Diagnóstico: apendicite. Na interven­

ção verifica-se que o apêndice está são.

Foco de peritonite localizada, em torno de um diverticula de Meckel ade­

rente à bexiga. Diverticulectornia. A mucosa era histolõgicamente do

tipo intestinal nos % proximais; do tipo gástrico nos 2/5 distais.

Entre as duas mucusas havia uma perfuração de 2 a 3mm•

Nos casos sub-agudos ou crónicos, o encosto de uma víscera

protectora pode evitar a perfuração em peritoneu livre, talcomo aconteceu no doente de M. Keen (55):

Homem de 53 anos, tomado de uma dôr súbita abdominal, baixa. Passa­das horas. melena abundante que dura 3 dias. Ao exame radiológico,

149

úlcera duodenal. A intervenção mostra tratar-se apenas duma vesi­cula outrora perfurada, aderente à 2.a porção do duodeno. No Ileon,a 14 polegadas do cecum, diverticulo de Meckel contendo uma úlcera

péptica perfurada, estando aderente ao colon no ponto de perfuração,o que evitou a perltonite. Cura.

Algumas vezes ainda, nêstes casos, a úlcera, na sua marcha

corrossíva, prefura também a víscera protectora:

Criança de 17 meses, doente desde há 5, com hemorragias intestinais

repetidas e perturbações digestivas sub-agudas, Caquechia; morte.

À autópsia, diverticulo de Meckel perfurado na base, aderente ao

colon e com fístula dlvertículo-cólica, - Robert Dëõré, etc. (73).

c) As diferentes formas de oclusão por divertrculo.

"Hoje já não há Peritontte aguda nem Oclusão intestinal;há em compensação peritonites agudas e oclusões intestinais II.

- Mondor (60).Assim, o divertículo de Meckel, como o apêndice í1eo-cecal

,

pode ser causa de modalidades diferentes de oclusão, que se

traduzem, embora, por síndromas idênticos ao exame clínico.A diverticulite, a perfuração, a gangrena, levarão a fenómenosperitoneais, entre os quais não faltará a paresia defensiva, (ileusparalítico sintomâtico) quadro por demais banal nos casos deventre agudo.

Consideremos o dívertículo aderente e o divertículo livre:O dioerticulo aderente, que se prolonga até ao umbigo,­

porque a êle se conservou ligado desde o período embrionário­ou secundariamente aderiu a qualquer outro ponto do abdomen,funciona como uma brida sôbre a qual podem vir estrangular-seansas intestinais. No caso de Mica (57), o âioerticulo aderente ao

duodeno determinaua oclusão muito pronunciada : no caso de

Creyssel (16) tratava-se dum dívertículo aderente ao umbigo.O mesmo divertículo com a ponta aderente, pode originar

tracções sôbre a ansa ileal, curvaturas anormais, etc., que dimi­nuem o lumen intestinal e interrompem o trânsito. O seguintecaso é de Bianchettí (6) :

Uma criança de J2 anos morre ao SO dia duma oclusão intestinal;

umbigo deprimido. fixo em todos os sentidos, o Que permite sus­

peitar do divertículo de Meckel. O exame necrópsico revela, de facto,

150

um cordão que vai do umbigo ao Ileon, onde toma inserção a I5cm docecum e que, por tracção exercida sobre a ansa, havia originado uma

curvatura anormal que motivou a oclusão.

Finalmente, a ansa ileal, presa atraz pelo mesentério e àfrente pelo divertículo aderente ao umbigo, pode, em volta dêstesdois pontos tomados como eixo, descrever movimentos de rota­

ção, originando volvulus. Croes (18) descreve-nos um caso típico.

Criança de 9 anos, que entra no Hospital com o diagnóstico de apendi­cite aguda com pirotinite.

À laparotornia, descobre-se um apêndice normal.Existência de um dívertículo de Meckel, tendo sofrido ao nível da raiz

uma torção de 360°.Necrose do dívertículo e duma parte da ansa sôbre a qual se insere. Ex­

cisão de uma parte da ansa com o divertículo. Êntero-anastomose.Cura.

Quando o âiuerttculo é livre pode também por variadas for­mas originar a oclusão. Ële próprio pode ser órgão volvulado,como no doen te de Pepi (70):

Um grande número de vezes. o dívertículo enrola-se à voltada ansa ileal como uma serpente. estrangulando-a, como uma

ligadura ou laçada constritora (65-41-25-28).Mas, se é certo que pode ser o agente estrangulador, êle

pode ser também o órgão estrangulado, como nos herniados deSalmon (77) e Littler (50). Curioso ainda era o caso de Aute­

fage (3), no qual o divertículo, cheio de líquido, originava peloseu proprio pêso curvatura anormal da ansa.

Uma das modalidades de oclusão por divertículo de Meckel,é constituida pelas invaginações í1eo-diverticulares. Todos os

graus podem observar-se, desde a simples invaginação no lumenileal (64), até à complicada invaginação descrita por Greenwalde Steiner (35):

- Ao nível dum divertículo de Mekel havia invaginação da ansa supra,

-diverticular na ansa subjacente. Esta, por sua vez, achava-se teles-

copada no cecum e o cecum te/escapado no colon ascendente

Há casos em que o dívertículo, primitivamente invaginado no

Ileon, funciona como um pólipo, constituindo-se cabeça de invagi-

151

nação. Tal foi o caso X de Mathews (54), no qual o dívertículoinvaginado no í1eon, franqueara a válvula íleo-cecal, ocasionandoassim uma invaginação que enchia e distendia o cecum.

O Prof. Geraldino Brites (31), insiste na diferença apreciaoeldo calibre que a ansa intestinal apresenta dum e de outro ladoda zôna de implantação do dioerticulo, diferença esta umas vezes

a favor do tôpo proximal, outras do tôpo distal. Êste facto ser­

ve-nos para explicar a facilidade com que se dão estas invagina­ções, Já Kirchmayr (48), tendo de reoperar por invaginação um

doente a quem dias antes fizera a diverticulectomia, explicou a

patogenia desta ocorrência pelo calibre maior da ansa supra­jacente, o que favorecera a invaginação ascendente, tendo a secçãooperatória da base do divertículo, «muito rica em filetes nervosos,determinado talvez - segundo crê - uma excitação local intensa,que desempenhasse um papel adjuvante no dinamismo da inva­

ginação". Por isso o autor aconselha, de preferência à diverticu­

lectornía, a ressecção de uma parte da ansa, compreendendo os

segmentos de calibre desigual, seguida de êntero-anastomose,Finalmente, o divertículo de Meckel pode dar lugar a oclusões,quando íôr a séde de neoplasmas, ou quando se insinua no saco

duma hérnia.

d) Neoplasmas do diverUculo.

Folheando a bibliografia referente ao divertículo de Meckel,encontram-se relatados muitos casos de neoplasmas, uns benignos,outros malignos.

Já por duas vezes apontámos o caso de Kirchmayr (48), querefere a existência dum pólipo mucoso intra-diverticular, pólipoque, hístolõgicamente, era formado por mucosa do tipo gástrico.

Kaspar (46) descreve-nos uma invaginação do divertículo, pelaqual tornou responsável um angioma cavernoso dêste orgão. Re­Ieríndo-se a um CaSO de cilindroma do divertículo, por êle publi­cado em tempos, diz que depois disso muitos lhe foram asseme­

lhados, sendo de opinião que o ponto de partida dessas neoplá­sias está nos tecidos aberrantes (gástrico e pancreático) que se

encontram inclusos na mucosa diverticular.

Assim, êsses neoplasmas não fariam senão repetir, com loca­

lização ectõpica, a anatomia patológica dos tumores do estômago

152

e do pâncreas. Deixando êsse estudo ao anãtorno patologista, não

ficaremos porém sem passar em revista o caso de Debré (73)atraz mencionado, referente a uma criança de ano e meio com

úlcera perfurada do diverticulo e fistula dívertículo-célica.A mucosa diverticular era do tipo gástrico, mas, diz o anáto­

mo-patologista, que -a sua espessura, o número das suas glândulasde aspecto adenornatoso, hiperplasiadas, cobertas de células for­temente cromatófilas, muitas vezes em karioklnese desordenada,lembrava o aspecto das glândulas de Lieberkuhn em vias de can­

cerisação ". Tratava-se possivelmente, - opina o autor-dumcaso de úlcero-cancro.

Crile e Portmann (17), referindo um sarcoma fuso-celular do

divertículo, em 1925, pretendem que êste seja o 4.0 caso publi­cado, pertencendo 05 restantes a Kaufmann, Tschiknawerow e

Haesser. Também Bjõrksterr, em 1933, (8) publicou um caso devolumoso divertículo inflamado e em degenerescência ííbro-sarco­matosa, que dera durante 10 anos melênas de causa ignorada.

Michael e Bell (59) e Wiseley (87), referiram exemplares de

carcinomas, que parecem traduzir neoplásias primitivas do diver­

tículo, um dêles porque a despeito de ter já invadido a ansa ilealcurou com a ressecção, o outro porque na autópsia se verificounão haver mais Iocalisaçõ es. O XI caso de Mathews (54) refe­re-se a uma entidade neoplásica rara: um lelornioma malígnoque, uma vez operado, recidivou mais tarde. Todos êstes casos

foram levados à men de operações com diagnósticos vários e

imprecisos, abrangendo sindromas nos quais predominavam a

dor, o tumor, a oclusão.

Kaspar (46) avalia os insucessos operatórtos em 59 "l.:No Arquivo dos Serviços do Prof. Gentil (Lisboa), encon­

trámos referência a um caso de quisto do diuerticulo de Meckelsimulando quisto do ovário (doente n." 5.735) cuja peça tivemosocasião de examinar.

e) Hérnias diverticulares.

O dlvertículo de Meckel pode, como qualquer segmento livredo intestino, encontrar-se no saco duma hérnia, quer acidental­mente, sem sinto malogla clínica, quer estrangulado.

Bianchi (7), fèvre (22), Mathews (54), Oliva Carlo (66) etc.,

153

relatam casos em que êste órgão se encontrou aderente ao saco

herniário, às vezes não passando dum estreito cordão, sendo ne-o cessário ter sempre em vista esta ocorrência possível, não se váligar-lhe menos importância e laquea-lo com o saco, deixandoassim uma brida í1eo-inguinal, que irá originar repuxamentos,tracções, etc. fèvre recomenda com conhecimento de causa que,um cordão elástico que apoz redução da hérnia permanece ade­rente ao cordão inguinal ou ao saco herniárto, pode ser o apên,dice ou o dívertículo de Meckel.

Roberto frias (29) não encobriu o seu espanto, quando em

1912 comunicou à Associação dos M-édicos do Norte de Por­

tugal que, ao fazer a kelotomia por hérnia inguinal estrangulada,encontrara num doente "um longo apêndice com cêrca de 12cmde comprido, que não era o apêndice vermicular, pois inseria-sesôbre o delgado ». foi o Prof. Pires de Lima que identificou

pela descrição o órgão herniado, como sendo o divertículo deMeckel.

São inúmeras as observações de hérnia diverticular

f) Outras afecções raras do diverUculo de Meckel.

Como dissemos, a regressão do canal vitelino pode ter-se

feito, deixando ao nível do umbigo um segmento vestigiário, quepode dar lugar a quistos umbilicais de natureza embrionária,podendo denominar-se meckelianos.

O caso de Tevernier e Pouzet (70), ao mesmo tempo que o

confirma e demonstra, ilustra admiravelmente o facto em questão:

- o tumor umbilical, extraido por exerese cirúrgica, correspondia a um

«quisto diverticular verdadeiro pro-peritoneal, (tipo Roser) sem rela­

ção com o intestino e cuja parede tinha estrutura da mucosa gás­trica »,

Êste tumor havia sido tomado por uma hérnia.

Coley (14) publica um caso de tuberculose, do divertículo em

1925, afirmando ser o lO" que se encontra na literatura médica.

o doente entrara no Hospital com um sindroma da fossa iliaca direita,sobre o qual se formularam três hipóteses: - apendicite? perito­nite tuberculose? tumor malígno do cecum?

154

Tanto no apêndice como no dlvertículo havia espessamento da parêdee numerosos folfculos tuberculoses na sub-mucosa. 1

Oilruth (32) refere um exemplo interessante de possível lesão

tráumatica do divertículo :

Rapaz de 16 anos, no 5.° dia duma afecção abdominal aguda, con­

secutiva a um tra umatismo violento sôbre o abdomen, em seguida ao

qual começou a sentir dores e vómitos. (' exame mostra sinais de

oclusão e peritonite. Laparotomia.Brida tensa que parte do umbigo e oarece representar o reliquat dos

vasos õnfalo-mesentéricos, estenden do-se até ao mesentério da ansa

jejunal, e contendo uma artéria volumosa no meio dum envólucroescleroso. Centra es ta brida, curvado sôbre ela, um diverticulo deMeckel que se prolonga até ao umbigo, apresenta-se esfacelado no

ponto em que toma contacto com a brida, sendo normal nas extre­

mlda.íes,

O trauma teria sido, na opinião do autor, o responsável pelalesão diverticular.

Finalmente referír-nos-emos apenas ao caso de Hunter (*) que

Comby relata (15) e parece dizer respeito a um infarctus do diver­

tículo de Meckel num recém-nascido de poucos dias.Outros dlvertículos de Meckel têm sido operados fora de

qualquer complicação, no decurso de outras intervenções abdo­

minais, sendo Chesson (13) e Dellannoy (20) de opinião, com os

diferentes autores, que êstes devem operar-se sempre que se en­

contrem e o estado geral do doente o permita.

g) Frstulas umbilicais

Já Cruveilhier (19) no seu velho Tratado de Anatomia Patolô­gica (1852) se mostra bem conhecedor desta espécie de fístulas,cuja patogenia - diz - é explicada pela embriologia. Relata um

caso de Dubois, outro de Kinga e um terceiro. muito interessantede Poussin (**) em que numerosos ascaris fôram expulsos peloumbigo. Elas representarn, já o dissemos, o estada mais imper-

(*) Am. Journ. of Dis. of Child, Mars 1928.(**) Biblioteque Médicale, 1818, pág. 213.

155

feito de involução incompleta, na classílícação de Forgue e

Riche (26)•.A presença destas fístulas êntero-cutâneas, acompanha-se por

vezes de outras más conformações congénitas incompatíveis com

a vida; pode porém a fístula constituir a única deformidade (*)e então, a excisão do divertículo por uma técnica idêntica à da

apendicectomia, após incisão circunferencial e exterlortsação do

mesmo, conquista geralmente o triunfo operatório.J. M. Jorge (45) operou um recém-nascido com prolapso do

intestino através do divertículo, formando ao lado do cordão um

tumor como um morango, por onde saía líquido meconial.Era o que acontecia no nosso caso, que passamos a relatar e

constitue a nossa observação pessoal.Se pela sua raridade êle merecia ser publicado, é certo que

seria de bem pouca utilidade para quem o lêsse, Por isso o fize­mos preceder dum estudo de conjunto àcêrca da patologia diver­ticular, dizendo respeito a um certo número de conceitos que,em nossa opinião, ainda não estão banalisados,

Em 6-3-934, trouxeram à Consulta Externa da ClínicaDr. Daniel de Matos uma criança do sexo masculino nas­

cida na véspera (ficha n.s 1019), que apresentava qualquermá conformação do umbigo.

Informam ser o primeiro filho duma mulher saudável,casada, e ter nascido duma gravidez de têrrno ou próximode têrrno, o que está em relação com o comprimento doscabelos e das unhas. Comprimento do corpo 49 cm. Pêso2,950 kr. O interrogatório do pai não faz levantar qual­quer suspeita de infecção luética. A inspecção notava-seo anel cutâneo umbilical muito alargado, com um diâmetrode 3 cm, fortemente distendido por uma massa que faziahérnia ·(fig. 1), parecendo irromper através dos elementosdo cordão, coberta à superficie pelo revestimento seroso

daquele, por debaixo do qual serpenteavam os vasos umbi­licais que, desde o côto, laqueado no apex do tumor, des­ciam a superfície convexa dêste, sôbre a vertente direita,até se sumirem por detraz do anel cutâneo que o delimí-

(*) Ingelrans (43); Klrrnísson (47).

156

tava à periferia. Ëste tumor, de consistência mole pastosa,não aumentava de tensão durante os esforços. produzidospelo chôro da criança. Apensa pelo meio ao polo inferiordesta massa hemisférica, havia uma outra massa vermelho

viva, com a forma duma pequena ocarina, de 3 cm de com­

prido, cuja superfícle apresentava a aparência de mucosa

intestinal, sangrando ao menor contacto.

Fig. I

A extremidade direita urnbilicava -se, formando um hos­

tium, careterlsável, por onde saiam de quando em quandosucos intestinais e gáses i a extremidade esquerda umbili­cava-se igualmente num hostium virtual. A criança não

havia ainda expulsado mec6nio e ingerira já duas mamadas.Não havia ímperfuração anal, e um cateterismo do intes­

tino permitiu a introdução duma sonda de Nelaton numa

extensão de 10 cm.

Depois disto, por qualquer reflexo que a manobra hou­

vesse despertado, a criança evacuou uma substância branca,

157

com o aspecto idêntico ao da vaselina, e que o exame mi­

croscópico revelou ser constituída por muco, células epite­liais e glóbulos vermelhos (*). Nem vómitos nem tírnpa­nismo. Temperatura rectal 36°,2.

Fig.2

Exame radiológico: - Num primeiro filme, obtido corn

clister opaco, vê-se desenhar a empôla rectal e o coloníleo pélvico, de reduzido calibre, descrevendo no seu tôdouma imagem em M e vindo terminar em fundo de saco

no flanco esquerdo, mesmo por detraz da mancha produ­zida pela sobreposição do tumor umbilical (fig. 2).

*

Cateterisando a fístula estercoral, por lá injectámossubstância opaca, obtendo o filme reproduzido na fig. 3.

(*) Mais uma vez temos que agradecer ao Ex.mO Prof. Geraldino Brites o

favor de se ter encarregado deste exame microscopico, bem como do estudo aná­

tomo patológico deste caso.

158

Depois de ter percorrido um trajecto filiforme, que se

dirige para cima e para a direita, a papa baritada desenhouuma ansa bastante distendida, obliquamente situada no

hipocôndrio esquerdo. Esta imagem sobrepunha-se ern

parte à obtida no primeiro filme e encimava a mancha pro­duzida pela projecção do tumor.

*

Fig.3

Nova radiografia feita de perfil (fig. 4), mostrou que esta

ansa, situada logo por detraz da parede abdominal, ocu­

pava uma situação anterior, em relação à parte injectadapor clister.

*

Era pois evidente tratar-se dum divertículo de Meckelfistultsado no umbigo, constítuíndo urna fístula estercoral,

159

em comunicação com a porção de ileon a montante dodivertículo.

Por outro lado, o exame radiológico, não revelando qual­quer comunicação dêste segmento do intestino com a por­ção distal, mostra ainda êste último segmento de reduzidocalibre - a despeito de pertencer ao intestino grosso-

Fig.4

em'[oposíção às dimensões exageradas da ansa ileal supra­-diverticular, o que traduz um estado de oclusão congéníta,sôbre a patogenia da qual passamos a raciocinar.

Ora Guibal (37), que estudou êste assunto na sua tese, mos­

trá-nos a raridade desta afecção congénita, comparando as esta­tísticas de Theremin e Miller, incidindo sôbre 425.000 autópsiase achando uma proporção de Il casos por 100.000 autópsias, ao

mesmo tempo que, somadas as estatísticas de Braun e Ernest,dizendo respeito a 2.041.000 recém-nada-vivos, encontra uma

percentagem de 6 casos por 100.000 nascimentos.A oclusão congénita é em regra devida a vícios de confor­

mação, que Geoffroy de Saint Hilaire classificou como oclusãomembranosa, cordonal e interrupção, conforme a separação dosdois tôpos é constitüida por um diafragma membranoso, por um

segmento impermeável em forma de cordão, ou pela falta de

160

qualquer traço de união, verdadeira descontinuidade entre os

dois tôpos, cada um dos quais termina em fundo de saco.

A séde mais freqüente destas oclusões é o íleon, por efeitosde regressão exagerada do canal vitelino, conforme expuzernosatraz, transcrevendo o esquema de Forgue e Riche. Fôsse como

fôsse, o nosso caso reclamava uma terapêutica cirúrgica, se bem

que os resultados a esperar se antevissem desanimadores, pois,quanto a oclusões congénitas, cita-se o doente que Fockens ope­rou de êntero-anastornose, como única estrêla que brilha entre114 tentativas operatórias improfícuas (Ouibal).

l Mas que fazer do nosso doente, se a vida era incompatívelcom a sua deformidade, incompatibilidade há muito sabida, poisjá Cruveilhier (19) dizia que não conhecia nenhum caso de fístulaestercoral de Meckel, que preenchesse a finalidade dum anus

contra-natura?

Assim, no dia 8 de Março, (Registo clínico n.O 5.730), resol­veu-se a intervenção, sob anestesia geral pelo clorofórmio (*):

Operador Prof. Novais e Sousa.

Incisão circunferencial no limite interno do anel cutâneo do umbigodepois de laqueado o pedículo do apêndice mucoso, a-fim-de evitar quea fístula estercoral funcione durante a intervenção.

Reparado o peritoneu em tôda a volta, faz-se a evlsceração e, para maior

campo, [untam-se à incisão primitiva duas outras lineares de r a 2cm,

que partem para cima e para baixo das extremidades do diâmetro

vertical, caminhando sôbre a linha branca,

Verificou-se então que o tumor, inscrito pela primitiva incisão,era bem o saco duma hérnia umbilical congénita, dentro do qualse encontrava enovelado quâsí todo o íleon. A válvula de Bauhin

e o cecum reconheciam-se apenas pela vizinhança do apêndice,pois o intestino grosso era de muito mais reduzido calibre do

que o delgado, a montante do saco herniário.

ïœssecção do Ileon, até à ansa dilatada que se vê no exame radiológicoseguida de ëntero-anastornose latero-lateral. Sutura da parede em dois

planos.

(*) Os fenómenos de oclusão grave haviam-se acentuado: vómitos, timpanismo, hipotermia, deshldratação,

161

Foi grande o choque operatório, sucumbindo a criança 12horas após a intervenção. A autópsia suturas continentes. Corn­

primento do intestino grosso 42cm•O exame anãtorno-patolõglco das peças, colhidas tanto por

operação como por necrópsia, mostrou que o tumor vermelho,que existia pendente do polo inferior do saco herníãrío, era cons­

tituído por intestino invaginado através do dívertículo de Meckel.Tanto as ansas herniadas como o intestino grosso possuiam

lumen íntegro, se bem que de dimensões exíguas; fitas museu­

losas do intestino grosso muito pouco desenvolvidas. A parededo saco herniário era formada pela camada periférica do cordãoumbilical. O dívertículo de Meckel ínsería-se no íleon a cêrca de12cm do cecum.

Tratava-se pois de uma oclusão intestinal congénita, por hérniaumbilical estrangulada do periodo embrionário e persistência dodiverticula de Meckel aberto no umbigo, com prolapsa da mucosa

diverticular.As dimensões restritas do intestino grosso, são aqui uma

conseqüência da oclusão estabelecida num período embriológicoafastado.

De facto, nestes casos, o intestino situado abaixo do obstáculoé constituído por um cordão branco, regularmente redondo, quese enovela desordenadamente, conservando o intestino grosso uma

forma regularmente cilíndrlca e sem fitas musculares aparentes.A todo êste intestino assim atrofiado, chamou Birnbaum segmentoem colapso e tem merecido de outros autores os têrrnos compara­tivos de intestino de rato, novelo de vermes, miniatura de intes­

tino, etc. O comprimento dêste segmento intestinal tambémcostuma encontrar-se diminuído. Assim, no nosso caso, em vez

de 58cm que representaria o normal, segundo forssner, encon­

trámos 42cm•Esta porção, por onde nunca transitou mec6nio, contém às

vezes uma substância untuosa, esbranquiçada, que alguns auto­

res apelidam de mecânio sem bills e que no nosso caso foi ex.

pulsa como uma dejecção, quando cateterizámos o recto paraavaliar da sua permeabilidade. (Pág. 156).

CONCLUSÕES

Correntemente, a regressão do canal vitelino, dá-se até ao fimdo 2.° mês da vida embrionária; em casos excepcionais porém,que devem ultrapassar os 2 % das estatísticas, esta regressão nãose dá na totalidade, ou faz-se então duma maneira defeituosa.

Daqui, a persistência dum divertículo do Ileon (divertículo de

Meckel) ou de formações ves tigiárias com o mesmo significadoembriológico.

o divertículo de Meckel tem uma patologia um tanto variada,mas, em geral, o quadro clínico que se apresenta é o da apendi­cite ou o da oclusão.

Feita a laparotomia por suposta apendicite, se o apêndice se

encontra normal, é preciso pensar no divertículo e explorar paraisso a zôna de Meckel, que comporta os últimos 3m de intestino

delgado,

As hemorragias intestínais sem causa aparente, sobretudonuma criança do sexo masculino, devem fazer pensar na úlcera

péptíca meckeliana, e devem orientar muitas vezes sôbre a opor­tunidade duma intervenção útil.

Se num caso idêntico sobrevém um dia uma peritonite aguda,pensar na perfuração da úlcera diverticular, pois esta úlceramarcha irremediàvelmente para a perfuração.

Quando se intervem por um diagnóstico impreciso de oclusão,nuaginação, sindroma abdominal grave, uma exploração deta

lhada do ventre é tnâtspensaoet.

163

De um e de outro lado da zôna de implantação do divertículo,a ansa intestinal apresenta geralmente diferença apreciável de

calibre, o que favorece a invaginação a êste nível.

Quando da cura radical duma hérnia, um cordão elástico quepermanece aderente ao cordão inguinal ou às paredes do saco,

após esvasiamento do mesmo, pode bem ser o apêndice ou o

divertículo de Meckel.

Diverticulo de Meckel encontrado no decurso de qualquerintervenção, deve operar-se sempre que o estado do doente o

permita.

As diferentes espécies de íístulas umbilicais, estão geralmenteem relação com persistência total ou parcial do canal vitelino e

justificam quâsi sempre, como recurso único, a terapêutica cirúr­

gica, embora em casos complicados como o nosso, pouco ou

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verticule de Me,kel» The Lancet, 31-12-932; in [ourn, de Chir., tome XLII,1933, pág. 798.

87 - WISELEY - � Carcinome médullaire du diverticule de Meckel », The [ourn,of the Amer. Med. Assoc., 6-6-q31 ; in ]ourn de Chir., tome XXXIX, '932,pág.454.

88 - WULFF - «À propos de l'ulcère peptíque du divertícule de Meckel », Der

Chir., '-12'932; in [ourn, de Chir., tome XLI. 1933, pág. 806.

VI

SINDROMA DE KLIPPEL-FElL - (TIPO III)

cll est singulier de constater combiensont rares les études et pièces anatomo­

-pathologiques, en ce qui concerne le syri­drome-de rèduction numérique des vertèbrescervicales .•

VALLET (Thèse de Lille, (929).

Procurando tirar o máximo de utilidade do caso

cujo estudo nos ocupa, seja-nos permitido fazê-lopreceder de algumas considerações respeitantes a

determinadas anomalias da coluna vertebral, porsua vez antecedidas dum breve memento embrioló­glCO.

No embrião de cêrca de 4 semanas, o tubo medu­

lar, formado por uma invaginação da ectoderme, é

alojado na goteira vertebral. Há já vestígios dasfuturas vértebras, reduzidas ao corpo e às suas massas

pediculares. constituïndo um todo de concavidadeposteri or. Só por altu ras do ).

o mês se inicia a oelu­

são do canal vertebral, graças ao desenvolvimentodas lâminas que se insinuam entre o tubo medulare os tegumentos vizinhos, convergindo para trás e

para a linha média, onde se soldam (2).Êste trabalho de oelusão dos arcos vertebrais

realiza-se, segundo uns, a partir da I.a cervical para

a ).a ou 4.asagradas (1');, mas, segundo outros auto­

res. entre os quais Lagrot e Mutel (5), inicia-se ao

nível da i: dorsal (o que explica a raridade dasPilla

170

bifida neste ponto), estendendo-se simultâneamentepara as duas extremidades do ráquis. O apareci­mento dos pontos de ossificação faz-se de baixo paracima, notando-se a partir de 45.0 dia na região lom­bar e só por volta do 4'° mês na região cervical (I2).

Antes disso, o futuro canal vertebral apresentaurna fenda posterior, vertical e mediana.

A persistência desta fenda, após o completodesenvolvimento embriológico, dá lugar a uma sériede anomalias que é costume ver descritas, indiferen­temente, sob a designação de sPina bifida, algumasdas quais nada têm com aquela entidade nosológica.

I - Anomalias por deíseèneía do arco vertebral

poster-ior

Mutel, na comunicação que fêz ao V Congressode Ortopedia em I924 (*) diz que se deve reservar o

têrmo de sp ina b ifida à lesão medular, denominandoa deiscência do arco posterior:

a) hiatus) se ela traduz apenas uma ossi­ficação incompleta ou uma simples variedademorfológica;

b) fissura, quando representa uma mal­

formação óssea pura, sem fenómenos asso­

ciados;c) raquisquise, quando é o índice duma

malformação óssea sintomática de sp ina

bifida (**).

Rœderer e Lagrot mostraram que a fissura pos­terior das vértebras sagradas e da 5.

a lombar é fre­

qüente na criança, até aos 7 anos, podendo conside-

C} Le spina bifida occulta - Rev. d'Orthopédie, 1924 - pago 532-6°5.(") Denucé apenas considera raquisquise, quando há solução de

continuïdade dos tegumentos, através da qual se percebe a nu a pia-matersuportando os elementos medulares (5)-

171

rar-se como normal no feto a têrmo, a deiscênciadaqueles arcos vertebrais. Por outro lado, em 1/3dos adultos, pode observar-se uma fissura lombo­-sagrada sem quaisquer conseqüências patológi-.cas (4).

Considerando no seu conjunto a coluna crânio­-vertebral-em apoio da teoria vertebral do crânio­poderíamos chamar hiatus às fontanelas bregmáticae lambdática, e supomos até que a sutura médio­-frontal do feto pode tomar-se como fissura normal,equivalente às que vulgarmente podem encontrar-sena região sagrada. As extremidades cranial e cau­

dal poderiam assim apresentar êste ponto de contacto.Ora na sp ina bifida por deiscência posterior, a

par da fenda vertebral há também fenda dural, poisa meninge dura, de origem mesodérmica, pára ao

nível da extremidade posterior dos arcos deiscentes.Já Recklinghausen tinha ensinado que ela não se

prolonga para lá dos limites da fenda (9); a aracnoide,de origem ectodérrnica, não sofre interrupção, sendo­em qualquer dos casos o invólucro sacular do tuboneural, o qual pode herniar através da raquisquise.

O saco desta hérnia é pois constituïdo pelaaracnoide, distendida apenas pelo líquido céfalo­

-raquidiano, ou contendo também medula ou seus

prolongamentos.Assim teremos as duas variedades principais:

meningocelo (a mais rara) e mielo-meningocelo,havendo quem admita ainda um mielocistocelo,posto em dúvida por Penfield, Cone (13) e outrosautores.

Vemos como se justifica neste caso a citação dateoria vertebral do crânio, se considerarmos a seme­

lhança que existe entre estes casos de sp ina bifidae aqueles que, ao nível do crânio, traduzem tam­

bém, fundamentalmente, falta de ossificação ou deis­cência das vértebras cranianas.

As diversas espécies de exencefalia, representamlocalizações topográficas em relação com as vértebras

172

em causa (frontal, parietal, occipital) e, a par delesões atróficas, distróficas e ectópicas do encéfalo,encontramos também o simples meningocelo e o

encéfa lo-meningocelo.SPina bijida e Cranium bifùium (q) serão pois

dois parágrafos dum mesmo capítulo, onde haverávários pontos de contacto.

II - Anomalias por deísoèncía dos corposvertebrais

Contra o princípio, admitido pela maior partedos antropotomistas, de que tanto no homem como

nos outros mamíferos cada vértebra se desenvolve àcusta de 3 centros primitivos de ossificação, um

mediano para o corpo e dois laterais (um para cadalâmina), levantam-se as opiniões de Schwegel,Rambaud & Renault, A. Bouchard e outros, queadmitem como possível, em certos casos, o apareci­mento de dois centros primitivos, para-medianos,em cada corpo vertebral. Serres, Saint-Hilaire, J. F.Meckel e Béclard, admitem mesmo como normal essa

disposição, desacôrdo êste que favorece a admissãoda teoria eclectica.

Serres, tendo feito estudos sôbre fetos humanose de coelho, reconheceu que em certas épocas davida embrionária havia dois núcleos distintos parao corpo de cada vértebra, cada um deles com a sua

irrigação própria, levando-o a admitir como normalo desenvolvimento binário constante, consolidandoassim desta maneira a sua lei de formação dualistados ossos medianos: Tout os situé sur la ligne me­

diane a été primitivement double; les deux partiesséparées) en marchant à la rencontre i'utie de l'autre)on fini par se souder,

Béclard diz que, desde a época de condrificação davértebra primitiva, podem ver-se aparecer dois cen­

tros de ossificação, bem distintos, para cada corpo.Estes dois centros são normais para o atlas,

173

visto o corpo ser representado pela apófise odontoidedo axis (Testut).

Albrecht julga que a hipótese da ossificação doscorpos vertebrais se fazer inicialmente por dois cen­

tros distintos, encontra o seu apoio no aspectobi-Iobado inicial do ponto de ossificação único, bemcomo nos casos de ausência acidental duma herni­-vértebra,

Le Double, (7) a quem fomos colher grande partedêstes pareceres especializados, é de opinião que a

ossificação dos corpos vertebrais se faz normalmentepor um centro único, que aparece por volta do 2."ou 3.0 mês de vida intra-uterina e que, só anormal­mente, êste centro pode ser duplo.

Mauric localiza por volta da 10.a semana o apa­recimento dos centros de ossificação vertebrais.Para o corpo de cada vértebra haveria um ponto pri­mitivo anterior, principal, que seria duplo na sua

origem) e outro ponto posterior, acessório (IO).Legge também admite, embora excepcional­

mente, a existência de dois centros de ossificação,facto que para êle justifica a bifidez anterior ou

ventral do ráquis, que algumas vezes observou em

fetos humanos.Rivolta viu uma galinha cujas vértebras cervi­

cais eram divididas em duas metades. Le Doubleviu num cavalo a divisão do corpo da 7.3, dorsale num bezerro a mesma anomalia localizada à

}.a lombar.Esta bifidez dos corpos vertebrais, que só começa

a compreender-se depois de termos visto as opiniõesacima transcritas, é conhecida há muito em terato­

logia humana como uma anomalia das mais raras,sendo designada pelo nome de sp ina bifida ante­rior (1-2-7).

Esta pode comprometer apenas um pequenonúmero de vértebras vizinhas, ou pelo contrário um

sector irnportante da coluna, que pode mesmo encon­

trar-se bi-partida em tôda a altura.

174

Habitualmente, esta anomalia encontra-se asso­

ciada a outras, como por exemplo à sPina bi/idaposterior. Se a abertura formada por bi-partição .doscorpos vertebrais é de dimensões apreciáveis, podeformar-se através dela um meningocelo anterior,que vem fazer proeminência na cavidade torácicaou abdominal.

-9- Outras vezes são as vísceras tóraco-abdorninais(estômago, esófago, intestino, pulmão), que se insi­nuam através desta abertura (2). O esófago comu­

nicava com o 4.° ventrículo no caso de Muscatello.Na tese de Guedes Caldeira (I) encontramos

transcrito um interessante caso de Ramos de Maga­lhães (*) dizendo respeito a:

U ma mulher de 28 anos com um menin­gocelo s a cr o-Lo m bar congénito, que desdeos 14 anos apresentava o volume duma cabeçade adulto, com um pequeno cortejo de fenó­menos nervosos, entretanto exacerbados pelapressão ao nível do tumor.

Esta mulher sentia correr-lhe pela vaginaum líquido claro, periodicarnente, de semana

a semana, e dum só jacto, acompanhando-seesta descarga de dirninuïção de volume dotumor, fenómenos de hipotensão, perturba­ções da marcha etc.

A pressão, dolorosa ao nível das fossasilíacas, provocava sintomas análogos aos da

compressão tumoral, o mesmo acontecendocom a pressão exercida por toque vaginal ao

nível do fundo de saco posterior, onde êste

processo de palpação denotava a existênciadum tumor elástico. Foi posta a hipóteseplausível de spina bifida anterior e posterior)acompanhada qualquer delas de meningocelo.

(') Ramos de Magalhães - Um caso de spina bifida, in Ga{eta Mid.dos Hosp, do Pôrto, 1897-98.

175

A anterior, em comunicação com um

fundo de saco vaginal, seria responsável pelahidrorreia periódica, o que ajudava a inter­pretar os sintomas neurológicos conternporâ­neos.

Esta doente estava grávida de 71/2 rnêses

quando foi observada no Hospital e pariu a

têrrno no domicílio. p arto espontâneo decriança viva e normal.

III - Anomalias por deslocação regional e reduçãonumérica das vértebras

São relativamente freqüentes as deslocaçõesou ectopias regionais duma vértebra que, devendo

ocupar um dos extremos de determinada região,adquire as características das vértebras da regiãovizinha, à qual fica morfológica e fisiologicamenteligada. Assim se criaram os têrrnos: sacral.iração,lombal.ieação, dorsalieação, etc. (7-8).

A soldadura do atlas ao occipital tomou idènti­camente o nome de occip italieação do atlas, anomaliaque, ùltimamente, foi descrita entre os portugue­ses, pelos Profs. Hernâni Monteiro (6), MaximinoCorreia (3) e Barbosa Sueiro (*).

Menos vulgar é a redução numérica das vérte­

bras, anomalia que, não obstante, vem sendo apon­tada desde longa data:-Morgagni, em 1746, des­creveu um feto monstruoso que apenas tinha 4 vér­tebras cervicais. Willet e Walsham (1880) publica­ram o caso duma mulher de 30 anos que tinha ao

todo I 2 vértebras, exc1uindo as sacro-coccígeas (16).Le Double, estudando 1420 colunas vertebrais deembriões humanos, recém-nascidos, crianças, adul­tos e velhos de ambos os sexos e diversas raças, con-

_,

(0) Arquivo de Anatomia e Antropologia, vol. x, Lisboa.Yqaô.

176

cIuiu que, de tôdas as regiões, a cervical é a quemenos vezes apresenta redução numérica dos seus

elementos (0,14 °10)' A-pesar, contudo, da sua rari­dade, N el, Staderini, Bar e Nau (18), Haller, Béclard,Rabaud, etc. (12) encontraram e descreveram casos

dêsses.É um facto a reter que, entre os mamíferos, a

região cervical é aquela em que o número de vérte­bras é mais constante, pois aparte algumas raras

excepções entre os Desdentados e Sirénios, ela com­

preende sempre 7 vértebras, quer se trate da girafaou do camêlo, de comprido pe�coço, quer se trateda baleia, do porco ou do elefante, de pescoço tãocurto (7).

IV - Sindroma de Klippel-Feil

Em 19 I 2, Klippel (*) e Feil descreveram um caso

de ausência de vértebras cervicais num homem de46 anos e, em I9I9, passado o período da GrandeGuerra, Feil junta novos casos desta anomalia e com

êles compõe a sua tese (**).O mérito de Klippel e Feil está em terem abor­

dado o problema clínico, depois de terem mostradopela primeira vez que esta anomalia, até à dataconhecida apenas em raros exemplos de monstros,era afinal, em certos casos, compatível com a vida.

Ela caracteriza-se clinicamente por:

redução ou ausência de pescoço - o quefêz com que Dubreuil-Chambardel chamassea estes doentes «les hommes sans cou»­

encontrando-se a cabeça encaixada entre os

ombros;

(') Un cas d'absence des vertèbres cervicales avec cage thoraciqueremontant jusqu'à la base du cràne. Nouvelle Iconograph ie de la Salpë­trière, 1912.

(") L'absence et la diminution des vertèbres cervicales (Syndromede la réduction numérique). Thèse de Paris, 1919.

177

-

limitação dos movimentos de flexão, ex­

tensão e lateralidade, por yezes limitação e:xa­

gerada do abaixamento do maxilar inferior;implantação baixa dos cabelos) que des­

cem até ao nível da I.a dorsal.

] untam-se a estes, outros pequenos sinais aces­

sórios, tais como: elevação duma omoplata, assi­metria facial, dorso convexo (devido à falta de cur­

vatura cervical) desproporção entre o comprimentodos membros e do tronco, e abaixamento das aréolasmamilares.

Sob o ponto de vista anatómico e radiológico,a anomalia caracteriza-se por:

. ..

redução numérica das vértebras cervicais)com esmagamento e soldadura de elementos;

deiscência dos arcos posterioresnum maiorou menor número de vértebras;

cijose basilar (por vezes) traduzida pelaqueda da escama do ocipital e apófises mas­

toides. Por outro lado, a própria ausência ou

redução do pescoço traz consigo a existência,pelo menos aparente, dum

torax cervical, com vértices pulmonaresdificilmente ventiláveis.

Não nos alongamos com o estudo clínico, quenão nos interessa por agora, nem está dentro doplano dêste artigo. Diremos apenas que Feil admitetrês tipos diferentes, representando aspectos ou grausdiversos da malformação.

Tipo I-Representando o grau máximo daredução numérica e soldadura inter-vertebral, sendoporém só interessada a coluna cervical.

.

TiPo II-Constituïdo por exemplares querepresentam uma forma atenuada do síndroma, com

todos os graus de transição entre o estado normale o Tipo 1.

178

Tipo III-O achatamento de vértebras, as redu­ções numéricas e as malformações diversas, esten­dem-se nestes casos a diferentes segmentos dacoluna, podendo coexistir com outras malformaçõesdas partes moles. As lesões de esmagamento e acha­tamento dos corpos, estendidas a um sector maiorou menor do raquis, constitue a chamada telesco­

pagem de Bar.

*

" "

Encontram-se hoje, descritos na Iiteratura mé­

dica, cêrca de 100 casos de Sindroma de Klippel-Feil,que se recrutam sobretudo entre o sexo masculino,ao qual pertencem onze das 14 observações deM.me Petresco (IS)'

Documentando esta anomalia, só temos conhe­cimento de duas peças anatómicas: a de Feil e a deCruzon & Liège (12). Isto justificá a publicação docaso que observámos e estudámos.

O NOSSO CASO

Registo Clínico n.o

5: 390 da Maternidade Dr. Da­niel de Matos (Serviço do Prof. Novais e Sousa).- G. A., .3 5 anos, casada, natural e residente em

Castanheira de Pera, deu entrada no dia I1-VII-I9.33,em trabalho de parto desde há 5 dias, saco rôto há

�4 horas, tendo saído líquido corado de mecónio.E mãi de 7 filhos, 5 dos quais vivos, um nado mortoe outro falecido pouco depois do nascimento. Nuncateve abôrtos, nem partos distócicos.

E. A. - Retracção uterina, ventre em obus, dôr

permanente no baixo ventre. Auscultação fetal ne­

gativa. Temperatura 31°,3, pulso 80. Urinas con­

tendo 0,2% de albumina; Wass. negativa no sangue

(feita em r z-vu). Ao toque, colo completamente..

179

dilatado; cabeça em atitude indiferente, tendendopara a desflexão, fortemente adaptada ao E. S., com

grande bossa.Operação-Sob anestesia geral pelo Balsofórmio

fazemos um toque profundo, pelo qual verificamostratar-se duma monstruosidade. De facto, seguindoa cabeça até ao occipital não conseguimos atingir o

pescoço, mas sim uma massa que parece outra cabeçae que não podemos apreciar devidamente. Praticá­mos a craniotomia e ficámos surprêso com a quanti­dade de líquido céfalo-raquidiano derramado - quecomputamos ern mais de 2 l.-não se tratando dumh idrocéfalo , como haviamos verificado pelo foque.N ovo toque profundo, feito na ocasião em que varnos

aplicar o cranioclasto de Brawn) mostra-nos reduzidaa um saco vasio a massa que haviamos tocado.A extracção é fácil, funcionando o cranioclasto como

simples pinça tractora.

DESCRIÇÃO DO FETO - Feto do sexo masculino ,

pesando 3.000 gr. Ausência de pescoço, encon­

trando-se a cabeça embutida entre os ombros,nos quais tocam as orelhas. Ombro direito maisbaixo que o esquerdo; mamilo esquerdo cêrca de 2Cm.

abaixo da linha horizontal que passa pelo mamilodireito. Não há anomalias dos membros, aparen­temente apreciá veis. Examinado pelas costas,nota-se que o crânio se continua na mesma linhado dôrso, não havendo qualquer curvatura de con­

cavidade posterior que se assemelhe ao sulco do pes­coço. Abaixo do occipital, implanta-se, por um

largo pedículo de IOcm de altura, uma formaçãosacular cujo polo inferior atinge a região sagrada,formação esta que corresponde a um meningocelo e

que nos explica bem, pelas suas dimensões, o volumede líquido derramado quando da cran iotornia.

Os cabelos descem muito abaixo, sôbre o dôrso,e revestem todo o polo superior do saco.

Aberto êste, verifica-se tratar-se) de facto, dum..

180

meningocelo, não havendo dentro do saco nem me­

dula, nem prolongamentos nervosos.

Aquela nota-se com um aspecto em fita, para ládo orifício através do qual herniou a meninge.

A bôlsa do meningocelo, depois de cheia com

algodão hidrófilo, foi suturada, bem como os tegu­mentos do epicrânio lezados durante a intervenção.Depois de radiografado, o feto permaneceu durante

longo tempo em soluto de formol, donde saiu paraser fotografado (figs. I e 2) e completarmos o seu

estudo.

Fig. I Fig. 2

A radiografia (fig. 3), tirada de perfil, mostraciíose basilar e ausência de coluna cervical, pelomenos radiclogicamente diferenciável.

Tendo resolvido mandar preparar o esqueletodêste feto, contentámo-nos com uma autópsia con­

servadora. Abrimos por isso a cavidade abdominal,onde não encontrámos quaisquer anomalias visce­rais) e, depois de fazermos a ressecção do diafrágma,

-

181

procedemos à evísceração do torax, o mais cuidada

possível. Esta evísceração foi praticada depois determos seccionado ao nível do pescoço a faringe e a

laringe, que libertámos, em tôda a volta, das suas.

relações de prisão.

Fig. 3

Coração e pulmões não apresentando ao exame

macroscópico quaisquer anomalias. Depois do torax

vasio, examinando nós o seu aspecto interior, notá­mos na parte mais alta, sôbre o flanco direito dacoluna dorsal, um órgão de configuração reniforrne ,

bosselado, que representamos esquemáticamente na

fig. 4. Tinha 4cm de diâmetro longitudinal e assen­

tava sôbre o plano costal pela sua face posterior.O polo superior (A) adelgaçado, insinuava-se num

orifício (C) aberto através dos corpos vertebrais, ori-fício êste comunicante com o ca­

nal vertebral, ao nível do menin­gocelo. Do «hilo» desprendia-seum pequeno pedículo (B), cujasrelações de continuïdade não sou­

bemos respeitar, nem pudemosdepois presumir quais fôssemo

Antes de extraírmos êste ór­

gão, que não sabiamos identifi­car, injectámo-lo in loco com

soluto de iodeto de sódio, e fize­mos uma nova radiografia (fig. 5)que, auxiliada do croquis, do­cumenta a sua forma e situação.O exame anátomo-patológico,gentilmente feito pelo Ex. mo Prof.

Geraldino Brites, revelou o seguinte:

Fig. 4

IR2

...

Análise n," 85I, requisitada em 7-v-936.Saco de aspecto bosselado, com um conteúdo que

pode ser fàcilmente dissociado; da dissociaçãoresulta a separação dum grosso tubo enrolado sôbresi mesmo, sendo as ansas mantidas em posição porum invólucro comum. Nos cortes histológicos estas

porções tendem a separar-se.Na parede da parte média do tubo predomina

-o tecido muscular liso, que forma espêssas camadasmuito regulares, reoestida a mais interna por um

córion não forrado de epitélio.Junto do pedículo o córion forma pregas, é

muito oascularirado e é separado dum tecido con­

juntivo mais laxo e com vasos mais volumosos, porfitas de fibras lisas; a túnica musculosa é aqui menos

espëssa, mas sistema.tirada de maneira maisperfeita;

1�3

vêem-se retalhos de epitélio de revestimento destaca­dos no lumen.

Êste epitélio é estratificado, sendo a assentada

Fig. 5

superficial umas vetes cúbica) outras prismáticaalta) com prato, onde em alguns pontos são apreciá­veis restos de cílios.

Nesta parede encontra-se) portallto) a estruturado es6fago embriondrio, durante o período em queo ep itelio da mucosa é prismático e ciliado .

Coimbra, 12 de Julho de 1936.

a) GERALDINO BRITES.

184

ESTUDO DO ESQUELETO. - A- Crânio - Apre­senta, como vestígios da cranioclásia, fractura dofrontal esquerdo.

Os diâmetros cranianos dão valores normais,representados em centímetros pelos seguintes nú­meros:

O.F. = IO; S.O.F. = 10j S.O.B. =9,5j Sine.M. = 12; S.M.B. = 9,5;Bi T. =8; Bi P.=9,S.

Examinando o crânio do lado da base (fig. 6)vê-se que existe atrás do buraco occipital (A) um

}<'ig. 6

outro orifício (B) com as mesmas dimensões (2,) cm

de diâmetro), separado dêle incompletamente poruma lâmina ósteo-cartilagínea, que deixa do lado

esquerdo um espaço de 2 mill, através do qual os

dois buracos comunicam (C), formando no todo um 8-de conta. Dum e doutro lado do buraco occipital

185

vêem-se os côndilos com a sua forma caracterís­tica (D). É notável o abaixamento das fossas cere­

belosas (cifose basilar), bem visível na radiografia dafig. 3.

B-Tórax-(àparte a coluna vertebral) -Assi­metria torácica com retracção à direita, havendodêste lado abaixamento da omoplata e atrofia daI.a costela. Há 12 pares de costelas, encontrando-se,à direita, a 6.a e 7.a fundidas em tôda a sua extensão;do lado esquerdo também há certas relações de fusãoentre as costelas homólogas, sobretudo a partir doângulo posterior e numa extensão de 12 a I Smm paraa frente dêste ângulo.

C - Coluna vertebral- Examinada, por como­

didade descritiva, de baixo para cima, nota-se:

a) deiscência dos arcos posteriores das duasúltimas v

é

rte bras sagradas, encontrando-se êsteespaço obturado por uma lâmina canilagínea, cons­

tituïndo assim um !ziatus, segundo a classificação deMutel (pág. 170);

b). coluna lombar constituïda por 5 vértebrasnormais:

c) coluna dorsal normalmente constituïdadesde Dvnr a DXII. DVII começa a apresentar uma

apreciável divergência das lâminas, na sua metadesuperior, encontrando-se para baixo soldadas na

linha média.DVI apresenta um só corpo e bifidez do arco pos­

terior, o que se acentua cada vez mais nas restantescinco primeiras dorsais. Assim, êste conjunto deis­cente, olhado por detrás, (fig. 7) afigura-se a uma

concha, com o contôrno limitante em coração decarta de jogar, cuja dimensão vertical é de tm e o

maior diâmetro transversal de 27mm• As massas late­rais destas cinco primeiras dorsais encontram-se em

grande parte fundidas, fugindo a tôda a descriçãopormenorizada.

Há também, desde Dv a DI, bifidez dos corposvertebrais que, desta forma, circunscrevem um ori-

186

fício ovalar de grande eixo obliquamente dirigidode cima para baixo e da esquerda para a direita,

Fig. Î

medindo 7mm por 4mm de eixo menor. Êste orifício(fig. 7-A), que constitue uma sp ina bt/ida ante­rior ou raquisquisc anterior, é o mesmo através doqual se insinuava aquêle órgão reniforme cujo exame

histológico mostrou ser esófago embrionário (pág. 183e fig. 4-C) (*);

d) êle é fechado em cima por uma espécie dearchete, sôbre o qual se eleva uma peça óssea acha­tada, de configuração muito regularmente hexago­nal (B), e que deve representar o corpo do axis, nãohavendo indícios de apófise odontoïde; mede 7wmde altura por 7mm de largura e na sua face poste­rior apresenta, em ligeiro relêvo, uma crista longi-

(') V.pág.q.*

187

tudinal e mediana, que termina superiormente, pordivergência dos seus bordos, numa faceta triangular.

Dum lado e doutro desta peça poligonal, exis­tem duas outras acessórias (C-C), representando as

massas laterais do axis, e talvez possíveis vestígiosdoutra vértebra cervical, encontrando-se estas peçasmais ou menos fundidas com as que pertencem à

iplha dorsal que vai desde Dr a Dv, formando assimdois blocos de fusão cérvico-dorsais (E-E').

Nem num, nem noutro, se encontram vestígiosde canal transversário. O bloco da esquerda apre­senta uns três orifícios, dirigidos mais ou menos no

sentido sagital, em comunicação com o canal verte­bral deiscente a êsse nível, correspondendo a gotei­ras transversárias transformadas em canais.

Finalmente, encimando estes blocos cérvico­-dorsais, encontram-se as massas laterais do atlas,reduzidas a dois pequenos discos elípticos (F-P),cujas faces superiores constituem as cavidades gle­no ides, perfeitamente ajustáveis aos côndilos occipi­tais. O arco anterior do atlas é representado por um

frágil prolongamento filiforme, cartilagíneo (G), queabraça por diante o ponto mais alto da peça hexa­gonal acima descrita, como representante do corpodo' axis.

EM RESUMO:

I - O caso que nos ocupa diz respeito a um

monstro cujo óbito se deve ter dado cêrca de 24 horasantes da sua extracção.

II-Êste feto apresentava várias malformaçõesassociadas, tais como: coluna cervical reduzida a

vestígios das duas primeiras vértebras, cranium bi/i­dum) sp ina bi/ida cérvico-dorsal com volumoso me­

ningocelo occípito-vertebral, deiscência dos corposvertebrais das cinco primeiras dorsais (spina- bi/ida

188

anterior) etc., constituïndo um caso de sindromade Klippel-Feil (tipo III).

III - Muitas destas malformações podem ser

encaradas como lesões produzidas por paragem no

desenvolvimento embrionário, .Iocal izadas entreo 3.° e o 5.° mês.

.

IV - Segundo Feil, nestes casos há tambémsempre uma lesão medular congénita (12) acompa­nhada de spina bifida cervical. Tardio como é o

aparecimento dos núcleos de ossificação nesta regiãoalta da coluna (4.° mês), ela fica numa situação defragilidade, que explica, por achatamento e com­

pressão, as reduções numéricas e fusões recíprocas.Não se tem podido, até à data, incriminar a

sífilis como agente etiológico.V-Verihcada a possível existência de dois cen­

tros de ossificação para cada corpo vertebral, parecepoder-se compreender, em casos como o nosso, a for­mação duma spina bifida anterior) talvez relacio­nada com um excesso de pressão céfalo-raquidiana,aqui atestada, além de tudo, pelo meningocelo.

VI-O facto de se encontrar intrometido na deis­cência dos corpos das cinco primeiras dorsais um

segmento de esófago embrionário, com epitéliociliado, conjugado isto com a data do aparecimentodos núcleos de ossificação dêsses corpos, permite-nosa Iocal ização do processo teratológico a uma datavizinha do 4'° mês de vida intra-uterina.

189

RÉSUMÉ

I - Le cas; qui nous occupe, a rapport à un monstre dontla mort a dû avoir lieu environ 24 heures avant l'accouche­ment.

II - Ce fœtus, qui avait atteint le terme de la gestation,présentait quelques malformations réunies, comme: colonnecervicale réduite aux vestiges des deux premières vertèbres,cranium bifidum, spina bifida cervi co-dorsal à volumineuxméningocèle occipito-vertébral, déhiscence des corps verté­braux des cinq premières dorsales (espina bifidas anté­rieur) etc., le tout constituant un cas de syndrome de

Klippel-Feil (type m).III - Beaucoup de ces formations peuvent être envisa­

gées comme des lésions produites par des arrêts dans le

développement embryonnaire, localisés entre le 3: et le

5: mois. .

IV - Selon Feil, dans ces cas, il y a aussi toujours une

lésion médulaire congénitale (12), accompagnée de spina bifidacervical. L'apparition des noyaux d'ossification étant tar­dive dans cette partie haute de la colonne vertébrale (4: mois)celle-ci reste dans un état de fragilité tel qu'il explique, parécrasement et compression, la réduction numérique et lesfusions réciproques.

Jusqu'à présent on ne peut pas incriminer la syphiliscomme agent étiologique.

V - Après la vérification de l'existence possible de deuxcentres d'ossification pour chaque corps vertébral, on peutcomprendre dans des cas comme le nôtre, la formation d'un

«spina bifida» antérieur peut être en rapport avec un excèsde tension céphalo-rachidienne, prouvé ici, encore, par lemén i ngocèle.

VI - Du fait de se trouver pris dans la déhiscence des

corps vertébraux des cinq premières dorsales, un segmentde l'œsophage embryonnaire, avec épithélium cilié et, en

rapprochant ce fait des données chronologiques se rapportantà l'a pparition des noyaux d'ossification de ces corps verté­braux, nous pouvons conclure que le processus tératologiqueest survenu au 4: mois de la vie intra-utérine à peu près.

190

BIBLIOGRAFIA

I - CALDEIRA (J. GUEDES) - «Sõbre .spina bifida •• Tese do Pôrto, 192 I.

2 - CHAUVIN - -Prècis de 'I'ératologies , Masson, 1920.3 - CORREIA (MAXIMINO) - «Sur la fréquence de l'occipitalisation de

l'atlas», Comptes-rendus des séances de la Soc. de Biologie, 15 Mars 1927'Tome xcv I I, p. 8':}3.

4 - EKSZTA]N (G) - «Contribution à l'étude des principales malforma­tions congénitales et de leurs causes -, Thèse de Paris, 1933.

5 - FISCHER (H.) - • Les dysmorphies congénitales du rachis et leurssyndromes cliniques», Paris, 1928.

6 - HERNANI MONTEIRO & AMANDIO TAVARES - -Sur l'occipitalisationde l'atlas chez les portugais». Ann. d'An at; pathol. et d'Anat. normalemédico-ch.ir , 5.e année n,? 6- Juin 1928.

7 - LE DOUBLE - «Traité des variations de la colonne vertébrale del'homme, etc.s, Paris, 1912.

8 - LÉR I (A.) - .Les affections de la colonne vertébrale s , Massonç roaô.9 - LEVEUF - «Cla.ssification des spina b ifida» . Paris Médical. Nov.

1934, p. 34.�. .

IO - MAURIC - .Le disque intervertébral- , ,", Masson, Paris, 193�.1 I - MONESTIER - -Des signes radiologiques du Syndrome de Klippel

et Feil>. Thèse de Paris, 1935.12 - MOUGIN - .Les complications neurologiques du Syndrome de

Klippel-Feils , Thèse de Paris, 1932.13 - PKNFIELD (W.) & CONE - «Spina bifida and Cranium bifidum, etc .•.

The [ourn, of the Amer. Med; Ass. n,? 6 - Feb., 1932, p. 454.14 - PERROT & BABAIANTZ -- .Quelques considérations sur le Syndrome

de Klippel-Feil s, fourn . de Ra diologie et Electrologie. Tome xv I I, n,? 12,1933•

I, - M.ME PETRESCO-POISSONNIER-«Contribution à l'étude du Syndromede Klippel-Feib , Thèse de Paris, IQ22.

16 - RHENTKR - «Le nouveau-né normal et pathologique- in La Prati­que ..ie l'art des accouchements (A. BRINDEAU). Tome v, 1928, p. 202.

17 - TESTUT - .Traité de Anatomie Humaine •. 8.e édition, vols. I et IV.

18 - VALLET (P. F.) - -Contr ibution à l'étude du Syndrome de Klippelet Feil>. Thèse de Lille, 1029.

19 - WOLGENSINGER (L.) - «Des phénomènes nerveux dans le Syndromede Klippel-Feil •• Thèse de Nancy, 1928.

VII

DOCUMENTAÇÃO ANÁTOMO-CLÍNICA POR ([ MOULAGES l)

DE CERA CORADA

Datam de '929 os nossos primeiros ensaios sôbre «moulages.de cera corada, com os quais pretendemos reproduzir do natural

peças anátomo-clínicas, que ficassem documentando determinados

exemplares da nossa observação diária nas enfermarias de cirur­

gia, onde então trabalhávamos.O que foram êsses longos mêses de experiências infrutíferas

- em que nós próprio· chegámos a dar razão àqueles que viam

na nossa teimosia um fútil devaneio ou passatempo improdutivo- recorda-o a nossa imaginação nêste momento.

Era a dificuldade na obtenção do negativo em gêsso, material

pesado em demasia, deformando assim certos tecidos e regiõesbastante depressíveis; era a necessidade de dividir a fôrma em

tancelos, por via das múltiplas prisões; era a indocilidade das

crianças, que não se prestam a estas práticas; era a cera queaderia ao gêsso, a despeito de tôdas as lubrificações experimenta­das; era a montagem das peças, etc., etc.

Sem termos a quem recorrer para a solução da maior partedestes problemas, andámos de experiência em experiência, às

apalpadelas, consumindo alguns mêses sem esgotar a paciência.De resto, sabiamos bem que as dificuldades que de comêço er.con­

trávamos estavam longe de ser intransponíveis, e que a bôa von­

tade e persistência seriam as melhores armas de combate.Saiu por fim regularmente perfeita a primeira peça, reprodu­

zindo um motivo simples e, daí por deante, o treino e a experiên-

cia permitiram-nos a execução de variados exemplares com queenchemos um armário que ainda hoje existe num gabinete anexo

ao Serviço de Patologia Cirúrgica(homens), nos Hospitais da Univer­sidade de Coimbra.

Publicámos então uma primeiramemória s ô b r e os nossos traba­lhos (I), e ficámos até esperançadode que, num futuro mais ou menos

afastado, os nossos Hospitais pudes­sem reünir numa sala-museu, várias

colecções curiosas de figuras de cera,documentando alguns dos mais ins­

trutivos exemplares que tivessem

passado pelos serviços clínicos das

diversas es pecia lid ades.Além do interêsse da docurnen-

tação, afigurava-se-nos que, sob o ponto de vista didático e peda­gógico, a nossa ideia não era para desprezar, tanto mais que a

verba a dispender seria bastante di-minuta.

Cremos ter sido quem, primeiro,entre nós, executou destas peças em

cera, embora não tenhamos conse­

guido uma perfeição impecável, vistoserem reduzidíssimos os recursos ar­

tísticos de que dispomos, os quaisnunca fôram cultivados, tendo nas­

cido a bem dizer por geração expon­tânea. Contudo, se algum mérito

pode existir no nosso processo, é o

da sua facilidade de execução, de­

mandando apenas dum pouco de treino] e habilidade manual,para quem, sendo médico, tenha o sentido das côres e das pro­

porções, visto que o da anatomia normal e patológica faz parteda sua bagagem científica.

Ignoramos cornpletarnente se o mordus faciendi, que usamos

Fig.1

** *

Fig. '!

193

nos di versos tempos da execução de cada uma destas peças, é o

mesmo que seguem, no estranjeiro, os poucos que se dedicam a

êste género de modelação,pois nunca vimos nem pu-demos lêr qualquer coisa

que com o assunto se pren­desse. Bem ou mal, aquiloque fazemos representa o

produto do nosso modesto

esfõrço e por isso lhe cha·

mámos, embora sem qual­quer pretenção, o nosso pro·cesso.

Grande número dessas

peças executámo-Ias em 3sessões apenas:

I.a sessão - obtenção do jo'ig. 3

negativo em gesso2.a sessão - obtenção do positivo em cera e retoque

3.a sessão -- coloração da peça,em face do modêlo original e

montagem � que às vezes

convém ser efectuada numa

4.& sessão.A importância por que cada

exemplar ficou, oscila entre Esc.

zoõco e Esc. 40�oo, o que rr.ostra

sobejamente que pretendemos aliar

à rapidez a economia.

Há dois anos, segundo indicaçõesnossas, um colega artista, o Dr. João

Gomes, conseguiu executar algumasfiguras de cera, entre as quais a más­

cara duma mulher que foi operadade rinoplastia pelo Ex.?" Prof. An­

gelo da Fonseca, a qual serviu numa das Quinzenas Médicas dos

Hospitais da Universidade, para ilustrar o sucesso operatório da­

quêle ilustre cirurgião.Quando da organização do I." Salão Médico, (dezembro de 1933

Fig 4

I·

194

- janeiro de 1934\ foi-nos solicitado que enviássemos a Lisboa

algumas das nossas «moulages », o que fizemos com o fim de

dispensar por esta forma a nossa insignificante contribuïção aquêlesimpático certame.

Mêses mais tarde, em setembro de 1934, o nosso colega e

distinto artista Dr. Alberto de SOUS3, fez uma comunicação à

2.a Reünião da Sociedade Anatómica Portuguesa, sôbre A impor­tância das modelações anatómicas e da pintas-a a cera corada na

Anatomia e na Antropologia.

Fig.5 Fig.6

Com outros recursos artísticos que estamos longe de possuir,o Dr. Alberto de Sousa teve ainda a fortuna de visitar vários

parses da Europa, como bolseiro da Junta de Educação Nacional,encarregado da tarefa de estudar o assunto, o que mostra a im­

portância que lhe foi atribuída. Êste facto alegra nos, pois veio

assegurar nos de que, tendo nós antevisto essa importância, e tra­

duzido em letra de fôrma o desejo de vêr o nosso Hospital dotadocom um museu de figuras de cera (1), nem isto representou uma

utopia noss a - como demonstrámos, nem uma inutilidadade dis­

pensável - como nos propomos demonstrar.Alberto de Sousa (2) diz que nos centros por onde passou

encontrou pouco quem se dedicasse e cultivasse êste género de

trabalhos: dois ùulloiduos em Paris, um em Londres e outro em

Munich, que exportam cópias para Portugal e muitos países.Recordando a sua viagem, fala com

encantado deslumbramento nos doeu- ... iI'

mentários nêste género que viu em

museus de Amsterdam, Bruxelas, Pa­

ris, Lion, Nancy, mas fôram principal­mente os museus do Royal College of

Surgeons, em Londres, que mais o des­lumbraram. São um vasto documen­tário de peças de cera corada, sõbre

cirurgia de guerra, nomeadamente de

cirurgia estética, que fazem o orgulhodo Prof. Keith, que afirma serem as

primeiras do mundo. Em Portugal,onde não há nada dêste género, pensao Prof. Gentil, há bastantes anos, or­

ganizar um documentário de figuras decera no Instituto de Oncologia.

o processo que o Dr. Albertode Sousa foi estudar ao estran­

jeiro é de todos o mais perfeito,mas, pelo que depreendi dumatroca de impressões que ambos

tivemos, é também o mais com­

plicado; èle demanda dum pro­fissional q'..!e deve ser médico e,ainda por cima, necessita dumaaturada especialização.

No processo de coloração queempregamos, sendo parte das tin­tas encorporadas na substânciaplástica, e as outras empregadasem carr. ada delgada e bastante

diluídas, não roubam por demaisFig.8 aquela diafaneidade da cera, tanto

de apreciar nestas moulages} tornando-as por vezes duma realidade

195

Fig.7

impressionante,As figuras que ilustram esta pequena memória, representam

algumas das peças que produzimos desde qu-e trabalhamos no

serviço do Ex.?" Prof. Novais e Sousa. Vamos etiquetar cadauma delas muito sucinta e resumidamente:

Fig. 1 - Representa a cabeça dum feto de têrrno, em flexão

forçada, que um demorado e laborioso trabalho de parto tentou,como que passar à fieira através do estreito superior angustiado,O feto foi extraído por cesariana, morrendo no decurso da inter-

venção. Vê-se ainda, nitidamente marcada, sobretudo acima da

região frontal, a impressão do estreito superior (Registo Clínicon." 5121).

Fig. 2 - Mão direita duma grávida internada nos Serviços(Reg. Clíoicc 11.0 5Igf(), apresentando amputação congénita dos

dedos,

Fig. 3 - Cabeça dum monstro Pseudencejaliano nosencéfalo,(Da colecção do Prof. Geraldino Brites).

Fig. 4 - Hérnia umbilical estrangulada do período embrio­

nário, com fistula de Mekel e prolapso da mucosa intestinal (Reg,Clínico n." 5730). Diz respeito ao caso documentado a pags.155 e seguintes, dêste volume.

Fig. 5 - Face posterior da cõxa direita, Lepra tuberosa (le­promas elementares) numa recém-puérpera de 18 anos, tendo retro-

Fi�. 9

196

Fig. 10

197

cedido as lesões com o tratamento feito pelo óleo ginocárdico.(Reg. Clínico n." 5722).

Fig 6 - Prolapso genital completo, irredutível, numa raparigade 17 anos. (Reg. Clínico n.

o 6039).FIg. í - Hipospádia perineal com bipartição das bolsas, num

recém-nascido da Consulta Externa de Pediatria.

Fig. 8 -- Mamilo umbilicado, obrigando à suspensão do alei­tamento ao seio, tendo sido ensaiados, improdutivamente, todosos modêlos de tetinas (Reg. Clínico n." 6550). É um caso pararesolver, possivelmente, pela cirurgia.

Fig. 9 - Sifilis secundária da vulva (Reg. Clínico n." :'3Í)4).Fig. IO - Vulve-vaginite blenorrágica, com vclurnosc s con­

dilomas pediculados, numa rapariga casada há 7 mêses, grávidade 4 mêses e meio. (Reg. Clínico n." 7864).

198

BIBLIOGRAFIA

t - ALBERTO COSTA - Razão de ser dum museu de Patologia Oirúrgica(Tentativa de organização). Arquivo das Clínicas Cii'u1'gicas, torno II

Coimbra, 1930,2 - ALBERTO DE SOUSA - A importância das modelações anatómicas e da

pintura a cera corada na Anatomia e na Antropologia. A1'quivo de

Anatomia e Aniropoloçia. vol. XVII, Lisboa, 1936,

CORRIGENDA

Êste volume é constituïdo pela reünião das separatas de vários

artigos publicados, conforme no Sumário se menciona. Aconteceu

porém que, contra nossa vontade, as provas de alguns dêsses ar­

tigos sofreram uma incompleta revisão. Ao relermos agora o queescrevemos, ficámos desolado, notando os inúmeros êrros de pon­tuação e acentuação, entre 05 últimos dos quais predomina o abusodo acento grave. O leitor os saberá corrigir e desculpar.

Entre os êrros ortográficos e de sintaxe que encontrámos, con­

seqüência da mesma defeituosa revisão, permitimo-nos corrigir os

seguintes:

Pág. linha onde se lê deve ler-se

S 16 prevllegíadas prlvllegladas8 35 toráxica torácica

12 31 optes aptos13 16 possui possue14 19 radíografias radiografias15 10 odservararn observaram16 10 ti vesse tivessem16 36 uas nas

18 23 diminui diminue18 23 fetaes fetais18 25 cezariana cesarlana19 29 petfeitamente perfeitamente20 28 nter-ovular inter-ovular24 penúltima gestacõo gestação24 última ismo tismo29 10 contração contracção30 22 quelquer qualquer31 8 Luzitana Lusitana34 18 lezões lesões35 10 locus min01' 1'esistentia locus minoris resistentiae39 2 carvenosos cavernosos

41 27 principalment: principalmente

�oo

Pág. linha onde se lê deve ler-se

43 1-�-6 prœvia prævia50 23 era neotomia craniotomia54 17 porcão porção55 7 prœvia prævia50 6 precussão percussão67 31 ao as

69 penúltima repuchado repuxado72 16 regeitado rejeitado73 5 imperseplível Imperceptível75 18 socumbe sucumbe76 32 operaçãp operação76 última madrugade mad rugada78 7 mernbranos membranas71; 7 madrugnde madrugada88 5 cada lado cada lado,93 32 têem têm94 �8 asssim assim

98 18 oté até99 7 c - corno atróftco t - corno atr6!ico

109 17 têem têm110 �5 mensão menção111 .13 dias, dias .

117 � doscola men to descolamento120 24 comtemporâneas contemporâneas122 10 sempresu prim ir-se sempre suprlmlr-se122 14 ressecção resecção

Também várias vezes se encontra escrito cesa1'eana em vez de cesa-

dana (págs, 41, 44, 45,46. 48,.59, 6�, 63, etc.) .

•-

(:. ' ..rIilOotl;�

/

ÍNDICE

Pág.

PREFÁCIO. 3I - Volumoso tumor congénito da axila (linfangioma quístico)

Operação - Cura . 5II - Àcêrca da morte dum dos gêmeos no decurso da gravidez

hí-vltelina. 11

III - As roturas do útero durante o trabalho (20 observaçõespessoais) . 29

IV - ft Tola mulier iu utero v. Úteros didelfos, bicórneos e bilo-

culares. 85

V - Algumas conslderações clínicas àcêrca do divertículo de

Meckel, a pretexto duma observação pessoal 127

VI - Sindroma de Kltppel-Fell (Tipo Ill) . 169

VII - Documentação anàtomo-cllníca por .moulages" de cera co-

rada.

Corrigenda .

:1.

191

199

.�111""''''',WV���I;�W�..m.. *1329672649*